Не антибактериальная терапия, а строжайшее соблюдение. Ошибки антибиотикотерапии Основные возбудители раневой инфекции

Немедикаментозная и медикаментозная профилактика заболеваний внутренних органов является неотъемлемой частью клинической медицины. Однако вопрос о том, возможно ли использование антибиотиков с профилактической целью и если да, то когда именно и как долго, по-прежнему остается предметом оживленных дискуссий.

Принципиальным отличием антибиотиков от медикаментов других классов является то, что они действуют не на рецепторы клеток человека, а на микроорганизмы. При этом каждый антибиотик уничтожает все чувствительные к нему бактерии или тормозит их рост и размножение вне зависимости от того, повинны они в возникновении заболевания у пациента или нет. Поэтому формирование и совершенствование разнообразных и эффективных механизмов резистентности (устойчивости) к антибиотикам стало условием выживания микроорганизмов в изменившейся окружающей среде. Появление и распространение антибиотикорезистентности среди возбудителей заболеваний привело (и будет приводить) к утрате клинической значимости некоторых антибиотиков и стимулировало поиск путей преодоления возникших трудностей. Наконец, изменение с течением времени распространенности и выраженности резистентности к отдельным препаратам и классам антибиотиков обусловливает необходимость периодического пересмотра стандартов их клинического использования.

В широком смысле профилактика инфекций не может ограничиваться одним лишь использованием медикаментов (не только антибиотиков!), а включает в себя комплекс мер: осуществление противоэпидемических мероприятий, соблюдение гигиенических рекомендаций, вакцинацию и т.д. В данной работе речь пойдет исключительно об использовании антибиотиков с профилактической целью.

При обсуждении данной проблемы следует проанализировать:
1) возможные показания к профилактическому использованию антибиотиков;
2) доказательства эффективности/нецелесообразности антибиотикопрофилактики (АБП), в том числе:
— стоимость;
— переносимость;
— связь с распространением резистентности;
3) группы риска, в которых оправданно использование антибиотиков с профилактической целью;
4) длительность АБП;
5) путь введения и дозы антибиотиков.

Традиционно различают первичную и вторичную профилактику заболеваний. В инфектологии к первичной профилактике можно отнести:
1) предупреждение бактериальных инфекций у здоровых людей и у больных с сопутствующими заболеваниями, в том числе у пациентов с болезнями вирусной этиологии;
2) недопущение развития ряда системных заболеваний, связанных с определенными патогенами (например, острой ревматической лихорадки);
3) предупреждение инфекционных осложнений после травм, установки приспособлений, инвазивных диагностических или лечебных вмешательств;
4) предупреждение бактериальных инфекций по эпидемическим показаниям, к которому примыкает постэкспозиционная профилактика;
5) профилактику нозокомиальных инфекций у госпитализированных больных.

Вторичная профилактика предполагает недопущение (или значительное уменьшение случаев) повторных заболеваний/атак/рецидивов инфекционного/постинфекционного заболевания, которое пациент перенес ранее.

Одним из примеров использования антибиотиков с профилактической целью для предупреждения бактериальных инфекций у здоровых людей является применение азитромицина у военнослужащих . Здоровые молодые люди, призванные на военную службу, входят в группу повышенного риска заболеваний инфекциями дыхательных путей, в частности внебольничными пневмониями (ВП). Одними только гигиеническими мероприятиями удается снизить заболеваемость, однако эффективность подобных вмешательств недостаточна. Вакцинация против гриппа или пневмококков также не позволяет устранить проблему, поскольку, например, трудно предугадать штамм вируса гриппа, который будет доминировать в предстоящем холодном сезоне, а возбудителями ВП нередко оказываются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и другие микроорганизмы, эффективных вакцин против которых в настоящее время нет.

В исследование по профилактике ВП включали новобранцев, призванных осенью на военную службу и находившихся в учебном центре в центральном регионе европейской части России. Военнослужащие были рандомизированы в 3 группы: в 1-й группе азитромицин назначали по 500 мг в неделю на протяжении 8 недель (в окончательный анализ вошли 508 человек), во 2-й — 1500 мг азитромицина однократно во время включения в исследование (507 человек), в 3-й группе (678 человек) лекарства не назначались. За всеми включенными в исследование военнослужащими наблюдали на протяжении 22 недель. Заболеваемость ВП за указанный период времени представлена на рис. 1. Различия между группами АБП и группой без антибиотиков (3-я) достигли статистической значимости. Количество больных, которым следует назначить азитромицин для предупреждения одного случая ВП, в обеих группах вмешательства незначительно превышало 8 человек.

Наряду со снижением заболеваемости ВП в группах назначения азитромицина с профилактической целью уменьшилась заболеваемость простудой и острым бронхитом, причем в обоих случаях это снижение оказалось статистически значимым. С другой стороны, нетяжелые побочные эффекты, лишь единожды повлекшие за собой досрочное прекращение приема азитромицина, несколько чаще регистрировались в группах АБП. Более того, до начала исследования все пневмококки, выделенные из носоглоток военнослужащих, были чувствительными к азитромицину («день 0»). Чувствительность пневмококков к этому антибиотику резко снижалась в группах АБП через 10 недель от начала вмешательства (рис. 2). Хотя при повторном определении спустя 21 неделю от начала исследования было отмечено улучшение показателей антибиотикочувствительности, она не вернулась к исходному уровню. Особую тревогу вызывает тот факт, что в 1-й группе (длительная АБП азитромицином) существенная часть резистентных штаммов обладала MLSb-фенотипом резистентности, придающим высокую устойчивость ко всем макролидам и линкосамидам .

Подобные результаты (подтверждение эффективности профилактики азитромицином и появление резистентных к нему штаммов пневмококков после завершения АБП) были получены ранее в исследовании у военнослужащих, проведенном в США . Справедливости ради следует отметить, что во многих исследованиях не было выявлено селекции резистентных к макролидам пневмококков в ходе АБП азитромицином . Более того, ни в одной из упомянутых работ не сообщалось о повышении заболеваемости и смертности как следствиях АБП .

Таким образом, польза от АБП инфекций дыхательных путей у военнослужащих сравнительно невелика . Кроме того, возможные преимущества АБП следует рассматривать вместе с негативными последствиями, а именно возрастанием риска нежелательных лекарственных явлений (НЛЯ) и возникновением резистентности к используемым антибиотикам в процессе АБП у клинически важных патогенов.

Предупреждение бактериальных инфекций у людей с сопутствующими заболеваниями можно рассмотреть на примере профилактики микобактериозов у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В исследование были включены 694 ВИЧ-инфицированных человека с количеством CD4 лимфоцитов < 100 в 1 мм 3 крови. Для профилактики инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium , были использованы три режима АБП: азитромицин по 1200 мг в неделю, рифабутин по 300 мг/сут и комбинация азитромицина с рифабутином . Заболеваемость инфекциями, вызванными комплексом M.avium , на протяжении года представлена на рис. 3.

Наиболее эффективной оказалась комбинация антибиотиков. В то же время ее переносимость была хуже, чем применение одного азитромицина. Относительный риск (ОР) возникновения НЛЯ при использовании комбинации оказался равным 1,67 (p = 0,03).

Данное исследование, к сожалению, не дает ответов на многие вопросы. Например, не ясно, изменилась ли частота инфекций, вызванных Pneumocystis jiroveci или вирусами, которые играют существенную роль в этиологии инфекций у ВИЧ-инфицированных; как повлияла АБП на распространение резистентности к использованным антибиотикам среди условно-патогенных микроорганизмов; является ли данное вмешательство оправданным с экономической точки зрения.

Применение антибиотиков для предупреждения бактериальных инфекций у больных с заболеваниями вирусной этиологии относится к числу наиболее распространенных заблуждений. Чаще всего антибиотики назначаются больным с респираторными вирусными инфекциями. Более того, по мнению немедицинского населения Украины, простуда, наряду с высокой температурой тела, является самой частой причиной применения антибиотиков (рис. 4) .

Антибиотики не действуют на вирусы, в связи с чем их использование с лечебной целью при вирусных инфекциях не оправданно. Но может быть, применение антибиотиков предупреждает присоединение бактериальной инфекции и улучшает исходы заболевания? Это положение не было подтверждено ни в ходе рандомизированных клинических исследований (РКИ), ни в систематических обзорах РКИ. Применение антибиотиков при острых неосложненных инфекционных заболеваниях верхних дыхательных путей не улучшало клинические исходы и не влияло на частоту развития осложнений или прогрессирование заболевания . Так, по данным систематического обзора 12 РКИ у детей с простудой (всего 1699 пациентов), применение антибиотиков по сравнению с плацебо не предупреждало прогрессирование заболевания и возникновение осложнений и не сокращало число случаев отсутствия улучшения или ухудшения на 6-14-й день от начала приема (рис. 5) . В другой систематический обзор было включено 9 РКИ у больных с простудой (всего 2249 человек в возрасте от 2 мес. до 79 лет), в которых антибиотики сравнивались с плацебо. Критериями включения пациентов в исследования были длительность симптомов простуды менее 7 дней либо острый серозный и гнойный ринит продолжительностью менее 10 дней. АБТ не приводила к изменению длительности сохранения симптомов простуды, хотя сопровождалась сокращением персистирования гнойного ринита. При этом статистически значимо возрастала частота НЛЯ в группе лиц, получавших антибиотики, — прежде всего у взрослых (рис. 6) .

Представленные данные, несомненно, не следует воспринимать как истину в последней инстанции. Например, больные отбирались в РКИ на основании клинических признаков. Поскольку симптомы инфекционных и неинфекционных заболеваний частично «перекрывают» друг друга, существует определенная вероятность, что не все включенные в исследования пациенты в действительности страдали простудой. Например, насморк может быть проявлением как острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), так и аллергического ринита, кашель — симптомом ОРВИ, пылевого бронхита и астмы и т.д. Тем не менее, некоторые выводы сделать можно:
— антибиотики не следует назначать для профилактики бактериальных осложнений при простуде у взрослых и детей;
— у взрослых лечение антибиотиками сопровождается возрастанием числа НЛЯ;
— польза от использования антибиотиков установлена при остром гнойном и серозном рините, однако их рутинное применение рекомендовать не следует, поскольку подавляющее большинство больных выздоравливает без антибиотиков.

Таким образом, при вирусных инфекциях верхних дыхательных путей назначать антибиотики для предупреждения бактериальных осложнений не следует.

Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ, или ревматизм) представляет собой постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванное β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), в виде системного воспалительного заболевания соединительной ткани с преимущественной локализацией в сердечно-сосудистой системе (кардит), суставах (мигрирующий полиартрит), мозге (хорея) и коже (кольцевидная эритема, ревматические узелки), развивающееся у предрасположенных лиц, главным образом молодого возраста (7-15 лет), в связи с развитием аутоиммунного ответа организма на антигены стрептококка и перекрестной реактивностью со схожими аутоантигенами поражаемых тканей человека (феномен молекулярной мимикрии). Первичная профилактика ОРЛ сводится к своевременной диагностике и адекватной терапии активной БГСА-инфекции глотки (ангина, фарингит) . Термин «ангина», которым часто обозначается воспаление небных миндалин, в переводе означает «сжатие, удушье», поэтому вместо него лучше использовать термин «тонзиллит» либо даже «тонзиллофарингит», так как тонзиллит нередко является частью генерализованного фарингита, а клиническое различие между этими двумя понятиями размытое.

Целями первичной профилактики ОРЛ являются: 1) прерывание распространения инфекции, вызванной БГСА, и 2) недопущение прогрессирования БГСА-инфекции в ОРЛ. В 1954 г. эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пришли к выводу, что первичная профилактика ОРЛ посредством лечения предшествующей БГСА-инфекции с помощью антибиотиков — наиболее действенный и эффективный метод предупреждения ревматического заболевания сердца . Однако спустя 30 лет стали выдвигаться предложения основывать популяционный подход к предупреждению ОРЛ и ревматических пороков сердца на вторичной, а не первичной профилактике ОРЛ — прежде всего ввиду ограниченности ресурсов в развивающихся странах .

В последнее время в научной литературе широко используется термин DALY (Disability-Adjusted Life Years), который обозначает годы жизни, утраченные в результате инвалидности. В соответствии с расчетами, вторичная профилактика ОРЛ обходится в 142 доллара США за 1 приобретенный DALY и в 5520 долларов за 1 одну предотвращенную смерть (в ценах конца прошлого века). Напротив, первичная профилактика ОРЛ оказывается более чем в 7 раз дороже: 1049 долларов за 1 приобретенный DALY и 40 920 долларов за 1 одну предотвращенную смерть .

Значительные трудности представляет и отбор больных, у которых целесообразна первичная профилактика ОРЛ. Возбудителями тонзиллофарингита могут быть вирусы (в большинстве случаев) и бактерии (БГСА, другие стрептококки, арканобактерии, нейссерии, коринебактерии и др.), причем на долю БГСА приходится 15-30 % от всех случаев заболевания. К сожалению, тонзиллофарингит, вызванный S.pyogenes , невозможно диагностировать по клиническим или лабораторным признакам либо их комбинации. Диагноз подтверждается с помощью посева мазка из ротоглотки или экспресс-теста. При этом выделение БГСА при культуральном исследовании не позволяет отличить истинную инфекцию от носительства .

В разное время предлагались различные правила клинического предсказания БГСА-инфекции, наиболее известными из которых являются правила ВОЗ и критерии Центора. Правила ВОЗ разработаны для детей в возрасте < 5 лет и включают в себя наличие экссудата на слизистой глотки в сочетании с увеличенными и болезненными передними шейными лимфатическими узлами . Комбинация этих двух признаков, по некоторым данным, обладает высокой специфичностью (93,9 %), но встречается редко и характеризуется низкой чувствительностью (12,1 %) . Иными словами, назначение антибиотиков только больным, соответствующим правилам ВОЗ, позволяет значительно сократить число случаев неразумного использования антибиотиков, однако оставляет без антибиотиков очень многих пациентов, у которых заболевание в действительности вызвано БГСА.

При прогнозировании тонзиллофарингита, вызванного БГСА, наиболее достоверными оказались следующие клинические признаки (критерии Центора): наличие экссудата на миндалинах, болезненность передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля и лихорадка в анамнезе данного заболевания . Прогностическая ценность этих признаков данного заболевания зависит от распространенности инфекции БГСА в популяции. В ряде исследований у взрослых больных с тонзиллофарингитом было показано, что при выявлении 3 или 4 критериев Центора вероятность того, что заболевание действительно вызвано БГСА, составляет 40-60 %, а при отрицательных результатах обследования вероятность нестрептококковой этиологии — порядка 80 % .

Эффективность антибиотиков для первичной профилактики ОРЛ оценивалась в метаанализе 77 РКИ и квази-РКИ у больных с фарингитом . Поиск опубликованных и пригодных для анализа исследований проводился до 2003 г. включительно. Отбирались РКИ, в которые включались больные без анамнестических указаний на ОРЛ и в которых антибиотики сравнивались с плацебо или отсутствием лечения. Желательным, но не обязательным условием включения пациентов было подтверждение БГСА-инфекции с помощью культурального исследования или определения антигенов стрептококков.

В окончательный анализ вошло 10 РКИ, выполненных в госпитальных условиях. Всего проанализированы данные 7665 больных, из которых 3996 человек получали антибиотики, а 3669 — плацебо либо у которых специфическое лечение отсутствовало. 8 из 10 РКИ были выполнены в военных госпиталях США в период с 1950 по 1957 гг., все пациенты были мужского пола в возрасте ≥ 17 лет, в 1 РКИ включали детей в возрасте от 3 до 16 лет, еще в 1 РКИ — детей и взрослых. Авторы отметили тенденцию к включению больных с БГСА-тонзиллитом (наличие экссудата на миндалинах или слизистой глотки). Пациенты из группы сравнения в 3 РКИ получали плацебо, в остальных — симптоматическую терапию либо не получали лечения вовсе. Методологическое качество всех включенных РКИ, по оценке авторов метаанализа, было плохим.

Установлено, что АБТ больных с фарингитом снижало риск возникновения ОРЛ примерно в 3 раза, а лечение пенициллином — в 5 раз (рис. 7). В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, для первичной профилактики ОРЛ и лечения БГСА-тонзиллофарингита применяются β-лактамные антибиотики, а при аллергии на пенициллин — макролиды (эритромицин) (табл. 1).

Складывается впечатление, что приведенные рекомендации не вполне отражают современное состояние проблемы с точки зрения как препаратов первого ряда, так и продолжительности терапии. Бактериологическая эффективность 10-дневных курсов антибактериальной терапии пероральными цефалоспоринами при БГСА-тонзиллофарингите у детей превосходила АБТ пероральными пенициллинами на протяжении последних трех десятилетий (рис. 8) . Превосходство цефалоспоринов, по-видимому, объясняется не ростом устойчивости S.pyogenes к пенициллинам (БГСА сохраняют практически 100%-ную чувствительность), а большей устойчивостью к β-лактамазам, которые вырабатываются бактериями, колонизирующими ротоглотку, хотя и не играющими никакой роли в возникновении тонзиллофарингита. Данные о бактериологической эффективности подтверждаются и большей клинической эффективностью 10-дневных курсов АБТ пероральными цефалоспоринами (рис. 9), хотя при анализе только высококачественных исследований (6 двойных слепых РКИ, всего 1432 пациента) статистически значимых различий в клинической эффективности между лечением пенициллинами и цефалоспоринами выявлено не было .

Остается открытым вопрос и об оптимальной продолжительности АБТ. Бактериологическая эффективность коротких (4-5 дней) курсов лечения пенициллинами уступала таковой традиционных (10 дней) курсов терапии этим же классом антибиотиков, в то время как эффективность коротких и традиционных курсов лечения макролидами (кроме азитромицина) была сопоставимой (рис. 10) . Короткие курсы лечения цефалоспоринами превосходили по бактериологической эффективности традиционные курсы терапии пенициллинами. К сожалению, сравнить частоту эрадикации БГСА при использовании коротких и традиционных курсов лечения цефалоспоринами не представляется возможным.

Таким образом, первичная профилактика ОРЛ посредством АБТ тонзиллофарингита представляется ресурсоемкой и затратной с экономической точки зрения. Она оправданна при верифицированном БГСА-тонзиллофарингите. Для выявления больных с предположительно стрептококковой этиологией заболевания целесообразно использовать критерии Центора (наличие экссудата на миндалинах, болезненность передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля и лихорадка в анамнезе). Применение антибиотиков оправданно при обнаружении 3 и более критериев. Препаратами выбора являются β-лактамные антибиотики (предпочтительнее — цефалоспорины), а при аллергии на β-лактамы — макролиды. При использовании пенициллинов длительность терапии должна составлять 10 дней. Оптимальная продолжительность лечения цефалоспоринами и макролидами точно не установлена. При назначении цефалоспоринов лучше по-прежнему придерживаться 10-дневных курсов (до получения данных о сравнительной эффективности кратких и традиционных курсов терапии). Макролиды, по-видимому, могут назначаться короткими курсами (4-5 дней).

Альтернативой неотложному (срочному) назначению антибиотиков у больных с предположительным БГСА-тонзиллофарингитом может быть их отложенное (отсроченное) применение . Концепция отложенного назначения антибиотиков (другое название — назначение по мере надобности) стала своеобразным ответом на широкое использование этих средств (невзирая на скромную пользу) при инфекциях верхних дыхательных путей. Она заключается в назначении антибиотика (либо выписке рецепта на его приобретение), который не будет применяться больным сразу же, а только в том случае, если симптоматика заболевания не улучшится в ходе лечения без антибиотиков. Период ожидания эффекта без антибиотиков в разных исследованиях колебался от менее 3 до 7 дней. Вариантом данной концепции может быть назначение врачами антибиотиков только тем пациентам, которые сами просят об этом либо, по мнению врачей, хотели бы их принимать, даже если сами врачи не видят неотложной необходимости в их назначении.

Отложенное назначение антибиотиков позволяет сократить их использование пациентами и снизить количество повторных визитов к врачам. Очевидными преимуществами отсроченного назначения антибиотиков являются: 1) образование пациентов и включение их в процесс принятия решения; 2) снижение стоимости лечения; 3) сокращение НЛЯ; 4) предупреждение возникновения резистентности в процессе лечения. Однако далеко не все врачи общей практики одобряют отсроченное назначение антибиотиков. Среди резонных возражений можно упомянуть опасения «пропустить» (вовремя не распознать) тяжелое заболевание, боязнь связанных с этим медико-юридических проблем, негативной реакции и упреков в некомпетентности со стороны пациентов, а также то обстоятельство, что снижение антибиотикорезистентности имеет значение для врачей и общества в целом, но мало интересует конкретного больного. Наконец, действенность отсроченного назначения антибиотиков у больных с предположительным БГСА-тонзиллофарингитом с точки зрения первичной профилактики ОРЛ в настоящее время должным образом не изучена.

Предупреждение инфекционных осложнений после травм, установки приспособлений, инвазивных диагностических или лечебных вмешательств можно рассмотреть на примерах профилактики: 1) менингита у больных с переломами основания черепа; 2) осложнений перед установкой внутриматочных устройств; 3) инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ); 4) инфекционного эндокардита (ИЭ).

Аргументом в пользу профилактики менингита у больных с переломами основания черепа является увеличение риска инфицирования мозговых оболочек бактериями из околоносовых пазух, носоглотки и среднего уха. Риск менингита возрастает при просачивании цереброспинальной жидкости. В систематическом обзоре исследований использования антибиотиков для профилактики менингита у больных с переломами основания черепа (поиск данных до сентября 2005 г.) проанализированы результаты 5 РКИ и 17 нерандомизированных клинических исследований (КИ), в которых АБП сравнивалась с плацебо или отсутствием вмешательства. Авторы не выявили различий между сравниваемыми группами по влиянию на заболеваемость менингитами, общую смертность и смертность от менингитов, потребность в хирургическом вмешательстве у больных с просачиванием цереброспинальной жидкости .

Эффективность профилактического приема антибиотиков (200 мг доксициклина или 500 мг азитромицина) перед установкой внутриматочных устройств сравнивали с плацебо или отсутствием вмешательства. В группе АБП установлено статистически значимое уменьшение незапланированных визитов к врачу (ОР 0,82; 95% ДИ 0,70-0,98) (рис. 11). Тем не менее ни на частоту развития инфекций малого таза, ни на вероятность удаления внутриматочных устройств в течение 90 дней после их установки АБП не влияла .

Под профилактическим применением антимикробных препаратов в хирургии понимают их назначение лицам без клинических и лабораторных признаков инфекции для предотвращения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство . Целью такого применения является либо предотвращение инфекции, вызванной экзогенными микроорганизмами, либо предупреждение обострения, рецидивирования или генерализации латентной инфекции .

Объем бактериального загрязнения операционного поля является, вероятно, наиболее важным фактором, приводящим к возникновению ИОХВ . Хирургические операции (и соответственно раны) подразделяют на чистые, условно чистые, загрязненные (контаминированные) и грязные (инфицированные). При чистых ранах риск послеоперационных нагноений не превышает 5 %, при условно чистых — 7-10 %, при загрязненных — 12-20 % и при грязных — более 20 % . Плановые операции при стерильном операционном поле относятся к чистым, в других случаях (операции на ротоглотке, пищеварительном тракте, женских половых органах и др.) — к условно чистым операциям.

Адекватная АБП не может заменить качественного ухода за больными, который включает в себя высокую оперативную технику, необходимую предоперационную подготовку пациента и операционной комнаты, квалифицированный уход за раной в послеоперационном периоде, меры по контролю над инфекциями в стационаре .

Избежать микробной контаминации операционной раны невозможно даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К окончанию операции 80-90 % ран обсеменены микроорганизмами, преимущественно стафилококками . Основное правило АБП заключается в создании адекватных плазменных концентраций соответствующего антибиотика непосредственно перед операцией, в течение операции и некоторое время спустя после нее, то есть именно тогда, когда имеет место максимальное загрязнение операционного поля . За редкими исключениями АБП показана в тех случаях, когда ожидаемая частота послеоперационных инфекционных осложнений без применения антимикробных препаратов превышает 5 %. АБП может назначаться также при «чистых» вмешательствах на сердечно-сосудистой системе (операции на открытом сердце, аортокоронарное шунтирование), когда любое инфекционное осложнение чревато тяжелыми последствиями, при установке инородных тел (имплантация искусственного тазобедренного сустава), операциях по пересадке органов и тканей и в ряде других ситуаций .

АБП должна начинаться за 30-45 мин до нарушения целостности покровов тела (разреза кожи) . Часто это момент вводного наркоза. Слишком раннее (более чем за 2 ч до разреза) или позднее (через 2-8 ч после разреза) введение антибиотика сопровождается существенным возрастанием риска ИОХВ (в 3-10 раз) . Препарат вводится в полной терапевтической дозе. Потребность во введении повторных доз антибиотика (обычно одной или двух) зависит от длительности вмешательства и фармакокинетики препарата . Введение второй дозы во время операции необходимо только при вмешательствах длительностью более 3 часов (либо если длительность операции в два раза превышает период полувыведения (Т 1/2) антибиотика), а также в случаях массивной кровопотери (более 1500 мл) и при интраоперационной гемодилюции 15 мл/кг и более. Введение антибиотиков в течение более чем 24 ч после операции не оправданно .

Для АБП в хирургии наиболее приемлемыми с позиций клинической эффективности, экономической целесообразности и безопасности являются цефалоспорины 1-го (цефазолин) и 2-го (цефуроксим) поколений и ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат). Детальные рекомендации по использованию антибиотиков с профилактической целью в хирургии содержатся в соответствующих руководствах .

В основе АБП ИЭ лежит предупреждение транзиторной бактериемии, связанной с медицинскими вмешательствами и манипуляциями. Теоретическими основаниями в пользу применения антибиотиков для предупреждения ИЭ стали следующие обстоятельства: 1) бактериемия приводит к возникновению ИЭ у больных с аномалиями клапанов сердца; 2) после инвазивных вмешательств у многих пациентов возникает бактериемия; 3) в исследованиях на животных применение антибиотиков до бактериальной нагрузки существенно снижает риск ИЭ . Тем не менее насколько эти факты применимы к людям in vivo , остается неясным. Более того, ИЭ нередко развивается у больных с неизмененными клапанами сердца (до 47 % в одном из недавних исследований во Франции) , а эти люди обычно не становятся объектами для АБП.

Ежедневное использование зубной щетки и жевание вызывают транзиторную стрептококковую бактериемию, которая в совокупности за год в тысячи и миллионы раз превосходит таковую вследствие экстракции одного зуба. Однако наличие прямой связи между чисткой зубов и жеванием, с одной стороны, и возникновением ИЭ — с другой никогда не было доказано. Более того: величина бактериемии в подобных случаях в 2-4 раза ниже пороговой величины для возникновения ИЭ у животных . Нет доказательств и того, что длительность бактериемии коррелирует с риском возникновения ИЭ.

Частота, выраженность и продолжительность бактериемии существенно различаются при различных вмешательствах, поэтому оценить риск ИЭ весьма затруднительно. Остается неясным, какой именно из перечисленных факторов в большей степени ответственен за возникновение ИЭ. Нельзя исключить, что АБП перед инвазивными вмешательствами является скорее данью традиции, а соблюдение гигиены полости рта и кожи, вероятно, более значимо для профилактики ИЭ.

Несмотря на отсутствие прямых доказательств пользы от АБП ИЭ, большинство экспертов рекомендуют профилактическое использование антибиотиков у больных из групп высокого и (реже) умеренного риска во время вмешательств, связанных со значительным риском бактериемии . К наиболее значимым факторам риска ИЭ относятся имеющиеся у больного структурные аномалии сердца, которые ассоциируются с турбулентным движением крови или повреждением поверхности эндокарда: протезированные клапаны сердца, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, пролапс митрального клапана с клапанной регургитацией или утолщением створок клапана, приобретенный или врожденный стеноз аорты, «синие» врожденные пороки сердца, перенесенный в прошлом ИЭ.

После выявления наличия и выраженности факторов риска возникновения ИЭ у конкретного пациента оценивают вероятность появления значительной бактериемии в ходе планируемого вмешательства. Несмотря на обилие исследований, посвященных изучению бактериемии после различных диагностических и лечебных вмешательств, интерпретация их результатов затруднительна. Основная причина трудностей заключается в значительных методологических различиях между исследованиями, а именно:
— во времени забора крови для культурального исследования (от 1 до 20 мин после окончания вмешательства);
— в трактовке потенциальной значимости выделенных микроорганизмов (например, во включении или исключении коагулазонегативных стафилококков или анаэробов);
— в определении значительной бактериемии (с учетом вида микроорганизма, его количества и времени забора крови после окончания процедуры);
— в методах культурального исследования крови;
— в неспособности стандартизовать некоторые вмешательства или состояния (например, жевание) .

В группу вмешательств с наибольшим риском бактериемии входят:
— большинство манипуляций в стоматологии, в первую очередь любые инвазивные вмешательства или манипуляции на деснах;
— тонзиллэктомия;
— дилатация стриктур пищевода;
— склеротерапия варикозных вен;
— многие вмешательства на органах мочеполовой системы (включая трансректальную биопсию простаты);
— большинство открытых хирургических операций, затрагивающих слизистую оболочку дыхательных путей, кишечника, мочеполового тракта .

В экспериментальных исследованиях было многократно подтверждено, что применение антибиотиков до начала индуцированной бактериемии предупреждает развитие ИЭ на поврежденных клапанах сердца . Тем не менее в клинической медицине недостаточно доказательств целесообразности АБП. С одной стороны, лишь немногие пациенты из группы высокого риска принимают антибиотики с профилактической целью в тех случаях, когда это показано , что затрудняет доказательство эффективности АБП. С другой стороны, исследования, в которых все же удалось продемонстрировать пользу АБП, также небезупречны. Хотя до настоящего времени в доступной литературе нет убедительных доказательств пользы АБП, ни одно из проведенных исследований не обладало достаточной мощностью, чтобы выявить хотя бы 20%-ную разницу между сравниваемыми группами .

Эффективность АБП никогда не была подтверждена в РКИ, а тестировалась только в исследованиях типа «случай — контроль». В 2-летнем исследовании у 275 пациентов в Нидерландах было установлено, что большинство случаев ИЭ обусловлено случайной бактериемией, а не инвазивными процедурами . Даже в случае 100%-ной эффективности АБП способна предотвратить всего несколько заболеваний ИЭ в год. В исследовании, выполненном во Франции, стоматологические вмешательства также не были связаны с повышенным риском ИЭ . Несмотря на наличие независимой ассоциации между удалением зубного камня и возникновением ИЭ, вызванного стрептококками полости рта, протективная эффективность АБП оказалась незначительной. Еще в одном исследовании в 54 госпиталях в США стоматологическое вмешательство в предшествующие 3 мес. с одинаковой частотой встречалось как у больных с ИЭ, так и у пациентов контрольной группы .

При этом негативные результаты приведенных исследований отнюдь не свидетельствуют о неэффективности АБП как таковой. Математические расчеты показывают, что риск возникновения ИЭ вследствие стоматологических вмешательств составляет 1 случай на 46 000 и снижается до 1 на 150 000 у пациентов, принимавших антибиотик с профилактической целью. Иными словами, огромное число профилактических доз антибиотиков будет необходимо для предупреждения ограниченного числа случаев ИЭ . Большое количество заболеваний сердца, предрасполагающих к возникновению ИЭ, изобилие инвазивных процедур, сопровождающихся транзиторной бактериемией, необходимость включения огромного количества пациентов в РКИ для демонстрации эффективности АБП (более 6000 человек в каждую из групп) делают невозможным проведение подобных исследований. Более того, организация РКИ, в котором бы тестировалась гипотеза, противоречащая общепринятой практике, повлекла бы за собой появление вопросов этического и юридического характера .

Предложение ограничить показания для АБП ИЭ только пациентами, способными получить максимальную пользу от этого, впервые прозвучало в 2002 г. в официальных французских рекомендациях . Основными аргументами в пользу сокращения показаний к АБП были следующие: 1) в возникновении ИЭ предполагается существенная роль повседневной бактериемии; 2) для предупреждения одного случая ИЭ требуется введение огромного количества доз антибиотиков; 3) нехватка научных сведений для идентификации манипуляций, при которых следует проводить АБП . Показания для АБП за последние 2 года были еще более сокращены (табл. 2) .

Профилактический прием антибиотиков показан при вмешательствах с высоким риском бактериемии и обычно не рекомендуется, если риск бактериемии низкий. На выбор средства для АБП влияют:

В большинстве случаев средством выбора является амоксициллин. Этот недорогой препарат проявляет высокую активность в отношении стрептококков, обладает высокой биодоступностью и хорошей переносимостью. При невозможности перорального приема амоксициллина рекомендуется внутривенное (в/в) введение ампициллина. Детальные рекомендации по выбору и дозированию антибиотиков содержатся в соответствующих руководствах .

Эффективность АБП будет тем выше, чем выше концентрация препарата в крови к моменту начала манипуляции. Время достижения максимальной концентрации антибиотика в крови зависит от пути введения. Поэтому принимать антибиотик внутрь рекомендуется за 1 ч до начала процедуры. Инъекционные антибиотики вводятся за 30 мин до начала вмешательства.

Само по себе применение даже одной дозы антибиотика далеко не безобидно. Среди побочных эффектов при АБП заслуживает упоминания анафилаксия, причем риск смертельных анафилактических реакций может достигать 15-25 случаев на 1 млн человек . Согласно другим данным, анафилаксия регистрируется в 4-10 случаях на 100 000 пациенто-доз при приеме амоксициллина внутрь и в 15-20 случаях на 100 000 пациенто-доз при в/в введении ампициллина . Приблизительно в 10 раз чаще встречаются другие нежелательные лекарственные явления, главным образом сыпи. К редким побочным эффектам относится колит, ассоциированный с Clostridium difficile , который может развиться даже при однократном применении антибиотика.

Влияние коротких курсов АБП ИЭ на возникновение антибиотикорезистентности остается неясным. Хотя связь между использованием антибиотиков и распространением резистентности к ним представляется логичной, в популяционных исследованиях она до настоящего времени убедительно не доказана .

Применение антибиотиков по эпидемическим показаниям при зоонозах (чума, сибирская язва) продолжается на всем протяжении экспозиции или вспышки заболевания. Препаратом выбора является доксициклин (по 100 мг внутрь 2 раза в сутки) либо фторхинолон (обычно ципрофлоксацин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки). В случаях биотерроризма данные препараты принимаются в течение одной недели (чума), 2 недель (туляремия) или 60 дней (сибирская язва). В последнем случае длительность АБП базируется на наибольшей продолжительности инкубационного периода при ингаляции спор микроорганизма через носовые ходы.

К постэкспозиционной профилактике можно отнести применение антибиотиков: 1) при укусах млекопитающих; 2) у жертв сексуального насилия; 3) при контакте с больными коклюшем, менингитом и др.

Большинство инфекций, развивающихся при укусах млекопитающих, полимикробные, включая анаэробы. При укусах собак среди вероятных возбудителей следует назвать Pasteurella canis , P.multocida , Staphylococcus aureus , другие стафило- и стрептококки, нейссерии, дифтероиды и анаэробы, при укусах кошек — прежде всего P.multocida ; S.aureus , другие стафило- и стрептококки, нейссерии, дифтероиды и анаэробы встречаются реже. При укусах человека (2-3 % от числа всех укусов млекопитающих, третье место по частоте после укусов собак и кошек) перечень вероятных возбудителей включает в себя Streptococcus spp., S.aureus , Eikenella corrodens, Haemophilus spp., анаэробы . В структуре ран после укусов преобладают рваные раны (31-45 %) и поверхностные ссадины (30-43 %), несколько реже — колотые раны (13-34 %) .

При осложненных ранах после укусов млекопитающих (то есть затрагивающих глубокие структуры: кости, суставы, сухожилия и т.д.) всем больным сразу назначается антибактериальная терапия. При неосложненных ранах АБП умозрительно представляется оправданной, поскольку ожидаемая частота развития инфекций после укусов может достигать 50 %. На частоту инфекций влияют локализация раны (верхние конечности > лицо), кровоснабжение (передняя поверхность голени >> лицо), наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет > отсутствие диабета), а также то, представитель какого именно вида млекопитающих укусил пострадавшего (человек > кошки >> собаки) .

В Кокрейновском обзоре проанализированы результаты 8 РКИ (всего 674 пациента) . Полученные данные не позволяют говорить о превосходстве АБП над плацебо при укусах млекопитающих, хотя эффективность АБП была продемонстрирована при укусах человека (в 1 РКИ), а также при укусах млекопитающими за руку (рис. 12). В частности, для предупреждения 1 случая инфекции при укусах млекопитающими за руку следует провести АБП у 4 человек. С другой стороны, авторы систематического обзора высказали предположение, что постэкспозиционная АБП не снижает частоту инфекций после укусов кошек и собак, однако сделать окончательное заключение не представлялось возможным из-за малого количества больных в РКИ. Тип раны (рваная, колотая) не влиял на эффективность постэкспозиционной профилактики.

Следует отметить, что в проанализированных РКИ тестировались различные антибиотики: пенициллин, оксациллин, диклоксациллин, ко-тримоксазол, эритромицин, цефалексин, цефазолин, цефаклор. Такое разнообразие могло негативно сказаться на результатах анализа.

В настоящее время постэкспозиционная АБП обычно рекомендуется:
— пациентам группы высокого риска при укусах животными (повреждения рук, ног, лица; колотые раны (особенно характерны для укусов кошек); потребность в хирургической обработке раны; раны с вовлечением суставов, сухожилий, связок; подозрение на переломы);
— при ушитых ранах;

АБП обычно не нужна, если со времени укуса прошло более 2 суток, а признаки местной или системной инфекции отсутствуют.

Несмотря на ограниченность данных об эффективности АБП вообще и отдельных антибиотиков в частности, кандидатами на АБП будут все пострадавшие от укусов человека и часть пациентов, которых покусали собаки или кошки (прежде всего те, кого укусили за руку). Большинство врачей, скорее всего, предпочтет назначить АБП и при укусах кошек, поскольку частота возникновения инфекций в таких случаях выше, чем при укусах собак, а в одном небольшом РКИ при укусах кошек (12 человек) различия в частоте инфекций у больных, получавших и не получавших антибиотики, едва не достигли статистической значимости (p < 0,06) .

В качестве препарата выбора большинство экспертов рекомендуют амоксициллин/клавуланат . В одном уже довольно давнем РКИ эффективность этого препарата сравнивали с пенициллином (± диклоксациллин). Различия в клинической эффективности отсутствовали, однако переносимость амоксициллина/клавуланата была статистически значимо хуже .

У больных с повышенной чувствительностью к пенициллину предлагают использовать цефотаксим или цефтриаксон (при укусах собак и кошек) либо клиндамицин в сочетании с ко-тримоксазолом (при укусах человека) . Справедливости ради следует отметить, что выбор препаратов при непереносимости пенициллинов не ограничивается вышеперечисленными антибиотиками.

Наиболее частыми инфекциями у жертв сексуального насилия являются трихомониаз, бактериальный вагиноз, гонорея и хламидиоз. Однако все они широко распространены среди сексуально активных женщин, и обнаружение этих инфекций после изнасилования не обязательно свидетельствует о наличии между ними причинно-следственной связи .

Постэкспозиционная профилактика у жертв сексуального насилия складывается из 3 компонентов:
— вакцинации против гепатита В (без введения иммуноглобулина против гепатита В), которая производится сразу же (если пациентка ранее не была привита), а повторные дозы вакцины вводятся 1-2 и 4-6 мес. спустя после введения 1-й дозы;
— эмпирической АБП трихомониаза, гонореи, хламидиоза и бактериального вагиноза;
— неотложной контрацепции (при угрозе беременности) .

По этическим соображениям проведение РКИ для определения эффективности постэкспозиционной профилактики вряд ли возможно, поэтому рекомендуемые режимы АБП у жертв сексуального насилия являются продуктом общего согласия экспертов (консенсуса). В частности, в последних по времени опубликования рекомендациях Центров по контролю над заболеваниями (CDC) США предлагается использовать следующий режим АБП: цефтриаксон 125 мг внутримышечно (в/м) однократно + метронидазол 2 г внутрь однократно + азитромицин 1 г внутрь однократно или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.

Эффективность предлагаемых режимов АБП в предупреждении инфекций не изучена. Следует помнить и о возможности возникновения НЛЯ, прежде всего со стороны желудочно-кишечного тракт. Допускается использование противорвотных средств. Во время первого и — при необходимости — последующих осмотров следует информировать пациентку: 1) о симптомах заболеваний, передающихся половым путем, необходимости неотложного осмотра в случае их появления и 2) о необходимости воздержания от половых сношений до завершения АБП этих заболеваний .

АБП при контакте с больными коклюшем и менингитом наиболее эффективна, если начата в течение первых суток после тесного контакта. Известно, что противококлюшный иммунитет снижается спустя 5-10 лет после введения последней дозы вакцины. Постэкспозиционная профилактика (после контакта с больным коклюшем) показана бессимптомным контактым лицам (если от начала кашля у больного коклюшем прошло не более 21 дня) — при домашних контактах и в замкнутых коллективах, а также женщинам в 3-м триместре беременности и детям в возрасте до 12 мес. Препаратом выбора является азитромицин, который назначается:
— детям в возрасте менее 6 мес. — по 10 мг/кг/сут в течение 5 дней;
— детям 6 мес. и старше — по 10 мг/кг (максимум 500 мг) в 1-й день, затем — 5 мг/кг (максимум 250 мг) со 2-го по 5-й день;
— взрослым — по 500 мг в 1-й день, затем — 250 мг со 2-го по 5-й день .

Эффективность антибиотиков в эрадикации Neisseria meningitidis из носоглотки у здоровых носителей была неоднократно подтверждена в плацебо-контролируемых исследованиях. При этом польза от применения антибиотиков сохранялась спустя 1-2 недели (рис. 13, 14), а при использовании рифампицина — и спустя 4 недели после завершения вмешательства . Поэтому при контакте с больным менингитом, вызванным N.meningitidis , рекомендуется АБП. К группе высокого риска относятся лица, находившиеся в близком контакте с пациентом не менее 4 ч в течение недели, предшествовавшей началу заболевания (домашние контакты, детские сады), а также контактировавшие со слюной пациента. Рекомендуется либо однократный прием фторхинолона (например, ципрофлоксацина в дозе 500 мг внутрь), либо АБП рифампицином по 600 мг внутрь 2 раза в сутки на протяжении 2 дней . Рекомендации по АБП менингитов, вызванных Haemophilus influenzae , тип B, и ряда других инфекций также содержатся в упомянутых руководствах.

Еще одним направлением профилактического использования антибиотиков является предупреждение нозокомиальных инфекций у госпитализированных больных. Например, нозокомиальная пневмония (НП) развивается у 0,5-1,0 % госпитализированных больных и является самой распространенной среди инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, которые могут привести к гибели пациента . При возникновении НП длительность пребывания больного в стационаре увеличивается на 7-9 дней . НП, развившаяся у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), получила название вентилятор-ассоциированной пневмонии (ВАП). Смертность при ВАП составляет 24-50 % и достигает 76 % при инфекциях, вызванных множественноустойчивыми патогенами . На долю ВАП приходится до 25 % всех инфекций в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Риск заболевания ВАП самый высокий в ранние сроки пребывания больного в ОРИТ и составляет 3 % в сутки в первые 5 дней ИВЛ, затем — 2 % в сутки в последующие 5 суток и далее — 1 % в сутки .

Одним из вариантов профилактики НП, и в особенности ВАП, с помощью антимикробных средств является селективная деконтаминация пищеварительного тракта (СДПТ), которая представляет собой применение системных антибиотиков — самостоятельно или в комбинации с невсасывающимися антибиотиками местного действия. Данные доказательной медицины об эффективности СДПТ для предупреждения нозокомиальных инфекций органов дыхания и снижения смертности представлены на рис. 15.

Лучшим методом СДПТ является сочетанное использование системных антибиотиков и невсасывающихся антибактериальных средств местного действия. Профилактика с помощью одних только невсасывающихся антибиотиков сопровождается снижением респираторных инфекций, но не смертности. Системное введение антимикробных средств с профилактической целью (без дополнительного применения местных антибиотиков) сопровождается снижением риска ВАП у больных с неврологическими травмами или ожогами, находящихся на ИВЛ; позитивное влияние на смертность убедительно не доказано .

Оптимальные режим и длительность СДПТ неизвестны. В большинстве РКИ СДПТ проводилась на протяжении всего периода пребывания больного в ОРИТ, причем системные антибиотики вводились на протяжении лишь 3-4 дней, хотя длительность их применения могла изменяться при лечении сепсиса. В целом, для СДПТ следует использовать комбинацию антибиотиков местного и системного действия, активных в отношении грамотрицательных палочек. Выбор режима СДПТ должен опираться на данные об антибиотикочувствительности локальной флоры .

Несмотря на отдельные публикации, нет убедительных доказательств негативного влияния СДПТ на возникновение и распространение антибиотикорезистентности. Применение СДПТ следует дополнять совершенствованием мер по контролю над инфекциями в стационаре и проспективным наблюдением за динамикой антибиотикочувствительности ключевых возбудителей для своевременного выявления и устранения возможных проблем.

Различия в системах здравоохранения и в стоимости ресурсов в разных странах не позволяют использовать результаты оценки стоимости/эффективности СДПТ, за исключением выполненных в данном отделении стационара. Хотя начальные расходы на внедрение СДПТ могут быть выше, чем при традиционном лечении больных, использование СДПТ может быть эффективным с точки зрения расходов на одного выжившего.

Подводя итог обсуждению, можно сделать вывод, что если ожидаемая длительность механической вентиляции легких у больных, госпитализированных в ОРИТ, превышает 48 ч, для предупреждения возникновения ВАП следует использовать СДПТ .

Классическими примерами вторичной АБП являются применение антибиотиков у больных, перенесших ОРЛ, и при рецидивирующих циститах.

Вторичная профилактика ОРЛ направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у перенесших его лиц. Ввиду ограниченных ресурсов в развивающихся странах выдвигаются предложения основывать популяционный подход к предупреждению ОРЛ и ревматических пороков сердца на вторичной, а не первичной профилактике ОРЛ . Так, в одном из исследований было показано, что при вторичной профилактике ОРЛ для приобретения 1 DALY (то есть одного года жизни, утраченного в результате инвалидности) и предотвращения 1 смерти средств затрачивается почти в 8 раз меньше, чем при первичной профилактике .

Эффективность пенициллина для вторичной профилактики ОРЛ изучена в недавнем метаанализе . Поиск РКИ, пригодных для метаанализа, производился до февраля 2005 г. включительно. В окончательный анализ вошли 9 РКИ и квази-РКИ у больных с анамнестическими указаниями на ОРЛ (3008 пациентов) плохого методологического качества. Авторы метаанализа поставили перед собой 3 основных вопроса:

1) превосходит ли пенициллин контроль (плацебо/отсутствие АБП)?

2) сопоставимы ли в/м введение пенициллина и прием пенициллинов внутрь?

3) превосходит ли в/м введение пенициллина каждые 2-3 нед. его же введение в/м с интервалом в 4 нед.?

Из 3 РКИ (1301 больной), в которых эффективность вторичной профилактики ОРЛ пенициллином сравнивалась с таковой контроля, пенициллин превосходил контроль только в 1 РКИ (рис. 16). К сожалению, из-за гетерогенности данных метаанализ невозможен, однако в действенности вторичной профилактики ОРЛ как таковой вряд ли кто-то всерьез сомневается.

При сравнении эффективности парентеральной и пероральной АБП ОРЛ вывод был однозначным: во всех 4 РКИ (1098 больных) продемонстрировано превосходство в/м введения пенициллина.

Эффективность парентерального введения пенициллина для вторичной профилактики ОРЛ через краткие (каждые 2-3 нед.) и традиционные (каждые 4 нед.) интервалы времени сравнивалась в 2 РКИ: в 1 РКИ (360 больных) — пенициллин в/м каждые 2 нед. по сравнению с введением каждые 4 нед., еще в 1 РКИ (249 больных) — пенициллин в/м каждые 3 нед. и каждые 4 нед. В обоих исследованиях более частое введение пенициллина ассоциировалось со снижением риска стрептококковых инфекций горла, а применение пенициллина каждые 2 нед. — и со статистически значимым уменьшением рецидивов ОРЛ (рис. 17) .

Несмотря на десятилетия использования пенициллина в клинической практике, БГСА — возбудители ОРЛ — сохраняют к нему 100%-ную чувствительность. Поэтому для вторичной профилактики ОРЛ используют регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатинбензилпенициллина), который выпускается в разных лекарственных формах. Применение данного препарата в форме бициллина-5 позволило существенно (в 4-12 раз) снизить частоту повторных ревматических атак и, следовательно, повысить продолжительность жизни больных с ревматическими пороками сердца . В то же время в литературе имеются указания на недостаточную эффективность бициллина-5 у значительной части пациентов. В настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики ОРЛ является бензатинбензилпенициллин в дозе 1,2 млн ЕД (детям с массой тела < 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели . Другие пролонгированные лекарственные формы пенициллина (в частности, бициллин-5) не являются приемлемыми для проведения вторичной профилактики ОРЛ, поскольку не соответствуют фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам .

Альтернативой бензатинбензилпенициллину, в соответствии с рекомендациями комитета экспертов ВОЗ, являются феноксиметилпенициллин (по 250 мг внутрь 2 раза в сутки) и — при непереносимости пенициллинов — эритромицин по 250 мг внутрь 2 раза в сутки .

Рекомендации по длительности АБП ОРЛ противоречивы. Некоторые зарубежные авторы предлагают проводить ее до достижения 30-летнего возраста, мотивируя данную рекомендацию ссылками на редкость БГСА-тонзиллофарингитов и ОРЛ у лиц старше 30 лет . Более адаптированными к условиям нашей страны являются предложения проводить АБП не менее 5 лет у лиц, перенесших ОРЛ без кардита, а у больных, перенесших первичную или повторную атаку заболевания с поражением сердца (особенно при наличии признаков формирующегося/сформированного порока сердца) — более 5 лет или пожизненно .

Пожалуй, наиболее четко рекомендации по длительности вторичной АБП представлены в докладе комитета экспертов ВОЗ . АБП следует проводить:
— в течение 5 лет после последнего эпизода ОРЛ или до достижения 18-летнего возраста (выбирается более продолжительный курс);
— при нетяжелом или излеченном кардите — в течение 10 лет после последнего эпизода ОРЛ или до достижения 25-летнего возраста (выбирается более продолжительный курс);

Для уменьшения болезненности инъекций бензатинбензилпенициллина предлагаются следующие подходы:
— использование игл малого размера;
— увеличение объема растворителя ;
— добавление 1% раствора лидокаина или прокаиновой (новокаиновой) соли бензилпенициллина .

Рецидивирующими называются циститы, сопровождающиеся клинической симптоматикой, которые возникают после клинического излечения предшествующего эпизода цистита — в результате антибактериальной терапии или (реже) спонтанного. Они часто встречаются у молодых здоровых женщин с анатомически и физиологически нормальными мочевыми путями.

Подавляющее большинство рецидивов цистита представляют собой реинфекцию (повторное инфицирование другим штаммом того же вида или другим видом микроорганизмов). В клинической практике рецидивом обычно называют повторный эпизод цистита, вызванный тем же самым видом микроорганизма, что и предшествующий эпизод, при условии, что повторный эпизод развился в течение 2 недель после завершения предшествующего лечения. Если повторное заболевание возникло позже, чем через 2 недели после завершения лечения предыдущего эпизода цистита, говорят о реинфекции .

В настоящее время в клинической практике используются различные варианты профилактики рецидивирующих циститов:
1) прием низких доз антибактериальных средств однократно на ночь;
2) однократный прием антибиотика после полового акта;
3) самостоятельный прием антибиотика при появлении клинической симптоматики;
4) прием клюквенного сока/концентрата;
5) иммуноактивная профилактика:
— иммуноактивные фракции E.coli внутрь;
— в/м или интравагинальная иммунизация убитыми (нагреванием) уропатогенными бактериями;
6) опорожнение мочевого пузыря после полового акта;
7) у женщин в постменопаузальном периоде — периуретральное и интравагинальное применение гормональных кремов.

Антимикробная профилактика часто рецидивирующих циститов (более 2 обострений в течение 6 мес. или более 3 обострений в течение года) назначается после эрадикации (уничтожения) имеющейся инфекции, что должно быть подтверждено отрицательными результатами культурального исследования мочи через 1-2 недели после завершения лечения. В клинических исследованиях доказана эффективность трех режимов АБП рецидивирующих циститов:
— прием низких доз антибактериальных средств однократно на ночь;
— однократный прием антибиотика после полового акта;
— самостоятельный прием антибиотика при появлении клинической симптоматики.

Последний из них следует рассматривать скорее как антибактериальную терапию, а не профилактику.

Длительная антимикробная профилактика по сравнению с плацебо или с прошлым опытом пациента снижает частоту рецидивов на 95 % (с 2,0-3,0 случая ИМП у одного пациента в год до 0,1-0,2) . Клиническая и микробиологическая эффективность длительного профилактического приема антибиотиков при рецидивирующих циститах была проанализирована в систематическом обзоре (рис. 18) . Длительность АБП в исследованиях, включенных в окончательный анализ, колебалась от 2 мес. (2 РКИ) до 6 мес. (8 РКИ). Среди тестировавшихся антибиотиков (обычно — в низких дозах) были представители разных классов: цефалоспорины, ко-тримоксазол, нитрофураны, фторхинолоны. Результаты анализа свидетельствуют о высокой эффективности предлагаемого варианта АБП. Любопытно, что с увеличением частоты половых сношений (с не более 2 до 3 и более в неделю) частота микробиологических рецидивов возрастала в группе плацебо и не изменялась в группе АБП.

Следует отметить и ограничения данного исследования. Во-первых, в случае наступления рецидива АБП прекращали во всех РКИ. Поэтому остается открытым вопрос о перспективах дальнейшего использования с профилактической целью антибиотика, на фоне приема которого развился рецидив. Не представляется также возможным установить оптимальный антибиотик и его дозу для АБП.

Недостатком длительной антибиотикопрофилактики является и ее неоптимальная переносимость. В группе АБП по сравнению с плацебо статистически значимо возрастала частота нетяжелых НЛЯ (зуд во влагалище, тошнота) (ОР 2,36; 95% ДИ 1,22-4,54) и недостоверно — число отказов от продолжения АБП из-за НЛЯ (ОР 1,58; 95% ДИ 0,47-5,28) .

Еще один недостаток длительной АБП — отсутствие долгосрочного влияния на исходную частоту инфекций. Так, после прекращения даже длительной АБП примерно 60 % женщин реинфицируются в ближайшие 3-4 мес. .

В упомянутый выше систематический обзор не вошло опубликованное позднее плацебо-контролируемое РКИ эффективности профилактики рецидивирующих циститов фосфомицина трометамолом. Антибиотик назначался в разовой дозе 3 г внутрь каждые 10 дней в течение 6 мес. В исследование были включены 302 небеременные женщины, страдающие рецидивирующими циститами. Результаты исследования представлены в табл. 3 . Очевидное достоинство фосфомицина трометамола — возможность принимать препарат 1 раз в 10 дней, что привлекательно с точки зрения повышения комплаентности больных.

Большинство авторов рекомендуют принимать антибактериальные препараты в течение 6 мес. однократно на ночь. Однако после прекращения профилактики у большинства женщин частота рецидивов возвращается к исходному уровню. В подобных ситуациях рекомендуется более длительная профилактика — до 2 и более лет .

Многие вопросы, связанные с длительной АБП рецидивирующих циститов, в настоящее время далеки от разрешения. Остается неясным, коррелирует ли число рецидивов в анамнезе с эффективностью АБП. Предстоит еще изучить, как длительная АБП влияет на распространение резистентности. Рекомендации по продолжительности АБП и сегодня в большей мере представляют собой мнения отдельных экспертов, нежели установленные научные факты. Не вполне понятно, при каких условиях начинать АБП. В частности, мнения экспертов варьируют в широких пределах: АБП рецидивирующих циститов должна начинаться при минимум двух — максимум шести рецидивах в год.

У больных, у которых прослеживается связь между половыми сношениями и рецидивами ИМП, профилактический прием антибиотиков после полового акта может быть более приемлемым режимом, нежели ежедневная длительная профилактика. В едва ли не единственном до настоящего времени плацебо-контролируемом исследовании применение ко-тримоксазола в течение 2 ч после полового акта оказалось эффективным и при частых, и при редких половых сношениях (рис. 19). Частота рецидивов в группе ко-тримоксазола составила 0,3 случая на 1 человека в год, в то время как в группе плацебо — 3,6 . Сходные результаты при использовании других антибактериальных средств были получены во многих неконтролируемых исследованиях. Потребление антибиотиков в случае их профилактического приема после полового сношения значительно ниже, чем при ежедневной длительной профилактике.

К недостаткам плацебо-контролируемого РКИ ко-тримоксазола следует отнести малое количество больных (27 пациенток). Обращает на себя внимание и тот факт, что НЛЯ были зарегистрированы у 4 из 16 человек, получавших ко-тримоксазол, в то время как в группе плацебо — ни у одной из 11 больных.

В 1 РКИ сравнили эффективность АБП после полового акта с эффективностью длительной АБП . 135 женщин были рандомизированы в 2 группы профилактики ципрофлоксацином по 125 мг внутрь либо после полового акта, либо ежедневно. Число микробиологических рецидивов на 1 человека в год в группе приема после полового акта оказалось равным 0,46, в группе постоянного приема — 0,42 (p = 0,80). Не было выявлено различий и в частоте НЛЯ: в группе приема после полового акта они зарегистрированы у 6 % пациенток по сравнению с 14 % в группе постоянного приема (ОР 0,40; 95% ДИ 0,13-1,24).

Самолечение трехдневными курсами ко-тримоксазола или фторхинолонов можно рекомендовать женщинам, не желающим принимать антибиотики в течение длительного времени, при условии, что у них:
— имеются бесспорные документальные подтверждения рецидивов цистита;
— не вызывает сомнений достаточная мотивация и готовность соблюдать предписания врачей;
— сложились хорошие рабочие отношения с медработниками (если симптомы цистита не исчезли полностью за 48 часов, пациентке следует обратиться к медработникам за помощью);
— отсутствует возможность своевременного обращения за медицинской помощью .

Таким образом, в настоящее время накоплены доказательства эффективности применения антибиотиков с профилактической целью в одних клинических ситуациях и неэффективности/нецелесообразности — в других. В ряде случаев АБП показана не всей совокупности людей, у которых имеется риск возникновения/повторной атаки/рецидива инфекции, а только пациентам группы высокого риска. Длительность АБП, путь введения и дозы антибиотиков следует определять с учетом данных доказательной медицины, а в их отсутствие — с учетом мнения экспертов. Решение о назначении АБП должно приниматься с учетом стоимости вмешательства, его переносимости, а также риска возникновения и распространения резистентности.

Резюме

1. Профилактика инфекций не ограничивается одним лишь использованием медикаментов (не только антибиотиков!), а включает в себя комплекс мер: осуществление противоэпидемических мероприятий, соблюдение гигиенических рекомендаций, вакцинацию и т.д.

2. Показаниями к первичной антибиотикопрофилактике могут быть:
— предупреждение бактериальных инфекций у здоровых людей и у больных с сопутствующими заболеваниями, в том числе у пациентов с болезнями вирусной этиологии;
— недопущение развития ряда системных заболеваний, связанных с определенными патогенами (например, острой ревматической лихорадки);
— предупреждение инфекционных осложнений после травм, установки приспособлений, инвазивных диагностических или лечебных вмешательств;
— предупреждение бактериальных инфекций по эпидемическим показаниям, к которому примыкает постэкспозиционная профилактика;
— профилактика нозокомиальных инфекций у госпитализированных больных.

3. Вторичная профилактика предполагает недопущение (или значительное уменьшение случаев) повторных заболеваний/атак/рецидивов инфекционного/постинфекционного заболевания, которое пациент перенес ранее.

4. Решение о назначении антибиотиков с профилактической целью должно базироваться на доказательствах эффективности/нецелесообразности данного вмешательства, в том числе его стоимости, переносимости, связи с распространением резистентности, а также нужно учитывать группы риска, в которых оправданно использование антибиотикопрофилактики. Выбор антибиотика, дозы, пути и длительности его введения производится с учетом предполагаемой этиологии заболевания, которое предстоит предупредить, данных доказательной медицины и/или рекомендаций экспертов.

5. Назначение азитромицина с профилактической целью 8-9 здоровым молодым людям (призванным на военную службу и находящимся в учебных лагерях) позволяет предупредить один случай внебольничной пневмонии. Негативными последствиями антибиотикопрофилактики являются возрастание риска нежелательных лекарственных явлений и возникновение резистентности к используемым антибиотикам у клинически важных патогенов.

6. Антибиотикопрофилактика азитромицином и/или рифабутином позволяет статистически значимо снизить частоту инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium , у ВИЧ-инфицированных. При этом остаются неизвестными частота инфекций, вызванных Pneumocystis jiroveci или вирусами, влияние антибиотикопрофилактики на распространение резистентности к использованным антибиотикам среди условно-патогенных микроорганизмов и целесообразность данного вмешательства с экономической точки зрения.

7. Антибиотики не следует назначать для профилактики бактериальных осложнений при простуде у взрослых и детей. Хотя польза от применения антибиотиков при остром гнойном и серозном рините установлена, их рутинное назначение рекомендовать не следует, поскольку подавляющее большинство больных выздоравливают без антибиотиков. Более того, у взрослых лечение антибиотиками сопровождается возрастанием числа нежелательных лекарственных явлений.

8. Первичная профилактика острой ревматической лихорадки посредством антибактериальной терапии тонзиллофарингита (ангины) представляется ресурсоемкой и затратной с экономической точки зрения. Тонзиллофарингит, вызванный S.pyogenes , невозможно диагностировать по клиническим или лабораторным признакам либо их комбинации. В пользу вероятного бактериального тонзиллофарингита свидетельствует наличие ≥ 3 критериев Центора: наличие экссудата на миндалинах, болезненность передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля и лихорадка в анамнезе данного заболевания. Антибактериальная терапия больных с бактериальным фарингитом снижает риск возникновения острой ревматической лихорадки примерно в 3 раза, а лечение пенициллином — в 5 раз.

9. Препаратами выбора для первичной профилактики острой ревматической лихорадки являются β-лактамные антибиотики (предпочтительнее — цефалоспорины), а при аллергии на β-лактамы — макролиды. При использовании пенициллинов длительность терапии должна составлять 10 дней. Оптимальная продолжительность лечения цефалоспоринами и макролидами точно не установлена. При назначении цефалоспоринов разумно придерживаться общепринятых 10-дневных курсов (до получения данных о сравнительной эффективности кратких и традиционных курсов терапии). Макролиды, по-видимому, могут назначаться короткими курсами (4-5 дней).

10. Назначение антибиотиков для профилактики менингита у больных с переломами основания черепа и просачиванием цереброспинальной жидкости не оказывает позитивного влияния на заболеваемость менингитами, общую смертность и смертность от менингитов, потребность в хирургическом вмешательстве.

11. Профилактический прием доксициклина или азитромицина перед установкой внутриматочных устройств не влияет ни на вероятность их удаления в течение 90 дней после установки, ни на частоту развития инфекций малого таза, хотя и сопровождается статистически значимым уменьшением незапланированных визитов к врачу.

12. Под профилактическим применением антимикробных препаратов в хирургии подразумевается их назначение лицам без клинических и лабораторных признаков инфекции для предотвращения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство. К задачам такого применения можно отнести предотвращение инфекции, вызванной экзогенными микроорганизмами, либо предупреждение обострения, рецидивирования или генерализации латентной инфекции.

13. Адекватная антибиотикопрофилактика не может заменить качественного ухода за больными, который включает в себя высокую оперативную технику, должную предоперационную подготовку пациента и операционной комнаты, квалифицированный уход за раной в послеоперационном периоде, меры по контролю над инфекциями в стационаре.

14. Антибиотикопрофилактика показана в тех случаях, когда ожидаемая частота послеоперационных инфекционных осложнений без применения антимикробных препаратов превышает 5 %. С профилактической целью антибиотики могут назначаться также при «чистых» вмешательствах на сердечно-сосудистой системе (операции на открытом сердце, аортокоронарное шунтирование), при установке инородных тел (имплантация искусственного тазобедренного сустава), операциях по пересадке органов и тканей и в ряде других ситуаций.

15. Антибиотикопрофилактика должна начинаться за 30-45 мин до нарушения целостности покровов тела (разреза кожи). Препарат вводится в полной терапевтической дозе. Введение второй дозы во время операции необходимо только при вмешательствах длительностью более 3 часов (либо если длительность операции в два раза превышает период полувыведения антибиотика), а также в случаях массивной кровопотери (более 1500 мл) и при интраоперационной гемодилюции 15 мл/кг и более. Введение антибиотиков в течение более чем 24 ч после операции не оправданно.

16. С позиций клинической эффективности, экономической целесообразности и безопасности наиболее приемлемыми для антибиотикопрофилактики в хирургии являются цефалоспорины 1-го (цефазолин) и 2-го (цефуроксим) поколений и ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат).

17. Эффективность антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита никогда не была подтверждена в рандомизированных клинических исследованиях, а тестировалась только в исследованиях типа «случай — контроль». Большое количество заболеваний сердца, предрасполагающих к возникновению инфекционного эндокардита, изобилие инвазивных процедур, сопровождающихся транзиторной бактериемией, необходимость включения огромного количества пациентов в рандомизированные клинические исследования для демонстрации эффективности антибиотикопрофилактики (более 6000 человек в каждую из групп) делают невозможным проведение подобных исследований. Более того, организация рандомизированного клинического исследования, в котором бы тестировалась гипотеза, противоречащая общепринятой практике, повлекла бы за собой вопросы этического и юридического характера.

18. Аргументы в пользу сокращения показаний к антибиотикопрофилактике инфекционного эндокардита следующие:
— в возникновении заболевания предполагается существенная роль повседневной бактериемии;
— для предупреждения одного случая инфекционного эндокардита требуется введение огромного количества доз антибиотиков;
— нехватка научных сведений для идентификации манипуляций, при которых следует проводить антибиотикопрофилактику.

19. Профилактический прием антибиотиков показан при вмешательствах с высоким риском бактериемии и обычно не рекомендуется, если риск бактериемии низкий. На выбор антибиотика влияют:
— видовой состав микробной флоры в месте вмешательства;
— спектр активности, стоимость, удобство применения антибиотика;
— аллергологический анамнез пациента.

20. В большинстве случаев средством выбора является амоксициллин. При невозможности перорального приема амоксициллина рекомендуется внутривенное введение ампициллина.

21. Негативное влияние коротких курсов антибиотикопрофилактики инфекционного эндокардита на возникновение антибиотикорезистентности в популяционных исследованиях убедительно не доказано.

22. Применение антибиотиков по эпидемическим показаниям при зоонозах (чума, сибирская язва) продолжается на всем протяжении экспозиции или вспышки заболевания.

23. Назначение антибиотиков с профилактической целью при укусах млекопитающих рекомендуется:
— при укусах человека (если прокушена кожа);
— пациентам группы высокого риска при укусах животных (повреждения рук, ног, лица; колотые раны (особенно характерны для укусов кошек); потребность в хирургической обработке раны; раны с вовлечением суставов, сухожилий, связок; подозрение на переломы);
— при ушитых ранах;
— пациентам группы риска тяжелых осложнений раневой инфекции (сахарный диабет, цирроз печени, аспления, иммуносупрессия);
— больным с протезированными клапанами сердца либо при укусах, проксимальных к протезированному суставу.

24. Препарат выбора при укусах млекопитающих — амоксициллин/клавуланат. У больных с повышенной чувствительностью к пенициллину можно использовать цефотаксим или цефтриаксон (при укусах собак и кошек) либо клиндамицин в сочетании с ко-тримоксазолом (при укусах человека). Если со времени укуса прошло более 2 суток, а признаки местной или системной инфекции отсутствуют, антибиотики обычно не назначают.

25. Постэкспозиционная профилактика у жертв сексуального насилия складывается из 3 компонентов: 1) вакцинации против гепатита В (без введения иммуноглобулина против гепатита В), которая производится сразу же (если пациентка ранее не была привита), а повторные дозы вакцины вводятся спустя 1-2 и 4-6 мес. после введения 1-й дозы; 2) эмпирической антибиотикопрофилактики трихомониаза, гонореи, хламидиоза и бактериального вагиноза; 3) неотложной контрацепции (при угрозе беременности). В соответствии с рекомендациями Центров по контролю над заболеваниями (CDC) США предлагается использовать следующий режим антибиотикопрофилактики: цефтриаксон 125 мг внутримышечно однократно + метронидазол 2 г внутрь однократно + азитромицин 1 г внутрь однократно или доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 дней.

26. После контакта с больным коклюшем антибиотики с профилактической целью назначаются бессимптомным контактным лицам (если от начала кашля у больного коклюшем прошло не более 21 дня) — при домашних контактах и в замкнутых коллективах, а также женщинам в 3-м триместре беременности и детям в возрасте до 12 мес. Препаратом выбора является азитромицин.

27. Антибиотикопрофилактика показана при контакте с больным менингитом, вызванным N.meningitidis . К группе высокого риска относятся лица, находившиеся в близком контакте с пациентом не менее 4 ч в течение недели, предшествовавшей началу заболевания (домашние контакты, детские сады), а также контактировавшие со слюной пациента. Рекомендуется либо фторхинолон однократно, либо прием рифампицина на протяжении 2 дней.

28. Если ожидаемая длительность механической вентиляции легких у больных, госпитализированных в отделения реанимации и интенсивной терапии, превышает 48 ч, для предупреждения возникновения вентилятор-ассоциированных пневмоний следует использовать селективную деконтаминацию пищеварительного тракта. Обычно рекомендуется сочетанное применение системных антибиотиков, активных в отношении грамотрицательных палочек, и невсасывающихся антибактериальных средств местного действия. Оптимальные режим и длительность селективной деконтаминации пищеварительного тракта неизвестны. Выбор режима профилактики должен опираться на данные об антибиотикочувствительности локальной флоры.

29. В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства негативного влияния селективной деконтаминации пищеварительного тракта на возникновение и распространение антибиотикорезистентности.

30. Бензатинбензилпенициллин в дозе 1,2 млн ЕД (детям с массой тела < 30 кг — 600 тыс. ЕД) внутримышечно каждые 3-4 недели является высокоэффективным и безопасным средством вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Профилактика рекомендуется:
— в течение 5 лет после последней атаки острой ревматической лихорадки или до достижения 18-летнего возраста (выбирается более продолжительный курс);
— при нетяжелом или излеченном кардите — в течение 10 лет после последней атаки острой ревматической лихорадки или до достижения 25-летнего возраста (выбирается более продолжительный курс);
— при более тяжелом кардите или хирургическом вмешательстве на клапанах сердца — пожизненно.

31. Для уменьшения болезненности инъекций бензатинбензилпенициллина целесообразно:
— использовать иглы малого размера;
— увеличивать объем растворителя;
— добавлять 1% раствор лидокаина или прокаиновой (новокаиновой) соли бензилпенициллина.

32. В клинических исследованиях доказана эффективность трех режимов антибиотикопрофилактики рецидивирующих циститов:
— приема низких доз антибактериальных средств однократно на ночь;
— однократного приема антибиотика после полового акта;
— самостоятельного приема антибиотика при появлении клинической симптоматики.

Список литературы

1. Guchev I.A., Gray G.C., Klochkov O.I. Two regimens of azithromycin prophylaxis against community-acquired respiratory and skin/soft-tissue infections among military trainees // Clin. Infect. Dis. — 2004. — 38: 1095-1101.

2. Gray G.C.,Witucki P.J., Gould M.T. et al. Randomized, placebo controlled clinical trial of oral azithromycin prophylactics against respiratory infections in a high-risk, young adult population // Clin. Infect. Dis. — 2001. — 33: 983-9.

3. Matute A.J., Schurink C.A., Krijnen R.M. et al. Double-blind, placebo-controlled study comparing the effect of azithromycin with clarithromycin on oropharyngeal and bowel microflora in volunteers // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. — 2002. — 21: 427-31.

4. Putnam S.D., Gray G.C., Biedenbach D.J. et al. Pharyngeal colonization prevalence rates for Streptococcus pyogenes and Streptococcus pneumoniae in a respiratory hemoprophylactics intervention study using azithromycin // Clin. Microbiol. Infect. — 2000. — 6: 2-8.

5. Murray C.K., Horvath L.L. An approach to prevention of infectious diseases during military deployments // Clin. Infect. Dis. — 2007. — 44: 424-30.

6. Havlir D.V. et al. // N. Engl. J. Med. — 1996. — 335: 392-8.

7. Березняков И.Г., Обухова О.С. // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2000.

8. Arroll B., Kenealy T. The use of antibiotics versus placebo in the common cold // The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford Update Software.

9. Fahey T., Stocks N., Thomas T. Systematic review of the treatment of upper respiratory tract infection // Arch. Dis. Child. — 1998. — 79: 225-30.

10. Kaiser L., Lew D., Hirschel B. et al. Effects of antibiotic treatment in the subset of common-cold patients who have bacteria in the nasopharyngeal secretions // Lancet. — 1996. — 347: 1507-10.

11. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка в начале ХХI века // Клин. антибиотикотер. — 2004. — 4: 4-14.

12. WHO Expert Committee: Rheumatic diseases // WHO Technical Report Series. — 1954. — 78: 1-18.

13. WHO Study Group: Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease // WHO Technical Report Series. — 1988. — 764: 1-58.

14. Michaud C. et al. Cost-effectiveness analysis of intervention strategies for reduction of the burden of rheumatic heart disease // Rheumatic fever / Ed. by J. Narula, R. Virmani, K.S. Reddy, R. Tandon. — Washington: American Registry of Pathology, 1999: 485-97.

15. Kaplan E.L. Clinical guidelines for group A streptococcal throat infections // Lancet. — 1997. — 350: 899-900.

16. Acute respiratory infections in children: case management in small hospitals in developing countries, a manual for doctors and other senior health workers. WHO/ARI.90.5. — Geneva: WHO, 1991: 41-42.

17. Steinhoff M.C., El Khalek M.K.A., Khallaf N. et al. Effectiveness of clinical guidelines for the presumptive treatment of streptococcal pharyngitis in Egyptian children // Lancet. — 1997. — 350: 918-21.

18. Centor R.M., Witherspoon J.M., Dalton H.P. et al. The diagnosis of strep throat in adults in the emergency room // Med. Decis. Making. — 1981. — 1: 239-46.

19. Cooper R.J., Hoffman J.R., Bartlett J.G. et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background // Ann. Intern. Med. — 2001. — 134: 509-17.

20. Robertson K.A., Volmink J.A., Mayosi B.M. Antibiotics for the primary prevention of acute rheumatic fever: a meta-analysis // BMC Cardiovascular Disorders. — 2005. — 5: 11 doi:10.1186/1471-2261-5-11.

21. Casey J.R., Pichichero M.E. Meta-analysis of cephalosporin versus penicillin treatment of group A Streptococcal tonsillopharyngitis in children // Pediatrics. — 2004. — 113: 866-82.

22. Casey J.R., Pichichero M.E. Metaanalysis of short course antibiotic treatment for group a streptococcal tonsillopharyngitis // Pediatr. Infect. Dis. J. — 2005. — 24(10): 909-17.

23. NICE clinical guideline 69. Respiratory tract infections — antibiotic prescribing. Prescribing of antibiotics for self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. Issue date: July 2008.

24. Ratilal B., Costa J., Sampaio C. Antibiotic prophylaxis for preventing meningitis in patients with basilar skull fractures // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — Issue 1. Art. No.: CD004884.

25. Grimes D.A., Schulz F.K. Antibiotic prophylaxis for intrauterine contraceptive device insertion // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 1999. — Issue 3. Art. No CD001327.

26. Розенсон О.Л. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии // Современная антимикробная химиотерапия / Под ред. Л.С. Страчунского, С.Н. Козлова. — М.: Боргес, 2002. — С. 395-403.

27. Ефименко Н.А., Гучев И.А., Сидоренко С.В. Инфекции в хирургии. Фармакотерапия и профилактика. — Смоленск, 2004.

28. Cruse P.J.E., Foord R. The epidemiology of wound infection: a 10-year prospective study of 62,939 wounds // Surg. Clin. North Am. — 1980. — 60(1): 27-40.

29. Шалимов А.А., Грубник В.В., Ткаченко А.И., Осипенко О.В. Инфекционный контроль в хирургии. — К.: PC World Ukraine, 2000.

30. Taylor E.W. Abdominal and other surgical infections // Antibiotic and Chemotherapy: anti-infective agents and their use in therapy: 7th ed. / Ed. by F. O’Grady, H.P. Lambert, R.G. Finch, D. Greenwood. — New York: Churchill Livingstone, 1997. — 594-613.

31. Sganga G. New perspectives in antibiotic prophylaxis for intra-abdominal surgery // J. Hosp. Inf. — 2002. — 50 (suppl. A): S17-S21.

32. Dionigi R., Rovera F., Dionigi G., Imperatori A., Ferrari A., Dionigi P. et al. Risk factors in surgery // J. Chemother. — 2001. — 13 Special Issue n.1: 6-11.

33. Bergan T. Introduction: parameters for prevention of post-operative infections // J. Chemother. — 2001. — 13 (Special issue n. 1): 5.

34. Classen D.C., Evans R.S., Pestotnik S.L. et al. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical wound infection // N. Engl. J. Med. — 1992. — 326: 281-6.

35. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP therapeutic guidelines on antimicrobial prophylaxis in surgery // Am. J. Health-Syst. Pharm. — 1999. — 56: 1839-88.

36. Федоров В.Ф., Плешков В.Г., Страчунский Л.С. Периоперационная профилактика в абдоминальной хирургии // Клин. микробиол. антимикроб. химиотер. — 2004. — 6(2): 186-92.

37. Harrison J.L., Hoen B., Prendergast B.D. Antibiotic prophylaxis for infective endocarditis // Lancet. — 2008. — 371: 1318-9.

38. Hoen B. Epidemiology and antibiotic treatment of infective endocarditis: an update // Heart. — 2006. — 92: 1694-700.

39. Roberts G.J., Jaffray E.C., Spratt D.A. et al. Duration, prevalence and intensity of bacteraemia after dental extractions in children // Heart. — 2006. — 92: 1274-7.

40. Dajani A.S., Taubert K.A., Wilson W. et al. Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Heart Association // JAMA. — 1997. — 277: 1794-1801.

41. Barton T.D., Blumberg E.A. Prevention of infective endocarditis // Lo Re III V. Infectious Diseases: hot topics. — Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. — 73-84.

42. Durack D.T. Prevention of infective endocarditis // N. Engl. J. Med. — 1995. — 332: 38-44.

43. Lockhart P.B. The risk for endocarditis in dental practice // Periodontology. — 2000. — 23: 127-35.

44. Hall G., Heimdahl A., Nord C.E. Bacteremia after oral surgery and antibiotic prophylaxis for endocarditis // Clin. Infect. Dis. — 1999. — 29: 1-8.

45. Olson E.S., Cookson B.D. Do antimicrobials have a role in preventing septicaemia following instrumentation of the urinary tract? // J. Hosp. Infect. — 2000. — 45: 85-97.

46. Strom B.L., Abrutyn E., Berlin J.A. et al. Dental and cardiac risk factor for infective endocarditis: A population-based, case-control study // Ann. Intern. Med. — 1998. — 129: 761-9.

47. Moons P., De Volder E., Budts W. et al. What do adult patients with congenital heart disease know about their disease, treatment, and prevention of complications? A call for structured patient education // Heart. — 2001. — 86: 74-80.

48. Van der Meer J.T., Van Wijk W., Thompson J., Vandenbroucke J.P., Valkenburg H.A., Michel M.F. Efficacy of antibiotic prophylaxis for prevention of native-valve endocarditis // Lancet. — 1992. — 339: 135-9.

49. Lacassin F., Hoen B., Leport C. et al. Procedures associated with infective endocarditis in adults. A case control study // Eur. Heart J. — 1995. — 16: 1968-74.

50. Duval X., Alla F., Hoen B. et al. Estimated risk of endocarditis in adults with predisposing cardiac conditions undergoing dental procedures with or without antibiotic prophylaxis // Clin. Infect. Dis. — 2006. — 42: e102-07.

51. Danchin N., Duval X., Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: French recommendations 2002 // Heart. — 2005. — 91: 715-8.

52. Duval X., Leport C. Prophylaxis of infective endocarditis: current tendencies, continuing controversies // Lancet Infect. Dis. — 2008. — 8: 225-32.

53. Gould F.K., Elliott T.S., Foweraker J. et al. Guidelines for the prevention of endocarditis: report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemother. — 2006. — 57: 1035-42.

54. Wilson W., Taubert K.A., Gewitz M. et al. Prevention of Infective Endocarditis. Guidelines From the American Heart Association. A guideline from the American Heart Association Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease Committee, Council on Cardiovascular Disease in the Young, and the Council on Clinical Cardiology, Council on Cardiovascular Surgery and Anesthesia, and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group // Circulation. — 2007. — 116: 1736-54.

55. NICE Short Clinical Guidelines Technical Team. Prophylaxis against infective endocarditis: antimicrobial prophylaxis against infective endocarditis in adults and children undergoing interventional procedures. — London: National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008.

56. The Task Force on infective endocarditis of the European society of Cardiology. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis // Eur. Heart J. — 2004. — 00: 1-37.

57. Antibiotic essentials / Ed. by B.A. Cunha. — Michigan: Physicians’ Press, 2005.

58. Gilbert D.N., Moellering R.C., Eliopoulos G.M., Sande M.A. The Sanford guide to antimicrobial therapy 2003: 35th ed. — Hyde Park (VT): Antimicrobial Therapy, Inc.; 2005.

59. Ahlstedt S. Penicillin allergy - can the incidence be reduced? // Allergy. — 1984. — 39: 151-64.

60. Gould I.M., Buckingham J.K. Cost effectiveness of prophylaxis in dental practice to prevent infective endocarditis // Br. Heart J. — 1993. — 70:79-83.

61. Bronzwaer S.L., Cars O., Buchholz U. et al. A European study on the relationship between antimicrobial resistance // Emerg. Infect. Dis. — 2002. — 8: 278-82.

62. Priest P., Yudkin P., McNulty C., Mant D. Antibacterial prescribing and antibacterial resistance in English general practice: Cross sectional study // BMJ. — 2001. — 323: 1037-41.

63. DeNeeling A.J., Overbeek B.P., Horrevorts A.M. et al. Antibiotic use and resistance of Streptococcus pneumoniae in The Netherlands during the period 1994-1999 // J. Antimicrob. Chemother. — 2001. — 48: 441-4.

64. Goldstein E.J. Bite wounds and infection // Clin. Infect. Dis. — 1992. — 14: 633-8.

65. Broder J., Jerrard D., Olshaker J. Low risk of infection in selected human bites treated without antibiotics // Am. J. Emerg. Med. — 2004. — 22: 10-3.

66. Lo Re III V. Management of dog, cat and human bites // Lo Re III V. Infectious Diseases: hot topics. — Philadelphia, PN (USA): Hanley & Belfus, 2004. — 73-84.

67. Dire D.J. Emergency management of dog and cat bite wounds // Emerg. Med. Clin. North Am. — 1992. — 10: 719-36.

68. Turner T.W.S. Do mammalian bites require antibiotic prophylaxis? // Ann. Emerg. Med. — 2004. — 44: 274-6.

69. Medeiros I., Saconato H. Antibiotic prophylaxis for mammalian bites (Cochrane Review) // The Cochrane Library. Issue 1. — Oxford, United Kingdom: Update Software, 2004.

70. American Association of Pediatrics. Bite Wounds / Ed. by L.K. Pickering. — Red Book: 2003 Report of the Committee on Infectious Diseases: 26th ed. — Elk Grove Village, IL: American Association of Pediatrics, 2003: 185.

71. Справочник по антимикробной терапии. Вып. 1 / Под ред. Л.С. Страчунского. — Смоленск: МАКМАХ, 2006.

72. Goldstein E.J.C., Reinhardt J.F., Murray P.M. et al. Outpatient therapy of bite wounds. Demographic data, bacteriology, and prospective, randomized trial of amoxicillin/clavulanic acid versus penicillin ± dicloxacillin // Int. J. Dermatol. — 1987. — 26: 123-7.

73. CDC. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2006 // MMWR. — 2006. — 55(RR11): 1-94.

74. Recommended Antimicrobial Agents for the Treatment and Postexposure Prophylaxis of Pertussis. 2005 CDC Guidelines // MMWR. — 2005. — 54(RR14): 1-16.

75. Fraser A., Gafter-Gvili A., Paul M., Leibovici L. Antibiotics for preventing meningococcal infections // Cochrane Database of Systematic Reviews. — 2006. — Issue 4. Art. No.: CD004785.

76. Gross P., Neu H., Aswapokee P. et al. Deaths from nosocomial infections: experience in a university hospital and a community hospital // Am. J. Med. — 1980. — 68: 219-23.

77. Leu H.S., Kaiser D.L., Mori M. et al. Hospital-acquired pneumonia. Attributable mortality and morbidity // Am. J. Epidemiol. — 1989. — 129. — 1258-67.

78. Chastre J., Fagon J.Y. Ventilator-associated pneumonia. Am. J. Respir // Crit. Care Med. — 2002. — 165: 867-903.

79. Cook D.J., Walter S.D., Cook R.J. et al. Incidence of and risk factors for ventilator-associated pneumonia in critically ill patients // Ann. Intern. Med. — 1998. — 129: 433-40.

80. Masterton R.G., Galloway A., French G., Street M., Armstrong J., Brown E. et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. Antimicrob. Chemother. — 2008. — 62: 5-34.

81. WHO Study Group: Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease // WHO Technical Report Series. — 1988. — 764: 1-58.

82. Manyemba J., Mayosi M.B. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever // Cochrane Database Syst. Rev. — 2002. — 3: CD002227.

83. Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка в начале ХХI века // Клин. антибиотикотер. — 2004. — (4): 4-14.

84. WHO. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: report of a WHO Expert Consultation, Geneva, 29 October — 1 November 2001. — Geneva: World Health Organization, 2004.

85. Белов Б.С., Черняк А.В., Сидоренко С.В., Макарова Р.А., Тихонова А.С. Применение бензатин-пенициллина для вторичной профилактики ревматизма: проблемы и подходы к их решению // Науч. практ. ревматология. — 2000. — 2: 30-6.

86. Антимикробная профилактика инфекций // Рациональная антимикробная терапия / Под ред. В.П. Яковлева, С.В. Яковлева. — Москва: Литтерра, 2003. — 662-74.

87. Lue H.C., Wu M.H., Wang J.K., Wu F.F., Wu Y.N. Long-term outcome of patients with rheumatic fever receiving benzathine penicillin G prophylaxis every three weeks versus every four weeks // J. Pediatr. — 1994. — 125: 812-16.

88. Bass J.W. A review of the rationale and advantages of various mixtures of benzathine penicillin G // Pediatrics. — 1996. — 97: 960-63.

89. Amir J., Ginat S., Cohen Y.H., Marcus T.E., Keller N., Varsano I. Lidocaine as a diluent for administration of benzathine penicillin G // Pediatr. Infect. Dis. J. — 1998. — 17: 890-93.

90. Березняков И.Г. Инфекции и антибиотики. — Харьков: Константа, 2004. — 290-324.

91. Nicolle L.E., Ronald A.R. Recurrent urinary tract infection in adult women: diagnosis and treatment // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1987. — 1: 793-806.

92. Nicolle L.E. Prophylaxis: recurrent urinary tract infection in women // Infection. — 1992. — 20: 5203-5.

93. Chew L.D., Fihn S.D. Recurrent cystitis in non-pregnant women // West J. Med. — 1999. — 170: 274-7.

94. Albert X., Huertas I., Pereir I. et al. Antibiotics for preventing recurrent urinary tract infection in non-pregnant women // The Cochrane Library, Issue 2. — 2005. — Chichester: John Wiley & Sons.

95. Harding G.K., Ronald A.R., Nicolle L.E., Thomson M.J., Gray G.J. Long-term antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection in women // Rev. Infect. Dis. — 1982. — 4: 438-443.

96. Rudenko N., Dorofeyev A. Prevention of recurrent lower urinary tract infections by long-term administration of fosfomycin trometamol // Drug Research. — 2005. — 55: 420-7.

97. Chew L.D., Fihn S.D. Recurrent cystitis in non-pregnant women // West J. Med. — 1999. — 170: 274-7.

98. Stapleton A.E., Ratham R.H., Johnson C., Stamm W.E. Postcoital antimicrobial prophylaxis for recurrent urinary tract infection // JAMA. — 1990. — 264: 703-6.

99. Melekos M.D., Asbach H.W., Gerharz E., Zarakovitis I.E., Weingaertner K., Naber K.G. Post-intercourse versus daily ciprofloxacin prophylaxis for recurrent urinary tract infections in premenopausal women // J. Urol. — 1997. — 157: 935-9.

100. Hooton T.M. Recurrent urinary tract infection in women // Int. J. Antimicrob. Agents. — 2001. — 17(4): 259-68.

2. антибиотики в хирургии. Классификация, показания к применению. Возможные осложнения. Профилактика и лечение осложнений

В различных группах аятибиотиков химический механизм их воздействия на бактерии различен; Многие антибиотики угнетают синтез веществ, образующих стенки бактерий, в то время как другие нарушают синтез белков бактериальными рибосомами. Некоторые типы антибиотиков влияют на репликацию ДНК в бактериях, некоторые нарушают барьерную функцию клеточных мембран. В табл. 5.1 приведены перечень наиболее часто используемых антибиотиков и их классификация в завит симости от ингибирующего воздействия на функциональные характеристики бактерий.

Таблица 5.1. Классификация антибиотиков в зависимости от их ингибирующего воздействия на функции бактерий

Область приложения	Бактерицидные	Бактериостатические
Синтез клеточной стенки	Пенициллины Цефалоспорины Ванкомицин
Барьерная функция клеточной мембраны	Амфотерицин В Полимиксин	Нистатин
Синтез белков в рибосомах	Аминогликозоиды	Тетрациклин Хлорамфеникол Эритромицин Клиндамицин
Репликация ДНК	Гризеофульвин

Фундаментальными принципами антибиотикотерапии являются следующие: 1) использование препарата, эффективного против выявленного возбудителя, 2) создание адекватного доступа антибиотика к микробному очагу, 3) отсутствие побочного токсического эффекта препарата и 4) усиление защитных сил организма для достижения максимального антибактериального эффекта. Материал для бактериологического исследования, если это возможно, всегда должен браться до начала применения антибиотиков. После получения бактериологического заключения о характере микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам при необходимости может быть произведена смена антибиотика. До получения результатов бактериологического исследования врач выбирает антибиотик, исходя из клинических проявлений инфекции и собственного опыта. Многие инфекционные поражения могут быть полимикробными и в силу этого для их лечения может понадобиться комбинация антибиотиков.

Антибиотикотерапия неизбежно сопровождается изменениями в составе обычной микрофлоры кишечника. Колонизацией называют количественные проявления изменений микрофлоры, вызванных применением антибиотиков. Суперинфекция - это новое инфекционное заболевание, вызванное или потенцированное антибиотикотерапией. Суперинфекция часто является результатом колонизации.

ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ АНТИБИОТИКОВ

При лечении потенциально инфицированных ран назначают антибиотики с целью профилактики инфекционных осложнений, при этом использование антибиотиков дополняет хирургическую обработку раны, но отнюдь не заменяет ее. Необходимость профилактического применения антибиотиков в дополнение к правильной хирургической обработке диктуется риском, связанным с микробным загрязнением. После операций, проведенных в асептических условиях, риск минимален и антибиотики не нужны. Операции с риском микробного загрязнения - это такие, которые проводятся со вскрытием просвета или контактом с полыми органами дыхательных и мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. «Грязные» операции - это те, которые связаны с вытеканием кишечного содержимого или с обработкой ран, не связанных с хирургическим вмешательством. «Грязными» ранами считаются те, которые контактируют с ранее возникшим инфекционным очагом, таким как внутри-брюшинный или параректальный абсцессы.

Помимо степени загрязнения, риск которого имеется при определенных операциях, на возможность развития инфекционных осложнений влияют факторы, связанные с состоянием организма больного. Особую группу риска в отношении развития инфекционных осложнений составляют пациенты с пониженным питанием или, наоборот, с ожирением, пожилые и с иммунным дефицитом.

Шок и/или плохое кровоснабжение тканей в зоне оперативного вмешательства также увеличивают риск инфекционных осложнений. В этих случаях должна предусматриваться профилактика инфекции с применением антибиотиков. В принципе применение антибиотиков для профилактики должно начинаться достаточно рано, чтобы обеспечить терапевтическую концентрацию препарата в тканях и в организме во время операции. Часто повторное ^ интраоперационное введение антибиотика необходимо для поддержания его адекватной концентрации в тканях. Продолжительность оперативного вмешательства и период полураспада антибиотиков в организме служат существенными факторами, которые должны учитываться при профилактике.

В табл. 5.2 приведен краткий перечень операций, при которых обычно профилактика с применением антибиотиков дает желаемый результат.

Таблица 5.2. Операции и состояния, при которых целесообразна профилактика антибиотиками

Операции на сердце и сосудах	Аортокоронарное шунтирование, пересадка кишечника
Ортопедические операции	Протезирование тазобедренного сустава
Акушерские и гинекологические операции	Кесарево сечение, гистерэктомия
Операции на желчевыводя-щих путях	Возраст старше 70 лет, холедохолитотомия, механическая желтуха, острый холецистит
Операции на желудочно-кишечном тракте	Операции на ободочной кишке, резекция желудка, орофарингеальные операции
Урологические операции	Любые вмешательства, если им не предшествовала бактериурия

КИШЕЧНАЯ АНТИСЕПТИКА

Профилактика инфицирования внутрибрюшинных ран при операциях на кишечнике состоит в предварительном уменьшении объема нормальной микрофлоры. Один из стандартных методов заключается в двухдневном голодании с употреблением воды, а затем в интенсивной очистке кишечника с помощью клизм за день до операции. Неомицин и эритромицин для эн-терального введения, которые не всасываются в желудочно-кишечном тракте, назначают по 1 г каждый в 13, 14 и 23 ч в день перед операцией. Было показано, что этот метод кишечной антисептики уменьшает частоту послеоперационных бактериальных осложнений, но не предотвращает осложнений, связанных с погрешностями в операционной технике и неверными тактическими решениями.

АНТИМИКРОБНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Важно, чтобы лечение антибиотиком было направлено против чувствительного к нему возбудителя, а не было просто лечением конкретной нозологической формы. Для эффективной антимикробной терапии необходима точная бактериологическая диагностика с определением чувствительности выделенной микрофлоры к тем или иным антибиотикам. При оценке эффективности антибиотикотерапии важно обращать внимание на динамику лейкоцитоза в периферической крови. Ниже описаны различные антибиотики, общепринятые в хирургической практике.

Пенициллины относятся к антибиотикам, которые блокируют синтез белков, входящих в состав стенки бактерий. В-Лактамовое кольцо составляет основу их антибактериальной активности. Бактерии, продуцирующие р-лактамазу, резистентны к пенициллинам. Существует несколько групп пенициллинов. 1) Пенициллин G эффективно уничтожает грамположительную флору, но не противостоит р-лактамазе микробов. 2) Метициллин и нафциллин обладают уникальной резистентностью к р-лактамазе, но их бактерицидное действие в отношении грамположительных микробов ниже. 3) Ампициллин, карбенициллин и тикарциллин имеют наиболее широкий спектр действия по сравнению с другими пенициллинами и воздействуют как на грамположительные, так и на грамотрица-тельные микроорганизмы. Они, однако, неустойчивы против р-лактама-зы. 4) Пенициллин V и клоксациллин являются формами пенициллина, пригодными для перорального употребления. 5) Мезлоциллин и пипера-циллин - новые пенициллины расширенного спектра действия с более выраженной активностью в отношении грамотрицательных микробов. Эти препараты эффективны против Pseudomonas, Serratia и Klebsiella.

Цефалоспорины относятся к пенициллинам, которые также обладают бактерицидным действием. Взамен 6-аминопеницилланового кислотного ядра они имеют ядро из 7-аминоцефалоспорановой кислоты и составляют ряд поколений, в зависимости от их расширенной активности против грамотрицательных бактерий. Цефалоспорины первого поколения достаточно эффективны против грамположительных бактерий, но слабо воздействуют на анаэробные бактерии и лишь умеренно эффективны в отношении грамотрицательных бактерий. Эти препараты, однако, значительно дешевле, чем Цефалоспорины следующих поколений и достаточно широко применяются в клинической практике. Цефалоспорины второго поколения эффективнее в отношении грамотрицательных и анаэробных бактерий. Они особенно эффективны против Bacteroides fragilis. Ряд антибиотиков, представляющих второе поколение цефалоспоринов, достаточно эффективен для лечения внутриабдоминальной гнойной инфекции, особенно в комбинации с аминогликозидами. Третье поколение цефалоспоринов имеет даже более широкий спектр действия на грамотрицательные бактерии. Они особенно полезны для лечения нозокомиальных инфекций. Эти препараты имеют большую устойчивость против р-лактамазы. Их недостаток - меньшая эффективность против анаэробов и стафилококков. Кроме того, они относительно дороги.

Эритромицин - макроциклический лактон. Он эффективен против грамположительных бактерий. Механизм его действия в большей мере бактериостатический, чем бактерицидный. Он воздействует на бактерии, угнетая в них синтез белков. Эритромицин, предназначенный для внутри кишечного применения в целом хорошо переносится, но может вызывать некоторые расстройства желудочно-кишечного тракта. Эта форма препарата применяется для кишечной антисептики. Эритромицин является препаратом выбора при лечении микоплазменной инфекции и болезни легионеров.

Тетрациклины также относятся к бактериостатическим препаратам. Они представлены пероральными антибиотиками широкого спектра действия, эффективными против трепонем, микобактерий, хламидий и риккетсий. Следует избегать применения тетрациклинов детьми и больными с почечной недостаточностью.

Левомицетин (хлорамфеникол) - антибиотик широкого спектра с бактериостатическим действием. Он используется для лечения брюшного тифа, сальмонеллеза, инфекций (в том числе вызывающих менингит) с возбудителем, устойчивым к пенициллину. Побочные эффекты могут проявляться гипопластической анемией, которая, к счастью, встречается редко. У недоношенных младенцев также в качестве побочного эффекта описывается циркуляторный коллапс.

Аминогликозиды - бактерицидные антибиотики, равно хорошо действующие как против грамположительной, так и против грамотрица-тельной микрофлоры; угнетают синтез белков за счет прикрепления к информационной РНК. Они, однако, обладают побочным действием в виде нефро- и ототоксичности. При применении этих антибиотиков следует осуществлять контроль за уровнем креатинина в сыворотке крови и его клиренсом. Установлено, что аминогликозиды характеризуются синергизмом по отношению к р^лактамовым антибиотикам, таким как цефалоспорин или карбенициллин, против Klebsiella и Pseudomonas соответственно. Аминогликозиды" считаются наиболее ценными препаратами для лечения опасных для жизни инфекционных осложнений, вызванных кишечными грамотрищательными бактериями. Против этих антибиотиков развиваются устойчивые" штаммы различных грамотрицательных бактерий. Амикацин и нетилмицин считаются антибиотиками резерва для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных грам-отрицательными бактериями. :

Полимиксины - это препараты полипептидной природы, эффективные против Pseudomonas aeruginosa. Они должны вводиться парентерально. Из-за токсичности, проявляющейся парестезиями, головокружением, поражением почек или возможной внезапной остановкой дыхания, в настоящее время эти препараты используются ограниченно.

Линкозамиды, в особенности клиндамицин, действуют главным образом против анаэробов. Хороший эффект от применения этих препаратов отмечается также, при лечении грамположительной инфекции в легких. Основным побочным эффектом является развитие псевдомемб-ранозного 1 колита, который проявляется крова&ьш поносом; связанным с некротизирующим действием токсина, продуцируемого Clostridium difficile. Cl. difficile устойчива к действию клйндамицина и становится доминирующеи микрофлорой кишечника при "Пероральном или парентеральном применении данного антибиотика.

Ванкомицин бактерициден по отношению к грамположительной микрофлоре, в том числе к стафилококкам, стрептококкам и клостридиям. Он особенно хорош против мультирезистентных грамположительных микробов. В форме для перорального применения он эффективно применяется против С1. difficile. Его существенным побочным эффектом является ото-токсичность. Кроме того, при почечной недостаточности существенно удлиняется время его нахождения в крови.

Метронидазол - антибиотик, эффективный против амеб, трихомо-над и лямблий. Его действие также распространяется и на анаэробов. Препарат легко преодолевает гемато-энцефалический барьер и оказывается эффективным при лечении некоторых абсцессов мозга. Метронидазол является альтернативой ванкомицину при борьбе с Cl. difficile.

Имипенем (син. тиенам) - это карбапенем, который имеет наиболее широкий антибактериальный спектр действия среди других р-лактамовых антибиотиков. Препарат назначают в комбинации с циластатином, который угнетает метаболизм имипенема в почечных канальцах и предотвращает возникновение нефротоксичных веществ. Имипенем может использоваться и один для лечения смешанных бактериальных инфекций, которые при других обстоятельствах требуют комбинации многих антибиотиков.

Квинолоны - семейство антибиотиков, обладающих бактерицидным действием, реализующимся через угнетение синтеза ДНК только в бактериальных клетках. Они эффективны против грамотрицательных бацилл и грамположительных бактерий, но плохо подавляют рост анаэробов. Ципрофлоксин является одним из наиболее используемых препаратов этой группы. Он особенно эффективен при лечении пневмоний, инфекционных поражений мочевыводящих путей, кожи и подкожной клетчатки.

ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Амфотерицин В является единственным противогрибковым препаратом, который эффективен при системных микозах. Амфотерицин В изменяет проницаемость цитолеммы грибов, что вызывает цитолиз. Препарат может назначаться внутривенно или местно. Он плохо всасывается в желудочно-кишечном тракте. Токсические побочные эффекты включают лихорадку, озноб, тошноту, рвоту и головную боль. Нефротоксическое действие с нарушением, функции почек проявляется только при длительном непрерывном применении.

Гризеофульвин - фунгицидный препарат для местного и перорального применения. Он используется для лечения поверхностных микозов кожи и ногтей. Длительное лечение этим препаратом хорошо переносится больными.

Нистатин также изменяет проницаемость цитолеммы грибов и обладает фунгистатическим действием. Он не всасывается в желудочно-кишечном тракте. Нистатин обычно используется для профилактики и лечения желудочно-кишечного кандидоза, развивающегося вторично как осложнение лечения с применением антибиотиков широкого спектра действия.

Флуцитозин угнетает синтетические процессы в ядрах грибковых клеток. Он хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте и имеет низкую токсичность. Флуцитозин применяется при криптококкозе и кандидо-зе, часто в сочетании с амфотерицином В.

Флуконазол улучшает эргостероловый синтез в грибковых клетках. Препарат экскретируется с мочой и легко проникает в ликвор.

СУЛЬФАНИЛАМИЦЫ

Это были первые препараты противомикробного действия. Они обладают бактериостатическим действием и особенно широко применяются при инфекции мочевыводящих путей, вызванной кишечной палочкой. Кроме того, производные сульфаниламидов используются для местного лечения тяжелых ожоговых ран. Активность этих препаратов подавляется гноем, который богат аминокислотами и пуринами, что связано с распадом белков и нуклеиновых кислот. Продукты этого распада способствуют инактивации сульфаниламидов.

Сульфисоксазол и сульфаметоксазол применяются для лечения инфекций мочевыводящих путей. Мафенид представляет собой крем для лечения ожоговых ран. Боль от некроза ткани является значительным побочным эффектом обработки этими препаратами. Сульфаметоксазол в комбинации с триметопримом дают хороший эффект против инфекции мочевыводящих путей, бронхитов и пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii. Препарат также с успехом применяют против резистентных штаммов сальмонелл.

Побочные явления при антибиотикотерапии могут быть отнесены к трем основным группам-аллергическим, токсическим и связанным с химиотерапевтическим эффектом антибиотиков. Аллергические реакции свойственны многим антибиотикам. Их возникновение не зависит от дозы, но они усиливаются при повторном курсе и увеличении доз. К опасным для жизни аллергическим явлениям относят анафилактический шок, ангионевротический отек гортани, к неопасным для жизни - кожный зуд, крапивницу, конъюнктивит, ринит и др. Аллергические реакции наиболее часто развиваются при применении пенициллинов, особенно парентеральном и местном. Особого внимания требует назначение длительно действующих препаратов антибиотиков. Аллергические явления особенно часто встречаются у больных с повышенной чувствительностью к другим лекарственным препаратам.

Токсические явления при антибиотикотерапии наблюдаются значительно чаще, чем аллергические, их выраженность обусловлена дозой введенного препарата, путями введения, взаимодействием с другими лекарствами, состоянием больного. Рациональное применение антибиотиков предусматривает выбор не только наиболее активного, но и наименее токсичного препарата в безвредных дозах. Особое внимание следует уделять новорожденным и детям раннего возраста, пожилым (вследствие возрастных нарушений процессов метаболизма, водного и электролитного обмена). Нейротоксические явления связаны с возможностью поражения некоторыми антибиотиками слуховых нервов (мономицин, канамицин, стрептомицин, флоримицин, ристомицин), влиянием на вестибулярный аппарат (стрептомицин, флоримицин, канамицин, неомицин, гентамицин). Некоторые антибиотики могут вызывать и другие Нейротоксические явления (поражение зрительного нерва, полиневриты, головная боль, нейромы-шечная блокада). Следует осторожно вводить антибиотик интрагиомбально из-за возможности прямого нейротоксичес-кого действия.

Нефротоксические явления наблюдаются при применении различных групп антибиотиков: полимиксинов, амфотерици-на А, аминогликозидов, гризеофульвина, ристомицина, некоторых пенициллинов (метициллин) и цефалоспоринов (це-фалоридин). Особо подвержены нефротоксическим осложнениям больные с нарушением выделительной функции почек. Для предупреждения осложнений необходимо выбирать антибиотик, дозы и схемы его применения в соответствии с функцией почек под постоянным контролем концентрации препарата в моче и крови.

Токсическое действие антибиотиков на желудочно-кишечный тракт связано с местнораздражающим действием на слизистые оболочки и проявляется в виде тошноты, поноса, рвоты, анорексии, боли в области живота и т. д. Угнетение кроветворения наблюдается иногда вплоть до гипо- и аплас-тической анемии при применении левомицетина и амфоте-рицина В; гемолитические анемии развиваются при применении левомицетина. Эмбриотоксическое действие может наблюдаться при лечении беременных стрептомицином, канамицином, неомицином, тетрациклином; в связи с этим применение потенциально токсичных антибиотиков беременным противопоказано.

Побочные явления, связанные с антимикробным эффектом антибиотиков, выражаются в развитии суперинфекции и внут-рибольничных инфекций, дисбактериоза и влиянии на состояние иммунитета у больных. Угнетение иммунитета свойственно противоопухолевым антибиотикам. Некоторые антибактериальные антибиотики, например эритромицин, линко-мицин, обладают иммуностимулирующим действием.

В целом частота и выраженность побочных явлений при антибиотикотерапии не выше, а иногда и значительно ниже, чем при назначении других групп лекарственных препаратов.

При соблюдении основных принципов рационального назначения антибиотика удается свести к минимуму побочные явления. Антибиотики должны назначаться, как правило, при выделении возбудителя заболевания у данного больного и определении его чувствительности к ряду антибиотиков и химиопрепаратов. При необходимости определяют концентрацию антибиотика в крови, моче и других жидкостях организма для установления оптимальных доз, путей и схем введения.

В хирургической практике для предупреждения послеоперационных инфекционных осложнений большое значение имеет антибиотикопрофилактика . Под хирургической антибиотикопрофилактикой подразумевают предупреждение инфекций, возникающих вследствие хирургических или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними. Фармакокинетическая суть антибиотикопрофилактики заключается в достижении эффективных концентраций антибиотиков в тканях до момента их возможной микробной контаминации и поддержании терапевтического уровня активности антибиотика в тканях в течение всей операции и первых 3 — 4 часов после нее. Профилактическое применение антибиотиков, начавшееся в хирургической практике более 30 лет назад, вселило надежду на решение проблемы послеоперационных инфекционных осложнений. Однако во многих хирургических отделениях сформировались и укоренились неверные представления, не соответствующие современному взгляду на решение этой проблемы .

С одной стороны, оперирующие врачи уверены в том, что послеоперационные осложнения — это дефекты в работе хирурга, связанные с плохой техникой операции и нарушением правил асептики и антисептики. С другой стороны, большинство специалистов после операции назначают антибактериальную терапию (в течение 3 — 7 сут), что по сути носит профилактический характер. Сегодня под антибиотикопрофилактикой подразумевают не профилактический курс антибиотиков после операции, а периоперационное назначение антибиотика, т.е. одно-двух-трехразовое назначение препарата до операции или во время ее проведения. К сожалению, достаточно распространена ошибочная точка зрения, что продление антибактериальной профилактики на несколько дней после операции по крайней мере не навредит и даже снизит риск инфекционных осложнений. Экспериментальные и клинические данные, полученные в результате многоцентровых рандомизированных исследований, убедительно доказывают, что рациональное проведение антибиотикопрофилактики в хирургической практике снижает частоту послеоперационных осложнений с 20-40 до 5-1,5 % . В целом вопрос о проведении антибиотикопрофилактики был положительно решен к концу 70-х годов, и в настоящее время никто не ставит под сомнение ее преимущества. В литературе дискутируется вопрос не о том, следует ли назначать антибиотикопрофилактику, а о том, какой конкретно препарат должен применяться с учетом его клинической и фармакоэкономической эффективности. Назначение антибактериальных препаратов с профилактической целью должно быть обоснованным, а показания к профилактическому назначению антибиотиков — дифференцированными и взвешенными .

Установлено, что решающими в развитии послеоперационной инфекции являются первые 3 часа с момента попадания бактерий в рану. Применение антибиотиков по истечении этого времени расценивается как запоздалое, а продолжение их введения после окончания операции — как излишнее и не ведущее к дальнейшему снижению инфицирования. Не оправдано профилактическое введение антибиотиков задолго до операции, поскольку они не обеспечивают предоперационную деконтаминацию больного, а риск появления антибиотикорезистентных микроорганизмов существенно возрастает.

Таким образом, современная концепция антибиотикопрофилактики базируется на следующих принципах :

1. Микробная контаминация операционной раны практически неизбежна, даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции в 80 — 90% случаев края раны обсеменены различной микрофлорой экзогенного и (или) эндогенного происхождения.

2. При проведении антибиотикопрофилактики не следует стремиться к полной эрадикации бактерий. Значительное уменьшение их числа облегчает работу иммунной системы и предотвращает развитие гнойной инфекции.

3. Эффективная концентрация антимикробного препарата в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.

4. Внутривенное введение антимикробного препарата с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30 — 40 минут до операции.

5. Продолжение введения антимикробного препарата более чем через 24 часа после операции не способствует повышению эффективности антибиотикопрофилактики.

Применение антибиотикопрофилактики в хирургической практике в идеале должно достичь следующих целей :

· предотвратить послеоперационную инфекцию в тканях области хирургического вмешательства или снизить вероятность ее развития;

· предотвратить послеоперационную инфекционную заболеваемость и смертность;

· уменьшить продолжительность пребывания больного в стационаре;

· снизить стоимость лечения;

· минимизировать эффект антибиотиков в отношении нормальной бактериальной флоры пациента;

· минимизировать бактериальные эффекты;

· минимизировать неблагоприятное действие на иммунную систему неспецифической резистентности.

Основными показаниями к антибактериальной профилактике считают условно чистые и контаминированные послеоперационные раны, которые в общей сложности составляют 30 — 40%. При этом предоперационная профилактика достоверно снижает риск развития инфекции. При чистых оперативных вмешательствах антибиотикопрофилактика имеет ограниченные показания, поскольку риск раневой инфекции менее 2%. При условно чистых операциях риск развития раневой инфекции не превышает 10%, при контаминированных — около 20%, при «грязных» — до 40%.

Наиболее полная классификация хирургических вмешательств в зависимости от риска раневых инфекционных осложнений предложена Б.Р. Гельфандом с соавт. . Согласно этой классификации все хирургические вмешательства подразделяют на четыре категории: чистые, условно контаминированные, контаминированные и «грязные».

При отнесении операций к «чистым» они должны иметь следующие признаки: плановые; первичный шов раны, без дренажей; без технических погрешностей; отсутствие воспалительного процесса в области операции; не затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (операции на молочной железе; в области головы и шеи вне ротоглотки и пазух носа; сердечно-сосудистые, ортопедические и нейрохирургические вмешательства, грыжесечение, орхэктомия, операции при варикоцеле).

Критерии «условно контаминированных» операций: нетравматичные; затрагивающие пищеварительный тракт, мочеполовые пути и ротоглотку (без чрезмерной контаминации); незначительные технические погрешности; необходимость использования дренажей (аппендэктомия; операции на желчных путях без бактериохолии; плановые операции на толстой кишке; операции в области головы и шеи с вовлечением ротоглотки; операции на желудке и 12-перстной кишке; кесарево сечение; гистерэктомия; нефрэктомия; простатэктомия при отсутствии уроинфекции).

К «контаминированным» операциям относят травматичные; в области воспалительного процесса; со значительными техническими погрешностями (экстренные операции на толстой кишке; операции при инфекциях желчных путей; урологические операции при уроинфекции).

Основные признаки «грязных» операций - травматичные; отсроченные вмешательства при наличии инородных тел, нежизнеспособных тканей, значительной бактериальной контаминации; перфорации полых органов; области гнойно-воспалительных процессов (операции по поводу деструктивного аппендицита, проникающей травмы).

Одной из основных задач при планировании антибиотикопрофилактики является определение дополнительных факторов риска развития инфекционных осложнений.

Общие хирурги выделяют факторы риска, связанные с больным (макроорганизмом), потенциальным возбудителем (микроорганизмом), условиями проведения операции и ее течением .

Факторы, обусловленные состоянием больного (макроорганизма):

· возраст старше 60 лет;

· обменные нарушения (гипотрофия, ожирение, сахарный диабет);

· инфекции другой локализации (бронхолегочной, мочевой системы и др.);

· анемия;

· иммунный статус (онкологический процесс, лучевая терапия, прием кортикостероидов);

· курение (гипоксемия);

· сопутствующие заболевания (сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения).

Факторы, связанные с возбудителем (микроорганизмом):

· вид бактериальной контаминации (экзогенная, эндогенная);

· вирулентность бактерий;

· синергизм бактерий (аэробы + анаэробы).

Эти факторы имеют существенное значение при проведении антибактериальной профилактики. Развитие инфекции происходит при наличии значительного числа микроорганизмов, способных оказывать патогенное воздействие на хозяина. Точное число микроорганизмов или степень бактериального обсеменения, необходимую для развития инфекции, определить достаточно трудно; по-видимому, это зависит от вида микроорганизма, а также от состояния больного. Рекомендуется считать, что критическим порогом развития бактериального воспаления является скопление 100 тыс. микробных тел на 1 г ткани. Естественно, в этих условиях профилактика раневой инфекции должна быть наиболее полной. Такие факторы, как вирулентность микроорганизмов, степень синергизма, исследовать сложно, как и их роль в многофакторной этиологии раневой инфекции.

Существуют и так называемые госпитальные факторы:

· антибиотикотерапия за несколько дней до операции;

· длительная (особенно более 5 дней до операции) или повторная госпитализация;

· подготовка операционного поля, удаление волос.

К госпитальным относят и факторы, которые прямо не связаны с работой хирурга, состоянием пациента или характером вмешательства: предоперационная подготовка пациента, амбулаторные или стационарные условия ее проведения. В последнем случае значимой оказывается длительность пребывания больного в стационаре перед операцией. Проведение курса антибактериальной терапии в течение месяца до вмешательства требует назначения более сильного антибактериального препарата (данный фактор иногда является определяющим при выборе цефалоспоринов третьего - четвертого поколений (цефтазидим, цефтриаксон, цефепим) вместо препаратов первого - второго поколений (цефазолин, цефалексин, цефуроксим)).

Интраоперационные факторы :

· длительность вмешательства;

· степень повреждения и травматизация анатомических тканей;

· операционный доступ;

· характер вмешательства (сочетанные операции);

· диатермокоагуляция;

· кровопотеря более 800 — 1000 мл и недостаточный гемостаз (кровотечение);

· применение инородных материалов (лигатуры, протезы) и качество шовного материала;

· стерильность оборудования;

· гемотрансфузии (цельной крови);

· тип повязки;

· дренирование раны;

· гипотензия во время операции;

· обработка кожи спиртом и хлорсодержащими антисептиками;

· квалификация хирурга.

Наиболее значимыми факторами риска развития инфекции в области хирургического вмешательства являются «контаминированные» и «грязные» раны (операции); высокий операционный риск; большая продолжительность операции; операции, сопровождающиеся значительной кровопотерей; нарушение правил асептики; экстренные и неотложные операции. В целом риск развития послеоперационной раневой инфекции у конкретного пациента может быть рассчитан на основании следующих показателей: класс операции по степени бактериальной контаминации, степень операционного риска (наличие и количество сопутствующих заболеваний), длительность операции .

При оперативных вмешательствах на органах брюшной полости опасность возникновения инфекционных осложнений резко возрастает, особенно при вскрытии просвета полого органа, которое приводит к контаминации нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта .

Сегодня ни один антибиотик или комбинация антибиотиков не может рассматриваться как идеальное профилактическое средство для всех операций. Выбор антибактериального препарата должен проводиться с учетом его эффективности в отношении потенциальных экзогенных и эндогенных возбудителей бактериальных осложнений. Основной метод введения препаратов — внутривенный. Фармакокинетические параметры антибактериального препарата определяют длительность создания эффективной его концентрации в крови. Препараты с коротким периодом полувыведения необходимо назначать повторно каждые 2 — 3 ч во время оперативного вмешательства. При более длительных операциях такие препараты не применяют. Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть эффективным в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. Проводимая антибиотикопрофилактика должна предупреждать развитие двух типов инфекционных осложнений: во-первых, раневую инфекцию, в основном обусловленную грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококки, которые являются причиной воспаления подкожной клетчатки у 70 — 90% больных); во-вторых, инфекцию с локализацией бактериального воспаления в других органах и тканях, непосредственно связанных и не связанных с местом оперативного вмешательства. В этом случае антибактериальный препарат должен быть эффективным в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов. В настоящее время послеоперационные осложнения обусловлены полимикробным спектром возбудителей с преобладанием условно-патогенной флоры.

Серьезным фактором, определяющим эффективность антибиотикопрофилактики, является время назначения препарата. Представляется логичным, что бактерицидная концентрация антибактериального препарата в тканях операционной раны должна сохраняться в течение всей операции вплоть до момента наложения швов. Показано, что назначение антибиотика более чем за 2 ч до операции или спустя 3 ч после нее сопряжено с большим риском развития инфекции (3,8 и 3,3% соответственно), чем его периоперационное введение . Основной вопрос, вызывающий споры, связан непосредственно с длительностью самой профилактики. Множество мнений, по-видимому, связано с боязнью оперирующих врачей ограничить профилактику 1 — 3-кратным назначением антибиотика в течение первых суток . В то же время данные о разных видах оперативного вмешательства, свидетельствующие об отсутствии каких-либо преимуществ при продлении профилактического использования антибиотиков на 2-е и 3-и сутки после операции по сравнению с однократным их применением .

С точки зрения принципа разумной достаточности антибиотик для профилактики должен иметь спектр активности, достаточный для охвата основных вероятных возбудителей послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой. Выбор наиболее эффективного и безопасного антибиотика для профилактических целей гораздо более важен, чем для терапии, так как в этом случае препарат назначается почти всем больным, направляемым на оперативное лечение. Более рациональные схемы эмпирической антибиотикопрофилактики могут быть рекомендованы на основании микробиологического мониторинга циркулирующих в хирургическом отделении микроорганизмов, включающего их идентификацию и определение чувствительности к антибиотикам и антисептикам .

Требования, предъявляемые к оптимальному антибиотику для профилактики:

· препарат должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных осложнений;

· препарат должен хорошо проникать в ткани — зоны риска инфицирования и плохо связываться с белками плазмы;

· период полувыведения антибиотика после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всей операции;

· антибиотик должен быть малотоксичным;

· препарат не должен взаимодействовать со средствами, использованными при анестезии, особенно с миорелаксантами;

· антибиотик не должен вызывать быстрое развитие резистентности патогенных микроорганизмов;

· препарат должен быть оптимальным с позиции стоимость/эффективность.

Основные положения профилактики

Для профилактики не должны применяться антибиотики с очень широким спектром действия. Использование таких препаратов будет способствовать более быстрому формированию резистентности микроорганизмов и уменьшать количество антибиотиков, эффективных и соответственно показанных для лечения.

- Не применять препараты с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды). Назначение бактериостатиков не обеспечит быстрый эффект и не сможет «санировать» раневую поверхность и ткани, обсемененные микроорганизмами.

- Не рекомендуется использование препаратов с очень коротким периодом полувыведения (бензилпенициллин, ампициллин). Применение таких средств допустимо либо при очень коротких операциях, либо необходимо частое повторное их введение (через каждые 1 — 2 ч).

- Логично не использовать антибиотики, к которым отмечается высокий уровень природной или приобретенной резистентности бактерий (пенициллин, ампициллин, амоксициллин, карбенициллин, гентамицин, ко-тримоксазол), а также препараты, способствующие быстрому развитию резистентности (карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Применение таких средств может снизить эффективность антибиотикопрофилактики и дискредитировать данный метод.

- Нe использовать токсичные препараты (гентамицин, другие аминогликозиды, полимиксины), поскольку это может вызвать побочные эффекты у многих пациентов и привести к значительному суммарному удорожанию терапии.

- Не использовать препараты, повышающие риск кровотечений (цефамандол, цефотетан, цефоперазон, карбенициллин, тикарциллин, пиперациллин и азлоциллин). Эта группа антибактериальных средств может приводить к нарушению гемостаза, а также создавать условия для развития анаэробной инфекции.

Цефалоспорины — наиболее широко используемые препараты для антибактериальной профилактики. Стандартное применение цефалоспоринов первого и второго поколений не обеспечивает в достаточной степени снижение риска развития бактериальных осложнений. Для этих целей назначаются цефалоспорины третьего поколения.

Антибиотикопрофилактика позволяет значительно снизить необходимость антибиотикотерапии, что имеет существенный экономический эффект . Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

Хотя антибиотикопрофилактика играет важную роль в снижении уровня послеоперационных осложнений, необходимо помнить и о других детерминантах: техника хирурга, длительность операции, состояние операционной и помещений, в которых находится больной после операции. В.С.Савельев с соавт. указывают, что «антибактериальная профилактика — не панацея против погрешностей хирургической техники, нарушений антисептической дисциплины, последствий неадекватной предоперационной подготовки». Наконец, фактором, влияющим на вероятность появления послеоперационных инфекционных осложнений, является общее состояние здоровья больного (пожилой возраст, ожирение, диабет, гипоксемия, наличие хронического очага инфекции, кортикостероидная терапия, перенесенная в недалеком прошлом операция, наличие хронического воспалительного процесса, прием иммунодепрессантов, состояния со сниженным иммунитетом).

К потенциально негативным последствиям проведения антибиотикопрофилактики можно отнести вероятное ее влияние на бактериальную флору. Антимикробная профилактика может изменять типичную (естественную) бактериальную микрофлору, что повышает вероятность как суперинфекции, так и развития антибиотикорезистентности. Это особенно актуально при продолжительности антибиотикопрофилактики более 24 часов. Большинство рандомизированных многоцентровых исследований демонстрирует увеличение уровня антибиотикорезистентности при внедрении в практику системы антибиотикопрофилактики, отсюда стремление при возможности использовать для проведения антибиотикопрофилактики препараты с более узким спектром действия.

Причины развития антибиотикорезистентности до конца не установлены, однако не вызывает сомнения, что важную роль в этом играет необоснованное использование антимикробных препаратов. Это приводит к селекции резистентных штаммов микроорганизмов. Как только хотя бы один пациент становится носителем резистентного штамма, появляется возможность передачи его другим больным.

Таким образом, профилактическое применение антибиотиков, предусматривающее периоперационное введение препаратов широкого спектра с бактерицидным действием и использованием оптимальных доз, сроков, продолжительности, путей введения, — важный фрагмент системы мероприятий по профилактике нагноений операционных ран, который способствует снижению их частоты и должен быть принят к использованию при условно чистых и контаминированных операциях.

Литература

1. Булавкин В.П., Косинец А.Н., Окулич В.К. // Новости хирургии. — 1998. — N2. — С.17 — 19.

2. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Бурневич С.З. и др. // Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. — М.: Т-Визит, 2002. — С.73 — 79.

3. Гостищев В.К. // Рациональные подходы к профилактике инфекционных осложнений в хирургии: Метод. рекомендации. — М.: Универсум Паблишинг, 1997. — С. 2 — 11.

4. Гостищев В.К., Омельяновский В.В. // Хирургия. — 1997. — N8. — С.11 — 15.

5. Гринберг А.А., Гусятин С.Н. // Антибиотики и химиотерапия. — 2000. — Т.45, N 3. — С.7 — 8.

6. Ефимова Н.В., Сорокина М.И., Кузнецов Н.А. и др. // Хирургия.— 1991. — N 7. — С. 137 — 151.

7. Зубков М.Н. // Клин. химиотерапия.— 1999. — N 1. — С. 13 — 16.

8. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки. — М.: Медпресс, 1999.

9. Огоповский В.К., Подильчак М.Д., Мацькив А.С. // Вестник хирургии. — 1993. — N 5 — 6. — С. 78 — 81.

10. Омельяновский В.В. // Хирургия. — 1997. — N 7.— С. 50 — 51.

11. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. // Вестник хирургии. — 1990. — N 6. — С. 3—7.

12. Саенко В.Ф., Толопыхо Л.И., Викторов А.П.// Клин. хирургия. — 1992. — N 2. — С. 54—57.

13. Сивец Н.Ф., Адарченко А.А., Гудкова Е.И. и др. // Здравоохранение. — 2004. — N 1. — С. 9 — 13.

14. Сивец Н.Ф., Гудкова Е.И., Дурович П.Г. и др. // Мед. новости. — 2004. — N 11. — С. 98 — 101.

15. Страчунский Л.С., Белоусов Ю.Б., Козлов С.Н. // Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. — М., 2002. — С. 393 — 397.

16. Cartana J., Cortes J., Yamaz M.C., Rossello J.J. // Eur. J. Gynaec. Oncol.— 1994. — V. 15, N 1. — P. 14 — 18.

17. Classen D.C. // New Engl. J. Med. — 1992. — V. 326. — Р. 281 — 286.

18. Dellinger E.P., Gross P.A., Barret T.L. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. - 1994. - V. 15, N 3. — P. 182 — 188.

19. Doibon M.G. // J. Reprod. Med. — 1994. — V. 39, N4. — P. 285 — 296.

20. Gorimch S.L., Baraett J.G., Blachlow N.R. // Infectious Disease. — W.B. Sounders Comp., 1998. — Р. 1025 — 1037.

21. Martin C. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. — 1994. — V. 15, N 7. — Р. 463 — 471.

22. Penson E., Bergstromm M., Larsson P.G. et al. // Acta Obstet. Gynec. Scand. — 1996. — V. 75, N 8. — Р. 757 — 761.

23. Sweet R.L., Grady D., Kerlikowske K., Grimes D.A. // Obstet. and Gynecol. — 1996. — V. 87, N 5. — Р. 884— 890.

24. Sweet R.L., Roy S., Faro S. et al. // Obstet. Gynecol. — 1994. — V. 83, N 2. — Р. 280 — 286.

25.Taylor E.W. // Antibiotical and Chemotherapy. — Churchill Livingstone, 1997. — Р. 594 — 614.

26. Thrano A. // Amer. J. Surg. — 1992. — V. 164, N 4A. — Р. 16 — 20.

27. Veisbrud V., Baveh D., Schleisinger G. et al. // Infect. Control and Hosp. Epidemiology. — 1999. — V. 20, N 9. — Р. 610 — 613.

Медицинские новости. - 2005. - №12. - С. 32-36.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

ВВЕДЕНИЕ

Исключительная актуальность послеоперационных гнойных осложнений заставляет хирургов искать рациональные пути для их профилактики. Установлено, что даже при строжайшем соблюдении условий асептики в операционных и перевязочных бактериальной контаминации хирургической раны не избежать. Послеоперационную хирургическую инфекцию следует рассматривать как фактор, приводящий к значительному утяжелению основного заболевания и течения послеоперационного периода, как обстоятельство, повышающее риск инвалидизации, и как причину резкого повышения стоимости лечения больного.

В целом хирургу нужно понимать, что антибиотикопрофилактика призвана уменьшить (не свести к нулю!) вероятность контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами и предотвратить их дальнейшее размножение. Согласно определению Комитета по антимикробным препаратам Американского общества хирургической инфекции, профилактическим применением антибиотиков является их назначение больному до микробной контаминации операционной раны или развития раневой инфекции, а также при наличии признаков контаминации и инфекции, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство, при этом назначение антибиотиков преследует цель снизить до минимума риск развития послеоперационных гнойно-септических осложнений.

В основе патогенеза инфекционных осложнений лежит степень контаминации операционной раны патогенными микроорганизмами. Известно, что в количественном выражении критический уровень микробов, "необходимый" для развития хирургической инфекции, составляет 10 5 на грамм ткани, однако это довольно вариабельный критерий, который зависит от резистентности тканей, наличия инородных тел (имплантанты), применения тех или иных методов гемостаза (диатермокоагуляция), оперативных пособий, а также вирулентности и патогенности самого микроорганизма.

ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКИ

В настоящее время оперативные вмешательства принято разделять на четыре типа, различающиеся по степени риска развития инфекционных осложнений.

При "чистых" операциях, к которым относится большинство плановых операций, не затрагивающих носоглотку, ЖКТ, мочеполовую систему или инфицированные ткани и органы (это ортопедические и плановые травматологические вмешательства, грыжесечения, сердечно-сосудистая хирургия), риск развития послеоперационных инфекционных осложнений составляет менее 2%. Профилактическое применение антибиотиков при "чистых" вмешательствах является обоснованным лишь в случаях, когда развитие инфекции в послеоперационном периоде представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного. Например, целесообразно использовать антибиотико-профилактику при операциях на сердце (АКШ, протезирование клапанов), эндопротезировании суставов конечностей, операциях на ЦНС, герниопластике с имплантацией искуственных материалов.

Факторы риска развития послеоперационных
гнойно-септических осложнений (V. Рeris, 1995)

Больной

возраст состояние питания (избыточный вес, алиментарная дистрофия) иммунный статус (в т.ч. терапия, влияющая на состояние иммунитета) сопутствующая патология (сахарный диабет, хронические инфекции, сердечная недостаточность) онкозаболевания курение хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания)

Операция

Факторы предоперационного периода: длительность предоперационного периода антибиотикотерапия в предоперационном периоде подготовка операционного поля (использование антисептиков, методы и время удаления волос) Интраоперационные факторы: длительность операции степень повреждения анатомических барьеров использование диатермокоагуляции адекватность гемостаза использование инородных материалов (лигатуры, протезы) стерильность инструментария и оборудования воздействие эндогенной бактериальной флоры хирургическая техника гемотрансфузии тип повязки на ране использование жидких хлорсодержащих антисептиков дренирование раны

Прочие факторы

Патогенные микроорганизмы количество микробов вирулентность Окружающая среда (операционная) наличие вентиляции и очистки воздуха чистота поверхностей

При "условно-чистых" операциях, некоторых экстренных и срочных операциях, по остальным критериям входящих в группу "чистых" (например, по поводу ущемленной грыжи на ранних сроках ущемления, без признаков инфицирования содержимого грыжевого мешка, спленэктомия при закрытой травме живота), плановых вмешательствах на ЖКТ (резекция желудка, билиодигестивные анастомозы и плановые вмешательства на тонком кишечнике), операциях на печени и желчевыводящих протоках, плановой холецистэктомии, плановых урологических, пульмонологических, гинекологических операциях и др. - риск инфекционных осложнений составляет от 4 до 10%. В эту группу большинство специалистов относят операции по поводу рецидивных паховых грыж и послеоперационных вентральных грыж.

При операциях по поводу травматических повреждений полых органов (закрытых и при проникающих ранениях) и случайных открытых ран, когда с момента травмы прошло не более 4 часов, гранулирующих ранах, требующих оперативного закрытия, а также в ближайшие часы после перфорации язв желудка и 12-перстной кишки (без явлений перитонита) - так называемых "загрязненных" , или контаминированных операциях - риск инфекционных осложнений возрастает с 10 до 20%. В тех случаях, когда при "условно-чистом" хирургическом вмешательстве вследствие погрешностей в технике или по другой причине происходит массивная контаминация брюшной полости и операционной раны содержимым кишечника, желчного пузыря или мочи, а также нарушение асептики, то такую операцию также следует рассматривать как "загрязненную". Существенным фактором риска, делающим хирургическое вмешательство контаминированным, является вскрытие просвета полого органа при наличии в нем инфицированных желчи или мочи.

При втором и третьем типах операций периоперационная антибиотико-профилактика является абсолютно показанной, причем при "условно-чистых" операциях применение антибиотиков на этом следует ограничить, а при "контаминированных" вопрос о необходимости проведения дальнейшей антибиотикотерапии решается исходя из клинической ситуации.

Большое значение приобретает техника вмешательства. Нарушение правил асептики может превратить "чистую" операцию в "условно-чистую", а "условно-чистую" - в "контамированную".

С другой стороны, современная атравматичная и асептичная техника резекции толстого кишечника и наложения анастомозов позволяет с уверенностью отнести плановые операции в колопроктологии к "условно-чистым".

При "грязных" оперативных вмешательствах на заведомо инфицированных органах и тканях, при наличии гнойного экссудата, например при перфорации воспаленного желчного пузыря, кист, стенки органов ЖКТ на фоне явлений перитонита (каловый перитонит), при травматических повреждениях ротоглотки и органов брюшной полости, обрабатываемых по истечении 4 часов с момента ранения, риск послеоперационной раневой инфекции составляет до 40% и более. После "грязных" оперативных вмешательств показана антибиотикотерапия. Однако не будет ошибкой, если больному на операционном столе за 15 мин до начала операции внутривенно введут терапевтическую дозу цефалоспоринов I-III поколений (по показаниям, в комбинации с антианаэробным препаратом,например метронидазолом).

Помимо градации оперативных вмешательств по вероятной частоте развития послеоперационной инфекции, принято выделять также факторы риска развития инфекционных осложнений.

Существующая шкала оценки состояние пациента перед операцией, предложенная Североамериканским обществом анестезиологов (АSА) позволяет оценить риск развития послеоперационных осложнений.

Шкала оценки риска возможных осложнений, предложенная Американской ассоциацией анестезиологов (АSА)

Балл	Физикальный статус
1	Пациент с отсутствием сопутствующих заболеваний ("здоровый" пациент)
2	Больной с нетяжелыми сопутствующими заболеваниями
3	Больной с тяжелым системным заболеванием, приводящим к ограничению функциональной активности
4	Больной, страдающий тяжелым системным заболеванием, значительно ограничивающим функциональную активность и угрожающим витальному статусу
5	Отрицательный прогноз в ближайшие 24 часа или во время операции, и ближайший послеоперационный период

Таким образом, профилактическое применение антибиотиков является обоснованным если:

1. есть высокий риск развития послеоперационных инфекционных осложнений;
2. инфекция, несмотря на относительно невысокий риск развития, представляет непосредственную угрозу жизни и здоровью больного

Наиболее вероятные возбудители послеоперационных инфекционных осложнений
Возбудитель	Частота встречаемости (%)
S.aureus	20
E.coli	8
Коагулаза-негативные стафилококки	14
Энтерококки	12
Pseudomonas aeruginosa	8
Enterobacter spp.	7
Proteus mirabilis	3
Klebsiella pneumoniae	3
Streptococcus spp.	3
Candida albicans	3
Стрептококки группы D	2
Другие грамположительные аэробы	2
Bacteroides fragilis	2

ЭТИОЛОГИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Чтобы знать, с чем бороться, хирурги должны представлять спектр возбудителей послеоперационных инфекционных осложнений. Как правило, чаще всего наблюдается полимикробный характер инфекционного воспаления.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ О ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ В ХИРУРГИИ

В настоящее время сформированы следующие основные положения об антибиотико-профилактике послеоперационных инфекционных осложнений:

1. антибактериальный препарат должен вводиться не ранее чем за 1 час до начала операции;
2. предпочтителен внутривенный путь введения;
3. препарат должен хорошо проникать в ткани - зоны риска инфицирования;
4. продолжительность профилактического использования антибиотиков - не более 24 часов;
5. если длительность хирургического вмешательства превышает период полувыведения препарата, используемого для антибиотико-профилактики, и/или кровопотеря составляет более 1 литра, следует вводить повторную дозу антибиотика на операционном столе;
6. препарат не должен вступать в лекарственные взаимодействия со средствами для анестезии и миорелаксантами. В этой связи следует с настороженностью относиться к использованию гентамицина для периоперационной антибиотико-профилактики, поскольку он потенцирует нейро-мышечную блокаду, вызванную миорелаксантами, что может иметь самые нежелательные последствия для пациента; гентамицин всегда является антибиотиком глубокого резерва и может быть использован как альтернативный выбор, например у пациентов с аллергией на бета-лактамы

ВЫБОР АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

В настоящее время существуют следующие критерии выбора антибактериального препарата для периоперационной профилактики:

• препарат должен быть активным в отношении грамположительной флоры кожных покровов, в первую очередь стафилококков;
• антибиотик по спектру активности должен действовать против других групп эндогенных микроорганизмов, контаминирующих рану при нарушении целостности полых органов;
• препарат должен обладать бактерицидным действием;
• антибиотик должен иметь сравнительно невысокую стоимость;
• препарат не должен вызывать селекции резистентных микроорганизмов;
• антибиотик должен создавать в тканях бактерицидные концентрации в течении всего периода оперативного вмешательства;
• антибиотик должен быть безопасным для пациента

Естественно, в выборе антибиотика в первую очередь следует руководствоваться данными доказательных клинических плацебо-контролируемых или сравнительных исследований. В настоящий момент лидирующие позиции занимают бета-лактамные антибиотики, в частности цефалоспорины I-III поколений и ингибиторзащищенные аминопенициллины. Эти препараты нашли наибольшее применение в практике периоперационной профилактики гнойно-септических осложнений ввиду простоты их использования, стабильности к бета-лактамазам, низкой частоты побочных эффектов и токсичности, широкого спектра активности и сравнительно невысокой стоимости, то есть экономической целесообразности использования.

У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики в качестве альтернативы предложены антибиотики других групп и разработаны схемы их применения. К ним относятся фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), линкозамиды (клиндамицин), монобактамы (азтреонам), гликопептиды (ванкомицин) и оксазолидиноны (линезолид).

ВРЕМЯ ВВЕДЕНИЯ ПЕРВОЙ ДОЗЫ

Основная цель антибиотико-профилактики - создать в околораневых тканях, или потенциальном очаге инфекции, бактерицидные концентрации антибактериального препарата и сохранить их в течение всей оперативной агрессии, а также в первые 3-4 часа после операции, поскольку этот период является решающим для адгезии и размножения попавших в рану микробов.

Оптимальное время для профилактического введения антибиотика - не ранее чем за 1 час до операции (разреза), так как при этом к моменту инцизии в тканях создаются адекватные концентрации препарата.

ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ДЛЯ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ

Исследуя различные пути введения антибиотиков для периоперационной профилактики, специалисты пришли к единому мнению, что оптимальным и предпочтительным является внутривенное введение. Для всех бета-лактамных антибиотиков характерно проявление наибольшей бактерицидной активности при стабильных концентрациях в очаге, превышающих четыре минимальные подавляющие концентрации (4хМПК) в отношении чувствительных бактерий. Следовательно, оптимально было бы вводить препарат путем длительной внутривенной инфузии. К сожалению, иногда просто невозможно спрогнозировать длительность операции для проведения расчета дозы и скорости инфузии. Поэтому самым удобным способом для периоперационной профилактики является болюсное интермиттирующее введение антибиотика.

КРАТНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ

По данным литературы, для большинства оперативных вмешательств в общей хирургии, протекающих без технических погрешностей и осложнений, своевременно введенной и адекватной по количеству дозы цефапоспорина с коротким периодом полувыведения, например цефуроксима (Цефурабол), вполне достаточно, чтобы обеспечить надежную защиту от развития раневой инфекции.

Многочисленными исследованиями доказано, что оптимальная эффективность цефалоспоринов достигается при ДЛИТЕЛЬНОЙ экспозиции в очаге инфекции концентраций антибиотиков, в 4 раза превышающих минимальные подавляющие для определенных возбудителей (4хМПК). Задача, стоящая перед хирургом, - выбрать такой режим введения антибиотика, при котором в потенциальном очаге инфекции, каким является операционная рана, эффективные концентрации препарата, превышающие 4хМПК, сохранялись на протяжении всей оперативной агрессии. При длительных операциях использованием только одной дозы антибиотика эту задачу не решить.

Микробная контаминация достигает критического уровня на завершающем этапе операции - при закрытии раны. Удлинение хирургической операции и (или) использование антибиотика с коротким периодом полувыведения, например цефазолина (Нацеф), делают защиту пациента неадекватной и требуют интраоперационного введения добавочной дозы препарата.

На практике существуют следующие способы удержать желаемые концентрации бета-лактамных антибиотиков в сыворотке крови и околораневых тканях:

• увеличить однократно вводимую дозу;
• использовать антибиотик с большим периодом полувыведения, например цефотетан или цефтриаксон (Цефтриабол);
• уменьшить междозовый интервал между основной и дополнительными дозами препарата.

Первый способ не совсем пригоден в практике периоперационной антибиотикопрофилактики: лекарственная нагрузка во время операции на организм больного довольно значительна, а риск получить нежелательные последствия высок.

Второй и третий способы наиболее рациональны, однако при третьем необходимо определить, время введения дополнительной дозы антибиотика. Использование лишь однократной предоперационной инъекции антибиотика с коротким периодом полувыведения фармакокинетически обосновано только для операций с длительностью не более одного периода полувыведения для данного препарата. При продолжительном (например, более 1 часа, если используется цефуроксим) вмешательстве - независимо от характера и типа операций - можно ожидать снижения антибактериальной защиты тканей раны в критический период, что побуждает к интраоперационному введению дополнительной дозы препарата. Будет абсолютно оправданно вводить дополнительные дозы антибиотика через интервал времени, составляющий (пусть примерно) период полувыведения для используемого антибиотика (для цефуроксима и амоксициллина/клавуланата - 1 -1,5 часа, для цефокситина - 1 час, для цефазолина - 2 часа). Интраоперационное введение является предпочтительным.

Кратность интраоперационного введения наиболее часто используемых для периоперационной антибиотикопрофилактики препаратов
в зависимости от их периода полувыведения a

Антибиотик	Период полувыведения (Т 1/2 , час)	Доза перед операцией (г)	Кратность введения b и доза
цефазолин (Нацеф)	1,8	1-2	1 г в/в через каждые 2 часа операции
цефокситин (Анаэроцеф)	0,6-1	2	2 г в/в через каждый 1 час операции
цефуроксим (Цефурабол)	1,3	1,5	0,75 г в/в через каждый 1 час операции
цефтриаксон (Цефтриабол)	8	1-2	1 раз до операции
амоксициллин/ клавуланат	0,9-1,2	1,2	0,6-1,2 г в/в через каждый 1 час операции
метронидазол	8	0,5	1 раз до операции
ципрофлоксацин	4-6	0,5	1 раз до операции
а - На основании исследований, проведенных в клинике общей хирургии Смоленской медицинской академии совместно с НИИ АХ (г. Смоленск), для большинства вмешательств в абдоминальной хирургии были рекомендованы указанные в таблице режимы введения дополнительных доз антибиотиков с коротким периодом полувыведения. b - При условии, что первая (до операции) доза вводится вместе с вводным наркозом (примерно за 15 мин до разреза).

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
И ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Для абдоминальной хирургии, в частности хирургии желудка и пищевода, особую актуальность приобретают прием Н 2 -блокаторов и других препаратов, снижающих рН желудочного содержимого, антацидные состояния (антацидный гастрит), наличие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и ахалазия кардии.

Предшествующие вмешательства на органах брюшной полости в большинстве случаев существенно усложняют проведение оперативного пособия, поэтому могут рассматриваться как дополнительный фактор риска развития инфекционных осложнений.

В неотложной абдоминальной хирургии частота гнойных осложнений достигает 23,5-71,2%. По данным В.И. Стручкова с соавт. (1991), нагноение ран при катаральном аппендиците наблюдается в 3-18% случаев, при деструктивном - в 30-40%, а при операциях на желчных путях - в 9-12%. При оказании помощи больному по поводу ущемленной паховой грыжи такая операция уже заведомо может рассматриваться как "условно-чистая" или "контаминированная", а при флегмоне грыжевого мешка - "грязная", что требует в первых двух случаях проведения антибиотикопрофилактики, а во втором - антибактериальной терапии.

При аппендэктомии, производимой по поводу неперфоративного, негангренозного аппендицита без явлений локального серозного воспаления брюшины, операция относится к "контаминированной". Как правило, в этих случаях ограничиваются одной дозой антибиотика, которую вводят до операции; реже назначают дополнительно дозу препарата после операции. В случае флегмонозного аппендицита, с явлениями негнойного воспаления брюшины вокруг аппендикса (светлый выпот) риск развития послеоперационных инфекционных осложнений возрастает, но при отсутствии перфорации червеобразного отростка, помимо предоперационной антибиотикопрофилактики, обычно продолжают введение антибиотиков 24 часа, реже - 48 часов после вмешательства.

Когда обнаруживается периаппендикулярный абсцесс, гангренозный аппендицит с явлениями перфорации органа, риск инфекционных осложнений резко возрастает ("грязные" операции). Подобная же оценка вероятного риска послеоперационных гнойно-септических осложнений возможна при остром холецистите. При прободной язве желудка оперативное вмешательство, проводимое в первые 4-6 часов, будет "контаминированным", а в более поздние сроки - "грязным".

Пока хирург ad oculus не установит степень повреждения анатомических барьеров и стадию процесса, крайне трудно спрогнозировать тип операции. Поэтому при ургентной абдоминальной патологии антибиотикопрофилактика должна стать неотъемлемой частью пред- и интраоперационного периода.

Многочисленными сравнительными клиническими исследованиями больших популяций больных доказана эффективность профилактического использования антибиотиков при эндоскопических и малоинвазивных вмешательствах: плановых лапароскопических холецистэктомиях и холецистэктомиях из мини-доступа, плановых лапароскопических операциях на протоках печени, поджелудочной железе, гастростомиях, резекциях желудка, билиодигестивных, гастро-энтеро- и межкишечных анастомозах. Частота послеоперационных инфекционных осложнений снижается в среднем с 1,7-2,5 до 0,2%. Показано превентивное введение одной-двух доз цефапоспоринов и при длительных, сложных малоинвазивных вмешательствах по поводу рецидивных грыж, лапароскопических операциях на пищеводе и кардиальном отделе желудка(например, операции Геллера), операциях на желудке при морбидном ожирении.

При предполагаемом длительном (более 2 часов) вмешательстве целесообразно использовать цефалоспорин с длительным периодом полувыведения - цефтриаксон (Цефтриабол).

ВЫБОР ПРЕПАРАТА ДЛЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Решающую роль в развитии осложнений после интраабдоминальных вмешательствах играют не только грамположительные кокки - представители микрофлоры кожных покровов, но и грамотрицательные аэробные бактерии (в основном Enterobacteriaceae), а в ряде случаев - анаэробы.

Результаты целого ряда работ показывают, что оптимальный выбор для антибиотикопрофилактики в плановой абдоминальной хирургии - это цефалоспорины II поколения цефуроксим (Цефурабол) и цефокситин (Анаэроцеф)	Цефурабол - 1,5 г в/в за 15-30 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции
	Анаэроцеф - 2 г в/в за 15 мин операции Только у пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
* Здесь и далее по тексту: "...только у пациентов с высоким риском...развития послеоперационных инфекционных осложнений" - как доказано большинством клинических исследований, только адекватные концентрации антибиотиков в тканях операционной раны в ходе вмешательства гарантируют эффективность антибиотикопрофилактики; однако существуют дооперационные (например, ранее перенесенные инфекционные заболевания в зоне операции (холангит), сахарный диабет тяжелого течения) или интраоперационные (изменение намеченного плана операции в сторону усложнения вмешательства, эпизоды нарушения асептики и техники, массивная травматизация тканей и др.) факторы риска, когда у хирурга нет уверенности в том, что в ходе операции удалось добиться эрадикации бактерий и сохраняется угроза развития осложнений; в таких случаях - не как правило, а как исключение - возможно продолжить назначение антибиотиков с указанными интервалами между дозами; но следует помнить, что продолжение введения антибиотиков более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности антибиотикопрофилактики
Исходя из высокой клинической эффективности, которую демонстрируют цефалоспорнины с длительным периодом полувыведения - цефтриаксон (Цефтриабол) и цефотетан, эти антибиотики можно с уверенностью включать в схемы периоперационной антибиотикопрофилактики в абдоминальной хирургии. Одной дозы цефтриаксона (Цефтриабол) достаточно, чтобы обеспечить эффективную защиту операционной раны на весь период и в ближайшие 4-6 и более часов после оперативного вмешательства	Цефтриабол - 1 г в/в за 15-30 мин до операции
Ингибиторзащищенные аминопенициллины - амоксициллин/клавуланат и ампициллин/сульбактам - препараты выбора для большинства операций на кишечнике, желудке и гепатобилиарной системе. К их преимуществам можно отнести устойчивость к большинству бета-лактамаз, активность против энтерококков и бактероидов (в том числе Bacteroides fragilis), высокую биодоступность, низкую частоту побочных эффектов и токсичность	Амоксициллин/клавуланат - 1,2 г в/в за 15 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,6-1,2 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции
	Ампициллин/сульбактам - 1,5-3 г в/в за 15 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1,5 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
При выборе препарата для антибиотикопрофилактики в ургентной абдоминальной хирургии нужно помнить как об аэробных бактериях, контаминирующих рану, так и об анаэробах, вероятность попадания которых в рану резко возрастает при аппендэктомии (особенно по поводу деструктивных форм), а также холецистэктомии по поводу острого деструктивного холецистита. Цефокситин (Анаэроцеф), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам, комбинация цефуроксима (Цефурабол) с метронидазолом или, как демонстрируют контролируемые клинически исследования, цефтриаксон (Цефтриабол) - оптимальные препараты для профилактики осложнений в экстренной хирургии органов брюшной полости. Необходимо помнить, что указанная ниже продолжительность назначения антибиотиков применима при отсутствии признаков деструкции и особенно перфорации органа и/или местного, диффузного или распространенного перитонита; в случаях, когда инфекционный процесс "выходит" за пределы пораженного органа, помимо антибиотикопрофилактики до и в ходе операции, в послеоперационном периоде показана антибиотикотерапия	Цефурабол - 1 ,5 г в/в за 1 5-30 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы часа после операции по 0,75 г в/в через 8, 16 и 24
	Анаэроцеф - 2 г в/в за 1 5 мин операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 2 после операции г в/в через 6, 12 и 18 часов
	Цефтриабол - 1 г в/в за 1 5 мин до операции
	Амоксициллий/клавуланат - 1,2 г в/в за 15 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2 или 3 дозы по 0,6-1,2 г в/в через 8, 16 и 24 часа после операции
	Ампициллин/сульбактам - 1,5 г в/в за 15 мин до операции У пациентов с высоким риском* - 2-3 дозы по 1,5 г в/в через 6, 12 и 18 часов после операции
Среди прочих групп антимикробных препаратов, применяемых с профилактической целью, в некоторых клиниках с успехом используют фторхинолоны	Офлоксацин - 400 мг в/в инфузия, начать за 60 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - повторить в/в инфузию 400 мг через 12 ч после операции
	Левофлоксацин - 500 мг в/в инфузия, начать за 60 мин до операции
Комбинации клиндамицина с азтреонамом или клиндамицина с гентамицином - альтернативные схемы профилактики у больных с аллергией на бета-лактамы	Клиндамицин - 900 мг в/в за 15-30 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 600 мг в/в через 8 и 16 часов после операции азтреонам - 1-2 г в/в за 15-30 мин до операции Только у пациентов с высоким риском* - 1-2 г в/в через 8 и 16 часов после операции

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ВВЕДЕНИЯ АНТИБИОТИКА ПРИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЙ
АНТИБИОТИКО-ПРОФИЛАКТИКЕ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

Достоверно установлено, что антибиотикопрофилактика продолжительностью менее 48 часов так же эффективна, как и варианты с продленным превентивным курсом, но при этом риск получить нежелательные реакции от применения антибактериального препарата или негативно воздействовать на экологию больного, отделения или стационара намного ниже. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции и более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза ЖКТ с возможным развитием эндогенной суперинфекции путем бактериальной транслокации условно-патогенных штаммов через лимфатическую систему толстого кишечника; кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции резистентных штаммов.

Как указано в ведущих руководствах по периоперационной антибиотикопрофилактике, при плановых "чистых" и "условно-чистых" операциях оптимальные концентрации антибиотиков в сыворотке и тканях следует поддерживать только в критический - интраоперационный - период и на этом назначение пациенту антибактериальных препаратов следует ограничить.

У больных с высоким риском развития послеоперационных инфекционных осложнений (например, после "контаминированной" аппендэктомии, или при выполненной с нарушением техники или асептики "условно-чистой" операции, или у больных из соответствующих групп риска) есть основания продолжить профилактическое назначение антибиотиков до 24 часов. В указанных клинических ситуациях только оперирующий хирург может оценить шансы на благоприятное течение послеоперационного периода и выбрать подходящий режим использования антибактериальных препаратов (например, после операции дополнительно назначить 2-3 дозы антибиотика).

Использование антибиотиков с длительным периодом полувыведения, среди которых лидирующие позиции занимает цефтриаксон (Цефтриабол), существенно облегчает "головную боль" хирурга и оптимизирует периоперационную антибиотикопрофилактику - одной, введенной перед операцией (вместе с вводным наркозом), дозы препарата достаточно, чтобы обеспечить больного антибактериальной защитой на весь период оперативной агрессии и в ближайший послеоперационный период.

Литература

1. Altemeier W.A., Burke J.F., Pluitt B.A. et al. Manual on control of infection in surgical patients. - Philadelphia: J.B. Lippincott. - 1976. - P.16-30.
2. Dellinger EP, Gross PA, Barreli TL, Krause PJ, Martone WJ, McGowan JE Jr et al. Quality standard for antimicrobial prophylaxis in surgical procedures // Clin. Infect. Dis. - 1994. - vol.18. - P. 422-7.
3. Dellinger E.P. Antibiotic prophylaxis in trauma: penetrating abdominal injuries and open fractures // Rev. Infect. Dis.- 1991. vol. 13(Suppl 10).- P. 847-57.
4. Mangram A.J., Horan T.C., Pearson M.L. etal. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999// Infect. Control. Hosp. Epidemiol. - 1999. - vol. 20. - P.247-80.
5. Nathan M.S., Wickham J.E.A. Infection after minimal invasive surgery //In: Management of bacterial infections. Part 1: Surgical infections. - London: Current Medical Literature Ltd. - 1995. - P.5-8.
6. Nichols R.L., Webb W.R., Jones J.W. et al. Efficacy of antibiotic prophylaxis in high risk gastroduodenal operations // Am. J. Surg. - 1982. - vol.94. - P.143.
7. Tonelli F., Mazzei T., Novelli A., Mazzoni P., Ficari F., Italian Cooperative Group. Amoxicillin/clavulanic acid versus cefotaxime for antimicrobial prophylaxis in abdominal surgery: a randomized trial // J. Chemother. - 2002. - vol.14. - N 4. - P. 366-72.
8. Ulualp K., Condon R.E. Antibiotic prophylaxis for scheduled operative procedures // In: Dellinger E (ed): Surgical Infections. - Infectious Disease Clinics of North America. - Philadelphia, PA. - W.B. Saunders Company. - 1992.
9. Woodfield J. C, Van Rij AM, Pettigrew RA, van der Linden AJ, Solomon C, Bolt D. A comparison of the prophylactic efficacy of ceftriaxone and cefotaxime in abdominal surgery // Am. J. Surg. - 2003. - vol.185. - N 1. -P. 45-9.