Немедикаментозное лечение эректильной дисфункции у мужчин. Симптоматика и клиническое течение заболевания
Введение
Эректильная дисфункция определена как постоянная неспособность к достижению или поддержанию эрекции, достаточной для осуществления полового акта . Согласно данным одного из масштабных исследований до 52% мужчин в возрасте от 40 до 70 лет отмечают те или иные эрекционные расстройства . По современным сведениям приблизительно в 50-70% наблюдений эректильная дисфункция обусловлена сосудистыми факторами, при этом до половины всех васкулогенных нарушений эрекции связано с венозной недостаточностью полового члена .
Основной задачей системы пенильных вен является создание механизма веноокклюзии, который реализуется в фазу эрекции. Суть этого явления заключается в постепенной редукции венозного оттока от полового члена вследствие компрессии увеличивающимися кавернозными телами огибающих и эмиссарных вен, впадающих в глубокую дорзальную вену . Последняя, как известно, дренирует большую часть (проксимальные 2/3) пещеристых тел и всегда впадает в сеть препростатических венозных сосудов, являющихся частью санториниевого сплетения .
Наиболее информативными диагностическими тестами при венозной недостаточности полового члена являются динамическая кавернозография в сочетании с перфузионной искусственной эрекцией и кавернозотонометрией. Высокая инвазивность, обуславливающая большое количество осложнений данных методов исследования, привела к их ограниченному применению только перед предстоящим оперативным лечением веногенной эректильной дисфункции .
В связи с приведенными обстоятельствами в последние годы активно изучалась роль пенильной фармакоэходопплерографии в оценке состояния веноокклюзивного механизма эрекции. Однако, было установлено, что указанный метод позволяет лишь косвенно оценивать состоятельность венозной гемодинамики полового члена посредством измерения параметров его артериального снабжения .
Таким образом, на сегодняшний день не существует оптимального способа малоинвазивной диагностики венокорпоральной эректильной дисфункции. Это и послужило причиной для проведения нашего собственного исследования по данной проблеме.
Материалы и методы
В клинике урологии ММА имени И.М. Сеченова было обследовано 18 пациентов в возрасте от 48 до 72 лет у которых по данным жалоб и анамнеза была заподозрена недостаточность веноокклюзивного механизма эрекции. Исследование кровообращения проводили на ультразвуковом сканере «Acuson XP 128/10» с использованием многоплоскостного ректального датчика частотой 7,5 МГц. Осуществляли трансректальное ультразвуковое сканирование препростатического сплетения, с последовательным применением режимов цветного доплеровского картирования и «спектрального допплера». Измеряли наибольшие диаметры сосудов и линейные скорости кровотока в указанном венозном коллекторе в спокойном состоянии, а так же в фазу максимальной эрекции и при нагрузочной пробе. Последнюю осуществляли периодически сдавливая эрегированный половой член. Для фармакологического моделирования эрекции выполняли интракавернозную инъекцию 10-40 мкг простагландина Е1. Все данные фиксировали на видеопленку для последующего ретроспективного анализа. В целях определения степени различий между полученными дескриптивными данными был применен статистический метод парного Т-теста.
Результаты
При исследовании больных в состоянии релаксации полового члена визуализация вен препростатического сплетения наилучшим образом была достигнута при продольном сканировании. Указанный венозный коллектор располагается на передней поверхности апикальной зоны предстательной железы. Усредненные исходные значения диаметра и максимальной скорости кровотока в сосудах препростатического сплетения составили 1,3±0,27 и 4,7±0,9 см/сек соответственно (Рис. 1 a,б).
Через 30-60 секунд после интракавернозной инъекции вазоактивного средства было отмечено достоверное увеличение указанных параметров до 3,2±1,24 мм и 28,4±7,3 см/сек (p<0,01) (Рис. 2). Описанные допплерографические изменения выявлялись в фазу максимально достигнутой эрекции, которая имела малую (до 10 минут) продолжительность.
|
Под эректильной дисфункцией (импотенцией) подразумевается неспособность мужчины на протяжении, по меньшей мере, трех месяцев к достижению и поддержанию эрекции для удовлетворения половой активности и осуществления сексуального акта.
Термин «импотенция» по современным представлениям является несостоятельным, поскольку при данном диагнозе предполагается крайняя степень такой проблемы, как половая дисфункция с неэффективностью консервативной терапии.
Причины снижения эректильной функции
ЭД (эректильная дисфункция) бывает нескольких видов в зависимости механизмов ее развития и причин:
- психогенная;
- артериогенная;
- веногенная;
- кавернозная недостаточность;
- нейрогенная;
- анатомическая;
- гормональная;
- возрастная;
- медикаментозная.
Психогенная ЭД имеет своей причиной:
- депрессию;
- переутомление;
- ассоциативные психотравмирующие факторы;
- различные девиации и фобии.
Влияние указанных факторов обуславливает то, что запускается в коре головного мозга ряд, негативно воздействующих на механизм нормального развития эрекции процессов:
- прямое ингибирующее воздействие;
- опосредованное тормозящее воздействие (через ответственные за эректорный механизм спинальные центры);
- увеличение уровня норадреналина и адреналина.
В основе артериогенной ЭД лежат сосудистые поражения:
- врожденные аномалии сосудов пениса;
- гипертоническая болезнь;
- травмы полового члена;
- атеросклероз;
- сахарный диабет;
- курение.
Данная форма заболевания нередко сопровождается дистрофическими изменениями кавернозной ткани, обусловленными недостаточностью кровоснабжения. В результате возникает порочный круг, что при отсутствии своевременной терапии приводит к изменениям кавернозных тел необратимого характера.
Причиной веногенной ЭД является нарушение вено-окклюзионного механизма:
- патологический сброс крови (эктопический дренаж) через дорзальные, большие подкожные, увеличенные ножковые или кавернозные вены;
- сброс крови в спонгиозное тело из кавернозных (кавернозно-спонгиозный шунт);
- недостаточность белочной оболочки (болезнь Пейрони, травматический разрыв, истончение (первичное или вторичное));
- функциональная недостаточность эректильной кавернозной ткани (психогенное ингибирование, недостаток нефротрансмиттеров, ультраструктурные изменения, курение).
Кавернозная недостаточность (форма ЭД, представляющая собой дисфункцию кавернозной ткани). Причины данной патологии весьма разнообразны и обуславливают экстра- и интрацеллюлярные изменения пещеристых тел, а также их нервных окончаний и сосудов, препятствуя нормальной функции эректорного механизма.
Нейрогенная ЭД вызывается различными травмами и болезнями спинного и головного мозга, патологиями периферических нервов малого таза (в результате, например, открытой операции при раке или аденоме предстательной железы).
Структурная (анатомическая) ЭД обуславливается нарушениями анатомии, как правило, выраженным искривлением пениса таким, как:
- фиброз кавернозных тел, обычно связанный с оперативными вмешательствами, введением в уретру инородных тел, травмами и пр.;
- болезнь Пейрони;
- врожденное искривление.
Лечение анатомической ЭД проводится хирургическим путем, оптимальным вариантом которого является фаллопротезирование.
Механизм развития гормональной ЭД обусловлен рядом процессов. Расширение сосудов обуславливается действием оксида азота, синтезируемого в организме при участии андрогензависимого фермента. Уменьшение уровня тестостерона (полового мужского гормона) приводит к снижению активности такого фермента и, соответственно к ухудшению эрекции. Вот почему попытка лечения описанной формы ЭД ингибирующими фосфодиэстеразу 5 типа препаратами (Сиалис, Виагра, Левитра) неэффективно.
Кроме того, уменьшение тестостероновой концентрации провоцирует повышенное отложение в кавернозных телах жировых клеток и дистрофию гладкомышечных клеток, приводя, в итоге, к тому, что нарушается вено-окклюзионный механизм.
Также нормальный уровень тестостерона определяет и половое влечение (либидо).
Возрастная импотенция обусловлена изменениями в организме, происходящими у пожилых людей, а именно снижением:
- скорости кровотока;
- чувствительности нервной системы;
- уровня тестостерона;
- эластичности стенок сосудов.
Такое возрастное естественное снижение эректильной функции следует дифференцировать от снижения, вызванного соматическими патологиями, для которых вероятность развития с возрастом также увеличивается. Отсутствие хронических заболеваний позволяет вести полноценную половую жизнь (согласно возрастным нормам) и 80-тилетнем возрасте.
Кроме описанных форм ЭД, ряд врачей-андрологов выделяет еще лекарственную (медикаментозную) ЭД.
Диагностика
- Анамнез.
- Данные осмотра.
- Лабораторные исследования.
- Инструментальные исследования.
Оптимально сбор информации проводить посредством адаптированных опросников.
Интерпретация данных (согласно балльной системе):
- норма (22–25 б.);
- лёгкая степень (17–21 б.);
- легко-средняя степень (12–16 б.);
- средняя степень (8–11 б.);
- ЭД тяжёлой степени, импотенция (5–7 б.).
Лабораторная диагностика предполагает определение гормонального статуса пациента. При наличии показаний, для выявления соматических заболеваний проводятся общие анализы крови и мочи, а также определение:
- липидного спектра;
- ЛПВП и ЛПНП;
- общего холестерина;
- ПСА (PSA);
- глюкозы крови и др.
Инструментальная диагностика:
- Мониторинг спонтанных ночных эрекций для дифференцирования психогенных, с сохранением ночных эрекций, и органических форм.
- УЗДГ (ультразвуковая допплерография) артерий полового члена для оценки микроциркуляции, выявления структурных изменений при болезни Пейрони и кавернозном фиброзе. Для большей информативности УЗДГ артерий пениса следует проводить в состоянии эрекции и покоя, а затем осуществлять сравнение результатов.
- Интракавернозное введение вазоактивных средств (как правило, аналога простагландина E ‑ алпростадила) для выявления васкулогенной ЭД. Результат теста для нормальной вено-окклюзивной и артериальной гемодинамики представляет собой возникновение после инъекции через 10 минут выраженной эрекции, которая сохраняется на протяжении получаса и дольше.
Возможно проведение и других исследований при наличии показаний:
- основного теста непосредственной оценки степени нарушения эластичности и замыкательной способности синусоидальной системы ‑ кавернозометрии (определения объемной скорости физиологического раствора, накачиваемого в кавернозные тела, которая необходима для развития эрекции);
- кавернозографии, отображающей венозные сосуды, через которые происходит преимущественный сброс из кавернозных тел крови;
- радиоизотопной фаллосцинтиграфии, позволяющей провести оценку в кавернозных телах пениса количественных и качественных показателей регионарной гемодинамики;
- нейрофизиологических исследований таких, как определение у пациентов с патологией спинного мозга, с сахарным диабетом бульбокавернозного рефлекса.
Лечение импотенции
Консервативное лечение
При решении вопроса, чем лечить ЭД консервативно, врач может осуществлять выбор из следующих вариантов:
- Назначение препаратов, содержащих ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (сиалис, левитру, виагру). Такие средства противопоказаны при приеме пациентами донаторов оксида азота или любых нитратов (нитронга, нитроглицерина, нитросорбита, сустака и пр.).
- Осуществление заместительной гормональной терапии. В случае, когда причиной заболевания служит нарушение гормонального фона, требуется осуществление его восстановления. Удобными лекарственными формами, используемыми для корректировки полового мужского гормона – тестостерона являются Небидо, Андрогель.
- Использование вакуум-терапии с применением насоса для пениса. Устройство имеет относительно простое строение, представляя собой соединенную с насосом трубку. Половой член вводится в трубку и из последней насосом выкачивается воздух. Создавшийся в трубке вакуум стимулирует кровяной приток к пенису.
- Если терапия указанными методами безуспешна, или пациент не может использовать вакуумное устройство, или принимать ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа, повышение эректильной функции может быть достигнуто с помощью препарата под названием алпростадил. Алпростадил способствует улучшению притока к пенису крови. Инъекция препарата может осуществляться непосредственно в пенис, кроме того, в уретру может помещаться уретральная трубка (таблетка небольшого размера).
- Проведение сеансов секс-терапии (психотерапии). Если слабая эректильная функция обусловлена психологическими причинами, то может потребоваться помощь психотерапевта. Формой психотерапии, при которой возможно обсуждение партнерами всевозможных вопросов, связанных с половой жизнью и эмоциональными проблемами, способствующими развитию патологии, является секс-терапия. Психотерапевт может порекомендовать эффективные методы улучшения сексуальной жизни, в то числе способы эротического стимулирования, проводимого перед половым актом.
- Проведение такой разновидности психологического консультирования, как когнитивная поведенческая терапия. Этот метод основан на принципе, утверждающем, что наши чувства во многом определяются тем, как мы думаем. Нереалистичные представления и вредные мысли могут негативно повлиять на сексуальность, самоуважение, отношения с близкими, способствуя развитию эректильной дисфункции. Задачей психотерапевта, специалиста в области когнитивной поведенческой терапией, является помощь пациенту в избавлении от подобных представлений и мыслей, развитие адекватного и реалистичного отношения к своей сексуальности и себе самому.
Хирургическое лечение
Использование хирургических методов терапии импотенции рекомендовано при наличии убедительных доказательств нарушения кровоснабжения пениса, а также при отсутствии результата при применении любых иных терапевтических мер. В случае артериальной или венозной недостаточности возможно проведение оперативного лечения с последующим восстановлением нормальной кровяной циркуляции. Альтернативным методом хирургического лечения оказывается фаллопротезирование ‑ имплантация протеза пениса.
Эректильная дисфункция (устар. - импотенция) – неспособность мужчины достигать или поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта и удовлетворения сексуальной активности. При этом, эректильной дисфункцией считается состояние, при котором данные проблемы существуют по крайней мере в течение трех месяцев. От термина: «импотенция» - в последнее время стали отказываться, так как данный диагноз подразумевает крайнюю степень нарушения половой функции, и маловероятный успех консервативного лечения.
Причины импотенции:
Исходя из причин и механизмов развития, ЭД подразделяется на несколько видов:
1) Психогенная эректильная дисфункция - в основе: переутомление, депрессия, различные фобии и девиации, ассоциативные психотравмирующие факторы. В результате воздействия данных факторов, кора головного мозга вызывает ряд негативных влияний на механизм нормальной эрекции:
- Прямое ингибирующее действие.
- Тормозящее действие, опосредованное через спинальные центры, ответственные за механизм эрекции.
- Повышение уровня адреналина и норадреналина.
2) Артериогенная импотенция возникает по причине поражения сосудов: атеросклероз, врожденные аномалии сосудов полового члена, курение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. Зачастую, при данной форме, помимо ухудшения эрекции, происходят дистрофические изменения в кавернозной ткани, по причине недостаточного кровоснабжения. В данном случае формируется порочный круг, и при отсутствии своевременного лечения развиваются необратимые изменения кавернозных тел.
3) Веногенная эректильная дисфункция развивается по причине нарушения вено-окклюзионного механизма (данный механизм подробно описан на странице ):
- Эктопический дренаж (патологических сброс крови): через большие подкожные вены, дорзальные вены, через увеличенные кавернозные или ножковые вены.
- Кавернозно-спонгиозный шунт (сброс крови из кавернозных тел в спонгиозное).
- Недостаточность белочной оболочки (травматический разрыв, первичное или вторичное истончение).
- Функциональная недостаточность кавернозной эректильной ткани (недостаток нефротрансмиттеров, психогенное ингибирование, курение, ультраструктурные изменения).
4) Дисфункция кавернозной ткани (кавернозная недостаточность). Причины кавернозной недостаточности различны. Они приводят к интра- и экстрацеллюлярным изменениям пещеристых тел, их сосудов и нервных окончаний, которые препятствуют нормальному функционированию эректорного механизма.
6) Анатомическая (структурная) импотенция связана с нарушением . Это прежде всего (болезнь Пейрони, полового члена, врожденное искривление). Фиброз кавернозных тел зачастую связан с травмами, введением , оперативными вмешательствами и др.
Лечение ЭД анатомического генеза чаще всего требует хирургического вмешательства. И, как показал опыт, нередко в таких случаях, оптимальным выбором является фаллопротезирование.
7) Гормональная эректильная дисфункция. Фермент ответственный за синтез окиси азота (который, в свою очередь, вызывает расширение сосудов) является андрогензависимым, то есть, при снижении уровня мужского полового гормона (тестостерон), снижается активность данного фермента и, соответственно, ухудшается эрекция. Именно поэтому, при гормональной форме заболевания, лечение препаратами ингибирующими фосфодиэстеразу 5 типа (Виагра, Сиалис, Левитра) не эффективно.
Также известно, что снижение концентрации тестостерона приводит к повышенному отложению жировых клеток в кавернозных телах, дистрофии гладкомышечных клеток, что в конечном итоге ведет к нарушению вено-окклюзионного механизма.
Ну и необходимо сказать о том, что во многом зависит от нормального уровня тестостерона.
8) Возрастная импотенция. Возраст, сам по себе, оказывает влияние на полноценность и длительность эрекции. У пожилых людей снижается скорость кровотока, уровень тестостерона, чувствительность нервной системы и эластичность сосудистых стенок, что соответствующим образом влияет на эрекцию. Однако, нужно отличать естественное возрастное снижение эректильной функции, от импотенции вызванной соматическими заболеваниями, вероятность которых с возрастом значительно увеличивается. Известно, что люди, не страдающие различными хроническими заболеваниями, живут полноценной (с учетом возрастных норм) половой жизнью и в 80 лет.
Некоторые андрологии выделяют также отдельный вид: медикаментозная (лекарственная) ЭД .
Диагностика ЭД
Основывается на анамнезе, осмотре, инструментальном и лабораторном обследовании.
Сбор информации облегчает использование адаптированных опросников . Применение подобных бланков позволяет не только сгладить чувство неловкости в беседе со стеснительным пациентом, но и сэкономить время врача.
Международный индекс эректильной функции
Как Вы оцениваете |
Очень низкая |
Низкая |
Средняя |
Высокая |
Очень высокая |
|
|---|---|---|---|---|---|---|
Когда при сексуальной стимуляции у Вас возникала эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище? |
Сексуальной активности не было |
Почти никогда или никогда |
|
|
|
Почти всегда или всегда |
При половом акте как часто Вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище? |
|
Почти никогда или никогда |
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) |
Иногда (примерно в половине случаев) |
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) |
Почти всегда или всегда |
При половом акте было ли Вам трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта? |
Не пытался совершить половой акт |
Чрезвычайно трудно |
Очень трудно |
Трудно |
Немного трудновато |
Не трудно |
При попытках совершить половой акт часто Вы были удовлетворены? |
Не пытался совершить половой акт |
Почти никогда или никогда |
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев) |
Иногда (примерно в половине случаев) |
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев) |
Почти всегда или всегда |
Интерпретация полученных данных:
- 5–7 баллов - тяжёлая степень ЭД - импотенция,
- 8–11 баллов - средняя степень тяжести,
- 12–16 баллов - легко-средняя степень,
- 17–21 баллов - лёгкая степень,
- 22–25 баллов - пациент здоров.
В некоторых случаях применяют мониторинг ночных спонтанных эрекций . Данный метод, позволяет провести дифференциальную диагностику органических и психогенных форм. Так, при психогенной ЭД, в отличии от органической, спонтанные ночные эрекции сохранены.
Ультразвуковая допплерография (УЗДГ) артерий полового члена позволяет оценить микроциркуляцию, выявить структурные изменения при кавернозном фиброзе и болезни Пейрони. УЗДГ артерий полового члена более информативна, если она выполняется в состоянии покоя и эрекции с последующим сравнением результатов.
Тест с интракавернозным введением вазоактивных препаратов (обычно - альпростадила, аналога простагландина Е) позволяет выявить васкулогенную ЭД. При нормальной артериальной и вено-окклюзивной гемодинамике через 10 мин после инъекции возникает выраженная эрекция, сохраняющаяся в течение 30 мин и более.
По показаниям выполняются и другие исследования:
- кавернозометрия (определение объемной скорости нагнетаемого в кавернозные тела физиологического раствора, необходимой для возникновения эрекции) - основной тест, непосредственно оценивающий степень нарушения эластичности синусоидальной системы и ее замыкательной способности;
- кавернозография (демонстрирует венозные сосуды, по которым преимущественно происходит сброс крови из кавернозных тел);
- радиоизотопная фаллосцинтиграфия (позволяет оценить качественные и количественные показатели регионарной гемодинамики в кавернозных телах полового члена);
- нейрофизиологические исследования, в частности определение бульбокавернозного рефлекса у больных с сахарным диабетом, с повреждением спинного мозга.
Лечение эректильной дисфункции и импотенции
Консервативное лечение выбор методов определяется врачом
1) Назначение ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (виагра, левитра, сиалис). Противопоказанием для назначения препаратов данной группы является прием больным донаторов окиси азота или нитратов в любой лекарственной форме (нитросорбит, нитроглицерин, нитронг, сустак и др.).
2) Заместительная гормональная терапия. Если заболевание вызвано гормональными нарушениями, необходимо восстановить нормальный гормональный статус. На сегодняшний день существуют удобные лекарственные формы, позволяющие корректировать уровень тестостерона (мужского полового гормона): Андрогель, Небидо.
3) Еще одним методом лечения является вакуум-терапия с использованием насоса для полового члена. Вакуумное приспособление устроено довольно просто – оно состоит из трубки, которая соединена с насосом. Вы помещаете половой член в трубку и выкачиваете насосом воздух из трубки. В результате образуется вакуум, который стимулирует приток крови к половому члену.
4) Если лечение эректильной дисфункции не приносит успеха, или если пациент не может по каким-либо причинам принимать ингибиторы ФДЭ5 или использовать вакуумное устройство, может быть назначен препарат, который называется алпростадил. Алпростадил помогает улучшить приток крови к половому члену. Инъекция алпростадила может быть сделана напрямую в половой член или в уретру может быть помещена небольшая таблетка (уретральная трубка).
5) Психотерапия (секс-терапия). Если причина ЭД лежит в области психологии, необходима помощь психотерапевта. Секс-терапия – это форма психотерапии, когда вы и ваш партнер могут обсуждать любые вопросы, связанные с сексуальной жизнью, эмоциональные проблемы, которые могут способствовать развитию заболевания. Психотерапевт также может предоставить вам практические рекомендации по таким вопросам как способы эротического стимулирования перед половым актом и посоветовать, какие другие эффективные методы лечения могут быть применены для того, чтобы улучшить вашу сексуальную жизнь.
6) Когнитивная поведенческая терапия – это еще одна разновидность психологического консультирования, которая может оказаться полезной при данном заболевании. В основе этого метода лежит следующий принцип: то, что мы чувствуем, во многом зависит от того, как мы об этом думаем. Следовательно, вредные мысли и нереалистичные представления могут серьезно отразиться на вашем самоуважении, сексуальности, и ваших отношениях с близкими людьми и способствовать развитию эректильной дисфункции. В этой ситуации психотерапевт, который занимается когнитивной поведенческой терапией, поможет вам избавиться от таких мыслей и представлений и развить правильное и реалистичное отношение к себе и вашей сексуальности.
Нежелание мужчин обращаться за помощью к специалистам с такой проблемой, как ЭД – распространенное явление во всем мире, Россия не исключение. С подобными проблемами не принято идти к врачам. Действительно, представить, как посмотрят в обычной поликлинике на мужчину, который под конец рабочего дня жалуется на неудачи в постели усталому урологусложно. Особенно, если это женщина-врач.
К тому же, любое изменение своих сексуальных «особенностей» мужчины воспринимают очень остро. Поэтому «проблемы в личной жизни» обычно переходят в категорию «личных проблем», тех, о которых никому рассказывать нельзя.
Важно понимать, что ЭД – проблема нередкая. Медицина давно располагает внушительным арсеналом средств для помощи таким пациентам. Не стоит пренебрегать визитом к сексопатологу. Данная категория врачей специализируется на лечении психосексуальных нарушений. ЭД психогенного характера – его профиль. Что касается органической или смешанной ЭД – здесь без медикаментозной терапии не обойтись.
БЕСЕДА НА ЧИСТОТУ
На сегодняшний день с такой проблемой, как эректильная дисфункция (ЭД) боится столкнуться фактически любой мужчина независимо от возраста. Для многих представителей сильной половины человечества этот недуг становится настоящей трагедией. Ведь практически каждый из них воспринимает изменение своих сексуальных «особенностей»очень остро.
Данные статистики демонстрируют довольно низкую частоту обращений за специализированной помощью. Говорить об этом непринято. А между тем, вопрос ЭД заслуживает внимательного рассмотрения с разных точек зрения. Здесь важен и психологический аспект, и понимание физиологии процесса.
Традиционно считается, что эта проблема затрагивает только мужчин. Но так ли это на самом деле? Ведь сексуальные отношения, это отношения двух людей и зачастую неудачи в интимной сфере способны разрушить даже самые крепкие пары. Ответственность за сохранение отношений в данном случае ложится на обоих партнеров.
Роль женщины очень важна! Чтобы оказать всестороннюю поддержку любимому человеку, нужно учитывать все нюансы – от диеты до образа жизни в целом. Ведь в первую очередь ЭД требует индивидуального подхода, чуткости и осознанности.
В программе ВОЗ, посвященной сексуальному и репродуктивному здоровью большое внимание уделяется проблеме ЭД.По данным американских исследований 39% мужского населения в возрасте до 40 лет жалуются на проблемы с потенцией. После 70 лет с такой проблемой сталкиваются уже 67%. Однако лишь малая часть мужчин, страдающих ЭД, обращаются за медицинской помощью. Остальные не считают это болезнью и воспринимают как нормальное проявление старения, следствие стрессов и усталости.
Как правило, под термином импотенция врачи и пациенты подразумевают разные понятия. В медицине под импотенцией принято понимать полную неспособность мужчины осуществить половой акт, ни при каких условиях. К счастью, данный термин является устаревшим и на сегодняшний деньпринято говорить именно об эректильной дисфункции, поскольку абсолютно любое нарушение эрекции сегодня поддается лечению.
Но, прежде, чем говорить о причинах ее возникновения, стоит уделить внимание другому вопросу.
Эрекция - не только необходимая составляющая полноценных половых отношений, но исвоеобразный барометр, отражающий состояние физического и психического здоровья. Это сложный комплексный процесс взаимодействиятрех физиологических систем: центральной нервной системы (ЦНС), периферических нервных волокон и гладкой мускулатуры сосудов.
МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ЭРЕКЦИИ, КОРОТКО И ПОНЯТНО:
При сексуальной стимуляции — физической и/или под влиянием мыслей эротического содержания (иначе говоря, активизации зон головного мозга, ответственных за либидо), нервам «дается команда» обеспечить усиленный приток артериальной крови к пещеристым телам. Именно они отвечают за качество эрекции. Одновременно снижается отток венозной крови.ЭД возникает из-за нарушения перечисленных механизмов.
ПРИЧИНЫ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ:
Что касается причин ЭД, то их принято разделять на три группы:
— Психогенные
— Органические
— Смешанные
Что имеют ввиду, когда рассуждают о психогенных причинах ЭД? Здесь речь идет о всевозможных стрессах, депрессиях и проблемах с партнером. Страх перед сексуальным контактом, ожидание неудачи и неуверенность в себе дополняют список.
На первом месте среди органических причин – сосудистые заболевания. Сюда можно отнести атеросклероз крупных артерий, гипертонию и варикозное расширение вен.
Второе место занимают сбои в эндокринной системе. Снижение активности половых желез ведет к недостаточной выработке «гормона мужественности» — тестостерона.
Прием препаратов и веществ, угнетающих активность коры головного мозга также является причинами ЭД.
Список неврологических заболеваний, приводящих к ЭД также довольно обширен – от эпилепсии до травм головного и спинного мозга.
И, наконец, склерозирование кавернозных тел, когда эластичные ткани замещаются фиброзными. Однако чаще всего причины ЭД носят смешанный характер.
ГРУППА РИСКА:
С ЭД может столкнуться практически каждый мужчина. Но есть те, кто особенно этому подвержен. Итак, в группу риска входят.
Автомобилисты
Вибрации и тряска нарушают кровообращение, что приводит к застойным явлениям в органах малого таза и воспалению простаты. А это, в свою очередь, ведет к ослаблению эрекции.
Мужчины с избыточной массой тела
Тучность влияет на работу мышечной и сердечно-сосудистой систем. Кроме того, жировая ткань замедляет выработку тестостерона.
Любители алкоголя
Алкогольные напитки угнетают центрыспинного мозга, ответственные за механизмы эякуляции и эрекции. Со временем такие мужчины вообще забывают о том, что такое сексуальное влечение.
Курильщики
При курения значительно страдает кровеносная система человека. Никотин, попадая с сигаретным дымом в организм, вызывает кратковременный спазм сосудов, а регулярное курение удерживает сосуды практически все время в спазмированном состоянии, что неминуемо приводит к ухудшению качества эрекции.
ПЕРВЫЕ СИМПТОМЫ ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Симптомы условно можно разделить на несколько видов:
— нарушения, связанные с ослаблением сексуального влечения (либидо)
— расстройства эрекции
— нарушение эякуляции и оргазма (в данном случае принято говорить об аноргазмии)
Нарушение либидо или нежелание физической близости, пожалуй, самый распространенный симптом.Это может происходить как из-за разлада отношений партнеров, подавленности, так и вследствие гормональных нарушений. Гипогонадизм приводит к снижению выработки тестостерона.Стоит сказать, что кроме нарушений эрекции мужчина сталкивается и с другими признаками низкого уровня «гормона мужественности». Изменяется тембр голоса в сторону более высокого, замедляется или прекращается рост волос на лице и теле. Появляются жировые отложения«по женскому типу» - на груди, бедрах, ягодицах. Однако столь явные изменения происходят уже при тяжёлых нарушениях гормональной системы,
Слабая, неполноценная эрекция может возникнуть на фоне сосудистых заболеваний. Особенно это характерно для людей зрелого возраста. Также среди причин выделяют склерозирование кавернозных тел полового члена. При этом тонкая и эластичная ткань частично или полностью замещается грубой твёрдой соединительной, которая не способна к растяжению и эрекции.
Крайне редко можно столкнуться с явлением аноргазмии у мужчин. Оргазм в этом случае бывает скоротечным либо полностью отсутствует. Отсутствие или частичное нарушение эякуляции, а также аноргазмия в ряде случаев свидетельствует о психологических проблемах,однако могут явится следствием органического поражения центральной нервной системы, или перенесенного накануне хирургического лечения органов малого таза или позвоночника.
ОРГАНИЧЕСКАЯ (СОСУДИСТАЯ) ФОРМА ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ
Сосудистые нарушения - самая частая причина развития органической ЭД.
Эрекция напрямую связана с системой кровообращения полового члена. Здесь сказываются любые нарушения оттока крови. При недостаточном артериальном притоке эрекция наступает долго и медленно, редко бывает качественной - половой член находится в «промежуточном» положении между спокойным состоянием и возбуждением. Возможна и обратная причина: слишком сильный венозный отток крови. В этом случае возбуждение наступает быстро, эрекция бывает очень хорошей, но стремительно проходит, не позволяя завершить, а иногда и начать половой акт.
ПСИХОГЕННАЯ ФОРМА ЭРЕКТИЛЬНОЙ ДИСФУНКЦИИ, КАК ЕЕ РАСПОЗНАТЬ,
По мнению специалистов, психогенная ЭД может возникнуть в любом возрасте на фоне видимого благополучия. Существуют исследования, подтверждающие корреляцию психоэмоциональных состояний, например, депрессии, с ЭД.
Отличительной чертой ЭД связанной с психологическими факторами является сохранность утренней и ночных эрекций. Проблемы наблюдаются перед началом или во время полового акта.
Причин для возникновения психогенной ЭД предостаточно. Самое неприятное, что дисфункция прогрессирует в геометрической прогрессии. Мужчина, столкнувшись с проблемой, часто пренебрегает походом к специалистам и замыкается в себе. Начинает со страхом ожидать очередной неудачи в постели, что лишь усугубляет ситуацию. Справиться с психогенной ЭД в некоторых случаях бывает гораздо сложнее, чем с частичной импотенцией, вызванной органическими проблемами. Установление истинных причин, вызвавших психогенную ЭД – задача не из легких.
Нередко причины психогенной ЭД лежат в области воспоминаний из детства или юношества. Бывают связаны и с какой-либо психологической травмой или болезненными ощущениями, которые сопровождали первый половой контакт.
Страх перед беременностью или венерическими заболеваниями, боязнь потерять контроль над собой или не удовлетворить партнершу довольно часто порождает проблемы с возбуждаемостью.
Так какие продукты помогут мужчине поскорее прийти в норму?
Тыквенный сок. Его рекомендуется употреблять в течение нескольких месяцев ежедневно. (рис. стакан сока)
Фруктовый чай.Листья вишни, белой смородины, земляники, малины и ежевики, взятые в равных пропорциях.
Зеленые овощи. Сельдерей и шпинат, содержат много веществ, которые усиливают кровоток.
Устрицы и креветки.Они богаты цинком, который принимает участие в выработке тестостерона.
Красные фрукты и овощи. Грейпфрут и помидоры содержат ликопин, который влияет на кровообращение. Наибольший эффект от ликопина достигается при параллельном употреблении жирных овощей таких как шпинат и авокадо.
Продукты, богатые белком.Творог, мясо, вареная рыба и яйца.
Сушеные финики также способствуют увеличению половой силы мужчины.
Фисташки. В них содержится аргинин, расслабляющий стенки кровеносных сосудов.
Упоминания о сексуальных расстройствах у мужчин встречаются еще в древних египетских папирусах, а также в мифах и легендах. Примерно в 400 г. До нашей эры древнегреческий врач Гиппократ отмечал, что конституциональные элементы являются важным фактором в отношении влияния на силу полового влечения. Древнеримский врач Гален написал о влиянии психических факторов на возможность развития импотенции, он называл неврогенную импотенцию «неврологическим параличом»
Современный взгляд на проблему
По данным ВОЗ приблизительно каждый пятый мужчина на планете имеет ту или иную форму эректильной дисфункции .
Cегодня ассоциации урологов понимают под термином эректильная дисфункция
неспособность достигнуть или поддерживать эрекцию
, достаточную для удовлетворения сексуальной активности, в том случае если эти расстройства продолжаются как минимум в течение трех месяцев.
Таким образом это продолжительная неспособность достигать эрекции
или поддерживать ее. Термин эректильная дисфункция
предложен в США взамен старого «импотенция
», подразумевающего слишком категоричное восприятие проблемы. По данным исследования MMAS до 50% мужчин после 40 лет имеют эректильную дисфункцию
различной степени выраженности, причем с возрастом их количество значительно увеличивается и доходит 67% к 70 годам.
По данным ВОЗ приблизительно каждый пятый мужчина на планете имеет ту или иную формуэректильной дисфункции . Существуют данные, согласно которым только 20% мужчин, страдающихэректильной дисфункцией , обращаются за медицинской помощью и только чуть более 30 процентов из них получают лечение. Остальные не считают эректильную дисфункцию болезнью, а воспринимают ее как нормальное проявление старения, следствие стрессов и усталости. Более 75% мужчин не обращается с этой проблемой к врачу, а неэффективное самолечение приводит к дальнейшему прогрессированию заболевания. Важно отметить, что часто эректильная дисфункция является проявлением многих серьезных хронических заболеваний. И если говорить о простатите то он если и будет играть негативную роль то в самую последнюю очередь и исключительно при наличии выраженной симптоматики характерной для простатита.
Сахарный диабет повышает риск развития эректильной дисфункции на 55%, ишемическая болезнь сердца на 39%, заболевания сердца и курение на 56%, артериальная гипертония 15%, депрессии 90%, гиперхолестеринэмия 25%.
Причины развития эректильной дисфункции:
Различают две группы причин- это психологические и органические расстройства.
К первым (психологическим проблемам) относятся депрессии, наркомания, алкоголизм, специфические психопатические расстройства, «страх полового бессилия», коитофофия и другие. Интересное исследование провели ученые в Университете Франкфурта-на-Майне (Германия). Было опрошено 240 мужчин в возрасте от 35 до 64 лет, было выявлено, что наиболее частыми причинами нарушения эрекции являлись напряжение и стресс, обусловленные работой 33% и личные проблемы 19%.
Если говорить о второй группе причин (органические причины) то тут доминирующую позицию занимают поражения сосудистой системы.
Итак причина номер один сосудистая патология – врожденные аномалии артерий кавернозных тел, атеросклеротическое поражение аорты, ангиопатия сосудов полового члена на фоне сахарного диабета, курени и ожирение, гиперхолестеринэмия (повышение уровня холестерина и триглицеридов, ЛПНП в крови), гипертония. Важно отметить что в 30% случаев артериальная недостаточность полового члена проявляется раньше системных поражение сердечно- сосудистой системы. Так как диаметр кавернозных артерий меньше диаметра коронарных артерий.
Эректильная дисфункция (ЭД) (ИМПОТЕНЦИЯ) - является одной из самых распространённых заболеваний современной андрологии. По последним данным ЭД встречается у 53-55% мужчин старше 45 лет. В России, по некоторым данным, каждый третий мужчина старше 40 лет страдает ЭД; на Украине этот показатель для мужчин достигает 52%.
Согласно современному определению под ЭД понимают как «невозможность достичь и (или) удержать эрекцию полового члена, достаточную для удовлетворительной половой активности».
Многие годы считалось, что возникновение ЭД носит больше психогенный фактор. На основании проведенных многочисленных исследований, было доказано, что в основе ЭД чаще всего лежит фактор поражения сосудов.
В соответствии с общепризнанной в настоящее время классификацией ЭД, выделяют 7 видов ЭД по этиопатогенетическому принципу:
I. Психогенная эректильная дисфункция
Ведущим патогенетическим звеном психогенной импотенции является снижение чувствительности кавернозной ткани к воздействию нейромедиаторов эрекции в результате прямого ингибирующего влияния коры головного мозга или опосредованного воздействия коры через спинальные центры и увеличение уровня периферических катехоламинов. В основе этих явлений лежат переутомление, депрессия, сексуальные страхи и отклонения, религиозные предубеждения и др. В последние годы, с развитием методов объективной диагностики эректильной дисфункции, психогенная импотенция в чистом виде диагностируется значительно реже.
II. Васкулогенная эректильная дисфункция
Делится на 2 формы:
Артериогенная эректильная дисфункция.
Возрастная и патоморфологическая динамика атеросклеротического поражения коронарных и пенальных артерий примерно соответствуют друг другу, что позволяет считать эректильную дисфункцию болезнью возраста. Другими причинами артериогенной импотенции являются травма, врожденные аномалии, курение, сахарный диабет, гипертоническая болезнь. При наличии ограниченного артериального притока существенно страдает внутриклеточный метаболизм кавернозной ткани и эндотелия приносящих сосудов, что формирует порочный круг и приводит к часто необратимой дисфункции кавернозной ткани.
Веногенная эректильная дисфункция.
По причинам нарушения венокклюзивной функции различают 3 вида венозной эректильной дисфункции:
Первичная венозная эректильная дисфункция возникает при врожденном патологическом дренаже кавернозных тел через большие подкожные дорзальные вены или увеличенные кавернозные или ножковые вены, кавернозно-спонгиозный шунтирование и т.д.
Вторичная венозная эректильная дисфункция возникает вследствие снижения эластичности пещеристой ткани, вследствие чего не происходит сдавливания эмиссарных вен белочной оболочки и реализации пассивного веноокклюзивного механизма. Причинами этому являются функциональная недостаточность кавернозной эректильной ткани в результате недостатка нейротрансмиттеров, психогенного ингибирования, курения, склероза и фиброза пещеристой ткани.
Корпоровенозная недостаточность возникает всдедствие недостаточности белочной оболочки в результате травматического разрыва, болезни Пейрони, первичного или вторичного истончения.
III. Гормональная эректильная дисфункция
Причиной гормональной эректильной дисфункции является недостаточность мужского полового гормона или вследствие врожденного или приобретенного гипогонадизма, или вследствие возрастного снижения мужского полового гормона (синдром PADAM).
При дефиците андрогенов патогенез эректильной дисфункции имеет три составляющие:
Снижение сексуального влечения (эмоционально-мотивационной напряженности) и, как следствие, снижение эректильной функции
Угнетение образования и выброса нейротрансмиттеров и окиси азота (основного медиатора эрекции) т.к. эти процессы гормонозависимые.
Обратимая дистрофия пещеристой ткани при андрогеном дефиците, что приводит к снижению ее эластичности и формированию вторичной венозной недостаточности эрекции.
IV. Нейрогенная эректильная дисфункция
Наступает в результате травм или заболеваний головного или спинного мозга, а также периферических нервов, которые препятствуют прохождению нервных импульсов на кавернозные тела. Наиболее частой причиной нерогенной эректильной дисфункции является травма спинного мозга (до 75%). Другими ее причинами могут быть новообразования, цереброваскулярная патология, сирингомиелия, рассеянный склероз, грыжа межпозвоночного диска и т.д.
V. Медикаментозная эректильная дисфункция
Медикаментозная эректильная дисфункция встречается у лиц принимающих лекарственные препараты отрицательно влияющих на половую функцию.
К препаратам наиболее часто вызывающим ЭД относятся:
— кардиоваскулярные препараты (гипотензивные, β-адреноблокаторы, симпатолитики, диуретики, сердечные гликозиды),
— гормональные (эстрогены, кортикостероиды, антиандрогены, прогестины),
— психотропные препараты (антидепрессанты, ингибиторы МАО, препараты лития, транквилизаторы)
— препараты прочих групп (цитостатики, нестероидные противовоспалительные, средства для уменьшения массы тела).
VI. Кавернозная эректильная дисфункция
Причины кавернозной недостаточности различны. Эти причины приводят к дистрофии гладких мышц пещеристой ткани, к уменьшению процентного содержания эластических волокон и индукции развития фиброзной ткани. Все это приводит к снижению эластичности пещеристых тел и формированию вторичной венозной утечки. Это происходит вследствие нарушения сосудистых, нервных и биохимических процессов в пещеристой ткани на фоне основного заболевания.
Основными причинами кавернозной эректильной дисфункции являются сахарный диабет, хронические интоксикации (алкоголизм, хроническое отравление тяжелыми металлами), табакокурение и т.д
VII. Cмешанная форма эректильной дисфункции
При смешанной форме эректильной дисфункции причиной могут быть разные этиологические факторы.
Обратившись к урологу с жалобами на ослабление эрекции, в большинстве случаев, доктор ошибочно ставит акцент диагностики на выявление какой либо формы простатита и дальнейшего его лечения. Безусловно, простатит может вызывать ослабление эрекций, но чаще причина не в нём.
Эректильная дисфункция (ЭД) на почве воспалительных заболеваний половых органов . Причиной ЭД могут быть воспалительные процессы в половых органах, обусловленные инфекциями, передающимися половым путем (хламидийной, микоплазменной, гоноккоковой, трихомонадной). Патогенез этих поражений заключается в том, что, с одной стороны, ЭД может развиваться как следствие поражений половых органов (предстательной железы, семенного бугорка, семенных пузырьков), а с другой стороны, как психогенная. При ЭД, вызванной этими заболеваниями, наряду с поражением рецепторного аппарата отмечается нарушение и других звеньев нервной регуляции половой функции, в частности в патологический процесс вовлекаются половые спинальные центры. У больных часто отмечаются различные неврологические расстройства.
Хроническое течение воспалительных процессов в половых органах, частые рецидивы, боязнь осложнений, которые могут привести к нарушениям половой функции, чрезмерная фиксация внимания больных на своем состоянии обусловливают постоянную и длительную психотравмирующую ситуацию. Нередко попытка больного совершить половой акт заканчивается неудачей вследствие отсутствия у него в необходимый момент адекватной эрекции. В результате этого клиническое течение ЭД ухудшается.
Для клинической картины ЭД, вызванной воспалительными поражениями половых органов, характерно прогрессирующее снижение потенции с ослаблением эрекции при сохранении полового влечения. Однако в ряде случаев у таких больных отмечалось и снижение полового влечения. Характерны слабость, нарушение сна, снижение работоспособности, депрессия, которые обусловлены нарушением половой функции и сами по себе могут являться причинами функциональных нарушений, поддерживать в состоянии патологического возбуждения спинальные центры эрекции и эякуляции и тем самым способствовать развитию ЭД.
ДИАГНОСТИКА.
Итак, можно выделить основные методы диагностики при эректильной дисфункции:
1. Физикальный осмотр и беседа с пациентом.
2. Лабораторные тесты (общий анализ крови, мочи, глюкоза крови, холестерин).
3. Анализ крови на половые гормоны.
4. Тестирование пациента по международному индексу эректильной функции (МИЭФ).
5. Тесты с применением вазоактивных препаратов.
6. Доплерография сосудов полового члена (в состоянии покоя и эрекции).
7. Кавернозография.
8. УЗИ органов брюшной полости и малого таза.
9. Анализ уретральных выделений, анализ секрета простаты, бак посев секрета простаты.
10. Обследование на ЗППП.
Объём обследования проводится избирательно и индивидуально для каждого пациента и зависит от многих факторов.
ЛЕЧЕНИЕ.
Лечение ЭД сегодня включает неинвазивные (медикаментозная терапия, применение вакуум-констрикторных устройств) и инвазивные методы (интракавернозные инъекции (ИКИ) вазоактивных веществ и оперативное лечение) .
В лечении ЭД можно выделить три линии терапии:
Первая линия терапии.
Первая линия терапии заключается в назначении ряда препаратов для перорального приема. На сегодняшний день на рынке существуют три селективных ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа, одобренных Европейским агентством лекарственных средств, с доказанной эффективностью и безопасностью при лечении ЭД: силденафил (Виагра), тадалафил (Сиалис), варденафил (Левитра).
Вакуумно-констриктивные устройства.
Могут использоваться пациентами, не желающими принимать лекарственные препараты либо в комплексной терапии ЭД. Устройство создает отрицательное давление вокруг полового члена, что способствует притоку в него венозной крови, которая затем удерживается в нем при помощи сдавливающего кольца, надетого на основание полового члена. К побочным эффектам данного способа лечения относятся боль в половом члене, онемение и задержка эякуляции.
Психотерапия.
Психотерапия является ведущим методом лечения при всех формах половых расстройств. Может служить как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими терапевтическими способами. Практика показывает, что даже при органических расстройствах потенции, когда прибегают к хирургической коррекции, психотерапевтическое воздействие необходимо применить как до операции, так и после хирургического лечения.
Вторая линия терапии.
Пациентам, не отвечающим на пероральные препараты, а также в комплксной терапии, можно предложить внутрикавернозные инъекции или интрауретральные препараты напр. Простагландин E1 (в последнее время малоиспользуемые). Для интракавернозного введения предложено несколько препаратов, они могут использоваться индивидуально и/или в комбинации. Эрекция возникает через 5 – 15 минут, ее продолжительность зависит от введенной дозы препарата.
Третья линия терапии.
К третьей линии терапии относится хирургическое лечение, а именно эндофаллопротезирование и сосудистая хирургия. Хирургическая имплантация протезов полового члена может быть предложена пациентам, для которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным или которые предпочитают перманентное решение их проблемы.
Конечно, на сегодняшний день, самым эффективным методом лечения тяжёлых форм эректильной дисфункции остаётся эндофаллопротезирование, но, в большинстве случаев, предпочтение отдаётся безоперационным методам лечения.
Нами используются все современные неинвазивные и инвазивные методы лечения всех видов эректильной дисфункции, включая самую современную методику - низкоэнергетическую ударно-волновую терапию (НУВТ), которая способствует неоаниогенезу в кавернозных телах полового члена.