Искусственное питание: энтеральное и парентеральное.

В современной медицине искусственное питание – это один из основных видов лечения в условиях стационара. Применяется оно в самых разных областях медицины. При определенных заболеваниях больному недостаточно получать естественное питание (через рот) или же это, по определенным причинам, невозможно. В таком случае применяется дополнительное или основное искусственное питание.

Вводят его разными способами. Наиболее часто подобное практикуют при хирургических вмешательствах, у больных нефрологическими, гастроэнтерологическими, онкологическими и гериатрическими болезнями. О том, какие виды искусственного питания практикуются в современной медицине, а также об особенностях энтерального и парентерального питания речь пойдет в этой статье.

Кому нужна нутриционная поддержка

Энтеральное и парентеральное питание направлено на обеспечение нутриционной поддержки, то есть комплекса лечебных мероприятий, цель которых — определение и коррекция нарушений нутриционного статуса организма.

При своевременном обеспечении нутриционной поддержки можно существенно сократить количество и частоту инфекционных осложнений и летальных исходов, а также стимулировать реабилитацию пациентов.

Нутриционная поддержка может быть как полной, когда основная или вся потребность человека в питании обеспечивается искусственно, так и частичной, когда такое питание является дополнением к обычному.

Существует много показаний к проведению искусственного питания. Если обобщить, то речь идет о любых болезнях, при которых невозможно адекватное естественное питание. Как правило, это заболевания ЖКТ, метаболические проблемы.

Основные принципы нутриционной поддержки

Обеспечение нутриционной поддержки проводят с учетом ряда важных принципов:

• Своевременность – начать практиковать искусственное питание нужно как можно раньше – еще до тех пор, пока не начались нутриционные нарушения.
• Адекватность – важно, чтобы питание покрывало энергетические потребности организма и было оптимально сбалансированным.
• Оптимальность – проводить такое питание нужно до тех пор, пока нутриционный статус не стабилизируется.
• Оценка энергетических потребностей пациента – важно правильно оценивать энергетические потребности пациента при ЭП и ПП.

В медицине определяют следующие виды питания: энтеральное (зондовое ) и парентеральное (внутрисосудистое ).

Энтеральное

Энтеральное питание – это тип дополнительного лечебного питания, при котором пациент получает специальные смеси, и всасывание пищи происходит адекватным физически путем – через слизистую ЖКТ. Пища в данном случае может поступать через рот или сквозь зонд в кишечнике или желудке.

По способу введения энтеральное питание (ЭП) подразделяют на:

• применение ЭП через трубочку или глотками (жидкие гиперкалорические смеси для энтерального питания; препараты из порошкообразных смесей (применяются для больных по показаниям));
• зондовое (через носовое отверстие в желудок, через нос в двенадцатиперстную или тощую кишку, двухканальный зонд);
• через зонд, который введен в стому (отверстие в брюшной стенке).

Нужно отметить, что зондовое питание в домашних условиях практиковать не следует, так как важен контроль правильности введения и положения зонда.

Современная медицина предлагает удобные приспособления для проведения ЭП. Его проведение облегчает специальный насос, к которому прилагается гравитационная система. Такое приспособление можно купить в аптеках.

При необходимости для взрослых и детей используются специальные смеси от разных производителей – Нестле (Нестле Модулен и др.), Nutricia (Nutricia Нутризон ) и др. Подробнее названии характеристики таких препаратов можно узнать на сайтах производителей.

Такие смеси подразделяют на следующие категории:

• Питательные модули – смеси с одним нутриентом (белками, жирами или углеводами). Применяются с целью устранения недостатка определенных веществ. Также могут применяться с другими препаратами для полного удовлетворения потребностей в пище.
• Полимерные смеси – применяются, чтобы обеспечить сбалансированное питание. Можно применять как для кормления через рот, так и для зондового питания. Часто больным назначают безлактозные смеси.

Парентеральное

Парентеральное питание (ПП) – это способ, когда питательные вещества в организм попадают с помощью проведения внутривенной инфузии. При этом желудочно-кишечный тракт не задействован. Такое специальное питание практикуется, если пациент по определенным причинам не может принимать пищу самостоятельно или не способен усваивать ее через рот. Также подобное практикуется, если питания через рот недостаточно, и пациенту необходима пищевая поддержка дополнительно.

Для проведения такого типа приема пищи используются препараты для парентерального питания. Такие препараты вводят, если существуют соответствующие показания. Главная цель их введения – обеспечить попадание смеси ингредиентов (нутриентов) в том количестве, которое полностью отвечает потребностям больного. Важно сделать это так, чтобы поступление было максимально безопасным и не спровоцировало осложнения.

Такое питание дает возможность на протяжении длительного времени обеспечивать потребности больного в энергии и белке. Для пациентов из разных возрастных групп и при разных болезнях используется разный состав. Но в целом, как для новорожденных, так и для пациентов любого другого возраста адекватно подобранные растворы дают возможность понизить смертность и продолжительность лечения в стационаре.

В медицине принята следующая классификация препаратов для парентерального питания:

• для ПП;
• жировые эмульсии;
• поливитаминные комплексы;
• комбинированные средства.

Также принято делить средства ПП на две группы:

• белковые препараты (растворы аминокислот, белковые гидролизаты);
• средства энергетического питания (углеводные и жировые растворы).

Все эти средства можно купить в аптеке по рецепту врача.

Применение энтерального питания

Специализированное энтеральное питание назначают людям, у которых желудочно-кишечный тракт функционирует, но при этом они не могут по определенной причине потреблять достаточное количество нутриентов.

Нутриенты – это биологически значимые элементы (микроэлементы и макроэлементы), необходимые для обеспечения нормальной жизнедеятельности организма животного или человека.

Применение энтерального приема пищи предпочтительнее использования парентерального ввиду следующих моментов:

• так лучше сохраняются функции и структура ЖКТ;
• отмечается меньше осложнений;
• цена смесей для ЭП ниже;
• при ЭП не требуется соблюдать строгую стерильность;
• оно дает возможность лучше обеспечить организм нужными субстратами.

В медицине отмечаются следующие показания для энтерального питания:

• продолжительная анорексия ;
• , нарушения сознания;
• печеночная недостаточность;
• белково-энергетическая недостаточность в тяжелой форме;
• неспособность принимать пищу перорально из-за травмы шеи или головы;
• метаболический стресс вследствие критических состояний.

Показания к его применению определяют и следующим образом:

• Если больной не способен есть (нарушенное глотание, отсутствие сознания и др.).
• Если больной не должен есть (кровотечение ЖКТ, острый и др.).
• Если больной не хочет есть (анорексия, инфекционные болезни др.).
• Если обычное питание не отвечает потребностям (ожоги, травмы и др.).

Также применение ЭП целесообразно при подготовке кишечника к оперативному вмешательству у тяжелых больных, при закрытии кожно-брюшных свищей и адаптации тонкой кишки после обширной резекции или болезни, которая может спровоцировать мальабсорбцию .

Противопоказания к ЭП

Абсолютными противопоказаниями к применению энтерального питания являются:

• Выраженный клинически шок .
• Полная непроходимость кишечника.
• Ишемия кишечника .
• Кровотечение ЖКТ.
• Отказ больного или его опекуна от проведения ЭП.

Относительными противопоказаниями к проведению ЭП являются:

• Тяжелая .
• Частичная обструкция кишечника.
• Наружные тонкокишечные свищи.
• Киста поджелудочной железы , острый .

Режимы энтерального питания

Режим ЭП выбирают в зависимости от состояния больного, его заболевания и возможностей того лечебного учреждения, в котором он пребывает. Существуют следующие типы режимов такого питания:

• с постоянной скоростью;
• цикличное;
• периодическое (сеансовое);
• болюсное.

Выбор смеси

Выбор смеси зависит от целого ряда факторов: общего состояния, болезни, режима и др.

Однако какая бы смесь не была выбрана для пациента, важно учесть то, что ни одна из таких смесей не обеспечивает суточной потребности организма в жидкости. Поэтому пациент должен дополнительно принимать воду.

Для энтерального питания в современной медицине не применяют смеси для детского питания или те, которые приготовлены из натуральных продуктов. Для взрослых людей они не подходят из-за несбалансированности.

Какие осложнения возможны

Чтобы не допустить осложнений, очень важно строго соблюдать все правила проведения ЭП. Но если возникло определенное осложнение, то энтеральное питание прекращают.

Высокая частота осложнений обусловлена тем, что часто его применяют для критических пациентов, у которых поражены органы и системы организма. Вероятно возникновение таких видов осложнений:

• инфекционные ( , аспирационная пневмония, и др.);
• гастроинтестинальные ( , диарея, вздутие живота и др.);
• метаболические (метаболический алкалоз , гипергликемия , гипокалиемия и др.).

В этой классификации не учены те осложнения, которые развиваются из-за техники энтерального питания – закупорка и миграция зондов, их самоизвлечение и т. п.

Чтобы снизить риск осложнений, важно придерживаться всех рекомендаций по приготовлению смеси и ее введению.

Парентеральное питание направлено на поддержание и восстановление водно-электролитного и кислотно-основного баланса в организме. С его помощью удается обеспечить организм пластическими и энергетическими субстратами, макро- и микроэлементами, витаминами.

Парентеральное питание целесообразно применять в следующих случаях:

• Если пероральный или энтеральный прием пищи невозможен.
• Если у пациента отмечен выраженный гиперметаболизм , либо произошли значительные потери белка, а ЭП не дает возможности преодолеть дефицит нутриентов.
• Необходимость на время исключить кишечное пищеварение.

Полное ПП показано, если нет возможности принимать пищу естественно или через зонд, и при этом усиливаются катаболические процессы и угнетаются анаболичские, отмечается отрицательный азотистый баланс:

• В период после обширных оперативных вмешательств в брюшной полости или при осложнениях в послеоперационный период.
• В период после тяжелых травм – после серьезных ожогов, множественных травм.
• При нарушении синтеза белка или его усиленном распаде.
• Реанимационным пациентам, которые долго не приходят в сознание, или при резких нарушениях деятельности ЖКТ.
• В случае нервно-психических болезней – анорексии, отказа от пищи и др.
• При тяжелых инфекционных заболеваниях.

Классификация ПП

В медицине определяются следующие типы ПП:

• Полное (тотальное) – весь объем суточной потребности организма в питательных веществах, а также поддержания обменных процессов на нужном уровне обеспечивается за счет ПП.
• Неполное (частичное) – направлено на то, чтобы восполнить недостаток тех компонентов, которые по определенной причине не усваиваются через энтеральное питание. Практикуется как дополнительное к другим типам питания.
• Смешанное искусственное – это сочетание ЭП и ПП, при этом ни один из этих типов не преобладает.

Как проводят ПП

Нутриенты вводят в той форме, которая адекватна метаболическим потребностям клеток. Белки вводят в виде аминокислот, углеводы – моносахаридов, жиры – жировых эмульсий.

Для проведения ПП используют электронные регуляторы капель, инфузионные насосы. Очень важно строго соблюдать скорость введения соответствующих питательных субстратов. Инфузию проводят с определенной скоростью на протяжении 24 часов. Скорость не должна быть больше, чем 30-40 капель в минуту, чтобы предотвратить перегрузку ферментных систем.

Инфузионные системы необходимо менять один раз в каждые 24 часа.

Если проводится полное ПП, то в состав смеси обязательно включаются концентраты глюкозы.

Больному, пребывающему на ПП нужна жидкость из расчета 30 мл/кг массы тела. При патологических состояниях жидкое питание должно быть более обильным.

Существует несколько режимов введения ПП:

• круглосуточный;
• продленная инфузия (до 20 часов);
• циклический (на протяжении 8-12 часов).

Существует также ряд важных требований к препаратам, которые используются для ПП:

• Они должны обеспечивать питательное действие (в составе присутствуют все важные для организма вещества в нужных количествах и соотношениях).
• Важно, чтобы они пополняли организм жидкостью, так как при многих патологических состояниях отмечается обезвоживание.
• Желательно, чтобы средства оказывали стимулирующее и дезинтоксикационное действие.
• Важно, чтобы их применение было безопасным и удобным.

Противопоказания

Определяются следующие абсолютные противопоказания к ПП:

• электролитные нарушения, шок, гиповолемия ;
• возможность проводить адекватное энтеральное и пероральное питание;
• отказ больного или его опекуна;
• аллергические проявления на компоненты ПП;
• если проведение ПП не улучшает прогноз болезни.

Существует также ряд противопоказаний к применению конкретных препаратов для парентерального приема.

Какие осложнения возможны

Осложнения при применении парентерального питания подразделяют на такие разновидности:

• технические;
• метаболические;
• органопатологические;
• септические.

Чтобы не допустить таких осложнений, важно очень строго соблюдать все правила введения растворов и строго отслеживать показатели гомеостаза.

Нутриционная поддержка – это необходимая часть интенсивной терапии при разных патологических состояниях. Наиболее безопасный метод – ее осуществление через ЖКТ. Однако, в некоторых случаях необходим альтернативный метод — парентеральное питание, который применяют при невозможности проведения энтерального.

Парентеральное питание (ПП) назначается больным, неспособным принимать пищу самостоятельно или для дополнительной пищевой поддержки. Препараты ПП применяются для введения в вену, в обход пищеварительного тракта. Они поступают в кровь и приводят к быстрому устранению нарушений.

Количество раствора вводимых аминокислот для парентерального питания подсчитывается для каждого человека индивидуально, с учетом тяжести состояния, возраста, конкретной патологии. В дальнейшем их количество и состав корректируется. Использование парентерального питания в составе комплексной терапии значительно улучшает самочувствие.

Энтеральное питание менее дорогое, чем парентеральное, которое вызывает больше осложнений, угнетает иммунитет, значительно повышает риск развития инфекции.

Что такое парентеральное питание?

ПП предполагает введение через вену всех необходимых нутриентов (компонентов) для облегчения состояния пациента в случае недостаточного поступления необходимых белков, жиров углеводов, витаминов и минералов извне. Тем самым поддерживается внутренний гомеостаз - постоянство кислотно-щелочного и водно-электролитного состава крови. Организм при этом получает необходимое количество всех питательных веществ.

Особое значение ПП имеет у пациентов с заболеваниями органов пищеварительного тракта, нуждающихся в реанимационной помощи. Тяжелая патология сопровождается существенной недостаточностью белков, особенно после перенесенных . Происходит усиленный распад протеинов из-за:

• высокой потребности организма в энергии;
• большой потери белка через раневую поверхность и дренажи;
• низкого количества протеинов, поступающих с пищей - после операции больной не может полноценно питаться, и нарушения их всасывания;
• усиленно вырабатывающихся после операции гормонов коры надпочечников в ответ на травму.

При хронических заболеваниях нарушается всасывание всех пищевых компонентов.

Клиническое действие парентерального питания направлено на коррекцию всех возникших нарушений. При ПП все компоненты вводятся в готовом виде в достаточном количестве и сразу усваиваются. При травмах с большой потерей крови и у онкобольных применяется кровезаменитель и инъекционные препараты железа (Ликферр, Феринжект). Беременным и при кормлении ребёнка эти лекарства вводятся с осторожностью из-за высокого риска аллергических реакций.

Основные принципы и виды парентерального питания

Для успешной комплексной терапии, в состав которой входит ПП, применяются следующие принципы введения питательных растворов:

• своевременность начала;
• непрерывность введения до окончательного восстановления нарушенных функций;
• адекватность по составу, объему вводимой жидкости, соотношению компонентов, их энергетической ценности.

Применяется классификация, согласно которой все ПП разделяются:

• на полное – все компоненты вводятся в сосудистое русло, пациент не пьет даже воду;
• частичное – парентерально вводятся лишь недостающие компоненты (аминокислоты или углеводы);
• вспомогательное - гипералиментация - необходимое избыточное питание тяжелых больных, энтеральное (через рот) или парентеральное, когда обычной еды недостаточно и требуется введения растворов;
• комбинированное – сочетание с зондовым.

Чаще питание через вену требуется на непродолжительное время (от 2–3 недель до 3 месяцев), но длительно протекающая патология кишечника может значительно ослабить организм, особенно детский. Срок применения ПП увеличивается свыше 3 месяцев.

Средства для парентерального питания

Препараты, используемые для внутривенного питания, должны:

• иметь необходимое количество и соотношение нутриентов;
• одновременно наводнять организм;
• оказывать дезинтоксикационное, детоксикационное и стимулирующее воздействие;
• быть безвредными и удобными для введения.

Для парентерального питания применяются смеси, включающие все требующиеся белки, жиры и углеводы.

Поскольку протеины усваиваются в расщепленном виде, основным источником белка при ПП служат аминокислоты гидролизатов белка: Полиамин, Левамин-70, Вамин.

Жировые эмульсии: Интралипид, Липофундин, Липозин.

Углеводы:

• глюкоза - с концентрацией растворов 5–50%;
• фруктоза (10 и 20%), которая, по сравнению с глюкозой, в меньшей степени раздражает стенки вен.

Это неполный список готовых искусственных смесей, которые можно приобрести в аптеке по назначению врача.

Показания и противопоказания

Парентеральное введение нутриентов является основным методом питания в первую очередь для перенесших хирургическое вмешательство. ПП назначается при отрицательном азотистом балансе. После операции он составляет 15–32 г белка в сутки, что соответствует потере 94–200 г тканевых протеинов или 375–800 г белка мышц. Это данные по расчету питания у больных, нуждающихся в реанимации. Им показано полное ПП из-за выраженного отрицательного баланса азота и невозможности получать еду естественным путем, вследствие чего возникают усиление катаболизма (распада тканей) и угнетение анаболизма (построения новых клеток).

Помимо послеоперационного периода, показаниями к полному ПП являются:

• голодание или поражение органов пищеварительного тракта;
• обширные ожоги;
• патология печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, гипертермия, когда происходит усиленный распад белка;
• инфекции с резким обезвоживанием и нарушением всасывания при поражении кишечника (холера, дизентерия);
• психические болезни (анорексия);
• кома или продолжительное бессознательное состояние.

Согласно правилу «7 дней или 7% массы» ПП назначается пациенту, который не ел 7 дней либо при каждодневном взвешивании в стационарном отделении потерял 7% веса. При потере массы тела более 10% развивается кахексия как следствие потери калорий и белка.

После лучевой или химиотерапии ПП назначают для повышения адаптации и устранения вредных последствий после этих методов лечения. Назначение ПП происходит индивидуально у каждого больного.

В целом показания к ПП сводятся к трем пунктам:

• невозможность питания естественным путем у стабильных пациентов в течение 7 дней, у истощенных - в более короткие сроки;
• необходимость создания функционального покоя при поражении какого-либо пищеварительного органа (поджелудочной железы, кишечника, желудка);
• гиперметаболизм, при котором нормальное питание не покрывает потребности организма в необходимых нутриентах.

ПП не проводится в случаях:

• отказа пациента;
• отсутствия улучшения прогноза при использовании ПП;
• возможности введения питания другими путями, покрывающее потребности в необходимых веществах.

Парентеральное питание через вены

Основной путь введения ПП - внутривенный. Манипуляция осуществляется через периферический или центральный сосуд.

В первом случае инфузия осуществляется посредством капельницы - через введенную в сосуд иглу, канюлю или катетер. Применяется при необходимости ПП в течение суток или в случае применения ПП как дополнительного способа питания.

Во втором случае вливание раствора происходит через катетер, введенный в центральный сосуд. Такая необходимость возникает для длительного ПП, когда больной находится в тяжелом состоянии или коме. Смеси вводятся через подключичную вену, реже - бедренную, еще реже - яремную.

Для введения гипертонических концентрированных растворов нельзя использовать периферические вены. Их маленький диаметр, низкая скорость кровотока, мягкость стенок приводит к флебиту или тромбозу. В крупных магистралях эти смеси из-за большего размера вены и высокой скорости крови разбавляются и не вызывают подобных изменений.

Осмолярность растворов при внутривенном введении учитывается и во избежание развития дегидратации. В периферическую кровь должны вводиться растворы, по своей плотности приближающиеся к физиологической. Нормальная осмолярность плазмы крови составляет 285–295 мосм/л, а у большинства растворов для ПП она значительно превышает эти цифры - 900 мосм/л. Вливание таких веществ (превышающих показатели 900 мосм/л) в периферический сосуд категорически запрещено.

При проведении ПП необходимо соблюдать некоторые правила:

1. Протеины, липиды, углеводы вводятся только в виде их составляющих, которые сразу поступают в ткани: аминокислоты, жировые эмульсии, моносахариды.
2. Смеси с высокой осмолярностью вводятся только в крупные вены.
3. Система для введения препарата меняется на новую раз в сутки.
4. Соблюдение скорости инфузии и объема, в определении которых учитывается вес больного: 30 мл/кг при стабильном состоянии. Для тяжелого пациента цифры увеличиваются.
5. Все незаменимые компоненты ПП применяются одновременно.

Инфузионное внутривенное введение растворов по продолжительности разделяется:

• на циклическое (в течение 8 часов);
• продленное (12-18 часов);
• постоянно на протяжении суток.

Установка катетера

Для продолжительного ПП растворы и смеси вводятся через крупные центральные вены, например, подключичную. Широко применяется ее катетеризация по Сельдингеру.

Алгоритм установки венозного катетера:

• пункция сосуда иглой;
• проведение проводника через иглу в вену с удалением иглы;
• нанизывание катетера на проводник;
• введение катетера в сосуд, удаление проводника.

Предварительно производится обработка операционного поля антисептиком. Перед процедурой обработку проводят еще раз. При этом пациент лежит на спине с опущенной головой для профилактики воздушной эмболии.

Энергетический баланс

Схемы ПП питания рассчитываются с учетом энергетических потребностей. Они зависят от возраста, пола, степени катаболизма.

Существует специальная формула для расчета - Гарриса-Бенедикта. По нему подсчитывается основной обмен - энергозатраты покоя (ЭЗП). При малоподвижном образе жизни или маленьком росте и массе тела полученные показатели оказываются завышенными.

Формула для подсчета энергетического обмена:

• у мужчин: 66 + (13,7 х В) + (5 х Р) — (6,8 х возраст);
• у женщин: 655 + (9,6 х В) + (1,8 х Р) — (4,7 х возраст).

В - вес в кг, Р - рост в см.

Для расчета потребности энергии в сутки ЭЗП умножают на фактор активности метаболизма: это готовые цифры, и составляют при разной патологии:

• хирургическая (1–1,1);
• одновременно несколько переломов (1,1–1,3);
• инфекционная (1,2–1,6);
• ожог (1,5–2,1).

Примерная расчетная величина ЭЗП составляет 25 ккал/кг/сут. При умножении на фактор метаболической активности (в среднем - 1,2–1,7) получается 25–40 ккал/кг/сут.

Потребность в белке

Любой человек должен употреблять 0,8 г/кг веса белка в сутки. Необходимость в протеине зависит от тяжести состояния пациента: она увеличивается до 2,5 г/кг веса при патологии.

При проведении ПП аминокислоты, которые являются компонентами белка, используются в основном как строительный материал в анаболических процессах, а не как источник энергии. Только при ожогах и сепсисе белок употребляется организмом одновременно для двух целей. Это связано с низким усвоением липидов и углеводов у таких пациентов. При указанной патологии (тяжелые травмы, септические состояния) преобладают катаболические процессы, поэтому эффективно введение растворов с аминокислотным составом с разветвленной цепью:

• лейцин;
• изолейцин;
• валин.

Благодаря их использованию:

• быстрее нормализуются показатели крови;
• снижается количество аллергий замедленного типа.

Азотистый баланс

Азотистый баланс определяется полученным с белками и затраченным азотом. Соответственно, баланс может быть:

• нулевым – при равном поступлении и расходе азота в организме;
• отрицательным – при превышении распада азота над его поступлением;
• положительным – при поступлении азота, которое больше его расхода.

Положительным баланс считается при полном покрытии необходимости организма в энергии. У здорового человека такое состояние наблюдается даже при нулевом энергообеспечении из-за запасов в организме питательных веществ.

Отрицательный баланс азота возникает:

• при тяжелом стрессе (иногда он не восстанавливается даже до нулевого, несмотря на низкие затраты энергии);
• у больных.

Создание положительного азотистого баланса - это золотое правило парентерального введения питательных веществ: 1 г азота содержится в 6,25 г белка (16%). Определив количество азота, рассчитывается необходимое количество протеина по выделенному азоту.

Питательные вещества

В состав ПП должны входить все необходимые компоненты:

• углеводы;
• липиды;
• протеины;
• электролитные растворы;
• витаминные препараты;
• микроэлементы.

Эти пищевые составляющие должны ежедневно контролироваться.

Добавки в парентеральное питание

Для ПП применяется раствор, который не содержит других компонентов. Их добавляют в смесь при необходимости исходя из состояния пациента, для поддержания гомеостаза. Электролиты, которые должны присутствовать в растворе для внутривенного вливания: натрий, калий, кальций, фосфор. При необходимости добавляют также витамины и микроэлементы.

Электролиты

Вводимые смеси должны иметь минеральный состав, включающий основные необходимые элементы.

Калий содержится в большом количестве внутри клетки. Он теряется при форсированном диурезе, при активации метаболизма потребность в нем резко повышается. При ПП количество калия увеличивается - определяется гипергликемия. Из-за имеющейся глюкозы в составе ПП в крови повышается количество инсулина. Это активирует K+ Na+ — АТФазу и поступление ионов К+ из межклеточного жидкости в клетку.

Натрий - основной элемент межклеточной жидкости. Его определяют в плазме крови. Вводится в вену в виде солей: хлорида, бикарбоната, ацетата. Ацетат необходим для предотвращения развития ацидоза, при поступлении в организм из него образуется бикарбонат.

Магний участвует в создании мышечных клеток и структуры кости. Из организма выводится в больших количествах с мочой, поэтому важно рассчитывать диурез при его пополнении и учитывать почечный кровоток. Дефицит магния развивается при алкоголизме, истощении, патологии паращитовидных желез, приеме аминогликозидов в связи с повышенным выделением магния с мочой на его фоне. При выраженном недостатке вводится внутривенно в растворах, поскольку гипомагниемия вызывает сниженное содержание кальция в крови.

Кальций также включается в смесь, особенно при сепсисе и травмах, когда происходит его усиленная потеря. Расходуется кальций, содержащийся в костях, происходит снижение и при гиповитаминозе D. Также это происходит при гипоальбуминемии, поскольку кальций связан с этой фракцией белка (примерно 50-60%).

Фосфаты присутствуют в эритроцитах, входят в состав аминокислот, фосфпротеидов и липидов, участвуют в обменных процессах в костной ткани. При тяжелой патологии и длительном голодании развивается истощение, которое приводит к гипофосфатемии. Парентеральное питание этот процесс усиливает, поскольку глюкоза, как и в случае с калием, переводит фосфор из внеклеточной жидкости внутрь клетки.

Витамины

В ПП добавляются витаминные препараты A, D, Е в их водорастворимой форме, группа В, аскорбиновая, фолиевая кислота, биотин. Они применяются в дозировках, значительно превышающих указанную в инструкции суточную потребность. Витамин К вводится раз в 7-10 дней, кроме тех пациентов, которым назначены антикоагулянты. Пациент на гемодиализе должен получать фолиевую кислоту - добавляется в обязательном порядке, поскольку происходит ее вымывание после процедуры. При переводе на энтеральное питание он получает поливитамины в таблетках.

Микроэлементы

Основные микроэлементы (хром, марганец, медь, селен и цинк) добавляются в питательную смесь для внутривенного введения ежедневно.

Гепарин

Гепарин добавляется для улучшения проходимости вен и катетеров в дозе 1000 ед на 1л раствора.

Альбумин

Альбумин используется при тяжелой белковой недостаточности (при его содержании в сыворотке < 2,0 г/л).

Инсулин

Инсулин нет необходимости применять пациентам с ненарушенным углеводным обменом. Он нужен при выявленном сахарном диабете.

Программа парентерального питания при панкреатите

ПП используется в реаниматологии при , онкологических новообразованиях ПЖ, после проведенных хирургических операций.

Назначение белкового питания, жиров и углеводов делает нутрициолог, который определяет:

• калораж;
• состав;
• суточное количество необходимых питательных веществ.

Парентеральное питание не усиливает выработку , тем самым создает функциональный покой органу. Поэтому ПП входит в комплексную терапию панкреатита, которую начинают сразу после восстановления гомеостаза и выведения из шока. Липидные эмульсии усиливают воспалительный процесс в паренхиме железы и противопоказаны при остром панкреатите.

Начало ПП, внесение изменений и прекращение

Существует базисный протокол нутриционной поддержки пациентов с , где представлен подробный перечень необходимых смесей, их названия, инструкция по приготовлению к каждому из лекарственных препаратов и их количество, которые необходимо вводить пациентам в зависимости от степени тяжести и основных жизненных показателей. Лечение в условиях стационара проводится согласно имеющемуся руководству с методическими указаниями, которое содержит описание терапии с применением ПП по дням в зависимости от выявленной патологии, длительности применения питательных растворов, изменения в их введении по дозам и объему, и условия прекращения, согласно показателям гомеостаза. Описана также современная методика ПП, которая основана на принципах:

• переливания из различных емкостей;
• технологии «всё в одном».

Последняя разработана в двух вариантах:

• «два в одном» - двухкамерный мешок с глюкозой, электролитами и препаратами аминокислот (Нутрифлекс);
• «три в одном» - один мешочек содержит все 3 составляющие: углеводы, липиды, компоненты протеинов (Кабивен): такой контейнер имеет дополнительную возможность введения витаминов и микроэлементов – это обеспечивает сбалансированный состав смеси.

Наблюдение за больным

После выписки из стационара больной наблюдается по месту жительства. В этот период ему необходимы:

• организация рационального режима питания;
• мониторинг биохимии.

И ребёнок, и взрослый должны периодически проходить общий медицинский осмотр. В случае резкого ухудшения состояния, при появлении болей и высокой температуры рекомендуется вызвать врача на дом.

Длительное время пациент находится:

• на жесткой по Певзнеру (исключается жирное, острое, жареное, копченое; пища принимается часто и дробно в теплом виде);

Осложнения при парентеральном питании

При ПП возможно развитие осложнений:

• технических (надрыв вены, эмболия, пневмоторакс);
• инфекционных (тромбозы в катетере или инфекции в нем, вызывающие сепсис);
• метаболических (нарушения гомеостаза из-за неправильного введения ПП, приводящие к возникновению флебитов, нарушениям функций дыхательной системы, печени);
• органопатологических (ранние и поздние).

Ранние последствия проявляются:

• аллергией;
• гипергидрозом;
• одышкой;
• головокружением, резкой слабостью;
• гипертермией;
• поясничной болью;
• воспалением в месте введения препарата.

Поздние органопатологические осложнения ПП являются результатом неправильного применения жирных эмульсий:

• холестаз;
• гепатоспленомегалия;
• тромбоцитопения и лейкопения.

Во избежание осложнений необходимо перед применением изучить флакон или пакет с сухим препаратом, дату выпуска, прочие данные, четко представлять фармакологию и совместимость назначаемых смесей, их возможность проникать через гистогематические барьеры печени, легких, мозга.

Только при тщательном соблюдении всех показаний и правил введения ПП лечение проходит успешно и пациента постепенно переводят на обычный режим.

Препараты для парентерального питания.

Исходя из принципов парентерального питания, средства для парентерального питания должны соответствовать нескольким основным требованиям:
1. Обладать питательным действием, то есть иметь в своем составе все необходимые для организма вещества в достаточном количестве и надлежащих соотношениях друг с другом.
2. Пополнять организм жидкостью, так как многие состояния сопровождаются обезвоживанием организма.
3. Крайне желательно наличие дезинтоксикационного и стимулирующего действия у применяемых средств.
4. Заместительное и противошоковое действие применяемых средств.
5. Безвредность применяемых средств.
6. Удобство применения.
Для грамотного применения питательных растворов для парентерального питания необходимо оценить некоторые их характеристики.

При планировании парентерального питания необходимые дозы энергетических субстратов, минералов и витаминов рассчитывают, исходя из их суточной потребности и уровня потребления энергии.
Компоненты парентерального питания.

Основные составляющие парентерального питания принято разделять на две группы: донаторы энергии (растворы углеводов - моносахариды и спирты и жировые эмульсии) и донаторы пластического материала (растворы аминокислот).
Донаторы энергии.
Углеводы.

Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания.
При обычных условиях обмена веществ в сутки вводят углеводов 350–400 г, при нарушенном метаболизме (стрессе, гипоксии и т.п.) – 200–300 г. При этом в первые сутки назначается не более 50% от расчетного суточного объема.
При введении углеводов в максимальных дозах обязательно обеспечивается 2-часовой перерыв инфузий.
Виды углеводов.


Жировые эмульсии.

Жировые эмульсии являются аналогами хиломикронов, синтезируемых в энтероцитах. Это самые выгодные источники энергии – энергетическая плотность 1 грамма в среднем 9,1–9,3 ккал. Более точно их энергоемкость зависит от триглицеридного спектра. Обычно калорийность 10% жировых эмульсий – 1,1 ккал/мл, 20% растворов – 2,0 ккал/мл.
Виды жировых эмульсий.
Различают три поколения эмульсий,отличающиеся триглицеридным составом.
I поколение – длинноцепочечные жировые эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липофундин S, Липозан).
II поколение – эмульсии, содержащие среднецепочечные триглицериды (которые более полно окисляются и представляют собой предпочтительный источник энергии). Для предотвращения осложнений особенно важно соблюдать границы максимальных инфузий 0,1 г/кг/ч (2,0 г/кг/день). Скорость инфузии жировых эмульсий: 10% – до 100 мл в час, 20% – не более 50 мл в час.
III поколение – структурированные липиды и эмульсии с преобладанием омега-3-жирных кислот.

Соотношение углеводов и жиров при парентеральном питании обычно составляет 70:30. Однако пропорция эмульсий может увеличиваться при необходимости до 2,5 г/кг массы тела, или до 65% суточной калорийности рациона.

В состав жировых эмульсий дополнительно входят глицерол (энергетический субстрат, обеспечивающий изотонию крови и антикетогенный эффект, участвующий в синтезе липидов и гликогена) и эмульгаторы – яичные фосфатиды или лецитин (включающиеся в структуру мембран).

Донаторы пластического материала.

Выбор аминокислотных препаратов.
При выборе препаратов для ПП необходимо учитывать следующие критерии.
1. Целесообразно использовать растворы,имеющие более высокое содержание азота.
2. Оптимальное соотношение лейцин/изолейцин в растворе - 1,6 и более.
3. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/заменимые аминокислоты в растворе - ближе к 1.
4. Оптимальное соотношение незаменимые аминокислоты/общий азот - ближе к 3.
Виды аминокислотных препаратов.
Существуют стандартные и специализированные растворы.

Двух- и трехкомпонентное питание.

Технология "все в одном" была впервые разработана C. Solasson с соавторами еще в 1974 г. Использование двух- и трехкомпонентных мешков для парентерального питания, где уже подобраны необходимые количества и метаболически верные соотношения аминокислот, глюкозы, липидов и электролитов имеет целый ряд принципиальных преимуществ перед использованием изолированной инфузии нутриентов:
1. Высокая технологичность, удобство и простота применения.
2. Одновременное и безопасное введение всех необходимых нутриентов.
3. Сбалансированный состав.
4. Снижение риска инфекционных осложнений.
5. Возможность добавлять необходимые микронутриенты (витамины-микроэлементы).
6. Экономически выгодная технология.
Витамины и минеральные вещества.

Потребности в витаминах и минеральных веществах при проведении ПП могут значительно варьировать в зависимости от характера заболевания и состояния больного.

ПП питание может являться причиной дизэлектролитемий, поэтому нутриционная поддержка должна проводиться под контролем содержания основных ионов в плазме крови (K, Na, Mg, Cl, Ca, P) с соответствующей коррекцией их введения в случае развития клинических или лабораторных нарушений. Следует учитывать, что большинство аминокислотных растворов уже содержат ряд электролитов.

Коррекция витаминных и микроэлементных нарушений в основном проводиться по клинической симптоматике различных нарушений.

В большинстве случаев стандартные растворы витаминов и микроэлементов обеспечивают суточные потребности в них.
Плазмозамещающие растворы.

К парентеральному питанию относят и некоторые плазмозамещающие растворы (если к ним добавлены энергетические вещества - глюкоза, аминокислоты и др.). Наряду с доставкой основных питательных веществ они увеличивают объем циркулирующей плазмы, регулируют водно-электролитный баланс и КЩС и поэтому предназначены, главным образом, для лечения и профилактики шока различного происхождения, нормализации АД и улучшения гемодинамических показателей.

Правильное применение данного вида нутритивной поддержки позволяет:

Предотвратить атрофию слизистой желудочно-кишечного тракта

Снизить выраженность стрессовой реакции

Достоверно увеличить мезентериальный и печеночный кровоток

Снизить частоту желудочно-кишечных кровотечений из острых язв

Снизить риск инфекционных осложнений и развития синдрома полиорганной недостаточности

Противопоказания:

Абсолютными противопоказаниями к энтеральному питанию являются:

Механическая острая кишечная непроходимость

Ишемия кишечника

Несостоятельность межкишечного анастомоза

Непереносимость компонентов энтеральной смеси

Сброс «застоя» по желудочному зонду более 1200 мл/сутки

Характеристика сред для энтерального питания:

В настоящее время выделяют четыре основных типа энтеральных смесей. Все они различаются по калорической плотности, осмолярности, содержанию лактозы, количеству фармаконутриентов. Стандарт качества современной энтеральной смеси:

Достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал \ мл)

Безлактозная или низколактозная

Осмолярность не более 340 мосмоль\л

Низкая вязкость для перманентного введения

Не вызывать опасной стимуляции кишечной моторики

Классификация современных энтеральных смесей

1. Стандартные безлактозные изокалорические:

Сухие порошковые смеси: Нутрикомп Стандарт, Нутризон, Берламин, Нутриэн Стандарт(Остео), Нутрикомп Файбер, Нутрикомп Интенсив –высокобелковый.

Готовые к употреблению жидкие смеси: Нутризон Стандарт, Нутрикомп Ликвид Стандарт, Нутризон Энергия, Нутрикомп Ликвид Энергия (дети старше 3 лет и взрослые).

2. Органоспецифические и спецализированвые смеси:

а. Для больных сахарным диабетом (Нутрикомп Диабет, Глюцерна и др.)

b. Для больных с почечной недостаточностью (Нутрикомп Ренал (диализные больные), Нутриэн, Нефро)

с. Для больных с заболеваниями ЖКТ и\или дисбактериозом (Нутрикомп Файбер).

d. Для больных с дыхательной недостаточностью (Пульмокаре, Нутриэн Пульмо).

e. Для больных с печеночной недостаточностью (Нутриэн Гепа)

Энтеральное питание — что это такое? Питательные смеси для больных в послеоперационный период

Полуэлементные диеты: (Нутрилон Пепти ТСЦ, Альфаре, Пептамен и др.)

4. Энтеральные смеси для перорального приема (Нутридринк, Нутрикомп Ликвид Стандарт и Энергия, Нутрикомп Диабет, Нутрикомп Ренал, Нутрикомп Файбер)

5. Модули для обогащения диеты из натуральных продуктов (Нутрикомп Протеиновый модуль, Нутрикомп Энергетический модуль, МСТ-модуль и др.)

Все эти диеты несодержатлактозу. Именно с них необходимо начинать раннюю энтеральную поддержку пациентов в палатах интенсивной терапии и реанимации.

Особого обсуждения требует группа энтеральных диет, обогащенных пищевыми волокнами-пребиотиками (Нутрикомп Файбер). В условиях реанимационных отделений у больных в критических состояниях, получающих массивную антибиотикотерапию, большая часть стандартных энтеральных смесей будет замещена энтеральными средами, обогащенными пищевыми волокнами — типа Файбер. Это обусловлено целым рядом принципиально выгодных по сравнению со стандартными диетами эффектов, оказываемых энтеральными смесями, содержащими пищевые волокна-пребиотики:

Нормализация моторики желудка, толстого и тонкого кишечника

Нормализация процессов всасывания питательных веществ

Улучшение трофики тонкой кишки

Стабилизация барьерной функция «кишечной трубки»

Регенерация эпителия толстой кишки

Бифидогенный эффект-нормализация флоры толстой кишки

Снижение скорости всасывания глюкозы

Снижение сывороточных уровней холестерина и ЛПНП

Первым шагом пероральной энтералыюй нутритивной поддержки следует считать методику «обогащения натуральных продуктов с помощью типовых модулей (белкового, углеводного, жирового и т.п.)». Наиболее часто применяются белковый и энергетический (углеводный) модули. При этом в обычные натуральные продукты — кашу, суп, йогурт, молоко, сок, напитки, картофельное пюре, десерты — добавляют несколько мерных ложек Протеинового модуля или Энергетического модуля. В качестве примера можно привести схему обогащения обычной молочной каши (йогурта, сока и т.п.).

В порцию каши (150гр) добавляют 3 ложки Нутрикомпа Энергетического Модуля, основу которого составляет чистый мальтодекстрин, и 4 мерные ложки Нутрикомпа Протеинового Модуля, основу которого составляет молочный белок в виде казеината. При этом происходит дополнительное обогащение 150 гр. каши 9 граммами белка и 57 ккалориями. Подобная методика проста, удобна и легко осуществима как на амбулаторном, так и на стационарном этапе лечения больных, нуждающихся в дополнительной белково-энергетической поддержке. В настоящее время выделяют два основных варианта энтерального питания:

Зондовое питание (TUBE FEEDING) — введение энтеральных смесей в зонд или стому и SIP FEEDING — пероральной прием энтеральной диеты через трубочку маленькими глотками.

Концепция перорального использования энтеральных смесей заключается в использовании ГИПЕРКАЛОРИЧЕСКОЙ, ГИПЕРНИТРОГЕННОЙ, БЕЗЛАКТОЗНОЙ, АДАПТИРОВАННОЙ энтеральной смеси в тех ситуациях, когда зонд пациенту не нужен и сохранена (или восстановлена) возможность самостоятельного питания через рот, однако, потребности в белковых и энергетических субстратах высоки вследствии особенностей патологического процесса, либо хирургической травмы. Наиболее актуальная данная методика у больных, перенесших вмешательство на органах желудочно-кишечного тракта, но не нуждающихся в зондовом питании. При этом начинать прием специализированных безлактозных диет через рот можно, начинать со вторых суток после операции.

Правила приема гиперкалорических энтеральных диет 150- 200 мл смеси пациент выпивает медленно через трубочку в течение дня в промежутках между приемом пищи.

Показания к применению пероральных диет в хирургии

Цель:

Профилактика и коррекция белково-энергетической недостаточности

Предоперационная подготовка

Предоперационная подготовка кишечника

Переход с зондового питания на пероральные диеты

Питание после операции на органах ЖКТ

Ортопедия и травматология после обширных операций

Посттравматический период

Ожоговая болезнь после удаления зонда

Септические состояния — раневые и гнойные процессы

Челюстно-лицевая и пластическая хирургия

Основные изменения в организме при гнойно-воспалительных заболеваниях

Известно, что воспаление – это биологическая закономерная реакция организма на повреждающий агент. Она складывается из взаимодействия макро- и микроорганизма. При преобладающем влиянии микроорганизмов развивается гнойное воспаление, которое в своем развитии, обобщено, проходит следующие стадии – инфильтрат, абсцесс, флегмона, сепсис. В свое время В. И. Стручков много внимания уделял роли защитных белков в борьбе организма с инфекцией. Экссудат по своей сути представляет смесь белковых веществ, углеводов, минеральных солей и других элементов, которые стимулируют и обеспечивают переход гнойного воспаления в следующую стадию и которые теряет макроорганизм. В связи с этим при воспалении наступает изменение обменных процессов во всем организме. В частности, нарушение белкового, углеводного и водно-электролитного обменов. Нарушается взаимоотношение фракций белков. При обширных и длительно существующих нагноительных процессах организм теряет много белков в результате образования гноя и его обильной экссудации, которые при отсутствии соответствующей диеты и вливаний приводят к исчерпыванию запасов белков. Развивается раневая кахексия.

Клинически раневая кахексия выражается как общими, так и местными симптомами. Местные признаки представляют собой отражение гипопротеинемии на гнойный очаг, что выражается в медленном заживлении ран, в вялых грануляциях, обильно секретирующих гной и нарушенной эпителизации. Лабораторно раневую кахексию устанавливают при исследовании картины крови, определении общего белка и дифференциации белковых фракций, которые имеют особое значение. Критический уровень альбуминов – 1,5 г / 100мг крови при норме 3,5-5,5 / 100мг. При состоянии гиповолемии и дегидратации, повышение вязкости может привести к ошибочному впечатлению о нормальном уровне общего белка в плазме. При заместительном лечении раневой кахексии необходимо иметь в виду большое значение альбумина. Он, может быть, является единственным протеином плазмы, который служит в качестве исходного материала для синтезирования белков в тканях. Из всех протеинов плазмы альбумин обладает наиболее выраженным свойством связывать воду. Несомненно, альбумин оказывает наилучший осмотический эффект.

Раневая кахексия в известном отношении соответствует понятию «хронический шок», который при отсутствии соответствующего лечения принимает волнообразный характер. Хронический шок наблюдается у больных сепсисом на разных стадиях его течения и у больных различными тяжелыми гнойными заболеваниями локального характера. Он, как и раневая кахексия, характеризуется уменьшением веса тела больного, анемией, гиповолемией, гипопротеинемией и повышением количества интерстициальной жидкости. При лечении этих проявлений гнойного осложнения течения процесса воспаления прежде всего следует обратить внимание на введение альбумина.

Данные клинического исследования применения смеси Нутрикомп Файбер при гнойно-воспалительных заболеваниях

Исходя из изложенного выше, мы решили изучить влияние нутритивной поддерживающей терапии, а именно применение и эффективность НУТРИКОМП Файбер, у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. Свои клинические наблюдения и выводы мы приводим ниже.

Все больные были разбиты на две группу: основную и контрольную.

Основную группу составило 18 пациентов.

Контрольную – 21 пациент.

Подбор групп был репрезентативен как по основной патологии, так и по половому и возрастному составу (см. табл. 1). Нозоологический состав представлен в таблице 2.

Таблица №1

Таблица №2

Обследованные нами пациенты были разделены на группы, в зависимости от того, как они велись в послеоперационном периоде.

В опытную группу вошли пациенты, которые в послеоперационном периоде помимо стандартной терапии – антибиотики массивные дозы, нестероидные противовоспалительные средства, антигистаминные препараты, антикоагулянты, ангиопротекторы, антиоксиданты, витаминотерапии, физиолечения, иммобилизации при локализации процессов в области конечностей, дренирования ран и местной терапии – получали энтеральную смесь Нутрикон Файбер, в отличие от больных контрольной группы. Кроме этого всем больным проводилась идентичная симптоматическая терапия. Расчет количества смеси, которое получали больные производился строго индивидуально.

Пероральный метод питания является в филогенетическом отношении самым древним, самым естественным, самым физиологичным. Он наиболее физиологичен уже потому, что работа челюстно-лицевой области должна рассматриваться как часть работы пищеварительного тракта. Роль органов этой области в сложных процессах жизнедеятельности организма показана еще И. П. Павловым и его последователями. Различают две взаимосвязанные фазы в пищеварении: рефлекторную и секреторную. В рефлекторной фазе большая роль принадлежит нервному аппарату челюстно-лицевой области, которым воспринимаются различные тактильные и болевые раздражения, а также запах, вкус и даже вид пищи. Восприятие внешних раздражений нервным аппаратом полости рта настраивает на определенный лад работу слюнных желез, пищеварительных желез желудка и поджелудочной железы. Акт жевания оказывает свое влияние на моторную функцию желудка и кишечника и играет существенную роль в возбуждении рефлекторной фазы желудочной и поджелудочной секреции, которая тем обильнее, тем качественно полноценнее, чем полноценнее акт жевания.

При челюстно-лицевой травме ряд факторов, в особенности жевание, оказывающих положительное влияние на пищеварение, утрачивает свое значение. Пища, вводимая через рот, пребывает в нем самое короткое время и соприкасается с рецепторами полости рта на ограниченном участке. Сохраняется запах и вкус пищи, приготовленной по челюстной диете, но полностью меняется привычный ее вид, а это имеет немаловажное значение для рефлекторной фазы пищеварения. Более того, непривычный вид такой пищи отнюдь не возбуждает у больного аппетита.

И все же пероральный метод питания остается и для больных с травмой лица и челюстей самым физиологичным, так как в этом случае задается работа именно той системе организма, которая филогенетически сложилась как пищеварительная.

Следует также еще раз напомнить о том, что пероральное питание при травме лица и челюстей имеет огромное психологическое значение, в особенности если больной (раненый) в короткий период после травмы переходит к самостоятельному кормлению. Это, как показал опыт Великой Отечественной войны, вселяет уверенность больного в скорейшем выздоровлении, поднимает в нем моральный дух, заставляет забыть о состоянии полной беспомощности, часто возникающем в первые часы и дни после травмы.

В специальных учебниках описание методики кормления этих больных начинают с поильника, предложенного Н. И. Пироговым еще во время крымской войны (1853*- 1856 гг.), нередко, однако, упуская привычный способ кормления из обычной ложки.

Клинический же опыт показывает, что многие больные с челюстно-лицевой травмой даже после оказания им специализированной помощи с наложением назубных шин и межчелюстного вытяжения и фиксации отломков могут принимать жидкую пищу из обычной ложки, если в зубном ряду имеется хотя бы небольшой дефект в связи с ранее удаленным зубом. А это наблюдается довольно часто. Если у больного сохранились сосательные движения, схлебывание пищи, то он вполне может питаться жидкой
пищей с помощью обычной ложки. Это имеет психологическое значение, так как поильник, как бы он ни был удобен, является для больного необычным предметом.

Мы не даем описания методики кормления с помощью ложки, так как она ничем по существу не отличается от таковой при пользовании ею здорового человека. Роль же медицинской сестры в этом случае состоит в том, чтобы накормить такого больного в первые дни после травмы, так как больные, испытывая боль при кормлении, ограничивают себя в еде в ущерб своему же здоровью. В дальнейшем, спустя 3 - 4 дня после травмы, они могут полностью обходиться без помощи медицинского персонала. В тех же случаях, когда пользование ложкой невозможно (чаще всего у молодых полнозубых субъектов), кормление производят с помощью поильника, снабженного резиновой или поливиниловой дренажной трубкой длиной 20 - 25 см, насаженной на носик поильника (рис. 2).

2. Самостоятельное питание больного при помощи поильника.

Несмотря на кажущуюся простоту кормления с помощью поильника, в первые дни после травмы оно является ответственной и трудоемкой процедурой. Медицинский персонал (медицинская сестра, санитарка) должен хорошо владеть этой методикой не только потому, что в первые дни сам должен выполнять эту процедуру, но и как можно скорее обучить этому самого больного и тем самым ускорить преодоление неуверенности в возможности самостоятельного питания, которая особенно выражена поначалу.

Прежде всего необходимо внушить больному, что такой метод кормления является временным, а в дальнейшем по мере выздоровления он будет принимать пищу так же свободно, как это делал и до травмы. Самая частая ошибка, которую допускает медицинский персонал, состоит в том, что перед кормлением толком не объясняют, как следует обращаться с поильником, вливая в рот то чрезмерно большое, то чрезмерно малое количество пищи. В первом случае допускается переполнение полости рта пищей, больной захлебывается, кашляет, испытывая от этого сильную боль. Слишком малое поступление пищи в рот вынуждает его делать усиленные сокращения мышц, участвующих в акте глотания, в частности мышц глотки и дна полости рта, что также сопряжено со значительной болью. В конечном счете больной ищет повод для ограничения процедуры кормления.

Клинические наблюдения показывают, что интенсивность болей при глотании пищи в значительной степени зависит от консистенции пищи: более плотная пища обычно вызывает меньшую боль, чем жидкая, а наиболее болезненным является проглатывание воды, чая, так как и в этом случае возникает рефлекторно наиболее сильное сокращение мышц глотки.

Такие же рефлекторные сокращения мышц, участвующих в акте глотания, вызывают застрявшие в складках слизистой оболочки полости рта и преддверия, в межзубных промежутках твердые частицы пищи. Поэтому необходимо настоятельно требовать от кулинаров тщательной протирки пищи на ситах.

Методика кормления с помощью поильника сводится к следующему: больному придают в постели сидячее или полусидячее положение.

Энтеральное питание

Лишь тяжелых больных кормят лежа, приподняв на подушке голову. Медицинская сестра или санитарка, хорошо обученные методике кормления, выбирают наиболее удобное положение справа или слева от кровати. Тело и грудь покрывают клеенчатым фартуком для предохранения нательного и постельного белья от загрязнения или увлажнения пищей.

Приготовленную должным образом пищу наливают в поильник с насаженной на его носик резиновой трубкой. Кормящая берет в руки поильник, предлагает открыть насколько возможно рот и конец резиновой трубки подводит к корню языка. Чтобы не влить пищу в рот преждевременно, поильник следует держать ниже подбородка. Затем кормящая зажимает середину резиновой трубки пальцами и приподнимает поильник так, чтобы он находился выше ротовой щели. Осторожно разжав пальцы, удерживающие трубку, вливают в рот оптимальное количество пищи (примерно 8-10 мл), необходимое для полного глотка. После этого трубка вновь пережимается пальцами, больному предлагается проглотить пищу и сделать 1-2 вдоха и выдоха. Затем введение пищи повторяется в таком же порядке (рис. 3). Так, чередуя глотательные движения с дыхательными паузами, скармливают всю пищу, делая это не-спеша.

3. Кормление больного при помощи поильника с участием медицинской сестры,

Чаще, однако, при повреждении челюстей специализированная помощь завершается наложением назубных шин с межчелюстной фиксацией и вытяжением с помощью резиновых колец, а иногда и с межчелюстным лигатурным связыванием. В этом случае открывание рта и введение резиновой трубки становятся невозможными. Поэтому для введения резиновой трубки в полость рта используют прежде всего дефект зубного ряда, имеющийся в связи с ранее удаленными зубами. Если такой дефект в зубных рядах отсутствует, используют для введения пищи «позадимолярное пространство». При сомкнутых челюстях позади последних нижних и верхних моляров существует естественная щель, по размерам достаточная для прохождения жидкой пищи. Методика кормления в этом случае будет следующей: лопаткой Буяльского или шпателем отодвигают щеку в сторону и осторожно вводят конец трубки в преддверие рта, после чего ее продвигают к позадимолярному пространству. При этом нужно следить, чтобы конец трубки не упирался в слизистую оболочку. Голова должна быть несколько запрокинута кзади. После введения порции жидкой пищи она поступает через щель к корню языка. Для ускорения перехода пищи к корню языка больному нужно сказать, чтобы он ее подсасывал. Таким образом, резиновая трубка своим концом продвигается лишь к естественной щели позадимолярного пространства, а не вводится в щель, как об этом пишут в некоторых руководствах. Последнее практически сделать невозможно, да в этом и нет никакой необходимости.

Кормить следует без спешки, с паузами (0,5 - 1 мин), настойчиво и терпеливо скармливая по возможности всю порцию, каждый раз убеждая больного в необходимости полного потребления рациона.

В дальнейшем обычно больные привыкают к методике такого кормления и через несколько дней начинают сами питаться без посторонней помощи. Однако медицинская сестра и в этом случае обязана строго контролировать полное употребление установленной порции пищи.

Реконвалесценты, уже хорошо владеющие методикой подобного кормления, могут под руководством и контролем медицинской сестры обучать других больных, еще не овладевших методикой самостоятельного кормления. Это в значительной степени разгружает медицинский персонал, высвобождая время для выполнения ими других процедур.

Во время кормления с помощью поильника следует постоянно следить за температурой пищи, которая не должна быть ниже 45 - 50°. Если пища оказалась слишком плотной, ее следует разводить подогретым бульоном, молоком или кипяченой водой.

После кормления поильник и резиновая трубка должны быть тщательно промыты, прокипячены и возвращены больному, чтобы он мог пользоваться ими для питья.

Энтеральный путь введения лекарственных средств

Энтеральный путь введения лекарственных средств — через желудочно-кишечный тракт (ЖКТ).
Пероральный (через рот) путь введения — самый простой и безопасный, наиболее распространен. При приеме внутрь лекарственные вещества всасываются в основном в тонкой кишке, через систему воротной вены попадают в печень, где возможна их инактивация, и затем в общий кровоток. Терапевтический уровень лекарства в крови достигается через 30-90 мин после его приема и сохраняется в течение 4-6 ч в зависимости от свойств активною ингредиента и состава препарата.
При пероральном введении лекарственных средств большое значение имеет их соотношение с приемом пищи. Лекарство, принятое на пустой желудок, обычно всасывается быстрее, чем лекарство, принятое после еды. Большинство препаратов рекомендуют принимать за 1/2-1 ч до еды, чтобы они меньше разрушались ферментами пищеварительных соков и лучше всасывались в пищеварительном тракте. Препараты, раздражающие слизистую оболочку (содержащие железо, ацетилсалициловую кислоту, раствор кальция хлорида и др.), дают после еды. Ферментные препараты, улучшающие процессы пищеварения (фестал, сок желудочный натуральный и др.) следует давать пациентам во время еды. Иногда для уменьшения раздражения слизистой оболочки желудка некоторые лекарственные средства запивают молоком или киселем.
Давая пациенту препараты тетрациклина, следует помнить, что молочные продукты и некоторые лекарственные средства, содержащие соли железа, кальция, магния и др., образуют с ними нерастворимые (невсасываемые) соединения.
Преимущества перорального пути введения :
— возможность введения различных лекарственных форм — порошков, таблеток, пилюль, драже, отваров, микстур, настоев, экстрактов, настоек и др.;
— простота и доступность метода:
— метод не требует соблюдения стерильности.
Недостатки перорального пути введения :
— медленное и неполное всасывание в пищеварительном тракте;
— частичная инактивация лекарственных средств в печени;
— зависимость действия лекарства от возраста, состояния организма, индивидуальной чувствительности и наличия сопутствующих заболеваний.
Чтобы проглотить таблетку (драже, капсулу, пилюлю), пациент помещает ее на корень языка и запивает водой. Некоторые таблетки можно предварительно разжевать (за исключением таблеток, содержащих железо). Драже, капсулы, пилюли принимают в неизменном виде.

Смеси для энтерального питания в диетологии

Порошок можно высыпать на корень языка пациента и дать запить водой или предварительно развести его водой.
Сублингвальный (подъязычный) путь введения — применение лекарственных средств под язык; они хорошо всасываются, попадают в кровь минуя печень, не разрушаются пищеварительными ферментами.
Подъязычным путем пользуются сравнительно редко, так как всасывающая поверхность этой области мала.

Поэтому "под язык" назначают только очень активные вещества, применяемые в малых количествах и предназначенные для самостоятельного приема в неотложных ситуациях (например: нитроглицерин по 0,0005г, валидол по 0,06г), а также некоторые гормональные препараты.
Ректальный путь введения через прямую кишку . Ректально вводят как жидкие лекарства (отвары, растворы, слизи), так и свечи. При этом лекарственные вещества оказывают на организм как резорбтивное действие, всасываясь в кровь через геморроидальные вены, так и местное — на слизистую оболочку прямой кишки. В целом при ректальном введении лекарства всасываются плохо, и поэтому такой путь введения с целью получения системных эффектов следует применял, только в качестве альтернативного.
Примечание. Перед введением лекарственных веществ в прямую кишку следует сделать очистительную клизму!
Введение суппозиториев (свечи) в прямую кишку
Подготовьте: свечи, жидкое вазелиновое масло.
Действуйте:
— уложите больного на левый бок с согнутыми в коленях и приведенными к животу ногами;
— вскройте упаковку и достаньте свечу;
— левой рукой раздвиньте ягодицы, смажьте область заднего прохода жидким вазелиновым маслом;
— правой рукой введите узким концом всю свечу в заднепроходное отверстие за наружный сфинктер прямой кишки.
Введение жидких лекарственных средств
Жидкие формы лекарственных средства вводят в прямую кишку в виде лекарственных клизм. Лекарственные вещества резорбтивного действия попадают в кровь, минуя печень, а следовательно, не разрушаются. Из-за отсутствия ферментов в прямой кишке они не подвергаются расщеплению. Лекарственные вещества белковой, жировой и полисахаридной природы не всасываются из прямой кишки и в кровь, поэтому их назначают только для местного воздействия в виде лекарственных микроклизм.
В нижнем отделе толстой кишки всасываются только вода, изотонический раствор натрия хлорида, раствор глюкозы, некоторые аминокислоты. Поэтому для резорбтивного действия на организм эти вещества вводят в виде капельных клизм.
Ректальный способ введения лекарственных средств применяют в тех случаях, когда невозможно или нецелесообразно пероральное введение (при рвоте, нарушении глотания, бессознательном состоянии больных, поражении слизистой оболочки желудка и др.) или когда необходимо местное воздействие.

Гипотрофия чаще всего отмечается у детей раннего возраста при серьёзных нарушениях питания: недостаточном потреблении основных пищевых веществ, особенно белка, при низкой калорийности рациона, при нарушениях в соотношении пищевых ингредиентов, а также как результат перенесённых заболеваний и при наличии ряда врождённых факторов.

В более старшем дошкольном возрасте низкая масса тела у детей чаще всего является следствием заболеваний, сопровождающихся стойкой анорексией.

Энтеральное питание

При гипотрофии питание ребёнка должно полностью покрывать его потребность в основных пищевых веществах и в то же время соответствовать его физиологическим возможностям.

Детям раннего возраста важно своевременно давать все виды прикорма. Необходимо систематически проводить расчёты питания и вносить в них необходимую качественную коррекцию.

В питании детей как раннего, так и более старшего возраста широко используют богатые полноценным белком продукты: молоко, кефир, творог, мясо, рыбу, яйца, сыр.

Часто у детей при гипотрофии отмечается снижение аппетита. В таких случаях ребёнку уменьшают объем отдельных блюд. Чтобы в меньшем объёме ввести наиболее полноценные продукты, используют более концентрированное питание. Для детей, больных гипотрофией, готовят специальные блюда с повышенным содержанием мяса, яиц, творога (например, запеканки делают с двойным количеством творога, яиц). Важно включать в их рационы питания продукты и блюда, усиливающие отделение пищеварительных соков и тем самым повышающие аппетит: крепкий бульон (в небольшом количестве), салаты из сырых овощей и квашеную капусту, солёный огурец, селёдку. Используют также новый диетический продукт «Белковый энпит», содержащий повышенное количество полноценного молочного белка, обогащённый витаминами и минеральными веществами.

«Белковый энпит» — новый диетический продукт для энтерального питания, разработанный Институтом питания АМН, характеризуется высоким содержанием полноценных белков, обогащён незаменимыми жирными кислотами, водо- и жирорастворимыми витаминами, препаратами железа. Готовится энпит на основе сухого молока и сухого растворимого молочного белка — казецита. В его состав входит физиологически активная добавка в виде лимонной кислоты, обеспечивающая оптимальное всасывание и усвоение солей кальция. Биологическая ценность казецита определяется также тем, что в его состав входят важнейшие минеральные вещества (калий, натрий, кальций, фосфор) в таком соотношении, которое обеспечивает их лучшее усвоение.

Жировой состав продукта представлен молочным и растительным жирами в соотношении 75:25, обеспечивающем необходимое содержание полиненасыщенных жирных кислот и высокую степень усвояемости жиров.

Углеводный состав «Белкового энпита» характеризуется пониженным содержанием лактозы, что предупреждает развитие аллергических реакций у детей, страдающих повышенной чувствительностью к этому углеводу.

«Белковый энпит» широко применяется для диетического питания детей, страдающих снижением аппетита, пониженной массой тела. Применение его очень удобно, так как позволяет легко рассчитать необходимое количество белка в рационе ребёнка и дать это количество в небольшом объёме пищи или в виде питья.

«Белковый энпит» — мелкий порошок белого цвета, легко восстанавливается, используется в виде напитка (15-20%-ного), а также для добавлений к различным блюдам.

Чтобы приготовить напиток из «Белкового энпита», берут соответствующее количество порошка (15 г или 20 г на 100 мл воды), разводят его в небольшом количестве тёплой воды, размешивают до исчезновения комочков, добавляют оставшееся количество воды и при непрерывном помешивании доводят до кипения. После охлаждения до 36-38° напиток готов к употреблению. Готовый продукт может храниться в холодильнике в течение суток.

Для добавок при приготовлении различных блюд (супов, каш, пюре) необходимое количество порошка разводят в небольшом количестве воды, размешивают до исчезновения комочков и добавляют в блюдо перед концом его приготовления.

Кроме «Белкового энпита», для коррекции питания детей с гипотрофией можно использовать «Энпит обезжиренный», который отличается низким содержанием жира при высоком содержании белка. «Энпит обезжиренный» назначается детям, плохо переносящим жировую нагрузку. Применяется «Энпит обезжиренный» также в виде напитка (15%-ного) или в качестве добавок к различным блюдам. Способ приготовления его такой же, как и «Белкового энпита».

В питании детей с гипотрофией большое значение имеют разнообразие блюд, хорошие вкусовые качества и красивое их оформление. Все это надо учитывать при организации питания детей в дошкольном учреждении и проведении санитарно-просветительной работы с родителями.

Питание детей, перенёсших острые заболевания и часто болеющих >>>>

Вконтакте

В жизни бывают разные ситуации, когда взрослый человек не может принимать пищу привычным способом. Это бывает преимущественно после операции. В период восстановления человек не имеет возможности жевать и подниматься для переваривания пищи. Но также в это время больной нуждается в постоянном поступлении в организм для функционирования всех органов и восстановления жизнедеятельности. В этом случае используется такой вид поступления пищи в организм, как энтеральное питание.

Энтеральное питание - что это такое?

Это разновидность терапии пациента, особенность ее состоит в том, что пища поступает через зонд или специальную систему. Чаще всего при таком используются специальные смеси. Они отличаются от обычной пищи для взрослого человека, так как в определенных состояниях больной не может принимать другие продукты.

Преимущества такого питания

Этот вид питания имеет свои преимущества для больных:

Показания для энтерального питания

Развитие медицины в последние два века позволили определить, что будет лучше для человека после операции, методы, которые помогут ему быстрее восстановиться и получить необходимые силы с наименьшим риском. Так и питание смесями после операций с помощью дополнительных медицинских средств имеет свои преимущества и показания. Есть определенные показания конкретно к смесям, которые человеку нужны, а также к самому методу принятия пищи. Искусственное питание назначается, если:

1. Пациент в силу своего состояния не может принимать пищу, когда он без сознания или не может глотать.
2. Больному нельзя есть пищу - это состояние острого панкреатита или кровотечения в желудочно-кишечном тракте.
3. Больной человек отказывается от пищи, тогда используется принудительное энтеральное питание. Что это такое, когда возникает такое состояние? Это бывает при нервной анорексии, при которой нельзя сразу нагружать желудок обычной пищей, так как есть опасность летального исхода после длительного отсутствия питания. Также при различных инфекциях больной может отказываться от еды, в этом случае применяется система для энтерального питания, чтобы наполнить организм необходимыми питательными веществами для борьбы с этой инфекцией.
4. Питание не соответствует потребностям, это случается при травмах, катаболизме, ожогах.

Назначается этот вид питания также при следующих патологических состояниях организма:

• недостаток в организме белка и энергии, если нет возможности обеспечить поступление этих веществ естественным путем;
• при возникновении различных новообразований в области головы, желудка и шеи;
• если есть прогрессирующие заболевания центральной нервной системы, например, болезнь Паркинсона, цереброваскулярный инсульт, различные состояния отсутствия сознания;
• при онкологических состояниях после проведения лучевой и химиотерапии;
• часто такое питание назначается при тяжелых заболеваниях ЖКТ: панкреатите, патологических процессах в печени и желчных путях, синдромах мальабсорбции и короткой кишки, а также при болезни Крона;
• сразу же после проведения хирургического вмешательства в организм;
• при ожогах и острых отравлениях;
• при появлении свищей, сепсисов;
• если развиваются сложные инфекционные заболевания;
• при тяжелых депрессиях;
• при различной степени радиационных поражениях человека.

Способы введения питательных смесей

Энтеральное питание больных различается по способу принятия пищи:

1. Использование зонда для введения смеси в желудок.
2. Метод питания "сиппинг" - прием специальной пищи перорально маленькими глоточками.

Эти методы также носят названия пассивный и активный. Первый - энтеральное зондовое питание, вливание происходит с помощью специальной системы и дозатора. Второй - активный, ручной, осуществляется преимущественно с помощью шприца. Для использования этого метода необходимо набирать определенное количество смеси и впрыскивать аккуратно в полость рта больного человека. На сегодняшний день преимущество отдают насосам-инфузорам, которые автоматически подают смесь.

Зонды для обеспечения энтерального питания

Многие родственники больных спрашивают: энтеральное питание - что это такое и какие средства для этого нужны? Действительно, для такого метода наполнения организма едой необходимы разные зонды. Они разделяются на:

• назогастральные (назоэнтеральные) - тонкие пластиковые зонды, которые имеют отверстия на определенном уровне, а также утяжелители для удобства введения;
• перкутанные - вводятся после оперативного вмешательства (фарингоскопия, гастростомия, эзофагостомия, еюностомия).

Режимы предоставления питания организму

Разбираться в таком вопросе, энтеральное питание - что это такое, еще не достаточно для его осуществления. Есть много нюансов введения пищи в организм таким путем, например, скорость подачи смеси. Различают несколько режимов получения пациентом питания.

Естественно, нельзя эти режимы подстроить под всех больных, нуждающихся в энтеральном питании. Подбор способа, скорости и объема такой поставки еды в организм происходит с учетом индивидуальных особенностей.

Особенности выбора смесей

Смеси для энтерального питания также должны подбираться с учетом индивидуальных потребностей больных. Их выбор зависит от нескольких факторов.

Нужно отметить, что смесь для детей, а также растворы, приготовленные из натуральных продуктов, не подходят для энтерального питания. Они для взрослого человека не сбалансированы, поэтому не могут принести нужный результат. Для больных, нуждающихся в таком питании, были разработаны свои виды смесей, которые мы рассмотрим ниже.

Мономерные смеси

Название смесей определяет их назначение. Они не содержат в себе весь необходимый набор микроэлементов, но также применяются в Такие смеси состоят из глюкозы и солей, что позволяет обеспечить восстановление функциональности тонкой кишки сразу после хирургического вмешательства. При наличии рвоты или диареи такое питание хорошо поддерживает водно-электролитный баланс в организме человека. К таким смесям относятся "Гастролит", "Мафусол", "Регидрон", "Цитроглюкосолан", "Орасан" и некоторые другие.

Элементные смеси для питания

Этот блок питания для больных составлен на основе точно подобранных химических элементов. Они применяются в конкретных случаях нарушения обмена веществ в организме при таких патологиях, как печеночная и почечная недостаточность, сахарный диабет и панкреатит. В этом случае поджелудочная железа, печень и почки не могут выполнять свои конкретные функции, поэтому такие смеси помогают человеку хотя бы частично восстановить жизнедеятельность. К питанию такого типа относят "Вивонекс", "Флексикал", "Лофеналак" и другие.

Полуэлементные смеси

Эти питательные смеси для больных применяются чаще, чем предыдущие. Это связано с тем, что они уже более сбалансированы и подходят широкому кругу пациентов, нуждающихся в применении энтерального питания. Здесь белки уже в виде аминокислот и пептидов, что позволяет им легче усваиваться в организме. Такие растворы применяются сразу же после операций при нарушении пищеварительной функции организма. К ним относят "Нутриэн Элементаль", "Нутрилон Пепти ТСЦ", "Пептисорб", "Пептамен".

Стандартные полимерные смеси

Этот вид применяется при многих болезнях после операций, когда человек в коме. Они максимально подходят взрослому организму по своему составу. Такие растворы содержат в себе все необходимые минералы, микроэлементы, белки, жиры, углеводы. Они делятся на три вида.

1. Сухие, которые необходимо разводить и вводить в организм через зонд. Это следующее энтеральное питание: "Нутризон", "Берламин Модуляр", "Нутрикомп Стандарт".
2. Жидкие, которые сразу же можно вводить. Они созданы для ситуаций, когда нельзя терять ни минуты, подавая жизненно важное питание человеку. К ним относятся "Берламин Модуляр", "Нутрикомп Ликвид", "Нутризон Стандарт" и некоторые другие.
3. Смеси, которые используются перорально. Это "Нутридринк", "Фортикрем" и так далее.

Смеси направленного действия

Этот вид питания по назначению сходен с элементным видом смесей. Они предназначены для восстановления функциональности организма при конкретной патологии. Они корригируют нарушения обмена веществ при дыхательной недостаточности, нарушении функции почек и печени, иммунитета.