Сестринская карта пациента пример. Сестринская история болезни пациента терапевтического отделения
Отделение кардиологическое Палата 6
Ф.И.О Чернышев Сергей Прокопьевич
Пол м Возраст (полных лет) 67
Постоянное место жительства: г. Чистополь, Академика К. д.7-14
Место работы инвалид 3 группы
Направлен в стационар по экстренным показаниям: нет,
Вид транспортировки: может идти
Рост 160 Вес 70 ИМТ 27.34
Аллергия Нет
Источник информации пациент, семья, медицинские документы, персонал
Врачебный диагноз Стенокардия
Жалобы пациента на момент курации боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
Выявление факторов риска
3. Характер питания дробное полноценное
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
Физиологические данные
Цвет кожных покровов бледность
Высыпания Нет
Отеки Нет локализации
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 18 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Дополнение:
Характеристики пульса частый, ритмичный, напряженный
Артериальное давление на периферических артериях: 170/100
левая рука 170/100 правая рука 173/100
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: снижен
Глотание: нормальное
Соблюдение назначенной диеты Нет
Дополнение:
Мочеиспускание: свободное
Частота мочеиспускания: днем 8 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота: 2
Стул оформлен
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: частичная
Применяются приспособления при ходьбе: Да
Какие именно приспособления используются: трость
Нуждается ли в помощи медицинского работника Да
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 7
Длительность дневного сна 2
Температура тела в момент обследования 36,5
Дополнение:
Дополнение:
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента боль в области сердца, одышка при физической нагрузке
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) одышка при физической нагрузке
11. Потенциальные проблемы развитие инфаркта миокарда
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – боль в области сердца купируется в течении 3 дней
Цель долгосрочная, срок – отсутствие развития осложнений
Комплекс упражнений при стенокардии
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на коленях. Глубокое дыхание 2-3 раза. Выдох удлиненный.
Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч; руки на поясе.
Поочередно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах 8-10 раз. Дыхание произвольное. Темп средний.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поднять руки вверх, в стороны, прогнуться - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на краю стула, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки опустить. Поочередно 2-3 раза класть ногу на колено другой ноги - выдох, возвращение в исходное положение - вдох. Можно поддержать голень рунами. Темп медленный.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки на поясе. Поочередно отводить руки назад и 2-3 раза делать ими круговые движения. При отведении и поднимании руки - вдох, возвращение в исходное положение - выдох. Темп медленный.
После этого встать, медленно пройтись в течение 4 минуты, остановиться, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха.
Дальнейшие упражнения - в положении стоя.
Ноги расставить на ширину плеч, руками держаться за спинку стула. Полуприседание - выдох, .возвращение в исходное положение - вдох. Повторить 3- 4 раза. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, руки опустить. Потом вытянуть их вперед и развести в стороны - вдох. Руки опустить - выдох, 2-3 раза, темп медленный.
Ноги вместе, руками держаться за спинку стула. Поочередно 2-3 раза отводить ногу в сторону. Дыхание произвольное. Темп медленный.
Ноги расставить на ширину плеч, пальцы рук -положить на плечи. Круговые движения в плечевых суставах; повторить 2-3 раза в каждом направлении. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Ноги составить вместе, руки на поясе. Глубокое дыхание 2-3 раза.
Последующие упражнения производятся сидя на стуле.
Ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить «а ширину плеч, руки опустить. Поочередно вытягивать ногу вперед. Руки разводить в стороны - вдох. Возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч. Пальцы рук к плечам. Разведение локтей в стороны - вдох, возвращение в исходное положение - выдох, 3-4 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги согнуть в коленях под прямым углом и расставить на ширину плеч, руки положить на колени. Одновременно сгибать и разгибать ноги в голеностопных суставах, 3-4 раза. Темп медленный. Дыхание произвольное.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на пояс. Поочередно отводить руки в стороны - вдох, возвращение в исходное положение-выдох. 2-3 раза. Темп медленный.
Сидя на стуле, ноги составить вместе, руки положить на бедра. Глубокое дыхание 2-3 раза.
3.2. Сестринская карта наблюдения за пациентом №2
Медицинская организация Центральная Районная Больница
Отделение кардиологическое Палата 11
Ф.И.О Яруллин Марат Фатыхович
Пол ж Возраст (полных лет) 68
Постоянное место жительства: с. Каргали, ул. Проходная 9а
Место работы, инвалид 3группы
Кем направлен больной самообращение
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, через 3 часа после заболевания;
Вид транспортировки: на каталке,
Рост 170 Вес 80 ИМТ 27
Аллергия: Нет
Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья,
Врачебный диагноз Гипертоническая болезнь
Жалобы пациента на момент курации головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
Выявление факторов риска
1. Режим труда и отдыха не работает
2. Условия проживания проживает в благоприятных условиях
3. Характер питания дробный, не полноценный
4. Вредные привычки
Курение: Нет
Употребление алкоголя: Нет
5. Производственные вредности отсутствуют
6. Хронические заболевания отсутствуют
Физиологические данные
1. Состояние кожных покровов и подкожно-жировой клетчатки
Цвет кожных покровов физиологический
Высыпания Нет
Характер высыпаний.
Выраженность подкожно-жирового слоя
Оценка ИМТ избыточная масса тела
Отеки Нет
Дополнение
2. Дыхание и кровообращение
Частота дыхательных движений 16 мин.
Кашель: Нет
Мокрота: Нет
Характер мокроты при ее наличии:
Дополнение:
Характеристики пульса наполнен
Артериальное давление на периферических артериях:
левая рука 160/70 правая рука 160/70
Дополнение
3. Пищеварение
Аппетит: не изменен,
Глотание: нормальное,
Метеоризм (вздутие живота): Нет
Соблюдение назначенной диеты: Нет
Дополнение:
4. Физиологические отправления
Функционирование мочевого пузыря:
Мочеиспускание: свободное,
Частота мочеиспускания: днем 7 ночью 2
Недержание: Нет
Дополнение:
Функционирование кишечника:
Регулярность/частота:
Стул оформлен,
Дополнение:
5. Двигательная активность
Зависимость: отсутствует,
Применяются приспособления при ходьбе: Нет
Какие именно приспособления используются: костыли, трость, ходунки, поручни (подчеркнуть)
Нуждается ли в помощи медицинского работника Нет
Дополнение:
6. Сон, отдых
Длительность ночного сна 8
Длительность дневного сна 1
Дополнение (нарушение засыпания, прерывистый сон, сонливость днем, бессонница ночью):
7. Способность поддерживать нормальную температуру тела
Температура тела в момент обследования
Дополнение:
8. Способность поддерживать безопасность
Имеются ли нарушения зрения: Нет
Дополнение:
Имеются ли нарушения слуха: Нет
Дополнение:
Имеется ли риск падения: Нет
Дополнение:
9. Существующие (настоящие) проблемы пациента головная быль, головокружение, одышка усиливающаяся при ходьбе
10. Приоритетная(ые) проблема(ы) головная боль
11. Потенциальные проблемы риск развития осложнений
ПЛАН УХОДА ЗА ПАЦИЕНТОМ
ФИО пациента Яруллин Марат Фатыхович
Проблемы пациента
Цель краткосрочная, срок – головная боль купируется в течении 3 дней.
Цель долгосрочная, срок – полное выздоровление к выписке
Лист дополнительных исследований 1
СЕСТРИНСКАЯ КАРТА СТАЦИОНАРНОГО ПАЦИЕНТА
Дата и время начала курации:22.06.2015г.
Дата и время выписки – в стационаре
Палата №29 Переведена в отделение 20.06.15г.
Вид транспортировки: в кресле.
Побочные действия лекарственных препаратов: запоры
Группа крови АВ(IV) Резус-фактор (+)
Ф. И. О Белозерова Елена Игоревна
Дата рождения 22.06.1954г. Пол женский
Возраст 61год
Постоянное место жительства г. Новокузнецк Кемеровской обл., ул. Кирова, 104-3
Адрес и телефон родственников 8 950 788 44 76
Место работы (учебы) пенсинер
Род и группа инвалидности, УВОВ, ИВОВ, др.: II гр
Врачебный диагноз сахарный диабет со множественными осложнениями.
1 ЭТАП: ОБСЛЕДОВАНИЕ.
Мнение пациента о своем состоянии: слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора.
Ожидаемый результат: облегчение, восстановление памяти.
Источник информации: пациент , семья, медицинская документация, медперсонал, др. Возможность пациента общаться: да , нет.
Речь: нормальная, затруднена , отсутствует.
Слух: нормальный , снижен, отсутствует.
ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ Плохой сон, слабость, забывчивость, не может подобрать слова во время разговора, частое головокружение, одышка, отеки.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Когда началась: весна, 2001г.
Как началась: потеряла сознание, поступила в стационар по скорой.
Как протекала: тяжелое течение
Проводимые исследования: ЭКГ, рентгенография, томография головного мозга, иммунологическое исследование, биохимическое исследование крови.
Лечение и его эффективность - соблюдение диеты (9 стол);
Подколка инсулина (обучение родственников);
Контроль сахара крови.
Эффективность: сахар крови 7-8 стабильно
ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
Условия, в которых рос и развивался: полная семья, средний достаток, высшее образование.
Перенесенные заболевания, травмы, операции, переливания крови: пневмония, острый аппендицит.
Условия труда, профессиональная вредность, экология: нормальные, профессиональная вредность отсутствует.
Сексуальность (возраст, проблемы, контрацепция) нет
Гинекологический анамнез:
Начало менструаций 13 лет менструальный цикл 21 день
Болезненность: интенсивная, умеренная, слабая . Длительность: 3-5 дней
Выделения: обильные, умеренные , скудные. Дата последней менструации климакс
Беременность 5 Аборт нет Выкидыш 3
Нормальные роды 2 Менопауза (возраст) 46 лет
Аллергологический анамнез:
Непереносимость лекарств димедрол
Непереносимость пищевых продуктов нет
Непереносимость бытовой химии содержащие хлор
Непереносимость других компонентов нет
7. Особенности питания: режим инсулинозависимый пищевые предпочтения острая, соленая пища.
8. Вредные привычки: курение - нет
отношение к алкоголю: не употребляет .
Духовный статус (культура, вероисповедание, развлечения, отдых, моральные ценности) христианка веры евангельской
социальный статус (роль в семье, на работе, финансовое положение) пенсионер
11. Наследственность (диабет , гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, ожирение, туберкулез, онкозаболевания и др.)
ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:
Состояние тяжелое
Сознание замутненное
Положение в постели вынужденное сидя
Рост 172см. Вес 100кг. Температура тела 38, 3
Состояние кожи и слизистых оболочек:
Цвет цианоз Влажность сухая Тургор слабый
Отеки да Дефекты множественные синяки
Состояние лимфоузлов увеличены на шее
Состояние костно-мышечной системы:
Деформация суставов нет Деформация скелета нет
Атрофия мышц нет Тип телосложения эндоморфное
Дыхательная система:
Характер дыхания вялый ЧДД 22 в 1 минуту. Одышка да Кашель да
Характер мокроты -, запах - Аускультация звук глухой, сухие влажные хрипы в нижних отделах.
Сердечно-сосудистая система:
Пульс 83 в 1 минуту, ЧСС 83 в 1 минуту, дефицит пульса нет АД на левой руке 160\90 АД на правой руке 150\80 Аускультация: сердце расширено влево.
Желудочно-кишечный тракт:
Язык чистый слизистые полости рта - норма
Состояние зубов – протезы. Живот (форма, асцит) нормальный, асцита нет. Пальпация - мягкий, безболезненный. Рвота – нет. Стул – запор.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание – безболезненное. Цвет мочи светло-желтый.
Прозрачность – прозрачная. Осадок – незначительный.
Эндокринная система:
Тип оволосения – женский. Тип распределения подкожного жирового слоя – женский.
Признаки акромегалии: нет. Гинекомастия: нет.
Нервная система:
Парезы, параличи – нет. Глазные рефлексы – норма. Сухожильные рефлексы - норма
Менингеальные знаки
Чувствительность
Сон, требуются ли снотворные – прерывистый, снотворные не требуются.
Половая (репродуктивная) система:
Молочные железы – норма, выделения из сосков – нет. Половые органы – климакс.
Задача №3
В хирургическое отделение поступила больная, 40 лет, для плановой операции. Месяц назад обнаружила уплотнение в левой молочной железе.
Объективно: в верхнем наружном квадранте левой молочной железы пальпируется плотное малоподвижное образование размером 3 х. 4 см. Кожа над ним имеет вид «лимонной корки», при надавливании из соска появляется кровянистые выделения. В левой подмышечной впадине прощупывается плотное образование округлой формы размером
Задания:
Предполагаемый диагноз с обоснованием.
Карта сестринского процесса к задаче №1
Карта сестринского процесса к задаче №2
Карта сестринского процесса к задаче №3
Приложение 1
Образец решения ситуационной задачи
Задача
В послеоперационной палате находится пациент после резекции желудка по поводу язвенной болезни. К концу первых суток состояние больного ухудшилось, жалуется на усиление боли в животе, икоту.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Язык сухой, покрыт белым налетом. Живот вздут, дыхание затруднено, перистальтика кишечника не прослушивается, газы не отходят.
Задания:
Назовите осложнение, возникшее у пациента
У пациента парез кишечника – метеоризм.
Заполните карту сестринского процесса.
Определите алгоритм постановки газоотводной трубки.
Объяснить пациенту цель предстоящей манипуляции;
Получить согласие пациента;
Отгородить пациента ширмой, если эта процедура выполняется в палате;
На постель постелить клеенку, покрыв ее пеленкой;
Уложить больного на левый бок с согнутыми и приведенными к животу ногами;
Надеть стерильные перчатки;
Смазать закругленный конец газоотводной трубки вазелином;
Пережать свободный конец трубки, раздвинуть ягодицы салфетками и вращательными движениями ввести газоотводную трубку в прямую кишку на 20-30 см.;
Свободный конец трубки опустить в судно;
10) Через 1 час осторожно извлечь газоотводную трубку;
11)промокнуть заднепроходное отверстие туалетной бумагой.
Карта сестринского процесса к задаче
Настоящие проблемы 1. Боль в животе 2. Икота 3. Задержка стула и газов Потенциальные проблемы: Риск развития стойкой атонии кишечника | Краткосрочная цель: В течение 1 часа газы у пациента отойдут Долгосрочная цель: К моменту выписки пациента, работа кишечника нормализуется | Планирование 1. Вызвать врача для получения назначений. 2. Приподнять головной конец кровати (положение Фаулера) для облегчения дыхания. 3. Провести дыхательную гимнастику для ликвидации застойных явлений в легких. 4. Выполнить назначения врача: а) ввести назогастральным зонд в желудок и промыть его 2% раствором соды (100 мл) для удаления содержимого желудка; б) ввести в/в гипертонический раствор хлорида натрия; в) ввести прозерин 1 мл в/м для стимуляции кишечника; г) поставить гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку для отхождения газов и каловых масс. 5. Вести наблюдение за назогастральным зондом, газоотводной трубкой для контроля за состоянием пациента | Реализация 1. Вызвала врача, получила назначения. 2. До прихода врача придала пациенту положение Фаулера. 3. Провела дыхательную гимнастику. 4. После осмотра врача и получения назначений: а) ввела в/в гипертонический раствор хлорида натрия; б)Ввела прозерин 1 мл в/м; в) ввела назогастральный зонд в желудок и промыла его 2% содовым раствором в количестве 100 мл.; г) поставила гипертоническую клизму, затем газоотводную трубку. 5. Проводила наблюдение за назогастральным зондом; через 1 час удалила газоотводную трубку. | Оценка Через 1 час газы отошли, боль в животе уменьшилась. Цель достигнута. |
Приложение 2
Основные проблемы хирургических пациентов
І. Физиологические проблемы
Боль в покое
Боль с указанием локализации;
Боль в области раны с указанием локализации.
Гигиена кожи
Намокание повязки (кровью, гноем, мочой, калом и т.д.);
Нарушение целости кожи (рана, язва, свищ, стома, пролежень) с указанием локализации и характера отделяемого;
Наличие дренажа с характеристикой отделяемого.
Сердечно-сосудистая система
Падение АД;
Нарушение частоты пульса;
Кровотечение с указанием вида и локализации.
Дыхание
Кровохарканье;
Мокрота с указанием характера и количества;
Ограничение подвижности грудной клетки.
Нервная система
Изменение величины зрачков;
Изменение реакции зрачков на свет;
Нарушение памяти;
Потеря сознания;
Парезы и параличи конечностей;
Потеря чувствительности;
Нарушение сна;
Тошнота, рвота центрального происхождения.
Двигательная активность
Вынужденное положение;
Ограничение передвижения.
Питание, питье
Тошнота;
Нарушение аппетита;
Снижение массы тела;
Увеличение массы тела.
Физиологические отправления
Острая задержка мочи;
Анурия (непоступление мочи в мочевой пузырь);
Дизурия (болезненность при мочеиспускании);
Никтурия (выделение большей части мочи ночью, а не днем);
Олигурия (уменьшенное выделение мочи);
Пиурия (наличие в моче гноя);
Полиурия (повышенное выделение мочи);
Поллакиурия (учащенное мочеиспускание);
Странгурия (затрудненное мочеиспускание);
Изменение цвета мочи (мутная, темно-желтая, с примесью слизи, крови и т.д.);
Нарушение дефекации (задержка стула, понос);
Задержка газов (метеоризм, нарушение перистальтики кишечника);
Недержание кала;
Изменение каловых масс (бесцветный, дегтеобразный, с примесью алой крови).
Сексуальность
Ограничение интимных отношений.
ІІ. Психологические проблемы
Дефицит общения;
- повышенная раздражительность;
Депрессия;
Дефицит знаний о заболевании;
Страх возникновения болей;
Страх перед операцией;
Страх перед наркозом;
Страх рецидива заболевания;
Страх смерти;
Косметический дефект (рубцы, наличие дренажа, стомы, отсутствие молочной железы, культя конечности и т.д.);
Страх половой близости.
ІІІ. Социальные проблемы
Дефицит знаний о здоровом образе жизни;
Дефицит самообслуживания;
Страх потери работы;
Страх инвалидизации;
Страх одиночества;
Страх потери друзей, близких;
Нестабильное финансовое положение;
Необходимость приобретения инвалидной коляски.
Словарь медицинских терминов
Абсцесс - гнойная полость, ограниченная пиогенной мембраной.
Агглютинация - склеивание и выпадение в осадок поверхностно-активных частиц с адсор-бированными на них антигенами и антителами (например, склеивание эритроцитов).
Аденокарцинома - злокачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия; рак. Аденома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия.
Аденома предстательной железы - доброкачественная гиперплазия и гипертрофия проста-ты.
Ампутация - хирургическое отсечение дистальной части конечности или органа.
Анастомоз - естественное или созданное оперативным путем соустье между сосудами, по-лыми органами или полостями тела.
Анаэробы - микробы, способные существовать без кислорода.
Ангиома - доброкачественная сосудистая опухоль.
Анестезия - методы обезболивания хирургическихопераций и манипуляций.
Антисептика - уничтожение микробов в ране или в организме в целом.
Анурия - непоступление мочи в мочевой пузырь.
Аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.
Аппендэктомия - удаление червеобразного отростка.
Асептика - предупреждение проникновения инфекции в рану.
Аспирация - попадание в дыхательные пути инородных тел.
Атерома - киста сальной железы.
Бедренная грыжа - выхождение внутренних органов из брюшной полости через бедренный канал; при этом грыжевой мешок находится под пупартовой связкой.
Биопсия - прижизненное взятие и микроскопическое диагностическое исследование ткани.
Брыжейка - складка брюшины, с помощью которой внутренние органы живота прикрепля-ются к стенкам брюшной полости.
Брюшина - серозная оболочка, покрывающая органы брюшной полости и выстилающая ее стенки изнутри.
Варикозное расширение вен - выпячивание стенок вен с формированием их узлов, извито-сти и функциональной недостаточности.
Варикоцеле - расширение и удлинение вен семенного канатика.
Вторичное натяжение - самостоятельное заживление раны с образованием грануляционной ткани.
Вывих - смещение суставных концов костей за пределы их физиологической подвижности.
Выпадение прямой кишки - выпадение из заднего прохода всей или части прямой кишки.
Выпот - скопление жидкости (экссудата или транссудата) в серозной полости.
Вытяжение - устранение смещения костных отломков приложением силы по оси конечно-сти.
Гангрена - некроз с мумификацией или гнилостным распадом омертвевших тканей.
Гастростомия - создание наружного свища желудка для искусственного кормления боль-ных.
Гастрэктомия - удаление желудка с наложением анастомоза между пищеводом и тощей кишкой.
Гемангиома - доброкачественная опухоль, развивающаяся из кро-веносных сосудов.
Гемартроз - кровоизлияние в полость сустава.
Гематокрит - отношение объема форменных элементов крови к объему плазмы.
Гематома - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, содержащей жидкую или свернувшуюся кровь.
Гематурия - наличие крови в моче.
Гемолиз - разрушение эритроцитов с выходом гемоглобина в окружающую эритроциты среду.
Гемоперикардиум - скопление крови в перикарде.
Гемоперитонеум - скопление крови в брюшной полости.
Геморрой - патологические изменения сосудов прямой кишки с ректальными кровотече-ниями, болями и выпадением геморроидальных узлов.
Геморроидэктомия - радикальное удаление (или перевязка) основных внутренних гемор-роидальных узлов с их наружными разветвлениями.
Гемостаз - остановка кровотечения.
Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости.
Гемотрансфузия - переливание крови.
Гигрома - осумкованное скопление жидкости в тканях.
Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез, обычно в подмышеч-ных ямках.
Гидроцеле - водянка семенного канатика.
Гной - экссудат из белков, распадающихся лейкоцитов, погибших клеток воспалительных тканей и патогенных микроорганизмов.
Грыжа - выпячивание органа или его части через анатомические отверстия под кожу, в мы-шечные пространства или внутренние полости тела.
Дезинтоксикация - комплекс реакций организма и лечебных мер, направленный на уменьшение активности ядов (токсинов) и на нормализацию нарушенных ими структур или функций.
Дезинфекция уничтожение возбудителей инфекционных болезней в окружающей сре-де.
Демаркационная линия - линия, отделяющая некротизированные ткани от здоровых.
Десмургия - учение о методах наложения повязок.
Дивертикул - выпячивание стенки полого органа (кишки, мочеточника, желудка), со-общающееся с его просветом.
Дизурия - нарушения мочеиспускания; болезненность, затруднения выведения мочи из мочевого пузыря.
Диссеминация - распространение патологического процесса из местного очага по всему организму.
Диурез - образование и выделение мочи.
Дренаж - устройство или приспособление для выведения жидкостей из ран и полостей тела.
Желчно - каменная болезнь - формирование камней в желчном пузыре и желчных протоках.
Иммобилизация - создание неподвижности тела или частей тела при повреждениях и некоторых заболеваниях.
Имплантация - общее название пластических операций пересадки органов и тканей.
Инвагинация - вид острой кишечной непроходимости с внедрением одного отрезка кишки в другой.
Иноперабельноеть - состояние больного, при котором возможность оперативного вмешательства исключена.
Инфильтрат - скопление в тканях несвойственных им клеток, жидкостей, химических ве-ществ.
Ирригоскопия - рентгенологическое исследование толстой кишки с заполнением ее контрастной (бариевой) взвесью.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) - контролируемая механическая вентиляция с определенным ритмом и минутным объемом, независимо от дыхательных попыток больного или в соответствии с его дыханием.
Ишурия - скопление мочи в мочевом пузыре при невозможности или затруднении самостоятельного мочеиспускания.
Каллезная язва - язва с омозолелыми краями.
Карбункул - острое гнойное некротическое воспаление группы сальных желез и волосяных фолликулов, распространяющееся на окружающую кожу и подкожную клетчатку.
Карциноматоз - обширное поражение органа (или органов) метастазами рака.
Келоид (син.келоидный рубец) - плотное разрастание соединительной ткани кожи.
Кетгут - рассасывающийся хирургический шовный материал, изготавливаемый из стенки тонкой кишки мелкого рогатого скота.
Киста - патологическая полость с фибринозной стенкой, заполненная жидким содержимым. Колостома - искусственный наружный свищ ободочной кишки.
Комбустия - ожог.
Контрактура - стойкое ограничение движений в суставах.
Крепитация - ощущение похрустывания или потрескивания при пальпации или аускультации.
Крипторхизм - отсутствие в мошонке одного или обоих яичек из-за задержки их опущения.
Кровопотеря - утрата части крови в результате кровотечения или кровопускания. Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда.
Кровохарканье - выделение крови или кровавой мокроты из дыхательных путей при кашле. Культя - часть конечности или органа, оставшаяся после ампутации.
Лапароскопические операции - операции, выполняемые без больших наружных разрезов, а с помощью проколов и введения в них оптических приборов и инструментов.
Лапаротомия - вскрытие брюшной полости.
Лапароцентез - прокол брюшной стенки троакаром для извлечения патологического содержимого (жидкости) из брюшной полости.
Лейкоцитоз - повышенное содержание лейкоцитов в периферической крови, чаще всего признак воспалительного процесса.
Лигатура - нить для перевязки сосудов.
Липома - доброкачественная опухоль из жировой ткани.
Липосаркома - злокачественная опухоль из жировой ткани. Литиаз - процесс образования камней в организме.
Локальный - местный, ограниченный определенным участком.
Малигнизация - приобретение нормальными клетка-ми злокачественных свойств клеток, т.е. способности к безудержному росту и диссеминации.
Маммография - бесконтрастная рентгенография молочной железы.
Маска Гиппократа - безучастное выражение, втянутые щеки, за-павшие глаза, потная бледно-серая кожа у тяжело больных при обезвоживании организма.
Мастит - воспаление молочной железы.
Мастопатия - очаговое уплотнение ткани молочной железы,.
Мастэктомия - удаление молочной железы.
Мелена - выделение темного липкого кала.
Метастаз - очаг опухолевого или воспалительного процесса вдали от основного очага, воз-никший в результате переноса патологического материала из первичного очага по кровенос-ным или лимфатическим сосудам.
Миома - доброкачественная опухоль мышечной ткани.
Миосаркома - злокачественная опухоль мышечной ткани.
Мумификация - высыхание омертвевших тканей при сухой гангрене.
Некрэктомия - иссечение омертвевших тканей.
Нефрэктомия - удаление почки.
Низведение яичка - перемещение в мошонку яичка при крипторхизме.
Никтурия - выделение большей части мочи ночью, а не днем.
Облитерирующий эндартериит - воспаление внутренних обо-лочек артерий с их разрастанием и с нарушением кровообращения вплоть до некроза соот-ветствующих участков тела.
Обтурация - закрытие просвета полого органа, например, кровеносного сосуда, с нарушени-ем его проходимости.
Обходной анастомоз - искусственно созданное соустье полых органов (сосудов, кишок) в обход зоны непроходимости.
Объем циркулирующей крови (ОЦК) - суммарный объем крови, находящийся в функцио-нирующих кровеносных сосудах.
Олигурия - уменьшенное выделение мочи.
Онкология - область медицины и биологии, изучающая опухоли и разрабатывающая мето-ды их диагностики, лечения и профилактики.
Операционное поле - участок поверхности тела, через который осуществляется оператив-ный доступ.
Операция - лечебное или диагностическое мероприятие, связанное с травмированием тка-ней или органов.
Остеосаркома - злокачественная опухоль кости.
Остеосинтез - соединение костных отломков и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений (спица, гвоздь и т.п.). Остеотомия - рассечение кости.
Острый живот - клинический термин, объединяющий ряд острых заболеваний брюшной полости, требующих срочного хирургического вмешательства.
Отморожение - повреждение тканей, вызванное местным воздействием холода.
Паллиативный - метод лечения или лекарственное средство, ослабляющее проявления болезни, но не устраняющие ее причину.
Панариций - острое гнойное воспаление тканей пальца, чаще в области концевых фаланг. Панкреатит - воспаление поджелудочной железы.
Папиллома - доброкачественная опухоль из плоского или переходного эпителия, высту-пающая над его поверхностью в виде сосочка.
Паранефрит - воспаление околопочечной клетчатки.
Парапроктит - воспаление околопрямокишечной клетчатки и заднего прохода.
Парафимоз - ущемление головки полового члена суженой переходной складкой крайней плоти.
Паронихия - воспаление околоногтевых тканей.
Паротит - воспаление околоушной железы.
Пенетрация (язвы) - распространение инфильтративно-деструктивного процесса (из язвы желудка или кишки) в толщу соседнего органа.
Первичное натяжение - сближение краев чистой раны швами: первичное закрытие раны.
Перелом - повреждение кости с нарушением ее целостности.
Перитонит - воспаление брюшины.
Перфорация - возникновение сквозного дефекта в стенке полого органа.
Пиурия - наличие в моче гноя.
Пневмоторакс - наличие воздуха или газа в плевральной полости в результате травмы, па-тологического процесса или созданное искусственно с лечебной целью.
Полиурия - повышенное выделение мочи.
Поллакиурия - учащенное мочеиспускание (более 6 раз в сутки).
Премедикация - лекарственная подготовка к наркозу с целью повышения эффективности и для профилактики осложнений.
Пролиферация - размножение клеток.
Простатит - воспаление предстательной железы.
Простатэктомия - удаление предстательной железы.
Рак (син. Карцинома, Сапсег) - злокачественная эпителиальная опухоль.
Рана - нарушение целости кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей и органов, вызванное местным механическим воздействием.
Ранение - механическое воздействие на ткани и органы с нарушением их целости и с обра-зованием раны (кроме операционных ран).
Регенерация - восстановление организмом утраченных или поврежденных клеток, тканей.
Резекция - удаление части органа или анатомического образования.
Реинфузия крови - переливание оперируемому пациенту его собственной крови, из-лившейся в серозные полости,
Ректороманоскопия - исследование прямой и сигмовидной кишки с помощью ректоскопа.
Репозиция - устранение смещения и сопоставление костных отломков при переломах.
Саливация - слюнотечение, чрезмерное отделение слюны.
Санация раны - комплекс консервативных и хирургических мер для лечения и заживления раны.
Саркома - злокачественная опухоль, развивающаяся из элементов мезенхимы.
Свищ - патологический или искусственно созданный ход, соединяющий по-лости тела или полые органы между собой или с внешней средой.
Сепсис - постоянное или периодическое поступление в кровь микроорганизмов из очага гнойного воспаления, вызывающее тяжелый клинический синдром.
Скальпирование - снятие больших участков кожи.
Стеноз - сужение трубчатого органа или его наружного отверстия. Стома - искусственно созданный наружный свищ полого органа.
Странгурия - затрудненное мочеиспускание.
Торакотомия - операция вскрытия плевральной полости через грудную клетку.
Травма - нарушение целостности функции тканей (органов) при внешнем воздействии.
Трахеотомия - вскрытие трахеи и введение в ее просвет трахеостомической трубки.
Туалет раны - очистка раны антисептиками без применения режущих инструментов. Тумор - опухоль.
Урография - рентгенография почек и мочевых путей при введении в организм контрастных веществ, выводимых с мочой.
Ушиб - закрытое механическое повреждение мягких тканей или органов без нарушения их анатомической целости.
Фантомная боль - боль, ощущаемая больным в утраченной конечности.
Фиброаденома - доброкачественная опухоль из железистой и соединительной ткани.
Фиброма - доброкачественная опухоль из соединительной ткани.
Фибромиома - доброкачественная опухоль из соединительной и мышечной ткани.
Фибросаркома - злокачественная опухоль из соединительной ткани.
Фимоз - патологическое сужение отверстия крайней плоти, затрудняющее обнажение го-ловки полового члена.
Флебит - воспаление вены.
Флегмона - острое неограниченное гнойное воспаление клетчатки.
Флюктуация - колебание в полости, наполненной жидкостью (например, гноем).
Фуникулоцеле - водянка семенного канатика.
Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей.
Холецистит - воспаление желчного пузыря.
Холецистэктомия - удаление желчного пузыря.
Цистит - воспаление мочевого пузыря.
Цистография - рентгенконтрастное исследование мочевого пузыря.
Чаши Клойбера - чашеподобные тени в брюшной полости при рентгенографии, в положении больного стоя.
Шина - приспособление для иммобилизации конечностей.
Эвентрация - выпадение внутренних органов из брюшной полости через дефект в брюшной стенки или через рану.
Энзимотерапия - лечение ферментами.
Энурез - ночное недержание мочи.
Эпителиома - рак кожи.
Эпицистостомия - наложение надлобкового мочепузырного свища.
Язва - дефект кожи или слизистой оболочки при нарушении или замедлении процесса за-живления.
Примерный перечень тем рефератов по дисциплине
«Сестринское дело в хирургии»
Характеристика современных антисептиков.
Роль медицинской сестры в подготовке к операциям.
Роль медицинской сестры в профилактике ранних послеоперационных осложнений.
Роль медицинской сестры в профилактике рака молочной железы.
Анализ заболеваемости раком легких у курящих и не курящих пациентов.
Хосписы. Принципы паллиативной помощи.
Травмы опорно-двигательного аппарата.
Особенности транспортировки пострадавших с различными видами травм.
Особенности организации ухода за больным с челюстно-лицевой травмой.
Виды стом. Общие принципы ухода за стомами.
Реабилитация стомированных пациентов: колостома.
Реабилитация стомированных пациентов: трахеостома.
Реабилитация стомированных пациентов: гастростома.
Роль медицинской сестры в уходе за больными с дренажами.
Роль медицинской сестры в уходе за ожоговыми больными.
Роль медицинской сестры в уходе за больными с переломами позвоночника и костей таза.
Хирургическая деятельность медицинской сестры в учреждениях ПМП.
Роль медицинской сестры в уходе за урологическими больными в послеоперационном периоде.
Примерная структура реферата
Титульный лист.
Введение (формулируется суть исследуемой проблемы, обосновывается выбор темы, определяются ее значимость и актуальность, указываются цели и задачи, дается характеристика используемой литературы).
Основная часть (каждый ее раздел логически является продолжением предыдущего; в основной части могут быть представлены таблицы, графики, схемы).
Заключение (подводятся итоги или дается обобщенный вывод по теме реферата, предлагаются рекомендации).
Список литературы
Требования к оформлению реферата
Объем реферата может колебаться в пределах 10-15 печатных страниц. Используется шрифт размер 12, с полуторным интервалом; все приложения к работе не входят в ее объем. Допускается оформление реферата в рукописном виде разборчивым подчерком. В данном случае объем может колебаться в пределах 20-25 страниц.
Реферат должен быть выполнен грамотно, с соблюдением культуры изложения.
Должна быть соблюдена последовательность написания библиографического аппарата.
Список литературы
Андреев Д.А. Уход за больными в хирургическом стационаре: учебное пособие / Д.А.Андреев, Е.Л. Найман. – М.: медицинское информационное агентство, 2004.
Барыкина Н.В. Хирургия. - Ростов-на-Дону «Феникс» 2007.
Барыкина Н.В., Зарянская В.Г. Сестринское дело в хирургии - Ростов-на-Дону «Феникс», 2003.
Буянов В.М., Нестеренко Ю.А. Хирургия – М., «Медицина», 1998.
Вязьмитина А.В., Барыкина Н.В. Практические навыки и умения медсестры хирургического профиля. – Ростов-на-Дону «Феникс» 2002.
Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина,2002.
Глухов А.А., Андреев А.А., Болотских В.И., Боев С.Н. Основы ухода за хирургическими больными. Учебное пособие. М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008.
Грицук И.Р., Ванькович И.К . Сестринское дело в хирургии. – Минск «Вышэйшая школа» 2000.
Дмитриева З.В., Кошелев А.А., Теплова А.А. Хирургия с основами реаниматологии. С-Петербург «Паритет». 2001.
Дьячков Г.Г. Алгоритмы в хирургии. Кудымкар, 1995.
Жигалкин Г.В., Шулутко Л.М., Васильев Е.В., Кузнецов Н.А. Тесты и ситуационные задачи для программированного обучения по хирургическим болезням. М.-Пермь, 1991.
Жизневский Я.А. Основы инфузионной терапии. Минск: Вышэйшая школа, 1994.
Земан М.А. Техника наложения повязок. СПб.: Питер, 1994.
Карабухин Б.В., Степанова Л.А., Пшеничная Л.Ф., Чернова О.В. Сестринский процесс в послеоперационном периоде. Учебно-методическое пособие для преподавателей и студентов медицинских училищ и медицинских колледжей. М.: ВУНМЦ, 1999.
МЗ СССР «Отраслевой стандарт» 42-21-2-85.
Лапкин К.В., Пауткин Ю.Ф. Основы общей хирургии. М.: РУДН,1992.
Мирошникова Б.И. Экстренная абдоминальная хирургия.- СПб., 1994.
Мильков Б.О., Круцак В.Н. Хирургические манипуляции. Киев, «Выща школа» 1985.
Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 1999.
Пособие по онкологии для медицинских сестер /Под ред. Проф. В.М.Горбуновой. М., 2000.
Ролько В.Т. Разработка и внедрение карт сестринского наблюдения в лечебных отделениях стационара /В.Т. Ролько //Медицинская сестра – 2003.-№1.
Рычагов Г.П., Кремень В.Е. Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии. – Минск, 1998.
Стандарты клинической сестринской практики. Американская ассоциация медсестер. М., 1991.
Стецюк В.Г. Пособие по хирургическим манипуляциям. М.: Медицина, 1996.
Стецюк В.Г. Сестринское дело в хирургии. М., «АНМИ» 1999.
Стручков В.И. Руководство по гнойной хирургии. М., 1989.
Сыромятникова А.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. М., 1987.
Тимофеев Н.С. Асептика и антисептика. М., 1989.
Трапезников Н.Н., Шайн А.А. Онкология. М.: Медицина. 1992.
Цитовская Л.В. Руководство к практическим занятиям по хирургии. К.: Высшая школа, 1988.
хирург Конкурс
Лаборатория микробиологии анестезиста в кабинете сестринское дело в хирургии Рис. 11 Рабочее место химика-аналитика в Рис... высоких показателей в развитии обучения и воспитания. Рабочие тетради , используемые для самостоятельной работы студентов...
Транскрипт
1 Приложение 3 (Название медицинской организации) КАРТА СЕСТРИНСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ПАЦИЕНТОМ Ф.И.О. студента (ки) группа курс отделение Защита работы г. Оценка Ф.И.О. преподавателя подпись 1
2 Наименование лечебного учреждения Лист первичной оценки состояния пациента Дата и время поступления Дата и время выписки Отделение палата Переведен в отделение Проведено койко-дней Виды транспортировки: на каталке; на кресле; может идти (подчеркнуть) Группа крови Резус принадлежность Побочные действия (непереносимость) лекарств (название препарата, характер побочного действия) 1. Ф.И.О. пациента 2. Пол 3. Возраст (полных лет, для детей: до года месяцев, до 1 месяца дней) 4. Постоянное место жительства (адрес) 5. Место работы, профессия или должность 6. Кем направлен больной 7. Направлен в стационар по экстренном показаниям: да; нет, через часов после начала заболевания, получения травмы; госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть) 8. Врачебный диагноз СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ 1. Цель госпитализации: лечение, реабилитация (подчеркнуть) 2. Внешний вид пациента: опрятен, неопрятен (подчеркнуть) 3. Семейное положение: состоит в браке (в разводе), вдовец, дети внуки 4. Жилищные условия, с кем проживает 5. Жалобы: 6. История болезни Когда началась Как протекала 7. История жизни Перенесенные заболевания: травмы, переломы, тяжелые инфекции, операции, инфаркт, инсульт (подчеркнуть) Аллергические реакции: на лекарства на пищу другие аллергены Наследственность - наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): сахарный диабет; АГ, инфаркты, инсульты, ожирение ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Масса тела кг; рост; ИМТ АД мм. рт. ст.; Пульс: ЧСС в минуту, регулярный, нерегулярный (подчеркнуть) ЧДД 2
3 Проблемы с органами дыхания Одышка Кашель Является ли курильщиком? Сколько сигарет выкуривает в день? Наличие трахеостомической трубки Требуется ли кислород? Требуется ли специальное положение в постели? Состояние при поступлении 1. Потребность пациента в нормальном дыхании 2. Потребность пациента в адекватном питании и питье Аппетит: хороший, снижен, отсутствует (подчеркнуть) Нужно ли обращение к диетологу? Дата обращения Назначенная диета Требуется ли специальный совет по поводу диеты? Имеется ли сахарный диабет? Как регулируется заболевание: Диета, инсулин, сахароснижающие таблетки (подчеркнуть) Пьет жидкости: Достаточно, недостаточно, много (подчеркнуть) Определялся ли водный баланс? Употребляет ли алкоголь? Необходима ли помощь при принятии пищи и питья? Имеются ли зубы? Верх, низ, полностью (подчеркнуть) 3. Потребность пациента в физиологических отправлениях Функционирование мочевого пузыря: Частота (в сутки), в ночное время Функционирование кишечника: Частота (в сутки), привычное время дефекации 3
4 Используются ли слабительные средства? Недержание мочи Недержание кала Наличие стомы: кишечника, мочевого пузыря (подчеркнуть) Какие используются устройства? Наличие постоянного катетера Необходима ли помощь при мочеиспускании, дефекации? 4. Потребность пациента в движении Режим активности: Общий, палатный, постельный, строгий постельный (подчеркнуть) Зависимость: полная, частичная, независим (подчеркнуть) Применяются ли приспособления при ходьбе? Ходунки, трость, костыли, протез нижних, верхних конечностей (подчеркнуть) Имеются ли сложности при ходьбе? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек (подчеркнуть) Имеются ли сложности при перемещении в постели? Без посторонней помощи, с помощью 1 человека, с помощью 2 человек Способен ли самостоятельно садиться в постели, пересаживаться на стул, вставать? Используется ли кресло каталка? 5. Потребность пациента во сне и отдыхе Обычная картина сна: часы, время, снотворное, алкоголь Спит: в кровати (подчеркнуть) в кресле (подчеркнуть) число подушек одеяло: теплое, легкое (подчеркнуть) Требуется ли дневной отдых: в кровати (подчеркнуть) 4
5 в кресле (подчеркнуть) Время Имеются ли трудности во сне и отдыхе? 6. Потребность пациента в осуществлении личной гигиены, выборе одежды Способен ли самостоятельно раздеваться, одеваться? Способен ли к самообслуживанию при осуществлении личной гигиены? Заботится ли о своей внешности? Способен ли самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться? Способен ли самостоятельно ухаживать за волосами? Способен ли самостоятельно мыться в ванной, под душем? Способен ли самостоятельно пользоваться судном, мочеприемником? Способен ли самостоятельно ходить в туалет? Есть ли изменения нормального состояния слизистых? Глаз, носа, полости рта (подчеркнуть) Состояние кожи: здоровая, сухая, влажная, опрелости, пролежни, язвы, (подчеркнуть) Риск развития пролежней по шкале Ватерлоу баллов Оценка риска развития пролежней по шкале Ватерлоу Телосложение масса тела относительно роста Тип кожи. Зоны визуального риска Среднее - 0 Выше среднего - 1 Ожирение - 2 Ниже среднего - 3 Здоровая - 0 «Папиросная», сухая, отечная, липкая - 1 Изменение цвета - 2 Трещины, пятна - 3 Пол. Возраст Мужской - 1 Женский Более 81-5 Особые факторы риска Нарушение питания кожи: Терминальная кахексия - 8 Сердечная недостаточность - 5 Болезни периферических сосудов - 5 5
6 Анемия - 2 Курение - 1 Недержание Полный контроль - 0 Периодическое - 1 Через катетер или недержание кала - 2 Недержание кала и мочи - 3 Подвижность Полная - 0 Беспокойный - 1 Почти неподвижный - 2 Ограниченная подвижность - 3 Инертный - 4 Прикованный к креслу - 5 Аппетит, возможность получать пищу Неврологические расстройства Средний - 0 Плохой - 1 Питательный зонд - 2 Парентерально, анорексия - 3 Диабет, множественный атеросклероз - 4 Инсульт, моторные/сенсорные расстройства - 6 Обширные оперативные вмешательства, травмы Ортопедические, ниже пояса, позвоночник - 5 Более 2 часов на столе - 5 Лекарственная терапия Цитостатики, стероиды, противовоспалительные - 5 ИТОГО БАЛЛОВ Нет риска баллов, есть риск - 10 баллов, высокая степень риска очень высокая степень риска - 20 баллов - 15 баллов, 7. Потребность пациента в поддержании нормальной температуры тела Температура тела: нормальная, повышенная, пониженная (подчеркнуть) В момент обследования температура градусов по Цельсию Имеется ли трудность самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела? укрыться, раскрыться (подчеркнуть) 6
7 8. Потребность пациента в поддержании безопасной окружающей среды Может ли самостоятельно поддерживать свою безопасность? Имеются ли двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Имеется ли какие-либо трудности в понимании? Ориентирован ли во времени и в пространстве? Риск падения Риск ожогов Трудоспособность сохранена Есть ли потребность в работе? Приносит ли работа удовлетворение? Предпочтительный вид отдыха, увлечения Есть ли возможность отдыхать? Есть ли возможность реализовать свои увлечения? 9. Потребность пациента в труде и отдыхе 10. Потребность пациента в общении Реакция пациента на заболевание: адекватная, неадекватная Имеются ли трудности при общении? Имеются ли трудности со слухом? Тугоухость, полная глухота (подчеркнуть) Используется ли слуховой аппарат? Имеются ли трудности с речью? Имеются ли нарушения зрения? Контактный линзы, очки (подчеркнуть) 7
8 ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА ДЕЙСТВИТЕЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА ПРИОРИТЕТНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА
9 Ф И О пациента: ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХО Проблемы пациента Цели (ожидаемый результат) Сестринские вмешательства Дата Периодичность оценки Оценка эффективности выполнения вмешательств Подпись медицинской сестры 9
10 Лист динамического наблюдения за состоянием пациента (Ф.И. О.) Дата Температура Пульс Давление ЧДД утро вечер утро вечер утро вечер утро вечер Кашель, одышка Аппетит (1-5 баллов) Пища (в %) Вес (кг) Завтрак Обед Полдник Ужин Выпитая жидкость (мл) Суточный диурез (мл) Стул Зависимость полная Зависимость частичная Независимость Утренний туалет Душ, ванна Смена белья нательного Смена белья постельного Пролежни Сон (1 5 баллов) Падение, травма Боль Посетители 10
11 (ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ) Дата День болезни День пребывания в стационаре П АД Т У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В У В
12 Протокол противопролежневых мероприятий ФИО пациента Дата Утром по шкале Ватерлоу (баллы) Положение в постели: 8-10 ч. 1. На спине 2. На правом боку 3. На левом боку 4. Фаулера 5. Симса слева 6. Симса справа 7. На животе 8. Сидя Водные процедуры: душ ванна обтирание (часы) подмывание (часы) Съеденная пища в %: Кол-во белка в (гр): завтрак обед полдник ужин завтрак обед полдник ужин Получено жидкости (мл): 8-12 ч ч ч ч ч ч ч ч ч ч. 0 2 ч. 2 4 ч. 4 6 ч. 6 8 ч. Поролоновые прокладки (время и место расположения) Проведен массаж (время и область массажа) Для поддержания умеренной влажности использовались Подпись медсестер: Подпись старшей сестры 12
13 Каша пшенная молочная вязкая без сахара Каша гречневая вязкая Каша манная молочная вязкая Каша перловая Рис отварной Вермишель отварная Макароны отварные Яйцо Наименование блюда Масса Белки СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКОВ В РАЦИОНЕ ЛПУ шт. 5.0 Хлеб ржаной Хлеб пшеничный Сыр Масло сливочное Суфле творожное паровое без сахара Омлет паровой Суп с фасолью Щи из свежей капусты без картофеля вегетарианские Щи из свежей капусты вегетарианские с картофелем Суп гороховый Суп рисовый молочный Суп молочный манный с протертой морковью Суп с вермишелью Суп картофельный рыбный Суп овсяный вегетарианский с протертыми овощами Борщ на костном бульоне Борщ с картоф. и капустой вегет. со сметаной Рассольник со сметаной Суп картоф. с перловой крупой вегет. со сметаной Суп-пюре из зеленого горошка Куры отварные Фрикадельки мясные паровые Тефтели по-гречески с соусом Колбаса отварная Рыба отварная Тефтели мясные паровые в молочном соусе Кнели мясные Шницель мясной жареный Бефстроганов из отварного мяса Гуляш Говядина тушеная с черносливом Суфле паровое из отварных кур Яблоки Овощи сборные отварные с маслом Картофельное пюре Маринад морковный Морковь тушеная в молочном соусе Яблоки печеные Капуста свежая тушеная
14 Кофе с молоком (с подсластителем) Чай Сок апельсиновый Компот из сухофруктов (с подсластителем) Сок яблочный Кисель из концентрата Кефир Молоко
15 Выписной или поэтапный эпикриз (нужное подчеркнуть) Ф.И.О. Палата отделение Дата заполнения эпикриза 1. Какие изменения произошли в состоянии пациента с момента поступления до настоящего времени? Состояние: (подчеркнуть) улучшилось ухудшилось без изменений 2. Какие проблемы решены? 3. Какие проблемы остались? 4. Рекомендации пациенту: а) в связи с заболеванием б) по здоровому образу жизни Медицинская сестра 15
16 16
Учебная документация к осуществлению сестринского процесса I. Титульный лист Наименование лечебного учреждения Дата поступления Отделение палата Непереносимость лекарственных препаратов Перенесенные заболевания:
Чай-заварка 0,2 0,2 Сахар 10 10 0,0 0,0 0,0 0,0 15,0 15,0 56,9 56,9 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,00 0,00 Лимон 8/7 8/7 0,1 0,1 0,0 0,0 0,2 0,2 2,3 2,3 0,00 0,00 0,00 0,00 2,80
Дни недели Для детей с 3 до 7 лет Для детей с 1 до 3 лет 1, 3 понедельник Каша рисовая жидкая Каша рисовая жидкая Кофе на сгущеном молоке Кофе на сгущеном молоке Фрукты - яблоко Фрукты - яблоко, маслом,
20 ДНЕВНОЕ МЕНЮ 1-й день 2-й день Макароны с маслом и сыром 200/8 /14 Яблоки 180,апельсины 180 Салат из отварной свеклы с яблоком 60 Рассольник со сметаной на мясном бульоне 250/10 Запеканка картофельная
Первая неделя Прием пищи Понедельник вы-ход, г Вторник вы-ход, г Среда вы-ход, г Четверг вы-ход, г Пятница 1 / 34 вы-ход, г Завтрак Сок 50 Сок 50 2 / 34 Каша «Дружба» 205 Творожный пудинг с изюмом/ Соус
Меню школы День1 Суп молочный с макаронами 200 Кофейный напиток на молоке 200 Хлеб зерновой 30 Сыр 15 Салат зеленый с помидорами 60 Борщ 250 Гуляш из отварного мяса 80 Рис отварной 150 Кисель из с\м ягод
Меню 1 9 января 17г. день ЗАВТРАК 1 Омлет натуральный, запеченный 100 Масло слив 10 Кофейный напиток злаковый на молоке 0 ЗАВТРАК 2 Вода питьевая детская 0 Сок фруктовый 100 ОБЕД Салат из капусты с р/м.
ПРИМЕРНОЕ ДВУХНЕДЕЛЬНОЕ МЕНЮ в МБДОУ «ЦРР - детский сад 31 «Крепыш» Утверждаю 31 «Крепыш».А. Садыхова 2016 г. недели 1-3 года 3-7 лет рецептур блюд порций Б Ж У К кал. Б Ж У К кал. X Завтрак 380 10.18
Пищевые День 1 Макаронные изделия запеченные с сыром 110 10,14 10,36 24,48 181,29 0,39 76 йодированный с маслом сливочным Чай сладкий с лимоном 200 0,22 4,06 13,35 52,58 4,06 137 Салат из ортварной свеклы
Цикличное примерное двухнедельное меню для организации питания детей в возрасте от 1 до 3-х лет, посещающих с 10-12 часовым пребыванием дошкольные образовательные учреждения г. Приозерска в соответствии
День: понедельник, неделя вторая 14 Помидор натуральный 100 0,96 0,18 3,8 24 0,05 20,83 11,66 21,66 16,66 0,76 188 Сосиска молочная отварная 90 14 19 0,12 246 0,1 43,0 16,3 160,3 21,3 0,9 447 Макароны
Примерное меню для организации питания детей в возрасте 1,5-3, 3-7 лет, посещающих дошкольные образовательные учреждения (с пребыванием 8-10 часов,11-1 и более часов), города Москва. (Изменение с продлением
Завтрак 1 Каша пшенная 200 Бутерброд с маслом 6/40 Завтрак 2 Обед Рассольник на курином бульоне 250 Суфле из отварной курицы 90 Капуста тушеная 180 Кисель плодово-ягодный 180 Полдник Вафли 20 Ужин Тефтели
ПРИМЕРНОЕ 10 ДНЕВНОЕ МЕНЮ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ДЕТЕЙ ОТ 3-Х ДО 7-МИ ЛЕТ В Муниципальном дошкольном образовательное учреждение 45 Центр развития ребенка Детский сад Копейского городского округа Примерное
Примерное десятидневное меню для детей с 12-ти часовым пребыванием детей в дошкольных образовательных учреждениях города Ярославля (возрастная категория от 1,6 3 лет, от 3-х до 7 лет) г. Ярославль, 2017
1-я неделя / 1. понедельник 1-я неделя / 2. вторник 1-я неделя / 3. среда 1-я неделя / 4. четверг 1-я неделя / 5. пятница Яйцо вареное Каша геркулесовая Каша молочная манная Каша молочная пшенная с Каша
МБОУ «Полибинская средняя общеобразовательная школа» 1 день С С 11-17 лет Каша молочная манная 200 250 4,8 8,2 30,4 222 156 Чай с сахаром и 200 200 0,0 0,0 15,0 58,0 685 аскорб.кислотой Итого 7,1 90 61,4
Первая неделя Прием пищи Понедельник выход, г Вторник вы-ход, г Среда вы-ход, г Четверг вы-ход, г Пятница вы-ход, г 1 / 36 Завтрак Сок 50 Сок 50 Сок 50 Сок 50 2 / 36 Каша «Дружба» Творожный пудинг с изюмом
" УТВЕРЖДЕНО" Заведующий ДОУ Примерное двухнедельное меню на 2017 г (зимний период) 2017г Наименование блюд Завтрак Вермишель запеченая с яйцом 3/150 7,59 7,16 23,46 189 26,54 1,36 0,32 0,06 0,1 чай с
Рацион для детей в возрасте 3-7 лет с пребывание 8-10 часов, 11-12 и более часов Меню для детей в возрасте 3-7 лет, посещающих дошкольные общеобразовательных учреждений с ужинами Наименование Выход, гр
Меню день 1 ЗАВТРАК 1 Каша вязкая на молоке (из хлопьев овсяных) Бутерброд с горячим сыром Хлеб зерновой пшеничный Кофейный напиток ЗАВТРАК 2 Яблоко (январь-март), яблоко (апрель-июнь),абрикос(июль-октябрь)
УТВКРЖДЕНО Приказом заведующего МАДОУ «Центр развития ребёнка - детский сад 35» г. Перми от 09.01.17 01 Примерное -дневное меню для детей в возрасте 3-7 лет на зимне-весенний период года Наименование блюда
День: понедельник Неделя: первая рец. Прием пищи, Масса Пищевые вещества (г) Энергетич 2 Салат из моркови с раст. маслом 50 0,468 3,05 4,697 46,94 0,03 0,03 2,325 12,6 0,33 90 Каша ячневая молочная 250
Название Макароны отварные Кофейный напиток с Сыр твѐрдых сортов 140 180 4,05 6,1 4, 8,4 27,25 40,9 21,88 275,0 150 200 2,55,4 2,54,8 1,2 17,76 88,2 117,6 5 5 0,05 0,05,9,9 0,05 0,05 5,5 5,5 10 15 2,2,
Прием пищи Наименование блюда Выход блюда Пищевые вещества, г Б Ж У Энергетическая ценность (ккал) Витамин С День 1 ЗАВТРАК Каша манная молочная жидкая 150/4 4,50 6,15 21,97 161,25 0,041 ЗАВТРАК Кофейный
1-й день ПОНЕДЕЛЬНИК ЗАВТРАК (25%) Витамин С (мг) 1 Каша ячневая молочная вязкая 205 7,23 4,75 26,92 179,38 0,28 168 Крупа ячневая 44,8 Молоко 100 2 Кофейный напиток на сгущеном молоке 200 2,01 1,39 25,65
ПРИМЕРНОЕ -ДНЕВНОЕ МЕНЮ МДОУ «Детский сад общеразвивающего вида 7 «Калинка» 1 день сад/ясли брутто нетто выход Б Ж У Кк Наименование блюда Завтрак Вермишель на сгущ. молоке 00/10,08/,8 7,/, 1,/1, 170,1
Примерное меню горячих завтраков года 12-961 «О защите прав ребенка», в возрасте от 6 до 11 лет) Сосиски 50 Соус красный основной 50 Каша гречневая 134 Хлеб пшеничный 31,8 Второй день Пюре картофельное
Ф.И.О. обучающегося (ейся)... Специальность Сестринское дело Группа... Сроки курации... Сестринская карта наблюдения за пациентом Медицинская организация... Отделение... Палата... Ф.И.О... Пол...Возраст
УТВЕРЖДАЮ: «Детский сад N 203» Г. Иванова «2 0.# г. Перспективное десятидневное меню МДОУ «Детский сад N2 203» Прием пищи Наименование блюда Выход блюда Пищевые вещества Энергетическая белки жиры углеводы
Завтрак 1 день 2 день Каша молочная пшеничная жидкая - 140 Кофейный напиток с молоком (2-й вариант) - 150 Пудинг творожный запеченный - 160 Кисель из повидла, джема, варенья - 20 2-й завтрак Обед Салат
Примерное 10-дневное меню для детей, посещающих муниципальные дошкольные образовательные учреждения (с 12-часовым пребыванием) Примерное 10-дневное меню для детей от 1 года до 3-х лет Название блюд Объем
ПРИМЕРНЫЕ ДВУХНЕДЕЛЬНЫЕ РАЦИОНЫ ПИТАНИЯ (МЕНЮ) ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ ПИТАНИЯ ОТ 1 ДО 3 ЛЕТ И С 3Х ДО 7 ЛЕТ НА ОСЕННЕ-ЗИМНИЙ ПЕРИОД Рацион для детей с 1 года - 3 лет и с 3 7 лет с 12- часовым пребыванием в ДОУ
Утверждено Приказом по МБДОУ детский сад «Алые Паруса» от 24 октября 2016 г 92 ЦИКЛИЧНОЕ 10 ДНЕВНОЕ МЕНЮ ДЛЯ ДЕТЕЙ ОТ 3 до 7-и ЛЕТ ГОРЯЧИЕ ЗАВТРАКИ, ОБЕДЫ, ПОЛДНИКИ 1 Наименование блюда Брут Нетт, Выход
"СОГЛАСОВАНО" И.о. Начальника ТО Управления Роспотребнадзора по Ленинградской области в Лужском районе Л.В. Клёмина "УТВЕРЖДАЮ" Заведующий МДОУ «Детский сад 4» Шаклина В.А. " " 2011 г. " " 2011 г. ПЕРСПЕКТИВНОЕ
1 день Каша «Геркулес». Чай с сахаром. Конфеты. Батон с маслом и сыром. Салат из отварной моркови с чесноком. Суп гороховый с мясом птицы. Жаркое по-домашнему. Кисель. Хлеб пшеничный. Хлеб ржаной. Молоко
«УТВЕРЖДАЮ» Заведующий МБДОУ «Детский сад 21» Шатурского муниципального района Московской области О.М.Растрыгина 09.01.2017г. Примерное цикличное десятидневное меню для организации питания детей в возрасте
Примерное меню для организации питания в дошкольных образовательных организациях со столовыми, предназначенными для работы на сырье и полуфабрикатах (Столовые-доготовочные, возрастная категория 3-7 лет,
МЕНЮ Ясли 12 часов ДЕНЬ 1 КАША РИСОВАЯ МОЛОЧНАЯ ЖИДКАЯ С МАСЛОМ КОФЕЙНЫЙ НАПИТОК АПЕЛЬСИН СВЕЖИЙ 75 РЯЖЕНКА 160 ПЕЧЕНЬЕ ОБОГАЩЕННОЕ 30 САЛАТ ИЗ СВЕКЛЫ, МОРКОВИ И ЗЕЛЕНОГО ГОРОШКА СУП КАРТОФЕЛЬНЫЙ С ГОРОХОМ
Неделя первая - Понедельник рецеп туры Завтрак Макароны отварные с 200.0 150.0 11.17 9.29 10.28 10.01 31.78 22.71 264.0 218.0 31 сыром Чай с сахаром 180.0 150.0 11.98 8.98 43.0 30.0 4 2-ой завтрак Сок
Каша пшенная молочная 120 Кофейный напиток из цикория 200 Сыр полутвёрдый для детского питания 10 Ацидофиллин 200 Винегрет 60 Суп картофельный на мясном бульоне 200 Гуляш из отварного мяса 70 Макароны
Приложение 3 к приказу департамента образования от СОГЛАСОВАНО: Руководитель Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Липецкой области В.А. Бондарев
Щ \ 1. 1 день Н аим енование Пищевая ценность Энергетич Витам Блю д Выход белки жиры углев ценность С рецепт к ка л Печенье со сливочным маслом 10\3 0.85 4.54 6.21 69.13 0.00 10\10 Каша гречневая рассыпчатая
Понедельник 4,1 яйцо вареное 1 шт. 1 / 0 (г) 63 (ккал) 1,76 щи из свежей капусты на бульоне 500 / 10 (г) 141 (ккал) 2,60 макароны с отварным мясом 260 / 0 (г) 520 (ккал) 11,154 Компот из сухофруктов и
Рацион питания для детей с 1 года - 3 лет и с 3 7 лет с 12- часовым пребыванием в ДОУ Наименование блюд Объем порций (г) Наименование блюд Объем порций(г) 1 ДЕНЬ Первая неделя, понедельник 2 ДЕНЬ Первая
День: понедельник Неделя: первая 2 Салат из моркови с раст. маслом 40 0,843 5,594 8,448 85,396 0,052 0,056 4,175 22,630 0,593 90 Каша ячневая молочная 200 5,643 6, 25,736 174,431 54,070 0,289 2,346 232,500
ПРИМЕРНОЕ ДЕСЯТИДНЕВНОЕ МЕНЮ ДЛЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА С 12-ЧАСОВЫМ ПРЕБЫВАНИЕМ (возрастная категория 3-7 лет) летне-осенний сезон на 2016 год УТВЕРЖДАЮ Заведующий МБДОУ детского сада 13 Швецова Т.В.
Типовой рацион питания на 20 дней при 12-ти часовом пребывании для воспитанников от 3 до 7 лет муниципальных дошкольных образовательных учреждений Мытищинского муниципального района Московской области
Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение детский сад 18 общеразвивающего вида «Сказка» ПРИМЕРНОЕ ДЕСЯТИДНЕВНОЕ МЕНЮ 2015г. День 1 Яйцо вареное Отварная гречка с маслом сливочным, с
День первый Первая неделя Приём Наименование Каша рисовая молочная сладкая с маслом 150 4,14 5,85 20,88 147,34 0,77 131 Хлеб с маслом 30/5 5,04 9,87 18,34 136,95 0,27 1 Кофейный напиток с молоком 150 1,89
1 ДЕНЬ 2 ДЕНЬ 3 ДЕНЬ 4 ДЕНЬ 5 ДЕНЬ 2 1Каша пшенная 1Каша рисовая 1Каша манная 1Каша геркулесовая ОБЕД 1Суп из овощей 2Котлеты рубленные 80 3Макароны с маслом 3Салат из свеклы и яблок 60 1Суп картофельный
1 ДЕНЬ. Сыр твердый 10 Каша манная молочная с сахаром и маслом 160 Чай с сахаром и лимоном 180 Сок яблочный Салат из кукурузы (конс) с маслом растительным 60 Суп картофельный с рыбными консервами 250 Запеканка
Пищевые вещества (г) Энергетичес кая ценность (ккал) День 1 Каша вязкая пшенная 200 7,67 8,04 37,75 252,00 1,96 45 молочная Чай с лимоном 180/12/5 0,04 0,00 12,13 47,00 2,00 31 Бутерброд с маслом и 25/5/12
Примерное 20-ти дневное меню на осеннее-зимне-весенний период питания детей с 3 до 7 лет. Экспертное заключение ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» 40/62 от 08.02.2016 г. День 1
ДЕСЯТИДНЕВНОЕ МЕНЮ ПЕРВЫЙ ДЕНЬ Питание ЗАВТРАК ОБЕД Каша манная молочная Кофейный напиток с молоком Булка с маслом Суп гороховый на мясном бульоне ная запеканка с отварным мясом и сметанным соусом Расход
День: понедельник Неделя: первая рец. Приём пищи, наименование блюда порции Б Ж У ценность В1 В2 С Ca Fe 40/1 Салат из моркови и яблок* 60 0.52 3.13 4.72 49.14 0.03 0.03 4.17 12.71 0.79 97/2 Плов с овощами
Прием пищи Наименование блюд I неделя Выход,г Белки, г Пищевые вещества Жиры, г Углев одыг Энерг. ценност ь, ккал Вит. С рецепуры День 1 Каша кукурузная жидкая с 200/5 3,4 0,06 8,8 210,0 0,44 ТТК завтрак
ДЕНЬ 1 Омлет натуральный 100 120 Зеленый горошек отварной с маслом 46 59 Сыр 6 9 Сок фруктовый 140 140 Печенье 12 15 Соленый огурец 24 40 Суп картофельный со сметаной 250 (191/9) (240/10) Рис отварной
Пояснительная записка к десятидневному меню МУНИЦИПАЛЬНОГО КАЗЕННОГО ДОШКОЛЬНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ «ДЕТСКИЙ САД КОМБИНИРОВАННОГО ВИДА 67 «СОЛНЕЧНЫЙ ДОМ» МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ ГОРОДСКОЙ ОКРУГ
2 день Меню на 1. Каша гречневая молочная жидкая - 180 2. Какао на молоке - 180 3. Хлеб пшеничный 30 4. Сыр порционный - 12 2 1. Плоды свежие - 120 1. Борщ на курином бульоне со сметаной - 200 2. Плов
Утверждено приказом директора МКОУ «Слободо-Туринская СОШ 2» от 22.07.2016 г. 42\1-д 10-дневное меню для обучающихся 5-11 классов 1 день Салат из огурцов 0.6 7.1 3 79 0.100 Огурцы свежие 101 Суп картофельный
Рацион детский сад. 12 час. Неделя 1. понедельник Сезон лето -осень вещества (мг) Минеральные Масса Пищевые вещества (г) Прием пищи, наименование блюда рец. порции Б Бжив Ж У ценность C B1 В2 Ca Fe 1 2
СОГЛАСОВАНО Главный врач ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Республике Коми» Б.Р.Гнатив 8г. УТВЕРЖДАЮ Заведующая МДОУ «Детский сад 26 общеразвивающего вида» Г.Г.Майданова 8г. Примерное десятидневное
Раздел 4 Примерное десятидневное меню для детей раннего возраста с 12-часовым пребыванием в детском саду 4.1 Первая неделя Прием пищи Понедельник Выход г Вторник Выход г Среда Выход г 2-й завтрак Каша
День: понедельник Неделя: первая рец Энергет и ценност ь вещества, 38 Каша геркулесовая на сухом молоке с маслом 200/5 4,85 11 29,8 230,36 0,24 0,02 33,4 1,97 сливочным 26 Кофейный напиток черный 200 1,54
День: понедельник Неделя: первая порции Б Ж У В1 В2 С Ca Fe 40/1 Салат из моркови и яблок* 45 0.39 2.35 3.54 36.86 0.02 0.02 3.13 9.54 0.59 97/2 Плов с овощами 170 3.585 8.815 32.406 215.193 0.122 0.1
1 день Витам рецепт 1 завтрак граммы ккал Печенье со сливочным маслом 10\3 0,85 4,54 6,21 69,13 0,00 10\10 Гречка с черносливом (сахар, масло) 150/7/7 6,04 5,20 35,10 211,46 0,04 165 Яйцо отварное, зеленый
Наименование лечебного учрежденияБМУ КОКБ
Дата и время поступления 01.03.2014 г. в 17.20.
Отделение к ардиологическое палата №5
Непереносимость лекарственных препаратов нет
Перенесенные заболевания: болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания, сахарный диабет и прочие нет
Ф.И.О. Козлов Николай Петрович
Возраст 63 года
Постоянное место жительства: Курская обл., Курский р-н, п. Анахино, ул. Лесная, 1
Место работы, профессия, должность пенсионер
Телефон экстренной связи тел. 26-45-01
Кем направлен поликлиника Курского района
Клинический диагноз Гипертоническая болезнь, II стадия
Студент Григорьева Ирина Андреевна группа 3 м/с
II. Лист первичного сестринского обследования
Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами.
|
Субъективные данные |
Объективные данные |
Проблема пациента |
|
ДЫХАНИЕ Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да нет Требуется ли специальное положение в постели: да нет ____________________________________________________________ |
Окраска кожных покровов и слизистых бледные Частота дыхания 16 в мин Глубина дыхания средней глубины Ритм дыхания ритмичное Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная) Мокрота (гнойная, кровянистая, серозная, пенистая) Запах: да нет Пульс 92 в мин.; ритмичный аритмичный АД 180 / 100 мм рт.ст . Пульс твердый, напряженный |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Тахикардия Повышение артериального давления (гипертензия) |
|
ПИТАНИЕ И ПИТЬЕ Жажда: да нет Аппетит (сохранен повышен понижен отсутствует) Что предпочитает жареную, жирную пищу Погрешности в диете: да нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота ) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться: да нет не знает о диете при повышении АД |
Диета № 10 Рост 179 см. Вес 85 кг Долженствующий вес 79 кг Суточное потребление жидкости 1000 мл Характер рвотных масс съеденной пищей Зубные протезы: да нет Нарушение жевания: да нет Нарушение глотания: да нет Гастростома: да нет ___________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Снижение аппетита Дефицит знаний о рациональном питании, о диете |
|
ВЫДЕЛЕНИЕ Кратность стула 1 раз в сутки Характер стула (жидкий, оформленный ) Патологические примеси нет Недержание кала: да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество 700 мл Встает ночью: да нет Способность самостоятельно пользоваться туалетом: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Колостома (илеостома) нет Вздутие живота: да нет Характер мочи (обычная мутная, цвета пива, мясных помоев) Катетер нет _________________________ Цистостома: да нет _________________________ Отеки: да нет |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
Сон (не нарушен , прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессоница) Постельный комфорт: да нет ______________ Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Спит ночью: да нет Днем: да нет _____________________________________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ Зуд: да нет Локализация ________ Заботится ли о своей внешности да Способность самостоятельно умываться и причесываться, ухаживать за полостью рта, мыть все тело, переодеваться да Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Состояние кожи и слизистых (нормальная , сухая, влажная) Цвет (обычный, бледность , цианоз, гиперемия, желтушность) Тургор сохранен Пролежни нет Другие дефекты (расчесы, опрелости) нет Слизистые оболочки чистые Запах изо рта: да нет Белье (чистое , грязное) Санитарная обработка (полная , частичная) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ПОДДЕРЖАНИЕ температуры ТЕЛА Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Температура тела 36,6 °С ____________________________________________________________________________________________________ |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
БЕЗОПАСНОСТЬ Факторы риска: Аллергия нет Курение не курит Алкоголь (избыточно) нет Падения: да нет Частые стрессовые ситуации: да нет Другие нет Отношение к болезни спокойное Способность самостоятельно принимать лекарства есть Потребность в информации имеется Боль да, головная боль в затылочной области Что дает облегчение прием гипотензивных средств, положение полулежа Дополнения/замечания сестры: не считает это состояние заболеванием |
Ориентация во времени и пространстве, собственной личности: да , нет, бывают эпизоды дезориентации нет Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные протезы, трость, др. нет Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головная боль в затылочной области Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике |
|
ДВИЖЕНИЕ Передвигается самостоятельно: да , нет Передвигается с помощью без посторонней помощи Ходит до туалета: да нет Поворачивается в постели: да нет Дополнения/замечания сестры: отмечает головокружение |
Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный) Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное, специальное) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Головокружение |
|
ОБЩЕНИЕ Семейное положение женат Поддержка семьи: да нет Поддержка вне семьи родственники Трудности при общении нет Дополнения/замечания сестры: _____________ |
Сознание ясное Речь (нормальная , нарушена, отсутствует) Память соответствует возрасту Зрение (нормальное , нарушено) Слух (нормальный , снижен) |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Не выявлена |
|
ОТДЫХ И ТРУД Досуг сельхозработы в огороде Трудоспособность: да нет Дополнения/замечания сестры: не может работать и отдыхать из-за головной боли и головокружения |
ПРОБЛЕМА ВЫЯВЛЕНА: Нарушение работоспособности и возможности отдыхать |
Нарушенные потребности:
Выделять.
Избегать опасности.
Быть здоровым.
Двигаться.
Работать.
Отдыхать и общаться.
Проблемы пациента:
Настоящие:
Тахикардия.
Снижение аппетита.
Снижение трудоспособности.
Дефицит знаний о заболевании, его осложнениях и их профилактике.
Дефицит знаний о диете.
Гипертензия.
Головокружение, мелькание мушек перед глазами.
Приоритетная:
Головная боль в затылочной области, связанная с повышением АД.
Гипертензия.
Потенциальные:
Риск ухудшения состояния.
Высокий риск развития осложнений (гипертонического криза, нарушения зрения, острого инфаркта миокарда, мозгового инсульта, острой почечной недостаточности).