Большие болезни маленького человека. Про симптомы и профилактику сепсиса новорождённых рассказывает врач-педиатр

Сепсис у новорожденного ребенка – инфекционное заболевание, появлению которого предшествует проникновение болезнетворных бактерий через первичный (пищеварительный тракт, носоглотка, кожные раны) или вторичный (метастатический путь) очаг. Болезнетворная микрофлора распространяется по организму (по всем органам и тканям ребенка) через кровоток и лимфатические пути. Развивается сепсис новорожденных чаще всего у недоношенных детей, так как их слизистые оболочки, иммунная система и барьерные функции кожи ребенка не успевают сформироваться должным образом.

Причины

До четвертого дня жизни (ранний сепсис у новорожденных) причиной заболевания чаще всего является кишечная палочка, стрептококки из группы B, энтеровирусы ЭКХО и Коксаки, энтерококки, энтеровирусы или цитомегаловирусы. Более позднее течение сепсиса у новорожденных детей принято связывать с золотистым стафилококком, гемофильной палочкой, стрептококками из группы B, золотистыми стафилококками, листерией и кишечной палочкой.

Сепсис у новорожденного

Если говорить о раннем появлении заболевания, то наиболее частая причина сепсиса у новорожденных это грамотрицательные микробы. Позднее его возникновение с большой долей вероятности указывает на наличие в организме грамположительной флоры (в последние годы она встречается чаще всего). Для недоношенных малышей характерно сочетание различных микроорганизмов, а также смена их преобладания в организме (первичный вирус подавляется вторичной инфекцией).

Инфицирование плода и новорожденного ребенка может произойти в дородовом периоде, после родов или в процессе родов. Огромное значение при этом имеет здоровье матери (наличие у нее определенных хронических инфекционных заболеваний), факт акушерского вмешательства, наличие эндометрита и сторонних гнойно-воспалительных очагов, а также затяжной безводный период.

Предрасполагают к появлению заболевания повреждения кожи новорожденного ребенка в процессе акушерских операций, его незрелость, наличие у новорожденного внутричерепной послеродовой травмы или внутриутробной гипоксии у матери.

Симптомы

Сепсис новорожденных, симптомы которого чаще всего проявляются в течение первых шести часов жизни ребенка, может также развиться в течение 72 часов. О его появлении может свидетельствовать редкий пульс малыша, увеличение (иногда уменьшение) температуры его тела, вялость и ухудшение сосательного рефлекса. Также наравне с вышеописанными симптомами сепсис проявляется через судороги, увеличение живота, затрудненное дыхание, мышечные подергивания, рвоту, желтуху и понос.

Однако важно понимать, что симптоматика напрямую связана с очагом инфекции. Если говорить об омфалите (поражение инфекцией культи пуповины), то его симптомами являются пупочное кровотечение и гнойные выделения. При перитоните инфекция проявляется через кровавый понос и увеличение размеров живота новорожденного.

Диагностика

Изначально опытный специалист устанавливает септическое состояние новорожденного, после чего происходит постановка этиологического диагноза. На следующем этапе для выявления сепсиса у новорожденного осуществляется диагностика и оценка дисфункции систем и органов ребенка, сдвигов в гемостазе. Основная трудность диагностики сепсиса у детей заключается в том, что заболевание имеет огромную схожесть с опаснейшими заболеваниями как инфекционной, так и неинфекционной природы. У детей старше шести дней заболевание выявляют по первичному очагу и микробиологическому исследованию его выделений, анализу крови и мочи.

Сепсис ног

Лечение

Длительность лечения сепсиса у новорожденных всегда определяется лечащим врачом, а сам курс продолжается до тех пор, пока все симптомы заболевания не исчезнут, кровь не придет в норму, а вес не начнет восстанавливаться. Стафилококковую разновидность заболевания лечат обычно либо оксациллином (от 100 до 150 мг на килограмм массы тела), либо метициллином (от 150 до 200 мг на килограмм массы тела). Для борьбы с колисепсисом применяют гентамицин (от 4 до 5 мг на килограмм массы тела) и колимицин (от 30 до 50 мг на килограмм массы тела) на протяжении одной или двух недель.

Против протес-инфекций применяют тобрамицин (от 4 до 7 мг на килограмм массы тела) и ампицилин стандартной дозировки внутримышечно. В комбинации с преднизолоном используется пенициллин (от 300 тысяч до 500 тысяч E на килограмм массы) для борьбы с гемолитическими стрептококками.

При обильных кровоизлияниях новорожденным предписывают прием витамина C (от 300 до 500 мг) и витамина K (по 3 мг). В ряде случаев дополнительно назначается внутримышечное введение глюконата кальция и переливание крови (с добавление небольшого количества граммаванина и плазмы до 20-30 миллилитров) раз в три-четыре дня. Суставные нагноения и остеомиелиты лечат при помощи консервативных методов – антибиотиков (в больших дозах).

Течение и последствия

Единственный исход при отсутствии комплексного лечения – смерть. При быстро прогрессирующем септическом шоке (от 3 и до 5 дней) новорожденный умирает до пятого дня своей жизни. Однако подобное течение заболевания фиксируют лишь в 15 случаях из ста. При отсутствии септического шока или его своевременной медикаментозной остановке заболевание переходит в острую форму и длится до двух месяцев. Такое течение сепсиса более распространено (80 случаев из ста).

Смерть от сепсиса может произойти даже на третьей или четвертой неделе заболевания, обусловлено это полиорганной недостаточностью. В острой форме сепсис у новорожденных детей протекает примерно две недели, затем наступает репарационный период (функции органов новорожденного приходят в норму, токсикоз угасает), во время которого резистентного организма значительно снижается, риск проникновения в организм суперинфекции (вируса, грибков или бактерий) увеличивается.

Классификация

Сепсис принято подразделять на постнатальный и внутриутробный. Первый также подразделяется на ранний неонатальный сепсис и поздний сепсис у новорожденных. Внутриутробный сепсис развивается обычно из-за плацентита, хориоамнионита или хорионита и является следствием интранатального и антенатального инфицирования плода. В таких случаях очаг инфекции располагается вне организма ребенка. В случае с постнатальным сепсисом очаг инфекции располагается только в организме ребенка.

Профилактика

В качестве профилактики необходимо предупреждать всевозможные острые инфекционные заболевания, сопровождающиеся температурой, у беременных женщин на последних месяцах беременности или своевременно лечить их при необходимости. Вот основные положения профилактических мер против сепсиса у новорожденных:

• Полное соблюдение всех гигиенических и санитарных медицинских норм в отношении роженицы. Благодаря соблюдению асептики родов сепсис у новорожденных в последние годы встречается значительно реже.
• Соблюдение асептики пупка и правильный уход за его культей.
• Правильный уход за грудью матери и правильное кормление.
• Соблюдение всех асептических предписаний во время первого туалета новорожденного
• Своевременная изоляция больной матери от ребенка.
• Правильный уход за ртом и носом малыша
• Нахождение ребенка в светлой и просторной палате, освещенной кварцевыми лампами
• Все контактирующие с ребенком лица должны тщательно вымывать руки и дезинфицировать руки, а также носить плотно прилегающую к лицу повязку.

В современных больницах весь медицинский персонал, контактирующий с новорожденными детьми, проверяют на наличие патогенных микробов в испражнениях и ротовой полости. Лиц, страдающих от гнойных инфекций или гриппа, на работу не допускают.

Бактериальный сепсис новорожденного – заражение крови, крайне тяжёлое инфекционное заболевание с гнойным воспалением органов и нарушением их функционирования. При сепсисе происходит циркуляция в крови вредоносных бактерий. Заболевание возникает у детей первого месяца жизни и является одной из причин смерти новорожденного ребёнка.

Сепсис может проявиться до рождения ребёнка (внутриутробное заражение), на четвёртый день после рождения (поздний неонатальный), в первый месяц жизни (неонатальный), в первые трое суток после рождения (ранний неонатальный).

Сепсис у детей возникает вследствие влияния патогенных бактерий на организм. Заражение ребенка происходит после рождения, во время родов или внутриутробно.

Внутриутробный сепсис может произойти из-за наличия у беременной женщины острых или хронических заболеваний. Инфекционные болезни, наличие гнойно-воспалительных процессов может спровоцировать заражение ребёнка. Причины внутриутробного сепсиса новорожденного берут начало от разного рода акушерских вмешательств, токсикоза при беременности и продолжительного безводного периода.

Неонатальный сепсис проявляется в первые 28 дней жизни ребёнка воротами для инфекции часто становятся:

• Аппарат искусственной вентиляции лёгких;
• хирургическое вмешательство;
• мочевые пути новорожденного;
• уши и глаза ребёнка;
• повреждение кожного покрова;
• внутричерепная травма во время родов;
• незрелость иммунитета недоношенных детей. У недоношенных детей сепсис встречается в десять раз чаще;
• , гипоксия (недостаток кислорода);
• острые вирусные инфекции.

Пупочный и грибковый сепсис у новорожденного происходят из-за заражения крови болезнетворными микробами, попавшими через пупочную ранку. Инфицирование может произойти:

• При многочисленных катетеризациях пупочной и центральных вен;
• При введении растворов лекарств в пупочную вену (при переливании крови);
• Из — за высокой проницаемости кожного покрова (в особенности у недоношенных детей);
• При недостаточной зрелости сосудов пуповины.

Пупочный сепсис новорожденного часто происходит при неблагоприятной санитарной и эпидемиологической обстановкой в родильном доме.

Причины болезни кроются в факторах, влияющих на защитные функции естественных путей, значительно снижая сопротивление организма к инфекции. От зоны заражения бактерии с потоком крови распространяются по организму ребёнка. Попадая в органы (почки, печень, мозг и др.), они вызывают острое гнойное воспаление.

Сепсис крайне опасен для детей, родившихся раньше срока. Иммунитет недоношенных детей более чем уязвим к инфекциям.

Симптомы

Ранние симптомы сепсиса у новорожденных можно определить по крайне тяжёлому состоянию:

• Повышение температуры тела;
• Кожный покров со значительными дерматитами и бледно-серой окраской;
• Обезвоживание организма;
• Отёчность;
• Геморрагическая сыпь;
• (заболевание типично для большинства недоношенных детей, но при сепсисе кожа обладает зеленоватым или восковидным оттенком);
• Срыгивание;
• Пониженное артериальное давление;
• Рвота;
• Большая первичная потеря массы тела, что особенно опасно для недоношенных детей;
• Околоплодные воды с зеленоватой окраской;
• Увеличение печени и селезёнки.

Поздние симптомы сепсиса новорожденных развиваются поэтапно, ухудшение состояния происходит на первой либо второй неделе после рождения малыша:

• на протяжении продолжительного времени;
• Бледность кожных покровов с градационным приобретением серого или зеленоватого оттенков;
• Беспокойство, плохой сон;
• Вялость,слабая подвижность;
• Заостренные черты лица;
• Зеленоватый кал со слизью;
• Отказ от питания, угасание сосательного рефлекса;
• Покраснение в области пупка (кровоточивость), плохое заживление пупочной ранки;
• Рвотой (обильным срыгиванием);
• Судороги;
• Снижение массы тела;
• Одышка;
• Усиленная выраженность и длительная продолжительность желтухи;
• Гнойничковые высыпания на слизистых оболочках;
• Поверхностное отрывистое дыхание;
• Отёчность конечностей и стенки живота;
• Гнойное воспаление кожи.

Симптомы сепсиса новорожденных могут быть нечётко выражены, а проявляться только в срыгивании, низким сосательном рефлексе и небольшой прибавкой в массе тела.

Диагностика

Методы диагностики:

• Общий анализ крови;
• Общий анализ мочи;
• Бактериологическое исследование;
• Биохимический анализ крови;
• Бактериологический анализ мочи, кала, ликвора;
• Ультразвуковая диагностика, электрокардиограмма.

Осложнения

Самое опасное для ребёнка – септический шок, при котором состояние относится к крайне критическому. Под воздействием инфекции происходит нарушение циркуляции крови в организме ребёнка.

Синдромы характерные для септического шока:

• Синдром нарушений в ЦНС. У ребёнка появляются: беспокойство, вялость, снижение врождённых рефлексов, судороги, низкий тонус мышц, ребёнок может впасть в кому;
• Почечный синдром. Скудное мочеиспускание ребёнка или полное отсутствие;
• Синдром дыхательной недостаточности. Обусловлен шумным дыханием, влажными хрипами, синюшностью кожи (из — за недостатка кислорода);
• Синдром неспецифического нарушения системы гемостаза (увеличение свёртываемости крови в сосудах);
• Нарушение циркуляции крови. Вследствие усиленного снабжения кровью головного мозга и сердца из кровообращения исключаются важные органы: почки, мышцы, кожный покров.

Симптомы нарушения циркуляции крови:

• Снижение артериального давления;
• Снижение температуры тела;
• Бледность кожи;
• Сохранение пульса только на сонной артерии;
• Тахикардия;
• Похолодание конечностей.

Анализ крови показывает увеличение или понижение количества лейкоцитов. Выявляется анемия и наличие в крови воспалительного процесса. Анализ гноя из очага воспаления, позволяет установить присутствие патогенных микроорганизмов, вид и реакцию на антибиотики.

Последствия сепсиса у новорожденного ребёнка часто носят необратимый характер. Септический шок затрагивает все жизненно важные органы и повышает вероятность летального исхода, особенно, у недоношенных детей.

Патология способна к скоротечному течению, поражая все важные органы и системы жизнедеятельности малыша. Летальный исход недоношенных детей наступает в течение одного-двух дней. Кроме тяжёлого течения болезни, различают: острый, подострый и рецидивирующий сепсис.

Сроки протекания болезни разнятся от 1 месяца до 6 месяцев, а рецидивирующий сепсис способен к волнообразному течению. Нормальное самочувствие ребёнка может заменяться обострением болезни. Хронический сепсис может протекать больше года.

Лечение

Заболевших детей, в срочном порядке, госпитализируют в отделение патологии или в хирургическое отделение для новорожденных. Основными направлениями в лечении сепсиса являются: укрепление иммунитета больного, подавление жизнедеятельности патогенных микробов, лечение очага инфекции. Больного малыша нужно кормить грудным молоком (сцеженное молоко или грудь).

Препараты

Лечение происходит с помощью мероприятий, стимулирующих иммунные механизмы. Благодаря использованию антител создаётся искусственный иммунитет. Синтетические препараты усиливают влияние на иммунные клетки, и улучшается обмен веществ.

Для борьбы с инфекцией используют антибиотики. Для лечения недоношенных детей, применяют более сильные средства борьбы с характеристиками инфекционного процесса. Антибиотики применяют внутривенно или внутримышечно. Длительность терапии длится до наступления стойкого лечебного эффекта и обычно составляет от 7 до 14 дней.

При инфекционных заболеваниях часто возникают аллергические реакции. Для борьбы с ними, применяются средства подавляющие аллергию и гормональные препараты. К лечению гормонами обязывают только крайние случаи:

• Бурные реакции на инфекционные заболевания;
• Недостаточная естественная выработка гормонов;
• Применение гормональной терапии до заболевания;
• Лечение антибиотиками или антибактериальными препаратами в больших дозах;
• Сильная аллергическая реакция на вредоносные микроорганизмы;
• Крайне тяжёлое течение заболевание.

Для нормализации обмена веществ и поражённых органов, ребёнку назначаются дополнительные витамины группы B. Для нормализации циркуляции крови в головном мозге применяются успокоительные препараты.

Физиотерапия

Происходит лечение дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Больному вводят энергетические смеси, подключают к искусственной вентиляции лёгких, очищают кровь и применяют . В период реабилитации рекомендовано проходить физиопроцедуры, массаж, применять лечебно-физические упражнения и пропить курс гомеопатических препаратов.

Прививать детей, перенёсших заражение крови, запрещено до одного года после выздоровления.

Профилактика

Женщине в период вынашивания ребёнка, необходимо посещать консультацию гинеколога, соблюдать режим дня, правильно питаться, следить за протеканием болезни. Если анализ крови указывает на воспалительные процессы в организме, необходимо пройти лечение.

Сепсис - генерализованная форма гнойно-воспалительной инфекции , вызванной условно-патогенной бактериальной микрофлорой, патогенез которой связан с дисфункцией иммунной системы (преимущественно фагоцитарной) с развитием неадекватной системной воспалительной реакции (СВР) в ответ на первичный септический очаг.

Системная воспалительная реакция - общебиологическая неспецифическая иммуноцитологическая реакция организма в ответ на действие повреждающего эндогенного или экзогенного фактора. В случае развития сепсиса СВР возникает в ответ на первичный гнойно-воспалительный очаг. Для СВР характерно бурное нарастание продукции провоспалительных (в большей степени) и противовоспалительных (в меньшей степени) цитокинов, неадекватное действию повреждающего фактора, что индуцирует апоптоз и некроз, обусловливая повреждающее действие СВР на организм.

Сепсис новорождённых

Эпидемиология сепсиса

В отечественной литературе нет достоверных данных о частоте сепсиса среди новорождённых, что в значительной степени связано с отсутствием общепринятых диагностических критериев диагноза. По зарубежным данным, частота сепсиса среди новорождённых составляет 0,1-0,8%. Особый контингент больных - дети, находящиеся в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), а также недоношенные новорождённые, среди них частота развития сепсиса в среднем составляет 14%.

В структуре неонатальной смертности, по данным Российской Федерации, сепсис составляет в среднем 4-5 на 1000 живорождённых. Показатели летальности от сепсиса также довольно стабильны и составляют 30-40%.

Классификация сепсиса

Общепринятой клинической классификации сепсиса (как в России, так и за рубежом) в настоящее время нет. Последняя принятая в России клиническая классификация сепсиса новорождённых опубликована более 15 лет тому назад и не соответствует современным требованиям. В Международной классификации болезней X пересмотра (МКБ-10), определяющей код диагноза для статистики, выделен «бактериальный сепсис новорождённого», код Р36.

В отличие от кодирующей классификации, при составлении клинической классификации заболевания необходимо учитывать время и условия возникновения сепсиса - развившийся до рождения ребёнка, после рождения; локализацию входных ворот и/или первичного септического очага, клинические особенности заболевания. Эти параметры характеризуют этиологический спектр заболевания, объём и характер лечебных, профилактических и противоэпидемических мероприятий. Именно эти параметры целесообразно использовать в классификации сепсиса новорождённых.

По времени развития:

❖ ранний неонатальный сепсис;

❖ поздний неонатальный сепсис.

По локализации входных ворот (первичного септического

❖ пупочный;

❖ лёгочный;

❖ кожный;

❖ ринофарингеальный;

❖ риноконъюнктивальный;

❖ отогенный;

❖ урогенный;

❖ абдоминальный;

❖ катетеризационный;

❖ другой.

По клинической форме:

❖ септицемия;

❖ септикопиемия.

По наличию симптомов полиорганной недостаточности:

v септический шок;

❖ острая лёгочная недостаточность;

❖ острая сердечная недостаточность;

❖ острая почечная недостаточность;

❖ острая кишечная непроходимость;

❖ острая надпочечниковая недостаточность;

❖ отёк мозга;

❖ вторичная иммунная дисфункция;

❖ ДВС-синдром.

При антенатальном или интранатальном инфицировании плода с клинической манифестацией заболевания в первые 6 сут жизни ребёнка принято говорить о раннем сепсисе новорождённых. Его особенности: внутриутробное инфицирование, отсутствие первичного инфекционного очага и преобладание клинической формы без метастатических пиемических очагов (септицемия).

При клинической манифестации сепсиса на 6-7-й день жизни и позже принято говорить о позднем неонатальном сепсисе. Его особенность - постнатальное инфицирование. При этом первичный очаг инфекции обычно присутствует, а заболевание в 2/з случаев протекает в виде септикопиемии.

Вышеприведённая клиническая классификация неонатального сепсиса тесно взаимосвязана со спектром наиболее вероятных возбудителей, знание которого чрезвычайно важно для рационального выбора первичной антибактериальной терапии. Спектр возможных возбудителей варьирует в зависимости от локализации входных ворот инфекции, в связи с чем данный параметр целесообразно указывать в клиническом диагнозе сепсиса. Локализация входных ворот имеет определённое эпидемиологическое значение и важна для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий. Выделяют пупочный, кожный, отогенный, ринофарингеальный, урогенный, катетерный, лёгочный, абдоминальный и другие, реже встречающиеся виды сепсиса.

Септицемия - клиническая форма сепсиса, характеризующаяся присутствием микробов и/или их токсинов в кровеносном русле на фоне выраженных симптомов инфекционного токсикоза, но без формирования пиемических очагов. Морфологически и гистологически можно обнаружить признаки микробного поражения и миелоза паренхиматозных органов.

Септикопиемия - клиническая форма сепсиса, характеризующаяся наличием одного или нескольких пиемических, метастатических, гнойно-воспалительных очагов. Критерий септикопиемии - однотипность возбудителя, выделяемого из очагов воспаления и крови больного.

Синдромы органной недостаточности определяют тяжесть и исход заболевания, требуя определённого лечения, в связи с чем их также целесообразно выделить в клиническом диагнозе. Среди них, в силу тяжести прогноза, особого внимания заслуживает сим- птомокомплекс септического (инфекционно-токсического) шока.

Под септическим шоком понимают развитие прогрессирующей артериальной гипотензии, не связанной с гиповолемией, в условиях инфекционного заболевания. Несмотря на название, септический шок не считают предиктором сепсиса - состояние может встречаться при других тяжёлых инфекционных заболеваниях (перитонит, менингит, пневмония, энтероколит).

Этиология сепсиса

Сепсис обусловлен исключительно условно-патогенной микрофлорой. В ряде случаев, например при иммунодефиците новорождённого, сепсис может быть составной частью генерализованной смешанной инфекции - вирусно-бактериальной, бактериально- грибковой и т.д.

Причиной сепсиса у детей могут стать свыше 40 условно- патогенных микроорганизмов , но чаще всего сепсис обусловлен стрептококками, стафилококками, кишечной палочкой, клебсиеллой и другими грамотрицательными бактериями и анаэробами.

Этиологическая структура сепсиса новорождённых зависит от времени инфицирования плода и новорождённого (табл. 7-1).

Ранний (врождённый) неонатальный сепсис чаще всего обусловлен грамположительными кокками S. agalacticae, относящимися к стрептококкам группы В. Данный возбудитель может быть причиной антенатального и интранального инфицирования плода; Е. coli и другие представители семейства кишечных грамотрицательных бацилл вызывают инфицирование плода значительно реже.

Таблица 7-1. Наиболее вероятная этиология раннего сепсиса новорождённых в зависимости от времени инфицирования плода и новорождённого

Время инфицирования	Вероятный возбудитель
Антенатальный период	S. agalacticae Е. coli (редко)
Интранатальный период	S. agalacticae Е. coli S. aureus
Постнатальный период	S. aureus et epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

Поздний неонатальный сепсис обычно возникает вследствие постнатального инфицирования. Основные возбудители - Е. coli, S. aureus и Klebsiella pneumoniae; стрептококки группы В встречаются редко. Возрастает значение стрептококков группы А, псевдомонад и энтерококков.

В структуре грамотрицательных возбудителей сепсиса, составляющих около 40%, в течение последних 10 лет произошли некоторые изменения. Возросла роль Pseudomonas spp., Klebsiella spp. и Enterobacter spp. Как правило, эти возбудители вызывают сепсис у пациентов ОРИТ, находящихся на искусственной вентиляции лёгких (ИВЛ) и парентеральном питании, хирургических больных.

На этиологическую структуру постнатальной заболеваемости существенное влияние оказывает локализация первичного септического очага. Например, в этиологии пупочного сепсиса ведущую роль играют стафилококки и Е. coli, а в этиологии кожного и риноконъюнктивального сепсиса - стафилококки и (3-гемолитические стрептококки группы А. Также спектр возбудителей госпитального сепсиса зависит от входных ворот инфекции. Например, при катетеризационном сепсисе преобладающую роль играют стафилококки или смешанная генерализованная инфекция, обусловленная ассоциацией стафилококков с грибами рода Candida. При абдоминальном госпитальном сепсисе часто выделяют энтеробактерии, анаэробы (табл. 7-2).

Таблица 7-2. Наиболее вероятные возбудители сепсиса у новорождённых в зависимости от локализации первичного очага инфекции

Локализация первичного очага
Пупочная рана	S. aureus et epidermidis Е. coli
	К. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (при ИВЛ) Acinetobacter spp. (при ИВЛ)
Кишечник	Enterobacteriaceae spp. Enterobacter spp.
Брюшная полость (после хирургических вмешательств)	Enterobacteriaceae spp. Enterococcus spp. Ps. aeruginosa Анаэробы
Кожа, риноконъюнктивальная область	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans
Ротоглотка и носоглотка, среднее ухо	S. epidermidis et aureus S. pyogenes et viridans E. coli
Мочевые пути	E . coli и другие виды семейства Enterobacteriaceae Enterococcus spp .
Венозное русло (после применения внутривенного катетера)	S. aureus et epidermidis

Этиология генерализованных инфекций у иммунокопрометированных пациентов (в том числе у глубоко незрелых новорождённых) также имеет ряд особенностей и зависит от характера иммуносупрессии (приобретённые дисфункции иммунной системы, вторичная иммунная недостаточность, медикаментозная иммуносупрессия, врождённая, наследственная или приобретённая нейтропения, первичные иммунодефициты и ВИЧ-инфекция). Далеко не всегда инфекцией, развивающейся на таком фоне, бывает именно сепсис (табл. 7-3).

Патогенез сепсиса

Пусковой момент заболевания - наличие первичного гнойного очага на фоне изначальной несостоятельности противоинфекционной защиты. В этой ситуации массивное микробное обсеменение, превосходящее возможности противомикробной защиты, приводит к прорыву инфекционного начала в системный кровоток больного (бактериемия).

Таблица 7-3. Наиболее вероятные возбудители генерализованных инфекций при иммунодефицитах у новорождённых

Характер иммунодефицита	Наиболее вероятные возбудители
Вторичные иммунные дисфункции, включая дисфункции при гестаци- онной незрелости	Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Грибы рода Candida
Лекарственная иммуносупрессия	Цитомегаловирус Enterobacteriaceae spp . S . Aureus Грибы рода Aspergillus et Candida
Нейтропения	S. aureus E. coli Грибы рода Candida
	Оппортунистическая микрофлора (грибы, микобактерии, цитомегаловирус и т.д.)
Первичные иммунодефициты	Enterobacterioceae spp . S . aureus et epidermidis Гемолитические стрептококки группы A

Бактериемия, антигенемия и токсемия запускают каскад защитных систем организма - СВР, задействующую иммунитет и медиаторы, белки острой фазы воспаления, свёртывающую и противо-свёртывающую системы крови, кинин-каллекрииновую систему, систему комплемента и т.д. В системной реакции организма ребёнка на прорыв инфекции в кровоток важную роль играют нейтрофильные гранулоциты, определяющие адекватность функционирования остальных клеток и систем организма. Нейтрофильные гранулоциты обладают высоким эффекторным потенциалом и практически моментально реагируют на изменения в тканях и клетках организма, способны быстро менять метаболизм в ответ на любое стимулирующее воздействие, вплоть до развития «респираторного взрыва» и секреторной дегрануляции с высвобождением бактерицидных ферментов, генерирующих токсические радикалы кислорода. Эти клетки синтезируют не только медиаторы воспаления, компоненты систем свёртывания и фибринолиза, но и биологически активные вещества, стимулирующие рост клеток. Нейтрофильные гранулоциты способны взаимодействовать с каскадными воспалительными гуморальными системами организма. Степень бактерицидности и цитотоксичность также во многом зависят от активности нейтрофильных гранулоцитов. Катионные пептиды этих клеток («пептидные антибиотики», дефенсины) обладают бактерицидной, фунгицидной и антивирусной активностью.

Помимо описанного выше, нейтрофилы играют роль фагоцитов. Значимость фагоцитоза, осуществляемого нейтрофилами и макрофагами, существенно различается - истинный фагоцитоз осуществляют именно макрофаги. Нейтрофильный фагоцитоз, хотя и протекает более интенсивно, чем у мононуклеаров, обусловлен другими биохимическими процессами, потому что задача у них иная. Основная функция нейтрофилов - инициация воспалительной реакции. Биологически активные вещества, секретируемые нейтрофильными гранулоцитами, имеют провоспалительную направленность; среди них различают цитокины, работающие в очагах острого воспаления (ИЛ-8, ИЛ-1, фактор некроза опухоли, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) и участвующие в регуляции хронического воспаления (ИЛ-6, у-интерферон, трансформирующий фактор роста). Нейтрофилы синтезируют широкий спектр поверхностных адгезивных молекул, с помощью которых они взаимодействуют с клетками эндотелия сосудов, иммунной системы, тканей и органов. В результате адгезии изменяется чувствительность самих нейтрофилов к цитокинам и другим медиаторам, что позволяет им адекватно реагировать на изменения в тканях и органах. Цитотоксичность нейтрофилов значительно выше, чем у киллерных лимфоидных клеток (Т-лимфоцитов) и натуральных киллеров (NK-клеток). Факторы цитотоксичности нейтрофилов нацелены на ядерные структуры клеток-мишеней, структурные элементы генетического аппарата поглощённого объекта, разрушение генома с использованием факторов, индуцирующих апоптоз (ФИА). Клетки, подвергающиеся апоптозу, становятся объектами фагоцитоза и быстро разрушаются.

Нейтрофилы активно фагоцитируют микроорганизмы, не заботясь об истинном их переваривании, выбрасывают в межклеточное пространство значительные количества ФИА, чтобы как можно быстрее вызвать повреждения генетического аппарата патогенных микроорганизмов. Влияние высвобождения содержимого нейтрофильных гранул на процессы воспаления огромно. Содержимое нейтрофильных гранул индуцирует агрегацию тромбоцитов, выход гистамина, серотонина, протеаз, производных арахидоновой кислоты, активаторов свёртывания крови, системы комплемента, кинин-каллекреиновой системы и др. ФИА нейтрофилов губительны для любых клеток, так как вызывают разрушение нуклеопротеиновых комплексов генома.

Таким образом, в условиях инфекционного процесса нейтрофилы инициируют СВР, участвуют в презентации антигена возбудителя для активации специфического иммунного ответа организма. При чрезмерной активации нейтрофилов (сепсис) их цитотоксическое действие не ограничивается чужеродными клетками, реализуясь в отношении собственных клеток и тканей организма.

Чрезмерная СВР лежит в основе гиперактивации гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы, в норме обеспечивающей адекватную реакцию организма на стресс. Активация этой системы приводит к выбросу АКТГ и повышению содержания кортизола в крови. Чрезмерная активация гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы при септическом шоке, молниеносном течении сепсиса приводит к неадекватной реакции на выброс АКТГ. Наряду с этим значительно снижается функциональная активность щитовидной железы, с чем связано замедление окислительного метаболизма, ограничивающее адаптивные возможности организма новорождённого. При тяжёлом сепсисе (молниеносное течение, септический шок) у ряда больных падает содержание соматотропного гормона (СТГ). Низкое содержание СТГ в условиях базальной гиперкортизолемии способствует бурному развитию некротических процессов (СТГ тормозит воспалительный процесс).

Другое проявление неадекватной СВР - неуправляемая активация свёртывающей системы крови, в условиях нарастающей депрессии фибринолиза неизбежно приводящая к тромбоцитопатии и коагулопатии потребления.

Таким образом, СВР, индуцированная чрезмерной активацией нейтрофилов периферической крови, активацией гипоталамо- гипофизарно-надпочечниковой системы и системы гемостаза, лежит в основе формирования полиорганной недостаточности, приводящей к глубоким расстройствам гомеостаза, иногда несовместимым с жизнью.

Для мононуклеаров нейтрофилы - клетки-помощники. Основная роль моноцитов и макрофагов - истинный фагоцитоз с дальнейшим тщательным перевариванием полуразрушенных нейтрофилами частиц клеток-мишеней, самих нейтрофилов и воспалительного клеточного дендрита. Фагоцитоз, осуществляемый макрофагами, способствует стиханию процессов воспаления и заживлению повреждённых тканей.

Формирование медиаторного ответа на бактериальную инфекцию, лежащего в основе синдрома СВР, - генетически контролируемый процесс, в котором участвуют ТоН-подобные рецепторы клеток, распознающие различные структуры микробного происхождения и индуцирующие экспрессию факторов неспецифической резистентности.

Как было отмечено выше, синдром СВР лежит в основе прогрессирующей органной дисфункции, в ряде случаев достигающей степени органной недостаточности. Для патогенеза сепсиса характерно стремительное развитие полиорганной недостаточности и глубокие расстройства гомеостаза. Один из признаков нарушения гомеостаза при сепсисе - выраженная пролиферация условно-патогенной микрофлоры, создающая предпосылки для возникновения новых инфекционных очагов и дополнительной транслокации инфекционного начала в системный кровоток. В настоящее время популярна концепция, согласно которой нарушения гомеостаза связаны с попаданием в кровь эндотоксина или липополисахаридного комплекса эндотоксина грамотрицательных бактерий, бурно колонизирующих верхние отделы тонкого кишечника в условиях тканевой гипоксии. Эндотоксин значительно усиливает СВР, провоцирует нарушения гомеостаза, рефрактерную к лечению гипотензию. Поступление в кровоток антигенов приводит к дезорганизации СВР - медиаторному хаосу. Антигенная перегрузка - причина выраженной иммуносупрессии в условиях бактериемии и нарушения микроциркуляции, способствующая формированию метастатических гнойных очагов, поддерживающих СВР, токсинемию и антигенемию. Дезорганизация СВР - основа развития септического шока.

Клиническая картина сепсиса новорождённых

Для клинической картины сепсиса, независимо от формы (септицемия или септикопиемия), характерна тяжесть общего состояния новорождённого. Выражены нарушения терморегуляции (у доношенных морфофункционально зрелых новорождённых - лихорадка, у недоношенных, маловесных детей, на отягощённом преморбидном фоне - прогрессирующая гипотермия), нарушено функциональное состояние ЦНС (прогрессирующее угнетение). Характерен грязновато-бледный или сероватый оттенок кожных покровов с желтушностью и геморрагиями, участками склеремы. Выражена мраморность кожи, возможен акроцианоз. Рано возникает и быстро нарастает желтуха. Нередко развивается общий отёчный синдром. Характерна склонность к спонтанной кровоточивости. Черты лица нередко заострены.

Дыхательная недостаточность развивается без воспалительных изменений на рентгенограмме, часто происходит повреждение сердца по типу токсической кардиопатии, сопровождающееся развитием острой сердечной недостаточности. Характерно увеличение размеров селезёнки и печени, вздутие живота, выражена венозная сеть на передней брюшной стенке, часто наблюдаются срыгивания, рвота и анорексия, дисфункция желудочно-кишечного тракта вплоть до пареза кишечника. Типично отсутствие прибавки массы тела, формирование гипотрофии.

Для недоношенных детей типично подострое течение сепсиса в виде синдрома дыхательных расстройств (одышка с периодами брадипноэ или апноэ), брадикардии, нарушения сосательного рефлекса, тенденции к гипотермии. Перечисленные симптомы отражают различные степени развития полиорганной недостаточности. Наиболее типичные синдромы полиорганной недостаточности при сепсисе новорождённых, а также характерные для них изменения, обнаруживаемые при лабораторных и инструментальных методах обследования, отражены в табл. 7-4.

Первичный септический очаг

Как было отмечено выше, изучая клиническую картину заболевания при позднем сепсисе новорождённых, в большинстве случаев можно обнаружить первичный септический очаг.

После внедрения первичной хирургической обработки пупо- винного остатка произошло снижение частоты возникновения омфалита и пупочного сепсиса; в настоящее время эти заболевания встречаются не более чем в трети случаев. На этом фоне значительно возросла частота развития лёгочного (до 20-25%) и кишечного сепсиса (не менее 20%). Другие локализации первичного очага встречаются значительно реже и не превышают 2-6%. В отдельных случаях входные ворота инфекции установить не удаётся. Это особенно характерно для детей с малым гестационным возрастом, у которых слабо выражены процессы альтерации.

Таблица 7-4. Клинические и лабораторные критерии органной недостаточности при сепсисе (Балк Р. и др., 2001*, в модификации)

Локализация поражения	Клинические критерии	Лабораторные показатели
Дыхательная система	Тахипноэ, ортопноэ, цианоз, ИВЛ с или без положительного давления в конце вьщоха (PEEP)	Ра02 <70 мм рт.ст. Sa02 <90%. Изменения кислотно-основного состояния
	Олигурия, анурия, отёчный синдром
	Увеличение размеров печени, желтуха	Гипербилирубинемия (у новорождённых за счёт увеличения непрямой фракции). Повышение ACT, АЛТ, ЛДГ. Гипопротеинемия
Сердечнососудистая система	Тахикардия, гипотензия, расширение границ сердца, тенденция к брадикардии, необходимость гемодинамической поддержки	Изменение центрального венозного давления, давления заклинивания лёгочной артерии. Снижение фракции выброса. Снижение сердечного выброса
Система гемостаза	Кровотечения, некрозы	Тромбоцитопения. Удлинение протромбинового времени или АЧТВ. Признаки ДВС-синдрома
Желудочно- кишечный	Парез кишечника, рвота, срыгивания, нарушение характера стула, невозможность энтерального питания
Нервная система	Угнетение или возбуждение функций ЦНС, судороги	Повышение уровня белка в лик- воре при нормальном цитозе. Повышение давления ликвора

Окончание табл. 7-4

Эндокринная система	Надпочечниковая недостаточ ность, гипофункция щитовидной железы
Иммунная система	Спленомегалия, акцидентальная инволюция тимуса, нозокомиальная инфекция	Лейкоцитоз, лейкопения, лимфопения. Нейтрофильный индекс (НИ) >0,3.

Примечание: Ра02 - парциальное давление кислорода, Sa02 - насыщение артериальной крови кислородом, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ACT - аспартат аминотрансфераза, AJIT - аланинаминотрансфераза, ЛДГ - лактат дегидрогеназа.

Септицемия

Септицемия клинически характеризуется развитием токсикоза и полиорганной недостаточности на фоне первичного гнойно- воспалительного очага. Для врождённой ранней септицемии характерно наличие изолированных симптомов инфекционного токсикоза и органной недостаточности при отсутствии первичного гнойного очага.

Септикопиемия

Септикопиемия характеризуется развитием одного или нескольких очагов, определяющих особенности клинической картины и течения болезни. Среди метастатических очагов сепсиса у новорождённых первое место занимает менингит (более половины случаев), второе и третье - остеомиелит и абсцедирующая пневмония. Другие локализации пиемических очагов (абсцессы печени и почек, септические артриты, медиастинит, панофтальмит, флегмона стенки желудка, кишечника и др.) встречаются значительно реже, составляя вместе не более 10% всех случаев сепсиса новорождённых.

Септический шок

Септический шок, по данным различных авторов, наблюдается в 10-15% сепсиса новорождённых, с одинаковой частотой при септицемии и септикопиемии. В 80-85% случаев септический шок развивается при сепсисе, вызванном грамотрицательными бациллами. Кокковая этиология заболевания реже приводит к развитию шока. Исключение составляют стрептококки группы В и энтерококки (70-80%). Летальность при развитии септического шока составляет более 40%.

Для клинической картины септического шока у новорождённых характерно стремительное, порой катастрофическое, нарастание тяжести состояния, прогрессирующая гипотермия, бледность кожи, угнетение безусловных рефлексов, тахикардия и брадикардия, усиливающаяся одышка при отсутствии инфильтративных изменений на рентгенограммах лёгких, кровоточивость из мест инъекций, петехиальная сыпь или кровотечение со слизистых оболочек, пастозность или отёчность тканей. Возможен эксикоз на фоне отёка тканей и органов, особенно паренхиматозных.

Самый характерный признак - нарастающая артериальная гипотензия, рефрактерная к введению адреномиметиков. Для шока также характерно развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС) с тромбоцитопенией и коагулопатией потребления, депрессией фибринолиза. Наряду с кровоточивостью стремительно формируются множественные некрозы, в том числе стенки тонкой кишки, кортикальных отделов почек, миокарда, мозга и других органов, что и определяет тяжесть состояния больного.

Шок сопровождается тяжелейшей гормональной дисфункцией в виде гиперкортизолемии, падения концентрации тиреоидных гормонов, тиреотропного и соматотропного гормонов гипофиза, гиперинсулинизма. При шоке происходят выраженные нарушения практически всех каскадных механизмов регуляции гомеостаза, включая и системный медиаторный ответ организма, приобретающий характер «медиаторного хаоса».

Течение и исходы сепсиса

Сепсис относят к ацикличным инфекционным заболеваниям; без лечения или при неадекватной терапии состояние практически всегда приводит к летальному исходу.

Развитие септического шока в начале заболевания может привести к молниеносному течению сепсиса с катастрофическим ухудшением состояния, полиорганной недостаточностью и симптомами ДВС-синдрома. Летальный исход наступает в течение 3-5 дней болезни. Сепсис новорождённых протекает молниеносно примерно в 15% случаев, среди хирургических больных и при госпитальном сепсисе частота развития данной формы достигает 20-25%.

В формуле крови при молниеносном течении сепсиса выражена тенденция к лейкопении, наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение нейтрофильного индекса (НИ)*, абсолютная лимфопения, тромбоцитопения, анэозинофилия, моноцитоз. Перечисленные изменения типичны для тяжёлой СВР.

Если в начале заболевания септического шока нет либо его удалось купировать, имеет место острое течение заболевания, длительность которого составляет до 8 нед. Такой вариант течения сепсиса наблюдают в 80% случаев. Летальный исход может наступить на 3-4-й неделе болезни от тяжёлой полиорганной недостаточности, несовместимой с жизнью.

Период острых проявлений инфекционного процесса составляет до 14 дней, затем наступает репарационный период, для которого характерно угасание симптомов токсикоза, постепенное восстановление функциональной активности отдельных органов и систем, санация метастатических очагов. Сохраняется спленомегалия, бледность кожных покровов, лабильность функций центральной и вегетативной нервной системы, дисбактериоз кожи и слизистых оболочек, дефицит массы тела вплоть до гипотрофии I-III степени.

В этот период, характеризующийся снижением резистентности организма, высок риск суперинфекции бактериальной, грибковой или вирусной этиологии. Нередко источник суперинфекции - бурная пролиферация микрофлоры кишечника ребёнка; возможно и нозокомиальное инфицирование.

Гематологическая картина в острый период сепсиса: выраженный лейкоцитоз (реже - нормальные показатели или лейкопения), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение НИ. Возможна тромбоцитопения, эозинопения, лимфопения, тенденция к моноцитозу.

В репарационный период развивается анемия перераспределительного характера, умеренный моноцитоз. Нейтрофилёз в трети случаев сменяется нейтропенией. Характерна тенденция к эозинофилии. В периферической крови можно обнаружить базофилы и плазматические клетки.

Диагностика и лечение сепсиса у новорожденных

Диагностика

Диагностика сепсиса складывается из нескольких этапов. Прежде всего необходимо установить или предположить диагноз сепсиса. Второй этап - этиологический диагноз заболевания. Третий этап - оценка нарушений функций органов и систем, сдвигов в гомеостазе.

Первый уровень диагностики наиболее труден - несмотря на многолетнее изучение сепсиса, в педиатрической практике до сих пор нет общепринятых клинических и лабораторных критериев диагноза, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины. Одна из причин этого - отсутствие у больного первичного инфекционного очага; он локализован в организме матери или в плаценте. Кроме того, выраженные признаки СВР у детей возникают при многих тяжёлых заболеваниях неинфекционной (респираторный дистресс-синдром, наследственные аминоацидурии и т.д.) и инфекционной (некротический энтероколит новорождённого, флегмона, менингит и т.д.) природы.

На основании современных представлений о диагностике сепсиса, заболевание необходимо предположить у новорождённого первых 6 сут. жизни при наличии у него тяжёлого инфекционного токсикоза и признаков СВР:

Длительная (свыше 3 дней) лихорадка (>37,5 °С) или прогрессирующая гипотермия (<36,2 °С);

Гиперлейкоцитоз в первые 1-2 дня жизни >30×109, на 3-6-е сутки жизни - >20×109, у детей старше 7 сут жизни - >15х109/л или лейкопения <4х109/л, НИ >0,2-0,3, тромбоци- топения <100х109/л;

Повышение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови более 6 мг/л;

Повышение содержания прокальцитонина в сыворотке крови более 2 нг/мл;

Повышение содержания ИЛ-8 в сыворотке крови более 100 пг/мл.

Наличие хотя бы трёх из перечисленных выше признаков - веское основание для предположения диагноза сепсиса и немедленного назначения эмпирической антибактериальной терапии, проведения необходимых лечебных мероприятий.

У новорождённых старше 6-дневного возраста диагноз сепсиса следует предполагать при наличии первичного инфекционно- воспалительного очага (связанного с окружающей средой) и хотя бы трёх из перечисленных признаков СВР. Учитывая, что диагноз сепсиса до настоящего времени имеет статус клинического, целесообразно в сроки от 5 до 7 дней ретроспективно подтвердить его или отвергнуть. Отсутствие связи клинических симптомов СВР с инфекцией говорит против диагноза «сепсис» и требует дальнейшего диагностического поиска.

Диагноз сепсиса с уверенностью устанавливают при наличии первичного инфекционно-воспалительного очага или метастатических гнойных очагов с возбудителем, выделенным также из крови при условии наличия хотя бы трёх признаков СВР.

Бактериемию не считают диагностическим признаком сепсиса; данное состояние можно наблюдать при любом инфекционном заболевании бактериальной природы. Установление бактериемии важно для определения этиологии и обоснования рационального антибактериального лечения (второй этап диагностики). Наряду с исследованием гемокультуры, этиологическая диагностика сепсиса включает микробиологическое исследование отделяемого из первичного и метастатических очагов.

Микробиологическое исследование локусов, соприкасающихся с окружающей средой (конъюнктива, слизистая оболочка полости носа и рта, кожные покровы, моча, фекалии) и не вовлечённых в первичный гнойно-воспалительный очаг, не может быть использовано для установления этиологического диагноза сепсиса. В то же время микробиологическое исследование этих сред показано для оценки степени и характера дисбактериоза - одного из постоянных спутников сепсиса вследствие снижения иммунологической реактивности организма больного (третий этап диагностики). Выше (см. табл. 7-4) приведены основные клинические, лабораторные и инструментальные характеристики полиорганной недостаточности, сопровождающей сепсис новорождённых и определяющей его исход. Мониторирование этих показателей необходимо для организации адекватного лечения больных.

Дифференциальная диагностика сепсиса

Дифференциальную диагностику сепсиса необходимо проводить с тяжёлыми гнойно-воспалительными локализованными заболеваниями (гнойный перитонит, гнойный медиастинит, гнойно-деструктивная пневмония, гнойный менингит, гнойный гематогенный остеомиелит, некротический энтероколит новорождённых), также протекающими с признаками СВР. В отличие от сепсиса, подобные заболевания характеризует тесная зависимость между наличием гнойного очага и выраженными признаками СВР, а также купированием этих признаков вскоре после санации очага. Тем не менее, основные направления лечения и принципы антибактериальной терапии при сепсисе и тяжёлых гнойно-воспалительных заболеваниях бактериальной природы идентичны.

Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными (септическими) формами бактериальных инфекций, вызванных патогенными возбудителями (сальмонеллёзная септицемия и септикопиемия, диссеминированный туберкулёз и т.д.). Правильный диагноз этих заболеваний определяет характер и объём противоэпидемических мероприятий, назначение специфической антибактериальной терапии. Основа дифференциальной диагностики - эпидемиологический анамнез и данные бактериологического и серологического исследования материалов, взятых у больного.

При проведении дифференциальной диагностики сепсиса и врождённых генерализованных форм вирусных инфекций (цитомегаловирусная, герпетическая, энтеровирусная и т.д.) подтверждение последних обосновывает специфическое противовирусное и иммунокорригирующее лечение, ограничивая использование антибиотиков. С этой целью проводят иммуноцитологическое исследование методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) крови, ликвора и мочи, серологические пробы.

Сепсис необходимо дифференцировать с генерализованными микозами, в первую очередь кандидозом, значительно реже - с аспергиллёзом, чтобы обосновать назначение антимикоти- ков, ограничение или отмену антибиотиков и уточнить тактику иммунокорригирующего лечения. Дифференциальная диагностика основана на результатах микроскопического и микологического (посев на среду Сабуро) исследования крови, ликвора, отделяемого пиемических очагов.

У новорождённых сепсис необходимо дифференцировать с наследственной патологией обмена аминокислот, сопровождающейся всеми признаками СВР, но не требующей антибактериальной терапии. При наследственных дефектах обмена аминокислот происходит быстрое ухудшение состояния новорождённого вскоре после рождения, прогрессируют одышка, лёгочно-сердечная недостаточность, угнетение функций ЦНС, гипотермия, лейкопения, тромбоцитопения, анемия. Отличительный признак дефекта обмена аминокислот - стойкий интенсивный метаболический ацидоз, возможно появление выраженного запаха от больного. Не исключена бактериемия, демонстрирующая тяжёлый дисбактериоз и снижение резистентности организма. Основной приём дифференциальной диагностики - биохимическое исследование крови (обнаружение патологической ацидемии) в сочетании с некупируемым метаболическим ацидозом.

Однако педиатры-неонатологи не склонны пребывать в оптимизме. По статистике, 1 -2 младенца из тысячи родившихся доношенных детей заболевают пупочным сепсисом (а среди недоношенных процент на порядок выше), что, по мнению врачей, делает ситуацию довольно серьезной.

Неонатальный сепсис является инвазивной инфекцией, как правило,бактериальной, развивающейся в неонатальном периоде. Симптомы сепсиса многообразны и включают снижение спонтанной активности, плохое сосание при кормлении, апноэ, брадикардию, колебания температуры тела, расстройство дыхания, рвоту, диарею, вздутие живота, повышенную нервную возбудимость, судороги и желтуху. Лечение начинают с комбинации ампициллина с гентамицином или цефотаксимом, переходя в дальнейшем на препараты более чувствительные к выявленному возбудителю.

Неонатальный сепсис выявляют с частотой 0,5-8,0 на 1000 новорожденных. Наиболее высокая частота сепсиса характерна для младенцев с низкой массой при рождении, с нарушенной дыхательной функцией при рождении.

Некоторые перинатальные и акушерские факторы, связанные с матерью, увеличивают риск, особенно сепсиса с ранним началом.

К таким факторам относят:

• преждевременный разрыв плодных оболочек, происходящий за >18 ч до рождения;
• кровотечения у матери (например, при предлежании плаценты, отслойке плаценты);
• преэклампсию;
• стремительные роды;
• преждевременные роды;
• инфекцию у матери (в частности, мочевыводящих путей или эндометрия, наиболее часто проявляющуюся в виде лихорадки у матери незадолго до родов или в родах);
• высокую колонизацию стрептококками группы В.

Некоторые бактериальные патогены (например, L monocytogenes, Mycobacterium tuberculosis) могут проникать в плод трансплацентарно, но большинство из них передается по восходящему пути внутриутробно или при прохождении плода через колонизированные родовые пути.

Околоплодные воды, контаминированные меконием или первородными казеозными массами: способствуют росту стрептококков группы В и Е. coli. Организмы обычно достигают кровотока плода в результате аспирации или проглатывания контаминированной амниотической жидкости.

Позднее начало . Самый важный фактор риска при сепсисе с поздним началом - преждевременные роды.

Другие факторы включают:

• длительное применение внутрисосудистых катетеров;
• ассоциированные заболевания (могут быть маркерами только при использовании инвазивных процедур);
• воздействие антибиотиков (которое отбирает устойчивые штаммы бактерий);
• длительная госпитализация;
• контаминированное оборудование или внутривенно либо энтерально вводимые растворы.

Грамположительные микроорганизмы могут попасть из окружающей среды или с кожи пациента. Грамотрицательные кишечные бактерии, как правило, попадают из эндогенной флоры пациента, которая, возможно, была изменена предшествующей антибактериальной терапией или заселена резистентными микроорганизмами, попавшими с рук персонала (основной способ распространения) или контаминированного оборудования. Таким образом, ситуации, повышающие экспозицию этим бактериям, повышают распространенность внутрибольничных инфекций. Факторы риска при сепсисе, вызванном Candida sp., включают длительное (>10 дней) использование центральных внутривенных катетеров, перекармливание, использование антибиотиков предыдущего поколения, некротический энтероколит или другую патологию органов брюшной полости и предшествовавшие операции.

Начальные очаги инфекции могут находиться в мочевыводящих путях или в пищеварительном тракте и в дальнейшем могут диссеминировать в менингеальные оболочки, почки, брюшину и т. д.

Каковы же причины сепсиса новорожденных детей

В развитии сепсиса с ранним началом в большинстве случаев играют роль стрептококки группы В и грамотрицательные кишечные микроорганизмы (преимущественно Escherichia coli). Культуральное тестирование вагинального или ректального мазков от женщин на поздних сроках беременности выявляет стрептококки группы В до 30%. Контаминируется около 55% детей, рожденных такими матерями. Чем выше плотность контаминации, тем выше риск раннего начала заболевания, однако сепсис, вызванный стрептококками группы В, развивается лишь у 1 из 100 новорожденных, а в течение первых 6 ч жизни - более чем в 50% случаев. У недоношенных новорожденных частой причиной возникновения сепсиса является Haemophilus influenzae.

В других случаях сепсис также могут вызывать грамотрицательные кишечные бактерии (например, Klebsiella sp.), грамположительные микроорганизмы, энтерококки, стрептококки группы D (например, Streptococcus bovis), α-гемолитические стрептококки и стафилококки.

При сепсисе с поздним началом возбудитель обычно попадает из окружающей среды. Стафилококки вызывают 30-60% случаев сепсиса с поздним началом и чаще всего они ассоциированы с использованием внутрисосудистых устройств (в частности, катетера пупочной артерии или венозного катетера). Е. coli также все больше признают одной из основных причин сепсиса с поздним началом, особенно у детей с очень малой массой при рождении. Выделение Enterobacter cloacae или Е. sakazakii из крови или спинномозговой жидкости предполагает контаминацию при кормлении. Хотя всеобщий скрининг и интранатальная антибиотикопрофилактика инфекций, вызванных стрептококками группы В, значительно снизили частоту раннего начала заболеваний, вызванных этим организмом, частота сепсиса с поздним началом осталась неизменной.

Роль анаэробов (особенно Bacteroides fragilis) в развитии сепсиса с поздним началом остается неясной. Анаэробы могут вызывать некоторые культурально-негативные случаи заболевания, в которых по результатам аутопсии был выявлен сепсис.

Раннее и позднее начало. Некоторые вирусные инфекции (например, диссеминированная ВПГ-инфекция, энтеровирусная, аденовирусная и инфекция, вызываемая респираторно-синцитиальным вирусом) могут проявляться в виде сепсиса с ранним или поздним началом.

Прежде всего инфекция развивается потому, что у маленьких детей понижена сопротивляемость к патогенной микрофлоре. Физиологически организм еще не дозрел: защитные реакции очень слабы, барьерные функции не развиты полностью. Поэтому внутренние системы новорожденного не устраняют, а поддерживают воспалительные процессы.

Важным является и то обстоятельство, что организм младенца не получает от матери иммунных тел против септических инфекций. Именно септическая иммунная недостаточность и делает пупочный сепсис достаточно распространенным явлением.

Возбудителями сепсиса новорожденных являются стрептококки, стафилококки, пневмококки, заражение которыми может произойти внутриутробно, во время родов и в первые дни жизни.

Любое инфекционное заболевание будущей мамы, сопровождающееся повышением температуры, опасно для ее ребенка. Сами бактерии плацентарный барьер не преодолевают, но их токсины попадают в плод и отравляют организм еще не родившегося малыша. Во время родов инфекция попадает младенцу через заглатывание им околоплодных вод, после родов - через воздух, нечистое белье или даже молоко больной матери.

Патогенные возбудители могут попасть младенцу через царапины на коже, пищеварительный тракт, дыхательные пути, у девочек - через слизистые половых органов, однако наиболее частый путь заражения - пупочная ранка, куда выходят очень крупные кровеносные сосуды.

В большинстве случаев сепсис новорожденных начинается через 8-10 дней после рождения, но выявить какие-то характерные симптомы при этом непросто. Ребенок может быть вялым, плохо набирать вес, иметь сероватый цвет кожных покровов, увеличение печени, тем не менее такие признаки нередко остаются незамеченными, поскольку температура тела остается нормальной. Наличие стафилококка обнаруживается лишь при лабораторных исследованиях, когда оттенок кожи приобретает желтоватый цвет. Это так называемая гемолитическая желтуха, которая возникает по причине септической инфекции.

У недоношенных детей сепсис зачастую протекает вообще без определяемых симптомов: ребенок просто худеет и все. Неясность признаков нередко затягивает начало лечения, а оно в таких случаях должно быть незамедлительным.

Если инфекция внедряется через кишечный тракт, то сепсис бывает вызван колибактериями (кишечной палочкой и др.) В этом случае общие симптомы обычно настолько смазаны, что первым явным признаком служит уже развившийся менингит. Коли-менингит у новорожденных проявляется выбуханием родничка и судорогами.

Лечат сепсис новорожденных антибиотиками по интенсивной схеме с учетом устойчивости возбудителя к лекарственным средствам.

Можно ли избежать заражения новорожденных септической инфекцией? Да, можно.

Будущие мамы, особенно в последний период беременности, должны всячески избегать инфекционных болезней, а если они появились, следует активно их лечить, разумеется, при соблюдении всех рекомендаций акушера-гинеколога.

Сегодня в родильных домах соблюдаются все правила асептики, ведется грамотная обработка пупка. Но новомодные веяния родоразрешения на дому далеки от соблюдения санитарных норм, поэтому здесь возможно заражение младенцев во время родов.

Дети первых дней жизни должны заворачиваться в стерильные пеленки, масло для обработки кожи тоже должно быть стерильным. Мамы должны уметь правильно обрабатывать слизистые малыша, чтобы случайно не нанести повреждение, поскольку любая царапина или потертость может иметь потенциальную опасность внедрения патогенной микрофлоры.

Кормящих матерей обычно учат обрабатывать соски, чтобы не заразить ребенка, но, к сожалению, далеко не все эти рекомендации выполняют.

Пупочный сепсис новорожденных детей

Из-за сниженных показателей специфического и неспецифического иммунитета при попадании бактериальной флоры в пупочную ранку может развиться так называемый пупочный сепсис. Более половины всех сепсисов новорожденных бывает обусловлено именно омфалитом, который затем осложняется воспалением передней брюшной стенки, что чревато спаечным сращением брюшины с кишечником, а затем и перитонитом.

Распространение инфекции происходит гематогенным путем, то есть по кровеносной системе.

Возбудителем чаще всего являются золотистый стафилококк и грибки, в частности молочницы, которые, попав в недостаточно хорошо обработанную пуповину, вызывают заражение крови в период от 3 до 12 дней. Воспалительный процесс может развиться как в пупочной вене, так и в пупочной артерии. Результатом воспаления является тромбообразование, где и гнездятся микробы, вызывающие нагноение. Гнойные очаги при сепсисе могут развиться во многих внутренних органах.

Гноеродные микробы могут попасть в сосудистую систему не только при недостаточной обработке пупочной ямки, но и при различных медицинских манипуляциях, которые применяются при выхаживании недоношенных детей, поскольку именно пупочная вена используется для введения младенцам лекарственных растворов.

При пупочном сепсисе у ребенка может возникнуть рвота, он отказывается от еды, в области пупочной ямки вначале появляются серозные, а затем (через 2-3 дня) гнойные выделения. Область вокруг пупка становится отечной, кожа в этом месте краснеет, пупок выпячивается. При появлении подобных признаков необходима срочная госпитализация в специализированные отделения патологии новорожденных детских больниц или родильных домов.

Лечат пупочный сервис комплексно: антибиотиками воздействуют на возбудителя, параллельно назначаются средства для поддержания защитных сил организма, проводится коррекция обмена веществ ребенка, порой назначается переливание крови, обеспечивается защита от обезвоживания и т. д.

Далеко не все антибиотики из-за их токсического действия подходят для введения новорожденным, кроме того, через не сколько дней приходится менять препараты во избежание привыкания к ним микробной флоры. Лишь грамотно назначенное лечение может помочь ребенку выздороветь.

Асептика и антисептика пупочной ранки у новорожденных детей

Уход за новорожденным после выписки из роддома полностью ложится на родителей малыша. Всем домочадцам очень важно знать гигиенические правила, которые необходимо соблюдать, пока не полностью заросла пупочная ранка.

В первые дни она бывает покрыта кровянистой корочкой, но все же из нее выделяются сукровичные выделения. Этот период достаточно опасен в отношении внедрения в ткани патогенных возбудителей, вызывающих, в частности, и пупочный сепсис. Поэтому пупочная ранка требует пристального внимания и тщательного ухода.

Обычно у здоровых доношенных детей ранка затягивается к 8-10-му дню, но у ослабленных младенцев этот период может быть гораздо дольше, и в это время правила асептики и антисептики должны выполняться неукоснительно.

Симптомы и признаки сепсиса у новорожденных детей

Ранние признаки часто являются неспецифическими и не различаются для разных микроорганизмов (включая вирусы).

Особенно частые ранние признаки включают:

• сниженную спонтанную активность;
• плохое сосание;
• апноэ;
• брадикардию;
• колебания температуры тела (гипотермия или гипертермия).

Лихорадка возникает только в 10-15% случаев, однако упорная лихорадка (например, >1 ч) обычно указывает на наличие инфекции. Другие симптомы и признаки: неврологические симптомы (например, судороги, повышенную нервную возбудимость), желтуху (особенно возникающую в течение первых 24 ч при отсутствии несовместимости по группам крови систем Rh или АВО и с более высокой, чем ожидалось, концентрацией прямого билирубина), рвоту, диарею и вздутие живота.

При наличии специфических признаков пораженного органа можно заподозрить возбудителя инфекции или причину (этиологию) их возникновения.

• Большинство новорожденных с ранним началом инфицированное стрептококками группы В (и многие с L monocytogenes) имеют дыхательную недостаточность, которую трудно отличить от респираторного дистресс-синдрома.
• Периумбиликальная эритема, выделения или кровотечения без геморрагического диатеза предполагают наличие омфалита. Кома, судороги, опистотонус или выбухающий родничок могут свидетельствовать о наличии менингита, энцефалита или абсцесса мозга.
• Сниженные спонтанные движения конечностей и отек, повышение температуры, покраснение или болезненность суставов указывают на остеомиелит или гнойный артрит.
• Кожные везикулы, язвы во рту и гепатоспленомегалия (в частности, с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием) могут свидетельствовать о диссеминированной ВПГ-инфекции.

Инфекция, вызванная стрептококками группы В с ранним началом, может проявляться в виде молниеносной пневмонии. Часто выявляют акушерские осложнения. Могут присутствовать признаки менингита, но с меньшей частотой. При инфицированное стрептококками группы В с поздним началом менингит развивается часто.

Диагностика сепсиса у новорожденных детей

При высоком риске развития сепсиса необходимо провести культуральное исследование крови, мочи и спинномозговой жидкости.

Ранняя диагностика имеет значительное значение и требует знания факторов риска. У новорожденных с подозрением на сепсис, а также у детей, чьи матери имели хориоамнионит, необходимо выполнить анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, провести культуральное исследование крови и мочи, а также выполнить спинномозговую пункцию. Пациентам с симптомами респираторных заболеваний нужно провести рентгенография грудной полости.

Для недоношенных новорожденных, рожденных без осложнений, но чья мать получила неадекватное количество антибиотиков интранатально против стрептококков группы В, академия педиатрии рекомендует ограниченное исследование.

Общий анализ крови, дифференциальная диагностика и мазок. Число лейкоцитов у новорожденных в норме варьируется, однако значения <4000/мкл или >25000/мкл являются ненормальными. Подсчет численности субпопуляций недостаточно чувствителен, чтобы указать на наличие сепсиса, но отношение незрелых форм к общему содержанию полиморфноядерных лейкоцитов <0,2 имеет высокую отрицательную прогностическую ценность. Стремительное падение абсолютного числа эозинофилов и морфологические изменения в нейтрофилах (например, токсичная грануляция, тельца Князькова - Деле, интрацитоплазматическая вакуолизация в крови без цитрата или этилендиаминтетрауксусной кислоты [ЭДТА]) предполагают наличие сепсиса.

Число тромбоцитов может снижаться за несколько часов или дней до появления клинических проявлений сепсиса, но чаще всего остается повышенным до возникновения клинических симптомов или в течение нескольких дней после их появления. Это иногда сопровождается другими симптомами диссеминированного внутрисосудистого свертывания (например, усиленная деградация продуктов фибрина, снижение уровня фибриногена, повышенное международное нормализованное соотношение).

Из -за большого числа циркулирующих бактерий микроорганизмы иногда можно обнаружить прямо или косвенно связанными с полиморфноядерными лейкоцитами, применяя окрашивание по Граму, метиленовым синим или акридиновым оранжевым до желтого цвета.

Независимо от результатов анализа крови или спинномозговой пункции у всех новорожденных с подозрением на сепсис (например, выглядящих больными, а также с лихорадкой или гипотермией) следует начинать применять антибактериальную терапии.

Люмбальная пункция . Существует риск увеличения гипоксии при проведении спинномозговой пункции у новорожденных. Тем не менее люмбальную пункцию необходимо провести у новорожденных с подозрением на сепсис, как только они будут способны перенести данную манипуляцию (при бактериальном менингите новорожденных). До и во время проведения пункции необходимо проводить ингаляции 02 для предотвращения гипоксии.

Бактериологическое исследование крови . Сосуды пуповины часто контаминируются микроорганизмами в месте пуповинного остатка, особенно через несколько часов, поэтому посев крови из пупочного катетера малоинформативен. Таким образом, кровь для посева предпочтительно получать из двух периферических вен, с соблюдением всех правил забора крови, предварительно обработав место укола йодсодержащей жидкостью, затем обработав 95%-ным раствором этанола и дав высохнуть. Посев крови следует проводить как на аэробных, так и на анаэробных средах. При подозрении на катетер-ассоциированный сепсис образец для посева должен быть получен как через катетер, так и из периферической вены. В более 90% случаев при положительном результате культурального метода рост выявляют в течение 48 ч. Поскольку бактериемии у новорожденных связаны с высокой плотностью организмов и замедленной их элиминацией, для выявления микроорганизмов часто достаточно малового количества крови (например, >1 мл). Данных, получаемых при посеве капиллярной крови, недостаточно, чтобы рекомендовать его проведение.

Candida sp. выращивают в культурах крови и на пластинах кровяного агара, но если есть подозрение на другие грибы, нужно использовать культуральную среду для грибов. Другие виды грибов, кроме Candida, могут давать положительный результат культурального метода только через 4-5 дней, и результат теста может быть отрицательным даже при явно диссеминированном заболевании. Подтверждение колонизации (во рту, в стуле или на коже) может быть полезно, пока не получены результаты посева.

Исследование мочи . Хотя только культуральный метод является диагностическим, выявление >5 лейкоцитов в поле зрения или любых микроорганизмов в свежей порции мочи, окрашенной по Граму, предположительно доказывает инфекцию мочевыводящих путей.

Другие анализы на наличие инфекции и воспаления . Многочисленные анализы, часто неподходящие при сепсисе, были оценены как возможные ранние маркеры. В целом, однако, чувствительность их имеет тенденцию к снижению на поздних стадиях заболевания, а специфичность является субоптимальной.

Наиболее значимым белком острой фазы, продуцируемым в печени под действием IL-1, является С-реактивный белок. Его концентрация 1 мг/дл может быть как ложноположительным ответом, так и ложноотрицательным, с частотой около 10%. Повышение уровня происходит в течение одного дня, достигает пиковых значений на 2-3-й день и возвращается к норме в течение 5-10 дней у новорожденных, которые выздоравливают.

СОЭ часто повышается при сепсисе, но имеет такой же высокий процент ложноотрицательных результатов (особенно на ранних стадиях и при ДВС-синдроме) и медленнее возвращается к норме, уже после клинического выздоровления.

Прогноз сепсиса у новорожденных детей

Недоношенные дети, рожденные с маленьким телом, имеют летальность в 2-4 раза выше, чем у доношенных новорожденных. Общая смертность при раннем начале сепсиса составляет 3-40% и при позднем начале сепсиса - 2-20%. Более поздние исследования показали снижение смертности.

Лечение сепсиса у новорожденных детей

Антибактериальная терапия . Рекомендуется быстрое начало эмпирической антибактериальной терапии, препараты впоследствии корректируют в соответствии с чувствительностью инфекции. Если бактериальные культуры не показывают роста через 48 ч (хотя некоторые патогены выявляются через 72 ч) и самочувствие новорожденного улучшается, применение антибиотиков прекращают.

Поддерживающая терапия . Основные поддерживающие мероприятия, в том числе управление дыханием и гемодинамикой, комбинируют с антибиотикотерапией.

Противомикробная терапия . Здоровые новорожденные из коллектива, в котором распространен сепсис с поздним началом, также должны получать терапию в составе ампициллин + гентамицин или ампициллин + цефотаксим. При подозрении на грамотрицательный менингит можно применять ампициллин, цефотаксим и аминогликозиды. На поздних стадиях внутрибольничного сепсиса начальная терапия должна включать ванкомицин (активен в отношении метициллин-резистентного S. aureus) + аминогликозиды. Если в палате превалирует P. aeruginosa, вместо аминогликозидов можно использовать цефтазидим.

При подозрении на коагулазонегативные стафилококки (например, при использовании постоянного катетера >72 ч) или при их выделении из крови или других в норме стерильных жидкостей, а также если именно эти микроорганизмы считают возбудителями, начальная терапия сепсиса с поздним началом должна включать ванкомицин. Однако если возбудитель чувствителен к нафциллину, ванкомицин нужно заменить на цефазолин или нафциллин. Удаление предполагаемого источника инфекции (обычно внутрисосудистого катетера) необходимо для лечения инфекции.

Другие виды лечения . Обменное переливание крови ранее использовали для тяжелобольных (в частности, с гипотензией и метаболическим ацидозом) новорожденных. Их предполагаемые значения состоят в повышении уровня циркулирующих иммуноглобулинов, снижении количества циркулирующего эндотоксина, повышении уровня гемоглобина (с более высоким уровнем 2,3-бис-фосфоглицерина) и улучшении перфузии. Тем не менее ни одного контролируемого проспективного исследования не проводилось.

Свежезамороженная плазма может помочь восстановить недостаточность термостабильного и термолабильного опсонина, которая развивается у маловесных новорожденных. Однако данные контролируемых исследований такой терапевтической методики недоступны и следует учитывать риски осложнений, ассоциированных с трансфузиями.

Переливания гранулоцитов применяли новорожденным с сепсисом и гранулоцитопенией, но это существенно не улучшило исход.

Профилактика

Внутривенный иммуноглобулин, вводимый при рождении, может предотвратить сепсис у некоторых детей группы высокого риска и с низкой массой при рождении, но не помогает при развившейся инфекции.

Инвазивные заболевания, вызванные стрептококками группы В, часто проявляются в течение первых 6 ч жизни. Женщины, ранее родившие ребенка с заболеванием, вызванным этими патогенами, должны получать антибактериальную терапию во время родов. Во время беременности при диагностике интранатально должны получать антибиотики женщины с выраженной или бессимптомной бактериурией (стрептококковой группы В).

Сепсис новорожденных – этот термин обозначает общий инфекционный процесс во всех организме, заболевание возникает из-за попадания патогенных и гноеродных бактерий в кровяное русло и всегда сопровождается тяжелейшими осложнениями.

По статистике частота сепсиса составляет менее 1% у недоношенных малышей и детей с перинатальными патологиями, у находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии - около 14%.

Около 35% малышей, страдающих от этой патологии, погибают, так как сепсис способствует ослаблению иммунитета и защитных механизмов организма малыша.

Такая высокая смертность обусловлена еще и тем, что правильно диагностировать этот недуг на ранних сроках довольно проблематично. Современное оборудование, фундаментальные знания медиков и ученых не всегда могут спасти жизнь маленького больного. Лечение запущенных случаев зачастую не дает никаких результатов.

Только регулярные осмотры и размеренный темп жизни помогут будущей матери перенести беременность с лучшими результатами.

Классификация заболевания

Несмотря на то что это заболевание впервые было выявлено много лет назад, в настоящее время до сих пор не существует его общепринятой классификации. Специалисты во всем мире называют его «бактериальный сепсис новорожденного».

Тем не менее медики различают эту болезнь в зависимости от времени и условия занесения инфекции - она попадает в организм еще на стадии развития плода или уже после рождения ребенка. Лечение заболевания полностью зависит от этих факторов.

Важнейшую роль в классификации также играет место локализации септического очага и клинические особенности патологии. Отталкиваясь от этих факторов, специалисты и будут подбирать методику лечения и противоэпидемические мероприятия.

По времени развития сепсис различают:

• внутриутробный сепсис (появляется еще до рождения ребенка). Характеризуется инфицированием еще на стадии формирования организма, гнойный очаг при этом будет располагаться вне плода. Чаще всего в роли септического очага при этом выступает хорионит или плацентит. Эта форма болезни предполагает антенатальное или интранатальное инфицирование плода;
• неонатальный - разделяется на ранний неонатальный сепсис: симптомы проявляются в течение первых 3 дней после рождения ребенка, а также поздний неонатальный сепсис (характерные признаки начнут проявляться не раньше, чем на 4 сутки после появления малыша на свет).

По месторасположению первичного септического очага различают следующие виды заболевания:

• кожный;
• пупочный;
• легочный;
• урогенный;
• отогенный;
• ринофарингеальный;
• риноконъюктивальный.

По признакам полиорганной недостаточности сепсис разделяется:

• септический шок;
• отек мозга;
• легочная недостаточность;
• почечная недостаточность;
• кишечная недостаточность.

Причины

Сепсис могут вызвать множество разных возбудителей, сейчас медики различают около 40 видов условно-патогенной микрофлоры. Наиболее распространенными возбудителями в теле ребенка считаются:

• стафилококки и стрептококки;
• кишечная палочка;
• клебсиелла;
• различные грамотрицательные бактерии.

Инфекция попадает в организм малыша различными путями, в роли входных ворот обычно служат:

• легкие;
• кожный покров;
• пупочная рана;
• ушные раковины;
• глаза;
• ротовая полость.

Причины этой патологии также существенно отличаются, по статистике в роли первоисточника чаще всего выступают:

• рождение малыша раньше предполагаемого срока;
• чрезмерно низкая масса тела ребенка;
• получение различных родовых травм (особенно опасно повреждение черепа);
• присутствие внутриутробных инфекций у малыша;
• рождение ребенка в ненадлежащих условиях (вне больницы):
• безводный период более 6 часов;
• длительное пребывание малыша на искусственной вентиляции легких;
• оперативное вмешательство сразу после родов.

Подобное заражение ребенка может быть спровоцировано только занесением инфекционного возбудителя в кровь, лидирующие позиции среди них занимают стафилококки и стрептококки.

Симптомы

Что бы ни выступало в роли первоисточника патологии, ее предвестником обычно является слишком вялое состояние, которое совершенно несвойственно детям после рождения.

Верным признаком сепсиса также является плохой аппетит и отсутствие набора веса, постоянные срыгивания после еды. Особенно если оно сопровождается нагноением пупка и конъюнктивитом.

При изучении общей клинической картины врач часто сталкивается со следующей симптоматикой:

• локальные воспаления на коже. Чтобы избежать подобного поражения, в начальные дни жизни обработке тела малыша нужно уделять особое внимание;
• чрезмерная бледность кожного покрова;
• слишком быстрое или, наоборот, приглушенное сердцебиение;
• пониженная температура тела;
• появление одышке, при которой на рентгеновском снимке легких не будут заметны какие-либо изменения;
• отечность кожного покрова;
• пониженное артериальное давление;
• слишком слабое проявление рефлексов;
• кровоточивость слизистых оболочек;
• проблемы со свертывание крови ();
• локальный некроз тканей.

В некоторых случаях при этом заболевании развивается септический шок - тяжелейшее состояние с быстрой прогрессией всех симптомов. Шансы на спасение жизни новорожденного в этом случае будут минимальными.

Диагностика

Сепсис родители могут заподозрить при сохранении лихорадки более 3 суток или усиливающейся гипотермии. Особенно врача должно насторожить проявление подобной симптоматики.

Чтобы выявить общую клиническую картину, первым делом необходимо сделать общий развернутый анализ крови и мочи, а также изучить характер воспалительного процесса.

Чтобы подобрать подходящее лечение, первым делом необходимо выявить, что именно является возбудителем инфекции. При подозрении на сепсис диагностика обычно включает в себя:

• анализ крови на стерильность;
• бактериологическое исследование мазка с конъюнктивы;
• анализ мочи на микрофлору;
• соскоб кожи на микрофлору;
• анализ мазка из глотки;
• исследование кала на дисбактериоз.

Сложность диагностика также заключается в том, что сепсис часто путают с заболеваниями, которые проявляются похожим образом, например, перитонитом, некротическим энтероколитом, менингитом.

Лечение

Лечение сепсиса проводится только в стационаре, избавиться от этого заболевания в домашних условиях невозможно. Лечебная терапия обычно подразделяется на 2 категории: этиологическую и патогенетическую.

Этиологическая терапия назначается сразу после подтверждения диагноза либо в том случае, если малышу после рождения назначали прием антибиотиков.

До тех пор, пока не будут выявлены конкретные причины сепсиса, ребенку пропишут системный антибактериальный препарат или сразу несколько медикаментов с ярко выраженным бактерицидным действием.

После сдачи и изучения анализов терапия будет направлена на борьбу с конкретным первоисточником. Определяясь с методикой лечения, медику необходимо будет учесть:

• каким именно образом инфекция попала в организм;
• возраст малыша;
• где именно была подхвачена инфекция (в стационаре или вне клиники);
• токсичность и активность препарата;
• насколько сильная у ребенка иммунная система;
• присутствие аллергии;
• правильно ли функционируют почки.

На начальном этапе лечения специалисты, как правило, назначают сразу несколько противомикробных препаратов, поскольку до тех пор, пока не будут получены результаты анализов, медикам так и не удастся определить, с какими штаммами инфекции они имеют дело.

Антибактериальное лечение

Антибактериальные средства, используемые для лечения новорожденных детей, условно можно поделить на следующие группы:

• медикаменты первого выбора - назначаются для лечения легкой формы заболевания. К таким препаратам относятся аминогликозиды и цефалоспорины 1 поколения, синтетические пенициллины;
• медикаменты второго выбора - применяются для борьбы с конкретными штаммами. Наиболее действенными и распространенными являются: аминогликозиды и цефалоспорины 3 и 4 поколения;
• медикаменты третьего выбора - они назначаются только в крайних случаях, когда малыш находится в очень тяжелом состоянии, и речь уже идет о жизни или смерти. К подобным препаратам относят карбапенемы.

Подобные лекарства вводятся только внутривенно и обычно их назначают в максимально допустимых дозах. Лечение практически всегда начинается с использования медикаментов первого выбора. Если через 2 суток после их введения состояние малыша так и не улучшается, на смену им приходят препараты второго выбора. Если ребенок родился недоношенным, лечение целесообразно начинать сразу с препаратов второго поколения.

Длительность курса антибактериальных медикаментов составляет не менее 3 недель, препараты при этом медики периодически будут менять на аналоги. Все это время ребенок будет пребывать в отдельном боксе, а также находиться под постоянным наблюдением.

Отмена медикаментов назначается только в том случае, если гнойничковые очаги полностью исчезли, а новые метастатические воспаления так и не появляются. Кроме того, если лечение будет успешным, малыш хорошо начнет набирать в весе.

Патогенетическая терапия

Она направлена на подавление патологических механизмов развития болезни в теле ребенка. Этот вид терапии состоит из нескольких этапов:

• коррекция иммунитета ребенка – поскольку ослабленному малышу не хватает защитных сил, медики назначают введение иммуноглобулинов или интерферона. Добиться наилучшего эффекта можно путем введения рекомбинантных интерферонов, полученных путем генной инженерии. Популярным препаратом этой группы является Виферон;
• детоксикация - чтобы уменьшить концентрацию патогенных микробов, малышу назначают внутривенное введение глюкозо-солевых растворов или свежезамороженной плазмы. Подобные инъекции помогают снизить интоксикацию и уменьшают симптоматику;

• противошоковая терапия - в случае возникновения септического шока, ребенку требуется срочная медицинская помощь, иначе он просто погибнет. После коррекции иммунитета лечение будет направлено на понижение воспалительных цитокинов в кровеносной системе. Если болезнь обострится, малыша поместят в специальную камеру с контролируемым режимом температуры и влажности. Врачи при этом будут постоянно следить за концентрацией гемоглобина в крови ребенка;
• период восстановления - после того как состояние ребенка улучшится, а признаки интоксикации пройдут, малыша переведут в отдельную палату вместе с мамой, где ему назначат восстановительную терапию. Чтобы активизировать метаболические процессы, используют ферментные препараты, аминокислоты и поливитамины. На этом этапе также крайне важно восстановить правильное функционирование внутренних органов.

Прогноз

Сразу стоит сказать, что даже при современной медицине прогноз при сепсисе для малыша неблагоприятный. Примерно половина случаев заканчивается смертью ребенка.

Подобное происходит из-за того, что эта болезнь практически всегда влечет за собой септический шок, который приводит к серьезнейшему сбою всех систем организма. Во время такого состояния кровяное давление у малыша может опуститься фактически до нуля, что в дальнейшем влечет за собой смерть пациента.

Шанс на удачное восстановление малыша существует только в том случае, если патологию выявят на раннем этапе и сразу приступят к лечению.

Поскольку сепсис новорожденных относится к опаснейшим заболеваниям и обычно заканчивается летальным исходом, любая женщина должна попытаться предотвратить его возникновение в организме своего ребенка.

Для этого на протяжении всего периода беременности необходимо посещать женскую консультацию. А также стоит сдавать все анализы, правильно питаться и следить за своим образом жизни.