Гидронефроз: этиология, патогенез, симптомы и лечение гидронефроза. Гидронефроз: этиология, патгенез, клиника, диагностика, лечения и осложнения

Гидронефроз (от греч. hydor - вода и nephros - почка) - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечнолоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогрессирующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.
В последние годы это заболевание в некоторых странах, в том числе в бывшем СССР, стали называть гидронефротической трансформацией.

Классификация гидронефроза

С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе , наиболее приемлемо деление заболевания на два вида.
1. Первичный, или врожденный, гидронефроз , развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-моче- точникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.
2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз - осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки , лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть открытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из перечисленных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых заболеваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин - в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

Этиология гидронефроза

Г идронефроз всегда развивается при возникновении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще их находят в лоханочно-мочеточниковом сегменте. С. П. Федоров делит эти препятствия на пять групп.
1. Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.
2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.
3. Препятствия, вызванные отклонением в положении мочеточника.
4. Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника или в полости лоханки.
5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызывающие затруднения оттоку мочи (рис. 114, см. цвет. вкл.).

Патогенез гидронефроза

Согласно современному учению о гидронефрозе , его течение делят на три стадии: 1 стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки, 11 стадия - расширение не только лоханки, но и чашечек (гидрокали- коз), уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции; III стадия - резкая атрофия паренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.
При гидронефрозе процессы секреции и реабсорбции мочи сохраняются, но наблюдается отставание реабсорбции от секреции, что и обусловливает накопление мочи в почечной лоханке. Это дает право считать почку при гидронефрозе любой стадии функционирующим органом. Радиоизотопные исследования показывают, что из закупоренной почечной лоханки происходит реабсорбция в ток крови изотопов йода, натрия, коллоидного золота.
В начальной стадии гидронефротической трансформации, при стазе мочи в лоханке наблюдается гипертрофия мускулатуры чашечно-лоханочной системы. Постепенная гипертрофия спиральной мускулатуры чашечек приводит к резкому повышению давления мочи на сосочек и форникальную зону по сравнению с секреторным давлением в почечных канальцах; это нарушает выделение мочи из сосочков в почечную лоханку, что частично компенсируется уменьшением секреции мочи. Однако это относительное равновесие в функции почки продолжается недолго. Викарная гипертрофия мышечных элементов чашечек и лоханки сменяется их истончением, что нарушает отток мочи из них и приводит к дилатации почечной лоханки и чашечек с последующей атрофией сосочков и почечной паренхимы. Одним из важных моментов в возникновении гидронефроза является задержка выведения мочи из функционально сохранных участков почки, что наблюдается даже при кратковременном повышении внутрилоханочного давления, когда еще нет расширения лоханки. Высокое давление в почечной лоханке обусловлено не только поступающей в нее мочой, но и сокращением мускулатуры чашечек, особенно форникального и чашечного сфинктеров, значительной гипертрофией которых в начальных стадиях гидронефроза объясняются боли. Сокращение этих гипертрофированных сфинктеров способствует нарушению целости сводов чашечек, что облегчает обратное поступление мочи из лоханки в паренхиму почки (лоханочно-почечный рефлюкс).
Уже спустя 24 ч после обструкции мочеточника начинается атрофия почечных пирамид вследствие сдавления их трансфорникальным отеком ; сосочки постепенно уплощаются. Через 6-10 дней атрофия пирамид достигает значительной степени; сосочки постепенно становятся вогнутыми. К концу 2-й недели исчезают форниксы, стенки чашечки в области форникса делаются более пологими, округлыми. Бертиниевы колонны остаются неизменными. Укорачиваются или медленно исчезают петли Генле. Увеличивающееся давление мочи в почечной лоханке приводит к постепенной облитерации пирамид, а также к сдавлению бертиниевых колонн. Повреждение почечных клубочков в это время еще незначительное. Некоторые клубочки функционируют с высоким фильтрационным давлением, другие - с низким, поэтому гломерулярный фильтрат, продуцированный той частью паренхимы, где клубочковая фильтрация еще обеспечивается высоким кровяным давлением, достигает чашечно-лоханочной системы, а оттуда вследствие тубулярного рефлюкса поступает в собирательные канальцы той части паренхимы, где клубочки еще функционируют, но при сниженном кровяном давлении. Большая разница в кровяном давлений двух таких групп клубочков способствует обратной фильтрации мочи в клубочки с низким давлением.
В связи с исчезновением форниксов происходит расширение просвета собирательных канальцев, облегчающее поступление мочи из лоханки в тубулярную систему. Ток мочи все время не прекращается, а пиеловенозный рефлюкс и лимфатическая реабсорбция замещаются гломерулярной обратной фильтрацией. Циркулирующая теперь в почке моча идентична клубочковому фильтрату вследствие обширной атрофии тубулярного аппарата. Присоединяющиеся к этим изменениям перемежающиеся повышения внутрибрюшного давления постепенно приводят к расстройству циркуляции в почечных клубочках и их разрушению (чаще к 6-8-й неделе от начала обструкции). В дальнейшем при полной обструкции происходят множественные разрывы сводов чашечек, в результате чего обеспечивается свободный ток мочи в почечные интерстициальные пространства, в кровеносную и лимфатическую систему. Повышенное внутрипаренхиматозное давление нарушает кровоток в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид. Атрофия почечной паренхимы вследствие длительного трансфорникального отека особенно заметна в пирамидах, тогда как в корковом слое и бертиниевых колоннах она менее выражена. Нарушение кровообращения в кортикальных и медуллярных капиллярах ведет к общему нарушению кровообращения в паренхиме, кислородному голоданию и нарушению тканевого обмена, способствуя тотальной атрофии и коркового вещества почки.
Таким образом, гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - корковое.

Сосудистый аппарат почки в условиях гидронефротической трансформации претерпевает значительные изменения. Кортикальные сосуды при гидронефротической перестройке становятся истонченными и удлиненными, как и интерлобарные. При этом наблюдается нарушение эластической мембраны внутрипочечных сосудов, а также пролиферация эндотелия.
Продукция мочи и поступление ее в почечную лоханку, а также некоторая реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит даже при далеко зашедшей гидронефротической трансформации: после исчезновения форниксов реабсорбция гломерулярного фильтрата происходит путем тубуловенозного рефлюкса. Следовательно, лоханочно-почечные рефлюксы играют важную роль в патогенезе гидронефротической трансформации органа.
Эти компенсаторные механизмы приводят к снижению давления в чашечно-лоханочной системе и тем самым способствуют сохранению почечной секреции.

Патологическая анатомия гидронефроза

Патологическая анатомия гидронефроза в значительной степени зависит от анатомического варианта органа и стадии болезни. В начальной стадии почка, претерпевающая гидронефротическую трансформацию, внешне мало отличается от здорового органа как при внутрипочечном, так и при внепочечном расположении лоханки. Основные изменения в начале болезни происходят в лоханке и чашечках. Под действием повышенного внутрилоханочного давления увеличивается вместимость чашечек и в значительной степени изменяется их конфигурация: они становятся круглыми, шейки их укорачиваются и расширяются. Подобная картина (гидрокалиоз) чаще наблюдается при внутрипочечном расположении лоханки. Еще до развития увеличения размеров чашечек увеличивается вместимость лоханки (пиелоэктазия), причем более быстро в случаях внепочечного ее расположения. Таким образом, гидрокаликоз сочетается с пиелоэктазией - развивается гидронефроз . Стенка лоханки постепенно истончается в связи с прогрессирующей атрофией гладких мышечных волокон и заменой их соединительной тканью; атрофируются нервные окончания, облитерируются как кровеносные, так и лимфатические сосуды лоханки. Чем длительнее существуют препятствие оттоку мочи и повышенное внутрилоханочное давление, тем более снижается нервно-мышечный тонус чашечно-лоханочной системы.
В конечной стадии гидронефроза лоханка представляет собой тонкостенный мешок в основном из грубоволокнистой соединительной ткани. Постепенно растягивающаяся лоханка оттесняет почечную паренхиму к периферии; паренхима оказывается сжатой между фиброзной капсулой и лоханкой, а повышающееся внутричашечковое давление на почечный сосочек ведет к его уплощению. Сдавливаются форникальные вены и артериолы; в значительной степени нарушается крово- и лимфообращение в почечной ткани, прежде всего в мозговом слое почки, что имеет первостепенное значение в развитии атрофии почки.

Артериография удаленных почек и прижизненная серийная почечная артериография при гидронефрозе позволили обнаружить сужения магистральной почечной артерии, а также облитерацию и запустевание ее ветвей. При этом чем значительнее выражен процесс атрофии паренхимы, тем Уже просвет сосудов, тем дальше отстоят их ветви одна от другой. В конечной стадии гидронефроза почка резко увеличена в размерах, а паренхима ее очень тонкая.

Симптоматика и клиническое течение гидронефроза

Гидронефроз часто развивается бессимптомно , его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза , нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его по стихании приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита , в результате пиеловенозного рефлюкса.
Вторым симптомом является опухолевидное образование, прощупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе выходящее за его пределы. Гематурия - нередкий, а иногда единственный симптом гидронефроза . Она возникает вследствие внезапного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.
Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровыми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления почечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.
Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию хронической почечной недостаточности и смерти от уремии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит , образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагностика гидронефроза

Диагностика основывается прежде всего на анамнезе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или тупых болях в области почки. При пальпации удается выявить гидронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно увеличена и прощупы вается. Перкуссия передней стенки живота позволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования. Над гидронефрозом , как над всяким забрюшинным образованием, перкуторный звук должен быть тимпаническим, но при больших гидронефрозах кишечник может быть смещен, тогда перкуторный звук будет тупым.

Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позволяющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефрозе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.
Основная роль в диагностике принадлежит рентгенологическим методам исследования. Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и наличие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки. При хорошо сохранившейся паренхиме почки на урограмме , произведенной через 10 мин после внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества, определяется слабое контрастирование чашечнолоханочной системы почки вследствие значительного разведения выделяющегося рентгеноконтрастного вещества остаточной мочой, содержащейся в лоханке. Затем происходит накопление рентгеноконтрастного вещества, так как эвакуация мочи из лоханки нарушена. На следующих снимках получается изображение патологически расширенных чашечек и лоханки почки, дающее представление об анатомических изменениях органа, а иногда и о причине гидронефроза (рис. 115, А).
При значительных анатомо-функциональных изменениях паренхимы накопление рентгеноконтрастного вещества в чашечнолоханочной системе замедляется и оно становится заметным на урограмме лишь через 1-2 ч после введения его в вену. При значительных изменениях паренхимы и полной ее атрофии рентгеноконтрастное вещество не выделяется; в некоторых случаях отсутствие его, может зависеть от угнетения деятельности почки вследствие острой обтурации, по устранении которой функция почки восстанавливается.
В поздних стадиях гидронефроза для получения достаточно четкой картины на экскреторных урограммах целесообразно применять увеличенную (удвоенную, утроенную) дозу рентгеноконтрастного вещества или инфузионную модификацию урографии .
Изображение на урограмме при гидронефрозе имеет разнообразную форму: от умеренной пиелоэктазии до большой круглой или овальной полости лоханки с резко расширенными округлыми чашечками. Во всех стадиях гидронефроза изображения чашечек и лоханки, получаемые на урограммах, имеют четкие ровные края, что отличает гидронефроз от пионефроза, от деструктивного туберкулеза почки или пиелонефрита . На уретерограмме получается отчетливое изображение стриктуры, перегиба или атонии мочеточника, а также обтекаемого рентгеноконтрастным веществом препятствия в мочеточнике (камень, опухоль). Поперечный перерыв тени в области лоханочно-мочеточникового соустья характерен для клапана или добавочного сосуда (рис. 115, Б).

Рис. 115 . Экскреторные урограммы .
А - двусторонний гидронефроз; Б-поперечный дефект наполнения лоханочно-мочеточникового сегмента.

Еще более четко указанные рентгенологические признаки гидронефроза выявляются на ретроградных пиелограммах. Однако ретроградную пиелографию при гидронефрозе следует проводить с большой осторожностью, так как она может вызвать тяжелые воспалительные осложнения (в результате внесения инфекции в замкнутую полость), требующие срочного оперативного вмешательства. В связи с этим ее следует производить непосредственно перед операцией (накануне дня операции или утром в этот день). Дренирование лоханки при пластической операции по поводу гидронефроза обеспечивает хороший отток мочи и тем самым предотвращает возможность указанных осложнений. После пиелографии при больших гидронефрозах следует извлекать катетер не сразу, а после опорожнения лоханки (спустя 1-1/2 ч).
Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонефритом, дополняют диагностику. Почечную артериографию производят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и. выявления добавочного сосуда (рис. 116). Все перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, определить его стадию, функциональное состояние паренхимы и динамику мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когда перечисленные методы не выполнимы или не позволяют получить точный ответ, может быть применена чрескожная пункционная антеградная пиелография (рис. 117).

Рис. 116 .

Рис. 117 . Чрескожная антеградная пиелограмма при гидронефрозе .

В последние годы в диагностике гидронефротической трансформации используют радиоизотопные методы исследования (ренография, статическая и динамическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), характеризующие секреторную и эвакуаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое сканирование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциальная диагностика гидронефроза

Гидронефроз приходится дифференцировать от различных заболеваний почек и органов брюшной полости, в зависимости от того, какой симптом гидронефроза преобладает в клинической картине.
При болях следует дифференцировать заболевание от нефролитиаза, нефроптоза. Обзорная рентгенография или пневмопиелография при рентгенонегативных камнях подтверждает или исключает нефролитиаз. При нефроптозе в отличие от гидронефроза боли возникают при движении и физическом напряжении и быстро стихают в покое. Функция почки при нефроптозе не нарушена.
При прощупываемом в забрюшинном пространстве образовании следует дифференцировать гидронефроз от опухоли, поликистоза и солитарной кисты почки. При опухоли почка малоподвижна, плотная, бугристая, на пиелограмме выявляется характерная деформация лоханки со сдавлением или «ампутацией» чашечек. При поликистозе почек обе почки увеличенные, бугристые, отмечаются явления почечной недостаточности. Характерна пиелограмма: удлиненная лоханка, вытянутые в виде полулуний и ветвистые чашечки. При солитарной кисте почки пиелография выявляет сдавление чашечно-лоханочной системы соответственно расположению» кисты. При гематурии и пиурии гидронефроз следует дифференцировать от опухоли лоханки, пионефроза и туберкулеза (в основном рентгенологическими методами).

Лечение гидронефроза

Лечение гидронефроза должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей развитие патологического процесса, и сохранение органа.
Показанием к пластической операции являются те стадии одно- и двустороннего гидронефроза, при которых функция паренхимы в достаточной степени сохранена, а причина гидронефроза может быть устранена. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции. Основными из них являются следующие. Операция Фенгера заключается в продольном рассечении стриктуры мочеточника или лоханочно-мочеточникового соустья и сшивании их в поперечном направлении. Операция по Фоли состоит в создании широкого воронкообразного расширения прилоханочного отдела мочеточника. Y-образным разрезом, переходящим с мочеточника через стриктуру лоханочно-мочеточникового сегмента на нижнюю стенку лоханки, образуют треугольный лоскут, обращенный вершиной к мочеточнику. Подшивая угол лоханочного лоскута к нижнему углу разреза мочеточника, достигают расширения просвета лоханочно-мочеточникового сегмента (рис. 118, см. цвет, вкл.)

Условия «конечного» кровообращения почки ограничивают показания к рассечению добавочного сосуда при гидронефрозе, а результаты многочисленных клинических наблюдений свидетельствуют об отсутствии необходимости в этом. Высвобождение из спаек сосуда и лоханочно-мочеточникового сегмента, рассечение последнего или лоханки выше него и перемещение мочеточника антевазально с последующим пиело-пиелоанастомозом или пиелоу- ретероанастомозом изменяют соотношение между сосудом и лоханочно-мочеточниковым соустьем, в результате чего сосуд оказывается позади соустья и не сдавливает его (рис. 119, см. цвет. вкл.).
Широкое распространение получила операция пиелоуретероанастомоза по типу бок в бок. Операция заключается в продольном рассечении мочеточника, начиная с неизмененной части с переходом на лоханку через стриктуру и наложением бокового пиелоуретероанастомоза.
При стриктурах большой протяженности выкраивают лоскут на ножке из лоханки и перемещают его на продольно рассеченный до здоровой части рубцово-измененный мочеточник. Края лоскута лоханки стирают с краями мочеточника, благодаря чему формируется новый лоханочно-мочеточниковый сегмент с широким просветом (рис. 120, см. цвет. вкл.).
При внутрипочечных лоханках, создающих неблагоприятные условия для выполнения перечисленных операций, целесообразно применять операцию уретерокаликоанастомоза (рис. 121, см. цвет. вкл.).
В большинстве случаев после пластических операций при гидронефрозе проводят дренирование лоханки и шинирование лоханочно-мочеточникового сегмента. Трубку, служающую шиной, удаляют через 2-3 нед после операции. Дренажную трубку из лоханки удаляют лишь тогда, когда восстанавливается свободный отток мочи из лоханки. Это определяют антеградной пиелографией и измерением внутрилоханочного давления.
К нефрэктомии следует прибегать в случаях одностороннего гидронефроза, когда в значительной степени выражена атрофия паренхимы и, функция ее ничтожна. Оставление такой почки в организме опасно из-за возможных осложнений (острый пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэктомия. Абсолютно противопоказана нефрэктомия в тех случаях, когда вторая почка также поражена гидронефрозом или другим процессом. Пиело- и нефростомия как самостоятельная операция при гидронефрозе имеет ограниченные показания, ее применяют в экстренных случаях, при остро возникших воспалительных осложнениях гидронефроза. В качестве первого этапа может быть выполнена чрескожная пункционная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Учитывая большие регенераторные способности растущего организма, оперативное лечение гидронефроза у детей должно быть почти исключительно реконструктивным. Нефрэктомию следует производить лишь при полной функциональной и анатомической неполноценности почки. Нередко при гидронефрозе удается добиться функционирования почки после реконструктивной пластической операции даже в тех случаях, когда различные методы исследования, в том числе радиоизотопные, до операции не выявляют ее функцию.
Предоперационная подготовка при органосохраняющем оперативном лечении гидронефроза должна включать средства борьбы с инфекцией для предотвращения обострения пиелонефрита в послеоперационном периоде, в некоторых случаях - дренирование почки путем пиелостомии на 2-3 нед. В послеоперационном периоде основной особенностью ведения больного является дренирование почечной лоханки с помощью нефропиело- или пиелосгомы продолжительностью 18-26 дней. По истечении этого срока проходимость вновь созданного лоханочно-мочеточникового сегмента проверяют посредством чрездренажной антеградной пиелографии и в случае удовлетворительной эвакуации содержимого лоханки в мочеточник дренажную трубку удаляют, после чего почечный или лоханочный свищ заживает самостоятельно.

Прогноз гидронефроза

Прогноз в отношении выздоровления при гидронефрозе далеко не всегда благоприятный, так как реконструктивные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относительно благоприятный, а при двустороннем - весьма серьезный ввиду развития хронической почечной недостаточности.
Чем раньше произведена органосохраняющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты получают у 90% детей раннего возраста (до 3 лет), у 80% детей до 15 лет и у 50% взрослых.

Этиология гидронефроза: различные изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте как извне, так и в самом мочеточнике, частые причины – добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, перегибы мочеточника, сужения его вследствие воспалительного процесса, аномалии развития. Приобретенные сужения мочеточника возникают вследствие длительного пребывания в нем камней. Клиника. Клинические проявления гидронефроза развиваются медленно, симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее частым признаком является боль, которая может быть тупой, ноющей, интенсивной из-за значительного повышения внутрипо-чечного давления.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Хромоцистоскопия позволяет выявить сторону поражения по отсутствию выделения индигокармина из устья мочеточника. Обзорная урография диагностирует увеличение почки в размерах, иногда сглаженность контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография уточняет состояние почки и мочеточника

БИЛЕТ № 13

1. Рентгенодиагностика врожденного вывиха бедра.

2. Уретерогидронефроз: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечения и осложнения.

1. Врожденный вывих бедра - одно из наиболее тяжелых ортопедических

заболеваний у детей. Несмотря на то, что изучению этой проблемы посвящено

много исследований, она остается актуальной для всех возрастных групп

Методика рентгенодиагностики врожденного вывиха бедра у детей первых месяцев жизни обусловлена следующими факторами: 1)невидимостью на обычных рентгенограммах головки бедренной кости и большей части крыши вертлужной впадины, 2)ограниченностью показаний к применению специальных методов рентгенологического исследования из-за необходимости сведения к минимуму лучевой нагрузки, а также тем обстоятельством, что 3)при определении интенсивности и продолжительности функционального консервативного лечения учитывается только тяжесть нарушения соотношений в суставе.

Средством получения информации является обычная рентгенография в задней проекции при строго среднем положении нижних конечностей. Интерпретация полученных данных в большинстве случаев ограничивается выявлением нарушения анатомических соотношений в тазобедренном суставе и квалификацией их по степени тяжести. Наиболее простым и в то же время полностью отвечающим этой задаче показателем является уровень пересечения продольной осью шейки бедренной кости крыши вертлужной впадины.

Учитывая сложность интерпретации данных обычной рентгенографии в этом возрасте и сравнительную частоту встречаемости различных проявлений дисплазии тазобедренного сустава, в первую очередь определяется величина угла вертикального соответствия. Ориентирами для его построения являются продольная ось шейки (или перпендикуляр к верхней поверхности метафиза), хорошо выявляющиеся на рентгенограмме латеральный край крыши вертлужной впадины и нижний полюс «фигуры слезы». Показатели нормальных значений величины данного угла в раннем детском возрасте намного меньше, чем у взрослых и более старших детей. Данное обстоятельство связано, во-первых, с малой оссифицированностью крыши вертлужной впадины как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении, вследствие чего касательная к краям вертлужной впадины, проведенная по костным ориентирам, располагается более вертикально, а также наличием, так называемой, физиологической нестабильности - недостижением еще свойственной сформированному суставу нормальной ориентации проксимального конца бедренной кости и вертлужной впадины. Степень физиологической нестабильности, а также темпы оссификации хрящевых моделей подвержены значительным индивидуальным колебаниям, в связи с чем, при разграничении нормы и патологических изменений используются только нижние границы нормы. Для угла вертикального соответствия у детей до 6-месячного возраста нижней границей нормы является величина 60°. В качестве дополнительного показателя может быть использована также величина ацетабулярного индекса. Однако, следует отметить, что в силу индивидуальных вариантов нормы увеличение значений этого индекса является достоверным свидетельством дисплазии только при резком отклонении от нормальных значений или в сочетании с другими изменениями.

2. Гидронефроз – заболевание, характеризующееся прогрессивно нарастающим расширением лоханки и чашечек с атрофией почечной паренхимы.

Этиология гидронефроза: различные изменения в лоханочно-мочеточниковом сегменте как извне, так и в самом мочеточнике, частые причины – добавочные сосуды к нижнему полюсу почки, перегибы мочеточника, сужения его вследствие воспалительного процесса, аномалии развития. Приобретенные сужения мочеточника возникают вследствие длительного пребывания в нем камней.

Классификация. Первичный (или врожденный) развивающийся вследствие аномалии верхних мочевых путей; вторичный (или приобретенный) как осложнение какого-либо заболевания (мочекаменной болезни, повреждения мочевых путей, опухоли лоханки). Различают стадии гидронефроза:

1) расширение преимущественно лоханки с незначительными изменениями почечной паренхимы (пиело-эктазия);

2) расширение почечных чашечек (гидрокаликоз) с уменьшением толщины паренхимы почки;

"Урология"

3) резкая атрофия почечной паренхимы, превращение почки в тонкостенный мешок.

Клиника. Клинические проявления гидронефроза развиваются медленно, симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее частым признаком является боль, которая может быть тупой, ноющей, интенсивной из-за значительного повышения внутрипо-чечного давления.

Диагностика. Диагноз основывается на данных анамнеза и объективного обследования. Хромоцис

тоскопия позволяет выявить сторону поражения по отсутствию выделения индигокармина из устья мочеточника. Обзорная урография диагностирует увеличение почки в размерах, иногда сглаженность контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Экскреторная урография уточняет состояние почки и мочеточника

Лечение только оперативное; консервативное лечение допускается только при неосложненном течении, не нарушающем работоспособность больных, без существенных нарушений функции почек и состояния больного. В этом случае проводится противовоспалительная терапия. Оперативное лечение заключается в реконструктивных операциях, нефростомии или пиелостомии

Гидроуретеронефроз – расширение мочеточника, лоханки и чашечек с постепенным снижением функции почек и атрофии паренхимы, развивается при врожденных и приобретенных обструкциях мочеточников.

Клиника. Длительное время может протекать бес-симптомномно, диагностируется случайно при обследовании по поводу мочекаменной болезни для выяснения причины ХПН. Жалобы на боль.

Диагностика. Диагноз основывается на данных экскреторной урографии, при ХПН ретроградной уро-графии.

Лечение хирургическое, операция состоит в удалении препятствия, резекции мочеточника, удалении почки и мочеточника.

БИЛЕТ № 14

1. Клиника и диагностика врожденного вывиха бедра в первые месяцы жизни., показание к оперативному методу лечения и сроки выполнения

2. Нефроптоз. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

1. Основные симптомы врожденного вывиха бедра:

Симптом щелчка (его также называют симптомом соскальзывания, симптомом неустойчивости)

Исследование должен проводить специалист. Симптом выявляют при положении ребенка на спине. Ноги его сгибают в коленных и тазобедренных суставах, большие пальцы исследующего располагаются на внутренней, а прочие на наружной поверхности бедра. Этот симптом выявляется двояко: в одних случаях производится вправление головки во впадину, в других - ее вывихивание.

В норме щелчка быть не должно. Иногда при обследовании слышится хруст в коленных суставах, для маленьких детей это норма. Он обусловлен несоответствием темпов роста костей и связок суставов.

При наличии заболевания (т.е. при положительном симптоме щелчка) ощущается как бы поршнеобразное скольжение головки бедренной кости, слышится щелчок. Симптом щелчка - признак неустойчивого тазобедренного сустава характерен для новорожденных и часто даже у нелеченых детей исчезает к 7 - 10-му дню. Иногда симптом щелчка сохраняется на более продолжительный срок (1 – 2 месяца). Однако в последние годы в связи с более широким применением методов лечебной гимнастики у грудных детей имеет место более продолжительное сохранение симптома щелчка, поэтому частота его при вывихе имеет тенденцию к возрастанию, и этот симптом нередко сохраняется до 3–6 месяцев.

Ограничение отведения бедер

Этот симптом практически всегда отмечается при данной патологии на 1-м году жизни.

Выявляется он также при положении ребенка на спине. Для выявления ограничения отведения ноги ребенка сгибают в тазобедренных и коленных суставах. Исследующий пальцами захватывает область коленных суставов и без насилия разводит ноги ребенка в стороны.

В норме бедра в тазобедренном суставе у детей первых месяцев жизни легко отводятся до угла 80–90°. В этом возрасте разведение больше зависит от тонуса приводящих мышц, чем от анатомических изменений в суставе. Этот симптом нередко встречается и при других заболеваниях и даже в норме. У детей первых месяцев жизни наблюдается физиологическое (естественное) повышение мышечного тонуса, которое дает картину ограничения движений в различных суставах, в том числе и в тазобедренных. Ограничение отведения бедер может встретиться при спастических параличах, патологическом вывихе бедра и других заболеваниях.

Асимметрия ягодичных складок

Этот симптом определяется при положении ребенка на животе. Обращают внимание на уровень ягодичных складок, которые при одностороннем поражении могут располагаться на различном уровне и иметь различную степень глубины. Этот симптом может наблюдаться при врожденном вывихе и подвывихе бедра и при различных других заболеваниях. Признак достаточно сомнительный, особенно если учесть, что мало кому удается уговорить ребенка полежать ровно, не крутиться и не вертеться.

Укорочение нижней конечности

У новорожденных и детей первых месяцев жизни данный признак встречается крайне редко и только при высоких вывихах бедра. Выявляется он при осмотре ребенка, так как определить укорочение в несколько миллиметров с помощью сантиметровой ленты практически невозможно. Относительное укорочение ноги можно выявить следующим образом: ноги ребенка сгибают в коленных и тазобедренных суставах, о разнице в длине ног судят по различному уровню расположения коленных суставов.

Наружная ротация ноги

При этом симптоме стопа как бы вывернута наружу. Этот признак встречается на стороне вывиха, особенно хорошо заметен во время сна ребенка, и на него часто обращают внимание матери. Но следует иметь в виду, что наружная ротация ног может иметь место при нормальных тазобедренных суставах. Наружная косолапость (вальгусная деформация стоп) иногда может создавать видимость наружного выворачивания (наружной ротации) нижней конечности.

У детей старше года существуют дополнительные симптомы данного заболевания, такие как нарушение походки, симптом Дюшена-Тренделенбурга (симптом недостаточности ягодичных мышц), высокое стояние большого вертела (выше линии Розера-Нелатона), симптом неисчезающего пульса.

Решающее значение в диагностике имеет УЗИ–диагностика и рентгенография тазобедренного сустава.

2.Нефроптоз - чрезмерная подвижность почки, возникшая вследствие врожденной слабости фиксирующего аппарата почки в сочетании с воздействием внешних причин. Различают нефроптоз подвижный (почка занимает анатомическое положение при переходе тела в горизонтальное положение) и фиксированный (почка фиксирована за счет развившихся вокруг нее спаек).

Нередко при обнаружении подвижной почки устанавливают диагноз опухоли. Заболевания опущенной почки проявляются болевым синдромом, диспепсическими явлениями и т. д. При возникновении патологических процессов в опущенной почке (хронический пиелонефрит, гипертония) дети жалуются на головную боль, повышенную утомляемость, периодическое повышение температуры тела.

При обследовании регистрируются гипертония, при анализе мочи - лейкоцитурия.

Как правило, значительных на рушений функционального состояния почки не обнаруживается. Различают три формы нарушений основных функциональных пара метров. Первая характеризуется незначительным снижением показателя почечного клиренса туболотропных препаратов. Обычно это не сказывается на характере магистрального кровообращения органа и выведения из почек. Несмотря на амплитуду подвижности почки (1,5 - 2 позвонка), эта форма функциональных изменений свидетельствует о наличии лишь повышенной подвижности почки и не требует оперативной коррекции.

Вторая форма отличается комбинацией отчетливого снижения очистительной способности паренхимы почки с начальной стадией нарушения почечного кровообращения. Подобное состояние можно охарактеризовать как патологическую подвижность почки. У больных с третьей формой отмечается значительное снижение всех функциональных почечных показателей. Это характерно для нефроптоза, сопровождающегося органическими изменениями почечных структур.

Первая и вторая формы чаще диагностируются у детей 8 - 10 лет, третья - у более старших детей [Гусев Б. С, и др., 1982].

Диагноз нефроптоза не вызывает затруднений. При пальпации в положении ребенка стоя и лежа удается обнаружить опущенную почку. На экскреторной урограмме, выполненной в горизонтальном и вертикальном положении больного, обнаруживается патологическая подвижность почки (более l,5 - 2 позвонков).

Лечение нефроптоза у детей в основном консервативное: применение бандажа, гимнастика, при диагностировании хронического пиелонефрита противовоспалительная терапия. При неэффективности консервативного лечения (ухудшение функции почки, нарастание болевого синдрома, увеличение артериального давления, не купированного медицинскими препаратами и т. д.) показана нефропексия по Лопаткину. Число детей, подвергшихся оперативному лечению, невелико.

Предложено большое количество способов нефропексии (Андрейчиков А.В., 1989; Драцкий С.И., 2004; Ключарев Б.В., 1965; Ласков О.А., 1986; Лопаткин Н.А., 1969), при которых почка фиксируется, но оказывается лишенной физиологической подвижности. А это в свою очередь нарушает гемодинамику и функции почки, прогрессирует течение хронического пиелонефрита, развивается нефросклероз или паранефрит.

В настоящее время наиболее физиологичным методом устранения нефроптоза считается операция Rivoir – Пытеля – Лопаткина (Лопаткин Н.А., 1969; Пытель А.Я., Лопаткин Н.А., 1965; Сопилиди Ф.Л., Алиев В.И., 1987; Ческис А.Л., 1983). Она заключается в мобилизации подвижной почки, за исключением верхнего полюса и фиксации ее на уровне I поясничного позвонка мышечным лоскутом, выкроенным из поясничной мышцы с проведением лоскута субкапсулярно по тоннелю в нижней тре

БИЛЕТ № 16

1. Врожденная косолапость: частота, классификация, клиника и диагностика

2. Крипторхизм. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

1.Врожденная контрактура суставов стопы, обладающая следующими признаками:

Подошвенная флексия стопы (эквинус) - пятка поднята вверх, а стопа опущена;

Варус подтаранного сустава - ось пятки смещена внутрь по отношению к оси голени;

Супинация стопы - опускание наружного края стопы и поднятие внутреннего края по отношению к пятке;

Аддукция (приведение) переднего отдела стопы - отклонение оси большого пальца внутрь по отношению к продольной оси стопы.

Косолапость - распространенная патология, составляющая до 12% от всех врожденных деформаций. Встречается в 1 случае из 1000 (по данным в США и Великобритании). В некоторых странах это соотношение гораздо выше и достигает 75:1000 (Полинезийские острова).

В два раза чаще эту патологию обнаруживают у мальчиков, причем в 30–50% случаев имеет место двустороннее поражение.

Отечественная классификация

По этиологии:

Идиопатическая (первичная) косолапость

Вторичная косолапость:

а) неврогенная (миелодисплазия, спинномозговая грыжа, синдром фиксированного конского хвоста)

б) артрогрипоз

в) синдром амниотических перетяжек

По тяжести заболевания:

Легкая (позиционная по Волкову (1994)), незначительная деформация, полная коррекция)

Средней тяжести

Тяжелая степень (деформация выражена и в наличии большая ригидность)

Зарубежная классификация

В западной литературе позиционная косолапость не признается, и общепринятой классификации нет. Опубликованы классификации специалистов и научных учреждений: The Pirani, Goldner, Di Miglio, Hospital for Joint Diseases (HJD), Walker.

По тяжести заболевания:

Легкая (корригируемая) форма

Тяжелая (резистентная) форма

Популярно измерение тяжести деформации по Пирани с оценкой по 6-ти признакам (по 3 для среднего и заднего отделов стопы):

Закругление наружного края стопы

Наличие медиальной складки

Отсутствие покрытия головки таранной кости с наружной стороны

Наличие задней складки

- «пустота» в пяточной области

Степень дорзифлексии

Каждый признак оценивается в баллах: 0, 0.5 или 1. Максимальная оценка в 6 баллов говорит о наличии тяжелой степени.

Диагноз ставится, как правило, уже в роддоме на основании характерной деформации. Иногда наблюдается наружная торсия (скрученность) костей голени, инфлексия (перегиб) подошвы с образованием поперечной борозды Адамса. Кроме того, часто обнаруживается гипоплазия (недоразвитие) стопы, гипотрофия (уменьшение объема тканей) голени.

Возможна постановка предварительного диагноза по данным УЗИ, проводимого пренатально плоду свыше 16-ти недель. Однако, при отсутствии специальных отделений для новорожденных с ортопедической патологией, практической значимости это не представляет.

Чаще всего косолапость сочетается со следующими патологиями:

Дисплазия тазобедренного сустава;

Спина бифида (Spina bifida) без клинической картины миелодисплазии

Дифференциальный диагноз врожденной косолапости

При диагностике косолапости производится сравнение данного клинического случая с различными нозологическими формами с целью исключения других возможных заболеваний. Среди них:

Metatarsus adductus («приведенная стопа»)

Hallus adductus

Приобретенная косолапость

Врожденное вертикальное положение таранной кости (Congenital Vertical Talus), не являющееся классической формой косолапости

Патологические установки

Metatarsus adductus и Hallus adductus характеризуются наличием деформации только в переднем отделе стопы. Электромиография (ЭМГ) позволяет выявить степень и уровень поражения иннервации мышц, что позволяет исключить приобретенную косолапость в результате поражения спинного и головного мозга, периферических нервов. Чаще для установления диагноза достаточно выполнения накожной глобальной ЭМГ. У детей старшего возраста частота встречаемости приобретенной косолапости увеличивается как за счет неврологических заболеваний, так и за счет травм.

Для новорожденных (до 1 года) существуют специфические рентгенологические признаки врожденной косолапости. В случае выраженного физиологичного гипертонуса у детей до 4-х месяцев установка стопы может быть схожа с косолапостью. В этом случае тонус мышц повышен, возможна полная коррекция положения стопы и отсутствуют рентгенологические признаки патологии.

2. Крипторхизмом называется неопущение яичек в мошонку. Вариантов расположения яичек вне мошонки несколько. Они могут остаться в паховом канале, затем яички можно обнаружить в брюшной полости. Одно из яичек может забраться под кожу по ходу пахового канала, бедра, лобка.

Чаще всего у мальчиков встречается правосторонний крипторхизм, что связано с некоторыми особенностями в морфологии. Около трех процентов приходится на отсутствие яичек вообще. По статистике крипторхизмом чаще страдают недоношенные дети.

Крипторхизм может быть связан с хромосомной патологией, которая заложилась при заболевании женщиной во время беременности инфекцией. Это может быть краснуха, грипп, токсоплазмоз, а также любые венерические заболевания. Иногда имеется какое-либо препятствие для опущения яичек в мошонку.

Лечение крипторхизма может быть терапевтическим (гормональным) или хирургическим. На первом этапе показано терапевтическое лечение, поскольку тестостерон является одним из стимуляторов нормального процесса опущения яичка.

Ложный крипторхизм обусловлен повышенным кремастерным рефлексом. В норме этот рефлекс у новорожденных отсутствует. Среди всех случаев крипторхизма на долю ложного крипторхизма приходится 25-50%. Характерные особенности ложного крипторхизма: мошонка симметричная, развита нормально; яичко обнаруживается в области наружного пахового кольца или в нижней трети пахового канала и легко низводится при пальпации. Пальпацию и низведение проводят в теплом помещении; руки смазывают мылом, кремом либо посыпают тальком. Лечение при ложном крипторхизме не требуется.

Истинный крипторхизм. Яички могут располагаться в брюшной полости (10%), в паховом канале (20%) или в углублении под апоневрозом наружной косой мышцы живота в области наружного пахового кольца (40%). В остальных случаях опусканию яичка препятствует соединительнотканный тяж между наружным паховым кольцом и входом в мошонку. Даже если яичко располагается в области наружного пахового кольца, его не удается низвести в мошонку (в отличие от ложного крипторхизма). Истинный крипторхизм может быть односторонним и двусторонним.

Эктопия яичка. Яичко проходит через паховый канал, но располагается не в мошонке, а в промежности, на медиальной поверхности бедра, передней брюшной стенке или дорсальной поверхности полового члена (редко). Лечение всегда хирургическое. Большинство больных даже после лечения бесплодны.

Хирургическое лечение первичного крипторхизма проводится в возрасте 1 года. Лишь в редких случаях хирургическое лечение может быть показано в возрасте до 1 года. Самостоятельное опущение яичка обычно происходит в течение первых 6-8 месяцев жизни. До 1 года операции могут быть показаны в отдельных случаях при высоком положении яичек (в брюшной полости) и отсутствии их движения с течением времени в сторону мошонки. При вторичном крипторхизме лечение может проводиться в возрасте 3-7лет в зависимости от сроков установления диагноза.

БИЛЕТ № 17

1. Оперативные и консервативные методы лечения косолапости и сроки их выполнения

2. Варикоцеле. Причины, клиника, показания и способы оперативного лечения.

1. Лечение

Принципы

Раннее начало лечения (первые дни после рождения)

Полная коррекция всех компонентов деформации

Мониторинг и коррекция деформаций до окончания периода роста стопы (12–14 лет)

I. Гипсование - основной метод консервативного лечения косолапости у детей раннего возраста. Его начинают осуществлять с 3-7-дневного возраста. После достижения возможной коррекции стопы она фиксируется гипсовой повязкой. Её меняют в среднем через 1 неделю, а затем через 2 недели до достижения полной или максимально возможной коррекции.

Очередность коррекции деформации:

Коррекция варуса и приведения

Супинации стопы, эквинуса

Наложение фиксирующей гипсовой повязки на срок до 3–5 месяцев

В нашей стране некоторыми ортопедами применяется разновидность гипсования с использованием функциональных клиньев.

Эффективность лечения только с помощью традиционного гипсования достигает 58%.

За рубежом наибольшее признание получил метод гипсования по Понцети (Ponseti), предложенный в 40-х годах прошлого века американским ортопедом Игнасио Понцети (Университет Айовы, США). Он является стандартом консервативного лечения детей в США и многих странах Европы. Эффективность метода до 89%.

Этапы метода гипсования по Понцети

1. Основным «ключом» деформации являются внутренняя ротация (аддукция) и подошвенное сгибание пяточной кости. Цель манипуляции в заднем отделе стопы - осуществление свободного движения пяточной кости относительно таранной в сторону абдукции и тыльной флексии с одновременным удержанием таранной кости в «вилке» голеностопного сустава.

2. Полый компонент увеличивается при пронации переднего отдела стопы. Коррекцию осуществляют в первую очередь путем супинации переднего отдела стопы. Далее осуществляют п.1.

3. Пронация стопы приводит к фиксации пяточной кости относительно таранной и невозможности её ротации. Таранная кость остается в варусном положении и при дальнейшей пронации переднего отдела стопы начинает увеличиваться полый компонент. Поэтому при выполнении манипуляции на стопе передний отдел отводится, но не пронируется.

4. Наложение гипсовой повязки. Вначале накладывается гипс до колена. Моделирование в области пятки осуществляется при фиксации таранной кости. Гипс выше колена накладывается при сгибании в коленном суставе под 90°. Смена повязки осуществляется еженедельно.

5. Попытка коррекции эквинуса и полого компонента при наличии контрактуры икроножной мышцы приводит к формированию стопы «качалки». Основная цель манипуляций - отведение стопы (до 60°). В большинстве случаев при достижении необходимого отведения для коррекции эквинуса выполняется подкожная тенотомия сухожилия трехглавой мышцы. Накладывается гипсовая повязка в положении тыльной флексии стопы на 2–3 недели.

6. После гипсования ребенок носит ортезы в виде жестких ботинок с прямым следом колодки, соединенных шиной (Dennis Brown) с углом разворота стоп кнаружи с пораженной стороны 60° (со здоровой - 45°). Такие ортезы носят 23 часа в сутки (днем и ночью) в течение 2–3 лет.

7. В 10–30% случаев в возрасте 3-х лет необходимо оперативное лечение по пересадке сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную кубовидную кость, что увеличивает стабильность результатов, предотвращая приведение и инверсию стопы. Показанием к операции служит появление супинации стопы в возрасте 2–2,5 лет.

II. Сверхэластичные конструкции. Успешно применяются в некоторых клиниках России. Изготавливаются на основе материалов с памятью формы из никелида титана. Конструкция состоит из 3-х составных частей (лонгеты голени и бедра и лонгет на задний и передний отделы стопы). За счет упругих свойств конструкции осуществляется постоянное корригирующее воздействие.

III. Мягкие повязки. Лечение с помощью мягких повязок может быть эффективно при легкой степени косолапости. Сочетается с гимнастикой. В качестве примера можно привести метод корригирующей гимнастики и мягкого бинтования по Финку-Этлингену.

IV. Оперативное лечение. Рассматривается в тех случаях, когда гипсование применялось до восьмимесячного возраста и не принесло должного результата. А также при диагностировании на поздних сроках.

Условно разделяется на 3 группы:

Операции на мягких тканях: удлинение сухожилий мышц, капсулотомии - рассечение капсулы сустава, для увеличения его мобильности, рассечение связок

Операции на скелете стопы: остеотомии (рассечение кости), компрессионно-дистракционный остеосинтез (КДО)

Операции по перемещению мест прикрепления мышц для изменения их функций

Рассмотрим подробнее операции на мягких тканях. В зависимости от метода вмешательства удлиняют или высвобождают следующие структуры:

Ахиллово сухожилие

Сухожилия мышц

Задний отдел капсулы голеностопного сустава

Капсулу таранно-ладьевидного и подтаранного суставов

Дельтовидную, малоберцово-пяточную, клиновидно-ладьевидную связки

Нижний отдел межберцового синдесмоза

Разделение связок в области подтаранного сустава

Подошвенную фасцию (апоневроз)

Подкожная тенотомия ахиллового сухожилия выполняется как самостоятельно, так и в сочетании с другими манипуляциями. В случае выраженной сгибательной контрактуры производят удлинение ахиллового сухожилия.

В нашей стране широкое распространение получило оперативное лечение по методу Т.?С. Зацепина, которое осуществляется в возрасте 1–6 лет. Сущность операции состоит в удлинении сухожилий и рассечении связок медиального и заднего отделов стопы. Высокий свод стопы устраняется подкожным рассечением подошвенного апоневроза. Положительные результаты достигают 80%.

Отдельного упоминания заслуживает операция Штурма. Удлинение сухожилий дополняют вскрытием суставов Шапара и Лисфранка, рассечением клиновидно-ладьевидных и таранно-пяточных связок из внутреннего доступа, из заднего доступа, в дополнение к операции Зацепина, рассекают межберцовые связки (если таранная кость с трудом входит в вилку сустава). Операция эффективна при выраженном приведении переднего отдела стопы.

Также применяются: операция по С.?Е. Волкову по околотаранной репозиции костей стопы, операция Турко (задневнутреннее высвобождение стопы).

Операции на скелете стопы показаны детям не младше 4 лет. Для фиксации и репозиции костей используется КДА (компрессионно-дистракционный аппарат). Наиболее популярен аппарат Илизарова. Методы на основе КДА позволяют добиться более точных взаимоотношений скелета стопы и удлинить 1 луч или продольный размер стопы.

V. Ортезирование - метод лечения с помощью съемных устройств, позволяющих осуществлять фиксацию (ограничение движений), коррекцию и компенсацию патологических установок и движений. Существует несколько видов ортезов:

Ортопедический аппарат - вид ортеза с подвижными элементами. Может изготавливаться с шарнирами в области коленного и/или голеностопного суставов. В зависимости от конструкции шарнира он может быть одноосевой, двухосевой или безосевой. Последний вариант наиболее часто используется у детей в области голеностопного сустава.

Тутор - вид ортеза, не имеющий подвижных элементов. В зависимости от необходимой прочности, тутор может быть изготовлен для ходьбы (нагрузочный) и для фиксации суставов во время покоя (безнагрузочный или ночной).

Брейс - вид ортеза, выполненный из эластических материалов.

Ортопедическая стелька - индивидуально изготовленный ортез, компенсирующий зоны перегрузки стопы и позволяющий корректировать супинацию переднего отдела и установку заднего отдела стопы.

Ортопедическая обувь - вид специальной обуви, осуществлющей коррекцию переднего отдела стопы (с помощью прямой (отводящей, антиварусной) колодки), коррекцию положения стопы по отношению к голени (с помощью жестких элементов), коррекцию укорочения или удлинения конечности, увеличения площади опоры.

VI. Массаж у детей с косолапостью проводится как в области голени и стопы, так и по сегментарным зонам. При лечении детей младшего возраста эффективен классический массаж, тонизирующий и расслабляющий мышцы.

VII. Кинезотерапия. Выполняется как активная лечебная гимнастика для увеличения активности мышц или мануальное воздействие для пассивного растяжения или расслабления (релиза) тканей.

VIII. Физиотерапия. Играет вспомогательную роль при лечении детей старше 2 лет. Улучшает кровоснабжение, косвенно влияет на растяжимость тканей, и сократительную способность мышц.

Наиболее часто применяют следующие методы физиотерапии:

Электростимуляция мышц (ЭСМ, СМТ) - стимуляция сокращения мышц с помощью накожных электродов, через которые пропускается электрические импульсы. Разновидностью метода является электростимуляция мышц в ходьбе или искусственная коррекция движений (ИКД) с синхронизацией стимуляции в соответствии с физиологической активностью мышц в процессе шага.

2.Варикоцеле - это варикозное расширение вен семенного канатика и яичка. Семенной канатик - трубчатое образование, в которое входит семявыносящий проток, по которому выбрасываются сперматозоиды во время семяизвержения, а также артерия и вены. Название "варикоцеле" происходит от сочетания двух слов: латинского слова varix, что означает "венозный узел" и греческого слова kele - вздутие, опухоль, и все вместе значит "опухоль из венозных узлов".

Варикоцеле широко распространенное у мужчин заболевание. Наиболее часто варикозное расширение вен семенного канатика встречается у 12 15-летних мальчиков, т.е. в период полового созревания, когда приток крови к мужским половым органам наиболее интенсивный.

В подавляющем большинстве случаев (в 80-90%) варикоцеле появляется слева. Это может быть связано с тем, что венозная кровь от правого и левого яичек оттекает по-разному. Ввиду особенностей анатомического строения, вена от левого яичка походит большее расстояние перед впадением в крупный сосуд, чем от правого. Соответственно давление слева выше, что и является предпосылкой для развития варикозного расширения вен. Очень редко варикоцеле возникает справа и еще реже бывает двусторонним.

Причиной развития варикоцеле может быть

Недостаточность клапанного аппарата внутренней яичковой вены;

Врождённая слабость стенки яичковой вены, которая не в состоянии противостоять давлению находящейся в ней крови;

Большая длина и узкий просвет вены семенного канатика.

Само по себе варикозное расширение вен семенного канатика большой проблемой не является. Это заболевание не опасно для жизни, и с ним можно спокойно жить без особого беспокойства. Основной проблемой является типичное осложнение этого заболевания - мужское бесплодие. Развивается оно в результате особенностей сперматогенеза (образования сперматозоидов).

Заболевание у детей и подростков обычно выявляется при профилактическом осмотре (наиболее часто при первом осмотре в военкомате в 14 лет).

Выделяют 3 степени варикоцеле:

При первой степени заболевания обычно никаких проявлений болезни не отмечается. Нередко варикоцеле в этой стадии обнаруживается при профилактических осмотрах (если конечно хирург или уролог осматривает пациента должным образом). В положении стоя могут прощупываться расширенные вены по ходу семенного канатика не достигающие нижнего края яичка. При переходе в горизонтальное положение вены спадаются и становятся незаметными.

При второй степени варикоцеле, которая может развиваться вслед за неузнанной или не леченной первой степенью, вены расширяются в большей степени. Они спускаются в виде гроздей ниже нижнего края яичка. При осмотре выявляется асимметрия. Яичко на стороне поражения опускается, вследствие чего соответствующая половина мошонки отвисает. В горизонтальном положении вены несколько спадаются, а при натуживании значительно набухают. Появляются жалобы на боль, которая может быть различной интенсивности - от тянущих болей при ходьбе до острых болей типа невралгии. Боли чаще появляются при физической нагрузке, половом возбуждении. Подросток может жаловаться на чувство жжения в области мошонки, а также усиленное потоотделение. Не редко бывает снижение половой функции.

При третьей степени боли постоянны и беспокоят даже вне физической нагрузки - в покое, ночью. Мошонка увеличена за счет многочисленных "гроздей" вен, которые спускаются значительно ниже нижнего края яичка. Яичко уменьшено в размерах, мягкое. При 3 степени часто развивается нарушение образования сперматозоидов, также может развиться атрофия яичка (нарушение питания) и иммунное воспаление.

1. Операция Иванисевича – один из наиболее распространенных методов лечения. Перевязка ветвей семенной вены из пахового доступа. Эффективность 85-95%. Недостатки – сравнительно невысокая эффективность высокий процент водянки оболочек яичка после операции от 3 до 30% и риск повреждения яичковой артерии.

2. Микрохирургическое иссечение и перевязка вен – операции Мармара, Гольдштейна (современные модификации операции Иванисевича) –относятся к эффективных способов хирургического лечения варикоцеле. Позволяет получить более 95% положительных результатов лечения и значительно снизить риск развития водянки яичка и лимфостаза по сравнению с операцией Иванисевича. Недостатки – большая продолжительность операции и риск повреждения артерии яичка.

3. Антеградная склеротерапия из микрохирургического доступа. Комбинированный метод лечения. 90-97% положительных результатов, минимальная травматичность лечения из всех хирургических методов и более высокая эффективность по сравнению с эндоваскулярным леченим.

4. Операция Паломо-Ерохина – перевязка внутренней семенной вены с контрастированием лимфатических сосудов яичка. Наиболее простая и достаточно эффективная методика, широко применявшаяся в России до 2000 года. Предполагает прокрашивание лимфатических сосудов яичка, для предупреждения их повреждения. При рецидивах варикоцеле позволяет снизить риск водянки яичка. Часто при выполнении этой операции для профилактики рецидива варикоцеле перевязывается внутренняя семенная артерия, что снижает артериальный приток к яичку, и составляет один из недостатков метода. Другой минус состоит во введении красящего вещества иглой непосредственно в ткань яичка. Эффективность 90-95% при перевязке яичковой артерии и 80-85 % без перевязки артерии.

5. Лапароскопическое лечение варикоцеле - наложение клипс на внутреннюю семенную вену при лапароскопии. Современная модификация операции Паломо. Результаты лечения аналогичны. Эффективность 85-95%. Гидроцеле 4-16%. Это наиболее рискованная процедура из-за риска повреждений органов брюшной полости. Кроме того более сложный и длительный наркоз, более продолжительное хирургическое вмешательство (вместе с наркозом 30-60 минут в процедуру) у опытных специалистов. Все это снижает ценность метода.

6. Эндоваскулярное склерозирование - ангиографическое введение склерозирующих веществ во внутренюю семенную вену без открытой операции – внутрисосудистая манипуляция вызыающая слипание стенок вены (эндоваскулярная окклюзия, склеропластика, эндосклерозирование и др.). Метод выполняется у подростков и взрослых под местной анестезией и позволяет получить около 80% положительных результатов лечения. Склерозирующие вещества доставляются во внутреннюю яичковую вену по катетеру, который помещают в венозную систему чрезкожно (перкутанно) путем пункции (прокола) кожи и правой бедренной вены. Далее катетер под контролем рентгеноскопии проводят в нижнюю полую и левую почечную вены.

Неудачи эндоваскулярных вмешательств встречаются в 15-20% наблюдений и связаны в первую очередь с анатомическими препятствиями при продвижении катетера во внутреннюю семенную вену вызванными индивидуальными особенностями венозных сосудов. Применение окклюзирующих эмболов приводит к появлению риска их миграции в легочные артерии, хотя ввиду малого размера, они не создают серьезных проблем.

7. Шунтирующие операции – предполагают создание шунта – обходного пути оттока крови от яичка, минуя левую почечную вену. Семенную вену вшивают в бедренную, подвздошную или гипогастральную вену. Эти операции сложны и не всегда эффективны из-за риска тромбоза шунта, возникающего вследствие низкого градиента давления между сшиваемыми венами и слабого кровотока.

БИЛЕТ № 18

1. Кривошея: частота, клиника и диагностика

2. Паховая грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение паховых грыж у детей

1. Кривошея - врождённая или приобретённая деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и поворотом). По частоте занимает третье место среди врождённых заболеваний опорно-двигательного аппарата после врождённой косолапости и врождённого вывиха бедра. Наиболее часто наблюдают мышечную форму кривошеи.

Причины Врождённая кривошея Мышечная форма - дисплазия грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне деформации в виде укорочения Костная форма - дополнительное шейное ребро или порок развития шейного сегмента позвоночника, характерны обширное синостозирование позвонков при незаращении их дужек (синдром Клиппеля–Фейля, синдром короткой шеи), наличие клиновидных полупозвонков Приобретённая кривошея - неврогенные и дерматогенные нарушения, травма (ротационный подвывих атланта), воспаление (болезнь Гризеля, миозит, лимфаденит).

Клиническая картина Наклон головы в поражённую сторону, подбородок повёрнут в противоположную сторону При мышечной врождённой кривошее пальпируется ригидное безболезненное увеличение грудино-ключично-сосцевидной мышцы При нелеченой кривошее выявляют деформацию костей черепа и грудной клетки. Костные изменения на рентгенограмме.

Лечение Консервативное лечение мышечной кривошеи следует начинать с 2-недельного возраста Лечение заключается в корригирующих гимнастических упражнениях, массаже, назначении тепловых процедур, электрофорезе с лидазой Для удержания головы ребёнка в достигнутом положении рекомендуют ношение картонно-ватного воротника Можно уложить ребёнка в гипсовую кроватку При безуспешности консервативного лечения и значительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы рекомендуют оперативную коррекцию Наиболее приемлема операция по Зацепину После операции проводят вытяжение петлёй Глиссона После заживления раны накладывают гипсовую повязку в положении гиперкоррекции до 5 нед В последующем обязательны физиотерапия, массаж, ЛФК, съёмный полукорсет с головодержателем.

2.Паховая грыжа представляет собой выход тканей или органа (прядь сальника, петля кишки, яичник и др.) из брюшной полости через широкий паховый канал. При опускании грыжевого содержимого в мошонку грыжа носит название пахово-мошоночной или полной грыжи.

У детей в большинстве случаев встречаются косые паховые грыжи. Они имеют общую природу с сообщающейся водянкой яичка и кистой семенного канатика и может с ними сочетаться. Грыжевым мешком – вместилищем для грыжевого содержимого является широкий вагинальный отросток брюшины – выпячивание брюшины формирующееся внутриутробно.

Паховая грыжа наблюдается у 1–3% детей, чаще – у мальчиков. В большинстве случаев отмечается справа. В 1/3 случаев грыжа появляется в течение первых 6 месяцев жизни. Нередко встречаются двухсторонние паховые грыжи. Паховые грыжи самопроизвольно излечиваются лишь у 1:20-40 детей.

Обычно косые грыжи проявляются у детей первых 2-х лет жизни, нередко при плаче, беспокойстве ребенка или поднятии им тяжелых предметов. В отличие от водянки яичка и кисты семенного канатика паховая грыжа может ущемляться и требует срочного лечения.

Редко в детском возрасте встречается прямая паховая грыжа, аналогичная паховым грыжам у взрослых.

Паховая грыжа проявляется в виде припухлости в паховой или пахово-мошоночной области, увеличивающейся при активности и беспокойстве ребенка. При надавливании на это опухолевидное образование оно исчезает – грыжа "вправляется".

Распространение припухлости на соответствующую половину мошонки может говорить о наличии пахово-мошоночной грыжи или водянки яичка.

Во многих случаях паховую грыжу могут заподозрить сами родители и подтвердить свои опасения при обращении к врачу.

При появлении припухлости в паховой области следует без промедления обратиться к специалисту, чтобы вовремя диагностировать грыжу и отличить ее от кисты семенного канатика и гидроцеле. В сомнительных случаях целесообразно выполнять ультразвуковое исследование мошонки и паховых каналов (УЗИ).

Зачастую в грыжевой мешок попадает петля кишки, которая может ущемляться в паховом канале. В этом случае в кишечной петле нарушается венозный отток, возникает отек, который затрудняет артериальное кровообращение (странгуляция), что в конечном счете приводит к омертвению (некрозу) кишечной стенки, перфорации и перитониту.

У девочек грыжевым содержимым при ущемлении часто оказывается яичник с маточной трубой, что может вести к омертвению части или всего яичника или некрозу маточной трубы. При этом вправление часто бывает безуспешным и требуется экстренная операция.

Ущемленная паховая грыжа относится к экстренным хирургическим заболеваниям. Если ущемленная грыжа оперируется в ранние сроки, то излечение бывает полным. Запоздалое лечение ущемленное паховой грыжи может приводить к тяжелым осложнениям и даже к летальному исходу.

Вопрос о сроках оперативного лечения решается индивидуально. Как правило, операция назначается в ближайшее время после установления диагноза. При ущемленной паховой грыже необходимо ее вправление в ранние сроки после ущемления, а при невозможности - операция в течение 6 часов после ущемления

1. Остеомиелиты: классификация, возрастные особенности клинического течения, способы лечения

Под острым гематогенным остеомиелитом следует понимать острое гнойное воспаление костного мозга, кости и подлежащих мягких тканей различной этиологии.

а) септикотоксическая форма с преобладанием явлений острой интоксикации;

б) септикопиемическая форма с метастатическим поражением внутренних органов и полостей, функционирование которых имеет жизненно важное значение.

II. Более благоприятно протекающие формы с метастазами (на первый план выступают множественные поражения костей, суставов, межмышечные и подкожные флегмоны и гнойники):

а) с метастазами в других костях;

б) с поражением суставов;

в) с метастазами в подкожной клетчатке, мышцах, лимфатических узлах и других тканях и органах.

III. Местноочаговые формы, при которых на первый план выступают местные симптомы:

а) с поражением одной кости;

б) с локализацией под надкостницей без видимого поражения кости.

IV. Атипичные формы, редко встречающиеся в детском возрасте:

а) острый диффузный остеомиелит;

б) склерозирующий остеомиелит;

в) альбуминозный остеомиелит;

г) внутрикостный абсцесс.

Лечебные мероприятия состоят из трех компонентов: 1) местное лечение - хирургическая санация всех очагов воспаления; 2) антибактериальная терапия с учетом вида патогенного возбудителя и его чувствительности к химиопрепаратам; 3) воздействие на макроорганизм - коррекция нарушенных параметров гомеостаза.

Местное лечение предусматривает раннюю санацию остеомиелитического очага.

Иммобилизация является важной составной частью комплексного лечения острого гематогенного остеомиелита, особенно у детей младшего возраста.

2. Осложнения паховых грыж у детей, врачебная тактика

Самым опасным осложнением паховой грыжи у детей является ее ущемление. При ущемлении кишечная петля или сальник, попавшие в грыжевой мешок, сдавливаются в грыжевых воротах, наступает расстройство их кровоснабжения и питания. Причиной ущемления грыжи может быть повышение давления в брюшной полости при крике, натуживании, а так же при нарушении функции кишечника, метеоризме.

Родители обычно точно указывают время, когда ребенок начинает беспокоиться, плакать, кричать. При ущемлении может быть рвота, ребенок жалуется на сильную боль в области грыжи. При ущемлении грыжевое выпячивание становится напряженным, резко болезненным при ощупывании и не вправляется в брюшную полость. Позже боль утихает, ребенок становится вялым, может наблюдаться задержка стула.

При первых симптомах ущемления грыжи необходимо срочно обратиться к врачу, вызвать "скорую помощь". Чем раньше ребенок будет осмотрен хирургом, тем быстрее будет поставлен правильный диагноз. Если при осмотре грыжа самостоятельно не вправляется, то показана срочная операция. В случае промедления с началом операции ущемленные органы могут погибнуть (так, ущемленный яичник у девочки погибает за 2-3 часа, петля кишки через 3-4 часа), что приведет к серьезным последствиям и возникнет угроза для жизни ребенка. Предотвратить возможные осложнения при паховой грыже позволяет своевременная плановая операция, а в случае возникшего ущемления немедленное обращение к врачу.

1. Особенности клиники и диагностики острого аппендицита у детей до 3-х лет

Симптоматика острого аппендицита у детей раннего возраста разнообразна и не имеет клинических проявлений, характерных только для данной патологии. Аналогичные симптомы наблюдаются при целом ряде других заболеваний: кишечной инфекции, остром респираторном вирусном заболевании, пневмонии, копростазе и т.д.

В самом начале развития острого аппендицита у детей раннего возраста преобладают выраженные нарушения общего состояния: появляется вялость, нарушаются сон и аппетит. Боль в животе у детей до года проявляется беспокойством, дети 2-3 лет жалуются на боли в области пупка или по всему животу без четкой локализации. Боли носят постоянный характер. Более чем в 90% наблюдений при остром аппендиците у детей до 3 лет бывает выраженной температурная реакция (38-39°С). Довольно постоянным симптомом является многократная рвота в начале желудочным содержимым, а затем с примесью желчи. Рвота в первые часы заболевания носит нервно-рефлекторный характер, а с течением времени она свидетельствует об интоксикации.

Стул может быть нормальный, но достаточно часто наблюдается диарея. Учитывая, что названные выше клинические проявления острого аппендицита (боль в животе, гипертермия, рвота, жидкий стул, нарушения общего состояния) могут быть и при других заболеваниях, для постановки правильного диагноза необходимо динамическое наблюдение, объективное исследование больного с использованием дополнительных методов. А всё это возможно только в условиях стационара. Поэтому госпитализация детей раннего возраста с болями в животе должна быть обязательной. Госпитализировать ребенка при подозрении на острый аппендицит необходимо в детское хирургическое отделение, но при преобладании, например, клиники кишечной инфекции ребенок госпитализируется в инфекционное отделение, где проводятся обследование и динамическое наблюдение. При возникновении подозрения на острую хирургическую патологию необходимо показать пациента детскому хирургу.

Пальпация живота должна производиться теплыми руками, быть щадящей. Пальпацию следует начинать с заведомо безболезненных участков.

Для диагностики острого аппендицита у маленьких детей следует применить и исследование прямой кишки пальцем, при котором можно определить наличие аппендикулярного инфильтрата, исключить или диагностировать другие заболевания (инвагинацию, копростаз, кишечную инфекцию и т.д.).

Из дополнительных методов исследования применяются лабораторные методы, ультразвуковое исследование, лапароскопия.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить осложнения острого аппендицита (инфильтрат, абсцесс, перитонит), определить другую патологию (почек, желчного пузыря, печени и т.д.).

Лапароскопия при подозрении на острый аппендицит может быть диагностической, а при выявлении воспаления червеобразного отростка - лечебной, то есть производится аппендэктомия из лапароскопического доступа.

2. Пупочная грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение

грыжа – это смещения органов брюшной полости (обычно толстой или тонкой кишки, сальника, мочевого пузыря), происходящее из-за ослабления или разрыва в брюшной стенке.

Пупочные грыжи у детей являются следствие дефекта развития передней брюшной стенки. Все факторы, вызывающие повышение внутрибрюшного давления, могут привести к возникновению грыжи. Пупочные грыжи встречаются у детей довольно часто, особенно у девочек, возникают они, как правило, в первые месяцы жизни.

Признаки пупочной грыжи: в вертикальном положении и при натуживании у ребенка в области пупка появляется выпячивание округлой или овальной формы, которое обычно самостоятельно вправляется при горизонтальном положении на спине. Если грыжевые ворота широкие, грыжа свободно выходит и вправляется обратно. При узких грыжевых воротах грыжа может вправляться с трудом, что расценивается как частичное ущемление. Полные ущемления встречаются редко.

Лечение пупочных грыж у детей чаще ведется консервативным способом (без операции): укрепление брюшной стенки с помощью гимнастики и массажа. К заклеиванию грыжи лейкопластырем стоит относиться осторожно, так как раздражение на коже от пластыря может стать причиной распространенной инфекции. Обычно к 3-5 годам пупочное отверстие уменьшается и самостоятельно закрывается. Если этого не происходит, то лечение должно быть оперативным.

Операция заключается в выделении и вскрытии грыжевого мешка, погружении его содержимого в брюшную полость и пластики (закрытия и укрепления) грыжевых ворот по разработанным методикам.

1. Клиника и диагностика эпифизарного остеомиелита.

Наиболее часто поражаются проксимальный и дистальный эпифиз бедренной кости, проксимальный эпифиз плечевой кости, проксимальный эпифиз большеберцовой кости. Ранние рентгенологические симптомы наблюдаются у детей с 3-го до 10 дня с начала заболевания, причем у детей до 3-х лет - на 3-й и 5-й день. Рентгенологические проявления эпифизарного остеомиелита разнообразны и зависят от возрастных особенностей длинных трубчатых костей. К ранним признакам остеомиелитов у детей следует отнести изменения со стороны мягких тканей, которые выявляются на сравнительных рентгенограммах в виде исчезновения межмышечных прослоек, увеличения объема мышц, смазанности линий, отделяющих их от подкожной жировой клетчатки. Эти изменения, по данным А. Е. Рубашовой, можно наблюдать через 24-48 часов от начала заболевания. К ранним рентгенологическим признакам эпифизарного остеомиелита следует отнести остеохондрит. Последний развивается не только в пораженной кости, но и в других трубчатых костях. Остеохондрит считался ранее патогномоничным признаком раннего врожденного сифилиса костей. Остеохондрит проявляется в виде изменений в зонах предварительного обызвествления (по А. С. Рейнбергу - плотный вал, который в нормальных условиях выступает в виде гладкой полоски между эпифизарным хрящом и губчатым веществом метафиза), а при эпифизарном остеомиелите - повышение интенсивности описанной тени - полоска на границе эпифизарного хряща и метафиза - «зона уплотнения». Эта «зона уплотнения» сменяется расширенным участком зоны пониженной интенсивности в сторону диафиза. Эти симптомы могут быть зарегистрированы на 4 день от начала заболевания. Однако В. М. Державин отмечает, что этот симптом не имеет самостоятельного значения, т. к. является результатом неспецифической реакции кости на различные заболевания и наблюдается в том числе и при раннем врожденном сифилисе. Однако при остеомиелите этот симптом сочетается с местными проявлениями воспаления, температурной реакцией, с изменениями периферической крови в виде ускорения СОЭ, лейкоцитоза, нейтрофилеза.

Если нет ядра окостенения эпифиза, то судить о его поражении можно лишь по изменениям в метафизе.

2. Эмбриональная грыжа пупочного канатика: классификация, клиника, диагностика и лечение

Эмбриональная грыжа (грыжа пупочного канатика).

При этим пороке развития часть органов брюшной полости (печень, кишечные петли) располагается в пуповинных оболочках. В зависимости от размеров различают малые (до 5 см в диаметре), средние (до 10 см) и большие (более 10см) эмбриональныегрыжи. Около 30% детей с эмбриональными грыжами рождаются с проявлениями эмбриофетопатии (недоношенность, сочетанные аномалии).

В первые часы после рождения пуповинные оболочки, образующие грыжевой мешок, блестящие, прозрачные, белесоватого цвета. Однако к концу первых суток они подсыхают, мутнеют. Опасными осложнениями являются разрыв оболочек во время родов, воспаление с развитием перитоцита. При грыжах небольших размеров низкая перевязка пуповины может привести к ущемлению прилежащей петли кишки или желточного протока, который часто остается открытым при эмбриональной грыже.

При обнаружении эмбриональной грыжи необходим срочный перевод ребенка из родильного дома в хирургический стационар. Перед этим пуповинные оболочки следует обработать спиртом. Новорожденного завертывают в стерильные пеленки, помещают в специальный кювез с подогревом или обкладывают грелками.

Лечение небольших и средних грыж при удовлетворительном состоянии ребенка -оперативное. Большие эмбриональные грыжи лечат консервативно: оболочки обрабатываются 2-3 раза в сутки 5% раствором перманганата калия, затем накладываются асептические повязки. Под образующимся струпом развиваются грануляции, которые затем эпителизируются. В результате формируется вентральная грыжа, операцию по поводу которой обычно производят в возрасте 3-5 лет.

1. Клиника и диагностика атипичной формы остеомиелита

При абсцессе Броди имеет место длительный бессимптомный анамнез

и отсутствует выраженная клиническая картина – имеется лишь умеренная

припухлость и болезненность над очагом поражения.

На рентгенограммах виден очаг просветления, локализующийся в

метафизе большеберцовой, плечевой, бедренной кости. Форма очага

округлая или эллипсоидная, по периметру его определяется четкая

склеротическая кайма. Полость обычно “пуста”, не содержит каких-либо

включений. Рядом расположенные участки кости не изменены.

Периостальная реакция отсутствует либо слабо выражена.

Альбуминозный остеомиелит Олье возникает в связи с тем, что

ослабленная форма не может превратить имеющийся в начале заболевания

богатый белками экссудат в гной. Заболеванию подвержены чаще дети

подросткового возраста. Процесс обычно локализуется в дистальном отделе

бедра, при развитии деструкции сопровождается выраженной экссудативной

реакцией в параоссальных тканях. Больные жалуются на постоянные боли в

бедре, затем постепенно присоединяется припухлость, нарастающая в

течение 1 – 1,5 – 2 мес. Редко появляется гиперемия кожных покровов. На

рентгенограммах обнаруживают правильной и неправильной формы

полостное образование с периостальными наслоениями.

Антибиотический остеомиелит Попкирова может возникнуть у

больного в процессе лечения антибиотиками начинающегося

воспалительного процесса в кости. Он протекает вяло, без выраженных

болей, гипертермии и интоксикации. Лабораторные анализы также не имеют

существенных изменений. Отмечаются лишь умеренный лейкоцитоз и

увеличение СОЭ. Процессы экссудации, разрушения и пролиферации

оказываются не выраженными. Периостальная реакция бывает

незначительной или отсутствует. Параллельно развитию очага деструкции в

кости и образованию небольших полостей с секвестрами отмечается ранее

склерозирование.

Рентгенологически заболевание характеризуется резко выраженным

веретенообразным утолщением диафиза кости, на фоне которого могут быть

видны очаги разрежения и содержащиеся в них мелкие секвестры. Склероз

имеет гомогенный однородный характер, структура кости совершенно не

выявляется. Костномозговой канал равномерно суживается или полностью

облитерируется. Реакцию надкостницы можно определить только в свежих

случаях, в дальнейшем она становится незаметной.

Опухолеподобный ПХГО также не имеет острой стадии развития,

выявляется через 6-8 мес. после начала заболевания в связи с

присоединением функциональных нарушений (хромота) либо увеличением

объема конечности в области поражения. Клинически может определяться

умеренное повышение местной температуры. Рентгенологическая картина

симулирует остеокластому, саркому Юинга или эозинофильную гранулему.

2. Вентральные грыжа: классификация, клиника, диагностика и лечение

Вентральной (послеоперационной) грыжей называется грыжа, развившаяся в области рубца, образовавшегося после хирургической операции в области брюшной полости.

Причины вентральной грыжи

Причинами появления вентральной грыжи могут быть следующие факторы: нагноение послеоперационной раны, неквалифицированно выполненная операция, атрофия мышц брюшной стенки, несоблюдение послеоперационного режима, выразившееся в повышенной нагрузке на формирующийся рубец. Кроме того провоцирующим фактором возникновения вентральной грыжи является ожирение.

Диагностика вентральной грыжи

Диагностика вентральной грыжи заключается в определении набухания в области послеоперационного рубца и не представляет особой сложности.

Лечение вентральной грыжи

Лечение вентральной грыжи проводится хирургическим методом. Небольшие дефекты могут быть закрыты местными тканями. Большие дефекты закрыть таким способом намного сложнее из-за возможных нарушений кровообращения, повышения внутрибрюшного давления и, как следствие этого, может развиться дыхательная недостаточность. Поэтому лечение вентральной грыжи больших размеров лучше проводить с использованием сетчатого имплантанта. Новое поколение таких имплантантов позволяет закрывать большие дефекты при вентральной грыже без ушивания при брюшины не опасаясь срастания сетки с внутренними органами.

2. Черепно-мозговые грыжи: классификация, клиника, диагностика и лечение

1. Клиника и диагностика хронического остеомиелита у детей

Хронический остеомиелит подразделяют на хронический

гематогенный остеомиелит (первичный и вторичный) и хронический

посттравматический (экзогенный) остеомиелит (огнестрельный, ожоговый,

послеоперационный).

В период ремиссии состояние больных может быть

удовлетворительным, и заболевание ничем себя не проявлять. В период

обострения состояние больных резко ухудшается: беспокоят боли в

пораженной конечности, повышается температура тела, нарастают симптомы

интоксикации. В области поражения появляется инфильтрат, отек и

покраснение кожи. Из свищей начинает выделяться гной, функция

конечности нарушается. Картина крови отражает воспалительный процесс.

Периоды ремиссии чередуются с обострениями. Частое возникновение и

наличие гнойного очага нередко приводит к развитию дистрофических

Дата добавления: 2015-02-02 | Просмотры: 1018 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | 17 |

ГИДРОНЕФРОЗ развивается вследствие нарушения оттока мочи и характеризуется расши-рением лоханочно-чашечной системы, патологическими изменениями интерстициальной ткани почки и атрофией ее паренхимы. Гидронефроз правой и левой почек встречается одинаково часто, дву-сторонний - лишь в 5-9% случаев этого заболевания.

Этиология, патогенез гидронефроза. Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным.

Причинами врожденного гидронефроза служат дискинезия мочевых путей, врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник, врожденные клапаны и стриктуры мочеточника, расположение мочеточника ретрокавально, уретероцеле, врожденная обструкция нижних мочевых путей. Причинами приобретенного гидронефроза являются другие урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, фиброз ретроперитонеальной клетчатки, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга с нарушением оттока мочи. В тех случаях, когда препятствие оттоку мочи расположено ниже лоханочномочеточникового сегмента и расширяется не только лоханка, но и мочеточник, говорят о гидроуретеронефрозе.

Гидронефроз бывает асептическим и инфицированным. В первом случае почечные изменения зависят от степени обструкции и длительности заболевания, во втором - как от степени обструкции, так и от вирулентности инфекции. В начальных стадиях заболевания почка внешне мало отличается от здоровой, обнаруживается лишь расширение лоханки и чашечек. Повышенное внутрилоханочное давление нарушает почечные процессы, но они обратимы и после устранения обструкции функция почки восстанавливается. При более длительном нарушении оттока мочи в почке развиваются органические изменения, которые рассматриваются как обструктивный интерстициальный нефрит. При этом после устранения обструкции функция почки восстанавливается лишь частично. Если происходит инфицирование гидронефроза, то интерстициальный нефрит переходит в обструктивный пиелонефрит.

Симптомы, течение гидронефроза. Гидронефроз может длительно развиваться бессимптомно, и лишь при-соединение таких осложнений, как инфекция, образование камня лоханки или травматическое повреждение пораженной почки, обусловливают первые симптомы заболевания, дающие основание для исследования мочевой системы. В большинстве случаев гидронефроз проявляется болями в поясничной области. Боли носят характер почечной колики (см. Почечная колика) с типичной локализацией и иррадиацией по ходу мочеточника в паховую область, в яичко у мужчин и наружные поло-вые органы у женщин, бедро или промежность.

Приступы почечной колики более характерны для начальной стадии гидронефроза. В дальнейшем, когда стенка лоханки и чашечек частично замещается соединительной тканью, лоханка и чашечки теряют способность активно сокращаться, гидронефроз проявляется тупыми болями в поясничной области. Боли при гидронефрозе, как и при нефролитиазе, могут возникать и днем, и ночью, независимо от того, на каком боку спит больной. Последний симптом важен для дифференциальной диагностики гидронефроза с нефроптозом, при котором больные предпочитают спать на больном боку. При обструкции верхних мочевых путей дизурии обычно не бывает или она возникает лишь во время приступа болей. Другой важный симптом гидронефроза - гематурия. Макроскопическая гематурия наблюдается у 20% больных гидронефрозом, микрогематурия - значительно чаще. Повышение температуры во время усиления болей в поясничной области свидетельствует о присоединении инфекции. Прощупать увеличенную почку удается лишь при очень большом гидронефрозе. Более информативным методом исследования при гидронефрозе оказывается хромоцистоскопия, показывающая значительное запаздывание или отсутствие выделения индигокармина со стороны пораженной почки. Рентгеновское исследование почки - основной метод диагностики гидронефроза.

Обзорная рентгенограмма дает возможность обнаружить камни и определить размеры почек. На серии внутривенных урограмм можно установить замедленное накопление контрастного раствора в расширенных лоханке и чашечках. На урограммах видны расширенная, округлой формы лоханка, расширенные чашечки. Правда, при значительном нарушении функции почки контрастный раствор может накопиться в достаточной концентрации лишь через 1 - 2 ч или вовсе не выделиться больной почкой. Таким образом, внутривенная урография позволяет диагностировать и стадию заболевания от пиелоэкстазии до гигантского гидронефроза с утратой функции.

Дополнительными методами диагностики, существенно уточняющими данные клинико-рентгенологических методов, являются изотопная ренография и сканирование почек, устанавливающие степень нарушения функции почек.

Вследствие сходства симптомов гидронефроз следует дифференцировать с почечнокаменной болезнью, при которой рентгенологически обнаруживается камень почки, с нефроптозом, при кото-ром боли возникают при движении, больные предпочитают спать на больном боку, почка прощупы-вается в положении больного стоя, а на рентгенограммах, сделанных в положении лежа и стоя, выявляется значительная подвижность почки. При опухоли почки в отличие от гидронефроза пальпируемая опухоль плотная и бугристая. При поликистозе бугристые почки прощупываются с двух сторон.

Во всех этих случаях в дифференциальной диагностике ведущая роль принадлежит рентгено-логическим методам исследования.

Лечение гидронефроза хирургическое. Его важно провести в ранний период, когда устра-нение обструкции мочевых путей не только предотвращает дальнейшие анатомические изменения, но и приврдит к улучшению функции почек. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимает антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам (см. Пиелонефрит).

Прогноз гидронефроза . Двусторонний гидронефроз при нарастании содержания остаточного азота в крови и других нарушениях гомеостаза приводит к хронической почечной недостаточности.

Справочник практического врача / Под ред. А. И. Воробьева. - М.: Медицина, 1982

14Понятие. Классификация.

16.Компоненты крови (эритроцитная, лейкоцитная, тромбоцитная масса, плазма), препараты крови, их характеристики.

18.Механизм действия перелитой крови и ее компонентов. Показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов.

19. Понятие о реинфузии крови. Переливание консервированной аутокрови. Обменное переливание.

1. Гемодинамические или противошоковые: полиглюкин (макродекс, реополиглюкин (реомакродекс), желатиноль.)

2. Дезинтоксикационные: гемодез, неогемодез, полидез (компенсан, «I окомпенсан).

3. Препараты для парентерального питания:

4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-щелочного состояния:

5. Растворы осмодиуритического действия: маннитол, сорбитол.

21. Методы и техника трансфузий. Посттрансфузионные реакции и осложнения. Методы профилактики и лечения.

24. История болезни как медицинский и юридический документ. Требования, предъявляемые к ее оформлению.

25. Предоперационный период. Обследование больного. Подготовка органов и систем больного к операции. Профилактика эндогенной инфекции. Особенности подготовки к экстренным операциям.

27.Послеоперационный период. Неосложненный послеоперационный период. Характеристика неосложненного послеоперационного периода. Уход и наблюдение за больным. Осложнения послеоперационного периода.

6. Клиническая картина.

31.Классификация ран. Морфологические и биохимические изменения в ране.

34.Электротравма. Механизм действия электрического тока на организм. Местные и общие проявления. Первая помощь и лечение.

35.Отморожения. Классификация. Современные взгляды на патогенез отморожения. Степени отморожений. Симптомы в дореактивном и реактивном периодах. Первая помощь. Лечение.

1. Серозно-инфильтративная.

2. Гнойно-некротическая.

1. Местное лечение.

2. Общее лечение.

37.Острые гнойные заболевания кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона), железистых органов (гидраденит, паротит, мастит). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

39. Острые гнойные заболевания пальцев и кисти (панариций, тендовагинит, абсцесс и флегмона кисти). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

40. Острые гнойные заболевания синовиальных (бурсит), серозных (плеврит, перитонит) оболочек и суставов (артрит). Этиология, клиника, диагностика, лечение.

41. Анаэробная неклостридиальная инфекция мягких тканей. Возбудители. Клиника, диагностика, лечение, профилактика.

43..Остеомиелит (гематогенный и негематогенный). Этиопатогенез, клинические проявления, диагностика, принципы лечения.

43. Общая гнойная инфекция (сепсис). Классификация, этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение (местное, общее). Бактериально-септический (эндотоксический) шок.

I. Местное лечение.

II. Общее лечение.

44. Острая специфическая хирургическая инфекция. Анаэробная клостридиальная инфекция (газовая гангрена). Возбудители, патологоанатомическая картина, клиника, лечение, профилактика.

1. Микробные ассоциации

2. Местные факторы, способствующие развитию гангрены

3. Снижение устойчивости организма:

Профилактика анаэробной гангрены

45.Столбняк. Этиология и патогенез, симптоматология, течение, лечение, профилактика.

1. Н е с п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а

2. С п е ц и ф и ч е с к а я п р о ф и л а к т и к а

46.Сибирская язва: симптоматология, лечение, профилактика.

47.Дифтерия ран. Особенности течения. Лечение, профилактика.

48.Туберкулез периферических лимфоузлов. Клиника, лечение.

49.Клиническое течение болезни (местные и общие симптомы). Особенности течения в преартритической, артритической и постартритической стадиях. Осложнения.

50.Сифилис костей и суставов. Клиника. Дифференциальная диагностика сифилиса костей с хроническим гематогенным остеомиелитом и туберкулезом костей. Лечение.

51.Актиномикоз. Патогенез. Основные локализации. Клинические проявления, диагностика, лечение.

52.Лепра. Возбудители. Клинические проявления, хирургическое пособие.

53.Некрозы. Гангрены: сухая гангрена, влажная гангрена. Пролежни. Язвы. Свищи. Классификация, клиническая картина, диагностика, лечение.

Лечение

Осложнения оперативного лечения

55.История, анатомия, этиология, патогенез, классификация, синдромы, клиника, диагностика.

Строение отростка

Клиника.

56.Дифференциальная диагностика, особенности аппендицита у детей, стариков, беременных.

56.Хронический аппендицит, клиника, диагностика, принципы лечения, исходы.

2. По клиническим формам.

3. Варианты течения:

62.Классификация.

Физиология билирубинового обмена

65.Клиника, диагностика, принципы дифференциальной диагностики у пациентов с синдромом холестаза. Специальные методы обследования.

Дифференциальная диагностика желтухи.

I этап: есть ли и было ли кровотечение у данного больного?

II этап: возникло ли кровотечение из гастродуо-денальной зоны или из других анатомических областей с последующим за­глатыванием крови.

1. Срочные торакотомий: выполняются сразу при поступлении пострадавшего.

2. Ранние торакотомий: выполняются в течение первых суток после травмы

I. Этиологически перитонит подразделяют на:

II. По распространенности:

III. По характеру экссудата:

IV. Фазы течения:

1. В зависимости от направления выхождения внутренностей:

2. В зависимости от наличия всех составляющих грыжи бывают:

II этап. Эпоха видеоскопической эндохирургии

83.Этиология, клиника (стадии), классификация. Методы обследования. Принципы консервативного и оперативного лечения.

84.Анатомо-физиологические сведения о лимфатической системе. Лимфедема нижних конечностей: классификация, диагностика, лечение. Лимфангит, лимфаденит: причины, клиника, диагностика, лечение.

Синдром портальной гипертензии

85.Определение понятия.

87.Этиология, механизмы патогенеза, особенности клиники при желудочно-кишечных кровотечениях различной этиологии.

1. Стеноз подвздошных артерий – трансилюминальная ангиопластика.

2. Стенозы - шунтирующие операции - аорто-бедренное (абш), бедренно-подколенное (бпш), бедренно-тибиальное (бтш).

3. Дистальная форма поражения - артериализация венозного кровотока.

Больной

1. Врожденные

1. Открытые и закрытые травмы пищевода.

2. Инородные тела пищевода.

3. Химические ожоги пищевода:

1. Открытые и закрытые травмы пищевода

2. Инородные тела пищевода

3. Химические ожоги пищевода

99.Острая почечная недостаточность: причины, клиника, лечение.

100.Хроническая почечная недостаточность: этиопатогенез, стадии, способы лечения.

Терминальная стадия хпн по н. А. Лопаткину, и. Н. Кучинскому

101.Острая задержка мочеиспускания: первая помощь. Виды катетеров, правила катетеризации мочевого пузыря у мужчин и женщин.

102.Гематурия: виды гематурии, причины возникновения, диагностическая и лечебная тактика врача.

105.Острый пиелонефрит - первичный и вторичный. Клиника. Диагностика. Лечение в зависимости от вида пиелонефрита. Осложнения острого пиелонефрита.

105.Хронический пиелонефрит: этиопатогенез, диагностика, стадии, лечение. Критерии эффективности диспансерного наблюдения.

106.Паранефрит. Этиология. Клинические проявления. Принципы лечения.

107.Острый и хронический цистит. Этиология и патогенез. Стадии течения. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.

108.Расстройства мочеиспускания, их причины и способы устранения.

109.Острый орхоэпидидимит: диагностика, способы лечения.

110.Острый и хронический простатит: классификация, симптоматика, диагностика, лечение.

111.Туберкулез почки и мочевого пузыря – симптоматика, диагностика, лечение.

112.Мочекаменная болезнь: этиопатогенез. Камни почек, мочеточника, мочевого пузыря: клиника, диагностика, современные методы лечения.

113.Недержание мочи при напряжении у женщин (стресс инконтиненция) клинические проявления. Принципы лечения.

114.Опухоли почки, мочевого пузыря: клиника, диагностика, принципы комбинированного и комплексного лечения.

116.Новообразования яичка. Клиника. Диагностика.

116.Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Этиология, клиника, диагностика. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения.

117.Варикоцеле. Классификация. Клинические проявления, принципы лечения.

118.Водянка яичка и семенного канатика. Клинические проявления. Принципы лечения.

119.Крипторхизм. Клинические проявления. Принципы лечения.

120.Рак предстательной железы. Этиология, клиника, диагностика. Современные методы медикаментозного и хирургического лечения.

121.Аномалии почек: классификация, клиника, диагностика, лечение.

Аномалии положения почек

Аномалии взаимоотношения почек

Асимметричные формы сращения

Аплазия почки - Тяжелая степень недоразвития паренхимы, нередко сочетающее с отсутствием мочеточника. Порок формируется в раннем эмбриональном периоде до образования нефронов.

Кистозные аномалии почек Поликистоз почек

122.Гидронефроз, уретерогидронефроз. Этиология. Клиника. Диагностика. Лечение.

123.Нефрогенная гипертензия: виды, принципы лечения.

125.Фимоз, парафимоз: симптоматика, лечение.

126.Травмы органов мочеполовой системы: классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

127.Клиническая андрология. Урологические аспекты симптоматики и лечения эректильной дисфункции и мужского бесплодия.

1. Ревизия полости рта и верхних дыхательных путей.

2. Оценка гемодинамики (пульс, ад, индекс шока).

3. Оценка неврологического статуса.

4. Осмотр наружных повреждений (квалиметрия травм).

1. Обеспечить проходимость дыхательных путей, оценить степень дыхательной недостаточности.

Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.

Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.

Препятствия, вызванные отклонением в положении мочеточ­ника.

Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника и в лоханке.

Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызываю­щие затруднения оттоку мочи.

Патогенез. Согласно современному учению о гидронефро­зе, его течение делят на три стадии: I стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки, II стадия - расширение не только лозанки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции; III стадия - резкая атрофия па­ренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

Гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - кора почки.

Классификация. С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, на­иболее приемлемо деление заболевания на два вида.

Первичный , или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.

Вторичный , или приобретенный, гидронефроз - осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть от­крытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из пере­численных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточ­ника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых забо­леваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин - в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

Симптоматика и клиническое течение. Гид­ронефроз часто развивается бессимптомно, особенно у детей, его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее часты боли в области почки , имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его по стихании приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса.

Вторым симптомом является опухолевидное образование , про­щупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе вы­ходящее за его пределы. Гематурия - нередкий, а иногда един­ственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие вне­запного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.

Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровы­ми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления по­чечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.

Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию ХПН и смерти от уре­мии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагноз. Диагностика основывается прежде всего на анам­незе , свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или ту­пых болях в области почки. При пальпации удается выявить гид­ронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно уве­личена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота по­зволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.

Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позво­ляющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефро­зе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.

Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и на­личие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки.

Анализ мочи , раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлорык антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонеф­ритом, дополняют диагностику. Почечную артериографию произво­дят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и выявления добавочного сосуда. Все перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, опре­делить его стадию, функциональное состояние почки и мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важ­ное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когдг» перечисленные методы не выполнимы или не дают точный ответ, может быть применена чрескожная пункционная антеградная пиелография .

В последние годы в диагностике гидронефротической транс­формации используют радиоизотопные методы исследования (ренография, статистическая и динамическая сцинтиграфия, непря­мая почечная ангиография ), характеризующие секреторную и эвакуаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое скани­рование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциаль­ная диагностика. При болях следует диф­ференцировать заболева­ние от нефролитиаза, нефроптоза.

При прощупываемом в забрюшинном пространст­ве образовании следует дифференцировать гидро­нефроз от опухоли, поли-кистоза и солитарной кис­ты почки.

Лечение. При гидро­нефрозе лечение должно быть направлено на устране­ние причины, вызвавшей раз­витие патологического про­цесса, и сохранение органа.

Показанием к пластичес­кой операции являются те стадии одно- и двусторон­него гидронефроза, при кото­рых функция паренхимы в достаточной степени сохра­нена, а причина гидронефро­за может быть устранена. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции.

К нефрэктомии следует прибегать в случаях односто­роннего гидронефроза, когда в значительной степени выра­жена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Остав­ление такой почки в орга­низме опасно из-за возмож­ных осложнений (острый пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэктомия. Абсолютно противопока­зана нефрэктомия в тех слу­чаях, когда вторая почка так­же поражена гидронефрозом или другим процессом. Пиело- и нефростомия как само­стоятельная операция при гидронефрозе имеет ограни­ченные показания, ее приме­няют в экстренных случаях, при остро возникших воспа­лительных осложнениях гид­ронефроза. В качестве перво­го этапа может быть выпол­нена чрескожная пункционная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Прогноз. В отношении выздоровления при гидронефрозе прогноз далеко не всегда благоприятный, так как реконструктив­ные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относитель­но благоприятный, а при двустороннем - весьма серьезный вви­ду развития хронической почечной недостаточности.

Чем раньше произведена органосохраняющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты по­лучают у 90 % детей раннего возраста (до 3 лет), у 80 % детей до 15 лет и у 50 % взрослых.

Гидронефроз, уретерогидронефроз. Этиология. клиника. диагностика. лечение.

Гидронефроз (от греч. hydor - вода и nephros - почка) - заболевание почки, характеризующееся расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией почечной паренхимы и прогресси­рующим ухудшением всех основных функций почки в результате нарушения оттока мочи из почки и гемоциркуляции в ней.

В последние годы это заболевание в некоторых странах стали называть гидронефротической трансформацией.

Этиология. Гидронефроз всегда развивается при возник­новении препятствий оттоку мочи, которые могут локализоваться на любом участке мочевого тракта, но чаще их находят в лоханочно-мочеточниковом сегменте. С. П. Федоров делит эти препятствия на пять групп:

1. Препятствия, находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре.

2. Препятствия по ходу мочеточника, но вне его просвета.

3. Препятствия, вызванные отклонением в положении мочеточ­ника.

4. Препятствия, существующие в просвете самого мочеточника и в лоханке.

5. Изменения в стенках мочеточника или лоханки, вызываю­щие затруднения оттоку мочи.

Патогенез. Согласно современному учению о гидронефро­зе, его течение делят на три стадии: I стадия - расширение только лоханки (пиелоэктазия) с незначительным нарушением функции почки, II стадия - расширение не только лозанки, но и чашечек (гидрокаликоз), уменьшение толщины паренхимы почки и значительное нарушение ее функции; III стадия - резкая атрофия па­ренхимы почки, превращение ее в тонкостенный мешок.

Гидронефротическая трансформация развивается в две фазы: в первой атрофируется мозговое вещество, во второй - кора почки.

Классификация. С практической точки зрения и исходя из современных теоретических представлений о гидронефрозе, на­иболее приемлемо деление заболевания на два вида.

1. Первичный, или врожденный, гидронефроз, развивающийся вследствие врожденного препятствия в области лоханочно-мочеточникового сегмента, которое нарушает отток мочи из почки.

2. Вторичный, или приобретенный, гидронефроз - осложнение какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.).

Как первичный, так и вторичный гидронефроз может быть от­крытым, закрытым, интермиттирующим. Наличие одного из пере­численных видов препятствий оттоку мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента приводит к развитию одностороннего гидроуретеронефроза (гидронефроз с резким растяжением мочеточ­ника), а при обструкции в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала возникает двусторонний гидроуретеронефроз. Гидронефроз является одним из наиболее частых забо­леваний в детской урологической практике, у взрослых чаще встречается в возрасте 20-40 лет, у женщин - в 1,5 раза чаще, чем у мужчин, односторонний гидронефроз наблюдается чаще, чем двусторонний.

Гид­ронефроз часто развивается бессимптомно, особенно у детей, его выявляют лишь в случае присоединения инфекции, при травме почки или случайно обнаруживают при пальпации брюшной полости в виде флюктуирующей опухоли. Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, нет. Наиболее часты боли в области почки, имеющие разную интенсивность или постоянный ноющий характер, а в ранних стадиях проявляющиеся в виде приступов почечной колики. Часто больные отмечают уменьшение количества мочи перед приступами и во время них и увеличение его по стихании приступа. При далеко зашедшем гидронефрозе острые боли исчезают. Повышение температуры тела во время приступов боли при гидронефрозе может отмечаться в случае присоединения мочевой инфекции и пиелонефрита, в результате пиеловенозного рефлюкса.

Вторым симптомом является опухолевидное образование, про­щупываемое в подреберье, а при большом гидронефрозе вы­ходящее за его пределы. Гематурия - нередкий, а иногда един­ственный симптом гидронефроза. Она возникает вследствие вне­запного и быстрого снижения внутрилоханочного давления при кратковременном восстановлении оттока мочи из лоханки.

Течение асептического одностороннего гидронефроза может быть латентным, больные длительное время считают себя здоровы­ми, несмотря на наличие у них прогрессирующего процесса. Даже при далеко зашедшем одностороннем гидронефрозе явления по­чечной недостаточности, как правило, не наблюдаются, так как противоположная почка возмещает функцию пораженной.

Двусторонний гидронефроз постепенно приводит к прогрессированию ХПН и смерти от уре­мии. Из осложнений при гидронефрозе нужно отметить острый и хронический пиелонефрит, образование вторичных камней и разрывы гидронефротического мешка при травме.

Диагноз. Диагностика основывается прежде всего на анам­незе, свидетельствующем об имевшихся почечных коликах или ту­пых болях в области почки. При пальпации удается выявить гид­ронефроз в поздних его стадиях, когда почка значительно уве­личена и прощупывается. Перкуссия передней стенки живота по­зволяет определить вне- или внутрибрюшинное расположение прощупываемого образования.

Хромоцистоскопия является вспомогательным методом, позво­ляющим заподозрить наличие гидронефроза и судить не столько о секреторной функции почечной паренхимы, сколько о моторной функции лоханки и мочеточника. При гидронефрозе индигокармин из устья мочеточника больной почки не поступает или выделяется с запозданием, вяло, слабо окрашенной струей. Радиоизотопная ренография и динамическая нефросцинтиграфия при гидронефро­зе дают объективную информацию о функциональном состоянии почечной паренхимы.

Обзорная рентгенография при хорошей подготовке больного позволяет установить увеличение почки и на­личие в ней камней. Экскреторная урография дает представление о секреторной функции паренхимы и эвакуаторной деятельности лоханки и мочеточника как пораженной, так и здоровой почки.

Анализ мочи, раздельно взятой из почек, и бактериологическое исследование ее с определением чувствительности микрофлорык антибиотикам при гидронефрозе, сочетающемся с пиелонеф­ритом, дополняют диагностику. Почечную артериографию произво­дят при гидронефрозе сравнительно часто: для уточнения стадии гидронефроза и выявления добавочного сосуда. Все перечисленные методы позволяют распознать гидронефроз, опре­делить его стадию, функциональное состояние почки и мочевых путей, а часто также найти причину гидронефроза, что имеет важ­ное значение для выбора метода лечения. В тех случаях, когдг» перечисленные методы не выполнимы или не дают точный ответ, может быть применена чрескожная пункционная антеградная пиелография.

В последние годы в диагностике гидронефротической транс­формации используют радиоизотопные методы исследования (ренография, статистическая и динамическая сцинтиграфия, непря­мая почечная ангиография), характеризующие секреторную и эвакуаторную функцию пораженной почки, степень сохранности ее паренхимы, состояние ее кровоснабжения. Ультразвуковое скани­рование выявляет при гидронефрозе полость с однородной жидкой средой.

Дифференциаль­ная диагностика. При болях следует диф­ференцировать заболева­ние от нефролитиаза, нефроптоза.

При прощупываемом в забрюшинном пространст­ве образовании следует дифференцировать гидро­нефроз от опухоли, поли-кистоза и солитарной кис­ты почки.

Лечение. При гидро­нефрозе лечение должно быть направлено на устране­ние причины, вызвавшей раз­витие патологического про­цесса, и сохранение органа.

Показанием к пластичес­кой операции являются те стадии одно- и двусторон­него гидронефроза, при кото­рых функция паренхимы в достаточной степени сохра­нена, а причина гидронефро­за может быть устранена. При гидронефрозе, возникшем на почве изменений в области лоханочно-мочеточникового соустья, применяют разнообразные пластические операции.

К нефрэктомии следует прибегать в случаях односто­роннего гидронефроза, когда в значительной степени выра­жена атрофия паренхимы и функция ее ничтожна. Остав­ление такой почки в орга­низме опасно из-за возмож­ных осложнений (острый пиелонефрит, нефрогенная артериальная гипертензия и др.). У пожилых людей предпочтительнее нефрэктомия. Абсолютно противопока­зана нефрэктомия в тех слу­чаях, когда вторая почка так­же поражена гидронефрозом или другим процессом. Пиело- и нефростомия как само­стоятельная операция при гидронефрозе имеет ограни­ченные показания, ее приме­няют в экстренных случаях, при остро возникших воспа­лительных осложнениях гид­ронефроза. В качестве перво­го этапа может быть выпол­нена чрескожная пункционная нефропиелостомия, когда необходимо срочно отвести мочу из лоханки с целью улучшения общего состояния больного и почечной функции для последующего выполнения пластической операции.

Прогноз. В отношении выздоровления при гидронефрозе прогноз далеко не всегда благоприятный, так как реконструктив­ные пластические операции дают хорошие анатомо-функциональные результаты в среднем лишь у половины больных. Прогноз в отношении жизни при одностороннем гидронефрозе относитель­но благоприятный, а при двустороннем - весьма серьезный вви­ду развития хронической почечной недостаточности.

Чем раньше произведена органосохраняющая операция, тем лучше прогноз. Хорошие анатомо-функциональные результаты по­лучают у 90 % детей раннего возраста (до 3 лет), у 80 % детей до 15 лет и у 50 % взрослых.

123.Нефрогенная гипертензия: виды, принципы лечения.

Нефрогенную гипертензию делят на две формы: вазоренальную и паренхиматозную. В основе развития вазоренальной гипертензии лежат одно- или двусторонние поражения почечной артерии и ее основных ветвей врожденного или приобретенного характера. Паренхиматозная гипертензия возникает чаще всего на почве одно- или двустороннего пиелонефрита, гломерулонефрита и других заболеваний почек (нефролитиаз, туберкулез, опухоль, киста почки, гидронефроз, поликистоз почек и др.).

Вазоренальная артериальная гипертензия наблюдается в среднем у 7 % больных с артериальной гипертензией.

Этиология. Оказалось, что повышение артериального давления возникает и у людей при стенозе или окклюзии почечных артерий вследствие различных причин. Среди причин стеноза самой частой является атеросклероз, при котором бляшка вызывает сужение просвета сосуда. На втором месте стоит стеноз почечной артерии на почве фибромускулярной дисплазии ее стенки. В основе дисплазии лежат врожденные изменения, заключающиеся в «слабости» сосудистой стенки из-за дефицита эластической ткани. В последующем наступает компенсаторная гипертрофия мышечной и пролиферация фиброзной ткани, что сопровождается диспластическими процессами с преимущественным поражением одного из слоев стенки артерии - чаще медии и интимы. Патологический процесс обычно приводит к циркулярному множественному стенозу, который по форме напоминает нитку бус.

Патогенез. В настоящее время установлено, что почка в условиях ишемии вырабатывает протеолитический фермент - ренин. Ренин вырабатывается клетками юкстагломерулярного комплекса (ЮГК) почки. Большинство специалистов считают, что гиперпродукция ренина - результат не столько ишемии, сколько изменения пульсового давления в сосудах почки. Стеноз почечной артерии способствует снижению артериального давления (градиент, т. е. перепад давления) в сосудах, расположенных дистальнее сужения. Это уменьшает напряжение стенок приносящих артерий, что способствует возбуждению геморецепторов Macula densa (канальцевой структуры, органически связанной с ЮГК) и приводит к стимуляции секреции ренина. Ренин соединяется в крови с а-глобулином (гипертензиногеном), выделяющимся из печени. В результате взаимодействия этих двух веществ образуется прессорный полипептид, который назван ангиотензином. Последний бывает двух видов: ангиотензин I и ангиотензин II, причем второй возникает в результате отщепления от первого двух аминокислот. В настоящее время известно, что ренин и ангиотензин I не повышают артериального давления. Только ангиотензин II представляет собой прессорный агент, который, циркулируя в крови, приводит к артериальной гипертензии. Разрушение ангиотензина осуществляется специальными ферментами- ангиотензиназами.

Ангиотензин при вазоренальной гипертензии стимулирует секрецию альдостерона (вторичный альдостеронизм), который способствует задержке в организме натрия. Последний в избытке откладывается в стенке почечных артерий и артериол и задерживает в них жидкость, что приводит к набуханию сосудов, уменьшению их просвета и сопротивлению току крови. В этих условиях резко повышается чувствительность стенки сосудов к воздействию катехоламинов, что усиливает и периферическую вазоконстрикцию. Нарушение баланса натрия, задержка которого в организме приводит к повышению объема экстрацеллюлярной жидкости и плазмы, повышает внутрисердечное давление.

Одновременно с выявлением роли ренина и ангиотензина удалось установить, что определенную роль в патогенезе вазоренальной артериальной гипертензии играют биологически активные полипептиды - кинины (брадикинин, калликреин и др.), которые действуют на стенку мелких и средних артериол, расширяя их просвет, и тем самым снижают периферическое сопротивление. Кроме того, одновременно с повышением образования ренина в мозговом слое почки повышается секреция простагландинов, которые ослабляют вазоконстрикторное действие ангиотензина II.

Симптоматика и клиническое течение. Вазоренальная артериальная гипертензия может наблюдаться в любом возрасте, однако чаще (у 93 % больных) в возрасте до 50 лет. Атеросклеротический стеноз почечной артерии, сопровождающийся гипертензией, обнаруживают чаще всего у мужчин в возрасте старше 40 лет, фибромускулярный стеноз - значительно чаще у женщин в молодом и среднем возрасте.

Жалоб, типичных для вазоренальной артериальной гипертензии, нет.

Характерным ее признаком является отсутствие жалоб к моменту выявления гипертензии, т. е. «случайное» распознавание заболевания при различного рода профилактических осмотрах. Относительно частый симптом - боли в пояснице, которые в сочетании с головной болью нередко наблюдаются при нефроптозе, особенно в вертикальном положении больного. Вазоренальная артериальная гипертензия характеризуется внезапным возникновением, быстрым, нередко (у 18-30% больных) злокачественным течением, почти всегда высоким диастолическим давлением (110-120 мм рт. ст. и более), редко сопровождается кризами.

Диагностика:

Первый этап-отбор больных для аортографии: выяснение анамнеза, применение общеклинических методов обследования, изотопной ренографии, сканирования или сцинтиграфии и экскреторной урографии. Проведение этого этапа диагностики возможно в условиях поликлиники или неспециализированного стационара врачом-интернистом в содружестве с офтальмологом, радиологом и рентгенологом.

В анамнезе больных вазоренальной гипертензией находят: 1) отсутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 2) отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной гипотензивной терапии; 3) возникновение гипертензии после острых болей в пояснице, травмы почек или операции на ней; 4) внезапное обострение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии. Больного с не поддающейся лечению гипертензией и перечисленными признаками необходимо подвергнуть специальному обследованию.

При общеклиническом обследовании измерение артериального давления позволяет выявить значительное повышение ДАД. Важно определять артериальное давление в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая гипертензия наблюдается у 85 % больных с нефроптозом в сочетании с гипертензией. Именно у этой группы больных артериальную гипертензию выявляют с помощью пробы на физическую нагрузку (30-минутная прогулка или 15-20 приседаний). Ортостатическая гипертензия, как правило, не отмечается у больных гипертонической болезнью.

Другим важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может отмечаться при панартериите.

У половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аускультации эпигастральной области определяют систолический (при аневризме) и диастолический шум, чаще выявляемый при фибромускулярном стенозе почечной артерии.

Изотопная ренография является ценным методом исследования функционального состояния почки на стороне стеноза. Она особенно эффективна при одностороннем поражении почечной артерии, когда имеется асимметричность ренограмм с двух сторон. Большое значение в диагностике вазоренальной гипертензии имеют также динамическая сцинтиграфия и непрямая почечная ангиография, которые позволяют не только выявить функциональную значимость стеноза, но и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки, рассчитав их с помощью компьютера.

Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию каждой из них

Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиографии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной артерио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии. При подозрении на наличие опухоли надпочечника аортографию выполняют в один день с пневморетро- перитонеумом и томографией.

Показания для почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменения, выявленные с помощью общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных гипертензией.

Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной гипертензией - установление зависимости повышения артериального давления от выявленных изменений в почечной артерии. Для этого следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы или определения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки.

Биопсия почки - этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.

Лечение. В связи с безуспешностью консервативной терапии операция является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель операции - восстановление нормального магистрального кровообращения в почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза, одно- или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся паренхимы в пораженной и противоположной почках. У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом Rivoir-Пытеля-Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом стенозе). При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:

1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом через аорту, чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторичного стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или синтетического материала (дакрон, тефлон и т. д.).

При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию артерии с анастомозом конец в конец;

2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой цели трансплантат из искусственного материала.

При поражении левой почечной артерии иногда выполняют спленоренальный артериальный анастомоз. Реже (при стенозе либо окклюзии одной из ветвей почечной артерии) производят резекцию почки.

Когда выполнение пластической операции невозможно, приходится прибегать к нефрэктомии. Показаниями к ней являются: 1) инфаркт почки с отсутствием или резким нарушением ее функции без надежд на восстановление; 2) множественное поражение стенозирующим процессом ветвей почечной Артерии; 3) сочетание стеноза почечной артерии с пиелонефритом или атрофией почки; 4) отсутствие эффекта от ранее выполненной пластики артерии или резекции почки при условии бесперспективности повторной пластики или высокого риска из-за тяжести состояния больного; 5) гипоплазия почки.

Противопоказаниями к нефрэктомии являются двусторонний стеноз почечной артерии и наличие артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу почке.

Прогноз. При вазоренальной артериальной гипертензии без оперативного лечения прогноз неблагоприятный. Консервативная терапия у абсолютного большинства больных безуспешна из-за кратковременности гипотензивного эффекта. Гипертензия прогрессирует и приобретает нередко злокачественное течение. Смерть может наступить от осложнений гипертензии (сердечно- сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, инфаркт миокарда и т. д.) или хронической почечной недостаточности. Последняя развивается в результате сморщивания почки на стороне стеноза почечной артерии (или почек при двустороннем характере поражения) и артериолосклероза в противоположной почке (при одностороннем поражении).