У меня перевязаны обе наружные сонные артерии. Перевязка сонной артерии: общие правила
Сонная артерия – это важнейший кровеносный сосуд, поставляющий насыщенную кислородом артериальную кровь ко всем тканям головы и в частности к мозгу. Поскольку по артериям протекает кровь от сердца, кровотечения из этого вида сосудов самые сильные и опасные. При ранении сонной артерии необходимо срочно принять спасательные меры, поскольку до летального исхода остается не более трех минут. Промедление всего в 1 секунду – и человека уже не спасти.
Общие сведения о сонной артерии
Парный сосуд отходит от грудной аорты и сразу же разветвляется на 2 отдельные артерии, устремляющиеся к противоположным сторонам шеи. Около гортани, на уровне расположения кадыка, каждый канал разветвляется еще на 2 – внутренний и наружный. Именно к наружному прикладывают пальцы, чтобы прослушать пульс у человека.
Внутренняя артерия проходит глубоко в шее, поэтому ранение этой ветви маловероятно. Такое происходит, но крайне редко. В районе височной области внутренняя артерия проникает в череп, где делится на множество ветвей, которые делятся еще на множество ветвей, а те еще на множество… С помощью такой сложно устроенной магистрали все клетки мозга получают кровь от сердца, а вместе с ней необходимые для осуществления своих функций элементы и кислород. Ранение внутренней артерии считается наиболее опасным, чем наружной.
Наружная ветвь расположена в другой области – спереди шеи. Поэтому она более открыта для травмирования. Однако происходит это не так уж и часто. Наружная артерия разветвляется на целую сеть капилляров, поставляющих кровь к глазам и лицу. Во время невыносимой жары или пробежки можно заметить их присутствие в виде легкого румянца.
При наложении лигатур на наружную артерию, уже при оказании профессиональной медицинской помощи, последствия не наблюдаются. А вот при проведении той же операции со всеми остальными участками сонной артерии возможны необратимые последствия.
Что касается общей сонной артерии, чаще всего травмируется одна из ее ветвей – правая или левая. При этом нарушается снабжение кровью всех тканей головы, а главное мозга. Одна уцелевшая артерия не способна доставить к ним нужное количество крови и кислорода, что может повлечь за собой размягчение, гемиплегию мозга или смерть.
Чаще всего, при повреждении одной из артерий человек погибает еще до оказания квалифицированной помощи. Действовать при ранении сонной артерии необходимо срочно! Радует лишь то, что такого рода ранения происходят довольно редко. Ведь случайно порезаться, достав до сонных артерий, просто-напросто невозможно.
Признаки ранения сонной артерии
Как определить, что у пострадавшего рана именно в сонной артерии? Для начала разберемся в отличиях артериального кровотечения от венозного.
Артериальная кровь движется по каналам от сердца, поэтому кровотечение из артерий быстрое и пульсирующее. Кровь имеет ярко-алый цвет, бьет из поврежденных тканей фонтаном. Струйки выплескиваются постепенно – одновременно с каждым ударом сердца. Т.е. синхронно с пульсом. Именно поэтому за очень короткий промежуток времени человек теряет огромный объем крови. А у сонной артерии, плюс ко всему, внушительный размер, что еще больше ускоряет смертельный процесс.
Для венозного кровотечения характерны иные симптомы – кровь вытекает спокойно, а не фонтанами и имеет темный оттенок.
Таким образом, повреждение сонной артерии можно диагностировать по обильным выплескам ярко-алой крови, частота которых соответствует пульсу. Помощь при ранении артерий кардинально отличается от мер, принимаемых при венозном.
Все, что может сделать человек до приезда скорой – это продлить пострадавшему жизнь. А для этого нужно знать, как остановить кровотечение.
Для остановки артериального кровотечения прибегают к нескольким методам:
- пальцевое прижатие;
- наложение жгута;
- тампонада;
- перевязка;
- наложение давящей повязки.
Самые эффективные для такой анатомически сложной области, как шея – пальцевое прижатие и последующее наложение жгута. Именно из них и должно состоять оказание первой помощи. Перевязывать артерию давящей повязкой нельзя, поскольку человек может скончаться от удушья. К тому же, круговая повязка пережмет и здоровый сосуд с противоположной стороны, что неминуемо приведет к смерти.
Первое, что необходимо сделать при обнаружении человека с кровоточащей сонной артерией – это пальцевое прижатие сосуда к костному выступу (лишь с одной стороны!). Действие производят в той области на шее, в которой хорошо прощупывается пульс от артерии. Это зона, расположенная между гортанью и выпирающей шейной мышцей – переднебоковой. Расположив пальцы в этой области, их опускают на 2 см и нащупывают ямку. Надавив на нее, измеряют пульс. Но это пульс. Действия же при первой помощи должны быть быстрыми, практически моментальными.
Не важно какая из сонных артерий повреждена – внутренняя, наружная или общая – пальцевое прижатие осуществляется именно в описанном месте. Здесь расположена общая артерия, а значит кровь в любом случае не продолжит движение вверх. Давление пальцами осуществляется в сторону позвоночника, необходимо постараться прижать к нему сосуд.
Однако если рана расположена предположительно ниже этой зоны, надавливают ниже раны. Пальцы располагают во впадине между гортанью и большой шейной мышцей.
Сразу после нажатия произойдет остановка кровотечения из сонной артерии. Но ни один человек не в силах продолжать его долее 5 минут, поскольку напряженные руки устают, и сила давления ослабевает. Мешает этим действиям и скользкая вытекающая кровь. Выигранное время необходимо потратить на организацию иного способа, предотвращающего кровопотерю. И лучше, если этим займется второй спасатель.
Наложение жгута
Для наложения жгута необходимо обладать достаточной квалификацией, чтобы не навредить пострадавшему. Но учитывая то, что времени у него немного, в некоторых случаях навык накладывания жгута может пригодиться и любителю.
Вместо шины используют руку пострадавшего, расположенную с противоположной от ранения стороны. Поднимают ее вверх и сгибают в локте. Предплечье должно находиться на своде черепа. Плечо – вдоль уха.
Жгут кладут вокруг шеи, захватывая используемую в качестве шины конечность. Это рука выполняет функцию защиты неповрежденной артерии от сдавливания. Ведь мозг получает питание лишь от нее. Класть жгут на голую кожу нельзя. Под него подкладывают плотный марлевый тампон, обязательно чистый! По возможности его кладу на несколько сантиметров ниже раны, поскольку полностью перерезанная артерия (а такое возможно) может соскользнуть ниже, и остановить кровотечение не удастся.
Если ранение сонной артерии вполне может оказаться не единственной травмой, нельзя использовать руку пострадавшего вместо шины. К примеру, после автомобильной аварии. Если в руке сломана кость, ее осколки могут повредить и другие сосуды. Лучше воспользоваться доской.
Известен и еще один способ наложения жгута – по методу Микулича. Но под рукой должна быть шина Крамера, поэтому такой способ может применяться только в особых условиях. Во время пальцевого прижатия раненого усаживают вертикально, с противоположной повреждению стороны устанавливают шину Крамера. Она должна выступать перед трахеей примерно на 2 см. Под жгут помещают валик, растягивают его руками и обворачивают шею через шину, валик. Завязывают на шине.
После укладки жгута следует написать записку для врачей скорой помощи, отметив в ней время, когда была завершена процедура. Записку можно поместить под бинт, используемый для последующей перевязки шеи. Это необходимо из-за того, что жгут нельзя использовать длительное время.
Если совершить все действия быстро и правильно, появится шанс на спасение жизни. Но остановленный кровоток – лишь первый шаг на пути к спасению.
Медицинская помощь
Как остановить кровь после снятия шины? Медицинская помощь, т.е. окончательная остановка кровотечения, осуществляется следующими методами:
- Наложение сосудистого шва.
- Перевязка.
Перевязка показана в случаях, когда артерия ранена вблизи с бифуркацией, и нет возможности наложить сосудистый шов. Для тех, кто не знает, бифуркация – это раздвоение главного кровеносного сосуда. В рассматриваемой ситуации, это раздвоение сонной артерии на внутреннюю и наружную.
По статистике в 25% случаев перевязка общей сонной артерии заканчиваются летальным исходом, именно поэтому прибегают к этому методы в самых крайних случаях. Перед проведением перевязки следует подготовить больного и обеспечить максимальное поступление артериальной крови к мозгу. С этой целью пациента укладывают на операционном столе так, чтобы его нижние конечности были приподняты и находились выше, чем голова.
Голову пострадавшего при операции откидывают назад и поворачивают в противоположную ранению сторону. Сосуды обнажают в области сонного треугольника – рассекая слой за слоем ткани от верхнего угла щитовидного хряща и вдоль переднего края шейной мышцы – грудино-ключично-сосцевидной. Длина разреза – 8 см. Подъязычный нерв сдвигают в сторону (кнаружи).
Перевязка наружной сонной артерии проходит более успешно и не влечет за собой последствий. Так происходит потому, что с противоположной стороны шеи располагается вторая наружная артерия. Правда и повредить ее намного сложнее, поскольку она имеет меньшие размеры.
Подготовка пациента к операции такая, как и в предыдущем варианте. Но разрез делают от нижней части челюсти и ведут вдоль передней части той же мышцы. Оканчивают разрез у верхней части щитовидного хряща. Мышцу сдвигают в сторону. Обнажившуюся стенку влагалища нервно-сосудистого пучка медиального шейного треугольника рассекают. Перевязку артерии осуществляют в промежутке между язычной и щитовидной артериями.
Внутренняя ветвь сонной артерии повреждается еще реже, так как пролегает очень глубоко и неплохо защищена. Ее перевязку делают по тем же правилам, что и перевязку наружной. Возможны последствия.
При виде человека с раненой сонной артерией действовать необходимо быстро и решительно. Только при своевременной помощи пострадавший сможет выжить. Не стоит паниковать. Как известно, страх – самый главный враг человека!
Топографо-анатомическое обоснование операции.
Общая сонная артерия справа отходит от плечеголовного ствола, слева – от дуги аорты. Правая артерия располагается ближе к средней линии и более поверхностно, чем левая общая сонная. Обе сонные артерии направляются вверх, находясь по сторонам от трахеи и пищевода. На уровне середины щитовидного хряща общие сонные артерии (ОСА) вступают в пределы сонного треугольника, в пределах которого она проходит по биссектрисе угла, образованного грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц. ОСА лежит на пятой фасции шеи соответственно поперечным бугоркам поперечныхотростков шейных позвонков и предпозвоночным мышцам. Кзади от ОСА находится шейный отдел симпатического ствола, дуга нижней щитовидной артерии, спереди – грудино-ключично-сосковая, лопаточно-подъязычная, грудино-щитовидная мышцы, внутренняя яремная вена (в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области вена лежит спереди от артерии), снаружи и сзади – ствол блуждающего нерва, с внутренней стороны – трахея, пищевод, боковая поверхность доли щитовидной железы, глотка. От ствола ОСА на всем протяжении отходят мелкие ветви для окружающих артерий и нервов vasa vasorum et vasa nervorum , которые могут играть роль в развитии коллатерального кровообращения на шее.
На уровне верхнего угла щитовидного хряща ОСА делится на наружную (НСА) и внутреннюю (ВСА) артерии.
Перевязка ОСА чаще всего осуществляется на несколько сантиметров ниже места её деления, но выше перекреста с лопаточно-подъязычной мышцей, т.е. в пределах сонного треугольника. Разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз на 6-7 см обнажается влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. ОСА осторожно выделяется на небольшом протяжении так, чтобы не повредить внутренней яремной вены, блуждающего нерва и ramus superficialis ansae cervicalis. Со стороны внутренней яремной вены под ОСА подводят две лигатуры: верхняя – на расстоянии 1-1.5 см от бифуркации, нижняя – проксимальнее первой лигатуры на 1,5 см. Артерия пересекается между лигатурами.
При низкой перевязке ОСА артерия обнажается косым разрезом по переднему краю кивательной мышцы в нижнем отделе шеи, при этом можно пересечь грудинный отдел мышцы, или разрезом, проведенным между грудинным и ключичным отделами этой мышцы. Последний доступ является более сложным и опасным из-за возможности повреждения внутренней яремной вены.
Кровообращение после перевязки ОСА восстанавливается:
Через ветви НСА на стороне операции, анастомозирующими с соответствующими артериями НСА противоположной стороны и ветвями подключичной артерии оперированной стороны;
Через переднюю и заднюю соединительные ветви ВСА, через анастомозы ветвей глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями НСА (верхнечелюстная, поверхностная височная артерия).
Перевязка ОСА, особенно правой, сопровождается высокой летальностью. В 44% случаев после этого оперативного вмешательства наблюдаются расстройства мозгового кровообращения, обусловленного недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериального круга мозга. Поэтому у больного за несколько дней до операции (если позволяют обстоятельства) ежедневно производится пальцевое прижатие общей сонной артерии, что способствует развитию коллатерального окольного кровообращения.
Перевязка наружной сонной артерии (НСА).
Топографо-анатомическое обоснование операции. НСА образуется из ОСА на уровне верхнего края щитовидного хряща. От места своего начала она поднимается кверху, проходит кнутри от заднего края брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышц, затем прободает толщу околоушной слюнной железы и позади шейки суставного отростка нижней челюсти делится на свои конечные ветви. Кзади и кнаружи от НСА лежит внутренняя сонная артерия, спереди – лицевая вена (идет сверху вниз и изнутри кнаружи) с впадающими в неё венозными сосудами, сзади – верхний гортанный нерв проходит в косопоперечном направлении, кнаружи и кпереди – подъязычный нерв, ramus superior ansae cervicalis и внутренняя яремная вена, изнутри – нижний констриктор глотки и шилоглоточная мышцы.
Техника перевязки НСА состоит в следующем: косым разрезом тканей шеи по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от угла нижней челюсти и вниз на 6-7 см обнажается и тщательно выделяется НСА. Последняя определяется по наличию ветвей и по анатомическому положению. Чаще всего артерия перевязывается на уровне между верхней щитовидной и нижней язычной артериями (реже возникают тромбозы ВСА). НСА лигируется двумя лигатурами, проведенными со стороны внутренней яремной вены. Кровообращение после перевязки НСА восстанавливается через ветви перевязанной артерии, анастомозирующие с ветвями той же артерии другой стороны. Перевязка НСА редко сопровождается осложнениями, приводящими к смерти. Причиной смертельных осложнений является тромбоз внутренней сонной артерии.
Показания:
1. Ранение артерии или крупных ее ветвей.
2. Травматическая аневризма.
3. Предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстно-лицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайля), некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).
Положение больного: на спине с подложенным под плечи валиком. Голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.
Обезболивание – инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина с адреналином, общее обезболивание.
Этапы операции:
· Разрез по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща.
· Рассечение кожи, подкожной клетчатки и подкожной мышцы.
· Перевязка и пересечение или отодвигание лежащей под платизмой в верхнем отделе раны наружной яремной вены.
· Вскрытие по желобоватому зонду передней стенки влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, освобождение его переднего края. После этого мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Рассекают заднюю стенку влагалища. Для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии.
· Расслоение клетчатки и фасции, покрывающей сосуды, выделение расположенной над сонной артерией общей лицевой вены с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают.
· Обнаружение бифуркации и отходящей от нее наружной сонной артерии на уровне щитовидного хряща. Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. От внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
· Отделение артерии от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дюшана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв.
При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (особенно - на центральный конец).
ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
При неогнестрельных переломах челюстей следует различать три типа инфекционно-воспалительных осложнений: нагноение мягких тканей, нагноение костной раны, травматический остеомиелит.
Нагноение мягких тканей. Наличие богатой сети кровеносных сосудов и нервов в области челюстей и околочелюстном мышечном футляре предопределяет их частое повреждение при огнестрельных и неогнестрельных переломах. Поэтому переломы челюстей сопровождаются ушибами, разрывом мягких тканей, при которых возникают кровоизлияния. Вследствие инфицирования гематом происходит нагноение мягких тканей. При позднем обращении пострадавших в лечебные учреждения и неадекватной терапии развиваются абсцессы и флегмоны околочелюстных тканей.
Клиническая картина нагноения мягких тканей характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повышение температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.)
Нагноение мягких тканей при несвоевременном лечении может быть фактором, предрасполагающим к развитию травматического остеомиелита.
Нагноение костной раны - воспалительный процесс, локализованный лишь в зоне первичного поражения кости, легко устранимый при дренировании гнойного очага. При нагноении костной раны отсутствует основной признак травматического остеомиелита – не возникает некроз кости и образование секвестров. Продолжительность этого периода – 7-10 дней.
При нагноении костной раны обычно возникает ограниченный воспалительный процесс в области перелома. Слизистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, инфильтрирована, отечна, формируется поднадкостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтрации тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной раны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.
При несвоевременной и недостаточно активной терапии нагноение костной раны может трансформироваться в травматический остеомиелит.
Травматический остеомиелит - гнойно-некротический процесс в зоне повреждения челюсти, сопровождающийся некрозом кости с образованием секвестров и регенерацией костной ткани.
Травматический остеомиелит развивается чаще постепенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не предшествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность течения заболевания обусловлена возможностью свободного оттока раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны повреждения кости.
Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области операционного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, поддерживаемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое сохраняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.
Большое значение в диагностике травматического остеомиелита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе после перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструкции костной ткани, мелкие секвестры. Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.
На основании клинико-рентгенологических данных выделяют три формы хронического травматического остеомиелита нижней челюсти:
1. очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков;
2. очаговый гнойно-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без консолидации отломков;
3. диффузный гнойно-деструктивный процесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков.
Профилактика осложнений заключается:
· в своевременном и правильном оказании медицинской помощи больному. При переломах челюстей, после репозиции костных отломков, необходима своевременная, надежная и достаточно длительная иммобилизация челюсти;
· в решении «судьбы» зуба, находящегося в щели перелома и хирургическая санация полости рта. При этом из линии перелома подлежат удалению;
ـ все зубы с осложненным кариесом и с маргинальным периодонтитом;
ـ вывихнутые и сломанные зубы;
ـ зубы и зачатки зубов, мешающие репозиции отломков кости.
Все зубы, оставшиеся в линии перелома (интактные зубы), проверяют на жизнеспособность пульпы. При необходимости, их трепанируют и пломбируют (чаще однокорневые) или удаляют. После удаления зуба из линии перелома, при отсутствии гнойного воспаления лунку следует ушить наглухо;
· в тщательном уходе за полостью рта (гигиена полости рта). С этой целью, после каждого приема пищи больному следует пользоваться зубочистками и проводить после этого полоскания или ирригацию полости рта растворами антисептиков;
· в назначении противовоспалительной (антибактериальной) терапии. Важно только, чтобы она не подменяла другие, вышеуказанные способы профилактики воспаления;
· в проведении всего комплекса мероприятий, направленных на ускорение регенерации костной ткани (физиотерапия, лечебная гимнастика, сбалансированное питание, витаминотерапия, ранняя функциональная нагрузка, иммунотерапия).
Травматический синусит верхнечелюстной пазухи развивается при скуло-верхнечелюстных переломах, огнестрельных ранениях верхней челюсти в тех случаях, когда при первичной хирургической обработке не производится ревизия пазухи с последующим удалением из нее инородных тел, костных осколков, гематом с обязательным наложением соустья в нижний носовой ход.
Слюнные свищи возникают при неогнестрельных и огнестрельных повреждениях слюнных желез и их протоков. Различают полные и неполные слюнные свищи.
Анкилоз – стойкое сведение челюстей, вызванное срастанием поверхности головки нижней челюсти с суставной впадиной височной кости. По типу ткани, образующей анкилоз, выделяют фиброзный и костный. Заболевание чаще возникает в детском возрасте. Но вследствие огнестрельных ранений челюстно-лицевой области может образоваться фиброзный анкилоз (суставная контрактура). Лечение - хирургическое.
Стойкая контрактура жевательных мышц должна дифференцироваться с нестойкими контрактурами, которые более правильно именовать «сведение челюстей», возникающее при вовлечении в воспалительный процесс жевательных мышц. Контрактуры жевательных мышц подразделяют еще на внесуставные и суставные, которые следует дифференцировать с анкилозом нижней челюсти. Лечение контрактур, как правило, хирургическое.
Под ложным суставом следует понимать несросшийся перелом со стойкой патологической подвижностью отломков. Ложный сустав возникает при несовершенной репозиции и иммобилизации отломков нижней челюсти в случаях интерпозиции мягких тканей, нижнего альвеолярного нерва, при возникновении травматических остеомиелитов с обширной секвестрацией костной ткани. Особенно часто ложный сустав возникает при огнестрельных переломах нижней челюсти с обширными разрушениями костной ткани и огнестрельных остеомиелитах. Лечение ложного сустава нижней челюсти – хирургическое. В случаях больших дефектов костной ткани прибегают к костной пластике.
КОМБИНИРОВАННЫЕ
РАДИАЦИОННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ
Комбинированные поражения - поражения, вызываемые двумя и более повреждающими факторами.
Комбинированное радиационное поражение – это огнестрельное или неогнестрельное ранение челюстно-лицевой области на фоне поражения радиоактивными веществами, вследствие внешнего облучения g - частицами и жесткими рентгеновскими лучами, а также при поступлении a и b - частиц в организм через рану, дыхательные пути, пищеварительный тракт. Радиоактивные ожоги вызываются b–частицами и мягкими рентгеновскими лучами.
Лучевая болезнь . В патогенезе ведущее значение имеет гибель делящихся клеток и лимфоцитов. Резко угнетаются иммунобиологические свойства организма, что значительно снижает репаративные возможности тканей: переломы срастаются медленно, заживление ран мягких тканей происходит вяло и долго. Лучевая болезнь осложняет заживление ран, а механическая травма утяжеляет течение лучевой болезни (синдром взаимного отягощения).
В зависимости от поглощенной дозы радиации выделяют несколько степеней тяжести лучевой болезни.
· менее 1 Гр – лучевая травма. Лучевая болезнь не возникает;
· 1-2 Гр - лучевая болезнь легкой степени;
· 2-4 Гр – лучевая болезнь средней тяжести;
· 4-6 Гр – тяжелая лучевая болезнь;
· свыше 6 Гр - крайне тяжелая лучевая болезнь;
· 10 Гр и выше - абсолютно смертельная доза;
Тяжесть проявления лучевой болезни во многом зависит от наличия сопутствующих заболеваний.
Периоды лучевой болезни:
I период – первичных реакций (начальный). Развивается в первые 24 часа. Продолжается от нескольких часов до нескольких дней (чаще до 2 суток). Пострадавшие отмечают недомогание, головокружение, головную боль, жажду, сухость во рту, извращение вкуса. Определяются гиперемия кожных покровов, подъем температуры тела, одышка, тахикардия, падение артериального давления. Могут быть двигательное беспокойство, возбуждение, реже – вялость и сонливость. Нерезко выражены менингеальные симптомы, повышение мышечного тонуса. Могут быть схваткообразные боли в животе, вздутие его, признаки динамической кишечной непроходимости. В крови отмечается временный лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При легкой степени лучевой болезни первичные реакции клинически не выявляются. При высоких поглощенных дозах состояние больных коматозное.
В этот период проводить первичную хирургическую обработку раны нельзя, так как подвергая организм больного дополнительной травме, можно подорвать его компенсаторные возможности. Допускаются хирургические вмешательства лишь по жизненным показаниям.
II период – скрытый (латентный, или мнимого благополучия). Продолжительность его – 12-14 дней (при легкой и средней тяжести поражения). Эта стадия болезни характеризуется временным клиническим благополучием, исчезновением вышеотмеченных признаков, нормализацией показателей крови. Она является оптимальной для проведения первичной хирургической обработки, а при показаниях – и вторичной (в случае нагноения раны). Таким образом, при комбинированном радиационном поражении тканей лица проводят не раннюю, а отсроченную первичную хирургическую обработку (от 24 до 48 часов с момента ранения).
Особенности отсроченной первичной хирургической обработки при комбинированном поражении:
1. Хирургическая обработка должна быть одномоментной, радикальной и окончательной и завершаться обязательным наложением глухих швов, что позволяет обеспечить условия для заживления раны первичным натяжением до периода разгара лучевой болезни, когда даже небольшая неэпителизированная поверхность может превратиться в долго не заживляющую язву. Особо показана новокаиновая блокада механически поврежденных тканей.
2. Обязательно применение антибиотиков. Поздняя первичная хирургическая обработка (после 48 часов с момента ранения), не предотвращая нагноения в ране, создает более благоприятные условия для ее течения и уменьшает тяжесть инфекционных осложнений.
3. При проведении первичной хирургической обработки ткани следует иссекать менее экономно, чем в обычной ране.
4. Необходимо тщательно удалить все (даже мельчайшие) инородные тела, которые могут быть в последующем причиной пролежней.
5. Кровоточащие сосуды не просто перевязывают, а обязательно прошивают (даже мелкие). При кровотечении из крупного сосуда его перевязывают и в ране, и на протяжении (чаще наружную сонную артерию). Если в разгар лучевой болезни возникает кровотечение, то его очень трудно, а иногда просто невозможно остановить вследствие проявления геморрагического синдрома.
6. Зубы, находящиеся в щели перелома, обязательно удаляют, а острые края отломков сглаживают.
7. При обработке костной раны удаляют все костные осколки и зубы, находящиеся в щели перелома. Костные отломки репонируют и закрепляют (проводят постоянную иммобилизацию) способами хирургического остеосинтеза, позволяющими ушить рану наглухо (костный шов проволокой, спица, скоба, накостные пластинки или рамки и др.). Аппараты с накостными зажимами используют при отсутствии возможности применить указанные способы иммобилизации отломков. Назубные шины использовать нельзя, так как они не исключают травму слизистой оболочки десны. После надежной фиксации отломков челюсти костную рану тщательно изолируют от полости рта, ушивая слизистую оболочку. Затем наглухо ушивают околочелюстные мягкие ткани снаружи.
8. Допустимо использование приемов пластики местными тканями для закрытия дефектов. Рану дренируют резиновыми выпускниками в течение 24-48 часов и обязательно вводят местно антибиотики.
III период – период выраженных клинических проявлений или разгара лучевой болезни. Продолжительность его около 1 месяца. Если не наступает летальный исход, то III период переходит в IV. В разгар лучевой болезни определяется стойкая гипотония, выражен геморрагический синдром, угнетена функция костного мозга, отмечаются агранулоцитоз, неврологические нарушения, изменение трофики кожи, рвота, понос. На слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта образуются эрозии и язвы. Угнетена функция эндокринных желез. Резко снижена сопротивляемость организма. Характерны изменения слизистой оболочки рта. Появляются гиперемия и отек ее, а также миндалин и глотки, болезненные трещины на губах и языке, которые могут кровоточить. Затем появляются афты и язвы, покрытые густой слизью со зловонным запахом. Язвы могут распространяться на всю толщу тканей, может обнажаться костная ткань. При незначительной травме слизистой оболочки рта неизбежно развитие язвенно-некротического стоматита. Поэтому любые назубные шины и аппараты, плохо припасованные съемные протезы, некачественно изготовленные искусственные коронки и неправильно наложенные пломбы могут быть причиной развития некротических язв во рту. Для профилактики этого осложнения необходима санация полости рта, коррекция зубных протезов в скрытом периоде лучевой болезни. Удалять металлические пломбы и несъемные зубные протезы из металла нет надобности, так как они могут быть источником наведенной радиации лишь при общем облучении, несовместимом с жизнью. Никаких хирургических вмешательств, кроме как по жизненным показаниям, не проводят.
IV период – восстановительный, или период выздоровления (при нетяжелых поражениях), переход в хроническую стадию.
Оказание помощи. Немедленная эвакуация из зоны радиоактивного поражения. Удаление радиоактивных изотопов с кожных покровов, из ран, со слизистых оболочек с обязательным дозиметрическим контролем. При попадании радиоактивных веществ в организм показано введение 5% раствора унитиола – 5-10 мл внутримышечно (при попадании внутрь полония); 20 мл 10% раствора тетацин-кальция (кальций-динатриевая соль ЭДТА) в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно в течение 3-4 часов (при попадании тяжелых редкоземельных металлов и их солей); 10% раствора динатриевой соли ЭДТА – 20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно (при попадании стронция). Показано введение гипертонического раствора глюкозы (40-60 мл 40% раствора), 10% раствора хлорида кальция (10 мл), 5% раствора аскорбиновой кислоты, антигистаминных препаратов, проведение активной дезинтоксикационной терапии. Противопоказано введение барбитуратов, анальгетиков, производных опия и пиразолона, сульфаниламидных и других препаратов, угнетающих кроветворение.
ОЖОГИ ЛИЦА
Среди всех видов повреждений тканей челюстно-лицевой области ожоги лица составляют примерно 2%. Ожоги головы, лица и шеи составляют до 25% от ожогов всех локализаций.
Выделяют ожоги:
· термические;
· химические;
· лучевые.
К термическим ожогам относят также электротравму.
Большинство ожогов лица вызываются термическими факторами (открытое пламя, горячие жидкости и газы и др.). Несколько реже наблюдаются химические ожоги лица и электротравма . Лучевые поражения тканей лица в мирное время возникают исключительно после лучевой терапии опухолей челюстно-лицевой области (например, диффузных гемангиом лица). Ожоги лица, как правило, сочетаются с ожогами головы, шеи, кистей рук и других частей тела. Изолированные ожоги головы и лица наблюдаются лишь в 5% случаев. Ожоги слизистой оболочки полости рта и глотки вызываются чаще всего химическими факторами, в основном кислотами и щелочами. Химические ожоги кожи лица встречаются значительно реже.
ТЕРМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ.
По глубине поражения тканей термические ожоги подразделяют на 4 степени. Глубина повреждения определяется температурой поражающего фактора, длительностью его воздействия и особенностями строения кожи в области поражения.
Ожоги I степени характеризуются выраженной гиперемией кожи, отеком тканей и сильной болью. При ожогах I степени поражается только эпидермис кожи. В связи с этим явления воспаления в коже быстро прекращаются, отек спадает а боль проходит. После ожогов I степени заметных рубцов не остается, лишь иногда изменяется пигментация пораженных участков кожи.
Ожоги II степени характеризуются более глубокими поражениями кожи, но с сохранением сосочкового слоя ее. Помимо симптомов, характерных для ожогов I степени, отмечается образование пузырей, заполненных серозной жидкостью, в результате отслойки эпидермиса. Если при ожогах II степени не происходит инфицирования раны, то экссудат рассасывается, а поверхность ожога через 14-16 дней эпителизируется. При инфицировании происходит гранулирование раны с последующей эпителизацией ее в течение нескольких недель. После ожогов II степени образуются плоские атрофичные рубцы и изменяется пигментация кожи.
Ожоги III А степени характеризуются некрозом верхушек или всего сосочкового слоя кожи, но с сохранением сальных и потовых желез, а также волосяных фолликулов. Ожоги III А степени заживают через стадию гранулирования раны. После этих ожогов образуются рубцовые стяжения кожи.
Ожоги III Б степени сопровождаются некрозом всех слоев кожи. Эти ожоги заживают вторичным натяжением, проходя стадию гранулирования раны и эпителизации ее с краев, что приводит к образованию грубых, деформирующих рубцов.
Ожоги IV степени сопровождаются обугливанием кожи и некрозом более глубоко расположенных тканей. После ожогов III Б - IV степени образуются мощные, неподвижные рубцы келлоидного характера. Ожоги III-IV степени относят к глубоким или тяжелым ожогам. Они всегда инфицированы.
Большое значение для определения тяжести ожоговой травмы (помимо глубины ожога), имеет измерение площади обожженной поверхности кожи. Так, правило «ладони» основано на том, что площадь ладони больного составляет около 1% от общей площади его кожи. Для измерения площади ожога существует правило «девяток»: грудь и живот – это 18% площади кожи; верхние конечности – 9%; голова и шея – 9%; нижние конечности – по 18% и т.д.
Особенности ожогов лица .
Поверхность лица составляет 3,12% общей площади тела.
Ожоги лица, шеи, волосистой части головы сочетаются с поражением дыхательных путей, глазных яблок, что ведет к ожоговому шоку и ухудшает состояние больного.
Хорошая иннервация и васкуляризация лица, неблагоприятное психическое состояние пострадавшего при обезображенном лице обуславливают тяжесть его состояния даже при изолированных ожогах лица II-IV степени.
Рельеф лица неровный, кожа тонкая и неодинаковой толщины в различных областях. В связи с этим на лице даже на близких друг к другу участках при воздействии одного и того же термического агента могут возникать различные по глубине ожоги. Глубокие ожоги чаще возникают на выстоящих участках лица: надбровных дугах, ушах, носе, губах, подбородке, в скуловой области; нередко поражаются ткани лба, веки. При глубоких ожогах на месте бровей образуется тонкий рубец, который усиливает выворот верхнего века, и волосы не растут.
Ожоги ушных раковин часто бывают глубокими, вплоть до обугливания с повреждением хряща. После отторжения погибших участков хряща возникают дефекты и деформации ушных раковин.
При ожогах страдают кончик и крылья носа, иногда вся его поверхность. Нередко повреждаются крыльные и треугольные хрящи, что приводит к развитию хондрита с последующим их некрозом. Возникают дефекты тканей носа, стойкая деформация его. При ожогах тканей скуловой области и щек могут погибнуть ткани до околоушной фасции, обнажается околоушная слюнная железа. Рубцевание тканей этих областей приводит к вывороту нижнего века и смещению угла рта кнаружи. Возможен некроз скуловой кости.
При ожогах губ красная кайма нередко некротизируется и не восстанавливается. При ожогах губ рекомендуется кормить больного при помощи назогастрального зонда. Однако несмотря на это вследствие отека красная кайма выворачивается, образуется «рыбий рот». Ожоги губ могут привести не только к нарушению формы приротовой области, но и к образованию микростомы и затруднению приема пищи через рот.
Глубокие ожоги лба могут привести к повреждению лобной кости с последующим некрозом ее наружной компактной пластинки, развитием фронтита. Не исключена возможность распространения воспалительного процесса на твердую мозговую оболочку.
При воздействии сильного термического агента возможно тотальное поражение век с обнажением склеры и роговицы и даже ожогом их. Неправильное положение сохранившихся ресниц приводит к травме роговицы и развитию кератита. Рубцовый выворот век сопровождается деформацией хрящевой пластинки, даже если она не подверглась термическому воздействию. При ожогах век необходимо оценить состояние глаз. При повреждении тканей лица в лечении больного должен участвовать окулист.
Ожоги шеи нередко сочетаются с ожогами нижней трети лица и грудной клетки. Ожоги шеи сопровождаются развитием глубоких рубцов, приводящих к значительной деформации ее даже при ожогах IIIа степени. В тяжелых случаях возможно сращение подбородка с грудной клеткой, что исключает движения головы. Нижняя губа оттягивается книзу, выворачивается, рот не закрывается, отмечается постоянное слюнотечение.
Ожоговая болезнь возникает в результате теплового воздействия. Она развивается при относительно обширной термической травме: глубоких ожогах, занимающих более 15% поверхности тела у взрослых и 10% - у стариков и детей. Различают четыре периода ожоговой болезни: ожогового шока, острой ожоговой токсемии, ожоговой септикотоксемии и реконвалесценции.
Ожоговый шок возникает сразу после травмы и характеризуется резкими болями в участке поражения, общим возбуждением, снижением артериального давления. Эректильная фаза шока длится от нескольких часов до 1-4 суток. Затем развивается торпидная форма шока. Первые симптомы в виде резких болей, возбуждения сменяются торможением и угнетением функций сосудистой и дыхательной систем.
Вторая фаза (острая ожоговая токсемия ) длится от 7-8 до 10 дней. Она характеризуется повышением температуры тела, дальнейшим нарушением функций различных органов и систем организма. Это связано с интоксикацией, так как в кровь поступает большое количество токсических веществ. Гипертензия, нарушение ритма сердечных сокращений, глухие тоны сердца, анемия, гипо- и диспротеинемия, нарушения диуреза, печеночная недостаточность сочетаются с заторможенностью пациента, головной болью, тошнотой.
Фаза септикотоксемии начинается после 10-го дня и характеризуется развитием инфекционного процесса на ожоговой поверхности. Микрофлора разнообразна: от стафилококка, стрептококка, синегнойной и кишечной палочек до большого числа анаэробных бактерий. В этот период состояние больного зависит от выраженности воспаления.
Отторжение ожогового струпа может сопровождаться также развитием гнойно-септических процессов в легких, флегмон в местах поражения, а также возникновением сепсиса вследствие выраженной общей септикотоксемии. Если ожог головы и шеи сочетается с поражением других областей тела, то возникают пролежни.
Период реконвалесценции начинается с момента окончательного отторжения ожогового струпа и нормализации общего состояния. Функции органов и систем организма нормализуется. В месте отторжения участка тканей развивается грануляционная ткань и идут процессы ее организации в виде эпителизации, образования поверхностных рубцов или глубоких, чаще келоидных рубцов. Долго сохраняются нарушения функций паренхиматозных органов.
Госпитализации подлежат больные с ожогами I-II степени более 10% поверхности тела, глубокими ожогами, ожогами лица, шеи, органов дыхания, кисти, стопы, крупных суставов, промежности в комбинации с другими повреждениями.
Лечение людей с ожогами, в том числе и лица, проводится в ожоговых центрах и только больные с изолированными, неглубокими и небольшими по площади ожогами лица могут быть госпитализированы в отделение челюстно-лицевой хирургии. Особо следует отметить, что перевязки ожоговых больных и особенно детей, должны проводится под общим обезболиванием. После первичной обработки ожоговой раны на лице дальнейшее лечение ее в стационаре целесообразнее всего вести открытым способом, так как повязки на лице быстро пропитываются слюной, загрязняются при приеме пищи, инфицируются и, тем самым, препятствуют быстрейшему заживлению раны.
При ожогах I степени лечение заключается в местной антисептической обработке ожоговой поверхности (спиртом, фурациллином и др.) и смазыванием ее обезболивающими и (или) антибактериальными мазями, эмульсиями и гелями (5% синтомициновая, 5% стрептомициновая и др.). Местно возможно применение холода (пузырь со льдом).
Больному назначают анальгетики и обильное питье. Через 3-4 дня гиперемия кожи исчезает и начинается шелушение ее, продолжающееся несколько дней.
При ожогах II степени, после антисептической обработки ожоговой поверхности, осторожно вскрывают пузыри и отсасывают из них (в асептических условиях) серозное содержимое, сохраняя эпидермис. Далее ожоговую поверхность обрабатывают эмульсиями, мазями или гелями в течение 10-16 дней. Некоторые рекомендуют обрабатывать ожоговую поверхность 1% раствором марганцевокислого калия. В этом случае ожоговая рана эпителизируется под струпом. Обычно на 3 неделе кожа лица полностью освобождается от струпа. Под ним образуется молодая, нежная кожа, которая еще долгое время чувствительна к холоду и к ультрафиолетовому облучению. Общее лечение заключается в применении анальгетиков, антибиотиков, при необходимости инфузионной терапии. Всем больным вводится противостолбнячный анатоксин.
При ожогах III-IV степени особое внимание уделяется лечению ожоговой болезни (борьба с шоком, интоксикацией и инфекцией). Местно проводится первичная хирургическая обработка ожоговой раны с удалением инородных тел, антисептической обработкой ожоговой поверхности и обработкой ее мазями, эмульсиями или гелями. В дальнейшем лечебные мероприятия направлены на быстрейшее очищение раны от некротических тканей и подготовки ее к свободной кожной пластике. Некрэктомию (удаление струпа) на лице проводят осторожно, щадящее и поэтапно, во время перевязок. Сразу же после покрытия раны грануляциями (в среднем через 3-4 недели) на лице для профилактики образования грубых и келоидных рубцов, применяют свободную пересадку расщепленного кожного лоскута без перфорации его.
После заживления обширных и глубоких ожогов на лице и шее образуются грубые рубцы, приводящие к вывороту век и губ. Грубые рубцы в области подбородка и шеи ведут к контрактуре шеи, препятствуют росту нижней челюсти, ведут к деформации шейного отдела позвоночника. Помимо этого возможно прекращение роста волос в области бровей и ресниц, а также, на волосистой части головы. Гибель хрящевой ткани ведет к потере части носа или ушной раковины. Все это ведет к обезображиванию лица и требует длительного, многоэтапного лечения.
При ожогах обязательна иммунопрофилактика столбняка.
ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ
Химические ожоги возникают от действия химических веществ, способных вызвать местную воспалительную реакцию или некроз тканей (кислоты, щелочи и др.).
Химические ожоги кожи лица (губ, подбородка и др.) и слизистой оболочки полости рта наблюдаются главным образом у детей младшего возраста (до 3-х лет) при попадании в полость рта ребенка употребляемых в быту агрессивных химических веществ. При проглатывании этих химических веществ дополнительно возникают химические ожоги слизистой оболочки глотки и пищевода.
Тяжесть клинической картины химических ожогов кожи и слизистой оценивается, так же как и при термических ожогах, т.е. с учетом общих и местных (глубины и площади поражения) симптомов. В зависимости от вида и концентрации химического вещества, также времени его воздействия на ткани, химические ожоги (как и термические) подразделяют на 4 степени . Однако степень глубины химических ожогов очень тяжело определить в первые часы и даже дни после травмы.
Воздействие на ткани крепких кислот и солей тяжелых металлов приводит к коагуляции белков, т.е. к коагуляционному некрозу тканей с образованием плотного струпа. Он препятствует действию кислоты на глубоко лежащие ткани. Щелочи вызывают колликвационный , а значит и более глубокий некроз тканей. При этом следует учитывать, что некоторые химические вещества, из-за резорбтивного действия их, могут дополнительно вызывать общее отравление организма. Оценивая общее состояние больного можно отметить, что болевой синдром при химических ожогах проявляется с запозданием и не так сильно выражен как при термических ожогах.
Местная клиническая картина химического ожога во многом зависит от вида химического вещества, вызвавшего ожог. Так, при ожогах слизистой оболочки полости рта щелочами, поверхностные слои слизистой как бы растворяются и ослизняются. В рвотных массах могут быть обрывки слизистой оболочки, а сами рвотные массы имеют слизистый или масляный характер.
При ожогах слизистой полости рта парами концентрированных кислот или других агрессивных веществ (аммиак) велика вероятность химического ожога слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Общее удовлетворительное состояние таких больных в первые часы после травмы обманчиво, так как очень скоро появляются тяжелые, угрожающие жизни симптомы – отек гортани, асфиксия и др., что требует оказания больным неотложной помощи. У этих больных, как правило, имеются также ожоги слизистой оболочки глаз, что требует соответствующей специализированной помощи.
Лечение химических ожогов кожи лица и слизистой оболочки полости рта начинается с обильного (струей) промывание кожи лица и полости рта холодной водой. При выяснении природы повреждающего фактора производят его химическую нейтрализацию. Так, при ожогах кислотами для этого используют 1-2% раствор питьевой соды. При ожогах щелочами используют слабые (1-2%) растворы лимонной или уксусной кислот. Далее, для уменьшения боли полость рта обрабатывают (прополаскивают) 1% раствором новокаина или другого местного анестетика. Если у больного имеются признаки ожога пищевода, его следует направить в специализированное отделение. Внутрь можно дать немного сливочного или растительного масла.
Дальнейшее местное лечение химического ожога кожи лица и слизистой полости рта в стационаре в принципе ничем не отличается от лечения термических ожогов. Для обработки слизистой оболочки полости рта применяют местные анестетики, слабые антисептики, кератопластики и др. Лечение химических ожогов слизистой полости рта требует высококалорийной, жидкой диеты.
При глубоких химических ожогах некротизированные участки слизистой отторгаются достаточно быстро с формированием грубых и плотных рубцов, нередко вызывающих функциональные изменения, что требует хирургического лечения. После заживления глубоких химических ожогов кожи лица также образуются грубые малоподвижные рубцы, требующие длительного лечения по функциональным и эстетическим показаниям.
ОТМОРОЖЕНИЯ
Отморожением называется повреждение тканей, вызванное длительным воздействием низкой температуры.
Развитию отморожения способствуют повышенная влажность воздуха, ветер, а также местные и общие расстройства кровообращения. Более 90% всех отморожений локализуются на конечностях, чаще всего в области пальцев стоп.
Выделяют 4 степени отморожения.
I степень характеризуется поражением кожи в виде обратимых расстройств кровообращения. Некроза тканей нет. Кожа имеет синюшный оттенок, возможно шелушение ее. В дальнейшем сохраняется повышенная чувствительность к холоду.
II степень характеризуется дополнительно образованием пузырей в результате некроза поверхностных участков кожи до росткового слоя эпидермиса. Пузыри содержат прозрачное, желтоватое содержимое. После отморожения II степени заживление происходит без грануляции и рубцов.
III степень характеризуется некрозом всей толщи кожи и глублежащих мягких тканей. Заживление после отморожения III степени происходит через гранулирование раны с образованием рубцов.
351 0
Метод эмболизации различных интра- и экстракраниальных патологических образований через систему наружной сонной артерии находит все более широкое применение.
Это объясняется возможностью проведения направленной суперселективной катетеризации и эмболизации ветвей наружной сонной артерии и отсутствием опасности эмболии сосудов головного мозга.
Впервые суперселективная эмболизация ветвей наружной сонной артерии по поводу артериовенозных аневризмов (ABA) орбиты была произведена в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова в 1968 г.. В последующем этот метод стал применяться при АВА и артериосинусных соустьях (АСС) твердой мозговой оболочки, АВА и гемангиомах мягких тканей черепа, опухолях основания черепа, носоглотки, лица, опухолях яремного гломуса. С 1970 г. в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова применяется эмболизация менингеальных и других ветвей наружной сонной артерии, участвующих в кровоснабжении менингиом.
В последние годы эмболизация менингиом головного мозга используется рядом авторов.
Селективная катетеризация ветвей наружной сонной артерии позволяет вводить жидкий полимеризирующийся силикон непосредственно в сосуды ABA и дает возможность окклюзировать афферентные сосуды АСС баллоном-катетером. В этом отношении заслуживает внимания экспериментальная работа Ф. А. Сербиненко с соавт. (1974), посвященная искусственному тромбированию артерий с помощью растворов фибриногена и тромбина.
Незначительный экзофтальм и нерезко выраженная инъекция сосудов длительное время остаются без изменений. Шум, как правило, не выслушивается. Во второй группе отмечается быстрое нарастание клинических проявлений. Появляются и прогрессивно нарастают пульсирующий экзофтальм, застойные явления в орбите и в глазном яблоке, сосудистый шум, что является характерным для клинической картины каротидно-кавернозных соустий (ККС) . В этих случаях только ангиографическое исследование позволяет установить диагноз.
Прямое хирургическое вмешательство на соустье между менингеальными артериями и кавернозным синусом является сложным и в литературе не описано. Перевязка наружной сонной артерии в этих случаях малоэффективна, так как она имеет большое количество анастомозов с другими сосудами.
Среди 5 больных, которым Ф. А. Сербиненко (1971) перевязал наружную сонную артерию, лишь у одного через год после операции наступил тромбоз кавернозного синуса, что привело к выздоровлению. Значительно более успешной оказалась эмболизация менингеальных артерий мелкими кусочками мышцы. Эта операция, выполненная у 3 больных, привела к выздоровлению, но у 2 сопровождалась осложнениями: нарушением кровоснабжения ушной раковины и параличом лицевого нерва.
У 5-го больного сначала была произведена окклюзия ККС со стороны внутренней сонной артерии баллоном-катетером (рис. 62, а, б), а затем произведена эмболизация ветвей средней менингеальной артерии, принимающей участие в кровоснабжении соустья, что привело к полному исчезновению клинических проявлений соустья (рис. 62, в, г). Аналогичное наблюдение описано Zleischer и Berg, (1977).
Образование соустий артерий с поперечным и сигмовидным синусами обычно происходит в результате разрыва задних менингеальных артерий и стенки этих синусов, в которой проходят эти артерии. Описаны 5 задних менингеальных артерий с каждой стороны. Эти артерии отходят от непосредственно в сосуды ABA и дает возможность окклюзировать афферентные сосуды АСС баллоном-катетером. В этом отношении заслуживает внимания экспериментальная работа Ф. А. Сербиненко с соавт. (1974), посвященная искусственному тромбированию артерий с помощью растворов фибриногена и тромбина.Катетеризация некоторых ветвей наружной сонной артерии не всегда является простой манипуляцией, так, Е. Ф. Некипелов и В. Н. Корниенко (1979) при анализе 183 катетеризации ветвей наружной сонной артерии у 148 больных отметили, что катетер легко проходит в лицевую, затылочную, верхнечелюстную и поверхностную височную артерии, но значительно труднее проникает в заднюю ушную и восходящую глоточную артерии.
Внутрисосудистые вмешательства при артериосинусных соустьях и артериовенозных аневризмах твердой мозговой оболочки
В настоящее время при АСС нашли применение эмболизации и окклюзия афферентных сосудов баллоном-катетером. В некоторых случаях после внутрисосудистой операции, эффективность которой оказалась недостаточной, производятся прямые вмешательства на соустье.Соустья между менингеальными артериями и кавернозным синусом
Основными клиническими проявлениями соустий, образованных менингеальными артериями и кавернозным синусом, являются нередко выраженный пульсирующий экзофтальм, инъекция сосудов глазного яблока. Шум в голове отмечается больными и выслушивается редко. Ф. А. Сербиненко (1971) по клиническому течению разделяет эти соустья на две основные группы. В первой - клинические проявления нарастают медленно.Незначительный экзофтальм и нерезко выраженная инъекция сосудов длительное время остаются без изменений. Шум, как правило, не выслушивается. Во второй группе отмечается быстрое нарастание клинических проявлений. Появляются и прогрессивно нарастают пульсирующий экзофтальм, застойные явления в орбите и в глазном яблоке, сосудистый шум, что является характерным для клинической картины ККС. В этих случаях только ангиографическое исследование позволяет установить диагноз.
При соустьях менингеальных артерий и кавернозного синуса должна производиться суперселективная ангиография ветвей наружной сонной артерии после раздельного исследования последней и внутренней сонной артерии. В большинстве случаев в кровоснабжении этих соустий принимают участие ветви средней менингеальной артерии, которые вместе с челюстной оказываются расширенными. Реже питание этих соустий осуществляется из менингеальных ветвей внутренней сонной и глазничной артерий.
Прямое хирургическое вмешательство на соустье между менингеальными артериями и кавернозным синусом является сложным и в литературе не описано. Перевязка наружной сонной артерии в этих случаях малоэффективна, так как она имеет большое количество анастомозов с другими сосудами. Среди 5 больных, которым Ф. А. Сербиненко (1971) перевязал наружную сонную артерию, лишь у одного через год после операции наступил тромбоз кавернозного синуса, что привело к выздоровлению.
Значительно более успешной оказалась эмболизация менингеальных артерий мелкими кусочками мышцы. Эта операция, выполненная у 3 больных, привела к выздоровлению, но у 2 сопровождалась осложнениями: нарушением кровоснабжения ушной раковины и параличом лицевого нерва.
Для предупреждения этих осложнений Ф. А. Сербиненко предложил перед эмболизацией перевязывать поверхностную височную артерию проксимальнее отхождения задней ушной артерии. В настоящее время с применением суперселективной катетеризации ветвей наружной сонной артерии улучшились результаты печения соустий и были исключены описанные выше осложнения. Так, Е. Ф. Некипелов и В. Н. Корниенко (1979) добились полного выздоровления у 6 из 9 больных с помощью суперселективной эмболизации фибринной и желатиновой губкой.
В клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова с 1969 г. при соустьях кавернозного синуса с менингеальными артериями производится суперселективная эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии мелкими полистироловыми эмболами и кусочками мышцы. Из 5 оперированных больных у одного было смешанное каротидно-кавернозное соустье. У первых 4 больных была произведена суперселективная эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии мелкими полистироловыми эмболами или кусочками мышцы (диаметр их до 1 мм), которая привела к выздоровлению.
У 5-го больного сначала была произведена окклюзия ККС со стороны внутренней сонной артерии баллоном-катетером (рис. 62, а, б), а затем произведена эмболизация ветвей средней менингеальной артерии, принимающей участие в кровоснабжении соустья, что привело к полному исчезновению клинических проявлений соустья (рис. 62,в,г). Аналогичное наблюдение описано Zleischer и Berg, (1977).
Рис. 62. Эмболизация ККС через наружную сонную артерию после баллонизации кавернозной части внутренней сонной артерии: а - ангиограмма через внутреннюю сонную артерию до операции; б - окклюзия кавернозной части внутренней сонной артерии баллоном, заполнение соустья через наружную сонную артерию; в - ангиограмма после катетеризация наружной сонной артерии; г - ангиограмма после эмболизации соустья.
Соустья менингеальных артерий с поперечным и сигмовидным синусами
Образование соустий артерий с поперечным и сигмовидным синусами обычно происходит в результате разрыва задних менингеальных артерий и стенки этих синусов, в которой проходят эти артерии. Описаны 5 задних менингеальных артерий с каждой стороны. Эти артерии отходят от затылочной, мышечных ветвей позвоночной и восходящей глоточной артерии.Наиболее часто в образовании соустий принимает участие задняя менингеальная артерия, отходящая от затылочной артерии и проникающая в полость черепа через канал в сосцевидном отростке. Возможно образование соустья непосредственно между поврежденными затылочной артерией и сигмовидным или поперечным синусом при переломах затылочной кости.
Выраженный «а спи рационный» эффект артериовенозного соустья приводит к постепенному увеличению притока крови и расширению артерий, участвующих в его кровоснабжении. Помимо затылочной артерии, расширяются и другие артерии, анастомозирующие с ней, образуя пульсирующий клубок сосудов в сосцевидной и затылочной областях. Все эти сосуды при длительном существовании соустья могут расширяться и принимать значительное участие в его кровоснабжении. Поэтому при выполнении эмболизации такого соустья необходимо учитывать многоканальность его кровоснабжения.
Образование соустья приводит к поступлению в синусы твердой мозговой оболочки артериальной крови, что сопровождается повышением давления в них, нарушением венозного оттока и ликворной гипертензией. Однако нередко в связи с хорошими компенсаторными возможностями дренирующей системы (яремных вен и вен шеи) выраженной венозной и ликворной гипертензии длительное время может и не быть.
Первым проявлением соустья поперечного и сигмовидного синусов с менингеальными артериями является сосудистый шум, который возникает вскоре после черепно-мозговой травмы или через несколько месяцев после нее. Наиболее отчетливо шум выслушивается в сосцевидной и затылочной областях. Иногда он бывает настолько выраженным, что его можно выслушать почти на всем черепе. Шум в голове исчезает при сдавлении одноименной общей сонной артерии. В тех случаях, когда при этом шум уменьшается частично, следует думать об участии в кровоснабжении соустья ветвей позвоночной артерии.
Как правило, в области сосцевидного отростка отмечается конгломерат варикозно расширенных пульсирующих сосудов. При сдавливании артерии, питающей соустье, расширенные сосуды спадаются и пульсация их прекращается вместе с исчезновением шума.
Явления венозной и ликворной гипертензии проявляются головной болью, головокружением, периодической тошнотой, рвотой, снижением трудоспособности, памяти, а также застойными явлениями иа глазном дне. Ф А. Сербиненко (1966) наблюдал больных не только с выраженной гипертензией, но и со снижением зрения, повышением ликворного давления до 3,43 кПа (350 мм вод. ст.), а иногда кратковременными эпилептическими припадками «стволового характера».
Дифференциальную диагностику при соустьях поперечного или сигмовидного синуса следует проводить между ККС, ие сопровождающимися выраженным пульсирующим экзофтальмом, АВА затылочной и наружной сонной артерии, каротидноюгулярным анастомозом.
Окончательный диагноз устанавливается на основании ангиографического исследования. Основным признаком артериовенозного соустья поперечного и сигмовидного синусов является их контрастирование уже в начале артериальной фазы, что свидетельствует о непосредственном поступлении в них через соустье артериальной крови. Как правило, в связи с быстрым развитием коллатералей в кровоснабжении соустья принимают участие несколько артерий. Одной из иих наиболее часто является затылочная артерия, которая по сравнению с другими сосудами значительно больше расширена и извита; ее диаметр иногда достигает 5-6 мм.
В некоторых наблюдениях затылочная артерия полностью опорожняется в поперечный или сигмовидный синус. В коллатеральном кровоснабжении соустья, как уже отмечалось, часто принимают участие менингеальные артерии. Поэтому при выполнении эмболизации этих соустий особенно необходимо проведение последовательной суперселективной катетеризации ветвей наружной сонной артерии, участвующих в их кровоснабжении.
При проведении внутрисосудистых вмешательств необходимо также учитывать состояние путей оттока из соустья, по которым в основном осуществляется отток (по поперечному и сигмовидным синусам и затем яремной вене одной или обеих сторон).
Хирургическое лечение артериовенозных соустий поперечного и сигмовидного синусов остается сложной и полностью не решенной проблемой. Перевязка наружной сонной артерии, как правило, не дает результата. Э. И. Злотник с соавт. (1969) у 3 больных с артериовенозными соустьями поперечного синуса ограничился перевязкой и иссечением затылочной артерии и получил хорошие результаты.
Однако Ф. А. Сербиненко (1974), располагающий наибольшим количеством наблюдений (19 оперированных больных), пришел к выводу, что экстра краниальные вмешательства, как правило, дают удовлетворительные результаты. Он считает, что для радикального оперативного вмешательства необходима достаточно широкая трепанация черепа в области соустья и выключения всех артерий, участвующих в его кровоснабжении.
В клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова с 1968 г. при ABA артерий мозговой оболочки и поперечного или сигмовидного синусов применяется суперселективиая эмболизация афферентных сосудов соустья полистироловыми эмболами. Эта операция выполнена 6 больным, из них у 3 - она сочеталась с экстракраниальным иссечением конгломерата расширенных сосудов в области сосцевидного отростка, у 2 - с интракраниальным выключением сосудов, питающих соустье.
Больная С, 27 лет, поступила в клинику 10.10.68 г. с жалобами на дующий шум в правом ухе и головные боли. 14.02.68 г. выпала из открытых дверей движущегося автобуса и ударилась затылочной областью об асфальт. Потеряла сознание на 10-15 мин. В одной из больниц Ленинграда был установлен диагноз: ушиб головного мозга, перелом свода и основании черепа. Через неделю после травмы появился шум в правом ухе, который стал постепенно усиливаться.
В раннем детстве больная перенесла тяжелую травму черепа и головного мозга, которая сопровождалась снижением зрения на левый глаз и расходящимся косоглазием.
При обследовании в клинике со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Неврологически: зрачки D>S, реакция на свет слева ослаблена Расходящееся косоглазие. Снижен слух на правое ухо.
Движения в конечностях в полном объеме. Глубокие рефлексы D При ангиографическом исследований обнаружено артериовенозное соустье сигмовидного синуса, в кровоснабжении которого участвуют затылочная артерия и ветви средней менингеальной артерии. Дренирование соустья осуществляется через сигмовидный синус в яремную вену. Отток из вен мозга происходит по левому поперечному и сигмовидному синусу в левую яремную вену (рис. 63, а). 29.11.68 г. - операция: под местной анестезией обнажена и перевязана правая наружная сонная артерия. В просвет артерии введена хлорвиниловая трубка с внутренним диаметром 3 мм и выполнена ангиография (рис. 63, б), В среднюю менингеальную артерию заброшено 3 полистироловых шарика диаметром 2 мм. На контрольной ангиограмме контрастирование средней менингеальной артерии не получено (рис. 63, в). Затем хлорвиниловая трубка подведена к устью затылочной артерии и введено еще 5 эмболов, диаметр которых был равен 2-3 мм. Функционирование соустья прекратилось (рис. 63, г). Затем иссечен конгломерат расширенных сосудов в сосцевидной области. После операции шум в голове исчез. Головные боли уменьшились. Прослежена в течение 8 мес. Сохраняются периодические головные боли. При контрольной ангиографии поступления артериальной крови в синусы не отмечается. В наших наблюдениях полное выключение соустья наступило лишь у 1 из 6 больных, которым производилась эмболизация, при этом 2 больным дополнительно выполнено интракраниальное вмешательство, а 3 - экстракраниальное иссечение сосудов в области соустья. Аналогичные результаты были получены Е. Ф. Некипеловым и В. Н. Корниенко (1979). У 9 из 11 оперированных ими больных с артериосинусными соустьями в области поперечного и сигмовидного синусов при эмболизации были выключены из кровообращения ветви наружной сонной артерии, но соустье продолжало получать питание из оболочечных ветвей внутренней сонной артерии. Таким образом, суперселективная эмболизация ветвей наружной сонной артерии при артериовенозных соустьях поперечного и.сигмовидного синусов редко приводит к полному выключению соустья. Поэтому она должна сочетаться с интракраниальным вмешательством на оболочечных сосудах, эмболизация которых невозможна. Значительно реже эти аневризмы встречаются в области передней черепной ямки. Waga с соавт. (1977) ABA передней черепной ямки разделили на 3 группы в зависимости от местоположения и кровоснабжения:
1) аневризмы базальных отделов твердой мозговой оболочки (основной питающий сосуд - передняя решетчатая артерия; Таким образом, кровоснабжение АВА твердой мозговой оболочки передней черепной ямки в основном происходит из ветвей глазничной артерии, суперселективная катетеризация которой весьма затруднительна. Сообщений об эмболизации аневризм через глазную артерию в литературе нет. Эмболизация АВА твердой мозговой оболочки передней черепной ямки возможна лишь при участии в их кровоснабжении ветвей средней менингеальной артерии. АВА твердой мозговой оболочки в области средней черепной ямки получают питание из средней артерии мозговой оболочки. При аневризмах этой локализации эмболизация наиболее эффективна. Больной Д., 12 лет, находился в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова с 03.01. по 25.01. 69 г. по поводу АВА твердой мозговой оболочки левой лобно-теменной области. Со дня рождения у ребенка в левой лобной области были обнаружены расширенные подкожные сосуды. До 3 лет отмечались частые носовые кровотечения. При обследовании очаговых симптомов поражения нервной системы не выявлено. В лобной области видны многочисленные подкожные расширенные вены, которые вздуваются при наклоне головы или сдавлении яремных вен. Над черепом, особенно в лобных областях, выслушивается сильный дующий шум, исчезающий при сдавлении левой общей сонной артерии. При левосторонней каротидной ангиографии контрастируется АВА твердой мозговой оболочки, состоящая из резко расширенных с большими лакунами сосудов, получающая питание из средней менингеальной артерии. Мозговые сосуды в кровоснабжении этой аневризмы не участвуют. 10.01.69 г. операция: эмболизация АВА твердой мозговой оболочки через левую наружную сонную артерию. Под эндотрахеальным наркозом с управляемым дыханием обнажена левая наружная сонная артерия и в ее просвет введена хлорвиниловая трубка с внутренним диаметром 4 мм. Произведена ангиография (рис. 64, а). Последовательно под контролем ангиографии введено 25 полистироловых эмболов диаметром от 2 до 3,8 мм. АВА твердой мозговой оболочки и питающие ее ветви перестали контрастироваться (рис. 64, б). При АВА задней черепной ямки, получающей кровоснабжение из задней менингеальной артерии, отходящей от восходящей глоточной артерии, и ветвей средней менингеальной артерии также возможна суперселективная эмболизация сосудов, питающих аневризму. Таким образом, эмболизация АВА твердой мозговой оболочки, получающей кровоснабжение из ветвей средней менингеальной артерии, может быть весьма эффективной. Однако при этих аневризмах передней и задней черепных ямок эмболизацию произвести не всегда удается. В этих случаях показаны прямые хирургические вмешательства.
Эмболизация экстракраниальных АВА через наружную сонную артерию обычно не является сложной. Однако при травматических аневризмах, имеющих большие сосудистые полости, выключение их из кровообращения представляет определенные трудности. Внутрисосудистые вмешательства нами произведены 4 больным. У 3 из них были травматические аневризмы, которые локализовались в области щеки, затылка и темени. У одного больного с синдромом пульсирующего экзофтальма при ангиографическом исследовании была выявлена большая ABA правой орбиты, получающей кровоснабжение из резко расширенной глазной и ветвей наружной сонной артерии. При большой травматической ABA наружной сонной артерии была произведена суперселективиая эмболизация ветвей наружной сонной артерии в сочетании с искусственным тромбированием сосудистых полостей аневризмы. Больной Г.. 47 лет, поступил в клинику нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова по поводу ABA левой наружной сонной артерии. В 1943 г. получил осколочное касательное ранение левой щеки в области, располагающейся кпереди от козелка ушной раковины Через некоторое время стал отмечать шум в левой половине головы, а через 2-3 г. после ранения появились припухлость и пульсация мягких тканей кпереди и книзу от левой ушной раковины. В последующем развилось варикозное расширение вен щеки, орбиты и мягких тканей свода черепа слева. При поступлении предъявлял жалобы на постоянный дующий шум в левой половине головы, синхронный с пульсом, на обезображивающее расширение вен левой половины лица, на прилив крови к голове при ее наклоне. Неврологических очаговых симптомов поражений нервной системы не выявлено. Кпереди и кинзу от левой ушной раковины определяется опухолевидное пульсирующее образование величиной с куриное яйцо, от которого отходят расширенные вены; отмечается выраженное варикозное расширение вен левой половины лица, век и лба. Опухолевидное образование и вены лица спадаются при сдавлении левой общей сонной артерии. При левосторонней каротидной ангиографии и киноангиографии обнаружена ABA левой наружной сонной артерии (рис 65, а). 30.12.68 г. операция: суперселективная эмболизация ABA левой наружной сонной артерии. Под местной анестезией обнаружена наружная сонная артерия на уровне угла нижней челюсти. В ее просвет введен катетер с внутренним диаметром 3 мм. Под контролем ангиографии конец катетера удалось провести за артериовенозное соустье и последовательно была произведена эмболизация ветвей поверхностной височной и верхнечелюстной артерии 15 полистироловым и эмболами диаметром от 1 до 2,8 мм для исключения ретроградного тока крови в аневризму (рис. 65. б. в). Затем в наружную сонную артерию до соустья вставлен катетер с внутренним диаметром 5 мм и заброшено 9 эмболов, диаметр которых был 4,5 мм. На контрольных ангиограммах видно, что эмболы вызвали закупорку дренирующих вен. Операция закончена перевязкой наружной сонной артерии. После эмболизации размеры аневризмы уменьшились. Пульсация ее прекратилась. Исчез шум в голове. Однако через 5 дней шум в голове возобновился, но был незначительным, что свидетельствовало о частичном восстановлении ретроградного кровотока. 31.01.69 г. произведено тромбирование полости аневризмы. Под местной анестезией обнажена расширенная, дренирующая аневризму, вена левой половины лобной области и ретроградно в аневризму проведена хлорвиниловая трубка. Выполнена ангиограмма, а затем в полость аневризмы введено 5 мл 96 % спирта. Поступление крови из хлорвиниловой трубки прекратилось. Наступил тромбоз полостей аневризмы. Вены левой половины лица спались, шум в голове полностью прекратился. При контрольной каротидной ангиографии заполнения аневризмы не отмечено (рис. 65, г). Эмболизация большой экстракраниальной аневризмы может быть использована как первый этап ее тотального удаления. Так, у больного С. 53 лет, находившегося в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова с 09.01. по 27.02.69 г. в связи с большой врожденной АВА правой орбиты, при ангиографическом исследовании было выявлено участие в кровоснабжении аневризмы глазничной и ветвей верхнечелюстной артерий (рис. 66. а). Произведена суперселектнвная эмболизация артерий, питающих аневризму Сначала была катетеризована наружная сонная артерия (рис 66, б), и в нее были введены эмболы от 1 до 4 мм в диаметре. Заполнение аневризмы через наружную сонную артерию прекратилось (рас. 66, в) Затем во внутреннюю сонную артерию был проведен катетер с большим внутренним диаметром (6 мм), через который были введены 3 эмбола диаметром 5.6 5,8 мм. Величина их соответствовала диаметру расширенной глазничной артерии. В связи с тем, что диаметр супраклиноидной части внутренней сонной артерии не превышал 5 мм, попадание эмболов в мозговые сосуды исключалось. На контрольных ангиограммах аневризма почти полностью перестала контрастироваться (рис. 66, г). После эмболизации у больного исчез шум в голове и заметно уменьшился экзофтальм. Вторым этапом было произведено иссечение ABA правой орбиты имеете со слепым глазом. В последующем подобран глазной протез Находился под наблюдением 3 года. Признаков аневризмы правой орбиты не отмечалось.
Наиболее сильное кровотечение при удалении больших менингиом отмечается при подходе к ним, так как в кровоснабжении этих опухолей в значительной степени принимает участие наружная сонная артерия. Поэтому нередко из-за сильного кровотечения и падения артериального давления операция расчленяется на два этапа: первый этап - выпиливание костного лоскута и рассечение твердой мозговой оболочки вокруг опухоли; второй - ее удаление. Для уменьшения кровопотери при подходе к опухоли целесообразно применять суперселектнвную эмболизацию ветвей наружной сонной артерии. М. Б. Копылов, Б. Г. Егоров (1950) в зависимости от участия в кровоснабжении различных ветвей менингеальных артерий выделили 4 группы опухолей: в 1-й группе в кровоснабжении опухоли принимают участие лобные ответвления передней ветви средней менингеальной артерии; во 2-й - передняя ветвь, в 3-й - задняя ветвь этой артерии, в 4-й группе - затылочные ответвления задней ветви средней и задней менингеальных артерий. В зависимости от возможности проведения эмболизации менингиом головного мозга целесообразно выделить 3 типа кровоснабжения При 1-м васкуляризация опухоли происходит преимущественно из системы наружной сонной артерии, при 2-м - из системы внутренней сонной артерии, при 3-м типе - из обеих сосудистых систем. Эмболизация менингиом показана при 1-м и 3-м типах кровоснабжения. Когда питание опухоли в основном осуществляется из внутренней сонной артерии, такая операция противопоказана из-за опасности попадания эмболов в мозговые сосуды. Эмболизация как первый этап операции произведена 18 больным с большими супратенторнальными менингиомами. Мужчин было 8, женщин - 10. Возраст больных от 35 до 50 лет. Кровоснабжение опухолей в основном происходило из ветви средней менингеальной артерии. Кроме того, в питании этих опухолей принимали участие передние и задние менингеальные артерии, а также ветви передней и средней мозговых артерий. Показания к эмболизации определяют после тщательного ангиографического исследования. Желательно проведение раздельной ангиографии наружной и внутренней сонных артерий. Введение контрастного вещества непосредственно в наружную сонную артерию позволяет более полно выявить эфферентные сосуды опухоли и определить их диаметр, что необходимо для расчета размеров эмболов. Эмболизация менингиомы проводится обычно непосредственно перед ее удалением. Однако в некоторых случаях она может быть выполнена за 1-2 дня до основной операции. Катетеризация наружной сонной артерии производится через общую сонную или бедренную артерии пункционным метопом по Сельдингеру. Для эмболизации нами использовались полистироловые шарики от 0.3 до 2,5 мм в диаметре. Однако многие авторы применяют желатиновую губку. Фибринная губка используется в виде мелких фрагментов или гомогенной густой массы. Из желатиновой губки готовят тонкие почоски разной длины. Введение эмболов производится до прекращения контрастирования опухоли через систему наружной сонной артерии. Эмболизация показана при менингиомах лобнотеменной локализации, а также средней черепной ямки. Больной Г, 46 лет, поступил в клинику ВМА им. С М. Кирова и ноябре 1970 г. в связи с подозрением на опухоль левой теменной доли. При левосторонней раздельной каротидной ангиографии выявлена собственная сосудистая сеть опухоли, в кровоснабжении которой принимали участие расширенные ветви средней менингеальной артерии и частично ветви передней мозговой артерии (рис 67.а). Установлен диагноз, менингиома парасагиттальных отделов левой теменной доли. В связи с преимущественным кровоснабжением опухоли из системы наружной сонной артерии было решено произвести эмболизацию питающих ее сосудов. Под местным обезболиванием обнажена наружная сонная артерия и в ее просвет введен катетер с внутренним диаметром 3 мм. Под контролем экрана электронно-оптического преобразователя (ЭОП)
конец катетера продвинут во верхнечелюстную артерию. Вначале было введено 10 полистироловых шариков диаметром от 0,5 до 1,5 мм. На контрольной ангиограмме отмечено значительное уменьшение притока крови к опухоли. Затем фракционно введено еще 20 эмболов размером от 1 до 2.5 мм, после чего при ангиографии контрастирования сосудов опухоли не получено (рис. 67. б). На следующий день удалена парасагитальная менингиома массой в 120 г. Кровотечение во время операции было умеренным. У одного из наших больных с менингиомой средней трети серповидного отростка, распространяющейся в обе теменные доли, в кровоснабжении опухоли принимали участие ветви средней менингеальной артерии с обеих сторон. Поэтому была произведена двусторонняя эмболизация афферентных сосудов опухоли, а затем ее удаление с резекцией сагиттального синуса и серповидного отростка с умеренной кровопотерей. Эмболизация оказалась также эффективной при удалении менингиом основания передней и средней черепных ямок (рис. 68). Представляет интерес наблюдение, где у больного с менингиомой крыла основной кости, получающей кровь из менингеальных ветвей наружной сонной артерии, была артериальная аневризма одного из ее сосудов. Перед интракраниальным вмешательством больному произведено выключение сосудов, питающих опухоль, суперселективной эмболизацией полистироловыми эмболами и баллонами из латекса. Была выключена из кровообращения и артериальная аневризма (рис. 69). Таким образом, искусственная суперселективная эмболизация сосудов, питающих менингиому, позволяет в большинстве случаев значительно уменьшить кровоснабжение опухоли и избежать большой кровопотери при ее удалении. По нашим данным, после эмболизации кровопотеря при подходе к менингиоме снизилась в 2-3 раза (до 200-300 мм). Эмболизация может быть проведена во время раздельной каротидной ангиографии При выявлении сосудистой сети менингиомы, получающей кровоснабжение из ветвей оболочечных артерий, в наружную сонную артерию вводится катетер с внутренним диаметром 2-2.5 мм и затем через него - пластмассовые эмболы или губка. Сначала используются более мелкие эмболы, чтобы выключить питающие сосуды непосредственно у опухоли, а затем более крупные для окклюзии основных ветвей менингеальной артерии Эмболизация может быть показана при менингиомах, получающих питание из задних менингеальных артерий, отходящих от восходящей глоточной артерии. Осложнений при таких операциях у больных с менингиомами через наружную сонную артерию в наших наблюдениях не было. Эмболизация при экстракраниальных опухолях. Среди экстракраниальных опухолей показания к эмболизации наиболее часто возникают при ангиомах, сильно васкуляризованных опухолях основания черепа, носоглотки, гломусных опухолях яремной вены. Описаны случаи эмболизации экстракраннальных метастазов. Основной целью эмболизации является как можно более полное выключение их из кровообращения для уменьшения кровопотери при прямом вмешательстве. Однако при неоперабельных опухолях основания черепа и обширных гемангиомах головы эмболизация может быть выполнена как самостоятельная паллиативная операция. В наших наблюдениях наиболее часто метод эмболизации применялся при экстракраниальных гемангиомах головы (8 больных), локализация которых была следующей: нижняя половина лица с поражением нижней челюсти (2 больных), верхиепередияя поверхность шеи с распространением на носоглотку (1); затылочная область (2); ушная раковина (1); лобная область (1); теменная область (1). В кровоснабжении принимали участие; затылочная артерия (3 наблюдения), задняя ушная (3), язычная (2), восходящая глоточная (1), лицевая (3), верхнечелюстная (2) поверхностная височная и ее ветви (4). При операции проводились селективная катетеризация этих артерий и их эмболизация полистироловым и шариками и кусочками мышцы. У 4 больных эмболизация гемангиом сочеталась с их тромбированием 96 % спиртом и последующим удалением. У остальных 4 после эмболизации в полости гемангиомы вводился спирт, и они временно прошивались лигатурами. Эмболизация при носовых кровотечениях, обусловленных разрывом аневризмы. В литературе имеются лишь единичные сообщения об использовании эмболизации ветвей наружной сонной артерии при носовых кровотечениях. Е. Ф. Некипелов и В. Н. Корниенко (1979) использовали этот метод у 3 больных; Hilal и Michelsen (1971) применили эмболизацию при профузном кровотечении у больного с аневризмой, расположенной около носоглотки. В одном нашем наблюдении двусторонняя суперселективная эмболизация ветвей верхнечелюстной артерии позволила остановить повторяющиеся выраженные носовые кровотечения у больной, страдающей болезнью Ослера. Больная 28 лет, переведена в клинику нейрохирургии ил терапевтической клиники ВМА им. С. М Кирова в январе 1979 г. в связи с частыми носовыми кровотечениями и выраженной в связи с этим анемией, обусловленными болезнью Ослера. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные, выраженное похудание, одышка. Пульс 128 ударов в 1 мин. ритмичен, тоны сердца глухие. Печень и селезенка увеличены в размерах. Неврологически очаговых симптомов поражений нервной системы не выявлено. На 2-й день после поступления у больной повторилось кровотечение из правой половины носа, которое было остановлено тампонадой носовой полости. На следующий день произведена операция: суперселективная эмболизация ветвей правой наружной сонной артерии. Носовые кровотечения после операции в течение 20 дней не отмечались. Однако затем возникло обильное кровотечение из левой половины носа, остановленное тампонадой Через день выполнена вторая операция: суперселективная эмболизация ветвей левой наружной сонной артерии. После второй операции носовые кровотечения прекратились. За больной наблюдали в течение 6 мес Носовые кровотечения не возобновлялись.
В некоторых случаях баллон-катетер может быть использован для окклюзии артериальных аневризм экстракраниальной части внутренней сонной артерии. Если по техническим причинам провести баллон-катетер в аневризму не удается, может быть применен метод введения силикона непосредственно в аневризму, разработанный в клинике нейрохирургии ВМА им. С. М. Кирова. Он заключается в следующем. Пункционным способом через иглу с большим внутренним диаметром сначала вводится рентгеноконтрастный тонкий катетер с изогнутым концом, который под контролем экрана ЭОП проводится в аневризму (рис. 70, а,б). Затем через эту же иглу вводится баллон-катетер, который раздувается в области шейки аневризмы и окклюзирует ее. Через катетер аневризма заполняется быстро твердеющим силиконом (рис. 70,в), вытеканию которого в сонную артерию препятствует раздутый баллон, и катетер удаляется. После полимеризации силикона (через 5-10 мин) извлекается баллон-катетер, и проходимость сонной артерии восстанавливается (рис. 70, г). Баллон-катетер может быть также использован при каротидно-югулярных и вертебро-югулярных свищах. В тех случаях, когда каротидно-югулярный свищ расположен под основанием черепа, прямое вмешательство на нем с сохранением проходимости внутренней сонной артерии не представляется возможным. Для выключения такого соустья может быть использован специально изготовленный баллон-катетер. При этом баллон-катетер может быть подведен к соустью или со стороны внутренней сонной артерии (рис. 71, а-в), или через яремную вену (рис. 71, г). При невозможности сохранить проходимость внутренней сонной артерии последняя окклюзируется на уровне соустья (рис. 71,6) или 2 баллонами дистальнее и проксимальнее соустья - операция «traping» (рис. 71,в). В связи с анатомическими особенностями артериовенозных вертебральных соустий окклюзия их с сохранением проходимости артерии является трудной задачей. Поэтому в большинстве случаев их выключение будет производиться через позвоночную артерию по принципу операции «traping» с введением 2 баллонов дистальнее и проксимальнее соустья. При единичных соустьях позвоночная артерия будет окклюзироваться на их уровне одним баллоном (рис. 72). Однако оптимальным вариантом является выключение соустья между позвоночной артерией и венами позвоночника и шеи с сохранением проходимости артерии, как это сделано у больной 5 лет, оперированной в ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова. Для выключения соустья использовано несколько баллонов, введенных через соустье за несколько внутрисосудистых операций (рис. 73). Применение баллона-катетера с временной окклюзией сонных артерий целесообразно при удалении больших гломусных опухолей, прорастающих стенку сосудов в области бифуркации общей сонной артерии. При этом с целью исключения ретроградного кровотока из внутренней и наружной сонных артерий последние временно могут быть окклюзированы баллонами-катетерами (рис. 74). После удаления опухоли и при необходимости выполнения пластической операции на сосудах баллоны-катетеры удаляются и проходимость сонных артерий восстанавливается. Баллон-катетер может быть также использован при проведении пластических операций на внутренней сонной артерии.
Удаление тромба из внутренней сонной артерии производилось с помощью баллона-катетера типа зонда Фогерти. При этом обнажались общая внутренняя сонная артерия и ее бифуркация. Баллон-катетер вводился во внутреннюю сонную артерию через разрез в ее стенке или через разрез в стенке общей сонной артерии. Конец катетера проводился через тромб за его дистальный конец под контролем экрана ЭОП. Затем баллон наполнялся контрастным веществом и баллон-катетер вместе с тромбом извлекался из просвета внутренней сонной артерии (рис. 75). Артерия промывалась раствором гепарина, и производилась контрольная ангиография. В одном из наших наблюдений тромбоз внутренней сонной артерии развился во время выполнения эмболизации АВА правой теменной доли (рис. 76, а). Эмболизация производилась через катетер, введенный в обнаженную внутреннюю сонную артерию. Через 50 мин после начала операции у больной появился левосторонний гемипарез, и затем наступила потеря сознания. На контрольной ангиограмме выявлен тромбоз внутренней сонной артерии (рис. 76, б). В связи с этим через тромб во внутреннюю сонную артерию введен баллон-катетер Фогерти, конец которого установлен в кавернозной части артерии. Баллон увеличен в объеме контрастным веществом, и катетер извлечен из сонной артерии вместе с тромбом. Артерия промыта раствором гепарина. При ангиографическом исследовании отмечено восстановление проходимости внутренней сонной артерии (рис. 76,в). В другом случае удаление тромба из внутренней сонной артерии произведено через 2 нед после его образования. Конец баллона-катетера Фогерти удалось провести до кавернозной части сонной артерии. На контрольной ангиограмме отмечено, что проходимость сонной артерии восстановлена лишь до места отхождения глазной артерии. Из супраклиноидной части внутренней сонной артерии тромб удален при интракраниальном вмешательстве. Увеличение просвета стенозированного сосуда (или вследствие атеросклеротического поражения, или из-за длительного спазма, например, после разрыва артериальной аневризмы) может быть достигнуто растяжением сосудистой стенки баллоном, в который вводится наполнитель - контрастное вещество, используемое для ангиографии. Экспериментальные данные об упругодеформативных свойствах сосудов мышечного типа, в том числе внутренней сонной и позвоночной артерий, показали, что при увеличении давления в сосуде до 26,6 кПа (200 мм рт ст.) диаметр артерий увеличивается на 13,6% 41,4 %. Разрывов сосудов при этом не наблюдается и позволяет предполагать, что стенозированный сосуд можно расширять с помощью баллона, диаметр которого равен или немного превышает средний диаметр сосуда на уровне дилатации, без риска повреждения его стенки. Указанные сведения можно считать обоснованием возможности вазодилатации стенозированных сосудов. Приводим пример увеличения диаметра стенозированной кавернозной части внутренней сонной артерии. Больной С. 62 лет, поступил в ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова с жалобами на слабость в правых конечностях, затруднение речи. При ангиографическом исследовании выявлен стеноз кавернозной части внутренней сонной артерии, расцененный как результат атеросклеротического ее поражения. Учитывая недоступность патологического процесса для прямого хирургического вмешательства, больному дважды в течение 5 мес проведена эндоваскулярная дилатации стенозированного участка сосуда, в результате чего стеноз был ликвидирован (см. рис. 77. а. б). Хорошие результаты получены при использовании баллонов катетеров для дилатации спазмированных внутричерепных сосудов. Такие вмешательства проводились с целью улучшения мозгового Кровотока как в ветвях сонной и позвоночной артерии, питающих конвекситальные отделы головного мозга, так и в коротких ветвях, снабжающих кровью подкорковые образования и особенно - ствол головного мозга. Последний эффект, с нашей точки зрения, достигается за счет увеличения диаметра устьев коротких ветвей при ликвидации спазма сосуда, от которого они берут начало. Такое предположение находит подтверждение в клинике, так как после проведенной вазодилатации «острый период» разрыва артериальных аневризм протекает значительно легче. Например, больная С, 36 лет, поступила в ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова после разрыва артериальной аневризмы правой задней мозговой артерии. Через 12 сут после кровоизлияния ей выполнены внутрисосудистые вмешательства - вазодилатация сосудов - основной, обеих внутренних сонных и средних мозговых артерий. На рис. 77, в, г приведен пример дилатации бассейна правой внутренней сонной артерии. После операции значительно уменьшились головные боли, улучшилось самочувствие больной, она хорошо перенесла прямую операцию на аневризме - клипирование ее шейки через неделю после вазодилатации. Следует отметить, что в тех наблюдениях, где производилась вазодилатация спазмированных внутричерепных сосудов, эффект увеличения диаметра сосудов был стойким, что подтверждено повторными ангиографическими исследованиями через 5-7 сут после операции. Указанный способ лечения длительного спазма мозговых сосудов, возникающего после разрыва артериальных аневризм, применен у 33 больных. Ликвидирован спазм 107 сосудов каротидного и вертебробазиллярного бассейнов без каких-либо осложнений, связанных с этим вмешательством. Несмотря на небольшой опыт использования баллонов-катетеров для лечения стенозирующих и окклюзирующих процессов в сосудах головного мозга, можно предполагать их перспективность, необходимость дальнейшего совершенствования техники и уточнения показаний и противопоказаний для применения. Хилько В.А., Зубков Ю.Н. 
Рис. 63. Эмболизация АСС через затылочную артерию: а - ангиограмма до операции; б - ангиограмма после катетеризации наружной сонной артерии; в - результат эмболизации соустья; г - контрольная каротидная ангиография.
Вмешательства при ABA артерий твердой мозговой оболочки
ABA твердой мозговой оболочки встречаются относительно редко. В большинстве случаев они являются врожденными уродствами оболочечных сосудов. Наиболее часто они локализуются в области задней черепной ямки и получают кровоснабжение из системы наружной сонной артерии.
2) аневризмы переднего отрезка серповидного отростка (кровоснабжение из передней артерии серповидного отростка;
3) аневризмы конвекситальных отделов твердой мозговой оболочки (кровоснабжение из передней и задней решетчатых артерий). 
Рис. 64. Эмболизация ABA средней менингеальной артерии: а - селективная ангиография после катетеризации верхнечелюстной артерии; б - после эмболизации.
Вмешательства при экстракраниальных артериовенозных аневризмах
Наиболее часто встречаются травматические экстракраниальные АВА мягких тканей головы и шеи, получающие кровоснабжение из ветвей наружной сонной артерии. Реже наблюдаются врожденные АВА покровов черепа.
Рис. 65. Суперселективная эмболизация ABA, питающейся из наружной сонной артерии:
а - суперселективная ангиограмма ветвей наружной сонной артерии; б - суперселективная ангиограмма при эмболизации ветвей наружной сонной артерии; в - ангиограмма в конце амболизации; г - контрольная ангиограмма.
Рис. 66. Эмболизация ABA орбиты через внутреннюю и наружную сонные артерии: а - боковая каротидная ангиограмма до операции: б - заполнение аневризмы через внутреннюю сонную артерию после эмболизации через наружную сонную артерию; в - результат лечения.
Внутрисосудистые вмешательства при интра- и экстракраниальных опухолях, получающих кровь из системы наружной сонной артерии
При интра- и экстракраниальных опухолях в большинстве случаев внутрисосудистые вмешательства производятся как первый этап операции с целью уменьшения кровопотери во время удаления сосудистых пли сильно васкуляризованных опухолей. Только в тех случаях, когда прямое хирургическое вмешательство весьма опасно или противопоказано из-за тяжелого состояния больного, эмболизация может быть выполнена как самостоятельная операция. Она может быть использована также при злокачественных опухолях с целью доставки к ним химиотерапевтических препаратов.Эмболизация при менингиомах головного мозга
Несмотря на достигнутые успехи в хирургии менингиом головного мозга, общая летальность при их удалении остается высокой и составляет, по данным различных авторов, от 19 до 28 %. Значительная летальность при удалении опухолей менингососудистого ряда частично объясняется высокой кровопотерей, которая иногда превышает 2000 мл
Рис. 67. Эмболизация менингиомы парасагитальных отделов левой теменной доли перед ее удалением: а - селективная ангиография перед введением эмболов; б - после эмболизации.
Рис. 68. Эмболизация менингиомы передней и средней черепных ямок перед
ее удалением: а - селективная ангиография наружной сонной артерии перед введением эмболов; б - после эмболизации.
Рис. 69. Окклюзия баллоном аневризмы ветви наружной сонной артерии, принимающей участие в кровоснабжении менингиомы малого крыла клиновидной кости: а - ангиография до операции, б - после окклюзии аневризмы.
Внутрисосудистые вмешательства при артериовенозных соустьях, аневризмах и опухолях экстракраниальных отделов сонной и позвоночной артерий
В настоящее время внутрисосудистые вмешательства на экстракраннальных отделах сонной и позвоночной артерий в связи с аневризмами, соустьями и опухолями производятся редко.
Рис. 70. Пломбирование быстротвердеющим силиконом аневризмы внутренней сонной артерии на шее: а - ангиограмма до операции; б - после введения кончика катетера в аневризму; в - окклюзия шейки аневризмы баллоном-катетером и введение селикона в полость аневризмы, г - контрольная ангиограмма после удаления баллона-катетера.
Рис. 71. Схема выключения каротидно-югулярных соустьев с помощью баллонов-катетеров.
Рис. 72. Схема выключения между позвоночное артерией и венами шеи артериовенозных соустьев с помощью баллонов-катетеров.
Рис. 73. Постоянная окклюзия баллоном соустья между позвоночное артерией и эпидуральными венами: а - ангиограмма до операции, б - после окклюзии соустья.
Рис. 74. Применение баллонов (1,2) для временной окклюзии сосудов при удалении гломусных опухолей бифуркации внутренней сонной артерии.
Эндоваскулярные вмешательства при стенозирующих и окклюзирующих процессах магистральных артерий шеи и мозга
В наших наблюдениях баллон-катетер применялся при тромбозе внутренней сонной артерии, ее стенозировании атероматозной бляшкой, а также для устранения длительного спазма мозговых артерий, возникающего при разрыве артериальных аневризм.
Рис. 75. Удаление тромба (1) из кавернозной части внутренней сонной артерии с помощью зонда Фогерти (2).
Рис. 76. Восстановление проходимости внутренней сонной артерии с помощью зонда Фогерти при ее тромбозе, развившемся во время эмболизации: а - боковая каритидианангиограмма по время эмболизации; б - тромбоз внутренней сонной артерии: в - ангиограмма после удаления тромба.
Рис. 77. Устранение стеноза и спазма артерий с помощью баллона-катетера: а - боковая каротидная ангиограмма до операции; б - после устранения стеноза, в - каротидная ангиограмма до операция; г - после устранения спазма сосудов.
Наружную сонную артерию перевязывают при ранении самой артерии или крупных ее ветвей (aa.iingualis, facialis), травматической аневризмы, как предварительный этап при удалении злокачественных опухолей челюстнолицевой области (верхней челюсти, нижней челюсти, языка), при удалении метастазов в лимфатические узлы шеи (операция Крайла). Предварительная перевязка наружной сонной артерии предпринимается в ряде случаев и при удалении некоторых доброкачественных опухолей (артериальные кавернозные гемангиомы челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области, огромные адамантиномы нижней челюсти, проросшие в глубокие боковые отделы лица).
При профузных кровотечениях из полости рта, при удалении больших злокачественных опухолей челюстно-лицевой области часто перевязывают наружную сонную артерию одновременно с двух сторон. Двусторонняя перевязка и пересечение наружных сонных артерий показаны также у инопе- рабельных больных со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области, так как это является ценным паллиативным мероприятием, уменьшающим болевые ощущения и положительно сказывающимся на течении опухолевого процесса.
Положение больного при перевязке наружной сонной артерии - на спине с подложенным под плечи валиком, голова запрокинута назад и несколько повернута в противоположную сторону.
Обезболивание - инфильтрационная анестезия 0,5 % раствором новокаина с адреналином.
Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня угла нижней челюсти до уровня щитовидного хряща. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и подкожную мышцу. Лежащую в верхнем отделе раны под платизмой наружную яремную вену отодвигают в сторону или перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду вскрывают переднюю стенку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ее пepeдний край освобождают анатомическим пинцетом, после чего мышцу тупым крючком оттягивают кнаружи. Таким же способом рассекают заднюю стенку влагалища, после чего для ориентировки пальцем прощупывают пульсацию сонной артерии. Осторожно расслаивают клетчатку и фасцию, покрывающие сосуды, выделяют расположенную над сонной артерией общую лицевую вену с впадающими в нее венозными стволами. Вену перевязывают и пересекают. Примерно на уровне щитовидного хряща обнаруживают бифуркацию и отходящую от нее наружную сонную артерию (рис. 293). Наружную сонную артерию узнают по отходящим от нее сосудам. Напомним, что от внутренней сонной артерии никаких сосудов не отходит.
Артерию осторожно отделяют от внутренней яремной вены и блуждающего нерва. Артерию перевязывают между верхней щитовидной и язычной артериями. Толстую шелковую лигатуру иглой Дешана осторожно со стороны вены подводят под артерию, оставляя в стороне блуждающий нерв. При
кровотечениях артерию пережимают пальцами, под нее проводят узкую марлевую полоску, которой приподнимают артерию, временно останавливают кровотечение и обследуют вышележащие области.
При наличии воспалительных явлений в области сосудисто-нервного пучка шеи или вблизи него, а также при злокачественных опухолях лица и челюстей после перевязки сонной артерии двумя лигатурами всегда следует ее пересечь; это является лучшей гарантией от пролежней и последующего прорезывания лигатуры. При перевязке артерии более надежным является наложение на каждый конец по 2 лигатуры (в особенности на центральный конец).
Спорным является вопрос о необходимости одновременной перевязки вены, сопутствующей артерии.
А. В. Мельников при септических процессах в ранах считает противопоказанной одновременную перевязку вены с артерией по В. А. Оппелю.
После перевязки грудино-ключично-сосцевидную мышцу укладывают на место, накладывают погружные швы кетгутом и рану зашивают с оставлением в ней резинового дренажа.