Инфекция мочевыводящих путей - лечение. Инфекции мочеполовых путей у женщин, лечение

Для цитирования: Коровина Н.А., Захарова И.Н., Мумладзе Э.Б., Горяйнова А.Н. Инфекция мочевой системы у детей: современные подходы к диагностике и лечению // РМЖ. 2007. №21. С. 1533

В структуре заболеваний органов мочевой системы у детей микробно-воспалительные поражения почек и мочевых путей составляют 70-80%. Распро-стра-нен-ность инфекций мочевой системы (ИМС) у детей в Российской Федерации в среднем - 18-22 на 1000 детской популяции. В зависимости от региона частота ИМС колеблется от 5,6 до 27,50, достигая 69 в крупных промышленных центрах Оренбуржья.

Литература
1. Практические рекомендации по антибактериальной терапии инфекций мочевой системы внебольничного происхождения (АРМИД) / Под ред. Страчунского Л.С., Коровиной Н.А. / Пособие для врачей. - 2002. - 22 с.
2. Jacobsson B., Esbjorner E., Hansson S. Minimum incidence and diagnostic rate of first urinary tract infection. Pediatrics. 1999 Aug; 104(2 Pt 1): 222-6.
3. Poole C. The use of urinary dipstix in children with high-risk renal tracts. Br J Nurs. 1999 Apr 22-Mar 12; 8(8):512-6.
4. Hansson S., Bollgren I., Esbjorner E. et al. Urinary tract infections in children below two years of age: a quality assurance project in Sweden. The Swedish Pediatric Nephrology Assotiation. Acta Paediatr. 1999 Mar; 88(3): 270-4.
5. Nuutinen M., Uhari M., Murphy M.F.et al. Clinical guidelines and hospital discharges of children with acute urinary tract infections. Pediatr Nephrol. 1999 Jan; 13(1): 45-9.
6. Reddy P.P., Redman J.F. The management of childhood urinary tract infections. J Ark Med Soc. 2002 Nov; 99(5):156-8.
7. Baraff L.J. Management of fever without source in infants and children. Ann Emerg Med. 2000 Dec; 36(6): 602-14.
8. American Academy of Pediatrics: Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics vol.103 N4 April 1999, pp. 843-852.

В женском организме органы мочевыделительной системы функционируют в тесной связи с внутренними половыми органами. Поэтому существует такое понятие, как мочеполовая система, инфекции которой затрагивают как репродуктивную систему, так и мочевые пути.

К органам мочеполовой женской системы относятся:

• мочевой пузырь;
• почки;
• мочеточники;
• матка;
• яичники;
• фаллопиевы трубы.

К инфекционным болезням женской мочеполовой системы относятся:

• Гломерулонефрит;

• Герпес;
• Трихомониа;
• Папилломавирус;
• Гепатит.

Общие признаки болезней

Возникновение симптомов заболеваний мочеполовой системы у женщин обычно происходит спустя определенный промежуток времени после заражения, и в зависимости от того, какая именно инфекция попала в организм.

К основным симптомам, возникающим почти при любой инфекционной болезни, заражение которой происходит половым путем, относятся следующие:

• проблемы с мочеиспусканием, могут возникать ложные позывы или, наоборот, необходимость в слишком частом посещении туалета;
• болезненные ощущения при мочеиспускании, резь, жжение или зуд;
• отеки;
• головокружения;

• боль в области поясницы, резкая или тупая, в зависимости от характера заболевания;
• слабость, нарушения сна, головные боли;
• повышение температуры;
• нехарактерные выделения из влагалища;
• примеси крови в моче;
• различные высыпания на внешних половых органах.

Из-за специфического анатомического строения организма, у женщин заболевания в мочеполовой системе возникают гораздо чаще, чем у мужчин.

Женщины обязательно должны обращать внимание на сигналы собственного организма, даже если они незначительны. Например, при инфекциях мочеполовой системы часто возникает дискомфорт при половом акте, боль, а в некоторых случаях наблюдается фригидность или полное отсутствие оргазма.

Заболевание, которое характеризуется воспалением мочевого пузыря – это цистит. Самая распространённая причина возникновения этого недуга – это кишечная палочка, которая обычно обнаруживается в прямой кишке, а попадает в мочевыделительную систему из-за того, что мочеиспускательный канал у женщин располагается очень близко к анальному отверстию.

Цистит часто становится следствием незащищенного полового акта, в том случае, если половой партнер является носителем какой-либо бактериальной инфекции.

Основные симптомы цистита:

• жжение при мочеиспускании;
• примеси в моче;
• болезненность в пояснице и общее ухудшение самочувствия.

Цистит обычно лечат медикаментами, а также методами из народной медицины.

Воспаление в почках – это пиелонефрит, возникающий также из-за бактериальной инфекции, попадающей в женскую мочеполовую систему. Пиелонефрит обычно развивается на фоне каких-либо других болезней, а методы его лечения зависят от причины возникновения.

Характер и степень выраженности симптомов пиелонефрита обычно варьируются в зависимости от формы болезни и вида бактериальной инфекции. Но основными признаками этого заболевания считаются:

• боли и тяжесть в пояснице;
• боли в животе;
• частое мочеиспускание;
• в некоторых случаях повышение уровня кровяного давления;
• слабость и снижение работоспособности;
• значительное повышение температуры.

Для пиелонефрита характерны острые стадии, а также стадии ремиссии, при которых все симптомы, как правило, отступают, за исключением признаков гипертонии и общего плохого самочувствия.

Для лечения пиелонефрита используются антибиотики.

Гломерулонефрит

Одно из тяжелых и опасных заболеваний почек – гломерулонефрит, которое возникает вследствие инфицирования организма стрептококками, характеризуется следующей симптоматикой:

• примеси крови в моче, окрашивание мочи в характерный цвет;
• отеки и одышка;
• повышение артериального давления;
• слабость.

Эти признаки являются общими, но в некоторых случаях могут быть и дополнительные симптомы.

Воспалительный процесс в мочеиспускательном канале называется уретритом. Это заболевание достаточно широко распространено, и, несмотря на то, что оно не несет никакой серьезной угрозы для жизни женщины, все равно нуждается в своевременном лечении, поскольку доставляет сильный дискомфорт.

Симптомы уретрита:

• жжение и зуд при мочеиспускании, а также при менструальных кровотечениях;
• покраснение наружных половых органов, иногда возникает отек;
• выделение гноя вместе с мочой.

Многие путают уретрит с циститом из-за схожести признаков заболеваний.

Мочеполовой микоплазмоз часто поражает женский организм по причинам ослабления иммунной системы. Как правило, болезнь возникает в мочеиспускательном канале, а также во влагалище и в шейке матки.

Передается микоплазмоз в большинстве случаев половым путем, в частности, при незащищенном половом акте. При этом заболевании наблюдается совокупность таких недугов, как вагинит и уретрит, а проявляется оно следующим образом:

• нехарактерные слизистые выделения из влагалища;
• зудящие ощущения и жжение наружных половых органов;
• болезненность во время секса;
• боли внизу живота и в поясничном отделе.

Осложнениями микоплазмоза часто становятся такие недуги, как пиелонефрит, аднексит, в особо тяжелых случаях может развиться бесплодие.

Уреаплазмы – это микроорганизмы, которые присутствуют в организме любого здорового человека. Но при определенных условиях возрастает их численность и активность в результате которых и возникает это заболевание.

Частой причиной возникновения уреаплазмоза становится незащищенный половой акт с инфицированным партнером. И это заболевание в течение длительного времени может протекать бессимптомно, а первые признаки появляться только под влиянием каких-либо факторов.

Симптомы уреаплазмоза:

• выделения из половых путей с неприятным запахом;
• режущие боли внизу живота;
• неприятные ощущения при мочеиспускании;
• дискомфорт в процессе полового акта.

Это заболевание нуждается в правильном и своевременном лечении обоих половых партнеров сразу.

Кандидоз или молочница – это самое распространенное явление среди женщин. Этот недуг обычно появляется на фоне каких-то других поражений мочеполовой женской системы и характеризуется такими признаками, как сильное жжение и зуд половых органов, творожистые неприятные выделения с кислым запахом.

Хламидиоз также как и многие другие инфекционные болезни мочеполовой системы, является очень коварным заболеванием, которое может протекать бессимптомно. Но если признаки все же возникли, то к ним относятся:

• боль как во внутренних, так и во внешних половых органах;
• гнойные выделения со слизью и с неприятным запахом из половых путей;
• слабость и повышенная температура тела.

При возникновении подобных явлений женщина обязательно должна посетить гинеколога и сдать необходимые анализы, поскольку перечисленные симптомы могут свидетельствовать как о наличии хламидиоза, так и о развитии какого-либо другого не менее опасного заболевания.

Классическое заболевание мочеполовой системы, заражение которым происходит половым путем – это сифилис.

Симптомы сифилиса различаются в зависимости от стадии болезни. Для первичного сифилиса характерно увеличение лимфоузлов и появление язвочек на внешних половых органах или на шейке матки (твердый шанкр). А также наблюдается повышение температуры тела у пациента, недомогание и головные боли. Вторичный и третичный сифилис проявляются в более серьезной симптоматике и приводят к тяжелым осложнениям.

Еще одно серьезное инфекционное заболевание мочеполовой системы, возникающее при половом контакте, называется гонореей. При заражении этим заболевании у женщин появляются:

• желтоватые выделения из половых органов;
• межменструальные кровотечения;
• нарушения месячного цикла;
• болезненность при мочеиспускании;
• частые болевые ощущения внизу живота.

Женщины часто путают этот недуг с молочницей или с циститом, поэтому важно своевременное обращение за медицинской помощью при возникновении незначительных, но непривычных признаков.

Одно из наиболее распространенных заболеваний венерического характера, которым может заразить половой партнер, является трихомониаз. У женщин при данной болезни происходит поражение влагалища. Трихомониазом возможно заразиться еще и контактно-бытовым путем.

Симптомы заболевания:

• боль во время полового сношения и при мочеиспускании;
• желтоватые выделения с неприятным запахом;
• отек и покраснение наружных половых органов.

Для лечения этого недуга, так же как и остальных венерических или инфекционных болезней мочеполовой системы, используются антибиотики.

Вирус папилломы человека, который передается половым путем, вызывает заболевание под названием папилломавирус. Этот недуг в большинстве случаев протекает без выраженных симптомов.Но такой признак, как появление на половых органах единичных или множественныхостроконечных выростов папиллом, как правило, свидетельствует о заражении этой инфекцией. Обычно папилломы не доставляют неприятных ощущений и дискомфорта, и во многих случаях обнаруживаются только на приеме у гинеколога.

Несмотря на кажущуюся безобидность папилломавирусной инфекции, следует знать, что это очень серьезное и опасное заболевание, способное привести к тяжелым последствиям для женского здоровья.

Выводы

Итак, почти все заболевания мочеполовой системы у женщин имеют сходную симптоматику и выражаются почти одинаково. Поэтому очень важно вовремя консультироваться со специалистами, сдавать анализы и лечиться. Многие запущенные мочеполовые инфекции приводят к таким осложнениям:

• эндометрит;
• эрозия шейки матки;
• бесплодие;
• почечная недостаточность и т.д.

Важно соблюдать тщательную личную гигиену, не пользоваться чужими полотенцами и прочими бытовыми предметами, носить нижнее белье из натуральных материалов, а также стараться вести половую жизнь только с одним постоянным партнером. А при необходимости проводить лечение обоих партнеров одновременно, чтобы исключить риск повторного заражения.

Мочеполовая инфекция — это аномалия, вызывающаяся определенными микроорганизмами, которая характеризуется развитием воспалительной реакции. Она может закончиться полным выздоровлением или перейти в хроническую форму. В данном случае период выздоровления чередуется с периодом обострения.

Часто люди путаются в терминологии, принимая мочеполовые инфекции и заболевание как одно целое. Но инфекция поражает органы половой системы, а заболевание — многие органы. Микроорганизмы, вызывающие мочевую инфекцию, разделяют на 2 группы — патогенные и условно-патогенные. Чаще мочеполовые инфекции вызваны гонококком, хламидиями, кокками, вирусами.

Инфекции мочеполовой системы классифицируются на специфические и неспецифические. Если микроб вызывает обычный воспалительный процесс без специфической симптоматики, тогда развивается неспецифический инфекционный процесс. К специфическим инфекциям специалисты относят гонорею, трихомониаз, сифилис.

К инфекционным заболеваниям относят простатит (процесс воспаления предстательной железы), эндометрит (нагноение слизистой железы матки), везикулит, мочекаменную болезнь (формирование камней в почках), недержание мочи, цистит (), почечную недостаточность.

Врачи выделяют следующие пути заражения ИМВП:

1. Незащищенный половой акт (без презерватива).
2. Несоблюдение правил личной гигиены.
3. Перенесение воспалительного процесса потоком крови.

В группу риска входят следующие лица:

• женщины — склонность к инфекции мочевых путей в несколько раз выше, чем у мужчин, что связано с расположением мочеиспускательного канала;
• пациенты реанимационного отделения, нуждающиеся в выведении мочи с использованием катетера;
• дети до 3 лет (из-за недостаточности иммунитета);
• люди зрелого возраста;
• пациенты с почечной недостаточностью;
• люди, имеющие избыточный вес;
• курильщики;
• люди, страдающие сахарным диабетом;
• люди, имеющие низкую физическую нагрузку.

Инфицированию мочевыводящих путей способствуют переохлаждение организма, респираторные болезни, снижение иммунитета.

Симптоматика патологий

Во многих случаях инфекции, передающиеся половым путем, поражают мочеполовые органы. Основными заболеваниями являются:

• микоплазмоз — характеризуется массивными выделениями из половых органов и сильным зудом;
• хламидиоз — распространенная бессимптомная патология, которая приводит к образованию гнойных выделений.

Процесс воспаления мочевыделительных путей у мужчин и женщин имеет существенное различие. Мужской мочеиспускательный канал в несколько раз длиннее женского. Поэтому инфекциям труднее попасть в уретру. Но лечить инфекцию мужской мочеполовой системы сложнее.

Инфекция мочевого пузыря вызывается стафилококками и кишечными палочками. Причинами могут оказаться изнурительная диета, длительное пребывание на холоде, результат стресса. Частые позывы к мочеиспусканию, острая боль внизу живота — это симптомы воспалительного процесса. Для снижения боли при походе в туалет необходимо пить большое количество воды с интервалом в 20 минут. Рекомендуется принимать теплые ванны, прогревать область воспаления с помощью грелок.

Наиболее распространенными причинами мочеполовых инфекций у детей являются врожденные отклонения в работе мочеполового тракта, препятствия в работе мочеполовых путей, функциональная дезорганизация. Основные признаки, показывающие присутствие в организме ребенка (до 2 лет) инфекции:

• неврастеничность;
• безосновательная температура, которая не сбивается жаропонижающими препаратами;
• отсутствие аппетита;
• плаксивость.

Симптомы инфекционного процесса в мочеполовой системе у детей старше 2 лет:

• боли в животе и спине;
• частое мочевыделение;
• разлаженность мочеотделения.

К последствиям мочевых инфекций у детей специалисты относят артериальную гипертензию, нарушение работы почек, склероз ткани почек. Госпитализация маленького пациента необходима, если:

• возраст ребенка менее 2 месяцев;
• лечение дома не оказалось эффективным;
• беспокоит рвота.

Ослабление иммуногенетической защиты организма будущей мамы, а также давление на мочевой пузырь (в связи с увеличением плода) способствуют воспалительным процессам в почках. Это связано с застоем жидкости в выделительных органах, что способствует репродуцированию микроорганизмов.

Общие симптомы

Специалисты выделяют 2 основных способа распространения инфекции — нисходящий и восходящий. Восходящий способ характеризуется распространением воспалительного процесса на органы, расположенные ниже, а затем и выше рассматриваемой системы. Причиной такого распространения инфекции является — противоположный поток мочи из мочевого пузыря в мочеточники.

Нисходящие урогенитальные инфекции характеризуются распространением возбудителя из вышерасположенных органов в те, которые находятся ниже. При этом у пациента наблюдаются следующие симптомы:

• ухудшение самочувствия;
• вспыльчивость, нервозность;
• бессилие;
• ноющая боль в области поясницы;
• утомленность, изнеможение.

При уретрите пациент жалуется на:

• гнойные выделения, сопровождающиеся характерным запахом;
• жжение во время мочеиспускания.

Основными факторами появления уретрита являются переохлаждение, повреждение полового органа, употребление острых блюд и алкоголя, недостаточное количество жидкости в организме. Эффективным способом лечения уретрита являются антибиотики.

При цистите проявляются следующие признаки:

• ощущение неполного опустошения мочевого пузыря;
• необоснованное повышение температуры тела.

Причины формирования цистита заключаются в переохлаждении тазовой области, несоблюдении правил гигиены половых органов. Для диагностики ИМВП необходимо пройти лабораторные и инструментальные исследования:

• общие анализы крови и мочи;
• томографию;
• ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря;
• полимеразную цепную реакцию.

Методы терапии

1. Режимные мероприятия — домашний постельный режим или при необходимости госпитализация в урологическое стационарное отделение. Соблюдение специальной диеты (при патологиях почек показано специальное питание №7, 7a, 7б по Певзнеру).
2. Антибактериальное лечение — проводится после постановки точного диагноза. Пациенту могут назначить такие препараты, как «Триметоприм», «Бактрим», «Ампициллин». При необходимости показано комплексное лечение. Курс терапии длится в среднем 2 недели. После окончания терапии проводится контроль эффективности лечения. Для этого проводятся различные лабораторные исследования. Лечение запущенной мочеполовой инфекции длится несколько месяцев.
3. Посиндромное лечение — включает в себя прием жаропонижающих средств, урологических сборов, травяных уросептиков («Фитолизин»).
4. Фитотерапия — травяные настои (из березы, травы полевого хвоща, корня одуванчика) принимаются после консультации с врачом.

Для лечения беременных с инфекцией мочевыводящих путей, симптомы которой носят слабый либо выраженный характер, потребуется консультации врача. Терапия заболевания должна проводиться без промедления. В противном случае могут наступить преждевременные роды. Антибактериальные средства подбираются врачом с учетом срока беременности, возможных рисков для малыша.

Главная проблема инфекции мочевой системы — частый рецидив.

Такая проблема характерна для женщин. По статистике, каждая пятая женщина после первичного инфицирования страдает от повторных симптомов рассматриваемого процесса. Основным свойством рецидива является способность микроорганизмов формировать новые штаммы. При этом увеличивается частота рецидивов. Такие видоизмененные штаммы микробов устойчивы к некоторым препаратам. К факторам риска развития рецидивов специалисты относят:

• незаконченное лечение предыдущей инфекции из-за несоблюдения рекомендаций врача;
• возбудитель прикрепился к слизистой оболочке органа и находится в этой зоне длительное время;
• развитие инфекционного процесса на фоне другого возбудителя.

Профилактические меры

Профилактика инфекционного процесса в мочевыделительной системе включает в себя соблюдение следующих правил:

• избегать переохлаждения организма (особенно в области поясницы);
• своевременное исправление снижения иммунитета;
• правильное полноценное питание;
• избавление от лишнего веса;
• систематический контроль хронических заболеваний;
• нормализация физической активности;
• своевременный медицинский контроль;
• регулярное выполнение правил гигиены.

Нельзя лечить ИМВП у детей и взрослых без консультации врача. Средства народной и традиционной медицины принимают по назначению специалиста.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (N39.0), Острый тубулоинтерстициальный нефрит (N10), Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (N11)

Нефрология детская, Педиатрия

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол №10 от «04» июля 2014 года

Термин инфекция мочевой системы (ИМС) объединяет группу заболеваний, характеризующихся ростом бактерий в мочевой системе .

I.ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Инфекция мочевой системы у детей
Код протокола:

Коды по МКБ-10 :
N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты
N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный
N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспаратаминотрансфераза
ИМС - инфекция мочевой системы
ИФА - иммуноферментный анализ
КОЕ - колониеобразующие единицы
КТ - компьютерная томография
ЛОР - оториноларинголог
ЛС - лекарственные средства
МКБ - международная классификация болезней
ПМР - пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПН - пиелонефрит
ПЦР - полимеразно-цепная реакция
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
СРБ - С-реактивный белок
УЗИ - ультразвуковое исследование
ХБП - хроническая болезнь почек

ЭКГ - электрокардиограмма
эхоКГ - эхокардиография
ЭЭГ - электроэнцефалография
DMSA - Dimercaptosuccinic Acid NICE - The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Великобритания

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские нефрологи.

Классификация

Клиническая классификация

Таблица 1. Клиническая классификация ИМС

Виды ИМС	Критерии
Значимая бактериурия	Присутствие бактерий одного вида >105/мл в средней порции чистого образца мочи
Асимптомная бактериурия	Значимая бактериурия при отсутствии симптомов ИМС
Возвратная ИМС	2 и более эпизода ИМС с острым пиелонефритом 1 эпизод ИМС с острым пиелонефритом+1 и более эпизодов неосложненной ИМС 3 и более эпизодов неосложненной ИМС
Осложненная ИМС (острый пиелонефрит)	Наличие лихорадки >39°C, симптомов интоксикации, упорной рвоты, обезвоживания, повышенная чувствительность почек, повышение креатинина
Неосложненная ИМС (цистит)	ИМС с незначительным повышением температуры тела, дизурией, учащенным мочеиспусканием и без симптомов осложненной ИМС
Атипичная ИМС (уросепсис)	Состояние тяжелое, лихорадка, слабая струя мочи, опухоль брюшной полости и мочевого пузыря, повышение креатинина, септицемия, недостаточный ответ на лечение стандартными антибиотиками через 48 часов, инфекция, вызванная микроорганизмами из группы не E.coli

Примечание. Хронический пиелонефрит (ПН) встречается крайне редко, этот термин часто используется неуместно для обозначения почечного сморщивания после одного или многочисленных эпизодов острого ПН. Пиелонефритическое сморщивание почки при отсутствии документированной персистирующей инфекции не следует рассматривать как пример хронического ПН .

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ, ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

ОАК (6 параметров);

Бактериологическое исследование мочи;

УЗИ почек;

УЗИ мочевого пузыря.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

Рентгенография органов грудной клетки.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

ОАК (6 параметров);

Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, калий, натрий, хлор, СРБ);

УЗИ почек.

11.4 Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:

ОАК (6 параметров);

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, СРБ, калий/натрий, хлориды);

Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к противомикробным препаратам;

УЗИ почек.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне):

Биохимический анализ крови (глюкоза, АЛТ, АСТ);

Исследование крови на стерильность с изучением морфологических свойств и идентификацией возбудителя и чувствительности к антибиотикам;

Определение газов крови (pCO2, pO2, CO2);

ИФА (определение суммарных антител к ВИЧ);

Определение группы крови;

Определение резус-фактора;

Определение белка в моче (количественно);

Рентгенография обзорная органов брюшной полости;

КТ почек с введением контрастного вещества (для исключения обструкции мочевых путей, проводится при неактивной ИМС);

МРТ почек (для исключения обструкции мочевых путей);

УЗИ органов брюшной полости;

УЗДГ сосудов почек

Цистография;

Однофотонная эмиссионная КТ (динамическая сцинтиграфия почек).

Примечание:
Показания для проведения визуализирующего обследования :

Дети ≤ 6 месяцев при атипичной и возвратной ИМС необходимо обязательное проведение динамической сцинтиграфии через 4-6 месяцев после ИМС и микционной цистографии. При осложненной ИМС, если выявлены изменения, на УЗИ почек, мочевого пузыря, необходимо провести микционную цистографию.

Дети 6 месяцев≤3 лет при атипичной и возвратной ИМС необходимо обязательное проведение динамической сцинтиграфии через 4-6 месяцев после ИМС. При осложненной ИМС, если выявлены изменения, на УЗИ почек, мочевого пузыря, необходимо провести микционную цистографию.

Дети 3 лет и старше при возвратной ИМС необходимо обязательное проведение динамической сцинтиграфии через 4-6 месяцев после ИМС.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:

Сбор жалоб и анамнеза;

Физикальный осмотр.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса).

Жалобы и анамнез

Жалобы:

Повышение температуры тела;

Слабость, вялость, отсутствие аппетита;

Боль, натуживание при мочеиспускании, императивные позывы;

Учащенное мочеиспускание малыми порциями, недержание мочи;

Боли в поясничной области, животе;

Изменение цвета мочи.

Анамнез:

Подъемы температуры неясной этиологии;

Боли в животе без четкой локализации с/без тошноты, рвоты;

Эпизоды мочевой инфекции в анамнезе;

Запоры;

Вульвит, вульвовагинит у девочек;

Фимоз, баланопостит у мальчиков.

Физикальное обследование:

Симптомы интоксикации разной степени выраженности;

Мочевые симптомы: учащенное мочеиспускание, мутная моча с неприятным запахом, недержание мочи ;

Аномалии мочеиспускания и тонуса прямой кишки;

Аномалии позвоночника;

Фимоз, синехии;

Пальпация мочевого пузыря и брюшной полости: фекалит, пальпируемые почки .

Лабораторные исследования

ОАК: повышение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофилез;

Биохимический анализ крови: повышение СРБ, гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, возможно, повышение креатинина, мочевины при развитии ХБП;

ОАМ : >5 лейкоцитов в центрифугированном образце мочи и 10 лейкоцитов в моче, неподвергшейся центрифугированию . (A);

Бактериологическое исследование мочи - золотой стандарт в диагностике ИМС (А) ; выделение культуры E. coli и Грам «-» микроорганизмы, диагностические критерии бактериурии указаны в таблице 2.

Таблица 2 Диагностические критерии ИМС (A).

Инструментальные исследования

УЗИ почек - увеличение размеров почек, асимметрия размеров почек (уменьшение размеров одной или двух почек), расширение выделительной системы почек, уменьшение почечной паренхимы. Если при УЗИ мочевой системы не выявлено аномалии, то другие визуализирующие методы обследования проводить не надо .

Микционная цистография - наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса с одной или двух сторон;

Нефросцинтиграфия с DMSA - снижение почечной функции одной почки.

Показания для консультации специалистов:

Консультация уролога - при выявлении обструктивной уропатии, пузырно-мочеточникового рефлюкса;

Консультация оториноларинголога - для санации очагов хронической инфекции;

Консультация стоматолога - для санации очагов хронической инфекции;

Консультация гинеколога - для санации инфекции наружных половых органов;

Консультация окулиста - для оценки изменений сосудов глазного дна,

Консультация кардиолога - при артериальной гипертензии, нарушении со стороны ЭКГ;

Консультация ревматолога - при признаках системного заболевания;

Консультация инфекциониста - при наличии вирусных гепатитов, зоонозных и других инфекций;

Консультация хирурга - при наличии острой хирургической патологии;

Консультация невропатолога - при наличии неврологической симптоматики;

Консультация гастроэнтеролога - при наличии запоров, болей в животе;

Консультация гематолога - в целях исключения болезней крови;

Консультация пульмонолога - при обнаружении патологии нижних дыхательных путей;

Консультация анестезиолог-реаниматолога - перед проведением КТ, МРТ почек у детей раннего возраста, катетеризации центральных вен.

Дифференциальный диагноз

Таблица 4 Дифференциальная диагностика осложненной и неосложненной ИМС

Признак	Неосложненная ИМС	Осложненная ИМС
Гипертермия	≤39°C	>39°C
Симптомы интоксикации	Незначительные	Выраженные
Рвота, обезвоживание	-	+
Боли в животе (пояснице)	-	Часто
Дизурические явления	++	+
Лейкоцитурия, бактериурия	+	+

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цели лечения:

Нормализация почечных функций.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

Сбалансированная диета, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калорий;

Питьевой режим (обильное питье).

Медикаментозная терапия

Антибактериальная терапия

Принципы антибиотикотерапии по NICE (А):

Детям в возрасте ≤3 месяцев: антибиотики внутривенно в течение 2-3 дней, затем переход на пероральный прием в случае клинического улучшения;

Детям в возрасте >3 месяцев с ИМС нижних отделов (острый цистит): пероральный прием антибиотиков в течение 3дней;

При повторном эпизоде ИМС на фоне антибиотикопрофилактики необходимо назначить антибактериальный препарат, вместо увеличения дозы профилактического препарата;

Антибактериальные препараты, применяемые в лечении ИМС, указаны в таблице 5.

Таблица 5 Применение антимикробных препаратов в лечении ИМС (А)

Антибиотики	Дозировка (мг/кг/сут)
Парентеральные
Цефтриаксон	75-100, в 1-2 введения внутривенно
Цефотаксим	100-150, в 2-3 введения внутривенно
Амикацин	10-15, однократно внутривенно или внутримышечно
Гентамицин	5-6, однократно внутривенно или внутримышечно
Амоксициллин + Клавулановая кислота амоксициллин + клавуланат)	50-80 по амоксициллину, в 2 введения внутривенно
Пероральные
Цефиксим	8, в 2 приема (или однократно в день)
Амоксициллин + Клавулановая кислота (Ко-амоксиклав)	30-35 по амоксициллину, в 2 приема
Ципрофлоксацин	10-20, 2 приема
Офлоксацин	15-20, в 2 приема
Цефалексин	50-70, в 2-3 приема

Примечание: У детей со снижением СКФ дозы препаратов коррегируются в зависимости от СКФ

Дезинтоксикационная терапия
Показания: осложненная ИМС, атипичная ИМС. Общий объем инфузий 60 мл/кг/сутки со скоростью 5-8 мл/кг/час (раствор натрия хлорида 0,9%/раствор декстрозы 5%).

Нефропротективная терапия (при ХБП 2-4 стадии):
. фозиноприл 5-10 мг/сутки.

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне

Перечень основных ЛС:

Амоксициллин + клавулановая кислота, суспензия для приготовления раствора для приема через рот, таблетки 625мг;

Цефалексин, суспензия для приема внутрь 250мг/5мл;

Перечень дополнительных ЛС:

Фозиноприл, таблетки 10мг

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных ЛС:

Цефотаксим, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг;

Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для инъекций 500 мг;

Амоксициллин+клавулановая кислота, лиофилизат для приготовления раствора 625мг;

Амикацин, флакон для приготовления раствора 500мг;

Гентамицин, ампула 80мг;

Цефиксим суспензия для приготовления раствора для приема через рот, капсула 400мг;

Ципрофлоксацин, таблетки 500мг;

Офлоксацин, таблетки 400мг;

Цефалексин, суспензия для приема внутрь 250мг/5мл.

Перечень дополнительных ЛС:

Раствор натрия хлорида 0,9% 400мл;

Раствор декстрозы 5% 400мл;

Фозиноприл, таблетки 10мг.

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
При лихорадке мероприятия по снижению температуры тела: физические методы охлаждения, прием жаропонижающих препаратов (парацетамол 250-500мг в зависимости от возраста).

Другие виды лечения не проводятся.

Хирургическое вмешательство : не проводится.

Профилактические мероприятия:

Оптимальный питьевой режим;

Режим вынужденных мочеиспусканий при дисфункции мочевого пузыря по гипорефлекторному типу;

Антибиотикопрофилактика (C).

Антибиотикопрофилактика показана при возвратной ИМС у детей независимо от возраста.
Антибиотикопрофилактика не может быть оправдана у детей с I-II степенью ПМР.
Антибиотикопрофилактика может играть определенную роль при III-V ПМР, особенно у детей младше 5 лет.

Антибиотикопрофилактика в сравнении с хирургическим лечением ПМР:
Нет различий в частоте рецидивов ИМС, почечных функций между детьми, получающими химиопрофилактику и теми, кто получил хирургическое лечение. Антибиотикопрофилактику продолжают в течение до 6 месяцев после хирургической коррекции по поводу ПМР.
Все дети с антенатальным гидронефрозом должны получать антибиотикопрофилактику, пока не будут проведены радиологические исследования.
Все дети после трансплантации с ИМС или доказанным гидронефрозом в пересаженную почку, должны получить антибиотикопрофилактику.

Антибиотикопрофилактика не показана при:

Асимптомной бактериурии;

Родные братья с ПМР;

Детям на интермиттирующей катетеризации мочевого пузыря;

Обструкции мочевой системы;

Мочекаменной болезни;

Нейрогенной дисфункции мочевого пузыря.

Выбор антибактериальных препаратов для профилактики ИМС зависит от возраста ребенка и переносимости ЛС (таблица 6).

Таблица 6 Антибиотикопрофилактика при ИМС

Препарат	Дозировка (мг/кг/сут)	Примечание
Ко-тримоксазол	1-2 по триметоприму	Избегать назначения у детей <3 месяцев и с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы
Нитрофурантоин	1-2	Желудочно-кишечные расстройства. Избегать назначения у детей <3 месяцев и с дефицитом глюкоза-6-фосфатдегидрогеназы
Цефалексин	10	Препарат выбора в первые 3 месяца жизни
Цефиксим	2	Только при определенных обстоятельствах

Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне):

Осмотр нефролога 1 раз 3 месяца.

При ухудшении состояния пациента необходимо решение вопроса госпитализации.

Контроль лабораторных данных:

ОАК, ОАМ 1 раз в 3 месяца;

Креатинин 1 раз в 6 месяцев.

Индикаторы эффективности лечения:

Уменьшение/исчезновение гипертермии, симптомов интоксикации;

Нормализация лейкоцитов в крови и моче;
. нормализация почечных функций.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации

Экстренная:

Ухудшение общего состояния ребенка: интоксикация, рвота, лихорадка в течение нескольких дней.

Плановая:

Неэффективность терапии, проводимой на амбулаторном этапе;

Хроническая болезнь почек (ХБП) 2-5 стадии.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1) Международная классификация болезней. Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения. МКБ – 10. 2) Э. Лойман, А.Н.Цыгин, А.А.Саркисян. Детская нефрология. Практическое руководство. Москва, 2010 года. 3) Indian Pediatric Nephrology Group. Consensus statement on management of urinary tract infections. Indian Pediatr. 2001;38:1106-15. 4) Kishore Phadke, Paul Goodyer, Martin Bitzan. Manual of Pediatric Nephrology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014, 641с. 5) Wald E. Genitourinary tract infections: cystitis and pyelonephritis. In: Feigin R, Cherry JD, Demmler GJ, Kaplan SL, eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2004:541–555 6) Kemper K, Avner E. The case against screening urinalyses for asymptomatic bacteriuria in children. Am J Dis Child. 1992;146(3):343–346 7) American Academy of Pediatrics, Committee on Quality Improvement Subcommittee on Urinary Tract Infections (2011) Practice parameters: the diagnosis treatment and evaluation of the initial urinary tract infections in febrile infants and young children. Pediatrics 128(3):595–610 8) Hellerstein S. Recurrent urinary tract infections in children. Pediatr Infect Dis J. 1982;1:271–281 9) Hoberman A, Wald ER, Reynolds EA, Penchansky L, Charron M. Is urine culture necessary to rule out urinary tract infection in young febrile children? Pediatr Infect Dis J.1996;15(4):304–309. 10) Kunin CM, DeGroot JE. Sensitivity of a nitrite indicator strip method in detecting bacteriuria in preschool girls.Pediatrics. 1977; 60(2):244–245 11) Johnson CE. Dysuria. In: Kliegman RM, ed. Practical Strategies in Pediatric Diagnosis and Therapy. Philadelphia, Pa: Elsevier; 1996:40 12) Chang SL, Shortliffe LD. Pediatric urinary tract infections. Pediatr Clin North Am. 2006;53:379-400. 13) NICE clinical guideline. Urinary tract infection in children. Diagnosis, treatment and long-term management. Issued: August 2007. guidance.nice.org.uk/cg54 14) NICE clinical guideline. Urinary tract infection in children: algorithm. 22 August 2007. guidance.nice.org.uk/cg5 15) Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children.Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD003772 16) Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(1):CD003772 17) Lesley Rees . . . . Paediatric nephrology -2nd ed. p. ; cm.-(Oxford specialist handbooks in paediatrics) Rev. ed. of: Paediatric nephrology/Lesley Rees, Nicolas J.A. Webb. 18) Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev. 2003;3:CD003772. 19) Mangiarotti P, Pizzini C, Fanos V. Antibiotic prophylaxis in children with relapsing urinary tract infections: review. J Chemother. 2000;12:115-23. 20) Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2010;95:499-508. 21) Williams GJ, Lee A, Craig JC. Long-term antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006;3:CD001534.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

1) Абеуова Б.А., д.м.н., заведующая кафедрой педиатрии и детской хирургии ФНПР РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет»;

2) Нигматуллина Н.Б., к.м.н., нефролог высшей категории, отделение уронефрологии АО «Национальный научный центр материнства и детства»;

3) Алтынова В.Х., к.м.н., нефролог высшей категории, заведующая отделением диализа АО «Национальный научный центр материнства и детства»;

4) Ахмадьяр Н.С., д.м.н., клинический фармаколог АО «Национальный научный центр материнства и детства».

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Мулдахметов М.С. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских болезней АО «Медицинский университет Астана».

Прием предложений (с заполненной формой обоснования) идет до 29 марта 2019 года: [email protected] , [email protected] , [email protected]

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

зав. кафедрой нефрологии НМАПО имени П.Л.Шупика

Инфекции мочевых путей (ИМС) занимают 2-3 место среди всех инфекций (уступая только заболеваниям дыхательных путей и/или кишечника) и лидируют у детей в возрасте до 2 лет (уровень доказательств: 2a).В первый год жизни, по большей части первые 3 месяца, они чаще встречаются у мальчиков (3,7%), чем у девочек (2%), после года наоборот – 3% у девочек и 1,1% у мальчиков. ИМС являются самой частой причиной лихорадки неизвестного происхождения у мальчиков в возрасте до 3 лет. Считается, что их 5% девочек и 0,5% мальчиков в школьном возрасте переносят это заболевание. Прогрессирование ИМС на фоне частых рецидивов либо аномалий развития приводит к появлению протеинурии, повышению АД и является самой частой причиной развития хронической почечной недостаточности в детском возрасте (уровень доказательств: 2a).

Этиология

В этиологии ИМС главенствующая роль принадлежит E. сoli – 90% среди всех уропатогенов. Грам-позитивные микроорганизмы составляют всего 5-7%. Аномалии развития мочевой системы создают предпосылки для колонизации мочевой системы восходящим путем, а дисбактериозы и запоры – гематогенным путем. Дисфункции мочевого пузыря способствуют повторным ИМС. Наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса как в сочетании с инфекционным агентом, так и без него (например, внутриутробно), может приводить к развитию обструктивной нефропатии, появлению рубцов и очагов склероза почечной ткани.

Согласно Приказа МЗ Украины №627 от 03.11.2008. «Про затвердження протоколу лікування дітей з інфекціями сечової системи і тубулоінтерстиціальним нефритом» (Рабочая группа: акад. Антипкин Ю.Г., проф. Иванов Д.Д., проф. Багдасарова И.В., проф. Бережной В.В., проф. Борисова Т.П., доц. Кушниренко С.В.), в нашей стране используется следующая классификация ИМС (рисунок). Следует подчеркнуть, что осложненные инфекции требуют, как правило, неотложной стационарной помощи.

В Европейском руководстве EAU, 2010 выделяют также:

• неразрешившуюся инфекцию , обусловленную резистентностью возбудителя к антибактериальному препарату;
• бактериальное носительство , обусловленное наличием очага бактериовыделения;
• реинфекцию – наличие новой инфекции с отличным от предыдущего процесса возбудителем.

Диагностика и лечение инфекций мочевой системы (ИМС) у детей регламентируются вышеупомянутым приказом МЗ Украины. Взяв его за основу, в приводимом ниже материале использованы последние обновления Guidelines on Urological Infections, 2010, Cochrane collaboration, 2010, National Guideline Clearinghouse, 2010.

Диагностика

В клинической картине у детей раннего возраста преобладают неспецифические проявления воспаления и лишь отсутствие видимой причины для лихорадки нередко является поводом для исследования анализа мочи. В младшем возрасте на фоне гипертермии могут отмечаться рвота и понос, разлитые боли в животе. Дифференциально-диагностическим признаком цистита и пиелонефрита является наличие в последнем случае генерализованной реакции организма: гипертермии, интоксикации, лейкоцитоза со сдвигом формулы влево, повышения СОЭ и позитивного СРБ. Напротив, для цистита характерно наличие нормальной температуры тела (менее 37,2 °С), дизурических расстройств, императивных позывов к мочеиспусканию, болей в конце акта мочеиспускания, нередко, приводящих к отказу ребенка мочиться. При осмотре ребенка следует обращать внимание на наличие фимоза, синехий, вульвита, которые нередко являются причиной лейкоцитурии, не связанной с ИМС.

Для сбора мочи в настоящее время редко используется катетеризация мочевого пузыря или надлобковая пункция. Для маленьких детей применяют специальные пластиковые сумки, приклеиваемые к гениталиям. Общий анализ мочи собирается полностью, при риске контаминации и для посева мочи используют среднюю струю. Наличие более 10 лейкоцитов в поле зрения (для мальчиков более 6) считается патогномоничным признаком ИМС и не требует подтверждения анализом мочи по Нечипоренко.

Присутствие других биохимических маркеров в образце мочи позволяет установить диагноз ИМС. Так, позитивная реакция на нитриты (кроме Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas enterococci ) с чувствительностью 45-60% и специфичностью 85-98%, наличие СРБ в концентрации выше 20 мкг/мл, увеличение N-ацетил-ß-глюкозаминидазы свидетельствуют в пользу пиелонефрита. Клиническое значение интерлейкина-6 в настоящее время окончательно не определено.

Критерии постановки диагноза ИМС в соответствии с протоколами IDSA/ESCMID представлены в таб. 1.

Таблица 1

Критерии постановки диагноза ИМС в соответствии с протоколами IDSA/ESCMID

Описание	Клинические симптомы	Лабораторные данные
Острые неосложненные ИМС у детей (циститы)	Дизурия, частые мочеиспускания, болезненность в надлобковой зоне, отсутствие каких-либо симптомов в предшествующий месяц	Лейкоцитурия ≥10/мм³ Колоний-образующих единиц ≥10³/мл
Острые неосложненные пиелонефриты	Лихорадка, озноб, боль в пояснице при исключении других диагнозов и пороков развития	Лейкоцитурия ≥10/мм³
Осложненные ИМС	Любые комбинации вышеприведенных симптомов при наличии факторов риска	Лейкоцитурия ≥10/мм³ Колоний-образующих единиц ≥10 4-5 /мл

Методы визуализации при ИМС включают обязательное проведение УЗИ почек и мочевого пузыря, микционной цистограммы с первого эпизода инфекции мальчикам и со второго – девочкам (степень рекомендаций: B), выполнение КТ или экскреторной урографии только при подозрении на обструктивный характер процесса(уровень доказательств:2a). Для выявления рубцов и очагов склероза выполняется реносцинтиграфия с Tc- 99m DMSA (специфичность 100% и чувствительность 80% , уровень доказательств:2a), функционального состояния почек при подозрении на обструктивное повреждение – с Tc- 99m DTPA/МAG-3 .

Лечение

В леченииИМС преследуются 4 главные задачи:

1. Устранение симптомов и ликвидация бактериурии (выздоровление).
2. Предотвращение рубцевания почечной ткани и развития почечной недостаточности.
3. Предотвращение рецидивов ИМС.
4. Коррекция ассоциированных урологических нарушений.

Лечение цистита

При первом эпизоде цистита у детей назначается противомикробная терапия длительностью 5 суток уроантисептиком (фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм, фурагин, фурадонин) или длительностью 3 дня цефалоспориновым антибиотиком 2-3 поколения (цефуроксим, цефиксим, цефподоксим). Для уменьшения ургентности используют риабал. При наличии факторов риска (вульвит, диатез) только у девочек возможно использование профилактической терапии в дозе 1/3-1/4 от суточной однократно на ночь длительностью 1-3 месяца одним из перечисленных препаратов, но не тем, что проводилось лечение или фитопрепаратом, например, канефроном Н.

При рецидиве цистита показано дообследование, включающее консультацию гинеколога/ уролога, определение носительства возбудителей по присутствию Ig к Ureapl. Urealiticum, Chlamid. Trachomatis, Mycoplasma Genitalium (Hominis) и Trichom. Vaginalis . Лечения уроантисептиком проводится 7 суток либо антибиотиком (цефикс, цефуроксим) 5 суток со сменой препарата, назначавшегося при первом эпизоде цистита. Профилактическое лечение, как правило, проводится длительностью не менее 3 месяцев.

Для лечения носительства инфекции препаратами первого выбора в лечении Ureapl. Urealiticum являются рокситромицин, кларитромицин курсом 7-10 суток, Chlamid. Trachomatis – азитромицин, левофлоксацин – 7 суток, Mycoplasma Genitalium (Hominis) – кситроцин, кларитромицин, моксифлоксацин – 7 суток, Trichom. Vaginalis – орнидазол или наксоджин – 5-7 суток. Сопроводительная терапия при хроническом цистите в виде инстилляций назначается урологом после цистоскопии раствором димексида (3-15%) в сочетании с антисептиком (ципрофлоксацин, лефлоцин, декасан, диоксидин, водный раствор 0,02% хлоргексидина, эктерицид, метронидазол) или 2% протаргол. Терапия нейрогенных расстройств мочеиспускания определяется урологом.

Для беременных женщин препаратами выбора являются цефикс, нитрофурантоин, бисептол курсом 7 суток, фосфомицин или азитромицин – однократно с возможным сочетанием с фитотерапией (Канефрон Н).

При гиперактивном мочевом пузыре используют оксибутинин или риабал. При наличии рефлюкса и отсутствии необходимости в хирургической коррекции (согласно заключению уролога) с профилактической целью назначают длительный прием фурамага или триметоприма/сульфаметаксозола (степень обоснования: B).

Лечение бессимптомной бактериурии у беременных проводится фосфомицином 3 г однократно, амокси/клавуланатом или нитрофурантоином – 7 дней; незаконченная инфекция или персистенция бактерий требует назначений согласно антибиотикограммы с учетом необходимости инстилляций мочевого пузыря.

Лечение пиелонефрита

При наличии тяжелого пиелонефрита (рвота, обезвоживание, гипертермия, дошкольный возраст) лечение осуществляется в условиях стационара, в иных случаях возможно амбулаторное лечение (степень обоснования: A) – табл. 2.

Диагноз	Наиболее частый патоген	Стартовый эмпирический АБ	Длительность
Острый неосложненный пиелонефрит	E.coli Proteus Klebsiella Др. Еnterobacteria Staphylococci	Цефалоспорины III защищенные аминопенициллины Аминогликозиды
ИМС с отягощающими факторами	E.coli Enterococci Pseudomonas Staphylococci Klebsiella Proteus Enterobacter Др.Еnterobacteria (Candida)	Цефалоспорины II-III защищенные аминопенициллины Аминогликозиды При синегнойной инфекции : защищенные цефалоспорины III карбапенем +- аминогликозид	3-5 дней после нормализации температуры или устранения отягощающих фактров
Острый осложненный пиелонефрит

Эмпирическая антибактериальная терапия длится 10-14 суток. Препаратами первого выбора являются цефалоспорины, преимущественно ІІІ поколения (цефуроксим, цефтриаксон (желательно с сульбактамом), цефотаксим , цефтазидим, цефоперазон, цефиксим, цефтибутен) – табл. 3. Лечение целесообразно проводить в виде ступенчатой терапии : парентерально цефалоспорин 3-4 дня (детям до 3 лет 5-7 дней) и затем после нормализации температуры – цефуроксим или цефексим до 7-10 суток. "Защищенные пенициллины" (амоксицилин/клавунат, амоксици-лин/сульбактам) не являются группой выбора и показаны лишь при ожидаемой грамположительной флоре. Фторхинолони 2-3 поколения (левофлоксацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин) являются препаратами резерва.

Таблица 3

Классификация цефалоспоринов

Генерация

Пероральные	Парентеральные
2 поколение	Цефуроксим аксетил (цефутил)	Цефуроксим (цефумакс)
3 поколение	Цефиксим (цефикс)
	Цефтибутен (цедекс)
	Цефподоксим (цефодокс)
		Цефотаксим (клафоран)
		Цефтриаксон+сульбактам
		Цефоперазон +сульбактам (сульперазон)
		Цефтазидим (фортум)

При сохранении интоксикации, гипертермии, мочевого синдрома свыше 3 суток проводят замену препарата (желательно с учетом чувствительности). К альтернативным препаратам относят цефалоспорины IV поколения (цефпиром, цефепим), аминогликозиды (нетромицин, амикацин, гентамицин, тобрамицин).

Комбинированная антибактериальная терапия в рутинной практике не используется.

Для беременных препаратами выбора являются цефалоспорины 2-3 генерации, защищенные аминопенициллины, макролиды, аминогликозиды (последние только курсом до 7 суток). Длительность лечения – 14 суток.Посткоитально при наличии предшествующих ИМС используют фурадонин и цефалексин (уровень доказательств: 2b, степень рекомендаций: B).

Профилактическая терапия применяется как амбулаторный этап лечения (после приема терапевтических доз антибактериальных препаратов) детям младшего возраста, которые уже имели эпизод пиелонефрита, при наличии риска развития рубцов, при инфицированной мочекаменной болезни, при риске рецидивов ИМС, хронических ИМС, при наличии врожденных пороков мочевыводящей системы, сопутствующей урогенитальной инфекции, нейрогенном мочевом пузыре, сахарном диабете, длительной иммобилизации. Препаратами выбора являются фурамаг, сульфаметаксозол/триметроприм, фурагин , фурадонин или канефрон Н. Кроме последнего, все перечисленные препараты используют однократно на ночь в 1/3-1/4 от суточной дозы в течение 3-6 месяцев каждый с общей длительностью приема до 2 лет.

Беременным профилактическое лечение, как правило, не назначается. Если ИМП часто рецидивируют во время беременности в качестве профилактического средства можно применять монурал 1 раз в 10 дней или посткоитально.

Помимо антибактериальной терапии у пациентов с пиелонефритом используют посиндромную терапию . Лечение дегидратации осуществляется водной нагрузкой, дезинтоксикация – применением реосорбилакта, ксилита (при сопутствующем ацетонемическом синдроме) или через рот стимолом. При гипертермии применяются жаропонижающие: парацетамол, нимесулид (с 12 лет). В случаях болевого синдрома назначается риабал, появлении диареи (или с целью ее профилактики) – энтерол. Биопрепараты и антигистаминные средства рутинно не используют.

В периоде гипертермии рекомендован коечный режим, затем комнатный. В период ремиссии – общий режим по возрасту, с ограничением длительной ортостатической нагрузки, также следует избегать переохлаждения. Диетотерапия предполагает назначение стола №5 и лишь при нарушении функции почек – стола 7а, 7. Ограничение соли необходимо лишь при наличии нарушения функции почек и/или артериальной гипертензии.

Рекомендована водная нагрузка из расчета 25-50 мл/кг/сутки (достаточность питьевого режима оценивается по величине диуреза – не менее 1,5 л) под контролем своевременного опорожнения мочевого пузыря (не реже 1 раза на 2-3 часа). Питьевой режим включает чай, щелочную минеральную воду, чистую воду, компоты (из сухофруктов). При щелочной реакции мочи показано увеличение кислых валентностей (морс, напитки из клюквы или брусники).

Таким образом, основа лечения пиелонефрита в стационаре основывается на схеме «3+»:

1. Антибактериальная терапия ступенчатая (например цефтриаксон/сульбактам 100 мг/кг/сутки в 2 введения в/в 3 дня, потом цефикс 8 мг/кг/сутки через рот 7 суток), при необходимости – энтерол.
2. Регидратация через рот и дезинтоксикация внутривенно (реосорбилакт 5 мл/кг/сутки в два введения) или через рот (стимол).
3. Жаропонижающие и противовоспалительные: парацетамол 3-4 дня и нимесулид.

На дому (нетяжелый пиелонефрит, не имеет дегидратации и гипертермии):

1. Например, цефикс один раз на сутки № 10.
2. Стимол 3-5 суток.
3. Жаропонижающие и противовоспалительные: парацетамол 3-4 дня и нимесулид до 10 суток.

«+» – предотвращение рецидива: профилактическое лечение фурамагом 25 мг на ночь 3-6 месяцев.

Таким образом, лечение ИМС у детей базируется на современных протоколах с довольно ограниченным перечнем применяемых препаратов. Назначение других вспомогательных средств не имеет на сегодняшний день доказательной базы и поэтому рассматривается как инициативные действия врача.