Диагноз f 81.3 расшифровка что делать. Упражнения на развитие экспрессивной речи

Подписывайтесь на канал "Детская неврология, психология, психиатрия *Идём в Телеграм!
или наберите в поиске мессенджера "телеграм" - nervos. В канале всегда актуальная информация, группы общения, поддержка, обратная связь

☼ Это территория здоровых нервов и спокойных мозгов! Необходимая информация для родителей из первых рук, работает по принципам доказательной медицины и здравого смысла

А ВЫ это знали?? «Среди дошкольников психические аномалии развития - 60% от общего числа учащихся, у школьников – 70-80%», – из выступления директора Центра психиатрии и наркологии им. Сербского Зураба Кекелидзе на пресс-конференции, посвященной Всемирному дню психического здоровья 9 октября 2015г. (ТАСС и РИА Новости)

F80-F89 РАССТРОЙСТВА ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

Введение Расстройства, включенные в рубрику F80 - F89 имеют следующие признаки: а) начало обязательно в младенчестве или детстве; б) повреждение или задержка в развитии функций, тесно связанных с биологическим созреванием центральной нервной системы; в) постоянное течение, без ремиссий или рецидивов, характерных для многих психических расстройств. В большинстве случаев пораженные функции включают речь, зри- тельно-пространственные навыки и/или двигательную координацию. Ха- рактерной особенностью повреждений является тенденция к прогрессив- ному уменьшению по мере того, как дети становятся старше (хотя более легкая недостаточность часто остается во взрослой жизни). Обычно за- держка в развитии или повреждение прооявляются с такого раннего пе- риода, как только это могло быть обнаружено, без предшествующего пе- риода нормального развития. Большинство этих состояний отмечается у мальчиков в несколько раз чаще, чем у девочек. Для нарушений развития характерна наследственная отягощенность подобными или родственными расстройствами и имеются данные, предпо- лагающие важную роль генетических факторов в этиологии многих (но не всех) случаев. Средовые факторы часто оказывают влияние на нарушен- ные развивающиеся функции, но в большинстве случаев они не имеют первостепенного значения. Однако, хотя обычно не имеется существен- ных расхождений в общей концептуализации расстройств этого раздела, в большинстве случаев этиология неизвестна, и сохраняется неуверен- ность относительно границ и определенных подгрупп нарушений разви- тия. Более того, существуют два типа состояний, включенных в этот раздел, что не полностью отвечает широкому концептуальному определе- нию, приведенному выше. Во-первых, это расстройства, в которых была несомненная фаза предшествующего нормального развития, такие как де- зинтегративное расстройство детского возраста, синдром Ландау-Клеф- нера, некоторые случаи аутизма. Эти состояния включены сюда потому, что хотя их начало различно, но их характерные особенности и течение имеют много сходного с группой нарушений развития; кроме того, неиз- вестно, отличаются ли они этиологически. Во-вторых, есть расстройс- тва, прежде всего определяемые как отклонения, а не задержка в раз- витии функций; это особенно применимо к аутизму. Аутистические рас- стройства включены в этот раздел потому что, хотя и определены как отклонения, задержка развития некоторой степени обнаруживается почти постоянно. Кроме того, есть частичное совпадение с другими нарушени- ями развития как в смысле характерных особенностей отдельных случа- ев, так и в сходной группировке. /F80/ Специфические расстройства развития речи и языка Это расстройства, при которых нормальное речевое развитие нару- шено на ранних этапах. Состояния нельзя объяснить неврологическим или речевым механизмом патологии, сенсорными повреждениями, умствен- ной отсталостью или средовыми факторами. Ребенок может быть более способен общаться или понимать в определенных, хорошо известных си- туациях, по сравнению с другими, но речевая способность всегда пов- реждена. Дифференциальный диагноз: Как и при других нарушениях развития, первая трудность в диаг- ностике относится к дифференциации от нормальных вариантов развития. Нормальные дети значительно различаются по возрасту, в котором они впервые приобретают разговорную речь и по темпу прочного усвоения речевых навыков. Такие нормальные вариации во времени приобретения речевых навыков имеют незначительное или неклиническое значение, так как большинство "поздно говорящих" продолжают развиваться совершенно нормально. Резко отличаются от них дети со специфическими нарушения- ми развития речи и языка, хотя большая часть из них достигает в ко- нечном счете нормального уровня развития речевых навыков. Они имеют множество сопутствующих проблем. Задержка развития речи часто сопро- вождается трудностями в чтении и письме, нарушениями межперсональных связей, эмоциональными и поведенческими расстройствами. Поэтому ран- няя и тщательная диагностика специфических нарушений развития речи очень важна. Не существует ярко очерченного разграничения от крайних вариантов нормы, но для суждения о клинически значимом расстройстве используются четыре основных критерия: тяжесть; течение; тип; и со- путствующие проблемы. Как общее правило, задержка речи может считаться патологической, когда она является достаточно тяжелой с отставанием на два стандарт- ных отклонения. В большинстве случаев такого уровня тяжести имеются сопутствующие проблемы. Однако, у детей более старшего возраста уро- вень тяжести в статистическом выражении имеет меньшее диагностичес- кое значение, так как существует естественная тенденция к неуклонно- му улучшению. В этой ситуации полезным показателем выступает тече- ние. Если текущий уровень нарушения относительно легкий, но тем не менее в анамнезе имеется тяжелая степень нарушения, то более вероят- но, что текущее функционирование представляет собой последствие зна- чительного расстройства, а не варианта нормы. Необходимо обращать внимание на тип речевого функционирования; если тип нарушения пато- логический (то есть аномальный, а не просто вариант, соответствующий более ранней фазе развития) или если речь ребенка содержит качест- венно патологические признаки, то вероятно клинически значимое рас- стройство. Более того, если задержка в некоторых специфических ас- пектах развития речи сопровождается недостаточностью школьных навы- ков (таких как специфическое отставание в чтении и письме), наруше- ниями в межперсональных взаимоотношениях и/или эмоциональными или поведенческими расстройствами, то маловероятно, что это вариант нор- мы. Вторая трудность в диагностике относится к дифференциации от умственной отсталости или общей задержки развития. Так как интеллек- туальное развитие включает в себя вербальные навыки, то вероятно, что если коэффициент умственного развития ребенка существенно ниже среднего, то его речевое развитие будет также ниже среднего. Диагноз специфического нарушения развития предполагает, что специфическая задержка находится в значительном несоответствии с общим уровнем когнитивного функционирования. Соответственно, когда задержка речи является частью общего отставания умственного развития или общей за- держки развития, то данное состояние нельзя кодировать как F80.-. Должно использоваться кодирование умственной отсталости F70 - F79. Однако, для умственной отсталости характерно сочетание с неравномер- ностью интеллектуальной продуктивности, особенно с таким речевым на- рушением, которое обычно более серьезно, чем задержка невербальных навыков. Когда это несоответствие проявляется в такой заметной сте- пени, что становится очевидным в повседневном функционировании ре- бенка, то специфическое нарушение развития речи должно кодироваться в дополнение к кодированию рубрики умственной отсталости (F70 - F79). Третья трудность касается дифференциации от вторичных рас- стройств вследствие тяжелой глухоты или некоторых специфических нев- рологических или других анатомических нарушений. Тяжелая глухота в раннем детстве фактически всегда ведет к заметной задержке и искаже- нию речевого развития; такие состояния не должны включаться сюда, так как они являются прямым следствием потери слуха. Однако, нередко более серьезные нарушения развития воспринимающей речи сопровождают- ся парциальным избирательным повреждением слуха (особенно частот вы- соких тонов). Эти расстройства должны быть исключены из F80 - F89, если тяжесть поражения слуха существенно объясняет задержку речи, но включены, если парциальная потеря слуха - только осложняющий фактор, но не прямая причина. Тем не менее, строго определенное разграничение провести невоз- можно. Сходный принцип применяется относительно неврологической па- тологии и анатомических дефектов. Так, патология артикуляции, обус- ловленная расщелиной неба, или дизартрия вследствие церебрального паралича должны быть исключены из этого раздела. С другой стороны, наличие легкой неврологической симптоматики, которая бы не могла вызвать задержку речи, не является основанием для исключения. F80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции Специфическое расстройство развития, при котором использование ребенком звуков речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, но при котором имеется нормальный уровень речевых навыков. Диагностические указания: Возраст приобретения ребенком речевых звуков и порядок, в кото- ром они развиваются, подвержены значительным индивидуальным колеба- ниям. Нормальное развитие. В возрасте 4-х лет ошибки в произнесении звуков речи являются общими, но ребенок легко может быть понят нез- накомыми людьми. Большинство речевых звуков приобретается к возрасту 6-7 лет. Хотя могут оставаться трудности в определенных звуковых комбинациях, они не ведут к проблемам общения. К возрасту 11-12 лет почти все речевые звуки должны быть приобретены. Патологическое развитие. Имеет место, когда приобретение ребен- ком звуков речи эадержано и/или отклоняется, приводя к: дизартикуля- ции с соответствующими трудностями для других в понимании его речи; пропускам, искажениям или заменам речевых звуков; изменению в произ- ношении звуков в зависимости от их сочетания, (то есть в некоторых словах ребенок может произносить фонемы правильно, а в других - нет). Диагноз может быть поставлен только тогда, когда тяжесть наруше- ния артикуляции находится за пределами границ нормальных вариаций, соответствующих умственному возрасту ребенка; невербальный интеллек- туальный уровень в пределах нормы; навыки экспрессивной и рецептив- ной речи в пределах нормы; патология артикуляции не может быть объяснена сенсорной, анатомической или невротической аномалией; неп- равильное произношение является несомненно аномальным, исходя из особенностей употребления речи в субкультуральных условиях, в кото- рых находится ребенок. Включаются: - связанное с развитием физиологическое расстройство; - расстройство развития артикуляции; - функциональное расстройство артикуляции; - лепет (детская форма речи); - дислалия (косноязычие); - расстройство фонологического развития. Исключаются: - афазия БДУ (R47.0); - дизартрия (R47.1); - апраксия (R48.2); - нарушения артикуляции, сочетающегося с расстройством развития экспрессивной речи (F80.1); - нарушения артикуляции, сочетающегося с расстройством развития рецептивной речи (F80.2); - расщепления неба и других анатомических аномалий ротовых структур, участвующих в речевом функционировании (Q35 - Q38); - расстройство артикуляции вследствие потери слуха (H90 - H91); - расстройство артикуляции вследствие умственной отсталости (F70 - F79). F80.1 Расстройство экспрессивной речи Специфическое нарушение развития, при котором способность ребен- ка использовать выразительную разговорную речь заметно ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту, хотя понимание речи нахо- дится в пределах нормы. При этом могут быть или не быть расстройства артикуляции. Диагностические указания: Хотя при нормальном речевом развитии встречается значительное индивидуальное разнообразие, отсутствие отдельных слов или близких к ним речевых образований к 2 годам или простых выражений или фраз из двух слов к 3 годам должны быть расценены как значительные признаки задержки. Поздние нарушения включают: ограниченное словарное разви- тие; чрезмерное использование небольшого набора общих слов; труднос- ти в подборе подходящих слов и слов заменителей; сокращенное произ- ношение; незрелая структура предложений; синтаксические ошибки, осо- бенно, пропуски словесных окончаний или приставок; неправильное ис- пользование или отсутствие грамматических признаков, таких как пред- логи, местоимения, и спряжений или склонений глаголов и имен сущест- вительных. Может случаться чрезмерно обобщенное употребление правил, а также отсутствие плавности предложений и трудности в установлении последовательности при пересказе событий прошлого. Часто недостаточность разговорной речи сопровождается задержкой или нарушением словесно-звукового произношения. Диагноз должен быть установлен только тогда, когда тяжесть за- держки в развитии экспрессивной речи выходит за пределы нормальных вариаций для умственного возраста ребенка; навыки рецептивной речи в нормальных пределах для умственного возраста ребенка (хотя часто она может быть немного ниже среднего уровня). Использование невербальных реплик (таких как улыбки и жесты) и "внутренней" речи, отраженной в воображении или ролевой игре, относительно интактно; способность к социальному общению без слов относительно не повреждена. Ребенок бу- дет стремиться к общению, несмотря на речевое нарушение, и к компен- сированию недостатка речи жестами, мимикой или неречевыми вокализа- циями. Однако нередко встречаются сопутствующие нарушения во взаимо- отношениях со сверстниками, эмоциональные нарушения, поведенческие расстройства и/или повышенная активность и невнимательность. В мень- шинстве случаев может отмечаться сопутствующая парциальная (часто избирательная) потеря слуха, но она не должна быть столь значитель- ной степени, чтобы вести к задержке речи. Неадекватная вовлеченность в разговор или более общее лишение окружения может играть важную или способствующую роль в генезе нарушенного развития экспрессивной ре- чи. В этом случае средовой причинный фактор должен быть отмечен че- рез соответствующий второй код из Класса XXI МКБ-10. Нарушение раз- говорной речи становится очевидным с младенчества без какой-либо длительной отчетливой фазы нормального пользования речью. Однако не- редко встречается явно нормальное вначале использование нескольких отдельных слов, сопровождаемое речевым регрессом или отсутствием прогресса. Следует отметить: Часто подобные речевые расстройства экспрессивного вида наблюда- ются у взрослых, они всегда сопровождаются психическим расстройством и органически обусловлены. В связи с этим следует у таких больных в качестве первого кода использовать подрубрику "Другие непсихотичес- кие расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью" (F06.82х). Шестой знак ставится в зависимости от этиологии заболевания. Структура речевых расстройств указывается вторым кодом R47.0. Включаются: - моторная алалия; - задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи (ОНР) I - III уровня; - связанная с развитием дисфазия экспрессивного типа; - связанная с развитием афазия экспрессивного типа. Исключаются: - связанная с развитием дисфазия, рецептивный тип (F80.2); - связанная с развитием афазия, рецептивный тип (F80.2); - первазивные нарушения, связанные с развитием (F84.-); - общие расстройства психологического (психического) развития (F84.-); - приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) (F80.3х); - элективный мутизм (F94.0); - умственная отсталость (F70 - F79); - органически обусловленные речевые расстройства экспрессивного типа у взрослых (F06.82х со вторым кодом R47.0); - дисфазия и афазия БДУ (R47.0). F80.2 Расстройство рецептивной речи Специфическое нарушение развития, при котором понимание ребенком речи ниже уровня, соответствующего его умственному возрасту. Во всех случаях экспансивная речь также заметно нарушена и нередким является дефект словесно-звукового произношения. Диагностические указания: Неспособность реагировать на знакомые названия (в отсутствие не- вербальных реплик) с первого дня рождения; неспособность идентифици- ровать по крайней мере несколько обычных предметов к 18 месяцам, или неспособность следовать простым инструкциям в возрасте 2-х лет должны быть приняты как существенные признаки задержки в речевом развитии. Поздние нарушения включают: неспособность к пониманию грамматических структур (отрицаний, вопросов, сравнений и т.д.), не- понимание более тонких аспектов речи (тон голоса, жесты и т.д.). Диагноз может быть установлен только тогда, когда тяжесть за- держки в развитии рецептивной речи выходит за пределы нормальных ва- риаций для умственного возраста ребенка и когда нет критериев общего расстройства развития. Почти во всех случаях развитие экспрессивной речи также серьезно задержано и часто встречаются нарушения словес- но-звукового произношения. Из всех вариантов специфических нарушений развития речи при данном варианте отмечается наиболее высокий уро- вень сопутствующих социо-эмоционально-поведенческих расстройств. Эти расстройства не имеют каких-либо специфических проявлений, но гипер- активность и невнимательность, социальная неприспособленность и изо- ляция от сверстников, тревога, чувствительность или чрезмерная зас- тенчивость встречаются достаточно часто. У детей с более тяжелыми формами нарушения рецептивной речи может отмечаться довольно выра- женная задержка в социальном развитии; возможна подражательная речь с непониманием ее смысла и может проявляться ограничение интересов. Однако, они отличаются от аутистических детей, обычно показывая нор- мальное социальное взаимодействие, нормальные ролевые игры, нормаль- ное обращение к родителям для получения комфорта, почти нормальное использование жестов и только легкое нарушение невербального обще- ния. Нередко бывает некоторая степень потери слуха на высокие тона, но степень глухоты недостаточна, чтобы вызвать нарушение речи. Следует отметить: Аналогичные речевые расстройства рецептивного (сенсорного) вида наблюдаются у взрослых, которыые всегда сопровождаются психическим расстройством и органически обусловлены. В связи с этим следует у таких больных в качестве первого кода использовать подрубрику "Дру- гие непсихотические расстройства, обусловленные повреждением и дис- функцией головного мозга или соматической болезнью" (F06.82х). Шес- той знак ставится в зависимости от этиологии заболевания. Структура речевых расстройств указывается вторым кодом R47.0. Включаются: - дисфазия рецептивного типа, связанная с развитием; - афазия рецептивного типа, связанная с развитием; - невосприятие слов; - словесная глухота; - сенсорная агнозия; - сенсорная алалия; - врожденная слуховая невосприимчивость; - афазия Вернике, связанная с развитием. Исключаются: - приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) (F80.3х); - аутизм (F84.0х, F84.1х); - элективный мутизм (F94.0); - умственная отсталость (F70 - F79); - задержка речи вследствие глухоты (H90 - H91); - дисфазия и афазия экспрессивного типа (F80.1); - органически обусловленные речевые расстройства экспрессивного типа у взрослых (F06.82х со вторым кодом R47.0); - органически обусловленные речевые расстройства рецептивного типа у взрослых (F06.82х со вторым кодом R47.0); - дисфазия и афазия БДУ (R47.0). /F80.З/ Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) Расстройство, при котором ребенок, имея предшествующее нормаль- ное развитие речи, теряет навыки как рецептивной, так и экспрессив- ной речи, сохраняется общий интеллект; начало расстройства сопровож- дается пароксизмальной патологией на ЭЭГ (почти всегда в области ви- сочных долей, обычно билатерально, но часто с более широкими наруше- ниями) и в большинстве случаев эпилептическими припадками. Типично начало в возрасте 3-7 лет но может возникать раньше или позже в детстве. В четверти случаев потеря речи возникает постепенно на про- тяжении нескольких месяцев, но более часто бывает резкая потеря на- выков в течение нескольких дней или недель. Связь по времени между началом эпиприпадков и потерей речи довольно вариабельна, один из этих признаков может предшествовать другому за несколько месяцев и до 2 лет. Очень характерно, что нарушение рецептивной речи довольно глубокое, часто с трудностями в слуховом понимании при первом прояв- лении состояния. Некоторые дети становятся немыми, другие ограничи- ваются жаргоноподобными звуками, хотя у некоторых выявляется более легкий дефицит в плавности, и речевая продукция часто сопровождается расстройствами артикуляции. В небольшом числе случаев качество голо- са нарушено с потерей нормальных модуляций. Иногда речевые функции появляются волнообразно на ранних фазах расстройства. Поведенческие и эмоциональные нарушения являются обычными в первые месяцы после начала потери речи, но отмечается тенденция к их улучшению по мере того как дети приобретают некоторые способы коммуникации. Этиология состояния неизвестна, но клинические данные предпола- гают возможность воспалительного энцефалитического процесса. Течение состояния совершенно различно; у 2/3 детей сохраняются более или ме- нее серьезный дефект рецептивной речи, а около 1/3 полностью выздо- равливают. Исключаются: - приобретенная афазия вследствие мозговой травмы, опухоли или другого известного болезненного процесса (F06.82х); - афазия БДУ (R47.0); - афазия вследствие дезинтегративных расстройств детского воз- раста (F84.2 - F84.3); - афазия при аутизме (F84.0х, F84.1х). F80.31 Психотический вариант течения приобретенной афазии с эпилепсий (синдром Ландау - Клефнера) F80.32 Непсихотический вариант течения приобретенной афазии с эпилепсий (синдром Ландау - Клефнера) F80.39 Неуточненный по типу течения приобретенной афазии с эпилепсий (синдром Ландау - Клефнера) /F80.8/ Другие расстройства развития речи и языка Включаются: - сюсюканье; - лепетная речь; - задержка речевого развития вследствие педагогической запущен- ности; - физиологическая задержка развития речи. F80.81 Задержки речевого развития, обусловленные социальной депривацией Следует отметить: Данная группа представлена речевыми нарушениями, задержкой фор- мирования высших психических функций, которые обусловлены социальной депривацией или педагогической запущенностью. Клиническая картина проявляется в ограниченности словарного запаса, несформированности фразовой речи и др. Включаются: - задержка речевого развития вследствие педагогической запущен- ности; - физиологическая задержка развития речи. F80.82 Задержки речевого развития, сочетающиеся с задержкой интеллектуального развития и специфичческими расстройствами учебных навыков Следует отметить: У больных этой группы речевые нарушения проявляются ограничен- ностью грамматического словарного запаса, затруднениями высказываний и смыслового оформления этих высказываний. Интеллектуальная недоста- точность или когнитивные расстройства проявляются в сложностях аб- страктно-логического мышления, низком уровне познавательной способ- ности, нарушениях внимания и памяти. В этих случаях необходимо ис- пользовать второй код из рубрик F70.хх - F79.хх или F81.х. F80.88 Другие расстройства развития речи и языка Включаются: - сюсюканье; - лепетная речь. F80.9 Расстройства развития речи и языка неуточненные Эту категорию следует насколько возможно избегать и использовать только для неуточненных расстройств, при которых есть значительное нарушение в развитии речи, которое нельзя объяснить умственной от- сталостью или неврологическими, сенсорными или физическими аномалия- ми, непосредственно воздействовавшими на речь. Включаются: - речевое расстройство БДУ; - расстройство речи БДУ. /F81/ Специфические расстройства развития учебных навыков Концепция специфических нарушений развития школьных навыков не- посредственно напоминает понятие специфических расстройств развития речи (смотри F80.-), и здесь существуют те же проблемы в их опреде- лении и измерении. Это расстройства, при которых нормальное приобре- тение навыков нарушено с ранних стадий развития. Они не являются следствием отсутствия благоприятной возможности для обучения или ка- кой-либо полученной мозговой травмы или болезни. Скорее считается, что расстройства возникают из нарушения в обработке когнитивной ин- формации, что во многом происходит в результате биологической дис- функции. Как и при большинстве других нарушений развития, данное состояние существенно более часто отмечается у мальчиков, чем у де- вочек. Пять видов трудностей возникают в диагностике. Во-первых, это необходимость дифференциации расстройств от нормальных вариантов школьного обучения. Проблема здесь та же, что и для речевых наруше- ний и те же критерии предложены для суждения о патологичности состо- яния (с необходимой модификацией, которая связана с оценкой не речи, а школьных достижений).Во вторых, это необходимость принимать в рас- чет динамику развития. Это важно по 2-м причинам: а) тяжесть: отставание в чтении на 1 год в 7 лет имеет совершен- но иное значение, чем отставание на 1 год в 14 лет; б) изменение типа проявлений: обычно задержка речи в дошкольные годы в разговорной речи исчезает, но сменяется специфической задержкой чтения, что, в свою очередь, уменьшается в подрост- ковом возрасте, а главной проблемой в юности является тяже- лое расстройство спеллингования; состояние во всех отношениях то же самое, но проявления изменяются по мере взросления; ди- агностический критерий обязан принимать в расчет эту динамику развития. Третья трудность заключается в том, что школьные навыки должны быть преподаны и усвоены; они не только функция биологического соз- ревания. Неизбежно, что уровень приобретения детьми навыков будет зависеть от семейных обстоятельств и обучения в школе, также как и от их индивидуальных особенностей характера. К сожалению, нет прямо- го и недвусмысленного пути в дифференциации школьных трудностей, обусловленных отсутствием адекватного опыта от тех, которые обуслов- лены некоторыми индивидуальными нарушениями. Имеются достаточные ос- нования предполагать, что это различие имеет действительную реаль- ность и клиническую силу, но диагноз труден в индивидуальных случа- ях. В четвертых, хотя исследовательские данные предусматривают гипо- тезу о лежащей в основе расстройства патологии обработки когнитивной информации, у конкретного ребенка нелегко дифференцировать то, что вызвало трудности чтения, от того, что сопутствует плохим навыкам чтения. Трудность сопряжена с данными, что нарушения чтения могут происходить более чем от одного типа когнитивной патологии. В пятых, сохраняется неопределенность в отношении оптимального подразделения специфических расстройств развития школьных навыков. Дети обучаются читать, писать, произносить слова по буквам и со- вершенствовать арифметические вычисления, когда их приобщают к этой деятельности дома и в школе. Страны широко варьируют по возрасту на- чала официального обучения в школе, программам школьного обучения и, следовательно, по тем навыкам, которые предположительно должны быть приобретены детьми к различному возрасту. Это расхождение является наибольшим в период обучения детей в элементарной или начальной шко- ле (то есть вплоть до 11 лет) и усложняет проблему выработки дейс- твующих дефиниций нарушения школьных навыков,имеющих транснациональ- ную адекватность. Тем не менее, в пределах любых образовательных систем ясно, что в каждой возрастной группе школьников существует разброс в школьных достижениях и у некоторых детей отмечается недостаточность в специ- фических аспектах навыков относительно их общего уровня интеллекту- ального функционирования. Специфические расстройства развития школьных навыков (СРРШН) ох- ватывают группы расстройств, проявляющиеся специфической и значи- тельной недостаточностью в обучении школьным навыкам. Эти нарушения в обучении не являются прямым следствием других состояний (таких как умственная отсталость, грубые неврологические дефекты, неоткорриги- рованные зрительные или слуховые повреждения или эмоциональные рас- стройства), хотя они могут встречаться как сопутствующие им. СРРШН часто наблюдаются в сочетании с другими клиническими синдромами (та- кими как расстройство дефицита внимания или расстройство поведения) или другими расстройствами развития, такими как специфическое рас- стройство развития моторных функций или специфические расстройства развития речи. Этиология СРРШН неизвестна, но существует предположение о веду- щей роли биологических факторов, которые, чтобы вызвать проявления состояния, находятся во взаимодействии с небиологическими факторами (такими как наличие благоприятной возможности для обучения и качест- во обучения). Хотя данные нарушения связаны с биологическим созрева- нием, все же это не значит, что дети с подобными расстройствами на- ходятся просто на более низком уровне нормального континуума и, сле- довательно, "догонят" со временем сверстников. Во многих случаях признаки этих нарушений могут продолжаться в подростковом возрасте, сохраняясь и у взрослых. Тем не менее, необходимой диагностической особенностью является то, что расстройства проявляются в определен- ных формах в ранние периоды школьного обучения. Дети могут отставать в своем школьном совершенствовании и на более поздней стадии получе- ния образования (в связи с отсутствием интереса к учебе; плохой об- разовательной программой; эмоциональными нарушениями; возрастанием или изменениями в требованиях заданий и др.), однако такие проблемы не входят в концепцию СРРШН. Диагностические указания: Существует несколько основных требований для диагностики любого из специфических расстройств развития школьных навыков. Во-первых, это должна быть клинически значимая степень нарушения какого-либо определенного школьного навыка. Об этом можно судить: на основе тя- жести, определенной по школьной успеваемости, то есть такая степень нарушения, которая могла бы встречаться менее чем у 3% популяции де- тей школьного возраста;по предшествующим нарушениям развития, то есть задержке или отклонению в развитии в дошкольные годы, наиболее часто в речи; по сопутствующим проблемам (таким как невниматель- ность, повышенная активность, эмоциональные нарушения или нарушения в поведении); по типу расстройства (то есть наличию качественных на- рушений, обычно не являющихся частью нормального развития); и по ре- акции на терапию (то есть школьные трудности не сразу уменьшаются по мере усиления помощи дома и/или в школе). Во-вторых, нарушение должно быть специфическим в том смысле, что его нельзя объяснить только умственной отсталостью или не столь вы- раженным снижением общего интеллектуального уровня. Так как коэффи- циент умственного развития и школьные достижения не идут прямо па- раллельно, это решение может быть сделано только на основе индивиду- ально назначаемых стандартизированных тестов на усвоенный материал и коэффициент умственного развития, соответствующих определенной культуре и образовательной системе. Такие тесты должны использо- ваться вместе со статистическими таблицами с данными о среднем ожи- даемом уровне усвоения школьного материала при определенном коэффи- циенте умственного развития в данном возрасте. Это последнее требо- вание необходимо в связи с важностью эффекта статистической регрес- сии: диагноз, основанный на вычитании возраста, соответствующего ус- военному школьному материалу, от умственного возраста ребенка явля- ется серьезно вводящим в заблуждение. Однако, в обычной клинической практике эти требования в большинстве случаев не будут выполняться. Таким образом, клиническое указание заключается просто в том, что уровень школьных знаний ребенка должен быть существенно ниже, чем ожидаемый для ребенка этого же умственного возраста. В-третьих, нарушение должно быть связано с развитием в том смыс- ле, что должно присутствовать с первых лет обучения, а не приобре- таться позднее в ходе образования. Сведения о школьных успехах ре- бенка должны подтверждать это. В-четвертых, должны отсутствовать внешние факторы, которые можно рассматривать как причину школьных трудностей. Как сказано выше, во- обще диагноз СРРШН должен опираться на положительные доказательства клинически значимого нарушения усвоения школьного материала в соче- тании с внутренними факторами в развитии ребенка. Однако, для того, чтобы обучаться эффективно, дети должны иметь адекватные возможности для обучения. Соответственно, если ясно, что плохие школьные дости- жения непосредственно обусловлены очень длительным непосещением шко- лы без обучения на дому или грубо неадекватным обучением, то данные нарушения кодироваться здесь не должны. Частые непосещения школы или перерывы в образовании вследствие смены школы обычно недостаточны, чтобы привести к школьной задержке в степени, необходимой для диаг- ноза СРРШН. Однако, плохое обучение в школе может осложнить пробле- му, в этом случае школьные факторы должны шифроваться с помощью кода Х из Классе XXI МКБ-10. В-пятых, специфические нарушения развития школьных навыков не должны быть прямо обусловлены неоткорригированными зрительными или слуховыми расстройствами. Дифференциальный диагноз: Клинически важно дифференцировать СРРШН, которые возникают в от- сутствии какого-либо диагностируемого неврологического расстройства, и СРРШН, вторичные к некоторым неврологическим состояниям, таким как церебральный паралич. В практике эту дифференциацию часто очень трудно сделать (вследствие неопределенного значения множественных "мягких" неврологических знаков), а результаты исследовательские не дают четкого критерия дифференциации ни в клинической картине, ни в динамике СРРШН в зависимости от присутствия или отсутствия невроло- гической дисфункции. Соответственно, хотя это и не составляет диаг- ностического критерия, необходимо, чтобы наличие какого-либо сопут- ствующего нарушения кодировалось отдельно в соответствующем невроло- гическом разделе классификации. Включаются: - специфическое нарушение навыков чтения (дислексия); - специфическое нарушение навыков письма; - специфическое нарушение арифметических навыков (дискалькулия); - смешанное расстройство школьных навыков (трудности обучения). F81.0 Специфическое расстройство чтения Основной признак - специфическое и значительное нарушение в раз- витии навыков чтения, которое нельзя объяснить исключительно ум- ственным возрастом, проблемами остроты зрения или неадекватного обу- чения в школе. Могут быть нарушены навыки понимания чтения и совер- шенствования на заданиях, требующих чтения. Трудности спеллингования часто сочетаются со специфическим расстройством чтения и часто оста- ются в подростковом возрасте, даже после некоторого прогресса в чте- нии. У детей со специфическим расстройством чтения в анамнезе часты специфические расстройства развития речи, и всестороннее исследова- ние функционирования речи на данный момент часто обнаруживает сохра- няющиеся легкие нарушения, помимо отсутствия успехов в теоретических предметах. В дополнение к академическим неудачам, довольно частыми осложнениями являются плохая посещаемость школы и проблемы в соци- альном приспособлении, особенно в начальной или средней школе. Дан- ное состояние обнаруживается во всех известных языковых культурах, но неясно, как часто это нарушение бывает обусловленным речью или шрифтом. Диагностические указания: Продуктивность чтения ребенка должна быть значительно ниже уров- ня, ожидаемого в соответствии с возрастом ребенка, его общей интел- лектуальностью и школьной успеваемостью. Продуктивность лучше оцени- вать на основе индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на точность и понимание прочитанного. Конкретная природа проблемы чтения зависит от ожидаемого уровня чтения и от языка и шрифта. Од- нако, на ранних стадиях обучения алфавитному шрифту могут быть труд- ности в пересказывании алфавита или распределении по категориям зву- ков (вопреки нормальной остроте слуха). Позднее могут быть ошибки в навыках устного чтения, такие как: а) пропуски, замены, искажения или дополнения слов или частей слов; б) медленный темп чтения; в) попытки начать чтение заново, длительные запинки или "потеря места" в тексте и неточности в выражениях; г) перестановка слов в предложении или букв в словах. Также может быть недостаточность в понимании читаемого, напри- мер: д) неспособность вспомнить факты из прочитанного; е) неспособность сделать заключение или выводы из сущности про- читанного; ж) для ответов на вопросы о прочитанной истории используются скорее общие знания, чем информация из конкретного рассказа. Характерно, что в более позднем детстве и во взрослой жизни трудности спеллингования становятся более глубокими, чем недостаточ- ность чтения. Нарушения спеллингования часто включают в себя фонети- ческие ошибки и, по-видимому, проблемы чтения и спеллингования могут частично происходить вследствие нарушения фонологического анализа. Мало известно о природе и частоте орфографических ошибок спеллинго- вания у детей, которые должны читать нефонетические языки, и мало известно о типах ошибок в неалфавитном тексте. Специфическим нарушениям навыков чтения обычно предшествуют расстройства развития речи. В других случаях у ребенка могут отме- чаться нормальные этапы развития речи в соответствии с возрастом, но все же могут быть трудности в обработке слуховой информации, что проявляется проблемами в категоризации звуков, в рифмовании и, воз- можно, дефектами в различении звуков речи, слуховой последовательной памяти и слуховой ассоциации. В некоторых случаях также могут отме- чаться проблемы в обработке зрительной информации (такие как разли- чение букв); однако, они являются общими среди детей, которые только начинают обучаться чтению, и, следовательно, не являются причинно связанными с плохим чтением. Также обычными являются нарушения вни- мания, сочетающиеся с повышенной активностью и импульсивностью. Конкретный тип нарушения развития в дошкольном периоде значительно варьирует от ребенка к ребенку, также как и его тяжесть, тем не ме- нее такие нарушения являются обычными (но не обязательными). Также типичными в школьном возрасте являются сопутствующие эмо- циональные и/или поведенческие расстройства. Эмоциональные рас- стройства более типичны в ранние школьные годы, но нарушения поведе- ния и синдромы гиперактивности более вероятны в позднем детстве и в подростковом возрасте. Также часто отмечаются низкая самооценка и проблемы школьной адаптации и взаимоотношений со сверстниками. Включаются: - специфическая задержка в чтении; - оптическая дислексия; - оптическая агнозия; - "отсталое чтение"; - специфическое отставание в чтении; - чтение в обратном порядке; - "зеркальное чтение"; - дислексия развития; - дислексия вследствие нарушения фонематического и грамматичес- кого анализа; - нарушения спеллингования в сочетании с расстройством чтения. Исключаются: - алексия БДУ (R48.0); - дислексия БДУ (R48.0); - трудности чтения вторичного характера у лиц с эмоциональными расстройствами (F93.х); - нарушения спеллингования, не сочетающиеся с трудностями чтения (F81.1). F81.1 Специфическое расстройство спеллингования Это расстройство, при котором главная черта - специфическое и значительное нарушение в развитии навыков спеллингования при отсут- ствии предшествующего специфического расстройства навыков чтения и которое не объясняется исключительно низким умственным возрастом, проблемами остроты зрения и неадекватного обучения в школе. Наруша- ется как способность устно произносить слова по буквам, так и писать слова правильно. Дети, проблемы которых заключаются исключительно в плохом почерке, не должны сюда включаться; но в некоторых случаях трудности спеллингования могут быть связаны с проблемами письма. В отличие от характеристик, обычно выявляемых при специфическом рас- стройстве чтения, ошибки при письме имеют тенденцию быть в основном фонетически правильными. Следует отметить: В эту подрубрику включаются нарушения письма, связанные с нару- шением высших психических функций. Диагностические указания: Спеллингование ребенка должно быть значительно ниже уровня, ожи- даемого на основе его возраста, общей интеллектуальности и успевае- мости. Это лучше расценивать с помощью индивидуально назначаемых стандартизированных тестов на спеллингование. Навыки чтения ребенка (как правильность, так и понимание) должны быть в пределах нормы и не должна отмечаться предыстория значительных трудностей чтения. Трудности в спеллинговании не должны быть обусловлены главным обра- зом грубо неадекватным обучением или дефектами зрительных, слуховых или неврологических функций. Также они не могут быть приобретены вследствие какого-либо неврологического психического или другого расстройства. Хотя известно, что "чистое" расстройство спеллингования диффе- ренцируется от нарушений чтения, сочетающихся с трудностями спеллин- гования, мало известно в отношении предшествующих нарушений, динами- ки, коррелятов и исхода специфических расстройств спеллингования. Включается: - специфическая задержка овладения навыком спеллингования (без расстройства чтения); - оптическая дисграфия; - орфографическая дисграфия; - фонологическая дисграфия; - специфическая задержка спеллингования. Исключаются: - трудности спеллингования, сочетающиеся с расстройством чтения (F81.0); - диспраксическая дисграфия (F82); - трудности спеллингования, определяемые в основном неадекватным обучением (Z55.8); - аграфия БДУ (R48.8); - приобретенное расстройство спеллингования (R48.8). F81.2 Специфическое расстройство арифметических навыков Это расстройство включает специфическое нарушение навыков счета, которое нельзя объяснить исключительно общим психическим недоразви- тием или грубо неадекватным обучением. Дефект касается основных вы- числительных навыков сложения, вычитания, умножения и деления (пред- почтительнее, чем более абстрактных математических навыков, включае- мых в алгебру, тригонометрию, геометрию или математические исчисле- ния). Диагностические указания: Продуктивность в арифметике у ребенка должна быть значительно ниже уровня, ожидаемого в соответствии с его возрастом, общей интел- лектуальностью и успеваемостью. Это лучше расценивать на основе ин- дивидуально назначаемых стандартизированных тестов на счет. Навыки чтения и спеллингования должны быть в пределах нормы, соответствую- щей его умственному возрасту, оцениваемому по индивидуально подоб- ранным адекватным стандартизированным тестам. Трудности в арифметике не должны быть обусловлены главным образом грубо неадекватным обуче- нием, дефектами зрения, слуха или неврологических функций и не должны быть приобретены вследствие какого-либо неврологического, психического или другого расстройства. Расстройства навыков счета менее изучены, чем расстройства чте- ния, и знания о предшествующих расстройствах, динамике, коррелятах и исходе совершенно ограничены. Однако предполагают, что в отличие от многих детей с расстройствами чтения, здесь есть тенденция к сохра- нению в пределах нормы слухо-воспринимающих и вербальных навыков, тогда как зрительно-пространственные и зрительно-воспринимающие на- выки имеют тенденцию быть нарушенными. У некоторых детей отмечаются сопутствующие социо-эмоционально-поведенческие проблемы, но мало из- вестно об их особенностях или частоте. Предполагают, что трудности в социальном взаимодействии могут быть особенно частыми. Арифметические трудности, которые отмечаются, обычно различны, но могут включать: недостаточность в понимании понятий, лежащих в основе арифметических операций; отсутствие понимания математических терминов или знаков; нераспознавание числовых знаков; трудность про- ведения стандартных арифметических действий; трудность в понимании, какие числа, относящиеся к данному арифметическому действию, необхо- димо использовать; трудность в усвоении порядкового выстраивания чи- сел или в усвоении десятичных дробей или знаков во время вычислений; плохая пространственная организация арифметических вычислений; нес- пособность удовлетворительно выучить таблицу умножения. Включаются: - связанное с развитием нарушение счета; - дискалькулия, обусловленная нарушением высших психических функций; - специфическое расстройство счета, связанное с развитием; - синдром развития Герстмана; - акалькулия развития. Исключаются: - арифметические трудности, сочетающиеся с нарушениями чтения или спеллингования (F81.3); - арифметические трудности, обусловленные неадекватным обучением (Z55.8); - акалькулия БДУ (R48.8); - приобретенное расстройство счета (акалькулия) (R48.8). F81.3 Смешанное расстройство учебных навыков Это плохо определенная, недостаточно разработанная (но необходи- мая) остаточная категории расстройств, при которых как арифметическ- ие навыки, так и навыки чтения или спеллингования значительно нару- шены, но при которых нарушения нельзя объяснить непосредственно об- щей умственной отсталостью или неадекватным обучением. Это должно применяться для всех расстройств, удовлетворяющих критериям для F81.2 и либо F81.0, либо F81.1. Исключаются: - специфическое расстройство чтения (F81.0); - специфическое расстройство спеллингования (F81.1); - специфическое расстройство навыков счета (F81.2). F81.8 Другие расстройства развития учебных навыков Включается: - расстройство развития экспрессивного письма. F81.9 Расстройство развития учебных навыков неуточненное Этой категории необходимо насколько возможно избегать и ис- пользовать только для неуточненных нарушений, при которых обнаружи- вается значительная неспособность к обучению, что не может быть объяснено непосредственно умственной отсталостью, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения. Включаются: - неспособность к приобретению знаний БДУ; - неспособность к обучению БДУ; - расстройство обучения БДУ. F82 Специфические расстройства развития моторной функции Это расстройство, при котором основным признаком является серь- езное нарушение в развитии двигательной координации, которое нельзя объяснить общей интеллектуальной отсталостью или каким-либо специфи- ческим врожденным или приобретенным неврологическим расстройством (другим, чем то, что предполагается при нарушениях координации). Ти- пично для моторной неуклюжести сочетание с некоторой степенью нару- шения продуктивности в выполнении зрительно-пространственных когни- тивных задач. Диагностические указания: Двигательная координация ребенка при тонких или крупных двига- тельных пробах должна быть значительно ниже уровня, соответствующего его возрасту и общей интеллектуальности. Это лучше оценивать на ос- нове индивидуально назначаемых стандартизированных тестов тонкой или грубой двигательной координации. Трудности в координации должны от- мечаться с ранних этапов развития (то есть они не должны представ- лять приобретенную недостаточность) и не должны быть непосредственно обусловлены какими-либо дефектами зрения или слуха или каким-либо диагностируемым неврологическим расстройством. Степень нарушения тонкой или грубой двигательной координации значительно варьирует и конкретные типы двигательной несостоя- тельности варьируют с возрастом. Этапы развития моторных функций мо- гут быть задержаны, и могут отмечаться некоторые сопутствующие труд- ности речи (особенно включающие артикуляцию). Маленький ребенок мо- жет быть неуклюж в своей обычной походке, медленно обучается бегать, прыгать, подниматься вверх и спускаться вниз по ступеням. Вероятны трудности в завязывании шнурков башмаков, застегивании и расстегива- нии пуговиц, бросании и ловле мяча. Ребенок может быть в целом неук- люж в тонких и/или крупных движениях - склонен ронять вещи, споты- каться, ударяться о препятствия и иметь плохой почерк. Навыки рисо- вания обычно плохие, и часто дети с этим расстройством плохо выпол- няют задания с составными картинками-загадками, с использованием конструкторских игрушек, строительных моделей, игр с мячом и рисова- ния (понимания карт). В большинстве случаев тщательный клинический осмотр выявляет за- метную незрелость развития нервной системы, в частности, хореи- формные движения конечностей или зеркальные движения и другие со- путствующие моторные симптомы, также как и признаки плохой тонкой или грубой двигательной координации (обычно описываемые как "мягкие" неврологические знаки у маленьких детей).Сухожильные рефлексы могут быть повышены или понижены с обеих сторон, но не асимметрично. У некоторых детей могут отмечаться школьные трудности, иногда довольно серьезные; в некоторых случаях сопутствуют социо-эмоцио- нально-поведенческие проблемы, но мало известны их частота или осо- бенности. Здесь нет какого-либо диагностируемого неврологического рас- стройства (такого как церебральный паралич или мышечная дистрофия). Однако, в некоторых случаях в анамнезе отмечаются перинатальные ос- ложнения, такие как очень низкий вес при рождении или значительная недоношенность. Синдром детской неуклюжести часто диагностируется как "минималь- ная мозговая дисфункция", но этот термин не рекомендуется, так как имеет очень много различных и противоречивых значений. Включаются: - синдром детской неуклюжести; - диспраксическая дисграфия; - связанное с развитием нарушение координации; - диспраксия развития. Исключаются: - аномалии походки и подвижности (R26.-); - нарушение координации (R27.-); - нарушение координации, вторичное по отношению к умственной отсталости (F70 - F79); - нарушение координации, вторичное по отношению к диагностируе- мому неврологическому расстройству (G00 - G99). F83 Смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития Это плохо определенная, недостаточно разработанная (но необходи- мая) остаточная группа расстройств, при которых есть смешение специ- фических расстройств развития речи, школьных навыков и/или двига- тельных функций, но нет значительного преобладания ни одного из них, чтобы установить первичный диагноз. Общим для этих специфических расстройств развития является сочетание с некоторой степенью общего нарушения когнитивных функций, и эта смешанная категория может ис- пользоваться только тогда, когда есть значительное совпадение специ- фических расстройств. Таким образом, эту категорию следует применять тогда, когда встречаются дисфункции, удовлетворяющие критериям двух или более рубрик F80.-, F81.х и F82. /F84/ Общие расстройства психологического (психического) развития Группа расстройств, характеризуемая качественными аномалиями в социальном взаимодействии и общении и ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и деятельности. Эти качественные на- рушения являются общими чертами индивидуального функционирования во всех ситуациях, хотя они могут варьировать по степени. В большинстве случаев развитие нарушено с младенчества и, только с небольшими ис- ключениями, проявляются в первые 5 лет. Обычно, но не постоянно, для них характерна некоторая степень нарушения когнитивной деятельности, но расстройства определяются по поведению как отклоняющемуся по от- ношению к умственному возрасту (независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости). Подразделение этой группы общих расстройств развития является в некоторой степени дискутабельным. Дифференциальный диагноз: В некоторых случаях расстройства сочетаются и предположительно обусловлены некоторыми медицинскими состояниями, среди которых наи- более часты детские спазмы, врожденная краснуха, туберозный склероз, церебральный липидоз и фрагильность Х-хромосомы. Тем не менее, расстройство должно диагностироваться на основании поведенческих признаков, независимо от наличия или отсутствия сопутствующих меди- цинских (соматических) состояний; однако, любое из этих сопутствую- щих состояний должно кодироваться отдельно. При наличии умственной отсталости важно отдельно кодировать и ее (F70 - F79), поскольку она не является обязательным признаком общих расстройств развития. /F84.0/ Детский аутизм Общее расстройство развития, определяющееся наличием аномального и/или нарушенного развития, которое проявляется в возрасте до 3 лет, и аномальным функционированием во всех трех сферах социального взаи- модействия, общения и ограниченного, повторяющегося поведения. У мальчиков расстройство развивается в 3-4 раза чаще, чем у девочек. Диагностические указания: Предшествующего периода несомненно нормального развития обычно нет, но если есть, то аномалии выявляются в возрасте до 3 лет. Всег- да отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия. Они выступают в форме неадекватной оценки социо-эмоциональных сигналов, что заметно по отсутствию реакций на эмоции других людей и/или от- сутствию модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией; плохо используются социальные сигналы и незначительна интеграция со- циального, эмоционального и коммуникативного поведения; особенно ха- рактерно отсутствие социо-эмоциональной взаимности. Равным образом обязательны качественные нарушения в общении. Они выступают в форме отсутствия социального использования имеющихся речевых навыков; на- рушений в ролевых и социально-имитационных играх; низкой синхроннос- ти и отсутствия взаимности в общении; недостаточной гибкости речево- го выражения и относительного отсутствия творчества и фантазии в мышлении; отсутствия эмоциональной реакции на вербальные и невер- бальные попытки других людей вступить в беседу; нарушенного ис- пользования тональностей и выразительности голоса для модуляции об- щения; такого же отсутствия сопровождающей жестикуляции, имеющей усилительное или вспомогательное значение при разговорной коммуника- ции. Это состояние характеризуется также ограниченными, повторяющи- мися и стереотипными поведением,интересами и активностью. Это прояв- ляется тенденцией устанавливать жесткий и раз и навсегда заведенный порядок во многих аспектах повседневной жизни, обычно это относится к новым видам деятельности, а также к старым привычкам и игровой ак- тивности. Может наблюдаться особая привязанность к необычным, чаще жестким предметам, что наиболее характерно для раннего детского воз- раста. Дети могут настаивать на особом порядке выполнения ритуалов нефункционального характера; может иметь место стереотипная озабо- ченность датами, маршрутами или расписаниями; частыми являются мо- торные стереотипии; характерно проявление особого интереса к не- функциональным элементам предметов (таким как запах или осязательные качества поверхности); ребенок может противиться изменениям заведен- ного порядка или деталей его окружения (таких как украшения или меб- лировка дома). Помимо этих специфических диагностических признаков дети с ау- тизмом часто обнаруживают ряд других неспецифических проблем, таких как страхи (фобии), нарушения сна и приема пищи, вспышки гнева и аг- рессивность. Достаточно часты самоповреждения (например, в результа- те кусания запястий), особенно при сопутствующей тяжелой умственной отсталости. Большинству детей с аутизмом не хватает спонтанности, инициативности и творчества в организации досуга, а при принятии ре- шений им трудно использовать общие понятия (даже когда выполнение задач вполне соответствует их способностям). Характерные для аутизма специфические проявления дефекта меняются по мере роста ребенка, но на протяжении зрелого возраста этот дефект сохраняется, проявляясь во многом сходным типом проблем социализации, общения и интересов. Для постановки диагноза аномалии развития должны отмечаться в первые 3 года жизни, но сам синдром может диагностироваться во всех воз- растных группах. При аутизме могут быть любые уровни умственного развития, но примерно в трех четвертях случаев имеется отчетливая умственная отсталость. Дифференциальный диагноз: Помимо других вариантов общего расстройства развития важно учи- тывать: специфическое расстройство развития рецептивной речи (F80.2) с вторичными социо-эмоциональными проблемами; реактивное расстройс- тво привязанностей в детском возрасте (F94.1) или расстройство при- вязанностей в детском возрасте по расторможенному типу (F94.2); умс- твенную отсталость (F70 - F79) с некоторыми сопутствующими эмоцио- нальными или поведенческими нарушениями; шизофрению (F20.-) с нео- бычно ранним началом; синдром Ретта (F84.2). Включаются: - аутистическое расстройство; - инфантильный аутизм; - инфантильный психоз; - синдром Каннера. Исключаются: - аутистическая психопатия (F84.5); F84.01 Детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга Включаются: - аутистическое расстройство, обусловленное органическим заболе- ванием головного мозга. F84.02 Детский аутизм вследствие других причин /F84.1/ Атипичный аутизм Тип общего расстройства развития, который отличается от детского аутизма (F84.0х) либо возрастом начала, либо отсутствием хотя бы од- ного из трех диагностических критериев. Так, тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития впервые проявляется только в возрасте после 3-х лет; и/или здесь отсутствуют достаточно отчетли- вые нарушения в одной или двух из трех психопатологических сфер, не- обходимые для диагноза аутизма (а именно, нарушения социального вза- имодействия, общения и ограниченное, стереотипное, повторяющееся по- ведение) вопреки характерным аномалиям в другой сфере(ах). Атипичный аутизм наиболее часто возникает у детей с глубокой умственной отста- лостью, у которых очень низкий уровень функционирования обеспечивает небольшой простор для проявления специфического отклоняющегося пове- дения, требуемого для диагноза аутизма; он также встречается у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи. Ати- пичный аутизм, таким образом, представляет собой состояние, значи- тельно отличающееся от аутизма. Включаются: - умственная отсталость с аутистическими чертами; - атипичный детский психоз. F84.11 Атипичный аутизм с умственной отсталостью Следует отметить: Первым кодом ставится данный шифр, а вторым - код умственной отсталости (F70.хх - F79.хх). Включается: - умственная отсталость с аутистическими чертами. F04.12 Атипичный аутизм без умственной отсталости Включается: - атипичный детский психоз. F84.2 Синдром Ретта Состояние, пока описанное только у девочек, причина которого не- известна, но которое выделяется на основании особенностей начала те- чения и симптоматологии. В типичных случаях за внешне нормальным или почти нормальным ранним развитием следует парциальная или полная по- теря приобретенных мануальных навыков и речи наряду с замедлением роста головы, обычно с началом в возрасте между 7 и 24 месяцами. Особенно характерны потеря намеренных движений рук, стереотипии по- черка и одышка. Социальное и игровое развитие задержаны в первые два или три года, но есть тенденция к сохранению социального интереса. Во время среднего детского возраста имеется тенденция к развитию атаксии туловища и апраксии, сопровождающихся сколиозом или кифоско- лиозом, и иногда и хореоатетоидными движениями. В исходе состояния постоянно развивается тяжелая психическая инвалидизация. Часто воз- никают эпилептические приступы в период раннего или среднего детско- го возраста. Диагностические указания: Начало заболевания в большинстве случаев в возрасте между 7 и 24 месяцами. Наиболее характерная черта - потеря намеренных движений рук и приобретенных тонких моторных манипулятивных навыков. Это соп- ровождается потерей, парциальной потерей или отсутствием развития речи; отмечаются характерные стереотипные движения руками - мучи- тельные заламывания или "мытье рук", руки согнуты впереди грудной клетки или подбородка; стереотипное смачивание рук слюной; отсут- ствие надлежащего пережевывания пищи; часты эпизоды одышки; почти всегда имеется неспособность установить контроль за функциями моче- вого пузыря и кишечника; часты чрезмерное слюнотечение и выпячивание языка; утрачивается включенность в социальную жизнь. Типично, что ребенок сохраняет видимость "социальной улыбки", взгляда "за" или "через" людей, но не взаимодействуя с ними в раннем детстве социаль- но (хотя социальное взаимодействие часто развивается позднее). Поза и походка с широко расставленными ногами, мышцы гипотоничные, движе- ния туловища обычно становятся плохо координированными, и обычно развивается сколиоз или кифосколиоз. В подростковом и зрелом возрас- те примерно в половине случаев развиваются специальные атрофии с тя- желой двигательной инвалидностью. Позднее может проявляться ригидная мышечная спастичность, обычно более выраженная в нижних конечностях, чем в верхних. В большинстве случаев встречаются эпилептические при- падки, обычно включающие в себя какую-либо разновидность малых прис- тупов и начинающиеся обычно в возрасте до 8 лет. В противоположность аутизму как намеренные самоповреждения, так и комплекс стереотипных интересов или заведенного порядка встречаются редко. Дифференциальный диагноз: Синдром Ретта прежде всего дифференцируется на основании от- сутствия целенаправленных движений рунами, замедления роста головы, атаксии, стереотипных движений, "мытья рук" и отсутствия надлежащего пережевывания. Течение, выражающееся прогрессирующим ухудшением дви- гательных функций, подтверждает диагноз. F84.3 Другие дезинтегративные расстройства детского возраста Общие расстройства развития (иные, чем синдром Ретта), которые определяются периодом нормального развития до их начала, отчетливой потерей на протяжении нескольких месяцев ранее приобретенных навыков по крайней мере в нескольких сферах развития с одновременным появле- нием характерных аномалий социального, коммуникативного и поведен- ческого функционирования. Часто отмечается продромальный период не- ясной болезни; ребенок становится своенравным, раздражительным, тре- вожным и гиперактивным. За этим следует обеднение, а затем потеря речи, сопровождающаяся дезинтеграцией поведения. В некоторых случаях потеря навыков носит постоянно прогрессирующий характер (обычно ког- да расстройство сочетается с прогредиентным диагностируемым невроло- гическим состоянием), но более часто за ухудшением в течение нес- кольких месяцев следует состояние - плато, а затем наступает ограни- ченное улучшение. Прогноз обычно очень плохой; большинство больных остаются с тяжелой умственной отсталостью. Существует неопределен- ность в отношении степени отличия этого состояния от аутизма. В не- которых случаях может быть показана обусловленность этого расстрой- ства имеющейся энцефалопатией; но диагноз следует обосновывать по поведенческим признакам. Когда есть сопутствующее неврологическое состояние, оно должно кодироваться отдельно. Диагностические указания: Диагноз основывается на явно нормальном развитии до возраста по крайней мере 2-х лет, вслед за чем происходит отчетливая потеря ра- нее приобретенных навыков; это сопровождается качественно нарушенным социальным функционированием. Обычно имеется глубокая регрессия или потеря речи; регрессия в уровне игры, социальных навыков и адаптив- ного поведения; и часта потеря контроля за функцией кишечника или мочевого пузыря, иногда с ухудшающимся контролем за двигательными функциями. Как правило, это сопровождается общей потерей интереса к окружающей обстановке; стереотипной двигательной манерностью; аутис- тически-подобным нарушением в социальном взаимодействии и общении. В некоторых отношениях синдром напоминает дементирующие состояния взрослой жизни, но отличается в 3-х ключевых аспектах: обычно здесь нет доказательства какого-либо распознаваемого органического заболе- вания или повреждения (хотя органическая мозговая дисфункция како- го-либо типа обычно подразумевается); потеря навыков может сопровож- даться некоторой степенью выздоровления; и нарушение социализации и общения имеет качества девиантного поведения, типичного скорее для аутизма, чем интеллектуального снижения. По всем этим причинам синд- ром включен сюда, а не в F00 - F09. Включаются: - дезинтегративный психоз; - синдром Геллера; - детская деменция (dementia infantilis); - симбиотический психоз; - синдром Краммера-Полльнова. Исключаются: - приобретенная афазия с эпилепсией (F80.3х); - элективный мутизм (F94.0); - синдром Ретта (F84.2); - шизофрения (F20.-). F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями (умственная отсталость с двигательной расторможенностью и стереотипными движениями) Это плохо обозначенное расстройство точно не установленной нозо- логической самостоятельности. Настооящая категория включена сюда вследствие имеющихся данных, что у детей с тяжелой умственной отста- лостью (коэффициент умственного развития ниже 50), обнаруживающих большие проблемы в гиперактивности и внимании, часто выявляется сте- реотипное поведение; такие дети имеют тенденцию не получать пользу от стимулирующих препаратов (в отличие от тех, у кого коэффициент умственного развития в пределах нормы) и могут давать тяжелые дисфо- рические реакции (иногда с психомоторной заторможенностью) на назна- чение стимуляторов; и у подростков гиперактивность обнаруживает тен- денцию сменяться пониженной активностью (это не характерно для ги- перкинетичных детей с нормальным интеллектом). Этот синдром часто сочетается с разновидностями задержек развития, специфических или общих. Неизвестно, в какой степени поведенческие признаки являются производными от низкого интеллектуального уровня или органического повреждения мозга. Также неясно, где лучше классифицировать рас- стройства у детей с легкой умственной отсталостью, у которых выявля- ется гиперкинетический синдром, здесь или в рубрике F90.-; в настоя- щее время они включены в F90.-. Диагностические указания: Диагноз зависит от сочетания несоответствующих развитию ребенка тяжелой гиперактивности, двигательных стереотипий и выраженной ум- ственной отсталости; для диагноза должны быть в наличии все 3 сос- тавляющие. Если выявляются диагностические критерии F84.0х, F84.1х или F84.2, то эти состояния должны регистрироваться вместо данной рубрики. Следует отметить: При использовании этого кода обязательно проставляется и соот- ветствующий код умственной отсталости (F70.хх - F79.хх), F84.5 Синдром Аспергера Данное расстройство, нозологическая самостоятельность которого не определена, характеризуется тем же самым типом качественного на- рушения социального взаимодействия, что и типичный детский аутизм, наряду с ограниченным, стереотипным, повторяющимся набором интересов и занятий. В отличие от аутизма, здесь нет общей задержки или отста- лости в речи или в когнитивном развитии. Большинство детей имеют нормальный общий интеллект, но заметно неуклюжи; состояние встреча- ется чаще у мальчиков (в соотношении 8:1). Высоко вероятно, что по крайней мере некоторые случаи представляют собой мягкие варианты аутизма, но неясно, действительно ли это так для всех пациентов. У этих расстройств отмечается выраженная тенденция сохраняться в под- ростковом и зрелом возрасте и, по-видимому, они представляют индиви- дуальные особенности, которые не очень подвержены влияниям среды. Изредка в юношеском возрасте развиваются психотические эпизоды. Диагностические указания: Диагноз основан на сочетании отсутствия какой-либо клинически значимой общей задержки речи или когнитивного развития и наличия (как при аутизме) качественных нарушений в социальном взаимодействии и ограниченных, повторяющихся и стереотипных особенностей поведения, интересов и занятий. Здесь могут быть или не быть проблемы в обще- нии, подобные тем, что отмечаются при аутизме, но наличие значи- тельного отставания в речи исключают диагноз. Включаются: - аутистическая психопатия; - шизоидное расстройство детского возраста. Исключаются: - шизотипическое расстройство (F21.х); - простая шизофрения (F20.6хх); - детский тип шизофрении (F20.8хх4); - нарушение привязанности детского возраста (F94.1, F94.2). F84.8 Другие общие расстройства развития F84.9 Общее расстройство развития неуточненное Это остаточная диагностическая категория, которая должна исполь- зоваться для расстройств, подходящих к сводному описанию общих рас- стройств развития, но при которых отсутствует адекватная информация или имеются противоречивые данные, означающие, что не могут быть удовлетворены критерии для кодирования каких-либо других рубрик F84.-. F88 Другие расстройства психологического (психического) развития Включается: - агнозия развития. F89 Расстройство психологического (психического) развития неуточненное Включается: - расстройство развития в детском возрасте БДУ.

Это плохо определенная, недостаточно разработанная (но необходимая) остаточная категории расстройств, при которых как арифметические навыки, так и навыки чтения или спеллингования значительно нарушены, но при которых нарушения нельзя объяснить непосредственно общей умственной отсталостью или неадекватным обучением. Это должно применяться для всех расстройств, удовлетворяющих критериям для F81.2 и либоF81.0, либоF81.1.

Исключаются:

§ специфическое расстройство чтения (F81.0);

§ специфическое расстройство спеллингования (F81.1);

§ специфическое расстройство навыков счета (F81.2).

F81.9 Расстройство развития учебных навыков неуточненное

Этой категории необходимо насколько возможно избегать и использовать только для неуточненных нарушений, при которых обнаруживается значительная неспособность к обучению, что не может быть объяснено непосредственно умственной отсталостью, проблемами остроты зрения или неадекватного обучения.

Включаются:

§ неспособность к приобретению знаний БДУ;

§ неспособность к обучению БДУ;

§ расстройство обучения БДУ.

F83 Смешанные специфические расстройства психологического (психического) развития

Это плохо определенная, недостаточно разработанная (но необходимая) остаточная группа расстройств, при которых есть смешение специфических расстройств развития речи, школьных навыков и/или двигательных функций, но нет значительного преобладания ни одного из них, чтобы установить первичный диагноз. Общим для этих специфических расстройств развития является сочетание с некоторой степенью общего нарушения когнитивных функций, и эта смешанная категория может использоваться только тогда, когда есть значительное совпадение специфических расстройств. Таким образом, эту категорию следует применять тогда, когда встречаются дисфункции, удовлетворяющие критериям двух или более рубрикF80.-,F81.хиF82.

F84.8 Другие общие расстройства развития

Классификация ЗПР

Т.А. Власова, М.С. Певзнер (1967)

1. Неосложненный психофизический и психический инфантилизм . Нарушения проявляются в эмоционально-волевой сфере и личностной незрелости.

2. «Вторичная» задержка психического развития . На первый план выступают нарушения познавательной деятельности и работоспособности (нарушения внимания, отвлекаемость, быстрая утомляемость, психомоторная вялость или возбудимость) в связи со стойкой церебральной астенией (повышенная истощаемость психических функций), возникшей на ранних этапах онтогенеза.

Классификация ЗПР

Г.Е. Сухарева (1965)

1. интеллектуальные нарушения, наблюдающиеся у детей с замедленным (или задержанным) темпом развития в связи с неблагоприятными условиями среды и воспитания или патологией поведения;

2. интеллектуальные расстройства при длительных астенических состояниях, обусловленных соматическими заболеваниями;

3. нарушения интеллектуальной деятельности при различных формах инфантилизма;

4. вторичная интеллектуальная недостаточность в связи с поражением слуха, зрения, дефектами речи, чтения и письма;

5. интеллектуальные нарушения, наблюдаемые у детей из-за инфекций и травм центральной нервной системы;

6. интеллектуальные нарушения при нервно-психических заболеваниях.

Классификация ЗПР

И.Ф. Марковская (1993)

1. Группа «А» - дети с церебрально-органической формой ЗПР, в структуре дефекта которых преобладают черты незрелости эмоциональной сферы по типу органического инфантилизма, т. е. в психологической структуре ЗПР сочетаются несформированность эмоционально-волевой сферы (эти явления преобладают) и познавательной деятельности, выявляется негрубая неврологическая симптоматика. В наибольшей степени страдает звено контроля.

2. Группа «Б»- дети с церебрально-органической формой ЗПР, в структуре дефекта которых доминируют симптомы поврежденности: выявляются стойкие энцефалопатические расстройства, парциальные нарушения корковых функций, в структуре дефекта преобладают интеллектуальные нарушения. Страдает и звено контроля и звено программирования, что обуславливает низкий уровень овладения детьми всеми видами деятельности (предметно-манипулятивной, игровой, продуктивной, учебной, речевой). Дети не проявляют устойчивого интереса, деятельность недостаточно целенаправленна, поведение импульсивное

Классификация ЗПР

И.А. Юркова (1971)

1. Нестойкий вариант психофизического инфантилизма, при котором развитие с годами достигает нормального уровня (временная задержка развития с благоприятной динамикой)

При этом варианте задержка темпа развития обусловлена главным образом такими неблагоприятными факторами, которые оказывают токсическое влияние на организм ребенка или вызывают тяжелые расстройства питания (рахит, длительные кишечные расстройства, последовательно протекающие инфекции, алкоголизм родителей). В дошкольном возрасте влияние этих вредностей сказывается главным образом в таких симптомах, как задержка физического развития, повышенная возбудимость, плаксивость, нарушения сна и аппетита, повышенная двигательная активность, быстрая пресыщаемость, неспособность к напряжению.

Отмечается большая живость эмоций (дети приветливы, доверчивы, добродушны, ласковы, всегда оживлены, легко откликаются на все занятия, которые вызывают у них удовольствие), но вместе с тем поверхностность их (нет стойких привязанностей к взрослым). Психической незрелости соответствуют и признаки задержки физического развития: пропорции тела, рост детей соответствует более младшему возрасту, у многих отмечается задержка роста зубов.

Руководство «Специфические расстройства развития речи и школьных навыков: диагностика и коррекция» посвящено группе часто встречающихся в практике патологиче-ских состояний, характеризующихся сохранностью интеллекта, однако приводящих к низкой школьной успеваемости, что воспринимается родителями и педагогами в качестве лени или отсутствия способностей, а школьными психологами и рядом врачей – как проявление ин-теллектуальной недостаточности.

Руководство адресовано школьным психологам, педагогам, логопедам, но, прежде всего – родителям, желающим самостоятельно помочь своему ребенку. В первой части руко-водства раскрыт алгоритм дифференциальной диагностики специфических расстройств раз-вития речи и школьных навыков. Вторая часть содержит коррекционные методики, которые можно проводить индивидуально или в группе и стимульный материал. Материал книги рас-считан на год ежедневных занятий.

Рецензент:

Доктор медицинских наук, профессор Н. В. Вострокнутов

От автора

Проблема специфических расстройств речи и школьных навыков, является, по сообще-ниям различных источников, актуальной для 10% детей школьного возраста. В большинстве случаев, хотя врачи и имеют общее представление о данной категории расстройств, детям устанавливается неверный диагноз (чаще всего диагностируется пограничная умственная отсталость), и они не получают должного лечения. Особенность рассматриваемой нами категории психических расстройств состоит в том, что их происхождение неизвестно и специфической фармакологической терапии для них нет. Лечение представляет собой продолжительный (часто более года) и довольно уто-мительный процесс, в котором (в идеальном случае) участвуют врач-психиатр, врач-невропатолог, нейропсихолог, патопсихолог, логопед, педагог и родители. Поэтому нет ни-чего удивительного в том, что даже при правильно установленном диагнозе столь большой коллектив не достигает между собой необходимого согласия, а лечение проводится далеко не в том объеме, который требуется.

Цель настоящего руководства – дать в руки специалистов и просто заинтересованных лиц, в первую очередь – родителей – краткое практическое пособие по диагностике и лече-нию специфических расстройств речи и школьных навыков, овладение материалом которого позволило бы им в полной мере осуществлять коррекционную работу с детьми и подростка-ми.

Часть 1. Диагностика

В современных классификациях (МКБ-10, DSM-V) и предшествующих им DSM-III-R и DSM-IV, расстройства речи и школьных навыков обозначаются в качестве специфических расстройств развития, т.е. по большому счету, дизонтогенетических расстройств. Причина большинства этих расстройств неизвестна, прежние теории, подразумевавшие неврологические нарушения в корковых представительствах соответствующих анализаторов, в настоящее время отвергнуты (Siegel L. S., 1982, Cantwell D. P., Baker L., 1984, Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р., 1999).

В МКБ-10 (используется в России с 1999 г.) используются следующие диагностические рубрики:

F 80. Специфические расстройства развития речи и языка

F 80.0. Специфическое расстройство артикуляции

F 80.1. Расстройство экспрессивной речи

F 80.2. Расстройство рецептивной речи

F 80.3. Приобретенная афазия с эпилепсией

F 80.8. Другие расстройства развития речи и языка

F 80.9. Неуточненные расстройства развития речи и языка

F 81. Специфические расстройства развития учебных навыков

F 81.0. Специфическое расстройство чтения

F 81.1. Специфическое расстройство спеллингования

F 81.2. Специфическое расстройство арифметических навыков

F 81.3. Смешанное расстройство учебных навыков

F 81.8. Другие расстройства учебных навыков

F 81.9. Неуточненные расстройства развития учебных навыков

F 82. Специфические расстройства развития моторных функций (включая дисграфию)

F 83. Смешанные специфические расстройства психического развития

Ниже мы коротко остановимся на основных клинических характеристиках данных расстройств и отличиях от подобной симптоматики в рамках иной психиатрической и неврологической патологии.

Все расстройства психического развития начинаются в раннем детском возрасте, и являются прямым следствием нарушения биологических процессов созревания центральной нервной системы. Они протекают гладко, без ремиссий и рецидивов, что отличает их от многих психических расстройств. По мере взросления симптоматика сглаживается, однако признаки расстройств психического развития сохраняются и во взрослом возрасте. В ряде случаев обнаруживается наследственная отягощенность подобными расстройствами. Частота встречаемости в несколько раз выше у мальчиков, чем у девочек, и составляет, по наблюдениям американских исследователей, от 2% до 8% детей школьного возраста (Bender L., 1957, Yule W., Rutter M., 1985, Каплан Г., Сэдок Б., 1994). Специфическое расстройство развития речи и языка характеризуется ранним началом, у детей сохранен интеллект, нет никаких оснований говорить об умственной отсталости. Диагностика умственной отсталости в данных случаях является ошибочной и может негативно повлиять на дальнейшую судьбу ребенка. В нерезко выраженных случаях ребенок способен к общению в хорошо известных, бытовых ситуациях, однако в школе расстройство существенно влияет на способности к обучению. От вариантов нормы состояние отличается наличием проблем в области чтения и письма, нарушениями межличностных коммуникационных связей, поведенческими расстройствами. В среднем школьном возрасте важным диагностическим критерием является течение с прогрессивным улучшением. В отличие от умственной отсталости не обнаруживается выраженных проблем в повседневном функционировании, ребенок приобретает большинство навыков в соответствии с возрастными нормами. При диагностике необходимо убедиться в отсутствии патологии зрения и слуха, включая специфические поражения рецепторного аппарата, в том числе - дальтонизм и парциальную глухоту (невосприимчивость к звукам определенной высоты, связанная с поражением улитки). При специфическом расстройстве артикуляции отмечаются общая неразборчивость речи, что вызвано не столько искажением отдельных фонем, но пропускам или подменой трудных для произношения звуков. При этом речь становится предельно упрощенной, бедной, что вступает в противоречие с интеллектуальным развитием ребенка и пониманием им куда более сложных речевых конструкций. Внешне похожая картина (следует учитывать, что многие расстройства данной диагностической группы встречаются в сочетании друг с другом и диагностические границы размыты как между формами, так и с крайними вариантами нормы) наблюдается и при расстройстве экспрессивной речи . Для диагностики существенно отсутствие отдельных слов и простых фраз к 2-3 годам. В более старшем возрасте отмечается ограничение словарного запаса, трудности в подборе слов и синонимов, использование небольшого набора самых общих слов, несформированность строя речи с наличием примитивной структуры предложений и ошибок в согласовании, синтактические ошибки, особенно пропуски окончаний и приставок, отсутствие в речи предлогов, местоимений, склонений существительных и спряжений глаголов (данные нарушения свидетельствуют в пользу дизонтогенетического происхождения расстройства, поскольку именно подобная структура речи характерна для сообществ, находящихся на примитивном уровне развития (Леви-Стросс К., 1999). Отмечаются трудности в установлении хронологического порядка событий. При этом понимание речи соответствует возрастным нормам или немного ниже, что связано с трудностями приобретения словарного запаса, обусловленными нарушениями чтения. В общении количество невербальных конструктов соответствует возрастной норме. Несмотря на речевые нарушения, потребность в коммуникации сохранена, ребенок активно стремится к общению. На фоне речевых расстройств, создающих препятствие в коммуникации, формируются вторичные поведенческие расстройства, эмоциональные нарушения, повышенная моторная активность, которая воспринимается внешне как невнимательность, отвлекаемость. характеризуется нарушением понимания речи. При этом уже в младенчестве отмечается отсутствие реакции на знакомые названия, трудности идентификации простых предметов, неспособность следовать инструкциям, выполнять команды. При этом нет признаков, свидетельствующих в пользу негативизма. В старшем возрасте отмечаются нарушения понимания грамматических структур (например, форм вопроса и утверждения), тональности речи, жестов. Чаще всего это состояние сочетается с нарушением экспрессивной речи, чтения, письма. В поведении ребенка преобладают: моторная гиперактивность, невнимательность, тревога, изоляция от сверстников, провоцирующая агрессивные поступки, застенчивость. Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клефнера) стоит особняком среди расстройств данной группы. Заболевание характеризуется началом в возрасте 3-7 лет, которому предшествует нормальное развитие. Нарушения речи развиваются в течение нескольких недель (месяцев), синхронно с возникновением эпилептических пароксизмов или несколько отсрочено. Нарушения речи носят прогредиентный характер, достаточно выражены, затрагивают рецептивную и экспрессивную речь, развиваются расстройства артикуляции, которых не было прежде. Может меняться модуляция голоса. На первом этапе, синхронно с речевыми нарушениями, возникают поведенческие расстройства, которые уменьшаются по мере освоения ребенком альтернативных навыков коммуникации. Заболевание может протекать с психотическими эпизодами. Сегодня принято считать, что в основе заболевания лежит воспалительный процесс (энцефалит). В трети случаев наступает полное выздоровление, в двух третях - после прекращения судорожных пароксизмов остаются более и менее резко выраженные речевые нарушения, что собственно и послужило причиной отнесения синдрома Ландау-Клефнера в данную диагностическую категорию МКБ-10. К другим расстройствам развития речи и языка относят нарушения речевого развития вследствие педагогической запущенности, социальной депривации.

Специфические расстройства учебных навыков отличаются ранним нарушением приобретения навыков счета, письма, чтения, что связано, по видимому, с нарушением обработки когнитивной информации в высших отделах головного мозга (Benton A., 1980, Fey M. et al., 1981, Paul R., Shriberg L., 1982). Для специфических расстройств учебных навыков свойственна особая динамика: сначала отмечается задержка речи, которая, исчезая или смягчаясь к школьному возрасту, сменяется задержкой формирования навыков чтения и письма, а в подростковом возрасте на первый план выступают проблемы спеллингования. Во многом развитие школьных навыков зависит от семейных факторов и обстоятельств, сопутствующих процессу обучения. Во всех случаях более или менее резко отмечается диссоциация между развитием школьных навыков и интеллектуальным развитием, которое соответствует возрасту. Большинство состояний, описываемых в данной группе, не встречаются изолированно, трудно определить, например, что является причиной, а что следствием: расстройство чтения или эмоциональные нарушения, выявляемые у ребенка. Как правило, по мере взросления указанные проявления нивелируются, что, однако, не всегда просто заметить, поскольку у детей снижается интерес к учебе, формирующийся объем знаний все более отстает от уровня требований, предъявляемых к ребенку педагогами от класса к классу, что создает предпосылки к плохой успеваемости. Отличием от педагогической запущенности является отсутствие эффекта от дополнительных занятий в школе и дома, однако хорошие результаты в ответ на использование специфической коррекционной терапии. Грубой ошибкой является диагностика умственной отсталости на основании несоответствия объема школьных знаний возрасту. Если нарушения связаны с неадекватным обучением, их нельзя относить в группу специфических расстройств учебных навыков.

Для специфического расстройства чтения (дислексии) свойственно: нарушение навыков чтения, проявляющееся при чтении вслух и про себя, сочетание с расстройствами речи, часто в анамнезе, что проявляется пропусками, искажениями, привнесениями слов или их частей, снижением скорости чтения, потерями места в тексте, перестановкой слов в предложении, трудностями воспроизведения прочитанного и неспособностью сделать выводы из материала, что часто проявляется тем, что ребенок, отвечая на вопросы по тексту, использует общие знания, а не содержание прочитанного. В ряде случаев расстройство чтения возникает без предшествующих нарушений речи, что обусловлено, по-видимому, нарушениями фонематического анализа. В сочетании со специфическим расстройством чтения у детей отмечаются нарушения внимания, эмоциональные расстройства, диссоциальное поведение вследствие низкой самооценки. Ряд исследователей считает специфическое расстройство чтения следствием буквенной агнозии, что отчасти подтверждается улучшением качества чтения при использовании букварных шрифтов. При специфическом расстройстве спелингования нарушается способность произносить слова по буквам и правильно их писать. Обычно расстройства спеллингования являются последствием расстройства чтения, однако встречаются и изолированные формы. При специфическом расстройстве арифметических навыков (дискалькулия) нарушается счет, в первую очередь - арифметические действия (сложение, вычитание, умножение, деление), при относительной сохранности алгебраических и геометрических вычислений. У детей отмечаются проблемы понимания смысла арифметических операций, числовых отношений, особенно в случае чисел, выраженных дробями, страдает понимание математических знаков, проведение арифметических операций, часто дети неспособны выучить таблицу умножения. Смешанное расстройство учебных навыков, другие расстройства учебных навыков (включая расстройство экспрессивного письма) и неуточненное расстройство развития учебных навыков являются остаточными, но необходимыми категориями в классификации.

Специфические расстройства развития моторной функции - большая, но плохо разработанная категория состояний, включающая детскую неуклюжесть, диспраксическую дисграфию, нарушения координации, не связанные с умственной отсталостью или другими психическими и неврологическими расстройствами. Отмечается нарушение тонких или крупных движений, которое возникает в раннем возрасте. Вначале отмечается отставание в приобретении навыков ходьбы, бега, прыжков, что сопровождается неуклюжей походкой, трудностями при одевании, бросании и ловле мяча, игре в кубики и конструктор. В более позднем возрасте проявления патологии носят характер диспракситеской дисграфии, сочетающейся с общей школьной неуспеваемостью, эмоциональными и поведенческими нарушениями. В младшем школьном возрасте еще могут быть выявлены при детальном неврологическом осмотре хореиформные движения конечностей или зеркальные движения, относимые к негрубой неврологической симптоматике. Расстройства письма не связаны с левшеством и переучиванием левшей. Причины данного состояния относят на счет нарушений развития (Prechtl H. F., Stemmer C. J., 1962, Breaner M. W.et al., 1967).

Смешанные специфические расстройства психического развития диагностируются в случае присутствия клинических признаков специфических расстройств речи и языка, специфических расстройств учебных навыков и специфических расстройств развития моторной функции.

Дифференциальная диагностика специфических расстройств речи и языка и специфических расстройств учебных навыков.

Дифференциальный диагноз расстройства артикуляции включает три стадии (Каплан Г., Сэдок Б., 1994). Сначала необходимо определить, является ли расстройство артикулации настолько выраженным, чтобы считаться патологическим (например, до 4 лет многие дети имеют расстройства артикуляции), затем исключить органическую патологию, включая дизартрию, нарушения слуха и умственную отсталость, и наконец убедиться, что экспрессивная речь сохранена, либо нарушена в незначительной мере. Ребенок в три года правильно произносит м, н, нг, б, п, т, к, д, а к четырем годам добавляются ф, ч, ш, з, к пяти годам - т, с, р. Для исключения факторов физического характера надо провести неврологическое исследование и аудиометрию. Признаками дизартрии, которая поддается коррекции значительно хуже, чем расстройство артикуляции, являются: нарушения жевания, глотания, замедленное высовывание и втягивание языка.

Таблица 1. Дифференциальный диагноз нарушений артикуляции (по Каплан Г., Сэдок Б., 1994)*.

*Таблицы 1 и 2 цитируются по изданию: Каплан Г. И., Сэдок Б. Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т. 2. Пер. с англ. - М.: Медицина, 1994. С. 264, 173 (с незначительными изменениями).

Расстройство развития экспрессивной речи дифференцируют с умственной отсталостью, при которой отмечается тотальное снижение интеллекта, что можно проверить специфическими тестами. При нарушении рецептивной речи снижается понимание речи, обращенной к ребенку, в то время как при расстройстве экспрессивной речи оно сохраняется на нормальном уровне. В случае приобретенной афазии в раннем возрасте речевые функции не страдают, а впоследствии (после травмы или других неврологических расстройств) речевая функция снижается. При элективном мутизме в анамнезе выявляется нормальная речевая функция при общении с одним или несколькими людьми, как правило, из ближайшего окружения ребенка. Таким образом, диагностика осуществляется в основном по методу исключения специфических диагностических признаков, характеризующих альтернативные виды патологии.

Дифференциальный диагноз расстройств развития учебных навыков проводят прежде всего с умственной отсталостью. Главным критерием является сохранность интеллектуальных функций, проявляющаяся во всех сферах деятельности, не связанных прямо с процессом обучения.

Таблица 2. Дифференциальный диагноз расстройств речи (по Каплан Г., Сэдок Б., 1994).

Критерии	Нарушение слуха	Умственная отсталость	Аутизм	Расстройство экспрессивной речи	Расстройство рецептивной речи	Элективный мутизм	Расстройство артикуляции
Понимание речи	-	-	-	+	-	+	+
Экспрессивная речь	-	-	-	-	-	+/-	+
Аудиограмма	-	+	+	+	+/-	+	+
Артикуляция	-	-	-	-	-	+	-
Внутренняя речь	+	+	-	+	+	+	+
Жестикуляция	+	+/-	-	+	+ или +/-	+/-	+
Отраженная речь (повторение)	-	+/-	+/-	+	+	+	+
Звуки привлекают внимание	+/-	+	-	+	+/-	+	+
Наблюдает за собеседником	+	+	-	+	+	+	+
IQ	+	-	+	+	+	+	+

Здесь "+" соответствует норме, "-" патологии.

Диагностические методы.

Диагностика речевых нарушений проводится преимущественно нейропсихологом, невропатологом и психиатром . В задачи нейропсихолога входит осуществление тестирования, в задачи невропатолога и психиатра - дифференциально-диагностический анализ. Иногда приходится привлекать к диагностической работе патопсихолога (для оценки мышления и интеллекта), но, как правило, этого не требуется.

Ниже приводятся основные нейропсихологические тесты и критерии оценки в соответствии с рекомендациями Лурия А. Р. (1973) и Л. И. Вассермана, С. А. Дорофеевой и Я. А. Меерсона (1997).

Таблица 3. Диагностика речевых нарушений: методы и оценка.

Объект исследования	Метод проверки	Оценка
Спонтанная и диалогическая речь	Беседа	Практически отсутствует, либо в форме словесной окрошки – очень плохо, грубые нарушения, обедненная, односложная, шаблонная, с персеверациями, паузами из-за поиска слов, парафазиями – плохо, умеренные нарушения, обеднение речи, редкие парафазии, аграмматизм – ниже нормы.
Повествовательная речь (монолог)	Пересказ прочитанного или прослушанного текста, рассказ по сюжетной картинке, серии картинок, монолог на заданную тему	Полная невозможность выполнения – очень плохо, способность сохранена при наводящих вопросах, трудности в подборе слов, бедность речи, парафазии, короткие фразы – плохо, незначительное количество вышеперечисленных признаков – ниже нормы.
Аграмматизм	Беседа, монолог больного, пересказ, рассказ по сюжетной картинке	«Телеграфный стиль», отсутствие в речи глаголов, дефекты согласования, неправильное употребление предлогов, либо напротив, преобладание глаголов, наречий, вводных слов без существительных – очень плохо, снижение числа глаголов и прилагательных, предлогов, союзов, либо напротив, избыток глаголов, замещающих слов, литеральные и вербальные парафазии – плохо, незначительное количество тех же признаков – ниже нормы.
Отраженная речь (повторение)	Повторение гласных и согласных звуков, их серий, слогов, слов, предложений. Исследование проводят также в условиях интерференции с интервалом 5-10 секунд.	Полностью нарушенное воспроизведение, либо преобладание вербальных и литеральных парафазий – очень плохо, повторение 50-60% предъявлений – плохо, редкие замены, персеверации, привнесения, парафазии – ниже нормы
Называние	Называние предметов по рисункам, действий, связанных с предметами.	Практически отсутствует, подсказки не помогают, либо только после длительных поисков, ошибок – очень плохо, называется ограниченный набор предметов, много ошибок, замен – плохо, поиск первых букв, затруднения при назывании редких предметов и действий, опоры на подсказки – ниже нормы.
В ходе работы с ребенком необходимо обращать внимание на следующие речевые особенности – произношение звуков и наличие напряжения речевого аппарата, темп речи, склонность к шаблонным, стереотипным ответам или многоречивости, интонационные особенности речи, включая эмоциональную окрашенность, наличие вербальных (называние сходного по смыслу слова) и литеральных (называние сходного по звучанию слова) парафазий, контаминаций (смешение слов, нипример дом+кот=мот).
Понимание речи	Понимание флективных отношений, отношений, выраженных предлогами и наречиями, падежных конструкций в речи и тестах.	Полное непонимание ситуативной речи, жестов, команд – очень плохо, нарушение понимания в контексте малоактуальных тем, трудности перехода от темы к теме, между командами – плохо, затруднения возникают при быстрой речи, отвлечении внимания – ниже нормы.
Чтение вслух	Чтение текстов, предложений, слов, букв.	Чтение невозможно – очень плохо, читаются отдельные слова, короткие предложения, множественные ошибки – плохо, чтение в медленном темпе с парафазиями – ниже нормы.
Чтение про себя	Подкладывание подписей к картинкам.	Подкладывание возможно не более, чем в 10% случаев – очень плохо, в 50-60% - плохо (письменные задания выполняются, как правило, еще хуже), возможно выполнение письменных заданий, частичное понимание прочитанных про себя текстов – ниже нормы.
Списывание	Переписывание текста, предложений, слов, букв.	Переписывание коротких фраз невозможно, копируются некоторые буквы, слоги, имеются грубые искажения (исключая феномены зеркальности и лево/правостороннего исключения у левшей) – очень плохо, копируются фразы, но с ошибками, некоторые слова нельзя идентифицировать – плохо, отдельные ошибки, в особенности – в длинных словах – ниже нормы.
Письмо под диктовку	Письмо под диктовку предложений, слов, букв.	Письмо невозможно, либо воспроизводится не более 10% из предъявляемого буквенно-слогового материала – очень плохо, воспроизводится 50-60% стимульного материала (букв) – плохо, редкие ошибки (за исключением специфических ошибок, вызванных незнанием правил правописания) – ниже нормы.
Самостоятельное письмо	Запись рассказа на заданную тему, например, по сюжетной картинке.	Самостоятельное письмо отсутствует (письмо под диктовку может быть относительно сохранено) – очень плохо, резкие, грубые нарушения письма, в то время как письмо под диктовку нарушено не столь значительно – плохо, сохранено самостоятельное письмо, которое отражает особенности экспрессивной речи больного – ниже нормы.
Счет	Называние чисел, письмо чисел, таблица умножения, арифметические действия, простые задачи.	Невозможность выполнения простейших арифметических операций, называния чисел, письма чисел – очень плохо, произведение счетных операций с ошибками, особенно значимы изменение порядка цифр в числах, нарушения в устном счете, письменном счете с использованием многозначных чисел – плохо, негрубые нарушения, нарушение последовательности операций в двухшаговой задаче – ниже нормы.

Клинический пример

Собственное наблюдение. Дима, 11 лет. Родился вторым ребенком в семье. Старшая сестра здорова. Родители злоупотребляли алкоголем. Сведений о раннем развитии нет, с 1996 г. воспитывается в детском доме семейного типа. Воспитывался в приюте. При поступлении в детский дом отмечалась грубая задержка в психическом развитии, не умел говорить. В 1997 году осмотрен психоневрологом, установлен диагноз: "Задержка психоречевого развития, дизартрия", было рекомендовано заниматься с логопедом-дефектологом. Тогда же педиатром констатирована задержка общего физического развития. В результате комплексного обследования в 1997 году выявлена гидроцефалия, последствия перинатальной энцефалопатии. Было выявлено нарушение артериального кровоснабжения и венозного оттока головного мозга по данным РЭГ (реоэнцефалографии). Назначенное лечение не получал. В 1999 году на ЭЭГ (электроэнцефалограмме) выявлены нарушения со стороны подкорково-стволовых структур, вспышки медленноволновой активности пароксизмального характера, в основном при гипервентиляции. В 2000 и 2001 годах отмечалась некоторая положительная динамика ЭЭГ. В 2000 году логопедом-дефектологом выявлено "общее недоразвития речи 3 ст., дислексия, дисграфия", многочисленные привнесения и контаминации при чтении и на письме. В 2001 году консультирован в НЦЗД РАМН, установлен диагноз: "Пограничная интеллектуальная недостаточность, девиантное поведение". Получал несистематизированное лечение ноотропами, нейролептиками (Сонапакс(r) 0,01 в сутки) без результата (со слов приемной матери). Положительный результат дали продолжительные занятия с логопедом-дефектологом: через год занятий начал говорить (запись датирована 1997 годом), еще через некоторое время - читать по слогам, писать. Со слов приемной матери: ребенок хорошо адаптирован в детском коллективе, имеющиеся конфликты носят в основном временный характер, трудолюбив, послушен. Вызывают опасение склонность к воровству, эпизодические драки, намеренная порча вещей в доме. Со слов педагога: ребенок ленив, нет желания учиться, преодолевать трудности, с трудом выдерживает занятия длиннее 30 минут, не ориентирован профессионально, имеет склонности к асоциальному поведению, ведет себя несопоставимо с возрастом. Со слов директора: на ребенка неоднократно поступали жалобы от матери и других сотрудников. Поведение ребенка внушает опасение. Таким образом, анамнез указывает на раннюю органическую патологию мозга, в пользу чего свидетельствуют семейная отягощенность алкоголизмом, грубые нарушения психического развития в раннем детском и дошкольном возрасте, изменения ЦНС органического характера, выявляемые объективными методами (РЭГ, ЭЭГ).

Данные физикального осмотра. Среднего роста, нормостенического телосложения, умеренного питания. На момент осмотра жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые, обычной окраски, слизистые без видимых изменений. Опорно-двигательный аппарат без существенной патологии. Умеренный остеохондроз шейного отдела позвоночника. Со стороны сердечно-сосудистой системы без выраженной патологии. Выслушивается легкий функциональный шум на верхушке сердца, тахикардия. Желудочно-кишечный тракт - без видимой патологии (со слов матери - страдает хроническим гастритом). Печень по краю реберной дуги, эластической консистенции. Мочеотделение не нарушено. Вторичные половые признаки не выражены. При расчете нормировочных показателей отмечается некоторое отставание в соматическом развитии. Неврологически: жалобы на укачивание в транспорте, головокружения, метеопатические проявления, редкие боли мигренеподобного характера. Менингеальных знаков нет. Отмечаются признаки легкого нистагма при крайнем отведении глазных яблок, глазные щели равновелики, сглажена правая носогубная складка, тремор кончика языка, снижена конвергенция. Чувствительность не нарушена. Сухожильные рефлексы: патологические рефлексы Россолимо, Маринеску-Радовичи, оживлены, с незначительным расширением рефлексогенных зон, равномерны. Вегетативные реакции - выраженные. Стойкий белый дермографизм. Таким образом, состояние можно охарактеризовать как умеренные остаточные признаки раннего органического поражения головного мозга, вегетососудистая дистония, признаки задержки соматического развития.

Экспериментально-психологическое исследование. В контакт вступает охотно, на первых порах проявляет к исследованию интерес. В процессе работы задания выполняет в несколько замедленном темпе, пытается выполнить только самые простые стимульные задачи, от сложных уклоняется, допустив ошибку, теряет к работе интерес, отвечает наобум, порой нелепо, невпопад. Поддается коррекции. В ходе выполнения заданий легко истощается, с трудом концентрирует внимание, сам не осуществляет целенаправленного поиска решений. Мышление конкретное, с трудом оперирует отвлеченными понятиями, на пиктограмме рисунки примитивны, воспроизводит понятия приблизительно, не столько пользуется пиктограммой, сколько пытается воспроизвести стимульный материал по памяти. Операции сравнения, обобщения выполняет с опорой на конкретные признаки. Задания на группировку предметов выполняет с трудом, с заданиями на исключение справляется. Речь правильная, словарный запас невелик, строит предложения просто, порой отвечает односложно. Не всегда употребляет слова в правильном контексте, путает значения некоторых слов, не способен последовательно изложить события, изображенные на серии последовательных картинок, пересказывает тексты на уровне общего понимания смысла. Память сохранена. Интеллект сохранен, запас школьных знаний крайне мал. Обнаруживает незнание материала практически по всем предметам. Эмоциональная сфера характеризуется выраженной лабильностью, колебаниями аффекта и преобладанием полярных значений - от гипоманиакального до дисфорического. Отмечаются изолированные, неразвернутые эпизоды страха, тревоги. Наиболее выражены дисфорические нарушения, продолжительностью до двух часов, проявляющиеся порой агрессивным поведением с преобладанием косвенной агрессии, порчей предметов. Волевые расстройства: преобладают нарушения группы волевых действий, трудности преднамеренной регуляции, особенно - эмоциональных проявлений, легкость выработки моторных автоматизмов, трудности прогноза. При проведении исследования по Нормированной шкале волевых расстройств отмечались выраженные трудности понимания стимульного материала. Личностные особенности отражают сочетание истерического и эпилептоидного радикалов: несут черты облегченного отношения к социальным нормам, обидчивости, раздражительности, некоторой ригидности, демонстративности в рамках характерологических особенностей.

Профессиональное ориентирование. В ходе экспериментально-психологического исследования была предпринята попытка произвести оценку личностных качеств с целью профессионального ориентирования и выяснения профессионального соответствия. В итоге полученный профиль профессии следующий: не требует долгого обучения, перспективы карьерного роста не имеют значения, коллективная или индивидуальная работа, требующая минимума творческого подхода, возможно - связанная с физическим трудом, требующая моторных навыков. Подобным критериям соответствуют рабочие специальности, возможно, стоит обратить внимание на обучение плотницкому, столярному, слесарному, ремонтному делу.

Нейропсихологическое исследование речевой функции. Нейропсихологическое исследование проводилось по стандартизованной схеме А. Р. Лурия, схеме Л. И. Вассермана, профиль функциональной асимметрии исследовался в соответствии с рекомендациями Т. А. Доброхотовой. В процессе исследования применялся стимульный материал LURIA-NEBRASKA NEUROPSYCHOLOGICAL BATTARY и набор нейропсихологических методов Л. И. Вассермана, С. А. Дорофеевой, Я. А. Меерсона.

Экспрессивная речь:

Спонтанная речь - 2 (здесь и далее - 3 балла - очень плохо, 2 балла - плохо, 1 балл - ниже нормы, 0 - норма), нарушено употребление предлогов, склонение существительных, диалог - 1, автоматизированная речь - 1, повествовательная речь - 1, снижен словарный запас, нарушено восприятие последовательности событий, рассказ по картинкам - 1, составление предложений по сюжетной картинке - 1.

Отраженная речь:

Повторение гласных - 0, повторение согласных - 0, повторение триграмм - 1, повторение оппозиционных фонем - 1, различение звуков - 0, повтор слов - 1, встречаются привнесения из предыдущих проб и посторонние привнесения, контаминации, литеральные и вербальные парафазии, повторение предложений - 1, повторение несмысловых серий слов - 1, в условиях интерференции - 1.

Произносительные особенности речи:

Запинание - 2, мелодика - 1, темп - 0, парафазии вербальные - 1, парафазии литеральные - 1, называние - 1, называние изображений простых предметов - 0.

Понимание речи:

Ситуативная речь - 0, значения слов - 0, команды - 0, отчуждение смысла - 1, удержание речевого ряда - 1, понимание межпредметных отношений - 1, понимание падежных конструкций - 1, понимание инверсий - 1.

Фонематический анализ:

Количество букв - 2, крайние буквы - 1, анализ по одной фонеме - 2, по двум фонемам - 2.

Письмо:

Списывание - 1, буквы под диктовку - 0, слоги под диктовку - 1, слова - 1, разрезная азбука - 1, фразы под диктовку - 1, самостоятельное письмо - 1.

Чтение:

Буквы в шрифтовом наборе - 0, буквы вслух - 0, буквы на фоне шума - 1, слоги - 1, слова - 1, предложения - 1, выполнение инструкций - 1, нарушение за счет крайне медленного чтения, понимание сохранено, подписи к картинкам - 1, чтение рассказов - 1.

Профиль функциональной асимметрии:

КПР - 0,33, КПН - 0,9, КПГ - 0,25, КПУ - 0,6 с многочисленными парафазиями и контаминациями, привнесениями при дихотическом прослушивании. Феноменов левшества не выявляется.

Психическое состояние. В контакт вступает охотно. Одет неопрятно, неряшлив, задает много нелепых вопросов. В начале беседы отвечает на вопросы последовательно, в плане заданного, спустя полчаса начинает отвлекаться, быстро истощается, отвечает наобум, невпопад. Речь в целом сохранена, построение простых фраз правильное. Словарный запас мал, порой вынужден подбирать слова, иногда употребляет слова в неверном значении. Не всегда точно понимает вопрос, переспрашивает смысл некоторых слов, не улавливает связи слов в сложном предложении. В речи допускает ошибки в согласовании слов, в падежах, роде слов. Мышление последовательное, логическое. Доступны операции исключения, сравнения простых понятий. Сравнение абстрактных понятий затруднено. Память сохранена, охотно рассказывает о себе. Много жестикулирует, мимика несколько схематична, однообразна, порой кривляется, гримасничает. Настроение слегка приподнятое. Интеллект соответствует нижней границе возрастной нормы. Поведение в целом отражает черты психической незрелости, инфантилизма. В процессе беседы сообщает, что у него всегда хорошее настроение, но иногда оно "недолго портится", тогда он чувствует себя никому не нужным, одиноким, испытывает тоску, хочется что-нибудь сломать, кого-нибудь ударить. Отмечает связь плохого настроения с ездой в транспорте (укачивает, "голова крутится"), переменой погоды, вечерними часами, усталостью. Отмечает, что не любит ходить в школу, ему нравится, когда учитель приходит к нему на дом. Сознается, что стесняется своих неуспехов, стыдится перед одноклассниками, что плохо читает, пишет с ошибками. Пытаясь показать, что его дразнят незаслуженно, якобы читает заранее выученную фразу из книги, показывает тетрадь с хорошей отметкой. Приукрашивает себя, склонен к позерству, фантазированию, преувеличивает свои достижения, уличенный во лжи, не смущается, позволяет себя поправить, потом вновь пытается солгать. Рассказывает, что к нему долго ходил логопед, занимался с ним "упражнениями, чтобы я говорить умел", ему это нравилось. Высказывает готовность продолжать занятия по развитию речи. Задает много вопросов, обнаруживает примитивные, детские интересы, крайне низкий запас школьных знаний и навыков. Затрудняется рассказать стихотворение, пересказ текста выполняет только в самых общих чертах, лишь кратко передавая смысл. Не всегда верно передает условный смысл пословиц и поговорок, в буквальном смысле истолковывает поговорку "золотые руки". Планов на будущее не строит, затрудняется даже с приблизительным выбором будущей профессии. В то же время считает себя трудолюбивым, хозяйственным, ссылается на слова матери "так и мама меня зовет, хвалит". В ходе беседы легко истощается, отвечает невпопад. Из-за быстрого истощения и непродуктивности приходилось неоднократно прерывать беседу и психологическое исследование. В целом состояние ребенка определяется в первую очередь нарушениями речи и письма, эмоциональными и волевыми нарушениями, личностными особенностями, инфантилизмом, некоторым отставанием в физическом развитии. Психотической симптоматики не выявляется.

Диагноз. Смешанное специфическое расстройство психического развития (F 83) на органически неполноценной почве. В ходе исследования выявлены нарушения экспрессивной и отраженной речи, понимания речи, чтения, письма.

Часть 2. Коррекционные упражнения.

В комплекс мероприятий, направленных на коррекцию нарушений речи, чтения и письма, входит более сотни различных упражнений , которые осуществляются ребенком как самостоятельно, под контролем взрослых, так и при непосредственной помощи и участии старших, в том числе - специалистов.

Методологически данные коррекционные методики опираются на представления о закономерностях развития и иерархической организации высших психических функций, принципы "замещающего онтогенеза", принципы нейропсихологической реабилитации, и обыкновенно основаны на адаптированных для детей вариантах различных психотехник (Семенович А. В., 2002).

Излагая ниже последовательность и ход выполнения упражнений коррекционных методик, мы снабдили их подробными комментариями и инструкциями , подразумевая, что заинтересованные родители смогут взять на себя роль, которая традиционно отводится в коррекционной работе психологу, педагогу, логопеду, дефектологу. Для лучшего планирования занятий с ребенком мы разделили методики на несколько крупных блоков, а для облегчения контроля за выполнением работы привели в приложении протоколы занятий .

Для специалистов , практикующих групповую коррекционную работу, мы постарались привести побольше игровых методик, которые можно без особых изменений использовать и в ходе тренингов . В то же время мы старались приводить в качестве примеров игры, в которые можно играть и с одним ребенком, скрашивая тем самым утомительные занятия.

Артикуляционная гимнастика.

Артикуляционную гимнастику следует проводить ежедневно, отводя ей по 15-20 минут. С нее должно начинаться каждое занятие. Существует много вариантов артикуляционных упражнений, из которых мы выбрали комплекс, предложенный М. М. Безруких (2000). Упражнения с ребенком могут проводить психолог, педагог, логопед, родители. Родителям, психологам, педагогам необходимо прежде освоить упражнения самим. Весь набор упражнений занимает не более 45 минут, когда ребенок освоит их. В ежедневные занятия надо включать комплекс основных упражнений и один из последующих комплексов (в порядке очереди).

Перед началом упражнений необходимо усадить ребенка в удобной позе перед зеркалом. Упражнения осваиваются последовательно, в ходе занятия 3-5 минут отводят на повторение уже освоенных упражнений, которые ребенок научился выполнять правильно. Не следует переходить к новым упражнениям, пока ребенок не проработает предыдущие! Начинают работу с основных движений и положения губ и языка, которые необходимы для правильного воспроизведения всех звуков, затем переходят к частным комплексам.

В комплекс основных упражнений входят: (1) удерживание губ в улыбке, передние зубы обнажены, (2) вытягивание губ трубочкой, (3) чередование положения губ - то в улыбке, то трубочкой, (4) открывание и закрывание рта при положении губ в улыбке, (5) расправление языка (язык лопатой), (6) складывание языка трубочкой, (7) чередование движений языка вверх-вниз, (8) подъем языка за верхние зубы, (9) чередование движений языка при опущенном кончике: сначала вглубь рта, затем к нижним резцам.

В комплекс упражнений, необходимых для правильного произношения свистящих звуков входят: (1) не надувая щеки, вытянув губы трубочкой, гонять ватный шарик по столу на одном выдохе (выдох не должен становиться прерывистым, упражнение не должно проводиться чересчур долго, т.к. при продолжительном дутье имеется риск развития гипоксии мозга); при работе с группой можно устроить соревнование между детьми, но опыт показывает, что тогда очень часто теряется контроль за качеством выполнения упражнений; (2) ребенка просят немного приоткрыть рот, положить язык на нижнюю губу и, пошлепывая губами, произносить "пя-пя-пя-пя". Язык при этом должен оставаться широким и касаться краями уголков рта, задерживать дыхание нельзя (контролируется поднесенной ко рту ваткой на нитке); (3) ребенка просят улыбнуться, положить язык на нижнюю губу и удерживать его в таком положении; не стоит растягивать губы в слишком широкую улыбку, т.к. это способствует напряжению, язык не извлекают слишком далеко, достаточно, чтобы он прикрывал нижнюю губу и касался уголков рта; (4) продолжая выполнять предыдущее действие, сдувать ватку по столу, произнося звук "ф", стараясь не надувать щеки; (5) ребенка просят улыбнуться, показать зубы, слегка приоткрыть рот и поводить кончиком языка по нижним зубам вверх-вниз и из стороны в сторону, причем губы должны оставаться неподвижными, а кончик языка не должен скользить по верхнему краю зубов.

Третий комплекс упражнений направлен на отработку произношения шипящих звуков . Перед началом работы рекомендуется выполнить упражнения 2-3 из предыдущего комплекса. Комплекс включает 6 упражнений. Сначала (1) просят ребенка положить широкий кончик языка на нижнюю губу, потом кладут на край языка маленький ломтик ириски или тянучки. Одним движением необходимо приклеить конфету к небу. Работать должен только язык! Упражнение следует выполнять медленно, следить, чтобы нижняя челюсть оставалась неподвижной. (2) Ребенка просят улыбнуться, показать зубы, приоткрыть рот и прижать язык всей плоскостью к небу, широко открыв рот. Губы должны сохранять положение улыбки, с каждым повторением рот надо стараться открывать шире, а язык прижимать равномерно. (3) Повторяют упражнение 3 из второго комплекса. (4) Ребенка просят приоткрыть рот и облизать верхнюю губу, делая языком движение сверху вниз. Нижняя челюсть должна оставаться в покое. Края языка должны касаться уголков рта. Первое время можно использовать для помощи языку шпатель. (5) Ребенка просят улыбнуться, приоткрыть рот, прижать язык к небу, и не опуская языка, отрывать и закрывать рот (происходит растягивание уздечки). Губы должны оставаться в положении улыбки. Рот надо стараться открывать как можно шире. Открыв рот, надо удерживать его в таком положении 10 секунд. (6) Ребенка просят улыбнуться, приоткрыть рот, положить край языка на верхнюю губу так, чтобы края его были прижаты, а посредине сформировался желобок. На кончик носа кладут ватный шарик и просят его сдуть. Следует следить, чтобы нижняя челюсть оставалась неподвижной, нижняя губа не натягивалась на зубы. Если все выполняется правильно, ватка при дуновении взлетает вверх.

Четвертый комплекс направлен на правильное произношение звука "л" . Он включает 5 упражнений. (1) Слегка приоткрыв рот, длительно произносить звук "ы", так, чтобы кончик языка был опущен, а спинка поднята к небу. (2) Приоткрыть рот, положить язык на верхнюю губу, поглаживать ее языком, проводя взад-вперед, добавлять голос, чтобы получился звук бл-бл-бл-бл. Язык должен облизывать верхнюю губу, а не выноситься вперед. (3) Ребенка просят улыбнуться, показать зубы, положить язык на нижние зубы, с внутренней стороны, удерживать 5-10 секунд, потом поднять на верхние зубы, также удерживать 5-10 секунд, повторить несколько раз. Нижняя челюсть должна оставаться неподвижной. (4) Ребенка просят улыбнуться, показать зубы и пощелкать языком. Нижняя челюсть должна оставаться неподвижной. Кончик языка не должен подворачиваться внутрь, иначе звук будет не цокающего, а чмокающего характера. (5) Те же движения языком надо повторить без звука.

Пятый комплекс упражнений направлен на правильное произношение звука "р" . (1) Ребенка просят приоткрыть рот и поводить кончиком языка по внутренней стороне верхних зубов, поводя языком из стороны в сторону. Губы при этом должны находиться в положении улыбки, зубы обнажены. Кончик языка расположен у основания верхних зубов. Нижняя челюсть неподвижна. (2) Ребенка просят улыбнуться, открыть рот и погладить кончиком языка небо, делая движение вперед-назад. Кончик языка должен доходить до внутренней поверхности основания верхних зубов. (3) Ребенка просят улыбнуться, открыть рот, постучать кончиком языка за верхними зубами, произнося д-д-д-д, работая только языком, не меняя положения губ и нижней челюсти. Кончик языка не должен подворачиваться, звук должен произноситься звонко. В рамках комплекса рекомендуется повторять ряд упражнений: из комплекса 2 - четвертое, из комплекса 3 - третье, из комплекса 4 - второе и четвертое.

График занятий артикуляционной гимнастикой следующий: первую неделю отводят на изучение первого комплекса упражнений по 1-2 упражнения в день, по 15-20 минут. Вторую неделю изучают второй комплекс, повторяя ежедневно базовые упражнения, третью неделю - третий и т.д. Таким образом, все упражнения ребенок осваивает за 5-6 недель ежедневных занятий, в дальнейшем в ходе занятий на речевые функции, каждый день повторяется один из пяти комплексов.

Упражнения на развитие экспрессивной речи.

Для развития экспрессивной речи служат сюжетные картинки (набор сюжетных картинок имеется в приложении). Последовательность работы с сюжетной картинкой следующая: (1) Ребенку предъявляется карточка, которую ему предлагается внимательно рассмотреть. На первых этапах время не фиксируется, в последующем оно ограничено сначала 10, а потом 5 минутами, по мере формирования речевых навыков. По истечении времени (или по готовности) картинку убирают. Работающий с ребенком психолог (педагог) должен заранее подготовить вопросы к картинке (например, при работе с картинкой "Пастушка": Кто изображен на картинке? Во что одета девочка? Почему у нее в руках посох? Зачем у ягненка на шее колокольчик? Сколько девочке лет? Что у девочки на голове? и т.д.); (2) Ребенка следует попросить рассказать, что он понял по картинке; как правило, на первых этапах работы ребенок дает краткие, констатирующие ответы: "Видел девочку", "Девочку с ягненком". Ребенку следует предложить описать виденное в подробностях, используя заранее приготовленные вопросы. Во многих случаях при нарушении экспрессивной речи не удается сразу получить точных ответов. В таком случае можно предложить ребенку снова посмотреть на картинку. Если и при непосредственном просматривании картинки ребенок затрудняется с описанием, следует предложить ему перерисовать картинку в альбом. Картинки, предъявляемые в качестве стимулов, не раскрашены. При перерисовывании их следует раскрасить, что позволит ребенку дифференцированно воспринимать детали, а психологу (педагогу) оценить степень детализации ребенком элементов стимульного рисунка. Не просите ребенка раскрашивать стимульную карточку , это сделает ее непригодной для дальнейшей работы! Поставьте перед ребенком задачу перерисовать и потом раскрасить рисунок. Наблюдая за тактикой перерисовывания картинки, можно оценить характер работы ребенка с визуальными образами и сделать диагностические выводы; (3) Когда ребенок перерисовал и раскрасил картинку (перерисовывание стимулирует развитие моторных навыков) следует задать ему ряд дополнительных, уточняющих вопросов, используя его рисунок (Какого цвета у девочки фартук? Как он одет? Какого цвета платье, чепец, туфли? Во что одета девочка? Что держит девочка? Зачем ей посох? и т.д.). Чем больше вопросов будет задано, тем лучше будет подготовлен следующий этап работы: формирование сюжетной целостности рисунка; (4) Снова предъявите ребенку сюжетную карточку. Попросите его рассказать, что он видит на рисунке. Оцените связность и последовательность изложения. Сравните последовательность элементов описательного рассказа с тактикой перерисовывания картинки. Заметьте сходства и расхождения в последовательности для последующих диагностических выводов; (5) Приготовьте вопросы, которые помогли бы ребенку развить повествование в рассказ, имеющий сюжет. Поясните ребенку, что он не раз видел книжки с картинками. Художник изобразил на картинках только часть того, что написано в книге. Предложите ему составить короткий рассказ, в котором картинка играла бы роль иллюстрации. Если ребенок затрудняется придумать сюжет, подскажите ему темы для рассказа, следите, насколько ребенок использует детали рисунка в разработке сюжета (например: "Пропал ягненок" - у девочки пропал маленький ягненок - она отправилась его искать - "Наверно, он заблудился в лесу!" - "Нужно взять посох, чтобы отпугнуть волка!" - зазвенел колокольчик - ягненок отыскался - в сюжете использованы две существенные детали рисунка) и следите за динамикой в ходе занятий. По динамике можно судить об успехе вашей работы и планировать очередные коррекционные этапы, в частности, уровень сложности упражнений.

На первых этапах работы одна картинка может прорабатываться в течение двух-трех часов. Для детей младшего возраста и с органической патологией ЦНС в ходе работы необходимо делать перерывы. Обратите внимание, чтобы перерыв был органично вплетен в работу, попросите ребенка принять позу, как у героя картинки (а если героев несколько, пусть попробует побыть понемногу каждым из них), следите, какие действия ребенка можно использовать в контексте работы (например: диалогическую речь за персонажей в ходе игры, моторные навыки). В дальнейшем, в ходе работы, на проработку картинки уходит все меньше времени. В идеале следует добиваться , чтобы ребенок, посмотрев на картинку в течение 3-5 минут, изучив ее детали, научился хранить в памяти зафиксированный образ и работал бы с ним, создавая в течение 5-7 минут рассказ из 20-30 предложений, включающий 3-5 существенных деталей стимульной карточки.

В ходе работы с сюжетными картинками необходимо вовремя оценить этап, когда необходимо переходить к формированию навыков диалогической речи . Обратите внимание, что с реальным собеседником диалогическая речь может осуществляться спонтанно, без видимых нарушений. Только при большом опыте работы с детьми или хорошем знании индивидуальных особенностей речи данного ребенка можно бывает быстро выявить нарушения и оценить навыки диалога. Совершенно иначе выглядит диалог у того же ребенка, если ему приходится работать с абстрактными собеседниками или стимульным картиночным материалом. Работа по формированию навыков диалогической речи проходит в несколько этапов. (1) Сначала ведется устный диалог с ребенком. Он может быть посвящен любой теме, лучше, если это обсуждение книги, фильма, картины. Тогда у психолога появляется дополнительная возможность оценить структуру речи и логику построения фразы, уместность употребления слов в контексте речи, мышление ребенка, включая специфические нарушения мышления (см. ниже). (2) На следующем этапе разумно использовать заданную тему диалога с реальным собеседником. Тема должна выбираться случайно. Для развития диалогической речи и монолога (см. далее) удобно использовать несколько игр , которые позволяют заполнять перерывы в работе, являясь одновременно и отдыхом, и рабочим компонентом. Их можно с успехом включать в работу с группой детей.

Игра 1. "Экзамен". Темы диалогов (монологов) записываются на маленьких листках бумаги, которые помещают в шляпу (мешочек). Играющий (или играющие) должны извлечь из шляпы тему (экзаменационный билет) и немедленно вступить в диалог (произнести монолог) с играющим, на которого укажет ведущий или с самим ведущим. Ведущий (экзаменатор) вправе немного помочь, но главная его задача - оценить речевые навыки. Если играющих много, то они могут ставить друг другу оценки. Итоговой оценкой (в групповой игре) является средняя (по опыту, все играющие уходят с экзамена с четверками и пятерками). У игры есть вариант, добавляющий веселья и случайности, когда выполнять задание приходится не тому, кто его вынул из шляпы, а другому игроку (следующему, например, по часовой стрелке на количество очков, выпавших на игральной кости). Игру легко упрощать или усложнять, ориентируясь на уровень играющих.

Игра 2. "Мишень". Игра удобна для группы и для двух участников. На стене вешается мишень - лист бумаги, кольцо, куда надо попасть, подобно баскетбольной корзине, словом - любая цель. У играющих один мяч на всех (желательно, легкий, т.к. играть возможно, придется в комнате). Отмечается исходный рубеж, подальше от мишени, чтобы попасть было очень трудно. Игроки по очереди пытаются попасть по мишени. Ведущий вправе предложить им помощь: тот, кто успешно выполнит задание, может подойти к мишени ближе на 1, 2 или 3 шага (в зависимости от трудности задания). Примеры заданий: сколько букв в слове, придумай синоним, придумай антоним, скажи вариант приветствия, который никем еще не был назван. Отвечать можно только пока летит мяч, т.е. на раздумье нет времени. Игру ведут на счет. Она весьма трудная для младших детей и детей с грубыми нарушениями развития и органической патологией ЦНС.

Игра 3. "Лесенка". Играющим предстоит совершить подъем по лестнице, где каждая ступенька - задача. Разумеется, есть и коварные ступеньки, которые "подламываются" под игроками, заставляя их скатываться вниз, есть и ступеньки, сулящие удачу - они подбрасывают игрока вверх. Задания в игре должны быть легкими, но многочисленными - главная задача простимулировать участников к экспрессивной эмоциональной речи, научить их вербально формулировать свои чувства, возникающие при внезапной неудаче (под игроком сломалась ступенька) или столь же внезапном везении.

(3) Отработав диалог с реальным собеседникам, переходят к диалогам между абстрактными собеседниками. Для работы можно использовать одну или две сюжетных картинки. Если используется одна картинка, то тема диалога является отчасти предопределенной сюжетом (например, диалог девочки и ягненка на картинке "Пастушка"), если две, то возникает внезапная и неповторимая (из-за разных поворотов сюжета в зависимости от взаимного положения картинок) сюжетная линия, определяющая ход диалога независимых друг от друга героев. Вторая задача более трудная. Диалоги между абстрактными собеседниками, представленными на сюжетных картинках, удаются только детям, уже научившимся работать с сюжетными картинками (см. выше). Проработав каждую картинку до уровня рассказа, включающего несколько существенных деталей, ребенок сможет оперировать связующими героев элементами, формируя не столько формальное описание картинки-стимула, сколько создавая индивидуальный образ запечатленного на рисунке события, и соотнося два события друг с другом.

В задачи психолога на данном этапе работы входит оценка успешности действий ребенка, стимуляция его работы наводящими вопросами, помощь в построении связующих звеньев, что требует определенного мастерства, и чему следует учиться. Не забывайте, что в процессе коррекционной продолжается и диагностическая работа, что особенно важно, если работа осуществляется в группе (см. ниже).

Для составления рассказа и диалогов можно использовать и хронологические ряды сюжетных картинок. Стимульный материал должен быть представлен в виде нескольких карточек, которые ребенок должен разместить в правильной очередности. Например, хронологический ряд "Человек" содержит 4 картинки - младенец, подросток, взрослый, старик. Проработав каждую картинку по отдельности, использовав, их в диалогах (например, диалоги подростка (у него мяч) со стариком о разбитом окне или пользе физкультуры) ребенок должен сформировать зрительные и вербальные образы существенных деталей, характеризующих возраст человека, что помогает ему в хронологической оценке событий в серии картинок.

Нарушения мышления, диагностируемые по речи.

Речь является, по сути, моторным продолжением мышления (И. П. Павлов определял мышление в качестве речи, оборванной на стадии моторной реализации). Поэтому для диагностики нарушений мышления речь играет самую главную роль. Темп речи позволяет выявить (1) ускорение мышления - результат ускоренной ассоциативной деятельности, что сочетается с отвлекаемостью, избыточной моторной активностью, нередко на фоне повышенного настроения (маниакальный аффект), преобладанием конкретного мышления над абстрактным (опредмечивание), а в крайних случаях достигает вихря, скачки, непрерывного идеаторного потока, с утратой предметной фиксации (либо с фиксацией на случайном предмете). В последнем случае речь практически приобретает характер разорванной. Непроизвольно возникающий поток мыслей, наплыв образных представлений, воспоминаний, принято называть (2) ментизмом . Это прогностически неблагополучный признак, свидетельствующий, как правило, об эндогенных психических расстройствах (Снежневский А. В., 1983, 2001). Заторможенность мышления (3) - противоположный процесс, характеризующийся уменьшением числа и замедлением возникновения ассоциаций, однообразным, обедненным содержанием, что создает впечатление интеллектуального снижения (при интеллектуальной недостаточности различной природы, эндогенных расстройствах, депрессивном аффекте). Утрату способности к формированию ассоциативных связей именуют (4) бессвязностью мышления . В этом случае речь представляет собой хаотичный набор слов, часто - рифмованных, утрачена способность к самым простым обобщениям, анализу, синтезу. Замедление формирования новых ассоциаций вследствие преобладания предыдущих, что снижает продуктивность мышления, формирует изобилующую несущественными мелочами, вязкую, без различий главного и второстепенного речь - называют (5) обстоятельностью мышления . Она является, как правило, симптомом органического поражения головного мозга (травматического, интоксикационного или иного происхождения). Затруднения в последовательном течении мыслей, сочетающиеся с замедленностью, вязкостью речи, является (6) торпидностью мышления . Персеверацией мышления (7) принято называть длительное преобладание одной мысли, одного представления на фоне общего затруднения ассоциативного процесса. Внезапная остановка, обрыв, утрата мысли (сочетающаяся с обрывом речи) при ясном сознании определяется как (8) закупорка мышления . Это один из патогномоничных симптомов эндогенной патологии. Паралогичным (9) является мышление, которое сочетает массу несопоставимых объектов, явлений, противоречивых идей, включает подмену понятий, не обнаруживает внутренней логики.

Подозрение на патологию мышления является поводом обращения за консультацией к врачу-психиатру. Большинство нарушений мышления являются неблагоприятными в прогностическом отношении признаками, и своевременно начатое лечение может оказаться спасительным для ребенка.

Особенности групповой работы и диагностика в группе.

Этот раздел адресован исключительно профессионалам - психологам, педагогам, логопедам, дефектологам, которые ведут коррекционную работу в детских и подростковых группах. Как правило, речь идет о малых группах (в том смысле, который вкладывает в это понятие социальная психология, т.е. группа, в которой все участники охвачены личным контактом (Андреева Г. М., 1980, Петровский А. В., 1982, Бородкин Ф. М., Коряк Н. М., 1989, Большаков В. Ю., 1994, Петрушин С. В., 2000 и др.), т.е. о группах численностью 8-12 человек . Такой объем группы идеален для работы с детьми и подростками и позволяет использовать все преимущества тренинговых, и в первую очередь - игровых - методик.

Для детской группы справедливы имеющиеся в социальной психологии представления о структуре и иерархии группы с ролями лидера, эксперта, членов группы, лидера оппозиции, отверженного. Однако ожидаемые фазы групповой динамики - знакомства, взаимной агрессии, устойчивой работоспособности, умирания - в детской группе не прослеживаются. Все групповые процессы протекают параллельно, стерто. Это нельзя полностью отнести на счет испытываемых детьми описываемой категории коммуникативных трудностей. С учетом данных обстоятельств необходимо строить групповую работу.

При наборе детей в группу следует ориентироваться на создание относительно однородного - не столько по возрасту, хотя и это важный аспект, сколько по уровню развития речевых навыков - коллектива. Каждый ребенок перед включением в группу должен пройти диагностику. Желательно проконсультировать каждого ребенка у невропатолога, психиатра, нейропсихолога, патопсихолога, дефектолога, логопеда. Все данные, полученные в ходе обследования, лучше иметь в специальном журнале, в который будут подшиваться протоколы занятий (индивидуальные для каждого ребенка). Некий бюрократизм, необходимый в начале работы, сослужит в дальнейшем неоценимую службу, позволив оценивать динамику изменений и успешность проводимой коррекции. Знание личностных особенностей детей позволяет ведущему воздействовать на отношения в группе.

Не рекомендуется брать в группу детей с выраженным отставанием в интеллектуальном развитии - они будут существенно снижать продуктивность групповой работы. С ними надо заниматься индивидуально. Когда вы сформировали группу, проведите с детьми вводное тестовое занятие . Его необходимо заполнить играми, конкурсами, словом - содержательная часть занятия должна быть минимальной. Дети должны провести на занятии несколько часов, сильно устать, но при этом остаться довольными проведенным в группе временем. Опыт показывает, что для детей до 10 лет занятие может длиться 4-5 часов, для более старших - 6-8 часов. По ходу занятия вы должны выяснить, когда группа устает (чтобы в будущем планировать перерывы, соотнося с ними продолжительность занятий и последовательность упражнений), кто претендует на роли лидеров и аутсайдеров, попробовать в ходе игр различные стили руководства, чтобы в дальнейшем выбрать оптимальный для данной группы, оценить интеллектуальный потенциал группы, представить, какие упражнения и игры больше нравятся детям (и, возможно, станут в группе любимыми), а какие - нет, и, разумеется, оценить на первый взгляд характер и глубину речевых нарушений у участников группы не в условиях диагностического исследования, а в свободной обстановке. Не исключено, что после тестового занятия вы примете решение заниматься с некоторыми детьми индивидуально.

План тестового занятия лучше разработать заранее. Вот один из возможных вариантов. (1) Знакомство . Дети должны познакомиться друг с другом и для начала выучить, как кого зовут, как зовут ведущего. Для реализации цели используют игры-разминки, например, перебрасывание по кругу мяча, с называнием по имени того, кому предназначается мяч, краткие рассказы о себе, чтение вслух известного всем стихотворения, по строке на каждого участника, с последовательной "передачей хода" и т.д. Главная задача этих игр - фразы типа: "Маша, лови мяч!", "Петя, продолжай!" Продолжительность знакомства в группе из 8-12 человек составляет обычно 30-60 минут . Не забудьте, что надо использовать несколько игр, разделять детей то на пары, то на 2-3 группы, между играми делать очень короткие перерывы, и главное - постоянно наблюдать за детьми. Критерий для окончания процедуры знакомства - успешное освоение имен участников и первые попытки детей продолжить знакомство в процессе иной деятельности. Желательно, чтобы тестовое занятие носило законченный характер. Поэтому на следующем этапе (2) следует закрепить результаты знакомства и настроить детей на соревновательный, активный стиль групповой работы. Проведите с ними игру с несколько провоцирующим сюжетом.

Игра 4. "Дразнилки". Заранее приготовьте карточки с заданиями. В качестве прототипов возьмите известных детям литературных героев, для более старших детей будет интересно посмотреть со стороны на героев одной книги (используйте, например, Гарри Поттера). Участники по очереди получают карточки. Позаботьтесь, чтобы роли соответствовали полу участников, дети, у которых в силу возраста плохо сформированы полоролевые стереотипы, могут испытывать трудности в изображении героев другого пола. После того, как участники получили роли, попросите их прикрепить карточки к одежде, и свободно перемещаться по комнате, имитируя (на свой вкус) своих героев. Чтобы участники вошли в роль, предоставьте им время - 5-7 минут. Затем по вашей команде все начинают шутливо копировать друг друга - кто кого захочет (предположим, Рон копирует Дамблдора, Гарри - Снейпа, Эрмиона - Минерву Мак Гонагел, Дамблдор - Гарри и т.д.). Два-три раза попросите участников поменять объект, который они передразнивают. По окончанию игры сделайте небольшой перерыв, чтобы участники могли обменяться впечатлениями, затем обсудите в группе, какой из персонажей пользовался наибольшей популярностью и почему. Закрепите результаты знакомства , называя детей их реальными именами!

Игра может принять достаточно резкий характер, если передразнивание персонажа будет воспринято участником на свой личный счет, поэтому следите, чтобы в тот момент, когда Рон копирует Дамблдора, последний уже имитировал Гарри, т.е. поменял роль. Грубая ошибка ведущего может заключаться в том, что он позволит участникам отрешиться от персонажей, и "перейти на личности". Подобный оборот неминуемо приводит к вспышке агрессии в группе. Продолжительность игры около 30-60 минут .

После перерыва переходите к следующему этапу (3), предоставьте детям возможность поиграть в подвижные игры. В ходе игры вы будете оценивать усталость группы и отдельных участников. Предложите детям следующую игру.

Игра 5. "Экипаж". Разделите группу на две команды. Это экипажи двух кораблей. Пусть команды выберут капитанов (отметьте лидеров) и тип их судна (военное, гражданское, рыболовное, весельное, парусное, паровое и т.д.). Экипажи становятся в колонну по одному, двумя параллельными рядами. Капитан стоит первым. По вашей команде суда "выходят в море". Команды движениями имитируют "ход корабля". С интервалом 1-2 минуты давайте команды: "Качка", "Буря", "Штиль", следите, как ведет себя судно: предположим, в игре участвуют парусный фрегат и паровой сухогруз. Отмечайте, сориентировалась ли команда парусника, когда наступил штиль (минимум движения, в то время как паровой сухогруз продолжает плыть намеченным курсом). Через 10-15 минут усложните команды: "Судно село на мель", "Корабль перевернулся", "Корабль тонет, экипаж садится в шлюпки". Отмечайте, держатся ли члены команды друг за друга, изображая корабль, если корабль "переламывается", то на каком участке происходит разрыв, когда участники устали (судите, например, по амплитуде "качки"), отметьте диспластичных детей, детей с нарушениями координации и моторики.

Продолжайте игру около 30 минут , затем переходите к какой-либо подвижной игре (салочкам, мини-футболу, вышибалам и т.д.), чтобы понаблюдать за поведением каждого ребенка в отдельности. Через 30 минут сделайте большой перерыв.

На следующем этапе (4), когда группа отдохнула, проведите еще одну подвижную игру, в которой будут задействованы все члены группы, но с индивидуальными ролями. Обратите внимание на моторные навыки : попросите попасть мячом в корзину (побеждает тот, кто раньше других наберет нужное число попаданий), проведите эстафету, когда участники устанут, сделайте небольшой перерыв и переходите к более сложным играм. Проведите, например, следующую игру (игра требует предварительной подготовки со стороны ведущего).

Игра 6. "Платок". Каждому участнику выдается платок, размером по диагонали около 1 метра. Лучше, если платки изготовлены из шелка. На карточках написаны задания, например, сделать из платка бант, завязать платок, словно это галстук, свернуть тюрбан, изготовить сумку и т.д. Участники по очереди получают карточки и приступают к работе. Младшим детям можно раздать картинки-подсказки. Игра рассчитана на хорошее владение точными моторными навыками, в ходе игры вы наблюдаете за детьми и делаете соответствующие диагностические выводы. Более сложный вариант той же игры - в нитку (леску) или в парах, когда участников просят изготовить предметы друг на друге. Самый сложный вариант - работа вслепую. В общей сложности четвертый этап занимает около 60 минут .

В заключение тестового занятия проведите целевые игры, рассчитанные на оценку восприятия , в том числе - слов и буквенных символов. Можете проводить игры в командах, либо индивидуально. Предложите отгадать кроссворд с картинками, ребусы, сыграть в "Балду" (старая игра, в которой к исходному слову надо добавлять буквы, чтобы получались новые слова) в города, в словарную дорожку (в слове меняют букву, чтобы получилось новое, например кот-кок-бок-бак и т.д.). Игры займут еще около 60 минут . В совокупности продолжительность тестового занятия составит около 6 часов . За это время вы соберете большой диагностический материал, который позволит вам во всеоружии приступить к работе с группой.

Планировать занятия в группе необходимо следующим образом: половину времени отводите групповым, половину - индивидуальным упражнениям. Протоколы занятия ведите отдельно на каждого ребенка! С детьми, которые не выдерживают темпа групповых занятий, приходится, как правило, работать индивидуально. Вопрос об их исключении из группы решается с учетом их места в групповой иерархии. Продолжительность группового занятия - около 3 часов (с учетом перерывов). Обязательно включайте в занятие игры, некоторые из них вы найдете ниже.

Упражнения на развитие отраженной речи.

Нарушения отраженной речи в большинстве случаев свидетельствуют о серьезных расстройствах высших психических функций, локализация которых обычно связывается с премоторной областью левого полушария и первой височной извилиной левого полушария (т.н. зоны Брока и Вернике). В большинстве случаев это следствие ЧМТ или ОНМК. И то и другое встречается редко у детей, либо общее состояние детей в подобных случаях делает коррекционную работу предметом будущего восстановительного периода.

В то же время при различных формах изменения межполушарных отношений, в частности, при моторном левшестве, которое встречается, по крайней мере, в 7-8% случаев в детской популяции, возникают состояния, когда левое полушарие утрачивает ведущие функции речи, что приводит к нарушениям отраженной речи (повторения).

При нарушениях отраженной речи у детей, не обнаруживающих грубой неврологической очаговой симптоматики, работает, по-видимому, следующий механизм: при сохранном опознании речевых конструкций утрачивается способность удерживать материал в памяти, отчего страдают функции воспроизведения, что сродни описанной А. Я. Меерсоном (1986) амнестической агнозии (агнозии запечатления). Для преодоления этого патологического механизма требуется подключение других каналов поступления информации, в частности - зрительного канала. Упражнения на развитие отраженной речи могут быть различной сложности: (1) на первом этапе предлагается повторение отдельных гласных звуков ; психолог (педагог) произносит звук, одновременно предъявляя начертание буквы из разрезной азбуки (имеется в приложении), добиваясь сначала синхронного, а затем - все более отсроченного воспроизведения звуков, причем зрительный стимул в дальнейшем не используется, поскольку формируется связь между звуком и зрительным образом. Это упражнение позволяет также преодолеть агностические проблемы, связанные с узнаванием букв в различных шрифтовых начертаниях, что является причиной нарушения чтения и письма. Параллельно ребенок в альбоме записывает предъявленные буквы, проговаривая их вслух. Также поступают (2) и с согласными звуками . На следующем этапе переходят к (3) повторению слогового стимульного материала и звукосочетаний , включающих по 3-4 гласных и (или) согласных звука. Комбинации звуков позволяют вести работу с разрезной азбукой в двух направлениях: сначала предъявляется буквенный ряд, отражающий последовательность звуков, затем ребенку предлагается собрать тот же ряд из своего комплекта азбуки (что сопряжено с отсрочкой во времени и стимулирует работу кратковременной памяти), затем - записать в альбом и проговорить вслух (чередуются слуховое восприятие, зрительное узнавание, подбор соответствия звука и буквы, моторная работа, зрительное узнавание и звуковое воспроизведение). Более сложным является (4) дифференцировать близкие по звучанию слоги, короткие слова и звукосочетания, оппозиционные фонемы . При повторении слогов и оппозиционных фонем (например, б-п, в-ф, г-к, д-т, да-та, ба-па, гу-ку и т.д.) стимульный материал предъявляют с интервалом в 1-2 секунды. Психолог следит за правильностью воспроизведения и письменной фиксации. Констатация ошибок позволяет определить тип дефекта (в вышеприведенном ряду). После проработки первых четырех упражнений переходят к (5) повторению простых и сложных слов . В этом случае также используют разрезную азбуку. Большие трудности может вызвать различение патологии воспроизведения от школьной неграмотности. Основой для дифференцирования служит предъявление слова, набранного из букв разрезной азбуки и, если ошибка все-таки допускается, быстрота ее исправления при последующих предъявлениях. В случае, если ошибка в воспроизведении сложного слова (например, велотренажер, электропровод, вентиляция, образование, инструментальный и т.д.) фиксируется только на письме, т.е. при моторной реализации, нельзя исключить сформированный стереотип неправильного написания, слово надо сменить. В ходе выполнения заданий, включающих письмо, рекомендуется параллельно разъяснять ребенку основы орфографии, пунктуации и стилистики русского языка. На следующем этапе (6) переходят к повторению предложений . Предложения должны быть понятны ребенку по смыслу, но достаточно сложны. Можно использовать художественную литературу, сборники диктантов (там предложения в составе текстов уже дифференцированы по уровню сложности), сочинять предложения самим, либо использовать рассказы и диалоги, сочиненные ребенком в ходе работы над сюжетными картинками. Затем переходят (7) к повторению слов, не связанных по смыслу . К этому упражнению психолог (педагог) должен заранее подготовиться, составить список слов, которые будут предъявляться, чтобы в ходе работы получить возможность оценивать количество посторонних привнесений и привнесений из предыдущих проб, литеральных (сходных по созвучию) и вербальных (сходных по смыслу) контаминаций . Эта оценка важна для диагностики и оценки успешности коррекционной работы. На последнем (8) этапе в этой группе упражнений отрабатывается отраженная речь в условиях интерференции. Для этого ребенку предъявляются две серии слов, интервал между предъявлениями составляет 5-10 секунд, после чего его просят воспроизвести последовательно сначала слова первой, а затем второй серии.

Работа над упражнениями по развитию навыков отраженной речи достаточно трудоемка и продолжительна, требует значительного усилия со стороны ребенка и повышенного внимания со стороны психолога (педагога). Перед началом работы следует приготовить инструмент для работы: альбом (лучше без линеек) для ребенка, стимульный материал, разрезные азбуки, магнитофон (прослушивая записи, психолог может точнее проанализировать ход занятия и сделать выводы для последующей работы), протоколы занятий (см. приложение). Для групповой работы хорошо использовать игры.

Игра 7. "Буквоед". На доске пишутся длинные слова, из которых посредством удаления букв можно получить другие. Участникам (командам) предлагается по очереди (очередь определяется жребием) отнимать от слова буквы. Участнику начисляется столько очков, сколько букв осталось в полученном им слове. Когда все сделали первый ход, сообща решают, какую букву (буквы) убрать, чтобы приступить к следующему ходу, например : исходное слово "буквоед". Ход 1. Участник 1: "Минус 4 - бук" (получает 3 очка). Участник 2: "Минус 4 - куб" (получает 3 очка). Участник 3: "Минус 3 - обед" (получает 4 очка). Участник 4: "Минус 3 - едок" (получает 4 очка). Ведущий: "Какую букву мы удалим?" Группа: "Букву К". Ход 2. Участник 1: "Минус 3 - дуб" (получает три очка) и т.д.

Игра 8. "Рыцарский турнир". Задача игры - диагностическая, игра проходит в соревновательной форме. Хорошо, если в группе 8 человек, тогда турнир можно произвести по олимпийской системе, на выбывание. Иначе придется проводить круговой турнир или использовать другие схемы (используйте для подбора схем спортивные издания). Заранее заготовьте турнирную таблицу. Участники будут "сражаться" друг с другом в парах, которые подбираются жребием. Проводя игру регулярно , вы получаете возможность оценивать освоение материала (сравнивая продолжительность поединков и места участников в турнирной таблице). Поединок длится до трех (пяти) "уколов". Соперники по очереди произносят серии слов, предложения, слоги (делают выпады) которые второй участник поединка должен повторить (отразить выпад). Если ему это не удается, атакующий игрок получает очко. Задание можно усложнять, например, в ответ должны произноситься синонимы (антонимы), слоги, включающие оппозиционные фонемы, необходимо назвать число букв в слове и т.д. Игра должна проходить в быстром темпе.

Игра 9. "Считалочка". Участники становятся в круг. Водящий начинает в быстром темпе рассказывать считалку или простое стихотворение, указывая с каждым словом на очередного игрока. Если он останавливается, игрок должен повторить предыдущее (через одно, два, три) слово. Если ему это не удается, он становится водящим.

Упражнения на развитие понимания речи.

Упражнения этой группы делятся на две части. В первую часть помещаются упражнения, стимулирующие узнавание предметов, букв по их реальным, стилизованным и фрагментарным изображениям, для букв необходимо также узнавание различных шрифтовых начертаний. Разумеется, прежде чем приступить к занятиям, необходимо удостовериться , что предметы ребенку известны, он знает, для каких действий они используются (это легко выяснить в простой беседе, например: "Что ты умеешь делать? ... А ты умеешь пилить и забивать гвозди? ... Как ты это делаешь, чем ты это делаешь?" Уже в ходе этого короткого диалога становится ясно, знаком ли ребенок с пилой и молотком и сформирована ли у него предметно-действенная связь (пила-пилить, молоток-забивать гвозди) для них), а также что ребенок хорошо ориентирован в алфавите. Алфавит ребенок должен знать наизусть , что можно проверить, попросив его перечислить буквы от А до Я и в обратном порядке, указать, какие буквы стоят до и после указанной. Если ребенок не знает алфавита, стоит задаться вопросом, не этим ли вызваны проблемы с чтением? Вторая группа упражнений ориентированы на понимание речи и словесных (лексических и семантических) значений.

Начинают работу с называния реальных предметов (1), которые окружают ребенка в повседневной обстановке. Как правило, с этой задачей большинство детей справляются без труда. Затем задача усложняется: ребенка просят вслепую, ощупав, узнать предмет и назвать его. Это занятие становится увлекательным и интересным, если проходит в игровой форме.

Игра 10. "Разведчик". Группа разведчиков должна проникнуть в бункер, чтобы похитить секретные документы. Дверь в бункер заперта, замок с секретом: чтобы его открыть необходимо в правильной последовательности вставить 5 ключей. Разведчик (или команда) действует ночью в кромешной тьме (участникам завязывают глаза). Ведущий сообщает ключи и их порядок (например: кубик-ложка-монета-кольцо-3 спички), разведчик должен их найти (например, в большой коробке, полной различных мелких предметов) и в правильном порядке (отсрочка во времени играет важную роль, см. упражнения на развитие отраженной речи) вставить в замочные скважины (положить в стаканы, например).

Аналогичным образом (2) просят ребенка назвать части тела человека и животных и охарактеризовать выполняемое действие. Для этого лучше работать вдвоем, чтобы участники по очереди выполняли движения и называли их. Выполнять работу нужно в двух вариантах: с картинками и с живыми людьми и животными. Последний вариант легко осуществляется в игровой форме, что особенно важно при групповых занятиях.

Игра 11. "Бал". Участвуют минимум двое. Если игра проводится в группе, участники разбиваются на пары. Участники в парах имеют обозначения (А и Б, 1 и 2). По команде ведущего участники А начинают "танец" - медленно совершают плавные движения (поднимают и опускают руки и ноги, наклоняются, поворачивают туловище и голову), в то время как участники Б называют вслух их движения и повторяют их сначала таким же образом, а потом в зеркальном отражении (например, участник А поднимает правую руку, участник Б говорит: "Поднял правую руку", затем сам поднимает правую руку, затем выполняет зеркальное движение - поднимает левую руку, описывает свое действие). Потом участники меняются ролями.

На следующем этапе (3) работают с изображениями предметов и животных (набор картинок имеется в приложении) - с контурными, штриховыми, фрагментарными и реальными изображениями . Ребенка просят называть предметы, а также сопровождать называние описанием действия, которое осуществляется при помощи предметов или животными, например: утюг - гладить, стул - сидеть, петух - кукарекать, пчела - жалить, собирать мед, корова - доить, давать молоко, лебедь - летать, писать пером и т.д. Ребенка следует попросить придумать как можно больше действий, которые могут быть выполнены при помощи того или иного предмета или над ним, например: грибы - собирать, чистить, варить, покупать, жарить, искать в лесу, резать, изучать, рисовать, есть, расти, прятаться в траве и т.д. В ходе выполнения упражнения психолог (педагог) отмечает время, необходимое на поиск правильного ответа, правильность ответов, верность узнавания (особенно по штриховым и фрагментарным изображениям) и называния, наличие запинаний, артикуляционные особенности, наличие и характер парафазий. Для анализа работы хорошо использовать магнитофонную запись. В ходе работы ведется протокол (см. приложение).

Для работы в группе и развивающей работы можно использовать следующую игру.

Игра 12. "Заколдованный мир". Группа делится на две части. Половина участников заколдованы. Они получают от ведущего карточку с изображением предмета. Теперь они должны молча изображать действия, которые выполняют этим предметом или над ним. Например, участник, которому попала карточка с изображением кенгуру, может прыгать, изображать, что ест траву, "копаться" в своей сумке на брюхе и т.д. Участникам второй подгруппы необходимо расколдовать первых. Для этого они должны назвать действия, выполняемые "заколдованным" и в итоге отгадать, во что он превращен. Расколдованный отдает избавителю свою карточку. Игра идет на время. Потом подгруппы меняются ролями. По истечении времени ведущий подводит итог, сколько игроков кому удалось расколдовать.

Затем переходят (4) к упражнениям на понимание смысла слов и предложений (в частности, команд). Ребенка просят показать предметы на рисунках, в том числе - контурных и фрагментарных, части тела. Затем называются несколько предметов, а через 10 секунд просят показать их на рисунках (карточки раскладывают случайным образом) в той же последовательности, что они были названы. Для проработки понимания (5) флективных отношений ребенку даются задания показать нос - средним пальцем, карту - карандашом, ручкой - ложку, ложкой - ручку, ручку - ложкой и т.д. Ребенка просят положить тетрадку под книгу, тетрадку на книгу (справа, слева, поставить за, впереди и т.д.), что позволяет проработать на зрительном и тактильном уровне отношения между предметами, выраженными предлогами и наречиями. Те же упражнения проводятся на сюжетных картинках, например, ребенка просят перерисовать сюжетную картинку, изменив заданным образом взаиморасположение объектов и ряд деталей (например, позу). Той же цели отвечают упражнения, на которых отрабатывается понимание отношений между предметами, выраженных двумя предлогами (например: положить ручку на книгу, но под тетрадь, положить ложку справа от тарелки, справа от ножа, но слева от вилки, можно уточнить взаимное расположение тарелки и ножа). Прекрасным (хотя, быть может, и не очень педагогичным) стимульным материалом для этих заданий являются игральные карты.

Многие дети, обнаруживающие трудности чтения и письма, обнаруживают непонимание падежных конструкций . Для работы с падежными конструкциями (6) используется следующее упражнение: ребенка просят разъяснить, чем отличается мать его сестры (его собственная мать) от сестры матери (тетя), сестра сына (дочь) от сына сестры (племянник) и т.д. Аналогичная работа ведется для (7) формирования понимания инверсий , например: "Я поеду на дачу, после того, как начнутся каникулы" (Что случится раньше?), "Я посмотрю фильм, когда сделаю уроки", "Мне будет 12 лет до того, как я пойду в 8 класс" и т.д.

На следующем этапе (8) включают упражнения на фонематический анализ . Прорабатывается счет букв в словах (сначала с использованием разрезной азбуки, потом без нее); ребенка спрашивают, из какого числа букв состоят слова: "дом, лужа, пчела, качели, тетрадь, карточка, компьютер, библиотека, калькулятор, электролампа" и т.д. Надо заранее подготовить большой набор слов. Попросите ребенка определить первую и последнюю буквы в слове, проанализировать слова по одной (двум, трем) фонемам и их сочетаниям. Для работы в группе удобно использовать следующую игру.

Игра 13. "Мельница". Участники становятся в круг. Их задача - поднимать одну руку, если в слове, названном ведущим, есть один из предъявленных звуков, две руки - если два, круговой взмах обеими руками - если три. Ведущий показывает карточки с буквами (например, "а", "с", "ш") и называет слова: "школа" (поднялись обе руки), "солнышко" (обе руки), "костер" (одна рука), "пассатижи" (две руки) и т.д. Подбирая слова для игры, учитывайте, чтобы в них были фонемы, оппозиционные названным (пассатижи - "ж-ш")! В ходе игры фонемы и слова неоднократно меняются.

Все упражнения этой серии требуют многократных повторений с большим объемом материала. Следует отводить по крайней мере 45-90 минут на данную категорию упражнений в недельном цикле занятий.

Упражнения на развитие навыков письма.

Самые первые слова , включающие гласные и простейшие по артикуляции согласные звуки (мама, папа) появляются у ребенка к 12 месяцам. В дальнейшем наблюдается стремительный рост словаря в количественном и качественном отношении. К двум годам дети оперируют 200-300 словами, к 5 годам - имеют в запасе 1500-2000 слов, к среднему школьному возрасту - до 5000 слов (словарный запас взрослого человека в среднем составляет около 8000 слов, из которых 1000-2000 непосредственно связаны с получением образования). Разумеется, объем словарного запаса зависит от социальных условий воспитания и жизни взрослого человека. В дошкольном возрасте существительные составляют половину словаря, глаголы - четверть, остальное приходится на прилагательные и наречия (Парамонова Л. Г., 2001).

К трем годам в речи ребенка появляются обобщающие (категориальные) слова (например: шарф, пальто, брюки - это одежда), а к пяти годам формируются обобщения и категории еще более высокого уровня (клубника, молоко, котлеты - это продукты, т.е. продукты это и ягоды, и мясо, и молочные изделия). К школе ребенок осваивает процессы словообразования с использованием суффиксов и приставок. Растет словарь и в лексико-семантическом плане: ребенку становится ясно, что ручка - это и часть мебели, и предмет для письма; ребенок осваивает переносные значения слов.

Если к школьному возрасту словарный запас ребенка остался на низком уровне, ребенок не освоил формирование множественного числа существительных (ухо-ухи), уменьшительных форм (мышь-мышонок, петух-петушонок, простая аналогия), словообразования глаголов (особенно в части приставок, обозначающих место и характер действия: приходит, уходит, выходит, входит, заходит, отходит и т.д.), то при освоении письма будут наблюдаться многочисленные типичные ошибки, которые нельзя объяснить незнанием правил русского языка, поскольку они являются следствием нарушения речевых процессов.

Основные специфические ошибки письма следующие: (1) замена букв по принципу сходства соответствующих им звуков (оппозиционные фонемы) (домик-томик), (2) нарушение слоговой структуры и нарушение границ между словами в предложении, включая контаминации, посторонние привнесения и привнесения из предыдущих предложений, осуществляемые на слоговом или словарном уровне (стол = тол, стлол и т.д.); (3) аграматизмы в письменной речи ("пять кошков" вместо "пять кошек"); (4) замена букв по принципу оптического сходства (ш-щ, д-б (в рукописном тексте они похожи, хотя и зеркальны), п-т, м-л), что является следствием нарушения формирования зрительных образов букв (Парамонова Л. Г., 2001).

В ходе коррекционной работы следует использовать следующие упражнения (протокол занятия в приложении): (1) списывание коротких фраз и предложений, письмо букв под диктовку (сначала в медленном, потом в быстром темпе); (2) письмо слогов и слов под диктовку (основные ошибки отмечаются, делаются диагностические выводы), (3) составление слов и предложений из многошрифтовой разрезной азбуки (отмечается, где совершено больше ошибок - на письме, или в составлении слов и предложений из азбуки; в первом случае необходимо отработать написание букв , для чего надо использовать прописи); (4) самостоятельное письмо рассказа на заданную тему или по сюжетной картинке.

Для работы в группе подходят следующие игры (в них можно играть и с одним ребенком):

Игра 14. "Телеграфист". Участникам раздаются разрезные азбуки (в более сложном варианте - разрезные азбуки, содержащие фрагменты букв). Ведущий "телеграфирует" вслух слова и короткие фразы, участники набирают их из своих азбук (игра на скорость). Лучше использовать несколько шрифтовых азбук.

Игра 15. "Письмо из бутылки". Ведущий сообщает участникам фабулу игры: в открытом море выловлена бутылка, в которой содержится послание экипажа корабля, потерпевшего крушение. Письмо написано на "трех языках". Вода, попавшая в бутылку, испортила текст, от каждой версии письма остались только фрагменты (письма надо подготовить заранее), сопоставив которые необходимо определить, где находятся потерпевшие кораблекрушение, чтобы отправиться им на помощь. Игру можно проводить на время (участники должны расшифровать послание, пока команда потерпевшего крушения судна не погибла), использовать усложняющие моменты - различное шрифтовое исполнение, фрагментарное начертание букв, шумовые эффекты (штрихи, кляксы), зеркальное начертание и т.д.

Пример:

Копия 1 (на "английском" языке): М..., эк...п...ж су...н... "Са...т... М...р......" ...з Ли...е......у...я, п...т...р......л... ...р...ш......и... о...о...о о. Ц...й......н, ...от...р...й...аз...ва...т...а...ж... ...ри Л...н...а, и......х...д......с... ... ...ж...н......ях......з п......д...в......ь.........ия. С......с......е...аш... ...у...и!

(Мы, экипаж судна "Санта Мария" из Ливерпуля, потерпели крушение около о. Цейлон, который называют также Шри Ланка, и находимся в джунглях без продовольствия. Спасите наши души!)

Копия 2 (на "немецком" языке): К......а......ь "...а......а...а...и..." и... ...и......рп...л... ...а...б......с... у о. ......йл...н, и......ч... - Ш...и...а...к..., м......я...и п...г......а...ю... б...... ......ы, п...м......ит...!

(Корабль "Санта Мария" из Ливерпуля разбился у о. Цейлон, иначе - Шри Ланка, моряки погибают без еды, помогите!) - поскольку письма написаны на "разных языках" текст не обязательно должен совпадать дословно. Аналогично составляются письма на других языках. Игру можно усложнить, используя часы без цифр на циферблате, компасы, карту, чтобы спасатели определили время крушения и курс, которым и надо следовать.

Упражнения на чтение и счет.

Для данной категории упражнений требуется набор букв и цифр, выполненных различными шрифтами и фрагментарных и зашумленных символов (имеется в приложении). Ребенка просят (1) показать и назвать буквы и цифры, выполненные различными шрифтами, либо выбрать и положить рядом те же (следующие, через одну по алфавиту) буквы, включая их стилизованные начертания. Затем переходят к чтению вслух (2) букв, слов, предложений, написанных различными шрифтами или составленных из букв различных начертаний. Проводящий занятие психолог (педагог, родитель) следит за правильным чтением букв и ведет протокол занятия. Используют (3) зашумленные символы , чтение составленных из них слогов и псевдослов. В процессе работы необходимо стимулировать ребенка. Упражнения на чтение и счет, пожалуй, самые скучные, поэтому лучше всего включать их в занятие вперемешку с другими. Чтение надо сочетать с письмом, например, с работой над прописями. Это позволяет создать и закрепить связь между звучанием буквы и ее начертанием при чтении и письме. На следующем этапе (4) переходят к чтению слов и предложений, а также написанию слов, предложений с образца и своих рассказов к сюжетным картинкам. Необходимо таким образом группировать упражнения в ходе занятий, чтобы освоение материала шло параллельно, и ребенок, освоив экспрессивную речь до уровня самостоятельных рассказов по сюжетной картинке, мог его воспроизвести на письме. Если у ребенка имеются выраженные нарушения моторики, следует посвятить больше времени занятиям с прописями. В то же время следует проводить и занятия на счет (5): начинают с чтения и называния чисел в арабской и римской записи. Ребенку часто приходится объяснять значение взаимного положения цифр при записи числа. Для помощи можно использовать точки-разделители через три порядка. Большие проблемы возникают с дробями, как простыми, так и десятичными, и чтением математических формул и выражений. Для многих детей абстрактные математические выражения в силу преобладания конкретного предметно-ориентированного мышления лишены смысла, также как отрицательные величины. Нужно потратить определенные усилия, нарезать не один килограмм яблок на части, прежде чем ребенку станет ясно, чем три четверти отличаются от четырех третей. На следующем этапе (6) переходят к письменному, а затем и устному, решению арифметических задач, включая задачи с неизвестным. Проще всего для устного решения использовать упражнения из задачника на 1-2 класса ниже, чем посещает ребенок. Обратите внимание, чем могут быть вызваны нарушения в счете - собственно акалькулией или речевыми расстройствами, такими как неудержание речевого ряда или отчуждением смысла слов.

В ходе занятий хорошую помощь окажут игры.

Игра 16. "Звездочет". Участникам (индивидуально или командам) раздаются "звездные карты" - разбросанные по листу точки, пронумерованные цифрами, выполненными различными шрифтами, в арабском и латинском написании, часть из которым представлены фрагментами, а часть можно получить, решив арифметические задачи. Участники должны соединить точки линиями в правильной последовательности, в результате чего на листе формируется контурный рисунок - "новое созвездие". Игру ведут на время.

Игра 17. "Мореход". Участникам выдается карта (миллиметровая бумага), на которую нужно нанести новый, еще никем не открытый остров. На карту нанесены уже известные участки суши. Границы острова указываются на отдельном листке-задании таким образом, чтобы найти нужные точки можно было решив ряд арифметических заданий (например, известная точка имеет координаты 20? СШ 10? ВД, а крайняя северо-западная точка острова на 25? южнее и на 12? к западу, т.е. лежит на 5? ЮШ 2? ЗД). Возможен вариант, когда несколько участников наносят на карту свои острова, которые, будучи сложены, формируют целый континент. Такую задачу можно дать команде, успех которой определяется точностью работы каждого участника, что стимулирует детей к правильному выполнению своей части работы.

Игра 18. "Суфлер". Играют пары. В каждой паре один участник представляет артиста, который не знает роли, второй - суфлера. Суфлеру выдается текст, на чтение которого отводится ограниченное время (2-3 минуты). Актеру вручается тот же текст, половина слов в котором пропущены. Сложность и размер текста могут варьировать в зависимости от подготовки участника. Затем текст сдается ведущему. Пары тянут жребий, кому выступать первыми. Артист выступает, читая свой текст. Суфлер должен подсказывать ему пропущенные слова, вставляя их по памяти или по контексту.

Игра 19. "Толмач". Ведущий излагает фабулу игры. В неведомом краю заблудилась научная экспедиция, разыскивающая остатки древней цивилизации. У них есть несколько проводников-аборигенов из разных племен, каждый из которых владеет двумя наречиями - своим родным и языком соседнего племени (участники). Им посчастливилось встретить в сельве индейца, который знает, как выбраться из чащи. Толмачи должны по цепочке перевести его речь руководителю экспедиции (ведущему). Перевод заключается в подборе синонимов. Например: Ведущий: Как выйти к реке? Участник 1: Где дорога к реке? Участник 2: Как найти путь к реке? Участник 3: Покажи тропу к реке! Индеец: Проход к реке на западе. Участник 3: Тропа к реке там, где заходит солнце. Участник 2: Путь к реке лежит на закат. Участник 1: Дорога к реке там, где садится солнце и т.д.

Игра 20. "Импровизатор". Участники садятся в круг. У всех есть листы бумаги. Ведущий рассказывает им короткую историю. По команде ведущего все должны придумать и написать продолжение (участникам дается пять минут). Затем они меняются листками, передавая каждый свой листок соседу. Все по очереди зачитывают, что придумал их товарищ. Затем в процессе обсуждения вырабатывается общая версия продолжения.

Приложение 1. Ход занятий.

План тренингового занятия со здоровыми детьми.

Изложенные нами выше коррекционные упражнения могут быть использованы в работе со здоровыми детьми, в частности - в обычной средней школе, в группах продленного дня, в творческих детских коллективах, детских лагерях и т.д. Разумеется, цель таких занятий отлична от коррекционной. Это общее развитие речевых и коммуникационных навыков. Для такой цели мы разработали тренинг, в который вошли самые сложные упражнения, план которого мы и приводим ниже.

Тренинговое занятие "Дальнее плавание".

Фабула тренингового занятия проста: в дальнее плавание отправляются два корабля, они должны преодолеть много бурь, не утонуть и не разбиться о скалы, пережить самые увлекательные приключения. Занятие предпочтительно проводить в группе, члены которой хорошо знакомы друг с другом (в классе, например), чтобы сократить время организационных и вводных упражнений.

Когда участники поделятся на команды (принцип деления на команды может быть самым различным, например, по жребию, по рядам, по выбору капитанов, которые по очереди набирают себе игроков, но только не по вашему произволу), проведите игру-разминку . Игра должна быть короткой, если вы работаете с группой, где все знают друг друга, и более продолжительной с процедурой знакомства, если участники видят друг друга впервые или плохо знакомы. В команде должно быть несколько человек (от 5 до 10), поэтому не берите для работы слишком большие группы. Разминка должна быть подвижной, динамичной, чтобы дети настроились на предполагаемый ритм работы. Вся предварительная процедура, включая разминку, должна занять около 30 минут.

Теперь команды должны занять свои места. Корабли выстроились на рейде и готовы выйти в море. Проведите игру "Экипаж" (см. выше), нацеленную на моторные упражнения. Игра должна продолжаться около 30 минут . Если вы работаете с детьми дошкольного возраста, возможно, ее продолжительность придется сократить. Сделайте короткий перерыв: потрепанные штормами суда отдыхают в порту. После перерыва, воспользовавшись передышкой, капитаны обучают свои команды морскому искусству. Трансформируйте игру "Лесенка" (см. выше) в "Поднять паруса!" и матросы полезут вверх по вантам. Игра, рассчитанная на развитие экспрессивной речи, должна проходить в быстром темпе. Задания подготовьте заранее и в большом количестве, иначе придется их импровизировать, либо повторять, а это нежелательно. Игра займет у вас еще около 30 минут . Поскольку вы играете с командами, необходимо придать всему тренингу элемент соревнования, поэтому отмечайте успехи борющихся команд и ведите счет в каждой игре и сквозной счет. Проведите затем небольшую подвижную игру (15 минут ) и переходите к игре на развитие отраженной речи. Используйте, например, следующую игру.

Игра 21. "Штурвал". Игроки (матросы) по очереди несут вахту, стоя за штурвалом корабля. Разумеется, главная их задача - вести судно правильным курсом. Заранее подготовьте стимульный материал. Налетает шквал, отклоняющий корабль от курса (ведущий произносит серию слов), вахтенный матрос поворачивает штурвал, чтобы придать кораблю правильное положение (повторяет серию слов, называет серию синонимов, антонимов, произносит слова в обратном порядке). Сколько допущено ошибок, на только градусов отклонился корабль от курса.

После игры, длящейся 30 минут , сделайте перерыв. Возможно, для игры вам потребуется помощник.

Теперь переходите к играм на понимание речи. Можете трансформировать игру "Разведчик" (см. выше) в "Морской сундук" или попросить команду помочь коку собрать на камбуз продукты, из которых он будет готовить обед, разбросанные по трюму в результате качки. Можно использовать такую игру.

Игра 22. "Десант". У экипажей кончились вода и продовольствие. К счастью, прямо по курсу лежит остров, где можно пополнить запасы провизии. Для этого надо высадить на остров десант. Но вокруг острова много рифов и отмелей, так что даже маленькой шлюпке нелегко добраться до побережья и вернуться обратно, а команде предстоит сделать 5 (семь, десять) рейсов! Чтобы добраться до острова без потерь, надо точно исполнять команды опытного лоцмана (ведущего). Команды могут быть самыми разными: назвать предметы (делать это надо быстрее, иначе шлюпка опрокинется), их действия (Вопрос: "Чем машут?" Ответ: "Флагом, рукой, опахалом, веером, крыльями" и т.д.), узнать предметы по картинкам и другие. Игра продолжается 30 минут .

Оценив состояние группы, можно дать ей подвижную игру, чтобы дети отдохнули (15 минут ).

Затем даются игры на развитие навыков чтения и письма ("Телеграфист" сообщает важные сведения о месте нахождения судна, находится "Письмо в бутылке", "Мореход" открывает новые земли, "Толмач" ведет беседу с аборигенами. Игры занимают по 20-30 минут , в совокупности (с учетом перерыва) - около 2 часов.

В заключение подводятся итоги "путешествия".

Недельный цикл занятий.

Коррекционные занятия, проводят с детьми, с которыми занимаются индивидуально, ежедневно, в группе - 3 раза в неделю. Детям, которые занимаются в группе, необходимо давать домашнее задание, которое они будут выполнять самостоятельно и вместе с родителями. Каждый день занятий начинается с артикуляционной гимнастики . Продолжительность упражнений на артикуляцию может быть различной, в зависимости от того, сколь сильно выражены речевые нарушения у ребенка. Оптимальная продолжительность занятий - 20 минут. После артикуляционной гимнастики переходят к коррекционным упражнениям. Прежде, чем приступить к занятиям по строгому плану, первые 2-3 недели проводят в "тестовом режиме", определяя, какие упражнения имеют для ребенка наибольшую трудность. Именно им и будет уделяться повышенное внимание в дальнейшем. Самые трудные упражнения надо располагать в первой половине занятий, но не первыми. Распределите их равномерно по дням недели. Большинство родителей по объективным причинам предпочитают занятия в выходные дни. В таком случае разбейте занятия, которые вы спланировали на субботу и воскресение на две части - утро и вечер. Наиболее трудные упражнения должны выполняться утром. В предлагаемом ниже недельном цикле занятий мы ориентировались на шесть занятий в неделю (ребенок иногда должен просто поиграть ). Разумеется, данный план носит приблизительный характер.

Понедельник.

Артикуляционная гимнастика. Повторение базовых упражнений. Повторение цикла упражнений, вызывающих особые трудности. 20 минут.

Упражнения на развитие экспрессивной речи (день за днем, неделя за неделей, по мере успехов ребенка, вы будете усложнять упражнения в каждой группе). 40 минут (продолжительность занятий может варьировать в зависимости от работоспособности ребенка, если ребенок устает, делайте перерыв, смените упражнение, только не бросайте работу на полпути).

Игра (можно использовать игру, направленную на развитие экспрессивной речи, а можно - другую, например, соответствующую тематике следующего дня занятий). 20 минут.

Ознакомление с домашним заданием на моторику на следующий день (вырезать фигурки, перерисовать и раскрасить картинки, выполнить упражнения с мячом, сплести брелок из проволоки, сложить фигурку оригами и т.д.). 10 минут.

Вторник.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произношение свистящих звуков. 20 минут.

Упражнения на развитие отраженной речи. 40 минут. Если вы убедились, что ребенок не может продуктивно работать в течение 40 минут (это вполне естественно для детей младшего возраста), заранее планируйте занятие таким образом, чтобы работа не прерывалось. У ребенка должно формироваться чувство "продвижения вперед", он должен видеть, что упражнение им выполнено, а не заброшено.

Игра. 20 минут.

В упражнениях на моторику идеальным вариантом является использование творческих навыков и спортивных упражнений, например, с мячом и ракеткой. Массу подобных упражнений вы найдете в спортивной литературе и столько же придумаете сами на досуге вечером.

Среда.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произнесение шипящих звуков. 20 минут.

Упражнения на развитие понимания речи. 40 минут.

Игра. 20 минут.

Проверка домашнего задания на моторику. Новое домашнее задание. 10 минут.

Четверг.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произношение звука "л". 20 минут.

Упражнения на развитие навыков письма. Проверка домашнего задания на письмо (в рабочем альбоме). Новое домашнее задание на письмо на неделю. Необходимо давать задание выполнимого объема, учитывая, чтобы ребенок не тратил на выполнение всего домашнего задания (на письмо, счет, чтение, моторику) более полутора часов в день. Помните, однако, что если вы регулярно получаете от ребенка ответы, свидетельствующие о том, что он не приступа к работе над заданием, это свидетельствует о недостаточной мотивации (лени), а не об объективных трудностях. 40 минут.

Игра. 20 минут.

Проверка домашнего задания на моторику. Новое домашнее задание. 10 минут.

Пятница.

Артикуляционная гимнастика. Краткое повторение. Комплекс упражнений на произношение звука "р". 20 минут.

Упражнения на развитие навыков чтения и счета. Проверка домашнего задания на чтение и счет (в рабочем альбоме). Домашнее задание на чтение на неделю (в зависимости от подготовки ребенка варьирует объем задания и характер текста; в среднем ребенку 10-12 лет можно давать на неделю до 100 страниц текста). Предпочтение отдается коротким сюжетным рассказам. Домашнее задание на арифметические навыки на неделю. 40 минут.

Игра. 20 минут.

Проверка домашнего задания на моторику. Новое домашнее задание. 10 минут.

Суббота.

Игровой день. Все занятие посвящено играм. Выбираются игры по результатам недели (что надо закрепить, что - лучше проработать).

Протоколы занятий на развитие речи

Здесь мы приводим общий образец ведения протокола занятий. Ведение протокола - очень важный аспект коррекционной работы. Грамотно составленный протокол позволяет проанализировать состояние и динамику изменений, происходящих в ходе работы, корректировать ход и последовательность занятий. Хорошо составленные протоколы помогут консультанту более эффективно вмешиваться в коррекционный процесс. Обязательно составляйте протоколы , это значительно улучшает результаты работы!

Наряду с протоколами, необходимо вести и хранить рабочий альбом ребенка .

Фамилия, имя, отчество							Возраст
Дата занятия				Номер занятия
Экспрессивная речь
Упражнение			Характер выполнения		Оценка, комментарий
В данной колонке последовательно указываются упражнения, которые выполнялись с ребенком на занятии (сюжетные картинки, диалоги, игры, хронологические ряды картинок).			Указывается, с какой частью задания ребенок справился самостоятельно (фиксируются типичные ответы), с какой – при помощи психолога (задавались вопросы, делались подсказки), сколько времени потрачено на упражнение в целом и его этапы.
Пример
Упражнение 1. Артикуляционная гимнастика. Основной комплекс.			Затруднения при выполнении заданий 2-3 (губы трубочкой) 10 минут.		Отмечается асимметрия лица, девиация губ влево (отмечаем: неврологические знаки).
Упражнение 2. Работа с сюжетной картинкой «Пастушка».			При предъявлении картинки затрудняется с описанием в целом и в деталях. Ответы на вопросы по картинке дает краткие, не всегда точные. Правильно отвечает на 6 вопросов из 10. Предложено перерисовать картинку в альбом (15 минут). После выполнения копирования описал картинку в 4 простых предложениях. Назвал детали одежды девочки. Сделана попытка составления сюжетного рассказа – неудачно. Не может продолжить предложенную сюжетную линию. Истощается (всего 35 минут).		Тактика копирования картинки: по частям. Для мелких деталей ограничивается контурным рисунком. Затрудняется в подборе цветов для раскрашивания, не выделяет деталей (отмечаем: обратить внимание на зрительный гнозис). Речевая продукция обеднена. Опора на значимые детали, но не всегда верно называет предметы (отмечаем: необходимо провести более интенсивные занятия на понимание речи). Истощается через 35 минут занятий. Становится капризным, вертится, падает продуктивность, не может усидеть на месте (отмечаем: гипермоторика, эмоциональная лабильность, сравниваем время работы с возрастными показателями).
Отраженная речь
Упражнение			Характер выполнения		Оценка, комментарий
В данной колонке последовательно указываются упражнения, которые выполнялись с ребенком на занятии (повторение звуков, слов, слогов, предложений, серий слов, в том числе в условиях интерференции) и игры.					Оценивается уровень выполнения задания, скорость работы, отвлекаемость, истощаемость, интерес ребенка к работе. Фиксируются детали работы, которые имеют диагностическое значение.
Пример
Упражнение 1. Игра «считалочка». Игра проводилась в группе из 4 детей.			Повторение предыдущего слова не вызывает затруднений. При увеличении темпа игры затрудняется в воспроизведении через одно слово. Являясь ведущим, не может правильно прочитать стихотворение, которое сам выбрал в качестве считалочки (20 минут).		При воспроизведении предыдущего слова работает на уровне здоровых детей. Став ведущим, обнаруживает запинание и замены слов по смыслу и по созвучию в хорошо известном ему стихотворении (отмечаем: страдают механизмы воспроизведения, малый объем оперативной памяти). В течение 20 минут признаков истощения нет, темп работы ровный (отмечаем: хорошо).
Понимание речи.
Упражнение			Характер выполнения		Оценка, комментарий
В данной колонке последовательно указываются упражнения, которые выполнялись с ребенком на занятии (понимание простых и сложных конструкций, действий, называние предметов, сопряженных с действиями, флективных отношений, падежных конструкций, отношений, выраженных предлогами, наречиями) и игры.			Указывается, с какой частью задания ребенок справился и с каким успехом, что вызывает наибольшие затруднения, сколько времени потрачено на упражнение, потребовались ли подсказки со стороны психолога и какого рода (подсказывалась первая буква при назывании слова или действия, делались подсказки жестами и т.д.)		Оценивается уровень выполнения задания, скорость работы, отвлекаемость, истощаемость, интерес ребенка к работе. Фиксируются детали работы, которые имеют диагностическое значение.
Пример
Упражнение 1. Контурные изображения животных. Требовалось назвать животное, перечислить выполняемые им действия, разложить изображения животных по группам.			Правильно идентифицирует животных, с трудом подбирает определения их действий. При использовании фонематических подсказок (Что делает корова? Му-у!) продуцируются правильные ответы. Группировка изображений идет с опорой на формальные признаки, в одну группу попадают крупные, в другую мелкие изображения, независимо от реальных размеров животных, игнорируется их принадлежность к птицам и млекопитающим. Трудности возникают при определении пространственного взаиморасположения картинок, ошибки в употреблении предлогов места (в 2-3 случаях из 10 предъявлений). 30 минут.		Выявляются нарушения мышления, трудности группировки, действие выполняется с опорой на формальные признаки (размер изображения) (отмечаем: необходима патопсихологическая диагностика нарушений мышления). Признаков истощения нет (отмечаем: хорошо), однако темп работы носит неровный характер, ребенок эмоционально лабилен. Снижение темпа работы напрямую связано с возрастанием субъективной сложности задания.
Письмо
Упражнение			Характер выполнения		Оценка, комментарий
В данной колонке последовательно указываются упражнения, которые выполнялись с ребенком на занятии (письмо под диктовку букв, слогов, предложений, текста, переписывание, самостоятельное письмо) и игры.			Указывается, с какой частью задания ребенок справился и с каким успехом, какая доля из предъявленного стимульного материала правильно воспроизводилась в обычных условиях и при отсроченном повторении.		Оценивается уровень выполнения задания, скорость работы, отвлекаемость, истощаемость, интерес ребенка к работе. Фиксируются детали работы, которые имеют диагностическое значение.
Пример
Упражнение 1. Письмо под диктовку простого текста (из букваря). В ходе упражнения: субтест на копирование геометрических фигур. В ходе упражнения: субтест на рисование картинок по образцу.			Буквы трудно разобрать. Текст неразборчив, многочисленные ошибки в написании букв, изменение порядка букв, подмена слов, парафазии. При снижении темпа буквы более понятны, число ошибок не сокращается. 20 минут. Проведен опыт с копированием геометрических фигур, копирование проводится медленно, линии нечетки, отмечается дрожание рук. При рисовании картинок копирование идет в более быстром темпе, линии более правильные. 20 минут.		Отмечаются ошибки, свидетельствующие о нарушении зрительного гнозиса, подмена оппозиционных фонем. Грубо нарушена моторная функция. Зафиксирован тремор (отмечаем: необходима консультация невропатолога для выяснения природы тремора). Отмечена связь тремора с характером задания (отмечаем: избирательное негативное отношение к письменным упражнениям).
Чтение и счет.
Упражнение			Характер выполнения		Оценка, комментарий
В данной колонке последовательно указываются упражнения, которые выполнялись с ребенком на занятии (чтение букв, слогов, слов, предложений, серий слов, текстов, узнавание цифр, решение арифметических задач) и игры.			Указывается, с какой частью задания ребенок справился и с каким успехом, какая доля из предъявленного стимульного материала правильно воспроизводилась, какие задания вызывали трудности, сколько времени потребовалось на выполнение задания.		Оценивается уровень выполнения задания, скорость работы, отвлекаемость, истощаемость, интерес ребенка к работе. Фиксируются детали работы, которые имеют диагностическое значение.
Пример
Упражнение 1. Игра «суфлер». Игра проводилась в паре с психологом. В ходе упражнения: субтест на чтение слов, набранных разными шрифтами. В ходе упражнения: субтест на распознавание изображений животных. В ходе упражнения: субтест на называние предметов.			Отмечаются трудности чтения, понимания смысла прочитанного. Правильно (по памяти и по контексту) вставляются (в роли суфлера) только 50% слов. Затруднен пересказ прочитанного полного текста. Письменное воспроизведение текста практически невозможно. 20 минут. Проведено упражнение на чтение слов, набранных из многошрифтовой разрезной азбуки. Нарушено узнавание буквенных символов, узнавание изображений животных не страдает. Называние предметов по изображениям не нарушено. 20 минут.		Трудности чтения сочетаются с нарушениями экспрессивной речи и письма (отмечаем: необходимы занятия, развивающие экспрессивную речь и письмо). Избирательное нарушение зрительного гнозиса (буквенные символы). Истощение наступает к концу работы (40 минут) (отмечаем: сравнимо с возрастной нормой). Эмоциональный фон сохраняется ровным на протяжении всей работы (отмечаем: хорошо).

Разумеется, подобная форма протокола носит приблизительный характер. В ходе работы с конкретным ребенком или группой у психолога (педагога, родителей) вырабатывается собственный подход к регистрации хода занятий. Главное, чтобы материалы, накопленные в ходе работы, подвергались в дальнейшем качественному анализу.

Приложение 2.

Стимульный материал.

Стимульный материал удобнее скопировать на плотную бумагу, а затем разрезать, получив карточки для работы.

1. Андреева Г. М. Социальная психология. М.: Издательство МГУ, 1980. - 416 с.
2. Безруких М. М. Проблемные дети. М.: Издательство УРАО, 2000. - 312 с.
3. Большаков В. Ю. Психотренинг: социодинамика, игры, упражнения. СПб.: Служба доверия, 1994. - 316 с.
4. Бородкин Ф. М., Коряк Н. М. Внимание: конфликт! Новосибирск: Наука, 1989. - 190 с.
5. Вассерман Л. И., Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологической диагностики. СПб.: Стройлеспечать, 1997. - 303 с.
6. Гельдер М., Гэт Д., Мейо Р. Оксфордский учебник психиатрии. Киев: Сфера, Т 1-2, 1999.
7. Доброхотова Т. А., Брагина Н. Н. Левши. М., "Книга", 1994, - 232 с.
8. Каплан Г., Сэдок Б. Клиническая психиатрия. М.: Медицина, Т. 1-2, 1994.
9. Меерсон Я. А. Зрительные агнозии. Л.: Наука, 1986.
10. Международная классификация болезней. Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения. М.: Министерство Здравоохранения РФ, 1998. - 360 с.
11. Парамонова Л. Г. Упражнения для развития письма. СПб.: Дельта, 2001. - 208 с.
12. Петровский А. В. Личность, деятельность, коллектив. М.: Политиздат, 1982. - 225 с.
13. Петрушин С. В. Психологический тренинг в многочисленной группе. М.: Академический проект, 2000. - 256 с.
14. Руководство по психиатрии (под ред. А. В. Снежневского) Т. 1-2. М.: Медицина, 1983.
15. Семенович А. В. Нейропсихологическая диагностика и коррекция в детском возрасте. М.: Академия, 2002. - 232 с.
16. Снежневский А. В. Общая психопатология. Курс лекций. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 208 с.
17. Bender L. Specific reading disability as a maturational lag. // Orton society bull. 1957 № 7 p. 9
18. Benton A. Dyslexia: Evolution of the concept. // Orton society bull. 1980 № 30 p. 10
19. Breaner M. W., Gillman S., Zangwill O. L., Farell M. Visio-motor disability in school children. // British med. J., 1967, № 4, p. 259.
20. Cantvell D. P., Baker L. Psychiatric and learning disorders in children with communication disorders. // Children and adolescent psychiatry: Modern approaches. Oxford: Blackwell Publications, 1985. - p. 526.
21. Fey M., Leonard L., Wilcox K. Speech style modification in language-impaired children. // J. Speech Hearing disorder, 1981, Vol. 46, p. 91.
22. Paul R., Shriberg L. Associations between phonology and syntax in speech delayed children. // J. Speech Hearing disorder, 1982, Vol. 25, p. 536.
23. Prechtl H. F., Stemmer C. J. The choreiform syndrome in children. // Dev. Med. Child. Neurology, 1972, Vol. 14, p. 119.
24. Siegel L. S. Reproductive, prenatal and environmental factors as predictors of cognitive and language development of preterm and fulterm infants. // Children development J., 1982, Vol. 53, p. 963.
25. Yule W., Rutter M. Reading and other learning difficulties. // Children and adolescent psychiatry: Modern approaches. Oxford: Blackwell Publications, 1985.

Характеристика состояния

Сочетанные специфические расстройства школьных навыков включают нарушения навыков чтения, письма, счета (арифмети­ческие навыки).

Школьная неуспеваемость носит более тяжелый характер из-за патологического влияния одного дефекта на другой.

Клиническая картина является мозаичной, где имеют место несформированность речевой и других высших психических фун­кций, логико-абстрактных и зрительно-пространственных пред­ставлений.

Исключены:

Специфическое расстройство чтения (F81.0):

Специфическое расстройство спеллингования (F81.1):

Специфическое расстройство навыков счета (F8_L2).

Следует также исключить вторичные нарушения чтения, пись­ма, счета, обусловленные интерференцией иностранного и род­ного языка, умственной отсталостью, снижением остроты слуха и зрения, социальной депривацией и педагогической запущенно­стью.

Условия лечения

Комплексные медико-педагогические мероприятия проводят­ся в амбулаторно-поликлинических условиях, детских специали­зированных учреждениях и на школьных логопедических пунк­тах. Предполагается совместная работа специалистов разного про­филя: логопеда, психолога, невролога и др.

Обязательные консультации:

Логопеда;

Психиатра;

Психолога;

Невролога;

Нейропсихолога;

Психотерапевта;

Дополнительно:

Сурдолога;

Педиатра;

Генетика.

Диагностические обследования:

Аудиограмма;

КТ-головного мозга;

Принципы терапии

Направлена на устранение первичного дефекта письма, чте­ния, счета и нарушений других высших психических функций. Медикаментозная терапия. <...>

Физиотерапия;

Комплексные медико-педагогические мероприятия организу­ются с учетом степени выраженности нарушений чтения, письма или счета. Специалисты (психолог, логопед, психиатр) решают вопрос о тактике выбора начального коррекциейного курса, его последовательности, продолжительности и формы проведения (см. F81.0. F81.1. F81.2).

Длительность лечения - вплоть до возможной коррекции.

Ожидаемые результаты лечения

Улучшение школьной успеваемости, устранение проявлений школьной дезадаптации, укрепление соматического, психологи- -ческого состояния ребенка, выбор профиля учебного учрежде­ния.

F82 Специфические расстройства развития моторной функции

Характеристика состояния

Данная группа расстройств характеризуется двигательными на рушениями, моторной неловкостью, нарушениями координа­ции, при которых отсутствуют парезы и параличи. Эти расстрой­ства обусловлены нарушением связи между корковыми и испол­нительными двигательными системами, а также разной степенью и х созревания.

В клинической картине наблюдается симптоматика наруше­ния динамического и кинестетического праксиса. В раннем дет­стве у этих детей отмечается моторная неловкость, они позже на­чинают приобретать устойчивую походку, движения их носят не­координированный характер, у них поздно формируются навыки самообслуживания (застегивание пуговиц, завязывание шнурков).

У данной категории детей процесс формирования изобрази­тельной деятельности (рисования) протекает с запаздыванием и часто сопровождается негативными реакциями. Несформирован-ность рисуночно-графических навыков очень часто становится проблемой только в период начального школьного обучения. У них отмечается плохой почерк, несоблюдение строки, замедлен­ный темп работы, задержка в формировании навыков письма, ко­торая может быть связана с нарушением визуального контроля и удержанием в памяти графических поз.

Двигательные расстройства часто сочетаются с расстройства­ми речи, нарушением поведения, нарушениями в эмоционально-волевой сфере.

Диагноз ставится на основании тестов (проб), направленных на исследование праксиса.

Условия лечения

Комплексные медико-педагогические мероприятия прово­дятся в амбулаторно-поликлинических условиях, детских специ­ализированных учреждениях и на школьном логопедическом пункте.

Перечень необходимых обследований

Обязательные консультации:

Логопеда;
- психиатра;

Психолога;

Невролога;

Нейропсихолога;

Психотерапевта.

Дополнительно:

Педиатра.
Диагностические обследования:

КТ-головного мозга;

Принципы терапии

Основные коррекционные мероприятия направлены на разви­тие и формирование общих двигательных навыков, специфичес­ких организаций движений кисти руки. Важным моментом явля­ется обучение родителей комплексам двигательных упражнений, направленных на развитие общей координации, формирование лево-правых представлений; ориентации в собственном теле и специальным упражнениям, направленным на коррекцию графи­ческой деятельности ребенка.

Предполагается совместная работа специалистов разного про­филя: психолога, невролога, логопеда, логоритмиста и др.

Медикаментозная терапия. <...>

Дополнительные лечебные мероприятия:

Физиотерапия;

Выбор профиля учебного учреждения.

Длительность лечения

Вплоть до достижения возможного результата.

Требования к результатам лечения

Улучшение двигательных функций, координации, развитие графомоторной функции, что приводит к улучшению школьной успеваемости.

F84 Общие расстройства психологического (психического) развития

F84.0 Детский аутизм

Характеристика состояния

Личностное нарушение, при котором предшествующего пери­ода несомненно нормального развития обычно не бывает. Диаг­ноз, как правило, ставится в возрасте не раньше 3 лет, порой зна­чительно позже. Состояние ребенка характеризуется ограничен­ными стереотипными интересами и своеобразным поведением,

клонностью к привычным действиям и играм при отсутствии пеииальных навыков развития и речи наряду с тяжелым рас-тройством эмоций и отсутствием истинных контактов с родны­ми и сверстниками. Речь ограничена в пределах скудного обще­ния с близкими людьми либо отсутствует. Интеллектуальный де­фект выражен не всегда и может быть неглубоким. Характерны страхи, нарушения сна, ритуалы при приеме пищи, вспышки аг­рессии и аутоагрессии. Таким образом, основными клинически­ми признаками синдрома раннего детского аутизма являются: аутизм с аутистическими переживаниями, нарушения речи, одно­образное поведение со своеобразными двигательными расстрой­ствами.

Условия лечения

Преимущественно амбулаторное.

Стационарное лечение - при выраженности патологических проявлений (агрессия и аутоагрессия, тяжелое соматическое со­стояние).

Принципы терапии

Выбор строится на основе применения специальных психоло­гических и педагогических методик воспитания и обучения аути-стов, трудотерапии, музыкотерапии, логопедических занятий, ЛФК.

Длительность лечения

Амбулаторное - по показаниям постоянно.

Стационарное - 4-8 недель.

Ожидаемые результаты лечения Улучшение социальной адаптации.

F84.1 Атипичный аутизм

Характеристика состояния

Аномальный тип развития ребенка, как правило, проявляю­щийся в возрасте после 3 лет. По своим клиническим проявлени­ям отличается от раннего детского аутизма (болезнь Каннера) дис­социацией психических процессов, погружением в мир болезнен­ных переживаний (при ранней детской шизофрении), фантазиями, страхами, измененным отношением к родным и вы­раженным эмоциональным уплощением, часто - с отставанием в речевом и интеллектуальном развитии.

Перечень необходимых обследований см. F84.0.

Ожидаемые результаты лечения см. F84.0.

Длительность лечения см. F84.0.

FS4.2 Синдром Ретта

Характеристика состояния"

Диагноз устанавливается на основании специфической симп­томатики, появляющейся только у девочек в возрасте от 6 меся­цев до 1,5 лет и проявляющейся в нарастании аутизма, распаде речи (если она уже имеется), иногда - эписиндроме, резком от­ставании и даже регрессе психического развития. Специфически­ми для данного синдрома признаками являются потеря способ­ности пользоваться руками с появлением стереотипных движений в виде потирания рук, а также частые насильственные вздохи. После 6 лет развивается спастический паралич нижних конечно­стей с атрофией мышц. Именно эта симптоматика является опор­ной для диагностики данного синдрома в группе текущих дегене­ративных заболеваний раннего возраста.

Условия лечения Амбулаторное -нате.

Перечень необходимых обследований

Принципы терапии

Ожидаемые результаты лечения

F84.3 Другие дезинтегративные расстройства детского возраста

Характеристика состояния

В эту группу включаются рано развившиеся прогрессирующие заболевания с остановкой и регрессией психического развития, а также нарушением социального, коммуникативного и поведен­ческого функционирования. Как правило, это сопровождается стереотипными движениями и аутистическим поведением. Для диагноза важно, что всегда предшествует период нормального раз­вития и нет доказательств распознаваемого органического по­вреждения мозга. В эту группу включаются заболевания, описан­ные в литературе под названием «деменция Геллера и Крамера-Польнова».

Условия лечения

Перечень необходимых обследований

Диагноз ставится клинически. Все обследования и консульта­ции другими специалистами проводятся по показаниям.

Принципы терапии

Болезнь прогрессирует. Патогенетического лечения нет. Работа врача заключается в психологической помощи семье, организа­ции медико-генетического консультирования семьи. <...>

Ожидаемые результаты лечения Возможное улучшение адаптации ребенка.

Здравствуйте моему ребенку поставили диагноз F81. 3 провели лечение эффекта нет. Что делать дальше.

Здравствуйте! F81.3 - смешанное расстройство школьных навыков. Специфические расстройства учебных навыков отличаются ранним нарушением приобретения навыков счета, письма, чтения, что связано, по-видимому, с нарушением обработки когнитивной информации в высших отделах головного мозга. Для специфических расстройств учебных навыков свойственна особая динамика: сначала отмечается задержка речи, которая, исчезая или смягчаясь к школьному возрасту, сменяется задержкой формирования навыков чтения и письма, а в подростковом возрасте на первый план выступают проблемы спеллингования. Во многом развитие школьных навыков зависит от семейных факторов и обстоятельств, сопутствующих процессу обучения. Во всех случаях более или менее резко отмечается диссоциация между развитием школьных навыков и интеллектуальным развитием, которое соответствует возрасту. Как правило, по мере взросления указанные проявления нивелируются, что, однако, не всегда просто заметить, поскольку у детей снижается интерес к учебе, формирующийся объем знаний все более отстает от уровня требований, предъявляемых к ребенку педагогами от класса к классу, что создает предпосылки к плохой успеваемости. Отличием от педагогической запущенности является отсутствие эффекта от дополнительных занятий в школе и дома, однако, хорошие результаты в ответ на использование специфической коррекционной терапии. Грубой ошибкой является диагностика умственной отсталости на основании несоответствия объема школьных знаний возрасту. Если нарушения связаны с неадекватным обучением, их нельзя относить в группу специфических расстройств учебных навыков. Возможно, врачом был выбран неверный метод лечения, попробуйте обратиться к другому специалисту.

Полезные статьи

Внимание как условие сознательной деятельности

Внимание - сосредоточенность и направленность психической деятельности на определенный объект. Различают внимание непроизвольное (пассивное) и произвольное (активное), когда выбор объекта внимания производится сознательно, преднамеренно.

Как различить просто старость и старческое слабоумие

Технический и социальный прогресс современного общества увеличил продолжительность жизни человека. Этот радостный для всех долгоживущих факт сопряжен с появлением новых проблем со здоровьем и заболеваний, свойственных стареющему человеческому организму, с которыми врачи семейной медицины каждодневно встречаются на приемах.

О пищевой зависимости

Пищевое пристрастие заключается в потребности частого приема пищи, своеобразной прожорливости. Переедание может быть постоянным либо приступообразным, обостряясь в неблагоприятных жизненных ситуациях.

От чего зависит психическое здоровье?

Все больше скептиков и эйфоричных оптимистов начинают понимать, что счастье и благополучие человека самым тесным и неразрывным образом связаны с его психическим здоровьем, ибо никакие блага в мире не будут в радость человеку, если его психика серьезно расстроена.

История болезни

В начале XIX века был термин для психически больного - помешаный, умалишенный. Бурный рост промышленности и достижения естественных наук привели к росту ценности жизни. Внимание врачей привлекала возможность лечения помешанных, возникли попытки классификации психических болезней. Так, немецкий психиатр Кальбаум описал кататонию у молодых пациентов. Психическое расстройство в виде неправильных высказываний, суждений, впоследствии приводит к заторможенности, скованности, подчас невозможности движений.

Невротическая потребность в любви

Тема, которую мы хотим здесь обсудить это невротическая потребность в любви. Речь идет о хорошо знакомой каждому психотерапевту преувеличенной потребности некоторых пациентов в эмоциональной привязанности, позитивной оценке со стороны окружающих, их советах и поддержке, также как и в преувеличенном страдании, если эта потребность не удовлетворяется.

Стабилизаторы настроения

Биполярное расстройство - проблема, привлекающая внимание специалистов всего мира. Данная патология является одним из наиболее тяжелых заболеваний и представляет даже для опытных врачей сложную диагностическую и терапевтическую задачу.

Кошкотерапия

Как назвать состояние, когда на фоне благополучия и здоровья мы начинаем чувствовать себя абсолютно опустошенными, полностью разбитыми и истощенными? Когда не хочется ни о чем думать, кроме внеочередного отпуска за свой счет, лень работать, преследуют бесконечные простудные заболевания.

Психогении непривычных условий существования в клинико-психологической интерпретации необособленных нозологических форм пограничной психиатрии

Нозологию пограничной психиатрии нельзя считать окончательно завершенной, поскольку, как заметил О. В. Кербиков, «...нечеткость границ между отдельными формами - не ошибка..., а одна из особенностей малой психиатрии, не позволяющая без насилия над клиническими фактами проводить здесь „границы и разрывы"...».

Женская депрессия

У российских женщин свое восприятие депрессии. В чем эти особенности и как они могут помочь справиться с проблемой? Депрессия – это не просто перепады настроения, а серьезные нарушения в эмоциональной сфере. Как отличить их от просто плохого настроения? Сегодня настроение хуже некуда, а завтра оно замечательное.

Течение психопатий

Психопатии, в отличие от психозов, не относятся к прогредиентным (прогрессирующим) заболеваниям. Однако, такая статика психопатий условна. Она справедлива в отношении сохранения единства личности. Личность же в зависимости от внешних условий и воздействия других факторов может быть адаптированной (компенсированной) или дезадаптированной (декомпенсированной).

Таблетка для души - есть ли она?

Психоанализ всегда исходил из того, что такой таблетки нет и быть не может, каких бы успехов не достигла фармакология. Психологическая проблема всегда требует адекватного – психологического разрешения, а не химического воздействия. Конечно же, психоанализ не против активно развивающейся фармакотерапии, и, конечно же – не является альтернативой традиционной психиатрии.

Параметры психотерапевтического процесса и результаты терапии

Значительная часть поведения психотерапевта в ходе психотерапии все еще остается недостаточно операционализованной и относительно недоступной для объективной оценки. Это объясняет высказываемую иногда точку зрения о том, что психотерапия является скорее искусством, чем наукой.

Особенности развития психиатрии в Америке

Начало развития американской психиатрии можно отнести к колониальному периоду (вторая половина XVIII в. - начало XIX в.). Он характеризовался тем, что сумасшествие связывали с разными суеверными убеждениями - колдовством, в результате чего периодически устраивались судилища с осуждением и убийством невинных людей.

Неврозы

При лечении неврозов, в первую очередь, следует учитывать состояние внутренних органов человека, и функциональные возможности систем организма (сердечно–сосудистой, пищеварительной).

Зоотерапия – перспективный метод лечения и профилактики психических расстройств

Домашние животные могут не только поднять настроение, но и помочь в лечении таких серьезных заболеваний, как центральный паралич, шизофрения, синдром Дауна и аутизм.

Инволюционная меланхолия

Старинная французская пословица гласит: «Каждый стареет так, как он жил». В этих словах заложен глубокий смысл. Тело с каждым годом стареет, но душа... Душа нематериальна, и если она пребывает с Богом, то к старости приносит обильный плод.

Шопомания

В наших больших городах все больше и больше открывается новых и интересных супер-маркетов. В Москве сегодня можно найти практически все, что душе угодно, от огромных магазинов до элитных бутиков.