Огнестрельные ранения мягких тканей бедра. Особенности тактики лечения огнестрельных переломов бедра Огнестрельные ранения нижней конечности

– это рана, возникшая в результате действия снарядов (пуль, шрапнели, картечи, осколков, дроби), выпущенных из огнестрельного оружия. Отличительными особенностями огнестрельных ран являются тяжелая реакция организма, массивное повреждение тканей, значительная длительность заживления, большое количество инфекционных осложнений и смертельных исходов. Патология диагностируется на основании анамнеза, данных осмотра и рентгенологического исследования. Лечение включает в себя противошоковые мероприятия, восполнение кровопотери, ПХО с ушиванием или удалением поврежденных органов, перевязки и антибиотикотерапию.

МКБ-10

W34 X95

Общие сведения

Огнестрельная рана – совокупность повреждений, возникающих в результате действия снаряда, выпущенного из огнестрельного оружия. По характеру и течению отличается от остальных видов ран. Сопровождается образованием большого массива нежизнеспособных тканей и тяжелой общей реакцией организма. Отмечается склонность к длительному заживлению и частым осложнениям.

При огнестрельных ранах могут наблюдаться все виды повреждений органов и тканей: нарушение целостности нервов, мышц и сосудов, переломы костей туловища и конечностей, повреждение грудной клетки , а также повреждение любых полых и/или паренхиматозных органов (гортани , печени и др.). Ранения с повреждением внутренних органов представляют большую опасность для жизни и нередко заканчиваются летальным исходом. Лечением огнестрельных ран в зависимости от поражения тех или иных органов и тканей могут заниматься травматологи-ортопеды , торакальные хирурги , сосудистые хирурги , абдоминальные хирурги, нейрохирурги и другие специалисты.

Причины

Огнестрельная рана является основным видом травм при проведении боевых действий. В мирное время встречается относительно редко и может становиться результатом криминальных инцидентов или несчастных случаев на охоте.

Патогенез

Для огнестрельных ран характерны определенные особенности, отличающие их от других видов ранений. Вокруг раневого канала образуется зона омертвевших тканей (первичного некроза). Раневой канал имеет неравномерное направление и протяженность. При сквозных ранениях возникает выходное отверстие значительного диаметра. В ране обнаруживаются инородные частицы, втянутые туда вследствие высокой скорости снаряда. Через некоторое время вокруг огнестрельной раны формируются новые участки омертвевших тканей (очаги вторичного некроза).

Разрушительное действие снаряда обусловлено двумя компонентами: прямым ударом, то есть непосредственным воздействием на ткани и боковым ударом, то есть действием ударной волны, которая мгновенно образует зону высокого давления, отбрасывающую ткани в сторону. В последующем образовавшаяся полость резко «схлопывается», возникает волна с отрицательным давлением, и ткани разрушаются вследствие огромной разницы отрицательного и положительного давления.

С учетом особенностей травмирующего воздействия в любой огнестрельной ране выделяют три зоны: раневой канал или раневой дефект (зону прямого воздействия снаряда), область контузии (в этой зоне формируется первичный некроз) и область коммоции (в этой зоне формируется вторичный некроз). Раневой дефект может быть истинным либо ложным. Истинный дефект образуется при вырывании участка ткани («минус» ткань), ложный – при сокращении разъединенных тканей (например, при сокращении поврежденных мышц).

Классификация

Лечение огнестрельной раны

В первую очередь необходимо остановить кровотечение. При незначительном или умеренном кровотечении рану закрывают давящей повязкой, при обильном накладывают жгут выше места повреждения. Пострадавшему дают обезболивающие препараты, при возможности выполняют внутримышечную инъекцию анальгетиков. Пациента укладывают в горизонтальное положение (исключение – ранения в грудную клетку, при которых для облегчения дыхания больному следует придать сидячее или полусидячее положение), осуществляют иммобилизацию с использованием специальных шин либо подручных средств.

Если доставка пострадавшего в мед. учреждение затруднена или откладывается, в пункте первичной медицинской помощи проводят противошоковые мероприятия и осуществляют профилактику раневой инфекции, вводя антибиотики внутримышечно, промывая растворами антибиотиков раневой канал, а также выполняя обкалывание области раны.

Объем и очередность лечебных мероприятий в специализированном учреждении определяются с учетом состояния больного. Осуществляют восполнение ОЦК, проводят противошоковые мероприятия, выполняют хирургическую обработку ран . В ходе оперативного вмешательства по возможности иссекают загрязненные и нежизнеспособные ткани, рану промывают и дренируют. Поврежденные сосуды перевязывают, поврежденные органы частично иссекают и ушивают или полностью удаляют, мелкие осколки костей удаляют, крупные отломки сопоставляют. Обычно на начальном этапе при сложных и нестабильных переломах накладывают скелетное вытяжение .

При раневом канале небольшого диаметра швы на огнестрельную рану не накладывают, при дефекте большого размера сопоставляют края раны, используя редкие одиночные швы. Противопоказанием к проведению оперативного вмешательства является агональное состояние и травматический шок . Хирургической обработке не подлежат неглубокие касательные ранения, множественные осколочные и небольшие поверхностные «шпигованные» огнестрельные раны.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики, продолжают коррекцию гиповолемии, выполняют перевязки . В последующем возможно наложение отсроченных первичных швов (через 5-6 суток), ранних вторичных швов (через 10-12 суток) и поздних вторичных швов (через 3 недели). Поскольку огнестрельные раны, как правило, заживают через нагноение, в отдаленном периоде при таких повреждениях часто требуются реконструктивные вмешательства: кожная пластика , пластика сухожилий, восстановление нервов, внутри- и внеочаговый остеосинтез и т. д.

Огнестрельные переломы бедра принадлежат к числу тяжелых повреждений военного и редко мирного времени. Они сопровождаются шоком, кровопотерей, иногда ведут к развитию инфекции.

Особенности

Огнестрельные переломы бедра составляют 12,5-13% всех ранений на войне. Во время войны огнестрельные переломы бедра сопровождались в 8% случаев повреждением магистральных сосудов и в 10,6% - магистральных нервов. Повреждения мягких тканей могут быть различными: от щелевидных ран на коже до больших массивных размозжений. Наличие мышечного массива по всей длине бедра и плотных апоневрозов и фасций определяет тяжесть огнестрельного перелома. Иногда при малых раневых отверстиях происходит образование гематомы, что наряду с травматическим ведет к сдавлению мышц и ухудшению их кровоснабжения. Кровоизлияния в мышцы, ишемия их являются благоприятной базой для развития инфекции.

Раневой канал, как правило, имеет неправильную форму вследствие сокращения мышц и дополнительных повреждений, нанесенных костными осколками.

Огнестрельные переломы бедра большей частью бывают оскольчатые (39,5%), нередко наблюдаются также раздробленные (14,8%).

Диагностика не представляет особых трудностей. Гораздо труднее правильно оценить степень повреждения тканей. Рентгенологическое об уточняет диагностику огнестрельного перелома в отношении локализации, характера перелома и вида смещений отломков.

Клиническое течение зависит от ряда причин: характера, степени повреждения кости, мягких тканей, от тяжести шока и кровопотери, наличия или отсутствия инфекции. У больных с огнестрельными переломами бедра без большого повреждения тканей, при отсутствии инфекции огнестрельный перелом нередко протекает по типу закрытого перелома бедра.

Лечение огнестрельных переломов бедра

Лечение по опыту войны представляет собой комплекс мероприятий, направленных на:

• борьбу с шоком и кровопотерей;
• профилактику инфекции и борьбу с развившейся раневой инфекцией;
• лечение собственно перелома.

Для борьбы с кровотечением накладывают жгут, а на рану - асептическую давящую повязку. Необходимо применение транспортной иммобилизации, осуществляемой стандартными шинами. Раненого согревают, дают ему алкоголь, вводят морфин, сердечные и тонизирующие средства, профилактическую дозу противостолбнячной сыворотки и .

Для предупреждения осложнений осуществляют быстрое хирургическое вмешательство, заключающееся в ПХО раны бедра. производится с одновременным переливанием крови.

Обезболивание зависит от характера повреждения кости, мягких тканей, но чаще всего применяют наркоз.

При сквозных ранениях рассекают входное и выходное раневые отверстия, планомерно иссекают все ушибленные, загрязненные и нежизнеспособные ткани, рассекают широкую фасцию в поперечном направлении. Удаляют сгустки крови, инородные тела, мелкие костные осколки. Крупные костные осколки, как и основные отломки бедренной кости, очищают горячим физиологическим раствором, загрязненные концы отломков экономно освежают кусачками. Производят тщательный гемостаз.

При слепых ранениях после хирургической обработки и удаления инородных тел делают контрапертуру.

Первичная хирургическая обработка заканчивается введением в рану антибиотиков. Резиновые применяют по показаниям. После операции накладывают бесподкладочную круговую гипсовую повязку от линии сосков до пальцев стопы.

Под гипсовой повязкой в условиях полного покоя раны быстро происходит процесс отторжения некротических тканей, секвестрация нежизнеспособных участков кости, разрастание грануляционной ткани и эпителизация раневой поверхности. Гипс накладывается на срок не менее 2 месяцев.

В послеоперационном периоде проводят комплексное лечение раненого: введение антибиотиков, переливание крови небольшими дозами (по 150-200 мл), вливание раствора глюкозы, диета. Как только общее состояние раненого улучшится, начинают занятия лечебной гимнастикой.

Появление болей в области раны, повышение температуры, изменение состава крови, ознобы, потеря сна и аппетита - все это является показанием к снятию гипсовой повязки и контролю состояния конечности и раны. Если необходимо, производят вторичную хирургическую обработку раны. Для этого дополнительно рассекают рану, иссекают некротические ткани, удаляют инородные тела, вскрывают гнойные затеки и накладывают контрапертуры. В заключение вводят антибиотики, делают репозицию отломков, накладывают круговую бесподкладочную гипсовую повязку на всю нижнюю конечность до сосков.

Если огнестрельный перелом протекает без гнойных осложнений, грануляционная ткань быстро изолирует костную рану от раны мягких тканей. У таких раненых, если позволяют условия, лечение может быть с успехом проведено методом скелетного вытяжения по правилам лечения закрытых переломов бедра.

Во время войны скелетное вытяжение применялось:

• при огнестрельных переломах бедра, требующих ежедневного наблюдения и повторных оперативных вмешательств по поводу гнойных затеков и флегмон
• в случае опасности вторичного кровотечения
• при значительном смещении, не поддающемся одномоментному вправлению на ортопедическом столе.

После купирования инфекции и достижения правильного положения отломков скелетное вытяжение заменялось гипсом.

Лечение некоторых раненых может быть проведено методом внутрикостного штифтования. Однако эту операцию не всегда можно производить в момент ПХО раны, так как при тяжелом состоянии раненого есть определенная опасность развития операционного шока. Кроме того, при огнестрельном переломе при операции нельзя сразу учесть степень и характер повреждения мышц. Правильнее будет после ПХО на некоторое время наложить гипс или скелетное вытяжение. В дальнейшем, когда выявится спокойное течение раневого процесса - температура снизится до нормы, общее состояние раненого станет вполне удовлетворительным, можно будет произвести операцию внутрикостного штифтования (после предварительной профилактики антибиотиками).

В технике этой операции при огнестрельном переломе бедра есть ряд особенностей:

• введение штифта производят только со стороны вертельной ямки, а не ретроградно;
• концы отломков бедра не выводят из раны, а производят осторожную репозицию крючками в глубине раны, стараясь не обнажать отломки от надкостницы и как можно меньше травмировать мышцы.

Костных осколков значительного размера из раны не удаляют. Если операцию производят из уже имеющейся раны на наружной поверхности бедра, то ее после операции не зашивают, а вводят тампон с мазью.

Наличие в вертельной ямке центрального конца полого штифта может использоваться для введения антибиотиков. Гипс накладывается после операции штифтования только при наличии ротационного движения периферического отдела конечности.

К поздним осложнениям огнестрельного перелома бедра относится остеомиелит, который в войну наблюдался у 38,4% всех раненых с такой травмой. Диагноз его устанавливался чаще всего через 2 месяца после ранения. По выявлении остеомиелита больного следует оперировать. При операции рассекают свищи, удаляют секвестры и некротические концы отломков, вводят антибиотики и вновь накладывают глухую бесподкладочную гипсовую повязку.

Длительность лечения огнестрельных переломов бедра во время войны в среднем составляла 183 дня.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

При этой категории травм возникает много проблем, решение которых не всегда простое. Ранения сопровождаются массивной кровопотерей, условия заживления ран хуже, чем ран на верхней конечности. Раны часто осложняются инфекцией. Большие затруднения представляет закрытие кожного дефекта голени.

Возникают затруднения при иммобилизации нижней конечности, особенно при ранах в проксимальной части бедра. Массивное раневое отделяемое ограничивает применение кокситных гипсовых повязок. Лечение вытяжением требует ежедневного ухода, наблюдения и регулярного рентгенологического контроля.

Переломы бедра. Самые частые симптомы огнестрельного перелома бедра - деформация, патологическая подвижность, нарушение функции, наличие костных отломков в ране. Ограничение или нарушение функции поврежденной конечности может быть вызвано самой раной, кровоизлиянием в сухожильные влагалища и суставы, повреждением крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, нарушением мышечного тонуса в результате деструкции больших мышечных массивов (рис. 3.9).

Огнестрельный перелом может сопровождаться значительным смещением отломков под углом, а также укорочением конечности. В годы Великой Отечественной войны 1941 -1945 гг. гипсовую повязку не применяли в следующих случаях:
при больших смещениях, когда не удавалось правильно установить отломки;
при ранениях, осложненных инфекцией, при подозрении на анаэробную инфекцию;
при тяжелых сопутствующих заболеваниях внутренних органов, когда нельзя было фиксировать повязкой таз и туловище;
при неуверенности в исчерпывающем характере хирургической обработки при гнойных затеках;
при повреждении крупных магистральных артерий с перевязкой их.

При огнестрельном переломе бедра хирургическая обработка раны значительно сложнее, чем на плече или предплечье. Чтобы обеспечить хороший доступ ко всем поверхностям бедра, можно пользоваться таким приемом: под наркозом проводят через бугристость большеберцовой кости спицу и все бедро подвешивают за нее над операционным столом. Это обеспечивает хороший доступ для бритья, подготовки операционного поля и для хирургической обработки. На бедре особенно важно сделать рассечение на таком протяжении, чтобы при иссечении не оставить нежизнеспособных тканей, свободно лежащих костных отломков. Ничего нельзя делать вслепую, нужно обязательно хорошо видеть все стенки раны.

Заканчивая хирургическую обработку огнестрельного перелома бедра, осуществляют репозицию и сопоставление отломков с фиксацией их стержневым аппаратом для чрескостного остеосинтеза. Рану оставляют открытой (кожу не зашивают) для обеспечения полноценного дренирования.

Не следует забывать о методе скелетного вытяжения, который при огнестрельных переломах может оказаться незаменимым, в особенности при проксимальных переломах. В ряде случаев нельзя отказываться от гипсовой повязки.

Внутрикостный остеосинтез при огнестрельных переломах бедра в настоящее время практически не производят из-за высокого процента развивающихся вследствие этого гнойных осложнений, остеомиелитов, высокой инвалидизации раненых.

Наиболее рациональным может быть способ двухэтапного лечения огнестрельного перелома бедра, заключающийся в следующем. При первичной хирургической обработке раны и последующем лечении, в том числе с использованием новых препаратов, создают условия для максимально быстрого заживления раны, освобождения ее от отторгающихся тканей. Бедро и голень в это время могут находиться на скелетном вытяжении. После того как рана полностью очистилась и закрылась, нормализовались показатели лабораторных исследований, переходят ко второму этапу лечения: перелом фиксируют с помощью пластины для накостного остеосинтеза ЦИТО - СО АН. Разумеется, это можно делать в тех случаях, когда раневой процесс протекает без осложнений, нет длительного нагноения, образования свищей, остита, остеомиелита. Применять пластину целесообразно даже в том случае, если имеется дефект кости, поскольку в любом случае последующее удлинение конечности, вероятнее всего, будет осуществляться за счет голени, а не за счет бедра. Такой подход выгоден в том отношении, что при технически правильно осуществленной фиксации отломков бедренной кости при диафизарном и даже метадиафизарном переломе раненого можно поднять на ноги через 2 - максимум 3 нед после операции погружного остеосинтеза. В любом случае возвращение пострадавшего к нормальному образу жизни происходит значительно быстрее, чем при лечении с помощью гипсовой иммобилизации.

Переломы голени. это тяжелая категория повреждений, в особенности если имеется сопутствующий значительный дефект мягких тканей и болыпеберцовая кость обнажена на значительном протяжении. Иссекать ткани приходится сверхэкономно, особенно кожу, которую в последующем часто необходимо заменять с помощью свободного аутотрансплантата. Практика показывает, что течение раневого процесса зависит не столько от масштаба повреждения, сколько от качества произведенной хирургической обработки и послеоперационного ведения больного.

Огнестрельные ранения голени отличаются также и тем, что при них часто травмированы окружающие кость мягкие ткани, включая сосудисто-нервные образования, вторичными костными осколками. После тщательно проведенной хирургической обработки и сопоставления костных отломков иммобилизацию их осуществляют с помощью аппарата для внеочагового чрескостного остеосинтеза. Следует полагать, что в таких ситуациях это должно быть методом выбора и прежде всего в тех случаях, когда имеется большой дефект костного вещества.

При небольшом дефекте костного вещества может быть рекомендована такая же тактика, как и при переломе бедра: первичная хирургическая обработка раны, фиксация перелома с помощью скелетного

Вытяжения и после заживления раны окончательная фиксация отломков большеберцовой кости с помощью пластины ЦИТО - СОАН. Возможно применение аппаратов чрескостного остеосинтеза (рис. 3.10-3.12). Разумеется, при огнестрельном переломе голени должен быть применен весь арсенал местных и общих средств, о которых шла речь в разделе «огнестрельная рана». Ранения стопы. Относительно редко ранения стопы бывают пулевыми или осколочными, чаще это результат взрывов противопехотных или других типов мин.

Тем не менее при пулевых и осколочных ранениях стопы принцип лечения должен быть приблизительно таким же, как при ранениях кисти. Восстановление разрушенных анатомических структур, остеосинтез осуществляет специалист в специализированном лечебном учреждении. Поэтому такому пострадавшему целесообразно наложить повязку и принять меры профилактики развития раневых осложнений, направить его в специализированный стационар. Следует помнить, что частота гнойных осложнений при ранении стопы велика.

При огнестрельных повреждениях конечностей могут быть повреждены только мягкие ткани (касательные, сквозные и слепые ранения), сквозные и слепые ранения с огнестрельными переломами костей, закрытыми и открытыми поражениями суставов.
При огнестрельных повреждениях конечностей, так же как и при ранениях другой локализации, вместе с ранящим снарядом в раневой канал увлекаются разнообразные, как правило, инфицированные инородные тела: частицы земли, обрывки одежды, снаряжения и т. д.
В связи с инфицированием заживление огнестрельной раны происходит вторичным натяжением. Иногда инфекционный процесс генерализуется и сепсис становится непосредственной причиной смерти.
В зависимости от конструкции и баллистических свойств пули огнестрельные раны мягких тканей конечностей могут быть весьма разнообразны: от поверхностных касательных ран до обширных разрушений мышечных массивов с обширными кровоизлияниями и распространенными межмышеч- ными гематомами. Прямые повреждения кровеносных сосудов ведут к нарушениям местной гемодинамики и ишемическим функциональным нарушениям.
При сквозных ранениях мягких тканей конечностей входное отверстие обычно невелико и по своим размерам приблизительно соответствует калибру ранящего снаряда. Выходное отверстие, особенно при ранениях осколками различных снарядов и в комбинации с переломом кости, может достигать весьма значительных размеров со всеми признаками рваной раны. В таких случаях из раны выступают обрывки сухожилий, фасций и разорванных мышц, причем мышцы, находившиеся в момент ранения в состоянии сокращения, повреждаются обычно на большем протяжении, чем расслабленные. Однако такая же картина может наблюдаться в зоне входного отверстия при поражении разрывными пулями или современными высоко-скоростными малоустойчивыми малокалиберными снарядами.
Кровотечение из мелких сосудов разорванных и размозженных мышц и из поврежденных в момент ранения других мелких кровеносных сосудов приводит к обширному пропитыванию всех мягких тканей кровью и образованию по ходу раневого канала и вне его гематом различных размеров. Кровянистое пропитывание распространяется по клетчатке сосудисто-нервных пучков и вместе с развивающимися в пораженных тканях явлениями травматического отека приводит к сдавлению более крупных сосудов, питающих конечности. Наряду с образованием при их повреждениях пульсирующих гематом и аневризм, понижается питание тканей и создаются условия для развития в них явлений гипоксии. Повреждения нервов и их окончаний приводят к нарушениям нервной проводимости и трофики тканей. Раздавленные и разорванные нежизнеспособные мышцы, гематомы и пропитанные кровью размятые ткани по ходу раневого канала и в его окружении создают благоприятные условия для развития гноеродной и особенно при ранениях нижних конечностей - анаэробной инфекции. Различные инородные тела и вторичные снаряды - костные осколки и нередко, при слепых ранениях, сам ранящий снаряд - способствуют инфицированию раны. При прочих равных условиях частота и тяжесть развития инфекции находятся в прямой зависимости от объема мышечных пластов в пораженных участках конечностей.
При огнестрельных ранениях конечностей с переломами костей образуется раневой канал от входного отверстия до кости, не отличающийся от обычных ранений мягких тканей. От удара пули кость раскалывается или дробится с образованием многочисленных костных осколков, с разрывами и отслоениями надкостницы (рис. 38).
Различают переломы полные (косые, поперечные, мелко- и крупноос- кольчатые, бабочковидные) и неполные (трещины, отрывы кости, желобовидные, краевые, дырчатые).
Огнестрельные переломы диафизов длинных трубчатых костей (бедра, голени, плеча, предплечья) обычно мелкооскольчагые. При небольшой энергии ранящего снаряда могут возникать поднадкостничные гематомы и линейные трещины.
Одни костные осколки могут быть лишены надкостницы, другие могут сохранять связь с мышцами через надкостницу, будучи полностью отделенными от кости, третьи связаны с костью только надкостницей. Осколки огнестрельных переломов являются вторичными снарядами и приводят к значительному увеличению зоны повреждения.
Протяженность зоны перелома зависит от анатомического вида кости и энергетических свойств ранящего снаряда.
Ранения костей в области эпифиза и эпиметафиза не столь обширны, хотя сопровождаются отделением надкостницы, незначительным количеством осколков, образованием сквозных или слепых пулевых каналов.
При многооскольчатых переломах зона размозжения мягких тканей всегда значительна, так как обусловлена в основном ранящим действием

38. Сквозное пулевое ранение бедра с оскопьчато-дырчатым переломом диафиза бедренной
кости
а - входное отверстие б - выходное отверстие
вторичных снарядов (костных осколков) и повреждающим действием временной пульсирующей полости Деструкция мышечной ткани, нарушение I емодинамики и инфекции приводят к тому, что все поврежденные мягкие ткани очень быстро омертвевают
При отрыве или отслоении надкостницы на значительном протяжении нарушаются обычные условия питания кости и усложняются условия образования периостальной временной костной мозоли
А.В.Смольянников (1965) обратил внимание на то, что костный мозт, имеющий полужидкую консистенцию и заключенный в полости с неподатливыми стенками, наиболее часто подвергается сотрясению К концу 1-х суток в костном мозге отмечается отчетливая зональность На глубине до 1 см от линии перелома костный мозг превращается в сплошную смешанную с кровью массу, в которой обнаруживаются обломки костных балочек и отдельные внедрившиеся в костномозговой канал мелкие костные осколки Это - зона сплошной геморрагической инфильтрации, которая в ближайшие 2-3 дня после ранения некротизируется За ней располагается зона сливных кровоизлияний глубиной до 1-1,5 ем, в ко юрой обширные очаги кровоизлияний, возникшие в результате повреждений сосудов костного мозга, разделены небольшими прослойками миелоидной или жировой ткани Следующая зона - точечных кровоизлияний - распространяется на глубину до 2-3 см и более. К 3-й зоне относится весь остальной отрезок поврежденной кости, в котором наряду с отдельными точечными кровоизлияниями можно наблюдать возникшие в результате сотрясения очажки некроза жировой ткани костного мозга.
В корковом слое кости наиболее характерны явления некроза концов костных отломков, которые гистологически отмечаются со 2-3-го дня после ранения (костные клетки не окрашиваются), что связано с нарушениями нормального питания лишенной надкостницы кости.
При открытом переломе, обеспечивающем свободный доступ инфекции, гематома становится морфологическим центром развития нагнои гельных процессов Если гнойное воспаление в мягких тканях не получило в силу тех или других причин значительного распространения, то такие ранения могут протекать без осложнений При заживлении осложненно протекающих огнестрельных переломов нередко возникает остеомиелит.
Первые пролиферативные явления в надкостнице заметны с 3-4-го дня после ранения, а к 7-8-му дню в разрастающихся тканях можно обнаружить очаги остеоидного вещества, т е можно установить начало развития костной мозоли. При нагноении краевые участки молодой костной мозоли вовлекаются в воспалительный процесс и полноценная костная мозоль долго не образуется
Костный мозг в зоне повреждения последовательно подвергается сплошной геморрагической инфильтрации, некрозу и последующему гнойному расплавлению. С 3-4-го дня после ранения со стороны ретикулярной стромы костного мозга, на границе с его некротизированными краевыми участками, начинаются пролиферативные процессы, которые приводят к формированию вала из нежно-волокнистой соединительной ткани, постепенно полностью замыкающей просвет костномозгового канала В дальнейшем этот пласт соединительной ткани созревает, и к 20-21-му дню после ранения в нем обнаруживаются сливающиеся между собой очаги новообразованной губчатой кости
На концах костных отломков развивается краевой некроз компактной кости Этот некроз в зависимости от силы воздействия ранящего снаряда и степени отрыва надкостницы распространяется в среднем на протяжении 2-3 см от края перелома, иногда дальше
Если гнойное воспаление в мягких тканях и по ходу раневого канала выражено слабо, то мертвые участки кости и отдельные костные осколки включаются в образующуюся костную мозоль, не задерживая консолидации перелома Если же переломы, сопровождаются значительным гнойным воспалением в мягких тканях, то мертвые участки кости на свободных концах костных отломков также оказываются обычно инфицированными. Включение такого участка костного отломка или осколка в костную мозоль становится невозможным, что создает условия для отторжения мертвой кости (секвестрация). Процесс секвестрации становится отчетливым уже в ближайшие 7-14 дней после ранения Начинается он на границе неповрежденной кости с мертвым участком Здесь наблюдается расширение каналов остеонов и появление в их просветах перивазальных разрастаний нежноволокнистой соединительной ткани с большим количеством остеокластов Осуществляемая при их участии лакунарная резорбция кости приводит к дальнейшему расширению каналов остеонов и уменьшению прослоек костного вещества между ними. В конце концов, отломок оказывается отделенным от неповрежденной кости разросшейся соединительной тканью. Секвестр постоянно поддерживает нагноение в костно-мышечной ране, как и другие свободно лежащие костные осколки, что мешает образованию костной мозоли, которая начинает формироваться только после естественного или хирургического удаления источников инфекции.
В течение 24 ч после ранения наблюдается выраженный спазм магистральных артерий в мышцах не только вблизи раневого канала, но и на удалении от него, с одновременным венозным стазом. Позднее развивается сеть коллатералей и появляются аневризматические утолщения на мышечных ветвях артерий 1-го и 2-го порядка. Гипертонус артерий среднего и мелкого калибра, по-видимому, связан с нарушением иннервации сосудов.
На удалении от раневого канала кровоизлияния выявляются между отдельными мышечными волокнами, что свидетельствует о нарушении целости стенок сосудов капиллярно-венулярного звена и повышения их проницаемости [Гайворонский И.В. и др., 1990].
В результате огнестрельного ранения происходят изменения и в лимфатической системе конечностей. В.С.Дедушкин и Л.Ю.Железнов (1990) отметили, что если целость основных лимфатических путей сохраняется, то уже через 24-48 ч после ранения нарушается дренажная функция лимфатической системы: уменьшается калибр афферентных сосудов, наблюдаются дефекты заполнения лимфатических узлов, их пропускная способность снижается на 70-80%.
В опытах на собаках были изучены морфологические изменения в седалищном нерве на различном удалении от оси раневого канала при огнестрельных ранениях высокоскоростной малокалиберной пулей мягких тканей бедра без повреждения бедренной кости [Попов В.Л. и др., 1990]. Наиболее резко они выражены в зоне 1-2 см от оси раневого канала. Здесь уже через сутки можно видеть значительное количество воспалительных инфильтратов из гранулоцитов и мононуклеаров как в гипертрофированных оболочках нерва, так и внутри него. Внутри нерва наблюдаются признаки кровоизлияний и резкий отек в субпериневральном и эндоневральном пространствах, нервные волокна окружены экссудатом, в котором находятся множество эритроцитов и гранулоцитов. Миелиновые оболочки большинства нервных волокон в этой зоне чрезмерно утолщены и сильно изменены. В них выявляются многочисленные воронкообразные насечки миелина, сильно гипертрофированные и заполненные той же экссудативной жидкостью, что окружает нервные волокна. Миелиновые сегменты сплошь пронизаны мелкими и крупными вакуолями, которые, сливаясь, образуют во многих местах гигантские полости.
Появление большого количества вакуолей в миелиновых оболочках на самых ранних стадиях после ранения может свидетельствовать об их образовании в результате выброса наиболее тяжелых фракций липидов в момент пульсации временной полости. В некоторых нервных стволах наряду с указанными изменениями встречаются нервные волокна с типичными признаками валлеровской дегенерации и периаксональной демиелинизации. Их миелиновые оболочки фрагментированы на сегменты, овоиды и шаровидные структуры. Часть аксонов имеют неровные контуры. Их резко истонченные участки чередуются с варикозными расширениями. Рядом с такими аксонами можно видеть зернистые образования - продукты распада миелина.
На расстоянии 3-4 см проксимальнее оси раневого канала в нерве все еще видны признаки отека в эндоневрии, однако патологические изменения нервных волокон выражены значительно меньше. Лишь изредка встречаются отдельные нервные проводники в состоянии валлеровской дегенерации или периаксональной демиелинизации. Воспалительные инфильтраты практически отсутствуют, а признаки отека сохраняются лишь между стволиками и пучками миелиновых нервных волокон.
Таким образом, после огнестрельного ранения высокоскоростной малокалиберной пулей структурные изменения в седалищном нерве наблюдаются не только вблизи оси раневого канала, но и на значительном удалении от нее. Специфичными для контузионного повреждения нерва являются прежде всего очаговые внутринервные кровоизлияния и такие патологические изменения нервных волокон, как валлеровская дегенерация, периаксональная демиелинизация, интенсивная вакуолизация миелиновых оболочек. К вторичным изменениям следует отнести отек в субпериневральном и эндонев- ральном пространствах, ранние появление воспалительных инфилыратов. Рассматривая контузионные изменения в нерве, следует учитывать и такие его особенности, как достаточно большой запас прочности на сотрясение, растяжение и сдавление, а также наличие мощного барьера, в качестве которого выступают соединительнотканные оболочки - эпипеврий, пертт- неврий и эндоневрий.
Ультраструктурные изменения мышечной ткани выявляются на удалении до 20 см от раневого канала. Наиболее чувствительными ультраструктурами в мышечных клетках при огнестрельном ранении бедра являются митохондрии и саркоплазматический ретикулум.
Об изменениях седалищного нерва после пулевого ранения конечностей кролика сообщают Г.А.Акимов, М.М.Одинак, С.А.Живолупов, Б.С.Глушков и Т.Я.Милованова (1988).
Они наносили пулевые повреждения при контактной скорости ранящего снаряда 400 и 600 м/с. Раневой канал проходил через мягкие ткани в проекции сосудисто-нервного пучка. Более выраженные изменения наблю-дались во 2-й группе: расстройства чувствительности и трофики в зоне иннервации седалищного нерва. Электрофизиологические тесты свидетельствовали о нарушении проведения импульса по дистальному и проксимальному отрезку нерва. Гистологически обнаружены аксонально-периаксональ- ные изменения на значительном удалении как выше, так и ниже уровня раневого канала. Изменения названы компрессионно-тракционными: компрессия на уровне раневого канала, тракция - выше и ниже раневого канала.
Ранения суставов. Не проникающие в полость суставов ранения конечностей могут быть касательными, слепыми и сквозными. В преобладающем большинстве они почти ничем не отличаются от обычных ранений мягких тканей и характеризуются признаками огнестрельной травмы кожи, мышц, сухожилий и связочного аппарата. Одновременно возможны кровоизлияния в полость сустава и воспалительные изменения в синовиальных оболочках, которые в исходе могут приводить к стойким ограничениям подвижности в суставах из-за рубцовых изменений.
Огнестрельных ранения, проникающие в полость суставов, характеризуются изменениями в окружающих суставы мягких тканях, в суставной сумке и образующих сустав отделах костей. Инфекционные осложнения при суставных ранениях сочетаются с посттравматическими деструктнвно-дис- трофическими изменениями тканей. Огнестрельные повреждения костей в виде дырчатых или оскольчатых переломов суставных концов костей - наиболее частая причина развития таких осложнений, как синовиты, хондриты, эмпиемы суставов, капсульные флегмоны и т. д.
В первые дни после ранения синовиальная оболочка отечная, набухшая, гиперемированная и бархатистая из-за нежных очаговых наложений фибринозных пленок. В редких случаях изменения в полости сустава могут ограничиться картиной серозного или серозно-фибринозного синовита. Чаще при внутрисуставных повреждениях костей развивается гнойный концевой остеомиелит, который является источником начала гнойного синовита, эмпиемы сустава. Нередко гнойная инфильтрация с синовиальных оболочек (реже с мягких тканей) распространяется на фиброзный слой суставной сумки и становится причиной капсульной флегмоны.
Гнойные процессы в суставах приводят к остеомиелиту образующих сустав концов костей. Наиболее устойчивы к инфекции связочный аппарат суставов и мениски. Гнойные синовиты постепенно приводят к дистрофическим и некротическим изменениям с дефектами суставных поверхностей костей. Позднее развивается некротически-язвенный и некротически-гнойный хондрит, заканчивающийся отслаиванием хрящевой ткани.
Неосложненные ранения суставов завершаются благоприятным исходом через 2-3 нед. Ранения, осложнившиеся внутрисуставной гнойной инфекцией, могут завершиться анкилозом, а при генерализации инфекции - сепсисом и смертью.

Огнестрельные ранения бедра на войне по частоте занимают первое место среди ранений всех отделов конечностей. По нашей статистике, на долю бедра приходится 49% ранений нижней конечности. Поверхность обоих бедер по отношению ко всему телу представляется очень большой, и понятно, что и ранимость этой поверхности будет наибольшей. Среди ранений бедра преобладают ранения ружейной пулей, на долю которых приходится 60%, остальные 40% падают на ранения шрапнельными пулями и осколками разрывных снарядов.

В то время как пулевые ранения в большинстве случаев (до 80%) бывают сквозными, причем иногда даже наблюдается одновременное ранение обоих бедер, ранения осколками, вызывая большие разрушения тканей, чаще бывают слепыми; при этом нередко в тканях определяются множественные осколки.

Этот отдел военно-полевых ранений имеет наибольшее практическое значение не только в виду частоты ранений бедра, но и в смысле тяжести их течения и исходов, а вопрос о лечении этих ранений составляет одну из наиболее важных глав военно-полевой хирургии.

Мощность мышечных пластов, разделенных многочисленными фасциями, создает благоприятные условия для развития в их глубине инфекции, особенно анаэробной. Повреждения крупных сосудистых и нервных стволов иногда сразу же обрекают конечность на омертвение, а столь частые огнестрельные переломы бедренной кости, этого основного и наиболее крепкого рычага из всех костей скелета, резко осложняют рану мягких тканей и дают наибольшее нарушение функций поврежденной конечности.

По характеру ранения бедра могут представлять различные степени тяжести. Начиная от простого сквозного пулевого ранения мягких тканей, со щелевидными входным и выходным отверстиями, с небольшим кровотечением, когда пострадавший не сразу даже обнаруживает у себя ранение и почти не нуждается ни в каком лечении, до тяжелейших размозжений почти всей бедренной кости с одновременным повреждением одного или даже двух суставов. На основании опыта первой империалистической войны можно отметить, что легкие ранения в общей массе составляют большинство, и только в отдельные моменты напряженного артиллерийского боя при ураганном артиллерийском огне ранения бедра могут носить по преимуществу тяжелый характер.

Вид, свойства и характер огнестрельных ран конечностей описаны выше в разделе «Особенности ранений конечностей». Здесь необходимо отметить, что любой из больших сосудов и нервов бедра может быть ранен непосредственным ударом снаряда, но повреждение их чаще происходит вторичным путем – от осколков кости, которые приобретают живую силу в момент ранения и выбрасываются наружу. Поэтому опасность ранения с наружной стороны бедра будет всегда большая, так как вылетающие при этом к выходному отверстию осколки кости скорее могут ранить главные сосуды бедра, лежащие на внутренней поверхности его. Такие ранения чаще сопровождаются тяжелыми кровотечениями и являются более опасными.

Среди ранений бедра следует различать ранения мягких его тканей и одновременное ранение бедренной кости.