«Ледяная» анатомия. Н.И

Вступление

В англоязычной литературе имя Н.И. Пирогова связано только с его классическим трудом: "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций" и в то же самое время "забыто" о многих изобретениях, нововведениях, предложениях ученого. Так во всемирно известной энциклопедии "Британника", которая претендует на звание самой подробной энциклопедии, нет статьи, посвященной Н.И. Пирогову. В то же самое время до сих пор в Соединенных Штатах Америки и Англии основным способом изучения топографической анатомии является метод замораживания и распилов. Несмотря на широкое внедрение компьютерной томографии и ядерно-магнитного резонанса, которые позволяют сделать любые снимки в любой плоскости, способ замораживания и распилов не был забыт. В настоящее время в интернете вы можете найти множество ресурсов, посвященных топографической анатомии с иллюстрациями и фотографиями распилов замороженных трупов. В тоже время нигде не указано, что впервые предложил этот способ изучения анатомии именно Н.И. Пирогов. Н.И. Пирогову принадлежит приоритет в создании некоторых видов ампутации нижних конечностей (костно-пластическая ампутация), гипсовая повязка, привлечение женского труда в медицину и многое другое.

В своей работе мне хотелось бы разобраться в исторической истине и приоритетах Н.И. Пирогова в медицине.

Биография

Великий русский хирург Николай Иванович Пирогов родился 13/25 ноября 1810 г. в Москве, в семье военного чиновника. Отец его Иван Иванович служил казначеем в Московском провиантском депо в чине майора. Дед его Иван Михеич происходил из крестьян и был солдатом. Среднее образование Николай Иванович получил сначала дома, а потом в частном пансионе. Четырнадцати лет поступил в Московский университет на медицинский факультет.

Окончив в 1828 г. университет и получив звание лекаря, он был направлен заграницу для подготовки к профессорской деятельности, В возрасте 26 лет Пирогов получил звание профессора и возглавил хирургическую клинику в Дерптском университете. Через пять лет (в 1841 г.) Пирогов был приглашен в Петербургскую медико-хирургическую академию, где и пробыл почти 15 лет (1841-1856 гг.), до своей отставки. Здесь он создал первый в России анатомический институт.

Большой любовью пользовался Пирогов среди простого народа и широчайших масс студенчества. Его любили за простоту, благ родство и бескорыстие. Бедняков и учащихся он лечил бесплатно, а часто помогал им и материально. Всю свою жизнь без остатка отдал этот замечательный врач и ученый, педагог и общественник беззаветному служению отечественной науке и своему народу.

Пирогов – основоположник военно-полевой хирургии

Велики заслуги Пирогова перед Родиной и, в первую очередь, перед русской армией. Пирогов являлся участником четырех войн: Кавказской (8 июля 1847 г. Пирогов выехал на Кавказский театр военных действий), Крымской (с 29 октября 1854 г. по 3 декабря 1855 г. он пробыл в Крыму); в 1870 г., по предложению Красного Креста, Пирогов ездил для обзора госпиталей на театр франко-прусской войны и в 1877 г., с той же целью, совершил поездку на театр русско-турецкой войны.

Свой огромный опыт Пирогов изложил в четырех классических трудах, посвященных военно-полевой хирургии, которые и легли в основу системы всей современной врачебной помощи раненым на поле сражения. Николай Иванович Пирогов по справедливости считается "Отцом русской хирургии", основоположником военно-полевой хирургии.

Применение эфирного наркоза

Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз в условиях войны.

16 октября 1846 г. - знаменательная дата не только в истории хирургии, но и в истории человечества. В этот день впервые была произведена большая хирургическая операция под полным эфирным наркозом. Осуществились мечты и чаяния, еще накануне казавшиеся несбыточными, - достигнуто полное обезболивание, расслаблены мышцы, исчезли рефлексы... Больной погрузился в глубокий сон с потерей чувствительности.

"Вещь в себе" превратилась в "вещь для нас" - Снотворное действие эфира (в старину он назывался сладким купоросом") было известно еще в 1540 г. Парацельсу. В конце XVIII века вдыхание эфира применялось для облегчения болей при чахотке и при кишечных коликах. Однако научное обоснование проблемы обезболивания принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову, затем русским ученым А. М. Филамофитскому, декану медицинского факультета Московского университета, и анатому Л. С. Севрюку. Они проверяли влияние эфира на нервную систему, на кровь, проверяли дозировку, продолжительность действия эфирного наркоза и т. д.

Как всякое новшество, эфирный наркоз сразу нашел как излишне-пылких приверженцев, так и предубежденных критиков. Пирогов не примкнул ни к одному лагерю до тех пор, пока не проверил свойства эфира в лабораторных условиях, на собаках, на телятах, далее на самом себе, на ближайших своих помощниках и, наконец, в массовом масштабе на раненых на Кавказском фронте

Со свойственной Пирогову энергией он от эксперимента быстро переносит наркоз в клинику: 14 февраля 1847 г. он произвел свою первую операцию под эфирным наркозом во 2-м военно-сухопутном госпитале, 16 февраля оперировал под эфирным наркозом в Обуховской больнице, 27 февраля в Петропавловской (С.-Петербург). Испытав далее эферизацию (эфирный наркоз) на здоровых людях повторно, на самом себе и располагая материалом уже 50 операций под эфирным наркозом (пользуясь последним в госпитальной и частной практике), Пирогов решил применить эфирный наркоз в военно-полевой хирургии - непосредственно при оказании хирургической помощи на поле сражения.

В это время Кавказ был постоянным театром военных действий (шла война с горцами), и Пирогов 8 июля 1847 г. уезжает на Кавказ с целью, главным образом, проверить на большом материале действие эфирного наркоза как обезболивающего средства. По пути- в Пятигорске и Темир-Хан-Шуре - Пирогов знакомит врачей со способами эстеризации и производит ряд операций под наркозом. В Оглах, где раненые были размещены в лагерных палатках и не было отдельного помещения для производства операций, Пирогов стал специально оперировать в присутствии других раненых, чтобы убедить последних в болеутоляющем действии эфирных паров. Такая наглядная пропаганда оказала весьма благотворное влияние на раненых, и последние безбоязненно подвергались наркозу. Наконец, Пирогов прибыл в Самуртский отряд, который расположился у укрепленного аула Салты. Здесь, под Салтами, в примитивном "лазарете", состоявшем из нескольких шалашей из древесных ветвей, крытых сверху соломой, с двумя длинными, сложенными из камней, скамьями, покрытыми тоже соломой, стоя на коленях, в согнутом положении, приходилось великому хирургу оперировать. Здесь же под наркозом и было произведено Пироговым до 100 операций. Таким образом, Пирогов первый в мире применил эфирный наркоз на поле сражения.

За год Пирогов сделал около 300 операций под эфирным наркозом (всего в России с февраля 1847 г. по февраль 1848 г. их было произведено 690). Мысль Пирогова безустали работает над усовершенствованием методики и техники наркотизации. Он предлагает свой ректальный способ наркоза (введение эфира в прямую кишку). Для этого Пирогов конструирует специальный аппарат, улучшает конструкцию существующих ингаляционных аппаратов. Становится активным пропагандистом наркоза. Обучает врачей технике наркотизации. Раздает им аппараты.

Свои исследования и наблюдения Пирогов изложил в нескольких статьях: "Отчет о путешествии по Кавказу" на французском языке; на русском-"Отчет" печатался сначала по частям в журнале "Записки по части врачебных наук", книги 3 и 4-1848 г. и книги 1 2 и 3- 1849 г.; в 1849 г. "Отчет" вышел отдельным изданием. Личный опыт Пирогова к этому времена составлял около 400 наркозов эфиром и около 300- хлороформом.

Таким образом, главная цель научного путешествия Пирогова на театр военных действий на Кавказ - применение обезболивания на поле сражения - была" достигнута с блестящим успехом.

В процессе экспериментального изучения эфирного наркоза Пирогов вводил также эфир в вены и артериит в общую сонную артерию, во внутреннюю яремную" вену, в бедренную артерию, бедренную вену, воротную вену (Жоров). Однако, на основании точных экспериментальных данных, Пирогов вскоре приходит к выводам: "эфир, вспрыснутый в виде жидкости в центральный конец вены, производит моментальную смерть" (см. опыты Пирогова "Протоколы физиологических наблюдений над действием паров эфира на животный организм", 1847 г., май).

Идея Пирогова о возможности введения непосредственно в кровь наркотического средства впоследствии с огромным успехом была претворена в жизнь. Как известно, русские ученые фармаколог Н. П. Кравков и хирург С. П. Федоров (1905, 1909) воскресили идею Пирогова внутривенном наркозе, предложив вводить непосредственно в вену снотворное вещество гедонал. Этот удачный способ применения неингаляционного наркоза даже в зарубежных руководствах известен под названием "Русского метода". Таким образом, идея внутривенного наркоза целиком принадлежит Николаю Ивановичу Пирогову и позже - другим русским ученым, занимавшимся разработкой этого вопроса, а не Флурансу и, тем более, Ору (последний в 1872 г. применил внутривенный наркоз хлоралгидратом) или Буркгардту (в 1909 г. он возобновил опыты введения в вену эфира и хлороформа с целью наркоза), как об этом, к сожалению, пишут не только зарубежные, но и некоторые отечественные авторы.

То же самое следует сказать и в отношнии приоритета интратрахеального наркоза (вводимого непосредственно в дыхательное горло - трахею). В большинстве руководств основоположником этого способа наркоза назван англичанин Джон Сноу, применивший этот способ обезболивания в эксперименте и в одном случае в клинике в 1852 г., однако, точно установлено, что в 1847 г., т. е. ровно на пять лет раньше, экспериментально этот способ с успехом применил Пирогов, о чем красноречиво свидетельствуют также протоколы опытов Пирогова.

Вопросы обезболивания еще долго и широко освещались не только в русской медицинской печати 3847-1849 гг., но и в русских общественно-литературных журналах. Надо сказать, что русские ученые и русские практические врачи показали себя в этом вопросе людьми передовыми, прогрессивными и активными. Американские историки медицины, грубо искажая истину, любят говорить о том, что "Америка научила Европу азбуке наркоза". Однако неопровержимые исторические факты свидетельствуют о другом. На заре развития обезболивания Америка сама училась у великого русского хирурга Пирогова.

идея гипсовой повязки

Здесь же, на Кавказе, во время войны Пирогов также применил крахмальную повязку Сетена для фиксации переломов конечностей у подлежащих транспортированию раненых. Однако, убедившись на практике в ее несовершенстве, он в 1852 г. заменил последнюю своей налепной алебастровой, т. е. гипсовой, повязкой.

Хотя в зарубежной литературе идея гипсовой повязки связывается с именем бельгийского врача Матисена, однако, это неверно, - документально и твердо установлено, что впервые ее предложил и применил Н. И. Пирогов.

организация женского ухода за ранеными в районе боевых действий

Пирогов первый в мире организовал и применил женский уход за ранеными в районе боевых действий. Пирогову принадлежит великая честь внедрения этого вида медицинской помощи в армии. Пирогов первый организовал и основал "Крестовоздвиженскую общину сестер попечения о раненых и больных". Особенно выделялись среди этих сестер Г. М. Бакунина и А. М. Крупская. Простой русский солдат, в бурю и непогоду, на бастионах и в палатках, на операционном столе и в перевязочной, под дождем и в тяжком пути эвакуации, с чувством глубокой благодарности благословлял самоотверженную "севастопольскую сестричку", дни и ночи беззаветно за ним ухаживающую. Слава об этих первых русских женщинах, служивших беззаветно своему народу, росла и ширилась, и современные героические советские женщины, стяжавшие себе неувядаемую славу на фронтах Великой Отечественной войны, с чувством глубочайшего уважения вспоминают своих севастопольских предшественниц. Интересно отметить, что иностранцы, в частности, немцы, пытались приписать инициативу в этом деле, т. е. организацию женского ухода за ранеными в районе боевых действий, англичанке Нейтингель, против чего, Пирогов протестует в самой решительной форме, доказывая (в письме к баронессе Раден), что "Крестовоздвиженская община сестер попечения о раненых и больных" была учреждена в октябре 1854 года, а в ноябре того же года она уже находилась на фронте. "0 мисс же Нейтингель" и "о ее высокой души дамах" - мы в первый раз услыхали., - пишет Пирогов, - только в начале 1855 года" - и далее продолжает: "Мы, русские, не должны дозволять никому переделывать до такой степени историческую истину. Мы имеем долг истребовать пальму первенства в деле столь благословенном и благотворном и ныне всеми принятом".

Сортировка раненых

Пирогов также первый в мире предложил, организовал и применил свою знаменитую - сортировку раненых, из которой впоследствии выросло все лечебно-эвакуационное обеспечение раненых. "На войне главное - не медицина, а администрация", заявляет Пирогов и, исходя из этого положения, начинает творить свое великое дело.

Пирогов выработал прекрасную систему сортировки раненых в тех случаях, когда последние. Поступали на перевязочный пункт в большом количестве - сотнями. До того на перевязочных пунктах господствовал страшный беспорядок и хаос. С яркими картинами суеты, растерянности и в известной мере бесполезной работы врача в такой обстановке мы знакомимся в "Севастопольских письмах", в автобиографических записях и в других произведениях Пирогова.

Система Пирогова состояла в том, что, прежде всего, раненые разделялись на пять главных категорий:

1) безнадежные и смертельно раненые,

2) тяжело и опасно раненые, требующие безотлагательной помощи;

3) тяжело раненые, требующие также неотлагательного, но более предохранительного пособия;

4) раненые, для которых непосредственное хирургическое пособие необходимо только для того, чтобы сделать возможною транспортировку; наконец,

5) легко раненые, или такие, у которых первое пособие ограничивается наложением легкой перевязки или извлечением поверхностно сидящей пули.

Благодаря введению такой весьма простой и разумной сортировки рабочие силы не разбрасывались, и дело помощи раненым шло быстро и толково. С этой точки зрения нам становятся понятными следующие слова Пирогова: "Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в военно-полевых госпиталях необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация.

К чему служат все искусные операции, все способы лечения, если раненые и больные будут поставлены администрацией в такие условия, которые вредны и для здоровых. А это случается зачастую в военное время. От администрации, а не от медицины зависит и то, чтобы всем раненым без изъятия и как можно скорее была подана первая помощь, не терпящая отлагательства. И эта главная цель обыкновенно не достигается.

Представьте себе тысячи раненых, которые по целым дням переносятся на перевязочные пункты в сопровождении множества здоровых; бездельники и трусы под предлогом сострадания и братской любви всегда готовы на такую помощь, и как не помочь и не утешить раненого товарища! И вот перевязочный пункт быстро переполняется сносимыми ранеными; весь пол, если этот пункт находится в закрытом пространстве (как, например, это было в Николаевских казармах и в дворянском собрании в Севастополе), заваливается ими, их складывают с носилок как ни попало; скоро наполняется ими и вся окружность, так, что и доступ к перевязочному пункту делается труден; в толкотне и хаотическом беспорядке слышатся только вопли, стоны и последний " хрип умирающих; а тут между ранеными блуждают из стороны в сторону здоровые товарищи, друзья и просто любопытные. Между тем, стемнело; плачевная сцена осветилась факелами, фонарями и свечами, врачи и фельдшера перебегают от одного раненого к другому, не зная, кому прежде помочь; всякий с воплем и криком кличет к себе. Так бывало часто в Севастополе на перевязочных пунктах после ночных вылазок и различных бомбардировок. Если врач в этих случаях не предположит себе главной целью прежде всего действовать административно, а потом уже врачебно, то он совсем растеряется, и ни голова его, ни рука не окажет помощи.

Часто я видел, как врачи бросались помочь тем, которые более других вопили и кричали, видел, как они исследовали долее, чем нужно, больного, который их интересовал в научном отношении, видел также, как многие из них спешили делать операции, а между тем, как они оперировали нескольких, все остальные оставались без помощи, и беспорядок увеличивался все более и более. Вред от недостатка распорядительности на перевязочных пунктах очевиден... Врачи от беспорядка на перевязочных пунктах истощают уже в самом начале свои силы, так, что им невозможно делается помочь последним раненым, а эти-то раненые, позже других принесенные с поля битвы, и нуждаются всех более в пособии. Без распорядительности и правильной администрации нет пользы и от большого числа врачей, а если их к тому еще мало, то большая часть раненых остается вовсе без помощи".

Эти слова Пирогова не являются, однако, отрицанием медицинской работы, а требованием, чтобы администрация правильно использовала врачебные силы для сортировки.

Сортировку раненых, по Пирогову, впоследствии с успехом применяли не только в русской армии, но и в армиях, враждебных ей.

В своем "Отчете", изданном Обществом попечения о больных и раненых воинах, на стр. 60 Пирогов пишет: "Я первый ввел сортировку раненых на севастопольских перевязочных пунктах и уничтожил этим господствовавший там хаос. Я горжусь этой заслугой, хотя ее и забыл сочинитель "Очерков медицинской части в 1854-1856 гг.".

Пирогов первый предложил широко использовать (при нужде) госпитальные палатки при размещении раненых после подачи им первой помощи, указывая в то же время, что и здесь три четверти из общего числа коек "должны оставаться пустыми на случай нужды". "Госпитальные палатки, - пишет Пирогов в письме к своему ученику и другу К. К. Зейдлицу из Севастополя, - числом около четырехсот, с двадцатью койками каждая, тоже не должны бы приютить более двух тысяч больных, а прочие должны оставаться пустыми на случай нужды. Как только число больных превысит две тысячи, излишек тотчас должен быть удален постоянной транспортировкой".

Свой опыт и знания в военно-медицинском деле Пирогов изложил в двадцати пунктах, объединенных под названием "Основные начала моей полевой хирургии" - во второй части книги "Военно-врачебное дело", 1879 г. В первом пункте этих "Основных начал" Пирогов писал: "Война-это травматическая эпидемия. Как при больших эпидемиях всегда недостаточно врачей, так и во время больших войн всегда в них недостаток". Военно-полевой хирургии Пироговым посвящены четыре крупных труда: 1) "Медицинский отчет о путешествии по Кавказу" (изд. 1849 г.); 2) "Начала общей военно-полевой хирургии, взятые из наблюдений военно-госпитальной практики и воспоминаний о Крымской войне и Кавказской экспедиции" (изд. 1865-1866 гг.); 3) "Отчет о посещении военно-санитарных учреждении в Германии, Лотарингии и Эльзасе 1870 г." (изд. 1871 г.) и 4) "Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии 1877-1878 гг." (изд. 1879 г.). И в настоящее время "в основе систем врачебной помощи на поле сражения лежат в общем те начала, которые выработаны еще Н. И. Пироговым. Это признавали и хирурги прошлого: Е. Бергман, Н. А. Вельяминов, В. И. Разумовский, В. А. Оппель и др. Это признают и современные хирурги-клиницисты и военно-полевые хирурги - Ахутин, Н. Н. Бурденко, В. С. Левит, И. Г. Руфанов "и ряд других. "Сейчас, когда наша медицинская общественность, oвыполняя свой долг перед Родиной, прониклась необходимостью повышать обороноспособность страны, эти работы Пирогова приобретают особое значение",- писал академик Бурденко в 1941 г. Опыт Крымской кампании не прошел для Пирогова бесследно. Он лег в основу его многих классических и ценнейших трудов.

классическое определение шока

Пирогов дал классическое определение шока, которое до сих пор цитируется во всех руководствах и почти в каждой статье, посвященной учению о шоке. Он дал описание, не превзойденное еще и сейчас, клинической картины травматического шока или, как Пирогов называл: "Общее окоченение тела - травматический торпор или ступор"

"С оторванною рукою или ногою лежит такой окоченелый на перевязочном пункте неподвижно; он не кричит, не вопит, не жалуется, не принимает ни в чем участия и ничего не требует; тело его холодно, лицо бледно, как у трупа; взгляд неподвижен и обращен вдаль; пульс - как нитка, едва заметен под пальцем и с частыми перемежками. На вопросы окоченелый или вовсе не отвечает, или только про себя, чуть слышным шепотом; дыхание также едва приметно. Рана и кожа почти вовсе нечувствительны; но если большой нерв, висящий из раны, будет чем-нибудь раздражен, то больной одним легким сокращением личных мускулов обнаруживает признак чувства. Иногда это состояние проходит через несколько часов от употребления возбуждающих средств; иногда же оно продолжается без перемены до самой смерти. Окоченения нельзя объяснить большою потерею крови и слабостью от анемии; нередко окоченелый раненый не имел вовсе кровотечения, да и те раненые, которые приносятся на перевязочный пункт с сильным кровотечением, вовсе не таковы: они лежат или в глубоком обмороке или в судорогах. При окоченении нет ни судорог, ни обморока. Его нельзя считать и за сотрясение мозга. Окоченелый не потерял совершенно сознания; он не то, что вовсе не сознает своего страдания, он как будто бы весь в него погрузился, как будто затих и окоченел в нем".

Замечательно, что "клинические описания Пирогова настолько полны, настолько ярки и точны, что каждый из нас, хирургов, хотя бы и наблюдавший сотни случаев шока, затруднится что-либо прибавить к описанной Пироговым клинической картине". - пишет академик Н. Н. Бурденко.

Остеопластика

В 1854 г." Пирогов опубликовал свою знаменитую, поистине гениальную, костно-пластическую операцию стопы, или, как она называлась, "костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы". Операция вскоре получила всеобщее признание и право гражданства благодаря своему основному принципу - создания прочного "естественного" протеза, сохранив при этом длину конечности. Пирогов создал свою операцию совершенно самостоятельно, убедившись в огромных недостатках и отрицательных чертах операции Сайма. Однако наши зарубежные "доброжелатели" встретили операцию Пирогова явно враждебно, "в штыки". Вот что сам Николай Иванович пишет про своих строгих критиков: "Сайм рассматривает ее (т. е. операцию Пирогова как признак слабых и шатких хирургических начал. Другой знаменитый английский хирург- Фергюссон уверяет своих читателей, что я сам отказался от моей остеопластики. С чего это он взял - богу известно; может быть, он судил по моему письму к одному лондонскому врачу, осведомлявшемуся у меня о результатах. "Я не забочусь о них" отвечал я, предоставляя решить времени, годится ли моя операция или нет. Мальгейн, повторяя вычитанное им у Фергюссона и не испытав, как видно, однажды моей операции, стращает читателей омертвением лоскута, невозможностью сращения, свищам" и болью при хождении, т. е. именно тем, что почти никогда не встречалось. Беспристрастнее в своих суждениях была современная германская школа".

И дальше Пирогов продолжает: "Моей операции" нечего бояться соперничества. Ее достоинство не в способе ампутации, а в остеопластике. Важный принцип, доказанный ею несомненно, что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит и к удлинению, и к отправлению члена.

Но между французскими и английскими хирургами; есть такие, которые не верят даже в возможность "остеопластики или же приписывают ей недостатки, никем, кроме их самих, не замеченные; беда, разумеется, вся в том, что моя остеопластика изобретена не ими..." В другом месте Пирогов пишет: "Моя остеопластика ноги, несмотря на то, что Штромейер сомневается в ее выгодах, а Сейм упрекает меня ею, взяла все-таки свое и заняла почетное место в хирургии. Не говоря уже об успешных ее исходах, которые я сам наблюдал, она дала отличные результаты Хелиусу (в Гейдельберге), Лингарту (в Вюрцбурге), Бушу (в Бонне), Бильроту (в Цюрихе), Нейдерферу "(в Италианскую войну) и Земешкевичу (моему ученику, в Крымскую войну); Нейдерфер думал прежде, что после моей остеопластики случается одно из двух: или prima intentio, или неуспех (Handbuch "der Kriegschirurgie), но в последнюю голштинскую войну он должен был в этом разубедиться..."".

Сейчас, спустя почти 100 лет со дня опубликования остеопластической ампутации Пирогова, и сравнивая ее с операцией Сайма, уместно сказать словами поэта: "Как эта лампада бледнеет пред ясным восходом зари", так операция Сайма меркнет и блекнет перед гениальной остеопластической операцией Пирогова. Если первое время, вследствие еще не выяснившихся отдаленных результатов, а, может быть, и по другим побуждениям, находились противники этой операции среди западноевропейских хирургов, но в настоящее время таковых уже нет: операция Пирогова признана всем образованным медицинским миром; описание ее вошло во все руководства и студенческие учебники по оперативной хирургии, и в настоящее время можно смело сказать: костно-пластическая ампутация по способу Пирогова – бессмертна.

Великая идея этой операции Пирогова дала толчок дальнейшему развитию остеопластики как на стопе, так и на прочих местах. В 1857 г., т. е. ровно через три года после опубликования в печати Пироговым "своей остеопластической операции, по принципу ее "появляется операция Миланского хирурга Рокко- Гритти (с надколенником), усовершенствованная русским профессором Гельсингфорсского университета Ю. К. Шимановским (1859 г.) и позже-русским ортопедом Альбрехтом (1927 г.). Далее возникают остеопластические операции: Владимирова, Левшина и Спасокукоцкого (на стопе), Сабанеева, Делицына, Абражанова (на коленном суставе), Зененко, Боброва (на позвоночнике) и т.д.- это одна из многих глав хирургии, разработанных преимущественно русскими хирургами, как дань уважения памяти "Отца русской хирургии".

Ледяная анатомия Пирогова

Несколько слов о замороженных распилах Пирогова, или о так называемой "ледяной скульптуре" - "ледяной анатомии" Пирогова.

Нестор русской хирургии, Василий Иванович Разумовский, в 1910 г. о замороженных распилах Пирогова писал следующее: "Его гений использовал наши северные морозы на благо человечества. Пирогов с его энергией, свойственной, может быть, только гениальным натурам, приступил к колоссальному анатомическому труду... И в результате многолетних, неусыпных трудов - бессмертный памятник, не имеющий себе равного. Этот труд обессмертил имя Пирогова и доказал, что русская научная медицина имеет право на уважение всего образованного мира".

Другой современник этого гениального открытия, доктор А. Л. Эберман, рассказывая в своих воспоминаниях, как велась работа распилов на замороженных трупах, говорит: "Проходя поздно вечером мимо анатомического здания Академии, старого, невзрачного деревянного барака, я не раз видел стоящую у подъезда, занесенную снегом кибитку Николая Ивановича Пирогова. Сам Пирогов работал в своем маленьком холодном кабинете над замороженными распилами частей человеческого тела, отмечая на снятых с них рисунках топографию распилов. Боясь порчи препаратов, Пирогов просиживал до глубокой ночи, до зари, не щадя себя. Мы, люди обыдённые, проходили часто безо всякого внимания мимо того предмета, который в голове гениального человека рождает творческую мысль. Николай Иванович Пирогов, проезжая часто по Сенной площади, где зимой обыкновенно в морозные базарные дни расставлены были рассеченные поперек замороженные свиные туши, обратил на них свое внимание и стал замораживать человеческие трупы, делать распилы их в различных направлениях и изучать топографическое отношение органов и частей между собой".

Сам Пирогов так пишет об этих распилах в своей краткой автобиографии: "Вышли превосходные препараты, чрезвычайно поучительные для врачей. Положение многих органов (сердца, желудка, кишек) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение изменяется до крайности. И в Германии и во Франции пробовали потом подражать мне, но я смело могу утверждать, что никто еще не представил такого полного изображения нормального положения органов, как я".

Полное название этого замечательного труда: "Anatomia topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplice directione ductis, illustrata" (изд. 1852-1859 гг.), 4 тома, рисунки (224 таблицы, на которых представлено 970 распилов) и объяснительный текст на латинском языке на 768 стр.

Этот замечательный, поистине титанический труд создал Пирогову мировую славу и является до сих пор непревзойденным классическим образцом топографо-анатомического атласа. Он назван проф. Делицыным "Лебединой песнью" Пирогова в области анатомии (в дальнейшем Пирогов целиком посвятил себя хирургии).

Академия наук отметила этот гениальный вклад в науку большой Демидовской премией. Этот труд еще долго-долго будет служить источником знании для многих поколений анатомов и хирургов.

В связи с "ледяной анатомией" (замороженными распилами) Пирогова нельзя не отметить следующий интересный эпизод. В 1836 г., правда, совсем с другой целью, профессор анатомии Академии художеств {С.-Петербург) Илья Васильевич Буяльский, по предложению президента той же академии Оленина - "снять форму с замороженного препарированного тела"- отпрепарировал все поверхностные мышцы трупа, применив при этом действие холода. Вот как "Художественная газета" (№ 4, 1836 г.) в то время об этом писала: "В нынешнем году, в январе месяце, И. В. Буяльский выбрал из числа мертвых тел, доставленных в анатомический театр, один мужской кадавер, самый стройный, и, дав членам красивое и вместе поучительное положение, велел заморозить, чему и погода вполне благоприятствовала. Тело было потом внесено в препарационную залу - поверхность его немного оттаяна, и господин Буяльский со своим адъюнктом, прозектором и его помощником с большим тщанием в течение 5-ти дней отпрепарировали все мускулы в настоящей их полноте, выносив, смотря по надобности, тело на мороз. *Вслед за сим снята была oс препарата гипсовая форма и отлита статуя, которая представляет лежащее на спине стройное мужеское тело с поверхними мускулами (без кожи). Все художники, видевшие ее, отдали полную похвалу как красивому и умному расположению членов фигуры, так и искусству, с каковым сохранена пропорция полноты частей и их форма". Так появилась знаменитая и единственная в своем роде статуя..Лежащее тело", которая до сих пор служит прекрасным пособием к изучению пластической анатомии.

Президент Академии распорядился об отливке нескольких таких же статуй для Лондонской, Парижской и других Академий. "Лежащее тело" - плод коллективного труда. Помимо Буяльского, в работе принимали участие: художник Сапожников, снявший гипсовую форму, и виднейший скульптор - профессор Петр Клодт, отливший статую из бронзы.

Приведенный частный факт, однако, нисколько не умаляет гениального открытия Пирогова и ничуть не оспаривает его приоритет в вопросе о замороженных распилах. Творцом "ледяной анатомии" бесспорно и безапелляционно является Николай Иванович Пирогов.

В своей статье, помещенной в журнале "Отечественные записки", Пирогов сообщает о попытке присвоения настоящего его открытия (способа создания замороженных распилов) французским анатомом Лежандром. "Начав мою работу, -пишет Пирогов, -еще за 20 лет, я не спешил и никогда не думал о первенстве, хотя и твердо был уверен, что до меня никто не делал такого приложения холода к изучению анатомии... Гораздо замечательнее было по следующим обстоятельствам появление в свет труда, сходного с моим, под прекрасным небом Франции". Дальше следует рассказ о том, как Пирогов еще в 1853 г. представил в Парижскую академию пять-выпусков своего атласа "Топографической анатомии". 19 сентября того же года об этом труде русского ученого Пирогова было сделано сообщение на заседании Академии, о чем и напечатано в ее протоколах. А спустя три года (1856 г.) французскому анатому Лежандру была присуждена Монтионовская премия за представленные им в Парижскую академию таблицы, выполненные по тому же методу сечения замороженных трупов. Об этом было напечатано в протоколах той же академии, но имя Пирогова не упоминалось. "Мой труд как будто бы не существовал для академии",- пишет Николай Иванович и иронически добавляет, намекая на Крымскую войну:- "Я ничем другим не могу объяснить это забвение, как восточным вопросом, в котором, вероятно, и Парижская академия, по чувству патриотизма, приняла деятельное участие".

Как раз сейчас, попутно говоря о плагиате некоторыми иностранными учеными открытий и изобретений русских ученых, следует присовокупить заявление Пирогова о том, как немецкий профессор Гюнтер "изобрел" остеотом (инструмент при операции на костях), совершенно сходный с остеотомом Пирогова и значительно позже опубликования чертежа Пирогова. Вот что об этом пишет сам Пирогов: "Не смея предположить, чтобы ученому профессору были неизвестны труды его соотечественника, я должен принять одно из двух: или мы, т. е. я и Гюнтер, попали в одно время на одну и ту же мысль, или Гюнтер присвоил себе - мою мысль. Мое сочинение не могло, впрочем, не - быть известным Гюнтеру"

Вот яркий пример, как некоторые иностранные ученые уважают и ценят приоритет, прибегая, к самой гнусной форме - плагиату.

Похожая информация.

(„ледяная анатомия" и компьютерная томография)

Врач не анатом не только бесполезен, но и вреден.

Е.О. Мухин

В основу анатомо-физиологического направления в медицине Н.И. Пирогов положил принципы единства теории и практики. Анатомию к этому времени перестало удовлетворять простое накопление фактов; началось их историческое, физиологическое и клиническое осмысление. Николай Иванович приступил к изучению строения организма человека в период бурного развития естественных наук, в том числе анатомии, в которой наметились ростки основных ее направлений: эволюционное, функциональное, прикладное.

Анатомическое образование Н.И. Пирогова, начавшееся в стенах Московского университета, продолжалось в Дерптском профессорском институте, а также во время первой заграничной командировки (г. Берлин). В Германии он был поражен анатомическим нигилизмом профессоров и врачей, оторванностью анатомии от физиологии и медицины. Великолепное знание анатомии давалось Н.И. Пирогову путем напряженного т

руда. Двенадцать тысяч трупов, вскрытых и изученных им - вот источник, из которого он черпал знания о строении человеческого тела.

По Н.И. Пирогову в понятии "хирург-анатом" одна часть должна быть подчинена другой. Необходима цель, единая и точная: либо открыть общее строение той или иной анатомической области, либо наметить пути для производства операций. Нельзя препаривать так, как это принято у анатомов, а итог отдавать хирургу. Николай Иванович отмечает: "Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами...не годиться для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения. Мышцы, вены, нервы, удаляются на рисунках друг от друга и от артерий на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности". Это дает право Н.И. Пирогову критической оценки "Анатомо-хирургических таблиц, объясняющих производство операций перевязывания больших артерий" И.В. Буяльского: "...на одном

из рисунков, изображающим перевязку подключичной артерии, автор удалил ключицу:
таким образом он лишил область главнейшей, естественной границы и совершенно

запутал представление хирурга о топографическом отношении артерий и нервов к ключице, служащей главной путеводною нитью при операции, и о расстоянии расположенных здесь частей друг от друга".

Н.И. Пирогов критикует "знаменитых профессоров" в "просвещенной Германии",

"которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга", чей "способ отыскивания того или иного артериального ствола сводится исключительно на осязание: следует ощупать биение артерии и перевязывать все то, откуда брызжет кровь". Он так объясняет затрату трех четвертей часа при выделении плечевой артерии "маэстро Грефе": "Операция от того сделалась трудной, что К.Грефе попал не в артериальное влагалище, а в волокнистую сумку". Н.И. Пирогов учился хирургической технике у К.Грефе, а анатомии - у Ф.Шлемма. Об анатомических препаратах Шлемма "герр Пирогов" говорил, как о произведении искусства. Анатомами-наставниками Н.И. Пирогова являются Х.И.Лодер, К.Вахтер и Ф.Шлемм*. В январе 1846 года, в самые тяжелые для Н.И. Пирогова дни отчаяния, был утвержден предложенный им совместно с академиком К.М.Бэром и профессором К.К.Зейдлицем, проект создания при Медико-хирургической академии Анатомического института. Так реализовалась мечта Н.И. Пирогова; он писал: "Несмотря на то, что я...пятнадцать лет занимаюсь анатомическими исследованиями, анатомия чисто описательная никогда, однако же, не была предметом моих занятий, и главная цель моих анатомических исследований было всегда приложение их к патологии, хирургии или по крайне мере к физиологии... Анатомия не составляет, как многие думают, одну только азбуку медицины, которую можно без вреда и забыть, когда мы научимся кое-как читать по складам; но что изучение ее так же необходимо для начинающего учиться, как и для тех, которым доверяется жизнь и здоровье других".

Н.И. Пирогов, как " управляющий анатомическими работами" в созданном им

институте продолжал анатомическую деятельность, начатую в Дерпте. Всего за годы

работы в академии он сделал и описал около 12 тысяч секций. В результате этого появился его труд "Патологическая анатомия азиатской холеры" (1849) и другие работы на эту тему. Следует отметить, что при изучении холеры Н.И. Пирогов использовал методы химического исследования. Установленные им изменения в кишечнике при

____________________________

Юст Христиан (Христиан Иванович) Лодер - профессор Московского университета и
главный доктор Московского военного госпиталя.
К.Вахтер - профессор Дерптского университета.

Ф.Шлемм - немецкий анатом

холере в значительной мере способствовали выяснению природы болезни, тогда новой для европейских стран и во многих отношениях загадочной.

Первые самостоятельные шаги Н.И. Пирогов сделал и в ангиологии. Начатые экспериментальные исследования послужили предпосылкой к выполнению диссертации на тему: "Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?". Эта работа сохранила свое значение до настоящего времени, потому что в ней показаны преимущества постепенной окклюзии крупного сосуда для развития окольного кровообращения, по сравнению с одномоментной перевязкой. В дальнейшем ангиологии он посвящает работу "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", в которой писал: "...Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом...Кафедра, хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения".

До Н.И. Пирогова изучению фасций не придавали значения. Впервые Николай Иванович тщательно к подробно описывает каждую фасцию со всеми ее перегородками, отростками, расщеплениями и точками соединений. На основании этих данных он сформулировал определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями, то есть новые анатомические законы, позволяющие обосновать рациональный оперативный доступ к кровеносным сосудам. Анатомические взаимоотношения сосудисто-нервных пучков с окружающими их фасциями и мышцами представлены на рисунках 6-12 из "Топографической анатомии, иллюстрированной разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях " Н.И.Пирогова.

Основной (первый) закон состоит в том, что все сосудистые влагалища образованы фасциями мышц, расположенных возле сосудов, то есть задняя стенка фасциального футляра мышцы является, как правило, передней стенкой влагалища сосудисто-нервного пучка, расположенного рядом с мышцей. Влагалище плечевой артерии, сопровождающих ее вен и срединного нерва образовано расщеплением задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча. Влагалище локтевого сосудисто-нервного пучка образовано задней стенкой фасциального футляра локтевого разгибателя кисти. На бедре, у вершины бедренного треугольника, и в его средней трети, передняя стенка влагалища бедренных

артерии, вены и подкожного нерва образовано задней стенкой фасциального футляра портняжной мышцы.

Второй закон касается формы сосудистого влагалища при растягивании стенок мышечных влагалищ, имеющих отношение к сосудам. Форма артериальных влагалищ будет призматической (в поперечном разрезе - треугольной), в виде трехгранной призмы; одна грань обращена кпереди, а две другие - медиально и латерально от сосудов. Обращенное кзади ребро призмы Н.И. Пирогов называет верхушкой, а грань, обращенную кпереди, - основанием.

Третий закон об отношении сосудистых влагалищ к глубоким слоям области. Вершина призматического влагалища, как правило, прямо или посредственно соединяется с близ лежащей костью или капсулой сустава. Это соединение осуществляется либо путем сращения сосудистого влагалища с надкостницей рядом расположенной кости, либо посредством плотного фиброзного тяжа, идущего к кости, капсуле сустава или к межмышечной перегородке, в свою очередь связанной с костью. Так, отрог собственной фасции плеча соединяет влагалище плечевых сосудов и срединного нерва с медиальной межмышечной перегородкой и вместе с ней достигает плечевой кости. У основания бедренного треугольника влагалище бедренных артерии и вены связано с капсулой тазобедренного сустава.

Важной деталью, способствующей облегчению ориентации в ране при выделении сосудов, является наличие белесоватых полосок на фасциях соответственно межмышечным промежуткам и сосудисто-нервным пучкам. Эти белесоватые полоски собственной фасции указывают на место слияния обеих стенок мышечного влагалища, причем рассечение фасций в пределах полосок, как указывает Николай Иванович, вернее всего приводит к сосудисто-нервному пучку при его обнажении. Н.И. Пироговым наглядно представлена белесоватая полоска на фасции предплечья. В его верхней трети она соответствует промежутку между плечелучевой мышцей (лагерально) и круглым пронатором (медиально); в средней - промежутку между плечелучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти. Эта белесоватая полоска располагается почти посередине передней области предплечья, что дало возможность Н.И. Пирогову назвать ее "белой линией" предплечья. По рассечении этой полоски хирург обнажает медиальный край плечелучевой мышцы и, отодвинув мышцу латерально, открывает заднюю фасциальную пластинку, глубже которой лежит лучевая артерия. Белесоватые полоски на фасциях Н.И. Пирогов считал надежными ориентирами для обнаружения сосудов. "С какой точностью и простотою, как рационально и верно можно найти артерию, руководствуясь положением

Этих фиброзных пластинок! Каждым сечением скальпеля разрезается известный слой, и вся операция оканчивается в точно определенный промежуток времени".

Дальнейшим развитием учения Н.И. Пирогова о взаимоотношениях кровеносных сосудов и фасций явилось положение о футлярном строении фасциально-мышечной системы конечностей. Каждый отдел конечности (плечо, предплечье, бедро, голень) представляет собой совокупность фасциальных мешков, или футляров, расположенных в определенном порядке вокруг одной или двух костей.

Количество и степень развития фасциальных футляров на протяжении конечностей резко меняются; отмечаются различия в строении фиброзных вместилищ в разных участках одного и того же отдела конечности. Это связано с изменениями в количестве мышц, начинающихся и прикрепляющихся на разных участках конечностей, сосудов и нервов, ветвящихся на разных уровнях и иногда меняющих свою топографию (лучевой нерв), переходом мышц в сухожилия. Как показал Н.И. Пирогов, кровеносные сосуды и нервы многократно делятся, объясняя различие количества и взаимоотношений отдельных фиброзных вместилищ на разных уровнях конечностей. Так, в дисталъном отделе предплечья (в области лучезапястного сустава) он насчитывает 14 фасциальных футляров, тогда как в проксимальном (в области локтевого сустава) - 7-8.

В различных отделах конечностей мышцы прилегают к кости или межкостной перепонке. В таких случаях образуются не полные влагалища, а полувлагалища (так их называл Н.И. Пирогов), например, для надостной и подостной мышц, квадратного пронатора, мышц передней области голени.

Теория Н.И. Пирогова о футлярном строении конечностей имеет большое значение для обоснования путей распространения гнойных затеков, гематом и т.д. Кроме того, эта теория составляет основу учения о местном обезболивании методом ползучего инфильтрата, разработанным А.В. Вишневским (на конечностях этот метод называется футлярной анестезией). А.В. Вишневский различает основной футляр, образованный собственной фасцией (апоневрозом) конечности, и футляры второго порядка -производные основного футляра, заключающие мышцы, сосуды, нервы. Как выражается А.В.Вишневский, в фасциальном футляре должна быть создана "ванна" для нервов и тогда анестезия наступает почти мгновенно.

В каждом разделе "Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций" Н.И. Пирогов указывает границы области, где выполняется операция, называет все слои, которые разъединяет хирург и дает точные оперативные замечания. Операции прекрасно иллюстрированы: "хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему".

Н.И. Пирогов описал глубокое межмышечное пространство в нижней трети передней области предплечья, треугольник, являющийся ориентиром перевязки язычной артерии, сухожильное растяжение двуглавой мышцы плеча, венозный угол и др. В теоретическом плане очень важными являются работы Н.И. Пирогова по аппарату движения.

Предложенный Н.И. Пироговым метод распила замороженных трупов заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии. Доведя труп в результате воздействия холода до плотности дерева, он получил возможность распиливать любые, даже самые нежные части (например, мозг) на тончайшие пластинки в различных направлениях. Результатом этих исследований явились труды: "Анатомические изображения наружного вида и положения органов, заключающихся в трех главных плоскостях человеческого тела" (1850 г., атлас) и, особенно, "Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трех направлениях" (1852-1859, атлас в 4 частях содержит 970 рисунков в натуральную величину и 796 страниц текста в виде объяснений - рис.13). При изучении распилов во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях составлялось истинное представление о топографии органов, об их взаиморасположении (рис.14 - 20). С этой же целью Н.И. Пирогов разработал второй оригинальный метод - "анатомической или ледяной скульптуры". Работая на замороженном трупе долотом и молотком, он обнажал органы в их естественном положении. По своей точности этот метод не уступает способу распила замороженных трупов. Сочетание методов распила и "скульптурной анатомии " позволяло составить представление о точной локализации, синтопии, скелетотопии органов и выяснить их объемное отношение. Методы "ледяной анатомии" регистрируют не только анатомическую статику, но и позволяют зафиксировать расположение органов при различных положениях и состояниях, приближающихся к условиям патологии. Используя метод распилов и "скульптурной анатомии" Н.И. Пирогов внес много нового в изучение спланхнологии. В его работах не остались без внимания и вопросы анатомии нервной системы.

Некоторые факты, установленные Н.И. Пироговым, представляют теоретический и клинический интерес и сегодня. Например, для торакальных хирургов - индивидуальные особенности положения сердца, различия в котором он объясняет характером развития грудной клетки (преимущественно в сагиттальном или трансверзальном диаметре), общим объемом легких и относительным развитием каждого из них, величиной и очертанием самого сердца, а также положением свода диафрагмы в зависимости от топографии органов брюшной полости. В его "Ледяной анатомии" мы находим описания

индивидуальных особенностей переднего средостения и т. д. Н.И. Пирогов постоянно обращал внимание на варианты, встречающиеся при изучении анатомии, и отражал их в атласах, подчеркивая практическую ценность этих фактов. Таким образом, Н.И. Пирогов заложил основы учения об индивидуальной изменчивости органов и систем, развитое в дальнейшем В.Н. Шевкуненко и его учениками.

Классические труды, среди которых особое место занимают анатомические атласы, глубоко научные произведения, непревзойденные по своим достоинствам, являются выдающимся вкладом Н.И. Пирогова в анатомию. На этих работах и традициях воспитывалось не одно поколение отечественных и зарубежных анатомов.

В современных условиях методы компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и УЗИ позволяют безболезненно и безвредно для пациента, быстро и с высокой точностью определить локализацию и характер патологического процесса в любом органе. Они намного превосходят предшествующие методы

неинвазивной диагностики.

Однако возможность большого объема КТ и ЯМР исследований и их разрешающая способность используется врачами не в полной мере. Точная интерпретация результатов, полученных при использовании этих современных методов диагностики, основанных на послойной оценке структурного состояния органов различной плотности с их последующей формализованной математической обработкой, остается достаточно сложной как для врачей - рентгенологов, так и для других специалистов, что во многом связано с недостаточным знанием основ топографической анатомии.

Вместе с тем, тщательное и глубокое изучение топографической анатомии лежит в основе формирования клинического мышления современного врача, использующего новейшие методы диагностики.

Основатель топографической анатомии - Н.И. Пирогов - впервые в мире создал иллюстрированное пособие по анатомии распилов. По полноте исследований и оригинальности оно не имело себе равных. В основу данного подхода Николай Иванович положил принцип последовательного изучения замороженных органов, что является близким к послойной компьютерной томографии. Атлас "ледяной анатомии" явился знаменательным событием в мировой медицинской науке. Столь наглядных, выполненных подобным образом анатомических картин, до этого никто не видел.

К заслуге Н.И. Пирогова следует отнести создание самостоятельного предмета -хирургической анатомии. В Обуховской больнице он читал курс лекций по хирургической анатомии для петербургских врачей, среди которых были лейб-хирург Николая I Н.Ф.Арендт, профессора Медико-хирургической анатомии И.Т.Спасский и Х.Х.Саломон

(хирург и анатом). Каждое положение, высказанное Николаем Ивановичем, подтверждалось демонстрацией на нескольких трупах: на одних он показывал положение органов, на других - выполнял операции, производящиеся в данной области. В 1846 г. Н.И. Пирогов впервые в мире создал Анатомический институт, что позволило анатомии занять почетное место в Meдико - хирургической академий.

Изучая опыт основателя топографической и хирургической анатомии и опираясь на сформированные им представления о послойном строении человеческого тела, на современном этапе развития медицины достигнуты большие успехи в ранней диагностике патологических процессов.

В 1923 г. В.А. Оппель в "Истории русской хирургии" констатировал, что "если бы Николай Иванович, кроме анатомических трудов, не оставил после себя никаких других, то и тогда бы обессмертил свое имя".

Значение трудов Николая Ивановича Пирогова трудно переоценить. Именно он дал четкое понимание того, что хирург должен не только блестяще знать анатомию, но и знать ее в отличие от анатомов несколько с другой, «хирургической» точки зрения.

Самая значительная работа, принесшая знаменитому врачу мировую известность — «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций».

Пирогова заслуженно называют отцом русской хирургии и основоположником военно-полевой хирургии. Являясь участником четырех войн (Кавказ, Крым, Русско-турецкая война, по предложению Красного Креста организовывал госпитальную помощь во Франко-Прусской войне). Свой огромный опыт он изложил в четырех трудах, посвященных военно-полевой хирургии, лежащих в основе врачебной помощи на войне и в наше время.

16 октября 1846 года — наиважнейшая дата для всей хирургии. Пирогов впервые применил эфирный наркоз. Сбылась самая заветная мечта хирургов, казавшаяся ранее практически несбыточной: достигнуто полное обезболивание и полное расслабление тела, полностью выключились рефлексы… Снотворное действие эфира, который называли «сладким купоросом», было известно еще Парацельсу в 16 веке. Его применяли как обезболивающее средство при кишечных коликах, для облегчения болей при чахотке (туберкулез). Но именно Пирогову принадлежит научное обоснование применения эфира в качестве наркозного средства (проверялась дозировка — поначалу на животных и самом себе, изучалось действие эфира на кровь, нервную систему).

Первым в мире Пирогов предложил и организовал свою знаменитую сортировку раненых («пироговские ряды»), из которой в дальнейшем сформировалась система помощи и эвакуации раненых с фронта. «На войне главное — не медицина, а администрация».

Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций

Это была самая первая работа Пирогова по анатомии. Уже в самом названии было отмечено ключевое в хирургической анатомии — фасции. До Пирогова изучением фасций практически не занимались. Знали, что они есть, видели их при операциях и вскрытиях трупов, но практического значения им не придавали.
Изучая строение фасциальных футляров, а также положение фасций относительно сусудов, мышц и нервов, Николай Иванович выявил определенные закономерности.

Фасции как оболочки покрывают мышцы и отдельные группы. Самая толстая фасция — широкая фасция бедра в толщину достигает 5 мм

Фасциальные футляры еще называют «мягким скелетом». Покрывая отдельные мышцы и мышечные группы являются им дополнительной опорой. Наиважнейшее значение фасции имеют в распространении гнойно-воспалительного процесса.

Хирургу нужно понимать анатомию не как врач-анатом. Нужно знать анатомические ориентиры. Это и есть топография, «карта».
За 15 лет работы он произвел почти 12 тыс вскрытий. Но и этого Пирогову было недостаточно. Обыкновенный способ препарирования, который использовали анатомы, не был приспособлен для прикладных целей. Мышцы, вены и нервы отдалялись друг от друга и нарушалось их взаимное расположение.

Пирогов хотел, чтобы для хирурга человеческое тело было как бы прозрачным, чтобы он мог мысленно представить расположение частей тела в разрезе. Чтобы узнать строение человеческого тела, анатомы вскрывали полости, разрушали соединительную ткань, удаляли клетчатку. Это искажало взаимное расположение органов.

Николай Иванович, проезжая по Сенной площади зимой, где в базарные дни были расположены замороженные и распиленные поперек свиные туши натолкнуло его на идею… Он применял специальную пилу и начал проводить распилы замороженных трупов с последующей зарисовкой срезов. Пилу он привез со столярного завода, где ей распиливали ореховое, красное и палисандровое дерево. Пила была огромной и занимала практически целую комнату. Как он сам писал в дальнейшем:»Вышли великолепные препараты, чрезвычайно поучительные для врачей… Положение многих органов (сердца, желудка, кишок) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение изменяется до крайности…»

Труп подвергался действию мороза около 2-3 дней, после чего становился твердым, как дерево. Соотношение органов и тканей оставалось в неизмененном виде. Пирогов распиливал трупы на тонкие параллельные пластинки (сейчас с этим прекрасно справляется компьютерный томограф). Получались целые серии таких «пластинок». Сопоставляя эти «диски», можно получить точное и четкое представление о строении тела. В комнате, где проводились распилы, было очень холодно. Пирогов замерзал. нельзя было допустить, чтобы оттаивали трупы. Работа длилась часами. Здесь же, в холодной комнате, замерзшие «пластинки» накрывали расчерченным на квадраты стеклом и точно перерисовывали в натуральную величину на бумагу. Так составлялся атлас.
Ледяная анатомия Пирогова легла в основу топографической анатомии и оперативной хирургии. Трупы замораживались в различных позах, в последующем отмечалось изменение формы и соотношения органов. Изучались отклонения при различных заболеваниях. Всего в «ледяной анатомии» более тысячи рисунков! Вскоре автора посетила еще одна гениальная идея — изучить отдельно взятые внутренние органы на замороженном трупе. Теперь распилов не проводилось. Труп замораживался до каменистой плотности, затем при помощи долота, пилы и горячей воды обнажались и доставались внутренние органы из замерзших слоев. С помощью этого метода получено нормальное расположение сердца и органов брюшной полости. При исследовании распилов Пирогов обнаружил, что «за исключением полостей глотки, носа и ушного барабана, дыхательного и кишечного каналов, больше ни в какой части тела в нормальном состоянии никогда не встречается пустого пространства».

Стенки полостей плотно прилегают к стенкам расположенных в них внутренних органов. То же самое наблюдается и в суставах: как бы мало не соответствовали друг другу суставные поверхности, между ними никогда нет и малейшего пространства. Мозг, так же как и другие внутренние органы, плотно прилежит к твердой мозговой оболочке, которая выстилает всю поверхность черепа. Распилы показали, что положение сердца может очень сильно отличаться и как велико влияние ободочной кишки на его положение.
Пустой желудок имеет вид подковы, причем внизу может исгибаться кпереди.

Пироговские «распилы» в дальнейшем легли в основу топографической анатомии и оперативной хирургии

Кожа. Затем подкожная жировая клетчатка, еще глубже — тоненькая каемка поверхностной фасции, затем более толстая оболочка — фасция, покрывающая мышцу, за мышцей опять фасция, затем надкостница, срез трубчатой кости, костный мозг. Видны кружочки разной величины — это артерии. Рядом — вены и нерв. Это и есть сосудисто-нервный пучок.

Пирогов отмечал абсолютно все. Все слои, которые рассекает хирург, последовательно приближаясь к области операции. Пирогов трудился над атласом около десяти лет.

Память о великом хирурге сохраняется и сейчас. Каждый год в день его рождения присуждаются премия его имени за достижения в области анатомии и хирургии. В доме Пирогова открыт музей истории медицины, его именем названы некоторые медицинские учреждения и городские улицы.

В конце двадцатого века идеи великого ученого воплотились в проект « »

Если вы нашли опечатку в тексте, пожалуйста, сообщите мне об этом. Выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter .

Price Realized: $3 769

PIROGOV, Nikolai Ivanovich (1810-1881). Anatome Topographica Sectionibus per Corpus Humanum congelatum triplici directione ductis illustrata. St. Petersburg: Petropoli, Jacob Trey, 1852-1853-.

Уход: £2,300. Christie"s. BOOKS. June 3, 1998, lot 184A.

Описание лота: 4 volumes of Atlas only, 2° (532x354mm). Printed titles to vols.II & III only (repeated in vols.I & IV), 224 lithographic plates including 8 double-page by S. Martinov and others after Pirogov lithographed by Paul Petit, 12 folding. (Some leaves spotted, 1 plate in vol.I loose, a few with small tears without loss, some trimmed touching caption and occasionally illustration.) Contemporary half roan (rubbed, spines worn, spine to vol.III detached).

Должно быть: "Anatomia topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplice directione ductis, illustrata" (изд. 1852-1859 гг.), 4 тома в 2° (532x354мм), рисунки (224 таблицы, на которых представлено 970 распилов) и объяснительный текст в 8° на латинском языке почти на 800 стр. ( + XIV + 248 + 75 + 28 + 39 + 90 + 60 + 74 + 168 c.).

Грансверсальный распил торса.

Рисунок из труда Н.И. Пирогова

"Иллюстрированная топографическая

анатомия распилов, проведенных в

трех направлениях через замороженное

человеческое тело". 1852-1859.

Используя оригинальный метод диссекции замороженных трупов (метод "ледяной анатомии") и получив изображения тысяч распилов различных частей человеческого тела в трёх перпендикулярных направлениях, Н.И. Пирогов издал бессмертный труд - "Anatomia topographica sectionibus, per corpus humanum congelatum triplice directione ductis, illustrata" - «Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через замороженное тело человека в трёх направлениях», содержащей 224 таблицы с 970 распилами и почти 800 страниц текста! К примеру, в этом научном труде только полость носа представлена 72 картинками, демонстрирующими, в частности, строение латеральной стенки полости носа и расположение соустьев околоносовых пазух. Работа удостоена Демидовской премии Петербургской Академии наук 1860 года.

Впервые замораживание трупов в целях анатомических исследований произвели Е.О. Мухин и его ученик И.В. Буяльский, который в 1836 г. приготовил мышечный препарат "лежащее тело", впоследствии отлитый в бронзе. В 1851 г. развивая метод "ледяной анатомии", Н.И. Пирогов впервые осуществил тотальное распиливание замороженных трупов на тонкие пластины (толщиной 5-10 мм) в трех плоскостях.

Основателем топографической анатомии по праву считается великий русский хирург и ученый Пирогов. Николай Иванович Пирогов (1810- 1881) родился в Москве. Когда Николаю исполнилось четырнадцать лет, он поступил на медицинский факультет Московского университета. Для этого ему пришлось прибавить себе два года, но экзамены он сдал не хуже своих старших товарищей. Закончив университет, Пирогов направился для подготовки к профессорской деятельности в Дерптский университет. В то время этот университет считался лучшим в России. Здесь в хирургической клинике Пирогов проработал пять лет, блестяще защитил докторскую диссертацию и в двадцать шесть лет стал профессором хирургии. Темой диссертации он избрал перевязку брюшной аорты, выполненную до того времени - и то со смертельным исходом - лишь однажды английским хирургом Эстли Купером. Выводы пироговской диссертации были одинаково важны и для теории, и для практики. Когда Пирогов после пяти лет пребывания в Депте отправился в Берлин учиться, прославленные хирурги, к которым он ехал с почтительно склоненной головой, читали его диссертацию, поспешно переведенную на немецкий. Учителя, более других сочетавшего в себе все то, что искал в хирурге Пирогов, нашел в Геттингене, в лице профессора Лангенбека. Геттингенский профессор научил его чистоте хирургических приемов. Возвращаясь домой, Пирогов тяжело заболел и был оставлен для лечения в Риге. Едва Пирогов встал с госпитальной койки, он взялся оперировать. До города и прежде доходили слухи о подающем великие надежды молодом хирурге. Теперь предстояло подтвердить бежавшую далеко впереди добрую славу. Он начал с ринопластики: безносому цирюльнику выкроил новый нос. Потом он вспоминал, что это был лучший нос из всех изготовленных им в жизни. За пластической операцией последовали неизбежные литотамии, ампутации, удаления опухолей. В Риге он впервые оперировал как учитель. Из Риги Пирогов направился в клинику в Дерпте. Здесь в 1837 году и появилось на свет одно из самых значительных сочинений Пирогова - «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». Оно стало результатом восьмилетних трудов, сочинением классическим по широте и завершенности. Может быть разный подход к сведениям о строении человеческого тела, и об этом пишет Пирогов:

«...Хирург должен заниматься анатомией, но не так, как анатом... Кафедра хирургической анатомии должна принадлежать профессору не анатомии, а хирургии... Только в руках практического врача прикладная анатомия может быть поучительна для слушателей. Пусть анатом до мельчайших подробностей изучит человеческий труп, и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание учащихся на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения».

Причина неудач большинства «анатомо-хирургических трактатов», составленных предшественниками Пирогова, - в недооценке прикладного значения анатомии, в уходе от «частной цели» - служить руководством для хирурга. Между тем именно этой «частной цели», только ей, должно быть все подчинено. Пирогов, разумеется, был хорошо знаком с трудами предшественников - видных французских ученых Вельпо и Бландена. Внимательно рассматривал знаменитый атлас Буяльского. Он задает себе вопрос:

«Может ли молодой хирург руководствоваться при своих оперативных упражнениях на трупе, не говоря уже об операциях на живых, рисунками артериальных стволов в лучших трудах по хирургической анатомии, каковы труды Вельпо и Бландена?»

И отвечает решительно: нет!

«Обыкновенный способ препарирования, принятый анатомами... не годится для наших прикладных целей: удаляется много соединительной ткани, удерживающей различные части в их взаимном положении, вследствие чего изменяются их нормальные отношения. Мышцы, вены, нервы удаляются на рисунках друг от друга и от артерии на гораздо большее расстояние, чем это существует в действительности».

Пирогов подверг критике атлас Буяльского:

«...Вы видите, например, что на одном из рисунков, изображающем перевязку подключичной артерии, автор удалил ключицу: таким образом, он лишил эту область главнейшей, естественной границы и совершенно запутал представление хирурга об относительном положении артерий и нервов к ключице, служащей главною путеводного нитью при операции, и о расстоянии расположенных здесь частей друг от друга».

Блистательные для своего времени попытки Вельпо и Буяльского потускнели перед новым словом Пирогова. В своем сочинении целую науку, хирургическую анатомию, Пирогов разрабатывает и утверждает на базе совершенно конкретного и на первый взгляд не очень-то объемного учения о фасциях. Фасциями до Пирогова почти не занимались. Знали, что есть такие оболочки, пластинки, окружающие группы мышц или отдельные мышцы, видели их на трупе, натыкались на них во время операций, разрезали их - и не придавали им значения, относились к ним как к некоей «анатомической неизбежности». Опорная идея Пирогова совершенно конкретна: изучить ход фасциальных оболочек. Он добирается до мельчайших подробностей и уже здесь находит много нового. Досконально изучив частное - ход каждой фасции, - он идет к общему: выводит определенные закономерности взаимоотношений фасциальных оболочек с кровеносными сосудами и окружающими тканями. То есть открывает новые анатомические законы. Но все это нужно ему не само по себе, а чтобы найти рациональные методы производства операций, «найти правильный путь для перевязки той или иной артерии», как он сам говорит.

«Отыскать сосуд подчас нелегко, - пишет в своей книге о Пирогове В.И. Порудоминский. - Человеческое тело сложно - гораздо сложнее, чем представляется неспециалисту, узнавшему о нем из плакатов-схем школьного курса анатомии. Чтобы не заблудиться, нужно знать ориентиры. Пирогов опять ругает (не устает!) «ученых, которые не хотят убедиться в пользе хирургической анатомии», «знаменитых профессоров» в «просвещенной Германии», «которые с кафедры говорят о бесполезности анатомических знаний для хирурга», профессоров, чей «способ отыскивания того или другого артериального ствола сводится исключительно на осязание: «следует ощупать биение артерии и перевязывать все то, откуда брызжет кровь» - вот их учение!!»

Если голова «не уравновешивает» руку обширными анатомическими познаниями, нож хирурга, даже опытного, плутает, как дитя в лесу. Опытнейший Грефе возился три четверти часа, пока отыскал плечевую артерию. Пирогов объясняет:

«Операция оттого сделалась трудною, что Грефе попал не в артериальное влагалище, а в волокнистую сумку».

Вот для того-то, чтобы не случалось такого, Пирогов подробнейше изучал фасции, искал их отношения к кровеносным сосудам и близлежащим тканям. Он указывал путешественникам-хирургам подробнейшие ориентиры, расставлял вехи, - по меткому определению профессора хирургии Льва Левшина, выработал «прекрасные правила, как следует идти с ножом с поверхности тела в глубину, чтобы легко и скоро перевязать различные артерии человеческого организма». В каждом разделе своего труда Пирогов, во-первых, очерчивает границы области, в пределах которой производится операция; во-вторых, перечисляет слои, которые проходит хирург, пробираясь вглубь; в-третьих, дает точнейшие оперативные замечания».

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» - это текст и свыше полусотни таблиц. К иллюстрациям Пирогов всегда относился особенно придирчиво. Он писал, что «хороший анатомо-хирургический рисунок должен служить для хирурга тем, чем карта-путеводитель служит путешествующему: она должна представлять топографию местности несколько иначе, чем обыкновенная географическая карта, которую можно сравнить с чисто анатомическим рисунком».

Каждую операцию, о которой говорится в книге, Пирогов проиллюстрировал двумя или тремя рисунками. Никаких скидок, величайшая тонкость и точность рисунков, отражающие тонкость и точность пироговских препаратов, - пропорции не нарушены, сохранена и воспроизведена всякая веточка, всякий узелок, перемычка. По такой карте хирург пойдет безошибочно. Среди тех, кто восхищался «Хирургической анатомией артериальных стволов и фасций», был и известный парижский профессор Альфред Арман Луи Мари Вельпо. Но Николай Иванович на этом не успокоился. Привычный метод препарирования удовлетворял тех, кто изучал устройство органов. Пирогов выдвинул на первый план топографию. Он хотел, чтобы для хирурга человеческое тело было как бы прозрачным. Чтобы хирург мысленно представлял себе положение всех частей в разрезе, проведенном в любом направлении через любую точку тела. Чтобы узнать, как расположены различные части тела, анатомы вскрывали полости, разрушали соединительную ткань. Воздух, врываясь в полости, искажал положение органов, их форму. Однако добиться точного разреза обычным способом было невозможно. Расположение частей, их соотношения, искаженные уже при вскрытии полостей, окончательно изменялись под ножом анатома. Сложилась ситуация, иногда встречающаяся в науке: сам эксперимент мешал получить точные результаты, ради которых он проводился. Нужно было искать новый путь. Существует легенда, связывающая случайный эпизод из жизни Пирогова с идеей, которая повернула на новый путь всю анатомическую науку.

«Мы, люди обыкновенные, - пишет один из приверженцев Пирогова, - проходим без внимания мимо того предмета, который в голове гениального человека рождает творческую мысль; так и Николай Иванович, проезжая по Сенной площади, где зимой обыкновенно были расставлены рассеченные поперек замороженные свиные туши, обратил на них особое внимание и стал применять замеченное к делу».

И действительно, есть связь между распиленными тушами на Сенной площади и новым направлением в анатомических исследованиях. Но идея возникла у Николая Ивановича гораздо раньше. Рассказывая о своих спорах с Амюсса в Париже, хирург-ученый пишет: «Я заявил ему о результате моего исследования направления мочевого канала на замороженных трупах». А ведь в Париж Пирогов ездил еще дерптским профессором! Примерно в те же годы Буяльский сделал интересный опыт в академии: на замороженном трупе, которому придали красивую позу, обнажил мышцы; скульпторы изготовили форму и отлили бронзовую фигуру - по ней будущие художники изучали мускулатуру тела. Следовательно, идея использования холода в анатомических исследованиях появилась задолго до путешествий по Сенной площади. Трудно предположить, что Пирогов с его тягой ко всему новому, с его размахом жил в неведении. Видимо, Сенная площадь опять-таки подсказала способ, методику, а не родила идею.

«По какому же пути пошел Пирогов, добиваясь точных данных о топографии человеческого тела? - спрашивает В.И. Порудоминский и отвечает. - Он держал труп два-три дня на холоде и доводил «до плотности твердого дерева». А затем он «мог и обходиться с ним точно так же, как с деревом», не опасаясь «ни вхождения воздуха по вскрытии полостей, ни сжатия частей, ни распадения их».

Как с деревом! Пирогов распиливал замороженные трупы на тонкие параллельные пластинки. Он проводил распилы в трех направлениях - поперечном, продольном и переднезаднем. Получались целые серии пластинок-«дисков». Сочетая их, сопоставляя друг с другом, можно было составить полное представление о расположении различных частей и органов. Приступая к операции, хирург мысленно видел поперечный, продольный, переднезадний разрезы, проведенные через ту или иную точку, - тело становилось прозрачным. Простая ручная пила для этой цели не подошла. Пирогов приспособил другую, привезенную со столярного завода, - там с ее помощью разделывали красное, ореховое и палисандровое дерево. Пила была огромной - занимала в анатомическом театре целую комнату. В комнате было холодно, как на улице. Пирогов замерзал, чтобы не оттаивали трупы. Работа длилась часами. Она потеряла бы смысл, если бы каждую пластинку разреза не удалось сохранить навсегда, сделать достоянием всех. Пирогов составлял атлас разрезов. Атлас назывался: «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело». Тут же в холодной комнате проледеневшие пластинки-распилы накрывали расчерченным на квадраты стеклом и точно перерисовывали в натуральную величину на бумагу, покрытую такой же сеткой». Пирогов бился над «ледяной анатомией» около десяти лет. За это время он открыл еще один способ «приложения холода» к своим исследованиям - придумал «скульптурную анатомию». Теперь распилов не делалось. Труп замораживали еще сильнее - «до плотности камня». А затем на замороженном трупе с помощью долота и молотка обнажали из оледеневших слоев нужные для изучения части и органы.

«Когда, с значительными усилиями, удается отнять примерзлые стенки, должно губкою, намоченною в горячей воде, оттаивать тонкие слои, пока, наконец, откроется исследуемый орган в неизменном его положении».

Если каждый анатомический атлас Пирогова - ступень в познании человеческого тела, то «Ледяная анатомия» - вершина. Раскрылись новые закономерности - очень важные и очень простые. Стало, например, известно, что, за исключением трех небольших полостей (зева, носа и ушного барабана) и двух каналов (дыхательного и кишечного), ни в какой части тела в нормальном состоянии никогда не встречается пустого пространства. Стенки всех прочих полостей плотно прилегают к стенкам заключенных в них органов. Пирогов замораживал трупы в разных позах - потом на распилах показывал, как изменяются форма и соотношение органов при изменении положения тела. Он изучал отклонения, вызванные различными заболеваниями, возрастными и индивидуальными особенностями. Приходилось делать десятки распилов, чтобы найти один, достойный воспроизведения в атласе. Всего в «ледяной анатомии» тысяча рисунков! Анатомический атлас Пирогова стал незаменимым руководством для врачей-хирургов. Теперь они получили возможность оперировать, нанося минимальные травмы больному. Этот атлас и предложенная Пироговым методика стали основой всего последующего развития оперативной хирургии. Автор статьи: Дмитрий Самин.

Анатомия и физ слуховой трубы. Мех-м вентиляции барабанной полости.

Анатомия и физиология вестибулярного анализатора, раздражители вест. Аппарата, связь ядер в.а. с др.отделами нервной системы.

Анатомия и физиология лимфаденоидного глоточного кольца. Отличия строения небных миндалин от остальных. Анатомо-топографические предпосылки хронического тонзиллита

| | | | 5 | |

«Ледяная» анатомия. Н.И

Последние

Это нужно знать