Операция пересадки мочеточника в мочевой. Пересадка мочеточника в мочевой пузырь с использованием лоскута Подготовка к операции

Лечение ПМР у детей методом эндоскопической коррекции проводится в клинике "МедикаМенте" в Королеве. Для коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей мы применяем современные объемообразующие препараты Уродекс и Вантрис. Операция проводится в формате Хирургия одного дня при помощи оборудования производства «Carl Storz» (Германия), не оставляет шрамов и рубцов на передней брюшной стенке и сводит к минимуму период госпитализации и восстановления

Запись на прием онлайн

Лечение ПМР у детей в «МедикаМенте»

Если у ребенка имеется пузырно мочеточниковый рефлюкс, следует обязательно лечить данное заболевание, в противном случае можно получить необратимые изменения в почке с потерей ее функции! Современное лечение ПМР включает в себя комплекс мероприятий (терапевтических и хирургических), направленных на устранение причины рефлюкса и ликвидацию его последствий. Для выбора верной тактики лечения необходимо тщательное обследование ребенка. Основным методом диагностики ПМР является микционная цистография - рентгенологическое исследование наполненного контрастным веществом мочевого пузыря. При цистоскопии по состоянию устьев мочеточников уточняется форма рефлюкса.

Детские урологи медцентра "МедикаМенте" накопили большой опыт лечения детских урологических заболеваний и готовы помочь Вашему ребенку. Специализированный детский хирургический стационар в Королеве оснащен современной медицинской аппаратурой, а детские хирурги Центра мастерски владеют современными методиками в области урологической эндоскопии. Дети, поступающие в стационар МедикаМенте с диагнозом пузырно-мочеточниковый рефлюкс, проходят лечение лично у главного врача клиники - к.м.н., детского уролога-андролога с большим опытом и стажем Никитского М.Н.

Хирургические операции при ПМР у детей имеют 2 основные разновидности. Это (выполняемая лапароскопически или через разрез в области живота на открытом мочевом пузыре) и . В случае необходимости операции хирург медцентра МедикаМенте отдает предпочтение наиболее современным и малотравматичным методам лечения, а именно: эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникого рефлюкса у ребенка. В нашем центре можно выполнить подслизистую имплантацию любого объемобразующего препарата (Vantris, Urodex). Однако следует понимать, что выбор метода лечения зависит от множества факторов и проводится индивидуально в каждом конкретном случае. В ряде случаев (при высоких степенях рефлюкса, после неудачных инъекционных эндоскопических коррекций) предпочтение может быть отдано традиционной антирефлюксовой операции на открытом мочевом пузыре.

(*нам важно Ваше мнение о наших услугах)

Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей

ЧТО МЫ ГОТОВЫ ПРЕДЛОЖИТЬ

Совсем не больно!

В любом возрасте оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей выполняется под наркозом. Маленький пациент засыпает, а когда просыпается, все неприятности уже позади. Использование анестетика последнего поколения Севоран делает выход из наркоза и возвращение к нормальному состоянию достаточно скорым и комфортным. В центре детской хирургии "МедикаМенте" по согласованию с хирургом мама или папа могут находиться рядом с ребенком в операционной, пока он не уснет от наркоза.

Комфортные условия пребывания в стационаре

Высокий уровень сервиса в стационаре клиники "Медика Менте" и возможность совместного пребывания с ребенком делают процесс лечения максимально комфортным для родителей и юного пациента. Комфортабельные одно- и двухместные палаты оснащены импортной медицинской мебелью, отдельным санузлом, телевизором, беспроводным интернетом (Wi-Fi). Каждая кровать в стационаре оснащена кнопкой «вызов» для связи с медперсоналом. Питание для пациентов стационара организовывается в индивидуальном режиме ...фото палат стационара

Без стрессов и очередей

Часто бывает что, что операцию пузырно-мочеточникового рефлюкса в стационаре городской больницы приходится ждать в очереди несколько месяцев. Госпитализация в стационар клиники МедикаМенте осуществляется в удобное для вас время и в кратчайшие сроки ...как происходит госпитализация

Всего 1 день в больнице

Эндоскопическая коррекция ПМР отличается минимальной травматичностью и коротким сроком госпитализации. Как правило, через 2-4 часа после операции состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки после проведения контрольного УЗИ в случае удовлетворительного состояния дети выписываются под амбулаторное наблюдение.

Антирефлюксная операция: традиционная пересадка мочеточника

Открытое оперативное лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса - достаточно серьезная операция. Длительность оперативного вмешательства составляет не менее полутора часов. Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом, требует разреза в нижней части живота, пребывания в больнице (продолжительность неосложненного госпитального периода после полостной операции составляет в среднем от 7 суток), катетеризации пузыря после операции. Открытая операция рекомендуется, в основном, для лечения высоких степеней рефлюкса с нарушением анатомии устья мочеточника.

Эндоскопическая операция при рефлюксе у детей

Эндоскопическая коррекция является альтернативой оперативному лечению пузырно-мочеточникового рефлюкса. В отличие от операции на открытом мочевом пузыре при эндоскопическом методе процедура занимает 30-40 минут, не оставляет шрамов, отличается меньшими послеоперационными осложнениями и сводит к минимуму период госпитализации и восстановления. Как правило, через 2-4 часа состояние пациента полностью нормализуется. Через сутки ребенок выписывается под амбулаторное наблюдение.

Метод обладает малой инвазивностью. Коррекция ПМР проводится с помощью прибора эндоскопа под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом. Используются современные детские (очень тонкие) (Германия). В место, где мочеточник входит в мочевой пузырь, вводится специальный гель, препятствующий возвращению мочи в мочеточник. Используемый имплантат (объемобразующий гель) имеет огромное значение в эндоскопической методике лечения рефлюкса мочевого пузыря у детей. В стационаре МедикаМенте для эндоскопической коррекции пузырно-мочеточникового рефлюкса используются современные высокоэффективные препараты зарубежного производства. До 85% больных избавляются от ПМР после первой процедуры. Контрольная цистография выполняется через 6 месяцев.

Анализы перед операцией ПМР у детей

Пройти предоперационное обследование можно в поликлинике по месту жительства или в любой коммерческой клинике. Сканы результатов анализов необходимо прислать на наш электронный адрес. Перед операцией необходимо будет предоставить оригиналы анализов, выписок и заключений врачей. Уточняйте у своего лечащего врача список анализов и обследований перед операцией, так как в некоторых случаях при сопутствующей патологии необходимы дополнительные консультации и обследования.

анализ мочи
анализ крови
тромбоциты, время свертывания, кровотечения (коагулограмма)
биохимический анализ: белок, билирубин, мочевина, креатинин
ВИЧ, исследование на гепатиты "В" и "С"
ЭКГ с расшифровкой или заключение кардиолога
группа крови, резус фактор

Стоимость операции пузырно-мочеточникового рефлюкса

* В стоимость операции включено:

стационарное размещение 1 сутки (двухместная палата с туалетом, телевизором, мульт-канал)
питание
анестезиологическое пособие: анестезиологический аппарат Drager Fabius GS (Германия), анестетик Севоран
цистоскопия, введение препарата, дренирование послеоперационной области
выполнение УЗИ почек и мочевого пузыря через 6 часов и 24 часа после введения препарата
местное обезболивание уретры и мочевого пузыря гелем с лидокаином (катеджель, инстиллагель)
все одноразовые расходные операционные материалы и инструментарий
постоянная телефонная связь с лечащим врачом
осмотр в любой день в клинике в течение 30 дней после операции

У нас вы также можете заказать и купить Уродекс гель (цена на препарат в таблице выше), Вантрис (Vantris).

В стоимость оперативного лечения не входят:

предоперационные обследования и анализы (можно сдать в поликлинике по месту жительства, в нашем Центре или любой коммерческой клинике)
диагностика и лечение сопутствующих заболеваний и их осложнений

** Полис ОМС или платно: что выбрать?
«Медика Менте» проводит лечение ПМР у детей в рамках ОМС. Также мы готовы провести безотлагательную госпитализацию на платной основе. Выбор всегда за Вами!

*** Не является договором публичной оферты. Уточняйте стоимость услуг на день обращения.

Как проходит лечение ПМР

Эндоскопическая коррекция ПМР проводится в процессе цистоскопии, под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом.

Подготовка к операции

Вы оставляете заявку на прием удобным для вас способом - через сайт или по телефону. Хирург связывается с Вами и согласовывает дату предварительной консультации. На консультации детский хирург даст вам все необходимые рекомендации по подготовке к операции, назначит предоперационное обследование. Для иногородних пациентов возможна дистанционная консультация по телефону и электронной почте. Выписки, анализы и другую информацию можно отправлять на электронную почту детского хирурга [email protected]

Операция

Под наркозом выполняется цистоскопия. Мы разрешаем одному из родителей сопровождать ребенка в операционную палату до тех пор, пока не подействует наркоз и малыш не уснет. Во время проведения цистоскопии проводится введение объем-образующих препаратов или стента.

Послеоперационный период

После хирургической манипуляции требуется наблюдение ребенка в стационаре в течение одних суток с выполнением УЗИ диагностики в динамике для предотвращения осложнений. После проведения контрольного УЗИ в случае удовлетворительного состояния дети выписываются под амбулаторное наблюдение. Выдается выписка с подробными рекомендациями.

Что нужно знать

Все дети после лечения должны наблюдаться урологом на протяжении 3-5 лет и периодически подвергаться контрольному обследованию.

Анестезия

Операция лечения рефлюкса у детей выполняется под кратковременным ингаляционным (масочным) наркозом. Операция проводится с применением современных безопасных средств под качественной ингаляционной анестезией СЕВОРАН, комфортно переносится пациентами.
Сколько длится операция ПМР у детей

Средняя продолжительность операции 30-40 минут в зависимости от сложности и объема выполняемой хирургической манипуляции. Через сутки после операции ребенок с родителями имеет возможность вернуться домой.
Послеоперационный период

После проведения операции рефлюкса мочевого пузыря в течение 3-х дней следует соблюдать ограничительный режим, 30 дней ограничение физической нагрузи. Гулять с ребенком можно на следующий день. Как правило, контрольный осмотр и оценка результатов анализов осуществляется на 7, 14, 30 день после операции.

Наши врачи

Прием ведут детские врачи и хирурги центра "Медика Менте"

Детский хирург, уролог-андролог. КМН, врач высшей категории. Доцент кафедры детской хирургии лечебного факультета МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Хотите написать
слова благодарности врачу?
Ваши пожелания в
«Книга добрых слов» " data-share_enabled="false" data-share_size="small" data-loader_show="true" data-i18n_like_tooltip="Мой голос замечательному врачу" data-i18n_unlike_tooltip="Отменить мой голос" data-i18n_popup_text="Спасибо за оценку и Ваш голос!">

Специализируется на детской хирургии и детской уро-андрологии. Принимает детей с урологическими патологиями, заболеваниями органов мошонки, воспалительными заболеваниями, пупочными и паховыми грыжами, проводит лечение гидронефроза, пузырно-мочеточникового рефлюкса. Владеет оперативными методами лечен...

Детский хирург, детский уролог-андролог. Кандидат медицинских наук. Консультант Нефроурологического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф. Филатова

Успешно проводит комплексную диагностику и лечение андрологических и урологических заболеваний у детей. К детскому урологу, хирургу М.Н. Никитскому обращаются пациенты с диагнозом крипторхизм, сперматоцеле, фимоз, гидронефроз, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, энурез и другие. На его счету множество оп...

Врач анестезиолог-реаниматолог, врач высшей квалификационной категории

Переходя к разбору операций первой группы – пересадки мочеточников на протяжении, мы можем подметить следующие основные виды ее.

1. Мочеточники вставляются в разрез кишки и не фиксируются к стенке кишки и к ее слизистой оболочке, а кишечная рана зашивается швами.

2. Искусственное воссоздание интрамуральной части мочеточника, существующей нормально в мочевом пузыре. С этой v целью стремились подшивать мочеточники косо к слизистой оболочке кишки или, образуя над мочеточником канал путем сшивания серозного покрова кишки, добиваясь, таким образом, как бы подобия косому впадению их в мочевой пузырь.

3. Стремление создать защитные клапаны устьев пересаженных мочеточников на подобие защитно-клапанного образования, существующего у отверстия мочеточников в мочевом пузыре и представляющего собой складку слизистой оболочки пузыря.

Эти способы отличаются разнообразием, но в большинстве случаев результат их получается отрицательный, и атрофия всех, иногда очень тонких приспособлений, неизбежно следует за операцией.

4. Образование нового мочеприемника из кишки, что достигается или простым выключением кишки или образованием отдельной камеры из кишки, односторонне или двухсторонне выключенной.

5. Использование для пересадки мочеточников искусственных приборов и приспособлений, построенных по типу пуговки Мерфи (Murphy). Пуговки эти, соединяя мочеточник с кишкой без швов, прорезаются через 5 – 6 дней и уходят с кишечным содержимым.

Вторую группу составляют способы пересадки мочеточников по принципу Майдля – мочеточники пересаживаются вместе с окружающим их устья лоскутом мочевого пузыря. Способ Майдля был неоднократно видоизменяем различными авторами.

Какой же из этих способов применить в том или другом случае – вот вопрос, который обыкновенно возникает перед операцией, а нередко и во время операции. Ответить на это трудно: единого рационального метода мы не имеем и в зависимости от показаний, должны применять тот или другой. Обычно хирурги считают, что при пороках развития мочевого пузыря у детей до 5 лет показана операция Майдля; при злокачественных новообразованиях пузыря – или полное удаление его с пересадкою мочеточников в прямую кишку, или

«выкючение» пузыря, причем пузырь остается на месте, а мочеточники пересаживаются в прямую кишку. Подобная операция, которая вполне может претендовать на ту роль, какую играет гастроэнтеростомия при неоперируемом раке желудка и противоестественный задний проход при раке сигмовидной кишки, применялась у нас в клинике 3 раза. Во всех случаях успех получился благоприятным: боли и дизурические явления стихали и больные некоторое время чувствовали себя как бы излеченными. Само собою понятно, что такое «выключение» является паллиативом при злокачественных новообразованиях и на развитие их не оказывает влияния.

Такого же взгляда держатся и в клинике проф. П. И. Тихова. «Для каждого заболевания, – пишет в своей прекрасной монографии проф. Н. И. Березнеговский, – имеется определенный способ оперирования, дающий лучшие результаты; при эктопии мочевого пузыря у мужчин – операция Майдля; при том же пороке развития у женщин – раздельная пересадка мочеточников с 2 пузырными лоскутами; при пузырно-влагалищных свищах – способ П. И. Тихова». К тому же выводу приходит и С. Ф. Дерюжинский.

Владельцы патента RU 2415649:

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и предназначено для хирургического лечения нарушения пассажа мочи по мочеточнику в результате обструктивного процесса или недостаточности пузырно-мочеточникового соустья, а также при пересадке почки. Формируют тоннель. Осуществляют укладку в нем мочеточника. Фиксируют дистальный отдел мочеточника к мочевому пузырю. Предварительно по средней линии в надлобковой части проводят троакарную пункционную цистостомию под контролем УЗИ с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки-интубатора с перфорацией по спирали на дистальном ее конце. Операционный доступ к мочеточнику выполняют латеральнее обычного надлобкового поперечного доступа в паховой области. Отсекают мочеточник от мочевого пузыря, из образованного в нем устья извлекают перфорированную часть трубки. Формируют тоннель между слоями стенки мочевого пузыря. Мочеточник иссекают под острым углом, предпочтительно 45 градусов, вводят трубку в него на глубину 2/3 ее длины. Проводят через тоннель, интубированный трубкой, обуженный мочеточник. Фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря. Причем пересадку осуществляют вершиной среза в сторону уретры, слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами. Помещают остальную часть среза мочеточника в просвет мочевого пузыря. Фиксируют в растянутом положении по типу лепестков в трех разных направлениях П-образными «якорными» швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря с последующей протяжкой мочеточника во внутрь мочевого пузыря. Способ позволяет сократить протяженность оперативного доступа, снизить его травматичность, поскольку не отсекаются прямые мышцы живота, не рассекается белая линия живота, где наиболее часто образуются послеоперационные грыжи. Стенка мочевого пузыря не вскрывается и доступ в его просвет обеспечивается на небольшом участке, при этом кровообращение и иннервация мочевого пузыря не нарушается. 3 ил.

Известен способ пересадки мочеточника при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей и взрослых пациентов. Если степень рефлюкса высокая и существует неблагоприятный общий фон, тогда предлагается оперативное лечение - антирефлюксная операция. Суть любой антирефлюксной операции - создание интрамурального отдела мочеточника, длина которого в 4-5 раз превышает его ширину (Возианов О.Ф., Люлько О.В. Атлас-руководство по урологии: в 3 т. - 2-е изд., перераб. и доп. - Днепропетровск: РВА «Днепро-VAL», 2001. - 692 с.).

Известна экстравезикальная методика пересадки мочеточника, при которой мочеточник фиксируется к основанию мочевого пузыря, а мышца мочевого пузыря прошивается вокруг мочеточника - метод Лича-Грегуара (Lich-Gregoir) или детрузоррафия. Производят нижнесрединный или поперечный разрез над лобком. Рассекают поперечную фасцию над мочевым пузырем, пальцем смещают ее вверх, обнажая облитерированные пупочные артерии. Выделяют мочеточник, берут его на резиновые держалки. Перевязывают несколько перфорантных сосудов позади мочеточника, по возможности сохраняя сосуды в адвентиции мочеточника. Мобилизуют мочеточник по направлению к мочевому пузырю. Поднимают его на держалке. Изогнутым зажимом отделяют интрамуральную часть от мышечной оболочки мочевого пузыря до уровня послизистой основы. Скальпелем рассекают мышечную оболочку мочевого пузыря до подслизистой основы, образуя желоб протяженностью 3 см, расположенный почти в вертикальном направлении. Укладывают мочевой пузырь на место, чтобы убедиться, что направление разреза совпадает с естественным ходом мочеточника. Отсепаровывают края мышечной оболочки мочевого пузыря от подслизистой основы, чтобы можно было сшить их над мочеточником. В образованный желоб укладывают мочеточник. Края детрузора нетуго ушивают над мочеточником узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью. Выбухание слизистой оболочки устраняют вворачиванием внутрь, в полость мочевого пузыря. Проверяют, не сдавливается ли мочеточник у места вхождения в мочевой пузырь. Укладывают мочевой пузырь на место, дренируют зону операции резиновым выпускником, рану послойно ушивают (Ф.Хинман. Оперативная урология: Атлас: Пер с англ. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003, - с.817-818).

Известный способ - метод Лича-Грегуара (Lich-Gregoir) или детрузоррафия - имеет ряд существенных недостатков.

Способ осуществляется путем достаточно травматичного доступа, оставляющего после себя заметный послеоперационный рубец - нижнесрединная лапаротомия или поперечный надлобковый доступ. Кроме того, такой доступ имеет худшие условия заживления, поскольку проходит через надлобковую «жировую подушку», ограничивает возможности ревизии, мобилизации и обуживания мочеточника на стороне поражения (чаще слева). Уменьшается возможность выведения дренажных трубок и цистостомы через отдельные проколы, вне зоны послеоперационных швов на мочевом пузыре и коже. Используются две и более дренажные трубки (для интубирования мочеточника и дренирования мочевого пузыря). Мочевой пузырь при этом широко мобилизуется, вскрывается двумя разрезами, что травмирует его стенку, сопровождается гематурией в послеоперационном периоде, удлиняет продолжительность заживления раны, требует дренирования паравезикальной клетчатки для профилактики мочевых затеков.

Известен способ трансплантации почки, включающий обработку донорской почки, формирование анастомозов сосудов донорской почки с сосудами реципиента, где проводят выделение бессосудистой зоны верхушки мочевого пузыря, формирование в этой зоне двух дефектов мышечного слоя, соединение их между собой тоннелем в надслизистом слое, проведение через тоннель мочеточника с выводом в над мышечный слой с последующим наложением неоуретероцистоанастомоза, погружением его в подмышечный слой, после вывода мочеточника в над мышечный слой через него проводят стент, превышающий длину мочеточника на 4-7 см, один конец его размещают в лоханке почки через срез мочеточника, при этом другой конец погружают внутрь мочевого пузыря, просвет мочеточника в зоне неоуретероцистоанастомоза дилятируют, затем слизистую мочеточника сшивают со слизистой мочевого пузыря на стенте (Патент РФ № 2226367, МПК А61В 17/00, опубл. 10.04.2004 г.).

Недостатки данного способа

1. В данном случае пересадка мочеточника возможна только для донорской почки, а в случае врожденной или приобретенной патологии (мегауретер, ПМР, рубцовый стеноз) способ малопригоден, поскольку не используется отверстие на месте удаленного мочеточника.

2. Недостатком также является то, что для введения стента приходится дополнительно рассекать мочеточник «на протяжении 7 мм», что увеличивает возможность недостаточности швов, стенозирования.

3. Для дренирования мочевого пузыря в послеоперационном периоде требуется установка дополнительного катетера в мочевой пузырь.

4. При наличии стента в полости мочевого пузыря невозможно в полном объеме контролировать пассаж и качество мочи из оперированной почки, выполнить послеоперационную уретероцистографию.

5. Слизистая мочеточника и мочевого пузыря сшивается край в край в области анастомоза, что увеличивает опасность прорезывания и недостаточности швов, стенозирования анастомоза.

6. Для удаления стента потребуется дополнительная медицинская манипуляция - цистоскопия, через месяц после оперативного вмешательства. Широкий оперативный доступ и мобилизация мочевого пузыря увеличивает травматичность операции.

Наиболее близким к предлагаемому способу является экстравезикальный подслизистый уретероцистоанастомоз (патент РФ № 2297801, МПК А61В 17/11, опубл. 27.04.2007 г), предназначенный для анастомозирования мочеточника с мочевым пузырем или кишечным резервуаром после цистэктомии. В указанном способе уретероцистоанастоанастомоза, включающем укладку и фиксацию мочеточника, погружение дистального конца мочеточника в цистотомический разрез, длина которого соответствует половине длины окружности мочеточника, сначала вскрывают наружный футляр мочевого пузыря, состоящий из адвентиции и мышечной стенки, на протяжении четырех диаметров мочеточника, тупо препарируют футляры в стороны от разреза, а укладку мочеточника производят в образовавшийся тоннель, проксимальный отдел мочеточника во входе в тоннель фиксируют к наружному футляру, затем начинают ушивать наружный футляр с заходом наружной стенки мочеточника, цистотомический разрез выполняют на внутреннем футляре и погружают мочеточник в мочевой резервуар так, что в просвете остается 1 см мочеточника, после чего заканчивают ушивать наружный футляр.

Данный способ имеет ряд существенных недостатков. Способ не предусматривает дренирования и интубирования пересаженного мочеточника, что может вызвать нарушение его проходимости в ближайшем послеоперационном периоде и потребовать экстренной нефростомии, не позволяет контролировать в полном объеме функцию почки на стороне поражения. Значительное количество швов, наложенное на мочеточник и мочевой пузырь, протяженный разрез стенки мочевого пузыря несут в себе угрозу прорезывания, недостаточности швов, образования мочевых затеков, «анастомозита» и стенозирования анастомоза.

При создании экстравезикального подслизистого анастомоза «вскрывают наружный (адвентициально-мышечный) футляр мочевого пузыря на протяжении четырех диаметров мочеточника и тупо препарируют футляры в стороны от разреза», что требует широкого оперативного доступа, протяженного выделения и препаровки стенки мочевого пузыря и мочеточника. «Дистальный конец мочеточника погружают в мочевой резервуар, так что в просвете остается 1 см», при этом выступающий в просвет мочевого пузыря конец мочеточника остается нефиксированным, с непредсказуемыми возможностями рубцовой деформации, что затрудняет катетеризацию и способствует стенозированию. Недостатком данного способа трансплантации является также возможность развития кровотечения со среза мочеточника, т.к. он просто погружается в мочевой пузырь, что может привести к тампонаде мочевого пузыря и потребовать дополнительного оперативного вмешательства; сопровождаться гематурией в послеоперационном периоде.

Цель изобретения состоит в снижении травматичности оперативного вмешательства - пересадки мочеточника - уменьшения вероятности развития послеоперационных осложнений,

В основу настоящего изобретения положена задача - создать способ внепузырной пересадки мочеточника, который позволил бы уменьшить недостатки известных способов за счет повышения эффективности дренирования мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки и устранения напряжения в мочевыводящей системе, исключения разрезов стенки мочевого пузыря, перекрута и стеноза мочеточника при первичной операции.

Техническим результатом изобретения является возможность осуществлять дренаж чашечно-лоханочной системы почки, исключить вероятность возникновения стриктур мочеточника, его излишней длины, избежать развития мочевого затека, сохранить антирефлюксную методику формирования мочепузырного анастомоза, предупредить возможность дополнительного оперативного вмешательства на мочевыводящих путях.

Технический результат при осуществлении изобретения достигается тем, что в способе внепузырной пересадки мочеточника (уретероцистоанастомоза), включающем формирование тоннеля, укладку в нем мочеточника и фиксацию дистального отдела его к мочевому пузырю, вначале по средней линии в надлобковой части проводят троакарную пункционную цистостомию под контролем УЗИ с введением в полость мочевого пузыря дренажной трубки-интубатора, с перфорацией на дистальном ее конце до 2/3 ее длины, операционный доступ к мочеточнику выполняют латеральнее обычного надлобкового поперечного доступа в паховой области, далее отсекают мочеточник от мочевого пузыря, а из образованного в нем устья извлекают перфорированную часть трубки, формируют тоннель между мышечным и подслизистым слоями стенки мочевого пузыря со стороны устья, мочеточник иссекают под острым углом, предпочтительно 45 градусов, вводят в него трубку на глубину 2/3 длины таким образом, чтобы дренажные боковые отверстия располагались в просвете пересаживаемого мочеточника, а два последних отверстия располагались в просвете мочевого пузыря, проводят через тоннель, интубированный трубкой, обуженный мочеточник, после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря, причем пересадку мочеточника осуществляют вершиной среза в сторону уретры, а слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами, остальную часть среза мочеточника помещают в просвет мочевого пузыря и фиксируют в растянутом положении по типу лепестков в трех разных направлениях специальными «якорными» П-образными швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря. Перфорация в трубке- интубаторе выполнена предпочтительно по спирали.

В предлагаемом способе сокращается протяженность оперативного доступа, снижается его травматичность, поскольку не отсекаются прямые мышцы живота, не рассекается белая линия, где наиболее часто образуются послеоперационные грыжи. Стенка мочевого пузыря не вскрывается, и доступ в его просвет обеспечивается на небольшом участке в месте отсечения мочеточника, то есть на месте естественного отверстия, при этом не нарушается кровоснабжение и иннервация мочевого пузыря.

Оперативный доступ над дистальным отрезком мочеточника позволяет провести его полноценное выпрямление, обуживание и резекцию, что затруднено при надлобковом разрезе. Отсутствие разреза на мочевом пузыре обеспечивает быстрое восстановление его функции и сокращает длительность послеоперационной гематурии.

Использование дренажной трубки со спиралевидным ходом боковых дренажных отверстий улучшает отток мочи из мочеточника, поскольку при любом положении трубки остаются свободными часть отверстий, не соприкасающихся со стенкой мочеточника.

Установка дренажной трубки-интубатора таким образом, чтобы два последних отверстия дистальной части оставались в просвете мочевого пузыря, обеспечивает полноценный отток мочи как из мочеточника, так и из полости мочевого пузыря через единственную дренажную систему.

Проведение через тоннель тренажной трубки с интубацией мочеточника, с последующим наложением неоуретроцистоанастомоза по типу лепестков специальными «якорными швами» позволяет надежно сформировать устье пересаживаемого мочеточника, сделать его легкодоступным для визуального контроля и катетеризации при цистоскопии.

Фиг.1. Схема первого этапа операции - проведение дренажной трубки в мочевой пузырь, резекция мочеточника.

Фиг.2. Схема второго этапа операции - выведение дренажной трубки из мочевого пузыря и интубирование мочеточника.

Фиг.3. Схема третьего этапа операции - формирование устья мочеточника.

Способ осуществляется следующим образом.

Оперативное вмешательство начинают с установки в мочевой пузырь силиконовой дренажной трубки (3) диаметром не менее 10 Fr по шкале Шаррьера, со множественными боковыми отверстиями, на протяжении 10-15 см, для последующего дренирования просвета мочеточника. Дренажную трубку (3) подготавливают из мягкой силиконовой трубки длиной 50-60 см, дренажные боковые отверстия накладывают по спирали, на протяжении дистальной части трубки. Дренажную трубку-интубатор (3) проводят в мочевой пузырь путем троакарной пункционной цистостомии под контролем УЗИ (фиг.1). Для этого, под общей анестезией, перед началом хирургического разреза, наполняют мочевой пузырь до полного расправления его стенок, под ультразвуковым контролем намечают точку прокола. По средней линии в надлобковой области прокалывают кожу остроконечным скальпелем, переднюю брюшную стенку и стенку мочевого пузыря пунктируют троакаром, после чего стилет троакара извлекают, в просвет мочевого пузыря вводят дренажную трубку на 15-20 см длины, проводят УЗ-контроль стояния ее в мочевом пузыре, извлекают гильзу троакара и промывают мочевой пузырь до «чистой воды» стерильным физиологическим раствором. Повторно обрабатывают операционное поле в области разреза и выполняют разрез кожи в проекции пахового канала, на стороне пораженного мочеточника (2). Вскрывают переднюю стенку пахового канала, выделяют мочеточник на протяжении дистальной трети, берут на держалку. После отсечения, резекции и обуживания мочеточника вводят зажим с длинными браншами в просвет мочевого пузыря через отверстие на месте устья мочеточника, извлекают дренажную трубку-интубатор мочеточника, после отсечения и резекции мочеточника через него проводят трубку-интубатор, один конец его размещаем в лоханке почки через срез мочеточника. Формируют туннель между подслизистым и мышечным слоем мочевого пузыря длиной 2,5-3 см, расслаивая их тупым путем, и проводят через тоннель интубированной трубкой обуженный мочеточник (фиг.2), после чего фиксируют мочеточник к стенке мочевого пузыря синтетическими рассасывающимися нитями, с использованием «якорных швов», мочеточник перед имплантацией срезают наискось, под углом 45°, при этом пересадку осуществляют вершиной среза в сторону уретры, слизистую мочеточника сшивают у основания косого среза двумя швами, остальную часть среза мочеточника помещают в просвет мочевого пузыря и фиксируют в растянутом положении, по типу лепестков, в трех разных направлениях, специальными «якорными» П-образными швами, накладываемыми из просвета мочевого пузыря наружу, через все слои стенки мочевого пузыря (фиг.3).

При наложении «якорных» швов на срез мочеточника используют следующий прием: прошивают край срезанного мочеточника со стороны мышечной оболочки атравматической рассасывающейся нитью с двумя иглами стежком, параллельным краю мочеточника, после чего заряжают обе иглы нити в иглодержатель, параллельно друг другу, после чего одновременно, двумя иглами сразу, прокалывают стенку мочевого пузыря через отверстие отсеченного мочеточника, вводя их в просвет мочевого пузыря и выкалывая на наружную поверхность стенки, после чего шов завязывают. Таким образом фиксируется каждая из трех стенок среза мочеточника в развернутом виде, что моделирует устье мочеточника и обеспечивает клапанную функцию. Расстояние между иглами, параллельно захваченными в иглодержатель, составляет 0,4-0,5 см. При этом трубка-интубатор проходит через просвет мочевого пузыря и выходит через прокол брюшной стенки в виде пункционной цистостомы, два отверстия дренажа при этом располагаются в просвете мочевого пузыря. Ушивают дефект стенки мочевого пузыря на месте отсеченного мочеточника, фиксируют мочеточник к стенкам мочевого пузыря на выходе из подслизистого тоннеля узловыми швами. Послойно ушивают послеоперационную рану. Мочевой пузырь дополнительно не дренируют, дренажную трубку промывают физиологическим раствором и фиксируют к коже лигатурами. У девочек при пересадке мочеточника трубку-интубатор можно проводить через уретру, без наложения пункционной цистостомии.

По предлагаемой методике прооперировано 6 пациентов. В послеоперационном периоде не выявлено осложнений, связанных с недостаточностью швов, отсутствовали мочевые затеки.

Изобретение иллюстрируется следующим примером.

Б-ной Б-ов Никита Игоревич, 1 год 9 месяцев, находился в отделении детской хирургии ККЦОМД с 15.11.06. Клинический диагноз: ВПР МВС: стенозирующий уретерогидронефроз слева 3 степени. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение. Сопутствующий диагноз: Аллергический бронхит, период ремиссии. Острый аденовирусный конъюнктивит. Сообщающаяся водянка оболочек левого яичка.

При поступлении: активных жалоб нет. Анамнез заболевания: в периоде новорожденности - интерстициальный нефрит. В дальнейшем изменений в анализе мочи не было. В сентябре 2006 года находился на лечении в стационаре по месту жительства по поводу бронхита, проведено УЗИ брюшной полости, выявлен гидронефроз слева. Консультирован урологом, проведено УЗИ, диагноз подтвержден. Поступил на обследование и лечение в плановом порядке.

Объективно: Общее состояние стабильное, удовлетворительное. Область почек визуально не изменена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Яички в мошонке. Левая половина мошонки увеличена за счет скопления жидкости.

Клинико-лабораторное обследование.

УЗИ почек и мочевого пузыря от 25.10.06: Мочеточник расширен на всем протяжении до 1,5 см. ЭХО - признаки гидроуретеронефроза слева.

Дуплексное исследование мочевого пузыря от 21.11.06: получен хороший поток струи из устья правого мочеточника. Поток струи из устья левого мочеточника снижен. Определяется расширенный левый мочеточник на всем протяжении. RI (индекс резистентности) правой почечной артерии 0,6; RI левой почечной артерии 0,72.

УЗИ органов брюшной полости от 1.12.06: левая почка размерами 8,8×3,8×3,5. Толщина паренхимы 1,0 см. Слева расширены чашечки до т1,9-2,0 см, лоханка до 5,8 см верхняя треть левого мочеточника расширена до 2,4 см, нижняя треть мочеточника до 1,8 см. Устье мочеточника диаметром до 1 мм. Гидронефроз левой почки. Мегауретер слева.

Урография обзорная от 20.11.06 - мочеточник слева расширен до 17 мм, удлинен, S-образно изогнут. Экскреция слева замедлена. Гидронефроз слева. Мегауретер слева.

Общий анализ мочи

3. Биохимический ан. крови (Cobas Mira)

Анализ мочи по Зимницкому от 17.11.06: удельный вес 1,006-1,014. Ночной диурез 260,0, дневной 319,0.

Проведено лечение:

23.11.06 - операция под общим обезболиванием - «чрезкожная пункционная нефростомия слева».

8.12.06 - операция под общим обезболиванием - «Цистостома, Уретероцистонеомия внепузырном доступом слева, операция Росса слева».

Под общей анестезией, перед началом хирургического разреза, наполняют мочевой пузырь до полного расправления его стенок, под ультразвуковым контролем наметили точку прокола. После обработки операционного поля, под контролем УЗИ, через прокол передней брюшной стенки троакаром в мочевой пузырь провели силиконовую дренажную трубку диаметром 10 Fr, длиной 50 см с множественными боковыми отверстиями, наложенными по спирали, на протяжении 10 см, на 15-20 см. длины, для последующего дренирования просвета мочеточника. Провели УЗ-контроль стояния ее в мочевом пузыре, извлекали гильзу троакара и промыли мочевой пузырь до «чистой воды» стерильным физ.р-ром. Повторно обработали операционное поле в проекции разреза, в проекции пахового канала, параллельно и выше паховой складки, на стороне пораженного мочеточника. Вскрыли переднюю стенку пахового канала, пересекли облитерированную пупочную артерию, выделили мочеточник на протяжении дистальной трети. После отсечения, резекции и обуживания мочеточника провели зажим с длинными браншами в просвет мочевого пузыря через отверстие на месте устья отсеченного мочеточника, извлекли интубационную трубку, тупым путем сформировали туннель между подслизистым и мышечным слоем мочевого пузыря длиной 2,5-3 см и провели через него интубированной трубкой обуженный мочеточник, после чего фиксировали устье мочеточника со стенкой мочевого пузыря с использованием «якорных швов». Послойно ушили послеоперационную рану. Дренажную трубку фиксировали к коже лигатурами.

В послеоперационном периоде ребенок получал антибактериальную терапию, электростимуляцию на область левого мочеточника № 4; симптоматическая терапия (энтеросорбенты, обезболивание, спазмолитики). Курс ГБО № 8.

Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь необходима в случаях врожденной патологии, при повреждении мочеточника во время хирургической операции, при облучении. Если имеется полная обструкция мочеточника, то следует прибегнуть к наложению чрескожной пункционной нефростомы, а хирургическую пластику отложить до достижения оптимальных условий для операции. С каждым часом полной обструкции почка повреждается все сильнее.

Во время операции крайне важно: 1) полностью мобилизовать мочевой пузырь, чтобы предотвратить натяжение в области анастомоза; 2) оставить в мочеточнике мягкий постоянный катетер на 10-14 дней; 3) хорошо дренировать область имплантации, чтобы предотвратить развитие мочевого асцита; 4) тщательное послеоперационное цистоскопическое обследование с внутривенной пиелографией.

Физиологические последствия. Если возможно, мочеточник имплантируют непосредственно в мочевой пузырь, а если это невозможно, то из лоскута мочевого пузыря формируют трубку, которую анастомозируют с мочеточником приблизительно на уровне входа в малый таз.

Способы проведения мочеточника через стенку мочевого пузыря для предотвращения мочевого рефлюкса до сих пор обсуждаются. В ряде случаев рефлюкс мочи и сопутствующая ему инфекция мочевых путей могут вызывать патологические изменения в верхних отделах мочевыводящих путей. Однако следует отметить, что у взрослых пациентов рефлюкс наблюдается редко, поскольку они обычно не имеют врожденной нейромышечной аномалии стенок мочеточника. Данная проблема свойственна детям и подросткам, имеющим такого рода аномалии.

Предупреждение. Хирург должен быть уверен, что мочеточник может быть пересажен без натяжения.

Следует сформировать анастомоз по принципу «слизистая к слизистой». Через анастомоз необходимо провести постоянный катетер так, чтобы один его конец находился в мочевом пузыре, а другой в почечной лоханке.

Лоскут мочевого пузыря должен иметь достаточную ширину у основания, чтобы обеспечивать достаточное кровоснабжение лоскута до самой его вершины.

МЕТОДИКА:

Пересадка мочеточника в мочевой пузырь

До начала операции следует выполнить тщательное исследование органов малого таза.

До начала операции следует ввести внутривенно 2 мл индигокармина, который будет служить маркером, позволяя быстрее обнаруживать мочеточник среди анатомически смещенных тазовых органов. Если требуется распознать, является ли обнаруженная трубчатая структура мочеточником или кровеносным сосудом, следует прибегнуть к пункции данного образования иглой 21-го калибра на шприце 5 мл. Полученное синее содержимое с индигокармином подтвердит, что обнаружен мочеточник.

Пациентка лежит на спине. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию.

Брюшная полость вскрыта. Сальник и кишечник отграничены от полости малого таза.

Париетальную брюшину над мочеточником рассекают в области бифуркации общей подвздошной артерии. Выделение мочеточника продолжают в глубину малого таза, пока не будет найден измененный участок мочеточника.

Измененный участок мочеточника иссекают. Дистальный его конец перевязывают синтетической рассасывающейся нитью 0. Проксимальный участок мочеточника очень осторожно выделяют из своего ложа, при этом надо стараться не повредить оболочку мочеточника, которая очень важна для обеспечения кровоснабжения.

Мобилизуют мочевой пузырь. Для этого за лонным сочленением вскрывают пространство Ретциуса, стенки пузыря отсепаровывают вверх таким образом, чтобы участок задней стенки можно было соединить с проксимальным участком мочеточника, подготовленного для пересадки. Дно мочевого пузыря приподнимают на зажиме, и с помощью электрокаутера в стенке пузыря создают отверстие.

Отверстие расширяют тупым способом, чтобы уменьшить кровоточивость.

Пузырь смещают в направлении проксимального участка мочеточника, чтобы убедиться, что при формировании анастомоза не будет возникать натяжения.

Через образованное отверстие в пузырь вводят изогнутый зажим, и им пробуравливают стенку пузыря в точке предполагаемого анастомоза. Зажим продвигают еще немного дальше, и его бранши приоткрывают на ширину до 2 см, чтобы расширить новое отверстие. Нитью 3/0 на конец мочеточника накладывают шов, и его концы захватывают зажимом.

Мочеточник втягивают внутрь мочевого пузыря.

В мочеточник вводят постоянный мягкий катетер 8-го калибра и продвигают его вверх до почечной лоханки. Скальпелем или ножницами на конце мочеточника делают маленькие надрезы на 3 и 9 часах, чтобы предотвратить круговую контрактуру в области анастомоза.

Анастомоз мочеточника с мочевым пузырем формируют под контролем зрения. Их слизистые оболочки сшивают синтетическими узловыми швами рассасывающейся нитью 4/0.

Нижний конец мочеточникового катетера оставляют выведенным в мочевой пузырь. Предназначение катетера в том, чтобы предотвратить перистальтику мочеточника, которая способна вытолкнуть катетер в мочевой пузырь. Мы предпочитаем оставлять катетер в мочевом пузыре не менее, чем на 12 дней, а у облученных пациентов почти на 3 недели.

Чтобы быть уверенным, что область анастомоза не будет подвергаться натяжению, дно мочевого пузыря следует подшить к поясничной фасции несколькими узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 0. Для этого мочевой пузырь мобилизуют путем разъединения тканей в пространстве Ретциуса.

К участку анастомоза подводят мягкие закрытые дренажи для аспирации. Их выводят наружу в нижнем квадранте брюшной стенки. Отверстие в дне мочевого пузыря ушивают узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 3/0 в два слоя. Показаны три шва первого слоя.

Мышечный и серозный слои мочевого пузыря ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 3/0.

Еще один дренаж подводят к области анастомоза с противоположной стороны. Дренажи должны оставаться на месте, пока по ним будет происходить отток.

Иногда мочеточник удаляют на большом протяжении, что исключает формирование анастомоза с мочевым пузырем без натяжения. Обычно это бывает в случаях сужения мочеточника после лучевой терапии. Вместо того чтобы формировать анастомоз с риском натяжения и последующего стеноза и гидронефроза, лучше прибегнуть к выкраиванию лоскута мочевого пузыря, длины которого хватит для соединения с иссеченным мочеточником. Поэтому данную операцию начинают с измерения расстояния между стенкой мочевого пузыря и проксимальным участком мочеточника. Это расстояние, обычно равное 8-9 см, отмечают раствором бриллиантовой зелени на задней стенке мочевого пузыря в области, где к пузырю подходит верхняя пузырная артерия. Намеченный лоскут иссекают с помощью ножниц или скальпеля. Ширина основания лоскута должна быть больше его длины. В мочеточник до почечной лоханки вводят мягкий постоянный катетер 8-го калибра.

Лоскут отводят навстречу проксимальному участку мочеточника. Надо быть уверенным, что при формировании анастомоза не возникнет натяжения. Если первоначально выкроенный лоскут будет недостаточным, то можно расширить разрезы в сторону основания лоскута. Лоскут сворачивают в трубку и сшивают над катетером узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью 4/0. Теперь между проксимальным концом мочеточника и сформированной из лоскута трубкой накладывают анастомоз узловыми синтетическими рассасывающимися швами нитью 4/0. На формируемую трубку накладывают один ряд узловых синтетических рассасывающихся швов нитью 4/0 с прошиванием всех слоев трубки. Изменение традиционного способа ушивания мочевого пузыря в два ряда связано с тем, что этот способ может приводить к возникновению стеноза трубки.

Дефект стенки мочевого пузыря от выкроенного лоскута ушивают в два слоя, причем первый ряд швов накладывают на слизистый слой, а второй - на мышечный и серозный (как на рис. 16 и 17). К области анастомоза со стороны нижнего квадранта передней брюшной стенки подводят закрытый дренаж для аспирации отделяемого. Катетер в мочеточнике оставляют не менее, чем на 2-3 недели. Его извлекают при цистоскопии.

ПУЗЫРЬ БЕЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ

И С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛОСКУТА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Физиологические последствия. Если возможно, мочеточник имплантируют непосредственно в мочевой пузырь, а если это невозможно, то из лоскута мочевого пузыря формируют трубку, которую анастомозируют с мочеточником приблизительно на уровне входа в малый таз.

МЕТОДИКА:

Пересадка мочеточника в мочевой пузырь

1 До начала операции следует выполнить тщательное исследование органов малого таза.

Пациентка лежит на спине. Выполняют нижнюю срединную лапаротомию.

Брюшная полость вскрыта. Сальник и кишечник отграничены от полости малого таза.

Предупреждение. Хирург должен быть уверен, что мочеточник может быть пересажен без натяжения.

Мобилизуют мочевой пузырь. Для этого за лонным сочленением вскрывают пространство Ретциуса, стенки пузыря отсе-паровывают вверх таким образом, чтобы участок задней стенки можно было соединить с проксимальным участком мочеточника, подготовленного для пересадки. Дно мочевого пузыря приподнимают на зажиме, и с помощью элект-рокаутера в стенке пузыря создают отверстие.

Операция пересадки мочеточника в мочевой. Пересадка мочеточника в мочевой пузырь с использованием лоскута Подготовка к операции

Запись на прием онлайн

Лечение ПМР у детей в «МедикаМенте»

Пузырно мочеточниковый рефлюкс у детей

Совсем не больно!

Комфортные условия пребывания в стационаре

Без стрессов и очередей

Всего 1 день в больнице

Антирефлюксная операция: традиционная пересадка мочеточника

Эндоскопическая операция при рефлюксе у детей

Анализы перед операцией ПМР у детей

Стоимость операции пузырно-мочеточникового рефлюкса

Как проходит лечение ПМР

Подготовка к операции

Операция

Послеоперационный период

Что нужно знать

Анестезия

Сколько длится операция ПМР у детей

Послеоперационный период

Прием ведут детские врачи и хирурги центра "Медика Менте"

Последние

Это нужно знать