Эрадикационная терапия хеликобактер пилори схема. Выбор схемы эрадикационной терапии при helicobacter pylori в случае необходимости повторного лечения

Catad_tema Язвенная болезнь - статьи

Выбор схемы эрадикационной терапии при helicobacter pylori в случае необходимости повторного лечения

Т. Лапина, кандидат медицинских наук,
ММА им. И. М. Сеченова

Лечение при инфекции Helicobacter pylori (Hp) можно считать детально разработанным: по комбинации лекарственных средств, их дозам и продолжительности курса оно стандартизировано. В России эта терапия утверждена в соответствующих стандартах медицинской помощи и Формулярной системе. Национальные рекомендации многих европейских стран и отечественные стандарты по диагностике и лечению при Нр основаны на алгоритмах, разработанных под эгидой Европейской группы по изучению этой инфекции. Поскольку первые конференции по выработке данного консенсуса прошли в Маастрихте, рекомендации носят название Маастрихтских (конференции проходили в 1996, 2000 и 2005 гг.).

Схемы эрадикационной терапии строго регламентированы, кажется, что такое лечение не должно вызывать вопросов. Однако выполнение любого стандарта на практике не всегда сопровождается стопроцентной эффективностью. Большинство наиболее острых вопросов касаются выбора схемы лечения после неудачи первой (а иногда второй и третьей) попытки.

Почему же при Нр иногда требуется проведение повторного курса эрадикационной терапии (в англоязычной литературе для его обозначения используют термин «терапия второй, третьей линии»)? В качестве показателя, свидетельствующего об оптимальности схемы лечения, все Маастрихтские рекомендации называют 80% эрадикацию Нр. Это означает, что процент эрадикации микроорганизма по критерию intention-to-treat должен быть равен или превышать 80%. Этот «целевой» процент успешной эрадикации предложен на основании анализа данных множества клинических исследований различных схем лечения, их доступности и переносимости; он учитывает и характеристики Нр (чувствительность микроорганизма к лекарственным средствам, особенности среды обитания). Стабильно высокий процент уничтожения микроорганизма должен быть легко воспроизводим при лечении в разных популяциях и разных регионах и странах.

Решающее значение имеет, безусловно, терапия первой линии, которая должна быть нацелена на достижение эрадикации Hр у максимального числа больных. В качестве терапии первой линии Маастрихтские рекомендации III предлагают следующие трехкомпонентные схемы лечения (табл. 1): ингибитор протонной помпы в стандартной дозировке 2 раза в день+кларитромицин – 500 мг 2 раза в день+амоксициллин – 1000 мг 2 раза в день или метронидазол – 400 или 500 мг 2 раза в день. Минимальная продолжительность тройной терапии – 7 дней, однако оказалось, что для данной схемы более эффективен 14-дневный курс лечения (на 12%; 95% доверительный интервал – ДИ: 7–17%) . Тем не менее 7-дневная тройная терапия может быть признана приемлемой, если местные исследования показывают, что она высокоэффективна. Рекомендуется одинаковая терапия первой линии для всех стран, хотя в разных странах могут быть одобрены разные дозы лекарственных средств .

Таблица 1. Схемы стандартной тройной терапии при Нр

Четырехкомпонентная схема лечения включает в себя ингибитор протонной помпы в стандартной дозе 2 раза в день+висмута субсалицилат/трикалия дицитрат – 120 мг 4 раза в день+метронидазол – 500 мг 3 раза в день+тетрациклин – 500 мг 4 раза в день (табл. 2). В Маастрихтских рекомендациях II за четырехкомпонентной схемой была закреплена позиция терапии второй линии . Одно из новых положений Маастрихтских рекомендаций III – возможность применения такой схемы в определенных клинических ситуациях, как терапии первой линии (альтернативная терапия первой линии) .

Таблица 2. Схемы четырехкомпонентной эрадикационной терапии при Нр

Почему претерпели изменения представления об оптимальной терапии первой линии в Маастрихтских рекомендациях? Почему поиск лучших режимов лечения не прекращается? Появились результаты клинических исследований стандартной тройной терапии (ингибитор протонной помпы +амоксициллин+кларитромицин) в разных странах, согласно которым «целевая» эрадикация не достигается, т.е. она ниже 80% . Наиболее значимая причина снижения эффективности стандартной эрадикационной терапии – резистентность микроорганизма к антимикробным агентам. В Маастрихтских рекомендациях III большое внимание уделено вопросам планирования лечения в зависимости от чувствительности Hp к антибактериальным средствам. Так, комбинация «ингибитор протонной помпы+кларитромицин+амоксициллин или метронидазол» остается рекомендуемой терапией первой линии для популяций с частотой резистентных штаммов к кларитромицину менее 15–20%. В популяциях с частотой резистентности к метронидазолу менее 40% предпочтительнее схема «ингибитор протонной помпы+кларитроми-цин+метронидазол» .

Остановимся подробнее на проблеме резистентности Hp к антибиотикам. Согласно международным данным, резистентность Нр к амоксициллину либо равна 0, либо она менее 1%. Имеются крайне редкие сообщения о формировании резистентности из-за мутации pbp-1A-гена. Таким образом, резистентность к амоксициллину – крайне редкое явление, не имеющее клинического значения. Такую же редкость представляет собой резистентность к тетрациклину, которая во многих странах вообще не описана. Она обусловлена мутацией 3 смежных нуклеотидов в гене 16S rRNA (AGA 926–928→TTC). По экспериментальным данным, если мутация возникает лишь в 1 или 2 из этих нуклеотидов, резистентность клинически незначима; лишь тройственная мутация приводит к стабильной резистентности, которая способна оказать влияние на исходы лечения .

Принципиальное значение имеет чувствительность Hp к кларитромицину и метронидазолу. Количество резистентных штаммов Hp к кларитромицину, по данным мультицентрового европейского исследования, в среднем составляет 9,9% (95% ДИ: 8,3–11,7). Выявлены существенные различия этого показателя: в странах Северной Европы частота резистентности к кларитромицину низкая (4,2%; 95% ДИ: 0–10,8%); в Центральной и Восточной Европе она выше (9,3%; 95% ДИ: 0–22%) и самая высокая – на юге Европы (18%; 95% ДИ: 2,1–34,8%) (рис. 1) . Риск возникновения резистентности к кларитромицину связан с частотой назначения макролидов в данной группе населения. В связи с тем что в ряде европейских стран в педиатрической практике широко назначали макролиды по поводу, например, респираторных заболеваний, частота резистентности штаммов Hp к кларитромицину у детей весьма высока, что делает проблемой выбор тактики эрадикационной терапии.

Рис. 1. Распространенность штаммов Hp, резистентных к макролидам, в европейских странах (по Glupczynski Y. и соавт., 2000)

Ответственна за резистентность к кларитромицину мутация гена 23S rDNA, которая ведет к нарушению пространственной конфигурации рибосомы. Признано, что она способствует развитию перекрестной резистентности к макролидным антибиотикам; вместе с тем не ясно, все ли макролиды, разными путями проникающие в слизистую оболочку желудка, могут приводить к селекции резистентных штаммов in vivo.

Различны и данные о влиянии резистентности к кларитромицину на исходы эрадикационной терапии. Максимальный из описанных эффектов следующий: 87,8% эрадикации Hp при наличии чувствительных штаммов, 18,3% – при наличии резистентных штаммов .

Количество штаммов Hp, резистентных к метронидазолу, в Европе и США колеблется от 20 до 40%. Известно, что в развивающихся странах число метронидазолрезистентных штаммов выше. Наибольшее значение для селекции резистентных штаммов имеет применение метронидазола в популяции. Механизм формирования резистентности к метронидазолу до конца не ясен: подозревают изменения гена rdxA, но точные мутации не известны .

Наблюдение (1996–2001) за динамикой резистентности к производным нитроимидазола (метронидазол), макролидам (кларитромицин) и β-лактамам (амоксициллин) у штаммов Hp, выделенных в Москве, показало, что она отличается от таковой в Европе (рис. 2). Так, во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к метронидазолу уже в 1996 г. превысил среднеевропейский показатель (25,5%) и составил 36,1%. На протяжении 1996–1999 гг. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Hp к метронидазолу, а затем оно не выявлялось .

Рис. 2. Динамика резистентности (в %) к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину у штаммов Hp, выделенных от взрослых в Москве в 1996–2001 гг. (Кудрявцева Л., 2004)

В отличие от данных, полученных в Европе в 1996 г., где во взрослой популяции уровень первичной резистентности Hp к макролидам (кларитромицин) составлял 7,6%, в Москве в то время штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику, выявлено не было. Относительный прирост количества штаммов Hp, первично резистентных к кларитромицину, среди взрослой популяции за 1-й год наблюдения составил 8%, за 2-й – 6,4%, за 3-й – 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности Hp к кларитромицину несколько снизился: если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. – 16,6%. В 2001 г. наметилась явная тенденция к снижению этого показателя (13,8%).

В 1996 г. в Москве было выделено 3 штамма Hp, резистентных к амоксициллину; в дальнейшем такие находки не повторялись, и эти данные можно считать единственными в РФ и уникальными .

Последние доступные данные о чувствительности Hp к антибиотикам в Москве относятся к 2005 г. : у взрослых количество резистентных к метронидазолу штаммов составило 54,8%, к кларитромицину – 19,3%; у детей – соответственно 23,8 и 28,5% (Кудрявцева Л., 2006: персональное сообщение).

Таким образом, исходя из последних данных, в России сложились неблагоприятные условия для проведения стандартной тройной терапии вследствие высоких показателей резистентности Нр и к кларитромицину, и к метронидазолу. Тем не менее результаты отечественных клинических исследований свидетельствуют о большем значении для исходов терапии в нашей стране резистентности к метронидазолу, чем к кларитромицину. Чрезвычайное распространение штаммов, резистентных к метронидазолу, значительно ограничивает использование этого антибактериального агента. Так, по данным В. Ивашкина и соавт., в контролируемом исследовании схема «ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол» (одобренная Маастрихтскими рекомендациями I и исключенная их вторым пересмотром) была успешной лишь в 30% случаев . Что же касается резистентности к макролидам, то следует помнить, что контингент больных, из биопсийного материала которых были выделены штаммы для определения резистентности, был особый, в частности среди них было много стационарных пациентов. Кроме того, при анализе штаммов, полученных от лиц, проживающих в разных городах РФ, были выявлены существенные различия. Так, штаммов Hp, резистентных к кларитромицину, в Абакане зарегистрировано не было (табл. 3) . Это заставляет предположить, что их распространенность за пределами Москвы и Санкт-Петербурга ниже среднеевропейского уровня.

Таблица 3. Частота антибиотикорезистентности Hp в разных городах России в 2001 г. (Кудрявцева Л. и соавт., 2004)

Не следует забывать, что обеспечивают высокий процент уничтожения Нр не только антибактериальные компоненты схемы лечения, но и ингибиторы протонной помпы. Было убедительно доказано, что без ингибитора протонной помпы при применении только 2 тех же антибиотиков в тех же дозировках эрадикация Нр снижается на 20–50%. Именно ингибиторы протонной помпы служат базисными препаратами схемы, обеспечивая путем мощного подавления желудочной секреции благоприятные условия для реализации действия антибиотиков. Если качество ингибитора протонной помпы низкое и он мало влияет на интрагастральный рН, то и процент эрадикации микроорганизма не будет достигать «целевого» рубежа. С другой стороны, высокий антихеликобактерный эффект свидетельствует об успешном контроле желудочной секреции ингибитором протонной помпы и о качестве этого лекарственного средства.

В большом числе отечественных клинических исследований продемонстрирована успешность стандартной тройной терапии даже при ее 7-дневной продолжительности. Так, в работе В. Пасечникова и соавт. (2004) больные с обострением язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (92 человека) получали стандартную тройную терапию в течение 7 дней: Омез® (омепразол, «Д-р Редди`с Лабораторис Лтд.») в дозе 40 мг/сут в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут). Затем была проведена рандомизация: пациенты 1-й группы продолжали получать омепразол (40 мг/сут) еще 2 нед; пациенты 2-й группы не получали никакого лечения. Эрадикация Hp была успешной у 82,6% больных (intention-to-treat; per protocol – 91,6%). В 1-й группе она составила 84,2% (intention-to-treat; per protocol – 92,8%), во 2-й – 82,2% (intention-to-treat; per protocol – 90,2%). Принципиальное значение имеет тот факт, что заживление язвы достигнуто у 91,5% больных, получавших монотерапию Омезом® после антихеликобактерного курса, и у 93,3% больных, получавших только недельный курс эрадикации Hp и никакого лечения в дальнейшем . Таким образом, в данном исследовании 7-дневная стандартная тройная терапия способствовала достижению «целевого» процента эрадикации и более того – заживлению язвы даже без продолжения монотерапии омепразолом, что косвенно свидетельствует об эффективности антихеликобактерного курса.

Предпринимаются самые разные попытки повысить эффективность стандартной тройной терапии. Так, имеются данные о том, что сочетание антихеликобактерной схемы с пробиотиком приводит к повышению показателя эрадикации Hp и снижает частоту нежелательных явлений . Недавно в Москве было предпринято исследование с добавлением к стандартной тройной терапии пребиотика лактулозы (Нормазе). Омез® (40 мг/сут) в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и кларитромицином (1000 мг/сут) назначали на 12 дней и в одной группе больных сочетали с Нормазе. Эрадикация Hp в этой группе достигнута в 85% случаев, в другой – в 90% случаев (различие недостоверно). Несмотря на то что лактулоза не способствовала увеличению эрадикации Hp (процент все же превзошел «целевой» рубеж), она уменьшила частоту нарушений стула и метеоризм .

Терапия первой линии – стандартная тройная – не утратила актуальности для России. От точного соблюдения этого стандарта врачом и пациентом зависит успех эрадикации Нр. Чем выше ее показатель, тем меньше вероятность повторного лечения. Наиболее обоснованным способом повышения эффективности стандартной тройной терапии следует признать увеличение ее продолжительности до 14 дней .

Как надо планировать терапию второй линии при неудаче применения первой линии? Следует избегать назначения антибиотиков, которые пациент уже получал. Это – один из основополагающих (но не общепризнанных) постулатов, на которых строится такое планирование . С точки зрения экспертов – авторов Маастрихтских рекомендаций III, наиболее правильным выбором в данной ситуации является квадротерапия с препаратом висмута . К такому же выводу пришли и авторы Американских рекомендаций по диагностике и лечению Hp . При анализе нескольких десятков клинических исследований с применением квадротерапии в качестве терапии второй линии средний показатель эрадикации микроорганизма составил 76% (60–100%) . Данная схема доступна, относительно дешева и эффективна. К ее недостаткам относят большое число таблеток и капсул, которые приходится принимать ежедневно (до 18 штук в сутки), четырехкратный режим дозирования и сравнительно часто развивающиеся нежелательные явления .

В некоторых странах препараты висмута недоступны, и в качестве схем второй линии Маастрихтские рекомендации III предлагают варианты тройной терапии : ингибитор протонной помпы и амоксициллин, а в качестве антибактериального агента фигурируют тетрациклин или метронидазол . В России нет систематизированного опыта использования таких схем, хотя имеются данные о весьма низкой эффективности 7-дневной тройной терапии: ингибитор протонной помпы+амоксициллин+метронидазол .

В группе больных с неудавшимся курсом стандартной тройной терапии 12-дневное лечение ингибитором протонной помпы в сочетании с амоксициллином и рифабутином (150 мг) привело к эрадикации Hp в 91% случаев, причем доказанная резистентность к метронидазолу и кларитромицину не сказалась на результате . Привлекательная сторона применения рифабутина – очень малая вероятность формирования резистентности к нему Hp (описана лишь в единичных случаях). Механизм формирования резистентности (перекрестной ко всем рифамицинам) – это точечная мутация rpoB-гена . Маастрихтские рекомендации III настаивают на осторожном назначении этого антибиотика, так как его широкое применение может привести к селекции резистентных штаммов Mycobacteria.

Удобной в применении и достаточно эффективной кажется тройная терапия с левофлоксацином: ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут) и левофлоксацином (500 мг/сут). В качестве терапии второй линии после неудачной стандартной тройной терапии эта схема дает высокий результат . Но с применением левофлоксацина связана проблема формирования резистентности к хинолонам вследствие целого ряда мутаций гена gyrA. В недавно опубликованном французском исследовании, в котором изучали большое число штаммов Hp, резистентность выявлена у 17,2% из них . В работе итальянских авторов (с гораздо меньшим числом изученных штаммов) резистентность к левофлоксацину установлена в 30,3% случаев; показатель успешной эрадикации чувствительного к данному антибиотику микроорганизма – 75% против 33,3% при наличии резистентности .

В последних рекомендациях экспертов и обзорах по данной проблеме очень пристальное внимание уделяется новой схеме эрадикации Hp – последовательной терапии . Курс последовательной терапии занимает 10 дней: на первые 5 дней назначают ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с амоксициллином (2000 мг/сут); затем в течение еще 5 дней – ингибитор протонной помпы в стандартной дозе дважды в сутки в сочетании с кларитромицином (1000 мг/сут) и тинидазолом (1000 мг/сут). В итальянском исследовании при последовательной терапии эрадикация Hp (intention-to-treat) составила 91 против 78% в группе сравнения (10-дневная стандартная тройная терапия). В группе пациентов, инфицированных штаммами, резистентными к кларитромицину, этот показатель достиг 89 против 29%.

Для исключения неудачи в эрадикации Hp стандартную тройную терапию следует назначать в полном объеме по дозам и при возможности – на 14 дней. Выбор схем лечения в случае неудачи терапии первой линии достаточно широк и позволяет учесть индивидуальные особенности пациента.

ЛИТЕРАТУРА
1. Ивашкин В. Т., Лапина Т. Л., Бондаренко О. Ю. и соавт. Азитромицин в эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori: итоги клинического испытания и фармако-экономические аспекты // Рос. журн. гастроэнт., гепатол., колопроктол. – 2001; XI: 2 (приложение № 13б); 58–63.
2. Кудрявцева Л. В. Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori. Автореф. … докт. мед. наук. – М., 2004. – С. 40.
3. Минушкин О. Н., Зверков И. В., Ардатская М. Д. и соавт. Эрадикационное лечение с нормазой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2007; 5: 21–25.
4. Пасечников В. Д., Минушкин О. Н., Алексеенко С. А. и соавт. Является ли эрадикация Helicobacter pylori достаточной для заживления язв двенадцатиперстной кишки? // Клин. перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2004; 5: 27–31.
5. Borody T. J., Pang G., Wettstein A. R. et al. Efficacy and safety of rifabu-tin-containing «rescue-therapy» for resistant Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2006; 23: 481–488.
6. Cattoir V., Nectoux J., Lascols C. et al. Update on fluoroquinolone resistance in Helicobacter pylori: new mutations leading to resistance and first description of a gyrA polymorphism associated with hypersusceptibility // Int. J. Antimicrob. Agents. – 2007; 29: 389–396.
7. Chey W. D., Wong B. C. Y. et al. American College of Gastroenterology Guideline on the management of Helicobacter pylori infection // Am. J. Gastroent. – 2007; 102: 1808–1825.
8. Cheng H. C., Chang W. L., Chen W. Y. et al. Levofloxacin-containing triple therapy to eradicate the persistent H. pylori after a failed conventional triple therapy // Helicobacter. – 2007; 12: 359–363.
9. Current European concept in the management of Helicobacter pylori infection. The Maasticht Consensus Report. The European Helicobacter pylori study group (EHPSG) // Gut. – 1997; 41: 8–13.
10. Di Mario F., Cavallaro L. G., Scarpignato C. ‘Rescue’ therapies for the management of Helicobacter pylori infection // Dig. Dis. – 2006; 24: 113–130.
11. Egan B. J., Katicic M., O’Connor H. J. et al. Treatment of Helicobacter pylori // Helicobacter. – 2007; 12: 31–37.
12. Ford A., Moayyedi P. How can the current strategies for Helicobacter pylori eradication therapy be improved? // Can. J. Gastroenterol. – 2003; 17 (Suppl. B): 36–40.
13. Glupczynski Y., Megraud F., Lopez-Brea M. et al. European multicenter survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter pylori // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 2000; 11: 820–823.
14. Graham D. Y., Lu H., Yamaoka Y. A report card to grade Helicobacter pylori therapy // Helicobacter. – 2007; 12: 275–278.
15. Hojo M., Miwa H., Nagahara A. et al. Pooled analysis on the efficacy of the second-line treatment regimens for Helicobacter pylori infection // Scand. J. Gastroenterol. – 2001; 36: 690–700.
16. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection - the Maasticht 2 – 2000 Consensus Report // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2002; 16: 167–180.
17. Malfertheiner P., Megraud F., O`Morain C. et al. Current concept in the management of Helicobacter pylori infection: the Maasticht III Consensus Report // Gut. – 2007; 56: 772–781.
18. Megraud F. H. pylori antibiotic resistance: prevalence, importance, and advances in testing // Gut. – 2004; 53: 1374–1384.
19. Perna F., Zullo A., Ricci C. et al. Levofloxacin-based triple therapy for Helicobacter pylori re-treatment: role of bacterial resistance // Dig. Liver. Dis. – 2007; 39: 1001–1005.
20. Tong J. L., Ran Z. H., Shen J. et al. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy // Aliment Pharmacol Ther. – 2007; 15: 155–168.
21. Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann. Intern. Med. – 2007; 146: 556–563.

Хеликобактер пилори - бактерия, способная становиться возбудителем болезней двенадцатиперстной кишки и желудка. Язвы, гастрит, дуоденит и даже раковые опухоли нередко являются следствием распространения данного микроорганизма. За счет особого строения бактерии удается внедряться в слизистую оболочку и спокойно создавать колонии там.

При лечении заболеваний, связанных с хеликобактер пилори, важно обеспечить комплекс мер по полному уничтожению бактерий. Эффективным он считается лишь в том случае, если вероятность выздоровления приближается к отметке в 80%. Среднестатистическая продолжительность такого лечения составляет около двух недель, а вероятность появления побочных эффектов не должна превышать 15%. Большая часть из них - несерьезные, то есть не нужно из-за них прерывать назначенный гастроэнтерологом курс препаратов.

Схемы лечения

Схема терапии в первую очередь должна обеспечивать постоянный высокий уровень эрадикации бактерии. Схема эрадикации хеликобактер пилори подбирается в индивидуальном порядке в зависимости от чувствительности бактерии и реакции организма на препарат.

Схем эрадикации (ликвидации) много, и со временем их количество увеличивается. При этом все они направлены на достижение ряда задач, среди которых:

Разработка схем

На данный момент существенных результатов по всем перечисленным выше направлениям удалось добиться благодаря коллаборации ученых и фармацевтических предприятий. Еще в конце прошлого века была создана группа из наиболее влиятельных специалистов отрасли, усилия которой направлены на обмен знаниями об эрадикации.

Это позволило произвести прорыв в разработке методов лечения и осуществить более эффективные испытания. Наибольшего прогресса удалось добиться на конференции в Маастрихте в 1996 году. В честь этого события впоследствии и называли комплексы по лечению хеликобактер пилори.

• амоксициллин (0.5 г 4 раза в день или 1 г - 2 раза);
• кларитромицин, или джозамицин, или нифурател (стандартные дозы);
• висмута трикалия дицитрат (240 мг дважды в сутки или вдвое меньшая доза - четыре раза).

Указанная выше схема используется лишь для пациентов с атрофией слизистой оболочки желудка.

Четвертый вариант (для пожилых больных):

• стандартная дозировка ингибиторов;
• висмута трикалия дицитрат;

Четвертый вариант (альтернативный) состоит в приеме висмута трикалия дицитрата в стандартных дозировках на протяжении 28 дней с возможным краткосрочным задействованием ингибиторов.

Вторая линия

При отсутствии видимого эффекта применяется вторая линия эрадикации, позволяющая повысить эффективность процедуры.

Вариант первый:

Вариант второй:

• ингибиторы;
• висмута трикалия дицитрат;
• препараты нитрофурановой группы;

Вариант третий:

• ингибитор протонного насоса;
• висмута трикалия дицитрат (только 120 мг четырежды в сутки);
• рифаксимин (0.4 г дважды в сутки).

Третья линия

Существует также и третья линия, но ее распространение минимально из-за высокой эффективности перечисленных выше вариантов. Использование этой схемы имеет место лишь в тех случаях, когда показания не позволяют использовать первые две из-за аллергических реакций или неудовлетворительной реакции на лечение.

Helicobacter pylori – это спиралевидная бактерия, которая находится в слизистой оболочке желудка. Она инфицирует более 30% населения всего земного шара, а по некоторым данным – более 50%. Хеликобактер пилори вызывает около 95% дуоденальных язв и до 70% язв желудка, ее присутствие связано с повышением риска рака желудка.

Эти бактерии привыкли жить в кислой среде желудка. Они могут изменять среду вокруг себя и снижать кислотность, что позволяет им выжить. Форма H. pylori позволяет им проникать через слизистый слой желудка, что защищает их от кислоты и иммунных клеток организма.

До восьмидесятых годов ХХ века, когда была обнаружена Хеликобактер Пилори, основными причинами язв считались острая пища, кислота, стресс и образ жизни. Большей части пациентов назначали длительный прием препаратов, снижающих кислотность в желудке. Эти лекарственные средства облегчали симптомы, способствовали заживлению язв, но они не лечили инфекцию. Когда прекращался прием этих препаратов, большинство язв развивались повторно. Теперь врачи знают, что большинство язв вызваны этой бактерией, а правильное лечение может успешно устранить инфекцию почти у всех пациентов и минимизировать риск развития рецидивов.

Как выявляют H. pylori?

Существуют точные и простые тесты для выявления этих бактерий. Они включают анализ крови на антитела к H. pylori, дыхательный тест, анализ кала на наличие антигенов и эндоскопическую биопсию.

Выявление антител к H. pylori в крови может быть проведено быстро и легко. Однако эти антитела могут присутствовать в крови и через много лет после полного устранения бактерий с помощью антибиотиков. Поэтому анализ крови может быть полезным для диагностики инфекции, но он не подходит для оценки эффективности проведенного лечения.

Дыхательный тест с мочевиной – это безопасный, легкий и точный метод выявления H. pylori в желудке. Он основывается на способности этой бактерии расщеплять вещество под названием «мочевина» на углекислый газ, который абсорбируется в желудке и выводится из организма с дыханием.

После перорального приема капсулы с мочевиной, которая помечена радиоактивным углеродом, собирается образец выдыхаемого воздуха. Эту пробу проверяют на наличие помеченного углерода в составе углекислого газа. Его присутствие указывает на активную инфекцию. Анализ становится отрицательным очень быстро после эрадикации H. pylori. Кроме радиоактивного углерода может использоваться нерадиоактивный тяжелый углерод.

Эндоскопия позволяет взять небольшой кусочек слизистой оболочки желудка для проведения дальнейших анализов.

Что такое эрадикация Helicobacter pylori?

Эрадикация Helicobacter pylori – это устранение этих бактерий из желудка с помощью лечения комбинацией антибиотиков с препаратами, подавляющими выработку кислоты и защищающими слизистую желудка. Врач может назначить пациенту сочетание следующих препаратов:

• Антибиотиков (Амоксициллина, Кларитромицина, Метронидазола, Тетрациклина, Тинидазола, Левофлоксацина). Как правило, назначается два препарата из этой группы.
• Ингибиторы протонной помпы (ИПП – Эзомепразол, Пантопразол, Рабепразол), которые снижают выработку кислоты в желудке.
• Препараты висмута, которые помогают убить H. Pylori.

Эрадикационная терапия может состоять из приема очень большого количества таблеток каждый день в течение 10 – 14 дней. Хотя для пациента это очень трудно, важно точно следовать рекомендациям врача. Если больной не будет принимать правильно антибиотики, бактерии в его организме могут стать устойчивыми к ним, что очень осложнит лечение. Через месяц после прохождения курса терапии врач может рекомендовать проведение дыхательного теста, чтобы оценить эффективность лечения.

Существует несколько режимов лечения H. pylori. Выбор схемы лечения основывается на распространенности устойчивых к антибиотику штаммов в регионе проживания человека.

• Семидневный курс ИПП с Амоксициллином и Кларитромицином или Метронидазолом.
• У пациентов с аллергией на пенициллин используется схема, состоящая из ИПП, Кларитромицина и Метронидазола.

• Пациентам, у которых первая линия лечения оказалась неэффективной, назначают ИПП, Амоксициллин и Кларитромицин или Метронидазол (выбирают препарат, который не использовался в терапии первой линии).
• Возможно включение в схему лечения Левофлоксацина или Тетрациклина.

Неэффективность лечения чаще всего связана с плохим соблюдением пациентом рекомендаций врача, а также с устойчивостью H. pylori к антибиотикам. Преимущества проведения эрадикации Хеликобактер Пилори:

• улучшает показатели выздоровления при язвах двенадцатиперстной кишки и желудка, уменьшает количество их повторных развитий;
• снижает частоту кровотечений из дуоденальных язв;
• полезна пациентам с диспепсией, связанной с H. pylori.
• проводится пациентам с лимфомой желудка, у которых обнаружили H. pylori.

В 1985 году в Медицинском журнале Австралии учёные Барри Маршалл и Робин Уоррен опубликовали результаты своих экспериментов, которые указывали на то, что инфекция хеликобактер пилори вызывает гастрит. За открытие роли этого микроорганизма в развитии заболеваний пищеварительного тракта учёных в 2005 году наградили Нобелевской премией по физиологии и медицине. С того времени прошло много лет, а роль и влияние H. pylori на желудочно-кишечный тракт продолжает активно изучаться. К главным вопросам, волнующих учёных, можно отнести следующие: стоит ли проводить эрадикацию бактерии, а также какая схема лечения антибиотиками наиболее эффективна?

Стоит ли лечить бактерию

Хотя существуют противники теории того, что хеликобактер пилори является основной причиной гастрита и язвы желудка, большинство врачей и исследователей настаивают на эрадикации (уничтожении) этого микроорганизма.

Распространённость заражения людей хеликобактер пилори по всему миру достигает 50% .

Хеликобактерия - причина большинства случаев заболевания гастритом, язвенными болезнями желудка и ДПК

По данным статистики, бактерия хеликобактер пилори является причиной более 90% язв двенадцатипёрстной кишки и 70–80% язв желудка, более 90% гастритов.

Если расспросить врачей старшего поколения, то можно узнать, что с внедрением лечения, основанного на уничтожении инфекции, в несколько раз уменьшилось количество осложнений, иногда требующих травматических оперативных вмешательств.

Показания к эрадикации хеликобактер пилори

Показания к эрадикации бактерии:

• язва желудка и/или двенадцатипёрстной кишки (активная или зажившая, осложнения язвенной болезни);
• атрофический гастрит;
• MALT-лимфомы желудка;
• больные раком желудка родственники 1 степени;
• состояние после частичной или после эндоскопического лечения в связи с новообразованием желудка (MALT-лимфомой, аденомой, раком);
• тяжёлое воспаление, поражающее весь желудок;
• воспаление, ограниченное в основном телом желудка;
• интенсивные атрофические изменения;

Раз в 5–6 лет собирается конгресс учёных и врачей, который издаёт рекомендации по эрадикации хеликобактер пилори. Они носят название Маастрихтский консенсус. Последний такой консенсус (четвёртый) был собран в 2010 году во Флоренции, на котором в том числе обсуждалось, сколько необходимо принимать тот или иной препарат.

• длительное (больше 1 года) лечение, которое снижает секрецию желудочной кислоты;
• повышенный фактор риска развития : курение в больших количествах, интенсивное воздействие пыли, угля, кварца, цемента и/или работа в шахте;
• желание пациента, который боится заболеть раком;
• диспепсия, не связанная с пептической язвой (функциональная диспепсия);
• недиагностированная диспепсия (в рамках стратегии «обследовать и лечить»);
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
• профилактика развития язв и их осложнений до или во время длительного лечения нестероидными противовоспалительными средствами;
• невыясненная железодефицитная анемия;
• первичная иммунная тромбоцитопеническая пурпура;
• дефицит витамина В12.

При наличии этих показаний пациенту нужно пройти обследование. При обнаружении заражения необходимо начать лечение.

Какие существуют схемы лечения

Цель эрадикации состоит в излечении заболевания, предупреждении рецидивов язвенной болезни и снижении риска развития рака желудка. При назначении схемы лечения во внимание принимаются, какая распространённость в области проживания пациента штаммов Helicobacter pylori, резистентных к кларитромицину, цены препаратов, аллергические и побочные реакции, лёгкость приёма лекарственных средств.

Оптимальная схема эрадикации H. pylori должна обладать ≥95% успешностью у пациентов, заражённых чувствительными штаммами бактерий, и ≥85% успешностью у больных с устойчивыми штаммами микроорганизмов. Желательно, чтобы эти препараты были простыми в приёме, тогда больной будет более склонен к лечению.H. pylori, как и любой другой микроорганизм, развила в себе устойчивость к действию антибактериальных препаратов, что обусловило создание нескольких способов лечения.

Критериями выбора конкретной схемы являются наличие устойчивости бактерии к кларитромицину в регионе проживания пациента. Если в стране резистентность хеликобактерии к этому антибиотику превышает 15–20%, в курсе лечения он не применяется.

В состав всех схем эрадикации H. pylori, кроме антибактериальных средств, входят ингибиторы протонной помпы (ИПП). Они подавляют образование желудочной кислоты и повышают кислотность в желудке, создавая неблагоприятные условия для жизнедеятельности этого микроорганизма, тем самым убивая его.К ингибиторам протонной помпы относятся омепразол, пантопразол, эзомепразол, лансопразол.

Галерея ингибиторов протонной помпы (ИПП)

Пантопразол Лансопразол Омепразол

Лечение в странах с низкой устойчивостью H. pylori к кларитромицину (<15–20% штаммов)

Первая линия лечения (классическая тройная терапия)

Первая линия включает в себя:

• традиционную тройную терапию: на протяжении 7 дней ИПП + кларитромицин + амоксициллин или метронидазол (при аллергии на пенициллины). Чтобы повысить эффективность лечения, можно рассмотреть возможность удваивания дозы ИПП и/или увеличения длительности лечения до 10-14 дней;
• висмут-содержащую квадротерапию (висмута субцитрат (субсалицилат) + тетрациклина гидрохлорид + метронидазол или тинидазол + ИПП в течение 10–14 дней).

Вторая линия

• висмут-содержащая квадротерапия (висмута субцитрат (субсалицилат) + тетрациклина гидрохлорид + метронидазол или тинидазол + ИПП в течение 10–14 дней) - если в качестве первой линии использовалась традиционная тройная терапия;
• тройная терапия на основе левофлоксацина (левофлоксацин + амоксициллин + ИПП в течение 10–14 дней).

Третья линия

При неудаче двух первых линий лечения, назначается индивидуализированная терапия на основе определения чувствительности культуры H. pylori, выделенной после биопсии желудка, к антибактериальным средствам (чаще всего к кларитромицину и левофлоксацину).

Если хеликобактерия чувствительна к кларитромицину, рекомендуют тройную терапию: амоксициллин + кларитромицин или тинидазол или метронидазол + ИПП в течение 10–14 дней

Если же она чувствительна к левофлоксацину, назначают следующую список препаратов: левофлоксацин + ИПП + амоксициллин в течение 14 дней.

Страны с высокой резистентностью бактерии к кларитромицину (>15–20% штаммов)

Терапия первой линии

• Висмут-содержащая квадротерапия (висмута субцитрат (субсалицилат) + тетрациклина гидрохлорид + метронидазол или тинидазол + ИПП в течение 10–14 дней);
• последовательная терапия (первые пять дней – ИПП + амоксициллин; следующие 5 дней – ИПП + кларитромицин + метронидазол или тинидазол); эта схема не показана при одновременной резистентности у H. pylori к кларитромицину и метронидазолу;
• сопутствующая терапия (ИПП + амоксициллин + кларитромицин + метронидазол или тинидазол в течение 10–14 дней) - так называемая квадротерапия без препаратов висмута.

Вторая линия

При неудаче лечения по схеме первой линии рекомендуют тройную терапию на основе левофлоксацина (пить левофлоксацин + амоксициллин + ИПП в течение 10–14 дней).

Третья линия

Схемы лечения основываются на определении чувствительности хеликобактер пилори к антибиотикам (чаще всего к левофлоксацину или кларитромицину).

Следует помнить, что конкретную схему лечения может назначить только врач, основываясь на индивидуальных особенностях здоровья пациента, результатах проведённого обследования и данных распространённости устойчивых к антибиотикам штаммов H. pylori в данном регионе.

Противопоказания и побочные эффекты

У 5–20% пациентов при приёме препаратов для эрадикации бактерии наблюдаются побочные эффекты. Они, как правило, имеют нетяжелый характер и не требуют отмены лечения.

Открытие способа лечения антибиотиками (видео)

Инфекция хеликобактер пилори остаётся одной их главных причин возникновения гастрита и язвы желудка. Своевременное лечение позволяет убить эту бактерию и снизить вероятность рецидивов заболеваний, их осложнений и развития рака желудка.