Адреналэктомия (Удаление надпочечника). Как подготовиться к удалению надпочечников

Многих интересует значение адреналэктомии, что это такое. Это радикальное удаление одного или двух надпочечников оперативным путем, проводимое в случаях обнаружения у пациента различных новообразований.

Надпочечники — это железы внутренней секреции. Располагаются они в забрюшинном пространстве.

Надпочечники выполняют несколько важных функций в организме человека: синтезируют гормоны, участвующие в процессе регуляции метаболизма, помогают человеку легче переносить стрессовые ситуации, а также быстро реабилитироваться после них.

Эндокринолог назначает мероприятия по лечению надпочечников. В случае невозможности использования консервативных методов предлагает оперативное вмешательство, то есть адреналэктомию.

Прежде всего врачи проводят тщательное обследование желез.

Наиболее информативный и простой метод обследования — УЗИ. Оно позволяет оценить состояние желез внутренней секреции и прилегающих органов в сжатые сроки.

Для более детального анализа назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (KT), с помощью которых принимается решение о методах лечения пораженных участков.

В случае опухоли одного надпочечника проводится односторонняя адреналэктомия, в случае двух — тотальная адреналэктомия.

Показания к проведению оперативного удаления надпочечников:

1. Нейробластомы надпочечников.
2. Высокий кортизол и .
3. Сильное беспричинное увеличение .
4. . В данном случае новообразования не затрагивают жизненно важные ткани, сохраняя жизнеспособность желез. Проводятся мероприятия лишь по удалению .
5. Сбой в выработке адреналина, чрезмерная его беспричинная выработка.
6. Злокачественная опухоль верхнего полюса почки. В данном случае полностью удаляют почку и прилегающую к ней железу из-за риска образования метастазов.
7. Поврежденный надпочечник подлежит удалению во время оперативного лечения.

Альтернативное лечение

На практике использование альтернативных методов лечения применимо только в случаях выявления у пациента доброкачественных новообразований.

Лечащим врачом назначаются лекарственные препараты, чаще всего гормональные. Этот метод не всегда действует.

Как подготовиться к удалению надпочечников

Предоперационная подготовка заключается прежде всего в проведении гормональной терапии.

С помощью различных лекарственных препаратов устраняется дисбаланс гормонов.

Врачи тщательно исследуют кровь пациента, выявляют, есть ли недостаток калия в ней, а затем медикаментозно восполняют его нехватку.

Пациент перед адреналэктомией обязан выполнить следующие действия:

1. Сообщить врачу о беременности, если она имеется.
2. Рассказать о лекарственных препаратах, а также разных травяных сборах, которые он употребляет.
3. Прекратить прием препаратов, разжижающих кровь, чаще всего это болеутоляющие средства. Данное решение принимается только после консультации с хирургом.
4. За неделю до удаления надпочечников необходимо прекратить употребление алкоголя и табака.
5. За 2 дня до планируемой адреналэктомии нужно облегчить рацион, противопоказано употребление жирной и тяжелой пищи, мучного. Рекомендуется есть нежирные бульоны, отварное мясо.
6. Принимать лекарства, назначенные врачом, строго соблюдать его рекомендации.
7. Очистить кишечник за 1 день до операции с помощью клизмы тем пациентам, которым будет производиться полостная операция. Данная методика называется традиционная адреналэктомия.

Операция на надпочечниках проводится после тщательного обследования с помощью УЗИ, КТ, МРТ.

Виды адреналэктомии

Хирургическое удаление надпочечника выполняют двумя методами:

1. Открытая адреналэктомия — это полостная операция, ведется под общим наркозом. Период восстановления намного дольше, чем при лапароскопии. После операции на теле пациента остается шов. Чаще всего данный метод лечения применяют при наличии у человека новообразований больших размеров.

Положение тела при открытой адреналэктомии (слева) и результат после операции (справа)

1. — операция, проводимая через маленькие надрезы профессиональными инструментами и эндоскопом. Величина разрезов не достигает 1 см. Проводится операция с меньшим риском для жизни человека.

Операция со спины пациента

В медицине выделяют особый вид операции по одновременному удалению почки с надпочечником.

Данная методика носит название нефрадреналэктомия , выполняется только при наличии злокачественного новообразования верхнего полюса почки.

Лапароскопическая

Лапароскопическая адреналэктомия проводится через 4 надреза, размер которых составляет около 1 см, при помощи эндоскопов и других инструментов.

4 троакара для инструментов

Продолжительность такой операции больше на 20 минут.

Использование метода возможно лишь при наличии у пациента небольших новообразований, не требующих большого брюшного доступа.

В медицине используют 2 типа лапаротомного удаления надпочечников.

1. Традиционная ретроперитонеоскопическая адреналэктомия . Проводится со спины пациента, минуя брюшную область.

Делаются небольшие отверстия, через которые вводятся инструменты, видеокамеры, удаляется пораженная область.

Такой способ является безопасным и эффективным, так как исключается риск повреждения прилегающих органов.

После операции, выполненной ретроперитонеоскопическим способом, остается небольшой шрам на пояснице.

Косметические последствия после традиционной ретроперитонеоскопической адреналэктомии

1. Лапароскопический доступ (трансабдоминальный) . Операция проводится через брюшную область с применением эндохирургических инструментов.

Данная методика позволяет хирургу выполнять операцию по удалению сразу 2 надпочечников, обеспечивает большим рабочим пространством.

Лапароскопическое удаление используется чаще открытой операции. Такой способ не требует открытия полости тела, а значит, сокращает размер кровопотери, наносит меньший вред организму, сокращает продолжительность реабилитации.

Инструменты для удаления надпочечника через один доступ

Открытая

При больших размерах новообразований, а также при необходимости удаления прилегающих органов используется открытая адреналэктомия.

Особенности анестезии при адреналэктомии заключаются в комплексе предоперационных мероприятий. Их целью является повышение эффективности использования обезболивающих препаратов.

Данная методика применяется из-за нарушения гормонального фона больного.

Осложнения при адреналэктомии могут возникнуть в виде заражения инфекционными заболеваниями, поэтому необходимо поддерживать стерильность и вовремя обрабатывать послеоперационные швы.

Различают 2 вида открытой адреналэктомии:

После удаления надпочечника у пациента могут образоваться спайки. Для предотвращения такой ситуации рекомендуется периодически переворачиваться в кровати в первые часы после операции.

Смертность и другие риски в ходе операции

Каждая операция — это большой риск для жизни человека. Во время удаления надпочечников могут возникнуть такие осложнения, как:

• образование тромбов;
• затруднение дыхательного процесса;
• поражение внутренних органов, прилегающих к надпочечникам;
• сердечный приступ, инсульт;
• обильное кровотечение;
• аллергическая реакция на лекарственные препараты;
• нарушение минерального обмена в организме человека (чрезмерное выведение натрия из организма и повышение уровня калия).

Продолжительность жизни после удаления надпочечника сильно возрастает, но только с применением гормональной терапии и соблюдением всех рекомендаций.

Невыполнение назначений врача приводит к атрофии второго надпочечника и тяжелым осложнениям.

Десятилетняя выживаемость больных со после удаления надпочечников составляет 84%.

А у 11% пациентов с таким диагнозом возникает рецидив заболевания в течении первых 5 лет после адреналэктомии. Феохромоцитома — это злокачественная опухоль мозгового слоя надпочечника.

Прогнозы и период реабилитации и восстановления

Удаление надпочечников — это сильный стресс для организма. После проведенной адреналэктомии сразу 2 желез назначается заместительная терапия. Гормоны берут на себя выполнение функций желез.

Предупреждение и профилактика заключается в выполнении следующих мероприятий:

1. Ежедневный контроль веса. Это связано с появлением риска скопления жидкости в организме человека.
2. Контроль артериального давления.
3. Увеличение физических нагрузок, водные процедуры.

Адреналэктомия может привести к острой надпочечниковой недостаточности.

Состояние организма становится критичным. Человек теряет трудоспособность.

В этом случае пациенту устанавливается группа надпочечника.

Образ жизни после удаления надпочечников должен поменяться.

Необходимо отказаться от употребления спиртного и от табачных изделий.

Сразу после выписки из больницы не стоит заниматься физическим трудом, так как перенапряжение может негативно отразиться на состоянии здоровья. Следует уточнить у лечащего врача, после какого времени можно проводить водные процедуры.

Группа инвалидности после удаления надпочечника зависит от состояния здоровья пациента.

Для эндовидеохирургической адреналэктомии характерен ряд преимуществ: меньшая травматичность, косметичность вмешательства, более лёгкое течение послеоперационного периода и быстрое восстановление основных показателей гомеостаза, ранняя физическая активизация прооперированных пациентов и сокращение сроков пребывания их в стационаре, раннее восстановление трудоспособности перенёсших операцию с сохранением качества жизни практически здорового человека.

Правосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Под контролем лапароскопа вводят в брюшную полость 4 троакара. Для 2 рабочих инструментов на 3 см ниже правой рёберной дуги между среднеключичной и передней подмышечной линиями проводят 5-миллиметровый троакар и на 5 см ниже рёберной дуги по среднеключичной линии - 10-миллиметровый троакар.

Для улучшения обзора области.операции во время эндовидеохирургического вмешательства на правом надпочечнике двенадцатиперстную кишку и нижнюю полую вену необходимо отводить кнутри ретрактором, введённым через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю левой прямой мышцы живота, а печень целесообразно перемещать кверху с помощью другого ретрактора, введённого через 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка по средней линии живота.

Во всех случаях удаётся обойтись без мобилизации двенадцатиперстной кишки и печёночного изгиба ободочной кишки, хотя некоторые хирургии прибегают к такому приёму. Ориентиром во время поиска надпочечника служит область, ограниченная нижней полой веной, верхней поверхностью горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, медиальным краем правой почки и нижней поверхностью печени. С использованием эндохирургического крючка или ножниц париетальную брюшину рассекают параллельно нижней полой вене до нижнего края печени, после чего выделяют верхний полюс почки и расположенный латеральнее нижней полой вены надпочечник. Последний отличается от окружающей жировой клетчатки охряным оттенком жёлтого цвета. Новообразование правого надпочечника, особенно более 5 см диаметром, обычно оттесняет париетальную брюшину кпереди (пролабирует в брюшную полость) и, таким образом, его возможно быстро обнаружить.

Один из наиболее важных этапов операции - манипуляция на центральной вене надпочечника. Её обычно удаётся увидеть после мобилизации большей части опухоли. Выделение вены производят преимущественно с помощью тупой препаровки тупфером, иногда при этом необходимы клипирование и электрокоагуляция мелких сосудов. При работе вблизи нижней полой вены во избежание коагуляционного повреждения её стенки не следует применять электрокоагуляцию (!).

Когда мобилизация обеспечивает достаточную подвижность опухоли, возможна её тракция в латеральном направлении, при этом визуализируется центральная вена надпочечника. Её также выделяют, клипируют и пересекают с оставлением двух клипс на культе.

После адреналэктомии ложе надпочечника дренируют в течение 3-5 сут полихлорвиниловой трубкой через троакар, проведённый в правом подреберье. После удаления ретрактора, смещавшего вверх печень, последняя опускается и края пересечённой брюшины смыкаются так, что её ушивание не требуется. Опухоль помещают в полиэтиленовый контейнер и извлекают из брюшной полости через троакарный прокол в эпигастральной области.

Левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Под контролем лапароскопа в брюшную полость вводят 4 троакара. Для ретракторов проводят 10-миллиметровый троакар на 1 см ниже мечевидного отростка и 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями. Рабочие инструменты вводят через 10-миллиметровый троакар на 5 см ниже рёберной дуги слева по среднеключичной линии и через 5-миллиметровый троакар на 3 см ниже рёберной дуги по наружному краю правой прямой мышцы живота. Возможны несколько иные варианты введения троакаров в зависимости от особенностей телосложения больного.

Лапароскопический доступ к левому надпочечнику значительно сложнее, чем к правому. Прежде всего, как правило, приходится осуществлять мобилизацию селезёночного изгиба ободочной кишки рассечением lig.phrenicocolicum и переходной складки париетальной брюшины по наружному краю нисходящей ободочной кишки.

После такой мобилизации ободочную кишку смещают вниз и медиально ретрактором, проведённым через троакар в левом подреберье. Далее в поперечном направлении рассекают париетальную брюшину между поперечно-ободочной кишкой и сосудистой ножкой селезёнки. При этом визуализируется хвост поджелудочной железы, который вместе с желудком и селезёнкой смещают другим ретрактором (в эпигастральной области) вверх. Обычно после выполнения описанных манипуляций визуализируются верхний полюс почки и, медиально от него, надпочечник. Следует иметь в виду, что опухоли левого надпочечника нередко могут располагаться в воротах почки над её сосудистой ножкой, при этом верхний край опухоли находится на одном уровне с верхним полюсом левой почки.

В большинстве случаев при левосторонней лапароскопической адреналэктомии выделение центральной вены предшествует мобилизации самой опухоли. Осторожно, обычно тупым препарированием удаётся выделить центральную вену, клипировать её и пересечь. Культю вены обязательно обрабатывают путём наложения двух клипс. Затем выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью, при этом риск кровотечения из других его сосудов (мелких артерий) невелик. Операцию заканчивают промыванием зоны вмешательства, удалением сгустков крови, дренированием ложа надпочечника и извлечением его из брюшной полости в контейнере.

Ретроперитонеоскопическая адреналэктомия

Перед операцией под ультразвуковым контролем намечают проекцию нижней границы заднего отдела рёберно-диафрагмального синуса на заднюю поверхность грудной стенки (в положении лёжа на высоте максимального вдоха) во избежание его повреждения при введении троакаров.

При задней левосторонней ретроперитонеоскопической адреналэктомии положение больного на животе с разведёнными в стороны руками. На 1,5 см ниже XII ребра по лопаточной линии выполняют поперечный разрез до широчайшей мышцы спины длиной 2 см. Установлено, что эта зона соответствует ромбу Лесгафта-Грюнфельда и проведение здесь троакара позволяет избежать повреждения крупных сосудов и больших мышечных массивов. Мышечные волокна разделяют тупым способом, после чего обнажают и рассекают fascia transversalis . Через выполненный разрез указательным пальцем правой руки в забрюшинную клетчатку под углом 35-40° в направлении Th XII и L I позвонков вводят резиновый баллончик для создания искусственной полости. В него нагнетают воздух объёмом до 700 мл 3 , после чего баллончик опорожняют и извлекают. Важный этап операции - необходимость исключения ошибочной постановки троакара в десятое межреберье и развития напряжённого пневмоторакса. С этой целью после извлечения резинового баллона из забрюшинного пространства под пальпаторным контролем со стороны сформированной полости необходимо определить в одиннадцатом межреберье точку (по лопаточной или задней подмышечной линиям в зависимости от топографии синуса) и отметить её проекцию на коже.

После введения лапароскопа ниже XII ребра в созданную полость проводят постоянную инсуфляцию углекислого газа с давлением от 5 до 14 мм рт.ст. Под контролем лапароскопа вводят троакары для рабочих инструментов: первый - в намеченной точке одиннадцатого межреберья, как правило, на 2 см кнаружи от лопаточной линии; второй - ниже XII ребра на 2 см по паравертебральной линии. В ряде случаев у тучных пациентов брахиморфного телосложения для выделения низко расположенного левого надпочечника с центральной веной среди сосудистых ворот левой почки необходимо отведение последней за верхний полюс вместе с паранефральной клетчаткой вниз и кнаружи ретрактором. Его для этого вводят через троакар на 1,5 см ниже XII ребра по задней подмышечной линии. При таком расположении троакаров после рассечения ретроабдоминальной фасции у верхнемедиальной поверхности левой почки сразу визуализируется левый надпочечник. Его центральная вена обычно впадает в левую почечную вену под углом 30-60° и располагается в углу между медиальной поверхностью почки и почечной артерией.

Следует учитывать, что в ряде случаев в центральную вену надпочечника впадает более тонкая диафрагмальная вена. При этом целесообразно надпочечниковую вену клипировать до впадения в неё диафрагмальной. На культю накладывают 2 клипсы. После пересечения центральной вены выполняют мобилизацию надпочечника с опухолью преимущественно тупым путём во избежание повреждения селезёночных сосудов. Мобилизованный надпочечник с опухолью извлекают в полиэтиленовом контейнере, ложе удалённого надпочечника дренируют полихлорвиниловым дренажом.

Задняя правосторонняя ретроперитонеоскопическая адреналэктомия. Правый плевральный синус нередко располагается ниже XII ребра, это обстоятельство следует учитывать во время дооперационной топографической разметки. Если плевральный синус расположен выше XII ребра, точки введения троакаров не отличаются от описанных выше при левостороннем доступе. После рассечения эндоабдоминальной фасции надпочечник, как правило, находят в углу, образованном поясничной частью диафрагмы, задненижней поверхностью правой доли печени и верхним полюсом почки.

В отличие от левостороннего вмешательства, мобилизацию начинают с нижнего края опухоли вверх вдоль латеральной поверхности нижней полой вены. Постепенно хирург достигает места впадения центральной вены надпочечника в нижнюю полую. После клипирования и пересечения центральной вены его мобилизацию завершают. Культю необходимо клипировать не менее чем 2 раза. Надпочечник удаляют в контейнере с последующим дренированием забрюшинного пространства.

Для исключения повреждения рёберно-диафрагмального синуса, особенно у пациентов брахиморфного телосложения, троакары вводят на 2 см ниже XII ребра. Так как забрюшинное пространство справа имеет относительно небольшие размеры по сравнению с левой стороной, его увеличения необходимо добиваться отведением правой почки книзу ретрактором, введённым на 2 см ниже XII ребра по паравертебральной линии.

Эндовидеохирургические малоинвазивные вмешательства, безусловно, перспективны при относительно небольших размерах доброкачественных опухолей независимо от степени развития у больных гемодинамических и обменных нарушений. При опухолях правого надпочечника, с учётом анатомо-топографических особенностей, более безопасной представляется передняя лапароскопическая адреналэктомия, а при опухолях левого надпочечника - задняя ретроперитонеоскопическая. Другие методики используют редко или они представляют разновидности вышеуказанных.

1. Лапароскопический боковой или передний трансабдоминальный (через брюшную полость) доступ – в случае большинства видов опухолей надпочечников.
2. Лапароскопический задний доступ – в случае опухолей небольших размеров или при двухсторонней лапароскопической адреналэктомии.
3. Открытый трансабдоминальный или торакоабдоминальный (с вскрытием брюшной и грудной полостей) доступ – при удалении опухолей больших (более 10 см) размеров или в случае прорастающего в соседние ткани или органы рака.

За последние 15 лет в хирургии в области технологии операций, требующих меньшего разреза и малого объема, произошли значительные изменения, особенно с появлением лапароскопических методик. Применение лапароскопии в диагностике началось в области урологии еще в 1970-е годы. Вплоть до 1990-х шло постоянное совершенствование оптической аппаратуры и инструментария, использующихся в лапароскопической хирургии. В последующем с помощью лапароскопии начали выполнять многие виды операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства (например, на почках).

С улучшением качества инструментальных методов исследования (компьютерной томографии – КТ и магнитно-резонансной томографии – МРТ) стали чаще, в том числе и случайно, обнаруживаться патологические образования надпочечников, и хотя функциональные опухоли надпочечников встречаются до сих пор достаточно редко, тем не менее они требуют хирургического лечения.

Первая лапароскопическая адреналэктомия при феохромоцитоме была выполнена в 1992 году.

История развития лапароскопии насчитывает уже около ста лет, однако, именно в последние десять лет основополагающие понятия и, в том числе, противопоказания к ее выполнению, претерпели значительные изменения. В настоящий момент трудно найти единое мнение относительно тех состояний, когда выполнение лапароскопических вмешательств категорически противопоказано и установление окончательного и четкого их перечня - дело будущего. Таким образом, приведенный ниже перечень - суть нечто усредненное и от клиники к клинике может значительно колебаться.

Противопоказания к выполнению любого лапароскопического вмешательства делятся на абсолютные и относительные, а также местные и общие. Это деление условно как в силу указанных выше причин, так и потому, что зависит от конкретного вмешательства, для которого оно рассматривается. Так, например, беременность сроком 14 недель будет противопоказанием к выполнению лапароскопической грыжевой пластики, но не является таковым при выполнении вмешательства по поводу острого холецистита.

Абсолютные противопоказания.

• Терминальные состояния пациента, кома.
• Прогрессирующая декомпенсация (невозможность нормально функционировать) сердечно-легочной деятельности.
• Сепсис, разлитой гнойный перитонит.
• Другие тяжелые сопутствующие патологии и состояния, делающие риск оперативного вмешательства неоправданно высоким.

Общие противопоказания.

• Ожирение крайней степени (часто относится к относительному противопоказанию).
• Нарушение свертывающей системы крови (выявляется с помощью анализов крови).
• Беременность поздних сроков.
• Местный или разлитой перитонит или подозрение на него.
• Общие инфекционные заболевания.

Местные противопоказания

• Инфекция передней брюшной стенки.
• Перенесенные ранее открытые операции на брюшной полости, выраженные спайки в брюшной полости, рубцовые деформации брюшной стенки (также относительное противопоказание).

Также к местным противопоказаниям относят определенные изменения и состояния непосредственного того органа, на котором планируется операционное вмешательство. В зарубежной литературе определены следующие противопоказания к проведению лапароскопической адреналэктомии.

Лапароскопическая адреналэктомия - Абсолютные противопоказания

Абсолютных противопоказаний к проведению лапароскопической адреналэктомии немного:

• Доказанное наличие рака надпочечника с проникающим в другие ткани или органы ростом, рака почки и некоторых других злокачественных опухолей. Это связано с тем, что в процессе такой операции может расшириться объем вмешательства, потребоваться сложные манипуляции, удаление органов и др. Также открытая операция проводится при наличии злокачественной феохромоцитомы с диагностированными с помощью инструментальных исследований (КТ, МРТ) метастазами в расположенные около аорты лимфатические узлы.
• Патология свертывающей системы крови, которая не может быть скорректирована перед операцией. Эта патология выявляется при лабораторных исследованиях.

Относительные противопоказания:

• Подозрение на наличие метастазов в печень и другие органы при злокачественной феохромоцитоме или раке щитовидной железы.
• Диафрагмальная грыжа слева (должна быть удалена в первую очередь и значительно усложняет проведение лапароскопической адреналэктомии).
• Размер патологического образования надпочечника, подлежащего удалению, более 10 см – ввиду сложности его удаления и увеличения времени операции.

Лапароскопическая адреналэктомия - Показания к лапароскопической адреналэктомии

Различные клиники определяют показания к лапароскопической адреналэктомии с некоторыми отличиями, но, в общем, эти показания сходны.

Показания для лапароскопической адреналэктомии (по Барреси и Принцу).

• Синдром Кушинга, обусловленный наличием доброкачественной кортизол-продуцирующей аденомы.
• Болезнь Кушинга при неэффективности любых других методов терапии.
• Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника (синдром Конна).
• Доброкачественная феохромоцитома надпочечника.
• Нефункциональные аденомы надпочечников или другие опухоли, при которых показана адреналэктомия (размер более 4 см или постоянный рост).
• Доброкачественные патологические образования, проявляющиеся определенными симптомами.

Показания к лапароскопической адреналэктомии.

1. Альдостерон-продуцирующая аденома надпочечника или односторонняя гиперплазия коры надпочечника.
2. Синдром Кушинга, вызванный аденомой коры надпочечника (следует учесть, что болезнь Кушинга, развивающаяся как осложнение двухсторонней гиперплазии надпочечников, не является несомненным показанием к адреналэктомии).
3. Патологическое образование надпочечника менее 6 см в диаметре, сочетающееся с другими метастатическими проявлениями опухоли.
4. Патологическое образование надпочечника менее 6 см в диаметре, которое проявляется прогрессирующим ростом в последние 6 месяцев наблюдения по данным КТ или МРТ.
5. Небольшая (до 6 см в диаметре) четко локализованная феохромоцитома. Выбор метода вмешательства должен проводиться с большой осторожностью, в настоящее время продолжаются исследования.
6. Карцинома (рак) надпочечника диаметром менее 6 см обычно оперируется открытым способом, продолжаются исследования о возможности применения лапароскопических методов.

1. Нефункциональные опухоли надпочечников:
   • Случайно обнаруженные опухоли более 5 см
   • Случайно обнаруженные опухоли, увеличивающиеся в размерах при последующих исследованиях
   • Одиночные метастазы в надпочечник опухоли другой локализации
2. Функциональные опухоли надпочечников:
   • Кортизол-секретирующая опухоль (синдром Кушинга)
   • Альдостерон-секретирующая опухоль (синдром Конна)
   • Вирилизирующая опухоль
   • Феохромоцитома.

Таким образом, показания в разных клиниках определяются, видимо, согласно имеющейся классификации патологии надпочечников, подлежащей хирургическому лечению.

Лапароскопическая адреналэктомия - Предоперационная подготовка

Больного готовят к операции так же тщательно, как и для обычной открытой (суть операции остается неизменной, к тому же никогда не исключена возможность конверсии - перехода на открытый вариант выполнения вмешательства). После выполнения в палате предварительного введения лекарственных веществ, облегчающих и усиливающих последующее обезболивание, больного отвозят на каталке в операционную. В локтевую вену вводится мягкий пластиковый катетер для внутривенных вливаний лекарств, растворов, средств для наркоза и обезболивающих препаратов. На лицо накладывается резиновая или силиконовая маска, через которую подается дыхательная смесь. Через несколько секунд наступает сон (narkosis - сон) и анестезиолог, сняв маску с пациента, производит интубацию трахеи (в дыхательные пути вводится пластиковая трубка с манжетой, которая, раздувшись, обеспечивает полную герметичность дыхательной системы). Больной в течение операции находится на управляемой искусственной вентиляции легких.

Кроме того, в зависимости от заболевания, может потребоваться назначение перед операцией специальных лекарственных средств. А также проводится определенное обследование. Об этом указано выше в соответствующих разделах.

Лапароскопическая адреналэктомия - Ведение после операции

Пить разрешается уже в день операции. Дренаж (если он устанавливался) удаляется на следующее утро после операции. Для уменьшения послеоперационных болей назначаются обезболивающие препараты в таблетках, иногда требуется назначение наркотических средств в инъекциях в первые 12 часов после операции. Послеоперационное наблюдение сходно с таковым после удаления желчного пузыря (холецистэктомии). После лапароскопических вмешательств, как правило, постельный режим требуется только в первый день до вечера и связан он, главным образом, с наркозом. Обычно вечером в день операции уже можно поворачиваться и садиться в постели, на следующий день - вставать и ходить. Первоначальные ограничения в питании также сопряжены только с наркозом. В первые несколько часов не разрешается пить (можно смочить ротовую полость водой из ложечки), вечером можно пить, на следующий день ограничения, как правило, отменяются.

После операции на надпочечниках некоторым пациентам, в зависимости от того или иного заболевания, требуется назначение гормональных препаратов или дополнительного лабораторного обследования. В США большинство пациентов переводятся на амбулаторное наблюдение – то есть отпускаются домой под наблюдение врача поликлиники – уже к вечеру в день операции, хотя некоторым требуется стационарное наблюдение в течение трех дней или больше, если пациент проходит послеоперационный курс гормональной терапии или терапии, направленной на коррекцию кровяного давления.

В течение первых 2-3 недель после операции частый, 5-6 раз в день прием пищи, до 1,5 л жидкости. Разрешается пшеничный хлеб, вареное мясо и рыба, тушеные овощи, творог, каши, пюре картофельное, сахар, кефир, кисели, компоты, свежие соки, чай с молоком. В послеоперационном периоде пища больных должна быть малокалорийной, содержать большие количества волокон и витамина С, уменьшенное количество белков и жиров, преимущественно растительного происхождения. После любых лапароскопических вмешательств рекомендуется ограничить в течение месяца прием в больших количествах острой, пряной, копченой и соленой пищи, полностью воздержаться от алкоголя. Такая диета позволит более успешно справиться с нанесенной операционной травмой и быстрее добиться заживления ран и окончательной реабилитации.

В течение первых двух недель после операции мытье под душем, после мытья - обработка ран раствором йода или 5% раствором марганцовокислого калия. Если троакарные раны ушивались рассасывающимся шовным материалом, снятия швов не требуется, если нерассасывающимися нитями - швы снимают на 5-7 день, чаще в поликлинике.

Обычный режим труда и физической работы возможен через 3 недели после большинства лапароскопических операций, кроме объемных вмешательств.

Лапароскопическая адреналэктомия - Преимущества и недостатки

Рассмотрим преимущества и, о чем упоминается реже, недостатки лапароскопических вмешательств.

Преимущества:

1. Вместо широкого разреза брюшной стенки (от 7 до 30 см в длину) выполняется три - пять троакарных проколов по 0,5 -1 см. Отсюда:
2. Практически отсутствуют послеоперационные боли, нет смысла в назначении после операции обезболивающих наркотиков.
3. Прекрасный косметический эффект за счет отсутствия обширного разреза. Нет или практически незаметны послеоперационные рубцы.
4. В несколько раз короче или вообще отсутствует необходимость пребывания в послеоперационной палате интенсивной терапии (реанимации).
5. Нет необходимости соблюдать после операции строгий постельный режим.
6. Длительность полупостельного режима ограничена несколькими часами.
7. При неосложненном течении и наличии действительно хорошей поликлиники пациент уже в день операции может быть отправлен домой. Если есть сомнения в возможностях амбулаторного врачебного контроля, длительность госпитализации может возрасти до двух-трех, иногда пяти дней. При открытых операциях обычный срок пребывания в стационаре 2-3 недели.
8. Быстро восстанавливается нормальное самочувствие и способность к обычной трудовой и бытовой деятельности.
9. Очень редко возникают послеоперационные грыжи, в то время как после открытых операций, грыжа передней брюшной стенки - относительно частое осложнение, особенно у больных пожилого возраста.
10. Оптика, используемая при лапароскопических вмешательствах, дает многократное увеличение, поэтому операция выполняется микрохирургически, значительно более деликатно.
11. Кроме того, при помощи лапароскопа у хирурга гораздо лучший и удобный обзор органов, чем даже при большом разрезе. Отсюда:
12. В несколько раз ниже кровопотеря.
13. Меньше травма тканей.
14. Возможность уточнения существующего диагноза, мгновенного изменения тактики лечения.
15. Возможность диагностики сопутствующей патологии.
16. Поскольку позиция оптического троакара в пупке достаточно универсальна, можно сразу не только диагностировать, но и оперировать сочетанную патологию на разных органах и даже на разных “этажах” брюшной полости. Например, может быть выполнено удаление желчного пузыря и резекция яичника.
17. При лапароскопическом вмешательстве нет контакта тканей с перчатками хирурга, на органы и брюшину не попадает тальк, не используются марлевые салфетки - все это значительно уменьшает возможность образования послеоперационных спаек, что приводит иногда к бесплодию, кишечной непроходимости и другим тяжелым осложнениям.
18. Применение лапароскопии как диагностического метода позволяет почти полностью отказаться от проведения диагностических операций. Когда не удается другими методами поставить диагноз, в сложных случаях, при наличии угрожающего жизни больного состояния, еще несколько лет назад могла выполняться только диагностическая операция.

Недостатки лапароскопических методик

1. Стоимость. Дорогая аппаратура, недолговечность инструментов, одноразовые импортные расходные материалы, необходимость специального обучения, уникальность методики - все это приводит к высокой стоимости лапароскопических операций. На некоторые операции только стоимость одноразовых расходных материалов может составлять весьма существенную сумму. Плюс койко-день, оплата труда врачей, амортизация оборудования.
2. Наркоз. Лапароскопия - полноценная операция. Кроме того, для ее выполнения необходимо заполнить брюшную полость газом под давлением 10-14 мм рт. ст. Поэтому большинство лапароскопических вмешательств выполняется под наркозом. Некоторые аналогичные открытые вмешательства могут быть выполнены под местной анестезией.
3. Длительность. За счет некоторой потери в свободе манипуляций, отсутствии возможности использовать непосредственно руку и по ряду других причин отдельные виды операций лапароскопически могут протекать дольше, чем открытым способом.
4. Осложнения. У лапароскопических вмешательств существует целых ряд осложнений, связанных именно с самой методикой. Эти осложнения не столь часты (менее 1%), однако они существуют: подкожная эмфизема (скопление воздуха под кожей) и расстройства сердечной и дыхательной систем за счет газа в брюшной полости, ожоги троакарных ран при проведении прижигания и другие.

Ниже приведены недостатки, которые непосредственно не играют роли для пациента, но представляют собой дополнительные неудобства для хирурга.

• Обучение. Манипуляции непривычны, поэтому при освоении метода необходимо обучение, затем длительное совершенствование навыков.
• Техногенность. Хирург, привыкший полагаться только на свое мастерство, опыт и знания, становится зависимым от качества работы многочисленных сложных электронных аппаратов, от квалификации вспомогательного и технического персонала.
• Видеокамера. Даже такая сложная и современная видеокамера, как применяемая в хирургии, остается пока все же менее совершенной, чем глаз человека.
• Двухмерное изображение. Теряется ощущение расстояния до объекта.

Тактильные ощущения более скудные - нет возможности непосредственно пальцами ощупать орган, определить его консистенцию, подвижность и т. п. чувствительными пальцами. Между рукой хирурга и органом находится инструмент, поэтому тактильное восприятие значительно беднее.

Сравнение лапаросокпической и открытой операции

С 1992 по 2000 годы по данным литературы было выполнено более 1000 операций лапароскопической адреналэктомии. Были показаны эффективность и безопасность проведения таких операций. Возраст оперированных, как мужчин, так и женщин, составлял от 17 до 84 лет, размеры патологических образований – от 0,5 до 14 см. Большее число операций было выполнено боковым трансперитенеальным доступом. Основные виды патологии: альдостеромы, в том числе с развитием синдрома Кушинга, а также феохромоцитома и другие опухоли.

Открытая операция обычно занимает меньше времени (около 150 минут), чем лапароскопическая (около 200 минут). Однако при лапароскопической адреналэктомии наблюдается меньшая кровопотеря. После лапароскопической адреналэктомии пациент обычно меньше времени проводит в стационаре. Наиболее существенное отличие лапароскопической операции от открытой, которое говорит в пользу первой – меньшее количество послеоперационных осложнений.

Будущие направления развития лапароскопических методов в хирургии надпочечников

Дальнейшим развитием лапароскопических технологий стало появление микро-лапароскопии (в англоязычной литературе также называется needlescopy: needle - игла, skopeo - смотрю, то есть "Осмотр иглой"). Все инструменты - от лапароскопа, до ножниц выполняются той же длины, но диаметром два-три миллиметра.

Прежде подобные телескопы имели ряд существенных недостатков: являясь волоконно-оптическими они давали мозаичное изображение, угол зрения у них был небольшим и не обеспечивал качество, сравнимое со стандартными лапароскопами. Однако фирмам-производителям удалось в несколько раз увеличить количество световых волокон, доведя их до 30 тысяч в 2 миллиметрах. Это позволило вдвое увеличить угол зрения и практически полностью устранить эффект “мозаичного зрения”.

После операции с применением троакаров, инструментов и оптики диаметром 2 мм практически не остается видимых глазу шрамов. Лишь внимательно присмотревшись можно найти точечные белые рубчики размером с просяное зернышко.

Однако такая методика на сегодняшний день пока не имеет широкого распространения ввиду технической сложности выполнения лапароскопической операции вообще, тем более с использованием таких небольших инструментов.

Имеются данные о проведении частичной лапароскопической адреналэктомии, когда удалялся не весь надпочечник, а только его часть. Операция проводилась под контролем ультразвука, позволявшего точно определить локализацию пораженного участка. Авторы сообщили об отсутствии осложнений после проведенных операций. Данный метод может использоваться у пациентов с двухсторонним поражением надпочечников, что позволит сохранить часть функционирующей здоровой ткани органа.

Сообщается о случаях лапароскопической адреналэктомии у пациентов с раком надпочечника. В некоторых случаях операция прошла успешно, но имелись сообщения о необходимости повторных операций у части пациентов, что до сих пор оставляет вопрос о целесообразности применения лапароскопической методики в хирургическом лечении злокачественных опухолей надпочечников до конца не решенным.

Лапароскопический доступ в опытных руках хирурга является методом выбора при лечении больных с гормонально-активными опухолями надпочечников.

В настоящее время основным показанием для лапароскопической адреналэктомии является наличие доброкачественной опухоли надпочечника малой и средней величины (до 10 см). Для опухоли большей величины повышена вероятность оказаться злокачественной. Кроме того, ткани опухоли, как и ткани самой железы, весьма хрупки и при любых манипуляциях их клетки легко отторгаются и диссеминируют. Феохромоцитомы малой и средней величины также можно удалять лапароскопически.

Благодаря применению компьютерной томографии нет необходимости во время лапароскопической операции по поводу феохромоцитомы производить тщательную ревизию брюшной полости для обнаружения эктопических очагов опухоли. Если такие очаги выявляются в ходе предоперационного обследования, это является противопоказанием для лапароскопической операции. Феохромоцитомы злокачественной природы или большого размера надо удалять открытым способом. Это обусловлено онкологическими требованиями, а также тем, что такие опухоли отличаются высокой васкуляризацией и вокруг них может формироваться плотная соединительная оболочка (Petsimlidis).

Открытым способом удаляется около 10% эктопических феохромоцитом, которые бывает трудно обнаружить, и которые располагаются между аортой и нижней полой веной. Они к тому же обычно оказываются злокачественными, составляя около 50% всех злокачественных феохромоцитом. Выполнять лапароскопическое удаление феохромоцитомы должен хирург, хорошо владеющий методикой открытой адреналэктомии.

При удалении феохромоцитом, независимо от момента пересечения надпочечниковой вены (в самом начале операции или в конце), не стоит беспокоится об опасности поступления большого количества катехоламинов в общий кровоток. Этому есть два объяснения. Во-первых, современные фармакологические средства способны свести к минимуму и компенсировать действие попавших в кровь гормонов. Во-вторых, обильное коллатеральное кровообращение, независимо от времени разделения основной вены, все равно позволит активным веществам попасть в общее сосудистое русло. Однако небольшое число хирургов пересекает основную надпочечниковую вену первой. Обычно это те специалисты, у которых есть собственный отрицательный опыт, связанный с повреждениями основной вены, не пересеченной в начале операции (информация получена лично от д-ра Gagner).

В приводимых примерах лево- или правосторонней адреналэктомии (по методу Gagner) используется боковой доступ. Для большей ясности показан надпочечник обычной величины и формы. Предоперационная подготовка пациента ничем не отличается от подготовки к нефрэктомии. Обязательно должен быть определен индивидуальный гормональный статус и при необходимости проведена его фармакологическая коррекция.

Для удаления левого надпочечника пациент располагается в декубитальной позиции на правом боку, в легком обратном положении Тренделенбурга (рис. 1). Инсуфляция выполняется по левой среднеключичной линии, под самой реберной дугой. Затем в этой же точке устанавливается первый большой порт для оптического тубуса. Чтобы иметь возможность менять позицию видеокамеры, для установки портов следует использовать троакары только большого калибра. Объектив тубуса должен иметь 30° угол обзора. Под прямым зрительным контролем по передней и задней подмышечным линиям, на середине расстояния между гребнем подвздошной кости и реберной дугой вводятся последующие троакары. Хирург стоит перед пациентом и манипулирует через два боковых порта. Расположение троакаров параллельно краю реберной дуги соответствует линии возможной лапаротомии в случае необходимости открытой операции.

Селезеночный угол толстого кишечника мобилизуется книзу. Для этого вскрывается боковой карман брюшины (по линии Тольдта) и пересекается диафрагмально-ободочная связка (рис. 2). Селезеночный угол кишечника отводится к центру и вниз, обнажая почечную фасцию и лежащую под ней почку. Еще более кзади, за почкой, для отведения селезенки можно ввести 4-й дополнительный троакар. Хотя обычно в силу своей тяжести селезенка сама отходит вниз и в сторону, не мешая обзору и манипуляциям.

Селезеночно-почечная связка пересекается снизу вверх вдоль наружного края почки и затем вскрывается глубжележащая почечная фасция, обнажая наружный край надпочечника, окруженного вокругпочечной жировой клетчаткой (рис. 3). Ткань железы трудно отличить по цвету от жировой ткани. Лучше всего осторожно прощупать край железы. При выделении надпочечника следует манипулировать окружающими тканями, стараясь избегать грубого механического воздействия на него.

Для обнажения левой надпочечниковой вены, впадающей в левую почечную вену, следует разъединить ткани, окружающие переднюю и нижнюю стороны надпочечника. Отсепаровку надо производить от края к центру (рис. 4). На выделенную надпочечниковую вену накладываются большие клипсы — две проксимально и одна дистально.

Следует быть внимательным, поскольку часто в надпочечниковую вену впадает ветвь нижней диафрагмальной вены. Пережатая вена пересекается. Иногда встречается добавочная нижняя вена, самостоятельно впадающая в почечную вену. В этих случаях отсепаровка тканей начинается у внутреннего края надпочечника и продолжается вдоль его краев кнаружи, удаляясь от уже пересеченной основной вены.

Расслоение тканей следует вести вблизи капсулы надпочечника. Слой жировой клетчатки на нижней поверхности между почкой и надпочечником должен отойти к почке. После окончательной отсепаровки надпочечник осторожно фиксируется атравматическим захватом, с помощью которого производятся все дальнейшие манипуляции. Железа приподнимается и при этом поочередно коагулируются или клипируются все мелкие сосуды. В завершение пересекаются последние соединения задне-наружного края надпочечника (рис. 5). В ложе удаленной железы проводится окончательный гемостаз, а сам орган помещается в мешок и извлекается наружу. При этом разрез кожи можно немного продлить. Если есть сомнения в надежности гемостаза, можно оставить закрытый дренаж. Брюшная полость освобождается от газа и закрывается обычным способом.

Для одномоментного удаления правого надпочечника пациента переворачивают на левый бок, в противоположную декубитальную позицию (удаление надпочечников по поводу двусторонней феохромоцитомы выполняется в два этапа). Размещение портов справа аналогично их расположению слева. В начале операции хирург становится перед пациентом.

Через порты по передней и задней подмышечным линиям вскрывается брюшина вдоль наружного края почки. При необходимости, 4-й дополнительный порт можно установить еще более кзади. Он используется для отведения печени. Вблизи верхнего полюса почки пересекается треугольная связка печени. Далее рассечение проводится в центральном направлении вдоль нижнего листка венечной связки, до самой нижней полой вены (рис. 6). Вскрывается почечная фасция. Печень бережно приподнимается вверх, осторожно отделяясь от позадипеченочного участка надпочечника и обнажая его передне-наружную поверхность. Между печенью и надпочечником могут быть отдельные соединительные перемычки. Положение видеокамеры меняется соответственно участку, на котором работает хирург. Нижний полюс надпочечника лучше всего виден из подреберного порта, а из самого заднего порта - верхний полюс железы. В ходе операции хирург занимает положение, противоположное положению камеры.

Надпочечники расположены в забрюшинном про­странстве с обеих сторон, рядом с верхнемедиальной поверхностью почек. Надпочечники имеют золотисто-коричневый цвет и узловатую поверхность, масса каждого из них у взрослых составляет примерно 4 г. Они продуцируют альдостерон, кортизон, половые гормоны и катехоламины. Хирургическое удаление надпочечника показано есть у больного есть альдостеронома, кортикостерома, злокачественных опухолях, опухолях коры надпочечника, продуцирующих поло­вые гормоны, и крупных афункциональных аденомах коры надпочечников.

С момента первого описания в 1992 г. лапароскопи­ческая адреналэктомия заняла место открытой адреналэктомии в качестве выбора при большин­стве мелких доброкачественных заболеваний надпо­чечников. Гормонально-активные и афункциональные аденомы или феохромоцитомы тоже очень подходят для лапароскопического удаления, посколь­ку имеют мелкие размеры и их визуализация при лапа­роскопии часто лучше, чем при открытой адреналэктомии. Обычные преимущества лапароскопической хирургии, включая меньшую болезненность и снижен­ную продолжительность госпитализации, подтвержде­ны данными нескольких исследований. Во многих случаях пациентов выписывают на следующий день после операции. Лапароскопический доступ не следует применять, если имеются подозрения на наличие пер­вичной злокачественной опухоли надпочечников.

При планировании адреналэктомии необходи­мо помнить некоторые анатомические особенности. Во-первых, забрюшинное расположение желез по­зволяет выбрать доступ (забрюшинный или трансаб­доминальный). Большинство , проводящих лапароскопическую адреналэктомию, предпочитают трансабдоминальный доступ, потому что он позво­ляет получить большее рабочее пространство, об­легчить конверсию в открытую операцию, если это необходимо, и способствует удалению более крупных опухолей. Во-вторых, между правым и левым надпо­чечником имеются важные анатомические различия, что выражается в близости правого надпочечника к нижней полой вене и соответственно более корот­кой надпочечниковой веной с этой стороны. Слева анатомия вен менее «вероломна», но доступ к левому надпочечнику более трудный. В этой главе сначала описана правосторонняя адреналэктомия, затем - левосторонняя, а кроме того, уделено внимание раз­личиям между этими операциями.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В добавление к стандартному оборудованию, которое применяется при общехирургических лапароскопи­ческих операциях, полезно иметь правосторонний диссектор, печеночный ретрактор, контейнер для из­влечения препарата. Хирург и первый ассистент стоят рядом или по разные стороны от пациента, второй ассистент стоит с противоположной стороны, а операционная сестра находится рядом со вторым ассистентом. Асси­стент с камерой (если таковой имеется) будет распола­гаться напротив операционной сестры. Используют два монитора, каждый из которых находится по сторо­нам от пациента, на уровне выше плеч.

Пациента укладывают на операционный стол с приподнятой под углом 30-45° стороной интере­са (подкладывают валик или подушку, наполненную пенорезиной). Проводят анестезию, устанавливают орогастральный зонд и катетер в мочевой пузырь. До­полнительные мониторы и оборудование используют в соответствии с диагнозом пациента и его сопутству­ющей патологией. Перед наркозом всем пациентам на­девают устройства для перемежающейся компрессии, так как результаты крупных исследований указывают на высокий риск развития .

ПРАВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка

После введения в наркоз пациента укладывают на пра­вый бок под углом 30-45°. В этом положении его фик­сируют с помощью валиков и подушек, наполненных пенорезиной. Подмышечный валик подкладывают в левую подмышечную область, правую руку кладут поперек грудной клетки, удерживая ее на месте с по­мощью подушек или подставки для руки с мягкой прокладкой. Операционный стол необходимо согнуть в области талии пациента. После подготовки живота и фланковой области операционное поле обрабатыва­ют кзади, насколько это возможно, так как стерильная зона должна распространяться до задней подмышеч­ной линии. Стерильная поверхность распространяется спереди за срединную линию тела, ниже уровня под­вздошного гребня и до уровня мечевидного отростка вверху. После обкладки операционного поля пациента наклоняют вправо, что делает живот более плоским и облегчает установку первичного троакара.

Установка портов

Десятимиллиметровый порт для камеры устанавливают с помощью открытой методики выше и справа от пупка. Вводят 30-градус­ный лапароскоп и проводят первоначальный осмотр четырех квадрантов живота. Под прямым визуальным контролем устанавливают 5-миллиметровый порт для печеночного ретрактора, выше порта для камеры и на несколько сантиметров ниже мечевидного от­ростка. По срединно-ключичной линии устанавли­вают дополнительный 5-миллиметровый порт. В за­ключение, после введения печеночного ретрактора и отведения печени для изучения анатомии, устанав­ливают наиболее латеральный 5-миллиметровый порт примерно по переднеподмышечной линии. Для того чтобы инструменты не мешали друг другу, расстояние между портами по горизонтали должно составлять не менее 5 см, а лучше - еще больше. Пятимиллиме­тровый срединно-ключичный порт можно заменить 10-12-миллиметровым портом для степлера, если он понадобится в процессе операции.

Диссекция

После того как ассистент приподнимет печень, хирург определяет, закрыт ли правый надпочечник печеноч­ным изгибом. Если закрыт, проводят мобилизацию печеночного изгиба с одновременной его ретракцией в медиальном и каудальном направлениях с помощью мягкого зажима, который ассистент держит левой ру­кой. Хирург тянет в противоположном направлении и рассекает брюшинные связки изгиба и желудочно-ободочную связку. Аналогичным образом обнажают верх­ний полюс правой почки, двенадцатиперстную кишку и надпочечник. Иногда визуализацию надпочечника затрудняет большое количество жировой клетчатки в забрюшинном пространстве. Различие в цвете между ярко-желтым надпочечником и бледно-желтым жиром позволяет различить эти образования.

Диссекцию начинают с мобилизации печени для создания рабочего пространства. В забрюшинное пространство входят латеральнее нижней полой вены и продолжают диссекцию в краниальном направлении для мобилизации правой доли печени от забрюшинного пространства в области моррисонова кармана. Для дальнейшего отведения печени в медиальном на­правлении можно пересечь правую треугольную связку.

После создания рабочего пространства начинают диссекцию надпочечника в области его задне-медиального края и продолжают кверху между ним и нижней полой веной. Отделению надпочечника от нижней полой вены способствует его осторожное отведение в латеральном направлении. Для диссекции полезно использовать «LigaSure» или Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, ОН). Рядом с местом слия­ния нижней полой и правой почечной вен, особенно в области нижней поверхности надпочечника, можно столкнуться с мелкими забрюшинными сосудами. Мелкие сосуды склеивают и пересекают с при­менением «LigaSure» либо отдельно лигируют клипса­ми и при необходимости пересекают. Затем диссекцию продолжают в краниальном направлении выше верх­него полюса надпочечника, в то же время проводя ла­теральную диссекцию для идентификации диафрагмы. При этой осторожной диссекции находят центральную вену правого надпочечника, обычно на уровне средней части железы. Она обычно имеет длину 1 см и ширину до 1 см, поэтому ее мобилизацию необходимо прово­дить с осторожностью, чтобы не разорвать, так как это может привести к неконтролируемому кровотечению из нижней полой вены. После мобилизации правую надпочечниковую вену клипируют клипсами соответ­ствующего размера и перерезают «холодным» инстру­ментом. Эту вену нельзя безопасно пересечь с помо­щью «LigaSure» или Harmonic scalpel. Иногда необходим сосудистый степлер, хотя его наложение будет затруд­нено из-за недостаточной длины вены. После моби­лизации медиальной поверхности надпочечника хи­рург проводит диссекцию задней поверхности железы в медиальном направлении. Медиальную поверхность железы мобилизуют от латеральной поверхности ниж­ней полой вены с применением соответствующих тяги и противотяги.

Затем необходимо пересечь оставшиеся ткани в об­ласти латеральной поверхности и верхнего края над­почечника. Мелкие сосуды пересекают, используя «LigaSure». После полного удаления железу помещают в пластиковый контейнер и извлекают из брюшной по­лости через разрез 10-миллиметрового порта. Часто для извлечения требуется расширение этого разреза.

Далее проводят осмотр ложа удаленного надпочеч­ника, его орошение раствором натрия хлорида с по­следующей аспирацией. Остальные порты удаляют под визуальным контролем для подтверждения гемо­стаза, 10-миллиметровые отверстия для портов за­шивают толстыми полигликолевыми лигатурами. По­сле полной эвакуации пневмоперитонеума отверстие порта для камеры зашивают восьмиобразным швом толстой рассасывающейся лигатурой. Кожные раны орошают и сопоставляют с помощью рассасывающих­ся подкожных швов или цианакрилатного хирургиче­ского клея.

ЛЕВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка пациента

Укладка пациента для левосторонней адреналэкто­мии - зеркальное отражение укладки при операции на противоположной стороне. Пациента вводят в нар­коз в положении лежа на спине, а затем поворачивают на левый бок под углом 30-45°. Проводят обработку и обкладку операционного поля, как было описано для операции на противоположной стороне.

Установка портов

Установка порта для камеры является зеркальным отображением установки этого порта при операции с правой стороны. Устанавлива­ют два 5-миллиметровых порта примерно на 5 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной ли­нии и передней подмышечной линии. Обычно для ле­восторонней адреналэктомии требуются два 5-милли­метровых порта и порт для камеры. При необходимо­сти можно установить дополнительный порт для ре­тракции под мечевидным отростком.

Диссекция

Для обнажения левого надпочечника мобилизуют се­лезеночный изгиб ободочной кишки. Ассистент начи­нает диссекцию, оттягивая нисходящую ободочную кишку в медиальном направлении, а хирург при этом рассекает латеральные брюшинные связи кишки. Диссекцию продолжают в проксимальном на­правлении, к селезеночно-ободочной связке. После достижения этого образования ассистент кончиком зажима приподнимает нижний полюс селезенки и натягивает связку. Этот маневр следует выполнять с осторожностью, чтобы избежать повреждения селе­зенки. На данном этапе диссекции полезно применять «LigaSure» или Harmonic scalpel. Для обнажения верх­него полюса левой почки необходимо в достаточной мере мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки. Латеральные прикрепления селезенки отсека­ют от ее нижнего полюса вплоть до диафрагмы, чтобы отклонилась в медиальном направлении. Если мобилизации препятствует левый латеральный сегмент печени, можно рассечь ее левую треугольную связку.

Хирург находит надпочечник выше и несколько медиальнее верхнего полюса почки, ассистент при этом продолжает отводить селезенку и селезеночный из­гиб, чтобы обнажить забрюшинное пространство. Во время мобилизации селезенки необходимо убе­диться, что мобилизуется также и хвост поджелудоч­ной железы. Поскольку железа может быть в некото­рой степени «захоронена» в забрюшинной жировой клетчатке, пользу могут принести различия в цвете тканей, о которых упомянуто выше. Диссекцию начи­нают в области нижнелатерального края надпочечни­ка. Тракцию надпочечника в медиальном по отношению к аорте направлении можно проводить, захватив остатки связок в области его латеральной поверхности. Центральную вену левого надпочечни­ка находят вдоль медиального края, где она проходит в каудальном направлении к почечной вене. Необхо­димо осторожно обнажить диафрагмальную вену, ко­торая часто образует общий ствол с надпочечниковой веной у впадения в левую почечную вену. Надпочечниковую вену дважды клипируют (как и справа) и пе­ресекают. Диссекцию продолжают вдоль медиальной поверхности надпочечника до его верхней точки рядом с диафраг­мой. Часто к медиальной поверхности надпочечника плотно прилегает диафрагмальная вена, ее надо пере­сечь проксимальнее, а затем - дистальнее, в области верхушки надпочечника. Затем железу приподни­мают и пересекают ткани, фиксирующие ее заднюю поверхность. Проводят диссекцию лате­ральной поверхности железы, обнаруживают, клипи­руют и пересекают ее основные артериальные сосуды. После диссекции задней поверхности освобождают область верхушки и извлекают надпочечник из брюшной по­лости в эндоскопическом контейнере. Раны зашивают аналогично тому, как это было описано для правосто­ронней адреналэктомии.

ЗАДНЯЯ И ЛАТЕРАЛЬНАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Хотя на замену открытому ретроперитонеальному доступу пришла лапароскопическая трансперитонеальная адреналэктомия, были описаны также задняя и латеральная ретроперитонеальная лапароскопиче­ские методики этой операции. Вкратце: заднюю ретроперитонеоскопическую адреналэктомию про­водят в положении пациента лежа на животе с досту­пом в забрюшинное пространство ниже XII ребра. Хирурги, практикующие такой доступ, обнаружи­ли, что при этом для создания адекватного рабочего пространства требуется более высокое давление инсуффляции (до 28 мм рт.ст.), что не привело, одна­ко, к повышению риска развития газовой эмболии и циркуляторной нестабильности. При лате­ральной ретроперитонеоскопической адреналэкто­мии пациента укладывают на бок, а операционный стол сгибают. Ретроперитонеум создают аналогич­ным образом, ниже XII ребра. Противопоказаниями к этим операциям служат крупные опухоли вслед­ствие высокого риска их злокачественности, трудно­сти при манипуляциях в небольшом забрюшинном пространстве и высокий индекс массы тела пациен­та, который соответственно увеличивает продолжи­тельность операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В послеоперационном периоде пациент начинает при­ем жидкой пищи уже после пробуждения и переходит к нормальному питанию на следующее утро. Выписку проводят, как только пациент начинает самостоятель­но себя обслуживать, продолжительность послеопера­ционной госпитализации обычно составляет 2-3 дня.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург