Перелом плечевой кости. Межмыщелковый перелом плечевой кости Что такое наружный мыщелок плечевой кости

Анатомически плечевая кость является частью верхней конечности – от локтевого сгиба до плечевого сустава. Знать, где находится каждый из её элементов, полезно для общего развития и понимания механики человеческого тела. Строение, развитие и возможные травмы этой важнейшей структуры описаны ниже.

Изучая строение плечевой кости, выделяют: центральную часть тела (диафиз), проксимальный (верхний) и дистальный (нижний) эпифизы, где оссификация (окостенение) происходит в последнюю очередь, метафизы, небольшие эпифизарные бугорки – апофизы.

На верхнем эпифизе находится слабо выраженная анатомическая шейка, переходящая в головку плечевой кости. Латеральная часть навершия кости отмечена большим бугорком – одним из апофизов, к которому крепятся мышцы. Спереди на верхнем эпифизе выделяется малый бугорок, исполняющий ту же функцию. Между проксимальным концом кости и телом выделяется хирургическая шейка плечевой кости, особенно уязвимая при травмировании по причине резкого изменения площади сечения.

От одного эпифиза к другому поперечное сечение изменяется. Округлое у верхнего эпифиза, к нижнему оно становится трёхгранным. Тело кости относительно гладкое, на передней его поверхности близ головки начинается межбугорковая борозда. Она располагается между двумя апофизами и спиралевидно отклоняется в медиальную сторону. Почти посередине высоты кости, несколько ближе к верхней части, выступает сглаженная дельтовидная бугристость – место прикрепления соответствующей мышцы. На трёхстороннем участке вблизи от дистального эпифиза различают заднюю и переднюю грани – медиальную и латеральную.

Дистальный эпифиз обладает сложной формой. По бокам выделяются выступы – мыщелки (внутренний и наружный), лёгко обнаруживаемые на ощупь. Между ними размещается так называемый блок – образование сложной формы. Спереди на нём имеется шарообразное головчатое возвышение. Эти части развились для контакта с лучевой и локтевой костями. Надмыщелки – выступы на мыщелках – предназначены для крепления мышечных тканей.

Верхний эпифиз в совокупности с лопаточной впадиной составляют шарообразный и чрезвычайно подвижный плечевой сустав, отвечающий за вращательные движения руки. Верхняя конечность осуществляет действия в пределах примерно полусферы, в чём ей помогают кости плечевого пояса – ключица и лопатка.

Дистальный эпифиз входит в состав сложного локтевого сустава. Соединение плечевого рычага с двумя костями предплечья (лучевой и локтевой), образуют два из трёх простых сочленения этой системы – плечелоктевой и плечелучевой суставы. В этом участке возможны сгибательно-разгибательные движения и незначительное вращение предплечья относительно плеча.

Функции

Плечевая кость – это, по сути, рычаг. Анатомия предопределяет её активное участие в движениях верхней конечности, увеличивая их размах. Отчасти при ходьбе компенсирует периодическое смещение центра тяжести тела для сохранения равновесия. Она может играть опорную роль и принимать на себя часть нагрузки во время преодоления лестничных пролётов, занятий спортом, при определённых положениях тела. Большая часть движений сопряжена с предплечьем и плечевым поясом.

Развитие

Окостенение этой структуры из хряща завершается только по достижении 20-23-летнего возраста. Исследования в области анатомии, выполненные при помощи рентгена, демонстрируют следующую картину оссификации плеча.

Точка медиальной области головки плеча зарождается в утробе матери или на первом году жизни.
Латеральная часть верхнего эпифиза и большой апофиз обзаводятся своими центрами окостенения к 2-3 годам.
Малый бугорок – один из зачатков остеогенеза плечевой кости, начинает затвердевать в возрасте от 3 до 4 лет у маленьких детей.
Около 4-6 лет головка оссифицируется уже целиком.
К 20-23 годам остеогенез плечевой кости завершается.

Повреждения

Подвижностью суставов плеча объясняется частота травмирования отдельных его участков. Переломы костных образований могут возникать в случае воздействия значительной силы. Часто страдает хирургическая шейка кости, будучи участком концентрации напряжения при механическом воздействии. Боль в суставах может сигнализировать о самых различных проблемах. Например, плечелопаточный периартрит – воспаление плечевого сустава – можно рассматривать в качестве вероятного признака остеохондроза шеи.

Смещение костей в суставе относительно друг друга, не ликвидируемое за счёт упругости поддерживающих тканей, называется вывихом. Дифференцировать вывих от перелома не всегда представляется возможным без медицинского оборудования. Это явление может сопровождаться переломом шейки плеча или отламыванием большого бугорка. Вправлять вывих самостоятельно, без соответствующих знаний и опыта, категорически не рекомендуется.

Переломы мыщелков плеча возникают при падении на вытянутую и отведенную руку. При этом действующая сила передается чаще всего через головку лучевой кости, тогда повреждается наружный мыщелок, в редких случаях - через локтевой отросток, тогда повреждается внутренний мыщелок плечевой кости. Переломы эти внутрисуставные. Смещение мыщелков происходит преимущественно кверху и кнаружи, хотя в ряде случаев отмечается и ротационное смещение и мыщелок поворачивается плоскостью перелома кнаружи.

Симптомы . При переломах без смещения диагноз поставить трудно. В области локтевого сустава определяются припухлость, болезненность соответственно поврежденному мыщелку, некоторое ограничение движений в локтевом суставе в связи с болями. При смещении мыщелка, особенно наружного, в первые часы можно отчетливо видеть нарушение конфигурации сустава, а при пальпации иногда определяется подвижный сместившийся мыщелок. Для уточнения диагноза обязательна рентгенография в двух проекциях.

При переломах мыщелков без смещения лечение проводится методом иммобилизации руки задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой при согнутом под прямым углом локте и установке предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией. Повязка или шина накладывается от головок пястных костей до верхней трети плеча. Срок фиксации - 2- 3 нед у детей, 4 нед - у взрослых.

При смещении мыщелков, но без поворота их вокруг своей оси, необходимо произвести вправление, обезболивание у взрослых местное (15-20 мл 1% раствора новокаина), у детей - наркоз. При переломе наружного мыщелка рука разгибается в локтевом суставе. Помощник одной рукой фиксирует кисть, а другой упирается во внутреннюю поверхность локтевого сустава. Тягой по оси предплечья и приведении предплечья по наружной поверхности локтевого сустава создается некоторый диастаз, что позволяет хирургу надавливанием большими пальцами обеих рук на сместившийся мыщелок по направлению книзу и кнутри вправить отломок на место.

После этого руке придается положение сгибания до угла 90-100°. Производят рентгеновский контроль и при благоприятном стоянии мыщелка конечность фиксируют задней гипсовой шиной или циркулярной гипсовой повязкой на срок 2-3 нед для детей и 4 нед для взрослых.

При вправлении внутреннего мыщелка соблюдается та же техника, но вместо приведения предплечья производится отведение. В случаях, когда закрытое вправление не увенчалось успехом, а также при переломах мыщелка с поворотом фрагмента вокруг оси, когда закрытая репозиция неэффективна, а также при несвежих переломах (свыше 5 дней) показана открытая репозиция мыщелка. Суть операции состоит во вправлении и удержании мыщелка, который фиксируется к материнскому ложу кетгутом или шелком у детей и винтами, костными штифтами или металлическими спицами у взрослых (рис. 38). Послеоперационная фиксация гипсовой повязкой или задней гипсовой шиной в течение 3-4 нед.

При всех способах лечения с первых дней начинают движения в пальцах кисти, в плечевом суставе, а по прекращении иммобилизации - и в локтевом суставе. Проводят массаж мышц плеча и предплечья. Трудоспособность восстанавливается в сроки до 8 нед.

Рис. 38. Фиксация наружного мыщелка плечевой кости.

Переломы мыщелков плечевой кости относятся к категории внутрисуставных переломов. Большинство пациентов ЦКБ РАН, которым диагностируют данную патологию – дети и подростки, реже повреждение плечевого мыщелка встречается у взрослых.

Возможные причины перелома

Падение на прямую руку;
Падение на согнутую в локте руку;
Сильный прямой удар в область плечевого мыщелка.

Симптомы перелома мыщелков плечевой кости

Болезненность при надавливании на мыщелок;
Болезненность в области локтя;
Кровоизлияние в области плечевого сустава;
Нарушение «равнобедренности» треугольника Гютера;
Ограниченность движения рукой.

Диагностика

Диагностика усложняется схожестью симптомов перелома мыщелков плеча с растяжением связок.

Уточнение обстоятельств, которые привели к травмирующему действию
Осмотр, проверка пульса и чувствительности в поврежденном отделе
При необходимости может быть проведена консультация узкого специалиста – нейрохирурга, ангиохирурга

Лечение

Содержание статьи

Изолированные переломы мыщелков плечевой кости являются тяжелыми внутрисуставными повреждениями. Встречаются они относительно редко и по своей частоте занимают третье место среди переломов дистального конца плечевой кости. Возникают эти переломы преимущественно у детей и подростков, но встречаются и у взрослых. Переломы наружного мыщелка отмечаются чаще, чем переломы внутреннего. Механизм переломов, как правило, непрямой: падение на умеренно согнутое и пронированное предплечье. Иногда плоскость излома проходит по эпифизарному хрящу головчатого возвышения. Такие повреждения принято называть эпифизеолизами головчатого возвышения.
Все изолированные переломы мыщелков плечевой кости делятся на три основные группы:
1) переломы мыщелка без смещения, не нарушающего оси сустава;
2) переломы мыщелка со смещением, но без поворота фрагмента вокруг оси;
3) переломы мыщелка с поворотом фрагмента вокруг оси, так что поверхности излома обращены в разные стороны.

Симптомы переломов мыщелков плечевой кости

Больной обычно является к врачу со слегка согнутой в локтевом суставе рукой, локтевой сустав увеличен, деформирован, контуры его сглажены. Нарушена равнобедренность треугольника Гютера. При переломах мыщелков со смещением в локтевом суставе определяется боковая подвижность. Наибольшая болезненность отмечается при пальпации сустава в области сломанного мыщелка. Движения в суставе болезненны и ограничены.

Лечение переломов мыщелков плечевой кости

При переломах без смещения необходима кратковременная (6-8 дней) фиксация локтевого сустава задней гипсовой шиной под прямым углом.
При переломах мыщелков со смещением производится одномоментная репозиция при условии хорошего обезболивания: вправление лучше делать под рентгенологическим контролем.
Больного укладывают на стол в положении на спине. Помощник отводит поврежденную конечность, супинирует предплечье и создает тягу по оси. Хирург надавливает пальцами на смещенный фрагмент, стремясь поставить его на место. При вправлении наружного мыщелка следует
создать легкий cubitus varus, так как этот прием способствует опусканию и вправлению мыщелка. При вправлении внутреннего мыщелка руке следует придать положение cubitus valgus. После вправления конечность фиксируют задней гипсовой шиной или циркулярной повязкой под углом 90° в локтевом суставе. Предварительно на область вправленного фрагмента накладывают ватно-марлевый пелот. Срок фиксации у детей и подростков 10-12 дней, у взрослых 2-3 недели.
На следующий день после репозиции больному рекомендуют движения в плечевом суставе и суставах пальцев. После снятия повязки проводится комплекс лечебной физкультуры и физиотерапии.
Выздоровление наступает через 5-8 недель после травмы.
При неудаче закрытого вправления мыщелка, при смещениях мыщелка с поворотом вокруг оси, при несвежих (свыше 5 дней), застарелых и неправильно сросшихся переломах мыщелка показано оперативное лечение. Оторванный костный фрагмент вправляют и прикрепляют к материнскому ложу кетгутом за периост и мягкие ткани или же фиксируют его с помощью металлического или костного штифта трансоссально.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Переломы мыщелка плеча

Что такое Переломы мыщелка плеча

Возможны повреждения следующих отделов, составляющих мыщелок плечевой кости: медиального и латерального надмыщелков плечевой кости, головки мыщелка плечевой кости, блока, самого мыщелка в виде линейных Т- и У-образных переломов.

Такие переломы относятся к разряду внесуставных повреждений, чаще бывают у детей и подростков. Механизм травмы непрямой - избыточное отклонение предплечья кнутри или кнаружи (отрывные переломы), но может быть и прямым - удар в область локтевого сустава или падение на него. Чаще страдает внутренний надмыщелок плечевой кости.

Эти переломы как отдельные нозологические формы травмы встречаются очень редко.

Это сложные внутрисуставные повреждения, чреватые ограничением или потерей функции локтевого сустава.

Симптомы Переломов мыщелка плеча

Переломы надмыщелков плечевой кости

Больного беспокоит боль в месте травмы, здесь же отмечаются припухлость, кровоподтек. При пальпации выявляют болезненность, иногда подвижный костный фрагмент, крепитацию. Нарушаются внешние ориентиры сустава. В норме выстоящие точки надмыщелков и локтевого отростка при согнутом предплечье образуют равнобедренный треугольник, а при разгибании в локтевом суставе точки расходятся, образуя прямую линию - треугольник и линию Гютера. Смещение надмыщелка ведет к деформации этих условных фигур. Движения в локтевом суставе умеренно ограниченные из-за боли. По той же причине, но более выражено ограничение ротационных движений предплечья, сгибания кисти при переломе внутреннего надмыщелка и разгибание кисти при травме наружного надмыщелка плечевой кости.

Переломы внутрисуставные, чем и определяется их клиническая картина: боль и ограничение функции в локтевом суставе, гемартроз и значительный отек, положительный симптом осевой нагрузки. Рентгенограмма подтверждает диагноз.

Линейные (краевые), Т- и У-образные переломы мыщелка плечевой кости

Возникают в результате прямого или непрямого механизма травмы.

Клинические проявления характеризуются болью, потерей функции, значительным отеком и деформацией локтевого сустава. Нарушены, а в некоторых случаях не определяются треугольник и линия Гютера, признак Маркса.

Диагностика Переломов мыщелка плеча

Рентгенография локтевого сустава в прямой и боковой проекциях подтверждает диагноз.

Лечение Переломов мыщелка плеча

Переломы надмыщелков плечевой кости

При переломах без смещения или если отломок находится выше суставной щели применяют консервативное лечение.После новокаиновой блокады зоны перелома конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей в положении предплечья, среднем между супинацией и пронацией. Локтевой сустав согнут под углом 90°, лучезапястный сустав разогнут под углом 150°. Срок иммобилизации - 3 нед.

В последующем проводят восстановительное лечение. Если имеется значительное смещение отломка, производят закрытую ручную репозицию. После обезболивания отклоняют предплечье в сторону сломанного надмыщелка и пальцами прижимают фрагмент. Предплечье сгибают до прямого угла. Накладывают циркулярную гипсовую повязку от верхней трети плеча до головок пястных костей на 3 нед, затем повязку переводят в съемную на 1-2 нед и по истечении этого срока проводят восстановительное лечение.

Иногда при вывихах предплечья происходит отрыв внутреннего надмыщелка с ущемлением его в полости сустава.

Клиническая симптоматика в таких случаях определяется тем, что после вправления предплечья не восстанавливается функция локтевого сустава ("блокада" сустава) и сохраняется болевой синдром. На рентгенограмме виден ущемленный надмыщелок плечевой кости.

Показано срочное оперативное вмешательство. Вскрывают локтевой сустав с внутренней стороны, обнажая зону отрыва надмыщелка. Раскрывают суставную щель путем отклонения предплечья кнаружи. Однозубым крючком извлекают ущемленный костный фрагмент с прикрепленными к нему мышцами. Эту манипуляцию следует проводить очень осторожно, так как может ущемиться локтевой нерв. Оторванный костный фрагмент фиксируют спицей, шурупом. Сроки иммобилизации и восстановления трудоспособности такие же, как при консервативном лечении.

Переломы головки мыщелка и блока плечевой кости

При переломах без смещения производят пункцию локтевого сустава, эвакуируют кровь и вводят 10 мл 1% раствора новокаина. Конечность фиксируют гипсовой повязкой в функционально выгодном положении от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов на 2-3 нед. Затем приступают к разработке движений, а иммобилизацию используют как съемную еще в течение 4 нед. Восстановительное лечение продолжают и после снятия гипса.

В случаях переломов со смещением выполняют закрытую ручную репозицию. После анестезии руку разгибают в локтевом суставе, создают тягу по продольной оси за предплечье и переразгибают его, стараясь максимально расширить щель локтевого сустава. Оторванный фрагмент, располагающийся обычно по передней поверхности, вправляют давлением больших пальцев. Конечность сгибают до 90° при пронированном предплечье и фиксируют гипсовой повязкой на 3-5 нед. Приступают к лечебной гимнастике активного типа, а иммобилизацию сохраняют еще в течение месяца.

При невозможности закрытого сопоставления отломков осуществляют открытую репозицию и фиксацию фрагментов спицами Киршнера. Необходимо провести не менее 2 спиц для исключения возможной ротации отломка. Конечность иммобилизуют гипсовой лонгетой. Спицы удаляют через 3 нед. С этого же времени иммобилизацию превращают в съемную и сохраняют еще 4 нед. При многооскольчатых переломах неплохие функциональные результаты получают после резекции раздробленной головки мыщелка плеча.

Линейные (краевые), Т- и У-образные переломы мыщелка плечевой кости

При переломах без смещения отломков лечение заключается в устранении гемартроза и обезболивании сочленения. Конечность фиксируют гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Предплечье сгибают до 90-100° - среднее положение между супинацией и пронацией. Через 4-6 нед иммобилизацию превращают в съемную на 2-3 нед.

Лечение переломов со смещением отломков сводится к закрытой репозиции. Она может быть либо одномоментной ручной, либо постепенной с помощью скелетного вытяжения за локтевой отросток или аппаратом внешней фиксации. Главное, что восстановление анатомических взаимоотношений костных фрагментов должно быть максимально точным, поскольку неточное сопоставление и избыточная костная мозоль ограничивают функцию локтевого сустава. Методика репозиции нестандартна, этапы ее подбирают для каждого конкретного случая. Принцип репозиции - в вытяжении за согнутое под прямым углом предплечье с целью расслабления мышц, отклонения предплечья кнаружи или кнутри для устранения углового смещения и смещения по ширине. Предплечье устанавливают в среднем положении между супинацией и пронацией.

Обезболивание лучше общее. Успешное сопоставление отломков (под рентгенологическим контролем) завершают наложением гипсовой лонгеты от плечевого сустава до головок пястных костей. Сгибают локтевой сустав под углом 90-100°. В область локтевого сгиба помещают комок рыхло уложенной ваты. Тугое бинтование, перетяжки в зоне сочленения должны быть исключены, иначе нарастающий отек приведет к сдавлению и развитию ишемической контрактуры. Срок постоянной иммобилизации составляет 5-6 нед, съемной - еще 3-4 нед.

Оперативное лечение применяют при безуспешности консервативных попыток сопоставления. Открытую репозицию выполняют максимально щадяще. Нельзя отсепаровывать от костных отломков суставную капсулу и мышцы, так как это приведет к нарушению питания и асептическому некрозу участков кости. Сопоставленные отломки фиксируют одним из известных способов.

После ушивания раны конечность фиксируют гипсовой лонгетой на 3 нед.