Эхокардиографические позиции чреспищеводной эхокг. Эхокардиография в кардиологии Методика проведения ЭхоКГ

Одним из способов обследования и оценки сердца человека, его сократительной активности является эхокардиография сердца (ЭхоКГ), называемая еще УЗИ сердца. Данное определение включает 3 составляющих: «эхо» (отголосок), «кардио» (сердце), «графо» (изображать). Исходя из основной составляющей, можно сделать вывод, что проводят эхокардиографию кардиологи.

Именно она дает возможность получения наглядного изображения сердца и сосудов. Этот метод относится к ультразвуковому, т. е. изучение происходит путем применения звуковых волн высокой частоты , не слышимых человеческому уху. Сделать эхокардиографию − значит оценить в режиме настоящего времени:

• Работу сердечной мышцы;
• Состояние 4 камер и клапанов;
• Размеры сердечных полостей и давление в них;
• Толщину стенок сердца;
• Скорость внутрисердечного кровотока (движение крови).

Данный метод позволяет выявить внутриполостные тромбы, (врожденные или приобретенные), зоны асинергии (нарушение способности осуществлять цикл определенных движений), клапанные изменения.

Применяется данный ультразвуковой метод как для оценки сердца в нормальном состоянии, так и если выявлены какие-либо сердечные заболевания. Эхокардиография также используется, если необходимо измерить давление легочной артерии.

Преимущества ЭхоКГ

Процедура ЭхоКГ в ходе выявления сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и пороков сердца, является ключевой по причине своих основных характеристик, к которым относят:

1. Современность;
2. Безопасность;
3. Безболезненность;
4. Высокую информативность.

Эхокардиография не оказывает никаких вредных воздействий на организм, не травматична , не несет облучений, болей, побочных эффектов. Процедура может занимать от нескольких до 45 минут – все зависит от симптомов и целей проведения.

процедура эхокардиографии

Именно с помощью данного обследования оцениваются сокращения сердца, являющиеся его основной функцией. Осуществляется это с помощью получения количественных показателей, анализирующихся в последствие, и на основании которых врачами делается заключение. Специалисты могут распознать снижение данной функции даже на первоначальной стадии, после чего назначается требуемое лечение. Повторное эхо-обследование позволяет увидеть динамику протекания болезни, а также результат лечения

Показания к проведению

За помощью к врачам, которые в обязательном порядке назначают прохождение УЗИ сердца, следует обращаться в случаях появления таких симптомов:

• , обнаруженных в ходе выслушивания, и ;
• Болей в районе сердца и грудной клетки;
• Признаков (например, увеличение размеров печени, отечность ног);
• Как хронической, так и острой () ;
• Быстрой утомляемости, одышки, нехватки воздуха, частого приобретения кожей белого оттенка, синюшности покровов кожи вокруг губ, ушных раковин, верхних и нижних конечностей.

Ультразвуковое исследование проводится после перенесенных травм грудной клетки, операций на сердце. Необходимо выделить группу пациентов, которым следует провести ЭхоКГ. Это те, кто жалуется на постоянные головные боли, превратившиеся в хронические. Объясняется необходимость такого исследования тем, что возможной причиной болей могли стать микроэмболы – частички тромбов, которые перемещаются из правого отдела сердца в левый по причине .

Для диагностирования пороков сердца, зачастую врожденных, а также при наличии протезированных клапанов также необходима эхокардиография. ЭхоКГ проходят пациенты с , при назначении курса лечения антибиотиками в онкологии. Если у маленького ребенка наблюдается плохой набор веса, тоже могут назначать ЭхоКГ.

Скрытые сердечные отклонения поможет выявить эхокардиография у людей, активно занимающихся спортом, требующим различных нагрузок на сердце: тяжелой атлетикой, дайвингом, парашютным спортом, бегом на большие дистанции и т.д. Проведение диагностики поможет своевременно назначить лечение и провести профилактику тяжелых осложнений сердечных болезней.

Проведение эхокардиографии

Никакой особой сложности подготовка к эхокардиографии не вызывает . Необходимо раздеться до пояса и улечься на кушетку на левый бок. Подобная поза способствует сближению левой стороны грудной клетки и верхушки сердца. Это, в свою очередь, дает более качественную картинку сердца с четырехкамерной позиции.

Далее гелем мажется район грудной клетки, куда крепятся датчики. Их различные позиции позволяют наглядно видеть все отделы сердца и осуществить измерения с фиксацией показателей работы и размеров. Датчики, подключаемые к эхокардиографу, не причиняют боли или дискомфорта. Ультразвуковые колебания от датчиков передаются в человеческое тело. Акустические волны двигаются в тканях и видоизменяются, а затем возвращаются к датчику. Здесь происходит их преобразование в электросигналы, которые и обрабатываются эхокардиографом. Изменение волн связано с переменами в состоянии внутренних органов. Именно в этом заключается отличие Эхо КГ от ЭКГ (электрокардиограммы), демонстрирующей графическую запись активности сердца, а не его строения.

Полученные результаты отображаются на экране в виде четкой картинки. Описанный метод обследования является наиболее распространенным и носит название «трансторакальная эхокардиография» (от лат. «thorax» – грудная клетка), обозначающий доступ к сердцу через поверхность тела пациента. Врач, исследующий сердце человека, при таком положении пациента сидит слева или справа от него, управляет настройками аппарата в зависимости от выводимого на дисплей изображения.

Если были выявлены хронические сердечные заболевания, то проводить ЭхоКГ рекомендуют хотя бы 1 раз за год.

При проведении УЗИ беременным на 11-13 неделе срока возможно определить основные показатели работы сердца плода, наличие камер и определение ритма.

Чреспищеводная эхокардиография

Существуют случаи, при которых проведению трансторакальной ЭхоКГ препятствуют определенные факторы. Например, подкожно-жировая клетчатка, ребра, мышцы, легкие, а также протезированные клапаны, являющие собой акустические преграды на пути ультразвуковых волн. В подобных случаях применяется чреспищеводная эхокардиография, второе название которой − «трансэзофагеальная» (от лат. «oesophagus» – пишевод). Она, как и ЭхоКГ через грудную клетку, может быть трехмерной. При подобном исследовании датчик вводится через пищевод, который прилегает непосредственно к левому предсердию , что дает возможность лучше просматривать мелкие структуры сердца. Противопоказано подобное исследование при наличии заболеваний пищевода пациента ( , кровотечения, воспалительные процессы и т.д.).

В отличие от трансторакальной, обязательным подготовительным этапом к проведению чреспищеводной ЭхоКГ является голодание пациентом в течение 4-6 часов перед непосредственным проведением процедуры. Помещаемый в пищевод датчик обрабатывается ультразвуковым гелем и зачастую находится в зоне расположения не более 12 минут.

Стресс-ЭхоКГ

Для того чтобы изучить работу человеческого сердца с физической нагрузкой во время ЭхоКГ по показаниям осуществляют:

1. Подобную нагрузку определенными дозами;
2. С помощью фармакологических препаратов вызывают усиленную работу сердца.

При этом исследуют изменения, происходящие с сердечной мышцей во время нагрузочных тестов. Отсутствие ишемии зачастую обозначает малый процент риска различных сердечно-сосудистых осложнений.

Поскольку подобная процедура может иметь характеристики необъективной оценки, используют эхо-программы, которые одновременно демонстрируют изображения на мониторе, записанные во время различных стадий обследования. Эта наглядная демонстрация работы сердца в спокойном состоянии и при максимуме нагрузки позволяет сравнивать данные показатели. Подобный способ исследования – это стресс-эхокардиография, позволяющая обнаружить скрытые нарушения в работе сердца, незаметные в состоянии покоя. Обычно вся процедура занимает около 45 минут, уровень нагрузки при этом подбирается для каждого пациента отдельно в зависимости от возрастной категории и состояния здоровья. В качестве подготовки к проведению стресс-ЭхоКГ можно назвать следующие действия пациента:

• Одежда должна быть свободной, не сковывающей движения;
• За 3 часа до стресс-эхо следует прекратить любые физические нагрузки и потребление пищи в больших количествах;
• За 2 часа до обследования рекомендуется выпить воды и немного перекусить.

Типы исследований

Кроме различия по способу проведения, эхокардиография бывает трех типов:

1. Одномерная в М-режиме.
2. Двухмерная.
3. Допплеровская.

При эхокардиографии в М-режиме (от англ. Motion) датчик подает волны вдоль одной выбранной оси. В результате на экран выводится картинка с изображением сердца, полученная как вид сверху в режиме реального времени. Изменяя направление ультразвука, можно проверять желудочки, аорту (сосуд, выходящий из левого желудочка и поставляющий насыщенную кислородом кровь ко всем органам человека) и предсердие. По причине безопасности проведения процедуры, исследование может применяться для оценки функционирования сердца как взрослого человека, так и новорожденного.

С помощью двухмерной ЭхоКГ врачами получается изображение в двух плоскостях. В ходе ее проведения ультразвуковая волна с частотой 30 раз за 1 сек. направляют по дуге в 90°, т.е. плоскость сканирования перпендикулярна четырехкамерной позиции. Меняя положение датчика, можно благодаря выводимой качественной картинке анализировать движение сердечных структур.

Проводимая же эхокардиография с допплеровским анализом позволяет определить скорость движения крови и турбулентность кровотока . Полученные данные могут нести информацию о пороках, наполнении левого желудочка. Основой допплеровских измерений является расчет изменения скорости движения объекта по отношению к изменению частоты отражаемого сигнала. При столкновении звука с движущимися эритроцитами частота меняется. Допплеровским сдвигом называют величину подобного изменения. Обычно этот сдвиг находится в рамках воспринимаемых человеком звуков и может воспроизводиться эхо-аппаратом в виде слышимого сигнала.

Видео репортаж из клиники, проводящей ЭхоКГ

Расшифровка ЭхоКГ

После проведения ультразвукового исследования с помощью эхокардиографа осуществляется расшифровка эхокардиограммы. Полностью и точно ее анализ может провести лишь кардиолог. Самостоятельное изучение полученных и продемонстрированных в заключении показателей может дать лишь примерное понимание общей картины. В зависимости от целей проведения, возраста и состояния пациента обследование может показать немного отличающиеся результаты.

В любом заключении после проведенной эхокардиографии встречается ряд обязательных показателей, цифры которых являются отображением строения и функций сердечных камер: указываются параметры левого и правого желудочка, межжелудочковой перегородки, предсердий, состояния клапанов сердца и перикарда (тонкой и плотной околосердечной сумки). Используя данные пособия «Нормы в медицине» (Москва, 2001 г.), можно вывести установленные нормы.

Параметры левого и правого желудочков

Основными показателями, определяющими нормальное состояние сердечной мышцы, являются данные о работе желудочков и перегородки между ними.

1. Параметры левого желудочка (ЛЖ) представлены 8 основными показателями:

• масса миокарда ЛЖ (для мужчин норма составляет 135-182 г, для женщин – 95-141 г);
• ИММЛЖ (индекс массы миокарда ЛЖ): 71-94 г/м2 для мужчин и 71-80 г/м2 для женщин;
• КДО (объем ЛЖ в состоянии покоя): у мужчин 65-193 мл, у женщин 59-136 мл; КДР (размер ЛЖ в состоянии покоя) должен составлять 4,6-5,7 см и КСР (размер ЛЖ во время сокращения)− 3,1-4,3 см;
• толщина стенки вне сокращений сердца при работе: 1,1 см. Если имеется нагрузка на сердце, то повышение показателя свидетельствует о , при которой толщина стенки желудочка увеличивается (параметр в 1,6 см и выше свидетельствует о значительной гипертрофии);
• не должна быть меньше 55-60%. Фракцией выброса называют показатель, который указывает на объем выбрасываемой сердцем крови при каждом сокращении. Если показатель ФВ имеет меньшее значение, чем установленная норма, то это может свидетельствовать о сердечной недостаточности. Подобное явление является сигналом о неэффективном перекачивании крови с наличием застаивания;
• : 60-100 мл. Параметр определяет объем выбрасываемой крови за одно сокращение.

2. Нормальные показатели правого желудочка включают в себя толщину стенки в 5 мм, индекс размера от 0,75 до 1,25 см/м2 и размер желудочка в состоянии покоя от 0,75 до 1,1 см.

Нормы УЗИ для клапанов и перикарда

Расшифровка полученных результатов после исследования клапанов сердца считается более простой. Отклонение от норм может свидетельствовать о двух имеющихся процессах: либо недостаточности. Первое заключение говорит об уменьшении диаметра отверстия клапана, вследствие чего затрудняется прокачивание крови. Недостаточность же является противоположным процессом: створки клапана, препятствующие обратному движению крови, по каким-либо причинам не справляются с возложенными функциями. В таком случае кровь, направляемая в соседнюю камеру, имеет возврат, что, в свою очередь, делает работу сердца менее эффективной.

К распространенной патологии перикарда относят такой воспалительный процесс, как . При подобном отклонении возможно скопление жидкости или образование мест соединения (спайки) сердца с околосердечной сумкой. Норма жидкости составляет от 10 до 30 мл, при повышении же показателя свыше 500 нормальная работа сердца может затрудняться путем сдавливания.

Основной шаг к выявлению сердечно-сосудистых заболеваний – проведение УЗИ сердца. Ориентировочная стоимость подобной процедуры варьируется от 1400 руб. до 4000 руб. в зависимости от места расположения медицинского центра, имеющегося оборудования, репутации и квалификации специалистов. Расшифровать полученные результаты ЭхоКГ под силу квалифицированным врачам, которые способны на основании показателей поставить диагноз и назначить лечение. Попытки самостоятельно разобраться во всех цифрах заключения могут привести к нежелательным и ошибочным выводам.

Видео: обучающий фильм по ЭхоКГ

Позиции

Приставив ультразвуковой датчик к грудной клетке, можно получить бесчисленное множество двумерных изображений (сечений) сердца. Из всевозможных сечений выделяют несколько, которые называют «стандартными позициями». Умение получить все необходимые стандартные позиции и проанализировать их составляет основу знания эхокардиографии.

В наименования стандартных позиций входят и положение датчика относительно грудной клетки, и пространственная ориентация плоскости сканирования, и названия визуализирующихся структур. Строго говоря, именно положение структур сердца на экране определяет ту или иную стандартную позицию. Так, например, положение датчика при получении парастернальной короткой оси левого желудочка на уровне митрального клапана может сильно варьировать у разных пациентов; критерием того, что позиция получена правильно, будет обнаружение правого и левого желудочков, межжелудочковой перегородки и митрального клапана в правильном соотношении. Иными словами, стандартные эхокардиографические позиции - это не стандартные положения ультразвукового датчика, а стандартные изображения структур сердца.

В табл. 3 мы приводим перечень основных стандартных эхокардиографических позиций сердца и анатомические ориентиры, необходимые для правильного их получения.

Таблица 3. Стандартные эхокардиографические позиции

Позиция	Основные анатомические ориентиры
Парастернальный доступ
Длинная ось ЛЖ*	а) Максимальное раскрытие митрального клапана, аортальный клапан
	б) Максимальное раскрытие аортального клапана, митральный клапан
Длинная ось приносящего тракта ПЖ*	Максимальное раскрытие трехстворчатого клапана, отсутствие структур левых отделов сердца
Короткая ось аортального клапана*	Трехстворчатый, аортальный клапаны, круглое сечение корня аорты
Короткая ось ЛЖ на уровне митрального клапана*	Митральный клапан, межжелудочковая перегородка
Короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц*	Папиллярные мышцы, межжелудочковая перегородка
Апикальный доступ
Четырехкамерная позиция*	Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны
«Пятикамерная позиция»*	Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый, аортальный клапаны
Двухкамерная позиция*	Верхушка ЛЖ, митральный клапан, отсутствие структур правых отделов сердца
Длинная ось левого желудочка**	Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, аортальный клапаны
Субкостальный доступ
Длинная ось сердца**	Межпредсердная, межжелудочковая перегородки, митральный, трехстворчатый клапаны
Короткая ось основания сердца**	Клапан легочной артерии, трехстворчатый, аортальный клапаны
Длинная ось брюшной аорты**	Продольное сечение брюшной аорты, проходящее через ее диаметр
Длинная ось нижней полой вены*	Продольное сечение нижней полой вены, проходящее через ее диаметр
Супрастернальный доступ
Длинная ось дуги аорты**	Дуга аорты, правая легочная артерия

ЛЖ - левый желудочек, ПЖ - правый желудочек

6709 0

Существует два основных подхода при проведении чреспищеводной ЭхоКГ.

• При первом подходе исследование начинают из трансгастральной позиции и далее оценку структур сердца осуществляют от верхушки к базальным отделам, после чего датчик разворачивают на 180° и оценивают состояние аорты.
• При втором подходе исследование начинают на уровне основания сердца и далее датчик вводят глубже по направлению к желудку с последовательной оценкой сердечных структур, а затем по мере выведения датчика обратно проводят оценку аорты. Второй подход более предпочтителен в лаборатории клиники Мэйо, где начиналось применение чреспищеводной ЭхоКГ.

Различают три основные позиции чреспищеводного датчика:

• в пищеводе на уровне базальных отделов сердца (на глубине 25-30 см от передних резцов);
• в средней трети пищевода, несколько ниже предыдущего уровня (на глубине 30-35 см от резцов);
• в желудке в области дна (на глубине 35-40 см).

Поперечные сечения основания сердца

Датчик находится в пищеводе на уровне базальных отделов сердца. Небольшим сгибанием дистального конца датчика в переднем направлении достигается визуализация основания сердца и аорты на уровне створок аортального клапана. Для правильной пространственной ориентации в расположении различных отделов сердца необходимо знать, что структуры, находящиеся сзади от датчика, расположены в верхнем секторе экрана, а находящиеся спереди — в нижнем. Левые камеры сердца располагаются на экране справа, а правые - слева. Соответственно, левая коронарная створка аортального клапана расположена справа, правая коронарная створка - снизу, а некоронарная створка - слева.

На этом уровне также хорошо визуализируются оба предсердия и межпредсердная перегородка с тонкой мембраной в центре (овальное окно - fossa ovalis).

Продолжая сгибание датчика кпереди и направляя сканирующую плоскость кверху, можно визуализировать область отхождения и проксимальные сегменты коронарных артерий. Левая коронарная артерия обычно выявляется более отчетливо, чем правая. В этом сечении визуализируются ушко ЛП и левая верхняя легочная вена, впадающая в ЛП. Ушко ЛП выглядит как треугольное продолжение ЛП, имеющее общую стенку с верхней легочной веной. Внутри ушка ЛП определяются многочисленные гребешковые мышцы, которые можно ошибочно принять за тромбы. Кроме того, в поперечном срезе на уровне основания сердца при дальнейшем повороте сканирующей поверхности вправо наилучшим образом оценивают ПП, ушко ПП, верхнюю и нижнюю полые вены, а также межпредсердную перегородку на всем протяжении. Этот срез помогает в диагностике ДМПП, в том числе небольших дефектов верхней части межпредердной перегородки. Верхняя полая вена располагается в правой части экрана и прилежит к восходящей аорте, нижняя полая вена - в левой. Выведение датчика на 1-2 см наружу и некоторое сгибание его кпереди позволяет вывести сечение на уровне легочного ствола и его бифуркации. В этом срезе визуализируются легочный ствол и его разделение на правую и левую лёгочные артерии, а также верхняя полая вена и корень аорты. Вращение датчика по часовой стрелке даёт возможность выявить проксимальный отдел правой лёгочной артерии, а против часовой стрелке - левой лёгочной артерии.

Продольные сечения основания сердца

Получение продольных, как и поперечных, срезов на уровне основания сердца возможно на глубине 25-30 см от передних резцов. После получения горизонтального сечения на уровне створок аортального клапана исследователь продвигает датчик на 1-2 см вглубь и переключает плоскость сканирования датчика с поперечной на продольную. Из этой позиции при небольшом сгибании датчика кпереди и путём вращения его слева направо последовательно могут быть получены: двухкамерный срез ЛЖ и ЛП; срез выходного тракта ПЖ по длинной оси; срез выносящего тракта ЛЖ; срез восходящей аорты, предсердий и межпредсердной перегородки; срез полых вен.

В двухкамерном срезе ЛЖ и ЛП оценивают ушко ЛП в другом - не поперечном, а продольном - сечении, что даёт возможность тщательного исследования внутреннего просвета ушка. Скорость потока крови в ушке ЛП менее 40 см/с, наличие тромбов и/или эффекта выраженного спонтанного контрастирования (III-IV степени) - противопоказание к проведению электроимпульсного восстановления ритма сердца.

Этот срез можно использовать также для оценки аномалий строения створок митрального клапана и подклапанных структур и выраженности митральной регургитации. Вращение датчика вправо приводит к получению среза выходного тракта ПЖ по длинной оси, при этом визуализируется также лёгочный ствол с бифуркацией на ветви лёгочной артерии, лёгочный клапан. Оценка этих структур помогает в диагностике аномалий выходного тракта ПЖ, а также проксимальных тромбоэмболий в сосуды лёгких. Продолжая поворачивать датчик вправо, можно получить срез восходящей аорты. Этот срез очень важен в диагностике расслоения аорты, начинающегося на уровне её корня. Разгибание эндоскопа (отклонение датчика назад) позволяет получить четырёхкамерную позицию.

На глубине 30-35 см от резцов из средней трети пищевода возможно получить верхушечный срез с изображением левых камер сердца в продольном сечении. Преимущество этого среза - возможность визуализации передней и нижней стенок ЛЖ на протяжении вплоть до верхушки сердца; кроме того, в этом сечении хорошо визуализируются обе створки митрального клапана.

Трансгастральные сечения сердца

Чреспищеводный датчик находится в области дна желудка на глубине 35-40 см от передних резцов. В этой позиции хорошо видны левые камеры сердца, митральный клапан, папиллярные мышцы. Эта позиция используется для допплеровского исследования аортального клапана. При повороте датчика по часовой стрелке возможно получение продольного сечения правых камер сердца, с оценкой трикуспидального клапана и его подклапанных структур.

Визуализация нисходящей аорты

Из трансгастрального доступа поворот эндоскопа на 180° позволяет увидеть (по мере извлечения датчика) нисходящую аорту, дугу аорты, восходящую аорту в поперечном и продольном сечениях (при использовании бипланового или многопланового датчиков).

Появление многоплановых датчиков во многом облегчило проведение чреспищеводной ЭхоКГ. Общий принцип многоплановых датчиков такой: добиться того, чтобы исследуемая структура оказалась в центре изображения, и медленно поворачивать плоскость сканирования от 0 до 180°, делая остановки каждые 30-40°. Используют также стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ (табл. 1, рис. 1).

Таблица 1

Стандартные позиции при мультиплановой чреспищеводной ЭхоКГ

Позиции	Стандартные срезы сердца	Угол сканирования	Основные структуры сердца
Базальная	Аортальный клапан	0-60°	Аортальный клапан, коронарные артерии, ушко ЛП, лёгочные вены
	Межпредсердная перегородка	90-120°	Овальное окно, верхняя полая вена, нижняя полая вена
	Бифуркация легочной артерии	0-30°	Лёгочный клапан, ствол лёгочной артерии и её правая ветвь, проксимальный отдел левой ветви
Четырехкамерная	ЛЖ	0-180°	ЛЖ (региональная, глобальная функции), ПЖ, трикуспидальный клапан
	Митральный клапан	0-180°
	Выходной тракт ЛЖ	120-160°	Аортальный клапан, восходящая аорта, выходной тракт ЛЖ, выходной тракт ПЖ, лёгочный клапан, ствол лёгочной артерии
Трансгастральная	ЛЖ	0-150°	ЛЖ, ПЖ, трикуспидальный клапан
	Митральный клапан	0-150°	Створки митрального клапана, хорды, папиллярные мышцы
Аортальная	Коронарный синус	0°	Коронарный синус, трикуспидальный клапан
	Аорты нисходящая	0°	Нисходящая грудная аорта
	Дуга аорты	90°	Дуга аорты, сосуды дуги аорты, легочная артерия

Ставропольская государственная медицинская академия

Ставропольский краевой клинический консультативно диагностический центр

КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ ПО ЭХОКАРДИОГРАФИЙ

(методическое пособие для врачей)

Рецензент: профессор, д.м.н. В.М. Яковлев.

В методическом пособии изложены основные положения проведения ультразвукового исследования сердца с учётом требований, предъявляемых Американской ассоциацией специалистов ультразвуковой диагностики и Ассоциации врачей функциональной диагностики России.

Пособие предназначено для врачей функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики, кардиологов, терапевтов, педиатров и врачей других специальностей, интересующихся основами эхокардиографии.

^ СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭхоКГ - эхокардиография

М-режим - ЭхоКГ в одномерном режиме

В - режим - ЭхоКГ в секторальном режиме

Допплер - ЭхоКГ - допплерэхокардиография (ДЭхоКГ)

ИД - импульсно - волновой допплер

НД - непрерывно-волновой допплер, также ПД - постоянно – волновой допплер

ДО - длинная ось

КО - короткая ось

4К - четырехкамерная проекция

2К – двухкамерная проекция

5К – пятикамерная проекция

Ао - аорта

АК - аортальный клапан

КДД - конечный диастолический диаметр

КСД - конечный систолический диаметр

ПЖД - диастолический диаметр правого желудочка

ЛП - левое предсердие

ПП - правое предсердие

МЖП – межжелудочковая перегородка

МПП – межпредсердная перегородка

ТММЖПд – толщина миокарда МЖП диастолическая

ТММЖПс – толщина миокарда МЖП в систолическая

ТМЗСд - толщина миокарда задней стенки диастолическая
ТМЗСс - толщина миокарда задней стенки систолическая
ДВ - МЖП/ЗС - движение эндокарда МЖП/ЗС
Пр - перикард

УЗ - ультразвук, ультразвуковой
МК - митральный клапан
ЛА - легочная артерия

(подробный список общепринятых сокращений см. приложение 1)

ВВЕДЕНИЕ

Ведущим методом функциональной диагностики заболеваний сердца и прилежащих к сердцу магистральных сосудов, является ультразвуковое исследование сердца. Получение объективной информации об ультразвуковой анатомии сердца (практически совпадающей с анатомическим строением сердца) и возможность исследования структур сердца, движения потоков крови в камерах сердца и магистральных сосудах в реальном масштабе времени, позволяет в большинстве случаев поставить метод в один ряд с инвазивными методами исследования сердца.

Преимуществом метода ультразвукового исследования сердца является его полная безопасность для пациента. Метод даёт возможность с высокой точностью измерить размеры анатомических структур сердца, сосудов, получить представление о скорости движения потоков крови в его камерах, характере кровотока (ламинарный или турбулентный). Метод выявляет потоки регургитации при клапанных пороках, участках стенозирования, септальных потоках крови при ВПС и других патологических изменениях в сердце.

Метод позволяет оценить функциональное состояние сердца, количественно оценить его главную, т.е. насосную функцию.

Достаточно точно реализовать возможности метода ультразвукового исследования сердца можно, используя только современные ультразвуковые аппараты (УЗ сканеры), оснащённые современными математическими программами для обработки ультразвуковых изображений и обладающие высокой разрешающей возможностью. Трактовка полученных результатов ультразвукового исследования сердца зависит от квалификации специалиста, проводящего исследование и выполнения им стандартов получения ультразвуковых изображений и правильного их измерения.

ТЕРМИНОЛОГИЯ

ЭхоКГ – метод, позволяющий получать ультразвуковые изображения структур сердца и прилежащих к сердцу магистральных сосудов, а так же движение потоков крови в реальном масштабе времени. Синонимы термина: УЗИ сердца, эхокардиография, динамическое УЗИ сердца.

Термины различных режимов ЭхоКГ:

Одномерная ЭхоКГ син.: М – ЭхоКГ, М – режим, М – модальный режим, M – mode (анг.) – методика, позволяющая получать результаты изменения размеров структур сердца по глубине лоцирования в зависимости фазы сердечной деятельности, представленные по шкале времени.

Двухмерная ЭхоКГ син.: В – ЭхоКГ, Д – ЭхоКГ, В – режим, В – секторальный режим, 2D (анг.) Режим, позволяющий получать двумерные ультразвуковые изображения анатомических структур сердца в различных плоскостях сканирования в реальном масштабе времени. Чаще используется термин В – режим.

Трёхмерная ЭхоКГ син.: 3D - режим – трёхмерная реконструкция ультразвукового изображения сердца. Обычно используется в аппаратах экспертного, элитного и премиум классов.

4D – режим – позволяет получать трёхмерное ультразвуковое изображение сердца в реальном масштабе времени. Имеется только в аппаратах элитного и премиум классов. Режимы 3D и 4D чаще используются для исследования паренхиматозных органов, органов малого таза.

Допплерэхокардиография син., допплер ЭхоКГ, допплерография, ДЭхоКГ – метод, позволяющий качественно и количественно оценить кровоток в камерах сердца и прилежащих к сердцу магистральных сосудах. Метод основан на эффекте, впервые описанный И.С. Допплером. Используются следующие методики допплерэхокардиографии:

- импульсный допплер (Pulsed Wave Doppler PWD), - оценивает характеристики кровотока в заданном участке.

- постоянно – волновой допплер (Continuous Wave Doppler CWD), - оценивает максимальную скорость кровотока на протяжении участка кровотока.

- цветное допплеровское картирование (Color Coded Doppler CCD), - позволяет визуализировать кровоток в условных цветах, уточнить направление кровотока, характер кровотока (ламинарный, турбулентный).

- энергетический допплер (Power Doppler Energy PDE), - визуализирует кровоток в сосудах малого диаметра, применяется преимущественно при исследовании паренхиматозных органов.

- тканевой допплер (Tissue Velocity Imagination TVI), - выявляет характеристики движение миокарда.

Контрастная ЭхоКГ – используются различные УЗ контрастные вещества для улучшения качества изображения структур сердца и кровотока. Часто сочетается с методом «второй гармоники», когда под воздействием ультразвука происходит возбуждение контрастного препарата и возникает продуцирование частоты ультразвука равной удвоенной исходной частоте. Этот эффект позволяет лучше дифференцировать кровь, содержащую контраст и миокард.

Цель настоящего пособия – предложить единый подход к УЗ исследованию сердца пациента и правильному измерению размеров камер сердца, магистральных сосудов, клапанного аппарата. Дать правильную оценку скоростных и качественных характеристик кровотока в камерах сердца, на уровне клапанов и в магистральных сосудах.

^ ПОЗИЦИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДАТЧИКА

при эхокардиографии

Ультразвуковые волны лучше проникают через мышечную ткань, жидкие среды организма и плохо проникают через костную и легочную ткани. Поэтому, доступ к структурам сердца через поверхность грудной клетки ограничен. Существуют т.н. «ультразвуковые окна», где проникновению ультразвуковых волн не припятстствует костная ткань рёбер, грудины, позвоночника, а так же лёгочная ткань. По этому, количество позиций ультразвукового датчика, на поверхности грудной клетки ограничено.

Существуют 4 стандартных позиции ультразвукового датчика на грудной клетке:

Левая парастернальная,

Апикальная,

Субкостальная,

Супрастернальная.

При декстрокардии могут быть дополнительно использованы правая парастернальная и правая апикальная позиции датчика.

Рис. 1 Основные доступы, используемые в эхокардиографии:

^ 1 – левый парастернальный, 2 – апикальный, 3 – субкостальный,

4 – супрастернальный, 5 – правый парастернальный.

Левый парастернальный доступ – датчик помещается в область «абсолютной сердечной тупости», т.е. в 4 межреберье по левой парастернальной линии. Иногда, в зависимости от строения грудной клетки (гиперстеник или астеник), это может быть 5 или 3 межреберье.

^ Апикальный доступ – датчик помещается в область «верхушечного толчка».

Субкостальный доступ – датчик помещается по средней линии тела, ниже рёберной дуги.

Супрастернальный доступ – датчик помещается в ярёмной ямке.

^ ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

при эхокардиографии

При исследовании из парастернального и апикального доступов пациент лежит на левом боку на высокой кушетке лицом к врачу и УЗ аппарату. При исследовании из субкостального и супрастернального доступов – на спине.

Рис. 2 Положение пациента при ЭхоКГ исследовании

^ СТАНДАРТНЫЕ ПРОЕКЦИИ

При ЭхоКГ исследования сердца используются два взаимно перпендикулярных направления ультразвукового сканирования: по длинной оси - совпадающей с длинной осью сердца, и по короткой оси – перпендикулярной длинной оси сердца.

а) б)

Рис. 3 а) длинная и короткая оси сердца, б) проекции ультразвукового сканирования через длинную и короткую оси сердца.

Проекция, в которой сердце сканируется перпендикулярно дорсальной и вентральной поверхностям тела и параллельно длинной оси сердца, обозначается как проекция длинной оси, сокращённо длинная ось: ДО – (рис. 3)

Проекция, в которой сердце сканируется перпендикулярно дорсальной и вентральной поверхностям тела и перпендикулярна к длинной оси, обозначается как проекция короткой оси, сокращенно короткая ось: КО – (рис.3).

Проекция, в которой сердце сканируется приблизительно параллельно дорсальной и вентральной поверхностям тела, обозначается как четырёхкамерная проекция.

При описании положения датчика на грудной клетке и его ориентации рекомендуется указывать положение и проекцию, например, левая парастернальнальная позиция длинной оси, что будет соответствовать расположению датчика на левой половине грудной клетки с ориентацией плоскости сканирования через длинную ось сердца.

^ ПРОЕКЦИЯ ДЛИННОЙ ОСИ

Проекция длинной оси может использоваться для сканирования сердца из всех доступов (стандартных позиций датчика).

На рис. 4, 5 представлены основные ультразвуковые изображения из левой парастернальной позиции датчика.

Рис. 4 Положение датчика в левой парастернальной позиции для получения ультразвуковых изображений:

а) схема и обозначения структур сердца при перпендикулярном расположении датчика относительно поверхности грудной клетки, длинная ось ЛЖ

б) схема обозначений структур сердца при расположении датчика под острым углом относительно поверхности грудной клетки, длинная ось ПЖ

(Примечание: подробное обозначения структур сердца смотрите в Приложении № 1)

Рис. 5 Ультразвуковое изображение сердца из левой парастернальной позиции датчика:

а) длинная ось ЛЖ, б) длинная ось ПЖ

Рис. 6 Длинная ось апикальной позиции датчика, четырёхкамерное изображение сердца:

а) б)

Рис. 7 Длинная ось апикальной позиции датчика, пятикамерное изображение сердца:

а) схема и обозначения структур сердца, б) ультразвуковое изображение сердца

Рис. 8 Длинная ось апикальной позиции датчика, двухкамерное изображение сердца:

а) схема и обозначения структур сердца, б) ультразвуковое изображение сердца

а) б)

Рис. 9 Длинная ось апикальной позиции датчика, длинная ось левого желудочка:

а) схема и обозначения структур сердца, б) ультразвуковое изображение сердца

а) б)

Рис.10 Длинная ось субкостальной позиции датчика, четырёхкамерное изображение сердца:

а) схема и обозначения структур сердца, б) ультразвуковое изображение сердца

Рис. 11 Длинная ось супрастернальной позиции датчика, длинная ось дуги аорты:

а) схема и обозначения структур аорты и правой ветви лёгочной артерии,

б) ультразвуковое изображение дуги аорты и правой ветви лёгочной артерии

^ ПРОЕКЦИИ КОРОТКОЙ ОСИ

Изображения сердца в проекции короткой оси чаще используются в парастернальном и субкостальном доступах, но могу быть получены и из других позициях ультразвукового датчика. Чаще используются четыре положения датчика в проекции короткой оси. Это позволяет получить ультразвуковые изображения сердца на уровнях: основания сердца, митрального клапана, папиллярных мышц и верхушки.

а) б)

Рис. 12 Короткая ось парастернальной позиции датчика, основание сердца на уровне бифуркации ствола лёгочной артерии:

а) схема и обозначение структур сердца, аорты, ствола лёгочной артерии и её бифуркации,

б) ультразвуковое изображение сечения восходящего отдела аорты по короткой оси и ствола лёгочной артерии по длинной оси

Рис. 13 Короткая ось парастернальной позиции датчика, основание сердца на уровне

Клапана аорты:

а ) схема и обозначение структур сердца, аорты и ствола лёгочной артерии,

б) ультразвуковое изображение клапана аорты, клапана и ствола лёгочной артерии

Рис. 14 Короткая ось парастернальной позиции датчика, уровень митрального клапана

а) схема и обозначения структур митрального клапана,

б) ультразвуковое изображение структур митрального клапана

Рис. 15 Короткая ось парастернальной позиции датчика, уровень папиллярных мышц

а) схема и обозначения структур, наименования стенок левого желудочка и папиллярных мышц,

б) ультразвуковое изображение структур миокарда левого желудочка и папиллярных мышц

^ ИЗОБРАЖЕНИЯ В ОДНОМЕРНОМ (M – mode) РЕЖИМЕ

Ультразвуковые изображения сердца получают из левой парастернальной позиции датчика в положении пациента на левом боку. В настоящее время используется чаще три из пяти стандартных направления одномерного лоцирования в одномерном режиме:

I - через уровень хорд левого желудочка,

II – стандартное направление одномерного лоцирования: через уровень кромок створок митрального клапан,

IV – стандартное направление одномерного лоцирования: через уровень клапана аорты.

Рис. 16 Основные направления одномерного лоцирования: а) – IV стандартное направление, б) - II стандартное направление, в) - I стандартное направление.

Рис. 17 - I стандартное направление одномерного лоцирования:

Рис. 18 – II стандартное направление одномерного лоцирования:

а) схема изображения, б) ультразвуковое изображение

Рис. 19 – IV стандартное направление одномерного лоцирования:

а) схема изображения, б) ультразвуковое изображение

^ ИЗМЕРЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ В ОДНОМЕРНОМ РЕЖИМЕ

Измерения в одномерном режиме рекомендуется проводить при положении обследуемого на левом боку и парастернальном положении датчика. В настоящее время в мире используется два подхода к измерениям, выполняемым в М-режиме ЭхоКГ: рекомендации Американского общества эхокардиографии (ASE) и Пенсильванской конвенции (Penn convention). Основное различие между этими двумя подходами заключается в том, что в соответствии с рекомендациями Penn convention, толщина эндокарда не учитывается при измерении толщины МЖП и ЗС, а включается в размеры полостей левого (ЛЖ) и правого (ПЖ) желудочков. В этом пособии мы придерживаемся рекомендаций ASE, так как во многих случаях, собственно при использовании ультразвукового оборудования с недостаточной разрешающей способностью, либо при плохом ультразвуковом «окне» разделение эндо- и миокарда представляет значительные трудности. Следует отметить, что при хорошей
визуализации всех слоев МЖП и ЗС результаты, получаемые при использовании подхода Penn convention ближе к вентрикулографии, чем при использовании подхода ASE.

Левое предсердие измеряется в конечно-систолическую фазу, чему соответствует максимальное переднее систолическое смещение Ао от внутреннего края задней стенки Ао до середины задней стенки ЛП. Измерения Ао и ЛП по данным М - ЭхоКГ из левого парастернального положения датчика могут проводиться как в проекции КО, так и ДО. Проекция КО может быть предпочтительней, так как точнее отражает форму и диаметр
Ао. При написании заключения следует ориентироваться не только на размер ЛП, но и на соотношение Ао/ЛП, которое при увеличении одного из измеряемых показателей не должно превышать 1,3.

Митральный клапан (МК) - одна из наиболее легко находимых структур левых отделов. Обычно измеряются амплитуда движения передней створки (DE), амплитуда раннедиастолического раскрытия створок - (ЕЕ") и
амплитуда раскрытия, соответствующая систоле предсердий - (AA"). При измерении параметров открытия митрального клапана в режиме М - ЭхоКГ следует добиваться четкой визуализации створок МК во все фазы
сердечного цикла, а измерения амплитуды проводить по максимальному расхождению створок.

Размеры камер ЛЖ и ПЖ, определение толщины и движения миокарда проводятся на уровне хорд МК (рис.) при максимально возможном качестве изображения, так как завышение истинной толщины миокарда вследствие
включения толщины хорд или папиллярных мышц также относится к одной из наиболее частых ошибок.

Конечный диастолический размер ЛЖ (КДД) измеряется от эндокарда межжелудочковой перегородки (МЖП) до эндокарда ЗС в фазу, соответствующую началу комплекса QRS. Этот диаметр соответствует короткому диаметру ЛЖ при исследовании в парастернальной позиции по КО.

Конечный систолический диаметр ЛЖ (КСД) определяется от эндокарда МЖП до эндокарда ЗС в момент, соответствующий максимальному систолическому смещению МЖП в полость ЛЖ систолического перемещения эндокарда по отношению к положению эндокарда в момент диастолы -
амплитуду систолического движения, при отсутствии нарушений
ритма и проводимости. В последнем случае систолический диаметр будет измеряться по максимальному систолическому смещению эндокарда ЗС.

Толщина миокарда МЖП в конечнодиастолическую фазу измеряется от эндокарда передней поверхности МЖП в ПЖ до эндокарда задней поверхности МЖП в ЛЖ. Так же измеряется и систолическая толщина миокарда
МЖП. Отношение величины, на которую увеличивается толщина миокарда в систолу к диастолической толщине, выраженное в процентах, характеризует степень систолического утолщения миокарда, а амплитуда систолического перемещения эндокарда по отношению к положению эндокарда в момент диастолы - амплитуду систолического движения.

Толщина миокарда ЗС измеряется от эндокарда ЗС в ЛЖ до эпикарда ЗС в конечнодиастолическую фазу, что соответствует началу комплекса QRS ЭКГ. Конечносистолическая фаза определяется по максимальному систолическому смещению эндокарда ЗС. Этот момент может не соответствовать максимальному систолическому смещению МЖП и КСД ЛЖ. Систолическое утолщение миокарда и амплитуда систолического движения рассчитываются для ЗС так же, как и для МЖП.

Диастолический диаметр ПЖ измеряется в соответствии с началом комплекса QRS от внутренней поверхности эндокарда свободной стенки ПЖ до передней поверхности эндокарда МЖП. В связи с часто недостаточной
визуализацией передней стенки ПЖ и анатомическими особенностями расположения сердца в грудной клетке, диастолический диаметр ПЖ - один из наименее точно измеряемых параметров в М - ЭхоКГ.

При расчетах конечного систолического (КСО) и конечного диастолического (КДО) объемов ЛЖ рекомендуется использовать формулу L. Techholtz., как наиболее точную.

V = 7D 3 /(2,4 + D),

Где V - рассчитываемый объем в миллилитрах,

D - соответствующий диаметр (КДД или КСД) в сантиметрах.
Ударный объем (УО), будет вычисляться как разница между КДО и КСО:

УО (мл) = КДО – КСО

Фракция выброса (ФВ) рассчитывается как отношение УО к КДО:

ФВ (в %) = (УО/КДО) х 100%

При проведении измерений в М - ЭхоКГ целесообразно указывать максимальное систолическое расхождение эпикарда и перикарда в момент максимального систолического смещения ЗС, в норме это расстояние не превышает 3 мм.

Параметры М - ЭхоКГ, рекомендуемые в качестве обязательных, при проведении исследования ЭхоКГ у взрослых пациентов: Ао, АК в систолу (расхождение створок) и в диастолу (толщина сомкнутых створок), ЛП, амплитуды ЕЕ" и AA " или DE , ПЖ (если нет данных В-режима), КДД, КСД, ЗСд, МЖПд, систолическое движение МЖП и ЗС, перикардиальное пространство в систолу на уровне хорд митрального клапана, а также вычисление КДО, КСО, УО, ФВ, если эти вычисления не выполнялись в В-режиме.

а) I б) II стандартное направление М зхо в) IV стандартное направление М эхо

Рис.20 Измерения, выполняемые в М-режиме: а) 4 - ТММЖПд - толщина миокарда межжелудочковой перегородки диастолическая, 5 - ТММЖПс - толщина миокарда
межжелудочковой перегородки систолическая, 6 –ТМЗСд - толщина миокарда задней стенки диастолическая, 7- ТМЗСс - толщина миокарда задней стенки систолическая. КДР - конечный диастолический размер. КСР - конечный систолический размер. б) 8- ПЖрд - правый желудочек диастолический размер. Передняя стенка ПЖ – или ССПЖ - свободная стенка правого желудочка. в) Ао - аорта, АК - аортальный клапан, 2 – ПЗрЛП - переднезадний размер левого предсердия, 3- ССАКс – сепарация створок АК в систолу. S – систола левого желудочка. (Показатели нормальных размеров в М-режиме см. Таблицу №1)

Таблица № 1

Показатель	Норма	Показатель	Норма	Показатель	Норма
Ао, см	2,1 - 4,1	ПЖд, см	0,9 - 3,1	ЗСд, см	0,7 - 1,2
Акс, см	1,8 - 2,6	КДД, см	4,0 - 5,8	ЗСс, см	1,2 - 1,8
Акд, см		КДО, мл		ДВЗС, см	0,9 - 1,4
ЛП, см	1,9 - 4,0	КСД, см	2,4 - 4,1	% ЗСс	45 - 92
ЛП/Ао	>1,3	КСО, мл		МЖПд, см	0,7 - 1,3
ЕЕ Л, см	2,5 - 3,6	УО, мл		МЖПс, см	1,1 - 1,6
АА Л, см	2,0 - 3,9	ФВ, %	>50	ДВМЖП, см	0,5 - 1,2
DE, см	2,6	Vcf, с -1	1,0 - 1,9	% МЖПс	40 - 65

^ ИЗМЕРЕНИЯ, ВЫПОЛНЯЕМЫЕ В ДВУХМЕРНОМ РЕЖИМЕ

При выполнении исследований в двухмерном режиме (В – секторальном режиме), многие врачи ограничиваются только описательной характеристикой полученного изображения. Подобный подход возможен при указании размеров камер сердца, сосудов, толщины миокарда, выполненных в М-режиме, так как эта информация частично дублируется. Этот подход не корректен, если цифровые данные не приведены ни в одном из режимов, даже в случае нормальных значений показателей. Это не позволяет оценить изменения в динамике, при обследовании пациента у нескольких специалистов в различных лечебных учреждениях, когда сравнивать цифровые показатели, получаемые при едином стандарте измерений, значительно проще, чем словесное описание.

^ В левом парастернальном положении по ДО измеряются диастолический диаметр ПЖ, короткий (малый) систолический и диастолический диаметры ЛЖ. Все измерения выполняются на уровне хорд МК от эндокарда свободной стенки до эндокарда МЖП при условии синхронизации с ЭКГ или в сочетании ЭКГ с режимом кинопетли. В этом же положении измеряется диастолический диаметр Ао - от передней поверхности эндокарда передней стенки до внутренней поверхности эндокарда задней стенки Ао, и конечный систолический размер ЛП - от внутренней поверхности эндокарда задней стенки Ао до внутренней поверхности эндокарда. (Рис. 21, а).

^ на уровне
отхождения клапана лёгочной артерии и бифуркации ствола легочной артерии, выполняются измерения диастолического диаметра на уровне клапана и ствола легочной артерии. (Рис. 21, д).

^ При исследовании из парастернального доступа по КО на уровне аортального клапана и легочной артерии выполняются измерения диастолического диаметра устья (на уровне клапана) и ствола легочной артерии. Измерения, в ыполняются от эндокарда латеральной стенки до эндокарда медиальной стенки в конечнодиастолическую фазу.

При незначительном изменении наклона датчика из доступа по короткой оси может быть визуализирован ствол Ао на уровне аортального клапана и измерен диаметр аорты (от эндокарда передней стенки до эндокарда задней стенки Ао) и переднезадний размер левого предсердия. (Рис. 21 г).

^ При исследовании из парастернального доступа по КО на уровне створок митрального клапана определяется площадь диастолического расхождения
створок, оценивается их толщина и наличие вегетаций, кальцинатов либо
других включений в области кольца и створок как для МК, так и для
трикуспидального клапана. (Рис. 21 в). Здесь же можно измерить межкомиссуральное расстояние между створками митрального клапана.

^ Из парастернального доступа по КО на уровне папиллярных мышц митрального клапана измеряются диастолический диаметр ПЖ (от эндокарда свободной стенки до эндокарда МЖП) и переднезадний конечный систолический и конечный диастолический диаметры ЛЖ (от эндокарда МЖП до эндокарда ЗС). Отражается толщина и характер систолического движения сегментов миокарда ЛЖ: переднеперегородочных и передних (кровоснабжаются из бассейна нисходящей ветви левой коронарной артерии), нижнеперегородочных (левая и правая) и нижних (кровоснабжаются из бассейна правой коронарной артерии), задних и латеральных (кровоснабжаются из бассейна огибающей ветви левой коронарной артерии). (рис 21 б).

а) б) в)

г) д)

Рис. 21 Основные измерения, выполняемые в проекциях: а) длинной оси левой парастернальной позиции и короткой оси левой парастернальной позиции: б) на уровне папиллярных мышц, в) на уровне митрального клапана, г) на уровне аортального клапана, д) на уровне клапана лёгочной артерии и бифуркации ствола лёгочной артерии.(а, д – нормы в таб. № 2).

Таблица № 2

Показатель	Норма	Показатель	Норма	Показатель	Норма
ПЖд, см	1,9-3,8	Ао, см	2,3-3,7	ЛА 1 , см	1,8-2,8
ЛЖд, см	3,5-6,0	ЛП, см	2,7-4,5	ЛА 2 , см	2,3-3,5
ЛЖс, см	2,1-4,0

^ При исследовании из верхушечного доступа в четырехкамерной позиции измеряются систолический и диастолический размеры ЛЖ (на уровне верхушек папиллярных мышц МК) от эндокарда МЖП до эндокарда латеральной стенки. По длинной оси измеряется диастолический диаметр ЛЖ от эндокарда внутренней поверхности области верхушки до условной линии, соединяющей латеральную стенку и МЖП на уровне кольца МК. Этот же доступ используется для расчетов объемов ЛЖ методом дисков (Simpson"s) и размеров ЛП. Измеряются длинный диаметр ЛП в конечнодиастолическую фазу от условной линии, соединяющей МЖП и латеральную стенку на уровне кольца МК до эндокарда внутренней поверхности верхней стенки ЛП между устьями легочных вен. (Рис.22а). При описании отражаются состояние (толщина, наличие рубцов) и характер движения сегментов ЛЖ: латеральнобазальных и среднелатеральных (кровоснабжаются из бассейна огибающей ветви левой коронарной артерии), верхушечно-латеральных и перегородочноверхушечных (кровоснабжение из бассейна передней нисходящей коронарной артерии), нижнеперегородочных средних (нисходящая ветвь левой коронарной артерии)
и базальных (проксимальная ветвь правой коронарной артерии). В верхушечной четырехкамерной позиции, измеряются конечный диастолический размер ПЖ по ДО от эндокарда внутренней поверхности верхушки до условной линии, соединяющей свободную стенку ПЖ и МЖП на уровне кольца трехстворчатого клапана. Короткий диаметр ПЖ измеряется в конечную диастолическую фазу на уровне, соответствующем границе средней и базальной трети ПЖ. Размер правого предсердия определяется в конечно-систолическую фазу от условной линии, соединяющей свободную стенку ПП и МЖП на уровне кольца трехстворчатого клапана и верхнюю стенку правого предсердия вен.

^ При исследование из верхушечного доступа в двухкамерной позиции измерения в этой позиции, методически не отличаются от измерений в
верхушечной четырехкамерной позиции. Измеряются: диастолический размер ЛЖ по ДО, диастолический и систолический размеры ЛЖ по КО (на уровне, разделяющем базальную и среднюю треть ЛЖ), конечный систолический размер ЛП. При описании отражаются толщина и характер движения сегментов
миокарда: переднебазального (кровоснабжение из проксимальных ветвей
левой огибающей коронарной артерии), среднего и верхушечного передних
и нижневерхушечного (кровоснабжаются из бассейна нисходящей ветви левой
коронарной артерии, иногда правой коронарной артерии), среднего и
базального нижних сегментов (кровоснабжаются из бассейна правой
коронарной артерии). Иногда в кровоснабжении базального нижнего сегмента
участвуют проксимальные ветви левой огибающей коронарной артерии. (рис. 22б).

а) б) в) г)

Рис. 22 Основные измерения, выполняемых в проекциях: а) апикальная четырёхкамерная, б) апикальная двухкамерная, в) субкостальная четырёхкамерная, г) супрастернальная, длинная ось дуги аорты (нормы см. таб. № 3).

^ П ри исследовании из субкостальной четырехкамерной позиции измеряются
диастолический диаметр ПЖ в области соединения створок трехстворчатого
клапана и хорд, а также диаметр нижней полой вены в фазы вдоха и выдоха.
(Рис. 22в).

^ Из супрастернальной позиции в проекции ДО измеряются внутренний
диаметр Ао на уровне выходного тракта ЛЖ (Ао 1), диаметр аортального
клапана (Ао 2), восходящий отдел (Ао 3) и дуга Ао после отхождения левой
подключичной артерии (Ао 4). (Рис. 22г).

Таблица №3

Показатель	Норма	Показатель	Норма	Показатель	Норма	Показатель	Норма
ПЖДд, см	6,5х9,5	ЛЖДд, см	6,9х10,3	ПЖКд, см	4,0х 7,0	Ао 1, см	1,6-2,6
ПЖКд, см	2,2х4,4	ЛЖКд, см	3,3х6,1	НПВ выд	1,6-2,0	Ао 2, см	2,4-3,2
ППД, см	3,5х5,5	ЛПД с, см	4,1х6,1	НПВ вдх	1,4-1,8	Ао 3, см	1,6-2,6
ЛЖДд, см	6,5х10,3	КДО, мл	46-157			Ао 4, см	1,3-2,2
ЛЖКд, см	3,3х6,1	КСО, мл	33-68	ММЛЖ м	208,0 г
ЛЖКс, см	1,9х3,7	УО, мл	55-98	ММЛЖ ж	145,0 г
ЛПД, см	4,1х6,1	ФВ %	50 -70

Метод В – секторальной ЭхоКГ позволяет определять даже небольшое расширение полости перикарда и является одним из наиболее точных в диагностике перикардитов. В то же время расхождение эпикарда и париетального перикарда по передней поверхности сердца в области правых отделов, определяемое достаточно часто при отсутствии соответствующего
расширения полости перикарда в области задненижних отделов, обычно
обусловлено наличием интраперикардиального жира, исключение составляют
редкие случаи осумкованных перикардитов, что подтверждается и данными
компьютерной томографии. В некоторых случаях дополнительное количество жидкости может быть обнаружено в области устий полых вен за стенкой ПП.

Для ориентировочной оценки объема выпота целесообразно пользоваться
полуколичественными показателями: менее 100,0 мл, 100,0-500,0 мл, более
500,0 мл, признаки тампонады перикарда (Popp R., 1990), что оправдано и
при выборе лечебной тактики.

Показатели (В-режим) рекомендуемые для обязательных измерений при обследовании взрослых: парастернальный доступ ДО: ЛЖд; КО: ПЖд, Ао, ЛП, ЛА 1 ; верхушечный доступ четырехкамерная позиция: ПЖДд, ПЖКд, ППД, ЛЖДд, ЛЖКд, ЛПД. При расчете КДО, КСО, УО, ФВ в В-режиме следует указывать, по какому из методов эти вычисления проведены.

^ ИЗМЕРЕНИЯ В РЕЖИМЕ допплер – ЭхоКГ

Метод допплер - ЭхоКГ позволяет оценить объем крови, протекающей через клапанное отверстие или сосуд, и определить скоростные и частотные параметры исследуемого потока крови.

ЭФФЕКТ ДОППЛЕРА - в первые описан австрийским физиком Кристианом Йоханном Допплером в 1842 году и назван его именем

^ Определение эффекта Допплера: Частота звука, издаваемого движущимся объектом, изменяется при восприятии этого звука неподвижным объектом

Рис. 23 Сущность эффекта Допплера: если источник звуковых волн движется относительно среды, то расстояние между гребнями волн (длина волны) зависит от скорости и направления движения. Если источник звука движется по направлению к приёмнику, то есть догоняет испускаемые им волны, то длина звуковой волны уменьшается. Если удаляется - длина звуковой волны увеличивается.

Математическая формула, описывающая эффект Допплера:

Δ f = ------ V cos θ

Δf – частота доплеровского сигнала в герцах

C – скорость ультразвука в тканях человека (около 1540 м/сек.)

V – скорость потока крови,

Cos θ – угол между направлением УЗ луча и направлением потока крови

Преобразованная формула Допплера для расчёта скорости:

V = -------------,

___где:

V – скорость потока крови,

С – скорость ультразвука в тканях человека (около 1540 м/сек.)_ __

±Δ f – частота допплеровского сигнала в герцах

F0 – частота датчика в герцах

Cos θ - угол между направлением УЗ луча и направлением потока крови.

Частота допплеровского сигнала (±Δ f) может быть больше, чем частота датчика, когда поток крови движется к датчику. Частота допплеровского сигнала может быть меньше, чем частота датчика, когда поток крови движется от датчика. Чем больше скорость потока крови, тем больше частота допплеровского сигнала. Допплеровские сигналы, получаемые из различных участков потока крови, имеют разное значение частоты и направления потока крови. Совокупность допплеровских сигналов называют допплеровским спектром.

Рис. 24 Формирование допплеровского спектра, при различных направлениях потока крови. а) поток крови в восходящем отделе дуги аорты движется в сторону датчика – спектр допплеровских частот формируется выше нулевой линии, б) поток крови в нисходящем отделе дуги аорты движется от датчика – спектр допплеровских частот формируется ниже нулевой линии .

Рис.2 5 Э ффект Допплера при исследовании кровотока в полостях сердца: ультразвуковые волны, направленные навстречу движущемуся потоку крови, возвращаются к датчику с долее высокой частотой

Результаты, получаемые с помощью метода допплер - ЭхоКГ, сильно зависят от соотношения направлений потока и УЗ - луча. Угол θ между УЗ - лучом и потоком крови для получения корректных результатов не должен превышать 20° даже при использовании корректировки положения контрольного объема и направления потока. (Рис. 25)

Рис.2 6 Угол  θ между направлением УЗ луча и направлением кровотока

^ Рис. 27 Формирование допплеровского спектра трансмитрального потока

Типы кровотока:

1) ламинарное течение: в физиологических условиях почти во всех отделах кровеносной системы наблюдается ламинарное (слоистое) течение крови. При таком типе течения, кровь движется цилиндрическими слоями, все её частицы перемещаются параллельно оси сосуда. Внутренний слой крови как бы «прилипает» к стенке сосуда и остаётся неподвижным. По этому слою движется второй, по нему третий и т.д. слои крови. В результате образуется параболический профиль распределения скоростей с максимумом в центре сосуда. (Рис. 28). Допплеровский анализ ламинарного потока даёт узкий спектр допплеровских частот, поэтому через акустическую систему эхокардиографа, он слышен как однотонный звук. (Рис. 29).

^ Рис. 28 Ламинарный поток

Рис. 29 Допплеровский спектр ламинарного потока в выносящем тракте левого

желудочка (показано стрелкой)

2) турбулентное течение: для турбулентного кровотока характерно наличие завихрений, в котором частички крови перемещаются не только параллельно оси сосуда, но и под любым углом к ней. Эти завихрения существенно увеличивают внутренне трение крови и профиль скорости деформируется. Турбулентное течение крови может наблюдаться как в физиологических условиях (в местах естественного деления артерий), так и патологических условиях в местах обструкции, стеноза, при прохождении через септальные дефекты, регургитации, а также при снижении вязкости крови (анемия, лихорадка) и при возрастании скорости кровотока при физической нагрузке. Турбулентное течение крови можно обнаружить при аускультации, ламинарный кровоток не слышен. (Рис. 30). Допплеровский анализ турбулентного потока даёт широкий спектр допплеровских частот, поэтому через акустическую систему эхокардиографа, он слышен как многотональный звук. (Рис.31)

^ Рис. 30 Турбулентный поток

^ Рис. 31 Допплеровский спектр турбулентного потока аортальной регургитации (показано стрелкой)

Расчёт градиента давления

Градиент давления (ΔP) рассчитывается с использованием модифицированного уравнения Бернулли по формуле:

Δ P = 4 V 2 ,

где, V - максимальная скорость потока в месте сужения.

Δ P = 4 (V 1 2 - V 2 2 ),

где, V 1 и V 2 - скорости кровотока дистальнее и проксимальнее обструкции. (Рис. 32).

^ Рис. 32 Объяснение в тексте

В эхокардиографии используют следующие варианты допплера:

Импульсный допплер (PW - pulsed wave).

Импульсный высокочастотный допплер (HFPW - high frequency pulsed wave).

Постоянноволновой допплер (CW - continuouse wave).

Цветовой допплер (Color Doppler).

Цветовой М - модальный допплер (Color M-mode).

Энергетический допплер (Power Doppler).

Тканевой скоростной допплер (TissueVelosity Imaging).

Тканевой импульсный допплер (Pulsed Wave TissueVelosity Imaging).

^ АОРТАЛЬНЫЙ ПОТОК

Допплеровские измерения а ортального потока проводят из верхушечной пятикамерной и из супрастернальной позиции по длинной оси. Следует проводить измерения в обеих позициях, так как направление клапанного отверстия в В-режиме и максимальной скорости потока могут не совпадать, особенно при наличии изменения формы створок аортального клапана.

Максимальная скорость потока определяется на уровне выходного тракта ЛЖ, АК, восходящего и нисходящего отделов Ао, а по кривой потока измеряются время ускорения аортального потока (АТ), время замедления (ДТ) и общая длительность аортального потока или время изгнания (ЕТ). При наличии сужения на любом из измеряемых участков и ускорения потока в этом месте следует указать величину градиента давления в месте
максимальной скорости потока. Градиент давления (ΔP) рассчитывается с использованием модифицированного уравнения Бернулли по формуле:

Где V - максимальная скорость потока в месте сужения.

Если скорость потока проксимальнее обструкции превышает 3,2 м/с, например, у больных с сочетанием субаортального стеноза с клапанным пороком, расчет градиента давления следует проводить по полному выражению Бернулли:

ΔP = 4 (V1 2 - V 2 2),

Где V1 и V 2 - скорости кровотока дистальнее и проксимальнее обструкции.

Однако при значениях максимальной скорости кровотока от 3 до 4 м/с (ΔР от 36 до 64 мм рт. ст.) корреляция между величиной максимального градиента и степенью сужения клапана не столь определенна. Поэтому в этих случаях необходим дополнительный расчет площади отверстия аортального клапана по данным допплеровского исследования в импульсно-волновом режиме. С этой целью на двухмерной эхокардиограмме планиметрически измеряют площадь поперечного сечения выносящего тракта ЛЖ а по данным допплерэхокардиографии получают спектр линейной скорости потока крови в выносящем тракте ЛЖ и в аорте, т.е. ниже и выше места сужения. (Рис. 33). Классификация степени аортального стеноза см. Таблицу № 4.

^ Рис. 33 Объяснение в тексте

Таблица № 4 Нидерландская классификация степени аортального стеноза

Показатель	1 ст.	2 ст.	3 ст.	4 ст.
Пиковый градиент давления мм рт. ст.		16…36	36…60	> 60
Средний градиент давления мм рт. ст.		10…20	20…35	> 35
Площадь аортального отверстия, см2	3…5	1,2…1,9	0,8…1,2
V max, см/сек.		200…300	300…400	> 400

Наибольшей информативностью в диагностике аортальной недостаточности и определении ее тяжести обладает допплерэхокардиография, особенно цветное допплеровское картирование. (Рис. 34).

Рис. 34 Допплерэхокардиографические признаки аортальной недостаточности: а - схема двух диастолических потоков крови в левый желудочек (нормальный - из ЛП, регулирующий - из аорты); б - доплеровское исследование потока аортальной регургитации (время полуспада давления составляет 260 мс)

^ Рис. 35 Степени аортальной регургитации (японская классификация) – римскими цифрами обозначена степень проникновения струи аортальной регургитации

Количественное определение степени аортальной недостаточности основано на измерении времени полуспада (Т 1/2) диастолического градиента давления между аортой и ЛЖ. (Рис. 36).

Рис. 36 Определение степени аортальной недостаточности по данным допплеровского исследования регургитирующего диастолического потока крови через аортальный клапан: а - схема расчета количественных показателей; б - пример расчета времени полуспада диастолического градиента давлений в аорте и левом желудочке. T1/2 - время полуспада диастолического градиента давления. Чем больше время Т1/2, тем меньше выраженность аортальной регургитации Т1/2 – > 500 мс лёгкая степень, T1/2 – 200…500 мс средняя степень, T1/2 - . На рисунке Т1/2 составляет 540 мс, что соответствует малой степени аортальной недостаточности

^ МИТРАЛЬНЫЙ ПОТОК

Митральный поток исследуется из верхушечной четырехкамерной позиции при размещении контрольного объема за створками МК в полости ЛЖ.

Оценка трансмитрального диастолического кровотока при помещении контрольного объема до или на уровне створок МК приводит к регистрации заниженного раннедиастолического пика, к завышению значений максимальной скорости потока в фазу систолы предсердий и к неверной оценке диастолической функции ЛЖ. При оценке трансмитрального кровотока измеряются скорость потока в фазу ранней диастолы (пик Е),
скорость потока в фазу систолы левого предсердия (пик А) и их соотношение (Е/А), а также рассчитывается площадь митрального отверстия (ПМО).

Недостаточность митрального клапана приводит к нарушению внутрисердечной гемодинамики, обусловленной дополнительным объёмом крови циркулирующей между левым предсердием и левым желудочком. На первом этапе развития митральной недостаточности развивается гиперфункция миокарда левого желудочка, а затем его гипертрофия. Левое предсердие увеличивается в размере от степени тяжести порока, которое обусловлено количеством объёма регургитирующий крови. Изменения можно обнаружить в различных режимах работы эхокардиографа, однако решающим является метод допплерэхокардиографии.

Наиболее достоверным методом выявления митральной регургитации является допплеровское исследование,в частности так называемое картирование допплеровского сигнала . Исследование проводится из верхушечного доступа четырехкамерного или двухкамерного сердца в импульсно-волновом режиме, который позволяет последовательно перемещать контрольный (стробирующий) объем на различном расстоянии от створок митрального клапана, начиная от места их смыкания и далее в сторону верхней и боковой стенок ЛП. Таким, образом, производят поиск струи регургитации, которая хорошо выявляется на допплерэхокардиограммах в виде характерного спектра, направленного вниз от базовой нулевой линии Плотность спектра митральной регургитации и глубина его проникновения в левое предсердие прямо пропорциональны степени митральной регургитации. (Рис. 37)

Рис. 37 Картирование допплеровского сигнала у больного с митральной недостаточностью:

а - схема картирования (черными точками отмечено последовательное перемещение контрольного объема);

б - допплерограмма трансмитрального потока крови, зарегистрированная на уровне выходного отдела ЛП. Регургитация крови из ЛЖ в ЛП отмечена стрелками.

Рис. 38 Схема определения величины митральной регуритации по данным картирования допплеровского сигнала (японская классификация)

Наибольшей информативностью и наглядностью в выявлении митральной регургитации отличается метод цветного допплеровского картирования. Струя крови, во время систолы возвращающаяся в ЛП, при цветном сканировании из апикального доступа «мозаично» окрашена. Величина и объем этого потока регургитации зависят от степени митральной недостаточности.

При минимальной степени регургитирующий поток имеет небольшой диаметр на уровне створок левого атриовентрикулярного клапана и не достигает противоположной стенки ЛП. Его объем не превышает 20% от общего объема предсердия

При умеренной митральной регургитации обратный систолический поток крови на уровне створок клапана становится шире и достигает противоположной стенки ЛП, занимая около 50 - 60% объема предсердия

Тяжелая степень митральной недостаточности характеризуется значительным диаметром регургитирующего потока крови уже на уровне створок митрального клапана. Обратный поток крови занимает практически весь объем предсердия и иногда заходит даже в устье легочных вен. (Рис. 39)

Рис. 39 Схема изменений, выявляемых при цветном допплеровском сканировании во время систолы желудочков у больных с различной степенью митральной регургитации:

а) - минимальная степень (регургитирующий поток крови имеет небольшой диаметр на уровне створок МК и не достигает противоположной стенки ЛП); б) - умеренная степень (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП); в) - выраженная недостаточность митрального клапана (регургитирующий поток крови достигает противоположной стенки ЛП и занимает почти весь объем предсердия)

^ Таблица № 5 Нидерландская классификация митральной недостаточности

Допплерэхокардиографическое исследование трансмитрального диастолического потока крови дает возможность определить несколько признаков, характерных для митрального стеноза и связанных преимущественно со значительным увеличением диастолического градиента давления между ЛП и ЛЖ и замедлением снижения этого градиента в период наполнения ЛЖ. К числу этих признаков относятся:

1) увеличение максимальной линейной скорости раннего трансмитрального кровотока до 1,6–2,5 м/с (в норме - около 1,0 м/с);

2) замедление спада скорости диастолического наполнения (уплощение спектрограммы);

3) значительная турбулентность движения крови. (Рис. 41).

Последний признак проявляется существенно более широким, чем в норме, распределением частот и уменьшением площади “окна” спектрограммы. Напомним, что нормальный (ламинарный) поток крови в допплеровском режиме записывается в виде узкополосного спектра, состоящего из близких по абсолютным значениям изменений частот (скоростей). Причем между точками спектра с максимальной и минимальной интенсивностью имеется отчетливо выраженное “окно”. (Рис. 40)

Рис. 40. Допплерограммы трансмитрального потока крови (а) в норме

(б) и при митральном стенозе

Рис. 41. Д ля измерения площади левого атриовентрикулярного отверстия в настоящее время используют два способа:

1. 
   При двухмерной ЭхоКГ из парастернального доступа по короткой оси на уровне кончиков створок клапана площадь отверстия определяют планиметрически, обводя курсором контуры отверстия в момент максимального диастолического раскрытия створок клапана (Рис. 42).
2. 
   Более точные данные получают при допплеровском исследовании трансмитрального потока крови и определении диастолического градиента трансмитрального давления. В норме он составляет 3–4 мм рт. ст. При увеличении степени стеноза возрастает и градиент давления. Для расчета площади отверстия измеряют время, за которое максимальный градиент снижается вдвое. Это так называемое время полуспада градиента давления (Т1/2).
3. 
   Т1/2 – время полуспада градиента давления – это то время, за которое градиент давления уменьшается в 2 раза: ПМО = 220/T ½ (L.Hatl, B.Angelsen. 1982.) При мерцательной аритмии измерение следует проводить по наиболее пологому склону трансмитрального потока.

Рис, 42. Уменьшение диастолического расхождения створок клапана и площади митрального отверстия при двухмерном исследовании из парастернального доступа на короткой оси:

а - норма;

б - митральный стеноз

Следует учитывать, что при наличии выраженной аортальной регургитации формула полуспада градиента давления не позволяет точно рассчитать площадь MK, и следует ориентироваться так же на результаты измерений в В-режиме (Рис. 42). Градиент давления на MK не является величиной постоянной и прямо пропорционален скорости трансмитрального кровотока. При тахикардии градиент давления будет увеличиваться.

^ ПОТОК В ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

Поток в легочной артерии (ЛА) измеряется из парастернального доступа по KO в области выходного тракта ПЖ и ствола ЛА. Определяются максимальная скорость потока, длительность фазы ускорения (АТ) потока в ЛА, общее время изгнания из ПЖ (ЕТ) по методике, аналогичной измерению соответствующих показателей в Ао. Рассчитывается систолическое или среднее давление в системе ЛА (АДсрЛА). Более точные результаты могут быть получены при вычислении АДсрЛА по формуле N. Silvermann:

АДсрЛА = 90 - 0,62АТ,

Где АТ - время ускорения потока в ЛА.

При использовании этой формулы корреляция с данными зондирования составляет R = 0,73 ± 0,69. Использование для вычисления АДЛА этой и других формул, учитывающих время ускорения и/или время изгнания ПЖ, ограничено у больных с сужением устья или ствола ЛА, где погрешность значительно возрастает. При наличии градиента давления указывается его величина и область сужения. При обнаружении турбулентного потока регургитации в области выходного тракта ПЖ или в стволе ЛА (при функционирующем артериальном протоке) указывается его протяженность.

^ ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ ПОТОК

Поток через трикуспидальный клапан исследуется при использовании парастернального доступа по КО на уровне кольца аортального клапана или верхушечного четырехкамерного положения. Наиболее важные параметры, измеряемые при исследовании трикуспидального потока - максимальная скорость потока (при наличии сужения указывается градиент давления) и наличие трикуспидальной регургитации (указывается протяженность и направление потока в сантиметрах или по отношению к полости правого предсердия). По максимальной скорости потока трикуспидальной регургитации и при отсутствии сужения выходного тракта ПЖ и клапана легочной артерии также может вычисляться систолическое давление в ЛА (САДЛА):

^ САДЛА = АДПП + ΔP,

Где: АДПП - давление в правом предсердии, ΔP - градиент давления на трикуспидальном клапане, рассчитываемый с помощью модифицированного уравнения Бернулли. АДПП принимается равным 8 мм рт. ст. в случае отсутствия повышения давления в ПП, что подтверждается коллабированием нижней полой вены на вдохе.

Потоки митральной, трикуспидальной и пульмональной регургитации, определяемые непосредственно у створок клапанов, могут определяться как приклапанные, относящиеся к функциональным. Однако при описании
этих потоков рекомендуется указывать их глубину проникновения в соответствующую полость и максимальную скорость.

Показатели допплер - ЭхоКГ, рекомендуемые в качестве обязательных при проведении обследования у взрослых: максимальная скорость кровотока на каждом из клапанов, при превышении нормальных показателей указывать
градиент давления, указывать наличие регургитации полуколичественно или с расчетом объема.

^ ДВИЖЕНИЕ МИОКАРДА

Сегментарное деление миокарда ЛЖ необходимо для выявления различных типов асинергии, чаще всего возникающих при ИБС. Нормальное сокращение миокарда называется нормокинезия. При нарушениях сегментарной сократимости могут выявляться участки гипокинезии, акинезии, дискинезии. Не координированное движение участков миокарда при фибрилляции желудочков называют асинхронией. Дискинезию МЖП называют парадоксальным движением межжелудочковой перегородки, которая может иметь несколько вариантов. (Рис. 43).

A) B) C) D)

Рис. 43 Варианты парадоксального движения межжелудочковой перегородки.

Тип А – Активное парадоксальное движение МЖП - перегородка движется в противоположном направлении в систолу (конкордантно задней стенке левого желудочка)

Тип В - (иначе обозначают вариабельным движением ) в начале систолы перегородка движется парадоксально, затем имеет уплощенное движение назад.

Тип С - Пассивное парадоксальное движение МЖП - на протяжении всей систолы перегородка совершает медленное движение вперед, при этом практически отсутствует ее систолическое утолщение

Тип D - Аномальное движение при блокаде левой ножки пучка Гиса - данный вариант проявляется быстрым диастолическим перемещением назад в начале систолы, затем перегородка движется как при типе А парадоксального движения .

^ Способы анализа регионарной сократимости

Качественный или описательный способ анализа , когда во время исследования визуально оцениваются нарушения кинетики стенок сердца
по пятибалльной шкале изменений сократимости в 13 (16) выделяемых в ЛЖ сегментах.

Полуколичественный способ анализа , когда по пятибалльной шкале в 13 (16) левожелудочковых сегментах рассчитывается индекс нарушений регионарной сократимости (ИНРС, или WMSI – walmotion score index).

Автоматизированный способ анализ с использованием специализированных компьютерных программ (center line method и radial wall
motion method) и специализированных ультразвуковых технологий (color kinesis и acustic quantifi cation)

Метод трехмерной реконструкции ЛЖ , движущегося во время стресс-теста

Сегментарное деление левого желудочка - это деление миокарда левого желудочка на 16 сегментов (по рекомендации Американской ассоциации эхокардиографии). (Рис. 44)

Рис. 44 Показаны плоскости сечения двухкамерного сердца, в которых проводится исследование. A - передний, AS - переднеперегородочный, IS - заднеперегородочный, I - задний, IL - заднебоковой, AL - переднебоковой, L - боковой и S - перегородочный сегменты

Нарушения локальной сократимости ЛЖ принято описывать по пятибалльной шкале:

1 балл - нормальная сократимость;

2 балла - умеренная гипокинезия (незначительное снижение амплитуды движения и утолщения в исследуемой области);

3 балла - выраженная гипокинезия;

4 балла - акинезия (отсутствие движения и утолщения миокарда);

5 баллов - дискинезия (движение миокарда исследуемого сегмента происходит в направлении, противоположном нормальному направлению).

Полуколичественная оценка нарушений локальной сократимости заключается в расчете так называемого индекса нарушений локальной сократимости (ИЛС) , который представляет собой сумму балльной оценки сократимости каждого сегмента (ΣS), деленную на общее число исследованных сегментов ЛЖ(n):

ИЛС = ΣS / n.

Следует помнить, что далеко не всегда удается добиться достаточно хорошей визуализации всех 16 сегментов. В этих случаях учитывают только те участки миокарда ЛЖ, которые хорошо выявляются при двухмерной эхокардиографии. Нередко в клинической практике ограничиваются оценкой локальной сократимости 6 сегментов ЛЖ: 1) межжелудочковой перегородки (верхней и нижней ее части); 2) верхушки; 3) переднебазального сегмента; 4) бокового сегмента; 5) заднедиафрагмального (нижнего) сегмента; 6) задне-базального сегмента.

При анализе нарушений сегментарной сократимости можно косвенно судить о нарушениях регионарного коронарного кровообращения. (Рис. 45).

^ Рис. 45 Объяснение в тексте

Таблица № 6 Нормальные значения показателей скоростей
внутрисердечных потоков у взрослых
(18-72 года), определяемые с помощью
метода допплерэхокардиографии

Показатели	Среднее значение	^ Интервал 95% значений
Митральный поток
раннедиастолическая фаза (Е) (см/с)	0,9	0,6-1,3
фаза систолы предсердия (А) (см/с)	0,56	0,5-0,8
Трикуспидальный поток (см/с)	0,5	0,3-0,7
Легочная артерия (см/с)	0,75	0,6-0,9
Левый желудочек
(выносящий тракт) (см/с)	0,9	0,7-1,1
Аорта на уровне клапана (см/с)	1,35	1,0-1,7
Восходящий отдел аорты (см/с)	1,07	0,76-1,55
Нисходящий отдел аорты (см/)	1,01	0,7-1,60
Легочные вены
до 50 лет	0,48 ± 0,09
после 50 лет	0,71 ± 0,09
диастолическая волна (D) (см/с)
до 50 лет	0,50 ± 0,10
после 50 лет	0,38 ± 0,09
предсердная волна (R) (см/с)
до 50 лет	0,19 ± 0,04
после 50 лет	0,23 ± 0,14
Нижняя полая вена
систолическая волна (S) (см/с)	0,19 ± 0,08

Ставропольская государственная медицинская академия

Ставропольский краевой клинический консультативно диагностический центр

КОНСПЕКТЫ ЛЕКЦИЙ ПО ЭХОКАРДИОГРАФИЙ

(методическое пособие для врачей)

В методическом пособии изложены основные положения проведения ультразвукового исследования сердца с учётом требований, предъявляемых Американской ассоциацией специалистов ультразвуковой диагностики и Ассоциации врачей функциональной диагностики России.

Пособие предназначено для врачей функциональной диагностики, ультразвуковой диагностики, кардиологов, терапевтов, педиатров и врачей других специальностей, интересующихся основами эхокардиографии.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЭхоКГ - эхокардиография

М-режим - ЭхоКГ в одномерном режиме

В - режим - ЭхоКГ в секторальном режиме

Допплер - ЭхоКГ - допплерэхокардиография (ДЭхоКГ)

ИД - импульсно - волновой допплер

НД - непрерывно-волновой допплер, также ПД - постоянно – волновой допплер

ДО - длинная ось

КО - короткая ось

4К - четырехкамерная проекция

2К – двухкамерная проекция

5К – пятикамерная проекция

Ао - аорта

АК - аортальный клапан

КДД - конечный диастолический диаметр

КСД - конечный систолический диаметр

ПЖД - диастолический диаметр правого желудочка

ЛП - левое предсердие

ПП - правое предсердие

МЖП – межжелудочковая перегородка

МПП – межпредсердная перегородка

ТММЖПд – толщина миокарда МЖП диастолическая

ТММЖПс – толщина миокарда МЖП в систолическая

ТМЗСд - толщина миокарда задней стенки диастолическая
ТМЗСс - толщина миокарда задней стенки систолическая
ДВ - МЖП/ЗС - движение эндокарда МЖП/ЗС
Пр - перикард

УЗ - ультразвук, ультразвуковой
МК - митральный клапан
ЛА - легочная артерия

(подробный список общепринятых сокращений см. приложение 1)

ВВЕДЕНИЕ
Ведущим методом функциональной диагностики заболеваний сердца и прилежащих к сердцу магистральных сосудов, является ультразвуковое исследование сердца. Получение объективной информации об ультразвуковой анатомии сердца (практически совпадающей с анатомическим строением сердца) и возможность исследования структур сердца, движения потоков крови в камерах сердца и магистральных сосудах в реальном масштабе времени, позволяет в большинстве случаев поставить метод в один ряд с инвазивными методами исследования сердца.

Преимуществом метода ультразвукового исследования сердца является его полная безопасность для пациента. Метод даёт возможность с высокой точностью измерить размеры анатомических структур сердца, сосудов, получить представление о скорости движения потоков крови в его камерах, характере кровотока (ламинарный или турбулентный). Метод выявляет потоки регургитации при клапанных пороках, участках стенозирования, септальных потоках крови при ВПС и других патологических изменениях в сердце.

Метод позволяет оценить функциональное состояние сердца, количественно оценить его главную, т.е. насосную функцию.

Достаточно точно реализовать возможности метода ультразвукового исследования сердца можно, используя только современные ультразвуковые аппараты (УЗ сканеры), оснащённые современными математическими программами для обработки ультразвуковых изображений и обладающие высокой разрешающей возможностью. Трактовка полученных результатов ультразвукового исследования сердца зависит от квалификации специалиста, проводящего исследование и выполнения им стандартов получения ультразвуковых изображений и правильного их измерения.

ТЕРМИНОЛОГИЯ
ЭхоКГ – метод, позволяющий получать ультразвуковые изображения структур сердца и прилежащих к сердцу магистральных сосудов, а так же движение потоков крови в реальном масштабе времени. Синонимы термина: УЗИ сердца, эхокардиография, динамическое УЗИ сердца.

Термины различных режимов ЭхоКГ:

Одномерная ЭхоКГ син.: М – ЭхоКГ, М – режим, М – модальный режим, M – mode (анг.) – методика, позволяющая получать результаты изменения размеров структур сердца по глубине лоцирования в зависимости фазы сердечной деятельности, представленные по шкале времени.
Двухмерная ЭхоКГ син.: В – ЭхоКГ, Д – ЭхоКГ, В – режим, В – секторальный режим, 2D (анг.) Режим, позволяющий получать двумерные ультразвуковые изображения анатомических структур сердца в различных плоскостях сканирования в реальном масштабе времени. Чаще используется термин В – режим.

Трёхмерная ЭхоКГ син.: 3 D - режим – трёхмерная реконструкция ультразвукового изображения сердца. Обычно используется в аппаратах экспертного, элитного и премиум классов.

4 D – режим – позволяет получать трёхмерное ультразвуковое изображение сердца в реальном масштабе времени. Имеется только в аппаратах элитного и премиум классов. Режимы 3D и 4D чаще используются для исследования паренхиматозных органов, органов малого таза.

Допплерэхокардиография син., допплер ЭхоКГ, допплерография, ДЭхоКГ – метод, позволяющий качественно и количественно оценить кровоток в камерах сердца и прилежащих к сердцу магистральных сосудах. Метод основан на эффекте, впервые описанный И.С. Допплером. Используются следующие методики допплерэхокардиографии:

- импульсный допплер (Pulsed Wave Doppler PWD), - оценивает характеристики кровотока в заданном участке.

- постоянно – волновой допплер (Continuous Wave Doppler CWD), - оценивает максимальную скорость кровотока на протяжении участка кровотока.

- цветное допплеровское картирование (Color Coded Doppler CCD), - позволяет визуализировать кровоток в условных цветах, уточнить направление кровотока, характер кровотока (ламинарный, турбулентный).

- энергетический допплер (Power Doppler Energy PDE), - визуализирует кровоток в сосудах малого диаметра, применяется преимущественно при исследовании паренхиматозных органов.

- тканевой допплер (Tissue Velocity Imagination TVI), - выявляет характеристики движение миокарда.

Контрастная ЭхоКГ – используются различные УЗ контрастные вещества для улучшения качества изображения структур сердца и кровотока. Часто сочетается с методом «второй гармоники», когда под воздействием ультразвука происходит возбуждение контрастного препарата и возникает продуцирование частоты ультразвука равной удвоенной исходной частоте. Этот эффект позволяет лучше дифференцировать кровь, содержащую контраст и миокард.

Цель настоящего пособия – предложить единый подход к УЗ исследованию сердца пациента и правильному измерению размеров камер сердца, магистральных сосудов, клапанного аппарата. Дать правильную оценку скоростных и качественных характеристик кровотока в камерах сердца, на уровне клапанов и в магистральных сосудах.

ПОЗИЦИИ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ДАТЧИКА

при эхокардиографии
Ультразвуковые волны лучше проникают через мышечную ткань, жидкие среды организма и плохо проникают через костную и легочную ткани. Поэтому, доступ к структурам сердца через поверхность грудной клетки ограничен. Существуют т.н. «ультразвуковые окна», где проникновению ультразвуковых волн не припятстствует костная ткань рёбер, грудины, позвоночника, а так же лёгочная ткань. По этому, количество позиций ультразвукового датчика, на поверхности грудной клетки ограничено.

Существуют 4 стандартных позиции ультразвукового датчика на грудной клетке:

Левая парастернальная,

Апикальная,

Субкостальная,

Супрастернальная.

При декстрокардии могут быть дополнительно использованы правая парастернальная и правая апикальная позиции датчика.

Рис. 1 Основные доступы, используемые в эхокардиографии:

1 – левый парастернальный, 2 – апикальный, 3 – субкостальный,

4 – супрастернальный, 5 – правый парастернальный.

Левый парастернальный доступ – датчик помещается в область «абсолютной сердечной тупости», т.е. в 4 межреберье по левой парастернальной линии. Иногда, в зависимости от строения грудной клетки (гиперстеник или астеник), это может быть 5 или 3 межреберье.

Апикальный доступ – датчик помещается в область «верхушечного толчка».

Субкостальный доступ – датчик помещается по средней линии тела, ниже рёберной дуги.

Супрастернальный доступ – датчик помещается в ярёмной ямке.

ПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

при эхокардиографии
При исследовании из парастернального и апикального доступов пациент лежит на левом боку на высокой кушетке лицом к врачу и УЗ аппарату. При исследовании из субкостального и супрастернального доступов – на спине.

Рис. 2 Положение пациента при ЭхоКГ исследовании
СТАНДАРТНЫЕ ПРОЕКЦИИ
При ЭхоКГ исследования сердца используются два взаимно перпендикулярных направления ультразвукового сканирования: по длинной оси - совпадающей с длинной осью сердца, и по короткой оси – перпендикулярной длинной оси сердца.

а) б)
Рис. 3 а) длинная и короткая оси сердца, б) проекции ультразвукового сканирования через длинную и короткую оси сердца.
Проекция, в которой сердце сканируется перпендикулярно дорсальной и вентральной поверхностям тела и параллельно длинной оси сердца, обозначается как проекция длинной оси, сокращённо длинная ось: ДО – (рис. 3)

Проекция, в которой сердце сканируется перпендикулярно дорсальной и вентральной поверхностям тела и перпендикулярна к длинной оси, обозначается как проекция короткой оси, сокращенно короткая ось: КО – (рис.3).

Проекция, в которой сердце сканируется приблизительно параллельно дорсальной и вентральной поверхностям тела, обозначается как четырёхкамерная проекция.

При описании положения датчика на грудной клетке и его ориентации рекомендуется указывать положение и проекцию, например, левая парастернальнальная позиция длинной оси, что будет соответствовать расположению датчика на левой половине грудной клетки с ориентацией плоскости сканирования через длинную ось сердца.
ПРОЕКЦИЯ ДЛИННОЙ ОСИ
Проекция длинной оси может использоваться для сканирования сердца из всех доступов (стандартных позиций датчика).

На рис. 4, 5 представлены основные ультразвуковые изображения из левой парастернальной позиции датчика.

а) б)
Рис. 4 Положение датчика в левой парастернальной позиции для получения ультразвуковых изображений:

а) схема и обозначения структур сердца при перпендикулярном расположении датчика относительно поверхности грудной клетки, длинная ось ЛЖ

б) схема обозначений структур сердца при расположении датчика под острым углом относительно поверхности