Месторасположение точек аускультации сердца и оценка результатов обследования. Что можно определить по точкам аускультации сердца При аускультации у здорового человека выслушивается

Прослушивание сердца при помощи фонендоскопа помогает оценить ритм сокращений, звучность тонов, наличие патологических шумов при сокращениях камер и работе клапанного аппарата. Аускультация используется как часть физикального обследования больного. Она позволяет поставить диагноз на начальных стадиях болезни и составить рациональный план дальнейшего обследования.

Читайте в этой статье

Общие правила проведения и точки выслушивания тонов, клапанов, шумов

Пациент может находиться в вертикальном или горизонтальном положении. Для лучшей оценки звучания тона его слушают на задержке дыхания после выдоха. Существует схема проведения аускультации – последовательное выслушивание тонов и шумов по определенным точкам.

Основное правило – медленная и комплексная оценка мелодии работы сердца.

Первая точка

Соответствует месту верхушечного толчка, определяется левое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому перед прослушиванием нужно его определить при пальпации. Пациент делает вдох и выдох, задерживает дыхание. В этой точке можно определить:

  • Первый тон идет после длинной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии или верхушечным толчком, громче 2 тона, может быть усиленным, ослабленным или раздвоенным.
  • Второй тон следует после короткой паузы, отражает период диастолы (наполнения желудочков кровью).

Вторая точка

Расположена в 2 межреберном промежутке справа по отношению к грудине. В этой зоне слышна аорта, преобладает 2 тон. Он может быть ослаблен (1 и 2 одинаковой громкости), расщеплен (два нечетких тона), раздвоен (два четких тона вместо одного).

Третья точка

Находится слева, симметрично правой. Оценивают работу клапана легочной артерии. Мелодия похожа на 2 точку. Чаще всего 2 тон над этой зоной усилен, выявляется акцент второго тона.

Четвертая точка

Ее находят вблизи мечевидного отростка грудины. Исследуют работу трикуспидального клапана и правого отверстия между предсердием и желудочком. Первый тон преобладает аналогично 1 точке.

Пятая точка

Аускультация проводится в 3 межреберье на левой стороне грудины. Тоны примерно одинаковой громкости. Если появился дополнительный звук между ними, то это шум над аортальным клапаном. Он считается систолическим при появлении в интервале от 1 до 2 тона, диастолическим – между 2 и 1.

На результаты выслушивания могут повлиять такие факторы, как мышечная дрожь в холодном помещении, густой волосяной покров на грудной клетке, даже непривычный для доктора фонендоскоп. Поэтому должны быть комфортные условия – температура воздуха, фонендоскопа, волосы на груди смачивают или смазывают кремом.

Если тоны сердца трудно различимы, то обследуемому предлагается сделать 3 приседания или походить на протяжении 1 — 3 минут для активизации кровообращения. После этого аускультация проводится повторно.

Митральный клапан легче прослушать в положении на боку и использовать стетоскоп (без мембраны). Таким же образом лучше выслушиваются и добавочные сердечные тоны. Если нужно более тщательно исследовать аортальный клапан, то пациент наклоняется вперед и делает глубокий выдох, затем задерживает дыхание.

Смотрите на видео о проведении аускультации сердца:

Как упростить процедуру обследования

При обычной аускультации нужно помнить звучание тонов в каждой точке, для того чтобы провести их сравнительный анализ. Интересным усовершенствованием этой диагностической процедуры является бинауральная синхронная методика. Для этого используют фонендоскоп с двумя головками, изготовленный фабричным способом или самостоятельно.

Если его головки одновременно разместить в двух точках (2 и 3, 1 и 4), то легко сравнить звучание тонов и преобладание звучания одного из них.

Проведение аускультации у детей

Особенностями развития сердечно-сосудистой системы является ее постепенное формирование. То есть у детей и взрослых людей может быть совершенно разная аускультативная картина.

Это проявляется такими особенностями:

  • появление 3 и 4 тона как вариант нормы;
  • второй тон более громкий и четкий;
  • ритм маятника у новорожденных – все интервалы между тонами равные;
  • у подростков, не имеющие клинического значения.

Для прослушивания детей используют специальный фонендоскоп. Методика проведения обследования сердца аналогичная взрослой. Если врач слышит шум у новорожденного, то это может быть признаком врожденного порока сердца, а у более старших детей – приобретенного, ревматического происхождения.

После аускультации врач может предположить наличие следующих патологических состояний:

  • недостаточность смыкания клапанов;
  • сужение отверстия между предсердием и желудочком;
  • низкая сократительная способность желудочков;
  • – тахикардия, замедленный ритм, внеочередные сокращения;
  • недостаточность кровообращения.

Для того чтобы правильно определить причину звуковых феноменов, требуется продолжить обследование больного, назначить лабораторные и инструментальные обследования.

В норме

У здорового человека тоны сердца ясные и чистые, ритм сокращений правильный, нет дополнительных тонов или шумов. Первый тон возникает при сокращении желудочков, при этом клапаны крупных артерий (аортальный и легочной) открываются, а атриовентрикулярные смыкаются.

В верхних отделах 1 тон громкий, затем идет небольшая пауза и возникает 2 тон. Его появление связано с обратным движением клапанов, он короче 1, сразу после него возникает более продолжительная пауза.

При пороках

Нередко кардиологи констатируют шумы в сердце у взрослого. Причины этого опасного состояния могут крыться в порока миокарда, изменениях состава крови. Но не всегда опасно это состояние.
  • Проводится пальпация и перкуссия сердца при первичном осмотре у кардиолога. Также выполняется аускультация области миокарда. Врач определяет границы сердца, выявляет абсолютную тупость краев, сравнивая результат с нормой для возраста и пола.
  • Если возник дефект межжелудочковой перегородки у новорожденного или взрослого, то в основном требуется операция. Он бывает мышечный, перемембранозный. При аускультации слышны шумы, самостоятельное закрытие происходит редко. Какова гемодинамика, лечение?
  • В результате нарушения строения, растяжения аортральной стенки может развиться аневризма синуса Вальсальвы. Обследование при подозрении необходимо провести как можно раньше, начинают в ЭхоКГ. Лечение заключается в ушивании аортальной стенки.
  • Когда определить приступы аритмии, назначается ЧПЭФИ сердца. Процедура проводится с предварительной подготовкой. В чем плюсы и минусы чреспищеводного электрофизиологического исследования?


    • История аускультации

    На сегодняшний день сложно представить, что еще в 19-м веке сердце слушали непосредственно ухом. Переворот в истории диагностики сердечно-сосудистых заболеваний совершил Рене Лаэннек, которого посетила мысль свернуть нотный лист в трубку. Приложив новоиспеченную конструкцию к грудной клетке молодой пациентки, Рене Лаэннек был приятно удивлен результатами своей работы. Сердечные тоны были слышны намного лучше.

    С этого времени начал свой отсчет метод аускультации сердца. Нотный листик сменил однотрубный стетоскоп, постепенно меняя свою форму. Затем Петром Николаевичем Коротковым был изобретен фонендоскоп, позволяющий дифференцировать шумы, имеющие высокую частоту. На сегодняшний день легко доступны комбинированные стетофонендоскопы, позволяющие более точно оценивать работу сердечно-сосудистой системы.

    2 Устройство стетофонендоскопа

    Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

    Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

    3 Правила аускультации

    Подготовка к аускультации не менее важна, чем сам процесс. Мы знаем, что оказавшись в темной комнате, мы не сразу начинаем различать находящиеся здесь предметы. Точно так же и наш слух требует адаптации. Это очень важный момент, который позволяет специалисту не пропустить возможные признаки болезни. Итак, обратим внимание на следующие правила подготовки к аускультации сердца.

    1. В помещении должно быть тепло, так как для проведения аускультации необходимо освободить от одежды туловище выше пояса.
    2. В помещении необходимо постараться исключить посторонние звуки, которые могут помешать специалисту в проведении аускультации.
    3. В момент осуществления выслушивания сердца головка стетоскопа или фонендоскопа должна плотно прилегать к поверхности грудной клетки пациента.
    4. Оценивать работу сердца посредством аускультации рекомендуется в разные фазы дыхательного цикла, чтобы исключить побочное влияние дыхательных шумов. Поэтому пациенту придется при необходимости сделать вдох и выдох, а также задержать дыхание.
    5. При выявлении шума в определенной точке может быть проведена аускультация над всей сердечной областью. При пороках клапанов шумы сердца имеют свойство распространяться по ходу движения крови. Поэтому кроме области сердца могут быть выслушана и вся поверхность грудной клетки, межлопаточное пространство, область сонных артерий на шее.

    4 Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

    Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца. Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца. Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

    1. Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
    2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
    3. Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
    4. Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
    5. Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.

    5 Тоны сердца в норме

    В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой. При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов. Подобное явление можно объяснить хорошим тонусом и эластичностью мышечной стенки камер сердца у молодых лиц.

    6 Ослабление и усиление тонов сердца

    При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др. Усиление обоих тонов наблюдается у лиц астенического телосложения, при наличии в легких воздухосодержащей полости, анемии, тахикардии, эмоциональном перенапряжении, повышенной функции щитовидной железы, при физической нагрузке и т.д.

    Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др. Ослабленный первый тон может быть вызван недостаточностью митрального клапана, аортального или других клапанов сердца, инфарктом миокарда, воспалением сердечной мышцы, стенозом устья аорты, гипертрофией миокарда левого желудочка.

    Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

    7 Расщепление тонов сердца

    Асинхронная работа клапанов может приводить к тому, что вслушиваются расщепленные и раздвоенные тоны сердца. Раздвоенные тоны выслушиваются как два отдельных коротких звука. Физиологическое расщепление может выслушиваться у молодых людей и связано с фазами вдоха и выдоха. Патологическое расщепление или раздвоение тонов может наблюдаться при блокаде ножек пучка Гиса (I тон), повышении давления в аорте и легочной артерии.

    8 Добавочные тоны сердца

    Кроме основных тонов сердца, могут выслушиваться и добавочные тоны сердца. Примерами добавочных тонов могут быть «ритм галопа», «ритм перепела», перикард-тон, систолический щелчок и др. Причинами добавочных тонов могут быть пролапс митрального клапана, сердечная недостаточность, сращение листков перикарда, инфаркт миокарда, миокардит, стеноз митрального клапана. Добавочные тоны сердца в отличие от основных тонов, как правило, свидетельствуют о наличии патологии у пациентов.

    9 Шумы сердца

    Кроме тонов сердца, при аускультации могут выслушиваться и шумы в области сердца. Сердечные шумы могут выслушиваться у здоровых пациентов, и в таких ситуациях речь идет о функциональных шумах. Патологические шумы могут быть вызваны изменением в клапанном или мышечном аппарате сердца. Но не всегда только сердце является виновником шумов, выявляемых при аускультации. Воспаление плевральных листков, листков перикарда и другая патология может вызывать появление так называемого внесердечного шума.

    Сердечные шумы могут быть систолические, связанные с систолической фазой, и диастолические, связанные с диастолой. Систолические шумы могут выслушиваться, если у пациента имеется стеноз (сужение) устья аорты, легочного ствола, недостаточность митрального или трехстворчатого клапанов. Диастолические шумы выслушиваются при стенозе митрального и трикуспидального клапанов, а также при недостаточности клапанов аорты и легочного ствола.

    10 Аускультация сосудов

    Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

    Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания. При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку. При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

    Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология. Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол. Выявление шума на уровне пупка свидетельствует об усиленном кровотоке в пупочных сосудах, а также об изменении кровотока в подкожных венах живота, что бывает при циррозе.

    Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади. В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание. В таком положении врач «погружает» головку стетоскопа в переднюю брюшную стенку. Местом выслушивания почечных артерий спереди является точка, которая находится на 2-3 см выше пупка и на таком же расстоянии кнаружи от пупка.

    Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра. Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам. И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

    The YouTube ID of ysMIA23ATLM?ecver=1 is invalid.

    Одним из основных методов, используемых в повседневной врачебной практике, является аускультация сердца. Метод позволяет выслушать звуки, формирующиеся при сокращении миокарда специальным устройством – стето- или фонендоскопом.

    С его помощью проводится профосмотры пациентов на предмет выявления заболеваний сердца и сосудов. Заподозрить по изменению аускультативной картины можно следующие заболевания:

    • пороки развития (врожденные/приобретенные);
    • миокардиты;
    • перикардиты;
    • анемии;
    • дилатация или гипертрофия желудочков;
    • ишемия (стенокардия, инфаркт).

    Фонендоскоп регистрирует звуковые импульсы по время сокращений миокарда, называемые тонами сердца. Описание их силы, динамичности, длительности, степени звучания, места формирования является важным аспектом, так как каждое заболевание имеет специфическую картину. Это помогает врачу предположить заболевание и направить больного в специализированный стационар.

    Точки для выслушивания клапанов сердца

    В спешке нельзя проводить аускультацию сердца. К ней приступают после беседы с больным, осмотра, изучения его жалоб и истории заболевания. При наличии симптомов поражения миокарда (боли за грудиной, одышка, сдавление грудной клетки, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек») проводят тщательное обследование сердечной области. Грудную клетку выстукивают для выяснения границ сердца. Пальпаторное исследование позволяет установить наличие или отсутствие дрожи грудной клетки или сердечного горба.


    Точки выслушивания при аускультации сердца совпадают с анатомической проекцией на грудную клетку клапанов. Существует определенный алгоритм того, как слушать сердце. Он имеет следующую очередность:

    • левый предсерно-желудочковый клапан (1);
    • аортальный клапан (2);
    • клапан легочного ствола (3);
    • правый предсердно-желудочковый клапан (4);
    • добавочная точка для клапана аорты (5).

    Имеется еще 5 дополнительных точек аускультации. Прослушивание в их проекциях считается целесообразным при определении патологических звуков сердца.

    Аускультацию митрального клапана проводят в области верхушечного толчка, который пальпируется ранее. В норме он располагается в 5 межреберье кнаружи от сосковой линии на 1,5 сантиметра. Тоны клапана сердца между левым желудочком и аортой выслушиваются во втором межреберном промежутке по правому краю грудины, а клапан легочного ствола – в этом же проекции, но слева. Исследование трехстворчатого клапана проводят в районе мечевидного отростка грудины. Дополнительная точка Боткина-Эрба позволяет в полном объеме оценить звучание клапана аорты. Для его выслушивания фонендоскоп ставится в третьем межреберном промежутке с левого края грудины.

    Студенты мединститутов на цикле терапии изучают методику аускультации сердца в норме и при патологии. Для начала обучение проводиться на манекене, а затем непосредственно на пациентах.

    Приемы, помогающие провести обследование правильно

    Выслушивание тонов сердца требует соблюдения определенных правил. Если общее самочувствие человека удовлетворительное, в момент обследования он стоит. Чтобы уменьшить вероятность пропуска патологии, пациента просят после глубокого вдоха задержать дыхание (на 4-5 сек). Должна соблюдаться тишина во время проведения обследования. При тяжелой степени тяжести заболевания аускультацию проводят сидя или лежа на левом боку.

    Не всегда можно услышать тоны сердца. Поэтому врачи используют следующие приемы:

    • При наличии обильного волосяного покрова – покрыть кремом или водой, в редких случаях, сбрить.

    • При увеличенном подкожно-жировом слое – более сильное надавливание на грудную клетку головки фонендоскопа в местах выслушивания клапанов сердца.
    • При подозрении митрального стеноза – выслушать тоны в положении на боку при помощи стетоскопа (прибор без мембраны).
    • При подозрении на наличие патологии клапана аорты – выслушивание больного на выдохе стоя с наклонением туловища вперед.

    При сомнительной аускультативной картине используется проба с физической нагрузкой. При этом больного просят пройтись в течение двух минут или 5 раз присесть. Затем приступают к выслушиванию тонов. Усиление кровотока за счет увеличения нагрузки миокарда отражается на звучании сердца.

    Трактовка результатов

    При аускультации определяются нормальные или патологические сердечные тоны и шумы. Их наличие требует дальнейшего изучения при помощи стандартных лабораторных и инструментальных методов исследования (фонокардиограмма, ЭКГ, Эхо-КГ).

    Для человека физиологично появление двух главных тонов (1, 2) при аускультации. Существуют также дополнительные сердечные тоны (3, 4), которые можно выслушать при патологии или в определенных условиях.

    При наличии патологического звука, терапевтом пациент направляется к кардиологу. Он изучает их локализацию, громкость, тембр, шум, динамику и продолжительность.

    Первый тон возникает во время сокращения желудочков и состоит из четырех компонентов:

    • клапанный – движение створок предсердно-желудочковых клапанов (митральный, трикуспидальный);
    • мышечный – сокращение стенок желудочков;
    • сосудистый – колебательные движения стенок легочного ствола и аорты;
    • предсердный – сокращение предсердий.

    Он лучше слышен на верхушке сердца. Его продолжительность несколько дольше, чем второго. Если возникает трудность с его определением, то необходимо нащупать пульс на каротидных артериях – 1 тон совпадает с ним.

    Характеристику второго тона проводят у основания сердца. Его формируют 2 компонента – сосудистый (колебание стенок магистральных сосудов) и клапанный (движение створок клапанов аорты и легочного ствола) в момент расслабления сердечной мышцы. Он имеет высокий тембр, по сравнению с первым тоном.

    Стремительное заполнение желудочков кровью колеблет их стенки и создает звуковой эффект, называемый третьим тоном.

    Часто он может выслушиваться в молодом возрасте. Четвертый тон определяется по окончанию фазы расслабления сердца и началу сокращения предсердий благодаря быстрому заполнению кровью полостей желудочков.

    При определенных условиях у людей изменяются характеристики тонов (усиление, раздвоение, ослабление, расщепление). Поводом для усиления тонов может быть внесердечная патология:

    • заболевания дыхательной системы с изменением размеров легких;

    • заболевания щитовидной железы (гипертиреоз);
    • пузырь с газом большого размера в желудке;
    • плотность скелета человека (дети и пожилые люди).

    Увеличение работы сердца, при нагрузке или повышении температуры тела, обуславливает усиление звучания за счет компенсаторного сердцебиения. Ослабление тонов указывает на внесердечную патологию при большой жировой прослойке, увеличении воздушности ткани легких, наличии экссудативного плеврита.

    Изменения сердечных тонов при патологии

    Изменение звучания первого тона может возникать при следующих заболеваниях:

    • Усиление – стеноз обоих предсердно-желудочковых клапанов, тахикардия.
    • Ослабление – гипертрофия левого желудочка, недостаточной сердца, миокардиты, кардиосклероз, недостаточность предсердно-желудочковых клапанов.
    • Раздвоение – нарушение проводимости (блокады), склеротическое изменение стенок аорты.

    Следующая патология вызывает вариацию звучания второго тона:

    • Усиление справа во втором межреберном промежутке – гипертоническаяболезнь, атеросклероз сосудов.
    • Усиление слева во втором межреберье – поражение легких (пневмосклероз, эмфизема, пневмонии), пороки левого артиовентрикулярного клапана.
    • Раздвоение – стеноз левого атриовентрикулярного клапана.
    • Ослабление на легочной артерии – пороки легочного клапана.
    • Ослабление на аорте – аномалии клапана аорты.

    Достаточно сложно различить раздвоение/расщепление основных тонов сердца с появлением дополнительных. При повреждении миокарда может возникать «ритм галопа». Он характеризуется присоединением к основным третьего тона. Его появление обусловлено растяжением стенок желудочков, поступающим объемом крови из предсердий, при ослаблении миокарда. Ритм может быть услышан непосредственно ухом у больного, лежащего на левом боку.

    «Ритм перепела» – патологическое звучание сердца, включающее хлопающий 1 тон, 2 и добавочный тоны. Ритм имеет большую площадь выслушивания, он проводится от верхушки сердца до его основания и в район подмышки.

    Принципы аускультации сердца у детей

    Точки выслушивания клапанов сердца у детей и порядок его проведения не отличаются от взрослых. Но возраст больного имеет значение. Для детей характерно наличие следующих особенностей аускультативной картины:

    • Присутствие акцента 2 тона над легочной артерией в младшем школьном возрасте;
    • Наличие 3, 4 тонов.

    • Определение «кошачьего мурлыканья» в 12-15 лет.
    • Изменение границ сердца (в центильных таблицах можно узнать нормы для каждого возраста и пола).

    У новорожденных определение шумов и неправильных тонов сердца свидетельствует о врожденных пороках развития. Их раннее выявление и оказание помощи увеличивает прогноз выживания таких пациентов. Патологию сердца определяют еще в периоде внутриутробного развития плода по данным УЗИ.

    Преимущества и недостатки метода

    Основными методами обследования больных еще со времен Гиппократа считаются перкуссия, аускультация и пальпация. Благодаря им можно предположить наличие какой-либо патологии сердца. Преимуществом аускультации является ее простота и высокая специфичность.

    Но только по услышанной картине нельзя дать точное заключение о диагнозе. Главным недостатком метода является субъективная оценка врачом тонового звука. При этом нельзя прослушать, что услышал доктор. В медицине появились цифровые фонендоскопы, способные записывать аудиосигналы хорошего качества. Однако их стоимость очень высока, что не позволяет их внедрить в практику.

    1.Что такое аускультация?

    2.Виды аускультации, их преимущества и недостатки.

    3.Физические основы аускультации.

    4.Общие правила аускультации. Правила и техника аускультации легких.

    5.Классификация дыхательных шумов.

    6.Механизм возникновения везикулярного дыхания и его характеристика в норме.

    7.Количественные и качественные изменения везикулярного дыхания, их диагностическая значимость.

    8.Что такое бронхиальное дыхание? Где оно выслушивается в норме?

    9.Патологическое бронхиальное дыхание. Причины возникновения, виды, диагностическое значение.

    10.Смешанное дыхание: причины возникновения, диагностическое значение.

    11.Что такое добавочные дыхательные шумы?

    12.Что такое хрипы, как они классифицируются?

    13.Причины и механизм возникновения сухих хрипов.

    14.Причины и механизм возникновения влажных хрипов.

    15.Диагностическое значение выявления хрипов.

    16.Что такое крепитация? Механизм ее возникновения и отличия от влажных хрипов.

    17.Шум трения плевры и механизм его возникновения, отличительные особенности.

    18.Специфические аускультативные феномены, выявляемые при гидропневмотораксе.

    19.Что такое бронхофония? Методика ее выявления и диагностическое значение.

    1. Что такое аускультация?

    Аускультация – это метод исследований, заключающийся в выслушивании звуковых явлений, возникающих в организме в результате колебаний тех или других элементов его, и в суждении по характеру звука о физическом состоянии организма.

    2. Виды аускультации, их преимущества и недостатки.

      Непосредственная аускультация (производится путем прикладывания уха к больному).

      Посредственная аускультация (производится при помощи стетоскопа или фонендоскопа).

    Достоинствами непосредственной аускультации являются:

      позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки;

      позволяет выслушивать сразу большую площадь тела;

      выслушиваются естественные звуки;

      врач получает осязательные ощущения (это важно при выслушивании непостоянных тонов сердца – III, IV).

    Недостатками непосредственной аускультации являются:

      трудность в локализации звуков, особенно при выслушивании сердца;

      невозможность выслушивания ряда областей грудной клетки (надключичные и подмышечные области), шеи;

      негигиеничность.

    Достоинствами посредственной аускультации являются:

      гигиеничность;

      удобство для больного и врача;

      возможность локализовать место возникновения звуков;

      возможность выслушивать зоны, недоступные непосредственному методу;

      гибкий стетоскоп позволяет выслушивать больного при любом положении его тела;

      удобство при исследовании детей раннего возраста, тяжелых и обездвиженных больных;

      усиление звука.

    Недостатками посредственной аускультации являются:

      искажение звука (необходимо пользоваться одним стетоскопом, врач к нему привязан);

      большое количество дополнительных шумов, обусловленных применением стетофонендоскопа.

    3. Физические основы аускультации.

    Возникновение звука – есть результат маятникообразных движений (колебаний) выведенного из состояния покоя тела. Если тело однородно по своему составу, то оно совершает периодические колебания, если неоднородно – непериодические колебания. Колебания тела вызывают в окружающем воздухе ряд попеременных сгущений и разрежений, которые, распространяясь во все стороны в форме звуковой волны, достигают нашего уха и вызывают раздражение слухового аппарата с той же последовательностью и частотой, с которой колеблется выведенное из состояния равновесия тело. В случае периодических колебаний звуковое ощущение обладает характерной для музыкальных звуков тональностью и обозначается как тон, в случае непериодических - возникает звуковое ощущение, лишенное тональности - шум.

    От величины амплитуды колеблющегося тела зависит сила или громкость звука (прямая зависимость). На громкость звука влияет также расстояние от источника звука. Чем больше глубина залегания источника звука (например, в легком), тем меньше громкость звука. От числа колебаний в секунду, совершаемых телом, зависит высота тона, чем больше колебаний, тем больше высота тона и наоборот.

    Звуковые явления, возникающие в легком, передаются по воздушным столбам в бронхах до грудной стенки, вызывая в ней колебания, а затем через окружающий воздух уху исследующего. Условия проводимости звука в легких не вполне благоприятны из-за эластичности бронхиальных стенок и высокой способности их к колебаниям, а, следовательно, и к распространению звуковой волны во все стороны. В результате этого амплитуда колебаний к моменту достижения звуковой волны грудной клетки значительно уменьшается, и звук достигает каждый отдельный участок грудной клетки в значительной степени ослабленным.

    При воспалительном уплотнении легочной ткани воспалительным экссудатом пропитывается и ткань между бронхами. Она становится плотной и составляет как бы продолжение стенки бронха. Она менее способна к колебаниям, чем стенки бронха, тормозит их. Поэтому в самом воздушном столбе, заключенном в бронхе, меньше энергии распространяется в стороны. Таким образом, через уплотненное легкое звуки, возникающие в дыхательной системе, лучше проводятся к грудной стенке через воздух, находящийся в бронхе, и, следовательно, доходят до уха менее ослабленными, чем через нормальное легкое.

    Если проводящая среда имеет одинаковую частоту колебаний с частотой проводимого звука, то воздушный столб, заключенный в бронхе (в полости) играет роль резонатора и происходит усиление звука. Это наблюдается в уплотненном легком (звук до уха проводится без ослабления). Таким образом, уплотнение легочной ткани предотвращает ослабление звука и способствует проявлению усиливающего действия резонатора.

    Так как проводником звука является в основном воздух в бронхе, то проходимость бронхов является необходимым условием для выслушивания легкого.

    Если в каком-либо месте бронха имеется сужение его, так что воздух из широкой части, пройдя сужение, попадает внутрь в широкую часть, то на месте сужения возникают завихрения воздуха. В результате этого происходят колебания стенки бронха, и в области сужения возникает шум, называемый стенотическим. Имеется прямая зависимость громкости шума от степени сужения и скорости тока воздуха. Однако, при значительном сужении достаточна меньшая скорость, при небольшом сужении нужна большая скорость тока для возникновения шума.

    4. Общие правила аускультации. Правила и техника аускультации легких.

    Общие правила аускультации.

      В помещении, где производится выслушивание, должно быть возможно более тихо.

      В помещении, где производят выслушивание, должно быть тепло, так как обусловленные холодом дрожь, напряжение мышц искажают характер дыхания и других аускультативных звуков.

      Выслушиваемые части тела должны быть обнажены.

      Волосяной покров в выслушиваемой части тела в случае необходимости следует сбрить, смочить маслом, мыльным раствором или водой.

      Раструб стетоскопа должен быть теплым, его следует согреть.

      Раструб стетоскопа должен быть приложен к телу больного всем его краем, герметично.

      Следует фиксировать стетоскоп к телу больного, не прикасаясь к трубкам, так как прикосновение к ним создает дополнительные шумы.

      Стетоскоп нельзя прижимать плотно к телу больного, так как его плотное прижатие гасит колебания поверхности тела, что приводит к ослаблению звука. Исключение составляет выслушивание высоких звуков, которые лучше выслушиваются при значительном надавливании стетоскопом на грудную клетку.

      Оливы стетоскопа должны плотно прилегать к стенкам наружного слухового прохода, что обеспечивает герметичность и замкнутость акустической системы, но они не должны вызывать боли.

      Целесообразно пользоваться одним и тем же стетоскопом.

      Положение больного и врача должно быть удобным.

      Следует руководить больным, его дыханием, другими действиями, целесообразными в плане выслушивания.

      Выслушиванию больных следует посвящать максимально много времени, так как это один из самых сложных для усвоения методов исследования.

      Выслушивая больного, следует научиться отвлекаться от других посторонних, происходящих извне шумов. Следует научиться концентрировать свое внимание и слух на тех звуках, которые исходят из стетоскопа.

    Правила аускультации легких.

      Легкие лучше всего выслушивать в положении больного сидя или стоя.

      Необходимо соблюдать последовательность выслушивания легких: передняя поверхность, боковые отделы, задняя поверхность грудной клетки.

      Следует использовать приемы, улучшающие проведение звука и облегчающие проведения аускультации:

      при выслушивании в подмышечных областях больной должен завести руки за голову;

      при выслушивании по лопаточным и околопозвоночным линиям больной должен скрестить руки на груди и слегка наклонить голову вперед.

      Больной должен дышать глубоко, равномерно, медленно, через нос или полуоткрытый рот. При этом основные дыхательные шумы рекомендуется выслушивать при дыхании через нос, а добавочные – при дыхании через рот.

      Следует руководить дыханием больного, давая указания по этому поводу или, даже, демонстрировать ему, как это следует делать, тренируя его.

      Первоначально целесообразно провести сравнительную аускультацию легких, а затем детально выслушивать те участки, где были замечены патологические изменения.

      Вначале определяют характер основного дыхательного шума, затем определяют побочные дыхательные шумы, в конце - определяют бронхофонию.

    Аускультация (выслушивание) – это диагностический метод обследования, основанный на выявлении, прослушивании и оценке звуковых явлений, возникающих самостоятельно в организме человека. В медицине на протяжении долгого времени используют разные виды аускультации с целью своевременного распознавания заболеваний и формирования предварительного диагноза. Данный метод позволяет определить состояние таких органов, как легкие, сердце, крупные сосуды, кишечник. Поэтому стоит подробнее разобраться в том, что такое аускультация.

    Виды аускультации включают в себя непосредственный или прямой, когда выслушивание осуществляется прикладыванием уха к поверхности тела пациента, и посредственный или непрямой вид, который проводится с использованием специального прибора – фонендоскопа.

    Прямой метод имеет некоторые преимущества, которые заключаются в относительной простоте выполнения, близости звуков к органу слуха исследователя. Среди недостатков наиболее значимыми считаются негигиеничность, затруднения в определении точной локализации звуковых явлений, отсутствие возможности прослушать определенные участки. Указанные минусы можно нивелировать при аускультации фонендоскопом. Однако в этом случае звуковые явления будут более отдалены от уха и, возможно, в некоторой степени искажены.

    Методика

    Правила аускультации легких имеют несколько особенностей, представленных ниже:

    • Комната, в которой проводят аускультацию, должна быть достаточно нагретой и без посторонних шумов.
    • При выслушивании передней поверхности легких в положении больного стоя, исследователь стоит справа от него, задней поверхности – слева. В случае расположения больного лежа, клиницист все время находится справа.
    • Фонендоскоп, предварительно согретый в ладонях, с достаточной плотностью прикладывают к пациенту.
    • Во время исследования просят больного дышать открытым ртом.
    • Прослушивают симметричные точки в течение 1–2 дыхательных циклов, начинают с передней поверхности, затем боковой и задней, постепенно передвигая фонендоскоп сверху вниз.
    • Аускультацию боковых и подмышечных областей проводят при условии положения рук пациента за головой. Прослушивание легких сзади требует скрещивания рук больного на груди и наклона туловища кпереди.

    Метод аускультации подразумевает обследование больного в различных положениях – как стоя, так и лежа.

    Алгоритм проводимого выслушивания легких включает в себя определение типов дыхания, их локализацию, качественные или количественные изменения, наличие дополнительных шумов и их характеристику.

    Виды дыхания

    Аускультативный метод в норме позволяет различить два типа дыхания: бронхиальное и везикулярное.

    Бронхиальный тип формируется прохождением потока воздуха через анатомические сужения дыхательных путей (например, голосовую щель), наблюдается на протяжении всего дыхательного цикла, выслушивается лучше всего над гортанью, 7 шейным и 3–4 грудным позвонком, между лопатками, яремной вырезкой и началом грудины.

    Везикулярное дыхание появляется при достижении воздухом альвеол за счет расправления их стенок, распространяется на весь вдох и начало выдоха, выслушивается по всей поверхности грудной клетки. В норме ослабление данного вида дыхания может наблюдаться при хорошо развитом мышечном слое или при ожирении за счет утолщения грудной стенки. И, наоборот, усиление считается нормальным у лиц худощавого телосложения и у детей.

    Патологические изменения

    Патологическое бронхиальное дыхание появляется вне мест своего обычного выслушивания и образуется при:

    • Инфильтрации легочной ткани (разгар крупозной пневмонии, инфаркт легкого, туберкулезный процесс, спадение доли легкого).
    • Формировании полостного образования (абсцесс, каверна, киста, дилатация бронхов).

    Интенсивность везикулярного дыхания уменьшается при:

    • Снижении количества альвеол (ранняя фаза крупозной пневмонии, отек легких).
    • Изменениях эластичности их стенок (эмфизема, обструктивные заболевания).
    • Вследствие нарушения физиологических условий доставки и распространения воздуха (ателектаз, гидро- и пневмоторакс, плеврит, миозит и др.).

    Удлинение выдоха, при котором он становится практически равным вдоху, говорит о жестком дыхании. Появление саккадированного (прерывистого) типа дыхания зависит от слаженности работы мышц дыхательной системы.

    Метод выслушивания дыхательной поверхности легких помогает подтвердить или опровергнуть дополнительные шумы, которые представляют собой следующие звуковые феномены:

    • Хрипы (влажные и сухие).
    • Крепитацию.
    • Шум трения плевры.

    Механизм образования сухих хрипов заключается в уменьшении диаметра бронхов за счет спазма, утолщения внутренней оболочки, большого количества вязкой мокроты. Их основным отличительным признаком служит изменение локализации, появление на высоте выдоха, или сразу после кашля, различный тембр (свист, жужжание и т. д.).


    Влажные хрипы обусловлены жидкостным содержимым в альвеолах, бронхах или патологической полости. Напоминают лопанье пузырей различного размера (мелко-, средне- или крупнопузырчатые). Диагностируются при пневмонии, туберкулезной инфильтрации, абсцессах, бронхоэктатической болезни, застойных явлениях малого круга кровообращения.

    Крепитация выслушивается в конце фазы вдоха, когда увлажненные стенки альвеол расправляются. По звучанию похожа на треск. Возможна при начинающемся отеке, острой пневмонии, геморрагическом инфаркте легкого, ателектазе.

    Аускультативное выявление трения плевральных листков друг о друга подобно со скрипом снега или кожи, занимает всю продолжительность вдоха и выдоха, характеризуется болевыми ощущениями со стороны пациента, при более сильном нажатии фонендоскопа звук усиливается. Патологическими состояниями, приводящими к развитию шума трения плевры, являются сухой плеврит (без экссудативного выпота), туберкулезный процесс, уремическая интоксикация, опухолевые поражения плевры.