Miejsce skojarzonej terapii hipotensyjnej we współczesnym leczeniu nadciśnienia tętniczego. Terapia hipotensyjna jest

Terapia lekowa na ból głowy

TERAPIA HIPOTENSYJNA:

1. Leki przeciwadrenergiczne , głównie o działaniu centralnym:

DOPEGIT - synonimy: Aldomet, Alpha-metylodopa Tabletki 0,25 4 razy dziennie Zwiększa aktywność receptorów alfa-adrenergicznych w mózgu i w efekcie zmniejsza aktywność współczulną na obwodzie Działa głównie na obwodowy układ nerwowy, na w mniejszym stopniu zmniejsza rzut serca.Mechanizm działania związany jest z naruszeniem syntezy mediatorów współczulnych - powstaje fałszywy mediator metylowany (alfa-metylonorepinefryna).Długotrwałe stosowanie może powodować działania niepożądane: zatrzymywanie sodu i wody w organizmie organizmu, zwiększenie objętości krwi, przeciążenie objętościowe serca, które może prowadzić do niewydolności serca lub ją nasilić. Dlatego konieczne jest połączenie z saluretykami.Drugim powikłaniem są reakcje alergiczne przypominające toczeń rumieniowaty układowy i zapalenie skóry. Wskazane jest rozpoczynanie leczenia od małych dawek: 3 tabletki/dobę, stopniowo zwiększając dawkę do 16 tabletek/dobę.W przypadku długotrwałego leczenia przeprowadza się reakcję Coombsa co 6 miesięcy lub wymienia lek.

KLOFELINA - synonimy: Catapressan, Gemiton. Tabletki O.OOOO75g

Pochodna imidazoliny Działa na receptory alfa-2-adrenergiczne w mózgu i działa hamująco na ośrodek naczynioruchowy rdzenia przedłużonego. Ma działanie uspokajające. Głównie zmniejsza OPSS. Możliwe skutki dla rdzenia kręgowego. Nie ma prawie żadnych skutków ubocznych, z wyjątkiem suchości w ustach i wolniejszych reakcji motorycznych. Działanie hipotensyjne jest na ogół słabe.Stosować 1 tabletkę/3 razy dziennie.

2. Blokery pozazwojowe adrenergiczne :(grupa guanidynowa)

OKTADYNA - synonimy: Isobarine, Ofro, Inelin, Guanidine Sulfate Tabletki wg O.O25.

Mechanizm działania polega na wypłukaniu katecholamin z ziarnistości zakończeń nerwowych i zwiększeniu ich wykorzystania.Jeden z najsilniejszych leków.W przeciwieństwie do rezerpiny nie przenika przez barierę krew-mózg.Zmniejsza napięcie tętniczek. Zmniejsza obwodowy opór naczyniowy i ciśnienie rozkurczowe. Zwiększa ilość krwi w zbiorniku żylnym, zmniejsza powrót żylny do serca, zmniejszając w ten sposób pojemność minutową serca. Działanie hipotensyjne leku zwiększa się po przejściu do pozycji pionowej, dlatego w ortostazie i podczas aktywności fizycznej może wystąpić niedociśnienie. Zapaść ortostatyczna jest bardzo niebezpieczna w przypadku miażdżycy.W pierwszych dniach leczenia zaleca się przepisywanie małych dawek: 25 mg/dobę. aby uniknąć powikłań ortostatycznych.Następnie dawkę stopniowo zwiększa się.Monitorując leczenie Octadine należy mierzyć ciśnienie krwi nie tylko w pozycji leżącej, ale także w pozycji stojącej.Ze względu na znaczną liczbę powikłań nie jest to lek z wyboru nadciśnienie.Wskazania do jego stosowania to utrzymujące się nadciśnienie tętnicze, brak działania innych leków hipotensyjnych.Bezwzględnie przeciwwskazane w przypadku guza chromochłonnego.

3. Grupa Rauwolfii (= leki przeciwpsychotyczne działające ośrodkowo):

REZERPINA - synonimy: Rausedil. Ampułki 1,0, 0,25 mg, tabletki 0,1, 0,25 mg.

Przenika przez barierę krew-mózg, działa na poziomie pnia mózgu i zakończeń nerwów obwodowych.Działanie hipotensyjne jest średnie.Mechanizm działania opiera się na wyczerpaniu zapasów katecholamin. Powoduje degranulację i uwalnianie katecholamin, które następnie (katecholaminy) ulegają zniszczeniu w aksoplazmie neuronów.W wyniku zahamowania współczulnego układu nerwowego zaczyna dominować układ przywspółczulny, co objawia się objawami wagotonii: bradykardią, zwiększoną kwasowością soku żołądkowego o zwiększonej motoryce żołądka, co może przyczyniać się do powstawania wrzodów trawiennych.Rezerpina może również wywoływać astmę oskrzelową, zwężenie źrenic itp. Przeciwwskazania: wrzód trawienny, astma oskrzelowa, ciąża. Rozpocznij leczenie od 0,1-0,25 mg/dzień. stopniowo zwiększając dawkę do 0,3-0,5 mg/dobę. Spadek ciśnienia krwi następuje stopniowo w ciągu kilku tygodni, ale przy pozajelitowym lub dożylnym podaniu rezerpiny (zwykle podczas kryzysów) efekt występuje bardzo szybko.

RAUNATIN - synonim: Rauvazan. Tabletki 0,002.

Wpływ na ośrodkowy układ nerwowy jest słabszy niż rezerpina.Ma działanie antyarytmiczne, ponieważ zawiera alkaloid ajmalina.

4 . beta-blokery - blokadzie receptorów adrenergicznych towarzyszy zmniejszenie częstości akcji serca, objętości wyrzutowej i wydzielania reniny, przy jednoczesnym wyeliminowaniu nadmiernego wpływu nerwów współczulnych na te procesy, które są regulowane przez układy beta-adrenoreaktywne. Są szczególnie szeroko stosowane w początkowych stadiach bólu głowy.Cechą leków w tej grupie jest ich dobra tolerancja i brak poważnych powikłań. Receptory beta w różnych tkankach są specyficzne, dlatego wydzielają receptory beta 1 i beta 2. Aktywacja receptorów beta 1 prowadzi do zwiększenia siły skurczów serca, zwiększenia częstotliwości skurczów i zwiększonej lipolizy w magazynach tłuszczu. Receptory beta 2 powodują lizę glikogenu w wątrobie mięśni szkieletowych, prowadzą do rozszerzenia oskrzeli, rozkurczu moczowodów, mięśni gładkich naczyń.Mechanizm działania opiera się na konkurencyjnej blokadzie receptorów i stabilizacji błon komórkowych podobnie jak w przypadku środków znieczulających miejscowo.

ANAPRILINE - synonimy: Propranolol, Inderal, Obzidan. Tabletki 0,01, 0,04, 0,1% - 5 ml Stosowane najczęściej, ponieważ brak aktywności sympatykomimetycznej.Hamuje receptory beta-1 i beta-2.Powoduje: bradykardię, zmniejsza rzut serca, blokuje uwalnianie reniny, ponieważ W aparacie przykłębuszkowym obecne są receptory beta-2. Dawka początkowa wynosi 60-80 mg/dobę, następnie zwiększana do 200 mg/dobę. po osiągnięciu efektu dawkę podtrzymującą.

OXYPRENALOL - synonim: Trazicor. Tabletki 0,02. Ma wiele cech: ma działanie antyarytmiczne, ma dominujący wpływ na receptory beta-2, jednak selektywność jest niepełna, działanie hipotensyjne jest mniej wyraźne niż w przypadku anapriliny.

Leki te podaje się dojelitowo, efekt pojawia się po 30 minutach, osiągając maksimum po 2-3 godzinach. Działanie hipotensyjne rozwija się powoli i zależy od stadium choroby. Tak więc w przypadku labilnego nadciśnienia spadek ciśnienia krwi następuje już w dniach 1-3, normalizacja - w dniach 7-10. Najbardziej wyraźny efekt obserwuje się u pacjentów z początkową tachykardią.W przypadku typu hiperkinetycznego obserwuje się zaburzenia hemodynamiczne. Mniej wyraźne działanie hipotensyjne obserwuje się przy utrzymującym się, licznym nadciśnieniu tętniczym i w starszym wieku.Powikłania są rzadkie, jednakże możliwa jest ostra bradykardia z blokiem zatokowym i innymi zaburzeniami rytmu i przewodzenia.Beta-blokery są przeciwwskazane w astmie oskrzelowej, zapaleniu oskrzeli, współistniejącej niewydolności serca , choroba wrzodowa żołądka i wiele przewlekłych chorób jelit.Przepisywać ostrożnie w przypadku początkowych zaburzeń rytmu bradykardii. Optymalne jest połączenie z saluretykami i miotropowymi lekami przeciwskurczowymi.

5. Leki moczopędne -Najczęstszą metodą leczenia nadciśnienia jest stosowanie leków natriuretycznych (saluretyków).

HYPOTIAZIDE - synonim: Dichlorotiazyd. Tabletki 0,025, 0,1.

Ma znaczące działanie hipotensyjne w nadciśnieniu.Spadek ciśnienia krwi wiąże się z działaniem moczopędnym, zmniejszeniem objętości krwi, w wyniku czego zmniejsza się pojemność minutowa serca.Czasami podczas przyjmowania hipotiazydu, jako reakcja odruchowa na zmniejszenie objętość krwi, pojawia się tachykardia i zwiększa się częstość akcji serca.W trakcie leczenia normalizuje się gradient elektrolityczny ściany naczynia, zmniejsza się jego obrzęk, zmniejsza się wrażliwość na katecholaminy i angiotensynę , zwiększa się utrata potasu z moczem. Dawkę dobiera się indywidualnie.

FUROSEMIDE - synonim: Lasix. Tabletki 0,04, 1% - 2 ml. Silny środek moczopędny.Działanie po podaniu rozpoczyna się średnio po 30 minutach.Lek działa szczególnie szybko po podaniu dożylnym - po 2-4 minutach. Mechanizm działania opiera się na hamowaniu wchłaniania zwrotnego sodu i wody. Sód zaczyna opuszczać ścianę naczyń, ponieważ wydalany jest głównie sód wewnątrzkomórkowy. Jony potasu zawsze są tracone z moczem, dlatego konieczne jest przepisanie suplementów potasu lub połączenie ich z lekami moczopędnymi oszczędzającymi potas. Lasix powoduje umiarkowane i krótkotrwałe działanie hipotensyjne, dlatego lek nie nadaje się do długotrwałego stosowania, częściej stosuje się go w okresach kryzysów. Przy długotrwałym stosowaniu saluretyki mogą wywoływać dnę moczanową i zmieniać utajoną hiperglikemię w jawną hiperglikemię, a także zwiększać krzepliwość krwi (pojawia się tendencja do zakrzepicy).

KLOPAMID - synonimy: Brinaldix. Tabletki 0,02.

Mechanizm działania jest taki sam, jednak w przeciwieństwie do Furosemidu działa dłużej – około 20 godzin.

TRIAMTEREN - synonim: pterofen. Kapsułki 0,05 każda.

Aktywny lek moczopędny, który powoduje aktywne wydalanie sodu bez zwiększania wydalania potasu, ponieważ hamuje wydzielanie potasu w kanalikach dystalnych nefronu. W połączeniu z lekami powodującymi utratę potasu.

SPIRONOLAKTON - synonimy: Veroshpiron, Aldactone. Tabletki 0,025.

Ma budowę zbliżoną do aldosteronu i blokuje jego działanie poprzez oddziaływanie konkurencyjne.Osłabia zjawisko wtórnego hiperaldosteronizmu rozwijającego się w późnych stadiach bólu głowy i przy objawowym nadciśnieniu tętniczym, a także podczas leczenia tiazydami (hipotiazydem).Stosowany wyłącznie w skojarzeniu. z saluretykami w dawce 75-100 mg/dzień. Kursy trwają 4-6 tygodni. Nasila działanie sympatykolityków. Szczególnie skuteczny w przypadku zwiększonego wydzielania aldosteronu i niskiej aktywności reninowej osocza.

6. Leki miotropowe :

APRESSIN - synonim: Hydrolazyna. Tabletki 0,01, 0,025.

Ma bezpośredni wpływ na tętniczki mięśni gładkich. Tłumi aktywność szeregu enzymów w ścianie naczyń, co prowadzi do spadku jej napięcia. Głównie obniża ciśnienie rozkurczowe.Zacząć od dawek 10-20 mg/3 razy dziennie. Następnie pojedynczą dawkę zwiększa się do 20-50 mg. Używaj tylko w połączeniu z innymi środkami. Jest szczególnie wskazany w przypadku bradykardii i małej pojemności minutowej serca (krążenie hipokinetyczne). Połączenie apresyny z rezerpiną (Adelfan) + hipotiazydem jest racjonalne. Dobrze łączy się z beta-blokerami - jest to jedna z najlepszych kombinacji dla pacjentów z przetrwałym nadciśnieniem.Skutki uboczne: tachykardia, wzmożona dusznica bolesna, pulsujące bóle głowy, zaczerwienienie twarzy.

DIBAZOL - Tabletki 0,04 i 0,02, ampułki 1% 1ml. Działanie podobne do papaweryny.Zmniejsza obwodowy opór naczyniowy, poprawia przepływ krwi przez nerki, nie powoduje skutków ubocznych.

PAPAWERYNA - Tabletki 0,04 i 0,02, ampułki 2% 2ml. Efekty są takie same jak Dibazol. Możliwe skutki uboczne: dodatkowa skurcz komorowy, blok przedsionkowo-komorowy.

MINOXEDIL - synonim: Pracesin 0,01.

DIAZOXIDE - synonim: Hyperstat 50 mg.

NITROPRUSYDYK SODU - ampułki 50 mg

DEPRESYNA: Hipotiazyd 10 mg

Rezerpina 0,1 mg

Dibazol 0,02 mg

Nembutal 0,05 mg

LECZENIE PRZERYWÓW NADCIŚNIENIOWYCH:

Wymagana jest hospitalizacja

Dibazol 1% do 10,0 ml IV

Rausedil 1 mg dożylnie lub dożylnie w roztworze izotonicznym

Lasix 1% do 4,0 i.v.

Wielu pacjentom udaje się uzyskać pomoc neuroleptyki:

Aminazyna 2,5% 1,0 m/m

Droperydol od 0,25 do 4,0 IM lub powoli IV.

Jeśli nie ma efektu, przepisać blokery ganglionów: (korzystając z nich warto mieć zawsze pod ręką Mezaton!!!)

Pentamina 5% 1,0 kroplówka domięśniowa lub dożylna

Benzohekson 2,5% 1,0 w/m

Należy upewnić się, że spadek ciśnienia krwi nie jest bardzo gwałtowny, co może prowadzić do niewydolności wieńcowej lub naczyń mózgowych.

Klonidyna

Gemiton 0,01 - 1,0 IM lub powoli IV na 20 ml roztworu izotonicznego

Dopegit doustnie do 2,0 g/dzień. podczas przedłużających się kryzysów

Metylodopa

Tropafen 1% 1,0 na 20 ml roztworu izotonicznego powoli lub domięśniowo w przypadku przełomów współczulno-nadnerczowych

Nitroprusydek sodu 0,1 w kroplówce z glukozą

Na objawy encefalopatii związanej z obrzękiem mózgu:

Siarczan magnezu 25% 10,0 w/m

Osmodiuretyki: 20% roztwór mannitolu w roztworze izotonicznym

Chlorek wapnia 10% 5,0 IV po zatrzymaniu oddechu po podaniu magnezu

W postaci sercowej:

Papaweryna 2% 2,0

Beta-blokery

Rausedyl 0,25% 1,0

Ganglioblokery – w ostateczności

Arfonad - do wywołania kontrolowanego niedociśnienia, efekt na końcu igły, stosowany wyłącznie w szpitalu

Na obrzęk płuc z wariantem apopleksji:

Najlepszą metodą na 500 ml jest upuszczanie krwi. Pamiętaj, aby nakłuć żyłę grubą igłą, ponieważ jednocześnie gwałtownie wzrasta zdolność krzepnięcia krwi.

Farmakoterapia nadciśnienia tętniczego jest wskazana u wszystkich pacjentów z ciśnieniem wyższym niż 160/100 mmHg. Art., a także wtedy, gdy zmiany stylu życia nie doprowadziły do ​​normalizacji ciśnienia krwi i utrzymuje się ono na poziomie wyższym niż 140/90 mm Hg. Sztuka. Istnieje wiele leków obniżających ciśnienie krwi. W zależności od składu i mechanizmu działania dzieli się je na grupy, a nawet podgrupy.

Leki te nazywane są lekami przeciwnadciśnieniowymi lub hipotensyjnymi. Zwracamy uwagę na przegląd leków obniżających ciśnienie krwi.

Zasady farmakoterapii nadciśnienia tętniczego

Leki obniżające ciśnienie krwi na nadciśnienie należy przyjmować nie w trakcie kursów, ale przez całe życie.

Zanim rozważymy każdą grupę leków z osobna, porozmawiajmy krótko o podstawowych zasadach leczenia farmakologicznego nadciśnienia pierwotnego lub nadciśnienia.

1. Leki obniżające ciśnienie krwi pacjent musi przyjmować nieprzerwanie przez całe życie.
2. Lek przeciwnadciśnieniowy powinien być przepisywany wyłącznie przez lekarza. Jego wybór zależy od indywidualnych cech przebiegu choroby konkretnego pacjenta, obecności lub braku niewydolności naczyń wieńcowych serca lub arytmii, rodzaju hemodynamiki, uszkodzenia narządu docelowego, obecności lub braku ryzyka czynniki chorób serca i naczyń, współistniejąca patologia i wreszcie tolerancja tego leku przez pacjentów.
3. Leczenie rozpoczyna się od najniższej możliwej dawki leku, oceniając w ten sposób reakcję organizmu pacjenta na lek i zmniejszając nasilenie ewentualnych skutków ubocznych. Jeśli lek jest dobrze tolerowany, ale nie obserwuje się spadku ciśnienia do pożądanego poziomu, wówczas dawkę leku zwiększa się, ale nie natychmiast do maksymalnego możliwego, ale stopniowo.
4. Niedopuszczalne jest szybkie obniżanie ciśnienia krwi: może to prowadzić do niedokrwiennego uszkodzenia ważnych narządów. Ten punkt jest szczególnie istotny w przypadku pacjentów starszych i starczych.
5. Leki długo działające stosuje się raz dziennie. Preferowane powinny być te leki, ponieważ podczas ich przyjmowania dzienne wahania ciśnienia krwi są mniej wyraźne, a ponadto pacjentowi łatwiej jest przyjąć 1 tabletkę rano i zapomnieć o niej do jutra, niż brać ją 3 razy dziennie, okresowe pomijanie dawek z powodu własnej nieostrożności.
6. Jeżeli przy przyjęciu minimalnej lub średniej dawki terapeutycznej leku zawierającego tylko jedną substancję czynną nie wystąpi pożądany efekt, nie należy zwiększać dawki do maksymalnej: bardziej poprawne (skuteczne) byłoby dodanie małej dawki leku przeciwnadciśnieniowego z innej grupy (o innym mechanizmie działania) do leku pierwszego. Zapewni to nie tylko szybszy efekt hipotensyjny, ale także zminimalizuje skutki uboczne obu leków.
7. Istnieją leki zawierające kilka aktywnych leków przeciwnadciśnieniowych z różnych grup. Dużo wygodniej jest dla pacjenta przyjmować taki lek niż 2-3 osobne tabletki.
8. Jeżeli leczenie nie przynosi żadnych efektów lub jest źle tolerowane przez pacjenta (działania niepożądane są wyraźne i powodują niedogodności dla pacjenta), nie należy łączyć tego leku z innym, a ponadto zwiększać jego dawkę: spowodowałoby to bardziej słuszne byłoby odstawienie tego leku i przejście na leczenie farmakologiczne inną grupą. Na szczęście wybór leków hipotensyjnych jest dość duży i metodą prób i błędów każdy pacjent będzie w stanie dobrać odpowiednią, skuteczną terapię hipotensyjną.

Klasyfikacja leków przeciwnadciśnieniowych

Leki stosowane na obniżenie ciśnienia krwi można podzielić na 2 duże grupy:
I. Leki pierwszego rzutu. Są lekami z wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego. Zdecydowanej większości pacjentów z nadciśnieniem zaleca się przepisywanie ich. W tej grupie znajduje się jeszcze 5 grup leków:

• inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (w skrócie ACEI);
• leki moczopędne lub leki moczopędne;
• inhibitory receptora angiotensyny II;
• β-blokery lub β-blokery;
• antagoniści wapnia.

II. Leki drugiej linii. W długotrwałym leczeniu nadciśnienia pierwotnego stosuje się je tylko u niektórych klas pacjentów, na przykład kobiet lub osób o niskich dochodach, których ze względów finansowych nie stać na leki pierwszego rzutu. Leki te obejmują:

• α-blokery;
• alkaloidy rauwolfii;
• Działający centralnie agoniści receptorów α2;
• bezpośrednio działające leki rozszerzające naczynia krwionośne.

Rozważmy każdą z tych grup osobno.

Inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę lub ACEI

Grupa najskuteczniejszych leków przeciwnadciśnieniowych. Spadek ciśnienia krwi podczas przyjmowania tych leków następuje z powodu rozszerzenia naczyń krwionośnych: zmniejsza się ich całkowity opór obwodowy, a zatem spada ciśnienie. ACEI praktycznie nie mają wpływu na rzut serca i częstość akcji serca, dlatego są szeroko stosowane w leczeniu współistniejącej przewlekłej niewydolności serca.

Już po przyjęciu pierwszej dawki tej grupy leków pacjent zauważa spadek ciśnienia krwi. Przy stosowaniu przez kilka tygodni działanie hipotensyjne wzrasta i po osiągnięciu maksimum stabilizuje się.

Działania niepożądane inhibitorów ACE występują dość rzadko i objawiają się głównie obsesyjnym suchym kaszlem, zaburzeniami smaku i objawami hiperkaliemii (podwyższonym poziomem potasu we krwi). Rzadko obserwuje się reakcje nadwrażliwości na inhibitory ACE w postaci obrzęku naczynioruchowego.

Ponieważ inhibitory ACE są wydalane głównie przez nerki, w przypadku ciężkiej choroby pacjenta należy zmniejszyć dawkę tych leków. Leki z tej grupy są przeciwwskazane w czasie ciąży, w przypadku obustronnego zwężenia tętnic nerkowych, a także w przypadku hiperkaliemii.

Głównymi przedstawicielami klasy inhibitorów ACE są:

• enalapril (Enap, Berlipril, Renitek) - dzienna dawka leku waha się od 5-40 mg w 1-2 dawkach;
• kaptopril – przyjmowany w dawce 25-100 mg na dobę w 2-3 dawkach;
• chinapryl (Accupro) – dzienna dawka to 10-80 mg w 1-2 dawkach;
• lizynopryl (Lopril, Diroton, Vitopril) – zaleca się przyjmować 10-40 mg dziennie, częstotliwość podawania 1-2 razy;
• moexipryl (Moex) – dawka 7,5-30 mg na dobę, częstotliwość podawania – 1-2 razy; Warto zaznaczyć, że lek ten należy do grupy inhibitorów ACE zalecanych do stosowania przez osoby z ciężką przewlekłą niewydolnością nerek;
• peryndopryl (Prenesa, Prestarium) – dzienna dawka to 5-10 mg w 1 dawce;
• ramipril (Tritace, Ampril, Hartil) – dawka dzienna 2,5-20 mg w 1-2 dawkach;
• spirapril (Quadropril) – przyjmowany w dawce 6 mg raz dziennie;
• trandolapryl (Hopten) – przyjmowany w dawce 1-4 mg 1 raz dziennie;
• fozynopryl (Fosicard) – przyjmować 10-20 mg 1-2 razy dziennie.

Diuretyki lub diuretyki

Podobnie jak inhibitory ACE, są one szeroko stosowane w leczeniu nadciśnienia. Leki te zwiększają objętość wydalanego moczu, co powoduje zmniejszenie objętości krążącej krwi i płynu pozakomórkowego, zmniejszenie rzutu serca i rozszerzenie naczyń krwionośnych, a wszystko to powoduje spadek ciśnienia krwi. Warto zaznaczyć, że przy przyjmowaniu leków moczopędnych możliwy jest rozwój.

Leki moczopędne są często stosowane w ramach terapii skojarzonej nadciśnienia: usuwają z organizmu nadmiar wody, która zatrzymuje się podczas przyjmowania wielu innych leków przeciwnadciśnieniowych. Są przeciwwskazane.

Diuretyki można również podzielić na kilka grup.
1. Diuretyki tiazydowe. Najczęściej stosuje się je w celach przeciwnadciśnieniowych. Generalnie zalecane są niskie dawki. Są nieskuteczne w przypadku ciężkiej niewydolności nerek, co jest jednocześnie przeciwwskazaniem do ich stosowania. Najczęściej stosowanym tiazydowym lekiem moczopędnym jest hydrochlorotiazyd (Hypotiazyd). Dzienna dawka tego leku wynosi 12,5-50 mg, częstotliwość podawania 1-2 razy dziennie.
2. Diuretyki tiazydopodobne. Najwybitniejszym przedstawicielem tej grupy leków jest indapamid (Indap, Arifon, Ravel-SR). Zwykle przyjmuje się go w dawce 1,25-2,5-5 mg raz dziennie.
3. Diuretyki pętlowe. Leki z tej grupy nie odgrywają istotnej roli w leczeniu nadciśnienia tętniczego, jednak w przypadku współistniejącej lub niewydolności nerek u pacjenta z nadciśnieniem są lekami z wyboru. Często stosowany w ostrych stanach. Główne diuretyki pętlowe to:

• furosemid (Lasix) - dzienna dawka tego leku waha się od 20 do 480 mg, w zależności od ciężkości choroby, częstotliwość podawania wynosi 4-6 razy dziennie;
• torasemid (Trifas, Torsid) – przyjmowany w dawce 5-20 mg dwa razy dziennie;
• kwas etakrynowy (Uregit) – dawka dzienna waha się od 25-100 mg w dwóch dawkach.

4. Leki moczopędne oszczędzające potas. Mają słabe działanie hipotensyjne, a także usuwają z organizmu niewielką ilość sodu, zachowując potas. Rzadko stosuje się je samodzielnie w leczeniu nadciśnienia tętniczego, częściej w połączeniu z lekami z innych grup. Nie dotyczy kiedy. Najwybitniejszymi przedstawicielami tej klasy są następujące leki moczopędne oszczędzające potas:

• spironolakton (Veroshpiron) – dzienna dawka leku wynosi 25-100 mg, częstotliwość podawania 3-4 razy dziennie;
• triamteren – przyjmuj 25-75 mg 2 razy dziennie.

Inhibitory receptora angiotensyny II

Drugą nazwą leków z tej grupy są sartany. Jest to stosunkowo nowa klasa leków hipotensyjnych charakteryzująca się dużą skutecznością. Przyjmowanie leku raz na dobę zapewnia skuteczną całodobową kontrolę ciśnienia krwi. Sartany nie mają najczęstszego działania niepożądanego inhibitorów ACE - suchego kaszlu, dlatego osoby z nietolerancją inhibitorów ACE z reguły zastępują je sartanami. Leki z tej grupy są przeciwwskazane w czasie ciąży, obustronnego zwężenia tętnicy nerkowej i hiperkaliemii.

Głównymi przedstawicielami sartanów są:

• irbesartan (Irbetan, Converium, Aprovel) – zaleca się przyjmowanie 150-300 mg raz dziennie;
• kandesartan (Candesar, Kasark) – przyjmowany w dawce 8-32 g 1 raz dziennie;
• losartan (Lozap, Lorista) – dzienna dawka leku 50-100 mg w 1 dawce;
• telmisartan (Praytor, Micardis) – zalecana dawka dzienna 20-80 mg, w 1 dawce;
• walsartan (Vazar, Diovan, Valsacor) – przyjmowany w dawce 80-320 mg na dobę dla 1 dawki.

β-blokery

Beta-blokery są szczególnie wskazane dla osób, które mają nadciśnienie połączone z tachykardią.

Obniżają ciśnienie krwi poprzez działanie blokujące receptory β-adrenergiczne: zmniejsza się rzut serca i aktywność reniny w osoczu krwi. Szczególnie wskazany w przypadku nadciśnienia tętniczego w połączeniu z dusznicą bolesną i niektórymi typami. Ponieważ jednym ze skutków działania beta-adrenolityków jest zmniejszenie częstości akcji serca, leki te są przeciwwskazane w przypadku bradykardii.
Leki w tej klasie dzielą się na kardioselektywne i niekardioselektywne.

Kardioselektywne β-blokery działają wyłącznie na receptory serca i naczyń krwionośnych i nie wpływają na inne narządy i układy.
Leki w tej klasie obejmują:

• atenolol (Atenol, Tenolol, Tenoben) - dzienna dawka tego leku wynosi 25-100 mg, częstotliwość podawania - dwa razy dziennie;
• betaksolol (Betak, Betakor, Lokren) – przyjmowany w dawce 5-40 mg raz dziennie;
• bisoprolol (Concor, Coronal, Biprol, Bicard) - przyjmowany jednorazowo w dawce 2,5-20 mg dziennie;
• metoprolol (Betalok, Corvitol, Egilok) - zalecana dzienna dawka leku wynosi 50-200 mg w 1-3 dawkach;
• nebiwolol (Nebilet, Nebilong, Nebil) – przyjmuj 5-10 mg raz dziennie;
• celiprolol (Celiprol) – przyjmuj 200-400 mg raz dziennie.

Kardionieselektywne β-adrenolityki działają nie tylko na receptory serca, ale także innych narządów wewnętrznych, dlatego są przeciwwskazane w wielu stanach patologicznych, takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc, chromanie przestankowe.

Najczęściej stosowanymi przedstawicielami tej klasy leków są:

• propranolol (Anaprilin) ​​– przyjmowany 40-240 mg dziennie w 1-3 dawkach;
• karwedilol (Coriol, Medocardil) - dzienna dawka leku wynosi 12,5-50 mg, częstotliwość podawania 1-2 razy dziennie;
• labetalol (Abetol, Labetol) – zaleca się przyjmować 200-1200 mg dziennie, dzieląc dawkę na 2 dawki.

Antagoniści wapnia

Dobrze obniżają ciśnienie krwi, jednak ze względu na swój mechanizm działania mogą powodować bardzo poważne skutki uboczne.

1. Pochodne fenyloalkiloaminy. Werapamil (Finoptin, Isoptin, Veratard) – zaleca się przyjmowanie dawki 120-480 mg dziennie w 1-2 dawkach; może powodować bradykardię i blok przedsionkowo-komorowy.
2. Pochodne benzotiazepiny. Diltiazem (Aldizem, Diacordin) - jego dzienna dawka jest równa werapamilu i wynosi 120-480 mg w 1-2 dawkach; powoduje bradykardię i blok AV.
3. Pochodne dihydropirydyny. Mają wyraźny efekt rozszerzający naczynia krwionośne. Może powodować przyspieszenie akcji serca. Głównymi przedstawicielami tej klasy antygonistów wapnia są:

• amlodypina (Azomex, Amlo, Agen, Norvasc) - dzienna dawka leku wynosi 2,5-10 mg w jednej dawce;
• lacydypina (Latsipil) – jednorazowo przyjmować 2-4 mg dziennie;
• lerkanidypina (Zanidip, Lerkamen) – przyjmuj 10-20 mg raz dziennie;
• nifedypina (retarder – długo działające – formy: Corinfar Retard, Nifecard-XL, Nicardia) – jednorazowo przyjmować 20-120 mg dziennie;
• felodypina (Felodip) – dzienna dawka leku wynosi 2,5-10 mg w jednej dawce.

Leki kombinowane

Często do leków skojarzonych zalicza się leki przeciwnadciśnieniowe pierwszego rzutu. Z reguły zawierają 2, rzadziej 3 substancje czynne należące do różnych klas, co oznacza, że ​​w różny sposób obniżają ciśnienie krwi.

Oto przykłady takich leków:

• Triampur – hydrochlorotiazyd + triamteren;
• Tonorma – atenolol + chlortalidon + nifedypina;
• Captopress – kaptopril + hydrochlorotiazyd;
• Enap-N – enalapryl + hydrochlorotiazyd;
• Liprazyd – lizynopryl + hydrochlorotiazyd;
• Vazar-N – walsartan + hydrochlorotiazyd;
• Ziak – bisoprolol + hydrochlorotiazyd;
• Bi-Prestarium – amlodypina + peryndopryl.

α-blokery

Obecnie stosuje się je stosunkowo rzadko, najczęściej w połączeniu z lekami pierwszego rzutu. Główną, bardzo poważną wadą leków z tej grupy jest to, że długotrwałe ich stosowanie zwiększa ryzyko rozwoju niewydolności serca, ostrych incydentów mózgowo-naczyniowych (udar mózgu) i nagłej śmierci. α-blokery mają jednak także pozytywną właściwość, odróżniającą je od innych leków: poprawiają metabolizm węglowodanów i lipidów, dlatego są lekami z wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego u osób ze współistniejącą cukrzycą i dyslipidemią.

Głównymi przedstawicielami leków w tej klasie są:

• prazosyna – przyjmuj 1-20 mg 2-4 razy dziennie; Lek ten charakteryzuje się działaniem pierwszej dawki: gwałtownym spadkiem ciśnienia krwi po pierwszej dawce;
• doksazosyna (Cardura, Zoxon) – zalecana dawka – 1-16 mg 1 raz dziennie;
• terazosyna (Cornam, Alfater) – 1-20 mg dziennie w 1 dawce;
• fentolamina – 5-20 mg dziennie.

Preparaty Rauwolfii

Mają dobre działanie hipotensyjne (rozwija się po około 1 tygodniu regularnego stosowania leku), ale mają wiele skutków ubocznych, takich jak senność, depresja, koszmary senne, bezsenność, suchość w ustach, stany lękowe, bradykardia, skurcz oskrzeli, osłabienie potencji u mężczyzn, wymioty, reakcje alergiczne, . Oczywiście leki te są tanie, dlatego wielu starszych pacjentów z nadciśnieniem nadal je przyjmuje. Jednak wśród leków I linii istnieją również opcje, które są dostępne finansowo dla większości pacjentów: należy je przyjmować, jeśli to możliwe, i stopniowo odstawiać leki rauwolfia. Leki te są przeciwwskazane w przypadku ciężkiej padaczki, parkinsonizmu, depresji, bradykardii i ciężkiej niewydolności serca.
Przedstawicielami preparatów rauwolfii są:

• rezerpina – zaleca się przyjmowanie 0,05-0,1-0,5 mg 2-3 razy dziennie;
• raunatin – przyjmowany według schematu, zaczynając od 1 tabletki (2 mg) dziennie na noc, zwiększając dawkę o 1 tabletkę każdego dnia, doprowadzając do 4-6 tabletek dziennie.

Najczęściej stosuje się kombinacje tych leków:

• Adelphan (rezerpina + hydralazyna + hydrochlorotiazyd);
• Sinepres (rezerpina + hydralazyna + hydrochlorotiazyd + chlorek potasu);
• Neokrystepina (rezerpina + dihydroergokrystyna + chlortalidon).

Agoniści centralnego receptora α2

Leki z tej grupy obniżają ciśnienie krwi, działając na ośrodkowy układ nerwowy, zmniejszając nadpobudliwość współczulną. Mogą powodować dość poważne skutki uboczne, jednak w niektórych sytuacjach klinicznych są niezastąpione, np. lek metylodopa na nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży. Skutki uboczne agonistów receptora ośrodkowego α2 wynikają z ich wpływu na ośrodkowy układ nerwowy - senność, zmniejszona uwaga i szybkość reakcji, letarg, depresja, osłabienie, zmęczenie, ból głowy.
Głównymi przedstawicielami leków w tej grupie są:

• Klonidyna (Klonidyna) – stosowana 0,75-1,5 mg 2-4 razy dziennie;
• Metyldopa (Dopegit) – pojedyncza dawka to 250-3000 mg, częstotliwość podawania – 2-3 razy dziennie; lek z wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży.

Bezpośrednio działające leki rozszerzające naczynia krwionośne

Mają łagodne działanie hipotensyjne ze względu na umiarkowane rozszerzenie naczyń. Bardziej skuteczny w postaci zastrzyków niż po podaniu doustnym. Główną wadą tych leków jest to, że powodują syndrom „kradzieży” - z grubsza zakłócają dopływ krwi do mózgu. Ogranicza to ich zastosowanie u osób chorych na miażdżycę, a jest to większość pacjentów z nadciśnieniem.
Przedstawicielami tej grupy leków są:

• Bendazol (Dibazol) - 0,02-0,05 g stosuje się doustnie 2-3 razy dziennie; częściej stosowany domięśniowo i dożylnie w celu szybkiego obniżenia ciśnienia krwi - 2-4 ml 1% roztworu 2-4 razy dziennie;
• hydralazyna (Apressin) - dawka początkowa - 10-25 mg 2-4 razy dziennie, średnia dawka terapeutyczna - 25-50 g dziennie w 4 dawkach podzielonych.

Leki stosowane w leczeniu przełomów nadciśnieniowych

W leczeniu niepowikłanych przypadków zaleca się obniżanie ciśnienia nie od razu, ale stopniowo, w ciągu 1-2 dni. Na tej podstawie leki są przepisywane w postaci tabletek.

• Nifedypina – podawana doustnie lub podjęzykowo (ta metoda podawania jest równoważna skutecznością podaniu dożylnemu) 5-20 mg; po podaniu doustnym działanie występuje w ciągu 15-20 minut, natomiast po podaniu podjęzykowym działanie występuje w ciągu 5-10 minut; możliwe działania niepożądane, takie jak ból głowy, ciężkie niedociśnienie, tachykardia, zaczerwienienie skóry twarzy, objawy dławicy piersiowej;
• Kaptopril – stosowany 6,25-50 mg podjęzykowo; zaczyna działać w ciągu 20-60 minut;
• Klonidyna (Klonidyna) – przyjmowana doustnie w dawce 0,075-0,3 mg; efekt obserwuje się w ciągu pół godziny lub godziny; Skutki uboczne obejmują uspokojenie i suchość w ustach; Należy zachować ostrożność stosując ten lek u pacjentów z:
• Nitrogliceryna – zalecana dawka – 0,8-2,4 mg podjęzykowo (pod język); Działanie hipotensyjne następuje szybko - w ciągu 5-10 minut.

Podczas leczenia skomplikowanych kryzysów nadciśnieniowych pacjentowi przepisuje się dożylne wlewy leków. Jednocześnie stale monitoruje się ciśnienie krwi. Większość leków stosowanych w tym celu zaczyna działać już po kilku minutach od podania. Zazwyczaj stosuje się następujące leki:

• Esmolol – podawany dożylnie; początek działania obserwuje się w ciągu 1-2 minut po rozpoczęciu wlewu, czas działania wynosi 10-20 minut; jest lekiem z wyboru w leczeniu tętniaka rozwarstwiającego aorty;
• Nitroprusydek sodu – stosowany dożylnie; efekt odnotowuje się natychmiast po rozpoczęciu wlewu, trwa 1-2 minuty; Podczas podawania leku mogą wystąpić nudności, wymioty, a także gwałtowny spadek ciśnienia krwi; Należy zachować ostrożność podczas stosowania nitroprusydku sodu u osób z azotemią lub wysokim ciśnieniem wewnątrzczaszkowym;
• Enalaprilat – podawany dożylnie w dawce 1,25-5 mg; działanie hipotensyjne rozpoczyna się 13-30 minut po wstrzyknięciu i utrzymuje się przez 6-12 godzin; Lek ten jest szczególnie skuteczny w przypadku ostrej niewydolności lewej komory;
• Nitrogliceryna – podawana dożylnie; efekt pojawia się 1-2 minuty po infuzji, czas działania wynosi 3-5 minut; Podczas infuzji często występują silne bóle głowy i nudności; bezpośrednimi wskazaniami do stosowania tego leku są objawy niedokrwienia mięśnia sercowego;
• Propranolol - podawany dożylnie, działanie pojawia się po 10-20 minutach i utrzymuje się przez 2-4 godziny; Lek ten jest szczególnie skuteczny w ostrym zespole wieńcowym, a także w przypadku tętniaka rozwarstwiającego aorty;
• Labetalol – podawany dożylnie w strumieniu 20-80 mg co 5-10 minut lub dożylnie w kroplówce; spadek ciśnienia krwi obserwuje się po 5-10 minutach, czas trwania efektu wynosi 3-6 godzin; podczas przyjmowania leku możliwy jest gwałtowny spadek ciśnienia krwi, nudności, skurcz oskrzeli; jest przeciwwskazany w przypadku ostrej niewydolności serca;
• Fentolamina – podawana dożylnie w dawce 5-15 mg, efekt obserwuje się w ciągu 1-2 minut i utrzymuje się przez 3-10 minut; może wystąpić tachykardia, ból głowy i zaczerwienienie twarzy; Lek ten jest szczególnie wskazany w przypadku kryzysu nadciśnieniowego na tle guza nadnercza - guza chromochłonnego;
• Klonidynę - 0,075-0,3 mg podaje się dożylnie, efekt pojawia się po 10 minutach; Działania niepożądane obejmują nudności i ból głowy; możliwe jest rozwinięcie tolerancji (niewrażliwości) na lek.

Ponieważ powikłanym przełomom nadciśnieniowym często towarzyszy zatrzymanie płynów w organizmie, leczenie należy rozpocząć od dożylnego podania leku moczopędnego – furosemidu lub torsemidu w dawce 20–120 mg. Jeśli kryzysowi towarzyszy zwiększone oddawanie moczu lub silne wymioty, leki moczopędne nie są wskazane.
Na Ukrainie i w Rosji podczas kryzysu nadciśnieniowego często podaje się takie leki, jak siarczan magnezu (popularnie zwany Magnezją), papaweryna, dibazol, aminofilina i tym podobne. Większość z nich nie przynosi pożądanego efektu, obniżając ciśnienie krwi do określonych wartości, ale wręcz przeciwnie, prowadzi do nadciśnienia z odbicia: podwyższonego ciśnienia krwi.

Z jakim lekarzem powinienem się skontaktować?

Powikłane przełomy nadciśnieniowe wymagają wlewu leków obniżających ciśnienie krwi.

Aby przepisać leczenie przeciwnadciśnieniowe, należy skonsultować się z lekarzem. Jeżeli choroba zostanie wykryta po raz pierwszy lub jest trudna w leczeniu, lekarz może skierować pacjenta do kardiologa. Dodatkowo wszyscy pacjenci z nadciśnieniem tętniczym są badani przez neurologa i okulistę w celu wykluczenia uszkodzenia tych narządów, a także wykonuje się USG nerek w celu wykluczenia nadciśnienia naczyniowo-nerkowego lub wtórnego nadciśnienia nerkowego.

Do wyceny: Karpow Yu.A., Starostin I.V. Skojarzona terapia przeciwnadciśnieniowa: stan obecny // Rak piersi. 2012. Nr 25. S. 1283

Podwyższony poziom ciśnienia krwi (BP) jest wynikiem złożonej interakcji czynników genetycznych i środowiskowych, prowadzącej do aktywacji i/lub supresji układów regulujących ciśnienie krwi. Złożoność mechanizmów zapewniających kontrolę ciśnienia krwi, o której po raz pierwszy wspomniał Irvine Page, istotnie wpływa na różnice w indywidualnej wrażliwości na leczenie hipotensyjne. Ogromna liczba wariantów nadciśnienia tętniczego (AH) sprawia, że ​​niemal niemożliwe jest, poza nielicznymi wyjątkami, określenie konkretnego wariantu podwyższonego ciśnienia krwi w codziennej praktyce lekarza decydującego o wyborze leczenia.

Nadciśnienie jest z definicji zaburzeniem hemodynamicznym, a zwiększony obwodowy opór naczyniowy jest charakterystyczną cechą hemodynamiczną podwyższonego ciśnienia krwi. Zrozumienie tego faktu doprowadziło do odkrycia i opracowania specjalnej klasy leków rozszerzających naczynia krwionośne o ukierunkowanym mechanizmie działania, chociaż wiele z dotychczas stosowanych leków hipotensyjnych miało także działanie rozszerzające naczynia, na przykład blokując aktywność współczulnego układu nerwowego. Pierwszym nieswoistym lekiem rozszerzającym naczynia była hydralazyna, następnie leki rozszerzające naczynia blokujące kanały wapniowe komórek mięśni gładkich naczyń (antagoniści wapnia – AK), postsynaptyczne receptory α-adrenergiczne neuronów obwodowych współczulnego układu nerwowego (α-blokery) oraz blokery reniny-angiotensyny układ aldosteronowy (RAAS) (inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACEI), blokery receptora angiotensyny (ARB); wreszcie ostatnio pojawiają się bezpośrednie inhibitory reniny (DRI).
Działanie rozszerzające naczynia mają także diuretyki tiazydowe (TD), które zmniejszając zawartość sodu w komórkach mięśni gładkich naczyń, zmniejszają ich wrażliwość na leki wazopresyjne – katecholaminy itp. Podczas stosowania leków hipotensyjnych w heterogennej populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym Selektywność substancji czynnych i ich inne cechy prowadzą do nieprzewidywalnego spadku ciśnienia krwi u każdego indywidualnego pacjenta. Na przykład przepisanie inhibitora ACE pacjentowi z nadmierną aktywacją RAAS w wyniku zwężenia tętnicy nerkowej doprowadzi do znacznego obniżenia ciśnienia krwi i zaburzenia czynności nerek. Z kolei powołanie inhibitorów ACE osobom starszym i osobom rasy czarnej (które w większości przypadków mają obniżony poziom aktywności RAAS) doprowadzi jedynie do nieznacznego obniżenia ciśnienia krwi. Najczęściej „fenotyp” nadciśnienia u konkretnego pacjenta pozostaje nieokreślony.
Niedawna metaanaliza 354 badań kontrolowanych placebo, dotyczących różnych schematów leczenia przeciwnadciśnieniowego w monoterapii u niewybranych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (n=56 000), wykazała średnie (skorygowane względem placebo) obniżenie skurczowego ciśnienia krwi o 9,1 mmHg. i rozkurczowe ciśnienie krwi - o 5,5 mm Hg. . Za tymi średnimi wartościami kryje się szeroki zakres indywidualnych reakcji na terapię przeciwnadciśnieniową – od obniżenia SBP o 20-30 mmHg. i do czasu całkowitego braku efektu, a czasami nawet niewielkiego wzrostu ciśnienia krwi.
Drugim czynnikiem determinującym indywidualną reakcję na monoterapię przeciwnadciśnieniową są indywidualne różnice w układach kontrregulacji ciśnienia krwi, które aktywują się w reakcji na spadek jego poziomu. W niektórych przypadkach taka reakcja może całkowicie zrekompensować spadek ciśnienia krwi. Dlatego stosowanie monoterapii hipotensyjnej nie zawsze daje zadowalający efekt. Jaki powinien być następny krok w takiej sytuacji? Czy należy zwiększyć dawkę, zmienić lek lub zastosować kombinację leków przeciwnadciśnieniowych?
Uzasadnienie stosowania
skojarzona terapia przeciwnadciśnieniowa
Powody stosowania terapii skojarzonej w leczeniu nadciśnienia są dość oczywiste. Po pierwsze, w przeciwieństwie do ślepo przepisywanej monoterapii, połączenie leków działających na różne układy regulacji ciśnienia krwi znacząco zwiększa prawdopodobieństwo jego skutecznego obniżenia. Po drugie, przepisanie kombinacji leków można uznać za próbę zablokowania aktywacji układów kontrregulacyjnych, przeciwdziałających spadkowi ciśnienia krwi podczas stosowania monoterapii (ryc. 1).
Po trzecie, znaczna część populacji pacjentów z nadciśnieniem tętniczym cierpi na tzw. nadciśnienie umiarkowane lub ciężkie (stopień 2), do tej grupy zaliczają się pacjenci ze skurczowym ciśnieniem krwi powyżej 160 mm Hg. i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi powyżej 100 mm Hg, co stanowi około 15-20% wszystkich pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. U tych pacjentów ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych jest największe. Wzrost ciśnienia krwi na każde 20 mm Hg. podwaja ryzyko wystąpienia takich zdarzeń.
Ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego wzrasta wraz z wiekiem, zwiększa się także odsetek pacjentów z nadciśnieniem w 2. stopniu zaawansowania. Wiek wiąże się także ze wzrostem odsetka pacjentów z izolowanym nadciśnieniem skurczowym, które powoduje utratę elastyczności naczyń i wzrost oporu naczyniowego.
Pomimo pewnych różnic w zaleceniach, w części z nich leczenie skojarzone uznawane jest za terapię pierwszego rzutu, choć tylko pod pewnymi warunkami. Takie miejsce na terapię skojarzoną jest logiczne ze względu na ryzyko wystąpienia ciężkiego nadciśnienia tętniczego, uznanie nieuchronności stosowania podwójnej (a czasami potrójnej) terapii w celu osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia krwi poniżej 140/90 mm Hg. oraz potrzebę szybkiego obniżenia ciśnienia krwi do bardziej akceptowalnego poziomu, aby zmniejszyć istniejące ryzyko.
W przypadku skurczowego ciśnienia krwi o 20 mmHg powyżej wartości docelowej i/lub rozkurczowego ciśnienia krwi o 10 mmHg powyżej wartości docelowej Amerykański Wspólny Narodowy Komitet ds. Zapobiegania, Diagnostyki i Leczenia Wysokiego Ciśnienia Krwi (JNC-7) zaleca rozpoczęcie leczenia przeciwnadciśnieniowego od kombinacji dwóch narkotyki. Podobne zalecenia znajdują się w najnowszych rosyjskich wytycznych, a zalecenie stosowania skojarzonej terapii przeciwnadciśnieniowej pierwszego rzutu obejmuje także pacjentów z niższym ciśnieniem krwi, u których występuje wiele czynników ryzyka, uszkodzenie narządów końcowych, cukrzyca, choroba nerek lub towarzyszące choroby układu krążenia.
Istnieją obawy, że stosowanie więcej niż jednego leku przeciwnadciśnieniowego na początku leczenia może w niektórych przypadkach wywołać istotne klinicznie niedociśnienie i zwiększyć ryzyko incydentów wieńcowych. Analiza badań nad leczeniem nadciśnienia tętniczego dostarczyła dowodów na istnienie związku w kształcie litery J pomiędzy obniżeniem ciśnienia krwi a ryzykiem sercowo-naczyniowym, wydaje się jednak, że dotyczy to pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, w tym pacjentów ze stwierdzoną chorobą wieńcową, u których wyraźny spadek ciśnienia krwi może prowadzić do pogorszenia perfuzji mięśnia sercowego. Pacjenci z nadciśnieniem niepowikłanym zadowalająco tolerują niskie wartości ciśnienia krwi, jak np. w badaniu Systolic Nadciśnienie w podeszłym wieku, gdzie w grupie leczonej aktywnie udało się obniżyć skurczowe ciśnienie krwi do 60 mm Hg. . Trwające badania mające na celu porównanie rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego z monoterapią podwójną i sekwencyjną pozwolą ocenić bezpieczeństwo nowego podejścia.
Po czwarte, w porównaniu z monoterapią, terapia skojarzona może spowodować zmniejszenie zmienności ciśnienia krwi. Dodatkowa analiza kilku randomizowanych badań wykazała, że ​​zmienność skurczowego ciśnienia krwi od wizyty do wizyty jest silnym czynnikiem prognostycznym zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, niezależnie od średniego ciśnienia krwi. Warto zauważyć, że największą skuteczność w zmniejszaniu m.in. zmienności ciśnienia krwi i ryzyka udaru wykazały AC i leki moczopędne. Z kolei β-blokery zwiększały zmienność skurczowego ciśnienia krwi w sposób zależny od dawki i wykazały najmniejszą skuteczność w zapobieganiu udarowi. Dodatek inhibitora wapnia lub w mniejszym stopniu leku moczopędnego do inhibitora RAAS zmniejsza zmienność skurczowego ciśnienia krwi, co jest dodatkowym argumentem przemawiającym za terapią skojarzoną.
Kombinacje leków
Istnieje 7 klas leków przeciwnadciśnieniowych, z których każda obejmuje kilku przedstawicieli, dlatego istnieje duża liczba kombinacji (Tabela 1). Poniżej zostaną zaprezentowane kombinacje w podziale na racjonalne (preferowane), możliwe (dopuszczalne) oraz niedopuszczalne lub nieskuteczne. Przypisanie kombinacji do konkretnej grupy zależy od danych dotyczących wyników, skuteczności przeciwnadciśnieniowej, bezpieczeństwa i tolerancji.
Racjonalne (preferowane) kombinacje
Inhibitory RAAS i leki moczopędne. Obecnie to połączenie jest najczęściej stosowane w praktyce klinicznej. Znacząca liczba badań o planie czynnikowym wykazała dodatkowe obniżenie BP podczas stosowania kombinacji TD i ACEI, ARB lub PIR. Leki moczopędne zmniejszają objętość płynu wewnątrznaczyniowego, aktywują układ RAAS, który hamuje wydalanie soli i wody, a także przeciwdziała rozszerzeniu naczyń. Dodanie inhibitora RAAS do leku moczopędnego osłabia działanie tego mechanizmu kontrregulacyjnego. Ponadto stosowanie leku moczopędnego może powodować hipokaliemię i upośledzoną tolerancję glukozy, a blokery RAAS mogą ograniczać to niepożądane działanie. Wykazano, że chlortalidon jest skuteczniejszy w obniżaniu ciśnienia krwi niż hydrochlorotiazyd, ponieważ ma dłuższy czas działania, dlatego jako drugi składnik w połączeniu z inhibitorem RAAS należy preferować chlortalidon. Większość inhibitorów RAAS jest dostępna w ustalonej kombinacji z hydrochlorotiazydem.
Niedawno zakończono badanie dotyczące nadciśnienia tętniczego u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 80. roku życia) (HYVET, Hypertension in the Very Elderly), w którym oceniano skuteczność tiazydopodobnego leku moczopędnego indapamidu. Do tego leku moczopędnego dodano inhibitor ACE peryndopryl w celu wzmocnienia działania przeciwnadciśnieniowego u 75% pacjentów. W przypadku tego skojarzenia wykazano zmniejszenie częstości występowania udarów mózgu o 30% i częstość występowania niewydolności serca o 64% w porównaniu z placebo.

Wykorzystując połączenie inhibitora ACE i leku moczopędnego, projekt EPIGRAF był realizowany pod patronatem Ogólnorosyjskiego Towarzystwa Naukowego Kardiologii. Projekt ten składał się z dwóch wieloośrodkowych badań – EPIGRAPH-1 i EPIGRAPH-2. Projekt ten jest o tyle cenny, że przyczynił się do powstania niestałej kombinacji leku Enzix („Stada”), zawierającej w jednym blistrze dwa leki – enalapril (inhibitor ACE) i indapamid (diuretyk), co pozwala w razie potrzeby na zmieniać ich dawkowanie i korelować czas podawania z dobowym rytmem ciśnienia krwi, mieć 2 leki w jednym opakowaniu, zamiast stosować dwa osobne. Lek dostępny jest w trzech postaciach: Enzix – 10 mg enalaprylu i 2,5 mg indapamidu; Enzix Duo – 10 mg enalaprylu i 2,5 mg indapamidu + 10 mg enalaprylu; Enzix Duo forte – 20 mg enalaprylu i 2,5 mg indapamidu + 20 mg enalaprylu. Różne dawki pozwalają dostosować terapię w zależności od ciężkości i ryzyka wystąpienia nadciśnienia oraz tolerancji leku.
W badaniu przeprowadzonym na Ukrainie oceniano wpływ długotrwałej terapii nieokreślonym połączeniem enalaprylu i indapamidu w 1 blistrze (Enzix, Enzix Duo) na dobowy profil ciśnienia krwi oraz parametry przebudowy LV, jej funkcję skurczową i rozkurczową, a także jakość życia pacjentów ze stabilnym nadciśnieniem tętniczym. Wyniki badania wykazały, że u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym długotrwałe stosowanie kombinacji enalaprylu i indapamidu (Enzix, Enzix Duo) znacząco poprawia wielkość i szybkość porannego wzrostu ciśnienia krwi oraz pozytywnie wpływa na ciśnienie krwi zmienność. Uzyskane dane wykazały także, że długotrwałe stosowanie nieutrwalonej kombinacji enalaprylu i indapamidu w 1 blistrze (Enzix, Enzix Duo) ma wyraźne działanie przeciwnadciśnieniowe, prowadzi do odwrotnego rozwoju przebudowy LV i poprawy jej funkcji rozkurczowej, poprawiona jakość życia wraz z dobrym profilem bezpieczeństwa i przenośnością.

Inhibitory RAAS i antagoniści wapnia. Łączenie AK z inhibitorem ACE, ARB lub PIR może spowodować dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. Obrzęki obwodowe są częstym, zależnym od dawki działaniem niepożądanym obserwowanym podczas monoterapii dihydropirydyną CB. Nasilenie tego działania niepożądanego można zmniejszyć poprzez dodanie inhibitora RAAS do AA. Niedawna metaanaliza sugeruje, że ACEI są pod tym względem skuteczniejsze niż ARB. Zgodnie z wynikami badania ACCOMPLISH (The Unikanie zdarzeń sercowo-naczyniowych poprzez terapię skojarzoną u pacjentów żyjących ze skurczowym nadciśnieniem tętniczym), skojarzenie ustalone inhibitora ACE benazeprylu z inhibitorem AC amlodypiny skuteczniej zmniejsza zachorowalność i śmiertelność niż to skojarzenie. inhibitora ACE z hydrochlorotiazydem. Ogólnie rzecz biorąc, ACEI i ARB wykazały podobne zmniejszenie częstości występowania punktów końcowych, chociaż sugeruje się, że ACEI mają nieco większe działanie kardioprotekcyjne, a ARB lepiej chronią przed udarem.
W międzynarodowym badaniu INVEST porównywano dwa schematy leczenia przeciwnadciśnieniowego: werapamil z dodatkiem trandolaprylu w razie potrzeby i atenolol z dodatkiem hydrochlorotiazydu w razie potrzeby. Do badania włączono 22 576 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i ustalonym rozpoznaniem choroby wieńcowej, obserwację prowadzono przez 2,7 roku. Pierwszorzędowy złożony punkt końcowy obejmujący zdarzenia sercowo-naczyniowe osiągano z podobną częstością w obu grupach. Najwyraźniej można to wytłumaczyć faktem, że wady schematu leczenia, który obejmował β-bloker w leczeniu nadciśnienia, zostały zrekompensowane zaletami β-blokerów w chorobie wieńcowej.
b-blokery i leki moczopędne. Nie wszyscy eksperci uważają to połączenie za racjonalne. Jednocześnie wykazano, że dodanie leków moczopędnych do β-adrenolityków nasila działanie przeciwnadciśnieniowe w populacjach z nadciśnieniem niskoreninowym. Chociaż obie klasy leków mają podobne skutki uboczne w postaci upośledzonej tolerancji glukozy, cukrzycy i dysfunkcji seksualnych, rzeczywiste znaczenie kliniczne „metabolicznych” skutków ubocznych zostało mocno przesadzone, a badania punktów końcowych wykazały, że stosowanie takiej kombinacji prowadzi do do zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności z powodu chorób sercowo-naczyniowych.
Możliwe (dopuszczalne) kombinacje
Blokery kanałów wapniowych i leki moczopędne. Większość lekarzy nie zawsze łączy AK z lekami moczopędnymi. Jednakże w badaniu VALUE (Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation Trial) hydrochlorotiazyd dodawano do amlodypiny, gdy okazała się ona niewystarczająco skuteczna, a to połączenie było dobrze tolerowane przez pacjentów, chociaż w porównaniu z grupą walsartanu ryzyko cukrzycy nasilenie objawów i hiperkaliemia. Jednakże zmniejszenie zachorowalności i śmiertelności w grupie amlodypiny było nie mniejsze niż w grupie walsartanu.
Blokery kanału wapniowego i β-blokery. Połączenie β-blokera z dihydropirydyną AA dodatkowo wpływa na obniżenie ciśnienia krwi i jest na ogół dość dobrze tolerowane. I odwrotnie, β-adrenolityków nie należy łączyć z niedihydropirydynowymi CB, takimi jak werapamil i diltiazem. Połączenie negatywnego działania chronotropowego obu klas leków może prowadzić do rozwoju bradykardii lub bloku serca, aż do całkowitego poprzecznego, i do śmierci pacjenta.
Podwójna blokada kanałów wapniowych. Niedawna metaanaliza wykazała, że ​​połączenie dihydropirydyny CB z werapamilem lub diltiazemem prowadzi do dodatkowego obniżenia ciśnienia krwi bez istotnego wzrostu częstości występowania działań niepożądanych. Taką terapię skojarzoną można stosować u pacjentów z udokumentowanym obrzękiem naczynioruchowym w trakcie przyjmowania inhibitorów RAAS, a także u pacjentów z ciężką niewydolnością nerek, której towarzyszy ryzyko hiperkaliemii. Jednakże obecnie nie ma danych na temat długoterminowego bezpieczeństwa i wyników takiej terapii.
Podwójna blokada RAAS. Stosowanie tego połączenia opiera się na wzmocnieniu działania obniżającego ciśnienie krwi, co zostało udowodnione w szeregu badań. Jednakże znaczenie tego połączenia zmniejszyło się ze względu na niepotwierdzone bezpieczeństwo w badaniach długoterminowych. W badaniu ONTARGET u pacjentów otrzymujących terapię skojarzoną telmisartanem i ramiprylem wystąpiło więcej działań niepożądanych, a liczba zdarzeń sercowo-naczyniowych, pomimo dodatkowego obniżenia ciśnienia krwi, nie zmniejszyła się w porównaniu z monoterapią. Zatem takie skojarzenie u pacjentów z wysokim ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych nie ma większego sensu. Ponieważ jednak blokada RAAS przez inhibitory ACE lub ARB zwiększa aktywność reniny w osoczu, sugeruje się, że skuteczne będzie dodanie bezpośredniego inhibitora reniny. W badaniu z podwójnie ślepą próbą dotyczącym skojarzenia aliskirenu i ARB, przeprowadzonym u 1797 pacjentów, stwierdzono niewielki, ale istotny statystycznie spadek ciśnienia krwi. Warto zauważyć, że w otwartym, prospektywnym, krzyżowym badaniu pacjentów z opornym nadciśnieniem tętniczym, antagonista aldosteronu, spironolakton, był skuteczniejszy w obniżaniu ciśnienia krwi niż podwójna blokada RAAS. Zastosowanie kombinacji PIR z inhibitorem ACE lub ARB w badaniu ALTITUDE (Aliskiren Trialin Type 2 Diabetes Using Cardionaczyniowe i Renal Disease Endpoints), w oparciu o wyniki analizy okresowej z 2012 roku, okazało się niewłaściwe ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, dlatego badanie przerwano wcześniej. Wydaje się, że wskazane jest przeniesienie kombinacji inhibitorów ACE z ARB do grupy kombinacji niezalecanych.
Niedopuszczalne i nieskuteczne kombinacje
Blokery RAAS i β-blokery. U pacjentów po zawale mięśnia sercowego oraz u pacjentów z niewydolnością serca często stosuje się połączenie tych klas leków, ponieważ wykazano, że zmniejszają częstość występowania ponownego zawału i poprawiają przeżycie. Jednak takie połączenie nie zapewnia dodatkowego obniżenia ciśnienia krwi w porównaniu z monoterapią tymi lekami. Zatem stosowanie połączenia inhibitora RAAS i beta-blokera w leczeniu nadciśnienia per se jest niewłaściwe.
β-blokery i leki o ośrodkowym działaniu przeciwadrenergicznym. Łączenie beta-adrenolityków z ośrodkowo działającymi lekami przeciwadrenergicznymi, takimi jak klonidyna, zapewnia niewielkie lub żadne dodatkowe obniżenie ciśnienia krwi. Co więcej, przy stosowaniu takiego połączenia obserwowano nawet reakcje z nadmiernym wzrostem ciśnienia krwi.
Inne klasy leków w terapii skojarzonej: α-blokery i spironolakton
Antagoniści receptorów α-adrenergicznych są szeroko stosowani jako terapia wspomagająca w celu osiągnięcia docelowych wartości ciśnienia krwi. Pojawienie się postaci dawkowania o przedłużonym uwalnianiu poprawiło profil tolerancji tych leków. Dane z analizy obserwacyjnej badania Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT) wykazały, że doksazosyna w układzie terapeutycznym przewodu pokarmowego, stosowana jako terapia trzeciego rzutu, obniża ciśnienie krwi i powoduje umiarkowane zmniejszenie stężenia lipidów w surowicy. W przeciwieństwie do wcześniejszych danych z badania ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), stosowanie doksazosyny w badaniu ASCOT nie wykazało związku ze zwiększoną częstością występowania niewydolności serca.
Terapia składająca się z 4 leków hipotensyjnych jest często wymagana u pacjentów z lekami opornymi na leczenie w maksymalnych dawkach lub potrójną terapią przeciwnadciśnieniową, zawierającą bloker RAAS, antagonistę wapnia i diuretyk tiazydowy, nadciśnienie (niemożność osiągnięcia wartości docelowych<140/90 мм рт.ст.). Недавние сообщения свидетельствуют об эффективности добавления спиронолактона к тройной терапии, заключающейся в снижении АД в среднем на 22/9,5 мм рт.ст. Таким образом, спиронолактон может быть рекомендован в качестве компонента антигипертензивной терапии у больных с резистентной АГ.
Zdarzenia niepożądane. Istnieją dowody na to, że nasilenie obrzęków związanych ze stosowaniem doustnych środków przeciwbólowych zawierających dihydropirydynę można zmniejszyć poprzez dodanie blokerów RAAS, co może również zmniejszyć częstość występowania hipokaliemii spowodowanej TD. Z kolei stosowanie β-blokerów wiąże się ze wzrostem zachorowalności na cukrzycę (DM), a w przypadku stosowania skojarzenia TD z β-blokerami obserwuje się bardziej znaczący wzrost częstości występowania nowo rozpoznanej DM. prawdopodobne, ale paradoksalnie nie zwiększa to częstości występowania chorób serca związanych z cukrzycą. -naczyniowe punkty końcowe, jak wykazano w badaniu ALLHAT. Wytyczne NICE przytaczają dane z metaanalizy, które wykazały wzrost częstości występowania nowo zdiagnozowanej cukrzycy w przypadku stosowania β-blokerów i TD w porównaniu z nowszymi lekami.
Wyniki opierają się na założeniu, że nie ma różnic w długoterminowej zachorowalności i śmiertelności pomiędzy lekami należącymi do tej samej klasy. Wśród AK największą bazę dowodów posiada amlodypina. W badaniach oceniających ACEI i ARB w terapii skojarzonej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i innymi chorobami układu krążenia badano różnych przedstawicieli tych klas i nie stwierdzono między nimi różnic. Uważa się, że spośród diuretyków tiazydowych i tiazydopodobnych, chlortalidon w umiarkowanych dawkach ma największą bazę dowodów na długoterminowe korzyści (w porównaniu z innymi TD w niższych dawkach). Niestety dalsze badania porównujące leki z tej klasy wydają się mało prawdopodobne.
Najczęściej stosowanym w badaniach lekiem β-adrenolitycznym był atenolol i wielokrotnie stwierdzano, że gdyby w badaniach stosowano inne leki z tej klasy, wyniki byłyby inne. Wydaje się to mało prawdopodobne, ponieważ Działania niepożądane zidentyfikowane w badaniu ASCOT dotyczącym wpływu na zmienność ciśnienia krwi i zwiększone ośrodkowe ciśnienie wewnątrzaortalne w porównaniu z amlodypiną (oba związane ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym) prawdopodobnie wystąpią w przypadku większości β-blokerów. Nie przeprowadzono badań oceniających wpływ terapii β-adrenolitykiem o dodatkowych właściwościach farmakologicznych (np. β-1, β-2 i α-blokerem karwedilol) na długoterminowe wyniki leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.
Stałe kombinacje
i ich zalety w zakresie wpływu na rokowanie
Niedawny przegląd potencjalnych korzyści stosowania kombinacji ustalonych dawek (FDC) w porównaniu z odpowiadającymi im lekami stosowanymi samodzielnie wykazał, że stosowanie FDC wiąże się ze znaczną poprawą przestrzegania zaleceń i niewielkim wydłużeniem czasu dawkowania. Stopień przestrzegania leczenia FDC, jak wynika z metaanalizy 9 badań, jest o 26% wyższy w porównaniu z przyjmowaniem tych samych leków osobno.
Według badań zawierających informacje o wartościach ciśnienia krwi, stosowanie FDC wiąże się z niewielkim dodatkowym obniżeniem ciśnienia skurczowego i rozkurczowego (odpowiednio 4,1 i 3,1 mm Hg). Jeśli takie różnice w ciśnieniu krwi utrzymają się przez dłuższy czas, mogą przełożyć się na realne korzyści w zakresie wyników sercowo-naczyniowych.
Wniosek
Większość pacjentów z nadciśnieniem tętniczym wymaga leczenia dwoma lub większą liczbą leków z różnych klas leków przeciwnadciśnieniowych, aby osiągnąć docelowe wartości ciśnienia krwi. Pacjentom, u których ciśnienie krwi przekracza wartości docelowe o więcej niż 20/10 mmHg, należy przepisać skojarzoną terapię przeciwnadciśnieniową. Należy stosować racjonalne (preferowane) i możliwe (akceptowalne) kombinacje leków. Stałe kombinacje zwiększają przestrzeganie terapii, co zwiększa częstotliwość osiągania docelowych wartości ciśnienia krwi.

Literatura
1. Strona I.H. Teoria MOSAIC // Mechanizmy nadciśnienia. - Nowy Jork: Grune i Stratton, 1987. s. 910-923.
2. Mimran A., Ribstein J., Du Cailar G. Inhibitory enzymów konwertujących i czynność nerek w nadciśnieniu pierwotnym i naczyniowo-nerkowym // Am. J. Nadciśnienie. 1991. tom. 4 (Dodatek 1). 7S-14S.
3. Dickerson J.E., Hingorani A.D., Ashby M.J. i in. Optymalizacja leczenia przeciwnadciśnieniowego poprzez rotację czterech głównych klas // Lancet. 1999. Cz. 353. s. 2008-2013.
4. Law M.R., Wald N.J., Morris J.K., Jordan R.E. Wartość leczenia skojarzonego małymi dawkami leków obniżających ciśnienie krwi: analiza 354 randomizowanych badań // BMJ. 2003. tom. 326. s. 1427-1435.
5. Attwood S., Bird R., Burch K. i in. Korelacja wewnątrzosobnicza między przeciwnadciśnieniowym działaniem atenololu, lizynoprylu i nifedepiny // Hypertens. 1994. tom. 12. s. 1053-1060.
6. Chobanian AV, Bakris G.L., Black H.R. i in. Wspólny Komitet Krajowy ds. Zapobiegania, Wykrywania, Oceny i Leczenia Nadciśnienia Krwi. Narodowy Instytut Serca, Płuc i Krwi; Komitet Koordynacyjny Krajowego Programu Edukacji o Nadciśnieniu Krwi. Siódmy raport wspólnego Krajowego Komitetu ds. Zapobiegania, Wykrywania, Oceny i Leczenia Wysokiego Ciśnienia Krwi // Nadciśnienie. 2003. tom. 42. s. 1206-1252.
7. Rosyjskie Towarzystwo Medyczne Nadciśnienia Tętniczego (RMAS), Ogólnorosyjskie Towarzystwo Naukowe Kardiologów (VNOK). Diagnostyka i leczenie nadciśnienia tętniczego. Zalecenia rosyjskie (wersja czwarta) // Nadciśnienie ogólnoustrojowe. - 2010. - nr 3. - s. 5-26.
8. Messerli F.H., Mancia G., Conti C.R. i in. Dogmat kwestionowany: czy agresywne obniżanie ciśnienia krwi u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i chorobą tętnic może być niebezpieczne? //Anna. Stażysta. Med. 2006. tom. 144. s. 884-894.
9. Spółdzielcza Grupa Badawcza SHEP. Zapobieganie udarowi poprzez leczenie hipotensyjne u osób starszych z izolowanym nadciśnieniem skurczowym. Końcowe wyniki programu dotyczącego nadciśnienia skurczowego u osób starszych (SHEP) // JAMA. 1991. tom. 265. s. 3255-3264.
10. Rothwell P.M., Howard S.C., Dolan E. i in. Znaczenie prognostyczne zmienności między wizytami, maksymalnego skurczowego ciśnienia krwi i epizodycznego nadciśnienia // Lancet. 2010. Cz. 375. s. 895-905.
11. Ładne wytyczne. Postępowanie w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. 2007. www.nice.org.uk.
12. Jamerson K., Weber M.A., Bakris G.L. i in. WYKONAJ Śledczych. Benazepril plus amlodypina lub hydrochlorotiazyd w leczeniu nadciśnienia u pacjentów wysokiego ryzyka /// NEJM. 2008. tom. 359. s. 2417-2428.
13. Julius S., Kjeldsen S.E., Brunner H. i in. WARTOŚĆ Próba. Badanie VALUE: Długoterminowe trendy dotyczące ciśnienia krwi u 13 449 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym // Am. J. Nadciśnienie. 2003. tom. 7. s. 544-548.
14. Williams B., Lacy P.S., Thom S.M. i in. Śledczy CAFE; Anglo-skandynawscy badacze wyników badań kardiologicznych; Komitet Sterujący i Komitet Redakcyjny CAFE. Różnicowy wpływ leków obniżających ciśnienie krwi na ciśnienie centralne aorty i wyniki kliniczne: główne wyniki badania Conduit Artery Function Evaluation (CAFE) // Circulation. 2006. tom. 113. s. 1213-1225.
15. Makani H., Bangalore S., Romero J. i in. Wpływ blokady układu renina-angiotensyna na obrzęki obwodowe związane z blokerami kanału wapniowego // Am. J. Med. 2011. Cz. 124. s. 128-135.
16. Pepine C.J., Handberg E.M., Cooper-DeHoff R.M. i in. INVEST Badacze. Antagonista wapnia vs. strategia leczenia nadciśnienia tętniczego u pacjentów z chorobą niedokrwienną serca, niebędącymi antagonistami wapnia. Międzynarodowe badanie werapamilu-trandolaprylu (INVEST): randomizowane badanie kontrolowane // JAMA. 2003. tom. 290. s. 2805-2819.
17. Alviar C.L., Devarapally S., Romero J. i in. Skuteczność i bezpieczeństwo terapii podwójnym blokerem kanałów wapniowych w leczeniu nadciśnienia: metaanaliza // ASH. 2010.
18. Alvares-Alvares B. Postępowanie w opornym nadciśnieniu tętniczym: rola spironolaktonu a podwójna blokada układu renina-angiotensyna-aldosteron // J. Hypertens. 2010. 21 lipca. .
19. Bailey R.R., Neale T.J. Szybkie odstawienie klonidyny z przekroczeniem ciśnienia krwi wzmocnionym przez beta-blokadę // BMJ. 1976. tom. 6015. s. 942-943.
20. Chapman N., Chang C. L., Dahlof B. i in. Dla śledczych ASCOT. Wpływ doksazosyny na układ terapeutyczny przewodu pokarmowego jako terapii przeciwnadciśnieniowej trzeciego rzutu na ciśnienie krwi i lipidy w badaniu Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial // Circulation. 2008. Cz. 118. s. 42-48.
21. Chapman N., Dobson J., Wilson S. i in. W imieniu śledczych ASCOT. Wpływ spironolaktonu na ciśnienie krwi u osób z opornym nadciśnieniem tętniczym // Hypertens. 2007. Cz. 49. s. 839-845.
22. Gupta A.K., Arshad S., Poulter N.R. Zgodność, bezpieczeństwo i skuteczność kombinacji ustalonych dawek leków przeciwnadciśnieniowych: metaanaliza // Hypertens. 2010. Cz. 55. s. 399-407.
23. Bangalore S., Kamalakkannan G., Parkar S., Messerli F.H. Skojarzenia leków o stałej dawce poprawiają przestrzeganie zaleceń lekarskich: metaanaliza // Popr. J. Med. 2007. Cz. 120. s. 713-719.

Blokery β-adrenergiczne.

Leki moczopędne (saluretyki).

Antagoniści wapnia.

Inhibitory ACE.

Antagoniści receptora angiotensyny II.

Bezpośrednie leki rozszerzające naczynia krwionośne.

Blokery α-adrenergiczne.

Działający centralnie agoniści receptorów α2.

Sympatykolityki.

Aktywatory kanałów potasowych.

Prostaglandyny wazoaktywne i stymulatory syntezy prostacyklin.

Za główne grupy leków przeciwnadciśnieniowych uważa się obecnie pierwsze 4 grupy: beta-blokery, leki moczopędne, antagoniści wapnia, inhibitory ACE. Przy wyborze leków hipotensyjnych bierze się pod uwagę zdolność leków do wpływania na przerost lewej komory, jakość życia, a także zdolność leków do wpływania na poziom aterogennych lipoprotein we krwi. Należy również wziąć pod uwagę wiek pacjentów i stopień ciężkości współistniejącej choroby niedokrwiennej serca.

Leczenie β-blokerami

Niekardioselektywne beta-blokery

Propranolol (anaprilin, inderal, obzidan) - niekardioselektywny beta-bloker bez wewnętrznego działania sympatykomimetycznego. Jest przepisywany pacjentom z nadciśnieniem tętniczym początkowo w dawce 40 mg 2 razy dziennie, obniżenie ciśnienia krwi jest możliwe w 5-7 dniu leczenia. W przypadku braku działania hipotensyjnego, co 5 dni można zwiększyć dawkę dzienną o 20 mg i doprowadzić ją do indywidualnej skutecznej dawki. Może wynosić od 80 do 320 mg (tj. 80 mg 4 razy dziennie). Po uzyskaniu efektu dawkę stopniowo zmniejsza się i przechodzi na dawkę podtrzymującą, która zwykle wynosi 120 mg na dobę (w 2 dawkach podzielonych). Kapsułki o przedłużonym uwalnianiu propranololu są przepisywane raz dziennie.

Nadolol (korgard) - niekardioselektywny beta-bloker o przedłużonym działaniu, pozbawiony wewnętrznego działania sympatykomimetycznego i działania stabilizującego błonę komórkową. Czas działania leku wynosi około 20-24 godzin, dlatego można go przyjmować raz dziennie. Leczenie rozpoczyna się od przyjmowania 40 mg leku raz dziennie, następnie można co tydzień zwiększać dawkę dobową o 40 mg i doprowadzić ją do 240 mg (rzadziej - 320 mg).

Trazicore (oksprenolol) - niekardioselektywny beta-bloker o wewnętrznym działaniu sympatykomimetycznym, przepisywany 2 razy dziennie. Dostępny w tabletkach o regularnym czasie działania 20 mg i przedłużonym działaniu 80 mg. Leczenie rozpoczyna się od dawki dziennej 40-60 mg (w 2 dawkach), następnie zwiększa się do 160-240 mg

Kardioselektywne beta-blokery

Kardioselektywne beta-blokery selektywnie blokują receptory beta1-adrenergiczne mięśnia sercowego i prawie nie wpływają na receptory beta2-adrenergiczne oskrzeli, nie powodują zwężenia naczyń mięśni szkieletowych, nie zaburzają przepływu krwi w kończynach, mają niewielki wpływ na metabolizm węglowodanów i mają mniej wyraźny negatywny wpływ na metabolizm lipidów.

Atenolol - kardioselektywny beta-bloker bez wewnętrznego działania sympatykomimetycznego, pozbawiony działania stabilizującego błonę komórkową. Na początku leczenia przepisuje się dawkę dzienną 50 mg (w 1 lub 2 dawkach). W przypadku braku działania hipotensyjnego dawkę dobową można zwiększyć po 2 tygodniach do 200 mg. Lek ma długotrwałe działanie i można go przyjmować 1-2 razy dziennie.

Tenoryczny - lek złożony zawierający 0,1 g atenololu i 0,025 g diuretyku chlortalidonu. Tenorik jest przepisywany 1-2 tabletki 1-2 razy dziennie.

Metoprolol (Spesicor, betaksolol) jest kardioselektywnym beta-blokerem bez wewnętrznego działania sympatykomimetycznego. Lek działa przez około 12 godzin, jest przepisywany 100 mg raz dziennie lub 50 mg 2 razy dziennie. Po 1 tygodniu dawkę można zwiększyć do 100 mg 2 razy dziennie. Maksymalna dawka dobowa ze stopniowym zwiększaniem wynosi 450 mg.

Betalok Durules - metoprolol o przedłużonym uwalnianiu. Dostępny w tabletkach 0,2 g. Leczenie rozpoczyna się od dawki 50 mg raz dziennie i stopniowo zwiększa się dawkę do 100 mg. W przypadku braku działania hipotensyjnego dawkę dzienną zwiększa się do 200 mg.

Kordan (talinolol) - kardioselektywny beta-bloker o wewnętrznym działaniu sympatykomimetycznym. Leczenie rozpoczyna się od przyjmowania 50 mg leku 3 razy dziennie, następnie w razie potrzeby dawkę dobową zwiększa się do 400-600 mg (w 3 dawkach).

Betaksolol (lokrena) - długo działający beta-bloker o wysokiej kardioselektywności. Działanie hipotensyjne leku utrzymuje się przez 24 godziny, dlatego można go przepisywać raz dziennie. Działanie betaksololu zaczyna pojawiać się po 2 tygodniach, a maksymalne działanie osiąga po 4 tygodniach. Leczenie rozpoczyna się od dawki 10 mg na dzień. Jeżeli działanie hipotensyjne jest niewystarczające, po 2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia dawkę zwiększa się do 20 mg na dobę (średnia dawka terapeutyczna), a w razie potrzeby stopniowo do 30, a nawet 40 mg na dobę.

Bisoprolol - długo działający kardioselektywny beta-bloker. Lek jest przepisywany 1 tabletkę 1 raz dziennie, rano.

Beta-blokery Z właściwości rozszerzające naczynia krwionośne

W leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym zaleca się stosowanie beta-blokerów o właściwościach rozszerzających naczynia.

Beta-blokery o właściwościach rozszerzających naczynia obejmują:

niekardioselektywne (pindolol, dilewalol, labetolol, niprandilol, proksodolol, karteolol);

kardioselektywne (karwedilol, pryzydylol, celiprolol, bevantolol).

Karwedilol (dylatrend) - rozszerzający naczynia kardioselektywny beta-bloker, przepisywany w dawce dziennej 25-100 mg (w 1-2 dawkach).

Labetolol (Trandat, Albetol, Normodin) - niekardioselektywny beta-bloker rozszerzający naczynia, stosowany w dawce dziennej 200-1200 mg (w 2-4 dawkach). Ma wewnętrzną aktywność sympatykomimetyczną i prawie nie ma wpływu na poziom lipidów.

Bevantolol - długo działający kardioselektywny beta-adrenolityk rozszerzający naczynia, bez wewnętrznego działania sympatykomimetycznego. Przepisano 100 mg 1 raz dziennie. Jeśli działanie hipotensyjne jest niewystarczające, dawkę dobową można zwiększyć do 600 mg (w 1-2 dawkach).

Skutki uboczne beta-blokerów

Wskazania do długotrwałej monoterapii nadciśnienia tętniczego beta-blokerami i czynniki wpływające na wybór leku

Nadciśnienie tętnicze z obecnością przerostu mięśnia sercowego lewej komory; Beta-blokery odwracają rozwój przerostu lewej komory i tym samym zmniejszają ryzyko nagłej śmierci.

Nadciśnienie tętnicze u młodych pacjentów, którzy z reguły prowadzą aktywny tryb życia. U takich pacjentów zwykle wykrywa się wzrost napięcia współczulnego układu nerwowego i aktywność reninową osocza. Objętość krążącej krwi nie zmienia się ani nawet nie zmniejsza. Beta-blokery zmniejszają aktywność współczulną, tachykardię i normalizują ciśnienie krwi. Należy jednak pamiętać, że beta-blokery niekorzystnie wpływają na lipoproteiny o dużej gęstości, mogą powodować zaburzenia seksualne i zakłócać aktywność sportową, ponieważ zmniejszają pojemność minutową serca.

Połączenie nadciśnienia tętniczego z dławicą piersiową. Beta-blokery mają działanie przeciwdławicowe. W tym przypadku preferuje się przepisywanie nieselektywnych leków blokujących receptory adrenergiczne niepalącym pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, natomiast u osób palących papierosy należy preferować selektywne leki blokujące układ adrenergiczny (metoprolol lub atenolol).

Długotrwałe leczenie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, którzy przebyli przezścienny zawał mięśnia sercowego. Wyniki badań kontrolowanych wskazują, że w tej sytuacji leki blokujące układ adrenergiczny nie wykazujące wewnętrznego działania sympatykomimetycznego (propranolol, nadolol, sotalol, tymolol, atenolol) należy stosować przez co najmniej 1-3 lata, niezależnie od obecności lub braku dławicy piersiowej.

Nadciśnienie tętnicze w połączeniu z zaburzeniami rytmu serca, głównie nadkomorowymi, a także częstoskurczem zatokowym.

U pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w połączeniu z dyslipidemią, szczególnie u młodych ludzi, należy preferować kardioselektywne blokery adrenergiczne, a także leki o wewnętrznym działaniu sympatykomimetycznym lub działaniu rozszerzającym naczynia.

W przypadku współistnienia nadciśnienia tętniczego z cukrzycą nie należy przepisywać niekardioselektywnych leków blokujących układ adrenergiczny, które mogą zaburzać metabolizm węglowodanów. Najmniejszy wpływ na metabolizm węglowodanów i wydzielanie insuliny mają selektywne blokery adrenergiczne (atenolol, acebutalol, metoprolol, talindol) lub blokery adrenergiczne o wyraźnym wewnętrznym działaniu sympatykomimetycznym (pindolol).

U chorych z nadciśnieniem tętniczym i zaburzeniami czynności wątroby należy stosować mniejsze niż zwykle dawki lipofilowych blokerów adrenergicznych (propranolol, metoprolol) lub przepisywać leki hydrofilne (nadolol, atenolol itp.), które nie są metabolizowane w wątrobie.

W przypadku współistnienia nadciśnienia tętniczego z zaburzeniami czynności nerek najbardziej odpowiednim lekiem jest niekardioselektywny bloker adrenergiczny, nadolol, który nie zmienia przepływu krwi przez nerki i współczynnika filtracji kłębuszkowej, a nawet je zwiększa, pomimo zmniejszenia rzutu serca i średniego ciśnienia krwi. Inne niekardioselektywne blokery adrenergiczne zmniejszają przepływ krwi przez nerki, ponieważ zmniejszają pojemność minutową serca. Kardioselektywne blokery adrenergiczne i leki o wewnętrznym działaniu sympatykomimetycznym pogarszają czynność nerek.

Leczenie lekami moczopędnymi

Leki moczopędne są stosowane od wielu lat nie tylko jako leki moczopędne, ale także w celu obniżenia ciśnienia krwi.

W leczeniu nadciśnienia tętniczego stosowane są następujące grupy leków moczopędnych:

tiazydowe i tiazydopodobne;

pętla;

oszczędzający potas;

urykozuryczny;

o właściwościach wazodylatacyjnych.

Diuretyki tiazydowe i tiazydopodobne

Diuretyki tiazydowe najczęściej stosuje się u pacjentów z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym. Podczas leczenia tymi lekami w ciągu pierwszych 2-3 dni rozwija się duża natriureza, która sprzyja usuwaniu dużych ilości wody z organizmu, co prowadzi do zmniejszenia objętości krwi, zmniejszenia dopływu krwi do serca i w konsekwencji rzut serca. Diuretyki tiazydowe są nieskuteczne, jeśli współczynnik przesączania kłębuszkowego jest mniejszy niż 25 ml/min. W takich przypadkach należy zastosować silniejsze diuretyki pętlowe.

Hydrochlorotiazyd (hipotiazyd, dihydrochlorotiazyd, esidrex) - w przypadku wysokiego nadciśnienia tętniczego leczenie hydrochlorotiazydem rozpoczyna się od dawki 50-100 mg 1 raz dziennie rano lub 50 mg w 2 dawkach w pierwszej połowie dnia, w przypadku łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego - dawką 25 mg 1 raz rano. Dawka podtrzymująca przy długotrwałym stosowaniu wynosi 25-50 mg w 1 dawce (czasami dawka dobowa wynosi 50 mg w 2 dawkach).

Podczas stosowania hipotiazydu i innych tiazydowych leków moczopędnych należy przestrzegać diety wzbogaconej w hiposod i potas. Stosowanie takiej diety wymaga stosowania mniejszych dawek leków, dzięki czemu zmniejsza się prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych i ich nasilenie.

Korzid - lek złożony zawierający w 1 tabletce 5 mgbendroflumetazydu i 40 lub 80 mg nieselektywnego blokera adrenergicznego, nadololu.

Chlorotiazyd (diuril) - działanie hipotensyjne rozwija się kilka dni po podaniu, działanie moczopędne - po 2 godzinach Leczenie rozpoczyna się od dawki 250 mg na dobę (w 1 dawce), w przypadku braku działania hipotensyjnego dawkę zwiększa się do 500 mg na dobę dziennie w 1 dawce lub 1000 mg na dobę w 2 dawkach.

Podczas leczenia tiazydowymi lekami moczopędnymi mogą wystąpić: skutki uboczne:

hipokaliemia (objawiająca się osłabieniem mięśni, parestezjami, czasami skurczami mięśni, nudnościami, wymiotami, skurczami dodatkowymi, obniżonym stężeniem potasu we krwi;

hiponatremia i hipochloremia (główne objawy: nudności, wymioty, silne osłabienie, obniżone stężenie sodu i chlorków we krwi);

hipomagnezemia (główne objawy kliniczne to osłabienie mięśni, czasami drżenie mięśni, wymioty);

hiperkalcemia (rzadko rozwija się);

hiperurykemia;

hiperglikemia (jej rozwój jest bezpośrednio zależny od dawki hipotiazydu i czasu jego podawania; zaprzestanie leczenia hipotiazydem może przywrócić tolerancję glukozy, ale u niektórych pacjentów nie do końca; dodanie soli potasu do leczenia hipotiazydem może zmniejszyć nasilenie hiperglikemii lub nawet go wyeliminować.Stwierdzono, że połączenie hipotiazydu z inhibitorami ACE ma korzystne działanie, zapobiegając spadkowi tolerancji węglowodanów);

zwiększone stężenie cholesterolu i beta-lipoprotein we krwi. W ostatnich latach stwierdzono, że hydrochlorotiazyd narusza tolerancję węglowodanów oraz zwiększa poziom cholesterolu i trójglicerydów we krwi jedynie w ciągu pierwszych dwóch miesięcy regularnego stosowania tych leków. W przyszłości, przy kontynuacji leczenia, możliwa jest normalizacja tych wskaźników;

Wielu ekspertów uważa, że ​​ze względu na stosunkowo dużą częstość występowania działań niepożądanych monoterapia hipotiazydem i innymi związkami tiazydowymi nie zawsze jest wskazana.

Z diuretyki tiazydopodobne Najczęściej stosowane leki są następujące.

Chlortalidon (hydroton, oksodolina) - po podaniu doustnym działanie moczopędne rozpoczyna się po 3 godzinach i utrzymuje się do 2-3 dni. W przeciwieństwie do hipotiazydu, podczas leczenia chlortalidonem hipokaliemię obserwuje się rzadziej. Lek stosuje się w dawce dziennej 25-50 mg.

Klopamid (brinaldix) - w dawce dziennej 20-60 mg pomaga obniżyć skurczowe ciśnienie krwi o 30 mm Hg. Art., rozkurczowe ciśnienie krwi - o 10 mm Hg. Art., najbardziej wyraźny efekt hipotensyjny występuje po 1 miesiącu.

Diuretyki pętlowe

Diuretyki pętlowe działają przede wszystkim na poziomie ramienia wstępującego pętli Henlego. Hamując wchłanianie zwrotne sodu, powodują najsilniejsze działanie moczopędne, w zależności od dawki. Jednocześnie hamowane jest wchłanianie zwrotne potasu, wapnia i magnezu.

Znane są następujące diuretyki pętlowe: furosemid (Lasix), kwas etakrynowy (edecrin, uregit), bumetanid (Bumex).

Zazwyczaj diuretyki pętlowe stosuje się u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym opornych na leki tiazydowe, w celu łagodzenia przełomów nadciśnieniowych oraz w ciężkiej niewydolności nerek.

Najczęściej stosowanymi diuretykami pętlowymi są furosemid i kwas etakrynowy.

Furosemid

Po podaniu doustnym początkowa dawka furosemidu wynosi 40 mg 2 razy na dobę, ale u wielu pacjentów dawka początkowa może wynosić 20 mg. W razie potrzeby dawkę dobową stopniowo zwiększa się, jednak maksymalna dawka dobowa nie powinna przekraczać 360 mg (w 2 dawkach). W przypadku przełomów nadciśnieniowych, którym towarzyszy obrzęk płuc, a także ostrej niewydolności nerek, dawka początkowa wynosi 100-200 mg dożylnie. W przypadku stabilnego nadciśnienia tętniczego stosuje się dawkę 40-80 mg do podania dożylnego.

Furosemid jest lekiem z wyboru w leczeniu pacjentów z zaburzeniami czynności nerek (współczynnik przesączania kłębuszkowego poniżej 25 ml/min).

Kwas etakrynowy (uregit) - Obecnie kwas etakrynowy jest rzadko stosowany w leczeniu nadciśnienia tętniczego.

Najczęstsze skutki uboczne diuretyków pętlowych to: hipowolemia, hipokaliemia, hiperurykemia; duże dawki mogą powodować działanie ototoksyczne, zwłaszcza u pacjentów z niewydolnością nerek. Diuretyki pętlowe mogą również mieć niekorzystny wpływ na metabolizm węglowodanów i lipidów.

Leki moczopędne oszczędzające potas

Leki moczopędne oszczędzające potas mają słabe działanie moczopędne, ale zmniejszają wydalanie potasu z moczem ze względu na zmniejszenie jego wydzielania do światła kanalików. Leki te mają również działanie hipotensyjne. Do najczęściej stosowanych środków oszczędzających potas należą:

spironolakton (veroshpiron, aldactone);

triamteren (pterofen);

amiloryd

Spironolakton (weroszpiron, aldakton) - Dostępny w tabletkach 25, 50 i 100 mg.

Stosowanie spironolaktonu w leczeniu nadciśnienia tętniczego uzasadnione jest tym, że działa on hipotensyjnie, zmniejsza zwłóknienie mięśnia sercowego oraz zatrzymuje potas w organizmie, zapobiegając hipokaliemii podczas leczenia lekami moczopędnymi.

W przypadku stosowania spironolaktonu zaleca się rozpoczęcie leczenia od dawki dobowej 50-100 mg (w 1 lub 2 dawkach) przez co najmniej 2 tygodnie, następnie stopniowo zwiększać dawkę dobową do 200 mg w odstępach 2-tygodniowych. Maksymalna dawka dobowa wynosi 400 mg.

Spironolakton nie powoduje hiperglikemii, hiperurykemii i nie ma negatywnego wpływu na metabolizm lipidów (nie zwiększa poziomu cholesterolu i trójglicerydów we krwi), dlatego może być przepisywany pacjentom, u których diuretyki tiazydowe powodują te działania niepożądane.

DO skutki uboczne spironolakton obejmuje:

Zaburzenia żołądkowo-jelitowe;

senność;

Przeciwwskazania przepisać spironolakton:

niewydolność nerek;

zwiększone stężenie kreatyniny lub azotu mocznikowego we krwi;

• hiperkaliemia;

  przyjmowanie suplementów potasu lub środków oszczędzających potas;

  laktacja.

Triamteren - dostępny w kapsułkach 50 i 100 mg, a także w postaci leków złożonych o ustalonym składzie:

pigułki kompozycja Triampuru(25 mg triamterenu i 12,5 mg hydrochlorotiazydu);

kapsułki diazyd(50 mg triamterenu i 25 mg hydrochlorotiazydu);

tabletki m Akszid(75 mg triamterenu i 50 mg hydrochlorotiazydu).

Hipotensyjne działanie triamterenu jest słabe, ale jego działanie zatrzymujące potas jest znaczące. Z reguły lek jest przepisywany w połączeniu z hydrochlorotiazydem lub furosemidem. W celach przeciwnadciśnieniowych najczęściej stosuje się triampur compositum, 1-2 tabletki na dawkę 1-2 razy dziennie.

Przeciwwskazania do stosowania triamterenu :

hiperkaliemia;

• ciężka niewydolność wątroby;

jednoczesne stosowanie suplementów potasu lub środków oszczędzających potas.

Leki moczopędne o właściwościach rozszerzających naczynia

Półwodzian indapamidu (arifon) - dostępny w tabletkach 1,25 i 2,5 mg, jest sulfonamidowym lekiem moczopędnym, stworzonym specjalnie do leczenia nadciśnienia tętniczego.

Indapamid nie wpływa negatywnie na metabolizm lipidów i węglowodanów, może powodować rozwój hipokaliemii i nieznaczne zwiększenie poziomu kwasu moczowego we krwi.

Przy każdym nasileniu nadciśnienia tętniczego zaleca się stosowanie leku w dawce 2,5 mg 1 raz dziennie, po 1-2 miesiącach dawkę można zwiększyć do 5 mg na dobę. Przeciwwskazane w przypadku niewydolności wątroby i nerek.

Hipotensyjne działanie indapamidu nasila się w połączeniu z beta-blokerami, inhibitorami ACE i metyldopą.

Wskazania do przeważającego stosowania leków moczopędnych V jako leki przeciwnadciśnieniowe

Jak stwierdzono powyżej, leki moczopędne nie zmniejszają nasilenia przerostu mięśnia sercowego, nie poprawiają znacząco jakości życia i wpływają niekorzystnie na gospodarkę lipidową i węglowodanową. W związku z tym diuretyki są najczęściej stosowane jako drugi lek w połączeniu z innymi lekami przeciwnadciśnieniowymi.

Głównymi wskazaniami do przepisania leków moczopędnych w leczeniu nadciśnienia tętniczego są:

zależny od objętości hiporeninowy wariant nadciśnienia tętniczego, który często występuje u kobiet w okresie przed- i menopauzalnym. Charakteryzuje się klinicznymi objawami zatrzymania płynów (skłonność do obrzęków, podwyższone ciśnienie krwi po spożyciu nadmiaru wody i soli, okresowe skąpomocz, bóle głowy w okolicy potylicznej), niskim poziomem reniny we krwi;

wysokie stabilne nadciśnienie tętnicze, gdyż towarzyszy mu zatrzymanie sodu i wody, które nie jest spowodowane niewydolnością serca; długotrwałe stosowanie leków moczopędnych prowadzi do efektu quasodylatacyjnego;

połączenie nadciśnienia tętniczego z zastoinową niewydolnością serca, obturacyjnymi chorobami oskrzeli (w tej sytuacji beta-blokery są przeciwwskazane), chorobami tętnic obwodowych;

połączenie nadciśnienia tętniczego z niewydolnością nerek (z wyjątkiem leków moczopędnych oszczędzających potas).

Leczenie antagonistami wapnia

Antagoniści wapnia mają następujące mechanizmy działania:

blokują powolne kanały wapniowe i przepływ wapnia do komórek mięśni gładkich, dzięki czemu tętnice i tętniczki rozluźniają się, zmniejsza się całkowity opór obwodowy i objawia się działanie hipotensyjne;

zwiększyć przepływ krwi przez nerki bez zmiany lub zwiększenia filtracji kłębuszkowej;

zmniejszają wchłanianie zwrotne sodu w kanalikach nerkowych, co prowadzi do zwiększonego wydalania sodu (efekt natriuretyczny) bez istotnej utraty potasu i hipokaliemii;

zmniejszają agregację płytek krwi poprzez zmniejszenie wytwarzania tromboksanu i zwiększenie produkcji prostacykliny, która zmniejsza agregację płytek krwi i rozszerza naczynia krwionośne;

zmniejszyć stopień przerostu mięśnia sercowego lewej komory, co zmniejsza ryzyko wystąpienia śmiertelnych zaburzeń rytmu serca;

werapamil i diltiazem działają antyarytmicznie i są lekami z wyboru w leczeniu napadowego częstoskurczu nadkomorowego, a także w leczeniu nadkomorowych skurczów dodatkowych występujących u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym;

mają działanie angioprotekcyjne, przeciwmiażdżycowe, zapobiegają odkładaniu się cholesterolu i wapnia w ścianie naczyń.

Antagoniści wapnia nie zmieniają profilu lipidowego osocza, tolerancji węglowodanów, nie zwiększają poziomu kwasu moczowego we krwi, nie zaburzają funkcji seksualnych u mężczyzn, nie zaburzają przewodnictwa oskrzelowego, nie obniżają wydolności fizycznej, gdyż nie zaburzają pogłębić osłabienie mięśni.

Antagoniści wapnia pierwszej generacji

Głównymi antagonistami wapnia pierwszej generacji są:

pochodna dihydropirydyny, nifedypina;

pochodna fenyloalkiloaminy werapamil;

pochodna benzotiazepiny, diltiazem.

Nifedypina

Nifedypina jest dostępna w następujących postaciach dawkowania:

konwencjonalne postacie dawkowania: adalat, corinfar, cordafen, procardia, nifedypina w tabletkach 10 mg; czas działania tych form wynosi 4-7 godzin;

przedłużone postacie dawkowania - adalat opóźniający, nifedypina SS w tabletkach i kapsułkach po 20, 30, 60 i 90 mg. Czas działania hipotensyjnego tych postaci wynosi 24 godziny.

Nifedypina jest najsilniejszym, krótko działającym antagonistą wapnia i ma wyraźne działanie przeciwdławicowe i hipotensyjne.

Aby złagodzić kryzys nadciśnieniowy, podaje się pod język krótko działające kapsułki lub tabletki, wstępnie przeżute. Działanie hipotensyjne występuje w ciągu 1-5 minut.

W regularnym leczeniu nadciśnienia tętniczego stosuje się długo działającą nifedypinę - tabletki i kapsułki o powolnym uwalnianiu oraz tabletki o bardzo przedłużonym uwalnianiu, przepisywane 20-30 mg 1 raz dziennie; w odstępie 7-14 dni dawkę można stopniowo zwiększać do 60-90 mg 1 raz dziennie; Postacie dawkowania o przedłużonym uwalnianiu należy połykać w całości, bez rozgryzania; maksymalna dopuszczalna dawka dzienna wynosi 120 mg.

Najbardziej znaczące skutki uboczne nifedypina to:

ból głowy;

zaczerwienienie twarzy;

pieczenie na kostkach i nogach;

częstoskurcz;

zwiększona częstotliwość napadów dusznicy bolesnej lub bezbolesnego niedokrwienia mięśnia sercowego („zespół podkradania”);

zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego.

Podstawowy przeciwwskazania na leczenie nifedypiną: zwężenie aorty, kardiomiopatia przerostowa, zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego.

Werapamil

Werapamil jest dostępny w następujących postaciach dawkowania:

konwencjonalne postacie dawkowania: werapamil, izoptyna, finoptyna w tabletkach, drażetkach i kapsułkach po 40 i 80 mg;

formy rozszerzone: tabletki 120 i 240 mg, kapsułki 180 mg;

ampułki po 2 ml 0,25% roztworu (5 mg substancji w ampułce).

W leczeniu nadciśnienia tętniczego lek stosuje się w następujący sposób:

a) w konwencjonalnych postaciach dawkowania - dawka początkowa wynosi 80 mg 3 razy dziennie; u osób w podeszłym wieku, a także u osób z małą masą ciała, z bradykardią – 40 mg 3 razy na dobę. W ciągu pierwszych 3 miesięcy działanie werapamilu może się nasilić. Maksymalna dzienna dawka w przypadku nadciśnienia tętniczego wynosi 360–480 mg;

b) rozszerzone formy werapamilu – dawka początkowa wynosi 120-180 mg 1 raz dziennie, następnie po tygodniu można zwiększyć dawkę do 240 mg 1 raz dziennie; następnie w razie potrzeby można zwiększyć dawkę do 180 mg 2 razy dziennie (rano i wieczorem) lub 240 mg rano i 120 mg wieczorem co 12 godzin.

Główny skutki uboczne werapamil to:

rozwój bradykardii i spowolnienie przewodzenia przedsionkowo-komorowego;

zmniejszona kurczliwość mięśnia sercowego;

Werapamil sprzyja rozwojowi zatrucia glikozydami, ponieważ zmniejsza klirens glikozydów nasercowych. Dlatego podczas leczenia werapamilem zmniejsza się dawka glikozydów nasercowych.

Podstawowy przeciwwskazania na leczenie werapamilem:

blok przedsionkowo-komorowy;

ciężka bradykardia;

zespół chorej zatoki;

Migotanie przedsionków u pacjentów z dodatkowymi drogami przewodzenia;

Niewydolność serca.

Diltiazem

Diltiazem jest dostępny w następujących postaciach dawkowania:

konwencjonalne postacie dawkowania: diltiazem, dilzem, cardizem, cardil w tabletkach po 30, 60, 90 i 120 mg;

przedłużone postacie dawkowania w kapsułkach po 60, 90 i 120 mg z powolnym uwalnianiem leku;

ampułki do podawania dożylnego.

Diltiazem stosuje się w leczeniu nadciśnienia w następujący sposób:

a) konwencjonalne postacie dawkowania (tabletki w kapsułkach) – zacząć od dawki 30 mg 3 razy dziennie, następnie dawkę dobową stopniowo zwiększać do 360 mg (w 3 dawkach);

b) postacie dawkowania o przedłużonym działaniu (o powolnym uwalnianiu) – należy rozpocząć od dawki dobowej 120 mg (w 2 dawkach podzielonych), następnie dawkę dobową można zwiększyć do 360 mg (w 2 dawkach podzielonych);

c) postacie bardzo długotrwałe – rozpocząć od dawki 180 mg 1 raz na dobę, następnie dawkę dobową można stopniowo zwiększać do 360 mg (jednorazowo).

Diltiazem ma takie same skutki uboczne jak werapamil, ale jego negatywne działanie chrono- i inotropowe jest mniej wyraźne.

Antagoniści wapnia drugiej generacji

Nikardypina (kardynał) - w porównaniu z nifedypiną wykazuje bardziej selektywne działanie na tętnice wieńcowe i obwodowe.

Lek ma bardzo słabe ujemne działanie inotropowe i chronotropowe oraz nieznacznie spowalnia przewodzenie śródkomorowe. Hipotensyjne działanie nikardypiny jest podobne do hipotensyjnego działania innych antagonistów wapnia.

Nikardypina jest dostępna w kapsułkach o przedłużonym uwalnianiu i jest przepisywana początkowo w dawce 30 mg 2 razy na dobę, następnie dawkę stopniowo zwiększa się do 60 mg 2 razy na dobę.

Darodypina - przepisany 50 mg 2 razy dziennie, stale obniża skurczowe i rozkurczowe ciśnienie krwi bez zwiększania częstości akcji serca.

Amlodypina (norwask) - Dostępny w tabletkach 2,5, 5 i 10 mg. Lek ma długotrwałe działanie hipotensyjne i przeciwdławicowe, jest przepisywany raz dziennie początkowo w dawce 5 mg, w razie potrzeby po 7-14 dniach dawkę można zwiększyć do 10 mg.

Logimax - lek złożony składający się z dihydropirydyny o przedłużonym uwalnianiu, felodypiny i beta-blokera, metoprololu. Lek stosuje się raz dziennie.

Antagoniści wapnia są zatem skutecznymi lekami hipotensyjnymi i przeciwdławicowymi, które prowadzą do odwrotnego rozwoju przerostu lewej komory, poprawiają jakość życia, działają nefroprotekcyjnie, nie powodują istotnych zaburzeń metabolicznych i dysfunkcji seksualnych.

Wskazania do podstawowego stosowania antagonistów wapnia w nadciśnieniu tętniczym

połączenie nadciśnienia z dławicą wysiłkową i dławicą naczynioskurczową;

połączenie nadciśnienia i choroby naczyń mózgowych;

połączenie nadciśnienia tętniczego z ciężką dyslipidemią;

połączenie nadciśnienia tętniczego z przewlekłą obturacyjną chorobą oskrzeli;

Nadciśnienie tętnicze u pacjentów z nefropatią cukrzycową;

Obecność przewlekłej niewydolności nerek u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym;

Połączenie nadciśnienia tętniczego z zaburzeniami rytmu serca.

Leczenie inhibitorami ACE

Oprócz działania hipotensyjnego, inhibitory ACE mają również następujące pozytywne skutki:

zmniejszyć przerost mięśnia sercowego lewej komory;

znacząco poprawić jakość życia;

działają kardioprotekcyjnie (zmniejszają prawdopodobieństwo nawrotu zawału serca i ryzyko nagłej śmierci, zwiększają przepływ wieńcowy, eliminują brak równowagi pomiędzy zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a jego dostarczaniem);

Zmniejsz pobudliwość mięśnia sercowego, tachykardię i częstotliwość dodatkowych skurczów, co wynika ze wzrostu zawartości potasu i magnezu we krwi, zmniejszenia przerostu i niedotlenienia mięśnia sercowego;

korzystnie wpływają na metabolizm węglowodanów, zwiększają pobieranie glukozy przez komórki ze względu na to, że wzrost zawartości bradykininy pod wpływem inhibitorów ACE zwiększa przepuszczalność błon komórkowych dla glukozy;

wykazują działanie oszczędzające potas;

W leczeniu nadciśnienia tętniczego najczęściej stosuje się następujące inhibitory ACE.

Kaptopril (kapoten, tensiomin) - dostępny w tabletkach 12,5, 25, 50 i 100 mg, a także w postaci stałych preparatów złożonych kapozyd-25(kaptopril i hydrochlorotiazyd po 25 mg) i kapozyd-50(kaptopril i hydrochlorotiazyd 50 mg).

Leczenie nadciśnienia tętniczego kapotenem rozpoczyna się od dawki 12,5-25 mg 2-3 razy dziennie, następnie przy braku efektu hipotensyjnego dawkę stopniowo zwiększa się do 50 mg 2-3 razy dziennie. W razie potrzeby dzienną dawkę kaptoprylu można zwiększyć do 200-300 mg.

Enalapryl (enap, renitek, vasotec, xanef) - dostępny w tabletkach 2,5, 5, 10 i 20 mg oraz ampułkach do podawania dożylnego (1,25 mg na 1 ml). Dawka początkowa wynosi 5 mg doustnie 1 raz dziennie. W razie potrzeby można stopniowo zwiększać dawkę do 20-40 mg/dobę w 1-2 dawkach. Dawka podtrzymująca - 10 mg na dzień. Lek ma działanie nerkoprotekcyjne nawet w przypadku znacznej niewydolności nerek.

Cilazapryl (inhibaza) - przedłużony inhibitor ACE. Jest lepszy od kaptoprylu i enalaprylu pod względem siły i czasu działania. Zwykle lek jest przepisywany w dawce 2,5-5 mg 1 raz dziennie, z 2,5 mg w ciągu pierwszych 2 dni. Następnie dawkę dobiera się indywidualnie w zależności od zmian ciśnienia krwi.

Ramipril (tritatse) - jest lekiem długo działającym. Leczenie rozpoczyna się od przyjmowania 2,5 mg ramiprylu raz na dobę. Jeśli działanie hipotensyjne jest niewystarczające, dzienną dawkę leku można zwiększyć do 20 mg.

Peryndopryl (prestarium, osłona) - długo działający inhibitor ACE. Peryndopryl jest dostępny w tabletkach 2 i 4 mg, przepisywanych 2-4 mg raz dziennie, przy braku działania hipotensyjnego - 8 mg dziennie.

Chinapril (accupril, accupro) - czas działania - 12-24 h. Pacjentom z łagodnym i umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym początkowo przepisuje się 10 mg 1 raz dziennie, następnie dawkę dzienną można zwiększać co 2 tygodnie do 80 mg (w 2 dawkach).

Inhibitory ACE mają następujące właściwości skutki uboczne :

przy długotrwałym leczeniu możliwe jest zahamowanie hematopoezy (leukopenia, niedokrwistość, trombocytopenia);

powodować reakcje alergiczne - swędzenie, zaczerwienienie skóry, pokrzywkę, nadwrażliwość na światło;

z układu trawiennego czasami dochodzi do zaburzenia smaku, nudności, wymiotów, dyskomfortu w nadbrzuszu, biegunki lub zaparć;

U niektórych pacjentów może wystąpić ciężki świszczący oddech, dysfonia i suchy kaszel;

Przeciwwskazania na leczenie inhibitorami ACE :

Indywidualna nadwrażliwość, w tym jeśli w wywiadzie występowały objawy obrzęku naczynioruchowego;

ciężkie zwężenie aorty (niebezpieczeństwo zmniejszonej perfuzji tętnic wieńcowych wraz z rozwojem niedokrwienia mięśnia sercowego);

niedociśnienie tętnicze;

ciąża (toksyczność, rozwój niedociśnienia u płodu), laktacja (leki przenikają do mleka matki i powodują niedociśnienie tętnicze u noworodków);

zwężenie tętnicy nerkowej.

Wskazania do preferencyjnego stosowania inhibitorów ACE na nadciśnienie tętnicze

Inhibitory ACE można stosować w każdym stadium nadciśnienia tętniczego, zarówno w monoterapii, jak i w skojarzeniu z antagonistami wapnia lub lekami moczopędnymi (w przypadku nieskuteczności monoterapii), gdyż znacząco poprawiają jakość życia, zmniejszają przerost lewej komory serca, poprawiają rokowanie życiowe działanie kardioprotekcyjne.

Wskazania do podstawowego stosowania inhibitorów ACE na nadciśnienie tętnicze:

połączenie nadciśnienia tętniczego z zastoinową niewydolnością krążenia;

połączenie nadciśnienia tętniczego z chorobą wieńcową, w tym po zawale mięśnia sercowego (działanie kardioprotekcyjne);

nadciśnienie tętnicze w nefropatii cukrzycowej (działanie nefroprotekcyjne);

połączenie nadciśnienia tętniczego z przewlekłą obturacyjną chorobą oskrzeli;

połączenie nadciśnienia tętniczego z upośledzoną tolerancją glukozy lub cukrzycą (inhibitory ACE poprawiają metabolizm węglowodanów);

rozwój niekorzystnych zmian w metabolizmie lipidów i zwiększonego stężenia kwasu moczowego we krwi podczas leczenia nadciśnienia tętniczego lekami moczopędnymi i beta-blokerami;

ciężka hiperlipidemia u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym;

połączenie nadciśnienia tętniczego z chorobami zarostowymi tętnic obwodowych.

Antagoniści receptora angiotensynyII

Narkotyk losartan (kozaar) jest niepeptydowym antagonistą receptorów AT II i blokuje następujące działania AT II związane z patogenezą nadciśnienia tętniczego:

podwyższone ciśnienie krwi;

uwalnianie aldosteronu;

uwalnianie reniny (negatywne sprzężenie zwrotne);

uwalnianie wazopresyny;

zwiększone pragnienie;

uwalnianie katecholamin;

rozwój przerostu mięśnia sercowego lewej komory.

Zaletami losartanu jest dobra tolerancja i brak działań niepożądanych charakterystycznych dla inhibitorów ACE. Wskazania do stosowania leku są takie same jak w przypadku inhibitorów ACE. Dostępny w kapsułkach 50 i 100 mg, stosowany w dawce 50-100 mg raz dziennie.

Bezpośrednie leki rozszerzające naczynia krwionośne

Bezpośrednie leki rozszerzające naczynia powodują natychmiastowe rozkurczenie naczyń krwionośnych, głównie tętniczych.

Hydralazyna (apresyna) - Dostępny w tabletkach 10, 25, 50 i 100 mg, a także w ampułkach 20 mg/ml do podawania dożylnego i domięśniowego. Lek ma działanie rozszerzające naczynia obwodowe, zmniejsza opór tętniczy, powoduje obniżenie ciśnienia krwi, obciążenia mięśnia sercowego i zwiększa pojemność minutową serca.

Lek nie jest w stanie powodować regresji przerostu mięśnia sercowego lewej komory, przy długotrwałym stosowaniu rozwija się tolerancja na jego działanie hipotensyjne.

Hydralazynę początkowo przepisuje się w dawce 10 mg 2-4 razy dziennie, a następnie, jeśli działanie hipotensyjne jest niewystarczające, dawkę dzienną stopniowo zwiększa się do 300 mg w 3-4 dawkach.

W przypadku leczenia hydralazyną możliwe są: stronaefekty:

Ból głowy; mdłości;

tachykardia (z powodu aktywacji współczulnego układu nerwowego); w połączeniu z beta-blokerami tachykardia jest mniej wyraźna;

zatrzymywanie sodu i wody;

Adelfan-esidrex - lek złożony składający się z adelfanu 10 mg hydrochlorotiazydu, przepisywany 1-4 tabletek dziennie.

α-blokery

Blokery adrenergiczne blokują receptory adrenergiczne na poziomie tętniczek obwodowych, co zmniejsza opór obwodowy i powoduje efekt hipotensyjny.

W leczeniu nadciśnienia tętniczego stosuje się wysoce selektywne blokery postsynaptyczne adrenergiczne – prazosynę oraz leki drugiej generacji – doksazosynę, terazosynę, ebrantil (urapidyl).

Blokery postsynaptyczne adrenergiczne nie powodują odwrócenia przerostu mięśnia sercowego lewej komory i działają przeciwmiażdżycowo (obniżają we krwi poziom cholesterolu, trójglicerydów, lipoprotein aterogennych oraz zwiększają poziom lipoprotein o dużej gęstości). Nie powodują odruchowej tachykardii. Leki te prawie nie zatrzymują sodu i wody w organizmie, nie zwiększają poziomu kwasu moczowego we krwi i nie wpływają negatywnie na metabolizm węglowodanów.

Prazosyna . Leczenie prazosyną rozpoczyna się od dawki 0,5-1 mg przed snem, po kilku dniach odstawieniu leków moczopędnych. Po przyjęciu pierwszej dawki leku pacjent musi znajdować się w pozycji poziomej ze względu na ryzyko wystąpienia niedociśnienia ortostatycznego („efekt pierwszej dawki”). W przyszłości prazosyna będzie przepisywana w dawce 1 mg 2-3 razy dziennie. Maksymalna dzienna dawka leku wynosi 20 mg.

Prazosyna może powodować: skutki uboczne :

zatrzymywanie sodu i wody podczas długotrwałego leczenia;

wyzysk;

suchość w ustach;

zawroty głowy;

niedociśnienie ortostatyczne aż do omdlenia po przyjęciu pierwszej dawki;

Postsynaptyczne blokery adrenergiczne II generacji charakteryzują się przedłużonym działaniem, są lepiej tolerowane, mniej typowe dla nich jest zjawisko pierwszej dawki (omdlenia ortostatyczne), a ponadto wykazują wyraźniejsze pozytywne właściwości, takie jak działanie przeciwmiażdżycowe i poprawa metabolizmu glukozy.

Terazosyna (hitrin)- Dawka początkowa wynosi 1 mg na dobę. Następnie, jeśli nie ma efektu, można zwiększyć dawkę do 5-20 mg 1 raz dziennie.

Doksazosyna (kardura) - stosowany w dawce dziennej od 1 do 16 mg (w 1 dawce).

Ebranil(urapidyl) – Leczenie rozpoczyna się od dawki 30 mg 2 razy dziennie. W przyszłości można stopniowo zwiększać dawkę dzienną do 180 mg w 2 dawkach.

Agoniści działający centralnie α2

Działający centralnie agoniści a2 stymulują receptory adrenergiczne w ośrodku naczynioruchowym rdzenia przedłużonego, co prowadzi do zahamowania impulsów współczulnych z mózgu i obniżenia ciśnienia krwi. Działające centralnie stymulatory receptorów adrenergicznych odwracają rozwój przerostu lewej komory.

Klonidyna (klonidyna) - w przypadku doustnego leczenia nadciśnienia tętniczego klonidyną dawka początkowa wynosi 0,075-0,1 mg 2 razy dziennie, następnie co 2-4 dni dawkę dobową zwiększa się o 0,075-1 mg i dostosowuje do 0,3-0,45 mg (w 2-4 dniach) 3 dawki). Po osiągnięciu efektu hipotensyjnego dawkę można stopniowo zmniejszać do dawki podtrzymującej, która zwykle wynosi 0,15-0,2 mg na dobę.

Przy stosowaniu klonidyny jest to możliwe skutki uboczne :

ciężka suchość w ustach z powodu zahamowania wydzielania gruczołów ślinowych;

senność, letarg, czasami depresja;

zatrzymywanie sodu i wody z powodu zwiększonego wchłaniania zwrotnego w nerkach;

zaparcia przy długotrwałym stosowaniu;

upośledzona tolerancja węglowodanów, rozwój porannej hiperglikemii podczas długotrwałego leczenia klonidyną;

znaczny wzrost ciśnienia krwi (aż do przełomu nadciśnieniowego) z nagłym odstawieniem klonidyny;

hamowanie wydzielania soku żołądkowego;

gwałtowny spadek ciśnienia krwi, utrata przytomności i późniejsza amnezja;

filtracja kłębuszkowa może być zmniejszona.

Przeciwwskazania na leczenie klonidyną:

leczenie lekami przeciwdepresyjnymi (możliwy jest związek antagonistyczny, który zakłóca hipotensyjne działanie klonidyny);

zawody wymagające szybkich reakcji fizycznych i psychicznych;

stan zahamowania pacjentów.

Metylodopa (dopegyt, aldomet) -Na początku leczenia dawka wynosi 0,25 g 2-3 razy dziennie. Następnie dawkę dobową można zwiększyć do 1 g (w 2-3 dawkach), maksymalna dawka dobowa wynosi 2 g. Metyldopa nie zaburza przepływu krwi przez nerki i nie zmniejsza współczynnika przesączania kłębuszkowego.

Skutki uboczne metyldopa:

Zatrzymanie sodu i wody przy długotrwałym stosowaniu leku, zwiększenie objętości krwi krążącej, zmniejszenie działania hipotensyjnego; Biorąc to pod uwagę, wskazane jest łączenie metyldopy z saluretykami;

Letarg, senność, ale w mniejszym stopniu niż podczas leczenia klonidyną;

Znaczące dawki metiddopy mogą powodować depresję, lęki nocne i koszmary senne;

możliwy rozwój parkinsonizmu;

nieregularne miesiączki;

zwiększone wydzielanie prolaktyny, pojawienie się mlekotoku;

dyskinezy jelitowe;

W przypadku nagłego przerwania leczenia metyldopą może wystąpić zespół odstawienny z gwałtownym wzrostem ciśnienia krwi.

Przeciwwskazania na leczenie metiddopą:

zapalenie wątroby i marskość wątroby;

skłonność do depresji;

parkinsonizm;

podejrzenie guza chromochłonnego;

znaczne upośledzenie krążenia;

ciąża.

Sympatykolityki

Rezerpina - działa bezpośrednio blokująco na współczulny układ nerwowy, zmniejszając zawartość noradrenaliny w ośrodkowym układzie nerwowym i zakończeniach nerwów obwodowych.

Rezerpina jest dostępna w tabletkach 0,1 i 0,25 mg, a także w postaci 0,1% i 0,25% roztworów do podawania pozajelitowego w ampułkach 1 ml (odpowiednio 1 i 2,5 mg).

Lek przepisuje się doustnie, zaczynając od dawki dziennej 0,1-0,25 mg, po posiłkach, następnie po 5-7 dniach dawkę dzienną stopniowo zwiększa się do 0,3-0,5 mg.

Skutki uboczne rezerpina:

przekrwienie nosa i trudności w oddychaniu przez nos z powodu obrzęku błony śluzowej;

senność, depresja;

rozwój parkinsonizmu przy długotrwałym stosowaniu;

suchość w ustach;

częste, luźne stolce;

osłabione libido u mężczyzn;

skurcz oskrzeli;

bradykardia;

zwiększona produkcja prolaktyny przez gruczolako przysadkę mózgową, uporczywy mlekotok;

zatrzymywanie sodu i wody;

zwiększone wydzielanie soku żołądkowego, rozwój stanu nadkwaśności (zgaga, ból brzucha, zaostrzenie choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy).

Przeciwwskazania na leczenie rezerpiną:

Obecnie sympatykolityki nie są uważane za leki pierwszego rzutu w leczeniu nadciśnienia tętniczego i są stosowane jako leki bardziej dostępne (tańsze), a ponadto przy braku efektu innych leków, a także ze względu na tradycję.

Wpływ leków hipotensyjnych na przerost mięśnia sercowego lewa komora

Przerost mięśnia sercowego lewej komory w przebiegu nadciśnienia tętniczego jest czynnikiem ryzyka śmiertelnych zaburzeń rytmu serca, niewydolności serca i nagłej śmierci. W związku z tym niezwykle ważny jest wpływ niektórych leków hipotensyjnych na odwrotny rozwój przerostu mięśnia sercowego.

Następujące leki przeciwnadciśnieniowe mogą powodować ustąpienie przerostu mięśnia sercowego:

beta-blokery: propranolol, acebutalol, nadolol, celi-prolol, dewalol, betaksolol, bisoprolol i ewentualnie inne (istnieją sprzeczne dane dotyczące atenololu i metoprololu);

antagoniści wapnia: nifedypina, werapamil, nitrendypina, amlodypina, izradypina; nisoldypina nie tylko nie wpływa na przerost, ale może również powodować pogorszenie zdolności funkcjonalnej serca z nagłym wzrostem ciśnienia krwi;

Inhibitory ACE;

ośrodkowo działające leki przeciwadrenergiczne moksonidyna i metylodopa;

Główne nowe zapisy strategii lekowej leczenie nadciśnienia tętniczego

zindywidualizowana, zróżnicowana terapia pacjentów, uwzględniająca cechy kliniczne i patogenetyczne nadciśnienia tętniczego;

odmowa sztywnych schematów leczenia, w tym obowiązkowej terapii obniżającej; możliwość monoterapii nie tylko u pacjentów z „łagodnymi”, łagodnymi postaciami nadciśnienia tętniczego, ale także u pacjentów wymagających bardziej intensywnego leczenia;

Zwiększenie roli inhibitorów ACE i antagonistów wapnia w leczeniu nadciśnienia tętniczego i zmiana „hierarchii” leków hipotensyjnych: jeśli wcześniej leczenie rozpoczynano od leku moczopędnego lub beta-blokera, a dopiero w późniejszych stadiach nadciśnienia tętniczego sięgano po α1-blokery , antagoniści wapnia, inhibitory ACE, to obecnie leki te mogą mieć charakter „starterowy”, tj. leczenie można rozpocząć od nich;

wyparcie klonidyny, rezerpiny, ismeliny (izobaryny) z listy powszechnie stosowanych leków;

stosowanie leków moczopędnych wyłącznie w schemacie oszczędzającym potas i w drugiej (pomocniczej) linii u większości pacjentów;

doprecyzowanie wskazań do stosowania beta-blokerów i zwiększenie roli selektywnych beta-blokerów, a także beta-blokerów o działaniu rozszerzającym naczynia, w terapii hipotensyjnej;

obowiązkowa ocena możliwego negatywnego wpływu leków hipotensyjnych na czynniki ryzyka choroby wieńcowej (dyslipoproteinemia aterogenna), tolerancję glukozy i stężenie kwasu moczowego we krwi;

obowiązkowa ocena wpływu leku hipotensyjnego na odwrotny rozwój przerostu mięśnia lewej komory i jakość życia;

rozwój i testowanie nowych obiecujących leków przeciwnadciśnieniowych, w szczególności prawdziwych blokerów receptora angiotensyny II (losartan);

przejście w trakcie leczenia podtrzymującego, bezterminowo, długoterminowego na leki długo działające (zasada „jeden dzień – jedna tabletka”;

Poprawiony mózgowy przepływ krwi (leczenie cerebroangiokorrektorami)

Hemodynamika mózgowa w nadciśnieniu tętniczym jest niejednoznacznie zaburzona. Do identyfikacji tych zaburzeń można zastosować reoencefalografię.

Z „spastycznym” typem zaburzenia hemodynamicznego mózgu Do terapii hipotensyjnej wskazane jest włączenie leków przeciwskurczowych: papaweryny, no-shpa. Jako leki przeciwnadciśnieniowe można zalecić antagonistów wapnia.

W przypadku zaburzeń odpływu żylnego z mózgu zaleca się leki zwiększające napięcie żył mózgowych: małe dawki kofeiny (0,02-0,03 g na dawkę w przypadku intensywnych bólów głowy), siarczan magnezu, leki moczopędne, beta-blokery.

W przypadku mieszanych typów zaburzeń hemodynamicznych mózgu Wskazane są Cavinton, cynaryzyna, a wśród leków przeciwnadciśnieniowych - klonidyna (hemiton, klonidyna), preparaty rauwolfia.

Leczenie przełomu nadciśnieniowego

Kryzys nadciśnieniowy- zespół kliniczny charakteryzujący się nagłym i gwałtownym zaostrzeniem nadciśnienia lub objawowego nadciśnienia tętniczego, gwałtownym wzrostem ciśnienia krwi do indywidualnie wysokiego poziomu, subiektywnymi i obiektywnymi objawami zaburzeń mózgowych, sercowo-naczyniowych i ogólnych zaburzeń autonomicznych.

Nieawaryjne (w ciągu kilku godzin) złagodzenie kryzysu nadciśnieniowego

Nienagłe łagodzenie kryzysu nadciśnieniowego (w ciągu 12-24 godzin) przeprowadza się, gdy przebieg nie jest skomplikowany i nie zagraża. Aby złagodzić takie warianty kryzysu nadciśnieniowego, leki przeciwnadciśnieniowe stosuje się w postaci doustnej.

Oprócz leków opisanych poniżej, można zastosować w celu złagodzenia kryzysu nadciśnieniowego w trybie nienagłym dibazol w w postaci zastrzyków domięśniowych (1-2 ml 1% roztworu) 3-4 razy dziennie. Wskazane jest również włączenie środków uspokajających do kompleksowej terapii (seduksen itp.), środki uspokajające (waleriana,serdecznica itd.).

Od początku XX wieku połączenie nadciśnienia tętniczego (AH) z otyłością i cukrzycą (DM) jest przedmiotem aktywnej uwagi medycyny teoretycznej i praktycznej. Długotrwałe poszukiwania przyczyn łączących te choroby pozwoliły G. Reavenowi w 1988 roku zasugerować, że insulinooporność (IR) i hiperinsulinemia (HI) odgrywają ważną rolę w rozwoju takiego stanu patofizjologicznego, który łączy w sobie nadciśnienie, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i metabolizm lipidów i otyłość). Następnie wiele badań potwierdziło związek pomiędzy znanymi czynnikami ryzyka chorób układu krążenia a IR. Obecnie „zespół metaboliczny” (SM) nadal stanowi obiekt szczególnej uwagi lekarzy różnych specjalności. Kryteria rozpoznawania stwardnienia rozsianego podlegają ciągłym zmianom, okresowo uzupełniane o nowe cechy, ale niezmiennie od czasów G. Reavena obejmują one podwyższone ciśnienie krwi (BP), zaburzenia metabolizmu węglowodanów, dyslipidemię i otyłość.

W 2007 roku Ogólnorosyjskie Towarzystwo Naukowe Kardiologów opracowało następujące kryteria rozpoznania stwardnienia rozsianego: otyłość brzuszna (obwód talii większy niż 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn), nadciśnienie, podwyższony poziom trójglicerydów (≥ 1,7 mmol/l), obniżone wysoki poziom cholesterolu lipoproteinowego (cholesterol HDL) (< 1,0 ммоль/л у мужчин; < 1,2 ммоль/л у женщин), повышение уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) (>3,0 mmol/l), hiperglikemia na czczo (glikemia na czczo ≥ 6,1 mmol/l), nieprawidłowa tolerancja glukozy (IGT) (glikemia w osoczu 2 godziny po obciążeniu glukozą od ≥ 7,8 do ≤ 11,1 mmol/l).

Patogeneza nadciśnienia w stwardnieniu rozsianym. Upośledzona utylizacja glukozy i wzrost jej zawartości we krwi na skutek insulinooporności działają stymulująco na komórki beta wysp Langerhansa trzustki i są główną przyczyną rozwoju nabytej nadczynności tarczycy. Patogenetyczna rola przewodu pokarmowego w występowaniu nadciśnienia w przebiegu stwardnienia rozsianego nie budzi obecnie wątpliwości i jest dobrze udokumentowana. Istnieją przekonujące dowody na bezpośredni udział przewlekłego nadmiaru insuliny w objawach nadciśnienia tętniczego, zarówno w postaci bezpośredniego wpływu na napięcie mięśni gładkich naczyń i aktywność receptorów beta-adrenergicznych ściany naczyń, jak i we wzmaganiu wchłanianie zwrotne wody i sodu w nerkach, zwiększenie aktywności układu współczulno-nadnerczowego i renina-angiotensyna. Jednocześnie wykazano stymulujący wpływ insuliny na procesy proliferacji komórek mięśni gładkich i fibroblastów ściany naczyń. Jednak nie tylko zmiany w metabolizmie i architekturze ściany naczyń krwionośnych determinują wpływ przewodu pokarmowego na rozwój nadciśnienia tętniczego, ale także wpływ na śródbłonek naczyń i płytki krwi w postaci zwiększonej produkcji endoteliny, tromboksanu A2, prostaglandyny F2 i zmniejszenie wydzielania prostacykliny i tlenku azotu.

Terapia nadciśnienia w stwardnieniu rozsianym. Zgodnie z trzecią rewizją rosyjskich zaleceń dotyczących nadciśnienia tętniczego, głównym celem leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pozostaje maksymalne zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych (CVD) i śmierci z ich powodu. Ponieważ chorzy na stwardnienie rozsiane zaliczani są do grupy wysokiego ryzyka, o skuteczności terapii hipotensyjnej należy decydować nie tylko na podstawie zdolności leku do obniżania ciśnienia krwi, ale także na podstawie jego maksymalnego wpływu na całkowite ryzyko sercowo-naczyniowe. Ponadto przy wyborze terapii hipotensyjnej należy wziąć pod uwagę możliwe negatywne skutki metaboliczne wielu leków. Jak wykazało znane badanie TROPHY, skuteczność małych dawek diuretyków tiazydowych u pacjentów otyłych jest w większości przypadków niewystarczająca. Aby uzyskać odpowiedni efekt przeciwnadciśnieniowy, konieczne jest znaczne zwiększenie dawki leku. Jednakże u pacjentów z zaburzeniami metabolizmu węglowodanów podawanie dużych dawek leków jest niepożądane ze względu na nasilenie insulinooporności i negatywny wpływ na inne rodzaje metabolizmu. Leki moczopędne zwykle powodują hiperglikemię, hiperlipidemię, hiperurykemię, hipokaliemię, hiperkalcemię.

Blokery receptorów beta-adrenergicznych również pogarszają profil lipidowy i nasilają insulinooporność, dlatego trudno je uważać za leki z wyboru u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Takie proaterogenne i prodiabetogenne działanie terapii hipotensyjnej jest niepożądane, gdyż w dłuższej perspektywie może zwiększać ryzyko rozwoju cukrzycy i zmniejszać skuteczność terapii w zakresie zapobiegania powikłaniom sercowo-naczyniowym. Ponadto, jak pokazują badania, beta-adrenolityki pod względem zdolności do powodowania regresji przerostu mięśnia sercowego lewej komory i spowalniania spadku współczynnika filtracji kłębuszkowej są znacznie gorsze od inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI), antagonistów wapnia (CA) i angiotensyny. Antagoniści receptora II (ATII), którzy na ogół są metabolicznie obojętni i nie wpływają negatywnie na wrażliwość tkanek na insulinę.

Inhibitory ACE stanowią bardzo obiecującą grupę w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i stwardnieniem rozsianym, gdyż patogenetyczne uzasadnienie ich stosowania wiąże się z aktywacją układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAAS) w IR. Ponadto ich mechanizm działania predysponuje do wielu korzystnych efektów, potwierdzonych w randomizowanych badaniach na dużą skalę. Zatem znane jest zmniejszenie IR i poprawa kontroli glikemii; brak negatywnego wpływu na metabolizm lipidów i puryn (badania CAPPP, FASET, ABCD, HOPE, UKPDS). Uzyskano działanie wazoprotekcyjne, przeciwmiażdżycowe (badanie SECURE-HOPE), a także nefroprotekcyjne działanie inhibitorów ACE w nefropatii cukrzycowej i niecukrzycowej (FACET, MICRO-HOPE, REIN, EUCLID, AIPRI, BRILLIANT). Udowodniono korygowanie dysfunkcji śródbłonka, korzystny wpływ na hemostazę płytek krwi i fibrynolizę (TREND).

Nie mniej obiecującymi lekami do leczenia pacjentów z nadciśnieniem i stwardnieniem rozsianym są długo działające AK, których główną zaletą jest ich neutralny metabolicznie wpływ na metabolizm węglowodanów, lipidów i puryn przy wysokiej aktywności przeciwnadciśnieniowej. Działanie przeciwnadciśnieniowe AA opiera się na zdolności wywoływania rozszerzenia naczyń obwodowych poprzez inaktywację zależnych od napięcia kanałów wapniowych w ścianie naczyń.

Niewątpliwa skuteczność stosowania AK różnych grup została bardzo przekonująco wykazana w licznych międzynarodowych badaniach wieloośrodkowych. Oprócz wysokiej aktywności przeciwnadciśnieniowej wykazano korzystny wpływ na częstość występowania udarów mózgu zakończonych zgonem i niezakończonych zgonem, zawału mięśnia sercowego, nagłej śmierci, śmierci z przyczyn sercowo-naczyniowych (SHE, SHC, NORDIL, VHAT, ALLHAT, HOT, NICS-EH, ASCT, STOP-Nadciśnienie 2, WARTOŚĆ, SYST-EUR). Stwierdzono zmniejszenie IR, zmniejszenie stężenia insuliny podstawowej i stymulowanej glukozą oraz normalizację odpowiedzi insulinowej na ładunek glikemiczny. Wykazano spowolnienie postępu procesu miażdżycowego niezależnie od działania hipotensyjnego (INSIGHT, ELSA, CAMELOT). Zarejestrowano również działanie przeciwspastyczne AK i wpływ na niedokrwienie mięśnia sercowego (CAPE). Odnotowano działanie nefroprotekcyjne i wazoprotekcyjne (PREVENT, INSIGHT, ELSA MIDAS). Ponadto udowodniono regresję przerostu lewej komory (TOMH). Obecnie niezwykle obiecujące wydaje się zastosowanie AK III generacji, amlodypiny, której działanie kardio- i nefroprotekcyjne jest porównywalne z inhibitorami ACE.

Zatem współczesne wymagania wobec terapii hipotensyjnej, której zasadniczym zadaniem jest niewątpliwie odpowiednie obniżenie ciśnienia krwi, opierają się co najmniej na jej neutralności metabolicznej, a także na możliwości zapewnienia dodatkowych korzystnych efektów w stosunku do zespół współistniejących zmian metabolicznych.

Ponieważ pacjenci ze stwardnieniem rozsianym należą do grupy wysokiego ryzyka, główną strategią leczenia nadciśnienia tętniczego jest terapia skojarzona z użyciem leków z różnych grup. Istotnymi zaletami terapii skojarzonej są: możliwość nasilenia działania przeciwnadciśnieniowego zarówno ze względu na wielokierunkowe działanie leków na całość poszczególnych mechanizmów presyjnych rozwoju nadciśnienia tętniczego u konkretnego pacjenta, jak i ze względu na wzajemne tłumienie mechanizmów przeciwregulacyjnych które zmniejszają ich skuteczność; zmniejszenie częstości występowania skutków ubocznych dzięki niższym dawkom leków skojarzonych; zapewnienie najskuteczniejszej ochrony narządów oraz zmniejszenie ryzyka i liczby zdarzeń sercowo-naczyniowych.

Ostatnio wzrosło duże zainteresowanie zastosowaniem w praktyce klinicznej kombinacji inhibitorów ACE i dihydropirydyny AA. Zasadnicze znaczenie w tym aspekcie miało zakończone w 2004 roku badanie ASCOT-BPLA, które przekonująco wykazało istotny i znacznie większy efekt połączenia „dihydropirydyny AK (amlodypina 5-10 mg/dzień) z inhibitorem ACE (peryndopryl 4-8 mg /dzień)” w porównaniu z połączeniem „beta-blokera (atenolol 50-100 mg/dzień) z lekiem moczopędnym (bendroflumetiazyd 1,25-2,5 mg/dzień)” nie tylko na poziom ciśnienia krwi, ale także na rozwój powikłań sercowo-naczyniowych. Tym samym nastąpił spadek o 11% zgonów ze wszystkich przyczyn, o 13% zgonów z powodu zawału mięśnia sercowego niezakończonego zgonem i wszystkich zgonów z powodu choroby niedokrwiennej serca (CHD), o 24% wszystkich zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, o 23% zgonów z powodu zgonów i udary niezakończone zgonem, o 13% - zawał mięśnia sercowego niezakończony zgonem, choroba niedokrwienna serca śmiertelna, niewydolność serca śmiertelna i niezakończona zgonem, stabilna i niestabilna dławica piersiowa („wspólny punkt wieńcowy”), o 16% - wszystkie zdarzenia sercowo-naczyniowe i rewaskularyzacja procedury. Ponadto prawdopodobieństwo zachorowania na cukrzycę w grupie pacjentów otrzymujących amlodypinę i peryndopryl było o 30% mniejsze, co świadczyło o bezpieczeństwie stosowania kombinacji dihydropirydyny AK z inhibitorami ACE.

Komplementarne działanie ACEI i AK oznacza możliwy skuteczny wpływ na patogenezę nadciśnienia w stwardnieniu rozsianym. Układ renina-angiotensyna (RAS) i współczulny układ nerwowy (SNS) to interaktywne systemy, które zapewniają precyzyjną regulację aktywności serca i naczyń krwionośnych na różnych poziomach: centralnego, baroreceptorowego, nadnerczowego i postsynaptycznych receptorów ATI. ATII, wiążąc się z receptorami presynaptycznymi neuronów noradrenergicznych układu nerwowego, zwiększa poziom presynaptycznego uwalniania noradrenaliny, powodując w ten sposób zwężenie naczyń i wzrost obwodowego oporu naczyniowego. Oprócz tego działając postsynaptycznie, wzmaga odpowiedź skurczową na stymulację naczyniowych receptorów alfa-adrenergicznych. Następnie tworzy się błędne koło: ATII aktywuje eferentną aktywność współczulną, co prowadzi do pobudzenia receptorów beta-adrenergicznych aparatu przykłębuszkowego nerek i sprzyja tworzeniu się reniny w nerkach. W efekcie następuje wzrost ilości ATII, co ułatwia uwalnianie noradrenaliny w synapsach adrenergicznych nadnerczy. To właśnie wzrost napięcia współczulnego jest patofizjologicznie związany z powstawaniem przewodu pokarmowego, co jest jednym z kluczowych mechanizmów zmian rozwijających się w stwardnieniu rozsianym.

Na pewnym etapie całkiem skutecznej terapii hipotensyjnej spadek ciśnienia krwi często przyczynia się do odruchowej aktywacji WUN i RAS. W rezultacie skuteczność terapii hipotensyjnej jest zmniejszona. Ponadto najważniejszą hemodynamiczną konsekwencją zaburzeń równowagi autonomicznej może być wzrost zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen, co jest ważnym czynnikiem predysponującym do powstawania powikłań, co jest szczególnie istotne u pacjentów z przerostem lewej komory, miażdżycą naczyń wieńcowych i dysfunkcją śródbłonka.

Dihydropirydyna AK (zwłaszcza krótko działająca forma nifedypiny), obniżając ciśnienie krwi, powoduje dość wyraźne rozszerzenie naczyń, co powoduje odruchową aktywację WUN. Obecność wewnętrznego działania natriuretycznego w dihydropirydynowych AA może przyczyniać się do kompensacyjnego wzrostu aktywności RAS. Dodanie do terapii inhibitorów ACE pozwala przezwyciężyć aktywację SAS i RAS, wzmacniając w ten sposób hipotensyjne działanie AK. W postaci nadciśnienia niskoreninowego, gdy aktywność inhibitorów ACE jest niewystarczająca, dodanie do terapii dihydropirydyny AK powoduje nieznaczne zwiększenie aktywności RAS i tym samym nasila działanie inhibitorów ACE.

Zarządzanie ryzykiem sercowo-naczyniowym polega, oprócz obniżania ciśnienia krwi, na wpływaniu na możliwe mechanizmy uszkodzenia narządów docelowych na etapach kontinuum sercowo-naczyniowego i nerkowego. Pod tym względem połączenie „dihydropirydyny AK z ACEI” jest całkiem uzasadnione, ponieważ istnieją przekonujące dowody na znaczący efekt nefroprotekcyjny połączenia AK i ACEI. Tym samym wykazano skuteczność połączenia werapamilu z inhibitorem ACE, trandolaprylem, u pacjentów z nefropatią cukrzycową (EDICTA, TRAVEND, BENEDICT). Istnieją dowody na zmniejszenie nasilenia mikroalbuminurii u chorych na cukrzycę podczas stosowania nitrendypiny (SYST-EUR), wolniejsze pogarszanie się czynności nerek podczas stosowania nifedypiny w postaci przewodu pokarmowego (INSIGHT). Interesujące są także wyniki randomizowanego badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą (RCT), w którym u pacjentów z cukrzycą typu 1 i nefropatią, leczonych stale maksymalnymi dawkami lizynoprylu, stwierdzono istotne zmniejszenie stosunku albumina/kreatynina w moczu 54% zaobserwowano po dodaniu amlodypiny do głównego leczenia (10 mg/dobę) i o 56% po dodaniu do leczenia kandesartanu (16 mg/dobę). Jednocześnie spadek albuminurii w obu grupach nie korelował ze stopniem obniżenia ciśnienia krwi, co świadczy o faktycznym działaniu nefroprotekcyjnym leków.

Obiecująca jest także możliwość uzyskania znaczącego efektu przeciwmiażdżycowego przy zastosowaniu kombinacji dihydropirydyny AK i inhibitorów ACE. Dziś właściwości przeciwmiażdżycowe AK są ich największą zaletą kliniczną i zostały zarejestrowane u absolutnie wszystkich przedstawicieli tej klasy. Dlatego ustalona kombinacja „dihydropirydyny AK plus ACEI” jest w stanie zapewnić ochronę narządów u pacjentów z nadciśnieniem i stwardnieniem rozsianym.

Połączenie dihydropirydyny AK i inhibitora ACE umożliwia również zapobieganie występowaniu niektórych działań niepożądanych właściwych dla ich składników. Zatem niewątpliwą zaletą tego połączenia jest zdolność inhibitorów ACE do zapobiegania obrzękom nóg, które rozwijają się podczas przyjmowania AA i są konsekwencją rozszerzenia naczyń tętniczych, prowadząc do nadciśnienia wewnątrzwłośniczkowego i zwiększonego wysięku płynu z naczyń włosowatych do przestrzeni śródmiąższowej . Ponieważ podczas stosowania AK nie zwiększa się objętość krążącego osocza i retencja sodu ze względu na ich własne działanie natriuretyczne, obrzęki nie zmniejszają się podczas stosowania leków moczopędnych, ale rozwijają się rzadziej podczas przepisywania leków o właściwościach rozszerzających żyły, w szczególności inhibitorów ACE .

Zależne od dawki skutki AA, takie jak odruchowa tachykardia, bóle głowy, uderzenia gorąca i zaczerwienienie twarzy, również wynikające z rozszerzenia naczyń tętniczych, są mniej prawdopodobne w przypadku skojarzonego stosowania AA i inhibitorów ACE, ponieważ ustalone kombinacje umożliwiają stosowanie AA w leczeniu mniejszych dawkach bez utraty ogólnej skuteczności przeciwnadciśnieniowej.

Zatem, jak przewidywał F. Messerli w 1992 r., uzyskanie wysoce skutecznej, ustalonej kombinacji metabolicznie obojętnej dihydropirydyny AK i inhibitorów ACE może naprawdę stać się „Rolls Royce’em” nowoczesnej terapii hipotensyjnej u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym.

Spośród obecnie istniejących kombinacji dihydropirydyny AK i inhibitorów ACE, szczególne zainteresowanie budzi stała kombinacja amlodypiny (Normodipina) 5 mg i lizynoprylu (Diroton) 10 mg, niedawno zarejestrowana w Rosji pod nazwą Equator®.

Najciekawsze dane na temat stosowania kombinacji amlodypiny i lizynoprylu w leku Equator® uzyskano podczas wieloośrodkowego, podwójnie zaślepionego, kontrolowanego placebo badania HAMLET, w którym oceniano skuteczność i bezpieczeństwo nowego połączenia w ustalonych dawkach. Do badania włączono 195 pacjentów (109 mężczyzn i 86 kobiet) z nieleczonym lub słabo kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym I-II stopnia (BP 140-179/90-99 mm Hg) w wieku 18-65 lat (średnia wieku 48,6 ± 10 lat), wskaźnik masy 27,7 ± 3,7 kg/m2. Kryteria wykluczenia: nadciśnienie objawowe; przebyty zawał serca lub udar mózgu w ciągu trzech miesięcy poprzedzających badanie. Ponadto do badania nie włączano pacjentów, u których występowała przewlekła niewydolność nerek, nowotwory złośliwe, ciężkie choroby wątroby lub płuc, hiperkaliemia lub otyłość (wskaźnik masy ciała > 35 kg/m2).

W okresie wstępnym trwającym 14 dni pacjenci przyjmowali placebo. Następnie pacjentów przydzielono do grupy otrzymującej lizynopryl w dawce 10 mg/dobę, do grupy otrzymującej amlodypinę (5 mg/dobę) lub do grupy otrzymującej lizynopryl w skojarzeniu z amlodypiną w tych samych dawkach. Czas obserwacji wynosił 8 tygodni. Poziomy ciśnienia krwi mierzono w dniu włączenia (dzień -14), na początku badania (dzień 0) oraz na koniec 2. i 8. tygodnia podawania leku. Kryterium pozytywnej odpowiedzi na leczenie było obniżenie ciśnienia krwi o co najmniej 20/10 mmHg. Sztuka.

Trzech pacjentów przedwcześnie przerwało przyjmowanie leków ze względu na działania niepożądane (jeden z powodu bólu głowy, drugi z powodu podwyższonego ciśnienia krwi w okresie stosowania placebo, a trzeci ze względu na konieczność wykonania badania wewnątrzsercowego i zbliżającą się operację serca). W grupie leczonej lizynoprylem dolegliwości związane z leczeniem stwierdzono u 8 pacjentów, a niezwiązane z leczeniem u 5 pacjentów. W grupie amlodypiny działania niepożądane związane z leczeniem odnotowało 9 pacjentów, a działania niepożądane związane z leczeniem - 7 pacjentów. W grupie otrzymującej terapię skojarzoną u 7 pacjentów wystąpiły zdarzenia prawdopodobnie związane z terapią, a u 7 pacjentów niezwiązane z lekiem. Chociaż dolegliwości występujące we wszystkich grupach nie przeszkodziły w kontynuacji leczenia.

Pod koniec obserwacji w grupie amlodypiny ciśnienie krwi obniżyło się z 155,4 ± 10,2/97,7 ± 4,9 do 140,8 ± 13,7/86,3 ± 7,1 mm Hg. Sztuka.; w grupie lizynoprylu – od 156,4 ± 10,4/97,3 ± 5,7 do 139,8 ± 12,9/87,2 ± 7,7 mm Hg. Sztuka.; w grupie terapii skojarzonej – od 156,4 ± 9,6/97,5 ± 5,0 do 136,3 ± 11,9/86,0 ± 6,6 mm Hg. Sztuka.

Ponadto w grupie leczenia skojarzonego skurczowe ciśnienie krwi (SBP) obniżyło się istotnie bardziej niż w grupie amlodypiny (odpowiednio -20,1 ± 13,6 i -14,7 ± 13,0 mm Hg). Redukcja SBP w grupie terapii skojarzonej była również większa niż zmiany ciśnienia w grupie lizynoprylu (-16,8 ± 10,2), jednak różnice nie były istotne statystycznie. Wystąpiły istotne statystycznie różnice pomiędzy grupą otrzymującą terapię skojarzoną a grupą ogólną otrzymującą dowolny rodzaj monoterapii (str< 0,0236). Максимальный эффект препаратов в отношении диастолического АД (ДАД) не показал статистически достоверных различий между тремя группами.

Na koniec badania odsetek osób, które osiągnęły docelowy poziom ciśnienia krwi według ustalonych kryteriów, był istotnie większy w grupie leczonej skojarzeniem w porównaniu z grupą amlodypiny (90,1% vs 79,3%; p = 0,0333) lub lizynoprylem. (75,8%; p = 0,0080), a także w porównaniu z uogólnionymi danymi pacjentów otrzymujących dowolny rodzaj monoterapii (p = 0,0098). Nie stwierdzono statystycznie istotnych różnic pomiędzy obiema grupami pacjentów otrzymujących monoterapię.

Badanie HAMLET jest jedynym RCT oceniającym skuteczność przeciwnadciśnieniową ustalonej kombinacji dwóch dobrze zbadanych leków, lizynoprylu i amlodypiny (Equator®). Oczywiście addytywnego, organoprotekcyjnego działania leku nie można opierać na prostym podsumowaniu efektów uzyskanych w niezależnych badaniach z udziałem amlodypiny i lizynoprylu. Oczywiście należy przeprowadzić więcej badań w tej dziedzinie. Jednak obecnie wysokie działanie hipotensyjne i dobry profil tolerancji pozwalają na rekomendację leku Equator® do stosowania w praktyce klinicznej u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i stwardnieniem rozsianym. Co nas czeka po drodze? Mając doświadczenie, mamy nadzieję, że zastosowanie ustalonej kombinacji zapewni wielokrotne wzmocnienie właściwości organoprotekcyjnych jej składników i zminimalizuje częstość występowania działań niepożądanych, co jest bardzo ważne dla zwiększenia przestrzegania leczenia pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i zmniejszenia ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych.

W przypadku pytań dotyczących literatury prosimy o kontakt z redakcją.

M. I. Szczupina, Kandydat nauk medycznych, profesor nadzwyczajny
Państwowa Akademia Medyczna w Omsku, Omsk