Этап предоперационной подготовки. Подготовка больного к экстренной операции
Подготовка пациента к экстренной операции имеет ряд особенностей, обусловленных сроками исполнения.
Прежде всего операция — это совокупность мер, применяемых врачом для облегчения состояния пациента. В зависимости от срочности проведения различают три типа операций.
- Плановая. Осуществляется только после совершения всех необходимых обследований, анализов и тщательной подготовки, на которую имеется достаточно времени, ведь жизни человека ничто не угрожает.
- Срочная (на организацию отводится 1-2 суток).
- Экстренная (осуществляется немедленно после диагностики).
Операция любого типа состоит из трех последовательных действий: подготовка, собственно операция и последнее — послеоперационный период. Каждый из этих этапов одинаково важен для достижения успешного результата.
Экстренная операция и показания к проведению
Главное отличие такой операции от плановой и срочной заключается в нехватке времени на полноценные приготовления. Обычно решение о неотложном принимается незамедлительно после диагностики. В этом случае счет времени идет буквально на минуты, а малейшее промедление может повлечь за собой гибель человека.
Экстренная помощь обычно проводится при поступлении пациентов с травмами (проникающие ранения, открытые или закрытые переломы, кровотечения), или острыми осложнениями имеющихся заболеваний (воспаление желчного пузыря, ущемленная грыжа, острые заболевания органов брюшной полости и другие). Поводом для хирургического вмешательства может стать и наличие инородного тела в организме взрослого человека или ребенка, извлечь которое иными способами невозможно.
Подготовка больного к экстренной операции зависит от его жизненных показаний, характера травмы или заболевания и должна занимать минимум времени — от нескольких минут до 1-2 часов. Часто она осуществляется практически по пути пациента в операционную. Следует подчеркнуть, что все приведенные ниже этапы проводятся, корректируются или игнорируются по указанию хирурга (часто и по указаниям анестезиолога), т. е. в зависимости от типа хирургического воздействия и имеющегося времени; от некоторых из них можно отказаться, а другие сократить.
Алгоритм подготовки больного в случае необходимости проведения экстренной операции
Врач собирает краткий анамнез (сведения о характере травмы или заболевания) путем опроса пациента или его знакомых. Проводятся общий осмотр пациента, аускультация и перкуссия, а также ручное обследование (пальпация).
Берется общий анализ крови, определяются группа крови и резус-фактор, берется общий анализ мочи.
При необходимости по особым показаниям проводят дополнительно такие исследования, как УЗИ, рентгеноскопию, а также фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). ФГДС — это исследование двенадцатиперстной кишки и полости пищевода с помощью специального прибора. Назначается с целью выявления патологии органов желудочно-пищеварительного тракта. Если позволяет время, пациенту делают анализ крови на свертываемость (коагулограмма), проводят исследования на общий белок крови, определяют глюкозу крови.
Санитарная обработка
Обычно обработка, ввиду нехватки времени, сводится к минимуму: с больного снимают одежду, при открытой ране из нее удаляются обрывки ткани, загрязненные места протираются влажной салфеткой или тканью. Обработка, хотя бы частичная, необходима в любом случае, так как загрязнение приведет к нагноению. Гигиеническая ванна и душ не применяются из-за ограничения во времени.
Волосяной покров с операционного поля следует удалить на сухую, без намыливания.
При наличии открытой раны операционное поле подготавливается тщательнее: на рану накладывается стерильная ткань, волосы вокруг подлежат удалению без применения специальных средств, затем кожный покров вокруг раны обрабатывается сначала с помощью медицинского бензина, а впоследствии — медицинским спиртом. Сбривание волосяного покрова и последующая обработка проводятся строго от краев раны к центру, ни в коем случае не соприкасаясь с ней.
При подготовке к хирургическому воздействию пораженный участок дважды смазывается раствором йода — сначала после бритья и обработки спиртом, затем перед самой операцией.
Если при проведении интенсивной терапии необходима интубация трахеи, т. е. в гортань вводится трубка с целью предотвращения удушья, с пациента может быть сбрита часть бороды.
В зависимости от типа врач может потребовать снять с пациента украшения — кольца, браслеты, пирсинг, зубные протезы.
Например, при использовании в дальнейшем ЭХВЧ аппарата (электрокогаулятора) наличие металлических изделий в области операционного поля может вызвать ожог. Наличие макияжа препятствует объективной и верной оценке газообмена (цианоза) больного, т. к. скрывает цвет кожного покрова. При необходимости проведения пульсовой оксиметрии с ногтей больного может быть удален лак.
Если с момента последнего принятия пищи пациентом прошло менее 6 часов, ее остатки удаляются при помощи зонда.
Дело в том, что после применения наркоза содержимое желудка может непроизвольно переместиться в пищевод, глотку, а оттуда — в ротовую полость (в медицине данный процесс называется регургитация). Это приводит к попаданию пищевых масс в гортань и трахею (аспирация). Данный процесс может вызвать асфиксию и привести к аспирационной пневмонии, а затем — к гибели больного. Если же пациент принимал пищу достаточно давно, никаких мер по опорожнению кишечника предпринимать не требуется (при отсутствии таких заболеваний, как острая кишечная непроходимость или перитонит).
Клизмы перед проведением экстренной операции не ставят, т. к. процесс подготовки проходит в ускоренном режиме и такой возможности просто нет. К тому же проведение данной процедуры слишком тяжело для пациента в критическом состоянии. Если к операции привели острые заболевания различных органов брюшной полости, клизму также не ставят т. к. прочность стенок кишечника обычно значительно снижена вследствие процессов воспаления, а клизма способствует повышению давления внутри кишки, что часто приводит к повреждению и разрыву кишечной стенки.
Дополнительные действия
Опорожнение содержимого мочевого пузыря производится в любом случае. Проводится оно для предотвращения растяжения стенок пузыря и во избежание непроизвольного опорожнения во время хода операции. Если человек в состоянии сделать это самостоятельно, ему предлагается помочиться. Если же положение критическое и он находится без сознания или характер предстоящего воздействия не позволяет сделать это самому (к примеру, операции на органах малого таза), опорожнение происходит путем введения катетера (катетеризация).
Проводится и премедикация. Это введение (иногда внутривенно) лекарств, облегчающих переносимость анестезии, способствующих снижению тревоги, снижающих риск возникновения аллергических реакций и осложнений в послеоперационный период. Перед проведением любой операции пациента должен осмотреть анестезиолог.
В случаях необходимости экстренного хирургического вмешательства анестезиолог осматривает больного сразу же после постановки диагноза.
Обычно больному вводят наркотический анальгетик, предназначенный для облегчения болей, и растительный алкалоид — атропин (применяется для подавления секреции слюнных, бронхиальных и желудочных желез и уменьшения действия блуждающего нерва)
И завершающий этап — это перемещение больного в операционную с помощью каталки.
Хирурги справедливо полагают, что грамотно проведенная подготовка к любой операции снижает ее риск на одну ступень, вследствие чего пропорционально снижается и риск последующего развития осложнений после операции, которые могут привести даже к летальному исходу.
Система мероприятий, направленных на профилактику осложнений во время и после операции, называется предоперационной подготовкой. Даже блестяще проведенная операция не может обеспечить успеха, если больной плохо подготовлен к ней или уход за ним после операции будет недостаточным.
Подготовка к плановой операции
Подготовка больных к плановым операциям заключается в проведении профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений, как во время оперативного вмешательства, так и в послеоперационном периоде. Они могут быть общие и специальные .
Общие мероприятия. Они, прежде всего, включают подготовку общего физического состояния и психики больного.
Плановые больные поступают в стационар частично или полностью обследованными, с установленным или предположительным диагнозом. Полноценное обследование в поликлинике значительно укорачивает диагностический этап в стационаре, сокращает предоперационный период и общую длительность пребывания больного в больнице, а также снижает частоту возникновения госпитальной инфекции.
Для госпитализации пациенту необходимо выполнить стандартный минимум обследования , который включает общий анализ крови, общий анализ мочи, определение времени свертывания крови, анализ крови на билирубин, исследование мочевины, глюкозы, определение группы крови и резус-фактора, на антитела к ВИЧ-инфекции, HBs-антиген, крупнокадровую флюорографию, ЭКГ с расшифровкой, консультацию терапевта (при необходимости также и других специалистов) и для женщин - гинеколога, а также данные специальных методов обследования - ультрасонодопплерографии, фиброгастродуоденоскопии и др.
После постановки диагноза, оценки операционного риска, выполнив все необходимые обследования и убедившись в необходимости госпитализации больного, хирург поликлиники пишет направление на госпитализацию, в котором обязательно указывается название страховой компании и все необходимые реквизиты.
При поступлении в клинику пациентов с онкологическими заболеваниями предоперационную подготовку проводят параллельно обследованию, что значительно сокращает пребывание больного в стационаре. Нельзя затягивать обследование онкологических больных в стационаре более чем на 10-12 суток.
В предоперационном периоде важно не только определить функциональное состояние органов и систем больного, но и уменьшить у больного чувство страха перед операцией, устранив все, что его раздражает, волнует, и применить седативные и снотворные средства. Подробнее о психологической подготовке больных к операции, смотрите в приложении.
Накануне операции необходимо взвесить пациента на медицинских весах для расчета дозы лекарственных средств, измерить температуру тела, частоту пульса, дыхания, АД. Любые отклонения необходимо отметить в истории болезни и сообщить о них лечащему врачу для своевременного лечения.
Если у женщин в предоперационном периоде появляются месячные, то медицинская сестра должна поставить в известность об этом врача, так как оперативное вмешательство в период месячных нежелательно из-за осложнений в послеоперационном периоде.
Осматривается кожный покров. Если имеются какие-либо высыпания, то об этом необходимо сообщить врачу. Чистота кожного покрова и отсутствие на нем воспалительных процессов является важной мерой профилактики развития гнойного воспаления в послеоперационной ране. Проводится подготовка кишечника: вечером накануне операции и утром за 3 часа до операции выполняются очистительные клизмы.
Питание больного в день перед операцией: обычный завтрак, легкий обед, на ужин - сладкий чай. Начиная с вечера, больному необходимо обеспечить хороший полноценный отдых (сон).В день операции категорически запрещается пить и есть, так как возникает угроза аспирации при проведении наркоза и развития серьезных легочных осложнений.
Перед операцией вечером, после очистительной клизмы, больной принимает гигиеническую ванну (или душ) и меняет нательное и постельное белье. Противопоказаниями для принятия гигиенической ванны или душа являются кровотечения (наружные или внутренние), переломы.
Приблизительно за 1 час до операции, больному предлагают опорожнить мочевой пузырь. Также, за 1 час до операции, сбриваются волосы на тех участках кожи, где предполагается выполнить разрез тканей для операционного доступа (так как за более продолжительное время возможные при бритье порезы и царапины могут инфицироваться), меняют нательное и постельное белье.
За 30 мин до операции следует предложить больному провести все гигиенические мероприятия: снять съемные зубные протезы (если они имеются), прополоскать полость рта и почистить зубы, извлечь контактные линзы, а также снять часы, украшения (серьги, кольца), лак с ногтей. Осуществляют эластичное бинтование нижних конечностей.
Необходимо отметить, что в предоперационной подготовке больного должны принимать участие не только хирурги. Больного осматривают терапевт и анестезиолог, которые в зависимости от необходимости назначают дополнительные методы исследования и дают рекомендации по симптоматическому лечению больного.
Подготовка сердечнососудистой системы:
■ при поступлении - осмотр;
■ проведение общего анализа крови;
■ биохимическое исследование крови и по возможности нормализация показателей;
■ измерение частоты пульса и АД;
■ снятие ЭКГ;
■ с учетом кровопотери заготовка крови, ее препаратов. Это стабилизирует количество эритроцитов и гемоглобина, повышает защитные силы организма. Назначаются витаминотерапия и препараты железа, переливание глюкозы и т. д.;
■ инструментальные и лабораторные методы исследования (УЗИ сердца).
Подготовка дыхательной системы:
■ отказ от курения;
■ ликвидация воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей;
■ проведение дыхательных проб (Штанге и Сообразе);
■ обучение больного правильному дыханию и откашливанию, что важно для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде;
■ флюорография грудной клетки или, при необходимости, рентгенография.
Подготовка ЖКТ:
■ санация полости рта;
■ промывание желудка;
■ отсасывание содержимого желудка;
■ постановка очистительных клизм.
■ питание накануне операции. Назначая диету, учитывают:
- способность больного жевать и глотать. Отсутствие зубов, болезни пародонта и челюстей, опухоли и воспалительные заболевания ротоглотки диктуют необходимость употребления мягкой, протертой или жидкой пищи;
- наличие внутренних болезней. Для больных сахарным диабетом нужна сбалансированная диета (точный расчет калорийности и соотношения белков, жиров, углеводов). При артериальной гипертензии и болезнях сердца назначается низкосолевая диета, при заболеваниях поджелудочной железы и желчных путей - диета с низким содержанием жиров. При тяжелых заболеваниях печени ограничивают поступление белков, при болезнях почек - натрия, калия и жидкости;
- привычки и вероисповедание больного. Недопустимо, чтобы во время пребывания в больнице больной оставался голодным только из-за того, что блюда общего стола неприемлемы для него по религиозным или этическим соображениям.
Медицинская сестра должна своевременно взять и направить в лабораторию назначенные анализы и проследить за получением результатов исследований.
Кроме обследования при подготовке больного к операции назначают соответствующую диету и, если требуется, лекарственную терапию.
Накануне больного осматривает анестезиолог, который назначает ряд лекарственных средств для проведения премедикации. Как правило, накануне операции проводят вечернюю и утреннюю премедикацию (за 30 мин до операции). Медсестра должна помнить, что большую роль играет не только правильная дозировка, но и своевременность выполнения назначений анестезиолога точно по часам.
Специальные мероприятия. Они состоят в проведении целого ряда исследований, связанных с операцией на том или ином органе; например, при операции на сердце проводится такое сложное исследование, как зондирование сердца, при операции на легких - бронхоскопия, при операциях на желудке - анализ желудочного сока и рентгеноскопия, фиброгастроскопия. Например, перед операцией на желудке, накануне вечером и утром в день операции производится удаление содержимого желудка. При застойных явлениях в желудке (стеноз привратника) его промывают.
Специальные мероприятия, проводимые в предоперационном периоде и зависящие от особенностей функции и патологических изменений органа, на котором предстоит выполнить основной этап операции, рассмотрены в «Частной хирургии».
Предоперационная подготовка больного
Готовя больного к операции, необходимо устранить у него артериальную гипертензию и стабилизировать АД, с тем чтобы оно не колебалось во время анестезии и интубации. Следует достичь нормального АД или хотя бы снизить диастолическое АД до уровня ниже 100 мм рт. ст. Ночью перед операцией желательно ввести внутривенно раствор Рингера с лактатом.Если предполагается большая кровопотеря, желательно приготовить кровь больного для переливания во избежание заражения вирусом через донорскую кровь. Переливание аутокрови показано при цистэктомии, удалении тазовых и ретроперитонеальных лимфатических узлов, при нефрэктомии и нефроуретерэктомии, экстирпации полового члена, открытой или трансуретральной простатэктомии, уретропластике. Реинфузия собранной во время операции крови показана при большой кровопотере.
Гипокалиемия, наблюдаемая у пожилых больных, обычно связана со снижением общего содержания калия. При уровне калия в крови выше 3 ммоль/л может быть достаточно перорального приема препаратов калия, хотя восполнение будет медленным и приведет к отсрочке операции. При более низком уровне калия возможно внутривенное введение препаратов, при этом скорость инфузии не должна превышать 10 ммоль/ч. Отсрочка операции до восстановления нормального уровня калия - наиболее мудрое решение.
Амбулаторная хирургия
Амбулаторное выполнение оперативных вмешательств становится обычным в связи с их экономической целесообразностью. Хирургические вмешательства на паховой области, мошонке, половом члене, многие эндоскопические операции можно выполнить без последующей госпитализации и с минимальной вероятностью осложнений, связанных как с анестезией, так и с самой операцией. Особенно хорошо переносят такие операции дети, что позволяет не отрывать их от родителей.За день до операции анестезиолог должен поговорить с больным и родителями, если операция проводится ребенку; желательно, чтобы ребенка осмотрел кто-нибудь из врачей. Больной должен явиться не позднее чем за 1 ч до операции. За это время ему вводят седативные препараты и анальгетики, если операцию планируется провести под местным обезболиванием. Перед операцией желательно встретиться с членами семьи больного и войти в операционную до того, как больной уснет, чтобы еще раз успокоить его. После операции больной какое-то время находится в специальной восстановительной палате, затем его переводят в обычную палату для полного восстановления перед выпиской.
Телефонная связь с сестринским постом позволяет быстро отреагировать, если в дальнейшем возникает какая-либо проблема.
Инструменты
С помощью операционной сестры целесообразно создать карту на каждый тип операций, которые вы обычно выполняете, с указанием в ней положения больного на операционном столе, списка необходимых инструментов и шовного материала. Список инструментов приводится при описании многих операций. Пользуясь приведенным здесь перечнем инструментов, создайте свой собственный, который более соответствует вашим навыкам и технике. Вы можете пользоваться этими картами в операционной, пока больному проводят анестезию. Держите карту под рукой. Проверьте по ней, все ли инструменты на месте.Для инструментов необходима специальная тележка. Приобретите вращающуюся тележку с 5-6 ящичками (такую обычно используют механики для хранения своих инструментов). Ящички можно раскрасить разным цветом, чтобы не перепутать. Разложите в них катетеры, бужи, стенты, специальные инструменты и держите тележку укомплектованной в операционной во время хирургических вмешательств. Желательно иметь отдельную тележку для шовного материала, особенно при проведении операций у грудных детей и детей младшего возраста, для которых необходимы специальный шовный материал и иглы.
Рис.1. Можно сделать еще 2 полезных инструмента - турникет Руммеля (А) и пару 25-30-сантиметровых интраренальных зеркал (Б).
Для коагуляционной пиелолитотомии с приготовлением геля перед операцией проверяют все компоненты набора (табл. 1.2).
Таблица 1.2. Приготовление специального геля для коагуляционной пиелолитотомии
1. Криопреципитат из банка крови, 2 пакета по 15 мл (готовят заранее, так как для оттаивания требуется 30 мин)
2. 10% раствор CaCl2, 1 ампула
3. Метиленовый синий
4. Ангиокатетер 18F, излишек срезают и присоединяют запорный кран
5. Шприц емкостью 35 мл
6. Система для внутривенных вливаний без запорного крана. Присоединяют к ангиокатетеру
7. Шприц емкостью 60 мл для орошений
8. Зонд 8F для кормления младенцев
9. Лоток емкостью 200 мл
10. Изотонический раствор для орошений
Набирают криопреципитат в 60-миллилитровый шприц, добавляют 6 мл раствора CaCl2, окрашенного метиленовым синим, и смешивают в лотке. Набирают полученный гель в 35-миллилитровый шприц и инстиллируют в лоханку через ангиокатетер. После удаления сгустка промывают мочеточник изотоническим раствором с помощью зонда 8F для кормления младенцев (или тонкой хлорвиниловой трубки).
Необходимо также иметь зеркала и ретракторы. Например, для промежностной простатэктомии требуются специальный набор задних и боковых зеркал, а также простатические тракторы с лопастями, которые разводят для подтягивания железы. Кольцевые ранорасширители необходимы при операциях у детей, а также при вмешательствах
Таблица 1.3. Предоперационный контрольный список
Оценка операционного риска
Питание [альбумин сыворотки менее 435 мкмоль/л (3 г/дл)] Иммунный статус (общее количество лимфоцитов менее 1109/л, аллергия)
Лекарственная терапия (аспирин, кортикостероиды, иммуносупрессоры, антибиотики, химиопрепараты)
Функция легких (рентгеновский снимок грудной клетки, определение газов крови, проведение дыхательных проб, предоперационная подготовка легких)
Заживление раны (недостаточность белка и витамина С, дегидратация и гиповолемия, анемия, облучение)
Ожирение Подготовка больного
Информированное согласие и расписка
Заготовка крови
Подготовка кожи
Подготовка кишечника
Премедикация
Переливание крови
Вливание жидкостей
Лекарственные препараты
Антибиотики
На уретре. Ретрактор Бальфура c гибкими зеркалами необходим для операций у взрослых, однако в большинстве случаев удобен универсальный ранорасширитель со съемными зеркалами типа Omni-Tract.
Предоперационный контрольный список
Чтобы не забыть какие-либо назначения, проверьте себя перед операцией по контрольному списку (табл. 1.3).Подготовка операционного поля
Бритье увеличивает бактериальную обсемененность кожи, поэтому оно должно проводиться как можно ближе ко времени операции. Бритва с углубленным лезвием вызывает наименьшее повреждение кожи. Используют бритву только в местах предстоящих разрезов, для других участков используют ножницы. После бритья кожу необходимо помыть, чтобы облегчить доступ местных антисептиков к бактериям, заселяющим поверхность кожи. Йодофоры, например повидон-йод (бетадин), представляющий собой комплексное поверхностно-активное соединение, медленно выделяют йод.Необходимо промыть этим раствором операционное поле в течение 5-10 мин, затем нанести концентрированный йодофор. Попадание этих растворов на чувствительную кожу гениталий, а также затекание их под тело больного могут вызвать ожог. Пока хирург моет руки, обработкой операционного поля может заниматься медсестра. Обрабатывать операционное поле следует быстро, особенно у детей, используя теплые растворы.
Детей, когда они еще не укрыты на операционном столе, желательно согревать инфракрасной лампой. При проведении длительных операций растворы для внутривенного введения нагревают до температуры тела. С целью уменьшения потери тепла больным во время операции используют небольших размеров пластины для заземления.
Загрязнение операционного поля
Бактерии заселяют поверхностные, шелушащиеся слои эпителия кожи и волосяные фолликулы. Руки хирурга и медицинского персонала несут меньшую опасность загрязнения, чем волосы, падающие в рану с их головы, или заносимые в нее с пола лобковые волосы. Форма хирургов и персонала операционной (шапочки, халаты, закрывающие шею, бахилы) уменьшает возможность загрязнения пола и операционного поля. Не забудьте вымыть голову после стрижки. Выработайте привычку ежедневно чистить кожу под ногтями с мылом и с помощью ногтя другой руки. В этом случае на мытье рук со щеткой перед операцией необходимо не более 5 мин, поскольку механическая чистка ногтей уже произведена. Нет необходимости мыть руки под постоянной струей воды, при этом не только неоправданно расходуется вода, но и затрудняется разговор с ассистентом. Сполосните и сотрите тальк с перчаток, а лучше пользуйтесь перчатками, не посыпанными тальком (Hunt et al., 1994).Эпиляция
Для удаления волос с поверхности кожи, которая будет использована для формирования уретры, можно воспользоваться 12-вольтным генератором постоянного тока. Пользуясь лупой с 3-кратным увеличением, вводят прямую иглу в фолликул по ходу волоса. Осторожно подтягивая волос пинцетом, касаются активным электродом иглы. После нескольких коагуляций вытягивают волос вместе с иглой.Обкладывание операционного поля
Приклеивающиеся простыни служат антибактериальным и тепловым барьером. Место разреза обкладывают сухими стерильными пеленками и фиксируют их цапками. Желательно, чтобы пеленки оставались сухими. Нерассасывающиеся пластиковые клейкие простыни уменьшает возможность загрязнения операционного поля, однако, если они сделаны не из пористого материала, пропускающего испарения, под ними усиленно размножаются бактерии. Можно сформировать из простыни карман и держать в нем инструменты во время операции.Предоперационная профилактика
Послеоперационных осложнений
Питание
Перед операцией налаживают оптимальное питание больного. При необходимости прибегают к питанию через зонд или к парентеральному питанию.При проведении больших операций, например цистэктомии, ослабленным больным устанавливают силастиковый назогастральный зонд 14F или накладывают гастростому. Укрепляют трубку к брюшной стенке кисетным швом и не удаляют ее до формирования стомы. В некоторых случаях для питания можно наложить еюностому. C помощью диетолога подбирают готовые смеси для энтерального питания с учетом особенностей пищеварения и всасывания, потребностей больного в питательных веществах и их переносимости, аллергических реакций и возрастных особенностей. Начинают питание с изотонических растворов. Не следует повышать одновременно концентрацию и объем вводимого питательного раствора. Болюсное введение растворов допустимо только у больных с гастростомой, при кормлении через еюностому питательные растворы вводят медленно и постоянно. При появлении непереносимости возвращаются к прежним концентрации и объему и начинают увеличивать их очень медленно. Вопрос о возможности перехода на пероральное питание у таких больных является довольно сложным.
Подготовка кишечника
Метод сбалансированного лаважа. Определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки крови. Назначают прием только жидкостей. Накануне операции в 12 ч или в 16 ч больной начинает принимать по 240 мл сбалансированного раствора электролитов с полиэтиленгликолем (GoLYTELY), предназначенного для подготовки кишечника, - через каждые 10 мин в течение 4 ч (общий объем - до 6 л). При появлении тошноты вводят внутримышечно 10 мг прохлорперази-на малеата. В качестве альтернативы можно назначить в 12 ч внутривенную инфузию метоклопрамида; это усилит перистальтику и повысит тонус кардиального сфинктера, предотвратит появление рвоты. (В отличие от метоклопрамида прохлорперазина малеат дает центральный противорвотный эффект, в то время как его периферическое действие проявляется в угнетении активности кишечника.)Вновь определяют массу тела больного и электролитный состав сыворотки. В 13, 14 и 23 ч больной принимает неомицин по 1 г внутрь, а за 1 ч до начала операции ему вводят внутривенно 500 мг метронидазола. Эритромицин, который назначают по 1 г внутрь в 13, 14 и 23 ч, можно заменить метронидазолом. Если до операции был назначен метронидазол, его применяют и после нее - дважды с интервалом 8 ч. За 4 ч до операции вступает в силу правило «ничего внутрь».
У детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря бывает нарушена функция кишечника. Им показаны 3-дневная жидкая диета и клизмы (в дополнение к сбалансированному кишечному раствору, который вводят через назогастральный зонд).
При подготовке пероральным введением маннитола за 3-4 дня до операции переходят на прием только жидкостей. Накануне операции больной выпивает 1 л воды с растворенными в ней 100 г маннитола. Потерю жидкости в результате приема маннитола возмещают внутривенным введением раствора Рингера с лактатом или 5% раствора глюкозы на физиологическом растворе хлорида натрия со скоростью 100-125 мл/ч.
Канюлирование вены
В 90% случаев анестезиолог канюлирует подкожную вену. Катетеризация бедренной вены связана с риском инфекционных осложнений. Чрескожная катетеризация подключичной вены, выполняемая рентгенохирургом, не требует общего обезболивания, но иногда может осложниться развитием пневмоторакса и повреждением артерии. Техника катетеризации сосудов описана на с. 101.Премедикация
Уже при первом обращении больного желательно решить вопрос о необходимости проведения премедикации. Наркотические препараты вводят за 45-60 мин до операции. Атропин можно набирать в один с ними шприц. Важно иметь наготове кислород, отсос, аппараты и лекарства, необходимые для реанимации, и принадлежности для интубации трахеи. Оптимальный метод для мониторинга - пульсовая оксиметрия. Сейчас, когда большинство операций осуществляется без госпитализации больных, стараются не делать уколов, а атропин анестезиолог вводит внутривенно во время вводного наркоза.Вопрос об оптимальном наркотическом средстве остается открытым. Морфин оказывает транквилизирующее действие, но может вызвать тошноту и рвоту. Пентазоцин может быть хорошей альтернативой морфину. У детей возможно назначение пероральных препаратов, так как уколы болезненны, а ректальное применение препаратов ненадежно. В табл. 1.4 перечислены препараты и дозы, наиболее часто назначаемые для премедикации.
Таблица 1.4. Дозы препаратов (в мг/кг) для премедикации
Взято из: Luck S.R. Preoperative evaluation and preparation // Swenson"s Pediatric Surgery / Ed. J.Y. Roffensperger. - 5th ed. - Norwalk: Appleton and Lange, 1990. - P. 7.
Профилактика инфекции
Выполнение следующих общепринятых правил позволяет снизить частоту инфекционных осложнений.1. Для предупреждения перекрестного инфицирования больных следует оперировать по возможности амбулаторно.
2. Выявленные до операции очаги инфекции подлежат санации.
3. Больные принимают гигиеническую ванну непосредственно перед вмешательством. Перед операцией на половых органах желателен туалет гексахлорофеном. Если предстоит операция на влагалище, накануне вечером рекомендуется спринцевание раствором одного из йодофоров.
4. Кишечник к операции следует готовить тщательно.
5. Больным, которым предстоит большая операция, проводят антибактериальную профилактику.
Периоперационное применение антибиотиков
Чистым больным профилактика антибиотиками, по-видимому, необязательна: вероятность инфекционных осложнений слишком мала. При отсутствии бактериурии и тканевой инфекции антибактериальные препараты можно применять только во время самой операции, когда есть возможность загрязнения раны, и в раннем послеоперационном периоде - для подавления занесенной инфекции. Исключение составляют больные, которым имплантируют протезы. За 1 ч до операции им внутримышечно вводят антибиотик широкого спектра действия, а после операции делают еще 2 инъекции в той же дозе с интервалом 8 ч. При установке постоянного катетера дополнительно внутривенно вводят ампициллин для подавления энтерококковой инфекции. После удаления катетера на несколько дней можно назначить триметоприм (сульфаметоксазол).Антибактериальные препараты у «чистых» больных в случае загрязнения раны необходимы в основном только во время операции и в последующие 3-4 ч. Инфицированным больным антибиотики вводят с лечебной, а не с профилактической целью, подбирая препараты с учетом предполагаемого вида инфекционного агента. При инфицировании брюшной полости эффективен клиндамицин в сочетании с гентамицином.
Особые случаи необходимости антибактериальной профилактики
При установке баллонного катетера или при цистоскопии внутривенно назначают цефалоспорин (цефалексин) в дозе 25 мг/кг. При наличии вентрикулоперитонеального шунта непосредственно перед операцией, не связанной с мочевым трактом, и в течение 2 дней после нее внутривенно вводят ванкомицин. Если операция проводится на мочевых путях, добавляют гентамицин. При операциях с вскрытием кишечника последний подготавливают по описанной выше методике, за 30 мин до вмешательства назначают антибиотик 2-го поколения цефокситин, повторно вводят его во время операции и продолжают введение в течение 3-5 дней. В качестве альтернативы можно однократно ввести цефотетан.Операции у больных с заболеваниями клапанов сердца могут осложниться бактериальным эндокардитом. Им необходима профилактика антибиотиками. Вводят ампициллин (2 г) и гентамицин (1,5 мг/кг) внутримышечно или внутривенно за 30 мин до операции, через 6 ч назначают внутрь 1,5 г амоксициллина или продолжают парентеральное введение указанных выше препаратов. При аллергии к пенициллину его можно заменить ванкомицином, который вводят в дозе 1 г в течение 60 мин.
В табл. 1.5 перечислены условия применения антибиотиков в пери-операционном периоде.
Таблица 1.5. Режим применения антибиотиков перед операцией
Повторение этапов операции
Повторите мысленно перед сном накануне операции все ее этапы. Это поможет вам выполнить ее быстрее и точнее. Прочтите ее описание в книге или в журнальной статье. Еще важнее утром в день операции представить себе ее ход во всех деталях.Готовность операционной
Придите в операционную до того, как анестезиолог усыпит больного. Этим вы не только вселите уверенность в больного, но и проследите за всеми этапами проведения анестезии и подготовки больного, за которые несете полную ответственность. Знайте весь персонал операционной по именам, от этого работа будет протекать более гладко. При необходимости покажите анестезиологу, как установить правильное положение операционного стола. Закрепите рентгеновские снимки и сканограммы на негатоскопе, не оперируйте без них. Проверьте рентгеновские снимки. Убедитесь, что вы будете оперировать на пораженной стороне. Рентгеновские снимки могут помочь вам определить место разреза и правильно ориентироваться в операционном поле, особенно при удалении камней. После операции обязательно зайдите к больному в палату, проконтролируйте его состояние и выполнение назначений, даже если вы работаете с ординатором, который может сделать это сам.Меры предосторожности во время операции
Установите температуру воздуха в операционной 70-72 °F (21-22,2 °С) для взрослых, 72-74 °F (22,2-23,3 °С) для детей и 74-76 °F (23,3-25,5 °С) для младенцев.В атласе показано положение больного на операционном столе при каждой операции, а также описаны меры предосторожности, которые следует соблюдать при укладке больного. Обязательно подкладывайте резиновую губку под костные выступы во избежание повреждения нервных стволов, особенно локтевого и малоберцового нервов. Когда больной лежит на боку, подложите ему подушечку под мышку для защиты плечевого сплетения. Особенно реальна возможность повреждения нервов при положении больного для камнесечения. Укладывая его, старайтесь уменьшить напряжение мышц, связок, суставов. Для небольших операций у детей используйте фиксирующую косынку.
В экстренных случаях на подготовку больного к операции дано несколько часов, а то и минут. За это время необходимо успеть провести минимально необходимое для проведения операции обследование. Данное исследование должно помочь установить и подтвердить основной диагноз, сопутствующие заболевания и осложнения. За это же время проводится необходимая для проведения непосредственно операции и наркоза подготовка.
Так, при поступлении больного с острым аппендицитом необходимо выполнить:
общий анализ крови
общий анализ мочи
консультацию терапевта (у детей - педиатра)
у женщин – консультацию гинеколога.
осмотр анестезиолога.
При выявлении у больного при первичном осмотре врача патологии со стороны органов дыхания, или кровообращения, выполняются соответственно
Рентгенография грудной клетки
Электрокардиография
После их проведения назначается повторно консультация терапевта и анестезиолога.
В большинстве случаев для проведения более детального обследования хирургического больного перед экстренной операцией не хватает времени.
При поступлении экстренного хирургического больного в приёмном отделении ему проводится санитарная обработка: проверка на педикулёз, мытьё больного, или обтирание кожи, переодевание.
Если на месте будущей предполагаемой операции имеется достаточно выраженный волосяной покров, его обязательно сбривают.
Больной на операционный стол должен быть взят с пустым желудком. Нельзя проводить наркоз, если больной ел, или пил менее 4 часов назад, т.к. возможно развитие регургитации и аспирации рвотных масс – смертельно опасное осложнение. Если экстренная операция требуется покормленному больному, следует промыть ему желудок до чистых промывных вод с последующим выведением их из желудка.
За 20–50 минут до операции, если больной самостоятельно может помочиться, ему следует опорожнить мочевой пузырь. При неподвижности больного, или неспособности самостоятельно помочиться, ему проводится катетеризация мочевого пузыря с удалением мочи.
За 15–45 минут до операции пациенту проводят премедикацию.
Для снижения саливации и уменьшения бронхиальной секреции подкожно вводят 0,1% раствор атропина сульфата от 0,5 до 1,0 мл. Для обеспечения базисного наркоза больному вводят наркотик (чаще всего 2% раствор промедола) в дозе 1 мл. Также принято во время премедикации вводить подкожно 1,0 мл 1% раствора димедрола.
Сразу после проведения премедикации, с целью предупреждения травм, больному не разрешается самостоятельная ходьба. В операционную пациент доставляется лёжа на каталке в сопровождении не менее чем двух человек медперсонала.
Непосредственно в операционной, либо во время предварительной подготовки к операции проводятся пункция, или катетеризация периферической вены, или катетеризация центральной вены. Это так называемое «освоение вены» необходимо для проведения внутривенной инфузионной терапии и общего обезболивания.
Обеспечение сосудистого доступа
Особое место в проведении предоперационной подготовки, общего обезболивания и самой хирургической операции занимают инфузионная терапия и способность быстро вводить в кровеносное русло больного различные сильнодействующие средства в точных дозировках.
В подавляющем большинстве случаев для внутрисосудистого введения медикаментов используется венозный путь.
Внутривенное введение медицинских препаратов обеспечивается путём пункции, или катетеризации периферической вены, а также путём катетеризации центральной вены.
Пункция периферической вены проводится обычной инъекционной иглой, либо иглой типа «бабочка». Недостатком такого венозного доступа является его кратковременность; длительное нахождение иглы в вене неизбежно приведёт к её травматизации, или к тромбированию просвета иглы. Чаще всего для венепункции используют v. Cubiti media в области локтевого сгиба.
Катетеризация периферической вены проводится либо путём венесекции, либо путём применения иглы с интравенозной канюлей TROVENOCATH plus.
Венесекцией называется операция, при которой периферическая вена обнажается через разрез кожи, затем вена вскрывается и в её просвет вводится внутривенный пластиковый катетер. Венесекции чаще всего выполняются либо в области внутренней поверхности голеностопного сустава, либо области локтевого сгиба.
Недостатками венесекции являются непродолжительность нахождения катетера в вене и прекращение функционирования вены после такой операции. К тому же после венесекции на коже остается достаточно заметный рубец. Поэтому венесекция в настоящее время проводится нечасто. В основном для «освоения вены» используют иглу с интравенозной канюлей.
Катетеризация периферической вены интравенозной канюлей с инъекционным портом TROVENOCATH plus .
В собранном виде канюля TROVENOCATH plus находится на инъекционной игле. При попадании иглы с канюлей в вену иглу из канюли удаляют, и в просвете вены остаётся пластиковая канюля диаметром примерно 1–1,5 мм. Через 2 порта данной канюли можно проводить как одновременное капельное введение растворов, так и введение шприцом внутривенно различных медикаментов. Катетер (канюля) TROVENOCATH plus может использоваться до 2 суток.
Катетеризация центральной вены
Для обеспечения внутривенного введения различных медикаментов, проведения инфузионной терапии и наркоза чаще все6го проводят катетеризацию подключичной, или ярёмной вены. Реже используют катетеризацию бедренной вены.
Катетеризация подключичной и ярёмной вены выполняется по методике Сельдингера:
Под местной, или общей анестезией полой иглой пунктируют подключичную (ярёмную) вену.
Через просвет иглы в вену проводится леска – проводник.
Игла удаляется. над кожей остаётся леска-проводник, часть которой введена в вену.
По леске-проводнику в вену вводится катетер для внутривенной инфузионной терапии.
Из катетера удаляется леска-проводник.
Канюля катетера закрывается специальным резиновым колпачком. Катетер крепится к коже полосками пластыря.
Подготовка больного к плановой операции
При плановых хирургических операциях у лечащего врача и анестезиолога имеется достаточное для обследования время (дни, недели и даже месяцы перед операцией). При проведении плановой операции не должно возникнуть никаких угрожающих жизни и здоровью больного осложнений.
При плановой операции больной по той же причине должен быть достаточно хорошо обследован.
В списке необходимых исследований перед плановой операцией должны быть обязательно включены:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Кал на яйца глист
4. Соскоб на яйца остриц
5. Электрокардиография
6. Кровь на RW
7. Кровь на Hbs и Hcv антиген
8. Мазок из зева на BL
9. Мазок на дизгруппу
Необходимо посистемное обследование пациента.
При выявлении признаков патологии со стороны жизненно важных органов и систем проводится их детальное исследование. Могут выполняться рентгенологические исследования, компьютерная томография, ангиографические исследования, биохимические анализы и т.д. Зачастую данные исследования могут повлиять тактику лечения хирургического больного.
Так же, как при экстренной операции больному должны объяснить суть предполагающейся операции, метода обезболивания, детали послеоперационного периода и послеоперационного восстановления.
Важное значение в подготовке больных к плановой хирургической операции имеет психологическая подготовка больного . При разговоре с больным необходимо проявлять спокойствие, уверенность в себе, в правильности постановки диагноза, в правильности выбранного лечения. Объяснять суть заболевания и методику выбранного лечения надо простым, но достаточно понятным языком. Необходимо прислушиваться к просьбам и пожеланиям больного, которые в ряде случаев существенно могут повлиять на процесс лечения.
Обязательным так же является письменное согласие больного на операцию.
В процессе подготовки к плановой хирургической операции должна обязательно проводиться санация выявленных у больного очагов хронической инфекции. Такие заболевания, как кариес, хронический тонзиллит, гайморит, инфекции мочевыводящих путей могут привести к гнойным послеоперационным осложнениям и даже к сепсису.
Коррекция основных показателей гомеостаза у больных в предоперационном периоде проводится в зависимости от данных биохимических анализов крови, показателей электролитов и свёртывающей системы крови.
Нормальный уровень электролитов крови составляет:
калий – 3,5-7 ммоль /л.
натрий - 135–145 ммоль / л
кальций - 0,8-1,5 ммоль / л
Нормальный уровень глюкозы крови колеблется в норме от 3 до 5,7-6,0 ммоль/л.
Гематологические показатели
При подготовке больного к операции следует помнить, что наличие у больного полицитемии – уровня гемоглобина, превышающего 220 г/л, а гематокрита, превышающего 65% - чревато развитием тромбозов воротной вены печени, сосудов сердца, лёгких, мозга. В таких случаях необходимо проведение мероприятий по улучшению реологических свойств крови: проведение внутривенной инфузионной терапии, введение антиаггрегантов.
В то же время снижение уровня гемоглобина ниже 110–100 г/л, а гематокрита ниже 38–35% говорит о наличии у больного анемии. Снижение количества тромбоцитов до уровня 120–100 тыс. в куб мм может привести к развитию интраоперационных и послеоперационных кровотечений.
За день до проведения операции больному назначается консультация анестезиолога. При необходимости вечером перед операцией и утром в день операции делают очистительные клизмы. На ночь накануне операции больному назначают седативные средства, или снотворные (фенобарбитал, экстракт валерианы, сибазон). Вечером перед операцией больному дают необильный ужин. Утром перед операцией больного не кормят и не разрешают пить. При обильном волосяном покрове на месте предполагаемой операции проводят сбривание волос. Перед премедикацией больному необходимо сходить в туалет. Зачастую полный мочевой пузырь становится серьёзной помехой к проведению операции на брюшной полости. После проведения премедикации больному самостоятельно передвигаться по отделению запрещается.
За 15–45 минут до операции проводится премедикация После проведения премедикации больной доставляется лёжа на каталке в операционную.
Так же, как и для проведения экстренной хирургической операции, для обеспечения внутривенной инфузионной терапии и наркоза при плановой операции необходимо обеспечение венозного доступа. Проводится пункция периферической вены иглой, либо её катетеризация интравенозным катетером. Если во время операции и после неё потребуется длительная инфузионная терапия, проводят катетеризацию центральной вены (чаще всего подключичной).
Следует помнить, что при планировании операции под местной анестезией надо быть готовым к переходу к общему обезболиванию в любой момент. Могут возникнуть такие осложнения, как кровотечения, болевой шок. Крик и моторное возбуждение больного иногда сильно мешают выполнению оперативного вмешательства. Поэтому подготовка к операции под местной анестезией также требует, чтобы больной перед операцией был голодным, был хорошо обследован и обязательно консультирован анестезиологом. В операционной всё должно быть готово к проведению экстренного наркоза.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Республики Коми
СЫКТЫВКАРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ
сПЕЦИАЛЬНОСТЬ «СЕСТРИНСКОЕ ДЕЛО»
РЕФЕРАТ
тема: I «Подготовка больного к операции»
Исполнитель: Кожанова ж.в.
слушатель Фпк «операционнаясестра»
Сыктывкар
2000
Подготовка больного к операции
2.1. Предоперационный период
2.2. Общий осмотр
2.3. Сбор анамнеза
2.4. Лабораторные исследования
2.5. Клиническое наблюдение
2.6. Психологическая подготовка больного
2.7. Подготовка жизненно важных органов больного к операции
2.8. Подготовка к анестезии, премедикация
2.10. Список используемой литературы
I. Подготовка больного к операции
1.1. Предоперационный период
Предоперационный период – это время от момента поступления больного, в хирургический стационар до начала проведения оперативного лечения. На этапе непосредственной предоперационной подготовки проводятся лечебные мероприятия в целях выявления основного заболевания и благоприятной фазы для оперативного вмешательства, лечение имеющихся других заболеваний и подготовка жизненно важных систем и органов.
Комплекс лечебных мероприятий, проводимых перед операцией для перевода основного заболевания в наиболее благоприятную фазу, лечение сопутствующих заболеваний и подготовка жизненно важных органов и систем для профилактики послеоперационных осложнений называется подготовкой больных к операции.
Основная задача предоперационной подготовки – снижение операционного риска и создание оптимальных предпосылок для благоприятного исхода.
Предоперационная подготовка проводится всем больным. В минимальном объеме проводится лишь больным, оперируемым по экстренным и неотложным показаниям.
Накануне плановой хирургической операции проводится общая предоперационная подготовка. Ее цель:
1. Исключить противопоказания к операции путем исследования жизненно важных органов и систем больного.
2. Подготовка больного психологически.
3. Максимально подготовить системы организма больного, на которые вмешательство окажет наибольшую нагрузку во время операции и в послеоперационном периоде.
4. Подготовить операционное поле.
1.2. Общий осмотр
Каждого больного, поступающего в хирургический стационар для оперативного лечения, обязательно надо раздеть и осмотреть кожу всех частей тела. При наличии мокнущей экземы, гнойничковых высыпаний, фурункулов ил свежих следов указанных заболеваний операцию временно откладывают и больного направляют для поликлинического долечивания. Операцию такому больного выполняют через месяц после полного излечения, ибо инфекция может проявить себя в месте оперативного вмешательства у ослабленного операционной травмой больного.
1.3. Сбор анамнеза
Сбор анамнеза дает возможность выяснить и уточнить перенесенные заболевания, выявить, страдает ли больной гемофилией, сифилисом и др. У женщин необходимо уточнить срок последней менструации, так как она оказывает большое влияние на жизнедеятельность организма.
1.4. Лабораторные исследования
Плановые больные поступают в хирургический стационар после лабораторного обследования в поликлинике по месту жительства. Им проводятся общий анализ крови и мочи, анализ мочи на сахар, биохимический состав крови и необходимые рентгенологические исследования органов груди и брюшной полости.
1.5. Клиническое наблюдение
Важными являются знакомства больного с лечащим врачом и налаживание взаимоотношений между ними. Для окончательного исключения противопоказаний к операции, выбора способа обезболивания и проведения мероприятий, предупреждающих последующие осложнения, необходимо, чтобы больной полностью открылся врачу. Если не требуется специальная подготовка больного для операции, то предоперационный период больного в стационаре составляет обычно 1-2 дня.
1.6. Психологическая подготовка больного
Травмирование психики хирургических больных начинается с поликлиники, когда врач рекомендует оперативное лечение, и продолжается в стационаре при непосредственном назначении операции, подготовке к ней и пр. Поэтому очень важно чуткое, внимательное отношение к больному со стороны лечащего врача и обслуживающего персонала. Авторитет врача способствует установлению близкого контакта с больным.
Важно проследить, чтобы во время беседы с больным и в документах, доступных осмотру больного (направления, анализы и др.), не встречались такие пугающие его слова, как рак, саркома, злокачественная опухоль и др.
Недопустимо, как уже отмечалось, в присутствии больного делать замечания персоналу о неправильном выполнение назначений.
Решая вопрос об операции, врач должен убедительно объяснить больному целесообразность ее выполнения. При умелом разговоре врач укрепляет свой авторитет и больной доверяет ему свое здоровье.
Выбор метода обезболивания зависит от компетенции врача. В доходчивой форме врач убеждает больного в необходимости того вида обезболивания, который следует применить.
В день операции хирург должен уделить максимум внимания больному, ободрить его, спросить о самочувствии, осмотреть, как подготовлено операционное поле, выслушать сердце и легкие, осмотреть зев, успокоить.
Если больного доставляют в операционную раньше времени в операционной должны устанавливаться порядок и тишина.
Хирург в полной готовности ждет больного, а не наоборот. При операции под местной анестезией разговор должен вестись между хирургом и больным. Своим спокойствием и ободряющими словами хирург благотворно влияет на психику больного. Резкие замечание в адрес больного недопустимы.
В сложной ситуации, когда местная анестезия недостаточна, необходимо своевременно перейти на общий наркоз, чтобы не причинить страданий оперируемому и он не был свидетелем испытываемых хирургом затруднений.
После окончания операции хирург должен осмотреть больного, ощупать пульс и ободрить его. В этом больной будет видеть заботу о нем.
В палате все должно быть готово к приему больного. Главное при этом – устранение боли с применением обезболивающих, осуществление мероприятий, направленных на улучшение дыхание и сердечно- сосудистой деятельности, что предотвращает ряд осложнений. Хирург должен неоднократно зайти к прооперированному им больному.
В заключение следует подчеркнуть, что хирург должен уметь разбираться в личности больного, завоевать себе авторитет и доверие. Весь персонал хирургического отделения обязан щадить психику больного. Само хирургическое отделение своим внешним видов и режимом работы должно благоприятно действовать на пациента.
Больные люди всегда угнетены, испытывают страх перед операцией и физической болью. Хирург обязан рассеять эти сомнения. Однако врач не должен утверждать, что операция не причинит никаких беспокойств. Всякая операция сопряжена с риском и осложнениями.
Врач в беседе с больным должен объяснять ему сущность болезни. Если же больной со злокачественной опухолью продолжает сомневаться и упорно отказывается от оперативного лечения, то допустимо сказать, что его заболевание через некоторое время может перейти в рак. Наконец, при категорическом отказе целесообразно сказать больному, что у него начальная стадия опухоли и промедление с операцией приведет к запущенности заболевания и неблагоприятному исходу. Больной должен понять, что в данной ситуации операция является единственным видом лечения. В ряде случаев хирург должен объяснить больному истинную сущность операции, ее последствия и прогноз.
Основную роль в нормализации психики больного играют доверие больного врачу отделения и всему лечащему персоналу, авторитет и компетентность хирурга.
1.7. Подготовка жизненно важных органов больного к операции
Подготовка органов дыхания
На органы дыхания падает до 10 % послеоперационных осложнений. Поэтом на дыхательную систему больного хирург должен обращать особое внимание.
При наличии бронхита, эмфиземы легких угроза осложнений в несколько раз возрастает. Острый бронхит является противопоказанием к выполнению плановой операции. Больные хроническим бронхитом подлежат предоперационной санации: им назначают отхаркивающие препараты и физиотерапевтические процедуры.
Подготовка сердечно-сосудистой системы
При нормальных сердечных тонах и отсутствии изменений на электрокардиограмме специальной подготовки не требуется.
Подготовка ротовой полости
Во всех случаях перед операцией больным требуется санация ротовой полости с привлечением стоматолога.
Подготовка желудочно-кишечного тракта
Перед плановой операцией на органы брюшной полости больному ставят очистительную клизму вечером накануне операции. При подготовке больных к операции на толстом кишечнике его необходимо очистить. В этих случаях за 2 дня до операции дают 1-2 раза слабительное, за день до операции больной принимает жидкую пищу и ему назначают 2 клизмы, кроме того, утром в день операции делают еще одну клизму.
Подготовка печени
Перед операцией исследуются такие функции печени, как белков-синтетическая, билирубиновыделительная, мочевинообразовательная, фермантативная и др.
Определение функции почек
Во время подготовки больных к операции и в послеоперационном периоде состояние почек обычно оценивается по анализам мочи, функциональным пробам, изотопной ренографии и др.
Повышение общей сопротивляемости организма больного перед операцией.
Повышенная сопротивляемость организма способствует лучшей регенерации тканей и другим репаративным процессам. Капельное введение глюкозы перед операцией необходимо дополнять введением никотиновой и аскорбиновой кислот, витаминов В1, В6. Самым тяжелым больным целесообразно назначать анаболические гормоны, гамма-глобулин, переливание плазмы, альбумина, крови.
Частная предоперационная подготовка. Проводится для подготовки больных к сложным операциям на определенных органах и системах.
Подготовка больных к операции при тиреотоксикозе.
Операция сопряжена с рядом опасностей, как во время хирургического вмешательства, так и в послеоперационный период. В литературе описаны случаи смерти больных до операции от психического шока, в связи с этим хирург должен составить план предоперационной подготовки.
Больным создается покой. Их желательно помещать в небольшие палаты вместе с выздоравливающими. Рекомендуется меньше лежать, строго соблюдать режим послеобеденного сна. При бессоннице больным дают снотворное (люминал, нембутал и др.), при наличии выраженных нервно-психических нарушений назначают седативные средства (седуксен, триоксазин, бромистые препараты).
В связи с повышением обмена веществ в организме больным рекомендуется молочно-растительная пища, хорошо приготовленная, вкусная и в достаточном количестве. Мясная пища ограничивается.
Необходимо в первую очередь оценить клинические и биохимические показатели больного. Определяется основной обмен, изучается внутритиреоидный обмен йода путем использования изотопов и радиометрической установки. Структура щитовидной железы изучается с помощью эхографии, сканирования, томографии, проводится пункционная биопсия и др. Важно помнить, что определение накопление щитовидной железой радиоактивного йода возможно только в тех случаях, если больной не принимал накануне с лечебной целью препараты йода.
В связи с влиянием тиреотоксикоза на сердце обязательно изучается пульс в спокойном состоянии, и после небольшой физической нагрузки регистрируется электрокардиограмма. В соответствии с полученными данными назначаются сердечные препараты, повышающие обменные процессы в миокарде (коргликон с глюкозой, кокарбоксилаза, рибоксин, витамин С группы В, МАП и др.). В комплексе предоперационной подготовки включаются тиреостатики (раствор йода, меркозалил). При нормализации сердечной и психической деятельности, больным можно назначить операцию.
Подготовка больных к операциям на желудке
У больных с далеко зашедшими заболеваниями желудка часто отмечается дефицит объема циркулирующей крови, снижение белков крови и нарушение обменных процессов в организме.
Для пополнения белков необходимо переливание крови, плазмы, альбумина. Производятся внутривенные вливания 5% раствора глюкозы, солей натрия, калия, препаратов жировых эмульсий (2-3 литра в сутки). Накануне операции больным стенозом привратника ежедневно перед сном промывают желудок 0,25% раствором соляной кислоты. В зависимости от состояния больного подготовка продолжается 6-14 дней. За день до операции больные переводятся на жидкую пищу (бульон, чай) На ночь ставится очистительная клизма, а утром в день операции жидкость удаляется из желудка зондом.
Подготовка больных к операциям на толстом кишечнике и прямой кишке.
Кроме общей подготовке ослабленных больных, в которую входит переливание крови, растворов глюкозы, натрия хлорида, витаминов и сердечных средств, необходимо очистить кишечник. В течение двух суток больному до операции разрешается жидкая пища. В первый день подготовки утром дается слабительное, а вечером ставится клизма. На второй день очистительную клизму делают утром и вечером. Утром в день операции клизмы не ставят. За 5-6 дней до операции больному назначают левомицетин или канамицин.
Больному геморроем за сутки дается слабительное, вечером прямая кишка промывается несколькими очистительными клизмами до чистой воды.
Подготовка к операции больных с кишечной непроходимостью.
Больные с кишечной непроходимостью чаще всего оперируются по жизненным показаниям. Она должна продолжаться не более 3 часов с момента поступления больного в хирургическое отделение. За это время необходимо ввести спазмолитики (атропин, папаверин, но-шпу), промыть желудок, провести двухстороннюю околопочечную блокаду 0,25% раствором новокаина (60-80 мл), поставить сифонную клизму. Это позволяет исключить динамическую кишечную непроходимость, которая разрешится указанным мероприятиями.
В предоперационную подготовку входит переливание крови, полиглюкин, натрия хлорида, калия, витаминов С и В1 сердечных средств.
Непосредственная подготовка больных к операции и правила ее проведения.
Накануне операции больной принимает ванну. Перед мытьем врач обращает внимание на кожные покровы, нет ли гнойничков, высыпаний, опрелостей. При обнаружении плановая операция отменяется. Операционное поле бреют в день операции во избежания порезов и царапин, склонных к инфицированию.
В соответствии с видом обезболивания за 45 минут до операции по назначению врача-анестезиолога производится премедикация. Перед доставкой больного в операционную больной доставляется на каталке. Операция выполняется в строжайшей тишине. Разговор может вестись об операции.
2.9. Вывод
От предоперационной подготовки больного, включающей приведенные выше наблюдения и исследования, зависит благоприятный или не удовлетворительный исход операции, а так же последующий послеоперационный период.
Максимально проведенная подготовка исключает возможность осложнений, подготавливает жизненно важные органы больного к оперативному вмешательству, создает благоприятный психологический фон, поднимает систему, а все эти факторы способствуют скорейшему выздоровлению больного.
2.10. Список используемой литературы
1. Тереньтева Л.М. Островеркова Е.Г. "Анестезиология и реаниматология", Ленинград, Медицина, 1989г.
2. Руководство по анестезиологии под редакцией Бумятяна А.А. Москва, Медицина, 1994г.
3. Максименя Г.В. Леонович С.И. Максименя Г.Г. " Основы практической хирургии " Минск Высшая школа 1998г.
4. Буянов В.М. Нестеренко Ю.А. " Хирургия" Медицина Москва 1990г.
5. Стецюк В.Г. "Сестринское дело в хирургии " Москва АНМИ 1999г.