Клиника и лечение травматического пульпита. Симптомы и лечение травматического пульпита: что нужно знать об этой болезни? Хирургический метод лечения травматического пульпита

Одной из разновидностей пульпита, которую стоматологи относят в отдельную категорию, является травматический пульпит. Он является неинфекционным и возникает вследствие получения травмы. Он возникает намного реже, чем инфекционный, но его симптомы во многих моментах схожи с симптомами острого пульпита. Так, поражённый зуб реагирует на температурные раздражители, а его лечение, в зависимости от ситуации, предусматривает полное или частичное удаление пульпы.

Этиология

Причины, из-за которых возникает травматический пульпит, могут быть разными - но они не имеют отношения ко внутренним заболеваниям зуба и всего организма. Они возникают вследствие воздействия факторов извне. Так:

  • Травматический пульпит после ортопедии возникает вследствие несоблюдения правил при проведении процедур: термического ожога пульпы или пересушивания дна зубной полости перед пломбированием;
  • Сильный удар, падение, надкусывание твёрдого предмета могут спровоцировать перелом зубной коронки или травму одного или нескольких зубов (чаще всего - фронтальных). Травмы возникают при катании на велосипеде, роликах, лыжах, коньках. Зубная коронка скалывается, а пульпа обнажается.

Чаще всего с этим видом пульпита сталкиваются детские стоматологи. Он возникает у детей с молочными и с постоянными зубами. Чаще всего повреждаются боковые и центральные резцы, однако возможны поражения и нижних зубов.

В нашей клинике вы можете получить бесплатную консультацию стоматолога!

Записаться на прием

Багдасарян Армен Евгеньевич врач-стоматолог-ортопед-терапевт, главный врач Окончил ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Интернатура на базе МГМСУ им. А.Е. Евдокимова по «Стоматология общей практики». Клиническая ординатура на базе МГМСУ им. А.Е. Евдокимова по «Ортопедия». Стаж работы: более 16 лет.

Садина Екатерина Владиславовна врач стоматолог- терапевт, хирург Пензенский Государственный Университет Медицинский институт специальность «Стоматология» В 2016 г. проходила профессиональную переподготовку по специальности «Стоматология терапевтическая» в Московском Государственном Медико-Стоматологическом университете им.А.И.Евдокимова Стаж работы: более 7 лет.

Арзуманов Андраник Аркадьевич врач-стоматолог-ортодонт Образование - Окончил МГМСУ. Интернатура - МГМСУ на кафедре ортодонтии и детского протезирования. Ординатура МГМСУ на кафедре ортодонтии и детского протезирования. Член Профессионального Общества Ортодонтов России с 2010 г. Стаж работы: более 8 лет.

Клинические проявления

Наиболее ярко проявленным клиническим проявлением этого вида пульпита являются болевые ощущения во время употребления пищи и вследствие воздействия других раздражающих факторов. Болевая симптоматика может появиться даже при несильном касании к зубу, а также при воздействии высоких и низких температур. В месте отлома зубной коронки можно увидеть капельки крови, через отверстие - гиперемированную ткань.

Диагностика

Диагностика данной разновидности пульпита не затруднена, поскольку чаще всего имеется либо скол коронки, либо след проводимого лечения. Стоматолог проводит осмотр, собирает анамнез и анализирует болевую симптоматику пациента, а также направляет его на прохождение рентгенографического исследования.

Лечение

Пульпит является одним из тех заболеваний, которое отличается очень сильной болевой симптоматикой. Именно поэтому стоматолог, в первую очередь, направляет свои усилия на её устранение и только после этого приступает к лечебным процедурам. Современные методы лечения позволяют сохранить не только сам зуб, но и пульпу. Всё зависит от того, на какой стадии пребывает заболевание, и от степени повреждения пульпы. Так, консервативное лечение применяется в случае, если повреждения не сильные, а пульпит только начал развиваться. Удаление пульпы при этом не требуется: её обрабатывают антисептиком и накладывают прокладку с гидроксидом кальция, после чего пломбируют. Если у пациента не возникает болевых ощущений, то временную пломбу меняют на постоянную. Важно не забывать регулярно проходить рентгенологические исследования, которые помогут контролировать ситуацию. В случае, если после процедуры возникают болевые ощущения или заболевание пребывает на запущенной стадии, без хирургического вмешательства не обойтись. Они предусматривают:

  • частичное удаление пульпы с сохранением жизнеспособности сосудов и нервов, питающих зуб - витальная ампутация;
  • полное удаление пульпы - девитальная экстирпация.

Куда обращаться?

(Pulpitis acuta purulenta)

Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей тройничного нерва. Нередко болевой приступ постепенно усилива-

я становится пульсирующим, беспрерывным и лишь частично слабевает на несколько минут (ремиссия), после чего снова возоб­новляется. Ночью боль значительно интенсивней. Реактивная боль возникает и усиливается под влиянием тепловых раздражителей (боль от горячей пищи при температуре выше 37 °С). Холодовой раздражитель несколько уменьшает силу приступа.

Объективно выявляется глубокая кариозная полость с размяг­ченным пигментированным дентином на дне, пульповая полость в таких зубах обычно закрыта. Поверхностное зондирование безбо­лезненно. Легко перфорируя свод полости зуба зондом или экска­ватором, можно выявить каплю гноя, а затем крови, глубокое зон­дирование болезненно. После раскрытия рога полости зуба болевые приступы становятся реже и менее интенсивны или пре­кращаются. Перкуссия болезненна, она проявляется как следствие трифокального воспаления. Реакция пульпы на ток выше 40-50 мкА подтверждает диффузный характер воспаления.

Микроскопическое исследование пульпы выявляет значитель­ное скопление экссудата, на некоторых участках наблюдается на­копление лейкоцитов и образование абсцессов. Сосуды резко рас­ширены на всем протяжении, стаз в капиллярах. В центральной части органического поражения пульпы образуется гнойник с по­ясом коллатерального воспаления вокруг него в виде переполнен­ных кровью капилляров и эмиграции лейкоцитов. В динамике на­блюдения прослеживается прогрессирование процесса, наступает картина диффузного гнойного воспаления ткани пульпы. Разви­тие процесса сопровождается расплавлением ткани в участках об­разования множественных мелких абсцессов, в центре которых на­ходится скопление микроорганизмов. Слой одонтобластов в области абсцесса дистрофически изменен или полностью рас­плавлен (рис. 12).

Рис. 12. Острый гнойный пульпит.

1 - резко расширенные сосуды; 2 -отек;

3 - диффузная лейкоцитарная ин­фильтрация; 4 - очаги гнойного рас­плавления ткани пульпы.

Острый травматический пульпит

(Pulpitis-acuta travmatica)

При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.

1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости, да­же без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром те­чении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкоподобное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее очень болезненное, может привести к механичес­кой травме, поэтому оно не рекомендуется.

Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактив­ных изменений, которые проявляются расширением сосудов и пе­реполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отвер­стию участках пульпы.

2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникно­вение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серознокровянистой жидкости.

3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро ин­фицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возни­кает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.

Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, ха­рактерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.

Дифференциальная диагностика различных форм острого пуль­пита . Дифференциально-диагностические признаки, позволяю­щие определить форму острого пульпита, представлены в табл. 1.

Нам представляется, что такое изложение обобщенных призна­ков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими за­болеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закры­той полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительнос­тью и интенсивностью болевого приступа. При кариесе боль прекращается непосредственно после устра­нения причины, при пульпите внешний раздражитель может спровоцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно

в пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.

Таблица 1 Дифференциальная диагностика

острого пульпита

Диагностические тесты

Д и а г н о з

Гиперемия пульпы

Острый ограниченанный пульпит

Анамнез: опрос больного, выяснение жалоб, характеристики признаков заболевания

Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 1-2 мин в области поражен­ного зуба, светлые проме­жутки - 6-24 ч. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех раздра­жителей, длится 1-2 мин после их устранения. Иррадиация боли отсутствует

Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые проме­жутки - от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы

Характер и глубина кариозной полости, характеристика ее содержимого

Полость в пределах плащево­го или околопульпарного дентина. Количество размяг­ченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией

Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и около­пульпарного

Зондирование кариозной полости

Болезненно на ограниченном участке дна кариозной полос­ти, боль сохраняется и после прекращения зондирования (недолго)

Болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования

Вертикальная перкуссия зуба

Безболезненная

Безболезненная

Температурная проба

Боль от холодной воды, кото­рая сохраняется 1-2 мин, после устранения раздражителя

Болезненная реакция от холодной или горячей воды, которая сохраняется после устранения раздражителей

Електровозбуди-мость (с дна ка­риозной полости)

ТАБЛИЦА 1 (ПРОДОЛЖЕНИЕ)

Остры* диффузный пульпит

Острый гнойный пульпит

Травматический пульпит.

Острая, самопроизволь­ная, приступообразная боль продолжительностью от 2 ч и больше, светлые промежутки -10-30 мин. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нер­ва, усиливается ночью, при горизонтальном по­ложении. Боль возникает от всех видов раздражи­телей, долго сохраняется после их устранения

Самопроизвольная, рву­щая, пульсирующая боль, постоянная, ослабевает на несколько минут. Ир­радиация по ходу ветвей тройничного нерва. Боль усиливается ночью. Боль также усиливается от горячего раздражителя, успокаивается от холод­ного, любые другие раздражители вызывают резкую боль

При травмировании пульпы - кратко­временная острая боль. При переломе коронки зуба - острая боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Боль от всех раздражителей, даже от движения воздуха

Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного околопульпарного дентина

Глубокая кариозная полость заполнена большим количеством размягченного светлого дентина при остром кариесе и пигментиро­ванным дентином -при хроническом

При травмировании пульпы точечно зияет розовая пульпа, выхо­дит капля слизисто-кро-вянистой жидкости. При переломе коронки зуба - пульпа оголена на значительном протяже­нии, красного цвета

Болезненно по всему дну кариозной полости, боль сохраняется после пре­кращения его зонди­рования

Резко болезненно по всему дну, легко перфо­рируется свод полости зуба с выделением капли гноя

Резко болезненно даже при поверхностном зондировании (дотрагивании)

Болезненная

Болезненная

Бывает болезненна при открытой пульпе

Болезненная реакция от холодной или горячей воды долго сохраняется с иррадиацией по ходу тройничного нерва

Болезненная реакция зуба успокаивается от холодной воды на 3-5 мин

Резко болезненная реакция от холодной или горячей воды

Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого пульпита и других заболеваний

Клиничес­кие при­знаки

Диагноз

Острый пульпит

Острый или обострив­шийся периодонтит

Острый гайморит

Невралгия тройничного нерва

Характер боли

Боль острая, самопроиз­вольная, приступообразная, усиливается ночью и иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва

Постоянная ноющая боль, усиливается при механическом воздействии на зуб (накусывание)

Постоянная ноющая и пульсирующая боль в об­ласти верхней челюсти, иррадиирует по ходу вет­вей тройничного нерва

Приступообразная боль, изнурительная, возникает самопроизвольно и резко прекращается

Факторы, которые провоци­руют боль

Температурные раздражители при попадании в кариозную полость. После устранения их действия боль уменьша­ется и постепенно исчезает

Прикосновение к зубу, накусывание на него вызывают боль

Возможна болезнен­ность при накусывании на зубы, которые приле­гают к воспаленной пазу­хе, при наклоне головы

Механические и темпера­турные раздражители в области тригерных зон

Объектив­ные клини­ческие симптомы

Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. При остром гнойном пульпите возможна болезненность при перкуссии

Кариозная полость, зондирование дна без­болезненно, резкая болезненность при перкуссии, отечность и гиперемия слизистой оболочки в области причинного зуба

Ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания через соответствующую поло­вину носа, слизистые или гнойные выделения из носа

Вегетативные проявления в виде гиперемии лица, слезоточивости, повыше­ния слюноотделения. Рефлекторные сокраще­ния жевательных мышц

Общее состояние больного

Возможна головная боль, слабость, сниженная работоспособность, особенно при гнойном пульпите

Возможна головная боль, слабость, нару­шение сна и аппетита, повышение температу­ры тела

Повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, которая усиливается при кашле, чихании, наклоне голо­вы. Быстрая утомляе­мость

Не изменяется. Во время приступа больной засты­вает в страдающей позе, боится пошевелиться, задерживает дыхание или наоборот, учащенно ды­шит, сжимает или растяги­вает болезненный участок

Часто возникает необходимость дифференцировать пульпит от грены пульпы, осложненной хроническим периодонтитом. В отличии от острого периодонтита при пульпите наблюдается приступообразная боль. При периодонтите боль постоянная, про-жительная, ноющая, усиливается от механической нагрузки (накусывание). При наличии раскрытой области пульпы опреде­ляются ее распад, гангренозный запах, безболезненное зондирова­ние, аспидная окраска эмали зуба, особенно в области проекции полости зуба.

Нередко возникает необходимость дифференцировать пульпит с невралгией тройничного нерва (табл. 2). Для пульпита характер­на причинная или спонтанная приступообразная в дальнейшем иррадиирующая в участки челюсти, а иногда во всю половину лица боль, где расположен зуб. В отличие от боли при невралгии боль при пульпите начинается молниеносно, но продолжается дольше, иногда часами. При невралгии она носит курковый характер, про­должается 2-3 мин. Суть значения курковых зон проявляется в том, что раздражение участков кожи, слизистой оболочки вызы­вает приступ невралгии. Характерно отсутствие болевых присту­пов невралгии тройничного нерва ночью. При пульпите, как изве­стно, боль к ночи усиливается, особенно при горизонтальном положении.

Клиническую картину воспаления пульпы может симулировать гайморит. Так, невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, затылок, а также головная боль могут быть и при воспалении верх­нечелюстной пазухи.

Дифференциально-диагностическими признаками, характер­ными для гайморита, могут быть субфебрильная температура, ощущение тяжести в области верхнечелюстной пазухи, болезненность при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти, локализа­ция боли в данной области, слизисто-гнойные выделения из носа, отечность и гиперемия слизистой оболочки нижней носовой раковины. Решающим в дифференциальной диагностике является рентгенологическое исследование, выявляющее завуалирование или резкое затемнение верхнечелюстной пазухи на соответствующей стороне.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Хронический фиброзный пульпит

(Pulpitis chronica fibrosa)

В отличие от острой формы пульпита при хроническом фиб­розном пульпите в зубе ощущается постоянная тяжесть. Боль же появляется в ответ на действие термических, химических и механических раздражителей, интенсивность которых обычно связана с размещением кариозной полости. При раскрытой по­лости зуба и центральном расположении кариозной полости «от­сасывание» из зуба может вызывать быстро проходящую ною­щую боль.

Хроническое воспаление пульпы может возникнуть в закрытой полости зуба, минуя острую стадию. У таких пациентов боль ною­щая, тянущая, усиливающаяся от различных раздражителей, мед­ленно успокаивается после устранения раздражителя. Характер­ным признаком этой формы воспаления является возникновение ноющей боли при изменении окружающей температуры.

При хроническом пульпите, который протекает при открытой полости зуба, в анамнезе можно установить наличие острой боли ранее, затем ее уменьшение и сохранение лишь при накусывании на зуб. При объективном обследовании обычно видна глубокая ка­риозная полость, дентин размягчен. Видна оголенная пульпа серо­вато-бурого цвета, несколько отечна или бледно-розовая с синюш­ным оттенком. Зондирование пульпы вызывает нерезкую боль и незначительное кровотечение, которое постепенно проходит. Ре акция на перкуссию, как правило, безболезненна. Электровозбуди мость пульпы снижена.

Определенную трудность вызывает диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости з (табл. 3).

Таблица 3- Дифференциальная диагностика хронического фиброзного пульпита, протекающего при закрытой полости зуба

Клинические признаки

Диагноз

Хронический фиброз-

ный пульпит

Острый глубокий

кариес

Острый ограниченный пульпит

Анамнез заболевания

Наличие в прошлом острой или ноющей длительной боли

Острой боли в прошлом не было

Острая боль впервые появились в течение дня

Характер боли

Ноющая, появля­ется лишь от раздражителей, ночью отсутствует

Острая, кратковременная; возникает от раздражителей

Острая, самопроиз­вольная приступооб­разная; усиливается от раздражителей и ночью

Боль долго не исче­зает после устране­ния раздражителей

Боль кратковременная, прекращается сразу после устранения раздражителя

На протяжении дня бы­вает несколько кратко­временных приступов или приступов с про­должительными ремис­сиями

Данные рентгенографии

Могут быть изме­нения, которые напоминают де­формацию перио-донтальной щели

Изменения в периодонте отсутствуют

При патологоанатомическом исследовании основным измене­нием при фиброзном пульпите является разрастание волокнистой соединительной ткани. Волокна пульпы утолщены. Выявляются гиалиноз коллагеновых волокон, следы бывших кровоизлияний. Клеточный состав пульпы резко изменен. Клеточная реакция при хроническом фиброзном пульпите проявляется вакуолизацией слоя одонтобластов, усилением размножения клеток центрального слоя. В корневой пульпе часто встречаются явления фиброза и петрификации (рис. 13).

Рис. 13. Хронический фиброзный пульпит.

1 - слой одонтобластов истончен;

2 - фиброз коллагеновых волокон;

3 - гиалиноз стенок сосудов.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

Хронический гипертрофический пульпит

(Pulpitis chronica hypertrophica)

Эта форма пульпита часто встречается v детей и лиц молодого возраста. в анамнезе выявляют наличие острой боли в прошлом. Больные жалуются на боль и появление крови из кариозной полости во время приема пищи от травмы пищевым комком или при «отсасывании» из зуба.

Объективно большая кари­озная полость заполнена мя­систым опухолеподобным об­разованием. Ткань разросшейся пульпы при ее зондировании малочувствительная извне, но

болезненна в области устьев корневых каналов, значительно кровоточит. После холодового раздражителя возникает нерезкая боль, которая быстро проходит. Электровозбудимость пульпы снижена.

Хронический гипертрофический пульпит имеет ряд клиничес­ких особенностей. Различают гранулирующую форму, при которой камера пульпы всегда раскрыта, из нее вырастает набухшая крово­точащая грануляционная ткань. Болевой симптом выявляется сла­бо. Другая форма (образование «полипа» пульпы) представляет собой более позднюю стадию. Поверхность округлого образования имеет красно-серый цвет, эпителиальный покров плотно спаян с подлежащей тканью. Обводя вокруг «полипа» зондом (определе­ние «зоны роста»), можно убедится в его связи с пульпой. Рентге­нографически можно выявить расширение периодонтальной щели в области верхушки корня. Хронический гипертрофический пуль­пит следует дифференцировать от десневого полипа, который об­разуется при разрастании десневого сосочка, заполняя кариозную полость, а также от врастания периодонтальных тканей при перфо­рации дна пульповой полости, допущенной врачом при лечении зу­ба в прошлом.

Патологоанатомические из­менения пульпы при хроничес­ком гипертрофическом пульпи­те определяются во всех ее структурных элементах, прояв­ляясь как их гиперплазией, так и инволюцией ряда клеточных элементов. Значительные изме­нения наступают в сосудах: с одной стороны, происходит наруше­ние анатомо-топографической архитектоники кровеносных и лим­фатических сосудов, с другой четкие проявления морфологических изменений, характерных для хронического вос­палительного процесса. Пульпа обычно представлена молодой гра­нуляционной тканью. Среди нежных соединительнотканных воло­конец имеется большое количество молодых тонкостенных капилляров, просвет которых расширен. Со временем на поверхно­сти гранулематозного разрастания наблюдаются распад ткани и лейкоцитарная инфильтрация. Иногда поверхность «полипа» пульпы покрыта эпителием, что придает ему бледно-розовую окра­ску. Считают, что эпителиальные клетки имплантированы с эпите­лия слизистой оболочки (рис. 14).

рис. 14- Хронический гипертро­фический пульпит.

1 - полость зуба заполнена полипоз-ным разрастанием пульпы; 2 - в гра­нуляционной ткани очаги мелкокле­точной инфильтрации; 3 - верхушка полипа покрыта многослойным пло­ским эпителием.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. У в.: об. 6,3, ок. 10

Хронический гангренозный пульпит

(Pulpitis chronica gangraenosa)

Развивается из гнойного или хронического фиброзного пульпи­та при попадании в пульпу гнилостных бактерий. Самопроизвольная боль отсутствует, когда пульпит протекает при открытой поло­сти зуба. Неприятное ощущение расширения в зубе является по­стоянным признаком гангренозного пульпита. Болевые явления обычно медленно возникают под влиянием тепловых раздражите­лей, при приеме горячей пищи и продолжаются недолго.

Самопроизвольная боль возникает и наблюдается тогда, когда полость зуба закрыта, что обычно снижает условия оттока продук­тов воспаления и приводит к обострению процесса. Объективно полость зуба у большинства больных открыта и заполнена про­дуктами распада пульпы с неприятным запахом. Реакция на по­верхностное зондирование отсутствует. Глубокое зондирование вызывает резкий, но непродолжительный болевой приступ. Элек­тровозбудимость пульпы снижена сначала до 40-60 мкА, затем до 60-80 мкА.

Хронический гангренозный пульпит чаще других форм воспа­ления сопровождается патологическими изменениями апикально­го периодонта (табл. 4). На рентгенограмме можно выявить расши­рение периодонтальной щели и деформацию ее.

Таблица 4. Дифференциально-диагностические признаки

хронического гангренозного пульпита и хронического верхушечного периодонтита

Признак

Диагноз

Гангренозный пульпит

Верхушечный периодонтит

Характер боли

Отсутствует или ноющая, возникает от горячего

Отсутствует, возможно ощущение дискомфорта при накусывании на зуб

Зондирование

Резко болезненно в устье канала или в его глубине

При врастании грануляций в канал может быть болезненно. В остальных случаях - безболезненное

Электровозбу­димость пульпы

100-1 20 мкА

При патологоанатомическом исследовании в коронковой пуль­пе выявляется распад ткани, имеющий вид бесструктурной массы: зернистый распад, кровяной пигмент, колонии микроорганизмов, характерных для гангренозной формы воспаления.

Свод полости зуба часто раз­рушен на значительном протя­жении. Участкам изъязвления пульпы при хроническом ганг­ренозном пульпите часто пред­шествуют абсцессы пульпы (микроабсцессы), поэтому по­верхность пульпы, обращенная в сторону кариозной полости, изъязвлена. В корневом канале

ближе к устью на границе с гангренозным распадом определяется демаркационный вал из грануляционной ткани. Ниже грануляци­онной ткани корневая часть пульпы находится в состоянии фиб­розного хронического воспаления.

Одонтобласты дистрофически изменены, клеточный состав корневой пульпы беден, определяются участки гиалиноза периваскулярной ткани, дистрофические изменения коллагеновых воло­кон (рис. 15).

р

ис.15. Хронический гангреноз­ный пульпит. Коронковая часть пульпы представлена бесструк­турной массой в виде зернистого распада и микроорганизмов.

Микрофотограмма. Окраска гематок­силином и эозином. Ув.: об. 9, ок. 10

Дифференциально-диагностические признаки хронических форм пульпита (фиброзного, гипертрофического, гангренозного) представлены в табл. 5.

Таблица 5. Дифференциально-диагностические признаки хронических форм пульпита

Клинические признаки

Диагноз

Хронический фиброзный пульпит

Гипертрофический пульпит

Гангренозный пульпит

Состояние дна кариозной полости

Полость зуба может быть вскрыта или закрыта. Дентин размягчен

Полость зуба открытая, значи­тельных размеров, заполненная разросшимся «полипом» пульпы

Кариозная полость больших размеров, полость зуба открыта

Реакция на зондирование

Зондирование болезненно, в особенности в области вскрытой полости зуба

Зондирование «полипа» мало болезненное, он кровоточит. Пульпа в полости зуба резко болезненна

Поверхностное -безболезненное, глубокое -болезненное, пульпа может кровоточить

Реакция на тем­пературные раз­дражители

Медленно нарастающая боль от горячего или холод­ного, в особенности при че­редовании раздражителей

Не постоянная. Может быть от горячего раздражителя

Медленно нарастающая ноющая боль на горячий температурный раздражитель, особенно на чередование холодный -горячий

Перкуссия

Безболезненная

Безболезненная, при механи­ческом раздражении «полипа» возможна болезненность

Иногда слабо болезненна

Электровозбуди­мость пульпы

Рентгено­логическое исследование

Может быть незначитель­ная деформация периодон-тальной щели в области верхушки корня зуба

Периодонтальная щель без изменений или слегка расширенна у верхушки

В 50% случаев расширение или деформация периодонтальной щели на всем протяжении

(Pulpitis acuta travmatica)

При остром травматическом пульпите в зависимости от характера травматического фактора возникают три основные формы клинического проявления.

Объективно обычно определяется глубокая кариозная полость или дефект пломбы. Полость зуба от кариозной полости отделяет тонкий слой размягченного дентина при остром течении кариеса или более плотный - при хроническом его течении. При зондировании болевая реакция выявляется по всему дну кариозной полости, боль более резкая при остром агрессивном течении кариеса. Болевая реакция может возникать при вертикальной перкуссии больного зуба. Электровозбудимость 15-20 мкА.

Патологоанатомические изменения в виде пропитывания (отека) ткани пульпы серозным экссудатом, расширения кровеносных сосудов и переполнения их эритроцитами наблюдаются как в коронковой, так и в корневой пульпе. Отмечается краевое стояние лейкоцитов, их эмиграция, вследствие чего вокруг сосудов возникает инфильтрат (участки скопления лейкоцитов). Местами сосуды повреждены, видны их разрывы с выходом элементов крови (рис. 11).

Острый гнойный пульпит

(pulpitis acuta purulenta)

Характеризуется резкой выраженной самопроизвольной болью, волнообразно нарастающей, иррадиирущей по ходу всех ветвей



1. Случайно обнаженный (или вскрытый) участок пульпы. Причиной такого пульпита может быть препарирование кариозной полости, которое приводит к вскрытию полости, даже без механического ранения пульпы инструментом. Достаточно часто это бывает при остром течении кариеса, неосторожном препарировании кариозной полости или снятии пластообразного слоя деминерализованного дентина экскаватором. Признаком обнажения пульпы является точкопо-добное отверстие, окруженное ободком белого предентина. Сквозь перфорированный участок иногда просвечивает розовая пульпа. Зондирование ее очень болезненное, может привести к механической травме, поэтому оно не рекомендуется.

Обычно патологоанатомические отклонения не наступают, лишь при остром течении кариеса наблюдаются признаки реактивных изменений, которые проявляются расширением сосудов и переполнением их кровью в прилежащих к перфорационному отверстию участках пульпы.

2. Случайное ранение пульпы. При этом происходит проникновение инструмента в ткань пульпы и ее ранение. В этих случаях пульпа всегда инфицируется микрофлорой кариозного дентина. Первым признаком ранения является острая кратковременная боль, наступающая в момент нанесения травмы. На дне кариозной полости соответственно раскрытому участку пульпы визуально видна оголенная раненая пульпа. Однако ее вид характерен для

обычного ее функционального состояния. При ранении пульпы в область перфорации медленно выходит капля серозно-кровянис-той жидкости.

3. Обнажение пульпы при переломе или отломе коронки зуба. Такая клиническая картина возможна вследствие неожиданной острой травмы. Клиническая картина зависит от линии перелома коронки зуба, она может проходить через уровень полости зуба (по экватору зуба, в области шейки зуба и т.д.). В таких случаях ткань пульпы оголена на значительном протяжении, быстро инфицируется. Больной при этом страдает от боли, которая возникает под влиянием тех или иных внешних раздражителей, иногда даже от движения воздуха, особенно при травме центральных резцов.

Патологоанатомическая картина соответствует изменениям, характерным для острого воспаления пульпы, и зависит от срока травмы и возникновения воспаления.

Дифференциальная диагностика различных форм острого пульпита. Дифференциально-диагностические признаки, позволяющие определить форму острого пульпита, представлены в табл. 1.

Нам представляется, что такое изложение обобщенных признаков поможет практическому врачу и студенту избежать ошибок в постановке диагноза.

Дифференциальная диагностика острого пульпита с другими заболеваниями полости рта. Пульпит, который протекает при закрытой полости зуба, следует дифференцировать от глубокого кариеса. Характерной особенностью боли при пульпите, отличающей ее от боли при кариесе и гиперестезии, является несоответствие между продолжительностью действия раздражителя и продолжительностью и интенсивностью болевого приступа.

При кариесе боль прекращается непосредственно после устранения причины, при пульпите внешний раздражитель может спро-ноцировать продолжительный болевой приступ, длящийся иногда несколько часов. Это объясняется наслаиванием экзогенных влияний на неблагоприятные условия, возникшие непосредственно н пульпе. Сочетание наличия на дне полости размягченного пигментированного (кариозного) дентина с резкой болезненностью участков дна полости при зондировании, особенно в местах проекции рогов пульпы, подтверждает диагноз воспаления пульпы.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика острого пульпита

Диагноз
тесты Гиперемия пульпы Острый ограниченный пульпит
Анамнез: опрос больного, выяснение жалоб, характеристики признаков заболевания Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 1-2 мин в области пораженного зуба, светлые промежутки - 6-24 ч. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех раздражителей, длится 1-2 мин после их устранения. Иррадиация боли отсутствует Острая, самопроизвольная боль продолжительностью 3-10 мин, светлые промежутки - от 2 ч и больше. Приступы усиливаются ночью. Боль возникает от всех видов раздражителей, медленно успокаивается после их устранения. Изредка иррадиирует в соседние зубы
Характер и глубина кариозной полости, характеристика ее содержимого Полость в пределах плащевого или околопульпарного дентина. Количество размягченного дентина связано с характером развития кариеса и его локализацией Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина как плащевого, так и околопульпарного
Зондирование кариозной полости Болезненно на ограниченном участке дна кариозной полости, боль сохраняется и после прекращения зондирования (недолго) Болезненно в одной точке, боль сохраняется после прекращения зондирования
Вертикальная перкуссия зуба Безболезненная Безболезненная
Температурная проба Боль от холодной воды, которая сохраняется 1-2 мин, после устранения раздражителя Болезненная реакция от холодной или горячей воды, которая сохраняется после устранения раздражителей
Електровозбуди-мость (с дна кариозной полости) 8-12 мкА 15-25мкА

Диагноз

Острый диффузный пульпит Острый гнойный пульпит Травматический пульпит
Острая, самопроизвольная, приступообразная боль продолжительностью от 2 ч и больше, светлые промежутки - 10-30 мин. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва, усиливается ночью, при горизонтальном положении. Боль возникает от всех видов раздражителей, долго сохраняется после их устранения Самопроизвольная, рвущая, пульсирующая боль, постоянная, ослабевает нанесколько минут. Иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва. Боль усиливается ночью. Боль также усиливается от горячего раздражителя, успокаивается от холодного, любые другие раздражители вызывают резкую боль При травмировании пульпы - кратковременная острая боль. При переломе коронки зуба - острая боль с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва. Боль от всех раздражителей, даже от движения воздуха
Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного околопульпарного дентина Глубокая кариозная полость заполнена большим количеством размягченного светлого дентина при остром кариесе и пигментированным дентином -при хроническом При травмировании пульпы точечно зияет розовая пульпа, выходит капля слизисто-кро-вянистой жидкости. При переломе коронки зуба - пульпа оголена на значительном протяжении, красного цвета
Болезненно по всему дну кариозной полости, боль сохраняется после прекращения его зондирования Резко болезненно по всему дну, легко перфорируется свод полости зуба с выделением капли гноя Резко болезненно даже при поверхностном зондировании (дотрагивании)
Болезненная Болезненная Бывает болезненна при открытой пульпе
Болезненная реакция от холодной или горячей поды долго сохраняется <: иррадиацией по ходу i розничного нерва Болезненная реакция зуба успокаивается от холодной воды на 3-5 мин Резко болезненная реакция от холодной или горячей воды
;"0-35 мкА 40-50мкА

Таблица 2. Дифференциальная диагностика острого пульпита и других заболеваний

Клинические признаки Диагноз
Острый пульпит Острый или обострившийся периодонтит Острый гайморит Невралгия тройничного нерва
Характер боли Боль острая, самопроизвольная, приступообразная, усиливается ночью и иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва Постоянная ноющая боль, усиливается при механическом воздействии на зуб (накусывание) Постоянная ноющая и пульсирующая боль в области верхней челюсти, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва Приступообразная боль, изнурительная, возникает самопроизвольно и резко прекращается
Факторы, которые провоцируют боль Температурные раздражители при попадании в кариозную полость. После устранения их действия боль уменьшается и постепенно исчезает Прикосновение к зубу, накусывание на него вызывают боль Возможна болезненность при накусывании на зубы, которые прилегают к воспаленной пазухе, при наклоне головы Механические и температурные раздражители в области тригерных зон
Объективные клинические симптомы Зондирование дна кариозной полости резко болезненно. При остром гнойном пульпите возможна болезненность при перкуссии Кариозная полость, зондирование дна безболезненно, резкая болезненность при перкуссии, отечность и гиперемия слизистой оболочки в области причинного зуба Ощущение заложенности носа, затруднение носового дыхания через соответствующую половину носа, слизистые или гнойные выделения из носа Вегетативные проявления в виде гиперемии лица, слезоточивости, повышения слюноотделения. Рефлекторные сокращения жевательных мышц
Общее состояние больного Возможна головная боль, слабость, сниженная работоспособность, особенно при гнойном пульпите Возможна головная боль, слабость, нарушение сна и аппетита, повышение температуры тела Повышение температуры тела, общая слабость, головная боль, которая усиливается при кашле, чихании, наклоне головы. Быстрая утомляемость Не изменяется. Во время приступа больной застывает в страдающей позе, боится пошевелиться, задерживает дыхание или наоборот, учащенно дышит, сжимает или растягивает болезненный участок

Часто возникает необходимость дифференцировать пульпит от гангрены пульпы, осложненной хроническим периодонтитом. В отличие от острого периодонтита при пульпите наблюдается 11 риступообразная боль. При периодонтите боль постоянная, продолжительная, ноющая, усиливается от механической нагрузки (накусывание). При наличии раскрытой области пульпы определяются ее распад, гангренозный запах, безболезненное зондирование, аспидная окраска эмали зуба, особенно в области проекции

полости зуба. Нередко возникает необходимость дифференцировать пульпит г невралгией тройничного нерва (табл. 2). Для пульпита характер-па причинная или спонтанная приступообразная в дальнейшем ир-радиирующая в участки челюсти, а иногда во всю половину лица ноль, где расположен зуб. В отличие от боли при невралгии боль при пульпите начинается молниеносно, но продолжается дольше, иногда часами. При невралгии она носит курковый характер, продолжается 2-3 мин. Суть значения курковых зон проявляется II том, что раздражение участков кожи, слизистой оболочки вызывает приступ невралгии. Характерно отсутствие болевых приступов невралгии тройничного нерва ночью. При пульпите, как изве-ii но, боль к ночи усиливается, особенно при горизонтальном

положении. Клиническую картину воспаления пульпы может симулировать гайморит. Так, невралгическая боль с иррадиацией в другие зубы, затылок, а также головная боль могут быть и при воспалении верхнечелюстной пазухи. Дифференциально-диагностическими признаками, характерными для гайморита, могут быть субфебрильная температура, ощущение тяжести в области верхнечелюстной пазухи, болезненность при нажатии на лицевую стенку верхней челюсти, локализация боли в данной области, слизисто-гнойные выделения из носа, точность и гиперемия слизистой оболочки нижней носовой рако-пипы. Решающим в дифференциальной диагностике является рентгенологическое исследование, выявляющее завуалирование ими резкое затемнение верхнечелюстной пазухи на соответствующей стороне.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПУЛЬПИТ.

КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ

АНАТОМИЯ, ДИАГНОСТИКА,

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Воспаление пульпы может проявиться не только в результате инфекционного поражения, иногда этот процесс могут вызвать различные травмы или механические повреждения. Особенно часто с такой формой поражения к зубным врачам обращаются дети, у которых наблюдаются воспаления и боли в области зуба из-за различных травм. В стоматологии эту форму называют травматическим пульпитом. Этот вид поражения обладает определенными особенностями и симптомами.

Причин, которые могут вызвать травматическую форму пульпита, может быть большое количество, но они не связанны с внутренними патологическими процессами зуба и другими патологиями организма. Обычно эту форму вызывают факторы извне. К главным причинам появления травматического пульпита относят следующие причины:

  • Возникновение перелома коронки. В этих случаях область пульпы оголяется и наблюдается ее дальнейшее инфицирование;
  • Получение травмы зуба в результате сильного удара или падения. Обычно при этом виде травматического повреждения страдают единицы переднего зубного ряда;
  • Ошибки специалистов во время проведения общих оздоровительных оперативных вмешательств по оздоровлению зуба. Во время данных процедур может произойти обнажение пульпы или нанесение какого-либо травматического повреждения.

В результат скола зуба, через разрушенный край, в зуб попадает слюна с различными бактериями и микробами, это приводит к воспалению пульповой ткани и развитию травматического пульпита.

Стоит отметить, наиболее часто с травматическим пульпитом сталкиваются детские зубные врач, потому что именно дети часто подвергаются различным травмам, при которых наблюдаются повреждения челюстно-лицевой части. Это заболевание у детей может проявляться как при молочном, так и при постоянном прикусе. В большинстве случаев наблюдается повреждение верхних центральных и боковых резцов, иногда может наблюдаться повреждение нижних единиц зубного ряда.

Симптомы

Помимо причин появления этой формы пульпита, обязательно нужно знать какие симптомами она сопровождается. Симптоматика поможет выявить наличие этого заболевания. Но все же диагностировать и лечить эту форму поражения должен только стоматолог.

Важно! Самым ярким и наиболее заметным признаком наличия травматического пульпита является появление резкой боли во время употребления пищи. Болезненная реакция может возникать при воздействии абсолютно любых раздражающих факторов.

Поэтому при этой форме употребление горячего чая или холодной воды будет весьма затруднительным, а иногда просто невозможным.

Травматический пульпит – это разновидность неинфекционного заболевания, он возникает в результате механического воздействия на зуб в бытовых условиях, например: откол при приеме пищи или травма при падении.

Боли могут возникать при несильном прикосновении к зубу. Проявляется еще один характерный признак наличия этой формы пульпита – появление изо рта резкого гнилостного запаха. Обычно этот признак говорит о наличии повреждения зуба мудрости. При этом никакие средства гигиены не могут устранить этот запах – ни зубные пасты, ни бальзамы, ни спреи.

Как лечить

Если вы вдруг заметили у себя признаки наличия травматического пульпита, то лучше сразу обратиться к врачу. Стоматолог сможет сделать диагностику и провести соответствующее лечение.
Лечебная терапия проводится по следующей схеме:

  1. В первую очередь врач делает анестезию, чтобы во время лечения не возникали болевые ощущения;
  2. Далее очищается полость от поражений;
  3. Обязательно врач должен обработать пораженную область антисептическими препаратами;
  4. После этого устанавливается прокладка из гидроксида кальция;
  5. Далее устанавливается временная пломба;
  6. Во время затяжного пульпита проводится пломбирование каналов и устанавливается постоянная пломба.

Внимание! Травматический пульпит, как и другие виды пульпитов, серьезное поражение зуба, которое необходимо своевременно выявить и устранить. Не стоит затягиваться лечением, лучше его провести на раннем этапе, когда процесс еще зашел не так глубоко.