Сочетанное действие высокой частоты и небулайзерной терапии. Основные вопросы, связанные с небулайзерной терапией

Для тех, кто не имеет респираторных проблем, свободное дыхание воспринимается как само собой разумеющееся, но для многих пациентов это совсем не так. Дыхательные пути находятся в непосредственном контакте с окружающим воздухом и поэтому подвержены воздействию различных раздражителей, аллергенов и болезнетворных микроорганизмов. Ингаляции являются одним из старейших и традиционных методов лечения дыхательных путей, будь то пребывание в условиях морского климата, соляных пещер, паровой сауны или ингаляции с помощью небулайзеров. Влажный, насыщенный ионами соли воздух или вдыхание лечебных аэрозолей открывают значительные возможности для профилактики обострений, увлажнения и терапии заболеваний дыхательных путей от полости носа до легочных альвеол.

Ингалятор PARI – это проверенное многолетней практикой применения, эффективное устройство для лечения дыхательных путей. В этом статье вы найдете информацию о строении дыхательных путей, основных функциях ингаляционных устройств и много практических советов о том, как проводить лечение с помощью ингаляций. Приглашаем вас посетить сайт http://pari.com.ru/ , где вы можете узнать еще больше и посмотреть видео о проведении ингаляций, задать ваши вопросы on-line консультантам.

Анатомия дыхательных путей

Респираторный тракт условно разделяется на:
Верхние дыхательные пути
нос, придаточные пазухи носа
глотка
гортань
Нижние дыхательные пути
трахея
бронхи, бронхиолы и легочные альвеолы

Ингаляции - просто, быстро, приятно!

Имеется целый ряд преимуществ ингаляций перед приемом медикамента внутрь: во время ингаляции лекарство доставляется в дыхательные пути, то есть именно туда, где необходимо его действие. При этом лечебный эффект достигается очень быстро. При ингаляционном лечении побочные эффекты и нежелательные реакции на медикамент возникают намного реже, чем при использовании таблеток или других форм медикаментов для приема внутрь, поскольку в случае доставки непосредственно к месту действия высокой дозы не требуется.

Ингаляции способствуют самоочищению и увлажнению дыхательных путей, что помогает уменьшить симптомы сухости и раздражения, характерные для многих заболеваний респираторного тракта. Для осуществления ингаляции, чтобы лекарство достигло своей цели, оно преобразуется в мельчайший аэрозоль. Преобразование жидкого лекарства в аэрозоль может происходить разными методами. После вдыхания аэрозоль осаждается и медикамент проникает в слизистую оболочку респираторного тракта. Куда будет доставлен аэрозоль и где он бу-дет действовать зависит от размера его частиц. Частицы крупного размера впитываются уже в верхних отделах: в полости носа, ротоглотке, гортани, трахее. Более мелкие аэрозольные частицы достигают ниж- них отделов дыхательных путей: бронхи, бронхиолы, альвеолы. Для целей терапии нижних дыхательных путей важно использовать аэрозоль с большим содержанием частиц менее 5 мкм, особенно в случае проведения ингаляции детям и младенцам.



Достоинства небулайзерной терапии:

Во время небулайзерной ингаляции лечебное воздействие оказывается непосредственно на слизистую оболочку дыхательных путей.
Доставка необходимой дозы медикамента осуществляется за короткое время.
Быстрота наступления эффекта.
Процедура небулайзерной ингаляции не требует соблюдения особой техники дыхания.
Возможность варьирования дисперсности аэрозоля в зависимости от уровня поражения (Глубокое проникновение в дыхательные пути за счет мелкой дисперсии аэрозоля).
Минимум побочных эффектов: отсутствие системного воздействия на организм.
Низкие потери медикамента в окружающую среду (небулайзер, активируемый вдохом - 30%, ДАИ - 80%).
Наиболее эффективное и комфортное средство доставки аэрозольных препаратов у детей раннего возраста и тяжелобольных пациентов.
Оказывает тренирующее действие на дыхательные мышцы.

Ингаляционная терапия: отличия и области применения

В зависимости от характера заболевания, возраста и других потребностей пациента применяются различные системы ингаляционной терапии. Все они различаются по многим параметрам, например, по способу и области применения, механизму действия.

Сухие порошковые ингаляторы или спреи

Порошковые ингаляторы часто используются для длительного приема лекарства, однако они подходят только для тех пациентов, которые могут сделать быстрый и мощный вдох, в результате чего лекарство освобождается из устройства. Спреи или дозировочные аэрозольные ингаляторы это такая же как порошковые ингаляторы частая форма ингаляций препаратов для людей с хроническими респираторными заболеваниями. Большинство известных, в том числе комбинированных, препаратов выпускаются в виде ДАИ. Ингаляция с ДАИ требует четкой координации между активацией ингалятора и вдохом. Однако исследования показали, что около трети пользователей ДАИ недостаточно хорошо могут выполнять такую координацию, что может отражаться на результатах лечения, поскольку большая часть препарата осаждается на задней стенке глотки и проглатывается. Для оптимизации ингаляции с ДАИ используется спейсер (см. на сайте) , клапанная камера, куда вначале распыляется препарат из ДАИ, а потом проводится вдыхание аэрозоля. При использовании спейсера происходит замедление скорости распыления медикамента из ДАИ, аэрозоль некоторое время находится в камере спейсера, и пациент может несколько раз сделать спокойный и глубокий вдох. Это особенно важно при применении ингаляционных глюкокортикостероидов, для сведения к минимуму побочных эффектов из-за осаждения медикамента в ротоглотке.

Влажные ингаляции

При влажной ингаляции через небулайзер, дополнительным преимуществом по сравнению с порошковыми ингаляторами или спреем является увлажнение дыхательных путей. Это имеет важное значение, поскольку многие заболевания сопровождаются симптомами сухости слизистой оболочки дыхательных путей. Ингаляции с помощью небулайзера не требуют выполнения определенного дыхательного маневра или координации, поэтому они легко выполнимы для детей, пожилых людей и тяжелобольных пациентов. При влажной ингаляции можно также смешивать разные препараты, если это допускается инструкцией к препарату. Для небулайзерной ингаляции могут использоваться солевые растворы в различной концентрации. Спокойное дыхание во время небулайзерной ингаляции воспринимается как более комфортный метод лечения. Поэтому небулайзерная ингаляционная терапия во многих случаях является единственным методом профилактики и лечения респираторных заболеваний.

Технологии получения влажных аэрозолей

1. Ультразвуковые небулайзеры

Создают аэрозоль при помощи пьезоэлектрического элемента. Этот тип небулизации подходит не для всех лекарств, поскольку под воздействием ультразвуковых колебаний некоторые их них могут разрушаться. Поэтому ультразвуковые ингаляции используются все реже.

2. Струйный небулайзер

Наиболее распространенная форма преобразования жидких лекарственных форм в аэрозоль, когда сжатый воздух от компрессора проходит через узкое сопло небулайзера и в результате физического феномена Вентури жидкость разбивается на мелкие частицы размером от 1 до 15 мкм. Поток аэрозоля поступает в мундштук и может быть ингалирован. Существуют управляемые дыханием небулайзеры, когда благодаря клапанам вдоха и выдоха продукция аэрозоля во время вдоха пациента увеличивается, а во время выдоха уменьшается. Это уменьшает время ингаляции и сокращает потери аэрозоля в окружающую среду.

3. Мембранные небулайзеры

Представляют собой самую современную форму генерации аэрозоля. В основе механизма получения аэрозоля лежит вибрация перфорированной подвижной мембраны под воздействием электронного сигнала, в результате происходит «просеивание» жидкого медикамента через мельчайшие отверстия в мембране и преобразование его в аэрозоль. Эта современная технология позволяет быстро, практически бесшумно, при необходимости в режиме автономного подключения от батареек, проводить ингаляции, что существенно улучшает качество жизни при острых или хронических заболеваниях дыхательных путей. Однако при использовании мембранных небулайзеров остается не до конца решенной проблема остаточного объема медикамента, который не может быть распылен.

Как это работает?

Небулайзерная система состоит из компрессора и небулайзера, который заполняется раствором для ингаляций. Компрессор и небулайзер соединены между собой трубкой-воздуховодом, по которой сжатый воздух попадает в небулайзер. В корпусе небулайзера медикамент превращается в аэрозоль. Затем аэрозоль вдыхается через маску или мундштук, который соединен с небулайзером.


Тип небулайзера

Небулайзер - это главная часть ингаляционной системы, от его внутренней конструкции зависит размер и плотность аэрозольных частиц. Современные небулайзеры оснащены системой клапанов вдоха и выдоха, что позволяет более экономично расходовать медикамент.

Существует два основных типа небулайзеров: активируемый вдохом небулайзер для непрерывной ингаляции и активируемый дыханием небулайзер с прерывателем.
Клавиша прерывателя нажимается во время ингаляции, это означает, что ингаляция проводится только в это время. Клавиша прерывателя не нажимается во время выдоха, т.е. распыление прервано.

Электронно-сетчатый небулайзер

Аэрозоль генерируется посредством высокочастотной вибрации перфорированной мембраны и прохождения через нее раствора медикамента преобразующегося в результате в аэрозоль, который поступает в накопитель небулайзера, после чего пациент вдыхает аэрозоль через мундштук и выдыхает через клапан выдоха на мундштуке.



VELOX – часто задаваемые вопросы

1. Можно ли использовать устройство Velox для ежедневных ингаляций у пациентов с муковисцидозом?

Учитывая, что большинство пациентов с муковисцидозом должны проводить несколько ингаляций в день и ежедневно дезинфицировать небулайзер, нужно принять во внимание, что небулайзер и генератор аэрозоля (мембрана) рассчитаны на 365 ингаляций и 52 дезинфекции (см. инструкцию по эксплуатации). Таким образом, при ежедневных многократных ингаляциях придется чаще менять мембрану.

Срок использования блока управления не менее 3 лет, гарантия производителя – 2 года. Для данной группы пациентов целесообразно, что Velox применяется только для временного использования, например в поездках, как мобильное устройство.

2. Как правильно дышать при проведении ингаляции с использованием VELOX?

По сравнению с компрессорными ингаляторами, мэш-ингалятор VELOX требует более активного дыхания. После начала распыления нужно сразу начать вдыхать аэрозоль через мундштук или через маску. При этом нужно стараться дышать без перерывов. Если необходимо сделать перерыв, следует выключить ингалятор. При вдыхании аэрозоля через мундштук не следует дышать носом, так как в этом случае лекарство не будет поступать в дыхательные пути.

3. Нужно ли использовать моющее средство для очистки составных частей небулайзера после каждой ингаляции?

Да, нужно, как и указано в инструкции по использованию: «Положите все детали примерно на 5 минут в теплую водопроводную воду, добавив небольшое количество моющего средства (подойдёт нейтральное моющее средство для посуды). Тщательно промойте все детали под проточной водой. Ускорьте удаление капель воды, встряхнув для этого все детали».

Внимание! Чтобы предотвратить повреждение генератора аэрозоля, при очистке не кладите емкость для лекарства в микроволновую печь или посудомоечную машину. Механическая очистка щеткой также может отрицательно повлиять на работоспособность устройства.

Очень важно после очистки и дезинфекции просушить все составные часть. Особенно емкость для лекарства с встроенным генератором аэрозоля.

4. Как часто нужно очищать мембрану с помощью VELOXcare?

Промывка мембраны встроенной в ёмкость для лекарства с помощью VELOXcare обеспечивает механическое очищение мембраны генератора аэрозоля. Это необходимо, чтобы мембрана не забивалась, и служила дольше. Чем чаще Вы будете проводить очистку мембраны с помощью VELOXcare, тем дольше будет срок службы мембраны. (Это нужно делать как минимум раз в неделю, а при многократных ингаляциях в течение дня – каждый день).

Что мне нужно ингалировать?

Всегда верно следующее: Вы должны пройти обследование перед началом любого лечения. Нужно использовать только назначенные или рекомендованные врачом медикаменты. Ваш доктор должен решить, какое лечение Вам больше подходит. Он знаком с Вашим диагнозом и может выбрать медикамент, подходящий именно к Вашему состоянию и определить оптимальные дозы. Ваш фармацевт тоже может помочь Вам в любых вопросах, связанных с медикаментами.


Полностью не подходят для ингаляций: микстуры от кашля, растворы для полоскания, бальзамы или капли, используемые как мази или с горячей водой как "средство для ванны", растительные масла и тому подобное. Подобные препараты часто липкие и густые; они могут надолго ухудшить работу ингаляционной системы (т.е. блокировать насадку). Кроме того, такие препараты могут содержать эфирные масла, которые в случае бронхиальной гиперчувствительности, могут привести к приступу астмы. С такими препаратами следует быть крайне осторожными. Если у Вас есть сомнения, пожалуйста, проконсультируйтесь с врачом.


Перед ингаляцией

Пожалуйста, следуйте инструкции по использованию и гигиене как перед первым использованием небулайзера, так и после длительного перерыва.

Убедитесь, что небулайзер был очищен после последнего использования. Отсоедините внутреннюю часть небулайзера и заполните медикаментом в соответствии с рекомендациями врача (максимальный объем 8 мл). Присоедините мундштук и внутреннюю часть. Если используется маска ПАРИ для детей или для взрослых (опция), клапан вдоха не присоединяется. Соедините компрессор и небулайзер.

Теперь Вы закончили подготовку и можете начинать ингаляцию.

Как правильно проводить ингаляцию (на примере небулайзера ПАРИ ЛЛ)

1. Сядьте прямо и расслабьтесь. Включите компрессор.

2.
"а" Зажмите мундштук зубами, обхватите губами и нажмите клавишу прерывателя на вдохе. Вдыхайте как можно спокойнее.

"б" Отпустите клавишу прерывателя и медленно выдохните. Выдыхаемый воздух должен проходить через клапан выдоха в мундштуке (клапан выдоха открывается).

Повторите шаги "a" и "б", пока не изменится тон звука, издаваемого небулайзером. Это означает, что медикамент закончился. Проверьте, идет ли аэрозоль из мундштука (нажмите клавишу прерывателя). Остановите ингаляцию, когда пар будет выходит нерегулярно.

Для проведения непрерывной ингаляции, клавиша прерывателя может блокироваться поворотом по часовой стрелке.

Замечания по гигиене

Существуют определенные стандарты в гигиенических процедурах: очистке, дезинфекции и стерилизации небулайзерных систем.


Сегодня ингаляция - стандартная часть терапии хронических заболеваний дыхательных путей. Небулайзерные системы сегодня играют важную роль в ингаляционной терапии. Однако, многократное использование этих систем влечет риск заражения, поскольку возбудители заболеваний проникают в систему даже несмотря на то, что она подвергается эффективным процессам очистки. ПАРИ предотвращает подобную ситуацию, обеспечивая Вас как пользователя ингаляционной системы подробными указаниями по уходу и гигиене.


Небулайзеры ПАРИ разработаны специально для многократного использования и применяются как в клиниках (у многих пациентов), так и в домашних условиях (для одного пациента). Специальные гигиенические процедуры необходимы, в зависимости от основной области использования небулайзера.


ПАРИ настоятельно рекомендует всем пользователям ингаляционных систем и небулайзеров в клиниках, стационарах и дома соблюдать все инструкции по гигиене.

Обслуживание и уход за небулайзерной системой ПАРИ

Заменяемые части
1. Небулайзер

Пожалуйста, регулярно проверяйте составные части небулайзера и заменяйте в случае дефекта (поврежденные, обесцветившиеся, деформированные). При регулярном использовании небулайзер ПАРИ ЛЦ ПЛЮС необходимо заменять раз в год, небулайзер ПАРИ ЛЛ раз в два года.


2. Соединительная трубка

Соединительную трубку Вашего небулайзера необходимо заменять приблизительно раз в год, или если она потеряла свой цвет.


3. Компрессор
Производительность компрессора необходимо проверять примерно каждые 2 года с использованием подходящего тестового оборудования в сервисных центрах ПАРИ или у Вашего дилера.

4. Воздушный фильтр
Проверяйте воздушный фильтр компрессора ПАРИ БОЙ раз в месяц на наличие загрязнений или посторонних предметов, и замените, если необходимо. Используйте только вставку-фильтр ПАРИ.

Практичный комплект на год для регулярной замены:

Все запасные части для небулайзереых систем ПАРИ ТурбоБОЙ и ПАРИ ЮниорБОЙ включены в эти комплекты: Комплект на год ПАРИ ТурбоБОЙ и ПАРИ ЮниорБОЙ (доступны, как и все другие дополнения и аксессуары, у Вашего дилера).

Если у Вас возникли другие вопросы, связанные с небулайзерной терапией, то Вы можете их задать Титовой Е.Л., перейдя по ссылке..

С уважением,
ООО «ПАРИ синергия в медицине»
Титова Елена Леонидовна, к.м.н.

«ПРАКТИКА ПЕДИАТРА»; сентябрь; 2013; стр. 46-51.

Н.Г. Колосова, к. м. н., доцент кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

Ингаляционная терапия является предпочтительной как у детей, так и у взрослых для лечения большей части хронических и рецидивирующих заболеваний респираторного тракта, таких как обструктивный бронхит, бронхиальная астма, ларинготрахеит, муковисцидоз и др.

Для доставки препаратов используют различные ингаляционные устройства, такие как дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы, небулайзеры. У многих детей и взрослых бывают трудности с выполнением рекомендаций по использованию ингаляторов. Ошибки в выполнении ингаляции ведут к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии.

Небулайзеры являются наиболее эффективными средствами доставки в педиатрической практике. Небулайзер (от лат. nebula - туман) - устройство для распыления лекарственных препаратов и их доставки в дыхательные пути - состоит из двух основных частей: компрессорного или ультразвукового прибора, подающего распыляющую лечебный раствор струю воздуха или кислорода, и распылителя особенной конструкции (именно эта часть небулайзера определяет его основные характеристики) и генерирующего частицы раствора различного диаметра (2-8 мкм). Количество препарата, поступающего в дыхательные пути, зависит в первую очередь от размера образующихся частиц и от скорости поступления препарата (рис. 1).

Рисунок 1

Распределение частиц аэрозоля в респираторном тракте

Применение небулайзеров предпочтительнее у детей (независимо от возраста), которые не могут совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими других средств доставки. Небулайзерная терапия может использоваться как в стационаре, так и в домашних условиях, обученными родителями и особенно эффективна у детей раннего возраста. Кроме того, преимуществами небулайзерной терапии являются возможность доставки большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени, простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях. С помощью небулайзеров можно использовать широкий спектр лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов). Небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы. При необходимости возможно подключение в контур подачи кислорода или включения в контур ИВЛ.

В настоящее время широко используются компрессорные, ультразвуковые и Mesh-небулайзеры.

Ультразвуковой небулайзер генерирует аэрозоль путем вибрации пьезоэлектрического кристалла, в результате чего ультразвуковые волны продуцируют гетеродисперсный первичный аэрозоль над поверхностью жидкости. После отделения более крупных частиц только респирабельные частицы вдыхаются пациентом через загубник. Дробление аэрозольных частиц происходит путем возрастания частоты вибраций пьезоэлектрического кристалла. Ингалируемый раствор нагревается в ходе небулизации, что может привести к изменению свойств или разрушению лекарственного препарата. Также к недостаткам ультразвуковых небулайзеров можно отнести неэффективность производства аэрозоля из суспензий и вязких растворов.

В компрессорном небулайзере поток сжатого воздуха, проходящий через узкое отверстие, создает отрицательное давление (принцип Вентури), что в свою очередь приводит к абсорбированию жидкости через специальные каналы в системе небулайзера. Высокая скорость воздушного потока прерывает поток жидкости и формирует частицы так называемого «первично генерированного аэрозоля». В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой» (пластинка, шарик и т. д.), в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля). Вторичный аэрозоль далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.

В мембранных небулайзерах (mesh-эффект) скомбинированы преимущества ультразвуковых и струйных небулайзеров. Вибрация электронно инициируемого пьезокольца передается на тонкую металлическую мембрану, и сформированные периодические флюктуации проталкивают ингаляционный раствор через микроотверстия четко определенного размера и формы. Они, как и обычные ультразвуковые небулайзеры компактны и бесшумны при работе, но, в отличие от последних обладают пониженной частотой ультразвука, что позволяет использовать в меш- небулайзерах даже те препараты, которые противопоказаны к использованию в ультразвуковых. Также мэш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно, позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства.

Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 3-5 мл, при необходимости для его достижения к лекарственному препарату нужно добавить физиологический раствор. Не следует использовать для этих целей другие растворы (питьевую и минеральную воду). Для небулайзерной терапии могут применяться различные лекарственные препараты: растворы бронхолитиков (сальбутамол, ипратропиума бромид и др.), растворы противовоспалительных лекрственных средств (глюкокортикостероиды, кромоны), муколитики (ацетилцистеин, амброксол), антибиотиков (тобрамицин, гентамицин, тиамфеникол и др.) и другие лекарственные средства. Совместимость лекарственных препаратов позволяет при необходимости одновременно назначить несколько лекарственных средств, что уменьшает время подготовки и продолжительность ингаляции, в отличие от раздельного назначения препаратов (табл.)

Таблица

Совместимость медикаментов для небулайзерной терапии

Препарат Сальбутамол
Натрия хлорид + + + + + + - + +
Сальбутамол + - + + + - + + +
Фенотерол + - + + + - + + +
Ипратропиума бромид + + + + - - + + +
Будесонид + + + + - - + - -
Кромогликат натрия + + + - - - - - -
Тобрамицин + - - - - - - - -
Амброксол - + + + + - - - -
Ацетилцистеин + + + + - - - - -
Флуимуцил-антибиотик + + + + - - - - -

Следует подчеркнуть, что нельзя использовать для ингаляций препараты, не предназначенные для небулайзерной терапии: все растворы, содержащие масла, суспензии, и растворы, содержащие взвешенные частицы, в том числе отвары и настои трав, растворы эуфиллина, папаверина, платифиллина, димедрола и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей. Скорость подачи воздуха составляет 6-10 л/мин, продолжительность ингаляции - 5-10 мин.

В настоящее время ингаляционная терапия используется не только при бронхолегочной патологии, но также для лечения стенозирующих ларинготрахеитов и различных лор-заболеваний.

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) являются наиболее частой патологией детского возраста, в связи с чем остаются актуальными вопросы рациональной и успешной терапии данной патологии. ОРЗ представляют собой разно родную по этиологии, но сходную по клиническим проявлениям группу заболеваний, вызываемых вирусами, бактериями, грибами, внутриклеточными микроорганизмами, смешанной микрофлорой. Нерациональная терапия ОРЗ может приводить к затяжному течению заболевания и развитию осложнений, а также к быстрому увеличению количества штаммов возбудителей, устойчивых к традиционно используемым антибактериальным препаратам. Наиболее высокий уровень заболеваемости отмечается у детей от 3 до 14 лет в холодное время года и может носить характер эпидемий, особенно в детских коллективах. У детей дошкольного возраста заболеваемость ОРЗ может отмечаться в течение всего года, с повышением частоты в осенне-зимние и весенние месяцы.

Кроме того, повторные респираторные заболевания могут способствовать формированию хронической патологии дыхательных путей, изменять реактивность организма, сенсибилизировать его, снижать и изменять местный и общий иммунитет. Развитию хронических респираторных заболеваний наряду с частыми ОРЗ способствует их позднее и нерациональное лечение, наличие хронических очагов инфекции, аллергические заболевания дыхательных путей, а также воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды.

Одним из самых распространенных проявлений респираторной инфекции является острый риносинусит - воспаление слизистой оболочки носа и придаточных пазух (чаще - верхнечелюстных). Выпот в синусах или утолщение их слизистой оболочки обнаруживаются при исследовании придаточных пазух на 1-й неделе ОРВИ в 70% случаев и через 10-15 дней самопроизвольно исчезают, причем антибиотики и физиотерапевтические процедуры не влияют на их длительность. В развитии острого синусита основную роль играют S.pneumoniae и H.influenzae, а у больных, получавших антибиотики, можно выявить устойчивые формы этих возбудителей, а также M.catarrhalis. Гнойный синусит обычно вызывают стафилококки, реже - пневмококки.

Антибактериальная терапия показана при нарушении носового дыхания со слизистогнойным отделяемым в течение 10-14 дней от начала заболевания, сохранении рентгенологических (или ультразвуковых) изменений в пазухах, изменении общего анализа крови (лейкоцитоз с нейтрофилезом, ускоренное СОЭ).

Несмотря на огромный арсенал лекарственных средств, терапия респираторных инфекций не всегда проходит успешно. Как правило, причинами этого является несвоевременное и неадекватное этиотропное лечение. В подавляющем большинстве случаев врачам приходится назначать лечение детей «интуитивно», так как предположение об этиологии ОРЗ ввиду схожести клинических проявлений вирусных и бактериальных инфекций на ранних этапах заболевания во многом субъективно и зависит от личного опыта врача. Для каждой локализации бактериального процесса существует относительно немного вероятных возбудителей, что позволяет сделать рациональный выбор антибиотика для стартовой терапии и предусмотреть замену в случае ее неэффективности.

Необоснованное назначение системных антибиотиков приводит к повышению риска побочных явлений, нарушению микробного биоценоза и способствует распространению лекарственной устойчивости. Кроме того, при остром течении респираторных заболеваний верхних дыхательных путей системные антибиотики не предотвращают бактериальную суперинфекцию и даже могут способствовать ее развитию из-за подавления нормальной флоры дыхательных путей. Современная ингаляционная антибактериальная терапия способна сократить длительность заболевания и снизить выраженность симптоматики, не прибегая к системным антибиотикам. Большое значение в педиатрии имеет также отсутствие системных побочных реакций при ингаляционном приема антибиотиков.

Основными факторами рациональной антибиотикотерапии вне зависимости от тяжести и локализации воспалительного процесса являются:

  • степень чувствительности возбудителя к антимикробным средствам;
  • степень активности антимикробного средства против конкретного возбудителя;
  • возможность достижения эффективной терапевтической концентрации антимикробных средств в поврежденных органах и тканях;
  • знание особенностей фармакокинетики, фармакодинамики с учетом возможных побочных эффектов выбранных препаратов у детей раннего возраста;
  • возраст ребенка, его фоновая патология, а также сопутствующая терапия.

    • Антибактериальные препараты местного действия входят в новые стандарты и рекомендации терапии риносинуситов, которая помимо антибактериальной терапии включает применение муколитических препаратов. На сегодняшний день есть только один препарат, который входит в стандарты терапии риносинуситов и представляет собой комбинацию антибиотика тиамфеникола и муколитика прямого действия N-ацетилцистеина, - это препарат Флуимуцил- антибиотик ИТ. (рис. 2). Тиамфеникол менее активный, чем некоторые защищенные пенициллины, по воздействию на Streptococcus pneumoniae, но активен в отношении многих штаммов, устойчивых к бета-лактамным антибиотикам, внутриклеточных возбудителей (Legionella, Chlamidia Mycoplasma), штаммов Staphylococcus aureus, благодаря чему он может использоваться в качестве антибиотика первого выбора в терапии респираторных инфекций. N-ацетилцистеин оказывает прямое муколитическое действие на патологический секрет за счет расщепления дисульфидных связей гликопротеидов слизи, значительно снижая вязкость секрета; а также протективное действие на клетки циллиарного эпителия, противовоспалительное и антиоксидантное действие. Кроме того, благодаря антиадгезивному эффекту N-ацетилцистеина усиливается антибактериальная активность тиамфеникола. Препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ применяется местно и позволяет воздержаться от применения системного антибактериального препарата.

    Рисунок 2
    Терапия бактериального риносинусита согласно стандартам терапии включает:

    При лечении ринитов, синуситов и риносинуситов (как бактериальных, так и аллергических) ингаляционная терапия является очень важной и эффективной, поскольку позволяет доставлять лекарственное вещество непосредственно в очаг воспаления, использовать комбинацию препаратов с различными свойствами, снижает риск развития системных побочных действий. Для лечения заболеваний верхних дыхательных путей с использованием лекарственных препаратов в аэрозольной форме могут применяться компрессорные небулайзеры с пульсирующей и непрерывной подачей аэрозолей (с генерацией аэрозольных частиц от 8 до 10 мкм). Ингаляции длятся обычно не более 10 минут и могут повторяться до 3 раз в день.

    Показано, что препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ при аэрозольном пути введения (500 мг) достигает в плазме максимальных концентраций, ненамного уступающих концентрациям препаратов, вводимых перорально, обладает низкой сывороточно-протеиновой связью, а следовательно, высокой биологической доступностью и коэффициентом проникновения в слизистую оболочку респираторного тракта. В настоящее время препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ является единственным комбинированным препаратом, имеющимся в распоряжении для аэрозольного пути введения. Проведенные исследования показали, что лечение риносинуситов с помощью ингаляционного введения препаратов позволяет быстро восстановить адекватное носовое дыхание, а также сократить или полностью избежать инвазивных методов лечения, таких как пункции придаточных пазух носа. Помимо точной доставки лекарственного препарата в место воспаления ингаляционная терапия позволяет добиться увлажнения слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, ускорить регенерацию реснитчатого эпителия, улучшить мукоциллиарный клиренс.

    Флуимуцил-антибиотик ИТ разрешен для введения в придаточные пазухи носа, барабанную или послеоперационную полость (после хирургических вмешательств на сосцевидном отростке) без возрастных ограничений. В зарубежной литературе имеются данные о возможности применения и эффективности препарата при экссудативном среднем отите и фаринготонзиллите у детей (Serra, A еЬ. al., 2007).

    При ингаляционном лечении острого риносинусита у детей с помощью Флуимуцила-антибиотика ИТ используется доза 250 мг дважды в день, достаточная, в том числе, и для создания депо препарата в пазухе. Прием препарата сокращает необходимость приема системных антибиотиков и проведения пункций верхнечелюстных пазух (в т. ч. и повторных) и уже к 3-му (а тем более к 7-му) дню от начала лечения эффективно снижает выраженность основных симптомов заболевания. Проведенные исследования также продемонстрировали безопасность и низкую частоту побочных эффектов при использовании данного препарата (рис. 3).

    Рисунок 3
    Эффективность и безопасность ТГА
    Мультицентровое исследование: 475 взрослых и 112 детей с респираторными инфекциями, сопровождающимися мукостазом

    Таким образом, отсутствие возрастных ограничений, местное введение препарата, показания к применению - лечение риносинуситов, гнойных отитов и низкая частота побочных эффектов позволяют использовать препарат Флуимуцил-антибиотик ИТ в качестве альтернативы системным антибактериальным препаратам при лечении различных бактериальных респираторных инфекций у детей.

    Флуимуцил-антибиотик ИТ - единственный комплексный препарат для ингаляционного применения, сочетающий прямой мутсолитик N-ацетилцистеин и антибиотик широкого спектра тиамфеникол.

    Список литературы находится в редакции.

    НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРАКТИКЕ ТЕРАПЕВТА

    Перечень сокращений
    Как выбрать небулайзер?
    Зачем же нужен небулайзер, если есть «старые-добрые» дозированные аэрозольные ингаляторы?
    А есть ли у небулайзеров недостатки по сравнении с ДАИ?
    Что такое остаточный объем небулайзера?
    Что такое объем наполнения камеры небулайзера? Каков оптимальный объём наполнения?
    Как снизить потери лекарственного вещества вследствие остаточного объема препарата в камере небулайзера?
    Что такое “старение” небулайзера?
    Можно ли использовать камеру небулайзера и компрессор разных марок?
    Что предпочтительнее использовать - загубник или лицевую маску?
    Можно ли техникой дыхания во время ингаляции регулировать преимущественный уровень осаждения аэрозоля?
    Как правильно провести ингаляцию небулайзером?
    Если используются препараты разных групп, можно ли их смешивать в камере небулайзера?
    Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания Бронхиальная астма Хроническая обструктивная болезнь легких Острый бронхит Пневмония Бронхоэктатическая болезнь Острые респираторные заболевания Трахеобронхиальная дискенезия Саркоидоз органов дыхания, альвеолиты Другие состояния
    Наиболее частые ошибки при использовании небулайзерной терапии
    Заключение
    Литература

    ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ

    АБ – антибиотик (антибиотико-)

    БА – бронхиальная астма.

    КГС - глюкокортикостероиды

    ДАИ – дозированный аэрозольный ингалятор.

    ИВЛ – искусственная вентиляция легких.

    ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды

    ОАК – общий анализ крови

    ОБ – острый бронхит

    ОФВ 1 - объем форсированного выхода за 1 с.

    ПСВ – пиковая скорость выдоха.

    ФБС - фибробронхоскопия

    ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких.

    Введение. Что такое небулайзер?

    Термин НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ буквально ворвался в русскоязычную медицинскую литературу и лексикон врачей сравнительно недавно – в первые годы этого века. Так что же это такое – новое направление в медицине с современными технологиями, изменение терминологии или обобщение опыта прошлого с выработкой конкретных рекомендаций?

    С термином «ингаляционная терапия» знаком каждый врач еще со студенческой скамьи. Задача ингаляционного способа доставки всем тоже хорошо известна и понятна - создать максимально высокую терапевтическую концентрацию препарата в дыхательных путях при минимальной концентрации в общем кровотоке, и соответственно не подвергая его активному метаболизму и инактивации.

    Большинство врачей помнят физкабинеты или ингалятории в больницах и санаториях, снабженные шумными паровыми ингаляторами с компрессорами. Однако набор терапевтических препаратов, которые могут использоваться в таких ингаляторах, невелик из-за высокой температуры раствора, кроме того, величина частиц такого аэрозоля не позволяла говорить об их доставке в мелкие и даже средние бронхи. Впоследствии появились бесшумные ультразвуковые ингаляторы с высокой степенью дисперсности, однако они не способны к распылению суспензий и пьезоэлемент приводит к значительному нагреву раствора, что вместе с воздействием ультразвука инактивирует ряд препаратов. Кроме того, уже более 30 лет активно используются и совершенствуются дозированные «карманные» ингаляторы. Современные компрессорные ингаляторы широко стали использоваться сравнительно недавно – в последнее десятилетие прошлого века, и именно с их появлением связано активное использование термина НЕБУЛАЙЗЕР, НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ. В эти же годы пересматривается патогенез бронхиальной астмы, появляется новое поколение стероидных противовоспалительных препаратов (ингаляционных глюкокортикостероидов), налаживается выпуск бронхолитических препаратов для стационарного ингалятора. Именно термин НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ (вместо ингаляционная) позволяет подчеркнуть доставку лекарственного вещества не через дозированный или паровой ингалятор.

    В дальнейшем, в данном методическом пособии в качестве небулайзера будут рассматриваться лишь компрессорные ингаляторы.

    Если говорить обобщенно, то небулайзер – это прибор, состоящий из:

    · компрессора, который под давлением подает воздух;

    · аэрозольной камеры (камеры небулайзера), соединенной с компрессором через трубку, в которой и происходит образование аэрозоля;

    · сменных мундштука, маски или носовых канюль.

    В данном руководстве не будут детально рассматриваться строение и физические принципы работы небулайзеров. Они детально описаны в других литературных источниках. Цель руководства – ответить на наиболее часто задаваемые практическими врачами и их пациентами вопросы, конкретизировать применение небулайзерной терапии при различных заболеваниях органов дыхания, развеять, увы, некоторые заблуждения.

    Какие существуют основные типы небулайзеров?

    Существуют следующие типы небулайзеров:

    · Прямоточные (образование аэрозоля происходит постоянно как на вдохе, так и на выдохе); бывают двух видов:
    1) обычный небулайзер, работающий в постоянном режиме. Его основной недостаток заключается в том, что генерация аэрозоля происходит в фазы вдоха и выдоха больного, вследствие чего значительная часть аэрозоля (55-70%) теряется и поступает в атмосферу и к медицинскому персоналу. Лишь небольшая (≈7%) часть попадает в легкие больного. Требуются относительно высокие потоки рабочего газа (более 6 л/мин);
    2) небулайзер, генерирующий аэрозоль постоянно и управляемый вручную. Характеризуется тем, что в фазу выдоха больной имеет возможность самостоятельно прекращать поступление аэрозоля, уменьшая его потерю в атмосферу. Может быть использован у пациентов, отличающихся высокой дисциплиной.

    · Управляемые дыханием, активируемые вдохом (небулайзеры Вентури). Работают в переменном режиме. Также продуцируют аэрозоли постоянно во время всего дыхательного цикла, но высвобождение аэрозоля усиливается во время вдоха за счет открытия специального клапана (вентиля), расположенного в верхней части камеры. В область продукции аэрозоля дополнительно поступает внешний воздух, что приводит к повышению общего потока и, таким образом, к увеличению образования аэрозоля. Во время выдоха вентиль закрывается и выдох больного проходит только в одном направлении, минуя область продукции аэрозоля, через клапан рядом с мундштуком, что приводит к снижению потока через камеру. Это значительно уменьшает потерю препарата (до 30%), повышает дозу вдыхаемого аэрозоля. Уменьшается загрязнение окружающей среды, время небулизации. Небулайзеры этого типа не требуют мощного компрессора (достаточен поток 4-6 л/мин). К их недостаткам относятся зависимость от инспираторного потока пациента и медленная скорость продукции аэрозоля при использовании вязких растворов.

    · Синхронизированные с дыханием, дозиметрические. Управляются электроникой и подстраиваются к ритму дыхания больного. Они генерируют аэрозоль строго в фазу вдоха благодаря специальному клапану, работой которого управляет электронный датчик. Теоретически соотношение выхода аэрозоля во время вдоха и выдоха должно составлять 100:1. Их основные недостатки – большая продолжительность одной ингаляции и высокая стоимость прибора.

    Как выбрать небулайзер?

    1. Если встает вопрос о приобретении небулайзера для медицинского учреждения, то необходимо приобретение по меньшей мере двух типов – прямоточного (позволяет использовать у детей и пациентов со сниженным инспираторным объемом вследствие выраженной обструкцией) и активируемых вдохом (или синхронизированные) - при их использовании на выдохе образуется меньше аэрозоля и соответственно происходит значительная экономия лекарства.

    2. Выбор небулайзера для использования в домашних условиях определяется клинической ситуацией, которую необходимо предварительно обсудить с врачом. Для пациентов, с различными хроническими проблемами со стороны дыхательных путей, использующих дорогостоящие препараты, лучше выбрать небулайзеры с переменным режимом доставки аэрозоля.

    3. Необходимо учитывать комплектность небулайзера: мундштук, носовые канюли и маски разных размеров.

    · Мундштуки (взрослые и детские) оптимальны для подачи лекарств глубоко в легкие, используются при ингаляциях взрослыми пациентами, а также детьми от 5 лет.

    · Маски удобны для лечения верхних дыхательных путей и позволяют орошать все отделы полости носа, глотки, а также гортань и трахею. При использовании маски большая часть аэрозолей оседает в верхних дыхательных путях. Маски нужны при использовании небулайзерной терапии у детей до 3 лет, так как невозможно проводить ингаляции у таких пациентов через мундштук – дышат дети преимущественно через нос (это обусловлено анатомией детского организма). Необходимо использовать маску соответствующего размера. Использование плотно прилегающей маски уменьшает потери аэрозоля у маленьких детей. Если ребенок старше 5 лет, лучше использовать мундштук, чем маску.

    · Носовые канюли (трубочки) нужны для доставки лекарственного аэрозоля в полость носа. Они могут быть использованы в комплексном лечении острых и хронических ринитов и риносинуситов

    4. Следует обратить внимание на средний размер частиц аэрозоля (менее 5 мкм), а также на скорость потока рабочего газа (не менее 4 л/мин).

    6. При выборе марки небулайзера важно поинтересоваться, входят ли дополнительные («запасные») камеры в комплект, можно ли приобрести их отдельно.

    7. Если предполагается использовать небулайзер вдали от источников питания имеет значение портативность с наличием автономного питания. В ряде случаев важен уровень шума при работе компрессора.

    Ниже приводятся примерные схемы лечения различной пульмонологической патологии, которые могут и должны корректироваться лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. Необходимо помнить, что все нижеприведенные препараты имеют свои противопоказания к назначению и побочные эффекты, которые изложены в соответствующих справочниках или руководствах и в данных рекомендациях не приведены.

    · Как и все лекарственные средства, препараты для введения через небулайзер должны назначаться лечащим врачом в строго рекомендованных дозах.

    · Пробная небулизация должна состояться в стационаре или в амбулаторных условиях под контролем врача.

    · Дозы лекарственного препарата, предписываемые при небулизации, выше, чем при ингаляциях с использованием дозированных ингаля­торов.

    · Пациент должен быть предупрежден об опасности использования высоких доз, а если бронходилатационный ответ на привычные дозы небулизируемых растворов падает, больной должен немедленно обратиться за по­мощью.

    Нижеперечисленные препараты, приведенные обычным шрифтом, зарегистрированы в Республике Беларусь (по состоянию на январь 2008 года). Остальные возможные препараты приведены курсивом. Коммерческие названия препаратов указаны в скобках.

    Бронхиальная астма (БА)

    В патогенезе бронхообструкции при БА решающую роль имеют три компонента (в различной степени выраженности) – спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой бронхиального дерева, гипер- и дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи). Небулайзерная терапия может быть направлена на все три компонента.

    · Как правило, легкое течение БА не требует применения небулайзера.

    · БА средней степени тяжести может лечиться с применением небулайзера, особенно в периоды обострения и для купирования приступов.

    · БА тяжелого течения должна лечиться с применением небулайзерной терапии из-за резкого снижения дыхательного потока и, соответственно, недостаточной эффективности дозированных ингаляторов.

    · Пациенты должны иметь четкие указания от врача о методике использования небулайзера и о пикфлоуметрическом мониторинге.

    Лечение БА с использованием небулайзера проводится по трем направлениям:

    · Купирование приступа БА.

    · Базисная терапия БА в амбулаторных условиях.

    · Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

    Купирование приступа бронхиальной астмы

    Для купирования приступа БА b 2 -агонисты назначаются через небулайзер в следующих дозах в зависимости от тяжести приступа:

    · фенотерол (Беротек) 0,5-1,5 мг или Вентолин) 2,5-5 мг.

    При приступах БА, сопровождающихся выраженной гиперкренией, целесообразно применение:

    · комбинации бронхолитиков (фенотерола 0,5-1,5 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг). Или готовой формы - Беродуал (1-2 мл/20-40 капель)

    При низкой эффективности или плохой переносимости b 2 -агонистов возможно моно-применение холиноблокатора (на основании доказанной эффективности при спирометрических тестах)

    · ипратропиума бромида 0,5-1,0 мг.

    При низкой эффективности проводимой бронхолитической терапии возможна дополнительная ингаляция ИГКС

    · будесонид (Пульмикорт ) – 1,0-1,5 в один или два приема (через 30 минут после первой ингаляции.

    При неполном эффекте возможно повторить ингаляцию бронхолитиками до трех раз в течение часа. В случае отсутствия эффекта добавить системные стероиды (преднизолон).

    Терапия БА в амбулаторных условиях.

    Небулайзерная терапия БА легкого течения не имеет у взрослых доказанных преимуществ в лечении перед ДАИ. Небулайзерная терапия БА среднетяжелого и, особенно, тяжелого течения может состоять из трех компонентов, воздействующих на все элементы бронхобструкции: бронхолитической терапии, стероидных противовоспалительных препаратов (ИГКС), мукорегулирующей терапии. Указаны рекомендуемые дозы для среднетяжелого течения астмы, в скобках приведены для тяжелого.

    Бронхолитическая терапия состоит из регулярного применения вышеуказанных бронхолитиков, возможно комбинирование небулайзерной терапии с применением аналогичных препаратов через ДАИ (например, утром и вечером через небулайзер, днем через ДАИ).

    · фенотерол (Беротек) 0,5-1,0 (1,5 - 2,0) мг или сальбутамол (Сальгим, Сальбутамол, Вентолин) 2,5 (5,0)мг – 2-3 (4-6) раза в день. Или

    · Беродуал (1-2 мл/20-40 капель) - 2-3 (4-6) раза в день.

    Противовоспалительная терапия через небулайзер проводится ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

    · Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5 (1,0-1,5) – два раза в день.

    Мукорегулирующая терапия БА проводится при нарушении муко-цилиарного клиренса (обильная густая мокрота) амброксолом.

    Мукосольван

    Ингаляционное применение растительных препаратов и ацетилцистеина в амбулаторных условиях при БА противопоказано.

    Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

    В стационарных условиях, в т.ч. бригадой скорой помощи при тяжелом приступе БА, небулизация должна начинаться с 5 мг сальбутамола или в комбинации b 2 -агониста плюс 0,5 мг холиноблокатора (ипратропиума бромида). Если ответ (по оценке физикальных данных, динамики ПСВ, общего состояния пациента) расценивается как хороший, то производится повторная небулизация каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток.

    В случае неудовлетворительного ответа необходимо внутривенное введение ГКС и эуфиллина, повторную ингаляцию вышеуказанными дозами можно повторить через 4-6 часов. При отсутствии эффекта от лечения тяжелого приступа в течение 6 часов состояние должно быть расценено как астматический статус. При переводе пациента на ИВЛ возможно включение (ряд современных аппаратов уже снабжены небулайзером в контуре) небулайзера в контур аппарата.

    При выраженном отеке слизистой бронхиального дерева возможно ингаляционное применение адреналина (допустимо в условиях интенсивной терапии).

    · Адреналин 1% - 0,2-0,3 мл в 5-6 мл. изотонического раствора.

    При астматическом статусе возможно ингаляционное применение прямых муколитиков

    · N-ацетилцистенина (Флуимуцил) до 1,2 г в сутки.

    При этом необходимо помнить о необходимости дополнительных санаций (если больной находится на ИВЛ) после применения прямых муколитиков.

    Пациенты с тяжелыми астматическими атаками во время небулизации долж­ны получать кислород, если это возможно, поскольку у них b 2 -агонисты мо­гут усиливать артериальную гипоксемию.

    Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

    В патогенезе бронхообструкции при ХОБЛ решающую роль имеют два основных компонента – спазм гладкой мускулатуры бронхов и гипер- и (или) дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи. Отек слизистой бронхиального дерева - непостоянный компонент и имеет различную степень выраженности в зависимости от формы и стадии болезни. Определенное значение имеет бактериальное воспаление в развитии обострений и тяжелом течении ХОБЛ. Однако, инфекция - не единственная причина обострений ХОБЛ, а в 1/3 случаев причина обострений не может быть идентифицирована.

    Лечение ХОБЛ с использованием небулайзера проводится в зависимости от стадии и степени тяжести и состоит из пяти направлений.

    · Бронхолитическая терапия - базисная терапия, обязательная при лечении всех больных ХОБЛ.

    · Антибактериальная терапия (при необходимости).

    · Терапия ИГКС (при необходимости).

    Для пациентов с тяжелым хроническим бронхитом и гиперкапнией кислород, как правило, является опасным и, по­тому, для небулизации препарата используют воздух.

    Бронхорасширяющая терапия ХОБЛ.

    Бронхорасширяющая терапия при ХОБЛ зависит от степени тяжести и стадии болезни (обострение, нестойкая ремиссия, ремиссия). Преимущественно среднетяжелое, и особенно, тяжелое течение требует применения небулайзерной терапии. При ОФВ 1 <35% должной величины использование ДАИ неэффективно. Холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ как более эффективные, чем b 2 -агнисты. Однако, синергизм комбинации этих препаратов позволяет рекомендовать их одновременное применение.

    · Ипратропиум бромида (Атровент) 0,25-1,0 мг (1-4 мл. раствора) 2-4 раза в день в зависимости от степени тяжести (выраженности обструкции) – монотерапия рекомендована только при легком течении ХОБЛ по потребности или среднетяжелом вне обострения.

    · Комбинация бронхолитиков (сальбутамола 2,5-5,0 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг) – 2-4 раза в сутки. Или готовая форма - Беродуал (раствор беродуала для ингаляций содержит в 1 мл (20 капель) 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида) - 1-2 мл./20-40 капель - 2-4 раза в сутки, при тяжелых обострениях до 6 раз.

    Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

    Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов - кровохарканья, аллергии, бронхоконстрикции.

    Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим действием обусловливает выраженный отхаркивающий эффект. Продолжительный прием препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.

    · Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день. Возможно сочетание в пределах суточных дозировок с энтеральным применением.

    Ацетилцистеин (АСС) свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивает синтез глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Особое значение имеет у пациентов пожилого и старческого возраста. В отдельных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может оказаться нежелательным потому, что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. Между тем ацетилцистеин иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких.

    · Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 2-3 раза в день.

    · N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 2 раза в сутки.

    При сочетании необходимости муколитической терапии и инфекционного процесса в ТБД целесообразно применение комбинированного препарата ацетилцистеина и тиамфеникола (антибиотика широкого спектра действия) -

    · Флуимуцил-антибиотик ИТ – по 2,5 мл готового раствора два раза в день.

    Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Однако препарат ингаляционно не применяется.

    Антибактериальная терапия .

    У больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Наиболее эффективным методом определения участия бактериальной инфекции в обострении ХОБЛ играет клинический анализ мокроты (клеточный состав) – увеличение количества гранулоцитов более 60%. При снижении ОФВ1 ниже 40% инфекционный процесс считается достоверным. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Для ингаляционного применения применяют аминогликозидные антибиотики. При инфекции ТБД, вызванной синегнойной палочкой – колистин, Диоксидин.

    · Гентамицин по 40 мг (2 мл) ингаляционно два раза в день.

    · Колимицин – 0,5-1,0 млн МЕ 1-2 раза в день.

    · Диоксидин (Диоксидин, Хиндиокс) – 100-300 мг два раза в день.

    В тяжелых случаях инфекционного поражения и низкой эффективности ингаляционного применения антибиотиков показано комбинированное применение АБ (с другими способами введения). Антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Во всех случаях АБ желательно применение амбраксола (см. выше). При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность.

    Терапия ИГКС (при необходимости).

    Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию : 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 1-2 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ 1 или увеличение ОФВ 1 , по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения. Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС. Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

    · Будесонид (Пульмикорт ) – 0,5-1,0 – два раза в день.

    Применение преднизолона (5 мг ингаляционно два раза в день или дексаметазона 2 мг один раз в день ингаляционно) возможно, но данных по доказанности клинической эффективности не представлено.

    При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым ингалируется бронхорасширяющее средство, спустя 10-15 минут - отхаркивающее, затем, после отхождения мокроты, - проти­вовоспалительное или дезинфицирующее.

    Ингаляционная бронхо-санационная терапия при ХОБЛ.

    Ингаляционная бронхо-санационная терапия направлена на улучшение эвакуации из ТБД секрета. Проводится 1-3 раза в сутки преимущественно в утренние часы. Используются слабощелочные минеральные воды или физиологический раствор хлорида натрия. Увлажняют слизистую оболочку на всем её протяжении, смягчая катаральные явления, увеличивают жидкую часть бронхиального секрета.

    · «Боржоми», «Нарзан» (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации) по 5-6 мл на ингаляцию. После ингаляции необходимо применение дыхательной гимнастики с элементами форсированного выдоха, целесообразно сочетать с вибромассажем (самомассажем).

    С осторожностью применять гипертонические растворы из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и усугубления бронхообструкции. Применяется при крайне вязкой скудной мокроте.

    · NaCl2-3 % 4-5 мл утром через небулайзер.

    Пневмония

    Небулайзерная терапия при пневмонии показана в случае присоединения острого бронхита или обострения хронического (см. выше). В других случаях не целесообразна, кроме ингаляционного применения Амбраксола, и в тяжелых случаях, требующих применения иммуномодуляторов.

    · Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван ) 30,0 (60,0) мг – два раза в день.

    · Лейкинферон – 1 мл лейкинферона в 5 мл физиологического раствора. Сочетают с внутримышечным введением. Первая неделя с интервалом в 2 дня – утром ингаляционно, вечером введение препарата внутримышечно. В последствии в течение 1-2 недель используют только внутримышечный способ введения препарата 2 раза в неделю.

    При угрозе (или начале) абсцедирования при тяжелом течении пневмонии показано применение антиферментных препаратов.

    · Контрикал по 5000-10000 ЕД 1–2 раза в день до начала разрешения пневмонии.

    Бронхоэктатическая болезнь (БЭБ).

    Лечение БЭБ с использованием небулайзера проводится в зависимости от распространенности и степени тяжести и состоит из трех направлений.

    · Ингаляционная бронхо-санационная терапия.

    · Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

    · Антибактериальная терапия (периодически по показаниям).

    И направлена на улучшение дренажа в пораженных отделах. Все три направления ингаляционной терапии описаны в разделе ХОБЛ (см. выше). При легком течении БЭБ терапия проводся только в периоды обострений. При среднетяжелом и тяжелом течении ингаляционная бронхо-санационная терапия должна проводиться ежедневно при необходимости с добавлением периодически муколитиков и использованием позиционного дренажа.

    · Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 1-3 раза в день.

    · N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 1-2 раза в сутки.

    В силу частого использования антибиотиков при БЭБ, применение рекомендуемых выше АБ, должно быть основано на данных чувствительности к ним.

    При диффузном гнойном бронхите и тяжелом течении БЭБ возможно применение антиферментных препаратов

    · Контрикал по 10000 ЕД 1 раз в день 3-7 раз в неделю на протяжении 2-6 недель

    Течение БЭБ часто осложняется ХОБЛ, ингаляционная терапия которого описана выше.

    Другие состояния.

    Методика индуцированной мокроты.

    Данная методика применяется для получения мокроты для различных видов исследования (в первую очередь для обнаружения и идентификации возбудителя – специфического и неспецифического).

    · Используется 4% раствор гидрокарбоната или хлорида натрия 5-10 мл через небулайзер с последующим откашливанием через 10-30 минут после трех форсированных выдохов.

    Применять с осторожностью у пациентов с хроническим поражение ТБД из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и появления (усугубления) бронхообструкции.

    Больные подлежащие оперативному вмешательству, находящиеся на ИВЛ.

    Профилактическая небулайзерная иммуномодулирующая терапия снижает частоту послеоперационных пневмоний в 2,5 раза и смертность в 1,4 раза, а также уменьшает объем поражения легочной ткани . Небулайзерная иммуномодулирующая терапия

    · Т-активином проводится по следующей схеме: 4 дня до операции, 3 дня после операции, а также в день операции однократно в сутки в вечерние часы в дозе 200 микрограмм.

    · При наличии очагов хронической инфекции, даже находящихся в санированном состоянии – необходимо дополнить небулайзерной терапией гентамицином. Накануне операции, в день операции и один день после (в случае ИВЛ после операции и более одного дня) - 40 мг. гентамицина в две-четыре ингаляции.

    Применение антибиотика ингаляционно не представляет собой альтернативу антибиотикотерапии с другими способами доставки, а лишь дополняет ее и позволяет значительно снизить частоту инфекционных осложнений со стороны дыхательных путей.

    Аналогичные курсы иммуномодулирующей и антибактериальной небулайзерной терапии показаны пациентам, длительно находящимся на ИВЛ.

    Подготовка к фибробронхоскопии (ФБС).

    Традиционным для методик анестезии и подавления кашлевого рефлекса при подготовке к бронхоскопии является

    · ингаляция 4 мл 2% лидокаина через маску (при поверхностном дыхании и задержкой дыхания на вдохе на 2 секунды) непосредственно перед процедурой.

    Интервал между ингаляцией и началом бронхоскопии не более 5 минут. Для этих целей желательно оборудовать эндоскопическое отделение (кабинет) небулайзером. Объем лидокаина, используемого непосредственно в процессе ФБС, должен быть снижен.

    Проведение адекватного бронхиоло-альолярного лаважа невозможно без ингаляции лидокаина. Используется 6 мл 2% лидокаина через загубник при углубленном дыхании непосредственно перед процедурой.

    При проведении бронхоскопии пациентам с бронхообструктивной патологией необходимо назначение бронхолитических препаратов (предпочтительно использовать атровент) за 30 минут до ФБС для профилактики бронхоспазма во время или после бронхоскопии.

    Заключение

    Данные рекомендации, по выбору патологии и рекомендуемым дозам, ориентированы на взрослых пациентов, но при коррекции дозировок принципиально могут использоваться и в педиатрической практике. Возможности ингаляционной терапии других более редких или специфических заболеваний дыхательных путей, не вошедших в данные рекомендации (туберкулез органов дыхания, муковисцидоз, респираторный дистресс синдром и другие) изложены в соответствующих протоколах лечения.

    С позиций до­казательной медицины небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания - это перспективное направление в лечении больных в современных условиях. Однако, для получения ожидаемого эффекта от лечения необходимо: использование адекватных ингаляционных устройств, специальных лекарственных форм для ингаляции, пра­вильное проведение процедур при постоянном контроле их эффективности со сторо­ны врача, рациональная эксплуатация оборудования, сотрудничество врача и пациента.

    Литература

    1. Авдеев С.Н. «Использование небулайзеров в клинической практике»// Рус. мед. журнал / Пульмонология. – 2001, - Т. 9, № 5. – С. 189-201.

    2. Авдеев С.Н. «Устройства доставки ингаляционных препаратов, используемые при терапии заболеваний дыхательных путей»// Рус. мед. журнал – 2002; - Т. 10, № 5. – С. 255-261.

    3. Авдеев С.Н., Анаев Э.Х., Чучалин А.Г. Применение метода индуцированной мокроты для оценки интенсивности воспаления дыхательных путей // Пульмоно­логия. - 1998. -№ 2. - С. 81-86.

    4. Алексеев А.А., Крутиков М.Г. Яковлев В.П. Антибактериальная терапия в комплексном лечении и профилактике инфекционных осложнений при ожогах //Рос. мед. журн. -1997. -Т. 5, № 24. - С. 45-51

    5. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система)/Пульмонология, приложение. - М.,1999.

    6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы / Под ред. А.Г.Чучалина - М.: Атмосфера, 2002. - 160 с.

    7. Гуревич Г.Л. / Небулайзерная терапия заболеваний органов дыхания.// Минск: УП «Универсалпресс», 2003.

    8. Ершов А.А., Черкавский О.П. Небулайзерная иммуномодулирующая терапия как метод профилактики послеоперационной пневмонии у онкологических больных. //Рос. мед. журн. -2003. -Т. 15, № 24.

    9. Догоспитальная помощь больным бронхиальной астмой: Метод. Рекомендации / Каф. Клинич. фармакологии и внутренних болезней МГМСУ. - М., 2001. - 46 с.

    10. Жилин Ю.Н. Небулайзерная терапия с применением ингалятора «БОРЕАЛ»: Метод, рекомендации для врачей. - М, 2001. - 16 с.

    11. Клеточная биология легких в норме и при патологии. Руководство для врачей / Под ред. В.В.Ерохина и Л.К.Романовой. - М.:Медицина, 2000. - 496 с.

    12. Княжеская Н.П. Длительная терапия бронхиальной астмы // Рос. мед. журн. -1999.-Т. 7, №17.-С. 4-13.

    13. Коровкин B.C. Лечение болезней бронхов и легких: Справочник. - Мн.: Бела­русь, 1996. - 175 с.

    14. Лаптева И.М. Небулайзерная терапия в пульмонологии// Мед. Новости. -2002.-№7.-С. 59-61.

    15. Овчаренко С. И. Муколитические (мукорегуляторные) препараты в лечении хронической обструктивной болезни легких // РМЖ.- 2002.- Т. 10, № 4.

    16. Овчаренко С.П., Передельская О.А., Аксельрод А.С., Морозкина Н.В. Опыт применения небулайзерной терапии в лечении больных тяжелой формой бронхи­альной астмы //Клинич. Медицина. - 2002. - № 2. - С. 63-66.

    17. Регистр лекарственных средств России: Энциклопедия лекарств: Ежегод. Сб. . М.: ООО РЛС - 2006. - Вып. 13. - 1457 с.

    18. Синопальников А. И., Клячкина И. Л. Место муколитических препаратов в комплексной терапии болезней органов дыхания. Российские медицинские вести, 1997; 2 (4): 9 – 18.

    19. Справочник Видаль: Лекарственные препараты в России. - 10-е изд., перераб., Испр. и доп. - М.: А


    Для цитирования: Колосова Н.Г. Ингаляционная терапия респираторных заболеваний у детей // РМЖ. 2014. №21. С. 1534

    В настоящее время при лечении большинства острых и хронических заболеваний респираторного тракта у детей используется преимущественно ингаляционная терапия. Существует множество ингаляционных устройств, используемых для доставки лекарственных препаратов в дыхательные пути. Выбор средства доставки при различных заболеваниях часто имеет принципиальное значение, т. к. применение ряда устройств имеет возрастные ограничения, а ошибки при использовании ингаляторов ведут к неправильному распределению лекарственного вещества в дыхательных путях, необоснованному увеличению объема лечения, росту числа побочных эффектов и общей стоимости терапии.

    Наиболее распространенный и эффективный способ доставки препаратов - это небулайзер (от лат. nebula - туман). С его помощью происходит распыление препарата в форме влажного аэрозоля с частицами 2-5 мкм, которые являются оптимальными для поступления в дыхательные пути. Небулайзеры используются у детей любого возраста. Особенно эффективна небулайзерная терапия у детей раннего возраста, а также у пациентов в период обострения заболевания, когда наличие симптомов (например, одышки) не позволяет совершить адекватный ингаляционный маневр, что, естественно, затрудняет использование ими других средств доставки (дозированных аэрозольных ингаляторов, порошковых ингаляторов и т. д.). Небулайзерная терапия широко используется как в стационаре, так и в домашних условиях обученными родителями . К преимуществам небулайзерной терапии можно также отнести возможность доставки большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени, простая техника проведения ингаляций, в т. ч. в домашних условиях. Небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы. При необходимости возможно подключение в контур подачи кислорода или включение в контур искусственной вентиляции легких .
    Небулайзер состоит из компрессорного или ультразвукового прибора, с помощью которого происходит распыление лечебного раствора, и распылителя особой конструкции, пропускающего преимущественно мелкодисперсные частицы раствора (1-5 мкм). Именно совокупность прибора и распылителя определяет основные характеристики аэрозоля.
    Наиболее распространены в настоящее время несколько типов небулайзеров: компрессорные, ультразвуковые и меш-небулайзеры .
    Ультразвуковой небулайзер генерирует аэрозоль путем вибрации пьезоэлектрического кристалла, в результате чего ультразвуковые волны продуцируют первичный аэрозоль с частицами различного размера над поверхностью жидкости. В дальнейшем более крупные частицы отделяются, а пациент получает только респирабельные частицы. Дробление аэрозольных частиц происходит путем возрастания частоты вибраций пьезоэлектрического кристалла. Раствор лекарственного препарата нагревается в процессе образования аэрозоля, что может привести к изменению свойств или разрушению лекарственного вещества. Недостатками также являются неэффективность образования аэрозоля из вязких растворов (суспензий) и большой остаточный объем лекарства.

    Работа компрессорного небулайзера основана на принципе Вентури - поток сжатого воздуха, проходящий через узкое отверстие, создает отрицательное давление, что в свою очередь приводит к абсорбированию жидкости через специальные каналы в системе небулайзера. Высокая скорость воздушного потока прерывает поток жидкости и формирует частицы так называемого «первично генерированного аэрозоля». В дальнейшем эти частицы сталкиваются с «заслонкой» (пластинка, шарик и т. д.), в результате чего образуется «вторичный» аэрозоль - ультрамелкие частицы размерами 0,5-10 мкм (около 0,5% от первичного аэрозоля). Вторичный аэрозоль далее ингалируется, а большая доля частиц первичного аэрозоля (99,5%) осаждается на внутренних стенках камеры небулайзера и вновь вовлекается в процесс образования аэрозоля.
    Распылители в небулайзерах разных компаний-производителей могут иметь особенности конструкции. Например, компрессорные небулайзеры OMRON Неalthcare, Япония: ОMRON C28 и C24 Kids снабжены современной технологией виртуальных клапанов (V.V.T.). В основе данной технологии - уникальное строение небулайзерной камеры и загубника со специальными отверстиями, которые во время ингаляции работают как клапаны (оптимальные характеристики: средний размер частиц - 3,0 мкм, малый остаточный объем препарата - 0,7 мл и, что важно, высокая респирабельная фракция - 70-76%). Это позволяет увеличить эффективность проводимой терапии при использовании стандартных доз лекарственных препаратов. Данная технология оптимизирует воздушный поток, что способствует минимальным потерям лекарства во время ингаляции детьми, ослабленными и пожилыми людьми. Отсутствие силиконовых клапанов в структуре камеры распылителя дает возможность проведения полноценной дезинфекции всей камеры кипячением, обработкой химическими методами, исключает утерю или деформацию клапанов.

    Объем жидкости, рекомендуемый для распыления, в большинстве небулайзеров составляет 2-5 мл. В необходимых случаях для его достижения к лекарственному препарату нужно добавить физиологический раствор. Не следует использовать для этих целей воду, т. к. гипотоничный раствор может спровоцировать бронхоспазм.
    Особенностью современных мембранных небулайзеров является наличие кольцевидного керамического пьезоэлемента и вогнутой подвижной мембраны. Распыление при этом происходит путем передачи вибрации пьезоэлемента на тонкую металлическую мембрану, благодаря чему ингаляционный раствор проходит через микроотверстия определенного размера и формы, образуя аэрозоль. Меш-небулайзеры, как и обычные ультразвуковые небулайзеры, отличаются компактностью, бесшумностью при работе, но в отличие от последних обладают пониженной частотой ультразвука, что позволяет использовать все лекарственные растворы, предназначенные для ингаляционной терапии. Также меш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно, позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства. Таким образом, мембранные небулайзеры сочетают в себе преимущества компрессорных и ультразвуковых небулайзеров.

    Мембранный небулайзер OMRON MicroAir U22 использует меш-технологию. В основе данной технологии лежит инновационный принцип формирования аэрозоля, при котором жидкое лекарственное вещество просеивается через металлическую сетку-мембрану, которая содержит около 6000 круглых отверстий, образуя мелкодисперсный аэрозоль высокого качества . В отличие от традиционных ультразвуковых небулайзеров осевые вибрации встроенного рожка очень малы (117-180 кГц) и не разрушают структуры высокомолекулярных медикаментов . Сам небулайзер очень компактный (вес - 97 г), бесшумный, удобный в использовании, т. к. работает под любым углом наклона от батареек (4 ч ингаляций) или сетевого адаптера. Данный небулайзер эффективен и при малом объеме лекарства (от 0,5 мл). Несмотря на компактные размеры, респирабельная фракция составляет 60%, что обеспечивает хорошую эффективность ингаляционной терапии при назначении небольших доз лекарственных препаратов . Клинические исследования продемонстрировали возможность его эффективного использования с различными лекарственными препаратами, в т. ч. и с ингаляционными глюкокортикостероидами . Перечисленные характеристики делают актуальным использование данного типа небулайзера у маленьких детей, пациентов, как находящихся на постельном режиме, так и ведущих активный образ жизни.

    Поскольку в настоящее время на российском рынке выбор небулайзеров достаточно широк, необходимо ориентироваться на следующие характеристики:
    - 50% и более генерируемых частиц аэрозоля должны иметь размер менее 5 мкм (так называемая респирабельная фракция);
    - остаточный объем лекарственного вещества после ингаляции - не более 1 мл;
    - рекомендуемый поток- 6-10 л/мин;
    - производительность - не менее 0,2 мл/мин.
    Небулайзер обязательно должен быть тестирован и сертифицирован в соответствии с Европейским стандартом по небулайзерной терапии EN13544-1 (использование метода низкопоточного каскадного импактора, - в данный момент самого точного метода исследования аэродинамических размеров частиц аэрозоля). Данным требованиям соответствуют небулайзеры OMRON Healthcare.
    Небулайзерная терапия сегодня широко применяется для лечения большинства заболеваний респираторного тракта, таких как стенозирующий ларинготрахеит, острый и хронический бронхит, бронхиальная астма, муковисцидоз и др., в связи с чем выбор препаратов достаточно разнообразен. Для ингаляционной небулайзерной терапии используются как стандартные растворы лекарственных препаратов (табл. 1), так и их комбинации (табл. 2).
    Не рекомендуется использовать в небулайзерах:
    - минеральную воду;
    - все растворы, содержащие масла;
    - суспензии и растворы, содержащие взвешенные частицы, в т. ч. отвары и настои трав;
    - растворы аминофиллина, папаверина, платифиллина, дифенгидрамина и им подобные средства, как не имеющие точек приложения на слизистой оболочке дыхательных путей.
    При эксплуатации небулайзеров необходимо помнить некоторые правила:
    1. Никогда не оставлять небулайзер, содержащий лекарство, присоединенным к компрессору.
    2. Выливать остатки лекарства после каждой процедуры.
    3. Если в соединительной трубке есть влага, включить компрессор на несколько минут для удаления конденсата.
    4. После каждого использования все части небулайзера разобрать, промыть в горячей мыльной воде и тщательно прополоскать в проточной горячей воде.
    5. Все части небулайзера просушить в разобранном виде.
    6. Дезинфекцию в домашних условиях проводить не реже 1 р./нед. Предпочтение отдается кипячению в течение 10 мин.
    При выборе небулайзера нужно четко представлять себе цели и задачи его применения в будущем: учитывать место эксплуатации прибора - в стационаре, в домашних условиях, в поездках. В условиях лечебно-профилактического учреждения требуется применение более мощных небулайзеров. Использование прибора диктует необходимость закупки дополнительных расходных материалов. Для обработки сменных компонентов (небулайзерная камера, мундштук, маска и др.) следуйте инструкции производителя дезинфицирующего средства.
    Выбор небулайзера зависит от многих факторов и прежде всего от индивидуальных особенностей дыхания пациента. Эффективность ингаляционной терапии будет определяться выраженностью действия и скоростью наступления лечебного эффекта, а также минимизацией системных побочных эффектов.


    Литература
    1. Авдеев С.Н. Небулайзерная терапия суспензией Пульмикорта: место в лечении заболеваний дыхательных путей: Методическое пособие для врачей. М., 2008.
    2. Геппе Н.А. Ингаляционная небулайзерная терапия заболеваний респираторной системы у детей: Практическое руководство для врачей. М., 2008.
    3. Геппе Н.А., Колосова Н.Г., Шаталина С.И., Чокроборти Г. Применение ингаляционного будесонида при обструкции дыхательных путей у детей раннего возраста // Доктор.Ру. 2012. № 3 (71). С. 14-18.
    4. Hess D.R., Myers T.R., Rau J.L. A guide to aerosol delivery devices. Irving TX: AARC, 2007.
    5. Newman S.P., Pitcairn G.R., Pickford et al. The MicroAir electronic-mesh nebulizer deposits aerosol in the lungs more efficiently than a conventional jet nebulizer. Drug Delivery to the Lungs XV, The Aerosol Society, London, 2004. Р. 228-231.
    6. Waldrep J.C., Berlinski A., Dhand R.J. Aerosol. Med. 2007. Vol. 20. N 3. P. 310—319.
    7. Smaldone G.C., Morra L. Stony Brook Health Science Center Stony Brook. New York 11794#8172. February 2002.


    Небулайзерная терапия - это распыление лекарственного раствора до аэрозоля и подача его в дыхательные пути больного для проведении ингаляционной терапии (в пульмонологии). Основной целью небулайзерной (ингаляционной) терапии является достижение максимального местного терапевтического эффекта в дыхательных путях (уменьшение бронхоспазма, улучшение дренажной функции дыхательных путей и микроциркуляции, санация верхних дыхательных путей и бронхиального дерева, уменьшение отека слизистой и активности воспалительного процесса в ней, и др.) при незначительных проявлениях или отсутствии побочных эффектов. Преимуществами небулайзерной терапии являются:

    Возможность использования, начиная с самого раннего возраста, при любом физическом состоянии больного и независимо от тяжести заболевания, в связи с отсутствием необходимости синхронизировать вдох с потоком аэрозоля (не требует совершения форсированных дыхательных маневров);
    доставка большей дозы препарата и получение эффекта за более короткий промежуток времени (диспергирование лекарственного препарата, происходящее при образовании аэрозоля, увеличивает общий объем лекарственной взвеси, поверхность ее контакта с пораженными участками тканей, что существенно повышает эффективность воздействия);
    возможность легко, правильно и точно дозировать лекарственные средства;
    простая техника проведения ингаляций, в том числе в домашних условиях;
    возможность использования широкого спектра лекарственных средств (могут быть использованы все стандартные растворы для ингаляций) и их комбинаций (возможность одновременного применения двух и более лекарственных препаратов), а также настоев и отваров фитосборов;
    возможность подключения в контур подачи кислорода и включения в контур ИВЛ;
    экологическая безопасность, так как отсутствует выделение в атмосферу фреона.

    Небулайзерная терапия противопоказана при легочном кровотечении и спонтанном пневмотораксе на фоне буллезной эмфиземы легких, при сердечной аритмии и сердечной недостаточности, при индивидуальной непереносимости ингаляционной формы медикаментов.

    Небулайзер (от лат. «nebula» - туман, облако) применяют для получения из жидкого лекарственного препарата аэрозоля и для осуществления (проведения) ингаляции этого аэрозоля. Небулайзер позволяет вводить во все органы дыхания (нос, бронхи, легкие) лекарственные препараты в чистом виде, без всяких примесей. Дисперсность аэрозолей, продуцируемых большинством небулайзеров, колеблется от 0,5 до 10 мкм. Частицы диаметром 8 - 10 мкм оседают в полости рта и трахее, диаметром от 5 до 8 мкм - в трахее и верхних дыхательных путях, от 3 до 5 мкм - в нижних дыхательных путях, от 1 до 3 мкм - в бронхиолах, от 0,5 до 2 мкм - в альвеолах (! небулайзеры - единственные средства доставки лекарственного препарата в альвеолы). Частицы размером менее 5 мкм носят название «респирабельная фракция» и обладают максимальным лечебным эффектом.

    В зависимости от принципа работы небулайзеры делятся на:

    Компрессорные - работают по принципу расщепления лекарственного средства в аэрозоль при помощи продавливания через узкое отверстие в камере, содержащей лечебный раствор, мощного потока воздуха, нагнетаемого компрессором; принцип использования сжатого воздуха в компрессорных небулайзерах является «золотым стандартом» ингаляционной терапии; главное достоинство компрессорных небулайзеров - их универсальность (могут распылять практически любые предназначенные для ингаляций растворы лекарственных препаратов) и относительная дешевизна (т.е. они более доступны); недостаток этого типа небулайзеров - повышенный уровень шума компрессора; типы компрессорных небулайзеров: конвекционные (общий тип), активируемые (управляемые) вдохом (небулайзеры Вентури), синхронизированные с дыханием (дозиметрические небулайзеры);

    Ультразвуковые - работают по принципу расщепления лекарственных препаратов при помощи ультразвука (т.е. высокочастотными ультразвуковыми колебаниями мембраны); их преимущества – компактность и бесшумность, они не требуют замены небулизационных камер; процент аэрозоля, попадающий на слизистую дыхательных путей, превышает 90%, а средний размер аэрозольных частиц составляет 4 - 5 мкм, благодаря этому, требуемый лекарственный препарат, в форме аэрозоля в высокой концентрации достигает мелких бронхов и бронхиол; недостатки – есть препараты, полезное действие которых может разрушаться из-за высокочастотной ультразвуковой волны, например, антибиотики, гормональные препараты, муколитики (эти препараты не рекомендуется применять в ультразвуковых небулайзерах); выбор ультразвуковых небулайзеров является более предпочтительным в случаях, когда зоной воздействия препарата являются мелкие бронхи, а лекарство имеет форму солевого раствора;

    Меш-небулайзеры (электронно-сетчатые) - расщепляют лекарственный раствор при помощи вибрирующей сетки-мембраны (технология вибрирующей сетки – «vibrating mesh technology»): при помощи низкочастотного ультразвука жидкость «просеивается» через мембрану с очень маленькими отверстиями, и смешивает получившиеся частицы с воздухом; меш-небулайзеры сочетают в себе достоинства ультразвуковых и компрессорных небулайзеров: они как и обычные ультразвуковые небулайзеры обладают компактностью, бесшумностью при работе, но в отличие от последних обладают пониженной частотой ультразвука, что позволяет использовать в меш-небулайзерах даже те препараты, которые противопоказаны к использованию в ультразвуковых, также мэш-небулайзеры характеризуются наименьшим остаточным объемом, следовательно позволяют наиболее экономно расходовать лекарственные средства; недостаток меш-небулайзеров - высокая цена по сравнению с предыдущими моделями.

    Для небулайзерной терапии существуют специальные растворы лекарственных препаратов, которые выпускаются во флаконах или пластиковых контейнерах - небулах. Объем лекарства вместе с растворителем для проведения одной ингаляции составляет 2 - 5 мл. Расчет необходимого количества лекарства зависит от возраста пациента. Сначала в небулайзер наливается 2 мл физиологического раствора, затем добавляется необходимое количество капель лекарства. Не следует использовать в качестве растворителя дистиллированную воду, так как она может спровоцировать бронхоспазм, что приведет при проведении процедуры к появлению кашля и затрудненного дыхания. Аптечная упаковка с лекарственными препаратами хранится в холодильнике (если нет других указаний) в закрытом виде. После того, как аптечная упаковка была открыта, препарат необходимо использовать в течение двух недель. Желательно на флаконе записать дату начала использования препарата. Перед использованием лекарство необходимо подогреть до комнатной температуры.

    Практические рекомендации (для проведения небулайзерной терапии). Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально. При проведении ингаляции не рекомендуется наклоняться вперед, так как такое положение тела затрудняет поступление аэрозоля в дыхательные пути. При заболеваниях глотки, гортани, трахей, бронхов следует вдыхать аэрозоль через рот. После глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос. Лучше использовать загубник или мундштук, чем маску. При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать для ингаляций специальные носовые насадки (канюли назальные), вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, без напряжения; так как частое и глубокое дыхание может вызвать головокружение, рекомендуется делать перерывы в ингаляции на 15 - 30 сек. Продолжать ингаляцию следует до тех пор, пока в камере небулазера остается жидкость (обычно около 5 - 10 мин), в конце ингаляции следует слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата. После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот и горло кипяченой водой комнатной температуры. После ингаляции следует промыть небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки и струю газа (фен). Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.