Ключичная артерия. Анатомия подключичной артерии, патологические изменения

ПОДКЛЮЧИЧНАЯ АРТЕРИЯ [arteria subclavia (PNA, JNA, BNA)] - крупный сосуд, снабжающий кровью затылочные доли полушарий большого мозга, продолговатый мозг, мозжечок, шейную часть позвоночника и спинного мозга, глубокие мышцы шеи, частично органы шеи, плечевой пояс и верхнюю конечность.

Анатомия

Обе П. а. начинаются в верхнем средостении: правая П. а. - от плечеголовного ствола (truncus brachiocephalicus), а левая - непосредственно от дуги аорты; поэтому она длиннее правой и внутригрудная часть ее лежит позади левой плечеголовной вены (рис. 1). П. а. проходят кверху и латерально, образуя слегка выпуклую дугу, к-рая огибает купол плевры и верхушку легкого. Достигнув I ребра, П. а. проникает в межлестничный промежуток (spatium interscalenum), образуемый смежными краями передней и средней лестничных мышц. В межлестничном промежутке артерия лежит на I ребре. Обогнув при выходе из межлестничного промежутка I ребро, П. а. проходит под ключицу и вступает в подмышечную ямку (см.), где переходит в подмышечную артерию (a. axillaris).

Для ориентировки в локализации повреждений П. а. и выбора рационального оперативного доступа к ней рекомендуется условное разделение П. а. на три отдела: 1) внутригрудной - от начала сосуда до внутреннего края передней лестничной мышцы, 2) межлестничный - от внутреннего до наружного края передней лестничной мышцы, 3) ключичный - от наружного края передней лестничной мышцы до наружного края I ребра. Стволы П. а. отличаются постоянством положения. Практическое значение имеют варианты изменчивости положения П. а., связанные с наличием добавочного шейного ребра.

Стволы П. а. во втором и третьем отделах имеют симметричное расположение и проецируются с обеих сторон на середину ключицы. Бифуркация плечеголовного ствола обычно проецируется в области верхнего края правого грудиноключичного сустава.

По данным В. В. Кованова и Т. И. Аникиной (1974), угол отхождения левой П. а. в 90% случаев не превышает 90°, а правой в 88% равен 30-60°. Отмечено, что диаметр правой П. а. больше левой - в 72% случаев он составляет 10-12 мм, тогда как левой в 62% - 7-9 мм.

В первом отделе справа к передней стенке П. а. прилежит правый венозный угол, нередко интимно спаянный фасцией с П. а.; здесь артерию пересекают блуждающий и диафрагмальный нервы, проходящие впереди нее. Сзади в этой области лежит возвратный гортанный нерв, а медиально - берет начало общая сонная артерия (см.).Такая син-топия сосудов и нервов в этой зоне создает значительные трудности при операциях на П. а. Слева впереди П. а. располагаются левая плечеголовная вена и грудной проток (см.). Нервы слева не перекрещивают П. а., а проходят параллельно. В первом отделе от П. а. отходят следующие ветви (рис. 2): позвоночная артерия (a. vertebralis), внутренняя грудная (a. thoracica int.) и щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis). Позвоночная артерия отходит от П. а. непосредственно у места выхода ее из грудной полости и направляется кверху, располагаясь позади общей сонной артерии, вдоль длинной мышцы шеи (m. longus colli), где вступает в поперечное отверстие VI шейного позвонка. Внутренняя грудная артерия (a. thoracica int.) начинается от нижней поверхности П. а. на уровне отхождения позвоночной артерии. Направляясь вниз, внутренняя грудная артерия проходит позади подключичной вены, вступает в грудную полость и, будучи покрытой поперечной мышцей груди (m. transversus thoracis) и пристеночным листком плевры, спускается параллельно краю грудины по задней поверхности хрящей I - VII ребер. Щитошейный ствол отходит от передневерхней поверхности П. а. перед вступлением ее в межлестничный промежуток; он имеет длину 1,5 см и сразу же делится на следующие ветви: нижнюю щитовидную артерию (a. thyreoidea inf.); восходящую шейную артерию (a. cervicalis ascendens); поверхностную ветвь (г. superficialis) или поверхностную шейную артерию (a. cervicalis superficialis); надлопаточную артерию (a. suprascapularis), проходящую по передней поверхности передней лестничной мышцы.

Во втором отделе от П. а., от ее задней поверхности, отходит только одна ветвь - реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis), который начинается в межлестничном промежутке П. а. и вскоре делится на две ветви: глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda) и наивысшую меж-реберную артерию (a. intercostalis suprema).

В третьем отделе от П. а. после выхода ее из межлестничного промежутка также отходит только одна ветвь - поперечная артерия шеи (a. transversa colli), к-рая делится на две ветви: восходящую и нисходящую.

Методы исследования

Методы исследования при различных поражениях П. а. такие же, как и других кровеносных сосудов (см. Кровеносные сосуды, методы исследования). Широко используются клин, методы - определение степени ишемических нарушений на верхней конечности (изменение окраски и венозного рисунка кожи, трофические расстройства и др.), а также пальпация и аускультация области поражения сосуда (отсутствие пульса на периферических сосудах, появление систолического или непрерывного шума и др.). Оценка функц, состояния коллатерального кровообращения при повреждениях П. а. проводится на основании проб Генле, Короткова и др. (см. Коллатерали сосудистые). Инструментальные исследования (термоплетизмо-, осцилло-, реовазография, флоуметрия, ультразвуковая допплеграфия и др.) дают возможность объективно изучать гемодинамику в бассейне П. а. Контрастные рентгенол, методы позволяют обнаружить характер патол, изменений сосуда (частичную или полную окклюзию, нарушение целости, характер аневризмы, размер аневризматического мешка, пути притока и оттока крови в нем и др.), а также объективно изучить имеющиеся пути коллатерального кровообращения. Реже применяется радиоизотопная ангиография (см.).

Патология

Пороки развития. Наряду с ангиодисплазиями, свойственными всем кровеносным сосудам (см. Кровеносные сосуды, пороки развития), значительную роль в нарушении кровоснабжения П. а. играют различные аномалии. Так, некоторые аномалии отхождения П. а. вызывают сдавление пищевода, к-рое обнаруживается рентгенологически в виде треугольного дефекта наполнения его (рис. 3). Клинически это проявляется постоянным затруднением прохождения пищи по пищеводу. Изредка встречается патол, извитость правой П. а., сопровождающаяся ишемическими расстройствами на верхней конечности (ослабление пульса на лучевой артерии, снижение чувствительности, периодические боли в мышцах руки, особенно при физической нагрузке). Такая же симптоматика наблюдается при наличии добавочных, или так наз. шейных, ребер, при синдромах большой и малой грудных мышц, сопровождающихся сдавлением просвета П. а. Лечение, как правило, оперативное. Прогноз благоприятный.

Повреждения П. а. являются самым частым видом ее патологии. Чрезвычайно редко при сдавлении грудной клетки наблюдается отрыв П. а. от аорты (обычно в сочетании с повреждением позвоночника, главного бронха, легкого и др.). Полный перерыв подключичных сосудов, плечевого сплетения возникает при отрыве всей верхней конечности вместе с лопаткой. Такая травма, наблюдающаяся при: попадании руки во вращающееся устройство, обычно приводит к развитию шока (см.); из-за падения АДГ закрытия просвета концов артерии: и вены размозженными краями их стенки сильного кровотечения может не наблюдаться.

Ранения П. а. в Великую Отечественную войну 1941 - 1945 гг. составили 1,8% от общего числа повреждений магистральных артерий, причем в 30,3% случаев наблюдалась и одновременная травма нервов. По Б. В. Петровскому, при ранениях П. а. повреждения легких и плевры отмечались в 77% случаев. Более Vg ранений П. а. сочетались с огнестрельными переломами костей - ключицы, ребер, плечевой кости, лопатки и др. Ок. 75% повреждений подключичных сосудов приходилось на ранения только артерии, одновременное ранение подключичной артерии и вены составляло ок. 25%; наружное кровотечение при ранении только П. а. наблюдалось в 41,7% случаев, при сочетанном ранении артерии и вены в 25,8%. Возникающее внутреннее кровотечение (в плевральную полость) заканчивалось, как правило, летальным исходом. Повреждения различных отделов П. а. имеют некоторые особенности. Так, ранения в первом отделе П. а., чаще совместно с веной, являются наиболее опасными для жизни. При повреждениях левой П. а. иногда возникает также травма и грудного протока (см.); повреждения во втором отделе чаще., чем поражения в других отделах, сопровождаются травмой плечевого сплетения (см.). Пульсирующая гематома (см.) после ранений П. а. развивалась в 17,5% случаев.

В мирное время, по статистике специализированных клиник ВМА, ранения П. а. составляют 4% среди травм всех артерий, в 50% случаев они сочетаются с повреждением плечевого сплетения. Многообразие сочетанных повреждений П. а. и других анатомических образований обусловливает следующие особенности их клин, проявлений. 1. Угрожающее массивное первичное кровотечение (см.), особенно при ранениях сосуда в первом отделе. 2. Частые аррозивные кровотечения, причиной к-рых является нагноение раневого канала, повреждение стенок сосуда осколками снарядов, отломками костей, остеомиелит, при пульсирующих гематомах П. а. могут привести к быстрой гибели пострадавшего. 3. Постоянная возможность разрыва артериального аневризматического мешка, требующая тщательного наблюдения за всеми изменениями его величины (внезапность увеличения мешка - достоверный и объективный признак разрыва) и гемодинамики. 4. Сформировавшаяся аневризма П. а. проявляется классическими признаками (см. Аневризма): появление систолического (при артериальной) или непрерывного систолодиастолического (при артериовенозной) шума, исчезающего при сдавлении проксимального конца; изменение пульса на лучевой артерии; появление при артериовенозной аневризме расширенного венозного рисунка на руке, надплечье, грудной стенке, в т. ч. и в подключичной области (см.); прогрессирующее нарастание вегетативных расстройств (нарушение потоотделения, трофики кожи, ногтей, роста волос и др.), особенно при наличии парезов, параличей и других явлений повреждения плечевого сплетения (см.). При артериовенозной аневризме возникшее из-за постоянного сброса артериальной крови в венозное русло патол, кровообращение обусловливает повышенную нагрузку на миокард с развитием сердечной декомпенсации. Ю. Ю. Джанелидзе было установлено, что в патогенезе и динамике развития ее имеет значение так наз. фистулезный круг, т. е. расстояние между аневризматическим мешком и полостями сердца; чем он короче (особенно при локализации аневризмы на П. а., сонных артериях), тем быстрее возникает сердечная декомпенсация.

При всех видах повреждения П. а., если не наблюдается самостоятельной остановки кровотечения или самоизлечения аневризмы, показано оперативное вмешательство.

Заболевания . Воспалительный процесс П. а.- артериит (см.), аортоартериит - клинически проявляется окклюзионным синдромом (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей), возникает в результате гл. обр. атеросклероза. Возможно диффузное поражение сосуда, но наиболее частый вариант- окклюзия первого отдела П. а. При этом развиваются признаки ишемии руки, а при окклюзии и позвоночной артерии - симптомы недостаточности кровоснабжения головного мозга: головная боль, головокружение, пошатывание, нистагм (см.) и др. При контрастном рентгенол. исследовании выявляется отсутствие контрастного вещества в просвете сосуда, обрыв тени его на уровне устья или резко выраженный стеноз с дистально расположенным постстенотическим расширением (рис. 4). Так наз. синдром лестничной мышцы является следствием рубцово-воспалительных процессов в клетчатке межлестничного промежутка шеи. Он приводит к окклюзии П. а. во втором отделе с типичной клин, картиной ишемии руки (см. Лестничной мышцы синдром). Сравнительно редко встречаются склеротические и микотические (инф. природы или эмболические) аневризмы П. а. В отличие от обычных атеросклеротических окклюзий, при к-рых морфол, изменения происходят в основном во внутренней оболочке сосуда, при склеротических аневризмах разрушается эластический каркас стенки артерии, что способствует ее мешковидному расширению (рис. 5).

Микотические аневризмы П. а. чаще возникают при различных заболеваниях сердца (ревматизм, эндокардит и др.), локализуются в периферических отделах сосуда. Их аневризматический мешок заполнен тромботической массой, из к-рой можно высеять ту же микрофлору, что и из полостей сердца.

Острые тромбоэмболии П. а. обычно сопутствуют стенозу митрального клапана, осложненному тромбозом левого предсердия, атеросклерозу, синдрому лестничной мышцы. Они начинаются внезапно и характеризуются бурным развитием ишемии руки: похолодание и мраморная

бледность кожи руки, боль в мышцах, невозможность активных движений, исчезновение пульса на плечевой и лучевой артериях (см. Тромбоэмболия).

Лечение заболеваний П. а. консервативное (см. Облитерирующие поражения сосудов конечностей, лечение) и оперативное.

Операции

Показаниями к операции являются кровотечение, разрыв пульсирующей гематомы или аневризматического мешка, стеноз или окклюзия П. а. с прогрессирующими ишемическими и неврологическими нарушениями руки, а при поражениях позвоночной артерии - мозговые нарушения (см. Головной мозг, операции). Как правило, одновременно производят различные операции на нервах плечевого сплетения и его стволах - невролиз (см.), восстановительные операции, в первую очередь нервный шов (см.).

Противопоказанием могут быть воспалительные процессы на коже в области операционного поля (см.).

Обезболивание: обычно один из видов ингаляционного наркоза (см.), Нейролептаналгезия (см.), при этом по показаниям на отдельных этапах вмешательства применяется управляемая гипотензия (см. Гипотония искусственная); реже используется местная анестезия (см. Анестезия местная).

Описано более 20 оперативных доступов к П. а. Наиболее распространены классический разрез, разрезы по Лексеру, Рейху, Добровольской, Петровскому, Ахутину, Джанелидзе и др. (рис. 6). С середины 70-х гг. для доступа к первому отделу П. а. стали широко использовать торакотомию (см.) в сочетании со стернотомией (см. Медиастинотомия), для доступа ко второму отделу - над- и подключичные разрезы (обычно ключица не пересекается).

В середине 70-х гг. при ограниченных стенозах атеросклеротического происхождения стали применять дилатацию П. а. специальными катетерами (см. Рентгеноэндоваскулярная хирургия). Исходы операций на П. а. зависят не только от вмешательства на сосуде, но не в меньшей степени от характера операции на плечевом сплетении и его стволах.

Библиография: Вишневский А. А. и Галанкин Н. К. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов, М., 1962; Вишневский А. А., Краковский Н. И. и 3олоторевский В. Я. Облитерирующие заболевания артерий конечностей, М., 1972; Князев М. Д., Мирза-Авакян Л. Г. и Белорусов О. С. Острые тромбозы и эмболии магистральных артерий конечностей, Ереван, 1978; Кованов В. В. и АникинаТ. И. Хирургическая анатомия артерий человека, М., 1974, библиогр.; Лыткин М. И. и Коломиец В. П. Острая травма магистральных кровеносных сосудов, Л., 1973; Многотомное руководство по хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 10, с. 416, М., 1964; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-4945 гг., т. 19, М., 1955; Островерхов Г. Е., Лубоцкий Д. Н. и Бомаш Ю. М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия, с. 158, 375, М., 1972; Петровский Б. В. Хирургическое лечение ранений сосудов, М., 1949; Петровский Б. В. и Милонов О. Б. Хирургия аневризм периферических сосудов, М., 1970; Покровский А. В. Клиническая ангиология, М., 1979; Руководство по ангиографии, под ред. PI. X. Рабкина, М., 1977; Савельев В. С. и др. Ангиографичеекая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей, М., 1975; Синельников Р. Д. Атлас анатомии человека, т. 2, с. 286, 302, М., 1979; Экстренная хирургия сердца и сосудов, под ред. М. Е. Де Бэки и Б. В. Петровского, М., 1980; Hardy J. D. Surgery of the aorta and its branches, Philadelphia, 1960; R i с h N. М. a. Spencer F. С. Vascular trauma, Philadelphia, 1978; The surgical management of vascular diseases, ed. by H. Haimo-vici, Philadelphia, 1970.

Г. E. Островерхов (ан.), M А. Корендяеев (хир.).

Оглавление темы "Топография грудино-ключично-сосцевидной области. Топография предлестничного пространства. Топография подключичной артерии. Топография латеральной области шеи.":
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Топография сосудов в подключичной области. Подключичная артерия. Топография подключичной артерии. Нервы подключичной области.

Подключичные артерии располагаются под 5-й фасцией. Правая подключичная артерия, a. subclavia dextra, отходит от плечего-ловного ствола, а левая, a. subclavia sinistra, - от дуги аорты.

Подключичную артерию условно делят на четыре отдела:
1) грудной - от места отхождения до медиального края m. scalenus anterior;
2) межлестничный, соответствующий межлестничному пространству, spatium interscalenum;
3) надключичный отдел - от латерального края передней лестничной мышцы до ключицы;
4) подключичный - от ключицы до верхнего края малой грудной мышцы. Последний отдел артерии называется уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключич-но-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

В первом отделе подключичная артерия лежит на куполе плевры и связана с ним соединительнотканными тяжами.

На правой стороне шеи кпереди от подключичной артерии располагается пироговский венозный угол - место слияния подключичной вены и внутренней яремной вены.

По передней поверхности подключичной артерии поперечно к ней спускается n. vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus recurrens, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийся кверху в углу между трахеей и пищеводом (рис. 6.19). Кнаружи от блуждающего нерва артерию пересекает п. phrenicus dexter. Между блуждающим и диафрагмальным нервами находится подключичная петля симпатического ствола, ansa subclavia , охватывающая составляющими ее ветвями подключичную артерию.

Кнутри от подключичной артерии проходит правая обшая сонная артерия.

На левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Левая подключичная артерия примерно на 4 см длиннее правой. Впереди левой подключичной артерии находится внутренняя яремная вена и начало левой плечеголовной вены. Между этими венами и артерией проходят n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus - кнутри, n. phrenicus - снаружи, ansa subclavia - между ними).

Медиальнее подключичной артерии находятся пищевод и трахея, а в борозде между ними - n. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающего нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего края дуги аорты). Между левыми подключичной и общей сонной артериями, огибая подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

Подключичные артерии представляют собой сосуды, они несут кровь к верхним конечностям человеческого тела. В этой статье будет подробно рассмотрены все основные понятия по данной тематике. Вы узнаете, что такое синдром подключичной артерии и какие особенности его лечения существуют.

Топография подключичной артерии

Что означает само слово буквальное нахождение или расположение чего-либо относительно каких-то предметов. Рассмотрим подробнее, что означает топография подключичной артерии, иными словами, где и относительно чего она располагается. Она берет начало с одной стороны от плечеголовного ствола, а с другой - от дуги аорты, обходит верхушку легкого и выходит через отверстие грудной клетки сверху. В области шеи подключичная артерия видна рядом с плечевым нервным сплетением и находится на поверхности. Данное расположение сосуда позволяет использовать его для остановки возможного кровотечения или ввода медицинских препаратов. Далее подключичная артерия перегибается через ребро, проходит под ключицей и попадает в подмышечную впадину, где уже становится подкрыльцовой. Затем, после прохождения она выходит на плечо. Название этого участка - плечевая артерия. В районе локтевого сустава она расходится на лучевую и локтевую артерии.

Катетеризация подключичной вены. Пункция

Как уже было сказано выше, на шее подключичная вена (и артерия тоже) лежат на поверхности. Именно это место и используют для взятия пункции, ввода катетера. Чем обоснован выбор именно этой части сосуда? Существует несколько критериев данного выбора, это:

Исходя из данных, изложенных выше, поставленный в вену катетер почти не будет касаться стенок артерии. Медицинские препараты, которые вводятся через него, будут быстро достигать правого предсердия и желудочка, они способствуют активному влиянию на гемодинамику. Вводимые в лекарственные препараты очень быстро смешиваются с кровью, при этом не раздражая внутренности артерии. В ряде случаев существуют противопоказания для пункций и ввода катетера.

Левая и правая подключичная артерия

Данный сосуд - это парный орган, как уже было сказано выше: правая подключичная артерия и левая. Первая является конечной ветвью что касается левой, то она выходит из дуги аорты. Кроме того, последняя примерно на 4 см длиннее первой. Правая подключичная артерия поставляет кровь некоторым отделам правой руки, снабжает ею голову и грудную клетку. Левая подключичная артерия переносит жидкость, несущую важные вещества для жизнеобеспечения, в левую руку.

Основные отделы подключичной артерии

Левая и правая подключичная артерия делятся чисто условно на три основных отдела, или участка:

1. От места образования подключичной артерии до входа в межлестничный промежуток.
2. Отдел, который ограничивается именно межлестничным промежутком.
3. На выходе от межлестничного промежутка до подмышечной ямы.

Ветви первого отдела подключичной артерии

Эта часть статьи немного расскажет о том, как выглядят подключичная артерия и ее ветви, то есть на какие части разветвляется данный сосуд. Из первого его отдела (места между входом в межлестничный промежуток и началом артерии) отходят несколько ветвей, вот основные из них:

1. Позвоночная артерия, парная. Она проходит через поперечный отросток шестого шейного позвонка. Далее она поднимается верх и попадает в полость черепа через затылок, то есть через его отверстие. Затем она соединяется с такой же артерией другой стороны, образуя тем самым базилярную артерию. В чем заключается функция позвоночной артерии? Этот сосуд снабжает кровью спинной мозг, твердые затылочные доли головного мозга и мышцы.
2. Внутренняя грудная артерия начинается на нижней части подключичной артерии. Канал снабжает кровью щитовидную железу, диафрагму, бронхи, грудину и др.
3. Щитошейный ствол. Он берет свое начало вблизи внутреннего края достигает в длину около 1-2 см. Щитошейный ствол делится на ветви, которые снабжают кровью мышцы лопатки и шеи, а также гортань.

Разветвления второго и третьего отдела подключичной артерии

Второй отдел подключичной артерии, ограниченный межлестничным промежутком, имеет всего одну ветвь, называется она реберно-шейным стволом. Он начинается на задней части подключичной артерии и делится на несколько ветвей:

Третий отдел подключичной артерии также имеет одно разветвление - это поперечная артерия шеи. Она пронизывает плечевое сретение и подразделяется на:

1. Поверхностную артерию, которая снабжает кровью спинные мышцы.
2. Дорсальную артерию лопатки. Она опускается до широкой питает ее и находящиеся рядом мелкие мышцы.
3. Глубокую ветвь подключичной артерии .

Здесь достаточно подробно описаны такие понятия, как подключичная артерия и ее ветви, дополнительную информацию можно почерпнуть из медицинской литературы.

Возможные заболевания подключичной артерии

Основное заболевание, которое поражает подключичную артерию и ее ответвления - это сужение просвета сосудов, иными словами, стеноз. В основном причиной появления данного недуга является атеросклероз подключичной артерии (отложение липидов на стенках сосудов) или тромбоз. Это заболевание чаще всего бывает приобретенным, но есть случаи и врожденного. Факторами риска возникновения атеросклероза подключичной артерии являются:

1. Артериальная гипертензия.
2. Курение.
3. Лишний вес, ожирение.
4. Сахарный диабет и некоторые другие заболевания.

Самая распространенная причина стеноза подключичной артерии - это нарушение обмена веществ в организме человека, новообразования и воспалительные процессы. Сильно выраженный стеноз приводит к снижению кровотока к жизненно важным органам человека, появляется дефицит кислорода и питательных веществ в тканях. Кроме того, стеноз может вызвать ишемическую болезнь, в частности инсульт.

Синдром подключичной артерии

Недостаточный кровоток может быть обусловлен не только препятствием току крови из-за окклюзионно-стенотических поражений, но и позвоночно-подключичным «обкрадыванием». Этот синдром подключичной артерии, или стил-синдром, развивается в случае поражения стенозом или окклюзии в первом отделе данного сосуда. Проще говоря, кровь в подключичный канал поступает не из аорты, а из позвоночной артерии, что может привести к Максимальные проявления этого заболевания вызывают физические нагрузки на верхнюю конечность.

Симптомы заболевания:

1. Головокружения.
2. Ухудшение зрения.
3. Мышечная слабость на стороне поражения.
4. Ослабление или полное отсутствие пульса на стороне поражения.

Более подробно о стенозе подключичной артерии

Отложения на стенках сосудов, ведущих к сужению последних, имеют липидную основу, то есть по сути это производные холестерина. Данные отложения могут сузить просвет сосуда до 80%, иногда даже полностью закупорить его. Кроме вышеперечисленных факторов, вызывающих стеноз подключичной артерии, существуют и другие, такие как:

1. Облучение.
2. Артериит.
3. Компрессионные синдромы.
4. Различные поражения, например фиброзно-мышечная дисплазия и др.

Очень часто у людей, страдающих стенозом подключичной артерии, поражаются и остальные сосуды. Это могут быть и коронарные каналы, то есть сердечные, и каротидные - артерии нижних конечностей. В основном при такой патологии, как сужение просвета сосудов, поражается левая подключичная артерия. По статистике это бывает в несколько раз чаще, чем с правой.

Симптомы проявления стеноза:

1. Слабость в мышцах.
2. Чувство усталости.
3. Боль в верхних конечностях.
4. Некроз пальцев рук.
5. Кровотечение в области ногтей.

Кроме того, могут проявляться симптомы неврологического характера, то есть происходит «обкрадывание»: кровь перенаправляется из нормальных сосудов в зону поражения. Симптомы неврологических заболеваний:

1. Нарушение зрения.
2. Потеря сознания.
3. Нарушение речи.
4. Потеря равновесия.
5. Головокружение.
6. Потеря чувствительности в области лица.

Как лечить стеноз подключичной артерии?

Лечение стеноза может быть медикаментозным, хирургическим и интервенционным. Основные методы терапии - это рентгеноэндоваскулярное стентирование подключичной артерии и сонно-подключичное шунтирование. Последний способ рекомендуется людям с гиперстеническим телосложением, у которых достаточно трудно выделить первый отдел артерии. Также данный метод лечения рекомендован при стенозе во втором отделе подключичной артерии.

Стентирование подключичной артерии

Стентирование - это лечение подключичной артерии через маленький надрез на коже, длиной 2-3 мм, делается он посредством пункционного отверстия. Данный метод терапии обладает рядом преимуществ перед хирургическим вмешательством, так как наносит меньше травм и неприятных ощущений. Кроме того, это самые щадящий и органосохраняющий способ лечения, при котором подключичная артерия сохраняется в своем первоначальном виде, что очень важно для больного.

Процедура стентирования практически безболезненна и проходит под местным наркозом. Данная операция позволяет увеличить просвет сосудов с применением специальных катетеров и стентов в виде баллонов. Последний - это цилиндрический эндопротез, вырезанный лазером из цельной металлической трубки. Данное приспособление крепится на специальный баллонный катетер и в сжатом состоянии продвигается в подключичной артерии. Когда стент достигает зоны сужения сосуда, выполняются некоторые контрольные процедуры, связанные с правильным его расположением. После этого приспособление раскрывается под высоким давлением. Если стент недостаточно открылся, то выполняется ангиопластика стентированного участка специальным катетером с баллончиком на конце для оптимального достижения результата. На сегодняшний день существует возможность выполнения данной операции бесплатно, сделать ее можно, получив федеральную квоту. Пациента с подобным заболеванием обязательно должен проконсультировать лечащий врач.

Возможные риски при стентировании

Процедура стентирования подключичной артерии длится примерно около 2-х часов. Данная операция проводится в отделении сердечной катетеризации. После стентирования при необходимости принимаются обезболивающие препараты, так как в месте, где подключичная артерия и ткани были надрезаны, могут проявляться болезненные ощущения. Осложнения после данной процедуры очень редки, так как пациент перед ней проходит тщательную подготовку и наблюдение. Но все-таки некоторые неприятные последствия могут возникнуть, это:

1. Аллергия на принимаемые лекарства.
2. Реакция на анестетики.
3. Небольшие кровотечения в месте надреза.
4. Температура.
5. Головная боль.
6. Инфекция.
7. Воздушная эмболия.
8. Повреждение стенки артерии или аорты.
9. Тромбоз подключичной артерии.
10. Миграция стента.
11. Неврологические осложнения и др.

Интервенционное лечение стеноза подключичной артерии методом баллонной ангиопластики и стентирования - это современные малоинвазивные и эффективные методы терапии. Они имеют очень короткие сроки послеоперационного периода и госпитализации.

Подключичная артерия (a. subclavia) - крупный парный сосуд, входит в состав подключичный сосудисто-нервный пучок шеи, который образован подключичной артерией, подключичной веной и плечевым сплетением.

Правая подключичная артерия отходит от плече-головного ствола (truncus brachiocephalicus), левая - непосредственно от дуги аорты (arcus aortae), поэтому левая на 4 см длинее правой. По ходу подключичной артерии и по взаимоотношениям ее с передней лесничной мышцей выделяют три отдела.

На своем пути подключичная артерия проходит вместе с плечевым нервным сплетением через spatium interscalenum, образуемый смежными поверхностями передней и средней лестничных мышц, и проходит по I ребру в sulcus a. subclaviae. Поэтому в подключичной артерии топографически различают 3 отдела: первый отдел - от места возникновения артерии до внутреннего края передней лестничной мышцы (m. scalenus ant.) в лестничнопозвоночном промежутке (spatium scalenovertebrale), второй - ограниченную пределами межлестничного промежутка (spatium interscalenum) и третьей - от наружного края передней лестничной мышцы до середины ключицы, где подключичная артерия переходит в подмышечную (a. axillaris). В третем отделе подключичная артерия может быть прижата для остановки кровотечения к I ребру позади tuberculum m. scaleni.

1-й отдел подключичная артерия дает три важные ветви:

позвоночная (a. vertebralis), щитошейный ствол (truncus thyrocervicalis), внутренняя грудная артерия (a. thoracica interna). А также ветви от щитошейного ствола (truncus thyreocervicalis): нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior), и ее ветвь - восходящая шейная артерия (a. cervicalis ascendens), поверхностная шейная артерия (a. cervicalis superficialis), надлопаточная артерия (a. suprascapularis). Надлопаточная артерия (a. suprascapularis) участвует в образовании лопаточного артериального круга.

2-й отдел подключичная артерия дает ветви: реберно-шейный ствол (truncus costocervicalis) и ее ветви: самую верхнюю межреберную артерию (a. intercostalis suprema), и глубокую шейную артерию (a. cervicalis profunda), проникающую в мышцы заднего отдела шеи.

Третий отдел подключичной артерии расположен в наружном треугольнике шеи, здесь от артерии отходит поперечная артерия шеи (a. transversa colli), которая прободает plexus brachialis, снабжает соседние мышцы и спускается вдоль медиального края лопатки до нижнего угла ее. Все элементы подключичного сосудисто – нервного пучка соединяются вместе, чтобы перейти в подмышечную ямку на верхнюю конечность.

Плечевое сплетение.

Плечевое сплетение, plexus brachialis, слагается из передних ветвей четырех нижних шейных нервов и большей части первого грудного; часто присоединяется тонкая ветвь от C111. Плечевое сплетение выходит через промежуток между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, располагаясь выше и сзади a. subclavia. Из него возникают три толстых нервных пучка, идущих в подмышечную ямку и окружающих a. axillaris с трех сторон: с латеральной (латеральный пучок), медиальной (медиальный пучок) и кзади от артерии (задний пучок). В сплетении обыкновенно различают надключичную (pars supraclavicularis) и подключичную (pars infraclavicularis) части. Периферические ветви разделяются на короткие и длинные. Короткие ветви отходят в различных местах сплетения в надключичной его части и снабжают отчасти мышцы шеи, а также мышцы пояса верхней конечности (за исключением m. trapezius) и плечевого сустава. Длинные ветви происходят из вышеуказанных трех пучков и идут вдоль верхней конечности, иннервируя ее мышцы и кожу. Проекция плечевого сплетения: голова больного повернута в противоположную от хирурга сторону и отведена вверх. Проекция соответствует линии, соединяющей границу между средней и нижней третями заднего края грудино – ключично – сосцевидной мышцы с серединой верхнего края ключицы.

Билет 78

1. Топография наружного треугольника шеи: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы. 2. Лопаточно – ключичный треугольник. 3. Сосудисто – нервный пучок наружного треугольника. 4. Лопаточно – трапециевидный треугольник. 5. Сосудисто – нервыные образования. 6. Проекция на кожу подключичной артерии, оперативный доступ к артерии по Петровскому.

1. Топография наружного треугольника шеи: границы, внешние ориентиры, слои, фасции и клетчаточные промежутки, сосуды и нервы.

Границы: спереди латеральным (задним) краем m. sternocleidomastoideus, сзади - передним краем трапециевидной мышцы (musculus trapezius), снизу - ключицей (clavicula).

Нижним брюшком лопаточно – подъязычной мышцей (m. omohyoideus) латеральная область делится на два треугольника: больший лопаточно – трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum) и меньший лопаточно – ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare).

Внешние ориентиры, формирующие границы области. Важным ориентиром является задний край грудино-ключично-сосцевидная мышца, m. sternocleidornastoideus, хорошо заметная, особенно при повороте головы в противоположную сторону, а также передний край трапециевидной мышцы - задней. Ключица ограничивает область снизу.

2. Лопаточно – ключичный треугольник (trigonum omoclaviculare).

Границы: треугольнике нижней границей является ключица, передней - задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, верхнезадняя граница - проекционная линия нижнего брюшка лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus).

Внешние ориентиры: большая надключичная ямка, fossa supraclavicularis major.

Слои и фасции: Кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции. Кожа лопаточно-ключичного треугольника тонкая и подвижная. Поверхностная фасция и platysma лопаточно-ключичного треугольника закрывают весь треугольник, также, как и поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Между 1-й и 2-й фасциями в нижнем отделе лопаточно-ключичного треугольника, вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, проходит v. jugularis externa. Она прободает 2-ю и 3-ю фасции и впадает в угол слияния подключичной и внутренней яремной вены или общим стволом с внутренней яремной веной в подключичную. Адвентиция вены связана с фасциями, которые она прободает, поэтому при ранении она зияет. При этом наряду с обильным кровотечением возможна и воздушная эмболия. Предтрахеальная пластинка фасции шеи (3-я фасция) располагается ниже m. omohyoideus, позади 2-й фасции шеи. Вместе с ней она прикрепляется к ключице. Позади 3-й фасции в лопаточно-ключичном треугольнике находится обильный слой жировой клетчатки, содержащей надключичные лимфатические узлы. 4-й фасции в этом лопаточно-ключичном треугольнике нет. 5-я фасция предпозвоночная, развита слабо и образует влагалище для сосудисто-нервного пучка.

ИТОГО ФАСЦИИ В ЛОПТОЧНО – КЛЮЧИЧНОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ: 1, 2, 3 , Х, 5.

Клетчаточная щель: клетчаточное пространство лопаточно – ключичного треугольника (spatium omoclaviculare).

3. Сосудисто – нервный пучок лопаточно – ключичного треугольника

Между 3-й и лежащей за ней 5-й фасциями проходит подключичная вена, направляющаяся от середины ключицы в предлестничное пространство. В нем между I ребром и ключицей стенки подключичной вены прочно сращены с фасциальным футляром подключичной мышцы и фасциями шеи. Благодаря фиксированному положению подключичная вена доступна здесь для пункций и чрескожной катетеризации. Иногда при резких движениях руки при тяжелой физической нагрузке подключичная вена может сдавливаться между ключицей и подключичной мышцей и I ребром с последующим развитием острого тромбоза как подключичной, так и подмышечной вены (синдром Педжета-Шреттера). Клиническими проявлениями синдрома являются отек и цианоз конечности. На плече и передней поверхности груди определяется выраженный рисунок вен.

В лопаточно-ключичном треугольнике под 5-й фасцией отчасти выше ключицы находятся 3 артерии: a. suprascapularis, a. cervicalis superficialis и a. transversa colli, причем поверхностная шейная и надлопаточная артерии идут позади верхнего края ключицы кпереди и снизу от стволов надключичной части плечевого сплетения plexus brachialis, а поперечная артерия шеи проходит между стволами этого сплетения. Подкллючичная артерия и плечевое сплетение в лопаточно – ключичный треугольник переходят из межлестничного пространства. 5-я фасция образует влагалище для плечевого сплетения и артерии. Подключичная артерия (3-й отдел) лежит на I ребре тотчас кнаружи от лестничного бугорка и спускается вниз по передней поверхности I ребра, располагаясь, таким образом, между ключицей и I ребром. В третем отделе a. subclavia может быть прижата для остановки кровотечения к I ребру позади tuberculum m. scaleni.

Проекции. Подключичная артерия проецируется на середину ключицы. Подключичная вена проецируется медиальнее артерии, проекционная линия плечевого сплетения проходит сверху от границы между нижней и средней третью грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом к ключице латеральнее артерии.

4. Лопаточно – трапециевидный треугольник (trigonum omotrapezoideum)

Границы: снизу ограничивает лопаточно-подъязычной мышцы (m. omohyoideus), спереди - задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади - передний край трапециевидной мышцы.

Внешние ориентиры: передний крайц трапециевидной мышы и задний край кивательной мышы выше большой надключичной ямки.

Слои и 5. Сосудисто – нервыные образования.

Кожа тонкая, подвижная.В подкожной клетчатке треугольника идут ветви шейного сплетения - надключичные нервы, nn. supraclaviculares, иннервирующие кожу шеи и области надплечья.

Поверхностная фасция покрывает весь треугольник. Flatysma прикрывает только передненижний отдел треугольника. Следующий слой, как и во всех других треугольниках, составляет поверхностная пластинка фасции шеи (2-я фасция). Ни 3-й, ни 4-й фасции в этом треугольнике нет.

В клетчатке между 2-й и 5-й фасциями проходит добавочный нерв, n. accessorius, иннервирующий грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Из-под грудино-ключично-сосцевидной мышцы выходят также поперечно идущие поверхностные шейные артерия и вена. Эти сосуды, так же как и добавочный нерв, лежат на 5-й фасции. В том же слое по ходу добавочного нерва лежат лимфатические узлы, собирающие лимфу из тканей латеральной области шеи.

5-я, предпозвоночная, фасция покрывает переднюю и среднюю лестничные мышцы. Между этими мышцами формируются шейное и плечевое сплетения, plexus cervicalis и plexus brachialis, также лежащие под 5-й фасцией.

ИТОГО ФАСЦИИ В ЛОПТОЧНО - ТРАПЕЦИЕВИДНОМ ТРЕУГОЛЬНИКЕ: 1, 2, Х, Х, 5.

Только левая подключичная артерия, a. subclavia , относится к числу ветвей, отходящих от дуги аорты непосредственно, правая же является ветвью truncus brachiocephalicus. Артерия образует выпуклую кверху дугу, огибающую купол плевры. Она покидает грудную полость через apertura superior, подходит к ключице, ложится в sulcus a. subclaviae I ребра и перегибается через него. Здесь подключичная артерия может быть прижата для остановки кровотечения к I ребру позади tuberculum m. scaleni. Далее артерия продолжается в подмышечную ямку, где, начиная с наружного края I ребра, получает название a. axillaris.

На своем пути подключичная артерия проходит вместе с плечевым нервным сплетением через spatium interscalenum, поэтому в ней различают 3 отдела: первый - от места начала до входа в spatium interscalenum, второй - в spatium interscalenum и третий - по выходе из него, до перехода в a. axillaris.

Ветви первого отдела подключичной артерии (до входа в spatium interscalenum):

A. vertebralis, позвоночная артерия , первая ветвь, отходящая кверху в промежутке между m. scalenus anterior и m. longus colli, направляется в foramen processus transversus VI шейного позвонка и поднимается вверх через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков до membrana atlantooccipitalis posterior, прободая которую, входит через foramen magnum затылочной кости в полость черепа. В полости черепа позвоночные артерии той и другой стороны сходятся к средней линии и близ заднего края моста сливаются в одну непарную базилярную артерию, a. basilaris. На своем пути она отдает мелкие ветви к мышцам, спинному мозгу и твердой оболочке затылочных долей головного мозга, а также крупные ветви:

• a. spinalis anterior отходит в полости черепа близ слияния двух позвоночных артерий и направляется вниз и к средней линии навстречу одноименной артерии противоположной стороны, с которой и сливается в один ствол;
• a. spinalis posterior отходит от позвоночной артерии тотчас после вступления ее в полость черепа и также направляется вниз по бокам спинного мозга. В результате вдоль спинного мозга спускаются три артериальных ствола: непарный - по передней поверхности (a. spinalis anterior) и два парных - по заднебоковой поверхности, по одному с каждой стороны (аа. spinales posteriores). На всем пути до нижнего конца спинного мозга они получают через межпозвоночные отверстия подкрепления в виде гг. spinales: в области шеи - от аа. vertebrales, в грудном отделе - от аа. intercostales posteriores, в поясничном - от аа. lumbales. Через эти ветви устанавливаются анастомозы позвоночной артерии с подключичной артерией и нисходящей аортой;
• а. Cerebelli inferior posterior - самая крупная из ветвей a. vertebralis, начинается близ моста, направляется назад и, обходя продолговатый мозг, разветвляется на нижней поверхности мозжечка.

A. basilaris, базилярная артерия , получается от слияния обеих позвоночных, непарная, ложится в срединную борозду моста, у переднего края его делится на две аа. cerebri posteribres (по одной с каждой стороны), которые направляются назад и вверх, огибают боковую поверхность ножек мозга и разветвляются на нижней, внутренней и наружной поверхностях затылочной доли. Принимая в себя описанные выше аа. communicantes posteriores от a. carotis interna, задние мозговые артерии участвуют в образовании артериального круга большого мозга, circulus arteriosus cerebri.

От ствола a. basilaris отходят небольшие веточки к мосту, во внутреннее ухо, проходящие через meatus acusticus internus, и две ветви к мозжечку: a. cerebelli inferior anterior и a. cerebelli superior. A. vertebralis, проходящая параллельно стволу общей сонной артерии и участвующая наряду с ней в кровоснабжении мозга, является коллатеральным сосудом для головы и шеи. Слившиеся в один ствол, a. basilaris, две позвоночные артерии и слившиеся в один ствол две аа. spinales anteriores, образуют артериальное кольцо, которое наряду с circulus arteriosus cerebri имеет значение для коллатерального кровообращения продолговатого мозга.

Truncus thyrocervicalis, щитошейный ствол , отходит от a. subclavia кверху у медиального края m. scalenus anterior, имеет длину около 4 см и делится на следующие ветви:

• a. thyroidea inferior направляется к задней поверхности щитовидной железы, отдает a. laryngea inferior, которая разветвляется в мышцах и слизистой оболочке гортани и анастомозирует с a. laryngea superior; ветви к трахее, пищеводу и щитовидной железе; последние анастомозируют с ветвями a. thyroidea superior из системы a. carotis externa;
• a. cervicalis ascendens восходит кверху по m. scalenus anterior и снабжает глубокие мышцы шеи; в) a. suprascapularis идет от ствола вниз и латерально, к incusura scapulae, и, перегибаясь через lig. transversum scapulae, разветвляется в дорсальных мышцах лопатки; анастомозирует с a. circumflexa scapulae.

A. thoracica interna, внутренняя грудная артерия , отходит от a. subclavia против начала a. vertebralis, направляется вниз и медиально, прилегая к плевре; начиная с I реберного хряща, идет вертикально вниз на расстоянии около 12 мм от края грудины. Дойдя до нижнего края VII реберного хряща, a. thoracica interna делится на две конечные ветви: a. musculophrenica тянется латерально по линии прикрепления диафрагмы, давая к ней и в ближайшие межреберные пространства веточки, и a. epigastrica superior - продолжает путь a. thoracica interna книзу, проникает во влагалище прямой мышцы живота и, дойдя до уровня пупка, анастомозирует с a. epigastica inferior (от a. iliaca externa). На своем пути a. thoracica interna дает ветви к ближайшим анатомическим образованиям: соединительной ткани переднего средостения, вилочковой железе, нижнему концу трахеи и бронхам, к шести верхним межреберным промежуткам и молочной железе. Ее длинная ветвь, a. pericardiacophrenica, вместе с n. phrenicus идет к диафрагме, давая по пути веточки к плевре и перикарду. Ее rami intercostales anteribres идут в верхних шести межреберных промежутках и анастомозируют с аа. intercostales posteriores (из аорты). Ветви второго отдела подключичной артерии:

Truncus costocervicalis, реберно-шейный ствол , отходит в spatium interscalenum, направляется назад и вверх к шейке I ребра, где делится на две ветви, которые проникают в задние мышцы шеи и дают веточки в canalis vertebralis к спинному мозгу и в первый и второй межреберные промежутки. Ветви третьего отдела подключичной артерии:

A. transversa colli, поперечная артерия шеи , прободает plexus brachialis, снабжает соседние мышцы и спускается вдоль медиального края лопатки до нижнего угла ее.