Состояние организма после операции по поводу рака молочной железе. Ранние и отдаленные последствия

Введение

Анатомия молочной железы.

Молочная железа расположена на передней поверхности грудной клетки от 3 до 7 ребра. Это сложная трубчато-альвеолярная железа (производное от эпидермиса, ее относят к железам кожи). Развитие железы и ее функциональная активность зависят от гормонов половой сферы. Во время полового созревания формируются выводные протоки, а секреторные отделы - во время беременности. Паренхима железы состоит из 15-20 отдельных сложных трубчато-альвеолярных желез (доли, или сегменты), открывающиеся выводным протоком на вершине соска. Доли (сегменты) представлены 20-40 дольками, состоящими из 10-100 альвеол каждая.

Кровоснабжение.

Артериальная кровь поступает к молочной железе из внутренней грудной артерии (60%), наружной грудной артерии (30%) и ветвей межреберных артерий (10%).

Венозный отток осуществляется через межреберные и внутренние грудные вены.

Лимфатическая система. Лимфа от наружных квадрантов молочной железы оттекает к группе подмышечных лимфатических узлов. Подмышечные лимфатические узлы подразделяют на узлы 3 уровней (в зависимости от взаиморасположения с малой грудной мышцей). От внутренних квадрантов молочной железы лимфоотток происходит в парастернальные лимфатические узлы.

Иннервация: диафрагмальные, межрёберные, блуждающие и симпатические нервы.

Виды операций на молочной железе

Оперативные вмешательства на молочной железе можно разделить на три группы:

Операции по поводу воспалительных заболеваний (острый и хронический мастит). К ним относится, прежде всего, вскрытие и дренирование гнойника. Крайне редко при мастите выполняется удаление молочной железы (при гангрене молочной железы).

Операции по поводу доброкачественных и злокачественных новообразований (фиброаденома, рак молочной железы, фиброаденоматоз). К ним относится - энуклеация опухоли молочной железы - секторальная резекция молочной железы - радикальная резекция молочной железы - мастэктомия (удаление молочной железы) - подмышечная лимфоаденэктомия - биопсия подмышечных лимфатических узлов

Пластические операции включают в себя: - эндопротезирование (увеличение молочной железы с помощью силиконового протеза) - редукционная маммопластика (уменьшение молочной железы) - мастопексия (подтягивание молочной железы) - реконструкция молочной железы

Секторальная резекция молочной железы

Сущность операции Удаление участка ткани молочной железы, подозрительной на рак либо доброкачественной опухоли молочной железы.

Показания

Подозрение на рак молочной железы. С целью установления диагноза.

При доброкачественных заболеваниях с лечебной целью (фиброаденомы, липомы, гранулемы, хронический мастит и др.).

Рак молочной железы (когда секторальная резекция является частью органосохраняющей операции).

Обезболивание

Местное обезболивание раствором новокаина или при непереносимости последнего другим анестетиком (например, лидокаином). Общее обезболивание используется при непальпируемых образованиях, когда опухоль определяется только по данным маммографии и УЗИ, при осмотре же ее не удается обнаружить. Также общее обезболивание может использоваться при поливалентной аллергии (непереносимости всех препаратов для местного обезболивания). Общее обезболивание также проводится в случае, если секторальная резекция является частью органосохраняющей операции.

Оперативное вмешательство

Хирург намечает линии разреза для секторальной резекции и радикальной мастэктомии с помощью палочки с ваткой с зеленкой. Двумя полуовальными разрезами, идущими в радиальном направлении по отношению к соску ткань железы рассекают дугообразным разрезом. Отступя 3 см от края опухоли на всю толщу железы до фасции большой грудной мышцы под контролем руки, фиксирующей опухолевый узел, хирург производит разрез с другой стороны. Сектор (участок) с опухолью удаляют. Производят остановку кровотечения. Затем отдельными швами производят ушивание раны, захватывая дно, так чтобы не образовывалось полостей. При необходимости накладывают швы на подкожную клетчатку. На кожу накладывают отдельные узловые швы или косметический шов. Удаленный сектор молочной железы отправляют на срочное гистологическое исследование (длится 20-30 минут). При обнаружении рака необходимо расширить объем операции, что зависит от конкретных условий (размер опухоли, данные маммографии и пальпации до операции).

Объем секторальной резекции может уменьшаться если заведомо известно, что опухоль имеет доброкачественный характер.

Осложнения

Нагноение раны вследствие инфицирования во время или после операции.

Скопление крови (гематома) в результате нетщательного выполнения остановки кровотечения или каких-либо нарушений со стороны свертывающей системы крови.

Результаты

Швы снимают на 7-10 сутки. Косметический дефект зависит от индивидуальных особенностей организма и выполнения простого или косметического шва. При последнем результаты как правило лучше.

Любая операция является стрессом для пациента, поэтому накануне как правило назначаются успокаиващие средства. Во время операции не беспокойтесь, слушайте своего врача. Если Вы чувствуете боль, то лучше всего сказать: "Мне больно". Врач обязательно сделает дополнительное введение обезболивающего средства.

После операции повязки должна менять медицинская сестра или врач. При необходимости ранней выписки из стационара или при амбулаторном выполнении операции. Необходимо самостоятельно правильно выполнять перевязки:

Тщательно с мылом вымыть руки

Обработать их тампоном, смоченным в растворе спирта или водки

Аккуратно снять повязку

Легким движением протереть поверхность раны тампоном, смоченным в растворе спирта или водки Сложенный в 2-3 раза бинт положить на рану и укрепить его пластырем

При малейших сомнениях необходимо обратиться к врачу. Также к врачу необходимо обратиться если:

Температура выше 39 градусов спустя два дня после операции

Беспокоят сильные боли в области операции

При перевязке обнаружили выделения гноя

Удаление опухоли в молочной железе

Удаление опухоли обычно выполняется по поводу фиброаденомы. Кожный разрез делается либо над самой опухолью, либо по краю ареолы (околососковый кружок), либо по субмаммарной складке (складка под молочной железой). Два последних варианта более эстетичны. Обычно, через год рубец от такого разреза довольно трудно найти. Производится удаление самой опухоли, при этом не повреждаются протоки молочной железы (и не возникает проблем для последующего кормления грудью), не возникает деформации железы, не возникает дефицита объёма железы. Ушивается «ямка» в месте расположения опухоли, накладывается внутрикожный шов.

Нужно ли избегать или стараться отложить операцию при раке груди?

Хирургическое лечение рака молочной железы, несомненно, является основным методом комплексного лечения. Его эффективность существенно возрастает при сочетании с химиотерапией, гормональной терапией и лучевой терапией.

Одним из основных принципов лечения рака молочной железы в Европейской клинике является проведение в основном органосохраняющих операций, так и операций полного удаления молочной железы (мастэктомия), с учетом индивидуальных показаний.

Суть органосохраняющей операции при раке молочной железы заключается в удалении только очага опухоли молочной железы с небольшим количеством окружающей здоровой ткани (лампэктомия и квадрантектомия ). После такой операции обычно следует курс лучевой терапии на область оставшихся тканей молочной железы и регионарных зон.

Важно знать, что при инвазивном раке обе эти операции сочетаются с обязательным удалением подмышечных лимфатических узлов - лимфаденэктомией. При неинвазивных формах рака в настоящее время полного трехуровнего удаления лимфоузлов не производится, поскольку это резко ухудшает качество жизни пациенток - развивается отёк верхней конечности (лимфедема), нарушения подвижности в плечевом суставе, а также хронические боли.

Поэтому в Европейской клинике в рамках первого комплексного обследования в обязательном порядке проводится . Суть данной методики состоит в определения поражённости раком подмышечного лимфатического узла. Такая методика дает возможность проводить органосохраняющее лечение и сохранять подмышечные лимфоузлы, если они не поражены метастазами. Это, безусловно, положительно сказывается на качестве дальнейшей жизни пациентки. Наличие раковых клеток в «сторожевом» лимфоузле свидетельствует о высоком риске обнаружения этих клеток в отдаленных органах и тканях организма, то есть о риске развития метастазов. В этом случае выполняются МР-томография и сцинтиграфия. Мы в обязательном порядке проводим гистологическое и иммуногистохимическое исследования операционного материала (удаленных тканей молочной железы и лимфоузлов).

Секторальная резекция молочной железы

Такую операцию делают при узловой мастопатии (сборный диагноз, включающий и ситуации с уплотнением в молочной железе неизвестной природы). Кожный разрез производят либо над уплотнением, либо по краю ареолы, либо по субмаммарной складке. Удаляется уплотнение, образовавшийся дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.

Особая техника секторальной резекции применяется при внутрипротоковой папилломе (обычно это маленькая опухоль, расположенная в протоке и проявляющаяся выделениями из соска). В проток вводится красящее вещество. Кожный разрез делается по краю ареолы, за соском находят прокрашенный проток, в этом месте его пересекают, выделяют к периферии от соска с тем, чтобы была удалена папиллома. Ушивается ткань железы и кожа внутрикожным швом.

В Европейской клинике ведёт консультативный приём и выполняет операции известный российский хирург-маммолог, доктор медицинских наук (автор более 300 печатных работ, член правления Российского общества онкомаммологов, автор трех патентов на изобретения).
Сергей Михайлович выполняет весь объем оперативных вмешательств на молочной железе, включая органосохраняющие и реконструктивные пластические операции.

Центральная резекция молочной железы

Применяется при внутрипротоковой папилломе, когда её не удаётся локализовать, при множественных внутрипротоковых папилломах, располагающихся в центральных отделах протоков. Операция приемлема в тех случаях, когда не предвидится кормление грудью. После кожного разреза, выполненного по краю ареолы, за соском пересекают все протоки. Ткань железы с центральными отделами протоков выделяют на 2–3 см и удаляют. Дефект ткани железы ушивается, накладывается внутрикожный шов.

Резекция соска

Используется при аденоме соска, - редкой доброкачественной опухоли или как диагностический этап для морфологической диагностики рака Педжета. Клиновидно резецируется сосок, накладываются узловые швы тонким шовным материалом. Часть протоков при этом пересекаются, что может осложнить последующую лактацию.

Мастэктомия - удаление молочной железы (без лимфатических узлов). Выполняется при неинвазивных формах рака (протоковый рак in situ, дольковый рак in situ), синдроме наследственного рака молочной железы , как профилактическая операция. Если не планируется одновременное воссоздание молочной железы, на груди остаётся тонкий линейный рубец. В тех случаях, когда операция сочетается с одномоментной реконструкцией молочной железы, мастэктомия производится в технике кожесохраняющей мастэктомии (удаляется сосково-ареолярный комплекс, вся остальная кожа железы сохраняется) или подкожной мастэктомии (сохраняется вся кожа железы). После таких операций остаётся «кожаный мешочек», который должен заполнить пластический хирург. Эстетический результат таких операций обычно очень хороший.

Радикальные мастэктомии

Радикальная мастэктомия по Halsted

Радикальная мастэктомия, то есть операция, включающая удаление молочной железы с грудными мышцами и жировой клетчаткой 1–3 уровней, стала выполняться William Stewart Halsted с 1882 г. в Больнице Джона Хопкинса (John Hopkins Hospital, Baltimore, Maryland, USA). Первое описание операции, произведённой 13 больным, относится к 1891 г., это описание было частью статьи, посвященной заживлению ран (W. S. Halsted «The treatment of wounds with especial reference to the value of the blood clot in the management of dead spaces». John Hopkins Hospital Rep., 1890–1891. 2:255.). Удаление жировой клетчатки обусловлено нахождением здесь лимфатических узлов, которые нередко были поражены метастазами рака и представляли собой множественные плотные узлы различного размера. Анатомическое деление клетчатки производится относительно малой грудной мышцы: клетчатка кнаружи от малой грудной мышцы - это клетчатка 1 уровня, кпереди и кзади от малой грудной мышцы - 2 уровня, кнутри от малой грудной мышцы - 3 уровня. Удаление мышц объяснялось тем, что при запущенных формах болезни (которых было большинство) были поражены метастатическим процессом лимфатические сосуды, проходящие сквозь, мышцы и фасции, покрывающие мышцы.

К недостаткам операции относится деформация грудной стенки. В настоящее время показаниями к радикальной мастэктомии по W. S. Halsted являются прорастание первичной опухолью большой грудной мышцы и поражение лимфатических узлов Роттера, а также выполнение паллиативных операций.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Patey & Dyson

D. H. Patey и W. H. Dysonв 1948 г. предложили модифицированную методику радикальной мастэктомии, отличающуюся от операции W. S. Halsted сохранением большой грудной мышцы. В блок удаляемых тканей включается молочная железа, малая грудная мышца и лимфатические узлы 1–3 уровней. Операция в большинстве случаев не уступает по эффективности операции Холстеда, её преимуществом является меньшая травматичность и меньшая деформация грудной стенки. В то же время, не всё просто с остающейся большой грудной мышцей. При удалении малой грудной мышцы неизбежно пересекается 1–2 мелких нервных веточек (латеральный пекторальный нерв и ветвь медиального пекторального нерва), иннервирующих наружную часть большой грудной мышцы. Впоследствии, конечно, это приводит к атрофии наружной части большой грудной мышцы.

Модифицированная радикальная мастэктомия по Madden

Модификация радикальной мастэктомии по J.L Madden предполагает сохранение обеих грудных мышц и удаление клетчатки I и II уровней.

Радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц

Является вариантом модифицированной радикальной мастэктомии, разработанным в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Подразумевает удаление молочной железы, удаление клетчатки I–III уровней без удаления малой грудной мышцы в отличие от операции Patey & Dyson. Преимуществом операции является полное удаление клетчатки и сохранение мышц, и их иннервации.

Паллиативная мастэктомия

Все предыдущие операции, выполняющиеся при раке, носили название «радикальная». Тем самым подразумевалось, что болезнь удаляется с мельчайшими «корнями» и не должна вернуться, операция была направлена на предотвращение развития метастазов . В других случаях, когда опухоль уже дала метастазы или когда местное распространение болезни столь велико, что наиболее вероятно после операции последует развитие метастазов, операция не может претендовать на название радикальной. В таких случаях она может выполняться с паллиативной целью, то есть с целью устранить непосредственные неприятности, связанные с наличием опухоли, - распад опухоли, кровотечение; либо с целью уменьшения объёма опухолевой ткани и создания условий для более эффективного лекарственного лечения.

Оценка онкологического риска операций, включающих первичную реконструкцию

В нашей клинике выполняется широкая панель онкологических операций, включающих одновременную реконструкцию молочной железы. Возникает вопрос: это безопасно? Не провоцирует ли дополнительная операция быстрое развитие метастазов?

Для ответа на эти вопросы нами были проанализированы сведения о 503 больных РМЖ I - III стадий, получавших лечение в ФГБУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН в 1992-2002 гг. В основную группу вошли 124 больные, средний возраст 41,5 года (24–67). Женщины были оперированы в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц в сочетании с первичной реконструкцией молочной железы: экспандером (n=14) или кожно-жировым лоскутом на широчайшей мышце спины с использованием эндопротеза (n=18), или поперечным ректоабдоминальным лоскутом на мышечной ножке (n=92). Контрольную группу составили 379 больных, средний возраст 40,1 года (26–79). 145 больным выполнены органосохраняющие операции, 234 - радикальная мастэктомия с сохранением грудных мышц. Группы были сопоставимы по основным факторам, оказывающим влияние на прогноз (стадия, возраст, проводимое лечение). Лекарственное и лучевое лечение проводились по общим принципам. Медиана длительности прослеженности 63,7 (20,4–140,5) месяца.

Частота местных рецидивов составила:

1. в молочной железе после органосохраняющих операций - 4,1%;
2. после модифицированной радикальной мастэктомии - 1,7%;
3. после модифицированной радикальной мастэктомии с первичной реконструкцией - 1,6% (p>0,05).

За весь срок наблюдений рецидив болезни (то есть не только местно, а в любых органах и тканях) наблюдался в 18,6±3,5% в группе с реконструкцией молочной железы (у 23 больных) и в 18,2±2,0% в контрольной группе (у 69 больных, p>0,05). Кривые безрецидивной выживаемости и общей выживаемости в сравниваемых группах статистически не различаются.

По данным многофакторного анализа факт выполнения первичной реконструкции молочной железы не влияет на развитие рецидива болезни . Анализ факторов, влияющих на рецидив болезни, показывает преобладающее влияние таких известных факторов, как критерии T, N, возраст, проведение химиотерапии . Факт проведения первичной реконструкции не оказывал статистически значимого влияния на процесс рецидивирования опухоли. Таким образом, первичная реконструкция молочной железы может безопасно выполняться больным РМЖ.

Однако, чем больше объем операций, тем вероятнее осложнения их заживления, особенно у пациенток при сопутствующем сахарном диабете, ожирении и длительном курении. У них длительное заживление раны может отсрочить проведение адъювантной лучевой терапии, химиотерапии. Поэтому для больных с планируемой адъювантной химиотерапией или лучевой терапией, имеющих перечисленные факторы, ухудшающие заживление раны, предпочтительнее отказаться от первичной реконструкции.

Органосохраняющие операции при раке молочной железы

История развития органосохраняющих операций при раке молочной железы относительно коротка. Такие операции стали возможны благодаря сочетанию трёх основных факторов: 1) более раннему выявлению болезни; 2) осознанию того, что расширение объёма операции при ранних формах рака не приводит к улучшению выживаемости больных; 3) применению лучевого воздействия на сохранённую молочную железу как мощного средства снижения вероятности местного рецидива.

G.Crile Jr. в 1975 г. представил10-летние результаты рандомизированного исследования, сравнивающего органосохраняющую операцию частичную мастэктомию (partial mastectomy) с тотальной мастэктомией. В группах сравнения было по 42 больных первично операбельным раком. Смертность от рака за 10 лет составила 34% и 38% соответственно.

Лампэктомия

Минимальное по объёму удаляемой ткани молочной железы хирургическое вмешательство - лампэктомия (lump - глыба, кусок, комок), было разработано в ходе исследований Национального проекта дополнения операций на молочной железе и кишечнике (США, NSABBP).

В исследование входили больные с величиной опухоли не более 4 см. Сравнивались группы больных с разными видами лечения: лампэктомией (1-я группа), лампэктомией с лучевой терапией (2-я группа), модифицированной радикальной мастэктомией (3-я группа).

При 12-летнем наблюдении местный рецидив в молочной железе развился у больных 1-й группы в 35%, 2-й группы - в 10%. Достоверные различия общей выживаемости и выживаемости без отдалённых метастазов между сравниваемыми группами отсутствовали. Общий вывод о равной эффективности органосохраняющего лечения и радикальной мастэктомии подтвержден и при 20-летнем наблюдении. Частота местного рецидива после лампэктомии составила 39,2%, после лампэктомии с облучением - 14,3%.

С точки зрения техники операций, органосохраняющие операции первого этапа (парциальная мастэктомия, квадрантэктомия, радикальная резекция) в их первоначальном виде (широкие клиновидные резекции без дополнительного восстановления формы железы) ушли в прошлое. Современные органосохраняющие операции это лампэктомия и онкопластическая резекция. Подробный анализ мирового опыта об онкологическом риске органосохраняющих операций представлен далее.

Обретя собственный опыт в выполнении лампэктомии, мы пришли к необходимости её модифицировать. Модификация касается двух моментов: опухоль удаляется обязательно с запасом здоровых тканей вокруг неё, обязательно производится ушивание ткани железы. Для опухолей небольшого размера (до 1–2 см) лампэктомия остаётся лучшей операцией: нетравматичной и элегантной.

При больших размерах опухоли или при её центральной локализации для сохранения формы железы возникает необходимость в привлечении дополнительных усилий по перемещению тканей, и / или вмешательства на контралатеральной железе для сохранения симметрии, то есть необходимость в выполнении онкопластических резекций.

Онкопластические резекции

Термин «онкопластическая резекция» общепринят в мировой литературе, подразумевает под собой выполнение резекции молочной железы по поводу рака с использованием методов пластической хирургии для восстановления формы железы, возможно также совмещение с одновременным оперативным вмешательством на противоположной железе для восстановления симметрии.

Одна из первых операций, которую можно отнести к онкопластическим резекциям (термин «онкопластическая резекция» был предложен позже), это реконструкция молочной железы по A.Grisotti - наиболее успешный метод восстановления формы железы после удаления её центрального отдела. После резекции центрального отдела железы вместе с соском и ареолой от медиального края образовавшейся раны вертикально вниз производится кожный разрез, который затем продляется латерально по субмаммарной складке. Ниже раневого дефекта часть кожи деэпидермизируется, оставляется островок кожи, соответствующей по размерам ареоле. В проекции вертикальной части кожного разреза ткань железы рассекается на всю толщу до субмаммарного пространства, мобилизуется весь нижне-наружный квадрант железы. Мобилизованная ткань железы ротируется, её часть, располагающаяся под кожным островком, перемещается в центральный отдел и подшивается. В последующем может быть выполнен татуаж вновь созданной «ареолы» и пластика соска.

В России период выполнения онкопластических резекций стартовал с начала 90-х годов, когда была предложена операция, использующая технику редукционной пластики перевернутого «Т». Операция выполнялась при нижних локализациях опухоли, обязательной была редукционная пластика противоположной железы.

В настоящее время вариантов онкопластических резекций очень много, можно сказать, что их столько, сколько пациенток. Техника и ход операции диктуется онкологической ситуацией, формой молочных желёз, особенностями состояния тканей, излюбленными приёмами хирурга.

Органосохраняющие операции не являются автоматически адекватным видом лечения. Необходимо тщательное обследование пациенток, которым планируется такая операция. Лучше сделать мастэктомию, чем несоответствующую онкологическим критериям органосохраняющую операцию.

«Чистота» краёв резекции - главный показатель адекватности органосохраняющей операции. Органосохраняющая операция признается радикальным вариантом местного лечения только в сочетании с лучевой терапией.

После операции по удалению рака груди: питание, прогноз, риск рецидива

Хирургия - наиболее радикальный метод лечения онкологических заболеваний. Но, даже если опухоль полностью удалена, и врач констатировал ремиссию, в будущем сохраняется риск рецидива. Каждая женщина, успешно прошедшая лечение, должна находиться под наблюдением у врача.

Посещать маммолога придется раз в несколько месяцев. Со временем врач будет приглашать на осмотры все реже, спустя 5 лет - примерно раз в год (если в течение этого времени не возникало рецидивов). Спустя 6–12 месяцев после хирургического вмешательства врач назначит маммографию, затем ее нужно будет проходить ежегодно. По отдельным показаниям назначают регулярные осмотры гинеколога, определение плотности костей и другие исследования.

Сколько живут после операции по поводу рака молочной железы?

Средняя продолжительность жизни после операции по удалению рака молочной железы оценивается по показателю пятилетней выживаемости. Он обозначает процент пациентов, которые остаются живы в течение пяти лет с того момента, когда был установлен диагноз. Пятилетняя выживаемость при раке молочной железы в первую очередь зависит от стадии, на которой начато лечение:

• I стадия - практически 100%.
• II стадия - 93%.
• III стадия - 72%.
• IV стадия - 22%.

Помимо стадии, играют роль и такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья женщины, тип опухоли, образ жизни. Специальных рекомендаций, которые помогли бы существенно улучшить прогноз выживаемости после операции по поводу рака молочной железы, не существует. Нужно в целом вести здоровый образ жизни: правильно питаться, поддерживать физическую активность, следить за массой тела, избегать курения и алкоголя.

Правильное питание после операции по поводу рака молочной железы

После лечения организм восстанавливается, поэтому он должен получать достаточное количество белка. В ближайшее время после операции не стоит переживать о лишних калориях, даже если у вас есть избыточная масса тела. Сейчас важно восстановиться. Сбросить вес можно потом.

Некоторые вещества, которые содержатся в растительных продуктах, помогают укрепить здоровье и снизить риск рецидива:

• Фитоэстрогены , которые содержатся в сое, согласно результатам некоторых исследований, помогают снизить риск рецидива эстроген-позитивного рака. В ходе других исследований не было обнаружено такого эффекта.
• Антиоксиданты содержатся во многих фруктах и овощах, особенно много их в брокколи, чернике, моркови, манго. Они помогают защитить клетки от повреждения.
• Ликопин - один из антиоксидантов, который придает красный цвет томатам и розовый - грейпфруту.
• Бета -каротин придает оранжевый цвет моркови, абрикосам. Есть некоторые данные в пользу того, что он помогает предотвращать рак.

Стоит ли принимать биологически активные добавки? Диетологи считают, что рацион, богатый разнообразными свежими продуктами, намного лучше, чем БАДы.

Список литературы:

1. С. М. Портной, С. Н. Блохин, Х. С. Арсланов, и др. Оценка онкологического риска одномоментных реконструктивных операций при раке молочной железы. Вопросы онкологии, 2008, № 6, 720–723.

Мастэктомия и другие операции на молочной железе

Радикальная мастэктоми я по поводу рака молочной железы состоит в полном удалении ее вместе с кожей, большой грудной мышцей, клетчаткой с лимфатическими узлами подмышечной и подключичной областей. Психологически подготовиться к такой операции нелегко, но пациентка должна понимать всю степень риска и необходимость решительных мер по борьбе за свое здоровье в целом. Женщины хорошо знают, как развита сейчас пластическая медицина, нормальной практикой является восстановление молочной железы после мастэктомии, поэтому воспринять необходимость операции нужно прежде всего с учетом важных показаний течения болезни.

Частым осложнением после операции является отек верхней конечности и тугоподвижность плечевого сустава соответствующей стороны, развивающиеся часто в ближайшее время после операции.

Нарастающий отек верхней конечности – следствие лимфостаза в ней из-за нарушения сети лимфатических сосудов подмышечной области. Тугоподвижность в плечевом суставе наступает в результате деформации суставной сумки процессами рубцевания в этой области.

Появляются боли при попытках отведения и поднятия руки. Резкое ограничение движений в суставе способствует нарастанию тугоподвижности. Больные стараются ограничить движение в суставе из-за болезненности, подвешивают руку на косынке, что способствует нарастанию тугоподвижности.

Поэтому лучшим методом борьбы с тугоподвижностью сустава и нарастанием отека конечности является лечебная гимнастика. Она должна начаться с первых дней после выписки из больницы сначала в специальных кабинетах под руководством инструктора, а потом самостоятельно.

Больная и ее родственники должны понимать значение лечебной гимнастики и осуществлять ее, руководствуясь специальными методическими указаниями.

Вместо покоя руки оперированной стороны необходимы движения этой рукой: вначале осторожные, до появления болей, а затем все увеличивающиеся в амплитуде. Качательные движения в плечевом и локтевом суставах, отведение и поднятие руки первоначально производятся самой больной с помощью своей здоровой руки, а затем самостоятельно, без поддержки. Надо приучить больную к расчесыванию волос больной рукой, растиранию спины полотенцем, производить упражнения с гимнастической палкой и т. д.

Отеки на почве лимфостаза развиваются в ближайшее время после операции (недели, месяц) и легко поддаются лечению: продольные массажи, возвышенное положение конечности. Восстановление нарушенного лимфотока наступает за счет новообразованных лимфатических сосудов или появления коллатеральных путей.

В отличие от мягких отеков, сопутствующих непосредственно оперативному вмешательству, нередко спустя 6-12 мес. после операции появляются поздние плотные отеки конечности. Они бывают чаще у лиц, подвергшихся комбинированному лечению, когда зоны возможного метастазирования облучались до или после операции.

Поздние плотные отеки конечности могут быть следствием процесса рубцевания в этих областях, препятствующего восстановлению путей лимфооттока. Но они могут явиться и первым признаком начинающегося рецидива. Поэтому каждый случай появления позднего отека конечности требует осмотра онколога.

При жалобе больной на появление позднего отека конечности необходимо обратиться к онкологу вне зависимости от срока планового осмотра. Если онкологом будет снято подозрение на рецидив, приступают к мероприятиям по ликвидации или уменьшению отечности. Они требуют времени и терпения больной и близких родственников по выполнению комплекса назначений онколога: массаж, самомассаж, эластическое бинтование, комплекс лечебной гимнастики, возвышенное положение на ночь и ряд профилактических мер по предупреждению нагноения, рожистого воспаления, появления трещин.

Как помочь самой себе?

Психологи разработали несколько методов расслабления и преодоления стресса, вызванного тяжелой болезнью.

Мысленные картинки

Мы все умеем фантазировать: вспоминаем различные ситуации из прошлого и гадаем, как бы мы поступили в той или иной ситуации. В мыслях мы меняем события в лучшую сторону. Или предаемся приятным воспоминаниям. Нам хочется пережить все заново.

Способность фантазировать можно использовать, чтобы расслабиться перед неприятными процедурами или врачебным осмотром, а также если вас мучает бессонница или боль.

Начните с расслабления. Выберите самую удобную для вас позу. Погасите свет, включите любимую музыку. Есть и специальная музыка, написанная для максимального релакса: в нее включены шум моря, пение птиц. Закройте глаза и сосредоточьте все внимание на дыхании. Дышите так глубоко, как только возможно, растягивая вдох и выдох как можно дольше. Вдохните жизненную силу природы, радость жизни и выдохните все, что вас раздражает: боль, гнев, усталость, страх. С каждым вдохом и выдохом вы будете набираться сил и избавляться от того, что вам мешает.

Потом переключите внимание на пальцы ног, почувствуйте легкость конечностей, "поднимайте" это комфортное ощущение выше и выше. Почувствуйте, как отдыхает ваше тело, как разглаживаются морщинки вокруг глаз.

Представьте себе самое любимое место на земле – лесную лужайку, склон горы, морской берег. Вспомните мельчайшие детали этого места: цвета, запахи, звуки. Холодно вокруг вас или тепло? Можно ли коснуться чего-то, протянув руку? Есть ли кто-то рядом с вами? Почувствуйте, как вам хорошо! Пусть радость, жизнь, сила природы наполнят вас. Когда придет время покидать созданный вами виртуальный рай, не грустите. Ведь вы всегда сможете туда вернуться!

Во многих случаях удаление молочной железы (мастэктомия) является неизбежным этапом лечения раковых заболеваний данной локализации, а порой и единственно возможным путем избавления от онкологической проблемы или продления жизни. Хотя рак непредсказуем, и даже такая операция, увы, не гарантирует прекращения патологического процесса...

Показания к удалению молочной железы

Принятые в клинической маммологии показания к удалению молочной железы связаны, в основном, со злокачественными новообразованиями. Большинство врачей настаивают на проведении мастэктомии, если:

• женщина имеет опухоли более чем в одном квадранте груди;
• уже проводилась лучевая терапия пораженной молочной железы;
• размер опухоли более 5 см в диаметре, и она не уменьшилась после неоадъювантной химиотерапии;
• биопсия показала, что первоначальная сегментарная резекция опухоли не убрало все раковые ткани;
• у пациентки имеются такие заболевания соединительной ткани, как системная волчанка или склеродермия, при которых возникают очень тяжелые побочные эффекты лучевой терапии;
• опухоль сопровождается воспалением;
• женщина беременна, но лучевая терапия невозможна из-за риска повреждения плода.

Данный метод признан в качестве основного способа предотвращения рецидива рака груди, особенно при выявленной мутации генов BRCA. В то же время ведущие мировые специалисты в области маммологии отмечают, что полное удаление пораженной раком молочной железы снижает риск рецидива опухоли в той же груди, но не исключает вероятность появления рака в другой груди.

Подготовка к удалению молочной железы

Операция назначается, когда диагноз пациентке поставлен, то есть проводилась маммография и выполнялась биопсия тканей опухоли. Поэтому подготовка к мастэктомии сводится к общему анализу крови, повторной рентгеноскопии грудной клетки и груди, а также снятии электрокардиограммы (ЭКГ).

Направляя женщину на операцию, врач должен удостовериться в том, что за несколько дней до назначенной операции (а лучше всего за пару недель до нее) больная не принимала препаратов, способствующих разжижению крови (аспирина, варфарина, фенилина и др.). Также хирург и анестезиолог должны быть информированы относительно применения пациенткой каких-либо препаратов на основе лекарственных растений или травяных отваров. Так, крапива двудомная, трава водяного перца, тысячелистника, листья гинкго билоба могут увеличить риск кровотечения и, следовательно, их нельзя применять как минимум за две недели до любого хирургического вмешательства.

Для предотвращения воспаления может быть введена доза антибиотиков. За 8-10 часов до проведения операции пациентка должна прекратит прием пищи.

Операция по удалению молочной железы

Такое хирургическое вмешательство, как удаление молочных желез у женщин имеет различные модификации, которые предназначены для решения конкретных задач с учетом диагноза конкретной пациентки, клинической картины и стадии выявленного заболевания, степени поражения самой железы, а также вовлечения в патологический процесс окружающих ее тканей и регионарных лимфоузлов.

Удаление рака молочной железы, в первую очередь, больших опухолей на более поздних стадиях заболевания или когда опухоли могут занимать значительную площадь в пределах контуров груди, может быть произведено простой или общей мастэктомией. То есть хирург удаляет всю ткань груди и эллипс кожи (включая кожу соска), но не удаляет мышечную ткань под грудью. При этом типе операции обязательно делается биопсия ближайшего (контрольного или сторожевого) лимфатического узла. Послеоперационный рубец, как правило, поперечный.

Практикуется щадящий кожу подход к удалению молочной железы (подкожная мастэктомия), при которой опухоль, все ткани груди, сосок и ареола удаляются, но сохраняется почти 90% кожи груди, разрез и, соответственно, рубцы меньше. Однако если грудь большая, то делается разрез вниз, и тогда шрамы после удаления молочной железы будут больше.

Также производится резекция железы с сохранением соска и ареолы, но это возможно только когда опухоль находится на значительном расстоянии от зоны соска. В таком случае разрез делается на внешней стороне груди или по краю ареолы и через него удаляются все ткани. В современных клиниках данный метод включает в себя либо одновременную реконструкцию железы, либо размещение на месте ее изъятых структур специального расширителя ткани экспандера для реконструкции груди в последующем.

При радикальной резекции распространенного злокачественного новообразования приходится убирать не только все структурные части железы, но и подлежащие мышцы грудной клетки, клетчатку из области подмышек, подмышечные лимфатические узлы, а нередко и глубже залегающие ткани. Если удаляется молочая железа вместе с внутренним грудным лимфоузлом, то проводится расширенная радикальная мастэктомия.

Все эти операции имеют четкую методику, и специалисты знают, о чем идет речь, когда необходимо проведение мастэктомии по Холстеду, по Пэйти или по Маддену.

При формировании в области подмышечной впадины такой аномалии, как добавочная молочная железа, выполняется удаление добавочной молочной железы. Обычно в структуре лишнего органа преобладают железистая и жировые ткани; их вырезают, мышечные ткани сшивают, а сверху накладывают шов, который примерно через неделю снимают. При значительных размерах добавочной железы жир может быть удален путем его откачки.

Следует заметить, что стоимость операции мастэктомии зависит от стадии заболевания, размера и локализации опухоли и, конечно, от статуса лечебного учреждения и цен на используемые фармакологические средства.

Удаление двух молочных желез

Указанными выше хирургическими методами проводят и удаление двух молочных желез двойную или билатеральную мастэктомию. Необходимость в такой операции может быть вызвана наличием опухоли в одной груди и опасением женщины по поводу риска развития рака в другой, контралатеральной груди. Чаще всего такие страхи преследуют женщин, у которых в роду прослеживается склонность к онкопатологиям гинекологической сферы.

Как вы помните, долгое время обсуждалась тема Анжелина Джоли и удаление молочных желез, поскольку операция контралатеральной мастэктомии, выполненная актрисой в 2013 году, была превентивной, то есть упреждающей развитие рака груди. Кроме того, что ее мать и бабушка (Маршелин и Лоис Бертран) скончались от рака яичников и груди, результаты генетического анализа на BRCA подтвердили высокий (до 87%) риск возникновения в груди актрисы злокачественных новообразований. Как сообщалось, после резекции обеих грудей вероятность развития рака у Джоли снизилась до 5%.

Согласно данным National Cancer Institute, даже с полной двойной мастэктомией могут быть удалены не все ткани молочной железы, которые могут подвергаться риску в будущем стать раковыми. Кроме того, в ходе такой операции ткани грудной стенки и надключичной области хирург удалить не может, но в них возможно присутствие клеток стромы груди.

Секторальное удаление молочной железы

К сохраняющим железу и менее инвазивным хирургическим методам относится секторальное удаление молочной железы (сегментная резекция или лампэктомия), когда резецируют саму опухоль и часть окружающих ее нормальных тканей (не имеющих атипичных клеток). При этом удаление регионарных аксиллярных лимфоузлов может выполняться через отдельный разрез. Данная методика применима при онкологии I-II стадий, и после оперативного вмешательства должна проводиться 5-6-недельная лучевая терапия.

Путем резекции из молочной железы можно удалить очаг хронической гнойной мастопатии, а также крупное гормонозависимое доброкачественное образование кистозное или фиброзное. Однако обязательному резекции подлежат только угрожающая малигнизацией филлоидная фиброаденома любых размеров и склонные к перерождению значительные фиброзно-кистозные неоплазии. Хотя фиброз тканей груди почти в 15-ти случаях из 100 появляются вновь.

В остальных случаях проводится энуклеация (вылущивание) или лазеротерапия, а удаление кисты молочной железы может производиться без иссечения: склерозированием ее полости путем аспирации.

Удаление молочных желез у мужчин

В случае онкологических заболеваний грудных желез проводится удаление молочных желез у мужчин. Независимо от возраста мастэктомия считается медицинской необходимости, когда есть опасение, что увеличение груди у мужчины может быть карциномой молочной железы. Естественно, что окончательное решение о необходимости хирургического вмешательства принимается только после всестороннего обследования – с проведением маммографии и биопсии.

Также удаляют патологически увеличенные железистые ткани при гинекомастии у мужчин старше 18 лет при неэффективности гормонотерапии тестостероном.

В подростковом возрасте – на фоне гормонального дисбаланса пубертатного периода мастектомия не производится, так как эта патология со временем может спонтанно регрессировать. Кроме того, мастэктомия до завершения полового созревания может вызвать рецидив гинекомастии.

При элементарном ожирении у взрослых мужчин, которое часто проявляется избыточным отложением жировой ткани в области грудных желез, может быть применена липосакция.

Последствия удаления молочной железы

Естественным последствием являются боли после удаления молочной железы, для снятия которых принимают обезболивающие препараты (в первую очередь, НПВП). Также для данной операции характерно выделение и скопление в полости раны и под кожей значительных объемов серозной жидкости. Для ее отведения обязательно проводится дренирование раны в течение минимум семи дней. Кроме того, вокруг грудной клетки накладывается достаточно плотная повязка эластичным бинтом, и носить ее надо не менее месяца.

Специалисты отмечают такие основные осложнения после удаления молочной железы, как:

• послеоперационное кровотечение и гематомы;
• связанная с нагноением послеоперационной раны или некрозом плохо снабжаемых кровью тканей в месте разреза температура;
• поражение кожных покровов груди бета-гемолитическим стрептококком, из-за чего развивается рожистое воспаление;
• вследствие рубцевания рассеченных тканей образуются шрамы, нередко этот процесс вызывает дискомфорт и бывает болезненным;
• развитие более длительного нейропатического болевого синдрома, который проявляется колющей болью, онемением и покалыванием в грудной стенке, подмышкой или в руке;
• депрессивное настроение, ощущение собственной ущербности.

Практически всегда через месяц-полтора проявляется нарушение естественного оттока внутритканевой жидкости и развивается лимфостаз. Особенно ярко выражено это нарушение из-за прекращения нормального лимфотока при удалении аксиллярных лимфоузлов. Лимфостаз приводит к тому, что со стороны удаленного органа появляется не только отек руки, но и ощущается онемение кожи на внутренней поверхности руки. Также отмечается синдром замороженного плеча – краткосрочное или более длительное ограничение диапазона движений руки в плечевом суставе. Данный синдром может проявиться в течение нескольких месяцев после операции, и его причина кроется в повреждении нервных окончаний, находящихся в зоне хирургического вмешательства.

Восстановление после удаления молочной железы

Уже через 1,5 суток после операции можно вставать и ходить, но форсировать восстановление двигательной активности не рекомендуется: оно должно идти постепенно, так как швы снимают примерно через 1-2 недели со дня проведения операции.

У большинства пациентов восстановление после удаления молочной железы длится в течение 4-6 недель, но может занять и больше времени (во многом это зависит от сложности операции и общего состояния здоровья).

В перечень того, что нельзя после мастэктомии, входят запреты на:

• принятие душа (и мытья в ванне) до снятия швов;
• физические нагрузки, подъем тяжестей и энергичные движения;
• воздействие тепла и УФ-облучения;
• любые инъекции в руку со стороны удаленной груди;
• купание в водоемах и бассейне (не менее двух месяцев);
• сексуальные контакты (в течение 1-1,5 месяцев).

В связи с лимфостазом хирурги-маммологи дают своим пациенткам такие рекомендации после удаления молочной железы:

• соблюдать личную гигиену и чистоту рук;
• избегать повреждающих целостность кожных покровов травм рук, а в случае самой незначительной царапины применять антисептики;
• не спать на боку со стороны прооперированной железы;
• носить специальный эластичный бандаж (обеспечивающий мягкую компрессию для улучшения лимфооттока и уменьшения отеков);
• регулярно делать массаж: в виде восходящих поглаживаний руки по направлению от пальцев до плечевого сустава.

После снятия швов необходимо целенаправленно разрабатывать руку. Гимнастика состоит из таких упражнений:

• в положении стоя или сидя подъем прямых рук в стороны и вверх;
• в таком же положении заведение руки за голову (первое время можно помогать другой рукой);
• в положении стоя согнуть руки в локтях перед грудной клеткой и поднимать локти в стороны как можно выше;
• в положении стоя или сидя заведение руки за спину.

Питание должно включать достаточно калорий, но быть легким, то есть жирное и острое употреблять не рекомендуется, так же как и сладости. Полезно есть чаще, но меньшими порциями, в рацион нужно включать обычные продукты (крупы, мясо, рыба, кисломолочные продукты, овощи и фрукты). Следует животные жиры заменить растительными, снизить потребление соли и сахара.

Лечение после удаления молочной железы

Онкологическим больным проводится лечение после удаления молочной железы – адъювантная терапия. При любых стадиях рака после полного или частично удаления грудной железы, чтобы уничтожить оставшиеся атипичные клетки и избежать рецидива, назначают химиотерапию (препаратами Циклофосфамид, Фторурацил, Мафосфамид, Доксорубицин, Кселода и др.) и курс лучевой терапии.

Если опухоль относится к гормонозависимым новообразованиям, применяются гормональные препараты. Таблетированное антиэстрогенное средство Тамоксифен (другие торговые названия: Зитазониум, Нолвадекс, Тамоплекс, Цитофен, Земид и др.) принимают 1-2 раза в сутки по 20-40 мг.

Торемифен (Фарестон) назначается женщинам после менопаузы; стандартная суточная дозировка составляет 60 мг, но врач может повысить ее в 4 раза (до 240 мг).

Препарат Летрозол (Фемара, Летросан) также подавляет синтез эстрогена в организме; его назначают только пациенткам в возрасте раз в день по таблетке (2,5 мг). Таблетки Анастрозол (синонимы – Аримидекс, Анастера, Селана, Эгистразол, Маммозол и др.) не назначаются женщинам в предменопаузе, препарат следует принимать по 1 мг раз в день.

Противораковый эффект лекарственных средств для таргетной терапии достигается путем воздействия, точно направленного на молекулы раковых клеток, обеспечивающих развитие опухоли. Таким образом препараты данной группы способны стабилизировать патологический процесс и предупредить рецидив болезни. Таргетные препараты Бевацизумаб (Авастин), Трастузумаб (Герцептин) применяются внутривенно раз в две или три недели; Лапатиниб (Тайверб) в таблетках (внутрь по 1000-1250 мг в день).

Жизнь после удаления молочной железы

Следует помнить главное: жизнь после удаления молочной железы продолжается, хотя для всех женщин, перенесших подобную операцию, это уже немного другая жизнь…

Во-первых, женщина получает инвалидность после мастэктомии. А конкретно: согласно утвержденной приказом Министерства охраны здоровья Украины (№561 от 5 сентября 2011 года) «Інструкції про встановлення груп інвалідності», перенесенная женщиной вследствие злокачественного новообразования односторонняя мастэктомия является бесспорным основание для установления III группы инвалидности – пожизненно (то есть без необходимости периодического переосвидетельствования).

Во-вторых, это касается реконструкции утраченной железы (пластической операции) или создание видимости ее наличия. Второй вариант, конечно, гораздо более дешевый и может быть временным.

Можно подобрать или заказать накладки на грудь, а также съемный протез – текстильный или из силикона.

На сегодняшний день так называемые экзопротезы для женщин, утративших груди, выпускаются многими фирмами в большом ассортименте: это и тканевые протезы на первое время, и силиконовые – для постоянного использования, различных размеров и модификаций.

Также имеется большой выбор ортопедического белья, так как понадобится бюстгальтер – для фиксации грудного протеза. Это достаточно элегантные и в то же время функциональные и удобные бюстгальтеры с «карманами», в который вставляется протез, и широкими бретелями. Продаются и специальные купальники.

Сами пластические хирурги утверждают, что пластика после мастэктомии – операция сложная и довольно дорогостоящая. Это может быть пластическая операция по установке силиконового имплантата или же маммопластика с использованием взятых с других участков тела собственных тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц). Но в любом случае у женщины появляется очень похожая на естественный орган молочная железа, что, безусловно, положительно сказывается на общем эмоционально-психологическом состоянии пациенток, которые перенесли удаление молочной железы.