Лекции по пропедевтике внутренних болезней. Пропедевтика внутренних болезней

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ.

Курслекций.

ЛЕКЦИЯ № 1. Введение. Предмет и задачи пропедевтики. Схема истории болезни.
Расспрос и общий осмотр больных. ..................................................................
ЛЕКЦИЯ № 2. Расспрос больных с заболеваниями органов дыхания. Осмотр,
пальпация и перкуссия грудной клетки..........................................................
ЛЕКЦИЯ № 3. Аускультация лёгких. Основные и побочные дыхательные шумы. ............
ЛЕКЦИЯ № 4. Семиотика и основные лёгочные синдромы..................................................
ЛЕКЦИЯ № 5. Симптоматология острых пневмоний (очаговой и крупозной)....................
ЛЕКЦИЯ № 6. Симптоматология бронхиальной астмы. Эмфизема лёгких.........................
ЛЕКЦИЯ № 7. Бронхиты, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы лёгкого, плевриты.......
ЛЕКЦИЯ № 8. Исследование больных с заболеваниями сердца и сосудов. Расспрос,
осмотр, пальпация.............................................................................................
ЛЕКЦИЯ № 9. Перкуссия сердца..............................................................................................
ЛЕКЦИЯ № 10. Аускультация сердца. Тоны сердца в норме и патологии...........................
ЛЕКЦИЯ № 11. Аускультация сердца. Шумы, фкг, эхокг......................................................
ЛЕКЦИЯ № 12. Электрокардиограмма в норме. Гипертрофии камер сердца....................
ЛЕКЦИЯ № 13. Аритмии и блокады сердца. Экг-диагностика............................................
ЛЕКЦИЯ № 14. Ревматизм, ревматические и септические эндокардиты, ревматический
полиартрит.....................................................................................................
ЛЕКЦИЯ № 15. Митральные пороки сердца..........................................................................
ЛЕКЦИЯ № 16. Аортальные и трикуспидальные пороки сердца........................................
ЛЕКЦИЯ № 17. Гипертоническая болезнь.............................................................................
ЛЕКЦИЯ № 18. Ишемическая болезнь сердца.......................................................................
ЛЕКЦИЯ № 19. Недостаточность кровообращения..............................................................
ЛЕКЦИЯ № 20. Общие принципы диагностики заболеваний органов пищеварительной
системы..........................................................................................................
ЛЕКЦИЯ № 21. Исследование больных с заболеваниями желудка. Расспрос больного...
ЛЕКЦИЯ № 22. Исследование больных с заболеваниями желудка. Острый и
хронический гастрит....................................................................................
ЛЕКЦИЯ № 23. Клиника язвенной болезни...........................................................................
ЛЕКЦИЯ №24. Исследование больных с заболеваниями кишечника.................................

ЛЕКЦИЯ №25. Основные синдромы и заболевания тонкой и толстой кишок...................
ЛЕКЦИЯ №26. Обследование больных с заболеваниями желчевыводящих путей...........
ЛЕКЦИЯ №27. Клиника заболеваний желчевыводящих путей...........................................
ЛЕКЦИЯ №28. Обследование больных с заболеваниями печени........................................
ЛЕКЦИЯ №29. Основные печёночные синдромы. ...............................................................
ЛЕКЦИЯ №30. Гепатиты и циррозы печени..........................................................................
ЛЕКЦИЯ № 31. Исследование больных с заболеваниями почек.........................................
ЛЕКЦИЯ № 32.	Основные синдромы при заболеваниях почек...........................................
ЛЕКЦИЯ № 33.	Расспрос, осмотр больных с заболеваниями периферической крови......
ЛЕКЦИЯ № 34.	Симптоматология некоторых заболеваний эндокринных органов..........
ЛЕКЦИЯ №35. Принципы построения диагноза. .................................................................

ЛЕКЦИЯ № 1.

ВВЕДЕНИЕ. ПРЕДМЕТИ ЗАДАЧИ ПРОПЕДЕВТИКИ. СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

РАССПРОС И ОБЩИЙ ОСМОТР БОЛЬНЫХ.

В медицинском ВУЗе существуют 3 кафедры, на которых студенты изучают терапию – это кафедры пропедевтики внутренних болезней, факультетской и госпитальной терапии. На 3 курсе студенты проходят занятия на первой клинической кафедре – кафедре пропедевтики внутренних болезней. На старших курсах будут проводиться занятия на кафедрах факультетской и, затем, госпитальной терапии.

Пропедевтика – это наука об основах диагностики внутренних болезней. За время обучения на нашей кафедре студент должен научиться самостоятельно обследовать больного всеми наиболее простыми методами, должен научиться самостоятельно выявлять важнейшие симптомы болезней, складывать их в синдромы и клинику заболеваний – формировать диагноз. Это и являетсяпредметом пропедевтики или диагностики внут-

ренних болезней.

Учение о методах распознавания болезней называется диагностикой (способность распознавать). Диагностика как наукаизучает анатомо-физиологические особенности человека и связи его с окружающей средой.

Диагноз (распознавание) – это краткое врачебное заключение о сущности заболевания и состоянии больного в терминах современной медицинской науки. Диагноз формируется на основании конкретныхсимптомов илипризнаков заболевания. Изучением диагностического значения симптомов занимается наукасемиология.

Синдромом называется совокупность симптомов, отражающих патогенетически связанные изменения со стороны органов или систем организма.

Принципы формирования диагноза.

При формировании диагноза следует придерживаться определенных особенностей, присущих медицинской науке.

1. При оформлении диагнозауказывают:

а) основное заболевание на момент общения с больными; б) осложнения этого заболевания;

в) сопутствующие заболевания, которые на момент общения с больным могут и не требовать специального лечения, но могут или должны учитываться при лечении основного заболевания.

2. Учитывают, что существуют следующие виды диагноза: а) прямой или по аналогии; б) дифференциальный диагноз;

в) синтетический или полный диагноз; г) диагноз путем наблюдения за больными;

д) диагноз по лечебному эффекту (ex juvantibus);.

3. По времени выявления заболевания различают:

а) ранний диагноз; б) поздний диагноз;

в) ретроспективный диагноз; г) посмертный диагноз.

Необходимо помнить, что болезнь – подвижный процесс (С.П. Боткин) и диагноз в период наблюдения за больным, его лечения, может меняться.

4. По степени обоснованности различают:

а) предварительный (гипотетический) диагноз; б) окончательный (обоснованный) диагноз; в) диагноз под вопросом (сомнительный).

5. Существуютчетыре стороны диагноза: а) морфологическая; б) функциональная;

в) патогенетическая и патофизиологическая; г) этиологическая.

Методика диагностики.

Постановка диагноза – первая задача врача при работе с пациентом. Она основана на следующих методах:

1. физикальных методах;

2. лабораторных методах;

3. инструментальных методах диагностики;

4. хирургических методах;

5. лечении;

6. наблюдении.

При работе с больным врач использует физикальные методы диагностики или диагностику с помощью органов чувств:

1. расспрос больного и близких его;

2. осмотр общий и местный;

3. пальпация (ощупывание);

4. перкуссия (выстукивание);

5. аускультация (выслушивание).

Условиями эффективности этих методов являются:

1. овладение техникой их проведения;

2. абсолютно объективное применение этих методов. Нельзя поддаваться ожиданию результата от первого общения с больным. Например, если при расспросе больного выясняется, что у него есть кашель, то ожидать, что у него будут хрипы просто неверно.

Расспрос.

По мнению виртуоза расспроса профессора Г.А. Захарьина, расспрос - это "медленный и тяжелый путь". Между тем, субъективные ощущения больного являются путеводной нитью для врача в его работе с больным (С.П. Боткин). Расспрос больного, представляет собой один из методов непосредственного исследования пациента, играет исключительно важную роль в диагностике многих заболеваний внутренних органов. Те жалобы, которые больной предъявляет при расспросе, характерные этапы развития болезни, некоторые особенности истории жизни больного позволяют нередко с самого начала высказать правильное предположение о диагнозе заболевания, которое подтверждается в последующем другими объективными методами исследования.

Столь важное значение расспрос больного приобретает только тогда, когда он проведен методически грамотно, полно и обстоятельно. При несоблюдении этих условий больной способен увести врача в сторону от правильного диагноза.

Наиболее распространённым недостатком при расспросе больного является поспешность в проведении расспроса. Великий русский терапевт профессор Г.А. Захарьин проводил расспрос больного иногда в течение нескольких часов. К сожалению, студенты на первых порах работы в отделении с больными, возвращаются из палаты через 5-10 минут после беседы с больным и искренне считают, что они уже обо всём расспросили больного. Качество такого расспроса, как правило, оказывается крайне низким, упускаются из виду очень многие анамнестические сведения, чрезвычайно важные в диагностическом плане.

Жалобы. Различают главные и дополнительные жалобы, основные и менее значительные. Перед пациентом ставятся вопросы "На что жалуетесь?", "Что беспокоит?". Вполне уместно в начале беседы дать возможность высказаться самому больному, а затем,

с учётом услышанного, задать необходимые дополнительные вопросы. Таким образом,

расспрос продолжается уже при самом активном участии врача или расспрашивающего студента. Необходимо помнить, что расспрашивающего в этот момент интересуют не предшествующие диагнозы, которые может начать перечислять больной, а его субъективные ощущения болезни. Краткость в данном случае является не "сестрой таланта", а выливается в дефект диагностики.

При расспросе больного, выяснении его жалоб, прежде всего, выясняют наличие или отсутствие болевого синдрома . При его описании устанавливают:

1. Локализацию боли,

2. Иррадиацию, или распространение, боли,

3. Продолжительность боли,

4. Интенсивность боли,

5. Характер боли (тупые, разрывающие, жгучие, давящие, колющие, сжимающие, распирающие, сверлящие, схваткообразные боли),

6. Причины возникновения боли,

7. Факторы усиливающие боль,

8. Факторы облегчающие боль (лекарства, физически факторы – тепло или хо-

лод, поза),

9. Сопутствующие болям симптомы (тошнота, головокружение и др.),

10. Закономерности появления боли (если имеются).

Все жалобы, излагаемые больным, записываются в отредактированном виде, желательно посистемно. Слова "редакция жалоб" подразумевают запись жалоб больного на литературно правильном и понятном языке. Кроме того, больной может излагать жалобы хаотично. Задача же врача "рассортировать" их посиндромно или посистемно, так, чтобы вырисовывалась определённая картина заболевания, записать их детально, коротко и чётко.

История настощего заболевания.

При выяснении истории настоящего заболевания узнают когда, где и при каких обстоятельствах впервые в жизни заболел. Причины, вызвавшие заболевание (по мнению больного). Предшествующие заболеванию условия (переохлаждение, нервно-психическое переутомление и т.п. Расспрашивают как, остро или постепенно, началось заболевание и как оно проявилось вначале. Затем в хронологическом порядке описывают всю динамику симптомов и появление новых признаков заболевания. Выясняют причины ремиссии, их продолжительность, а так же причины и частоту обострений заболевания.

Детально выявляют, когда и в какие лечебные учреждения обращался больной. Какие виды обследования ему проводились и их результаты. При этом можно использовать не только устную информацию от больного, но и все имеющиеся у него медицинские документы (выписки, результаты обследований и т.п.). Обязательно узнают, чем и с каким эффектом лечился больной. Эта информация ценная не только в плане диагностики, но и выбора дальнейшей тактики лечения. Выясняют, как менялась трудоспособность больного за время болезни, количество дней нетрудоспособности за последний год. Уточняют мотивы настоящей госпитализации (ухудшение течение болезни, обследование для уточнения диагноза, экспертиза и т. п.). И вновь, не делают упор на предшествующем диагнозе, который был предварительно выставлен больному, поскольку он может оказаться неверен или неполон. Если больной уже находится в стационаре и переходит под наблюдение другого врача, то отражается динамика состояния больного в стационаре от момента курации до дня осмотра больного. При сборе медицински грамотного анамнеза заболевания недопустим допуск ни чем не заполненных "провалов", порой достигающий нескольких лет.

История жизни больного.

При выяснении истории жизни больного начинают с выяснения как протекали детство, младенчество и юность. Уточняют место рождения больного и возраст его родителей при рождении ребёнка. Интересуются характером вскармливания больного в грудном возрасте (естественное грудное или искусственное). Узнают возраст, когда больной начал говорить, ходить, учиться в школе. Обращают внимание на материальный достаток семьи, характер питания больного, отставание больного от сверстников в физическом и психическом развитии. Выясняют жилищные условия, характер питания. При сборе трудового анамнеза особое внимание необходимо обратить те только на вид профессии на протяжении жизни больного, но и на характер труда и условия на рабочем месте. Выясняя вредные привычки, имеющиеся у больного, необходимо узнать с какого возраста и какое количество табачных изделий выкуривает больной в день, а также виды употребляемых табачных изделий (папиросы, сигареты, трубку и т.д). Расспрашивая об употреблении спиртных напитков, необходимо детально выяснить их виды (водка, вино, пиво, суррогаты и т.д.), а также точно узнать с какого возраста, как часто и в каких дозах они употре б- ляются больным. Фразы типа "Пьёт по праздникам", "Пьёт как все" не несут в себе ни к а- кой полезной информации и могут выглядеть порой смешно. Обязательно интересуются особенностями полового анамнеза, помня, что "любая женщина подозрительна на беременность". Поэтому требуется полная информация о бывших беременностях, их исходах

(роды, выкидыши, медицинские аборты). Надо знать регулярность менструаций и дату последней менструации. Затем уже выясняют, какими заболеваниями ранее страдал больной. Детально интересуются аллергологическим анамнезом. Заканчивают расспрос больного выяснением семейного анамнеза, наследственность больного.

Общий осмотр

При общем осмотре оценивают:

1. Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне

тяжелое).

2. Положение (активное, вынужденное, пассивное).

3. Сознание (ясное, помраченное, ступор (оцепенение, больной как бы во сне), сопор (отупение, больной без сознания, но рефлексы сохранены), кома (глубокая спячка, больной без сознания, полное отсутствие реакций на внешние раздражители, отсутствие рефлексов и расстройство жизненно важных функций).

Различают следующие виды ком: алкогольная, анемическая, апоплексическая, гипогликемическая, гипергликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая.

4. Выражение лица (спокойное, страдальческое, тоскливое, возбужденное, лицо Корвизара, митральное, аортальное, Гиппократа, почечного больного, асимметричное, непропорциональное, львиное, Паркинсона, лихорадочное).

5. Телосложение (рост, вес, пропорции, походка).

6. Конституция (нормостеник, если надчревный угол ≈ 90º, астеник, если надчревный угол ≤ 90º, гиперстеник, если надчревный угол ≥ 90º).

7. Температура тела.

При осмотре кожных покровов оценивают:

1. Цвет (обычный (с учётом расовой принадлежности больного), смуглый, бледный, багровый (эритремия), цианотичный, землистый, желтушный, бронзовый (болезнь Аддисона-Бирмера), дипегментация кожи (витилиго, лейкодерма) и ее локализация).

2. Сыпи и их характер (эритема, папула, пустула, волдырь, пузырь, бугорок, чешуйки, эрозии, трещины, язвы, "сосудистые звёздочки", геморрагии), локализация, цвет, выраженность. Атеромы, расчёсы, ихтиоз кожи.

3. Рубцы (размер, локализация, характер).

4. Видимые опухоли (липома, ангиома и др.).

5. Влажность (обычная, повышенная, сухость).

6. Тургор (эластичность) кожи (обычная, повышенная, пониженная).

7. Волосы (равномерность и тип оволосения – мужской, женский, детский, интерсексуальный). Тип оволосения определяют по характеру роста волос на лобке и шее.

8. Ногти (форма, цвет, ломкость, исчерченность, "часовые стекла" "ложкооб-

При осмотре видимых слизистых (губ, полости рта, конъюнктива глаз, носа) оценивают:

1. Цвет и локализацию изменений их окраски.

2. Высыпания и их характер (пятна, эритема, пузырьки, эрозии, язвы (афты)).

3. Влажность, сухость слизистых.

Затем оценивают состояние подкожной клетчатки:

1. Степень развития (слабое, умеренное, чрезмерное). Отдельно описывают места отложения жира, равномерность его распределения, степень ожирения. Если имеется, то указывают кахексию.

2. Если имеются отёки то указывают их локализацию (конечности, живот, веки, общие отеки или анасарка). При определении отёков необходимо помнить, что существуют 5 способов их выявления: осмотр, пальпация, динамическое взвешивание больного, измерение суточного диуреза, волдырная проба Мак–Клюра – Олдриджа.

3. Наличие подкожной крепитации.

Затем проводят исследование лимфатической системы:

1. Пальпацию подчелюстных, подбородочных, шейных, подключичных, затылочных, околоушных, локтевых, паховых, бедренных, подколенных лимфоузов.

2. Определяют их форму (круглая, овальная, вытянутая, неправильной формы)

и размеры (по аналогии или в см.), консистенцию, подвижность, болезненность, состояния кожи над узлами.

При исследовании мышц определяют: степень развития, тонус, силу, болезненность, местные гипертрофии и атрофии.

Затем исследуют кости: анализируют форму костей черепа, позвоночника, конечностей, выявляют узуры. Определяют болезненность при пальпации и покалачивании по костям

Проводя исследование суставов, выявляют боли (характер и локализацию, при активных и пассивных движениях, время появления). Анализируют конфигуранцию суставов, состояние кожа над ними по цвету и температуре на ощупь. Оценивают движение в суставах: активное и пассивное в амплитуде (объеме), свободное и ограниченное (гипермобильность суставов и анкилозы), хруст при движениях. Измеряют окружность симмет-

ричных суставов, или объём их, в см. Выявляют выпот в суставах, в т.ч. выявляют симптом "плавающей льдинки" при надавливании на надколенник.

Тема 1. Клиническая и академическая история болезни. Структура истории болезни

1. Клиническая и академическая история болезни

История болезни представляет собой протокол обследования больного. Необходимо различать клиническую и академическую историю болезни. Написание их имеет различные цели.

Клиническая история болезни

Клиническая история болезни ведется с момента поступления больного в стационар. В ней фиксируются основные этапы обследования клинического, инструментального и лабораторного, заключения консультации врачей-специалистов, ставится предварительный диагноз, проводится обоснование диагноза и, если необходимо, ставится дифференциальный диагноз. После этого с учетом всех имеющихся современных классификаций ставится окончательный диагноз, затем назначается лечение и регистрируются ежедневно применяемые препараты. Обязательно отмечают все изменения, касающиеся состояния больного, как положительную, так и отрицательную динамику. Через определенные промежутки времени состояние больного описывают в этапных эпикризах. Если состояние больного улучшилось, больного выписывают, заполняя выписной эпикриз. Если же, несмотря на проведенное лечение, заболевание заканчивается летальным исходом, то история болезни завершается посмертным эпикризом. Помимо этого, история болезни является и юридическим документом.

Написание академической истории болезни имеет несколько другие цели. Студент должен продемонстрировать все приобретенные им навыки и знания. Целью написания истории болезни при изучении курса пропедевтики внутренних болезней является отражение знаний, полученных им при изучении предмета, способности выявления симптомов и обобщения их в синдромы на основании данных, полученных при обследовании. История болезни должна отражать ознакомление студента с классической методикой исследования всех органов и систем организма, особенностями расспроса при различных заболеваниях. Студент должен уметь анализировать полученную информацию для того, чтобы сопоставлять субъективные и объективные изменения в организме больного человека с определенными нозологическими формами.

Академическая история болезни

Академическая история болезни пишется по определенному плану. Ее написанию предшествуют неоднократные обследования и беседы с больным (обязательным моментом при этом является соблюдение правил медицинской этики и деонтологии). При этом студент должен получить исчерпывающую информацию, которая поможет ему при написании. История болезни должна являться заключительным этапом, итогом работы студента по данной дисциплине, поэтому перед этим необходимо полностью изучить теоретическую информацию для наиболее плодотворной работы у постели больного.

Любая академическая история болезни имеет общую структуру изложения информации. История болезни, которая должна быть написана при изучении пропедевтики внутренних болезней, является основой для любой другой академической истории болезни. При изучении хирургических специальностей в историю болезни включаются протокол произведенной операции, при изучении специальных дисциплин – локальный статус, этиология и патогенез заболевания применительно к данному больному. Истории болезни, написанные на следующих курсах, должны содержать дифференциальный диагноз, т. е. на основании данных, полученных при исследовании больного, и сравнении их с классической картиной различных заболеваний устанавливается наиболее вероятный диагноз.

2. Структура истории болезни

Паспортная часть

Это общие сведения о больном, включающие фамилию, имя, отчество (в целях соблюдения врачебной тайны на титульном листе истории болезни инициалы указываются только заглавными буквами), пол, дату рождения и полный возраст больного, профессию и род занятий (место работы) в настоящее время, дату поступления в клинику.

Жалобы больного

Жалобы больного, предъявляемые на момент поступления его в клинику. Перечисление начинают с самых главных жалоб, заканчивая общими, второстепенными, менее важными. Каждая жалоба описывается подробно, с перечислением основных ее качеств (указываются локализация, характер, интенсивность, иррадиация, длительность, факторы, провоцирующие и купирующие ее, чем сопровождается).

История настоящего заболевания

Здесь студент должен выяснить, как началось заболевание, какие провоцирующие факторы может отметить сам больной, какими симптомами заболевание проявилось впервые. Нередко студенты ограничиваются указанием лечебных учреждений или диагнозами, выставленными больному ранее. Это неправильно. Основной целью написания данной истории болезни является умение выявить основные жалобы и объективные симптомы и объединить их в синдромы в соответствии с единым патогенезом. Правильно, полноценно собранный анамнез нередко является залогом правильной постановки диагноза еще до проведения инструментальных и лабораторных методов обследования. В истории болезни указывают основные этапы развития заболевания, сопровождающиеся появлением в клинической картине новых данных, соответствие их определенному возрасту больного. Отмечают, каким образом это состояние было расценено в лечебном учреждении, какое проводилось лечение. Последнее обострение хронического заболевания (или остро возникшую болезнь) описывают наиболее подробно.

Анамнез жизни

Включает общие сведения о жизни больного, его краткую биографию. Начинают с указания места и даты рождения, особенностей развития в детском возрасте, перечисляют перенесенные заболевания.

Сюда же включается трудовая биография: наличие высшего или среднего специального образования, указание мест работы, должности и длительности деятельности на отдельном рабочем месте, наличие профессиональных вредностей.

Отмечают семейное положение, наличие заболеваний у членов семьи. Обязательно указывают данные аллергологического анамнеза, эпидемиологического анамнеза, у женщин – гинекологического анамнеза, заболевания, перенесенные в прошлом, вредные привычки, условия проживания в настоящий момент, травмы, операции, нахождения в местах лишения свободы.

Общий статус больного

Сюда включаются следующие данные: сознание, состояние, положение (активное или вынужденное), вес, рост, телосложение. Производят осмотр и оценку качества покровов кожи и ее дериватов (волос, ногтей), оценку состояния лимфатической, костно-суставной, мышечной систем, степени выраженности подкожно-жировой клетчатки.

Исследование систем органов

Исследование по системам (сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, эндокринной, нервной, системе крови) проводится по единому плану. Указываются результаты осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации, отмечаются выявленные симптомы.

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования

В этот раздел истории болезни выписываются данные лабораторно-инструментальных методов обследования, по которым можно оценить динамику процесса.

Постановка окончательного диагноза

В этом разделе истории болезни формулируется полный окончательный диагноз и дается его обоснование.

Тема 2. Диагностика и клиническое мышление

1. Индукция, дедукция. Различные уровни обобщения в диагностике

Все клинические и инструментальные исследования, проводимые в клинике, имеют своей целью постановку правильного диагноза. Это очень сложная и ответственная задача, поскольку от поставленного диагноза зависит характер назначенного лечения и в конечном итоге его результат.

Индукция – метод переработки информации, когда от общего переходят к частному. Это означает, что врач, обследуя больного, выявляет некоторые симптомы. Ряд из них является общим для большой группы заболеваний, другие более специфичны. Исходя из последней группы симптомов, ставится предположительный диагноз. Зная классическую картину болезни, врач предполагает для подтверждения своей гипотезы обнаружить у больного и другие симптомы этого заболевания и тем самым подтвердить свою гипотезу и выставить окончательный диагноз. Например, при осмотре живота больного врач обратил внимание на наличие на передней брюшной стенке расширенных вен при увеличении живота в размерах. Симптом расширенных вен передней брюшной стенки является типичным для цирроза печени («голова медузы»), а увеличенный живот позволяет предположить асцит. Асцит не является специфичным признаком и встречается при различных заболеваниях, но, поскольку предполагается цирроз печени, асцит также можно расценить в пользу предположительного диагноза. В последующем проводятся клинические и инструментальные методы исследования для подтверждения этого диагноза. Этот метод имеет главный недостаток: столь грубый подход к диагностике не позволяет полностью оценить состояние больного с учетом всех особенностей процесса, определить причину заболевания, выявить сопутствующие заболевания.

Пропедевтика внутренних болезней

Значение внутренней медицины в общемедицинском образовании. Задачи пропедевтики внутренних болезней. Понятие о симптоме, синдроме и диагнозе. Врачебная этика и деонтология

Propaideo – в переводе с греческого языка обозначает – обучать предварительно, поэтому слово пропедевтика переводится как подготовительное обучение или введение в науку. То есть, пропедевтика – это вводный курс в изучаемую клиническую дисциплину, дающий основ тех знаний, которые будут использованы в дальнейшем в процессе детального изучения терапии на старших курсах и после окончания института в течение всей профессиональной жизни.

Основной задачей пропедевтики внутренних болезней является обучение методам исследования больного, распознавания ведущих клинических синдромов, построения синдромального диагноза, основ врачебной этики и деонтологии.

По мнению С.П. Боткина, основной задачей клинической медицины, смыслом деятельности практического врача является «предупреждение болезни, лечение болезни развившейся и, наконец, облегчение страданий больного человека». Однако решение этой задачи невозможно без точной и своевременной диагностики заболевания Не случайно с древних времен медики понимали, что только тот хорошо лечит, кто хорошо диагностирует. Поэтому изучение клинических дисциплин начинается с изучения методов клинической диагностики, т. е. методов сбора информации о больном и его болезни, анализа и синтеза полученной информации, построения синдромального, а затем и нозологического диагноза.

Диагностика – это процесс распознавания болезни (в переводе с греческого языка слово diagnosis обозначает распознавание). Так как основной задачей кафедры пропедевтики внутренних болезней является обучение методам клинической диагностики заболеваний внутренних органов, то существует второе название нашей кафедры – кафедра диагностики внутренних болезней.

Диагностика, как научная дисциплина, состоит из 3 разделов:

1. Методы наблюдения и исследования больного, собственно врачебная техника, которая включает:

– расспрос больного или его родственников, позволяющий получить информацию о субъективных симптомах заболевания,

– физические (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) или объективные методы исследования и

– дополнительные (лабораторные, инструментальные и аппаратные) методы исследования, позволяющие получить представление об объективных симптомах заболевания.

2. Семиотика или семиология (semeoticon – знак, признак), учение о симптомах (symptom – в переводе с греческого языка обозначает случай, признак), признаках болезни, их происхождении, механизме возникновения, диагностическом значении.

Симптомы, явленные при расспросе больного, рассматриваются как субъективные, при объективном и дополнительном исследовании – как объективные. Однако следует помнить, что это деление условно, так как субъективные симптомы иногда довольно точно отражают сущность болезни, в то время как объективные могут вводить врача в заблуждение вследствие их субъективной оценки.

Данный раздел включает также и понятие о синдроме. Синдром – это устойчивая совокупность симптомов, имеющих единое происхождение, то есть единый патогенез. В переводе с греческого языка синдром (syndrom) – это стечение, скопление, совокупность.

Синдром неравнозначен болезни как нозологической единице, один и тот же синдром может встречаться при нескольких заболеваниях внутренних органов (например, синдром геморрагического диатеза, синдром дыхательной и сердечной недостаточности и др.). Но если ведущий клинико-патогенетический синдром отражает нозологическую сущность болезни, он может быть использован вместо нозологического диагноза (например, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь).

3. Общая методология и методика диагноза – учение о диагнозе и методике его построения.

Диагноз – это врачебное заключение о болезни, представленное в виде краткого и четкого определения. Диагноз включает такие сведения о болезни, как ее нозологическая форма, (например, ревматизм, туберкулез), этиология заболевания (стрептококковая пневмония), характер и тяжесть морфологических и функциональных нарушений (порок сердца, сердечная недостаточность), характер клинического течения заболевания (медленно– или быстропрогрессирующее), фазы развития болезни (обострение или ремиссия).

В зависимости от объема информации, полученной в процессе клинического исследования больного, диагноз может быть полным, развернутым или синдромальным. Последний используется в случае, если не известна этиология заболевания (например, идиопатическая кардиомиопатия) или если ведущий клинико-патогенетический синдром определяет суть болезни (например, острый инфаркт миокарда).

Обычно синдромальный диагноз выполняет роль промежуточного диагностического звена, объединяющего внешние проявления болезни (симптомы) с ее глубинной сущностью, и нередко рассматривается как предварительный.

Диагностический процесс имеет четкую логическую последовательность:

1 этап – сбор информации в виде клинических признаков болезни (клинических симптомов),

2 этап – анализ полученной информации с определением механизмов формирования явленных субъективных и объективных симптомов,

3 этап – синтез информации с объединением симптомов в логически связанные группы, то есть клинико-патогенетические синдромы,

4 этап – построение предварительного (синдромального) диагноза,

5 этап – дифференциальная диагностика,

6 этап – построение окончательного диагноза.

Врачебная техника.

Исследование больного должно проводится в строго определенной последовательности. Сбор диагностически значимой информации начинается с расспроса больного.

Расспрос больного. Так как расспрос касается воспоминаний больного, что по-гречески звучит как anamnesis, по сути, он позволяет составить представление об истории развития заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни больного (anamnesis vitae).

Расспрос состоит из четырех разделов:

1. Паспортные данные

2. Жалобы на момент поступления

3. Anamnesis morbi

4. Anamnesis vitae

Паспортные данные включают сведения о возрасте больного, его профессии, месте работы и жительства. Эта информация полезна для определения образовательного ценза больного, уровня его интеллекта и культуры. Некоторые данные могут помочь в диагностике основного заболевания, так как нередко прослеживается связь болезни с возрастом и полом больного (например, первая ревматическая атака чаще возникает у детей, подростков и молодых людей, подагра, ишемическая болезнь сердца – болезнь лиц старших возрастных групп, системная красная волчанка развивается в основном у молодых женщин, узелкой периартериит – у мужчин).

Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды и профессиональных вредностей могут привести к развитию профессиональных болезней (например, пневмоканиозы и вибрационная болезнь у шахтеров, эпидермальная форма бронхиальной астмы или экзогенный аллергический альвеолит у фермеров).

Сведения о постоянном месте жительства полезны при подозрении на эндемические заболевания (эндемический зоб, описторхоз).

После получения паспортных данных выясняют основные жалобы больного, проводят их детализацию, затем приступают к сбору общих жалоб и жалоб с посистемным уточнением.

Основными жалобами являются жалобы, обусловленные основным заболеванием, то есть заболеванием, которое определяет тяжесть состояния больного. К общим относятся жалобы, указывающие на характер и выраженность общих симптомов (повышение температуры тела, слабость, потливость, нарушение сна, снижение аппетита, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, снижение или увеличение массы тела и т. д.). Жалобы с посистемным уточнением позволяют определить характер и тяжесть сопутствующей патологии.

Детализация основных жалоб проводится с целью уточнения характера явленных субъективных симптомов (например, локализация и зона иррадиации болевых ощущений, их интенсивность, продолжительность, периодичность, связь с временем суток, провоцирующими факторами и т.д.), и выяснения характера их взаимосвязи и взаимозависимости.

Анализ полученной субъективной информации с определением возможных патогенетических механизмов формирования явленных симптомов, а также объединение симптомов в логически связанные между собой группы, позволяет делить основные клинико-патогенетические синдромы и построить адекватную диагностическую гипотезу.

История развития заболевания (anamnesis morbi) отражает динамику развития болезни с момента появления первых симптомов до поступления больного в стационар или до момента первой встречи больного с врачом.

При сборе информации об истории развития заболевания необходимо получить ответы на следующие вопросы:

– время и последовательность появления первых симптомов заболевания,

– особенности первых клинических проявлений патологического процесса (субъективных и объективных симптомов),

– характер начала болезни (острое, постепенное),

– преморбидный фон, то есть самочувствие больного до появления первых симптомов заболевания,

– моменты, предшествующие, определяющие или провоцирующие появление первых симптомов заболевания,

– характер клинического течения болезни (частота и продолжительность обострении, глубина и длительность клинических ремиссий, скорость и характер прогрессирования основных симптомов),

– время первого обращения за медицинской помощью,

– результаты дополнительного исследования в динамике наблюдения за больным (при необходимости данную информацию получают из амбулаторной карты больного),

– характер медикаментозной терапии на предшествующих этапах наблюдения (лекарственный анамнез),

– наличие и характер осложнений лекарственной терапии.

выясняются также вопросы трудоспособности больного (наличие группы инвалидности), длительность пребывания на больничном листе.

В истории жизни больного (anamnesis vitae) отражаются краткие биографические данные, начало трудовой деятельности, условия труда и быта, контакт с профессиональными вредностями, семейно–бытовой анамнез, характер и регулярность питания, наличие вредных привычек (курение, наркотическая, алкогольная и лекарственная зависимость).

У женщин выясняются вопросы, связанные с овариальной функцией: начало месячных, их регулярность, продолжительность, время прекращения, количество беременностей, родов, выкидышей, абортов, мертворожденных и выживших детей.

Выясняется также, какими заболеваниями переболел пациент в предшествующие годы, были ли травмы, операции, гемотрансфузии, не болел ли больной вирусным гепатитом, туберкулезом. Выясняется наличие контактов с больными открытой формой, туберкулеза легких, вирусным гепатитом, ВИЧ–инфицированными больными, наличие сопутствующих заболеваний.

Наследственный анамнез включает выяснение вопросов, связанных с наследственной патологией, наличием онкологических, сердечно–сосудистых, эндокринных, психических заболеваний у ближайших родственников, причины их смерти.

Аллергологический анамнез позволяет выяснить наличие и характер аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок и т.д.) и аллергических заболеваний (аллергический ринит, бронхиальная астма и другие), уточнить характер и спектр специфической сенсибилизации больного (к пищевым, лекарственным, бытом аллергенам, аллергенам пыльца цветущих растений, патогенным и плеснем грибам и т.д.).

Техника расспроса может быть различной. Обычно врач ведет диалог, то есть направляет и систематизирует рассказ больного. В некоторых случаях врач дает возможность больному свободно излагать свои представления о характере и динамике изменений своего состояния в процессе развития болезни.

В первом случае существует опасность получить неполную или искаженную информацию и полный отказ больного от продолжения диалога в случае, если расспрос превращается в допрос, то есть ведется очень жестко и схематизировано. Во втором – существует опасность получения избыточной и неконкретной, а иногда и заведомо ложной информации. При этом нередко больной теряет путеводную нить и прекращает рассказ, оставляя его незавершенным.

Чтобы избежать подобных ошибок, необходимо придерживаться более гибкой методики, учитывающей особенности личности больного, его контактность, степень заинтересованности в результативности врачебного осмотра, его отношение к собственной болезни.

Существуют определенные установки по проведению расспроса больного, выработанные многими поколениями врачей, которые успешно используются и в наше время. Прежде всего, необходимо воспитать в себе умение слушать больного, войти в психологический контакт, внушить больному доверие к себе как к человеку, личности и профессионалу.

Небрежное, формальное отношение к больному, неделикатность в обращении, неосторожно сказанное слово, грубость, особенно в вопросах интимной жизни больного, разрушают доверительный тон беседы, снижают ее информативность, могут звать развитие ятрогенной (внушенной врачом) патологии.

Необходимо учитывать, что расспрос больного позволяет иногда с высокой степенью точности построить правильную диагностическую гипотезу по основному и сопутствующему заболеванию или определить долю участия того или иного органа в патологическом процессе, выяснить характер и степень нарушений функции пораженных органов и систем, а также сделать довольно точное заключение о причинах развития болезни, то есть получить представлении об этиологии заболевания.

Если в связи с тяжестью состояния расспрос больного невозможен, опрашиваются его родственники и окружающие.

Объективное исследование больного начинают с общего осмотра, затем переходят к осмотру областей тела (голова, шея, кисти, стопы, позвоночник), после чего приступают к осмотру по системам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения).

При общем осмотре определяют тяжесть состояния больного, оценивают характер и тяжесть нарушения сознания, определяют положение больного, его телосложение, тип конституции, рост и массу тела, соответствие физиологического возраста паспортному, оценивают выражение лица, звучность голоса, особенности речи, осанку и походку больного.

Далее оценивается состояние кожи (ее цвет, наличие высыпаний и опухолевых образований, влажность и эластичность), слизистых оболочек, волосяного покрова, подкожно–жирового слоя. Определяют наличие отеков, их локализацию, характер, степень выраженности, симметричность, цвет кожи в области отеков, исследуют периферические лимфатические узлы, мышцы, суставы, кости и позвоночник.

Затем приступают к осмотру областей тела, после чего исследуют состояние органов дыхания, сердечно–сосудистой системы, органов пищеварения и мочевыделения.

Полученная объективная информация анализируется и группируется (вместе с субъективными симптомами) в клинико-патогенетические синдромы, отражающие сущность болезни, что позволяет уточнить диагностическую гипотезу, построить адекватный план дополнительного обследования и лечения.

Дополнительные (вспомогательные) методы исследования проводятся с использованием инструментов и сложных медицинских аппаратов, которые позволяют не только определить температуру, массу тела, рост, объем грудной клетки и т. д., но и оценить характер и тяжесть морфо–функциональных нарушений отдельных органов и систем.

Большое количество методов дополнительного исследования больного, неуклонное повышение их точности и информативности увеличивают эффективность диагностического процесса. Но быстрое расширение возможностей параклинической диагностики имеет и свои минусы, так как ведет к снижению интереса к традиционным методам сбора информации путем детального расспроса больного и тщательного его физического исследования.

При этом быстро утрачиваются наки мануального исследования больного, способность налаживать контакт с больным, что существенно обедняет наши представление о больном и его болезни, лишает возможности психологического воздействия на больного.

Нередко из поля зрения врача ускользает информация, свидетельствующая об отношении больного к собственному состоянию, своим перспективам. Отсутствие контакта с больным лишает последнего психологической поддержки, разрушает веками выработанный стереотип отношений врача и больного, как ведущего и ведомого, существенно уменьшает эффективность проводимых лечебных мероприятий.

Информативность и достоверность информации, получаемой с помощью дополнительных методов исследования, существенно увеличивается, если лечащий врач сам владеет методами инструментальной и аппаратной диагностики и может достаточно точно интерпретировать результаты дополнительного исследования.

Знание особенностей клинического течения заболевания и возможность сосредоточить всю информацию в одних руках позволяет лечащему врачу с высокой степенью точности и достоверности оценивать результаты дополнительного исследования, существенно повышает эффективность диагностического и лечебного процесса.

Информация, полученная в процессе расспроса, объективного и дополнительного исследования больного, фиксируется в клинической истории болезни, которая является не только медицинским, но и юридическим, и финансовым документом.

В истории болезни отражается динамика субъективного и объективного статуса больного, фиксируются результаты дополнительного исследования, данные по лекарственной терапии, лечебной физкультуре, физиотерапевтических процедурах и все этапы диагностического процесса, начиная с обоснования предварительного и заканчивая оформлением клинического или окончательного диагноза. Завершается история болезни выписным или посмертным эпикризом.

Необходимо подчеркнуть, что работа врача не только самая гуманная, но и одна из труднейших. Эта работа требует от врача глубочайших знаний, полной отдачи моральных и физических сил, и к сожалению, не всегда заканчивается успехом. Процесс формирования врача – труден и длителен. Особенности медицинской деятельности определяют специфические требования к личностным качествам врача, таким как альтруизм и самодисциплина.

Такие душевные качества человека, как равнодушие к больному, халатность, отсутствие самоконтроля и самокритики, абсолютно несовместимы с профессией врача, требующей не только глубокого ума, но и горячего сердца.

Известно, что студенты, не обладающие достаточным жизненным и профессиональным опытом, имеют весьма смутные представления о совокупности моральных качеств, которыми должен обладать современный врач, об идеале медика–специалиста в современном обществе.

Еще со времен Гиппократа считалось, что тот, кто не является хорошим человеком, не может быть хорошим врачом. Нравственная чистота врача всегда ставилась в один ряд с уровнем врачебной эрудиции и интеллектом клинициста. Именно гуманистическая направленность личности врача помогает ему преодолевать усталость, постоянно совершенствовать свои профессиональные знания, оттачивать диагностические приемы, вырабатывать творческое клиническое мышление.

Для врача–гуманиста его врачебная память, наблюдательность, логическое мышление приобретают особый личный смысл, становятся его неотъемлемыми качествами и средством самоутверждения.

Человеколюбие помогает ему стать психологом и педагогом по отношению к больному, подсказывает правильный ход из сложной ситуации, водит из состояния депрессии в случае постигших профессиональных неудач и ошибок.

Упорный труд по формированию личности должен начинаться с первых дней обучения в институте, при этом имеет значение не только воспитание, но и самовоспитание, предполагающее развитие способности ставить перед собой задачи и решать их, организовать и контролировать свою деятельность.

Самообразование в формировании личности врача также играет большую роль, так как постоянно развивает и совершенствует интеллект, общую и профессиональную культуру, способствует повышению деловых качеств врача, таких как внимание и аккуратность, врачебная наблюдательность, методичность, профессиональная память, быстрота анализа и синтеза информации, строгая логичность мышления при постановке диагноза, чуткое отношение к больному.

Все эти качества способствуют быстрому росту профессионализма врача, повышают эффективность его врачебной деятельности.

Во все времена требования к культуре врача (общей и профессиональной) оставались очень высокими не только потому, что врач принадлежит к наиболее культурной части населения, но и потому, что его профессиональный успех во многом зависит от культуры общения с пациентами, коллегами и жителями села, города, поселка. Всякое несоответствие данному стереотипу поведения вызывает недоумение, разочарование и даже гнев окружающих.

Для формирования высокой этической культуры, кроме гуманистической направленности личности врача, достаточно высокого уровня общей культуры и опыта профессиональной деятельности, необходимо знание и правильное понимание этических и деонтологических вопросов и проблем врачебной деятельности и способов их решения.

Что мать и отец больного страдали гипертонической болезнью; на основании данных объективного осмотра: расширение границ сердца влево, - можно поставить предварительный диагноз основного заболевания: гипертоническая болезнь III ст., тяжёлая артериальная гипертензия. На основании жалоб больного на высокую утомляемость в последнее время на работе, на основании данных анамнеза жизни, в котором...

Бы обеспечить тот же кровоток по сосудам. В норме среднее давление равно 80-90 мм рт.ст. и относится к ряду важнейших физиологических констант._Академик Н.Н.Савицкий., руководивший кафедрой пропедевтики внутренних болезней ВМедА с 1936 по 1962 гг., усовершенствовал метод артериальной осциллографии. С помощью созданного им механокардиографа стало возможным определять все виды АД (диастолическое, ...

Поздравляем Вас с началом учебного года. На 3 курсе для Вас начинается долгий и интересный путь, направленный на освоение новой для Вас дисциплины - внутренние болезни.

На нашей кафедре - пропедевтики внутренних болезней - Вы начинаете делать первые шаги на врачебном поприще, для того чтобы после окончания академии стать достойными врачами.

Вам необходимо будет овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, научиться проводить расспрос, осмотр, правильно провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), грамотно назначить и в дальнейшем интерпретировать полученные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, что в последующем поможет Вам обосновать не медикаментозную и медикаментозную терапию Вашему пациенту. Все это имеет только одно направление, цель которого - выздоровление больного.

Основные требования к студентам на кафедре:

• - на практические занятия и лекции приходить в халате и сменной обуви;
• - отключать на период занятий и лекций мобильные телефоны;
• - иметь при себе фонендоскоп, тетрадь и ручку;
• - не опаздывать и не пропускать занятия и лекции;
• - пропущенные контрольные занятия будут вынесены в качестве дополнительных вопросов на экзамен.

План изучения дисциплины - пропедевтики внутренних болезней складывается их двух больших частей:

• - общая часть, где Вы получите общие представления о внутренних болезнях и задачах клинической медицины;
• - освоите методы клинического обследования больного и общую симптоматологию заболеваний внутренних органов;
• - специальная часть, где будут подробно изложены все методы клинического обследования больного по системам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, крови, костно-мышечная система, желез внутренней секреции и обмена веществ).

Уровни изучения дисциплины.

Пропедевтика внутренних болезней (от греческого «propaideueo» - предварительно обучаю) - это подготовительный вводный курс во внутренние болезни, систематически изложенный в сжатой и логичной форме.

Цели и задачи пропедевтики внутренних болезней - предполагают обучение основным и наиболее значимым дополнительным методам обследования больного.

Важным разделом дисциплины является семиотика - учение о признаках (симптомах) болезней. Большое внимание в пропедевтике внутренних болезней уделяется также и различным синдромам (или симптомокомплексам). При этом под синдромом понимается совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом.

Одной из важных задач пропедевтики внутренних болезней является воспитание у будущего врача высоких морально-нравственных качеств, его готовности всегда прийти на помощь больному человеку.

Наука о взаимоотношении врача и больного, о профессиональном долге носит название - медицинской деонтологии (от греч. deon, deontos - долг, должное + logos - учение). Многие принципы медицинской деонтологии (в частности, сохранение врачебной тайны) студенты должны соблюдать при общении с больным уже в процессе изучения пропедевтики внутренних болезней.

Значение пропедевтики внутренних болезней в системе подготовки врача невозможно переоценить. В курсе пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезни, методы их выявления, студент овладевает логикой построения диагноза. Знание пропедевтики необходимо для дальнейшего изучения не только терапии, но и других клинических дисциплин: уметь распознавать симптомы заболевания, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог и врачи всех других специальностей.

Методы изучения пропедевтики внутренних болезней.

Пропедевтика внутренних болезней предполагает обучение основным и наиболее значимым основным и дополнительным методам обследования больного.

Основными клиническими методами исследования больного являются расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание). Они не только позволяют во многих случаях сразу поставить диагноз заболевания или его осложнения, но и помогают врачу решить вопрос о том, какие дополнительные методы исследования нужно будет провести в том или ином случае.

Дополнительные (лабораторные и инструментальные) методы исследования часто выполняют не лечащие врачи, а другие специалисты. К таким методам относят лабораторные (например: общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.) и инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, морфологические, ультразвуковые и другие методы исследования), позволяющие уточнить или опровергнуть первоначальный диагноз.

Клинические понятия, используемые при изучении пропедевтики внутренних болезней.

Симптом (греч. symptom - совпадение) - представляет собой характерный признак или проявление болезни или болезненного состояния.

Виды симптомов:

• - субъективные;
• - объективные;
• - специфические;
• - неспецифические;
• - патогномоничные;
• - ранние;
• - поздние.

Субъективные - основаны на описании больным своих ощущений, например боли.

Объективные - основаны на данных полученных при обследовании больного врачом.

Специфические - это симптомы характерные для конкретного заболевания

Неспецифические - это симптомы, встречающиеся при целом ряде заболеваний.

Патогномоничные - это симптомы, однозначно описывающие определенную болезнь, что в значительной степени помогает врачу в постановке диагноза.

Ранние симптомы - это симптомы, появляющиеся в начале болезни.

Поздние симптомы - симптомы, появляющиеся на поздних стадиях течения болезни.

Методы выявления симптомов разделяются на основные и дополнительные.

Основными клиническими методами являются расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание).

Дополнительные (лабораторно-инструментальные) исследования часто выполняют не лечащие врачи, а другие специалисты. К таким методам относят лабораторные (например: общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.) и инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, морфологические, ультразвуковые и другие методы исследования).

Представляет собой устойчиво воспроизводящуюся от одного клинического наблюдения к другому группу (совокупность) симптомов, объединенных общим патогенезом.

Синдром выступает или как важное звено патогенеза болезни, или как ее существенное проявление, или как осложнение болезни.

Синдром отражает способность организма реагировать относительно ограниченным числом типовых реакций на многочисленные раздражающие факторы. Поэтому диагностика синдрома служит важнейшей ступенью к диагнозу болезни, а также основание к назначению патогенетической терапии еще до получения окончательного клинического диагноза.

В настоящее время известно более 1500 синдромов.

Различают 2 виды синдромов - анатомические и функциональные.

Анатомические синдромы - это сочетания физических симптомов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям органов.

Функциональные синдромы - это сочетание функциональных симптомов.

Различают простые и сложные (или большие) синдромы. Большой синдром - представляет собой сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охватывающих весь организм.

Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния на организм разных патогенетических причин.

Необходимо помнить, что понятия «синдром» и «симптом» не равнозначны определению болезни как нозологической единицы.

Понятие болезни.

Здоровье и болезнь - это различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде - физической и социальной.

Болезнь - это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного. Первым существенным признаком болезни - является повреждение организма (нарушение анатомической целостности или функционального состояния ткани, органа или части тела, вызванное внешним воздействием). К повреждениям относятся и отсутствие ферментов или других веществ, недостаточность механизма гомеостаза и др.

Вторым существенным признаком болезни - является реакция организма на различные повреждения.

Повреждение и реакция на него - признаки, необходимые и в то же время достаточные для основного определения болезни, т. е., болезнь можно рассматривать как реакцию организма на его повреждение.

Понятие об этиологии.

Этиология («aetia» - причина + «logos» - учение) - наука о причинах возникновения болезней.

К факторам (причинам), вызывающим заболевания внутренних органов, относят:

• - физические (ионизирующее излучение, термическое воздействие, механическая травма и др.);
• - химические (воздействие кислот, щелочей, ядов);
• - биологические (патогенные микроорганизмы, их токсины, эндогенные вещества);
• - социальные (вредные условия труда, недостаточное, неполноценное питание, низкий уровень жизни, злоупотребление алкоголем и т. д.).

Наряду с вышеперечисленными причинами в возникновении патологических состояний важную роль играет индивидуальная способность внутренней среды человека отвечать на внешние факторы воздействия. Другими словами - возникновение болезни во многом зависит от индивидуальной реактивности («reactio» - противодействие) организма.

Понятие о патогенезе.

Патогенез («pathos» - страдание + «genesis» - зарождение) - учение о механизмах развития болезней и патологических процессов на различных уровнях организма - от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах. Патогенез в значительной степени зависит от этиологических факторов, которые являются пусковым механизмом, а в некоторых случаях - и решающим фактором на протяжении всего заболевания.

Понятие о диагностическом (клиническом) мышлении.

Отношение врача и больного в значительной мере определяется диагнозом. Сквозь призму диагноза врач оценивает прогноз заболевания и лечебную тактику применительно к данному больному.

Диагноз добывается в процессе диагностики (греч. diagnosticos - способный распознавать).

Диагностика представляет собой первостепенный раздел клинической медицины.

Диагностика как деятельность врача включает в себя:

• - целенаправленное медицинское обследование;
• - истолкование выявленных симптомов, синдромов, лабораторных, инструментальных и морфологических признаков;
• - обобщение полученных данных в виде установленного диагноза.

Следовательно, содержательной частью диагноза выступают три раздела:

• - семиотика (процесс собирания, выявления и оценки проявлений, признаков, симптомов различных заболеваний);
• - диагностическая техника (методы диагностического обследования больного);
• - теория и методы диагностики (методология диагностики).

В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо стремиться, в каждом конкретном случае, рассматривать диагностическое исследование как предпосылку для лечения, исходя при этом из общих установок:

• 1. Болезнь является реакцией организма на его повреждение, поэтому клинический анализ конкретного больного обязывает различать оба этих момента и при этом выявлять приспособительную тенденцию реакции;
• 2. Принцип целостности организма обязывает к полноте диагностики болезни и оценки состояния всех физиологических систем, а также личности больного;
• 3. Принцип единства организма и среды лежит в основе этиологического анализа отношений больного - внешняя среда, включая социальные факторы;
• 4. Принцип нервизма требует конкретного изучения роли нервной системы, включая высшую нервную деятельность, в развитии заболевания.

Современные требования к врачебному диагнозу. При оформлении диагноза обязательно требуется выделить:

• 1. Основное заболевание, по поводу которого больной лечиться или от которого он умер. При этом нужно указать нозологическую единицу, степень компенсации или стадию болезни, характер морфологического процесса, преимущественную локализацию изменений, характер и степень функциональных нарушений, патогенез и этиологию болезни;
• 2. Конкурирующее или фоновое заболевание (если оно имеется);
• 3. Осложнения основного заболевания;
• 4. Сопутствующие заболевания.

Принципы диагностического мышления. Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза.

По методу построения:

• 1. Диагноз прямой или по аналогии (диагноз по аналогии является наиболее простым и элементарным. При этом признаки заболевания, выявляемые у больного, сравниваются с симптомами известных врачу болезней. При сходстве признаков, выявленных у больного, с проявлениями какого-нибудь заболевания считается, что больной страдает идентичным заболеванием. Сходство признаков при первичном осмотре может быть кажущимся, поверхностным. Поэтому метод построения диагноза по аналогии должен применяться только лишь в исключительных случаях, когда время для размышлений у врача ограничено и нет возможности для более глубоко обследовать больного);
• 2. Дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его - диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem);
• 3. Синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbid et aegroti) (Синтетический, или патогенетический, диагноз, опирающийся на синтез и установление патогенетической связи явлений, служит для конкретного определения заболевания у больного с его индивидуальными морфо-функциональными проявлениями. Метод построения синтетического диагноза основывается на разграничении болезней среди групп патологических состояний и болезней, которые проявляются единым ведущим симптомокомплексом - синдромом. Синдромы значительно отличаются друг от друга, их количество сравнительно невелико. Это облегчает диагностику заболеваний и суживает круг поиска конкретных нозологических форм. Установление синтетического диагноза часто определяется как решение научно-познавательной логической задачи. При этом диагноз - есть логическая формула, в которой отражается суть болезни в понятиях современной медицинской науки и лексики. Процесс построения диагноза обычно проходит в 2 этапа: 1 - аналитический, 2 - синтетический. Анализ и синтез как логические приемы диагностического исследования являются альфой и омегой врачебной деятельности, без которых клиническое мышление невозможно);
• 4. Диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione);
• 5. Диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus);

По времени выявления заболевания:

• 1. Ранний диагноз;
• 2. Поздний диагноз;
• 3. Ретроспективный диагноз;
• 4. Посмертный диагноз.

По степени обоснованности:

• 1. Диагноз предварительный, т. е., гипотетический;
• 2. Диагноз окончательный, или обоснованный;
• 3. Диагноз под вопросом - при отсутствии уверенности в правильности диагностики.

Методы диагностического мышления:

• - диагностирование по сходству (сравнение симптомов, присутствующих у данного больного, с симптомами известных болезней);
• - индуктивное диагностирование (основан на совпадении и сходстве нескольких симптомов, наблюдающихся у больного, с симптомами предполагаемой болезни, основывается на гипотетическом первичном обобщении и последующей проверке врачебного заключения по совокупности наблюдаемых факторов. Характерной чертой индуктивного метода является предположение или гипотеза);
• - дифференциальный диагноз (основан на исключении возможности какого-либо другого заболевания и основан на поисках различий между данным, конкретным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших проверки).

Дифференциальный диагноз имеет пять фаз:

• 1 фаза - выделение наиболее специфичного симптома или симптомокомплекса;
• 2 фаза - привлечение всех возможных для данного случая симптомов;
• 3 фаза - сравнение изучаемого случая с рядом возможных заболеваний;
• 4 фаза - первоначально предполагавшееся заболевание исключают при нахождении различий или противоречий на основании трех основных принципов дифференцирования:
  • - 1 принцип - существенного различия;
  • - 2 принцип - исключение через противоположность (присутствует симптом противоречащий диагнозу);
  • - 3 принцип - несовпадение признаков.
• 5 фаза - на основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз. В своей диагностической работе врач применяет три основных подхода:
  • - нозологический;
  • - синдромальный;
  • - диагностический алгоритм.

На основании нозологического подхода врач устанавливает диагноз путем совпадения всей имеющейся клинической симптоматики болезни с известными и описанными в учебниках и руководствах проявлениями данной нозологической формы. При синдромальном подходе выявление ведущего клинического синдрома, определяющего прогноз заболевания, служит промежуточным этапом на пути к формированию развернутого диагноза.

Диагностический алгоритм представляет собой многоэтапный процесс мысленного или практического исключения менее вероятных диагнозов для обоснования наиболее вероятного.

Такой подход наиболее широко применяется при проведении дифференциального диагноза.

Существует определенный свод правил, который постоянно должен держать в голове врач и который помогает в диагностической работе:

• - диагноз должен следовать из имеющихся симптомов (синдромов);
• - диагноз не должен вступать в противоречие ни с одним из имеющихся симптомов;
• - диагноз должен выступать в качестве обобщающего вывода: этот вывод следует проверять новыми выявленными симптомами, в том числе и противоречащими первоначальному диагнозу;
• - предпочтение следует отдавать диагнозу, в котором все многообразие симптоматики охватывается наименьшим числом включаемых в диагноз нозологических форм;
• - из двух равно удовлетворяющих диагнозов выбирают тот, который проще. пропедевтика врач патогенез

Основные положения этики и деонтологии.

С первого шага на врачебном поприще, для того чтобы после окончания академии стать хорошими врачами, студентам необходимо овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, цель которой - выздоровление больного. Это не только наука, но и талант, врачебное чутье. Здесь нет общих, строго заданных фраз и правил, поскольку каждый больной из-за особенностей своего заболевания, образования, интеллекта, конкретных условий (усталость, неприятности, радость, раздражение) требует особого подхода и такта.

Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии (от греч. deon, deontos - должное, logos - учение). Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Начиная работу в клинике, студенты должны помнить, что первое впечатление на больного производит внешний вид врача. Любая неопрятность в одежде, недостаточно чистый халат, неухоженные или плохо вымытые руки врача оставляют у больного неприятный осадок, что в известной степени снижает авторитет врача. Во время перерыва в занятиях или лекциях студенты не должны забывать, что они уже в какой-то степени врачи, им нельзя заниматься в отделении посторонними делами и устраивать шумные обсуждения. К тому же шум, громкие разговоры в палатах и коридоре отделения беспокоят больных. В лечебных учреждениях вся организация работы и обстановка должны обеспечивать больным хорошее настроение, покой и отдых (лечебно-охранительный режим), что укрепляет их нервную систему. Следует помнить, что больные обращают внимание на то, как сам врач относится к рекомендациям, которые он дает. Например, если врач советует больному прекратить курить, а сам в это время курит, то его совет не будет принят всерьез. Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны. Все сведения о больном, характере его заболевания и лечении врач должен держать в тайне, иначе он может повредить больному, причинить ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб. Это требование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вред окружающим. Например, если человек болен инфекционной болезнью, его необходимо госпитализировать как для лечения, так и в целях изоляции, ограничения распространения инфекции, а окружающих его лиц в ряде случаев нужно поставить в известность о характере заболевания в целях более строгого соблюдения ими санитарно-гигиенических требований и своевременного выявления новых вспышек болезни. Вопросы врачебной деонтологии тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи для блага больного. Если врач обнаружил ошибку или неточность в назначениях своего коллеги, он должен их исправить, однако в такой форме, чтобы не подорвать у больного веру в медицину и успех лечения. Правила врачебной этики с самого начала своей работы должны усвоить и студенты - будущие врачи.

Заключение

Таким образом, современный врач должен быть высокообразованным клиницистом, имеющим обширные знания, способным правильно оценить общее состояние больного, выявить при осмотре симптомы и синдромы, свидетельствующие о тех или иных заболеваниях внутренних органов, грамотно сформулировать диагноз и назначить необходимое лечение.

Осенний семестр

1. Пневмония
2. Бронхиальная астма
3. ИБС. Стенокардия. Инфаркт миокарда
4. Артериальная гипертензия
5. Митральные и аортальные пороки
6. Гастриты
7. Язвенная болезнь
8. Хронические гепатиты и циррозы печени
9. Пиелонефрит. Гломерулонефрит
10. Анемии. Лейкозы

Весенний семестр

1. Методы обследования больного с патологией дыхательной системы
2. Методы обследования больных с патологией дыхательной системы
3. Аускультация легких.
4. Методы обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы
5. Аускультация сердца
6. Методы обследования больных с патологией желудочно-кишечного тракта.
7. Методы обследования больных с патологией печени.
8. Методы обследования больных с патологией почек.

Темы занятий

Осенний семестр

	Пневмония.
	Бронхиты. Бронхиальная астма. Эмфизема легких.
	Плевриты. Пневматоракс. Абсцесс и гангрена легкого. Бронхоэктатическая болезнь.
	ИБС. Стенокардия.
	Острый коронарный синдром.
	Артериальная гипертензия
	Митральные пороки. Пролапс митрального клапана.
	Аортальные пороки. Трикуспидальная недостаточность. Хроническая СН.
	Заболевания пищевода. Гастриты.
	Язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки
	Энтериты. Колиты
	Гепатиты. Циррозы печени
	Гломерулонефриты. Пиэлонефриты
	Заболевания крови. Железодефицитная анемия В 12 -дефицитная анемия. Острые и хронические лейкозы.
	Написание истории болезни

Весенний семестр

	Схема истории болезни. Расспрос (жалобы, анамнез). Общий осмотр.
	Синдромы в пульмонологии. Методы обследования больных с заболеваниями органов дыхания. Расспрос. Жалобы. Анамнез. Осмотр грудной клетки. Пальпация грудной клетки
	Перкуссия легких. Виды перкуторного звука. Причины изменения перкуторного звука
	Аускультация легких. Основные дыхательные шумы
	Аускультация легких. Побочные дыхательные шумы
	Инструментальные и лабораторные методы исследования легких – рентгенография, ФВД, бронхоскопия, исследование мокроты.
	Синдромы в кардиологии. Методы обследования больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Расспрос. Жалобы. Анамнез. Осмотр и пальпация области сердца. Исследование сосудов. Пульс. Методика измерения АД.
	Аускультация сердца. Тоны сердца
	Аускультация сердца. Шумы сердца.
	Инструментальные методы исследования в кардиологии – нормальная ЭКГ, ЭхоКГ
	Синдромы при заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Методы обследования больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Расспрос. Жалобы. Анамнез. Перкуссия, пальпация и аускультация живота.
	Инструментальные методы исследования желудочно-кишечного тракта – гастроскопия, биопсия, рентгенологические методы, рН-метрия, ректороманоскопия, колоноскопия.
	Синдромы при заболевании печени. Физикальные методы обследования больных с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Перкуссия и пальпация печени и селезенки.
	Лабораторные и инструментальные методы исследования печения – биохимические исследования крови, радионуклидные методы, КТ
	Синдромы при заболеваниях почек. Методы обследования больных с заболеваниями почек и мочевыводящих путей. Пальпация почек и мочевого пузыря. Лабораторные и инструментальные методы, радионуклидные методы исследования.
	Методы обследования больных с заболеваниями крови.

Тестовые задания для студентов 2-4 курсов

• (PDF)
• Тестовые задания для проверки базового уровня знаний студентов (MS Word)