Аномалии развития уха. Ищем хирурга для удаления "висюлек" Удаление ушных придатков у детей

НАРУЖНОЕ УХО [auris externa (PNA, JNA, BNA)] - часть органа слуха, состоящая из ушной раковины и наружного слухового прохода. Филогенетически развивается в связи с выходом животных на сушу как приспособление к воздушной проводимости звуков.

Эмбриология

Наружное Ухо начинает формироваться у зародыша в конце 1-го мес. из элементов первой (челюстной) и второй (подъязычной) дуг и первой глоточной борозды. У зародыша размером 12 мм на дорсальных концах указанных дуг появляются по три бугорка, более выраженные на подъязычной цуге. У зародыша размером 18 мм бугорки челюстной дуги сливаются в единое утолщение, из к-рого развивается козелок. Путем слияния более развитых бугорков подъязычной дуги формируется вся остальная часть ушной раковины, за исключением козелка. Большая часть наружного слухового прохода формируется из первой глоточной борозды; к концу 2-го мес. эмбриогенеза эктодерма дна первой глоточной борозды врастает в место расположения будущей барабанной полости, отделяясь от нее прослойкой уплотненной мезодермы (с развивающейся в ней рукояткой молоточка), выстланной изнутри эндодермой, снаружи - эктодермой.

Анатомия

Ушная раковина (auricula) образует угол ок. 30° с боковой поверхностью головы; на ее латеральной поверхности имеются возвышения и углубления (рис. 1). Наиболее выраженное углубление - раковина уха (concha auriculae), к-рая разделяется выступом - ножкой завитка (crus helicis) на верхнюю и нижнюю части; последняя непосредственно продолжается в наружный слуховой проход. Завиток (helix), образуя утолщение свободного края ушной раковины, окаймляет ее спереди, сверху и сзади. Вблизи перехода верхней части завитка в нисходящую часть выделяется бугорок (tuberculum auriculae). Кпереди от нисходящего отрезка завитка заметно второе возвышение - противозавиток (anthelix), от к-рого продолжаются кверху расходящиеся ножки (crura anthelicis), ограничивающие треугольную ямку (fossa triangularis). Завиток отделен от противозавитка продольной бороздой - ладьей (scapha).

Спереди раковину уха прикрывает языковидный выступ - козелок (tragus); несколько ниже и кзади выделяется противокозелок (antitragus), отделенный от козелка межкозелковой вырезкой (incisura intertragica). Ниже вырезки располагается мочка уха, или ушная долька (lobulus auriculae), к-рая не имеет хрящевой основы. Возвышения на медиальной поверхности ушной раковины соответствуют вдавлениям латеральной поверхности. Ушная раковина имеет половые, возрастные и индивидуальные особенности: у женщин она тоньше и меньших размеров, чем у мужчин; у новорожденного составляет 1/3 размера ушной раковины взрослого; к старости становится шире и длиннее.

Мышцы ушной раковины у человека развиты слабо и функц, значения не имеют.

Полость ушной раковины, воронкообразно углубляясь, переходит в наружный слуховой проход (meatus acusticus ext.), заканчивающийся барабанной перепонкой. Длина слухового прохода у взрослого в среднем 24 мм, диам. 7 мм. Соответственно косому расположению барабанной перепонки передняя и нижняя стенки наружного слухового прохода имеют большую длину, чем верхняя и задняя. Наружный слуховой проход (рис. 2) состоит из латеральной (хрящевой) части, имеющей длину 8 мм, и медиальной (костной) части, длина к-рой 16 мм. Наружный слуховой проход извилист и может быть разделен на три отрезка: латеральный, промежуточный и медиальный. Латеральный отрезок имеет изгиб, выпуклостью направленный вперед и несколько вверх, выпуклость изгиба промежуточного отрезка направлена назад, медиального - вперед и слегка книзу. На поперечном разрезе наружный слуховой проход имеет форму эллипса с наибольшим диаметром в направлении сверху вниз и кзади. Начиная от ушной раковины, наружный слуховой проход постепенно суживается к медиальному концу хрящевой части; у начала костной части он расширяется, а затем вновь суживается у медиального ее конца.

Наиболее узкий отрезок наружного слухового прохода, названный перешейком (isthmus), располагается на расстоянии 20 мм от дна раковины уха; медиальный конец, имеющий округлую форму, замыкается барабанной перепонкой (см.).

В передненижней стенке хрящевой части наружного слухового прохода имеются выполненные волокнистой соединительной тканыощели (санториниевы). Благодаря наличию щелей создается возможность большей подвижности наружного слухового прохода и ушной раковины. Через указанные щели может распространяться воспалительный процесс со стороны наружного слухового прохода на околоушную железу и наоборот. Наружный слуховой проход имеет наибольшую ширину при раскрытии рта. Большая часть головки нижней челюсти лежит впереди костной части наружного слухового прохода, лишь небольшой участок ее граничит с хрящевой частью, к к-рой непосредственно прилежит околоушная железа; кзади от костной части наружного слухового прохода располагаются воздухоносные ячейки сосцевидного отростка височной кости.

Кровоснабжение Наружного Уха осуществляется ветвями поверхностной височной (a. temporalis superficialis) и задней ушной (a. auricularis post.) артерий; вены впадают в заднюю ушную и зачелюстную вены (v. auricularis post, и у. retromandibularis). Лимфа оттекает к передним и задним ушным узлам (nodi lymphatici auriculares ant. et post.). Двигательная иннервация мышц ушной раковины осуществляется ветвями лицевого нерва. Чувствительными нервами ушную раковину снабжают ушно-височный и большой ушной нерв (n. auriculotemporalis и n. auricularis magnus); чувствительные ветви к коже наружного слухового прохода отдают блуждающий и ушно-височный нервы.

Гистология

Основу ушной раковины образует богатый клетками эластический хрящ, кожа ушной раковины тонкая, гладкая, со слабо развитым слоем эпидермиса и неравномерно выраженными сосочками, на латеральной поверхности плотно сращена с подлежащей надхрящницей. Продолжаясь вглубь, кожа выстилает в виде трубки стенки наружного слухового прохода.

Она имеет толщину до 2 мм в начальной части слухового прохода и истончается в глубине ее.

На медиальной поверхности ушной раковины кожа подвижна благодаря хорошо развитой подкожной основе. В области раковины и треугольной ямки кожа содержит наибольшее количество сальных желез; потовые железы сосредоточены на медиальной поверхности. В области козелка, про-тивокозелка и межкозелковой вырезки имеются волоски, иногда (у мужчин в пожилом возрасте) довольно длинные.

Кожа, выстилающая хрящевую часть наружного слухового прохода, снабжена сальными и церуминальными железами, выделяющими ушную серу. В костном отделе слухового прохода кожа истончена и лишена волосков и желез.

Физиология

Ушная раковина выполняет две функции - улавливание звуковой волны и защитную. Первую функцию по сравнению с ушной раковиной животных ушная раковина человека выполняет слабо. Человек не может повернуть ее в сторону источника звука, как это делают нек-рые животные (собаки, лошади и др.)- Защитная функция ушной раковины обусловлена тем, что своеобразная конфигурация ее предотвращает попадание пыли в наружный слуховой проход и далее к барабанной перепонке. Естественной смазкой наружного слухового прохода является ушная сера, выделяющаяся в нормальных условиях в небольшом количестве. Сера выводится из наружного слухового прохода благодаря движениям нижней челюсти; вместе с ушной серой удаляются мелкие инородные тела и пылевые частички, прилипшие к ней.

Методы исследования

Латеральную и внутреннюю поверхности ушной раковины исследуют путем осмотра. Оттянув ушную раковину кверху и кзади (у взрослых) и кзади и книзу (у грудных детей), осматривают хрящевую часть наружного слухового прохода, затем при помощи ушной воронки проводят отоскопию (см.). Если при пальпации области козелка возникает боль, это указывает на воспалительные явления в наружном слуховом проходе. По специальным показаниям в нек-рых случаях применяются и рентгенол. методы, в частности Фистулография (см.).

Патология

Пороки развития

Возможно полное отсутствие ушной раковины - анотия. Наблюдаются и чрезмерно большие ушные раковины - макротия (рис. 3, 1) или слишком маленькие - микротия (рис. 3, 2). Встречаются различные уродства ушной раковины: остроконечная ушная раковина (ухо сатира), углообразная ушная раковина (ухо макаки), ухо с большим иротивоза-витком (ухо Вильдермута) и др. В области козелка могут также располагаться привески, или придатки, ушных раковин, к-рые обычно состоят из кожи и подкожной клетчатки, но иногда и из хряща.

Нередко несколько кпереди от ножки завитка обнаруживается врожденная преаурикулярная фистула (свищ) - след незаращения первой жаберной щели. В этом же месте могут образовываться врожденные кисты.

Возможны и такие пороки развития, как полное отсутствие наружного слухового прохода или необычайно резкое сужение его просвета. Эта патология часто сочетается с пороками развития ушной раковины.

Лечение пороков развития оперативное. Привески иссекают вместе с хрящом. Необходимо помнить, что свищевой ход имеет очень узкий просвет, вследствие чего при фис-тулографии его полностью выявить не удается. Чаще всего он оканчивается у поверхности чешуи височной кости. Иссечение свища нужно производить на всем его протяжении. При неполном удалении, как правило, наблюдаются рецидивы. Проводят ряд операций по восстановлению наружного слухового прохода.

Повреждения

Наблюдаются ушибы, резаные раны ушной раковины, укусы и т. д. Во время войны преобладали огнестрельные ранения ушной раковины и наружного слухового прохода. Такие повреждения чаще всего сочетались с нарушениями целости тканей, окружающих ухо. Последствия этих ранений можно разделить на три группы: деформация ушной раковины, сужение или заращение наружного слухового прохода и комбинации этих повреждений. Лечение - пластические операции.

Заболевания

Серная пробка . Ушная сера, вырабатываемая специальными железами наружного слухового прохода, является естественной смазкой его стенок, к-рая постоянно выводится. В норме она выделяется в небольшом количестве. Но в ряде случаев ушная сера приобретает более плотную консистенцию и накапливается в наружном слуховом проходе в виде иногда очень плотной массы, заполняющей постепенно его просвет. Пока остается хотя бы небольшая щель между серной массой и стенкой наружного слухового прохода, слух обычно резко не нарушается. При попадании в ухо воды ушная сера набухает и может возникнуть полная обтурация наружного слухового прохода со значительным понижением слуха по типу поражения звукопроводящего аппарата. Патол, скопление ушной серы в наружном слуховом проходе носит название «серная пробка».

Серную пробку в большинстве случаев можно удалить путем промывания наружного слухового прохода 2% р-ром гидрокарбоната натрия при помощи шприца емкостью 100-200 мл. Ушную раковину оттягивают кверху и кзади, а струю промывкой жидкости, подогретой до t° 37°, направляют на верхнезаднюю стенку наружного слухового прохода (см. Промывание уха). В отдельных случаях серная пробка бывает очень плотная, тогда больному назначают в течение 3-4 дней закапывание в ухо 2% р-ра гидрокарбоната натрия или перекиси водорода несколько раз в день. Эти р-ры размягчают серную пробку, и удаление ее промыванием не представляет затруднений. Описаны случаи, когда серная пробка была причиной возникновения вестибулярных нарушений.

Воспалительные заболевания наружного слухового прохода (наружный отит) и ушной раковины бывают ограниченными (фурункулы) и разлитыми.

Фурункулы наблюдаются только в хрящевом отделе наружного слухового прохода. Характерные симптомы: боль при жевании и давлении на козелок, иногда понижение слуха (как правило, при множественных фурункулах, что отмечается при общем фурункулезе), сужение просвета наружного слухового прохода.

Лечение: антибиотики, соответствующие предполагаемому или установленному возбудителю, сульфаниламидные препараты, а также препараты серы (Sulfur depuratum) но 0,5 г 3 раза в день; в наружный слуховой проход вводят турунды с 3% р-ром борной к-ты в 70% спирте, а затем закладывают 1% желтую или 3% белую осадочную ртутную мазь. Необходимо предупреждать загрязнение кожи наружного слухового прохода гноем, выделяемым из фурункула, для предотвращения возникновения новых фурункулов. Иногда возникает разлитое воспаление кожи наружного слухового прохода и ушной раковины. Наблюдается и экзема кожи.

Диффузное воспаление кожи Н. у. в ряде случаев вызывается мицелия-ми грибков (см. Отомикоз). Основные симптомы: выделение гнойного секрета из наружного слухового прохода, зуд в нем, иногда понижение слуха, концентрическое сужение просвета слухового прохода. Если гнойное отделяемое достигает барабанной перепонки, то в процесс вовлекается и она. В этих случаях при отоскопии отмечается покраснение и инфильтрация барабанной перепонки, ее характерные морфологические признаки определяются с трудом.

Лечение: тщательный туалет стенок наружного слухового прохода спиртом, р-ром перманганата калия, фурацилина, а затем смазывание 2-3% р-ром нитрата серебра, пастой Лассара, 1% салициловой пастой и т. п.

Перихондрит наружного уха развивается при проникновении инфекции в надхрящницу ушной раковины. Причем в процесс вовлекается кожа Наружного Уха. Он характеризуется сильной болью в области ушной раковины, гиперемией и припуханием, повышением температуры. В случае легкого течения процесс заканчивается в этой стадии, при тяжелом течении возникает нагноение. Гнойный экссудат накапливается между надхрящницей и хрящом, происходит гнойное расплавление хряща. Кожа рубцово сморщивается, ушная раковина деформируется.

Лечение: в начале заболевания применяют согревающие компрессы, антибиотики, УВЧ-терапию. При нагноении производят широкий разрез вдоль края ушной раковины и удаляют все некротизированные участки хряща. В рану вводят антибиотики. При деформации ушной раковины показана пластическая операция.

Туберкулез кожи наружного уха чаще всего является результатом распространения процесса с лица. Появляются узелки, иногда с изъязвлением кожи в области ушной раковины, чаще мочки уха, возможен туберкулезный перихондрит. Диагноз ставят на основании наличия других туберкулезных очагов и результатов биопсии. Для лечения используют специфические противотуберкулезные препараты - см. Туберкулез кожи .

Сифилис наружного уха наблюдается обычно во второй стадии болезни, реже - в третьей. Он проявляется в виде вторичной сифилитической сыпи, сифилитического (гуммозного) хондрита. Диагноз ставят на основании других проявлений сифилиса, анамнеза, течения болезни, данных серол, исследования. Лечение проводят специфическими средствами - см. Сифилис .

Экзостозы

Иногда в наружном слуховом проходе развиваются костные выступы экзостозы (см.), суживающие его просвет. При небольших экзостозах, не вызывающих расстройств слуха, лечения не требуется. Если экзостоз значительных размеров и он препятствует свободному подходу к барабанной перепонке при слухоулучшающих операциях, в частности мирингопластике (см.), производят оперативное удаление. Экзостозы легко можно снять долотом со стороны слухового прохода.

Прочие заболевания. Из других патол, процессов в области Наружного Уха встречаются отгематома (см.) как результат травмы, отморожения (см.). В дальнейшем в результате этих патол, процессов может развиться окостенение ушной раковины, когда хрящ ее частично замещается костной тканью.

Вследствие повреждения или длительно протекающих наружных отитов иногда возникает сужение или даже полное заращение просвета наружного слухового прохода (атрезия). В таких случаях проводят оперативное лечение (см. Отопластика).

В наружном слуховом проходе, чаще у детей, могут обнаруживаться инородные тела (см.).

Библиогр,: Андронеску А. Анатомия ребенка, пер. с румын., с. 231, Бухарест, 1970; К р учинский Г. В. Пластика ушной раковины, М., 1975, библиогр.; JI апченко С. Н. Врожденные пороки развития наружного и среднего уха и их хирургическое лечение, М., 1972, библиогр.; Многотомное руководство по оториноларингологии, под ред. А.Г. Лихачева, т. 1 - 2, М., 1960; Пэттен Б.М. Эмбриология человека, пер. с англ., М., 1959; T о н к о в В. Н. Учебник нормальной анатомии человека, с. 717, JT., 1962; N о g i e г P. F. Treatise of auri-, culot.lierapy, P., 1972.

H. Потапов; В. С. Ревазов (ан.).

Небольшие выросты возле уха, с которым иногда рождаются малыши, в народе принято называть врождёнными сережками». В медицине же такие образования называют добавочными козелками.

Козелок – это часть ушной раковины, представляющий собой хрящевой выступ в передней части внешнего уха. Напротив козелка у мочки рассоложен парный орган – противокозелок. Назначение козелка – улучшение слуха, так как с его помощью лучше улавливаются звуки, доносящиеся со спины. Кроме того, козелок помогает правильно определить направление, откуда приходит звук. Противокозелок выполняет те же функции, но по отношению звуков, которые доносятся спереди.

Иногда ребенок рождается с дополнительным хрящевым или не содержащим хряща образованием около ушной раковины. Это образование и называется добавочным козелком.

Причины развития

Пока не ясно, какие причины приводят к тому, что у ребенка образуется дополнительный козелок. Но зато удалось установить, то развивается это образование из ткани, которая даёт начало развития верхней и нижней челюсти. По этой причине добавочный козелок может образоваться не только в непосредственной близости от ушной раковины, но и на щеке. Как правило, образование располагается на линии, которая соединяет уголок губ с ушной раковиной в области слухового прохода.

В 85% случаев дополнительный козелок развивается спорадичнески, но отмечены случаи и семейной патологии. Встречается дополнительный козелок довольно часто, эта аномалия отмечается у одного малыша на 7000-12000 тысяч рожденных. Причем у мальчиков дополнительный козелок обнаруживается в два раза чаще, чем у девочек.

Факторы, повышающие риск аномалий развития ушной раковины, в том числе и образования добавочного козелка, связаны с осложнениями беременности:

Инфекционные заболевания – краснуха, грипп;
Возрастной фактор, риск аномалий увеличивается с возрастом матери;
Применение лекарственных средств, вредные привычки во время беременности;
Воздействие ионизирущего излучения.

Клиническая картина

Внешне добавочный козелок выглядит, как кожный узел на ножке или на широком основании. На ощупь образование может быть, как жестким и плотным, так и мягким. Консистенция добавочного козелка зависит от того, присутствует ли в его основе хрящевая ткань.

У большинства пациентов образуется одиночный добавочный козелок, однако, образование может быть и множественным. Располагаться множественные образования могут, как у одной ушной раковины, так и у обоих. По мере роста малыша наблюдается пропорциональный рост добавочного козелка.

Добавочный козелок может быть одиночной аномалией, но иногда оно сочетается с заячьей губой. Возможно, сочетание добавочного козелка и макростомии (чрезмерной ширины ротовой щели из-за аномалии развития тканей лица). Такое состояние называют синдромом первой жаберной щели, оно носит наследственный характер.

Нужно помнить, что дополнительный козелок – это всегда врожденная аномалия. В течение жизни образоваться он не может. Так, что если у человека в течение жизни образовалось возле уха подозрительный вырост, то это точно не добавочный козелок. Возможно, такое образование является или .

Методы диагностики

Добавочный козелок – это всегда врождённое, но не обязательно наследственная аномалия. В процессе диагностики необходима:

Консультация оториноларинголога;
Проведение отоскопии.

Данные обследования позволят понять, не оказывает ли дополнительный козелок влияния на остроту слуха.

Кроме того, необходимо будет дифференцировать добавочный козелок от и .

Лечение

Принимать решение о необходимости лечения добавочного козелка можно только после проведения консультаций с оториноларингологом.

В том случае, если добавочный козелок является изолированным образованием (то есть, не сочетается с другими аномалиями) и не оказывает влияния на слух, то его можно не трогать. Образование не оказывает влияния на здоровье, не причиняет особых неудобств и не вызывает субъективных ощущений в отличии от других заболеваний уха, к примеру, .

Решение об удалении дополнительно козелка принимается, как правило, из косметических показаний, то есть, из-за желания избавиться от дефекта внешности.

В каком возрасте следует проводить операцию? Ответ на этот вопрос должен дать специалист, так как необходимо будет учесть состояние здоровье ребенка и наличие у него других аномалий развития.

В большинстве случаев, операции рекомендуют проводить до 7 летнего возраста, особенно в том случае, если дополнительный козелок состоит из хрящевой ткани. Дело в том, что у маленьких детей хрящи еще очень мягкие и отлично поддаются коррекции.

В том случае, если принято решение о проведении операции, ребёнок должен быть подготовлен к процедуре. Во-первых, нужно будет пройти развернутый медосмотр, так как операции по удалению дополнительного козелка проводится только здоровым детям. Если ребёнок перенёс простудное заболевание или у него было обострение какого-то хронического недуга, то к моменту операции после выздоровления должно пройти не менее двух недель.

За две недели до операции следует отменить приём препаратов, которые увеличивают склонность к кровотечениям, в частности аспирина.

Противопоказаниями к проведению процедуры удаления дополнительного козелка являются:

Заболевания с нарушениями свертываемости крови, например, гемофилия;
Серьёзные нарушения кровообращения в области уха;
, так как при этом заболевании нарушается иммунитет и серьёзно повышается риск развития гнойных осложнений.

Операция по удалению дополнительного козелка может быть проведена, как под местным так и под общим наркозом. Как правило, способ анестезии выбирается в зависимости от возраста пациента и вида образования. Так, не имеющий хряща козелок удалить намного проще, чем выполнить операцию по иссечению хрящевого образования.

Добавочный козелок аккуратно удаляют при помощи скальпеля, на разрез накладывают косметические швы. На место проведения операции накладывается стерильная повязка.

После проведения операции в течение нескольких дней в месте вмешательства может сохраняться отек. Швы, как правило, снимают на 5-7 день, полное заживление наступает через 2-3 недели.

В большинстве случаев операция по удалению добавочного козелка проходит без осложнений. Рецидивы аномалии невозможны. На месте удаленного козелка может остаться небольшой и малозаметный шрам.

Прогноз и профилактика

Прогноз при этой аномалии хороший. Добавочный козелок сам по себе никакого вреда здоровью причинить не может. Образование не причиняет пациенту физического беспокойства, но может быть причиной моральных страданий из-за недостатка внешности. Прогноз осложняется в том случае, если добавочный козелок является частью сочетанной аномалии развития.

Так, дети, родившиеся с дополнительным козелком, должны быть обследованы на наличие патологии почек. Кроме того, данная аномалия может сочетаться с нарушениями слуха.

Профилактики развития дополнительного козелка не разработано, так как эта аномалия развивается спорадически.

26. Операция при булле небольшого размера (а - г).

на линии продолжения ротовой щели, чаще как добавочные, эктопированные, ушные раковины.

Оперативная техника при хирургическом лечении различных ви дов ушных придатков имеет специфику с точки зрения как ради кальности удаления, так и получения косметического эффекта (рис. 29,а, б). Операцию, как правило, выполняют под местным обез боливанием. Анестезирующий раствор вводят под ножку ушного при датка. Кожный разрез - линзообразный, с длинной осью вдоль кож ных линий. Всегда в центре ножки придатка располагается довольно крупный артериальный ствол или сосудистый пучок, оторый необ ходимо зажать и перевязать. На кожу накладывают один - два атравматических шва, которые снимают на5-6-й день.

Удаление ушных придатков с хрящевыми включениями(эктопированные рудименты ушной раковины) технически более сложное (рис. 30,а, б, в). Операцию проводят под местным обезболиванием, зона которого должна распространяться на 1-2 см вокруг рудимента и под основание его, так как под кожей щеки в мягких тканях может быть скрыта значительная часть рудимента, вследствие чего требуется расширение объема хирургического вмешательства в процессе операции. После удаления придатка в мягких тканях щеки

28. Костно-пластическая операция при буллезной средней носовой раковине. а-в - этапы операции.

образуется довольно большой дефект, что требует специальных приемов пластики. Необходимо мобилизовать окружающую дефект подкожную жировую клетчатку и заполнить ею образовавшуюся -по лость, и лишь после этого накладывать атравматический шов на кожу (см. рис. 30,а, б).

Ушные придатки довольно часто встречаются в комбинации с врожденными пороками развития наружного и среднего уха, в этом случае проводят одновременную радикальную хирургическую -кор рекцию обоих пороков [Лапченко С. Н., 1972, 1982].

Хирургическое лечение врожденных фистул и околоушных свищей

Врожденные ушные фистулы возникают вследствие нарушений развития эмбриональных зачатков наружных отделов первой жаберной дуги и проявляются в виде точечного входного(выводного) отверстия, располагающегося кпереди и чуть выше козелка или кпереди от него - от нескольких миллиметров до2-3 см. В большинстве случаев свищевой ход направляется под основание завитка, в верхние отделы хрящевой части наружного слухового прохода и закан-

чивается у места перехода хрящевого отдела слухового прохода в костный (рис. 31,а, б). По ходу свища могут отмечаться расширения или ответвления. Свищ может быть«полным», открываясь на верхнезадней стенке слухового прохода.

Радикальное удаление свища лучше проводить в холодном периоде после рентгеноконтрастного исследования. Рентгенофистулография позволяет определить ориентиры при поиске свищевого хода. Одним из лучших способов хирургического поиска является предоперационное наполнение свищевого хода ярким, хорошо проникающим в ткани красителем на спиртовой основе, например бриллиантовый зеленый.

27. Удаление буллы средней носовой раковины (а - г).

Методика операции следующая: после введения анестезирующего детвора в предушную область, под основание ушной ямки и внутрь лухового прохода, производят ладьеобразный разрез, окаймляющий:аружное отверстие свищевого хода. Выделенную кожу берут на"лиатуру и полутупым путем начинают выделение окрашенного брил- :иантовым зеленым свищевого хода. По мере выделения его кожный:азрез продолжают кзади с подходом под основание завитка в верх- [ей стенке наружного слухового прохода. Если свищ полный, то его 1ссекают вместе с частью кожи слухового прохода, где он открыватся. Рану послойно ушивают. Вводят резиновый дренаж (на 2-

i сут), так как рана получается довольно глубокой, со сложной конфигурацией. Радикально проведенная операция гарантирует от -ре цидивов.

Кирургическое лечение аномалий развития ^шной раковины

Лз различных форм аномалий развития ушной раковины макротия $стречается довольно часто. Предложено много вариантов фигурного ксечения гипертрофированных участков раковины. Мы приводим 1ве базовые методики, на основе которых разработаны десятки вариантов (рис. 32, а, б). Методика Тренделенбурга предполагает сегментарное иссечение отдельных фрагментов ушной раковины, методика Гершуни - тотальное уменьшение ушной раковины.

Торчащие ушные раковины, как считает Д. Н. Андреева, - одна 13 самых распространенных форм деформаций. В основе данной аномалии лежит отсутствие или выраженное недоразвитие всего противозавитка или только его ножек.

Предложено множество методик коррекции оттопыренной ушной раковины, но принципиально их можно разделить на три группы:

1) фиксация ушной раковины к мягким тканям заушной области;

2) иссечение части хряща с формированием противозавитка и его ножек; 3) хирургическая мобилизация хряща ушной раковины в об ласти противозавитка и его ножек с формированием его структуры направленными швами и повязками.

Только фиксацию без вмешательства на хрящевом скелете ушной раковины в настоящее время используют очень редко. Д. Н. Андреева (1971) предложила и успешно использует методику(рис. 33, а, б, в, г), объединяющую как хирургическое формирование противоза-

витка путем иссечения хрящевой полоски, так и фиксацию хряща ушной раковины в заушной области.

По методике Кручинского(1965) (рис. 34, а) на первом этапе операции на задней поверхности ушной раковины выкраивают и иссекают S-образный кожный лоскут, после чего хрящ ушной раковины разрезают на несколько полос, повторяющих контуры противозавитка (рис. 34,6). Хрящу ушной раковины с помощью марлевых вали-

29. Наиболее типичное положение придатков уха и схема их удаления. а

Придатки уха; б - направление кожных разрезов и линии швов.

ков, пропитанных глицерином с антибиотиками, придают необходимую форму и укрепляют путем сквозных фиксирующих швов

(рис. 34,в, г).

Мы предложили свою модификацию пластики торчащего уха (рис. 35, а, б, в). После обнажения задней поверхности хряща ушной раковины иссекаем фигурную полоску хряща, расширяя или суживая ее в нужных местах. Фигурная вырезка способствует предупреждению грубого выстояния хряща в зоне противозавитка, плавному формированию не только противозавитка, но и его ножки, что значительно улучшает косметические результаты пластики.

Одним из относительно небольших дефектов ушной раковины -яв ляется дарвинов бугорок, который ликвидируют путем простого клиновидного иссечения (Д. Н. Андреева). Однако мы считаем целесообразным формировать нижний лоскут по наружному краю бугорка (рис. 36,а, б, в), что дает лучшие косметические результаты.

Аномалии развития мочки встречаются в виде ее гипертрофии. Их устраняют с помощью сквозной фигурной резекции(рис. 37,а, б, в). При вросшей мочке наиболее простым вариантом пластики является методика Проскурякова (рис. 38, а, б).

Субтотальные и тотальные дефекты мочек чаще всего устраняют с использованием кожных покровов подушной области боковых - от делов шеи. Так, Д. Н. Андреева выкраивает лоскут в области восхо-

дящей ьетви нижней челюсти, из которого формируют переднюю поверхность мочки; внутреннюю раневую поверхность закрывают с помощью дополнительного лоскута из заушных складок (рис. 39,

Для тотальной пластики недоразвитой мочки либо всей ушной -ра ковины при аномалии целесообразно пользоваться сдублированным шейным кожным лоскутом (рис. 40,а, б, в).

Схема устранения комбинированных уродств лица (макростомия, добавочные ушные раковины, ушные придатки) (а, б, в). 1 - макростома; 2 - добавочная ушная раковина; 3 - ушной придаток} 4 - жировой трансплантат.

Хирургическое лечение врожденных пороков развития наружного и среднего уха

Врожденные пороки развития наружного и среднего уха характеривуются большой полиморфностью как по форме патологическихиз менений, так и по глубине и тяжести нарушения топографии и анатомии элементов наружного, среднего и внутреннего уха. В связи с этим хирургическая коррекция данной формы патологии включает практически весь арсенал слухулучшающих и косметических операций на органе слуха,итолько владея всеми этими методами, можно Добиться улучшения слуха и косметического эффекта. В большинстве случаев косметические дефекты ушной раковины типа свернуто-

31. Схема расположения околоушных свищей и кист (а, б).

1 - основные точки наружных отверстий околоушных свищей; 2 - часть свищевого канала на задней поверхности ушной раковины; 3 - типичное расположение околоушной кисты; 4 - внутренняя часть свищевого хода; 5 - наружный слуховой проход.

го уха, вросшего уха, микротии и анотии являются проявлениями комбинированного поражения наружного и среднего уха, поэтому мы приводим их в этом разделе.

В результате исторически сложившихся обстоятельств до настоящего времени вопросами аурикулопластики(в специальной литературе ее почему-то называют отопластикой) преимущественно занимаются хирурги-пластики и стоматологи-пластики. Вследствие этого

вопросы реконструкции ушной раковины при комбинированных врожденных пороках развития наружного и среднего уха в большинстве работ рассматривают отдельно от вопросов реконструкции -слу хового прохода (меатопластика) и среднего уха (тимпанопластика).

В связи е этим мы и изложили в данном разделе сначала вопросы аурикулопластики при данных формах врожденных пороков, а в завершающей части - комбинированную реконструкцию наружного и среднего уха при его субтотальных врожденных дефектах.

Деформации ушной раковины при врожденных пороках развития наружного и среднего уха можно разделить на две основные группы, каждая из которых имеет определенную качественную и количественную градацию: 1) складывающаяся ушная раковина(согнутая ушная раковина, дисгенезия наружного и среднего уха); 2) микротия (субтотальный врожденный дефект ушной раковины, гипогенезия наружного и среднего уха).

32. Схема уменьшения ушной раковины при макротии.

а - по Тренделенбургу: 1 - сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент средней

трети ушной раковины, 2 - сквозной сегментарный иссекаемый фрагмент мочки, 3 - линия послеоперационных швов; б - по Гершуни:! - сквозной S-образный иссекаемый фрагмент, 2 - линия послеоперационных швов.

Операции при складывающейся ушной раковине

При данной форме патологии элементы завитка- его основание и ножка, анатомически более или менее сформированы, но резко завернуты кпереди и, почти полностью прикрывая ушную ямку, как бы зависают передними отделами в области основания завитка и козелка. Ушная ямка и хрящевой отдел наружного слухового прохода имеются в большинстве случаев, однако хрящевой отдел наружного слухового прохода постепенно конусообразно сходит на нет и

34. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а - г) [Кручинский Г. В., 1965].

1 - S-образный заушный кожный лоскут; 2 - зона отслойки кожных лоскутов; 3 - зоны параллельного рассечения хряща ушной раковины; 4 - формирование противозавитка наружными направленными швами-тампонами.

заканчивается на границе начала костного отдела наружного слухового прохода.

Как правило, отмечается недоразвитие лицевого скелета черепа на стороне поражения, что проявляется недоразвитием восходящей ветви нижней челюсти, скулового отростка височной кости и в некоторых случаях височного отростка скуловой кости. Сосцевидный отросток чаще всего имеет разную степень недоразвития, средняя черепная ямка опущена.

33. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а-г) [Андреева	3 5 . Коррекция оттопыренной ушн ой раковины по метод у Лапч енко (а, б, в). 1
33. Коррекция оттопыренной ушной раковины (а-г) [Андреева	Линейный разрез кожи на задней поверхности ушной раковины (без удаления ее
	фрагментов); 2 - заушный чрезхрящевой доступ к формированию противокозел-на,
	противозавитка, передней и задней его ножек; 3 - объем и направление резекции
1 - заушный кожный лоскут; 2 - зона мобилизации кожи на задней поверхности	хряща ушной раковины.
ушной раковины; 3 - иссекаемый хрящевой фрагмент; 4 - формирование проти-
возавитка и его ножки; 5 - фиксация моделированного хряща в заушную область.

36. Резекция дарвинова бугорка (а, б, в).

1 - схема предполагаемого сквозного разреза; 2 - удаляемый фрагмент завитка; 3 - пластический лоскут нисходящего отдела завитка; 4 - базовая раневая поверхность; 5 - завершающий этап пластики.

Барабанная полость сужена, рудимент слуховых косточек значительно деформирован, очень часто патологическая деформация распространяется на лабиринтную стенку барабанной полости. Несмотря на то что рудимент ушной раковины значительно смещен к углу нижней челюсти, граница роста волос как сверху, так и сзади от рудимента приближается к нему вплотную, в то время как рост волос в области бакенбарды отсутствует.

Традиционной базовой методикой пластики складывающегося уха является способ Стеффенсона(рис. 41, а, б, в), сущность которогозаключается в препаровке и фигурном рассечении всего деформиро-

Пластика вросшей мочки по Проскурякову.

а - раскрой лоскутов; б - завершение пластики.

39. Этапы формирования мочки уха по Андреевой.

а - формирование кожного лоскута из кожи передненишних отделов околоушной области; б - формирование наружной кожной выстилки мочки; в - формирование кожного заушного лоскута для закрытия тканевых дефектов задних отделов мочки;

г - заключительный этап пластики.

41. Пластика складывающейся ушной раковины по Стеффенсону как базовая методика для многих оригинальных модификаций.

а _ основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 - недоразвитые ножки противозавитка, 2 - деформированный завиток ушной раковины с дислокацией ее основных элементов; б - схема коррекции складывающейся ушной раковины: 1 - заушные кожные лоскуты (подход к операционному полю на хряще), 2 - схема фигурной резекции внешнего края ушного хряща, 3 -^фраг- мент хряща формирования противозавитка; в - завершающий этап кожной пластики.

Пластика согнутой ушной раковины по Кручинскому.

а - основные анатомические элементы складывающейся ушной раковины: 1 - недоразвитие ножки противозавитка, 2 - деформированный завиток ушной раковины с дислокацией ее основных элементов; б - рассечение края и взятие трансплантата: 1 - кожные лоскуты, 2 - фигурное рассечение хрящевого края, 3 - хрящевой трансплантат из про-

тивозавитка; в - формирование хрящевого каркаса ушной раковины: 1 - фиксация хрящевого края завитка, 2 - формирование складки противозавитка; г - формирование наружных контуров ушной раковины: 1 - валики по контуру завитка, 2 - валики по контуру протпвозавитка, 3 - встреч ные перемещенные кожные лоскуты.

Операции при аномалиях развития носа, уха и шеи

43. Пластика «согнутой » ушной раковины (при дисгенезии легкой степени) сквозными, взаимоперемещепными лоскутами [Лапченко С. Н. , 1968] . а - основные анатомические элементы«складывающейся »

ушной раковины; б - выкраивание кожно-хрящевых лоскутов и формирование противозавитка; в - завершающий этап пластики: 1 - недоразвитые ножки противозавитка, 2 - деформированный завиток ушной раковины, 3 - передний кожно-хрящевой лоскут, 4 - задний кошно-хрящевой лоскут, 5 - матрацные направляющие швы, 6 - фиксация разьернутой ушной раковины к заушной фасции.

44. Пластика «согнутой» ушной раковины при дисгенезии средней степени с одномоментной меатопластикой [Лапченко С. Н., 1968].

а - разметка кожного и кожно-хрящевого лоскутов; б - формирование кожного и кожно-хрящевых лоскутов; в - формирование ушной раковины и наружного слухового прохода; 1 - заушный кожный лоскут на передней ножке, 2 - задний кожно-хрящевой лоскут, 3 - передний кожно-хрящевой лоскут, 4 - матрацные направляющие швы, 5 - фиксация развернутой ушной раковины к заушной фасции,

4 Атлас оперативной оториноларингологии

ванного отдела хряща ушной раковины с дополнением и укреплением основания завитка. Г. В. Кручинский усовершенствовал эту методику (рис. 42, а - г). Он укрепляет сформированный край завитка ушным аутохрящом, дополняя пластику перемещенными кожными лоскутами (см. рис. 42,г), внутренним и наружным моделированным противозавитком (см. рис. 42, в, г).

При различных степенях выраженности патологии(дисгенезия средней и тяжелой степени) мы чаще всего пользуемся методикой сквозных, взаимоперемещаемых кожно-хрящевых лоскутов из основания и края свернутого завитка и области ножек противозавитка

(рис. 43, а, б, в).

При необходимости реконструкции наружного слухового прохода дополнительно выкраивают кожный лоскут из заушной области, который идет на выстилку наружного слухового прохода(рис. 44, а,

Указанные выше методики являются лишь иллюстрациями - воз можных вариантов аурикулопластики и далеко не отражают всего их многообразия.

Пластика субтотальных дефектов ушной раковины

Субтотальная пластика ушной раковины является одним из сложяейших восстановительных хирургических вмешательств и осуществляется в большинстве случаев в три этапа.

На первом этапе либо производят пластику рудимента ушной - ра ковины с целью осуществления аурикуломеатотимпанопластики, либо

В околоушную область подсаживают хрящевой опорный трансплантат, а на следующих этапах формируют мягкотканные ее части.

В качестве опорного скелета субтотально или тотально формируемой ушной раковины применяют самые разнообразные материалы, начиная от благородных металлов и кончая костными и хрящевыми аутотрансплантатами. На современном уровне развития пластической хирургии оптимальными материалами для формирования опорного скелета ушной раковины можно считать аутогенный реберный хрящ и консервированный трупный хрящ.

Базовой методикой забора и формирования хрящевого трансплантата являются способы Конверса и Танцера (рис. 45, а, б, в). Одна- «о эти методики весьма травматичны, так как предусматривают взятие цельного хрящевого трансплантата из трех ребер. В связи с

этим для снижения степени вторичной травматизации разработаны методики трабекулярной опорной пластики ушной раковины. Основные параметры реконструируемого рельефа ушной раковины представлены на рис. 46, а. В большинстве случаев более рациональным представляется упрощенная модификация формирования опорного скелета из отдельных полосок, брусков, которые выкраивают из поверхностных отделов реберной дуги.

45. Схема формирования хрящевого реберного аутотрансплантата по Танцеру", а - схема участка реберной дуги с контурами хрящевых заготовок; б - моделирование всего трансплантата; в - моделирование края трансплантата: 1 - хрящевая часть VII, VIII. IX ребер. 2 - контуры основного трансплантата, 3 - контуры* дополнительного трансплантата.

Оптимальным вариантом тотальной или субтотальной пластики на-

ружного и среднего уха при врожденных пороках развития органа слуха является аурикуломеатотимпанопластика, при которой одновременно решают две задачи: осуществляют восстановление слуховой; функции и производят анатомическую структурную реконструкцию! наружного уха - ушной раковины и наружного слухового прохода,. Разработанная нами методика (рис. 47, а, б, в) позволяет оптимально использовать все ткани околоушной области и посредством одногохирургического вмешательства восстановить звукопроводящую сие-

46. Сложные хрящевые аутотрансплантаты.

а - схема основных к онтуров элементов ушной раковины: 1 - завиток с ножкой, 2 - противозавиток с ножками, 3 - ушная ямка; б - облегченный каркас из аутохрящевых полосок выкроенных на "/2 толщины ребра: 1 - завиток с н ожкой, 2 - противозавиток с ножкой, 3 - ушная ямка; в - облегченный каркас из хрящевых фрагментов: 1 - составной завиток с ножкой, 2 - противозавиток с ушной ямкой.

тему среднего и наружного уха и удовлетворительную в косметическом и структурном отношении нижнюю половину ушной раковины

(рис. 48, а, б).

Полное восстановление ушной раковины осущестз тяют в два этапа посредством аутоили гомохрящевой подсадки и свободной кожной пластики (рис. 47, г, д). Первичное проявление патологии и конечный результат реконструкции представлены на рис. 49, а, б; 50, а, б, в.

Методика операции следующая: за рудиментом ушной раковины производят разрез кожи и мягких тканей до кости, при этом обнажается поверхность височной кости(одновременно берут соединительнотканный трансплантат для тимпанопластики). Ориентирами для создания костного отдела наружного слухового прохода служат: сверху - височная линия, спереди - височный отросток скуловой кости и капсула сустава нижней челюсти, сзади - вертикаль посередине сосцевидного отростка. После нахождения и вскрытия антрума все дальнейшие манипуляции проводят под операционным микроскопом. На завершающем этапе операции восстановленные элементы наружного и среднего уха выглядят так, как показано на рис. 51.

Локальные пороки развития среднего уха устраняют с помощью ординарных приемов тимпанопластики, которые имеют, однако, свои специфические особенности, обусловленные врожденным анкилозом {недоразвитием или отсутствием) суставов между стременем и длинным отростком наковальни, молоточком и наковальней. Данная форма патологии предопределяет хирургическое формирование псевдосустава либо резекцию длинного отростка наковальни с прямымтезированием стремени (рис. 52, а - д).

Несколько сложнее производить пластику наружного уха при - тя желых формах дисгенезии, когда отмечаются анотия и, кроме того, низкий рост волос над рудиментом и отсутствие бакенбарды.

Для подготовки хирургического поля для реконструкции ушной раковины нами совместно с Н. А. Березиным разработана следующая кожно-пластическая методика. По краю волосистой части височной области выкраивают кожный лоскут длиной 5-6 см и шириной 2 -2,5 см с основанием у переднего края роста волос в лобно-височ- ной области. От нижнего угла основания этого лоскута кожный разрез опускают перпендикулярно вниз, повторяя границу переднего края роста волос бакенбарды, и из свободной от волос кожи выкраивают лоскут, равный по размеру лоскуту из волосистой кожи, с основанием под нижним краем основания первого лоскута.

После отсепаровки лоскутов и мобилизации кожи в проекции - бу дущей ушной раковины вместе с рудиментом весь этот свободный от волос кожный лоскут смещают кверху и кзади, замещая им дефект,

Образовавшийся после перемещения оволосенного лоскута на место бакенбарды. С помощью этого хирургического приема решаются две проблемы: с одной стороны, на боковой поверхности в проекции будущей ушной раковины создают кожную поверхность, свободную от

при аномалиях развития носа, уха и шеи 53

47. Формирование ушной раковины при субстальной пластике.
а - планирование кожных разрезов; б - взаимное перемещение			рудимента
ушного кожного лоскута на ножке; в - заключительный этап пластики; г - под-
садка хрящевого трансплантата- хрящевого скелета ушной раковины; д - окон-
чательное формирование ушной раковины свободным кожным трансплантатом:
1 - рудимент ушной раковины - кожно-хрящевой валик с удовлетворительно раз-
витой мочкой, 2 - заушный кожный лоскут на ножке, 3 - отверстие вновь сфор-
мированного наружного слухового прохода, 4 - подсаженный хрящевой трансплан-
тат, 5 - край вновь сформированной ушной		раковины, 6 - свободный кожный
трансплантат на раневых дефектах задней поверхности ушной раковины и в зауш-
ной области.
волос, что обеспечивает хороший косметический эффект аурикуло-
пластики; с	другой - вновь создают	бакенбарду, что
симметричным и в значительной мере помогает скрывать космети-
ческий дефект ушной раковины и лица в целом (рис. 53, а, б).
ОПЕРАЦИИ	ПРИ СРЕДИННЫХ И БОКОВЫХ КИСТАХ И

СВИЩАХ ШЕИ

В процессе эмбриогенеза срединные кисты и свищи шеи развиваются из остатков язычно-щитовидного канальца, боковые - из глоточ-но- зобного. Кроме того, они могут образоваться из жаберных щелей. Врожденный характер кист и свищей шеи, являющихся проявлением нарушенного эмбриогенеза, находит подтверждение в особенностях гистологической картины. Стенки боковых кист шеи выстланы мно-

48. Конечные результаты первого этапа реконструкции ушной раковины.

я - тлгаимент ушной раковины - кожно-хрящевой валик с удовлетворительно развитой но ротированной кпереди мочкой; б - вновь сформированная нижняя половина ушной раковины с правильно ориентированными мочкой, нижним отделом завитка ушной ямкой, наружным слуховым проходом и козелком.

гослойным плоским или цилиндрическим эпителием, содержат серозные железы и пучки мышечных волокон. Стенки срединных кист и свищей чаще состоят из цилиндрического, реже мерцательного или многослойного плоского эпителия, а в соединительной ткани стенки свища находятся участки слизистых желез с выводными протоками, открывающимися в просвет свища, узелки лимфоидных фолликулов, иногда и отдельные небольшие дольки щитовидной железы. Подоб-

49. Конечные результаты второго этапа субтотальной пластики ушной раковины - подсадки хрящевого облегченного аутотрансплантата. а - кожнохрящевой валик - рудимент ушной раковины; б - контуры вновь формируемой ушной раковины после подсадки хрящевого трансплантата.

Три этапа аурикуломеатотимпанопластики при субтотальном недоразвитии наружного и среднего уха.

а - рудимент ушной раковины- кошно-хрящевой валик; б - первый

мирования ушной раковины- отведение вновь созданной ушной раковины от боковой поверхности черепа путем свободной кожной пластики.

вое энтоили эктодермальное строение эпителия стенок кист характерно для образований жаберного происхождения. Если попытаться проследить генетическую родословную у больных с врожденными «нотами и свищами шеи, то наследственный характер подобной патологии можно констатировать у многих из них. Наследование чаще осуществляется по рецессивному типу. Несмотря на то что подобную патологию считают врожденной, первые признаки ее отмечаются у больных в разные возрастные периоды: в 1 год, в 5 лет, после 10 лет, и только у некоторых детей обращают внимание на наличие плотного образования вблизи подъязычной кости в более раннем возрасте. По-видимому, данные проявления не обнаруживают в грудном воз-

расте в связи с глубоким их расположением и недостаточно полным формированием органов шеи.

Появлению кист шеи, как правило, предшествуют воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, полости рта или инфекционные заболевания. Иногда наблюдаются воспалительные изменения в виде кистоподобного образования, болезненного при пальпа-

Срединные кисты и свищи шеи расположены ниже тела подъ-