Методика биомикроскопии. О биомикроскопии глаза подробно Дополнительные возможности метода

) - это детальное исследование структур глаза, проводимое с помощью специального оптического прибора - щелевой лампы. Основной частью прибора является диафрагма в форме узкой щели, вследствие чего он получил свое название.

В Советском Союзе наиболее распространена модель щелевой лампы ЩЛ-56. С помощью лампы этой модели возможен осмотр как переднего, так и задних отделов глаза - стекловидного тела и .

Биомикроскопия дает возможность выявить мельчайшие изменения в глазу, обнаружить мелкие и определить глубину расположения патологического процесса. Биомикроскопия имеет очень важное значение для диагностики прободных ранений роговой оболочки и других заболеваний глаза.

Биомикроскопия (синоним микроскопия живого глаза) - это метод исследования, позволяющий детально осмотреть конъюнктиву, роговую, радужную оболочки, переднюю камеру глаза, хрусталик, стекловидное тело, а также центральные отделы глазного дна (биомикроофтальмоскопия); предложен Гульстрандом (A. Gullstrand). В основе метода биомикроскопии лежит феномен световой контрастности (феномен Тиндаля).

При помощи биомикроскопии можно провести раннюю диагностику большинства (например, глаукомы и трахомы), определить прободное ранение глазного яблока, обнаружить очень мелкие инородные тела в конъюнктиве, роговице, передней камере глаза и хрусталике, не выявляемые при рентгенологическом исследовании (стекло, алюминий, уголь, ресница). Биомикроскопиию осуществляют при помощи щелевой лампы.

Прибор (рис. 1) состоит из осветителя и бинокулярного стереоскопического микроскопа. Источником света в осветителе служит лампа (6 В, 25 Вт), питающаяся от электрической сети переменного тока 127 или 220 В через понижающий трансформатор. На пути светового пучка находится
механизм щели, позволяющий получить вертикальную и горизонтальную осветительную щель. В корпусе бинокулярного микроскопа находится оптическое приспособление, обеспечивающее различные варианты увеличения (5, 10, 18, 35, 60 раз). На бинокулярном микроскопе укреплена рассеивающая линза силой около 60 D, нейтрализующая положительное действие оптической системы глаза и позволяющая видеть глазное дно.

Рис. 1. Щелевая лампа ЩЛ-56: 1 - лицевой установ; 2 - осветитель; 3 - бинокулярный микроскоп; 4 - координатный столик; 5 - инструментальный столик.

Биомикроскопию проводят в темной комнате, создавая резкий контраст между затемненными и освещенными лампой участками глазного яблока. В процессе биомикроскопии применяют диффузный, прямой фокальный свет, непрямое освещение (темное поле), проходящий свет, скользящий луч, исследование в отсвечивающих зонах (метод зеркального поля). Основным видом освещения является прямое фокальное. При фокусировании света на роговице получается оптический срез ее в виде слегка опалесцирующей выпукло-вогнутой призмы (рис. 2). Хорошо выделяются передняя и задняя поверхности, собственно вещество роговицы. При наличии в роговой оболочке воспалительного фокуса или помутнения изучение оптического среза позволяет решить, где расположен патологический очаг, как глубоко поражена ткань роговицы; при инородном теле в роговой оболочке - находится ли оно в ткани роговицы или частично проминирует в полость глаза, что позволяет врачу правильно определить метод вмешательства.

При фокусировании света на хрусталике выкраивается оптический срез его в форме двояковыпуклого прозрачного тела. В срезе четко выделяются поверхности хрусталика, а также сероватые овальные полосы, так называемые зоны раздела, обусловленные различной плотностью вещества линзы (рис. 3). Изучение оптического среза хрусталика позволяет видеть и точно локализовать начинающиеся помутнения его вещества, что имеет большое значение для ранней диагностики катаракты. Фокусирование света на глазном дне позволяет исследовать в оптическом срезе сетчатую оболочку и диск зрительного нерва (рис. 4). Это имеет значение для ранней диагностики неврита зрительного нерва, застойного соска, центрально расположенных разрывов сетчатой оболочки.

Меньшие диагностические возможности открываются при биомикроскопии полупрозрачных и непрозрачных оболочек глазного яблока, например конъюнктивы, радужной оболочки. Однако и в этом случае биомикроскопия является важным дополнением к другим методам обследования больного с заболеванием глаз.

Рис. 2. Оптический срез роговицы: а, б, е, г - передняя поверхность роговицы; 3, е - ребро задней поверхности; б, д, г, е - толщина роговицы.
Рис. 3. Оптический срез хрусталика: 1 - центральный промежуток; 2 - центральные поверхности эмбрионального ядра; 3 - периферические поверхности эмбрионального ядра; 4 - поверхности старческого ядра; 5 - подкапсулярные зоны расщепления; 6 - передняя и задняя поверхности хрусталика. Рис. 4. Оптический срез сетчатки и диска зрительного нерва.

Современные методы обследования зрительной системы позволяют выявить опасные офтальмологические патологии даже на ранних этапах их развития. Одним из самых информативных считается биомикроскопия глаза. Она дает возможность детально и с большим увеличением изучить элементы переднего отрезка глазного яблока.

Специфика биомикроскопии

Биомикроскопия – бесконтактный метод обследования глаза и его глубоких структур при помощи щелевой лампы. Щелевой лампой называют бинокулярный микроскоп, приспособленный для офтальмологических целей, который оснащен осветительным прибором, создающим луч света. Использование щелевой лампы бесконтактно, а потому безболезненно.

Щелевая лампа дает возможность изучить строение глазных тканей. Осветительная система лампы включает щелевидную диафрагму с регулируемой шириной и цветовые фильтры. Проходя через щель, луч света образует срез оптических структур глаза, которые можно рассмотреть через бинокулярный микроскоп. Чтобы исследовать все структуры переднего отдела, окулист поочередно перемещает световую щель.

Показания к биомикроскопии

Детальное изучение элементов переднего отрезка глаза позволяет диагностировать многие патологии зрения. Биомикроскопия входит в список стандартных профилактических обследований, вместе с (определение остроты зрения) и осмотром глазного дна. Эти три метода выявляют признаки большинства заболеваний зрительного аппарата, а для подтверждения диагноза назначают дополнительные исследования.

Показания к биомикроскопии:

патологии роговицы;
воспалительные процессы разной природы в конъюнктиве;
опухоли или кисты;
травма головы, глазного яблока или века;
воспаление или отек век;
склерит или эписклерит;
аномалии строения радужки;
, иридоциклит и другие воспаления радужки;
кератит;
глаукома;
катаракта;
дистрофия роговицы или склеры.

Также офтальмологическое обследование помогает оценить состояние сосудов конъюнктивы при гипертонической болезни и проанализировать изменения при эндокринных нарушениях. Биомикроскопия помогает выявлять инородные тела в глазу.

Обследование при помощи щелевой лампы обязательно проводят перед офтальмологическими операциями, а также после вмешательства. Биомикроскопия – основной метод оценки результатов лечения зрительной системы, но его не проводят пациентам с алкогольным или наркотическим опьянением, а также людям с психическими заболеваниями, которые провоцируют неадекватное или агрессивное поведение.

Как проводится биомикроскопия

Чтобы удобнее было осматривать глубокие структуры глаза вроде хрусталика и стекловидного тела, перед процедурой в глаза закапывают специальный препарат для расширения зрачка. Перед удалением инородного тела закапывают капли с анестетиком. Обычно это лидокаин, поэтому при наличии аллергии, нужно сообщить об этом офтальмологу.

Если требуется изучить состояние роговицы на предмет повреждений, воспалений и неизвестных патологий, перед биомикроскопией следует закапать специальный краситель. Затем в глаз закапывают глазные капли, которые смывают краситель со здоровых участков, оставляя дефекты и изменения роговицы подкрашенными на короткое время, что позволяет изучить их детальнее.

Исследование проводят в затемненном помещении, чтобы обеспечить контраст между неосвещенными и освещенными лампой зонами глазного яблоками. Во время биомикроскопии пациент садится перед микроскопом. Подбородок и лоб нужно установить на подставки. Микроскоп и осветитель помещают на уровне глаз. Врач сидит напротив, корректирует освещение и ширину луча света. Луч направляют в глаз и осматривают глазные структуры.

Биомикроскопия безболезненна, но из-за света возможно усиленное слезотечение и слабый дискомфорт. По времени манипуляции занимают 10-15 минут. Чтобы исследование было точным и качественным, рекомендует редко моргать.

Способы биомикроскопии по характеру освещения:

Прямое фокусирование. Световой луч фокусируют строго на исследуемом участке глаза. Таким образом можно оценить прозрачность оптических сред и определить локализацию очагов помутнения.
Отраженный свет. Способ исследования роговицы, когда лучи света отражают от радужки. Так выявляют инородные тела и зоны отечности.
Непрямое фокусирование. Световой луч фокусируют рядом с необходимым участком. Благодаря контрасту и слабому освещению лучше видны изменения в структурах глаза.
Непрямое диафаноскопическое просвечивание. На границе оптических сред с разным преломлением света образуется зеркальное отсвечивание. Это позволяет изучить ткани рядом с выходом отраженного света. Так обследуют угол передней камеры.

Помимо разных способов освещения, офтальмолог может задействовать разные приемы биомикроскопии. Скользящий луч позволяет оценить рельеф роговицы, выявить новообразованные сосуды и инфильтраты, а также глубину их расположения. Такой луч получают при перемещении световой полосы по поверхности в разные стороны. Также можно исследовать структуры в зеркальном поле. Способ дает возможность оценить рельеф поверхностей и обнаружить неровности.

Возможности биомикроскопии

При биомикроскопии можно изучить состояние конъюнктивы, роговицы, радужки, хрусталика, стекловидного тела и передней камеры глазного яблока. Биомикроофтальмоскопия помогает обследовать центр глазного дна. Благодаря щелевой лампе удается осуществлять раннюю диагностику глаукомы, трахомы, катаракты и других патологий глаза.

Тонкий световой срез получается благодаря суживанию и увеличению силы света в полупрозрачных тканях. В оптическом срезе можно увидеть помутнение роговицы, новые сосуды, инфильтраты, отложения на задней поверхности оболочки. Метод помогает не только выявить, но также определить глубину залегания дефектов.

Исследуя петлистую сосудистую сеть и конъюнктиву, удается понаблюдать за кровотоком и перемещением элементов крови. При биомикроскопии хорошо видны разные зоны хрусталика (полюсы, корковое вещество, ядро и другие), а также передние слои стекловидного тела. Если у пациента имеется катаракта, исследование показывает локализацию очагов помутнения.

При биомикроскопии врач может задействовать асферические линзы, чтобы изучить глазное дно, выявить изменения стекловидного тела и сосудистой оболочки. При диагностике глаукомы, застоя, неврита и разрыва сетчатки фокусирование света на глазное дно позволяет обследовать диск зрительного нерва.

Усовершенствованная щелевая лампа позволяет дополнительно оценивать толщину, зеркальность и сферичность роговицы и определять ее параметры. При биомикроскопии можно измерить глубину переднего отрезка глаза. Щелевая лампа показывает дефекты стекловидного тела, которые не видны при других методах диагностики. Например, фибриллярные структуры, которые указывают на наличие воспаления или дистрофии.

К последним инновациям относят ультразвуковую биомикроскопию, которая существенно расширила возможности метода. Применение ультразвука позволяет обследовать цилиарное тело, боковые зоны хрусталика, заднюю поверхность и срез радужной оболочки – многие структуры, которые скрыты за непрозрачной радужкой при обычной биомикроскопии.

Биомикроскопия является доступным и очень информативным методом диагностики офтальмологических заболеваний. Он считается основным в начале диагностики любой патологии зрения, ведь при биомикроскопии можно изучить структуры переднего отрезка глаза и некоторые элементы глазного дна. Биомикроскопия доступна в большинстве офтальмологических кабинетов государственных и частных медицинских учреждений.

Контактные линзы каких брендов вам знакомы?

Poll Options are limited because JavaScript is disabled in your browser.

Орган зрения человека является сложным и тонким механизмом. Поэтому при возникновении патологий в редких случаях офтальмолог может установить диагноз лишь по визуальному осмотру глаз пациента. В большинстве случаев специалист применяет специальные методики, которые базируются на использовании приборов и аппаратов. Один из таких способов - биомикроскопия. Узнаем о нем подробно.

Возможности диагностической процедуры

Биомикроскопия представляет собой диагностический метод осмотра среды глаза при помощи специального прибора - щелевой лампы. Она сочетает в себе мощный источник света и микроскоп. Такая комбинация позволяет офтальмологу выполнять следующие задачи:

Провести осмотр конъюнктивы и век.
Исследовать структуру роговицы глаза, толщину этого элемента, диагностировать локализацию и характер патологий в ней.
Выявить состояние влажности передней камеры глаза, то есть пространства между радужкой и роговицей.
Определить глубину этой камеры.
Сделать детальный осмотр радужки.
Исследовать хрусталик, определяя присутствие и локализацию в нем помутнений.
Изучить переднюю половинку стекловидного тела и выявить в ней кровь, помутнения, отложения разного происхождения.

Луч щелевидной лампы дает возможность офтальмологу осматривать структуры органа зрения в срезе. А это, в свою очередь, позволяет точно локализовать разные патологии.

Показания к проведению биомикроскопии и противопоказания

Не всегда процедура используется для исследования органа зрения. Ее врач применяет в таких ситуациях:

Наличие патологий век. Имеются в виду травмы, опухоли, воспаление век, их отек, другие аномалии.
Разные заболевания конъюнктивы, в том числе кисты, опухоли, аллергические и воспалительные недуги.
Патологии склеры и роговицы. Это склериты , кератиты , аномалии роговицы, склеры, а также дистрофии разной этиологии.
Патология радужной оболочки, в том числе аномалии ее строения и воспалительные заболевания.
Катаракта и глаукома.
Травмы глаза.
Присутствие инородного тела в роговице.
Заболевания эндокринной системы.
Послеоперационное и передоперационное обследование.
Оценивание результативности лечения.

Помимо широкого спектра показаний к процедуре, есть и ограничения в ее проведении. Среди противопоказаний к биомикроскопии - состояние наркотического либо алкогольного опьянения человека, его неадекватное поведение по причине тяжёлых психических заболеваний организма.

Проведение манипуляции

Биомикроскопия как способ диагностического обследования не требует предварительной подготовки пациента. Если же целью офтальмолога является осмотр хрусталика и стекловидного тела, тогда за 15-20 минут до манипуляции необходимо провести закапывание в глаза раствора тропикамида . Когда пациенту глазного врача до шести лет, то применяется 0,5% раствор этого лекарственного вещества. Взрослым обычно капают лекарство однопроцентное.

Когда имеют место воспалительные заболевания роговицы либо травмы с нарушением её целостности, обязательным является предварительное окрашивание органа зрения раствором бенгальской розы либо флуоресцеина. С этой целью врач закапывает вещество в полость конъюнктивы, затем промывает ее глазными каплями. Такая обработка позволяет смыться краске с неповреждённых участков и окрасится зонам с пораженным эпителием.

Если же биомикроскопия проводится перед удалением инородного тела, то в глаз закапывается раствор лидокаина.

Обязательным условием проведения этой диагностической процедуры является темнота в помещении. Щелевая лампа располагается на специальном столике, который имеет подставку для головы. Пациент свой подборок размещает в ней. Он прижимается плотно лбом к поперечной планке. Офтальмолог садится с другой стороны аппарата, устанавливая его в правильном положении, регулируя ширину пучка света, его яркость. Используя разные виды освещения, доктор выявляет самые незначительные изменения в тканях глаза. Голова пациента при этом обязательно должна быть неподвижной. Что касается морганий, то они не запрещаются, но желательно делать это реже.

Длительность проведения биомикроскопии составляет не более десяти минут. Она не имеет никаких осложнений. Единственное, что следует учесть, - это возможность аллергических реакций на лекарства, применяемые при предварительной подготовке глаз.

26-07-2012, 20:39

Описание

Методика исследования

Не представляет каких-либо затруднении, поскольку основные отделы конъюнктивы хорошо доступны осмотру в щелевую лампу. В ряде случаев при исследовании конъюнктивы век необходим помощник, роль которого заключается в выворачивании и удерживании век.

При биомикроскопии конъюнктивы век часто приходится особенно внимательно осматривать переходные складки . При выворачивании верхнего века верхняя переходная складка выступает вперед недостаточно и вследствие этого не может быть осмотрена с должной тщательностью. Для облегчения исследования переходных складок В. П. Филатов в 1923 г. предложил вводить под конъюнктиву 2 мл 0,5% раствора новокаина. Переходная складка выпячивается вперед. Новокаин расправляет складчатость конъюнктивы, что делает ткань более доступной осмотру. На растянутой конъюнктиве лучше видны фолликулы, сосочки и рубцы, развивающиеся при трахоме.

При биомикроскопии конъюнктивы могут быть использованы почти все варианты освещения . Общий обзор конъюнктивы обычно производится при диффузном освещении под малыми увеличениями микроскопа. Исследование в оптическом срезе с узкой щелью целесообразно при наличии отечной конъюнктивы, фолликулярных образований, конъюнктивальных кист.

Силуэты мейбомиевых желез, рубцовые изменения конъюнктивы можно выявить при исследовании методом непрямого освещения.

Диафаноскопическое освещение помогает при дифференциальной диагностике между просвечивающими фолликулами и непрозрачными сосочковыми образованиями.
Конъюнктива глазного яблока является прозрачной, просвечивающей тканью, поэтому ее можно исследовать в проходящем свете. Лучи света, проникающие свободно через конъюнктиву, падают на лежащую под ней склеру. Образуется сильно освещенный экран, на фоне которого хорошо видны многочисленные сосуды конъюнктивы, кистовидные образования.
Для изучения состояния сосудистой сети конъюнктивы можно использовать исследование в бескрасном свете (зеленый фильтр). Сосуды при этом выступают более отчетливо в виде темных разветвлений на голубой а то-зеленом фоне.

Исследование скользящим лучом позволяет выявить разного рода неровности на поверхности конъюнктивальной ткани.
При использовании метода зеркального поля проминирующие образования конъюнктивы дают хорошо видимый своеобразный интенсивный блестящий рефлекс.

Конъюнктива в норме

Неизмененная конъюнктива век при исследовании со щелевой лампой имеет гладкую блестящую поверхность без складок и утолщений и представляется полупрозрачной, что позволяет видеть ее аденоидный слой. Обращает на себя внимание богатая васкуляризацния конъюнктивы. Сосуды конъюнктивы век отличаются правильным вертикальным расположением основных крупных ветвей. В диффузном свете видны перфорирующие веточки сосудов, возникающие из артериальных дуг, расположенных в толще верхнего и нижнего век, задние конъюнктивальные сосуды. На верхнем веке можно выделить три зоны этих сосудов (рис. 14).

Рис. 14. Зоны задних конъюнктивальных сосудов верхнего века. 1-первая зона; 2-вторая зона; 3-третья зона .

Первая зона представлена 8- 10 довольно короткими сосудистыми стволами, возникающими из краевой артериальной дуги верхнего века и появляющимися на конъюнктиве в 2 мм от свободного края века. Вторая сосудистая зона состоит из меньшего числа более длинных по протяжению перфорирующих ветвей, происходящих из периферической артериальной дуги верхнего века и появляющихся на конъюнктиве соответственно верхнему краю хряща. Обе сосудистые зоны в нижней трети конъюнктивы верхнего века анастомозируют между собой, формируя а этом месте третью зону соединяющихся и переплетающихся сосудистых ветвей.

На нижнем веке периферическая артериальная дуга часто отсутствует , и при осмотре конъюнктивы видна лишь одна зона задних конъюнктивальных сосудов, происходящая из краевой артериальной дуги века. От основных артериальных стволов отходит множество мелких ветвей, образующих более поверхностное сосудистое сплетение.

Конъюнктива склеры прозрачна и ее распознают в основном по имеющимся сосудам. При биомикроскопии в ней можно различить две системы сосудов (рис. 15).

Рис. 15. Сосуды конъюнктивы глазного яблока (оптический срез).

Одна из них, более поверхностная, подэпителиальная, состоит из задних конъюнктивальных сосудов, переходящих с конъюнктивы века и анастомозирующих в окружности лимба с передними конъюнктивальными сосудами. Эти сосуды лежат в поверхностных отделах оптического среза конъюнктивы. Другая система сосудов расположена более глубоко, относится к категории эписклеральных. Указанные сосудистые системы отличаются не только по глубине расположения, но и по окраске сосудистых стволов, их калибру, возможности смещения вместе с конъюнктивой глазного яблока при мигательных движениях век.

Поверхностные сосуды конъюнктивы имеют ярко-красный цвет, довольно тонки и ветвисты, легко смещаются вместе с конъюнктивой при скольжении ее по поверхности глазного яблока.

В большинстве этих сосудов обычно виден зернистый ток крови - явление физиологическое. Отличить артерию от вены по направлению кровотока не всегда возможно, так как оно временами изменяется. В некоторых случаях, особенно при расширении сосудов, наблюдаются колебательные движения кровяного столба в ту и другую сторону и полная остановка кровотока - явление стаза. При закапывании сосудосуживающих средств, в частности адреналина, зернистый кри»о-ток восстанавливается.

Более глубоко расположенные сосуды отличаются более насыщенной окраской, большим калибром. При смещении конъюнктивы они не изменяют своего расположения. Отличить эписклеральную артерию от вены часто довольно трудно, так как разница в их окраске малозаметна, а направление кровотока определить почти невозможно вследствие значительной ширины сосудов.

В области лимба конъюнктива незаметно переходит в прозрачную ткань роговой оболочки. У многих при биомикроскопии, особенно в области верхнего и нижнего лимба, можно видеть этот переход в виде своеобразных радиальных полос беловатого цвета: между этими полосами - тяжами конъюнктивы-хорошо видны прозрачные участки ткани роговой оболочки. Чередование прозрачных и непрозрачных зон придаст лимбу характерную исчерченность. Это так называемая зона палисадов (рис. 16).

Рис. 16. Зона палисадов.

Иногда о этой зоне откладывается пигмент, благодаря чему радиальная исчерченность выступает более четко.

В области лимба при биомикроскопии видна очень богатая, своеобразной архитектоники сеть сосудов, являющихся в основном ветвями передних конъюнктивальных артерий и вен. Здесь также можно выделить три зоны сосудов (рис. 17).

Рис. 17. Сосуды лимба.

Первая, наиболее периферично расположенная зона палисадов характеризуется наличием параллельно идущих, неанастомозирующих сосудистых ветвей, расположенных о соответствующих радиальных углублениях лимба. Протяженность ее 1 мм.
Далее по направлению к роговой оболочке следует вторая, средняя зона, отличающаяся большим количеством анастомозирующих между собой сосудов. Протяженность ее 0,5 мм.
Третья - зона конечных капилляров- занимает пространство, равное 0,2 мм.

В норме, как бы широк ни был лимб, конечные капилляры не внедряются в прозрачную ткань роговой оболочки . На один из них не заканчивается свободно. На верхушке каждой сосудистой петли (конечного капилляра) направление кровотока изменяется, становится обратным, сам сосуд расширяется. Это есть начало венозного колена капилляра.

Биомикроскопия сосудов лимба играет большую роль в ранней диагностике трахомы.

При осмотре лимбальной и перилимбальной области можно видеть сосуды, содержащие очень светлую (разжиженную) кровь, а иногда бесцветную жидкость. Это водяные вены , описанные в 1912 г. Ascher. Гистологически найдено, что они отходят от склеральной стенки шлеммова канала, прободают в косом направлении склеру и появляются на ее наружной поверхности в Окружности лимба.

Водяные вены видны у каждого третьего-четвертого пациента, преимущественно в области глазной щели, несколько выше или ниже горизонтального меридиана глаза. Количество видимых вен индивидуально различно. Если не всегда сразу удается заметить вену, то обычно хорошо бывает виден воспринимающий ее конъюнктивальный или эписклеральный сосуд. В некоторых из этих сосудов удается видеть две фракции жидкости, различные по цвету (кровь и прозрачная водянистая влага). Сосуд в этих случаях представляется двухслойным , а иногда и трехслойным (рис. 18).

Рис. 18. Водяная вена.

При исчезновении между этими слоями эндотелиальных перегородок жидкости слипаются в один общий ток и сосуд (вена) принимает светло-розовую, а потом нормальную, свойственную ему красную окраску. Если проследить ход такого сосуда к лимбу, то можно увидеть водяную вену.

При длительном наблюдении за местом впадения водяной вены в воспринимающий сосуд З. А. Каминская (1950) видела явление, названное ею феноменом поршня . Время от времени, чаще синхронно с пульсом, в водяную вену приливает небольшой столбик крови и затем отливает обратно. Это явление напоминает насос, который как бы откачивает из водяной вены находящуюся в ней внутриглазную жидкость. По мнению З. Л. Каминской, феномен поршня играет определенную роль в механизме отведения внутриглазной жидкости по переднему пути оттока.

При биомикроскопии конъюнктивы, особенно при глаукоме, следует уделять внимание передним цилиарным сосудам , связанным с эмиссариями склеры. Они видны на некотором расстоянии от лимба. Артерии входят в глаз, вены из него выходят.

Отличить артерию от вены трудно даже при помощи щелевой лампы. Артерия обычно извита сильнее, чем вена, и имеет меньше боковых ветвей. Для более точного дифференцирования артерии от вены нужно еда нить сосуд (после закапывания анестезирующих средств) ребром стеклянной палочки. Если расширяется и переполняется кровью центральный отрезок сосуда, то это вена, если периферический отрезок, то сосуд является артерией.

С возрастом конъюнктива подвергается изменениям . У пожилых людей наблюдается истончение оптического среза конъюнктивы, понижение прозрачности ткани, которая приобретает желтоватый оттенок. В области глазной щели в конъюнктиве глазного яблока нередко наблюдаются жировые и гиалиновые отложения. Конъюнктивальные и эписклеральные сосуды уплотняются, становятся извитыми. При исследовании в оптическом срезе видно, что они приподнимают над собой ткань конъюнктивы, выдаваясь над ее поверхностью. Нередко происходит варикозное расширение сосудов с образованием петехий.

Патологические изменения конъюнктивы

Заболевания конъюнктивы занимают среди прочих видов глазной патологии одно из ведущих мест, составляя, по данным разных авторов, от 30 до 47% от общего числа глазных заболевании.

Воспалительные заболевания

Конъюнктива широко контактирует с внешней средой и поэтому наиболее подвержена воспалительным заболеваниям, связанным с внедрением экзогенной инфекции.

Трахома

Трахома - хроническое инфекционное пролиферативное воспаление конъюнктивы, характеризующееся гипертрофией ткани с развитием в ней фолликулов и сосочков и заканчивающееся рубцеванием.

Трахома относится к группе тех заболеваний, при которых биомикроскопия является ведущим методом исследования на протяжении всего клинического течения процесса. Микроскопия необходима для ранней диагностики трахомы, определения ее стадии, наблюдения за динамикой заболевания под влиянием тон или иной терапии, что позволяет определить, когда надо усилить, ослабить или изменить проводимое лечение. Большая роль принадлежит биомикроскопии при определении излеченности больного. Динамическое наблюдение за больными трахомой показывает, что в большинстве случаев лишь биомикроскопическое исследование позволяет установить истинное выздоровление больного, полную ликвидацию трахоматозного процесса.

Клинические проявления трахомы разнообразны - от ярко выраженных до едва уловимых изменений в области конъюнктивы и лимба. Существуют стертые и легкие формы трахомы. В последнем случае биомикроскопическое исследование чрезвычайно важно из соображений эпидемиологического характера.

При исследовании больного невооруженным глазом в раннем, начальном периоде трахомы конъюнктива в ряде случаев может показаться почти неизмененной. Внимание исследователя привлекают лишь красные точки на конъюнктиве хряща .

При биомикроскопии эти точки представляются расширенными новообразованными капиллярами, отходящими от основных сосудистых стволов конъюнктивыи их ветвей в направлении, перпендикулярном конъюнктивальной поверхности. С развитием процесса каждый из этих сосудов начинает ветвиться, образуя капиллярные дужки (сосудистые букеты), располагающиеся параллельно поверхности соединительной оболочки.
При исследовании в оптическом срезе видно, что сосуды лежат под эпителием в аденоидной ткани конъюнктивы. В окружности каждого сосудистого стволика формируется сосочек конъюнктивы. Групповые скопления гипертрофированных сосочков чаще видны на конъюнктиве хряща верхнего века, преимущественно в области углов век. где в связи с этим возникает своеобразная картина мозаики.

Однако ранняя биомикроскопическая диагностика трахомы, основанная лишь на констатации увеличения количества и гипертрофии сосочковых образований конъюнктивы, может быть ошибочной. Сосочковая гипертрофия наблюдается и при целом ряде банальных хронических конъюнктивитов с доброкачественным течением и благоприятным исходом.

Динамическое наблюдение за больными трахомой уже вскоре после обнаружения гипертрофии и увеличения числа сосочков, а иногда и параллельно с ними позволяет выявить наличие фолликулов . Они появляются на конъюнктиве переходной складки, а потом и хряща, располагаясь в диффузно инфильтрированной ткани между сосочками, как бы раздвигая и отдавливая их в стороны (рис. 19).

Рис. 19. Трахома I стадии. Изменения конъюнктивы века.

Фолликулы в отличие от сосочков развиваются не только в конъюнктиве век, но и на слезном мясце и полулунной складке.

Начальные фолликулы имеют вид серых, мало выступающих над поверхностью конъюнктивы, нерезко контурированных образований, расположенных преимуществен но в местах бифуркации сосудов; собственных сосудов они еще не имеют. По мере роста и созревания каждого фолликула к нему из окружающей ткани направляются новообразованные сосуды, которые оплетают его наподобие сетки, давая в то же время ветви, проникающие в глубину его ткани.

В ряде случаев отличить сосочки от фолликулов нелегко . Неопытный исследователь может принять сосочки за фолликулы и наоборот. С целью правильного их распознававши при осмотре со щелевой лампой и правильной трактовки процесса рекомендуется перед исследованием осушить поверхность конъюнктивы при помощи влажного стерильного тампона, убрав при этом имеющийся налет слизи и слезу. При дифференцировании сосочка от фолликула учитывают внешний вид образования, его размеры, форму, цвет, степень прозрачности, характер васкуляризации.

Сосочек конъюнктивы имеет меньшие по сравнению с фолликулом размеры, полигональную форму, более насыщенный красный цвет. Ткань его лишь относительно прозрачна. Типичен характер васкуляризации сосочка. Питающий сосуд расположен внутри него (в центре или слегка эксцентрично, рис. 20),

Рис. 20. Трахома I стадии. Сосочки конъюнктивы века (оптический срез).

к появление сосуда, как правило, предшествует формированию сосочка.

Трахоматозный фолликул больше сосочка в 4-6 раз, имеет шаровидную форму, серо-желтый цвет. Ткань его более прозрачна, чем ткань сосочка. Фолликул имеет резко отличный от сосочка тип васкуляризации. Сосуды расположены в основном на поверхности фолликула (рис. 21)

Рис. 21. Трахома I стадии. Фолликулы конъюнктивы века (оптический срез).

и развиваются позже, чем сам фолликул.

В I сталии трахомы , помимо фолликулов и сосочков, биомикроскопическое исследование выявляет изменение эпителия и диффузную клеточную инфильтрацию аденоидной подэпителиальной ткани. Слои эпителия утолщен, менее прозрачен, чем в норме. Аденоидная ткань отечна, рыхла, зерниста, что делает оптический срез конъюнктивы значительно более толстым и менее прозрачным. В сосудах конъюнктивы застой крови с наличием мелких кровоизлияний в окружности. Нарушается правильность хода сосудов, между ними появляются многочисленные анастомозы.

Во II стадии трахомы многие сосочки претерпевают обратное развитие, Лишь при сосочковой форме трахомы видна хорошо развитая мозаика сосочков на всей конъюнктиве хряща. Происходит увеличение числа фолликулов, но наряду с этим некоторые из них подвергаются колликвационному некрозу в центре. Такие фолликулы приобретают матово-серый цвет, нечеткие границы, часто вскрываются. Начинается процесс рубцевания.

Выявлению начальных, даже скрытых, глубоко расположенных рубцов помогает максимальное сужение осветительной щели и максимальная яркость светового пучка при биомикроскопии. Рубцы, возникающие на месте фолликулов, имеют вид очень нежных белых линий, располагающихся между сосочками. Их надо отличать от меж сосочковых щелей, выполненных обычно слизью и лейкоцитами.

В окружности рубцов имеется значительное количество новообразованных сосудов (рис. 22).

Рис. 22. Рубцы конъюнктивы века при трахоме.

В III стадии трахома характеризуется прогрессирующим рубцеванием, приводящим к соединительнотканному замещению пораженной конъюнктивы. При биомикроскопии среди гладких, блестящих, хорошо выраженных рубцов видны островки инфильтрации и гипертрофированных сосочков.

При трахоме IV стадии обнаруживаются рубцовые тяжи серебристого вида, располагающиеся главным образом в местах более богатой васкуляризации конъюнктивы. Выраженное рубцевание конъюнктивальной ткани отмечается в области sulcus subtarsalis, т. е. там. где возникают основные стволы задних конъюнктивальных сосудов, а также в области анастомозов между отдельными сосудистыми ветвями. Рубцы обычно располагаются вдоль сосудов или пересекают их под углом. В последнем случае на фоне сосудистых стволов рубцы выделяются более рельефно.

В исходе нелеченой или плохо леченной трахомы рубцовая ткань полностью замешает все фолликулы, сосочки и приводит к облитерации сосудов. Оптический срез конъюнктивы в зоне сформировавшегося рубца в этих случаях получить невозможно.

В исходе успешно леченной трахомы тоже развиваются рубцы, однако они нежны, полупрозрачны, не стягивают конъюнктивальную ткань, не приводят к закрытию выводных протоков желез конъюнктивы. На фоне таких рубцов срез конъюнктивы представляется почти нормальным. Рубцы можно заметить лишь по нежным серебристым прослойкам более плотной ткани, видимым на различной глубине оптического среза.

Биомикроскопическими исследованиями доказано, что при трахоме параллельно с изменениями в конъюнктиве, а иногда и предшествуя им развиваются изменения в лимбе . Возникает поверхностный, диффузный сосудистый кератит, или паннус.

Позволило прийти к правильному пониманию трахоматозного процесса роговицы и расценить его не как осложнение, а как один из компонентов иногда раннего клинического проявления трахомы. Доказано, что в отдельных случаях роговая оболочка может явиться местом первичной локализации трахоматозного вируса.

По наблюдению ряда авторов (Л. С. Слуцкин, 1940; Н. Н. Нурмамедов, 1960), поражение роговой оболочки при трахоматозном процессе при исследовании щелевой лампой наблюдается у 95-100% больных. При исследовании обычными способами невооруженным глазом паннус выявляется лишь у 7-10% больных (В. В. Чирковский, 1953).

При осмотре с помощью щелевой лампы видно, что уже в ранней стадии трахомы понижается прозрачность верхнего лимба, исчезает свойственная ему радиальная исчерченность. Лимб приобретает сероватый оттенок и слегка выступает над. поверхностью роговой оболочки, его граница становится неровной. Сосуды лимба обычно переполнены кровью и видны до самых мелких ветвей.

Вскоре при исследовании в проходящем свете в области верхнего лимба удается заметить очень нежное облачковидное помутнение роговой оболочки , состоящее из массы серых точек и тонких нитей. В оптическом срезе ткань роговицы в этой зоне представляется опалесцирующей, помутнения располагаются в подэпителиальной зоне. Увеличивается количество лимбальных сосудов, от которых отходят капилляры, проникающие в ткань роговицы вдоль сероватых нитей-инфильтратов. Указанные сосуды так же, как и инфильтраты, лежат очень поверхностно (рис. 23).

Pис. 23. Трахоматозный паннус (оптический срез)

Сосуды паннуса состоят в основном из извилистых, густо ветвящихся вен; артерия имеют более прямолинейный ход и располагаются глубже.

Несколько позднее в зоне лимба можно видеть мелкие, округлые, сероватые студенистые островки - фолликулы . Они так же, как и фолликулы конъюнктивы, проделывают весь цикл своего развития; в ряде случаев они имеют абортивное развитие. Часто слившиеся вместе фолликулы образуют зону выраженной инфильтрации, видимой невооруженным глазом. В исходе на месте фолликулов остаются маленькие рубцовые вдавления, покрытые эпителием. Эти вдавления - фасетки , известные также под названием «глазков», - возникают в результате дегенерации и распада трахоматозных фолликулов.

При злокачественном течении паннуса, его изъязвлении инфильтрация и сосуды проникают в глубжележащие слои роговой оболочки. В таких случаях они видны в средних и глубоких частях оптического среза. При этом могут также развиваться изменения вторичного характера- отложение в пораженной роговой оболочке кальция, липоидов . В исходе трахоматозного паннуса остается более или менее интенсивное, с сухожильным оттенком помутнение роговой оболочки. Пронизанное сосудами.

При постановке диагнозе трахомы надо учитывать возможность смешения данного заболевания с другими воспалительными поражениями конъюнктивы.

При дифференциальной диагностике трахомы с фолликулярным конъюнктивитом следует учитывать, что при фолликулярном конъюнктивите отсутствуют диффузная инфильтрация подэпителиальной ткани и гипертрофированные сосочки . При исследовании щелевой лампой фолликулы представляются мелкими, прозрачными, не имеющими развитой сети капилляров (рис. 24).

Рис. 24. Фолликулярный конъюнктивит.

При фолликулярном конъюнктивите так же, как и при острых конъюнктивитах другого происхождения, может наблюдаться утолщение лимба, расширение конечных капилляров и незначительное удлинение отдельных капиллярных петель. Однако эти изменения вскоре исчезают, Биомикроскопическое исследование не обнаруживает в ткани роговицы ни новообразованных сосудов, ни инфильтрации. Паннуса при фолликулярном конъюнктивите не бывает; не бывает рубцевания конъюнктивы в исходе заболевания. По ликвидации процесса ткань конъюнктивы представляется совершенно неизмененной.

При дифференциальной диагностике трахомы с весенним катаром принимается во внимание характерный для последнего бледный, местами молочно-белый цвет конъюнктивы, преимущественная локализация изменений на конъюнктиве хряща верхнего века (тарзальная форма). Летальный осмотр этих изменений методом бномнкроскопии может быть произведен лишь после удаления с их поверхности толстого налета вязкого секрета.

Макроскопически выявляется неровность поверхности конъюнктивы . Это объясняется наличием плотных, бледных, блестящих, как будто отшлифованных, образований. В основе этих разрастаний, как известно, лежит гиалиновая дегенерация субэпителиальной ткани.

Гиалиновые разращения на конъюнктиве при весеннем катаре представляют собой слившиеся, дегенеративно перерожденные сосочки. При исследовании щелевой лампой они имеют вид множественных плоских, многоугольных и овальных, примыкающих друг к другу образований с гладкой поверхностью. Видны сосудистые пучки, отходящие от крупных артериальных стволов и направляющиеся перпендикулярно поверхности конъюнктивы. Из этих пучков возникает более поверхностная сеть сосудов (рис. 25, а).

Рис. 25. Весенний катар. а - тарзальная форма: б - лимбальная форма .

В отличие от сосочков при весеннем катаре сосочки при трахоме меньших размеров, красного цвета, более мутные и не имеют блеска вследствие инфильтрации и десквамации эпителия. Кроме того, сосочки при трахоме никогда не сливаются в одну сплошную массу. Каждый формируется вокруг одного сосудистого стволика и отделен от соседних образований более или менее узкой щелью.

В некоторых случаях приходится дифференцировать трахоматозный паннус с лимбальной формой весеннего катара . При веселием катаре изменения возникают вокруг всего лимба, а не только в верхней его половине, как при трахоме. У лимба образуются маленькие сероватые островки, состоящие из гиалинового стекловидного вещества, слабо просвечивающего при исследовании в прямом фокальном свете. Нередко они сливаются и образуют сплошной валик с бугристой поверхностью, иногда надвигающийся на роговую оболочку (рис. 25, б). Васкуляризация стекловидных образований по сравнению с васкуляризацией при трахоматозном паннусе очень незначительна. Сосуды лимба обычно проходят через них на различной глубине и одиночно оканчиваются на роговице.

При весеннем катаре наблюдается также поражение и более центрально расположенных отделов роговой оболочки. Здесь в самых поверхностных слоях появляются очень мелкие, плоские чешуйчатые наложения серо-белого цвета. При мигании век эти чешуйки могут смываться слезой и на их месте остаются эрозии. Считают, что это невротически перерожденные элементы эпителия роговой оболочки. Излюбленным местом их расположения являются верхняя половина роговой оболочки (под верхним веком) и область глазной щели.

Не следует забывать, что при лимбальной форме весеннего катара конъюнктива хряща часто вовлекается в процесс . Она приобретает молочно-белый оттенок, на фоне которого даже под малым увеличением микроскопа наблюдается типичная мозаика сосочков. В них также отмечается гиалиновое перерождение ткани, что придает сосочкам своеобразный, стекловидный, полупрозрачный вид.

В исходе весеннего катара все симптомы исчезают бесследно ; в отличие от трахомы рубцов не остается. Изменения лимба и роговой оболочки также претерпевают полное обратное развитие. Вследствие этого ретроспективная диагностика весеннего катара со щелевой лампой весьма затруднительна.

Дистрофические изменения

Пингвекула - гиалиновое перерождение конъюнктивы. Имеет вид островка желтого цвета, чаще располагающегося у внутреннего лимба роговой оболочки. Биомикроскопическое исследование в прямом фокальном свете выявляет, что процесс перерождении захватывает глубокие отделы оптического среза конъюнктивы. Стекловидного вила аморфные массы выявляются также и под срезом конъюнктивы. Иногда в ткани пингвекулы видны небольшие полости (рис. 26).

Рис. 26. Пингвекула.

Птеригиум, или крыловидная плева , - довольно часто встречающееся дистрофическое изменение конъюнктивы. При исследовании щелевой лампой особое внимание следует уделять осмотру головки птеригиума, т. е. той его части, которая располагается на роговой оболочке.

В головке птеригиума различают две зоны : сосудистую и бессосудистую (рис. 27).

Рис. 27. Птеригиум.

Последняя находится впереди сосудистой зоны (по направлению к центру роговой оболочки) и состоит из очажков помутнения студенистого вида, отростки которых распространяются и более глубокие отделы стромы роговицы.

Биомикроскопическое исследование позволяет определить, является ли птеригиум стационарным или прогрессирующим, что помогает правильному решению вопроса о сроке и виде оперативного вмешательства. Стационарный птеригиум характеризуется нерезко выраженной, плоской бессосудистой зоной головки, которая незаметно сливается с тканью роговой оболочки. При прогрессирующем птеригиуме бессосудистая зона более выражена, разрыхлена и заметно возвышается над поверхностью роговицы. Перед головкой птеригиума иногда имеются точечные субэпителиальные помутнения.

Дифференциальный диагноз птеригиума с начальной формой эпителиомы Бовена- см. ниже.

Новообразования

Папиллома -доброкачественное фиброэпителиальное образование, чаще всего локализующееся на конъюнктиве век в окружности слезного мясца, реже на конъюнктиве глазного яблока. Опухоль имеет розовый цвет, мягкую консистенцию, рыхло спаяна с подлежащими тканями, часто сидит на ножке.

При биомикроскопии удается выявить, что поверхность новообразования неровная, представляет конгломерат папилломатозных разрастаний мозаичного характера. Своим видом опухоль напоминает тутовую ягоду или цветную капусту (рис. 28).

Рис. 28. Папиллома конъюнктивы.

Ткань папилломы не пропускает света щелевой лампы, что лишает возможности получения при бномнкроскопии оптического среза. Папиллома отличается довольно скуднoй васкуляризацией, в ней отсутствуют клубочковые сосудистые образования, типичные для злокачественных и сосудистых опухолей.

При локализации папилломы у лимба необходимо проводить дифференциальную диагностику с карциномой.

Эпителиома, или карцинома , - злокачественная эпителиальная опухоль конъюнктивы; склонна к активному росту и рецидивам после удаления. Опухоль локализуется, как правило, в окружности лимба. В начальной стадии ее трудно отличить от папилломы, пингвекулы и начинающегося птеригиума.

При биомикроскопической исследовании отличительным признаком эпителиомы является бугристость, дольчатость опухоли. Часто наблюдается изъязвление се поверхности, что определяется по наличию дефекта в оптическом срезе конъюнктивы. Особенно хорошо этот признак выявляется после окраски поверхности эпителиомы раствором флюоресцеина. В дифференциальной диагностике эпителиомы следует придавать большое значение изучению с помощью щелевой лампы характера васкуляризации .

Эпителиома богато васкуляризирована . Каждая долька опухоли снабжена центральным сосудом с массой капиллярных ветвей. Сосуд, проникающий в дольку опухоли, поднимается к ее вершине, а затем спускается обратно (рис. 29).

Рис. 29. Эпителиома конъюнктивы.

Базальные капилляры формируют общую сосудистую сеть, которая своими многочисленными анастомозами питает все дольки опухоли. Такой тип васкуляризации патогномоничен для эпителиомы.

Эпителиома интраэпителиальной локализации , без нарушения базальной мембраны эпителиального пласта, выделяется как отдельная форма предракового дискератоза - эпителиома Бовеиа. Образование имеет вид серовато-белой плоской бляшки, локализующейся, как правило, в окружное)» лимба. При осмотре с помощью щелевой лампы отмечается неровность поверхности новообразования, что выявляется но излому световой щели, значительное количество белых чешуек слущивающегося эпителия (дискератоз). Границы опухоли четкие. При эпителиоме Бовеиа наблюдается выраженная сосудистая реакция со стороны окружающей конъюнктивы

Невус, или родимое пятно , конъюнктивы не относится к категории истинных опухолей. Характеризуется медленным ростом в период развития организма, у взрослых становится стационарным. Однако в некоторых случаях возможно злокачественное перерождение невозной ткани в результате аздражения, травматизации невуса, а иногда и без видимой причины.

Невус чаще всего локализуется на конъюнктиве склеры в области лимба . Он может проявляться а форме пигментной и беспигмеитной, что обусловливает различную окраску невозных пятен -от темно-коричневой до светло-желтой.

Биомикроскопия в прямом фокальном свете и со скользящим лучом выявляет плоское или очень незначительно проминирующее образование на поверхности склеры, с довольно четкими границами (рис. 30).

Рис. 30. Невус конъюнктивы.

Характерна нежная пылевидная пигментация ткани. При узкой щели можно определить глубину расположения пигмента, выяснить, является ли невус эпителиальным или субэпителиальным. При субэпителиальной локализации пигментные островки видны в оптическом срезе под полосой эпителия. Иногда встречается невус с вакуольным перерождением - так называемый naeviis cysticus. В оптическом срезе при такой форме невуса видны многочисленные прозрачные полости - вакуоли, разделенные тонкими перегородками.

В невозной ткани имеются сосуды, но они немногочисленны и не дают густого ветвления.

Тщательная биомикроскопия делает возможным проведение дифференциального диагноза между невусом и начинающейся меланобластомой конъюнктивы . Большая роль в этом принадлежит констатации изменения характера васкуляризации. Обнаружение в невозной ткани новых сосудистых ветвей подозрительно в отношении его злокачественного перерождения. Одновременно с изменением характера васкуляризации или несколько позже отмечается увеличение размеров новообразования, усиленно пигментации ткани, перераспределение пигмента.

Меланобластома конъюнктивы относится к наиболее злокачественным опухолям, имеет склонность к метастазированию. Она. возникает спонтанно или развивается из невуса конъюнктивы. Опухоль локализуется чаше всего около лимба, но наблюдается также в области слезного мясца, полулунной складки конъюнктивы. Меланобластома довольно быстро распространяется, давая дочерние узлы роста.

При биомикроскопии отмечается дольчатое строение опухолевой ткани, ее усиленная пигментация. В отличие от невуса пигмент меланобластомы является более грубым, глыбчатым. При попытке получения оптического среза в области меланобластомы отмечается плотность опухолевой ткани, ее интимное спаяние с подлежащей склерон. Луч света в массу опухоли обычно проникает слабо. Характерным биомикроскопическим признаком меланобластомы является ее пышная васкуляризация, чего не наблюдается при невусе. В центре каждой дольки опухоли виден ветвящийся пучок капиллярных сосудов. Помимо этого, наблюдается богатая сосудистая сеть в глубине новообразования.

Приводим одно из наших клинических наблюдений, где исследование щелевой лампой в значительной степени помогло поставить правильный диагноз.

Больная С., 30 лет. поступила в стационар по поводу новообразования конъюнктивы правого глаза . С детства отмечает на глазном яблоке пигментное пятно, в последние годы оно стало увеличиваться в размерах и выстоять над поверхностью глаза.

При осмотре в верхних отделах лимба обнаружено неравномерно пигментированное образование конъюнктивы эластичной консистенции , округлой формы размером 4X6 мм. Остальные отделы глазного яблока не изменены. Острота зрения 1.0.

При исследовании со щелевой лампой в прямом фокальном освещении хорошо видно, что новообразование имеет бугристую поверхность . Оптического среза ткани получить не удается, что подчеркивает ее плотность. Отмечается выраженная васкуляризация новообразования (большое количество новообразованных сосудистых петель). В ткани опухоли много грубого глыбчатого пигмента (рис. 31, а).

Рис. 31. Меланобластома конъюнктивы. а - биомикроскопическая картина; б - гистологическая картина (окраски гематоксилин-тозином. увеличение 10 X 20).

Диагноз : меланобластома конъюнктивы, развившаяся из невуса. Биомикроскопии в люминесцентном освещении и исследование с радиоактивным фосфором, показавшее высокий уровень накопления Р подтвердили диагноз.

Произведено удаление меланобластомы с предварительной и последовательной диатермокоагуляцией окружающих тканей. При гистологическом исследовании обнаружена меланобластома альвеолярного строения с пышным ростом в центральных отделах. Отмечен клеточный и ядериый атипизи опухолевой ткани (эпителиоидный тип строения) (рис. 31. б).

Изменения при глаукоме

Биомикроскопия конъюнктивы глазного яблока обязательна при комплексном обследовании больного с подозрением на глаукому, а также в процессе динамического наблюдения за больным глаукомой. И в том и в другом случае необходимо обращать внимание на состояние передних цилиарных сосудов (играющих важную роль в оттоке внутриглазной жидкости), особенно находящихся в верхних и нижних отделах глазного яблока. Изменение сосудов, расположенных в пределах глазной щели в часто подвергающихся неблагоприятным воздействиям внешней среды, может дезориентировать наблюдателя. Эти сосуды, особенно у пожилых людей, часто бывают извилистыми, ветви их варикозно расширенными.

При глаукоме наблюдается изменение как передних цилиарных артерии, так и передних цилиарных вен; последние при застойной глаукоме бывают изменены чаще. Особенно пристальное внимание при биомикроскопии следует уделить зоне склеральных отверстий - эмиссариев через которые передние цилиарные артерии входят в глаз, а вены выходят. У больных глаукомой иногда приходится наблюдать своеобразные изменения, получившие название симптома эмиссария.

Существует неполный и полный симптом эмиссария , первый встречается чаще второго. Неполный симптом эмиссария выражается в увеличении размером склерального отверстия в 2-3 раза. При бномнкроскопии оно имеет вид сероватого округлого пятна, в центре которого (в некоторых случаях эксцентрично) находится передний цилиарный сосуд. Иногда рядом с расширенным эмиссарием находятся нежные скопления пигмента, принесенного сюда оттекающей камерной влагой.

При полном симптоме эмиссария над расширенным склеральным отверстием возникает приподнятость, вздутие конъюнктивы (рис. 32),

Рис. 32. Полный симптом эмиссария при глаукоме.

подобное наблюдаемому после фистулизирующих антиглаукоматозных операции. В некоторых случаях такая конъюнктивальная «подушечка» появляется не над самым эмиссарием, а несколько отступя от него. Развитие ее связано с отслоением конъюнктивы от склеры вытекающей через эмиссарий внутриглазной жидкостью. Исследование в прямом фокальном свете выявляет под конъюнктивой слой прозрачной жидкости. При расположение переднего цилиарного сосуда вблизи лимба появление симптома эмиссария обычно не сопровождается формированием типичной подушечки конъюнктивы, так как последняя в области лимба довольно плотно спаяна с подлежащей склерой. В этих условиях, как правило, возникает лишь едва заметно приподнимающийся конъюнктивальный валик.

Обнаружение симптома эмиссария при биомикроскопии обязывает врача заподозрить наличие глаукоматозного процесса. Если при обследовании больного внутриглазное давление окажется нормальным, то с целью выявления глаукомы должны быть проведены специальные пробы. В условиях нагрузки компенсация за счет расширения эмиссария часто оказывается недостаточной, что выражается в повышении внутриглазного давления.

У сравнительно молодых пациентов, когда склера еще не столь плотна, симптом эмиссария чаще возникает в раннем периоде глаукомы или в преглаукоматозном состоянии . У больных преклонного возраста в связи с уплотнением наружной оболочки глаза симптом эмиссария появляется а более поздних стадиях глаукомы на фоне дистрофических изменении склеры. Склера вокруг переднего цилиарного сосуда иногда редуцируется и истончается до такой степени, что в отверстие становится видимой сосудистая оболочка.

В диагностике глаукомы определенное значение может иметь наблюдение за состоянием водяных вен . К ранним признакам глаукомы, по данным З. А. Каминской, относится появление отрицательного феномена отлива. При сдавливании стеклянной палочкой сосуда, принимающего водяную вену, можно наблюдать двоякую реакцию: либо вена остается прозрачной и внутриглазная жидкость заполняет принимающий вену сосуд (положительный феномен отлива), либо вена заполняется кровью (отрицательный феномен отлива).

Помимо отрицательного феномена отлива, глаукоме свойствен феномен «плюс-минус» . Он состоит в том, что после сдавливания принимающего водяную вену сосуда вена вначале остается прозрачной, а потом заполняется кровью. При глаукоме в состоянии декомпенсации все водяные вены заполнены кровью, феномен поршня отсутствует.

Должна обязательно производиться больным, перенесшим фистулизирующую антиглаукоматозную операцию. После трепанации склеры по Эллиоту, передней склерэктомии, операции ириденклеизиса над верхним лимбом формируется фильтрационная, иногда многокамерная подушечка. При исследовании в прямом фокальном свети видно, что ее полости заполнены прозрачной внутриглазной жидкостью. Сквозь них можно рассмотреть фильтрующее операционное отверстие в склере, глыбки пигмента.

При хорошо выраженном фильтрующем послеоперационном рубце обычно наблюдаются нормальные цифры внутриглазного давления.
При неудовлетворительной фильтрации операционный рубец представляется плоским, обильно васкуляризированным за счет новообразованных конъюнктивальных и эписклеральных сосудов.

Оптического среза тканей в области такого рубца получить не удается.

Статья из книги: .

Биомикроскопия. Осмотр в щелевой лампе

Разработчик: Medelit Studio, КГМУ 2006

Биомикроскопия - это прижизненная микроскопия тканей глаза, метод, позволяющий исследовать передний и задний отделы глазного яблока при различных освещении и величине изображения.

Исследование проводят с помощью специального прибора - щелевой лампы, представляющей собой комбинацию осветительной системы и бинокулярного микроскопа (рис. 1).

Рис. 1. Биомикроскопия с использованием щелевой лампы.

Благодаря использованию щелевой лампы можно увидеть детали строения тканей в живом глазу.

Осветительная система включает щелевидную диафрагму, ширину которой можно регулировать, и фильтры различного цвета. Проходящий через щель пучок света образует световой срез оптических структур глазного яблока, который рассматривают через микроскоп щелевой лампы. Перемещая световую щель, врач исследует все структуры переднего отдела глаза.

Голову пациента устанавливают на специальную подставку щелевой лампы с упором подбородка и лба. При этом осветитель и микроскоп перемещают на уровень глаз пациента.

Световую щель поочередно фокусируют на той ткани глазного яблока , которая подлежит осмотру. Направляемый на полупрозрачные ткани световой пучок суживают и увеличивают силу света, чтобы получить тонкий световой срез.

В оптическом срезе роговицы можно увидеть очаги помутнений, новообразованные сосуды, инфильтраты, оценить глубину их залегания, выявить различные мельчайшие отложения на ее задней поверхности. При исследовании краевой петлистой сосудистой сети и сосудов конъюнктивы можно наблюдать кровоток в них, перемещение форменных элементов крови.

При биомикроскопии удается отчетливо рассмотреть различные зоны хрусталика (передний и задний полюсы, корковое вещество, ядро), а при нарушении его прозрачности определить локализацию патологических изменений.

За хрусталиком видны передние слои стекловидного тела.

Различают четыре способа биомикроскопии в зависимости от характера освещения:

- в прямом фокусированном свете , когда световой пучок щелевой лампы фокусируют на исследуемом участке глазного яблока. При этом можно оценить степень прозрачности оптических сред и выявить участки помутнений;

- в отраженном свете . Так можно рассматривать роговицу в лучах, отраженных от радужки, при поиске инородных тел или выявлении зон отечности;

- в непрямом фокусированном свете , когда световой пучок фокусируют рядом с исследуемым участком, что позволяет лучше видеть изменения, благодаря контракту сильно и слабо освещенных зон;

- при непрямом диафаноскопическом просвечивании , когда образуются отсвечивающиеся (зеркальные) зоны на границе раздела оптических сред с различными показателями преломления света, что позволяет исследовать участки ткани рядом с местом выхода отраженного пучка света (исследовании угла передней камеры).

При указанных видах освещения можно использовать также два приема :

- проводить исследование в скользящем луче (когда рукояткой щелевой лампы световую полоску перемещают по поверхности влево-вправо), что позволяет уловить неровности рельефа (дефекты роговицы, новообразованные сосуды, инфильтраты) и определить глубину залегания этих изменений;

- выполнять исследование в зеркальном поле , что также помогает изучить рельеф поверхности и при этом еще выявить неровности и шероховатости.

Использование при биомикроскопии дополнительно асферических линз (типа линзы Груби) дает возможность проводить офтальмоскопию глазного дна (на фоне медикаментозного мидриаза), выявляя тонкие изменения стекловидного тела, сетчатки и сосудистой оболочки.

Современная конструкция и приспособления щелевых ламп позволяют также дополнительно определить толщину роговицы и ее наружных параметров, оценить ее зеркальность и сферичность, а также измерить глубину передней камеры глазного яблока.