Хронические вирусные гепатиты. Лечение вирусного гепатита С

по-прежнему остаются во всем мире одной из актуальнейших проблем инфектологии. Заболеваемость острыми гепатитами А и В удалось значительно снизить, благодаря введению вакцинации. Серьезную тревогу вызывают хронические гепатиты и их исходы в печени, а также «носительство» HBsAg , представляющие эпидемиологическую опасность для окружающих.

Ранняя, достоверная диагностика и адекватное, полноценное лечение позволяют улучшить качество жизни пациентов и избежать исходов в и гепатокарциномы.

ЭТИОЛОГИЯ

Вирус гепатита A (HAV) — содержит , относится к роду энтеровирусов семейства пикорнавирусов. Инактивируется при кипячении в течение 5 мин. Длительно сохраняется в воде, пищевых продуктах, сточных водах.

Вирус гепатита Е (HEV)- также содержит , близок с группой калициподобных вирусов. Характеризуется фекально-оральным и парентеральным механизмами заражения. Вирус менее устойчив к физико-химическим воздействиям.

Вирус гепатита В (HBV) — относится к семейству гепаднавирусов . Содержит ДНК. Имеет сложную антигенную структуру. На внешней оболочке находится поверхностный HBsAg (старое название «австралийский»), в ядре (сердцевине) — HBcAg, на внутренней оболочке — инфекциозности, репликативности — HBeAg, трансформированный из HBcAg. Ко всем антигенам вырабатываются соответствующие типы . В последние годы было установлено, что наряду с обычными («дикими») штаммами вируса В существуют мутантные варианты. При заражении мутантньм штаммом вируса подавляется экспрерсия HBeAg, что затрудняет интерпретацию результатов исследований. Известно, что HBeAg негативный приводит к наиболее частой хронизации и устойчивости к интерферонотерапии. Кроме того, мутантные штаммы вирусов часто способствуют необычно тяжелому течению гепатита. Вирус гепатита В отличается очень высокой устойчивостью во внешней среде, а также к воздействию физических и химических факторов. Различают 4 генотипа вируса: А,B,C,D. На территории России и у нас в регионе наиболее распространен генотип D.

Вирус D (HDV) — содержит , занимает промежуточное положение между вирусами и вироидами . Он дефектен, для репликации ему необходим вирус-помощник, в качестве которого выступает HBV. Поэтому практически всегда отмечается смешанная инфекция HDV + HBV. Заражение может произойти одновременно обоими возбудителями (коинфекция ), либо супер-инфицирование вирусом гепатита D при имеющемся или перенесенном с сохраняющейся антигенемией.

Вирус гепатита С — РНК-содержащий. Возбудитель относится к семейству флавивирусов . В настоящее время известно 6 генотипов HCV, которые подразделяются на 80 субтипов. Вирус обладает высокой изменчивостью, что позволяет ему ускользать от иммунного ответа. Во внешней среде вирус нестоек. Неуправляемый.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Вирусный гепатит А

Источниками инфекции являются больные желтушными, безжелтушными и субклиническими (бессимптомными) формами ВГ. У больных желтушными формами вирус начинает выделяться из организма с испражнениями еще в . В преджелтушном и затем в желтушном периодах интенсивность выделения вируса постепенно снижается, практически прекращаясь к началу реконвалесценции . Таким образом, наибольшую опасность как источники инфекции представляют собой больные в инкубационном и преджелтушном периодах. Исключительно велика в эпидемическом процессе значимость больных безжелтушными и особенно субклиническими формами. Значительное преобладание этих форм является характерной чертой . Между тем выявляются безжелтушные формы не часто (обычно лишь при групповой заболеваемости), а субклинические — исключительно редко (феномен айсберга). распространяется посредством фекально-орального механизма , который реализуется с помощью водного (главный фактор), пищевого и бытового (дополнительные факторы) путей передачи. Инфицирующая доза составляет 100-1000 . Восприимчивость населения к вирусному гепатиту А является всеобщей. В средней полосе России к 20-25 годам жизни вирусный в той или иной форме переносят 80-90% населения, а к 45 годам этот показатель приближается к 100%. Перенесенная болезнь обусловливает пожизненный . Заболеваемость гепатитом А детей раньше почти в три раза превышала заболеваемость взрослых. В настоящее время болеют люди среднего и старшего возраста. Характерна летне-осенняя сезонность . В условиях Среднего Поволжья сезонный подъем этой инфекции начинается позже обычных для летнего времени подъемов бактериальных кишечных заболеваний (, ) — в сентябре-октябре.

При сборе эпидемиологического анамнеза врачу необходимо выяснить такие вопросы, как дефицит питьевой воды при неудовлетворительном ее качестве, резкое увеличение употребления воды в летнее время, а также миграцию населения во время летних. отпусков, особенно в регионы с высокой заболеваемостью (Африка, Азия, Египет)

Эпидемическому процессу при ВГА свойственна периодичность. Обычно периоды подъема сменяются годами с низкой заболеваемостью с интервалом в 4-6 лет.

Затяжное течение наблюдается у больных ВГВ, характеризуется сохранением симптомов, свойственных желтушному периоду острой формы болезни. Клинически проявляется в виде обострений или рецидивов. В основе имеется затяжной цитолитический процесс, иногда возможно присоединение холестатического синдрома. Особо выделяют так называемые «биохимические» рецидивы, которые характеризуются гиперферментемией и изменением осадочных проб при отсутствии клинических признаков ухудшения. Продолжительность затяжной формы заболевания до 6 месяцев. Она наблюдается у наркоманов, а также при сопутствующих заболеваниях печени, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, у больных сахарным диабетом. Возникновению затяжных форм способствует поздняя госпитализация, а следовательно, и позднее лечение, нерациональное применение кортикостероидов.

При вирусном гепатите С острая фаза протекает чаще в виде субклинической и безжелтушной формы (до 80-95% всех случаев) и поэтому у большинства больных остается нераспознанной. Клинически манифестные формы ОВГС протекают в легкой, реже среднетяжелой форме. Выздоровление после перенесенного ВГС наступает не более, чем у 15-25% переболевших, в остальных случаях (75-85%) развивается хронический гепатит. Характерной особенностью гепатита С является длительное (до 12-14 лет) малосимптомное течение с постепенным прогрессированием, развитием выраженной клинической картины гепатита, а затем цирроза печени и (или) первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Циррозом печени завершается хронический гепатит С у каждого четвертого больного.

Клиническое течение гепатита D зависит от особенностей инфицирования. Так, если заражение вирусами гепатита В и D произошло одновременно (коинфекция), то развивается микст-гепатит — острый ВГВ с дельта-агентом. В этих случаях высок риск развития тяжелых и фульминантных форм с летальностью от 2 до 20%. При наслоении D-инфекции на носительство HBsAg или ВГВ происходит суперинфицирование: острая дельта-инфекция у вирусоносителя гепатита В. Острый ВГD в данном случае протекает многоволново, с повторными обострениями, нередко с развитием отечно-асцитического синдрома и резкими нарушениями белково-синтетической функции печени (высокая гипергаммаглобулинемия в начале желтушного периода). У этой группы больных высок процент формирования хронического гепатита с ранним развитием цирроза печени.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Изменения в общем анализе крови при ВГ проявляются лейкопенией, относительным лимфоцитозом, моноцитозом, наличием плазматических клеток, замедлением СОЭ, при тяжелых формах тромбоцитопенией.

Функционально-морфологические синдромы и их лабораторные эквиваленты. При гепатитах обнаруживается три синдрома:

• цитолиз (нарушение проницаемости мембран, белковая дистрофия и некроз
  гепатоцитов);
• (), при котором имеется активация и пролиферация звездчатых эндотелиоцитов и лимфоидных клеток, явления пролиферации и инфильтрация мононуклеарами в мезенхиме печени;
• холестаз (стаз желчи, образование желчных тромбов в желчных ходах).

Биохимическими показателями цитолиза являются: повышение активности АЛАТ, глютаматдегидрогеназы, лактатдегидрогеназы, снижение холестерина и протромбинового индекса, гипоальбуминемия, повышение содержания билирубина с преобладанием связанной фракции.

Биохимические показатели крови в норме и при вирусных гепатитах приводятся ниже.

Биохимические показатели крови в норме и при вирусных гепатитах

Самым ранним и информативным лабораторным показателем является повышение активности АЛAT в 5 раз и более. АЛAT обычно повышается уже в конце преджелтушного периода; высота повышения коррелирует с выраженностью некробиотических процессов в гепатоцитах.

Биохимические показатели МВС: гипергаммаглобулинемия, снижение , повышение тимоловой. При острых гепатитах, как правило, превалируют изменения показателей цитолиза при незначительном изменении проб МВС. При хронических гепатитах, наоборот, преобладают значительные изменения биохимических анализов МВС.

Показатели холестаза изменяются при холестатических гепатитах или желтушных формах ВГ с холестатическим компонентом. В этих случаях мы имеем дело с внутрипеченочным холестазом. В анализах наблюдается умеренное повышение бета-липопротеидов (8,0 и более), холестерина, щелочной фосфатазы. Иногда изменение этих показателей обусловлено внепеченочным холестазом: закупорка холе доха камнем, воспалительным детритом, явления холестероза, сдавление опухолью. Если эти заболевания являются фоновыми при вирусном гепатите, тогда с начала желтухи наряду с выраженными показателями цитолиза регистрируются биохимические показатели холестаза. Высокий уровень холестаза при нормальных показателях цитолиза и МВС свидетельствует об отсутствии гепатита.

Специфические методы диагностики

Наиболее информативным методом выявления антигена и вирусов являются иммуноферментный (ИФА). С его помощью обнаруживаются антигены вирусов, а также специфические антитела класса IgM и IgG. Антитела класса IgM обычно выявляются в остром периоде (в течение 1-6 месяцев от начала болезни), антитела класса IgG свидетельствуют о наступившем периоде реконвалесценции.

При вирусном гепатите А самым информативным подтверждением диагноза является обнаружение методом ИФА антител к вирусу гепатита А класса IgM (анти-HAV IgM). Положительные результаты являются подтверждением диагноза, так как циркуляция антител никогда не длится более 6 месяцев. Обнаружение антител класса IgG диагностической ценности не имеет, так как свидетельствует о перенесенном ВГА.

Диагноз ВГЕ подтверждается при обнаружении в сыворотке крови анти-HEV IgM. Антитела появляются чаще на 11-12 день болезни. Продолжительность их циркуляции 1-2 месяца. В последующем сохраняется длительное обнаружение анти-HEV IgG. Может быть использован метод для обнаружения РНК HEV в крови.

При вирусном гепатите В методом ИФА в крови определяются HBsAg, HBeAg, анти-НВе, анти-НВс IgM. анти-HBs.

Самым ранним специфическим маркером является HBsAg. который проявляется в крови уже в инкубационном периоде, сохраняется в желтушном периоде и у большинства больных исчезает к периоду реконвалесценсии. Однако, у некоторых пациентов (10-20%) сохраняется более длительная персистенция HBsAg, что приводит к затяжному и хроническому течению заболевания, HBeAg начинает циркулировать несколько позже, но тоже в инкубационном периоде. Наличие в крови HBeAg свидетельствует о репликации вируса. К концу разгара или в начале спада желтухи происходит сероконверсия: HBeAg исчезает, появляются антитела к нему (анти-НВе).Это расценивается как хороший прогностический признак.

В конце инкубационного периода до повышения активности АЛАТ в крови появляются антитела к коровскому антигену (анти-НВс IgM), которые исчезают к периоду реконвалесценсии. Антитела к HBeAg класса G обнаруживаются в крови практически одновременно с анти-НВс IgM, но в низкой конценирации. К периоду реконвалесценсии их титры резко возрастают, а циркуляция антител может сохраняться длительное время (месяцы, годы). Самый последний маркер- антитела к HBsAg, которые вырабатываются в период реконвалесценсии. Таким образом, зная общие закономерности сроков обнаружения специфических маркеров, можно определить стадию и форму болезни, коррегировать лечение. (см. табл.2)

Динамика появления специфических маркеров HBV при остром ВГВ и их трактовка

Важное диагностическое значение имеет определение в сыворотке крови ДНК ВГВ с помощью полимеразной цепной реакции (). Важно помнить, что ДНК HBV при отсутствии HBsAg свидетельствует о наличии латентной формы ВГВ.

Диагноз вирусного гепатита дельта (ВГД) подтверждается обнаружением антител HDV класса IgM. He может быть в чистом виде гепатита D. так как патогенного воздействия на организм человека вируса D необходим HBsAg, становящийся оболочкой вируса D. Поэтому необходимо параллельное обследование пациента на маркеры ВГВ, чтобы определить, с чем мы имеем дело, с супреинфекцией или коинфекцией.

Диагностика ВГС сводится к определению анти-HCV суммарных или класса IgM. Установлено, что анти-HCV IgM появляются несколько раньше суммарных (анти-HCV). Обнаружение анти-HCV класса G может быть показателем стадии реконвалесценции или продолжающегося хронического процесса. Выявление РНК HCV методом считается «золотым» стандартом (Балаян М.С., Михайлов М.И.. 1999) и имеет решающее значение для постановки диагноза ВГС, так как определяется в сыворотке крови уже через 1-2 недели после заражения. При хроническом течении гепатитов РНК HCV, ДНК HBV. ДНК HDV являются показателем репликации вируса. (см. табл.3)

Клиническая оценка маркеров HCV-инфекции

Инструментальные методы диагностики

За последнее время проведение УЗИ гепатобилиарной системы входит в набор обязательных методов обследования. Это исследование подтверждает наличие холецистита, дискенезии желчного пузыря, выявляет объемное образование, определяет степень поражения паренхимы печени и наличие фиброза при гепатите.

С.С. Бацков (1995) предлагает следующую схему интерпретации изменений при УЗИ печени (Табл.4)

Характеристика эхографических признаков поражения печени

Как видно из табл.4. при правильном и подробном описании результатов исследования этот метод дает достаточную информацию о степени поражения не только желчевыводящих путей и желчного пузыря, но и печени.

Варианты формулировки клинических диагнозов:

Вирусный гепатит А (анти-НАV IgM +), желтушная форма, легкая степень тяжести, стадия разгара.

Острый вирусный гепатит B(HBsAg+) без дельта агента, желтушная форма с холестатическим компонентом, средней степени тяжести, стадия спада желтухи.

Острый вирусный гепатит В с дельта агентом. желтушная форма, тяжелая степень тяжести, стадия разгара желтухи.

Острая дельта(супер) — инфекция (анти-HDV IgM+) у вирусоносителя гепатита В, желтушная форма, тяжелая степень тяжести, затяжное течение. Осложнениеюстрая печеночная недостаточность, прекома, II стадия.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В большинстве случаев ВГ заканчивается выздоровлением. Исходы во многом зависят от этиологии гепатита. Если при ВГА летальность составляет не более 0,1-0,4%. то при ВГВ она достигает 2%, а при ВГD- до 20%. Основной причиной летальных исходов является острая печеночная недостаточность (печеночная энцефалопатия). Это осложнение развивается в разгаре желтушного периода. Его формированию способствует различные факторы: профессиональные (работа с эпоксидными смолами, бензином, ацетоном, нитролаками), бытовые (злоупотребление алкоголем и его суррогатами, наркомания), хронические заболевания гепатобилиарной системы, хирургические операции под общим наркозом, беременность и период лактации, тяжелая физическая нагрузка в преджелтушном периоде, длительное употребление гепатотропных лекарственных препаратов, поздняя госпитализация. Морфологической основой этого осложнения является субмассивный или массивный некроз печени.

Ведущим фактором острого массивного некроза печени служат выраженная активность иммунного ответа, бурный синтез в избыточном количестве антител, формирующих специфические и аутоиммунные комплексы. Комплексы блокируют гепатоциты, что в конечном счете приводит к некробиозу печеночных клеток. Доказана зависимость массивного некроза от увеличения активности лизосомальных ферментов. Нарушение проницаемости лизосомных мембран обусловливает выход в цитоплазму гепатоцита ферментов, ведущих к его самоперевариванию. Некрозы гепатоцитов усугубляются под влиянием тканевой гипоксии циркуляторного генеза. Большое значение имеет накопление в крови церебротоксинов (фенол, индол, меркаптаны, низкомолекулярные жирные кислоты), а также неконъюгированного (свободного) билирубина. Повреждающее действие церебротоксинов на ЦНС приводит к развитию психоневрологических симптомов (энцефалопатия). Другим последствием массивного некроза является снижение синтеза тромбопластина, что лежит в основе возникновения .

В клинике печеночной недостаточности различают 4 стадии: прекома I, прекома II, неглубокая кома, глубокая кома.

Стадия прекомы I характеризуется замедленностью, вязкостью мышления, чувством тревоги, инверсией сна. Настроение у больных угнетенное, появляются страх смерти, плаксивость, капризность, реже эйфория. Отсутствует аппетит (вплоть до отвращения к пище). Возникают тошнота, рвота, головные боли, головокружение. Отмечаются вегетативные нарушения: обмороки, сердцебиение, зевота, чрезмерная потливость, ощущение чувства нехватки воздуха, глубокие вздохи. Боль в правом подреберье. Появляется : носовые кровотечения, наличие кровяных корочек в носовых ходах, постинъекционные гематомы. Тахикардия. Обнаруживается тремор пальцев рук. Болезненность при пальпации печени. Регистрируются лейкоцитоз, повышение СОЭ. Резко снижен протромбиновый индекс (до 50% и ниже), нарастает удельный вес свободной фракции билирубина (более 20-30%), отмечается снижение до 2,0 и ниже бета-липопротеидного коэффициента (отношение бета-липопротеитдов к общему билирубину х 100). На электроэнцефалограмме изменения отсутствуют.

• стадия прекомы характеризуется усугублением всех имеющихся проявлений. Возникает дезориентация во времени и пространстве, изменяется почерк. Обнаруживаются провалы памяти, ощущение физических провалов. Отмечаются астериксис (хлопающий тремор пальцев рук), печеночный запах изо рта. Реакция на болевые раздражители сохранена. Регистрируются уменьшение размеров печени, болезненность при пальпации. Тахикардия. Возможны кровотечения (носовые, желудочные, маточные). Начинается длительное возбуждение. На электроэнцефалограмме видно периодическое замедление дельта-волн.

Первые две стадии при адекватном лечении обратимы.

• стадия — неглубокая кома, проявляется нарушением словесного контакта при сохранении адекватной реакции на боль. Зрачки широкие. Лицо маскообразное. Нижняя граница печени определяется выше края реберной дуги. Отмечаются метеоризм, задержка мочи при переполненном мочевом пузыре. На электроэнцефалограмме регистрируются дельта-волны. Основной ритм исчезает. Симптомы прекомы I-II стадий достигают максимума.
• стадия — глубокая кома. Процесс необратим. Полная арефлексия, утрата реакции на любые раздражители. Появляется дыхание Куссмауля или Чейн-Стокса.

К числу других осложнений следует отнести холециститы, холангиты, дискинезии желчевыводящих путей, панкреатиты, которые наблюдаются при ВГ независимо от их этиологии. Дискинезии желчевыводящих путей развиваются в результате несогласованного, несвоевременного, недостаточного или чрезмерного сокращения желчного пузыря и сфинктеров Одди и Люткинса. Наличие дискинезии предрасполагает к формированию воспалительных заболеваний панкреатобилиарной зоны. По нашим данным, они составляют 15-20% у переболевших ВГА и ВГВ. Редко в результате присоединения вторичной инфекции возможно возникновение пневмонии, цистита, .

ИСХОДЫ

Клиническое выздоровление обычно опережает репаративные процессы в печени и восстановление ее функций. Полная их нормализация наступает через 3-12 месяцев после перенесенного заболевания. Критерием выздоровления можно считать нормализацию уровня билирубина, и активности АЛАТ. Помимо полного выздоровления у некоторых больных возможны остаточные явления:

1. Астеновегетативный синдром — больные жалуются на слабость, неустойчивость настроения, снижение работоспособности, нарушение сна, головные боли при отсутствии каких-либо объективных данных и изменений биохимических показателей.
2. Гепатомегалия — увеличение печени (чаще после ВГА) при нормальных
   биохимических показателях.
3. Запаздывание нормализации активности АЛАТ и тимоловой пробы (повышены в 2-3 раза).
4. Персистенция HBsAg (бессимптомное носительство). Длительная (более 6 месяцев) персистенция HBsAg часто является признаком хронизации инфекции.

Хронические вирусные гепатиты

Под этим термином понимают диффузное воспаление печени, продолжающееся более 6 месяцев. Среди этиологических факторов в развитии хронических гепатитов ведущая роль отводится вирусам В,C, D и намного реже при ВГЕ

После перенесенного ВГВ частота хронических исходов 6-10%, после ВГС — 75-85%. При ВГD исходы зависят от формы заболевания. В случаях коинфекции (ВГВ + ВГD) хронизация наблюдается реже, у 1/3 переболевших острым гепатитом. Если ВГD развивается у носителя HBsAg (суперинфекция), то формирование хронического BГD отмечается у 70-80% переболевших. В этих случаях в течение 1-2 лет идет прогрессирование ХГ с исходом в цирроз печени.

Разграничение хронических вирусных гепатитов на персистирующий и активный, принятое более 20 лет назад, в настоящее время признано неприемлимым (конгресс гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994). Предпосылками для создания новой классификации послужила необходимость адаптации «языка гепатологии» к новым достижениям, а также унификация терминов с целью создания современной компьютеризированной базы данных. В этой классификации предлагается все заболевания, связанные с хронизацией острого вирусного гепатита, обозначать с учетом возбудителя: хронический гепатит В; хронический гепатит С; хронический гепатит D, хронический

В случаях, когда воспалительное заболевание печени длится в течение 6 месяцев и более, имеет черты вирусного гепатита, но вирус не идентифицирован, ставится диагноз хронический вирусный гепатит, не характеризуемый иным образом». И, наконец, при наличии не разрешающегося, преимущественно перипортального гепатита, с гипер-гаммаглобулинемией и тканевыми антителами, при отсутствии вирусов В и С, поддающегося супрессивной терапии, ставится диагноз «аутоиммунный гепатит». Следует помнить, что любой перенесенный острый ВГ может быть триггером для развития аутоиммунного процесса.

Цирроз печени, как исход ХВГ, по сути, является его конечной стадией. Главным морфологическим отличием цирроза служит нарушение дольковой структуры с образованием псевдодолек. Наряду с длительным (10-20 лет) развитием ЦП возможно его раннее (за 6-12 месяцев) формирование сразу после перенесенного ВГ. Причиной летальных исходов при ЦП бывают кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода или 1 желудка (40-60%) и развитие печеночной комы (20-40%). Возможно формирование цирроза-рака (у 5-20%). Длительная персистенция вирусов (может привести к гепатокарциноме. Быстрому исходу в ЦП или ГЦК способствует высокая вирусная нагрузка, выраженность фиброза, злоупотребление алкоголем, наркомания и другие гепатотоксические факторы.

При постановке диагноза необходимо указывать не только этиологию ХВГ, но и его степень активности, стадию и фазу. Это возможно при проведении пункционной биопсии печени, так как клинические признаки и изменение биохимических показателей не всегда коррелируют со степенью активности процесса, особенно при ХГВС. По степени активности различают:

• минимальную — соответствует персистирующей форме в старой классификации;
• малую;
• умеренную;
• выраженную или высокую.

По данным пункционной биопсии определяется индекс гистиоцитарной активности (ИГА) по Кноделю (табл. 5), а также степень фиброзирования (табл. 5). Эти данные позволяют установить не только степень активности гепатита, но и его стадию вплоть до развития цирроза печени.

На основании индекса Кноделя, при котором учитываются 3 перечисленных компонента, хроническому гепатиту с минимальной активностью соответствует 1-3 балла, с малой (слабовыраженной) активностью — 4-8 баллов; с умеренной активностью — 9-12 баллов; тяжелый гепатит (высокой активности) — 13-18 баллов. Морфологические изменения в печени выявляются при пункционной биопсии и у так называемых «здоровых» носителей HBsAg. Поэтому носительство HBsAg в течение 6 месяцев и более месяцев приравнивается к хроническому гепатиту.

Таблица 5

Индекс гистиоцитарной активности (Кнодель Р., 1981)

В настоящее время в практику внедрены эластометрия (определение степени фиброза на фиброскопе) и фибротесты. Однако «золотым стандартом» остается пункционная биопсия печени.

Диагностические критерии различных форм хронической HBV — инфекции.

К диагностическим критериям относят:

• биохимические показатели крови (уровень АЛАТ, АСАТ и др.);
• результаты определения ДНК НBV в крови (с помощью ПЦР качественным и количественным методом);
• результаты морфологического исследования биоптата печени.

Бессимптомное носительство НВ sAg :

• персистенция НВsAg в течение 6 месяцев и более при отсутствии серологических маркеров репликации (HBeAg. антиHBcor IgM), нормальные показатели АЛАТ и АСАТ;
• отсутствие гистологических изменений в печени или картина хронического гепатита с минимальной некровоспалительной активностью – индекс гистологической активности (ИГА) 0-3;
• неопределяемый уровень ДНК HBV в крови (качественный анализ ПЦР).

Хронический гепатит В:

• уровень АЛАТ больше нормы или волнообразно повышенный;
• вирусная нагрузка от 10 4 копий/мл (2000 МЕ/мл) и выше;
• морфологические изменения в печени (ИГА равен 4 и более по Кnodell).

Цирроз печени в исходе ХГВ:

• признаки портальной гипертензии, что подтверждено данными ультразвукового исследования – расширение портальной или селезеночной вены, на ЭГДС — расширение вен пищевода и желудка;
• морфологически фиброз 4 стадии

Для хронических вирусных гепатитов важно определение фазы: наличие или отсутствие репликации вируса. Показателем репликации является обнаружение ДНК HBV, РНК HCV, РНК HDV с помощью метода ПЦР. При ХВГВ показателем репликации служит также выявление HBeAg,(но он обнаруживается редко) и ATHBc IgM. Для назначения адекватной противовирусной терапии обязательное количественное определение ДНК или РНК вируса. Более современным считается определение в МЕ/мл. При ХВГС определяется генотип вируса, что важно не только для выбора препаратов, но и длительности ПВТ (противовирусной терапии).

Клинические проявления XГ: общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, эмоциональная неустойчивость, нарушение сна, ухудшение аппетита, головные боли, головокружения, симптом правого подреберья (чувство тяжести, боли в правом подреберье), метеоризм, тошнота. Рано выявляются геморрагические проявления кровянистые корочки в носовых ходах, носовые кровотечения, появление синяков на коже. Нередки потери в массе тела.

Отмечается увеличение печени, плотность ее консистенции, спленомегалия. Появляются внепеченочные знаки: выраженный венозный рисунок на боковых поверхностях кожи, капиллярит, пальмарная эритема различной интенсивности, позже — сосудистые звездочки на коже плечевого пояса. Возможно возникновение желтухи различной интенсивности. За последние годы получены доказательства того, что при ХГ у пациентов имеются внепеченочные полиорганные поражения: полиартриты, фиброзирующий альвеолит, , узелковый периартериит, эндокринопатии. В общем анализе крови часто отмечаются лейкопения и тромбоцита-пения, иногда повышение СОЭ.

Цирроз печени

Помимо симптомов, наблюдающихся при ХГ, циррозу печени присущи дополнительные признаки, обусловленные портальной гипертензией, паренхиматозной и сосудистой декомпенсацией. Симптомы портальной гипертензии: увеличение селезенки, асцит, варикозное расширение вен нижней трети пищевода и кардиального отдела желудка; выраженность венозного рисунка на коже боковых поверхностей туловища и живота в терминальной стадии напоминает «голову медузы», наличие геморроидальных узлов с периодическими кровотечениями. Синдромы паренхиматозной недостаточности: боли в правом подреберье, метеоризм, тошнота, , гепатомегалия, кожные внепеченочные знаки. На коже лица, шеи, плечевого пояса и спины появляются, сосудистые звездочки. Обнаруживается пальмарная и плантарная эритема. Пальцы приобретают вид барабанных палочек, ногти белого цвета, ломкие, с неровными краями.

Синдром гиперспленизма — увеличение селезенки в сочетании с лейкопенией, нейтропенией, тромбоцитопенией и анемией. Отечно-асцитический синдром проявляется в виде асцита, гидроторакса (чаще правостороннего). Возможны геморрагические проявления и эндокринные нарушения.

Цирроз печени в своем развитии проходит три стадии: начальную (доклиническую), субкомпенсации и декомпенсации. В большинстве случаев (80%) циррозы бывают активными. В остальных случаях (неактивные ЦП) при своевременно начатом лечении возможно приостановление процесса. Формированию ХГ и ЦП способствуют злоупотребление алкоголем и введение наркотиков. Исходы ОВГ представлены на рис.1

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение больных острыми и хроническими гепатитами осуществляется в инфекционных стационарах. Здесь же в последние годы проводится лечение циррозов печени (Приказ МЗ РФ №220, 1993 г.).

Основой терапии являются щадящий режим и диета. Постельный режим необходим при всех формах ВГ, особенно тяжелых, в течение острого периода болезни (в среднем 3-4 недели) в связи с тем, что физическое напряжение увеличивает энергетические затраты организма, являясь нагрузкой на печень. Кроме того, в вертикальном положении обеспечение печени кровью уменьшается, что ведет к замедлению восстановительных процессов.

Диета должна быть щадящей, но достаточно калорийной (около 3000 калорий) с включением полноценных белков из расчета 1,5-2,0 г на 1 кг массы тела. Рекомендуются продукты, содержащие животные белки: рыба, нежирные сорта мяса, творог, яйца (не более одного раза в день). Ограничение, вплоть до полного исключения, белков из пищи показано только в стадии прекомы. Для компенсации энергетических затрат рекомендуются продукты, в состав которых входят углеводы (по 4-6 г на 1 кг массы тела в день), — сахар, мёд, хлеб, рисовая, манная и овсяная каши, фрукты. В диету включаются легко усвояемые жиры (до 50 г/сут.): сливочное и подсолнечное масло, сметана. Достаточное количество витаминов содержится в натуральных соках, свежих овощах. Из рациона исключают вишню, сливу, помидоры. Овощи фрукты положительно влияют на минеральный обмен, нормализуют деятельность кишечника. Рекомендуется обильное питье, до 2-3 л в сутки под контролем диуреза: кисели, соки, минеральные щелочные воды (волжанка, славяновская, смирновская). Минеральные воды оказывают дезинтоксикационное действие, способствуют желчеотделению. Можно разрешить некрепкий чай. При назначении диеты должен быть выдержан индивидуальный подход с учетом переносимости той или иной пищи, вкусов больного, сопутствующих заболеваний.

Из пищи должны быть исключены тугоплавкие жиры (бараний, говяжий, свиной), пряности (перец, горчица, уксус), шоколад, копчености, насыщенные бульоны, маринады, пища в жареном виде. Безусловно, запрещаются все виды алкогольных напитков. Таким образом, весь период пребывания в стационаре больной должен находится на диете №5 (табл. 7)

Диета назначается на весь период пребывания в стационаре и в продолжение 2-6 месяцев диспансерного наблюдения в зависимости от особенностей проявления периода реконвалесценции, отсутствия или наличия заболеваний билиарной системы.

Медикаментозная терапия проводится с учетом степени тяжести, осложнений, сопутствующих заболеваний. При назначении лечения необходима защита печени от медикаментов сомнительной эффективности.

При легких формах острого ВГ, кроме диеты и соблюдения режима, необходима дезинтоксикационная терапия в объеме 2-3 л в день в виде щелочных минеральных вод, чая, сока, компота, отвара шиповника, 5% раствора глюкозы внутрь (летом — арбузы). Потребность в витаминах восполняется натуральными пищевыми продуктами.

При средней степени тяжести ВГ объем вводимой парентерально жидкости составляет 500-1500 мл в виде солевых растворов (500 мл) в сочетании с 5% раствором глюкозы (500 мл), ремаксола. Необходимо парентеральное введение 5-10% раствора аскорбиновой кислоты по 10,0 мл, 2% раствора рибоксина по 10,0 мл, витаминов группы В.

При тяжелых формах ВГ дезинтоксикационная терапия должна назначаться в большом объеме. Суточное количество вводимой жидкости делится на 2-3 приема и составляет 2500-3000 мл. Помимо солевых растворов (500-1000 мл) и 5% раствора глюкозы (по 500-1000 мл в день) вводят , плазму, альбумин. Рекомендуется обильное питьё. Обязательно назначение диуретиков. Парентерально вводят витамины группы В, аскорбиновую кислоту, рибоксин, викасол. Необходим контроль диуреза.

Для коррекции свертывающей системы крови назначают аскорутин, кверцитин, антигемофильную плазму (100-1000 мл).

Гепатопротекторы — препараты, укрепляющие мембраны гепатоцитов. По данным литературы и на основании нашего опыта, наиболее эффективным является гептрал (адеметионин), применяющийся как в лечении острых, так и хронических гепатитов, а также при лечении ЦП. Помимо гепатопротективного, гептрал оказывает регенерирующее действие на гепатоциты, является антиоксидантом, а также антидепрессантом, что очень важно в период разгара болезни. Препарат назначают внутривенно струйно (вводится очень медленно) по 5,0-10,0 мл в течение 7-10 дней с последующим переходом на пероральное применение по 1 табл. 2-3 раза в день в течение 2-3 недель.

Из других гепатопротекторов широко используются препараты расторопши (карсил, силимарин), гепатосан. Гепатопротективным действием обладают эссенциальные фосфолипиды (эсливер форте, ). За последние годы предпочтение отдается фосфогливу, в состав которого входят фосфолипиды растительного происхождения (фосфатидилхолин) и глицерат (натриевая соль глицирризиновой кислоты) из корня солодки. Этот препарат не только восстанавливает структуру и функции гепатоцитов, но и нормализует липидный обмен, обладает антифибротическим действием. Благодаря содержащейся глицирризиновой кислоте, он препятствует проникновению вируса гепатита С в гепатоцит, активирует естественные иммунные механизмы. Препарат показан при лечении ВГС, алкогольных гепатитов и стеатогепатитов. Препарат применяется внутривенно и в капсулах. Липотропным действием обладают липокаин, витамины А и Е.

При наличии синдрома правого подреберья в периоде спада желтухи рекомендовано назначение гепабене, препарат растительного происхождения, содержащий экстракт расторопши пятнистой и дымянку. Гепабене снимает спазм сфинктера Одди, улучшает отток желчи из желчного пузыря, разжижает желчь, уменьшает или устраняет билиарный сладж. Через механизм обратной связи снижает всасывание холестерина в кишечнике и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи. Обладая холеретическим и холекинетическим действием гепабене может применяться при холециститах. Как с гипермоторной, так и с гипокинетической дискинезией желчного пузыря. Применяется по 1 капсуле 3 раза в день.

Для предупреждения дисбактериоза кишечника рекомендуется назначение лактулозы (дюфалак) по 60-100 г в день. Если диагностирован дисбактериоз показаны: бифиформ, линекс и др.

При наличии явлений внутрипеченочного холестаза (кожный зуд, повышение ЩФ, холестерина, бета-липопротеидов) показано назначение гептрала (внутривенно или внутрь), урсофалка (урсосана) из расчета 13 мг на 1 кг массы, кванталана-50 (основа — холестирамин) — по 1 порошку в 1/2 стакана воды 1-2 раза в день за 40 минут до еды; все эти препараты снижают уровень холестерина, бета-липопротеидов и желчных кислот в крови. Карболен и полифепам собирают в кишечнике и другие шлаки, уменьшают метеоризм. Стугерон (циннаризин) по 1 табл. 3 раза в день — снижает холестерин крови. Показано назначение витаминов А и Е.

Больным ОВГВ легкой, средней и тяжелой формой противовирусная терапия не показана. При тяжелой форме, осложненной развитием печеночной комы рекомендуется назначение аналогов неклеозидов: ламивудин (100 мг), энтекавир (0,5 мг) или телбивудин. Оно должно быть продолжено и после выписки из стационара до исчезновения HBsAg. Применение ИФН при фульминантной форме ОВГ противопоказано.

При остром ВГС показано проведение противовирусной терапии «короткими» или пегилированными ИФН. Лечение, начатое после нормализации всех биохимических показателей или через 3 месяца от начала острого периода у 80% больных дает устойчивый вирусологический ответ и предотвращает развитие хронических исходов. Длительность курса лечения от 3 до 6 месяцев. Решение вопроса о добавлении к лечению рибавирина принимается индивидуально. Противопоказания к назначению противовирусной терапии те же, что и при лечении хронических ВГС.

Интенсивная терапия острой печеночной недостаточности. Больных следует лечить отделении реанимации или блоке интенсивной терапии под постоянным наблюдением дежурного персонала. Им назначают строгий постельный режим и безбелковую диету. Медикаментозное лечение сводится к следующему:

В очаге гепатитов А и Е

При гепатите А существенное значение имеет раннее выявление источников инфекции — больных желтушными (в преджелтушный период), безжелтушными и субклиническими формами заболевания — и их изоляция в стационар. В очаге проводится заключительная хлорсодержащими препаратами повышенной концентрации.

Выявление больных ВГ осуществляется врачами и средними медицинскими работниками всех учреждений здравоохранения во время амбулаторного приема, посещения больных на дому, периодических осмотрах населения, наблюдения за лицами, общавшимися с больными. При отсутствии желтухи и недостаточной выраженности других симптомов целесообразно провести исследование крови для определения активности АЛAT и при возможности анти-HAV IgM. В стационарах для госпитализации необходимо раздельное размещение больных ВГА и ВГВ.

Чтобы предупредить дальнейшее распространение гепатита А за пределы эпидемического очага, за лицами, общавшимися с заболевшим в домашних условиях, дошкольном учреждении, по месту учебы, в стационаре или закрытом учреждении, устанавливается медицинское наблюдение в течение 35 дней , при введении контактным иммуноглобулина срок наблюдения ограничивается 21 днем . Во время наблюдения проводится ежедневная термометрия, осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, опрос о состоянии здоровья, изменениях цвета мочи и кала. Не реже 1 раза в 5 дней осуществляется пальпация печени и селезенки. Дети дошкольных учреждений при наличии показаний наблюдаются ежедневно, в школах — еженедельно. При появлении повторных заболеваний отсчет наблюдения ведется от последнего случая. На всех заболевших оформляется карта эпидемиологического обследования. Обследование на активность АЛAT проводят в день проведения обследования очага, через 10-17 дней и на 35 день, при необходимости на анти-HAV IgM.

В профилактике ВГА решающее значение имеет максимальная нейтрализация фекально-орального механизма передачи его возбудителя. При этом особенно важное профилактическое значение имеют общегосударственные мероприятия по улучшению водоснабжения населения. Хорошее состояние канализации населенных пунктов, организация действенного обеззараживания сточных вод, необходимый уровень санитарной очистки территории, а также повышение санитарной культуры населения являются важными факторами профилактики механизмов заражения при ВГА.

В окружении больного, находящегося в инфекционном стационаре, должна проводиться текущая 3% хлорсодержащими препаратами. Вещи, находящиеся в пользовании больного (матрацы, одеяла, подушки и т.д.), подвергаются после выписки камерной дезинфекции.

Профилактические мероприятия в отношении восприимчивого контингента населения при ВГА заключаются в проведении иммуноглобулинопрофилактики с помощью стандартного иммуноглобулина (ИГ). проводится также лицам, общавшимся с больным гепатитом А в эпидемическом очаге (семейном, учебном или производственном).

Иммуноглобулин вводят детям от 1 до 14 лет внутримышечно в следующих дозах: 1-6 лет — 0,75 мл; 7-10 лет — 1,5 мл, детям старшего возраста и беременным до 3,0 мл.

В настоящее время получены инактивированные формальдегидом вакцины против, вируса гепатита А. В Российской Федерации применяются вакцины Хаврикс-А (Глаксо Смит Кляйн) и Аваксим (Пастер Мерье Конот). Они обладают иммуностимулирующим действием, формируют активный специфический к вирусу гепатита А. Ревакцинацию проводят через 6-12 месяцев.

Получена рекомбинантная вакцина против HEV.

В очаге гепатитов В, С, D

За лицами, бывшими в контакте с больным парентеральными гепатитами, наблюдение проводят 1 раз в месяц в течение 6 месяцев, при наличии сопутствующих заболеваний — 1 раз в 2 недели, для хронических очагов — 1 раз в год. Контактных, в том числе доноров и реципиентов крови, обследуют на активность АЛАТ, маркеры гепатита В, общие антитела к гепатиту С и D.

С профилактической целью на маркеры вирусных гепатитов обследуют мед. персонал, больных с высоким риском заражения, доноров при каждой сдаче крови. Выявление источников инфекции ВГВ проводится путем организации отбора доноров, обследования населения на носительство HBsAg и в первую очередь контингентов, относящихся к группам риска.

Для профилактики гепатита В необходимо тщательное наблюдение за донорами. Из их числа исключают лиц, в сыворотке у которых обнаружены антиген гепатита В или антитела к нему. Также не допускаются к донорству лица, перенесшие вирусный гепатит, независимо от давности заболевания, больные хроническими гепатитами, страдающие наркоманией и алкоголизмом, а также лица, имевшие контакт с больными вирусным гепатитом в течение последних 6 месяцев. Следует избегать привлечения к донорству представителей групп с повышенным риском заражения ГВ и ГС. Весь персонал учреждений службы крови обследуется на наличие HBsAg при поступлении на работу и в дальнейшем 1 раз в год.

Для предупреждения возможности заражения парентеральными гепатитами артифициальным путем во всех лечебных учреждениях необходимо применять медицинский и лабораторный инструментарий одноразового использования, строго соблюдать правила дезинфекции инструментов, используемых для проведения манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек.

С целью профилактики профессиональных заражений все манипуляции, при которых может произойти загрязнение рук кровью или сывороткой, проводят в резиновых перчатках. При угрозе разбрызгивания крови или сыворотки следует работать в масках.

Специфическая профилактика вирусного гепатита В осуществляется путём введения иммуноглобулина, содержащего анти-HBs (пассивная профилактика), а также иммунизацией вакциной против ВГВ (активная профилактика).

Создание активного специфического иммунитета против ВГВ стало возможно после получения вакцины. Минздравом России для профилактики гепатита В официально рекомендована вакцина Энджерикс В , одобренная Государственным Комитетом Санитарно-Эпидемического надзора. Вакцина производится компанией Глаксо Смит Кляйн (Великобритания). Наряду с ней в России разработана и разрешена к применению вакцина фирмы Комбиотех ЛТД, разрешены к применению H-B-Vax И, Комвакс («Мерк Шарп и Доум». США), «Хевак Пастер». Эувакс В (Авентис. Франция).

Плановая иммунизация проводится трехкратно по схеме 0-1-6, т.е. вторая инъекция через месяц, третья — через 6 месяцев, экстренная — по схеме 0-1-2-12 или 0-1-2 плюс специфический иммуноглобулин. Прививки против ВГВ утверждены Приказом МЗ РФ №375 от 18.12. 1997 г. «О календаре профилактических прививок».

Комбинированные вакцины, зарегистрированные в РФ: Бубо-М (дифтерийно-столбнячно-гепатитная вакцина, Россия), Твинрикс (вакцина против ГА и ГВ) — Глаксо Смит Кляйн, Великобритания

Вирусный гепатит -- инфекционное заболевание печени, вызывающее диффузное воспаление печеночной ткани.
При гепатите в воспалительный процесс вовлекается вся печень и в результате нарушаются функции печени, что проявляется различными клиническими симптомами. Гепатиты могут быть инфекционными, токсическими, лекарственными и другими .

Вирусные гепатиты относятся к самым распространенным заболеваниям в мире.
В большинстве случаев протекает субклинически и диагностируется только на основании дополнительных исследований, включая лабораторные данные. Спектр клинических проявлений очень варьирует.

ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Острые вирусные гепатиты могут быть вызваны разными типами вирусов.
К ним относятся -- вирус гепатита А, В, С, Е, Д и другие вирусы.

Причины Гепатитов.
Частые причины гепатитов:

• Вирусный гепатит А (энтеральный, через рот),
• Вирусный гепатит В и С (парентеральные, через кровь),
• Алкоголь.

Менее частые причины гепатитов:

• Вирус гепатита Е (энтеральный) ,
• Вирус Эпштейна-Барра,
• Лекарства .

Редкие причины гепатитов:

• Вирус гепатита Д (дельта), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, эховирус, аденовирус (Ласса), флавивирус (желтая лихорадка), лептоспироз, риккетсия (тифус), химические вещества, токсины грибов.

Пути заражения.
Инфекции передаются от больного человека к здоровому.
Гепатит А – кал, слюна;
Гепатит В – кровь, сперма, слюна, перинатальный (заражение ребенка от матери);
Гепатит С – кровь;
Гепатит Е – кал, слюна;
Гепатит Д – кровь, сперма.

Инкубационный период по продолжительности значительно варьирует.
Гепатит А – от 2 до 6 недель;
Гепатит В – от 8 до 24 недель;
Гепатит С – от 6 до 12 недель;
Гепатит Е – от 2 до 8 недель;
Гепатит Д – не установлен.

Симптомы Острых Вирусных Гепатитов .

Эпидемичность характерна для гепатита А и Е.
Продромальный (инкубационный) период характеризуется слабостью, анорексией, отвращением к табаку, тошнотой, миалгией, лихорадкой. Эти симптомы более типичны для острых вирусных гепатитов и редко встречается при других гепатитах.
При появлении желтухи симптомы продромального периода обычно ослабевают, часто моча становится темной, стул светлым, иногда появляется кожный зуд, чаще при алкогольном гепатите с холестазом.

Внепеченочные проявления, включая артралгию, артриты и уртикарную сыпь --- встречается обычно только при вирусном гепатите В. При этой форме в желтушном периоде, как правило, также ухудшается общее самочувствие, в отличие от вирусного гепатита А, при котором в желтушном периоде в состоянии больных наступает улучшение.

Обьективные физикальные данные.

• Желтуха (безжелтушные формы диагностируются только на основании лабораторных данных, включая определение сывороточных маркеров вирусов).
• Гепатомегалия (увеличение печени), печень при пальпации «мягкой» консистенции.
• Отсутствуют внепечоночные «знаки» хронических заболеваний печени (печеночные ладони, сосудистые «звездочки» и др.), за исключением острого алкогольного гепатита, развившегося на фоне хронического или цирроза печени.
• Спленомегалия не является характерной для большинства острых гепатитов. Она нередко выявляется при остром гепатите, вызванном вирусом Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз) и риккетсиозными инфекциями.

Диагностика Вирусных Гепатитов.

Исследования.
Повышение уровня АлАТ и АсАТ более, чем в 10 раз выше нормы является надежным тестом острого гепатита.
Билирубин повышается при тяжелом течении.
Нейтропения часто выявляется при вирусных гепатитах, особенно в продромальный период.
Гемолитическая анемия иногда наблюдается при остром вирусном гепатите В.
Выраженный холестаз, характеризующийся желтухой и кожным зудом, не является характерным для острых вирусных гепатитов, часто втречается при алкогольном гепатите. Надо исследовать уровень ЩФ в крови. При холестазе ее уровень возрастает в 3 раза и более нормы.

Серологические исследования.

• Всем больным необходимо исследовать антитела к вирусу гепатита А класса Ig M и HBsAg.
• HBeAg должен быть исследован у HBsAg положительных больных для оценки инфекциозности (фазы релаксации вируса).
• Д-антиген необходимо исследовать у HBsAg положительных больных, у наркоманов и при тяжелом течении гепатита.
• Тесты для вируса гепатита С проводятся, если отсутствуют сывороточные маркеры на вирус гепатита А и В.
  Есть предположение о существовании других форм вирусных гепатитов (F, G), т.е. ни А ни В ни С.

Инструментальная диагностика.

• Ультразвуковая: диффузные поражения, очаговые изменения.
• Лапараскопия. В тяжелых случаях, при острой необходимости вводят и под контролем берется биоптат.
• Рентген имеет меньшее значение, но в некоторых случаях проводится.
• Пальпация, определение контуров.
  Доля Риделя . У астеников краевая часть правой доли в виде язычка свисает вниз. Это доля Риделя, которую можно принять за опухоль, блуждающую почку, желчный пузырь.
  В диагностике решающее имеет клиника: осмотр, пальпация, перкуссия, жалобы.

Исходы.
Полное выздоровление при острых гепатитах обычно наступает в течение нескольких недель, реже месяцев. Усталость и анорексия (отсутствие аппетита) часто сохраняется у большинства больных на длительный период. Острый вирусный гепатит В, С и Д нередко переходят в хроническую форму.
Фульминантная печеночная недостаточность, обусловленная массивными некрозами, почти никогда не бывает при вирусном гепатите А и втречается примерно в 1% случаев при вирусном гепатите В, в 2% при вирусном гепатите С и более часто при вирусном гепатите Д. Острые гепатиты иногда характеризуются рецидивирующим течением.
Наиболее неблагоприятный исход острого гепатита - хронизация болезни.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА.

Специфических методов лечения не существует и поэтому большинству больных проводится базисное лечение (см.лечение хронических вирусных гепатитов, ниже).

• Постельный режим не является обязательным для большинства больных.
• Тщательное соблюдение личной гигиены (мытье рук, раздельная посуда и т.д.).
• Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях. Уход за больным должен предусматривать меры, исключающие передачу инфекции (дезинфекция, работа в перчатках и т.д.)
• Строгая Диета не обязательна, но нужно исключить из рациона жиры, пить соки.

Контактные с больными лица.

• При вирусном гепатите А лица, находящиеся в контакте с больным, обычно к моменту появления желтухи уже могут быть инфицированы и потому в изоляции и лечении не нуждаются. С профилактической целью возможно введение в/м введение им человеческого Ig (5 мл однократно).
• Сексуальные партнеры больных вирусным гепатитом В подлежат обследованию с определению сывороточных маркеров и при их отсутствии этим лицам показано введение Рекомбинированной HBV вакцины. Возможно введение Гипериммунного HBV иммуноглобулина в течение 2-4 недель.

Наблюдения за больными, перенесшими острый гепатит.

• Воздержание от приема алкоголя до полной нормализации функции печени (нормализация АлАТ, АсАТ, ГГТП и др.), но небольшое количество алкоголя (4-8 порций в неделю) не оказывает отрицательное влияние на течение восстановительного периода. Полное воздержание от алкоголя необходимо только при алкогольных гепатитах.
• Умеренная физическая активность может возобновлена после исчезновения симптомов болезни.
• Повторное исследование печеночных ферментов, в основном АлАТ и АсАТ проводят через 4-6 недель от начала болезни, и если они остаются неизмененными, то в дальнейшем их повторяют через 6 месяцев. Увеличение уровня трансаминаз более, чем в 2 раза через 6 месяцев, является основанием для проведения углубленного исследования, включая биопсию печени.

Иммунизация.
Гепатит А.
Пассивная иммунизация в/м введением 5 мл нормального человеческого Ig является эффективным в течении 4 месяцев. Она проводится с профилактической целью.
1. Лицам, отправляющимся в эпидемиологические регионы (Индонезия, Средний Восток, Южная Америка, Мексика и др.).
2. Лицам, находящемся в; тесном контакте с больными.

Гепатит В.
Пассивная иммунизация проводится лицам находящемся в тесном контакте с больными. В/м введение гипериммунного HBV иммуноглобулина по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 месяц.

ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Хронический Вирусный Гепатит В.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита В.
Вирус гепатита В (ВГВ) не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями. Резкое усиление иммунного ответа приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса, что приводит в дальнейшем к деструкции гепатоцитов в течении продолжительного времени. Возможно воздействие вируса и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы (иммунологическая агрессия).

Симптомы ХВГ- В .
Ассоциируется астеновегетативным синдромом (слабость, утомляемость, нервозность и др.), похуданием, транзиторной желтухой, геморрагиями, болями в правом подреберье, диспепсическими расстройствами (вздутие в животе, флатуленция, неустойчивый стул и др.). У части больных с низкой активностью процесса заболевание может протекать бессимптомно.
Из обьективных симптомов -- гепатомегалия.
Появление «сосудистых звездочек», печеночных ладоней, спленомегалии, кожного зуда, транзиторного асцита свидетельствует, как правило, о трансформации в цирроз печени (ЦП). У небольшого количества больных ХВГ-В обнаруживаются внепеченочные системные проявления (артрит, васкулит, нефрит, «сухой синдром» и др.).
Возможны повышение СОЭ и лимфопения, увеличение уровня сывороточных аминотрансфераз (до 2-5 и более норм пропорциально активности воспаления), высокая гипербилирубинемия, гипояльбумин- и гипопротромбинемия, хестериемия, увеличение щелочной фосфотазы (не более 2-х норм) и гамма-глобулинов. В сыворотке обнаруживаются маркеры фазы репликации вируса (HbeAg, анти -HBg Ig M, ДНК-вируса).

Хронический Вирусный Гепатит С.

Развивается в исходе острого вирусного гепатита С, хронизация у 50% больных. Вирус оказывает на гепатоциты цитапатогенный эффект.

Симптомы ХВГ- С .
У большинства больных характеризуется умеренно выраженным астеническим и диспептическим синдромами, гепатомегалией. Течение болезни волнообразное с эпизидами ухудшения, когда на этом фоне появляются геморрагические проявления (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь), умеренная желтуха, боли в правом подреберье и др. ХВГ-С может оставаться в активной форме до 10 и более лет без трансформации в ЦП. Внепеченочные проявления могут быть обычно при переходе в ЦП.
Отмечается увеличение активности аминотрансаминаз, уровень которых колеблется, не достигая 10-кратного увеличения даже в период заметного ухудшения состояния больного, изредка отмечается умереная и транзиторная гипербилирубинемия. Выявление РНК-вируса и антител к нему потверждает этиологическую роль вируса гепатита С.

Хронический Вирусный Гепатит Дельта (Д) .

Заболевание является исходом ОВГ-Д, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В.
Вирус Д оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, а следовательно, и прогрессиривание патологического процесса в печени, подавляет репликацию вируса гепатита В.

Симптомы ХВГ- Д .
У большинства характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности (выраженная слабость, сонливость днем, бессоница ночью, кровоточивость, падение мссы тела и др.). У большинства появляется желтуха, кожный зуд. Печень, как правило, увеличена, но при высокой степени активности ее размеры уменьшаются. Нередко убольных появляются системные поражения. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым формированием ЦП.
При исследовании обнаруживаются некрозы паренхимы. В крови отмечается постоянное повышение активности активности аминотрансфераз, билирубина, реже щелочной фосфотазы (обычно не боле 2-х норм). У большинства выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, увеличение СОЭ.
При переходе в ЦП в крови выавляются маркеры интеграции вируса гепатита Д и антитела к нему (Ig G, Ig M).

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

Всем больным проводится базисная терапия, протививирусная терапия.
Основные компоненты базисной терапии являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, вакцинации, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.

• Диета должна быть полноценной: 100-120 г белка, 80-90 г жиров, из них 50% растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.
• Курсовое лечение Антибактериальными препаратами , невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект (один из следующих препаратов - стрептомицина сульфат, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин внутрь, 5-7 дней).
• С последующим приемом Биологических прапаратов (бификол, лактобактерин, бифидум-бактерин, бактисубтил - один из препаратов) в течении 3-4 недель.
• Одновременно назначают Ферментные препараты , не содержащие желчные кислоты, которые оказывают повреждающее действие на гепатоциты.
• Дезинтоксикационные мероприятия.
  1) Внутривенное капельное введение по 200-400 мл Гемодеза в течение 2-3 дней,
  2) Внутрь Лактулозу (нормазу) по 30-40 мл 1-2 раза в день,
  3) Возможно 500 мл 5% в/в раствора Глюкозы с Витамином С по 2-4 мл и с Эссенциале 5,0 мл.
  Продолжительность базисной терапии в среднем 1-2 месяца.
• Противовирусная терапия.
  В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит Альфа-Интерферону , который оказывает иммуномоделирующий и противовирусный эффекты -- угнетает синтез белков вируса, усиливает активность естественных киллеров. Показан при гепатитах В и С.
  Показания для назначения Альфа-Интерферона:
  Абсолютные: хроническое течение, наличие в сыворотке крови маркеров репликации HBV (HbeAg и HBV- ДНК), повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в 2 раза. Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV.
• Пегасис показан при вирусных гепатитах В и С. Применяют и при комбинированной и при монотерапии.
• Зеффикс (Ламивудин) высокоактивен при вирусном гепатите В.
• Ребетол , в комбинированной терапии с Альфа-Интерфероном при вирусном гепатите С.
• Копегус, в комбинированной терапии при вирусном гепатите С с Альфа-Интерфероном и Пегасисом.

Гепатит

Гепатит – это острое или хроническое воспалительное заболевание печени, которое возникает вследствие инфицирования специфическими вирусами или влияния на паренхиму органа токсических веществ (например, алкоголя, лекарств, наркотиков, ядов). Помимо этого, воспалительные процессы в печени могут иметь аутоиммунный характер.

Проблема гепатитов является очень актуальной ввиду широкого распространения этого недуга среди людей, частым бессимптомным его течением и высоким риском заражения (это касается инфекционных гепатитов). Кроме того, особенную серьезность этой проблеме придает еще и тот факт, что длительное воспалительное заболевание печени может закончиться развитием необратимых фиброзных изменений в органе и выраженной , которая практически не поддается лечению.

Разновидности гепатита

В зависимости от причины заболевания выделяют следующие виды гепатитов :

• Инфекционные или вирусные . Существует пять основных типов вирусов гепатита (A, B, C, D и E), которые могут вызвать воспаление печени. Кроме того, гепатит может быть одним из проявлений других инфекционных заболеваний – , краснухи и пр.
• Токсические . К ним относят лекарственные, алкогольные и развивающиеся при отравлениях промышленными и растительными ядами гепатиты. Среди лекарств особой гепатотоксичностью обладают , противовирусные, сульфаниламидные препараты, жаропонижающие средства (парацетамол, ибупрофен), противосудорожные и противоопухолевые лекарства.
• Аутоиммунные , при которых по неизвестным медицине причинам начинает атаковать собственные гепатоциты (клетки печени).

В зависимости от особенностей течения также выделяют две формы заболевания :

• Острый гепатит . Развивается внезапно, сопровождается симптомами интоксикации, повышенной температурой тела, желтухой (но не всегда). По такому сценарию развивается большинство вирусных гепатитов и токсический гепатит, вызванный отравлением какими-то сильными ядами. Если своевременно больной пройдет необходимое лечение, после острого заболевания в большинстве случаев наступает выздоровление.
• Хронический гепатит . Он может быть следствием острого вирусного гепатита, аутоиммунных процессов, результатом злоупотребления алкоголем или длительного лечения гепатотоксическими лекарствами. Кроме того, вирусные гепатиты B и C могут развиваться сразу как первичное хроническое заболевание. Протекает хронический гепатит, как правило, без выраженных симптомов, поэтому довольно часто диагностируется, когда в печени уже есть серьезные повреждения.

Что происходит при гепатите?

Механизм развития инфекционных и неинфекционных гепатитов несколько отличается. При вирусном гепатите Б вирусы внедряются в клетки печени и меняют набор белковых структур на их поверхности, поэтому иммунная система начинает убивать гепатоциты. Чем в большее количество клеток внедрены вирусы, тем более обширное повреждение печени возникает. Далее нормальная паренхима печени замещается соединительной тканью, то есть осложняет гепатит цирроз. При этом не может не страдать функция органа. Заметнее всего нарушается дезинтоксикационная способность печени, вследствие чего в организме накапливается билирубин и другие токсические вещества.

Гепатит C развивается несколько по иному механизму: вирусы повреждают гепатоциты самостоятельно, поэтому при этом недуге фиброзные изменения в печени появляются быстрее, и в разы повышается риск возникновения рака. При токсическом гепатите, вызванном сильными ядами, поражение печени может быть фульминантным, сопровождающимся массивным некрозом органа.

Лекарственные гепатиты также имеют различные механизмы развития, поскольку у каждого лекарства свое особенное действие. Например, одни блокируют ферменты и нарушают биохимические процессы, происходящие в гепатоцитах, другие повреждают клеточную мембрану и внутриклеточные структуры (митохондрии) и т.д.

При хроническом сначала развивается жировая дистрофия печени, а уже на следующем этапе – гепатит. Кроме того, ацетальдегид (продукт метаболизма этанола) оказывает выраженное токсическое действие на гепатоциты, поэтому если его много образуется, например, при сильном отравлении алкоголем, может развиться некроз органа.

Можно ли заразиться гепатитом?

Заразным является только вирусный гепатит. Причем инфицироваться им можно разными путями:

• Через грязные руки, посуду, загрязненную воду и продукты. Так передаетсягепатит A и E.
• Через контакт с кровью больного. В этом плане опасны многие медицинские и стоматологические манипуляции, процедуры маникюра, педикюра, татуажа, пирсинга, инъекционное употребление наркотиков и т.п. Этот путь передачи характерен для вирусных гепатитов B, C, D.
• Половым путем. Сперма и вагинальные выделения больных гепатитом B, C, D также могут содержать вирусы. Особенно высок риск заражения при гомосексуальных отношениях.

Симптомы гепатита

Первые признаки острого гепатита:

• Повышение температуры тела.
• Болезненность и тяжесть в правом подреберье.
• Желтушность кожи и глаз.
• Обесцвечивание кала.
• Кожный зуд.
• Тошнота.
• Потемнение мочи.
• Выраженная слабость.

Однако стоит отметить, что наличие этих признаков не обязательно. В легких случаях заболевание может начаться незаметно для больного – просто как легкое недомогание.

Хронические гепатиты протекают бессимптомно намного чаще, чем острые . Больные зачастую узнают о заболевании в процессе каких-то плановых обследований. Если же симптомы есть, то они обычно невыраженные и неспецифичные. Так, больных может беспокоить:

• Чувство тяжести и распирания в правом боку, усиливающееся после еды.
• Склонность к вздутию живота.
• Периодическая тошнота.
• Ухудшение аппетита.
• Повышенная утомляемость.

При возникновении описанных симптомов необходимо обращаться к терапевту, инфекционисту или гепатологу.

Диагностика гепатита

Для диагностики гепатита и выявления его причины больному необходимо провести комплексное обследование:

• Клинический осмотр (врач может обнаружить увеличение печени, изменение цвета кожи и слизистых).
• УЗИ органов живота .
• Лабораторный анализ на гепатит . При подозрении на вирусные гепатиты необходимо искать в крови маркеры гепатитов. Для этого применяются два метода – , . При подозрении на аутоиммунное воспаление печени ищут антитела к клеточным структурам гепатоцитов (ядру, микросомам, антигенам плазматической мембраны и т.д.).
• Биохимическое исследование крови , которое дает возможность выявить признаки нарушения функции органа и разрушения его клеток. Больному проводят анализ на так называемые печеночные пробы (АЛТ, АСТ, общий, прямой и непрямой , щелочную фосфатазу, белки).
• Биопсия печени . Этот диагностический метод позволяет точно оценить состояние печени (есть ли признаки воспаления, склерозирования и т.д.).

Принципы лечения

В лечении любого гепатит важны три момента: правильно подобранная медикаментозная терапии, диета и отказ от всех вредных для здоровья привычек.

Медикаментозное лечение преследует две цели:

• Устранить причину недуга.
• Восстановить функцию печени и предупредить дальнейшее повреждение органа.

Терапия, предназначенная для выполнения первого пункта, определяется этиологией гепатита:

• если доказана вирусная природа недуга, больному назначают противовирусные препараты и интерфероны;
• если токсическая – специфические антидоты, сорбенты, дезинтоксикационную терапию;
• если аутоиммунная – глюкокортикостероиды.

Для восстановления функции печени и защиты органа от вредных воздействий назначают гепатопротекторы. Таких препаратов существует большое количество, активным компонентом в них может быть одно из следующих веществ:

• Силимарин, получаемый из расторопши пятнистой. Это вещество останавливает процессы перекисного окисления и разрушения гепатоцитов.
• Эссенциальные фосфолипиды, которые являются элементами клеточных мембран гепатоцитов, способствуют их восстановлению и нормализации метаболических процессов в клетках печени.
• Орнитин. Он защищает не только клетки печение, но и очищает организм от токсинов.
• Лецитин (это также фосфолипид).
• Адеметионин – производное от аминокислоты метионин вещество, которое нормализует биохимические процессы, происходящие в печени.

Диета при гепатите

Основные правила диеты, показанной при гепатитах .

ТЕМА: ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

Гепатит - воспаление паренхимы печени (гепатоциты) и стромы (звездчатые эндотелиоциты, или купферовские клетки).

Гепатиты бывают:

· неспецифическими (реактивные то есть как реакция печеночных клеток на воспаление соседних органов - поджелудочной железы, желчного пузыря, двенадцатиперстная кишка). Очень часто реактивный гепатит развивается у больных с хроническим панкреатитом, у больных страдающих язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

· Неспецифические вирусные гепатиты - гепатиты, которые вызываются группой вирусов, которые могут поражать печень в том числе и другие органы, то есть вирусы имея тропизм к другим органам и тканям обладают тропизмом к печеночной ткани. Например вирус инфекционного мононуклеоза (virus Epstein - Barr). Этот вирус избирательно поражает клетки ретикулоэндотелиальной системы (отсюда возникновение ангины, гиперспленизма, гепатита и др. заболеваний). Аденовирус вызывает фарингоконьюктивальную лихорадку, острую пневмонию, гепатит. Энтеровирусные гепатиты часто возникают летом. Вирус простого герпеса - СПИД-индикаторная инфекция.

· Гепатиты связанные с употреблением лекарственных препаратов - токсикоаллергические и лекарственные гепатиты. Алкогольный гепатит (хронический алкогольный гепатит это сочетанное поражение ацетальдегидом и другим каким-либо фактором).

· Гепатиты как проявление этиологически самостоятельного заболеваниями - лептоспироз (лептоспира обладает гепатотропными, гематотропными свойствами). Псевдотуберкулез - иерсиния обладает тропностью к клеткам РЭС.

· Специфические вирусные гепатиты.

Это группа вирусных поражений печени вызвана многочисленными видами ДНК и РНК-содержащих вирусов характеризующееся развитием инфильтративно-дегенеративных изменений в ткани печени с появлением выраженного интоксикационного синдрома, являющегося следствием текущего цитолиза и холестатического синдрома проявлением которого может быть желтуха, гепатомегалия, кожный зуд, изменения окраски мочи и кала.

Специфические вирусные гепатиты вызываются группой вирусов которые подразделяются на две группы - ДНК и РНК содержащие вирусы, и вирус ДНК-РНК (вирус гепатита В).

Вирус гепатита А, вирус гепатита В, вирус гепатита С, вирус гепатита Д, вирус гепатита Е, вирус гепатита G (открыт в 1994 году, окончательно индетифицирован в конце 1995 года), Дейл (амер.) выделил новый вирус - GB (по инициалам больного). Существуют несколько видов GB вируса - GBН, GBС, GBD. Вирус гепатита F, вирус V. Таким образом всего десять вирусов гепатита.

Все гепатиты вызываемые этими вирусами можно разделить на две группы - вирусные гепатиты которые передаются фекально-оральным путем (инфекционные гепатиты, то передающиеся непосредственно от человека к человеку при общении, при выделении вируса в окружающую среду с фекалиями) и сывороточные гепатиты с гемоконтактным механизмом передачи.

Вирус гепатита А. О заболевании еще писал Гиппократ, предлагал пользоваться разными предметами с больным страдающим гепатитом. Спор о причине инфекционного гепатита длился еще с прошлого века, и был решен тогда когда С. П. Боткину удалось опровергнуть теорию Вирхова о катаральной природе гепатита. Вирхов считал что механическая закупорка желчных протоков первична, далее происходит воспаление протоков, увеличение литогенности желчи. Желчь создает пробку в протоках, развивается дистрофия как следствие недостаточного кровоснабжения, и все явления гепатита. Но почему-то всегда на вскрытии обнаруживалось что процесс шел от центральной вены, то есть с центра на периферию.

С тех пор как Боткин доказал инфекционную природу гепатита это заболевание стали называть болезнью Боткина. Это название просуществовало до 1974 года. Вирус был выделен в 1945 году, тогда же изучены его свойства. Этот вирус был отнесен к группе пикорнавирусов. В 1958 году окончательно изучены детали вируса - РНК - содержащий вирус, с фекально-оральным механизмом передачи, принадлежит к группе энтеровирусов. Проф. Балаяном было выявлено что чувствительностью к вирусу гепатита А обладают также мармазеты, которые послужили экспериментальной моделью для изучения заболевания.

Вирус достаточно устойчив во внешней среде, абсолютно устойчив к низким температурам (годами), что используется для хранения сывороток содержащих вирусов. Погибает только при автоклавировании и при 100 градусах в течение 10 минут. Гепатит таким образом является банальной кишечной инфекцией с фекально-оральным механизмом передачи. Источником является больной человек, наибольшую опасность представляет больной в конце инкубационного периода и в первые дни желтушного периода (именно в этот период больной находится дома), когда вирус гепатита А выделяется с испражнениями во внешнюю среду в большом количестве. Фактором передачи инфекции являются пищевые продукты (были сметанные вспышки, описаны устричные вспышки), вода (описаны водные вспышки, о чем говорит также характер процессе - одномоментный всплеск заболеваемости, и затем быстрый спад). Возможен контактно-бытовой путь (особенно в детских учреждениях). Выдвинута теория о возможности аэрогенного инфицирования. Возможен парентеральный путь (гемотрансфузионный) . болеют как правило дети и лица молодого возраста потому что иммунитет чрезвычайно стойкий после перенесенного заболевания и по существу каждый взрослый человек старше 40 лет встречался с этой инфекцией (перенес стертые формы или манифестные). Сейчас введена обязательная вакцинация против гепатита А (в Англии, в США).

Для вирусного гепатита А как для кишечной инфекции характерным является сезонность, возможность развития эпидемических вспышек. Это циклически протекающее заболевание с жестко определенными периодами, которые свойственны инфекционному заболеванию.

Инкубационный период составляет до 45 дней (минимум 8-12 дней). Далее наступает преджелтушный период который протекает как правило по катаральному или гриппоподобному типу. Кроме того возможен артралгический вариант, диспепсический, астеновегетативный, бессимптомный, смешанный. Длительность преджелтушного периода от 1 до 7 дней (как правило 3-5 дней). Вслед наступает желтушный период которые протекает до 10-12 дней, заболевание как правило заканчивается выздоровлением, летальность низка (0.1%). формирование хронического гепатита у 1% больных. После наступает период ранней реконвалесценции,поэтому больные находятся на диспансерном наблюдении до 6 месяцев. Затем идет период поздней реконвалесценции - до 1 года, когда еще возможна репликация вируса, и больной требует периодического наблюдения участкового терапевта и соблюдения пищевого режима.

ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА А.

Блюхер выдвинул иммуногенетическую концепцию патогенеза. Первая фаза - фаза внедрения возбудителя - возбудитель попадает в организм. Достигает в тонкую кишку, где проникает в энтероциты с развитием энтеральной фазы вирусного гепатита. Происходит облысение апикальной стороны энтероцитов, уменьшение ворсин. Поселяясь в клетках вирус проникает в пейеровы бляшки и солитарные фолликулы и затем переселяется в мезентериальные лимфатические узлы - третья фаза - фаза регионарного лимфаденита. В мезентериальных лимфатических узлах вирус размножается, накапливается до патогенных количеств и прорывается через лимфатический грудной проток в кровоток и наступает фаза первичной генерализации инфекции. Вирус заносится во всех органы и ткани, но так как вирус не несет на себе специфического рецептора гепатоцитов, поэтому вирус просто проникает в клетку адсорбируясь, приводя к фазе паренхиматозной диффузии. Все это происходит в инкубационном периоде заболевания. Размножившись в звездчатых клетка, вирус поступает через синусоиды в кровь и наступает фаза вторичной генерализации инфекции, когда вирус проникает в кровь повторно. Печень уже имеет память о вирусе, происходит первичная сенсибилизация, и наступает фаза стойкой генерализации инфекции, и наступает само заболевание - повышается температура. Печень адсорбирует вирусы, и проявляется синдром цитолиза и холестаза. При потере функции главным признаком будет интоксикация, то есть у больных выраженные интоксикационные проявления, которые связаны с тем что высвобождаются желчные кислоты, билирубин в кровь, фенолы, которые нарушают тканевое дыхание и энергетическую продукцию, повреждение ЦНС (постепенно прогрессирующие явления энцефалопатии). Низкомолекулярные жиры, фенолы, ПВК также вызывают влияние на ЦНС. Высшим проявлением энцефалопатии является печеночная кома.

Вирусные гепатиты - группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами, относящимися к разным таксономическим группам, но обладающими общими признаками - выраженной гепатотропностью и способностью вызывать специфическое поражение печени у человека. В настоящее время известно семь этиологически самостоятельных гепатитов, обозначаемых латинскими буквами А, В, С, D, Е, G, ТТ. Эти нозологические формы, вероятно, не исчерпывают всех вирусных поражений печени у человека. Из верифицированных ви- русных гепатитов наиболее подробно изучены гепатиты А и В.

Острый вирусный гепатит А

Гепатит А - острое циклически протекающее инфекционное заболевание, вызываемое РНК-содержащим вирусом и характеризую- щееся кратковременными симптомами интоксикации, преходящими нарушениями функций печени и, в большинстве случаев, доброкачественным течением.

ЭТИОЛОГИЯ

В настоящее время вирус гепатита А включён в род Hepatovirus семейства Picornaviridae. Возбудитель представлен одним антигенным типом и содержит главный Аг (HA-Аг), по которому его идентифицируют. Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде, хорошо переносит низкую температуру, при 21 ?C сохраняется несколько недель; полностью инактивируется при температуре 85 ?C . Вирус устойчив к хлору, вследствие чего сохраняется в очищенной питьевой воде.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Гепатит А - одно из наиболее распространённых инфекционных заболеваний детского возраста. По количеству регистрируемых слу- чаев гепатит А занимает третье место после ОРВИ и ОКИ. В общей структуре заболеваемости гепатитом А на долю детей приходится бо-

лее 60%. Наиболее часто заражаются дети в возрасте 5-14 лет, инфицирование взрослых обычно происходит при контакте с заражёнными детьми. В странах с низким уровнем экономического развития к 10- летнему возрасту у 90% детей обнаруживают АТ к вирусу гепатита А.

Гепатит А - типичный антропоноз. Источник инфекции - больной человек. Вирус содержится в биологических субстратах (моче, фекалиях, крови и др.) и ткани печени. Больной становится заразным с последних дней инкубационного периода. Выделение вируса прекращается через 4-5 дней с момента появления желтухи. Передача возбудителя происходит фекально-оральным путём (через воду, пищевые продукты, грязные руки, различные предметы). Парентеральный путь передачи возможен, но наблюдают его исключительно редко, только при трансфузии крови донора, находящегося в инкубационном периоде болезни. Вирус не передаётся трансплацентарным путём. Фекальное загрязнение водных источников может вызвать развитие эпидемических вспышек. Возможны локальные эпидемические вспышки в детских учреждениях, среди военнослужащих. Восприимчивость к вирусу чрезвычайно высока. Пик заболеваемости приходится на позднюю осень. После перенесённого заболевания формируется стойкий иммунитет.

ПАТОГЕНЕЗ

Попадая в организм человека с водой или пищей, вирус гепатита А размножается в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки и регионарных лимфоидных тканях. Затем наступает фаза кратковременной вирусемии. Максимальная концентрация вируса в крови возникает в конце инкубационного периода и в преджелтушном периоде. В это время возбудитель выделяется с фекалиями. Репродукция вируса в цитоплазме гепатоцитов приводит к гибели клеток (синдром цитолиза). Цитопатический эффект усиливают иммунные механизмы, в частности естественные киллеры, активированные интерфероном, синтез которого индуцируется вирусом. Вследствие лизиса гепатоцитов в сыворотке крови повышается активность печёночных ферментов. Фаза реконвалесценции характеризуется усилением репаративных процессов и восстановлением функционального состояния печени. У подавляющего большинства детей наступает выздоровление с полным восстановлением структуры и функций органа в сроки от 1,5 до 3 мес от начала болезни. У 3-5% больных болезнь принимает затяжное течение. Хронизации гепатита А не происходит.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При типичном течении болезни отчётливо выражена цикличность с последовательной сменой пяти периодов: инкубационного, продро-

мального (преджелтушного), разгара (желтушного), постжелтушного и реконвалесценции.

Инкубационный период

Инкубационный период при гепатите А продолжается от 10 до 45 дней, обычно 15-30 дней. В этом периоде клинически болезнь ничем не проявляется. Однако в крови можно обнаружить Аг вируса гепатита А.

Преджелтушный период

Преджелтушный период при гепатите А продолжается в среднем от 3 до 10 дней. У подавляющего большинства детей заболевание начинается остро, с подъёма температуры тела до 38-39 ?C и появления симптомов интоксикации: недомогания, слабости, нарушений сна, раздражительности, головной боли, снижения аппетита, тошноты и рвоты. У 10,5% больных выявляют лёгкие катаральные явления в виде заложенности носа, гиперемии слизистой оболочки ротоглотки, покашливания. Характерны тупые боли и чувство тяжести в правом подреберье. Печень, как правило, увеличена, болезненна при пальпации. К концу преджелтушного периода у 2/3 больных возникает частичное обесцвечивание кала. При лёгких формах болезни заболевание начинается с изменения окраски мочи и кала.

При лабораторных исследованиях в этом периоде выявляют повышение активности практически всех печёночных ферментов, а также показателей тимоловой пробы и содержания β-липопротеинов. В конце преджелтушного периода в моче появляются жёлчные пигменты (моча темнеет).

Желтушный период

Желтушный период обычно начинается с отчётливого улучшения общего состояния. Появляется желтушность склер (рис. 21-1 на вклейке), затем кожи лица, туловища, твёрдого и мягкого нёба, позднее конечностей. Желтуха нарастает в течение 1-2 дней и держится в течение 7-14 дней. На высоте желтухи размеры печени максимально увеличены. Край печени уплотнён, закруглён, болезнен при пальпации. У некоторых детей увеличиваются и размеры селезёнки. Изменения со стороны других органов при гепатите А выражены слабо. В этом периоде моча окрашена максимально, а кал обесцвечен.

среднетяжёлой формах болезни (15,2%). У всех больных повышена активность печёночных ферментов (АЛТ, АСТ и др.). В общем анализе крови иногда выявляют лейкопению с относительной нейтропенией, моноцитоз, лимфоцитоз; СОЭ обычно не меняется.

К 7-10-му дню от начала заболевания желтуха начинает уменьшаться, что сопровождается полным исчезновением симптомов ин- токсикации, улучшением аппетита, увеличением диуреза (полиурией). В моче уменьшается концентрация жёлчных пигментов, кал окрашивается. Постепенное уменьшение клинических проявлений болезни продолжается в течение 7-10 дней.

Постжелтушный период

Постжелтушный период характеризуется медленным уменьшением размеров печени. Дети чувствуют себя вполне здоровыми. Функциональные пробы печени остаются незначительно изменёнными.

Период реконвалесценции

Период реконвалесценции длится 2-3 мес, иногда до 1 года. Характерно исчезновение всех клинических и лабораторных проявлений заболевания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гепатит А классифицируют по типу, тяжести и течению.

Гепатит А может быть типичным и атипичным. К типичным относят все случаи, сопровождающиеся появлением желтушного окрашивания кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Среди них по тяжести различают лёгкую, среднетяжёлую, тяжёлую и фульминантную формы. Атипичные формы (безжелтушную, стёртую, субклиническую) всегда расценивают как лёгкие. Также выделяют холестатическую форму.

При оценке тяжести принимают во внимание степень выраженности общей интоксикации, желтухи, а также результаты биохимических исследований (табл. 21-1).

Течение гепатита А по продолжительности может быть острым (до 3 мес) и затяжным (от 3 до 6 мес и более), по характеру - гладким (без обострений), с обострениями, а также с осложнениями со стороны жёлчных путей и наслоением интеркуррентных заболеваний.

ДИАГНОСТИКА

Диагностика гепатита А основывается на клинических, эпидемиологических и лабораторных данных.

Из клинических признаков наибольшее значение имеют острое начало заболевания с кратковременного подъёма температуры тела

Таблица 21-1. Критерии тяжести гепатита А

и интоксикации, увеличение размеров и болезненность печени в преджелтушном периоде, потемнение мочи (с последующим обесцвечиванием кала) за 1-2 сут до появления желтухи.

При диагностике учитывают эпидемическую обстановку (контакт с больным гепатитом, вспышки гепатита А в детских коллективах).

Лабораторные признаки вирусного гепатита А разделяют на специфические и неспецифические.

Специфические лабораторные методы диагностики гепатита А, основанные на выявлении возбудителя или его Аг, весьма трудоёмки, поэтому на практике чаще всего применяют серологические исследования [определение в сыворотке крови АТ класса IgM (анти-HAV IgM) и IgG (анти-HAV IgG) с помощью РИА и ИФА]. Синтез анти-HAV IgM начинается задолго до появления первых клинических симптомов болезни и нарастает в её острой фазе. Затем титр АТ класса IgM постепенно снижается, они исчезают из циркулирующей крови через 6 мес, сохраняясь лишь в редких случаях и в низком титре в течение года от начала заболевания. Для диагностики гепатита А на всех этапах бо- лезни используют именно определение анти-HAV IgM. Синтез АТ класса IgG начинается через 2-3 нед от начала болезни, их титр возрастает медленнее, достигая максимума на 5-6-м месяце заболевания, т.е. в периоде реконвалесценции. Определение АТ класса IgG имеет диагностическое значение лишь при выявлении нарастания титра в динамике заболевания и для проведения широких эпидемиологических исследований.

Среди неспецифических методов наибольшее значение имеет определение активности печёночных ферментов, показателей пиг- ментного обмена и белок-синтезирующей функции печени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый вирусный гепатит А необходимо дифференцировать от других вирусных гепатитов (см. раздел «Острый вирусный гепатит B»). В начальном периоде заболевание следует дифференцировать с ОРВИ, так как в преджелтушном периоде иногда можно выявить гиперемию слизистой оболочки ротоглотки и заложенность носа. Для гепатита А не характерно наличие катаральных явлений (кашля, насморка). Решающее значение имеет наблюдение за ребёнком в динамике.

ЛЕЧЕНИЕ

Базисная терапия включает постельный или полупостельный режим, лечебное питание, желчегонные препараты, минеральные воды, поливитамины.

При стёртых безжелтушных и большинстве случаев лёгких форм режим может быть полупостельным с первых дней желтушного периода. При среднетяжёлых и особенно тяжёлых формах назначают постельный режим в течение всего периода интоксикации. Критериями для расширения режима служат улучшение самочувствия и аппетита, уменьшение желтухи. Щадящий режим показан в течение 2-4 нед после выписки. Детей освобождают от занятий физкультурой в течение 3-6 мес, а спортом - на 6-12 мес.

Диета в остром периоде гепатита А должна быть полноценной, высококалорийной, с достаточным содержанием белка, исключающая жареную, жирную и острую пищу, экстрактивные вещества, пряности и тугоплавкие жиры (стол? 5 по Певзнеру). Соотношение белков, жиров и углеводов должно составлять 1:1:4-5. Рекомендуют варёное мясо, рыбу, овощные супы, творог, овсяную, гречневую и манную каши, компоты, кисели, мёд. В суточном рационе должны присутствовать сырые и отварные овощи, зелень, фрукты, соки. Следует обеспечить поступление достаточного количества жидкости. Хороший эффект даёт употребление щелочных минеральных вод, 5% раствора глюкозы. На высоте клинических проявлений возможно применение настоев желчегонных трав (бессмертник, кукурузные рыльца), 5% раствора магния сульфата. В периоде реконвалесценции (особенно при поражении желчевыводящих путей) можно дополнительно назначить желчь + чеснок + крапивы листья + активированный уголь («Аллохол»), гидроксиметилникотинамид, желчь + порошок из pancreas и слизистой тонкой кишки («Холензим»). Показаны витами-

ны группы В (В 1 , В 2 , В 6), С и РР. Лечение витаминами проводят 10- 15 дней. При затяжном гепатите в периоде реконвалесценции можно применить силибинин.

Выписку из стационара детей с гепатитом А производят на 15-20-й день при условии клинического выздоровления, сокращения размеров печени, нормализации функциональных проб печени. После завершения острого периода все дети подлежат обязательному диспансерному наблюдению. Первый осмотр и обследование ребёнка проводят на 45-60-й день от начала заболевания, повторный - через 3 мес. При отсутствии остаточных явлений реконвалесцентов снимают с диспансерного учёта.

ПРОФИЛАКТИКА

При выявлении больного гепатитом А в очаге инфекции проводят текущую и заключительную дезинфекцию. В детских учреждениях после изоляции первого заболевшего все дети, контактировавшие с больным, должны находиться под тщательным наблюдением в течение всего периода карантина - 35 дней с момента изоляции последнего больного. У всех контактных детей ежедневно проводят осмотр кожи, склер, отмечают размер печени, фиксируют окраску мочи и кала. При малейшем подозрении на гепатит А обязательно проводят определение активности АЛТ.

В настоящее время создана инактивированная вакцина для профилактики вирусного гепатита A (например, «Хаврикс»). С помощью вакцины удаётся получить защитный иммунитет у 95% вакцинированных. Вакцинацию против гепатита А проводят в возрасте 1 или 2 лет (в зависимости от вакцины) двукратно с интервалом 6 или 12 мес.

ПРОГНОЗ

В большинстве случаев гепатит А заканчивается выздоровлением. Фульминантная форма заболевания возможна, но наблюдают её чрез- вычайно редко (0,01%). У некоторых больных выявляют отдалённые последствия перенесённого заболевания: астеновегетативный синдром, дискинезии, реже воспаления желчевыводящих путей, функциональные нарушения деятельности ЖКТ. Одним из исходов гепатита А может быть остаточный фиброз печени (гепатомегалия при нормальном функционировании органа). У лиц с генетической предраспо- ложенностью (наличием дефектов в системе Т-клеток супрессоровиндукторов) в результате перенесённого гепатита А может развиться аутоиммунный гепатит; при этом вирус гепатита А играет роль запускающего фактора.

Острый вирусный гепатит В

Острый вирусный гепатит В (сывороточный, парентеральный) - инфекционное заболевание с преимущественно парентеральным ме- ханизмом передачи, клинически и морфологически характеризующееся поражением печени. Заболевание протекает длительно в различных клинико-морфологических вариантах: от «здорового» носительства до злокачественных фатальных форм. Возможно формирование хронического гепатита, цирроза печени и гепатокарциномы.

ЭТИОЛОГИЯ

Возбудитель впервые обнаружили Д. Дейн и соавт. (1970). Вирус гепатита В включён в состав рода Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae. Вирионы вируса гепатита В (частицы Дейна) сферической формы, 42 нм в диаметре, имеют суперкапсид. Геном образует неполная (одна нить короче) двухнитевая кольцевая молекула ДНК. Вирус чрезвычайно устойчив к высокой и низкой температурам, химическим и физическим воздействиям. Основные Аг частиц Дейна - поверхностный HB s Ag и сердцевинный HB c Ag. АТ к HB s Ag и HB c Ag появляются в течение заболевания. Наличие АТ к HB s Ag - причина невосприимчивости к инфекции (постинфекционного или поствакцинального иммунитета).

HB s Ag постоянно циркулирует в сыворотке инфицированных лиц, а его очищенные агрегаты входят в состав вакцины против вируса гепатита В.

HB c Ag представлен единственным антигенным типом; его обнаруживают только в сердцевине частиц Дейна. Аг маркирует репликацию вируса в гепатоцитах. Может быть обнаружен только при морфологическом исследовании биоптатов или аутопсийного материала печени. В крови в свободном виде его не определяют.

HB e Ag не входит в состав частиц Дейна, но связан с ними, так как появляется в сыворотке в инкубационном периоде, сразу после появления HB s Ag. HB e Ag можно расценивать как наиболее чувствительный диагностический показатель активной инфекции. Обнаружение HB e Ag у пациентов с хроническим гепатитом указывает на активацию процесса, что представляет высокую эпидемическую опасность. HB e Ag может отсутствовать при инфекции, вызванной мутантным штаммом вируса.

Вирусная ДНК появляется в сыворотке одновременно с другими Аг вируса. Исчезает из крови в начале 2-й недели острого заболевания. Длительное персистирование - признак хронической инфекции.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Острый вирусный гепатит В - типичная антропонозная инфекция. Источник инфекции - больные любыми формами острого и хронического гепатита В и вирусоносители, представляющие наибольшую опасность. Механизм передачи инфекции - парентеральный. Основные пути передачи вируса гепатита В - инъекционный, гемотрансфузионный и половой. Также доказана возможность вертикальной передачи вируса гепатита В от матери к плоду. Восприимчивость населения к вирусу гепатита В, по-видимому, стопроцентная, но заражение в большинстве случаев заканчивается бессимптомной инфекцией. Большое значение имеет величина инфицирующей дозы. Инфицирование при гемотрансфузии обычно приводит к развитию манифестных и злокачественных форм болезни, при перинатальном инфицировании и бытовом контакте формируется хроническая вялотекущая инфекция. Наибольшая заболеваемость характерна для детей первого года жизни, что объясняется частыми парентеральными вмешательствами и перинатальным инфицированием. Вертикальная передача вируса гепатита В осуществляется от матери-носительницы вируса или больной гепатитом В, особенно в последнем триместре беременности. Заражение может быть трансплацентарным или произойти сразу после родов. Риск инфицирования возрастает в случае выявления у матери Hb s Ag, особенно при высокой его концентрации.

ПАТОГЕНЕЗ

Вирус гепатита В гематогенно заносится в печень и размножается в гепатоцитах. В патогенезе поражений важную роль играют аутоиммунные гуморальные и клеточные реакции, что подтверждает связь между началом клинических проявлений и появлением специфических АТ. Патологический процесс начинается после распознавания вирус-индуцированных Аг на мембранах гепатоцитов иммунокомпетентными клетками, что приводит к цитолизу гепатоцитов. Высвобождение вирусных Аг приводит к образованию специфических АТ, прежде всего анти-HB c и анти-HB c , с последующей элиминацией возбудителя. Анти-HB, появляются через 3-4 мес от начала заболевания и сохраняются длительное время. Появление анти-HB s , свидетельствует о выздоровлении и формировании иммунитета. HB c Ag свободно не выявляется, но у большинства лиц, инфицированных гепатитом В, сыворотка содержит АТ к нему (анти-HB c).

При адекватном иммунном ответе на Аг вируса развивается типичный острый гепатит с циклическим течением и полным выздоров- лением, при недостаточном ответе цитолиз выражен незначительно, быстрой элиминации возбудителя не происходит. Клиническая кар-

тина атипична. Вирус в организме персистирует длительно, возможно развитие хронического гепатита. Чрезмерная активность аутоиммунных процессов может привести к гибели не только инфицированных, но и здоровых гепатоцитов, что приводит к тяжёлым и злокачественным формам болезни.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При циклическом течении болезни выделяют четыре периода: инкубационный, преджелтушный, желтушный и реконвалесценции.

Инкубационный период

Инкубационный период продолжается обычно от 2 до 4 мес. Его длительность зависит от пути проникновения вируса, инфицирующей дозы и возраста заболевшего. При переливании заражённой крови или плазмы продолжительность инкубационного периода уменьшается до 1,5-2 мес, а при других путях инфицирования может увеличиваться до 4-6 мес. Чем младше ребёнок, тем короче инкубационный период. Клинические проявления в этом периоде отсутствуют, но в крови больного ближе к концу инкубационного периода обнаружи- вают высокую активность печёночных ферментов и маркёры текущей инфекции гепатита В (HB s Ag, HB e Ag, анти-HB c IgM).

Преджелтушный период

Преджелтушный период, продолжающийся от нескольких часов до 2-3 нед, протекает без катаральных явлений, при нормальной или субфебрильной температуре тела. Преобладают симптомы инфекционной астении (вялость, слабость), мышечные и/или суставные боли, умеренные высыпания на коже, тупые боли в животе. Часто эти симптомы выражены очень слабо, болезнь начинается с потемнения мочи и появления обесцвеченного кала. Катаральные явления не характерны. При осмотре всегда выявляют увеличение, уплотнение и болезненность печени. В сыворотке крови сохраняются высокая концентрация трансаминаз, маркёры активной инфекции гепатита В. К концу этого периода в крови повышается концентрация конъюгированного билирубина, часто обнаруживают ДНК вируса.

Желтушный период

Длительность желтушного периода колеблется от 7-10 дней до 1,5- 2 мес. За 1-2 дня до появления желтухи у всех больных происходит потемнение мочи и обесцвечивание кала. В отличие от гепатита А, появление желтухи не сопровождается улучшением общего состояния, наоборот, симптомы интоксикации усиливаются. На кожных покровах может появиться пятнисто-папулёзная сыпь. Для гепати-

та В характерно нарастание интенсивности желтушного окрашивания кожных покровов и видимых слизистых оболочек в течение 7 дней и более и сохранение её ещё 1-2 нед. Параллельно усилению желтухи увеличиваются размеры печени, реже - селезёнки. Интенсивность окраски мочи и обесцвечивания кала коррелирует с концентрацией конъюгированной фракции билирубина в крови. В разгар желтушного периода регистрируют максимальную активность трансаминаз в крови, снижение величины протромбинового индекса. У большинства детей в крови уменьшается концентрация общего белка за счёт фракции альбуминов. Тимоловая проба часто бывает нормальной или слегка повышается. При тяжёлом течении гепатита возникают церебральные расстройства, связанные с дистрофическими изменениями в печени.

Период реконвалесценции

Период реконвалесценции продолжается до 4-5 мес от начала болезни. При благоприятном течении постепенно исчезают желтуха и другие клинические симптомы, восстанавливается аппетит, нормализуются функциональные пробы печени. В этот период в сыворотке крови обычно нет поверхностного и растворимого Аг и HВ e Ag), но всегда обнаруживают анти-HВ e , анти-HB c -IgG и нередко анти-HB.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Гепатит В классифицируют так же, как и гепатит А, - по типу, тяжести и течению.

Критерии для определения типичности и выделения клинических форм такие же, как при гепатите А.

При гепатите В наряду с лёгкими, среднетяжёлыми и тяжёлыми формами выделяют злокачественную форму. Тяжёлые формы гепатита В регистрируют в 5-8% случаев, злокачественные (фульминантные) формы возникают редко и почти исключительно у детей первого года жизни. Клинические проявления злокачественной формы зависят от распространённости массивных некрозов печени, темпа их развития, стадии патологического процесса. Различают начальный период болезни (предвестников), период развития массивных некрозов печени, клинически соответствующий прекоме, и период быстрой декомпенсации функций печени с клинической картиной комы I и комы II. Период предвестников непродолжительный (1-2 дня). Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 38-39 ?C. Появляются вялость, адинамия, нарушения сна, тремор рук и подбородка, упорные срыгивания и рвота «кофейной гущей». Нарастает геморрагический синдром, уменьшаются размеры печени. При про- грессировании болезни развивается прекома, кома степеней I и II.

Течение гепатита В может быть острым (до 3 мес), затяжным (до 6 мес) и хроническим (более 6 мес). У подавляющего большинства больных наблюдают острое течение с полным выздоровлением в сроки от 25-30 дней (30%) до 6 мес от начала болезни. Затяжное течение с сохранением гепатомегалии и гиперферментемии в течение 4-6 мес развивается редко. Во всех возрастных группах возможно развитие безжелтушных форм. Холестатический вариант наблюдают чаще, чем при гепатите А (до 15% случаев).

ДИАГНОСТИКА

Диагноз типичной формы острого гепатита В ставят с учётом следующих фактов.

Анализ эпидемической ситуации (контакт с больными или носителями, внутривенные и внутримышечные инъекции, лечение зубов и т.д. за 2-6 мес до заболевания).

Клиническая картина болезни (нарастание симптомов интоксикации при появлении желтухи, экзантема, увеличение и болезненность печени и др.).

Повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ), прямой фракции билирубина, щелочной фосфатазы (при холестазе).

Обнаружение Аг вируса гепатита В (HB s , HB e) и АТ к ним (анти- HB, анти-га, анти-HB IgM). s e

Период болезни и характер её течения определяют по типичной динамике сывороточных маркёров (табл. 21-2).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Острый вирусный гепатит В дифференцируют прежде всего с другими вирусными гепатитами (А, С, Е), имеющими аналогичные эпидемиологические особенности и сходные клинические и биохимические признаки (табл. 21-3). Различают их по типичным для каждого гепатита сывороточным маркёрам и с помощью ПЦР.

Кроме того, необходимо исключать гепатиты, связанные с другими возбудителями (цитомегаловирусом, вирусом Эпстайна-Барр, токсоплазмой, и желтухи неинфекционного происхождения.

ЛЕЧЕНИЕ

Больных гепатитом В обязательно госпитализируют. При лечении в первую очередь назначают базисную терапию: рациональный режим, лечебное питание, желчегонные препараты, минеральные воды, поливитамины.

Постельный режим необходим на весь период интоксикации при среднетяжёлой и тяжёлой формах острого вирусного гепатита В. При лёгких и безжелтушных формах показан полупостельный режим до

Таблица 21-2. Динамика серологических маркёров при остром вирусном гепатите В*

* По Учайкину В.Ф., 1998.

выписки из стационара (20-30-й день болезни). В течение последующих 2-4 нед назначают щадящий режим. Дети не должны заниматься физкультурой в течение 3-6 мес, а в спортивных секциях - 12 мес.

Диету? 5 по Певзнеру (молочно-растительную, химически и механически щадящую) с соотношением белков, жиров и углеводов 1:1:4-5 рекомендуют и в период реконвалесценции. В остром периоде болезни показано обильное питьё (5% раствор глюкозы, минеральные воды, отвары ягод и фруктов, соки).

* Учайкин В.Ф. и соавт. Руководство по инфекционным болезням у детей. М., 2001.

цветки]. При выраженном холестазе показаны адсорбенты (смектит диоктаэдрический, активированный уголь, лигнин гидролизный).

При среднетяжёлых и тяжёлых формах болезни с целью дезинтоксикации проводят инфузионную терапию (500-800 мл/сут), при этом используют 5-10% раствор глюкозы, декстран [мол. масса 30 000- 40 000] («Реополиглюкин»). При тяжёлой форме дополнительно вводят плазму, альбумин, назначают глюкокортикоиды коротким курсом (не более 10 дней) из расчёта 2-3 мг/кг/сут (по преднизолону) до клинического улучшения (3-4 дня) с последующим быстрым уменьшением дозы и полной отменой.

При подозрении на злокачественную форму дозу глюкокортикоидов увеличивают до 10-15 мг/кг/сут (в пересчёте на преднизолон). Глюкокортикоиды вводят внутривенно, через каждые 3-4 ч равными дозами. Показаны ингибиторы протеолиза - апротинин в возрастной дозировке, мочегонные средства. По показаниям (ДВС-синдром) внутривенно вводят гепарин натрий по 100-300 ЕД/кг. Повторно проводят сеансы плазмафереза, гипербарической оксигенации. Для предупреждения всасывания из кишечника токсических метаболитов необходимы очистительные клизмы, промывания желудка, слабительные средства (лактулоза), антибиотики широкого спектра действия.

В период разгара при активной репликации вируса применяют препараты интерферона (например, интерферон альфа-2b по 3-5 млн ЕД 3 раза в неделю курсом от 1-2 до 6 мес).

При затяжном течении гепатита (но не ранее 3-4-й недели от начала болезни) целесообразно применение гепатопротекторов (силибинин, расторопши пятнистой плодов экстракт) в течение 1-3 мес. Затянувшаяся реконвалесценция - показание для проведения иммунокорригирующей и иммуностимулирующей терапии. Реконвалесцентам показано диспансерное наблюдение в течение 1 года.

ПРОФИЛАКТИКА

Неспецифическая профилактика (предотвращение инфицирования) - использование одноразового медицинского оборудования, тщательная обработка и стерилизация инструментов многократного пользования, обследование доноров, ограничение трансфузий препаратов крови и всех парентеральных манипуляций.

Специфическая профилактика может быть пассивной и активной. Пассивная иммунизация - введение специфического иммуноглобулина при случайном переливании инфицированной крови (вводят в первые часы после инфузии и через 1 мес) и при рождении ребёнка у женщины, больной гепатитом В, или носителя HB s Ag (вводят сразу после рождения). Пассивная профилактика неэффективна при массивном заражении и её проведении позже 5-го дня после инфицирования или рождения.

Активную профилактику гепатита В проводят вакциной для профилактики вирусного гепатита B в группах риска, а также новорож- дённым от матерей-носителей HB S Ag и больных острым гепатитом (в первые сутки жизни, затем в 1, 2 и 12 мес), всем остальным детям - согласно приказу МЗ РФ, вакцинация против гепатита В проводится трёхкратно в 0-1-6 мес, вместе с вакцинами АКДС и против полиомиелита.

ПРОГНОЗ

Типичная (желтушная циклическая) форма гепатита В обычно заканчивается выздоровлением. При безжелтушных стёртых формах отмечают переход в хронический гепатит (1,8-18,8%), в 3-5% случаев формируется цирроз печени. После перенесённого гепатита В резко повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы (в 100 раз и более). После перенесённого гепатита В формируется стойкий пожизненный иммунитет.

Острый гепатит С

Гепатит С - острое вирусное заболевание с парентеральным путём передачи и преимущественным развитием хронических форм гепатита с исходом в цирроз и первичную карциному печени.

Этиология. Вирус гепатита C включён в состав рода семейства Flaviviridae. Вирионы сферической формы, диаметром 35-50 нм, окружены суперкапсидом. Геном образует РНК. Выделяют 6 сероваров вируса.

Эпидемиология. Источник инфекции - инфицированный человек. Основной путь передачи вируса - парентеральный. Основное отличие от эпидемиологии вируса гепатита В - более низкая способность вируса гепатита С к передаче от беременной к плоду и при половых контактах. Выделение вируса больным начинается за несколько недель до появления клинических признаков и продолжается в тече- ние 10 нед после начала проявлений. До 2% доноров в мире являются носителями вируса гепатита С. Распространённость носительства вируса гепатита С колеблется от 0,5 до 50%. Среди здоровых детей в России частота обнаружения анти-HCV составляет от 0,3 до 0,7%. Заболеваемость гепатитом С характерной периодичности и сезонности не имеет.

Патогенез. Считают, что вирус гепатита С может оказывать на ге- патоциты прямое цитотоксическое действие. В то же время в повреждении гепатоцитов не исключают и роль иммунного цитолиза. Существует связь между тяжестью заболевания и уровнем виремии. При инокуляции значительного количества вирусных частиц (при пе-

реливании крови) заболевание протекает тяжелее, чем при менее массивном попадании вирусов в организм. Клиническая картина

Инкубационный период при остром вирусном гепатите С продолжается 5-12 нед. Заболевание чаще начинается постепенно с астенодиспептического синдрома. Дети жалуются на общую слабость, не- домогание, головную боль, тошноту, сниженный аппетит. Возможны повторная рвота, ноющие или приступообразные боли в животе. У 1/3 больных повышается температура тела до субфебрильных значений. Печень увеличена и болезненна. Желтушный период продолжается от 1 до 3 нед. С появлением желтухи симптомы интоксикации сохраня- ются или усиливаются. Помимо ещё больших увеличения и болезненности печени, у части больных увеличивается селезёнка, темнеет моча, обесцвечивается стул. В сыворотке крови повышаются концентрация билирубина (преимущественно за счёт конъюгированной фракции) и активность печёночных ферментов в 5-15 раз. В постжелтушном периоде нормализуется самочувствие больного, уменьшаются размеры печени и селезёнки, значительно снижается активность АЛТ и АСТ.

Классификация. По характеру клинических проявлений острой фазы болезни различают типичный и атипичный гепатит С. К типичным формам относят все случаи заболевания, сопровождающиеся клинически явной желтухой, а к атипичным - безжелтушные и субклинические формы. Все типичные варианты болезни в зависимости от выраженности клинических проявлений и биохимических сдвигов делят на лёгкие, среднетяжёлые, тяжёлые и злокачественные (фульминантные) формы. В зависимости от продолжительности выделяют острый (до 3 мес), затяжной (3-6 мес) и хронический (свыше 6 мес) гепатит С. Типичный гепатит С обычно протекает в лёгкой или среднетяжёлой форме.

Диагностика. Гепатит С диагностируют по совокупности клини- ко-биохимических и серологических данных. Появление астено-диспептического синдрома, сопровождающегося увеличением размеров печени и гиперферментемией, позволяет заподозрить гепатит С, особенно при парентеральных манипуляциях в анамнезе за 1-6 мес до заболевания и отсутствии в сыворотке крови маркёров гепатита В. Окончательный диагноз устанавливают при обнаружении в сыворотке крови специфических маркёров вируса гепатита С - анти-HCV (ИФА) и РНК вируса гепатита С (ПЦР). Определение РНК вируса гепатита С позволяет уточнить, являются анти-HCV свидетельством активной или перенесённой в прошлом инфекции.

Дифференциальная диагностика. Гепатит С дифференцируют с другими вирусными гепатитами с помощью определения специфических сывороточных маркёров и ПЦР, выявляющей РНК вируса гепатита С.

Лечение. Терапия аналогична таковой при гепатите В. Препараты интерферона эффективны только при активной репликации вируса.

Профилактика. Специфическая профилактика не разработана, поэтому основное значение имеют неспецифические профилактические мероприятия.

Прогноз. В исходе острого гепатита С могут наблюдаться выздо- ровление (полная нормализация активности АЛТ и исчезновение анти-HCV и РНК HCV в течение 6-12 мес от начала заболевания) в 20-30% случаев, переход в хронический гепатит и прогрессирование болезни (сохранение повышенной активности АЛТ в сыворотке крови, персистирование анти-HCV и РНК HCV) в 70-80% случаев. Хронический гепатит С приводит к развитию цирроза печени и гепа- тоцеллюлярной карциномы.

Острый вирусный гепатит D (гепатит дельта)

Этиология. Возбудитель острого вирусного гепатита D - дефектный РНК-содержащий вирус рода Deltavirus семейства Togaviridae. Его выделяют только от больных, инфицированных вирусом гепатита В. Дефектность возбудителя проявляется в полной зависимости его передачи и репродукции от наличия вируса гепатита В. Соответственно, моноинфекция вирусом гепатита D абсолютно невозможна. Вирионы вируса гепатита D имеют сферическую форму, 35-37 нм в диаметре. Геном вируса образует однонитевая кольцевая молекула РНК. Суперкапсид вируса гепатита D включает значительное количество HB s Ag вируса гепатита В.

Эпидемиология. Источник инфекции - заражённый человек; вирус передаётся парентеральным путём. Возможна вертикальная передача вируса гепатита D от матери к плоду.

Патогенез. Механизмы поражения печени при дельта-инфекции точно не определены. Нельзя исключить цитопатическое действие вируса гепатита D на гепатоциты.

Клиническая картина. Инфицирование HBAg-положительных лиц сопровождается активным размножением вируса гепатита D в печени и развитием хронического гепатита - прогрессирующего или фульминантного. Клинически проявляется только у лиц, инфицированных вирусом гепатита B. Может протекать в двух вариантах. Коинфекция (одновременное заражение вирусами гепатитов В и D).

Инкубационный период в этом случае составляет от 8 до 10 нед.

Отмечают короткий продромальный период с высокой лихорадкой,

часто больных беспокоят мигрирующие боли в крупных суставах.

Характерны нарастание интоксикации в желтушном периоде и

болевой синдром (боль в проекции печени или в эпигастральной

области). Течение болезни нередко бывает тяжёлым и может закончиться массивным некрозом печени и печёночной комой. При благоприятном течении длительность болезни составляет от 1,5 до 2 мес, возможно развитие затяжных форм HDV-инфекции с клинически выраженными обострениями. Частота формирования хронического гепатита при коинфекции такая же, как и при остром гепатите В. Коинфекция вирусами гепатитов В и D характеризуется появлением в крови полного набора серологических маркёров двух инфекционных болезней. С первых дней заболевания в сыворотке крови выявляют HВ s Ag, дельта-Аг, HB e Ag/анти-HB е, ДНК HBV, РНК HDV. Через 3-4 нед после появления клинических симптомов в сыворотке крови обнаруживают анти-дельта АТ класса IgM, которые через несколько месяцев исчезают, сменяясь АТ класса IgG к дельта-вирусу. Суперинфекция (заражение вирусом гепатита D человека, инфицированного вирусом гепатита B). Отмечают непродолжительные инкубационный и преджелтушный периоды (3-5 дней) с высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, повторной рвотой, болевым синдромом, артралгиями. Характерны выраженная желтуха, развитие отёчно-асцитического синдрома, выраженная гепатоспленомегалия, повторные клинико-лабораторные обострения. Характерны подъём концентрации прямого билирубина и высокая активность печёночных ферментов. При данном варианте возможно развитие злокачественной (фульминантной) формы заболевания с летальным исходом. С первых дней заболевания в сыворотке крови определяются и HВ s Ag, и дельта-Аг. Через 4-5 нед дельта-Аг исчезает, в сыворотке крови обнаруживают анти-дельта IgM, которые через 2-3 мес сменяются АТ класса IgG к дельта-вирусу. При длительной совместной репликации вирусов гепатита В и D с увеличением давности заболевания происходит постепенная сероконверсия HВ e Ag на анти-HB c ДНК HBV исчезает из циркуляции, при сохранении активной репликации HDV.

Лечение. Лечение гепатита D такое же, как и гепатита В. Применение глюкокортикоидов и иммунодепрессантов оказалось неэффективным. Использование препаратов интерферона альфа по 10 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6-12 мес приводит лишь к временному положительному эффекту (уменьшение репликации дельта-вируса с рецидивом после прекращения терапии).

Профилактика. Основное значение имеют тестирование препаратов крови на маркёры вирусов гепатита В и D и применение одноразовых шприцев и игл. Перспективным считают широкое внедрение в повседневную практику вакцинации против вирусного гепатита В, что снизит и возможности развития дельта-инфекции.

Прогноз. При вирусном гепатите D прогноз нередко неблагоприят- ный, часто наблюдают тяжёлые, фульминантные формы и хронизацию заболевания.

Острый вирусный гепатит Е

Гепатит Е - острое инфекционное поражение печени с фекальнооральным путём передачи, проявляющееся симптомами интоксикации и, реже, желтухой. Гепатит Е широко распространён во многих разви- вающихся странах с жарким климатом. Большинство эпидемических вспышек этого гепатита связано с нарушением режима хлорирования воды и употреблением для питья загрязнённой воды из открытых водоёмов. На территории стран СНГ наибольшее число заболеваний регистрируют в Средней Азии.

Этиология. Вирус гепатита Е включён в род Calicivirus семейства Caliciviridae. Вирионы сферической формы, 27-38 нм в диаметре. Геном образован молекулой РНК.

Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек. Механизм передачи - фекально-оральный, через инфицированную воду, продукты питания и при бытовом контакте. Сезонность совпадает с периодом подъёма заболеваемости гепатитом А. Основная доля заболевших приходится на возраст от 15 до 30 лет. Относительно низкую заболеваемость у детей объясняют возможным преобладанием в этом возрасте стёртых и субклинических форм, которые обычно плохо поддаются диагностике.

Патогенез. Механизмы, приводящие к поражению печени при ге- патите Е, точно не известны. В эксперименте на обезьянах было показано, что к концу первого месяца от момента заражения в печени животных обнаруживают картину острого гепатита, сопровождающуюся повышением активности трансаминаз. Одновременно в фекалиях появляются вирусоподобные частицы, а в сыворотке крови на 8-15-й день после появления вирусоподобных частиц выявляют АТ к ним.

Клиническая картина. Продолжительность инкубационного периода составляет 10-50 дней. Заболевание начинается с появления вялости, ухудшения аппетита, тошноты и повторной рвоты, болей в животе. Повышение температуры тела, в отличие от гепатита А, появляется на 3-4-й день от начала заболевания. Желтуха развивается практически у всех больных и нарастает постепенно в течение 2-3 дней, причём симптомы интоксикации сохраняются. Размеры печени увеличены у всех больных. Желтушный период продолжается 2-3 нед. Размеры печени, активность её ферментов и белок-синтезирующая функция печени нормализуются постепенно. На высоте заболевания в сыворотке крови содержание общего билирубина повышено в 2-10 раз,

преимущественно за счёт прямой фракции, активность печёночных ферментов увеличена в 5-10 раз. Заболевание обычно протекает остро, хотя в ряде случаев течение может быть затяжным. Через 2-3 мес от начала болезни у большинства детей происходит полное восстановление структуры и функции печени.

Диагностика. В настоящее время диагностику гепатита Е основывают на отрицательных результатах исследования сыворотки крови на маркёры гепатита А (анти-ВГА IgM), В (HB s Ag, анти-HB c IgM), D (анти-HDV) и С (анти-HCV). Для более точной лабораторной диагностики используют обнаружение вирусных частиц в фекалиях с помощью иммунной электронной микроскопии, а также специфических АТ к вирусу гепатита Е в сыворотке крови. Вирусные частицы могут быть обнаружены в фекалиях с последней недели инкубационного периода и до 12-го дня от начала клинической манифестации болезни, а специфические АТ - на протяжении всего острого периода.

Лечение. При гепатите Е проводят такое же лечение, как и при других вирусных гепатитах. Назначают постельный режим, диету, обильное питьё, поливитамины, желчегонные препараты. При тяжёлых формах внутривенно капельно вводят декстран [мол. масса 30 000-40 000] («Реополиглюкин»), 5-10% растворы глюкозы, ингибиторы протеаз. Глюкокортикоиды назначают только при тяжёлых и злокачественных формах из расчёта 2-5 мг/кг/сут и более (по преднизолону) в течение 5-7 дней. При необходимости проводят симптоматическую терапию. Выписку из стационара и диспансерное наблюдение проводят так же, как при гепатите А.

Профилактика. Больных изолируют на срок до 30 дней с момента начала заболевания. В детских учреждениях проводят заключительную дезинфекцию. На группу после изоляции больного накладывают карантин на 45 дней. Контактные дети подлежат регулярному медицинскому наблюдению до окончания карантина.

Прогноз. У большинства больных прогноз благоприятный, заболе- вание заканчивается полным выздоровлением. У взрослых, особенно часто у беременных в III триместре, возникают злокачественные формы с летальным исходом (до 25%) на фоне острого геморрагического синдрома с энцефалопатией и почечной недостаточностью, чего не бывает у детей. Хронический гепатит, по-видимому, не формируется.

Острый вирусный гепатит G

Вирусный гепатит G - инфекционное заболевание, вызываемое содержащим РНК вирусом и клинически характеризующееся развитием гепатита.

Этиология. Таксономическое положение вируса гепатита G остаёт- ся невыясненным. Его условно относят к семейству Flaviviridae.

Эпидемиология и клиническая картина. Источник инфекции - больные острым или хроническим гепатитом G и носители вируса гепатита G. Чаще маркёры инфицирования вирусом гепатита G выявляют у лиц, получающих множественные переливания цельной крови или её препараты, а также у пациентов с трансплантатами. Особую группу риска составляют наркоманы. Доказана возможность вертикального пути передачи вируса гепатита G от инфицированной матери к плоду. Гепатит G в большинстве случаев протекает как микст-инфекция с вирусным гепатитом С, существенно не влияя на характер развития основного процесса.