Доврачебная помощь при острых отравлениях. Неотложная помощь при острых отравлениях

«Реанимация и интенсивная терапия, уход за пострадавшими и острыми экзогенными отравлениями.»

При пероральных отравлениях

При ингаляционных отравлениях

При укусах ядовитых змей и насекомых

Удаление токсических веществ из крови

Симптоматическая терапия

Отравление неизвестным ядом

Отравление алкоголем и его суррогатами

Отравление кислотами и щелочами

Отравление ФОС

Отравление наркотическими препаратами

Отравление ядовитыми грибами

Отравление - заболевание, развивающееся при попадании в организм химических веществ (ядов)в токсических дозах, способных вызвать нарушение жизненно важных функций и создающих опасность для жизни.

По скорости развития и характеру течения различают острые, подострые и хронические отравления.

Острыми , называются отравления, которые возникают через несколько минут или часов после поступления яда в организм.

Преимущественное распространение имеют бытовые отравления , которые можно разделить на алкогольные интоксикации, случайные отравления, как несчастные случаи в быту и суицидальные отравления, предпринятые умышленно с целью самоубийства психически неуравновешенными лицами.

Случайные отравления бывают вызваны ошибочным приемом внутрь бытовых химикатов, инсектицидов ,медикаментов наружного применения и прочих химических препаратов при их неправильном использовании или хранении в посуде из - под алкогольных и других напитков.

Особое место занимают производственные отравления , возникающие при несоблюдении техники безопасности и при авариях на химических предприятиях, лабораториях, детские отравления (наблюдаются чаще в возрасте моложе 5 лет), когда дети, привлеченные видом многих лекарств и их упаковок, глотают яркие таблетки, не редко покрытые сахаром.

Возможны случаи медицинских отравлений в лечебных учреждениях при ошибке в дозировке или неверном пути его введения в организм.

К случайным бытовым отравлениям, относятся биологические интоксикации развивающиеся при попадании внутрь растительных ядов (чаще грибов),а также при укусах ядовитых насекомых и змей.

Особую группу составляют пищевые отравления , которые относятся к заболеваниям инфекционной этиологии.

Поступлениетоксического вещества в организм возможно не только через рот, но и через дыхательные пути (ингаляционные отравления), незащищенные кожные покровы и слизистые, путем инъекций или введения в прямую кишку, влагалище.

Общие принцыпы оказания неотложной помощи при отравлениях:

1. Прекращение воздействия (дальнейшего поступления) и ускоренное выведение токсических веществ из организма методами активной детоксикации

2. Срочное обезвреживания яда с помощью специфической (антидотной) терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсичного вещества в организме или уменьшающей его токсичность

3. Осуществление лечебных мероприятий, направленных на защиту и поддержку той системы или функции организма, которая преимущественно поражается данным токсическим веществом т.е. проведение симптоматической, поддерживающей терапии

Восстановление и поддержание жизни важных функций организма (сердечно-сосудистой, дыхательной,)

Восстановление и поддержание постоянства внутренней среды организма (восстановление водно-солевого, кислотно-щелочного, витаминного, гормонального баланса)

Предупреждение и лечение поражений отдельных органов и систем

Устранение отдельных синдромов, вызванных ядом (судороги, боли и др.)

4. Профилактика и лечение осложнений.

Значение общих принципов лечения при отравлениях неодинаково. В одних случаях главным и определяющим фактором в исходе интоксикации является удаление яда из организма, в других- его нейтрализация, поддержание жизненно-важных функций организма и т.д. Несомненно, что лучший лечебный эффект будет наблюдаться при применении всего комплекса перечисленных мероприятий. следует иметь ввиду ряд особенностей в терапии отравлений в зависимости от путей поступления яда в организм.

Общие мероприятия при пероральных отравлениях.

В комплексном лечении пероральных отравлений основное значение имеет своевременное удаление яда из желудочно-кишечного тракта (промывание желудка, вызывание рвоты, назначение слабительных, очистительных и сифонных клизм, применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств) и крови (методы форсированного диуреза и внепочечного экстакорпорального очищения: гемодиализ , перитонеальный диализ, дезинтоксикационная гемосорбция , операция замещения крови).

Перед промыванием желудка устраняются угрожающие жизни состояния, судороги, обеспечивается адекватная вентиляция легких, изо рта удаляются съемные зубные протезы. Пострадавшим, находящимся в коматозном состоянии, желудок промывается в положении лежа на левом боку.

Зондовое промывание желудка осуществляется 10-15 литрами воды комнатной температуры (18-20 0 С) порциями по 0,5-1 л. Принцип промывания желудка до «чистой воды». Для химического исследования забирается содержимое желудка или первая порция промывных вод. После окончания промывания через зонд вводятся адсорбенты (3-4 ст. ложки активированного угля в 200 мл воды) и слабительное: масляное (150-200 мл вазелинового масла) или солевое (20-30 гр сульфата натрия или магния в 100 мл воды; при отравлениях ядами наркотического действия следует использовать сульфат натрия, а при психомоторном возбуждении - сульфат магния). Применение слабительных средств при приеме внутрь ядов, обладающих прижигающим действием, противопоказано.

После промывания желудка проводится очистительная или сифонная клизма.

Если невозможно зондовое промывание желудка, то вызывают рвоту механическим раздражением зева после приема 3-5 стаканов воды (повторить 2-3 раза). Эта процедура противопоказана при угнетении сознания, отравлениях прижигающими ядами, бензином, детей до 5 лет.

Общие мероприятия при ингаляционных отравлениях

Отравления могут возникать при вдыхании ядовитых паров, газов, пыли, тумана.

Независимо от вдыхаемого яда необходимо:

Вынести пострадавшего из отравленной зоны

Освободить от одежды (помнить об адсорбации яда одеждой)

Обеспечить проходимость дыхательных путей

При возможном попадании яда на кожу произвести частичную, а затем и полную санитарную обработку

При раздражении слизистых глаз промыть глаза 2% раствором соды, изотоническим раствором или водой, при болях ввести в конъюктивальный мешок 1-2% раствор дикаина или новокаина

При раздражении слизистых дыхательных путей прополоскать носоглотку 1-2% раствором соды или водой, провести ингаляцию 0,5-25 раствором новокаина, паровые щелочные ингаляции, принять кодеин

При бронхоспазме добавить эуфиллин , изадрин .

При ларингоспазме ввести подкожно 0,51 мл 0,1% раствора атропина сульфата, при отсутствии эффекта произвести интубацию или трахеостомию.

При резком болевом синдроме ввести наркотики

При остановке или резком ослаблении дыхания произвести ИВЛ, при развитии гипоксии - оксигенотерапия .

Общие мероприятия при укусах ядовитых змей и насекомых, подкожном или внутримышечном введении ядовитых веществ.

На месте поражения необходимо создать условия, при которых уменьшилась бы всасываемость яда. Для этого местно прикладывается пузырь со льдом (до 4-8 ч) проводится обкалывание 0,5% раствором новокаина с адреналином (0,1% р-р 0,3 мл). Так же можно сделать циркулярную новокаиновую блокаду конечности выше места попадания токсинов. Симптоматическая терапия.

Иногда возможна так же нейтрализация вещества на месте инъекции. Так при попадании 10% раствора хлорида кальция под кожу местно вводится 10% раствор сульфата магния. В результате химической реакции образуется сернокислая соль кальция, не оказывающая некротического действия на ткани.

Удаление токсических веществ из крови.

Чаще всего с этой целью применяют метод форсированного диуреза, основанный на проведении водной нагрузки с параллельным введением осмодиуретиков (10% р-р моннитола) или фуросемида. Форсированный диурез проводится под контролем диуреза, состояния электролитного баланса и кислотно-основного состояния. Применение метода форсированного диуреза противопоказано при сердечной и почечной недостаточности, при отеке легких и отеке мозга.

Для ускорения выведения из организма летучих веществ применяются приемы, усиливающие вентиляцию легких.

Для ускорения выведения всосавшегося яда применяются методы внепочечного (экстракорпорального) очищения: гемодиализ, перитонеальный диализ, детоксикационная гемосорбция.

Операция замещения крови (ОЗК) может быть полной (10-15 л донорской крови) или частичной (1,5-6 л крови). Чаще применяют частичную. Применяют при отравлении некоторыми химическими ядами (анилин, нитриты), а так же отравления с измененной ферментативной активностью крови (ФОС).

Антидотная терапия.

Она проводится с учетом следующих возможностей:

1. Влияние на физико-химическое состояние яда в желудочно-кишечном тракте.

2. Специфическое химическое взаимодействие с токсическим веществом в гуморальной среде организма при образовании растворимых соединений и выведения их с мочой.

3. Выгодное изменение метаболизма токсических веществ в организме.

4. Выгодное изменение биохимических реакций, в которые вступают токсические вещества в организме.

5. Фармакологический антогонизм в действии на одни и те же биохимические системы организма.

Симптоматическая терапия.

При воздействии на организм токсических веществ характерно многообразие поражений различных органов и систем. Однако наиболее часто терминальное состояние развивается в результате нарушений дыхания, сердечно-сосудистой системы, функции почек и печени.

Психоневрологические расстройства при острых отравлениях развиваются часто и отличаются большим разнообразием проявлений. Наиболее тяжелыми являются острый интоксикационный психоз и токсическая кома. Неотложной помощи обычно требует развитие судорожного синдрома при отравлении стрихнином, ФОС. После тяжелых острых интоксикаций длительное время может оставаться астенический или астено-вегетативный синдром. Опасным осложнением при тяжелых интоксикациях ядами наркотического действия является отек мозга.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность при острых отравлениях является одной из наиболее частых причин смертельных исходов. Среди причин выделяют возникновение экзотоксического шока, острые дистрофические изменения миокарда, а так же нарушение ритма сердца и замедление внутрисердечной проводимости при отравлении ядами, первично действующими на сердце.

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) развивается при многих интоксикациях и нередко является главной причиной гипоксии и ухудшения состояния отравленного. При острых отравлениях часто наблюдается одновременное сочетание всех форм ОДН (обструктивной или аспирационно-обтурационной, нарушений механизма акта дыхания, легочной).

В результате отравлений часто развивается токсическое поражение печени и почек с развитием острой печеночной и почечной недостаточности.

Поражение желудочно-кишечного тракта . Желудочно-кишечный тракт при острых интоксикациях поражается особенно часто. Даже при относительно не тяжелых отравлениях, как правило, имеются симптомы, указывающие на вовлечение его в патологический процесс (понижение аппетита, тошнота, рвота, понос и др.).

Клиническая картина при этом во многом определяется свойством яда, путями поступления его в организм, степенью тяжести интоксикации, сопутствующими заболеваниями и осложнениями. Наиболее ранними и частыми симптомами многих интоксикаций являются тошнота и рвота. Рвота, возникшая вскоре после перорального отравления, рассматривается как защитная реакция организма, т.к. вместе с рвотными массами из желудка удаляется и часть яда.

Однако, при определенных условиях эта защитная реакция может перейти в противоположность. Так, многократная и особенно неукротимая рвота может быть причиной тяжелых водно-электролитических нарушений в организме, приводящих к нарушению электролитного баланса. Нередко расстройство желудочно-кишечного тракта возникает вторично в результате поражения ядом печени, почек, поджелудочной железы, причем, довольно быстро развивается клиническая картина гастроэнтерита, сопровождаемая отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, расстройством стула, болями в животе.

Наиболее значительные изменения наблюдаются при непосредственном воздействии яда на слизистую ЖКТ, что чаще всего отмечается при пероральных отравлениях. Под влиянием яда, изменения в ЖКТ могут носить функциональный и органический характер.

При одних интоксикациях наблюдается угнетение секреторной и моторной функций желудка (отравления наркотиками, холинолитическими веществами и др.) при других, ее повышение (отравления ФОС и антихолинэстеразными веществами). Органические изменения в ЖКТ могут представлять собой поверхностное воспаление слизистых (гастрит, энтерит, колит) или глубокие (эрозии, эзофагиты, гастриты).

Лечение - общие мероприятия включают удаление яда из организма, восстановление водно-солевого, витаминного баланса и др. при лечении местных изменений слизистой желудка - диета, лекарственная терапия.

При болях в животе назначают спазмолитики (атропин, папаверин) и анестезирующие вещества (новокаин, анестезин). При неукротимой рвоте - внутривенно гипертонический раствор хлорида натрия (10-20 мл - 10% р-ра) и вливание жидкостей (5% р-р глюкозы, изотонический раствор). Если восстановление функций ЖКТ затягивается, то показана заместительная (пепсин, трипсин др.), а в ряде случаев и антибактериальная терапия.

Диагностика отравлений направлена на установление химической этиологии заболеваний.

Она складывается из трех видов мероприятий:

1. Клиническая диагностика, основанная на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания.

2. Лабораторная токсикологическая диагностика, направленная на качественное или количественное определение токсических веществ в организме (в крови, моче, кале, в рвотных массах, промывных водах).

3. Патоморфологическая диагностика, необходимая для обнаружения специфических посмертных признаков отравления какими либо токсическими веществами; она проводится судебно-медицинскими экспертами

Клиника и оказание помощи при некоторых острых отравлениях.

Отравление неизвестным ядом.

Когда у больного по характеру отравления и запаху промывных вод не удается определить яд, вызвавший отравление, говорят об отравлении неизвестным ядом. Такому больному следует промыть желудок, назначить солевое слабительное, внутривенное капельное переливание низкомолекулярных кровезамещающих растворов и осмодиуретиков. При подозрении на отравление дихлорэтаном следует проводить инфузионную и синдромную терапию.

В дальнейшем проводится синдромная терапия нарушения дыхания. Кровообращения, водно-электролитного и кислотно-щелочного баланса и др. В процессе этой терапии, порой на основании преимущественного поражения какой - то физиологической функции, удается сделать предварительное заключение о характере принятого яда. Так, например, если в течение ближайших минут или часов нарастает угнетение дыхания и выключается сознание, можно предположить, что больной отравился снотворными. Нарастающая брадикардия без признаков первичного поражения сердца может свидетельствовать об отравлении ФОС. Иногда удается сделать предварительное заключение о характере яда на основании профессии больного или специфики производства, где он работает.

Если, несмотря на все попытки, яд остался неизвестным, следует исходить из предположения об отравлении более опасным из вероятных ядов. В этом случае показаны промывание желудка, назначение солевого слабительного. От применения антидотов следует воздержаться. В дальнейшем проводится синдромная терапия. При умеренных нарушениях дыхания можно ограничиться оксигенотерапией, при более выраженных нарушениях дыхания показана ИВЛ.

При гипертензии необходимо назначать ганглиоблокаторы или адренолитики.

При нарастании олигурии или возникновении анурии следует проводить весь комплекс мероприятий, рекомендуемый при острой почечной недостаточности.

Отравление угарным газом.

Окись углерода обладает в 250-300 раз большим сродством к гемоглобину, чем кислород, поэтому, даже при небольшом содержании СО во вдыхаемом воздухе может наступить тяжелое отравление (при содержании СО в концентрации 1% смерть наступает почти мгновенно). СО вступает с кислородом в конкурентную реакцию и вытесняет его из гемоглобина, образуя более стойкое соединение - карбоксигемоглобин. Это приводит к понижению кислородной емкости крови, и развитию гемической формы гипоксии.

Различают легкую, среднюю и тяжелую степени интоксикации окисью углерода .

При отравлении легкой степени пострадавшие предъявляют жалобы на головную боль, ощущение биения в висках, шум в ушах, мелькание перед глазами, сердцебиение, общую слабость, повышенную утомляемость при физической нагрузке, чувство тяжести в подложечной области, иногда одышка, тошнота и рвота.

Объективно: на щеках легкий румянец, цианоз слизистых. Сознание сохранено. Рефлексы повышены, тремор пальцев рук, учащение дыхания, пульса, умеренное повышение АД. При прекращении контакта с СО клинические проявления интоксикации быстро убывают даже без лечения и спустя несколько часов полностью исчезают.

При отравлении средней степени - указанные выше симптомы усиливаются, нарастает мышечная слабость и адинамия. Несмотря на опасность, угрожающую жизни, пострадавшие не могут самостоятельно преодолеть даже небольшое расстояние. Нарушается координация движений, появляется сонливость и безразличие к окружающей обстановке. Кожные покровы и видимые слизистые приобретают розовато-красноватый оттенок. Одышка выражена сильнее, пульс частый, малый. АД понижается. Могут наблюдаться спонтанные сокращения отдельных мышечных групп.

Тяжелая интоксикация характеризуется развитием затяжного коматозного состояния. Кожные покровы и слизистые ярко-красные, затем приобретают цианотичный оттенок. На туловище и конечностях нередко наблюдаются трофические изменения кожи в виде эритемы, пузырей, геморрагических изменений. Зрачки широкие, на свет не реагируют. Гипертонус мускулатуры туловища и конечностей, особенно шеи и лица (регидность затылочных мышц и тризм жевательной мускулатуры). Иногда судороги. Дыхание поверхностное, неправильное. Пульс частый, слабого наполнения. АД снижено.

При высоких концентрациях СО клиническая картина развивается крайне бурно, развивается молниеносная форма отравления - апоплексическая и синкопальная.

Лечение:

Вынести пострадавшего на свежий воздух. Непрерывная ингаляция кислорода в течение нескольких часов, при угнетении дыхания - ИВЛ. При возбуждении и судорогах - в/м 1-2 мл 3% фенозепама, 10 мл 255 сульфата магния. При обструкции дыхательных путей - в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. При развитии комы в/в 40 мл 40% раствора глюкозы с 4-6 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты и 8 ЕД инсулина, 50-100 мг преднизолона, 40-80 мг фуросемида, 2-4 мл 65 раствора витамина В 1 - гипотермия головы.

Отравление алкоголем и его суррогатами.

Тяжесть интоксикации зависит от дозы. При концентрации 3-5 г/л наступает тяжелая интоксикация; более высокие концентрации спирта смертельны.

Около 95% этанола окисляется в организме (в основном в печени) до углекислоты и воды, остальные 5% выделяются из организма в неизмененном виде через легкие, почки и потовые железы. Этанол окисляется со скоростью 6-7 г/час.

Клиника: При тяжелом отравлении - возбуждение, атаксия, сопор, кома с угнетением рефлексов, запах спирта изо рта, гиперемия и одутловатость лица, с ухудшением состояния лицо приобретает серовато-пепельный оттенок. Кожа тела холодная, влажная, липкая. Нередко гипертермия. Непроизвольная дефекация и мочеиспускание. Узкие зрачки, при развитии гипоксии расширяются. Возможен нистагм, маятникообразные движения глазных яблок.

В крайне тяжелых случаях появляются симптомы, указывающие на отек мозга и его оболочек. Пульс в начале частый, при ухудшении состояния становится мягким. АД сначала повышается, затем падает. Раньше всего нарушается дыхание. Сначала оно поверхностное, ослабленное. По мере развития обтурационно-аспирационных осложнений (западение языка, аспирация слизи и рвотных масс) становится патологическим, типа Чейна-Стокса.

Лечение: Основное внимание должно быть направлено на прекращение всасывания этанола из желудка и его элиминация. Первое достигается зондовым промыванием желудка, второе - в/в введение глюкозы 5% раствора с инсулином, 3-5% раствора гидрокарбоната натрия 500-1000 мл. введение витаминов В 1 , В 6 , С. если нет сердечной недостаточности - форсированный диурез. При нарушении дыхания - ИВЛ.

Отравления кислотами и щелочами.

При воздействии кислот и щелочей слизистая ЖКТ поражается неравномерно - в большей степени страдает полость рта, пищевод в местах физиологического сужения и пилорическая часть желудка. Наряду с химическим ожогом проявляется резорбтивное действие яда. Так, отравление уксусной кислотой приводит к повреждению эритроцитов и гемолизу с выходом гемоглобина в плазму, гиперкоагуляции, тромбозу мелких сосудов., нарушению микроциркуляции. Блокирование канальцев нефрона свободным гемоглобином является причиной развития острой почечной недостаточности.

При воздействии кислот развивается коагуляционный, под воздействием щелочей - коаликвационный некроз. Последний, в отличии от коагуляционного некроза характеризуется меньшей плотностью и большей глубиной поражения. При ожоге серной кислотой некротические участки приобретают черную окраску, при ожоге соляной кислотой - черно-коричневую, при ожоге уксусной кислотой - белую, при ожоге азотной кислотой - желтую или желто-коричневую.

Клиника: в начальном периоде при поступлении крепких кислот внутрь явления токсического ожогового шока. На 2-3 сутки преобладают явления токсемии (повышение температуры тела, возбуждение), затем явления нефропатии и гепатопатии. Резчайшие боли в полости рта, по ходу пищевода и желудка. Повторная рвота с примесью крови, пищеводно- желудочное кровотечение. Значительная саливация, механическая асфиксия в связи с болезненностью акта откашливания и отеком гортани. К концу первых суток в тяжелых случаях, особенно при отравлениях уксусной эссенцией, появляется желтушность кожных покровов, как результат гемолиза.

Моча приобретает темно-коричневый цвет. Печень увеличена и болезненна. Явление реактивного перитонита, панкреатита. При отравлении уксусной эссенцией наиболее выражены явления гемоглобинурийного нефроза (анурия, азотемия). С нарушением основных функций печени к указанным изменениям вскоре присоединяется вторичная гипохромная анемия и гемическая форма гипоксии. Развивается миокардиодистрофия и острая сердечная недостаточность.

В зависимости от распространенности и глубины поражения слизистой ЖКТ при отравлениях кислотами и щелочами выделяют легкую, средней степени и тяжелую формы отравления.

Из осложнений возможны гнойный трахеобронхит, пневмонии. Позже появляются признаки рубцового сужения пищевода или выходного отдела желудка.

При отравлениях менее концентрированными кислотами клиническая картина протекает легче. Шок обычно отсутствует. Сознание сохранено. Пульс и АД существенно не меняется. Глотание чаще всего полностью не нарушается и в ближайшие 1-2 недели может полностью восстановиться.

Неотложная помощь.

Промывание желудка через зонд, смазанный растительным маслом, несмотря на наличие в желудочном содержимом крови. Перед промыванием ввести 1-2 мл 25 раствора промедола и 1 мл 0,1% раствора атропина.

Внутрь кусочки льда, альмагель. Внутривенно 800 мл полиглюкина, 400 мг гемодеза, глюкозо-новокаиновую смесь (400 мл 5% раствора глюкозы с 25 мл 2% раствора новокаина), 50-150 мг преднизолона, 10 тыс ЕД гепарина, 80-120 мг фуросемида. Купирование болевого синдрома в/в 1-2 мл 0,005% раствора фентанила и 2-4 мл 0,25% раствора дроперидола. При упорных болях в животе - в/м 1-2 мл 0,2% раствора платифиллина, 2 мл 2% раствора папаверина.

При появлении темной мочи - в/в до 1500 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия.

При развитии токсического отека легких - в/в 80-120 мг фуросемида,1 мл 0,06% раствора коргликона или 0,5 мл 0,05% раствора строфантина в 10-20 мл 0,9% раствора натрия хлорида. Ингаляция кислорода с пеногасителями. При необходимости ИВЛ. Эвакуация в стационар лежа в санитарной машине.

Отравление ФОС.

Фосфорорганические соединения применяются в промышленности, медицине, сельском хозяйстве, быту. Чаще всего бывают отравления хлорофосом и карбофосом. Отравления развиваются при попадании этих препаратов в желудок, через дыхательные пути и кожу. Степень тяжести интоксикации определяется не только количеством принятого яда, но и временем, прошедшим от момента интоксикации до оказания медицинской помощи.

При отравлении легкой степени предъявляются жалобы на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, понос, головокружение, общую слабость.

Объективно: общее беспокойство, возбуждение, миоз , саливация, гипергидроз .

При отравлении средней степени - симптомы более выражены. Сознание нередко спутанное. Выражен миоз, саливация, гипергидроз, миофибрилляция. Отмечается бронхоррея. Одышка. Неукротимая рвота. Понос. При пальпации живота усиленная перистальтика желудка.

При тяжелой интоксикации - все симптомы достигают максимальной выраженности. Зрачки становятся меньше булавочной головки, их реакция на свет отсутствует. Сознание затемнено или полностью утрачено. Отмечается непроизвольное отделение мочи и кала.

В первые сутки наблюдается миофибрилляция, сокращение отдельных мышечных групп, иногда - клонико-тонические судороги.

В тяжелых случаях может быть угнетение дыхательного центра до полной остановки дыхания. Далее появляются параличи дыхательных мышц и мышц конечностей, падение АД, расстройства сердечного ритма (брадикардия, фибрилляция), нарушение проводимости сердца.

Неотложная помощь.

Промывание желудка с последующим введением 3-4 ст. ложек активированного угля в 200 мл воды и 200 мл вазелинового масла. Сифонная клизма. В/в или в/м (в зависимости от степени тяжести) 3-5 мл 0,1% раствора атропина с интервалами 20-30 минут до появления признаков умеренной переатропинизации (тахикардия, сухость во рту, расширение зрачков). В/в - 400 мл 5% раствора глюкозы с 8 ЕД инсулина и 5-10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 400 мл гемодеза, 400 мл полиглюкина, 80-120 мг фуросемида. При возбуждении, судорогах - в/м 1-2 мл 3% раствора фенозепама. При угнетении дыхания ИВЛ, ингаляция О 2 . Срочная эвакуация в лечебное учреждение.

Отравления наркотическими препаратами.

При приеме внутрь или при парентеральном введении токсических доз препаратов развивается коматозное состояние, коматозное состояние, для которого характерны значительное сужение зрачков с ослаблением реакции на свет, гиперемия кожи, гипертонус мышц, иногда, клонико-тонические судороги. В тяжелых случаях часто нарушение дыхания и развитие асфиксии - резкий цианоз слизистых оболочек, расширение зрачков, сердечно-сосудистая недостаточность при тяжелом отравлении кодеином возможны нарушения дыхания при сохраненном сознании больного, падение АД.

Неотложная помощь:

Повторные промывания желудка, даже при внутривенном введении морфина, солевое слабительное. Форсированный диурез, ощелачивание мочи, перитониальный диализ. Введение 3-5 мл 0,5% раствора налорфина в/в. подкожно и в/в 1-2 мл 0,1% раствора атропина, 2 мл 10% раствора кофеина, 2 мл кордиамина. Согревание пострадавшего. Ингаляция кислорода. ИВЛ при необходимости.

Отравление ядовитыми грибами.

1. Поганка бледная.

После скрытого периода, продолжительностью от 1-2 до 36 часов, появляются схваткообразные боли в животе, неукротимая рвота, понос с кровью, слабость. На 2-3 сутки желтуха, кома, почечно-печеночная недостаточность, анурия.

2. Мухоморы.

Рвота, повышенное потоотделение и саливация, боли в животе, понос, потливость, одышка, бронхоррея, бред, галлюцинации, мышечные подергивания, сужение зрачков, брадикардия.

Неотложная помощь.

Промывание желудка через зонд, солевое слабительное внутрь. Подкожно 1-2 мл 0,1% раствора атропина. Внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия до 1500 мл в сутки. При повторной рвоте и поносе - 400 мл полиглюкина в/в капельно. Лечение почечно-печеночной недостаточности.

Отравление – болезненное состояние, вызванное введением в организм ядовитых веществ.

Подозревать отравление следует в тех случаях, когда вполне здоровый человек внезапно почувствует себя плохо тотчас или через короткое время после еды или питья, приема лекарства, а также чистки одежды, посуды и сантехники различными химикатами, обработки помещения веществами, уничтожающими насекомых или грызунов и т.п. Внезапно может появиться общая слабость, вплоть до потери сознания, рвота, судорожные состояния, одышка, кожа лица может резко побледнеть или посинеть. Предположение об отравлении усиливается, если один из описанных симптомов или их сочетание появляется у группы людей после совместной трапезы или работы.

Причинами отравления могут быть: лекарственные средства, пищевые продукты, вещества бытовой химии, яды растений и животных. Ядовитое вещество может попасть в организм различными путями: через желудочно-кишечный тракт, дыхательные пути, кожу, конъюнктиву, при введении яда инъекцией (подкожно, внутримышечно, внутривенно). Вызванное ядом нарушение может ограничиться только местом первого непосредственного контакта с организмом (местное действие), что бывает очень редко. Чаще всего яд всасывается и оказывает на организм общее действие (резорбтивное), проявляющееся преимущественным поражением отдельных органов и систем организма.

Общие принципы оказания первой помощи при отравлениях

1. Вызов «скорой помощи».

2. Реанимационные мероприятия.

3. Мероприятия по удалению из организма, не всосавшегося яда.

4. Методы ускорения выведения уже всосавшегося яда.

5. Использование специфических антидотов (противоядий).

1. При любых острых отравлениях необходимо немедленно вызвать «скорую помощь». Для оказания квалифицированной помощи необходимо определить вид яда, который вызвал отравление. Поэтому необходимо сохранить для предъявления медицинскому персоналу скорой помощи все выделения пораженного, а также остатки яда, обнаруженного возле пострадавшего (таблетки с этикеткой, порожний пузырек с характерным запахом, вскрытые ампулы и др.).

2. Реанимационные мероприятия необходимы при остановке сердца и дыхания. Приступают к ним только при отсутствии пульса на сонной артерии, и после удаления рвотных масс из ротовой полости. К данным мероприятиям относятся искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и непрямой массаж сердца. Но не при всех отравлениях это возможно сделать. Есть яды, которые выделяются с выдыхаемым воздухом (ФОС, хлорированные углеводороды) из дыхательных путей пострадавшего, поэтому лица проводящие реанимацию могут ими отравиться.

3. Удаление из организма яда, не всосавшегося через кожу и слизистые оболочки.

А) При поступлении яда через кожные покровы и конъюнктиву глаза.

При попадании яда на конъюнктиву лучше всего промыть глаз чистой водой или молоком так, чтобы промывные воды с пораженного глаза не попали в здоровый.

При поступлении яда через кожу следует пораженное место обмыть струей водопроводной воды в течение 15–20 минут. Если это невозможно, следует удалить яд механически с помощью ватного тампона. Не рекомендуется интенсивно обрабатывать кожу спиртом или водкой, тереть ее ваткой или мочалкой, так как это приводит к расширению кожных капилляров и усиленному всасыванию ядов через кожные покровы.

Б) При поступлении яда через рот необходимо срочно вызвать «скорую помощь», и только если этого сделать невозможно, или если она задерживается, только тогда можно приступать к промыванию желудка водой без применения зонда. Пострадавшему дают выпить несколько стаканов теплой воды и затем вызывают рвоту раздражением корня языка и зева пальцем или ложкой. Общий объем воды должен быть достаточно большим, в домашних условиях – не менее 3-х литров, при промывании желудка с помощью зонда используют не менее 10 литров.

Для промывания желудка лучше использовать только чистую теплую воду.

Беззондовое промывание желудка (оно описано выше) малоэффективно, а при отравлении концентрированными кислотами и щелочами опасно. Дело в том, что концентрированный яд, содержащийся в рвотных массах и в промывных водах желудка, повторно контактирует с пораженными участками слизистой оболочки ротовой полости и пищевода, и это приводит к более тяжелому ожогу этих органов. Особенно опасно проводить без зондовое промывание желудка маленьким детям, так как велика вероятность аспирации (вдыхания) рвотных масс или воды в дыхательные пути, что вызовет удушье.

Запрещено: 1) вызывать рвоту у человека в бессознательном состоянии; 2) вызывать рвоту при отравлении сильными кислотами, щелочами, а так же керосином, скипидаром, так как эти вещества могут вызвать дополнительно ожоги глотки; 3) промывать желудок раствором щелочи (питьевой содой) при отравлении кислотами. Это связано с тем, что при взаимодействии кислот и щелочей выделяется газ, который, накапливаясь в желудке, может вызвать прободение стенки желудка или болевой шок.

При отравлениях кислотами, щелочами, солями тяжелых металлов пострадавшему дают выпить обволакивающие средства. Это кисель, водная взвесь муки или крахмала, растительное масло, взбитые в кипяченой холодной воде яичные белки (2–3 белка на 1 литр воды). Они частично нейтрализуют щелочи и кислоты, а с солями образуют нерастворимые соединения. При последующем промывании желудка через зонд используют эти же средства.

Очень хороший эффект получают при введении в желудок отравившемуся человеку активированного угля. Активированный уголь обладает высокой сорбционной (поглощающей) способностью ко многим отравляющим веществам. Пострадавшему дают его из расчета 1 таблетка на 10 кг массы тела или готовят угольную взвесь из расчета 1 столовая ложка угольного порошка на стакан воды. Но необходимо помнить, что сорбция на угле не прочна, если он долго находится в желудке или в кишечнике, токсическое вещество может выделиться из микроскопических пор активированного угля и начать всасываться в кровь. Поэтому после приема активированного угля необходимо ввести слабительное средство. Иногда при оказании первой помощи активированный уголь дают перед промыванием желудка, а затем и после данной процедуры.

Несмотря на промывание желудка, часть яда может попасть в тонкий кишечник и там всосаться. Для ускорения прохождения яда через желудочно-кишечный тракт и ограничения тем самым его всасывания применяют солевые слабительные (сульфат магния – магнезия), которые лучше вводить через зонд после промывания желудка. При отравлении жирорастворимыми ядами (бензин, керосин) используют с этой целью вазелиновое масло.

Для удаления яда из толстого кишечника во всех случаях показаны очистительные клизмы. Основной жидкостью для промывания кишечника является чистая вода.

4. Реализация методов ускорения выведения всосавшегося яда требует использования специальной аппаратуры и обученного персонала, поэтому они применяются только в специализированном отделении больницы.

5. Антидоты применяются медицинским персоналом скорой помощи или токсикологического отделения больницы только после определения яда, которым отравился пострадавший

Дети получают отравления в основном дома, об этом должны помнить все взрослые!

Еще по теме Первая помощь при острых отравлениях:

1. ЗАНЯТИЕ 10 Первая доврачебная помощь при острых отравлени­ях. Понятие о «пищевых токсикоинфекциях». Первая помощь при рвоте, икоте, диарее, запорах. Клиника ботулизма.

Острые отравления развиваются вследствие попада­ния в организм человека химических соединений в токси­ческой дозе, т. е. в количестве, способном вызвать нарушения жизненно важных функций и создать угрозу жизни.

Химические препараты проявляют свое токсическое действие различными способами, соответственно которым они делятся на раздражающие, прижигающие, удушаю­щие, кожно-нарывные, снотворные, судорожные и прочие яды. Большинство из них обладает так называемой избирательной токсичностью, т. е. способностью воз­действовать на строго определенные структуры клеток и тканей («рецепторы токсичности»), не затрагивая при этом другие, даже если они находятся в непосредст­венном контакте с ними.

Согласно принципу «избира­тельной токсичности», выделяют «кровяные» яды, воздей­ствующие преимущественно на клетки крови (угарный газ, анилин, селитра и пр.), «нервные», или нейротоксические, поражающие центральную и периферическую нервную систему (алкоголь, наркотики и пр.), «почеч­ные» и «печеночные», нарушающие функции соответст­вующих органов (соединения тяжелых металлов и мышь­яка), «сердечные», при воздействии которых расстраива­ется работа сердца (группа растительных алкалоидов), и «желудочно-кишечные» яды, поражающие эти органы при непосредственном контакте (концентрированные кис­лоты и щелочи).

Клиническая картина . Клинические проявления ост­рых отравлений представляют собой ряд патологических синдромов, отражающих расстройства функции различных органов и тканей, которые преимущественно поражаются данным ядом в связи с его «избирательной токсич­ностью». Наиболее часто обнаруживаются психоневроло­гические расстройства, клиническими проявлениями ко­торых являются токсическая кома и интоксикационный психоз (делирий). Могут наблюдаться другие невроло­гические расстройства: изменение величины зрачков (ми-оз, мидриаз), нарушения терморегуляции (гипертермия), повышение секреции потовых, слюнных или бронхиаль­ных желез (гипергидроз, саливация, бронхорея). Токси­ческими психоневрологическими расстройствами проявля­ются «мускариноподобный синдром» (миоз, потливость, бронхорея, гипотермия), «атропиноподобный синдром» (мидриаз, сухость кожи и слизистых оболочек, гипер­термия), нарушения нервно-мышечной проводимости (симметричные парезы и параличи). Длительно и тяжело протекающие психоневрологические расстройства обозначают термином «токсическая энцефалопатия»; ее вызывают нейротоксические яды.

Нарушения дыхания с развитием острой дыхательной недостаточности являются частыми осложнениями острых отравлений. Они могут быть отражением рас­стройств газообмена и транспорта кислорода на любом из трех основных этапов: в легких, в крови, в тканях, что приводит к появлению различных видов гипоксии. Клиническими проявлениями этих нарушений служат аритмия дыхания, резкий цианоз кожи и слизистых обо­лочек,- одышка, часто связанная с «механической асфик­сией» - закупоркой верхних дыхательных путей. К поздним осложнениям относится пневмония.

Нарушение функции сердечно-сосудистой системы при острых отравлениях развивается в результате непосред­ственного действия химического вещества (нарушения ритма и проводимости сердца, токсический шок с резким падением артериального давления) и как следствие истощения компенсаторных резервов в условиях ток­сического поражения внутренних органов (коллапс, дистрофия миокарда). В диагностике указанных наруше­ний большое значение имеют данные ЭКГ.

Токсическое поражение желудочно-кишечного тракта обычно проявляется в виде диспепсических расстройств (тошнота, рвота), пищеводно-желудочных кровотечений (при химическом ожоге кислотами и щелочами) и специ­фического гастроэнтерита (боли в животе» жидкий стул) при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка.

Нарушение функции печени и почек (токсическая гепатопатия, нефропатия) развивается вследствие воз­действия гепатотоксических и нейротоксических ядов, ко­торые вызывают непосредственное повреждение специфических клеток этих органов. К клиническим признака тяжелого поражения относятся: появление желтухи, увеличение и болезненность печени, боли в пояснице, отеки, уменьшение количества отделяемой мочи. У тяжелых больных с токсической гепато- и нефропатией обычно отмечается синдром печеночно-почечной недостаточности в результате сочетанного поражения этих органов, что обусловливает высокую летальность при данной патоло­гии.

Диагностика острых отравлений на догоспитальном этапе основана на данных анамнеза, результатах осмотра места происшествия и изучения клинической картины заболевания для выявления определенных симптомов, характерных для воздействия на организм химических веществ по принципу их «избирательной токсичности». При этом следует обязательно учитывать токсикологи­ческую обстановку и анамнез данного случая отрав­ления.

Госпитализация больных с острыми отравлениями осу­ществляется в специализированные центры по лечению отравлений (организованы в городах с населением более 500 000) или реанимационные отделения городских больниц СМП. В указанных центрах можно круглосу­точно по телефону получить необходимую методическую помощь или консультацию. Кроме того, в больших городах работают специализированные токсикологиче­ские бригады СМП, которые обслуживают наиболее тя­желых больных с отравлениями.

Неотложная помощь. Особенность неотложной помо­щи при острых экзогенных отравлениях заключается в необходимости сочетанного проведения следующих ле­чебных мероприятий: 1) ускоренного выведения токси­ческих веществ из организма (методы активной детоксикации); 2) срочного применения специфической (антидотной) терапии, благоприятно изменяющей метаболизм токсического вещества в организме или уменьшающей ее токсичность; 3) симптоматической терапии, направлен­ной на защиту и поддержание той функции организма, которая преимущественно поражается данным токсиче­ским веществом в связи с его «избирательной токсич­ностью». Все эти мероприятия следует начинать на до-госпитальном этапе и продолжать в стационаре.

1. Методы активной детоксикации ор­ганизма. При отравлениях токсическими веществами, принятыми внутрь, обязательным и экстренным меропри­ятием, которое фельдшер проводит на догоспитальном этапе, является промывание желудка через зонд. В ко­матозном состоянии больного, при отсутствии кашлевого и ларингеального рефлексов, для предотвращения аспирации промывание желудка производят только после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Если этого нельзя сделать на догоспиталь­ном этапе, то промывание желудка делают в стационаре. Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ применяют активированный уголь в виде "кашицы по одной столовой ложке внутрь до и после промывания желудка.

В стационаре для лечения острых отравлений в ка­честве методов активной детоксикации используют фор­сированный диурез, гемодиализ, перитонеальный диа­лиз, гемосорбцию и операцию замещения крови реци­пиента кровью донора.

2. Специфическая (антидотная) тера­пия (табл. 3). Лечение эффективно в ранней, «токсикогенной», стадии острых отравлений и может быть использовано только при условии достоверного клинико-лабораторного диагноза отравления. В противном случае антидот может сам оказать токсическое действие на организм. Антидотную терапию назначает врач.

Примечание: При проведении антидотной терапии у детей следует рассчитывать дозы введения антидота с учетом массы тела и возраста ребенка.

3. Симптоматическая терапия. Лечение психоневрологических расстройств при острых отравле­ниях в состоянии токсической комы требует проведения строго дифференцированных мероприятий, а купирование интоксикационного психоза достигается путем примене­ния современных транквилизаторов и нейроплегиков (аминазин, галоперидол, виадрил, ГОМК и пр.). Неот­ложная помощь обычно требуется при развитии судо­рожного синдрома. Прежде всего следует восстановить проходимость дыхательных путей и вводить внутривен­но по 2-4 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена).

Лечение нарушения дыхания при острых отравлениях проводится по известным принципам купирования острой дыхательной недостаточности. При резко выраженной са­ливации и бронхореи подкожно вводят 1 мл 0,1% раст­вора атропина, при необходимости инъекцию повто­ряют. В случае остановки дыхания проводят искусственное дыхание, по возможности аппаратное, причем лучше после предварительной интубации. Если асфиксия обус­ловлена ожогом верхних дыхательных путей и отеком гортани в результате отравления прижигающими ядами, необходима срочная операция - нижняя трахеостомия.

Особую форму нарушения дыхания при острых от­равлениях составляют гемическая гипоксия вследствие гемолиза, метгемоглобинемии, карбоксигемоглобинемии, а также тканевая гипоксия вследствие блокады дыха­тельных ферментов тканей. Большое значение в лечение данной патологии имеет гипербарическая оксигенация и специфическая антидотная терапия (см. табл. 3).

Лечение нарушений функции сердеч­но-сосудистой системы. При развитии экзоток-сического шока для компенсации сердечно-сосудистых нарушений проводится активная инфузионная терапия, вводят гормоны и т. д. (см. главу 3 раздела II).

В случае токсического отека легких вводят 60-80 мг преднизолона внутривенно с 20 мл 40% раствора глюко­зы (при необходимости повторно), 100-150 мл 30% раствора мочевины внутривенно или 80-100 мг фуросемида.

При токсической гепатопатии в качестве неотложной применяют витаминотерапию: внутримышечно 2 мл 5% раствора витамина В6, никотинамида 1000 мкг, цианкобаламин (или витамин В12). Целесообразно внут­ривенное введение 20-40 мл 1% раствора глутаминовой кислоты, липоевой кислоты и до 40 мл в сутки 5% раствора унитиола, 200 мг кокарбоксилазы, внутри­венно капельно дважды в сутки вводят по 750 мл 10% раствора глюкозы и внутримышечно- 16-20 ЕД инсулина в сутки. В тяжелых случаях печеночно-почечной недостаточности также рекомендуется проведение операции гемодиализа, гемосорбции.

Скорая медицинская помощь, под ред. Б. Д. Комарова, 1985

Основные принципы оказания первой помощи отравлениях (на этапе первой медицинской помощи):

1. Прекратить, и по возможности немедленно, дальнейшее воздействие токсического агента на пострадавшего.
2. Вывести отравляющее вещество из организма.
3. Поддержание основных жизненных функций организма (центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, органы дыхания) до прибытия медицинских работников.

Первая помощь при ингаляционных отравлениях (общие требования):

1. Вывести или вынести пострадавшего из отравленной атмосферы в теплое, проветриваемое, чистое помещение или на свежий воздух.
2. Вызвать скорую медицинскую помощь.
3. Освободить от затрудняющей дыхание одежды.
4. Снять одежду, адсорбирующую вредный газ или загрязненную ядовитым веществом.
5. При попадании ядовитого вещества на кожу тщательно обмыть загрязненный участок теплой водой с мылом.
6. При явлениях раздражения слизистой глаз и верхних дыхательных путей (слезотечение, чихание, выделениях из носа, кашель):
промыть глаза теплой водой или 2% -ным раствором соды;
прополоскать глотку 2%-ным раствором соды;
при светобоязни надеть темные очки.
7. Согреть пострадавшего (при этом используются одеяла грелки).
8. Создать физический и психический покой.
9. Придать пострадавшему облегчающее дыхание положение – полусидя.
10. При приступах кашля - пить небольшими глотками теплое молоко с минеральной водой «Боржоми» или содой.
11. При потере сознания – обеспечить проходимость дыхательных путей (предупредить удушье корнем языка или рвотными массами).
12. При остановке дыхания – начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).
13. При начинающемся отеке легких:
наложить венозные жгуты на руки и ноги;
сделать горячие ножные ванны (ноги до середины голени поместить в емкость с горячей водой).
14. Обеспечить постоянный контроль за состоянием пострадавшего до прибытия медицинских работников.

Первая помощь при отравлении угарным газом (окисью углерода):

1. Вынести пострадавшего на свежий воздух.
2. Ослабить стесняющую дыхание одежду.
3. При остановке дыхания провести искусственное дыхание.
4. При отсутствии пульса на сонной артерии провести непрямой массаж сердца.
5. Ппри одновременном прекращении дыхания и кровообращения (сердцебиения) провести мероприятия сердечно-легочной реанимации.
6. Срочно доставить пострадавшего в медицинское учреждение на транспорте.

Первая помощь при пищевом отравлении (токсикоинфекции):

1. Промыть желудок, дав пострадавшему обильное питье и вызвать рвотный рефлекс.
2. Принять внутрь активированный уголь из расчета 1 грамм на килограмм веса пострадавшего или 1 столовую ложку энтеродеза, растворенных в воде (небольшом количестве).
3. Дать выпить слабительное средство (например, касторовое масло, взрослому человеку – 30 грамм).
4. Дать обильное питье.
5. Тепло укрыть и дать горячий сладкий чай/кофе.
6. В тяжелых случаях срочно транспортировать пострадавшего в медицинское учреждение.

Транспортировку пострадавшего осуществить в положении больного сидя или лежа – в зависимости от его состояния.
Техника беззондового промывания желудка:
1) дробно (в несколько приемов) выпить 6-10 стаканов теплого слабого раствора гидрокарбоната натрия (в 1 литре воды растворить 2 чайные ложки пищевой соды) или теплой воды, слегка подкрашенной перманганатом калия (марганцовкой);
2) вызвать рвоту (двумя пальцами руки надавить на корень языка и вызвать рвотный рефлекс);
3) освободить желудок от содержимого (до чистых промывных вод);
4) дать выпить горячий крепкий чай, таблетку кофеина – 0,1 г, 20 капель раствора кордиамина.
До и после промывания желудка можно использовать активированный уголь в виде кашицы.
Запрещено использовать беззондовый метод промывания желудка при отравлении агрессивными веществами (кислотами и щелочами)!

Внимание! Удаление химических веществ из желудка проводится только при помощи зонда и только медицинскими работниками.

В последние десятилетия неотложные состояния при острых отравлениях – достаточно распространенное клиническое явление. По данным литературы, в 60% случаев при острых отравлениях развиваются неотложные состояния различного характера.

И.С. Зозуля, О.В. Иващенко, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев

К ним относятся: токсическая кома, острая дыхательная, острая сердечно-сосудистая, острая печеночная и почечная недостаточность, экзотоксический шок. В то же время, если рассматривать острое отравление как заболевание химической этиологии, важнейшими лечебными мероприятиями являются выведение и нейтрализация яда, что в клиническом плане также считается неотложным состоянием.
Особенность оказания неотложной медицинской помощи при острых отравлениях заключается в проведении комплексной терапии, включающей следующие лечебные мероприятия:
предупреждение всасывания токсических веществ;
проведение специфической (антидотной) и симптоматической терапии;
удаление токсических веществ, поступивших в кровь (искусственная детоксикация).

Предупреждение всасывания токсических веществ
Основная задача при оказании неотложной помощи при острых отравлениях – применение методов, способствующих предупреждению поступления токсического вещества в кровь. В первую очередь необходимо попытаться удалить токсическое вещество, чтобы исключить его поступление в организм.
Кожные покровы. Коррозивные вещества очень быстро повреждают наружный слой кожных покровов и должны быть удалены немедленно. Кроме того, многие токсические вещества очень быстро проникают сквозь кожу. Учитывая эти особенности, необходимо выполнять следующие условия:
1. Медицинскому персоналу не следует подвергать себя воздействию токсического вещества, необходимо использовать защитные средства (перчатки, спецодежду, очки).
2. Снять с пациента загрязненную одежду и смыть токсическое вещество обильным количеством прохладной воды. Тщательно промыть кожу мыльным раствором за ушами, под ногтями.
3. Не проводить химической нейтрализации токсического вещества на коже, поскольку в результате химической реации выделяемое тепло может усилить проникновение токсического вещества в кожу.
Глаза. Роговица особенно чувствительна к коррозионно- активным веществам и углеводородам.
1. Необходимо действовать быстро, чтобы предотвратить серьезное повреждение глаз. Промыть глаза большим количеством прохладной водопроводной воды или физиологического раствора. Чтобы облегчить промывание, закапать в глаза анестезирующее средство.
2. Уложить пострадавшего на спину, используя трубку от внутривенной системы или любой гибкий шланг, направить поток воды в область глаза возле переносицы. Использовать не менее литра жидкости для промывания каждого глаза.
3. Если повреждающим веществом является кислота или щелочь, при возможности определить рН на поверхности слизистой глаза после промывания. Промывать глаза, если действие токсического вещества продолжается.
4. Не закапывать никакого нейтрализующего вещества, это может способствовать дальнейшему повреждению глаз.
5. После того как промывание закончено, внимательно осмотреть конъюнктиву и роговицу.
6. Пациентов с тяжелыми повреждениями конъюнктивы или роговицы нужно немедленно доставить к офтальмологу.
Дыхательные пути. Веществами, которые повреждают дыхательную систему, могут быть раздражающие газы или пары.
1. Медицинскому персоналу не подвергать себя воздействию токсических газов или паров, использовать средства защиты дыхания.
2. Удалить пострадавшего из зоны воздействия токсических веществ и начать ингаляцию увлажненного кислорода. В случае необходимости начать вспомогательную вентиляцию.
3. В случае отека верхних дыхательных путей, который проявляется хриплым голосом и стридором и может быстро привести к обструкции дыхательных путей, пациента интубируют.
4. Пациент должен находиться под наблюдением врача не менее 24 часов, так как в этот период может развиться некардиогенный отек легких в результате медленного действия токсинов, ранние признаки которого – одышка и цианоз.
Желудочно-кишечный тракт. Существуют значительные противоречия относительно стимуляции рвоты, промывания желудка, назначения активированного угля и слабительных средств. Задача врача – определить целесообразность применения того или иного метода деконтаминации.

Промывание желудка
Стимуляция рвоты
1. Стимуляция рвоты механическим способом (раздражение рефлексогенных зон глотки).
2. Назначение рвотных средств, в качестве их применяют раствор поваренной соли или сироп ипекакуаны.
Показания
Ранняя догоспитальная помощь при опасных отравлениях, особенно на дому в первые минуты после приема токсиканта.
Противопоказания
1. Нарушение сознания, кома, судороги.
2. Отравления веществами, которые могут вызывать кому, судороги, гипотензию.
3. Отравления прижигающими веществами (кислотами, щелочами, сильными окислителями).
4. Отравления углеводородами алифатического ряда, которые могут привести к развитию пульмонита при аспирации, но не вызывают серьезного системного поражения при попадании в желудок. Для тех углеводородов, которые обладают системной токсичностью, предпочтительнее назначать активированный уголь.
Осложнения
1. Устойчивая рвота может препятствовать действию активированного угля или антидотов, назначаемых перорально (ацетилцистеина, этанола).
2. Длительная рвота вызывает геморрагический гастрит или синдром Мэллори-Вэйса.
3. Рвота может способствовать прохождению токсического вещества в тонкую кишку.
Методика
1. Пациенту необходимо выпить 30 мл сиропа ипекакуаны (именно сиропа, а не его жидкого экстракта, который содержит намного более высокую концентрацию рвотного средства) плюс 240-480 мл чистой жидкости.
2. Если рвота не возникнет через 20-30 минут, можно дать ту же дозу повторно.
3. Если вторая доза сиропа ипекакуаны не вызвала рвоту, промыть желудок зондовым методом.
4. Нельзя использовать сульфат магния, минеральную воду, горчичный порошок, апоморфин и другие рвотные средства, поскольку они ненадежны, а иногда и опасны.
Зондовый метод
Промывание желудка зондовым методом – процедура более сложная, чем стимулирование рвоты, но более эффективная. Этот метод применяют в первые 30-60 минут с момента употребления токсического вещества, однако он может быть эффективен и в более поздние сроки.
1. Если токсическое вещество в таблетках, то их остатки могут находиться в складках желудка до 24 часов.
2. Некоторые токсические вещества – салицилаты или антихолинергические препараты – замедляют эвакуацию содержимого желудка.
Показания
1. Удаление токсических веществ.
2. Уменьшение концентрации и удаление прижигающих жидкостей из желудка, а также при подготовке к эндоскопии.
3. В некоторых ситуациях промывание желудка необходимо выполнять и при внутривенном поступлении яда. Так, алкалоиды группы опия секретируются слизистой желудка и повторно всасываются.
Противопоказания
1. Нарушение сознания, кома, судороги. Поскольку у таких пациентов угнетены или отсутствуют защитные механизмы, с целью защиты дыхательных путей промывание желудка должно проводиться с предварительной эндотрахеальной интубацией.
2. Заглатывание острых предметов и крупных частей растений.
3. Отравление прижигающими веществами в поздние сроки, промывание в ранние сроки позволяет удалить прижигающее вещество из желудка и подготовить пациента к эндоскопии.
При отравлениях кислотами промывание желудка зондовым методом можно проводить в первые 6-8 часов, при отравлениях щелочами – в первые 2 часа.
4. Язвенная болезнь желудка, варикозно расширенные вены пищевода.
5. Недавно перенесенные операции на органах желудочно-кишечного тракта.
Осложнения
1. Перфорация пищевода или желудка.
2. Кровотечение в результате травмы слизистой в момент проведения зонда.
3. Эндотрахеальная интубация.
4. Рвота, приводящая к аспирации желудочного содержимого.
Методика
При выполении данной методики необходимо строго соблюдать следующие требования:
1. У пациентов с нарушением сознания предварительно интубируют трахею.
2. Осматривают ротовую полость, удаляют зубные протезы (если такие есть).
3. Вводят атропин в дозе 0,5-1 мг (при ЧСС < 120/мин).
4. Пациента укладывают на левый бок, голову ниже туловища на 20 градусов, чтобы избежать продвижения содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку в течение процедуры.
5. Используют зонд большого диаметра (наружный диаметр – 12-13,3 мм).
6. Перед введением зонда отмеряют его вводимую длину (от мочки уха до резцов и мечевидного отростка) и делают соответствующую метку.
7. После смазывания зонда гелем его вводят в желудок.
8. Проверяют местонахождение зонда с помощью аспирационной или аускультационной пробы – вдувание воздуха в зонд с параллельной аускультацией области желудка.
9. Первую порцию содержимого желудка в количестве 50-100 мл отбирают для токсикологического исследования.
10. Через воронку, соединенную с зондом, в желудок вливают жидкость для промывания (водопроводную воду комнатной температуры или изотонический раствор натрия хлорида) в дозе 5-7 мл/кг массы тела больного.
11. После введения жидкости наружный конец зонда помещают ниже уровня желудка, следя за вытеканием жидкости.
12. Необходимо учитывать баланс между количеством введенной и выведенной жидкости, который не должен превышать 1% массы тела больного.
13. Общее количество жидкости для промывания –
10-15% массы тела больного, показателем адекватности проведения методики могут служить «чистые» промывные воды.
14. Завершают процедуру введением взвеси активированного угля – 60-100 г (1 г/кг массы тела).
15. Перед извлечением наружный конец зонда пережимают, чтобы предупредить аспирацию содержимого зонда.
Наиболее часто встречающиеся ошибки при промывании желудка
1. При положении пациента сидя создаются условия для поступления жидкости в кишечник под действием тяжести введенной жидкости.
2. Большой объем однократно введенной жидкости способствует открытию привратника и устремлению жидкости с содержащимся в желудке ядом в кишечник, где происходит наиболее интенсивный процесс его всасывания.
3. Отсутствие контроля за количеством введенной и выведенной жидкости приводит к накоплению большого количества жидкости в желудке, что способствует развитию так называемого отравления водой (гипотонической гипергидратации), особенно у детей.
4. Использование для промывания желудка концентрированных растворов перманганата калия не оправдано и даже опасно. Бледно-розовые растворы перманганата калия при лечении острых экзогенных отравлений химической этиологии могут быть использованы только для промывания желудка при острых отравлениях алкалоидами и бензолом. Концентрированные растворы перманганата калия только утяжеляют состояние, вызывают развитие химического ожога желудка.
К промыванию желудка необходимо подходить дифференцированно, в зависимости от конкретной ситуации. При субъективных и объективных трудностях, связанных с возможностью промывания желудка (отсутствие зонда, набора для интубации трахеи, выраженное психомоторное возбуждение больного и т. д.), и небольшом сроке после отравления (до 30 минут) оправдана быстрая госпитализация больного в специализированное отделение.

Слабительные средства
В отношении использования слабительных средств для ускоренного удаления токсинов из желудочно-кишечного тракта у специалистов существуют различные мнения. Многие токсикологи используют слабительные средства даже тогда, когда имеется немного данных об их эффективности.
Показания
1. Увеличение пассажа по желудочно-кишечному тракту токсина и активированного угля, уменьшение вероятности десорбции токсина.
2. Ускорение прохождения по кишечнику веществ, неадсорбируемых активированным углем.
Противопоказания
1. Паралитическая или динамическая непроходимость кишечника.
2. Диарея.
Осложнения
1. Потеря жидкости.
2. Электролитные нарушения (гипонатриемия, гипомагниемия).
Методика
1. Ввести слабительное средство (сульфат магния в дозе 20 г в виде 10% раствора или сорбит 70% по 1-2 мл/кг) вместе с активированным углем (50 г).
2. Повторить эту процедуру в половинной дозе через
6-8 часов.

Очистительная клизма
Очистительная клизма – общепринятый метод удаления токсических веществ из толстой кишки. Недостатком данного метода является то, что в токсикогенной стадии этот метод не дает желаемого эффекта из-за наличия токсического вещества в верхних отделах желудочно- кишечного тракта, поэтому на догоспитальном этапе этот метод не применяется.
В условиях стационара целесообразнее выполнять сифонные клизмы.
Показания
1. Применение лекарственных препаратов и различных токсических веществ.
Противопоказания
1. Опухоли прямой кишки.
2. Кровотечение из геморроидальных узлов.
Осложнения
1. Травма слизистой кишки.
Методика
1. Резиновая трубка (можно использовать желудочный зонд) вводится в прямую кишку на глубину 30 см.
2. К свободному концу трубки присоединяется воронка.
3. Воронку заполняют водой или раствором поваренной соли и поднимают как можно выше, затем быстро опускают вниз, и вода легко выходит в воронку.
4. Процедура повторяется до получения «чистой» воды.

Энтеросорбция
Энтеросорбция позволяет уменьшить всасывание токсического вещества из желудочно-кишечного тракта. Наиболее используемый препарат – активированный уголь, высокоадсорбирующее вещество. Вследствие большой площади поверхности (1000 м 2 для 1 г препарата) он эффективно адсорбирует большинство токсических веществ. Некоторые токсические вещества плохо адсорбируются активированным углем (цианиды, этанол, кислоты, щелочи, этиленгликоль, металлы).
Показания
1. Пероральные отравления большинством токсических веществ.
2. Токсическое вещество неизвестно.
3. Повторные дозы активированного угля способствуют удалению некоторых токсических веществ даже из крови.
Противопоказания
1. Нарушения перистальтики кишечника (ослабление или отсутствие).
Осложнения
1. Запор.
2. Кишечная непроходимость – потенциальное осложнение, особенно при больших дозах активированного угля.
3. Перерастяжение желудка с потенциальным риском аспирации.
4. Возможность связывания принятых перорально антидотов.
Методика
1. Активированный уголь в дозе 60-100 г (1 г/кг массы тела) вводят per os или в желудочный зонд в виде взвеси.
2. Одну или две дополнительных дозы активированного угля можно назначать с 1-2-часовым интервалом, чтобы гарантировать адекватную деконтаминацию кишечника, особенно после больших доз токсических веществ. В редких случаях бывают необходимы 8 или 10 повторных доз для достижения соотношения 10: 1 активированного угля, что иногда достаточно опасно.

Антидотная терапия
Антидоты нейтрализуют токсический эффект вещества и существенно сокращают количество медицинских назначений. К большому сожалению, специфические антидоты существуют только для небольшого количества токсических веществ. Они различны по механизмам действия. Даже если антидот доступен для применения, эффективность его зависит от экспозиции, концентрации и токсикодинамики яда, а также от состояния больного (рН плазмы, концентрации ионов в крови, газов крови и др.).
Кроме того, следует отметить, что назначение антидота далеко не безопасно. Некоторые из них могут оказывать серьезные побочные действия, поэтому риск их назначения должен быть сопоставим с вероятной пользой от применения. Кроме того, необходимо знать, что время действия антидота всегда меньше времени действия яда.
Количество эффективных специфических антидотов, которые необходимо вводить на догоспитальном этапе, относительно невелико. Реактиваторы холинэстеразы – оксимы (аллоксим, диэтиксим, дипироксим, изонитрозин) и атропин применяют при отравлениях фосфорорганическими соединениями; налоксон – при отравлениях опиатами; физостигмин (аминостигмин, галантамин) – центральными М-холиноблокирующими ядами; этиловый спирт – метанолом и этиленгликолем; витамин В 6 – изониазидом; флумазенил (анексат) – бензодиазепинами.
Специфические антидоты металлов (унитиол, тетацин-кальций, десфераль, купренил), учитывая токсикокинетику ядов, вводят в течение нескольких дней.
Особенности токсикогенной стадии различных токсических веществ, назначение антидотов должно быть основано на критерии наиболее эффективных сроков их применения. Предлагаемый подход к назначению антидотов позволяет обеспечить эффективное лечение острых отравлений как на догоспитальном, так и на госпитальном этапе. Критерии срочности применения некоторых антидотов и их дозировки представлены в таблицах 1-3 .

Симптоматическая терапия
При коматозном состоянии больного и подозрении на острое отравление обязательно вводят внутривенно 40 мл 40% раствора глюкозы. Необходимость этого обусловлена возникновением гипогликемической комы, коррекцией гипогликемии, отмечающейся при многих отравлениях.
Экзотоксический шок при остром отравлении носит выраженный гиповолемический характер. Развивается абсолютная (при отравлениях прижигающими веществами, хлорированными углеводородами, бледной поганкой и пр.) или относительная гиповолемия (при отравлениях снотворными и психотропными медикаментами, фосфорорганическими инсектицидами). Вследствие этого для коррекции гиповолемии, основного патофизиологического механизма развития экзотоксического шока, применяют растворы многоатомных спиртов (сорбилакт, реосорбилакт) и кристаллоидные изотонические растворы (глюкозы, натрия хлорида).
Объем инфузионной терапии зависит от степени нарушений центральной и периферической гемодинамики. Большинство острых химических интоксикаций сопровождается развитием метаболического ацидоза, что требует коррекции. При некомпенсированном метаболическом ацидозе обычно используют гидрокарбонат натрия.
Грубой ошибкой врача скорой медицинской помощи является введение мочегонных препаратов (лазикса и др.) в целях стимуляции диуреза. Любая исходная терапия, направленная на дегидратацию организма больного, приводит к усугублению гиповолемии, нарушению реологии крови, прогрессированию экзотоксического шока.
Преувеличено значение применения витаминов в качестве обязательных лекарственных средств при лечении отравлений. Витаминные препараты вводят по показаниям, если они являются антидотами или средствами специфической терапии (витамин В 6 назначают при отравлениях изониазидом, витамин С – метгемоглобинобразователями).
При проведении симптоматической терапии необходимо избегать полипрагмазии, которая связана с колоссальной нагрузкой на системы естественной детоксикации организма, в первую очередь печени.
Комплексное лечение острого отравления проводят с учетом степени тяжести химической травмы, вида токсического агента, стадии токсического процесса, обусловленной взаимодействием яда с организмом, а также адаптационных возможностей организма пострадавшего.

Искусственная детоксикация
Методы искусственной детоксикации позволяют уменьшить количество токсического вещества в организме (специфический эффект), дополняя процессы естественного очищения организма от ядов, а также замещать при необходимости функции почек и печени.
Методы искусственной детоксикации способствуют усилению естественных процессов детоксикации. Этот феномен связан с наличием так называемых неспецифических эффектов искусственной детоксикации, большинство методов которой основаны на разведении, диализе, фильтрации и сорбции.
К искусственной детоксикации относят методы
интра- и экстракорпоральной детоксикации, гемодилюцию, обменное переливание крови, плазмаферез, лимфорею, гемодиализ, перитонеальный и кишечный диализ, гемосорбцию, гемофильтрацию, энтеро-, лимфо- и плазмосорбцию, плазмо- и лимфодиализ, квантовую гемотерапию (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови).
Некоторые из этих методов широко используют в современной клинической токсикологии (гемосорбцию, гемодиализ, гемофильтрацию, энтеросорбцию, плазмосорбцию). Другие методы (обменное переливание крови, перитонеальный диализ) в настоящее время утратили свою актуальность из-за относительно низкой эффективности. Основной задачей врача при лечении острого отравления является выбор оптимального сочетания различных методов искусственной детоксикации и симптоматической терапии, их последовательное и комплексное использование с учетом конкретной ситуации.
Симптоматическая терапия при острых отравлениях направлена на поддержание или замещение нарушенных функций дыхательной (интубация трахеи, ИВЛ) и сердечно- сосудистой (инфузионная терапия, фармакотерапия шока и нарушений ритма, искусственное аппаратное кровообращение) систем.

Литература
1. Крылов С.С., Ливанов Г.А. Клиническая токсикология лекарственных средств. – СПб.: Лань, 1999. – 160 с.
2. Лудевиг Р., Лос К. Острые отравления / Пер. с нем. – М.: Медицина, 1983. – 560 с.
3. Линг Л.Дж., Кларк Р.Ф., Эриксон Т.Б., Трестрейл III Д.Х. Секреты токсикологии / Пер. с англ. – М. – СПб.: БИНОМ – Диалект, 2006. – 376 с.
4. Лужников Е.А., Костомарова Л.Г. Острые отравления: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 434 с.
5. Лужников Е.А., Остапенко Ю.Н., Суходолова Г.Н. Неотложные состояния при острых отравлениях: диагностика, клиника, лечение. – М.: Медпрактика, 2001. – 220 с.
6. Маркова И.В. Отравления в детском возрасте. – СПб.: Медицина, 1999. – 699 с.
7. Острые отравления: диагностика и неотложная помощь / Под ред. И.С. Зозули. – К., 2007. – 91 с.
8. Скорая и неотложная медицинская помощь / Под ред. И.С. Зозули. – К.: Здоров"я, 2002. – 728 с.
9. Справочник по оказанию скорой и неотложной медицинской помощи. – М.: Феникс, 1995. – 575 с.
10. Вайдль Р., Ренч И., Штерцель Г. Экстренная помощь на догоспитальном этапе: Основы реанимации и врачебной помощи на дому. – М.: Книга плюс, 1998. – 269 с.
11. Элленхорн М. Дж. Медицинская токсикология: диагностика и лечение острых отравлений у человека. – М.: Медицина, 2003. – 1029 с.
12. Kent R. Olson. Poisoning & Drug. – San Francisco, 1999. – 612 p.