Ожоги и обморожения. Оказание первой помощи при ожогах Профилактика и лечение ожогов

Ожо́г - повреждение тканей организма, вызванное действием высокой температуры или действием некоторых химических веществ (щелочей, кислот, солей тяжёлых металлов и др.). Различают 4 степени

ожога: покраснение кожи, образование пузырей, омертвение всей толщи кожи, обугливание тканей. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждения тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога. Первая помощь при ожогах заключается в прекращении воздействия внешних факторов и обработке раны.

Особая форма - лучевые ожоги (солнечные, рентгеновские и др.) и поражение электричеством.

Значимость проблемы

Ожоги - одно из самых распространённых в мире травматических поражений. Так, в России на 1997 год было зарегистрировано 507,6 тысяч человек, получивших различные ожоги.По количеству смертельных исходов ожоги уступают только травмам, полученным в автомобильных авариях. Лечение ожогов - трудное и многоплановое мероприятие: термические повреждения - одни из самых опасных, они приводят к разрушению сложных белков - основы клеток и тканей.

В русскоязычной медицинской литературе выделяется раздел ожоговой медицины - комбустиология, изучающий ожоги и связанные с ними медицинские аспекты. В постсоветских странах существует специализация врачей по лечению ожогов; таких специалистов называют комбустиологами.

Классификация

Существует множество классификаций ожогов, большая часть из них основана на клиническом течении и тактике врача при той или иной ожоговой травме. Две наиболее распространённые и наглядные классификации - по глубине поражения и по типу повреждения.

Также условно можно выделить термические, химические, электрические и радиационные ожоги.

По глубине поражения

Поражения кожи при ожогах первой, второй, третьей степени

На рисунке - трёхстепенная классификация, принятая в зарубежных странах.

Клинико-морфологическая классификация, принята на XXVII Всесоюзном съезде хирургов в 1961 (1960 году (СССР, РФ):

  • Первая степень . Поражается верхний слой ороговевающего эпителия. Проявляется покраснением кожи, небольшим отёком и болью. Через 2-4 дня происходит выздоровление. Погибший эпителий слущивается, следов поражения не остаётся.
  • Вторая степень . Повреждается ороговевающий эпителий до росткового слоя. Формируются небольшие пузыри с серозным содержимым. Полностью заживают за счёт регенерации из сохранившегося росткового слоя за 1-2 недели.
  • Третья степень . Поражаются все слои эпидермиса и дерма.
    • Третья А степень . Частично поражается дерма, дном раны служит неповреждённая часть дермы с оставшимися эпителиальными элементами (сальными, потовыми железами, волосяными фолликулами). Сразу после ожога выглядит, как чёрный или коричневый струп. Могут формироваться пузыри большого размера, склонные к слиянию, с серозно-геморрагическим содержимым. Болевая чувствительность снижена. Возможно самостоятельное восстановление поверхности кожи, если ожог не осложнится инфекцией и не произойдёт вторичного углубления раны.
    • Третья Б степень . Тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки.
  • Четвёртая степень . Гибель подлежащих тканей, обугливание мышц, костей, подкожно-жировой клетчатки.

По типу повреждения

  • Термические . Возникают в результате воздействия высокой температуры. Факторы поражения:
    • Пламя . Площадь ожога относительно большая, по глубине преимущественно 2-я степень. При первичной обработке раны представляет сложность удаление остатков обгоревшей одежды, незамеченные нити ткани могут в последующем служить очагами развития инфекции. Могут поражаться органы зрения, верхние дыхательные пути.
    • Жидкость . Площадь ожога относительно небольшая, но относительно глубокая, преимущественно 2-3-й степеней.
    • Пар . Площадь ожога большая, но относительно неглубокая. Очень часто поражаются дыхательные пути.
    • Раскалённые предметы . Площадь ожога всегда ограничена размерами предмета и имеет относительно чёткие границы и значительную глубину, 2-4-й степеней. Дополнительные травмы могут происходить при удалении предмета, нанёсшего травму. Происходит отслоение поражённых слоёв кожи.
  • Химические . Возникают в результате воздействия химически активных веществ:
    • Кислоты . Ожоги относительно неглубоки, что связано с коагулирующим эффектом кислоты: из обожжённых тканей формируется струп, который препятствует дальнейшему её проникновению. Ожоги концентрированными кислотами менее глубоки, поскольку из-за большей концентрации и струп формируется быстрее.
    • Щёлочи . Щёлочь, воздействуя на ткани, проникает довольно глубоко, барьер из коагулированного белка, как в случае с кислотой, не формируется.
    • Соли тяжёлых металлов . Ожоги как правило поверхностны, по внешнему виду и клинике такие поражения напоминают ожоги кислотой.
  • Электрические . Возникают в точках входа и выхода заряда из тела. Особенностью является наличие нескольких ожогов малой площади, но большой глубины. Особенно опасны подобные ожоги при прохождении через область сердца.
  • Лучевые . Возникают в результате воздействия излучения разных типов:
    • Световое излучение . Ожоги, возникающие под действием солнечных лучей, в летнее время - обычное явление. Глубина преимущественно 1-й, редко 2-й степени. Ожоги также могут вызываться световым излучением любой части спектра, в зависимости от длины волны отличаются глубина проникновения и, соответственно, тяжесть поражения.
    • Ионизирующее излучение . Ожоги, как правило, неглубокие, но лечение их затруднено из-за повреждающего действия излучения на подлежащие органы и ткани. Повышается ломкость сосудов, кровоточивость, снижается способность к регенерации.
  • Сочетанные . Поражение несколькими факторами различной этиологии - например, паром и кислотой.
  • Комбинированные .Сочетание ожога и травмы другого рода - например, перелома.

Прогноз

Прогноз является важным фактором при постановке диагноза. Прогнозирование дальнейшего развития заболевания очень важно при проведении медицинской сортировки, оно позволяет распределить пострадавших по принципу нуждаемости их в медицинской помощи. Очень важно прогнозировать возможные осложнения и путь развития заболевания, особенно на ранних этапах, это во многом определяет тактику дальнейшего лечения. Совокупная комплексная оценка состояния пострадавшего позволяет провести своевременную адекватную терапию, предотвратить или уменьшить тяжесть осложнений. Во многом прогноз определяется площадью и глубиной ожогов, наличием сопутствующих травм и заболеваний, общим состоянием организма.

Определение площади поражения

Важную роль в определении тяжести поражения играет не только глубина, но и площадь ожога. Существует несколько методов вычисления площади ожога.

Правило девяток

Поверхности разных частей тела составляют примерно по 9 % (или кратно этому числу) от общей площади поверхности тела:

  • площадь головы и шеи - 9 %,
  • грудь - 9 %,
  • живот - 9 %,
  • задняя поверхность тела 18%,
  • рук - каждая по 9 %,
  • бедра - по 9 %,
  • голени и стопы - по 9 %,
  • промежность и наружные половые органы - 1 % поверхности тела.

У детей эти пропорции несколько иные - например, голова и шея у них составляют свыше 21 % от полной поверхности. Схема эта дает довольно приблизительное представление о площади ожога, но проста в использовании и в экстренной ситуации позволяет быстро определить площадь пораженной кожи.

Правило ладони

Ладонь человека соответствует приблизительно 0,78 - 1-1,2 % поверхности кожи, что позволяет использовать её как единицу измерения площади ожогов.

Инструментальные методы

В современной медицине также используются специальные градуированные плёночные измерители, когда прозрачная поверхность с нанесённой на неё мерной сеткой накладывается на ожоговую поверхность.

Основные клинические проявления ожогов

Ожоговая травма в зависимости от глубины поражения и поражающего фактора может проявляться разными клиническими формами. Некоторые из них способны изменяться, превращаясь в другие в процессе развития заболевания.

  • Эритема . Представляет собой покраснение и отёк поражённой поверхности. Возникает при ожогах 1-й степени. Сопровождает все ожоговые повреждения.
  • Везикула . Пузырёк с серозным или геморрагическим содержимым. Возникает в результате отслоения верхнего слоя эпидермиса и заполнения промежутка лимфой или кровью при ожогах 2-3-й степеней. При ожогах 3-й степени везикулы могут сливаться в буллы.
  • Булла . Относительно большой пузырь от 1,5 до 2 см и более. Возникает преимущественно при ожогах 3-й степени.
  • Эрозия . Поверхность, лишённая эпидермиса, как правило, кровоточащая или легко повреждающаяся. Может возникать при всех типах ожогов. Формируется при гибели и отслоении кожи или после удаления пузырей.
  • Язва . Напоминает эрозию, но превосходит её по глубине. Язва может продолжаться на всю глубину тканей, вплоть до кости. Формируется на месте очагов некроза. Величина зависит от размеров предшествующего некроза.
  • Коагуляционный некроз («сухой некроз»). Гибнет и высыхает поражённая ткань. Из мёртвых и высохших тканей формируется чёрный или тёмно-коричневый струп. Относительно легко устраняется хирургическим путём.
  • Колликвационный некроз («влажный некроз»). При обилии мёртвых тканей и присутствии достаточного количества жидкости в мёртвой ткани начинают активно размножаться бактерии. Поражённый участок распухает, приобретает зеленовато-жёлтый цвет, специфический неприятный запах. При вскрытии очага изливается большое количество зеленоватой жидкости. Лечение данного типа некроза более трудное, он склонен к распространению на здоровые ткани.

Системные эффекты ожоговой травмы

Ожоговая травма - это не только местное повреждение тканей в области действия поражающего агента, но и комплексная реакция организма на полученное повреждение. Последствия ожоговой травмы можно разделить на три большие группы: ожоговая болезнь, синдром эндогенной интоксикации и ожоговая инфекция с ожоговым сепсисом.

Ожоговая болезнь

Ожоговая болезнь является комплексным ответом организма на ожоговую травму. Это состояние возникает при поверхностных ожогах, если ими занято более 30 % тела у взрослых; при глубоких ожогах (3-4-й степеней) - более 10 % тела у взрослых и 5 % у детей; у ослабленных лиц с сопутствующими заболеваниями может развиваться при глубоких ожогах 3 % поверхности тела. Выделяют четыре основных этапа развития:

1. Ожоговый шок . Длится 12-48 часов, при тяжёлой степени - до 72 часов. Ожоговый шок по механизму возникновения - гиповолемический, это прежде всего нарушение микрогемодинамики в результате патологического перераспределения кровообращения.

2. Острая ожоговая токсемия . Длится до появления инфекции в ранах от 3 до 12 дней, чаще - 8-9 дней. Возникает вследствие поступления в кровь продуктов распада тканей, подвергшихся ожогу.

3. Ожоговая септикотоксемия . Этап от момента появления нагноения в ранах до момента их заживления или хирургической обработки. Длится от нескольких недель до нескольких месяцев. Является реакцией организма на жизнедеятельность микрофлоры, развивающейся в ране.

4. Восстановление . Начинается после заживления и закрытия ожоговых ран. Рана очищается (самостоятельно или хирургически), дно раны покрывается грануляциями или эпителизируется, в зависимости от глубины поражения.

Также ожоговая болезнь может усугубляться различными осложнениями, которые разделяют на местные и общие, первичные и вторичные, ранние и поздние. В результате этих осложнений могут развиваться лимфаденит, гнойный целлюлит, абсцессы, гангрена конечностей.

Синдром эндогенной интоксикации

Синдром эндогенной интоксикации - это комплекс симптомов, развивающийся в результате накопления продуктов катаболизма, уровень которых нарастает из-за недостаточной функции печени и почек, перегруженных обработкой и выведением продуктов распада повреждённых тканей.

Ожоговая инфекция и ожоговый сепсис

Ожоговая травма стимулирует все звенья иммунитета, но накопление продуктов распада тканей и массивная бактериальная агрессия через повреждённые кожные покровы приводят к истощению всех звеньев иммунной защиты, формируется вторичный иммунодефицит. Организм становится уязвимым перед окружающей его микрофлорой.

[Постановка диагноза

При постановке диагноза врач оценивает глубину поражения, площадь ожоговой поверхности и, по возможности, поражающий фактор. Первый вопрос, на который должен ответить врач - не развилась ли у больного ожоговая болезнь. Если ожоговая болезнь есть или предполагается её развитие, то при формулировании диагноза её ставят на первое место. Также у больных с ожоговой болезнью развивается шок, что в свою очередь требует своевременной и адекватной терапии.

Оценка тяжести поражения

Для оценки тяжести поражения и прогнозирования дальнейшего развития заболевания используют различные прогностические индексы. Они основываются на площади и глубине поражения, а некоторые из них учитывают возраст пострадавшего. Один из таких индексов - индекс тяжести поражения (ИТП).

При вычислении ИТП каждый процент обожжённой площади даёт от одного до четырёх баллов, в зависимости от степени ожога, ожог дыхательных путей без нарушения дыхания - 15 баллов, с нарушением - 30, и т. д. ИТП интерпретируется следующим образом:

  • < 30 баллов - прогноз благоприятный
  • 30-60 - условно благоприятный
  • 61-90 - сомнительный
  • > 91 - неблагоприятный

] Медицинская сортировка пострадавших

При одновременном поступлении нескольких пострадавших проводят их сортировку. При этом их подразделяют на следующие группы (в порядке приоритетности внимания):

  • Тяжело раненые - с поверхностными ожогами более 20 % поверхности тела, глубокими ожогами более 10 % поверхности тела, ожогами верхних дыхательных путей. Нуждаются в неотложной медицинской помощи. Эвакуация санитарным транспортом в первую очередь.
  • Поражённые средней степени тяжести - с поверхностными ожогами менее 20 % поверхности тела, с глубокими ожогами менее 10 % поверхности тела. Медицинская помощь может быть отсрочена. Эвакуация санитарным транспортом во вторую очередь.
  • Легко раненые - с поверхностными ожогами менее 15 % поверхности тела, глубокими - не более 5 %, ожогов дыхательных путей нет. После оказания неотложной помощи направляются на амбулаторное лечение. Эвакуация санитарным транспортом в третью очередь или транспортом общего назначения в первую очередь.
  • Смертельно раненые и агонирующие - лица с поражением более 60 % поверхности тела, с глубокими ожогами более 50 % тела, лица в возрасте старше 60 лет с 30-40 % поражения тела и ожогом дыхательных путей. С тяжёлыми сопутствующими заболеваниями, травмами. В данной группе проводится только симптоматическое лечение. Эвакуация транспортом общего назначения или санитарным транспортом после эвакуации остальных групп пострадавших.

Лечение

При лечении ожоговых поражений важно определить правильную тактику врача, адекватно оценить тяжесть состояния, глубину и площадь ожоговой поверхности, наличие сопутствующих заболеваний и поражений

Первая помощь

Важную роль играет оказание само- и взаимопомощи. Основной её целью является прекращение действия поражающего фактора на пострадавшего. Так, например, при термическом ожоге необходимо устранить контакт пострадавшего с источником ожога и охладить поражённую поверхность (под прохладной проточной водой, не менее 15 - 20 минут; актуально не позднее 2 часов после получения ожога), при электрическом поражении - прервать контакт с источником тока, при химических ожогах - смыть или нейтрализовать активное вещество и т. п.

На этом этапе нельзя применять масляные мази и другие жиросодержащие продукты. Очень распространено заблуждение, что ожог надо смазать чем-то жирным - например, сметаной или растительным маслом. Подобное недопустимо, такое действие только усугубит тяжесть поражения, а персоналу в больнице придётся удалять масляную плёнку, причиняя дополнительные страдания больному. Не рекомендуется самостоятельно удалять с пострадавшего фрагменты сгоревшей одежды: данная манипуляция может привести к отслоению больших участков кожи, кровотечению, а впоследствии и к инфицированию раны.

Не располагая навыками и необходимым оснащением и при возможности получения первой врачебной помощи в течение часа, не следует проводить первичную обработку раны самостоятельно. Без обезболивания этот процесс причинит дополнительные страдания больному и может привести к шоку или усугубить его. Также, при обработке раны неизбежно возникнет кровотечение и возрастёт риск инфицирования, если обработка проводится в полевых условиях.

Распространённые ошибки при оказании первой помощи

  • Не оценивается тяжесть сопутствующих травм. Прежде чем транспортировать больного, следует проверить наличие переломов, вывихов, проходимость дыхательных путей.
  • Введение препаратов, наложение мазей без понимания патологических процессов, происходящих с больным. Это приводит только к ухудшению состояния.
  • Самостоятельное очищение ожоговых ран при отсутствии перевязочного материала и адекватного обезболивания.
  • Неверное наложение повязок. Это приводит к усилению отёка и ухудшению состояния больного.
  • Наложение жгута без крайней необходимости. Это приводит к усугублению течения ожоговой болезни, ухудшению состояния и может впоследствии привести к потере конечности.
  • Неправильная сортировка пострадавших. Оказание помощи в первую очередь тем, кто громко кричит и просит помочь, приводит к тому, что более тяжёлые больные, находящиеся без сознания или в шоке, погибают, не получив своевременной помощи.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь на месте или в приёмном покое стационара заключается в обезболивании, обработке и перевязке ожоговой поверхности. Затем больного подготавливают к транспортировке в стационар.

Обезболивание

Препараты и способы обезболивания отличаются в зависимости от тяжести поражения. Обезболивание может проводиться нестероидными противовоспалительными средствами (кетопрофен, кеторолак), анальгетиками-антипиретиками (парацетамол - «перфалган»). При более обширных и глубоких ожогах обезболивание дополняется введением наркотических анальгетиков (морфин, омнопон, промедол).

Обработка ожоговых ран

После обезболивания начинается обработка ожоговой раны. Мягко отслаивается эпидермис, пузыри дренируются или удаляются, затем поверхность раны покрывается гигроскопичной асептической повязкой. При наличии ожогов 2-4-й степеней следует решить вопрос о профилактике столбняка в случае загрязнения раны. Не нуждаются в профилактике столбняка лица, имеющие при себе медицинские документы о проведении профилактики столбняка в течение последних 5 лет.

При ожогах, для безрубцового заживления ран: на любую ожоговую рану, смоченную стерильной водой или медицинским физраствором (для избегания внесения инфекции) нанести достаточное количество коллагена, так, чтобы покрыта была вся поражённая поверхность. Затем, по мере высыхания коллагена, смачивать во избежание болевого синдрома от стягивания кожи. Применять коллаген, по мере необходимости и в зависимости от тяжести поражении. На свежий послеоперационный рубец можно накладывать коллаген, сразу после нанесения швов или после снятия швов. Нанести 5-10 капель непосредственно на рубец, после этого необходимо наложить, предварительно смоченную в физрастворе марлевую салфетку. Эта процедура обеспечит безболезненное состояние при высыхании коллагена и быстрое проникновении его в кожу.

Квалифицированная врачебная помощь

Представляет собой лечение в хирургическом или специализированном ожоговом стационаре. Можно выделить следующие направления лечения.

Инфузионная терапия

Важное место в терапии пострадавших от ожогов занимает инфузионная терапия. Пострадавший теряет много жидкости и белка через ожоговые поверхности, что усугубляет тяжесть его состояния. Раннее начало инфузионной терапии позволят уменьшить эти потери и предотвратить дальнейшее развитие ожогового шока. Показанием к инфузионной терапии является покрытие поверхностными ожогами более 10 % поверхности тела, глубокими - более 5 %. Проведение адекватной терапии требует введения коллоидных и кристаллоидных растворов. Соотношение этих растворов высчитывается по различным формулам.

Противошоковая инфузионная терапия при наличии электрических ожогов должна включать 40%-ный раствор глюкозы, реологические, растворы для коррекции кислотно-щелочного состояния (КЩС) и сердечно-сосудистые препараты по показаниям.

При проведении инфузионной терапии ожоговых больных следует соблюдать следующие правила:

  • Правило четырёх катетеров.
    • Катетер в центральной вене (или в 1-2 периферических венах).
    • Мочевой катетер.
    • Гастральный (энтеральный) зонд.
    • Катетер в носоглотке для оксигенотерапии (или кислородная маска).
  • Постоянный мониторинг четырёх основных показателей гемодинамики.
    • Артериальное давление (АД).
    • Частота сердечных сокращений (ЧСС).
    • Центральное венозное давление (ЦВД) - косвенный показатель давления в левом предсердии и главный показатель преднагрузки сердца.
    • Почасовой диурез.

Оптимальным считается введение в течение первых 8 часов только кристаллоидов.

Также следует обеспечивать поддержание кислотно-щелочного равновесия (КЩР) и адекватное поступление кислорода и питательных веществ в кровоток пострадавшего. Для проведения адекватной противошоковой терапии требуется понимание этиопатогенеза состояния, в котором находится больной, иначе слепое следование рекомендациям может только ухудшить и без того тяжёлое состояние пострадавшего. Больному требуется осуществление поддержки питательными веществами для компенсации метаболических нарушений и восполнения энергозатрат, возникающих в результате борьбы организма с последствиями ожоговой травмы.

Принципы местного лечения ожогов

Выделяют два основных способа местного лечения ожоговых ран: закрытый и открытый. Эти методы не противоречат друг другу и часто применяются последовательно или вместе.

Как известно, микроорганизмы лучше размножаются во влажной среде, а формирование сухого струпа над раной значительно ухудшает условия их существования. Поэтому при открытом лечении проводят мероприятия, обеспечивающие активное высушивание струпа. Для этого на ожоговую поверхность наносят вещества, способные коагулировать белки. Также используют различные устройства и установки: инфракрасные излучатели, вентиляторы и т. п. При закрытом лечении посредством повязок предотвращают попадание микроорганизмов в рану и обеспечивают отток жидкости из раны. Препараты, наносимые на раневую поверхность, предназначены для уничтожения и затруднения роста микроорганизмов, улучшения регенерации тканей, обеспечения лучшего оттока экссудата и транссудата. В зависимости от стадии заживления ожоговой раны применяют различные препараты и виды повязок.

Выделяют пять основных групп антибактериальных препаратов, используемых при местном лечении ожогов:

  • Окислители: 3%-ный раствор перекиси водорода, перманганат калия.
  • Ингибиторы синтеза и обмена нуклеиновых кислот: красители (этакридина лактат, диоксидин, хиноксидин и др.), нитрофураны (фурацилин, фурагин, нитазол).
  • Препараты, нарушающие структуру цитоплазматической мембраны: катионные антисептики (хлоргексидин, декаметоксин и др.), ионофоры (валиномицин, грамицидин и др.), нитрат серебра, полимиксины.
  • Антибиотики, угнетающие синтез белка: левомицетин, эритромицин.
  • Препараты, вызывающие нарушение метаболизма фолиевой кислоты: сульфаниламиды.

Задачей данных препаратов является замедление или полное прекращение роста бактериальной флоры в области ожоговой раны. Препараты наносятся непосредственно на раневую поверхность, или ими пропитываются повязки, накладываемые на повреждённый участок

Заживление ожоговой раны

В процессе заживления ожоговой раны выделяют следующие этапы, на которых применяются разные принципы терапии:

  • Гнойно -некротическая фаза . Высокий уровень бактериальной загрязнённости, отёчность тканей, гиперемия области раны, активное противостояние бактериальной флоры и иммунной системы.
  • Фаза грануляции . Очистка раны от гнойно-некротических масс, уменьшение и исчезновение отёков, подавление бактериальной агрессии.
  • Фаза эпителизации . Восстановление кожного покрова или формирование рубца, окончательное заживление раны.

В первой фазе заживления ожоговой раны ставится задача подавления первичной микрофлоры и предотвращения дальнейшего инфицирования раны. Во второй фазе важно обеспечить отведение раневого отделяемого из раны, на первое место выходят гигроскопические свойства повязок. В третьей фазе следует обеспечить максимальное щажение раны, чтобы способствовать полноценной регенерации.

В идеале, повязка должна обладать следующими свойствами:

  • обеспечение оттока раневого экссудата и микроорганизмов от поверхности раны
  • угнетение патогенной микрофлоры
  • противоотёчное действие
  • противовоспалительный эффект
  • обезболивающее действие
  • создание условий для оптимального протекания процессов заживления

В зависимости от фазы заживления ожоговой раны повязка должна обладать теми или иными свойствами. Также, помимо повязок, на рану могут накладываться специальные раневые покрытия, как из синтетических материалов, так и из трансплантатов кожи человека.

Хирургическое лечение

Все хирургические вмешательства при ожоговом поражении делятся на три группы:

  • Декомпрессионные операции. Показаны при глубоких ожогах, способных привести к развитию субфасциального отёка.
  • Некротомия (иссечение струпа, в том числе и ампутация). Показана для очищения раны при наличии некротических тканей или устранения некротизированого участка конечности.
  • Дерматопластика. Показана при наличии ожогов 3-й степени и служит для компенсации косметического дефекта.

В первую очередь выполняются декомпрессионые операции. Они могут проводиться ещё на стадии ожогового шока. Целью является уменьшение тяжести шока и предотвращение развития субфасциальных отёков, которые могут привести к острой ишемии нервных стволов и мышц, что, в свою очередь, может усугубить последствия ожоговой травмы.

В дальнейшем, при стабилизации состояния больного, проводят некротомию. Так как мёртвая ткань является источником интоксикации и продукты распада, поступающие из неё, ухудшают состояние больного, то удаление мёртвых тканей должно быть проведено по возможности как можно быстрее, как только позволит состояние больного.

После удаления отмерших тканей проводится кожная пластика дефекта. Цель операции состоит в том, чтобы ликвидировать или частично устранить ожоговый дефект, возникший в результате повреждения и некротомии. Наложение различных кожных трансплантатов позволяет ускорить заживление раны и уменьшить выраженность косметического дефекта, возникшего в результате ожоговой травмы.

Кожная пластика является необходимым условием для эффективного заживления обширных ожогов 3-4-й степеней. При невозможности кожной пластики или её несвоевременном осуществлении происходит формирование грубого рубцового дефекта: место погибшей кожи и мышц занимает слабо оформленная рубцовая ткань. Если ожог достаточно обширен или расположен около суставов, то деформирующие рубцы сделают невозможным восстановление нормальной подвижности поражённого участка.

Анестезия и обезболивание

Анестезия - это потеря преимущественно болевой чувствительности при кратковременном снижении чувствительности нервов фармакологическими препаратами.

Основные принципы анестезии - лёгкость достижения и выведения больного из состояния наркоза и минимальное количество побочных эффектов. В зависимости от тяжести состояния и возможности стационара применяются различные виды обезболивания. Выделяют три основных типа анестезии:

  • Общее обезболивание . Препараты действуют на уровне головного мозга.
  • Спинномозговая эпидуральная анестезия . Препараты действуют на уровне спинного мозга.
  • Местное обезболивание . Препараты действуют на уровне региональных нервных стволов.

Применение анестезии при ожоговой травме осложняется следующими факторами:

  • Повреждённая кожа и слизистые оболочки при ожоговой травме являются источником постоянной болевой импульсации.
  • Реакция на комбустиологическую боль проявляется резкими нарушениями кровообращения, дыхания, обмена веществ.
  • Уменьшается количество альбумина и других белков в крови, что ведёт к уменьшению связывания анальгетиков центрального действия и других препаратов с белками сыворотки крови.
  • Увеличивается скорость метаболизма, изменяется период полувыведения препаратов для наркоза, фармакокинетика препаратов.
  • Организм обожжённых ослаблен и истощён ожогами, комбинированными поражениями, осложнениями ожоговой болезни.
  • Наличие ожоговой травмы с отёком слизистой оболочки дыхательных путей затрудняет интубациютрахеи.
  • При лечении ожоговой болезни используется большое количество препаратов, комбинации которых могут влиять на фармакокинетику препаратов для анестезии.
  • Проведение региональной и проводниковой анестезии у обожжённых часто невозможно из-за повреждения или инфекции кожи в месте введения препарата.
  • Обожжённых могут оперировать или перевязывать с анестезией многократно, через незначительные временные промежутки.

Для проведения анестезии у обожжённых используются следующие препараты: фторотан (Halothane, Fluothane, Narcotan), фентанил (Sublimaze), дроперидол (Inapsine), мидазолам (гипновел), кетамин (калипсол, кетанест, кеталар, ketaject), пропофол (Diprivan), тиопентал натрия (Pentothal), натрия оксибутират (ГОМК, сомсанит).

Все эти принципы и препараты должны использовать только анестезиологи и врачи интенсивной терапии в специализированных ожоговых и анестезиологических отделениях.

Повышение уровня выживаемости больных во многом обязано совершенствованию анестезиологических средств и оборудования.

Реабилитация

Реабилитация ожоговых больных остаётся сложной и важной проблемой. Зачастую ожоги наносят не только физическую, но и психологическую травму, обезображивают человека. Больной впадает в депрессию, становится социально дезадаптированным. При реабилитации таких больных требуется комплекс мер, состоящий из мероприятий пластической хирургии и психологической помощи. В настоящее время выделяют четыре основных принципа реабилитации ожоговых больных:

  • Программа реабилитации должна начинаться как можно раньше.
  • Программа лечения должна исключать длительные периоды неподвижности какой-нибудь части тела, которая впоследствии будет участвовать в двигательной активности.
  • Диапазон двигательных упражнений должен наращиваться со дня повреждения.
  • Необходимо иметь чёткий план реабилитации, в котором будут определены все этапы физической и психологической реабилитации.

План восстановительной терапии должен быть составлен с учётом реабилитационных потребностей и физического состояния больного. Двигательные упражнения у больного должны проводиться ежедневно, часто с разной нагрузкой - например, по 3-5 минут в час, в течение всех суток. Если пациент способен выдержать предложенный план 2-3 дня, то нагрузка постепенно наращивается. Увеличивается продолжительность нагрузки и одновременно уменьшается её частота. К сожалению, у многих пациентов даже при проведении адекватной физиотерапии не удаётся предотвратить частичное или полное ограничение подвижности из-за формирования рубцовой ткани и атрофии мышц.

После завершения этапа первичной реабилитации оценивается её эффективность и принимается решение о необходимости проведения хирургических методов восстановления

Немедицинские аспекты

Люди ещё до приручения огня были знакомы с ожоговой травмой. С развитием цивилизации роль ожогов в культуре становилась всё более значимой.

Ожоги животных

Люди клеймили животных (ставили им тавро) с древнейших времён с целью их дальнейшей идентификации. Процедура состоит в том, что к коже животного прикладывается раскалённое тавро, в результате чего возникает ожог 3-й степени. Затем ожог заживает, а на месте повреждения формируются рубцы, по форме повторяющие рисунок тавра. Эту метку животное носит всю жизнь. Такой метод идентификации животных особенно распространён у народов с кочевым скотоводством, когда большие стада животных, состоящие из собственности разных владельцев, перегоняются по степи, и без надёжного и трудноуничтожимого идентификатора довольно затруднительно различить, где чьи животные.

Ожоги людей

  • Пытки . Ожоги нашли широкое применение и в ремесле дознавателей - причинение различных ожогов относительно безопасно для жизни допрашиваемого, но в то же время довольно болезненно. В Средние века использовались пытки раскалённым железом (см. например, инструкции в «Молоте ведьм»); в новое время более печально известными стали пытки сигаретами; кроме того, в 1990-е в России в клише превратилось выражение «пытка утюгом» и паяльником.
  • Наказания . Клеймение лица или тела совершившего тяжёлое преступление на протяжении долгих веков являлось распространённой практикой. В частности, клеймили лица тем, кого пожизненно отправляли на каторгу - что сильно облегчало поимку беглого каторжника. В литературе - заклеймена была миледи Винтер («Три мушкетёра»). Кроме того, раскалёнными острыми предметами ослепляли (Самсон, Эдип, Полифем).
  • Преступления . Известны случаи намеренного причинения ожогов. Покушения обычно направлены не на убийство, а на обезображивание внешности, и с этой целью в лицо, а иногда на тело жертвы плещут кислоту (в культуре ожоги кислотой: роман «Чужое лицо» Кобо Абэ, несчастный случай - Джокер из франшизы «Бэтмен»).
  • Боди-модификации и сексуальные практики . Сегодня нанесение ожогов на тело человека практикуется в декоративных целях (брэндинг), при сексуальных практиках (БДСМ - лёгкие ожоги с помощью воска) и в ритуальном плане (кланы, уличные банды и т. п.).
  • Паранормальное . Ожоги от нагревающихся металлических предметов перечисляют в качестве одного из симптомов встречи с инопланетянами (см., например: Случай с Кэш и Лэндрумами). Также ожоги остаются при позитивном исходе самовозгораний человека.

Инструменты

Если изначально орудием нанесения ожогов служила горящая ветка, вынутая из костра, то с течением времени способы причинения ожогов противнику только совершенствовались. Стали применяться различные кипящие жидкости, горючие смеси, менялись способы доставки, начиная от мускульной силы в древности и заканчивая специальными пиропатронами в современных огнемётах.

Ожоги - повреждения тканей, возникающие от местного термического, химического или лучевого воздействия, что, соответственно, приводит к разделению ожогов на:

а) термические (воздействие высокой температуры);

б) химические (действие кислот и щелочей);

в) лучевые (действие лучистой энергии).

Первая помощь при ожогах: необходимо пострадавшего вынести из сферы действия термического агента. Горящую или тлеющую одежду необходимо немедленно затушить, а затем осторожно снять, не нанося при этом дополнительную травму. Далее следует произвести быстрое охлаждение обожженных участков. Оно может быть осуществлено с помощью длительного промывания холодной водой, прикладывания полиэтиленовых пакетов или резиновых пузырей со льдом, снегом, холодной водой. Это все способствует ограничению глубины термического повреждения, уменьшает боль и предотвращает развитие отека. Если нет возможности осуществить охлаждение перечисленными методами, необходимо оставить обожженную поверхность на некоторое время открытой с целью охлаждения ее воздухом. Прилипшую к местам ожоговых ран одежду не снимать, ее обрезают вокруг ожога и накладывают асептическую повязку поверх оставшейся части одежды. Для предупреждения инфицирования ожогов необходимо на место ожога наложить стерильную салфетку, бинт. При отсутствии стерильного материала ожоговую поверхность можно закрыть чистой хлопчатобумажной тканью, смоченной спиртом, водкой, раствором марганца; такие повязки уменьшают боль.

В случае развития ожогового шока необходимо пострадавшего уложить в таком положении, которое наименее болезненно для него, тепло укрыть, дать выпить горячий крепкий кофе или чай с небольшим количеством водки или вина.

Большое значение при оказании первой помощи обожженному, особенно в случаях обширных площадей ожога, имеет организация транспортировки в лечебное учреждение.

При обширных ожогах пострадавшего лучше завернуть в чистую простыню и срочно транспортировать в больницу

Перед транспортировкой, необходимо создать ему такое положение, при котором кожа на поврежденных участках будет максимально растянута. Следует постоянно помнить, что охлаждение резко ухудшает его состояние, поэтому необходимо тепло укутать его и во время транспортировки давать горячие напитки.

Первая помощь при химических ожогах кислотами и щелочами.

Сначала с пострадавшего снимают одежду и белье, при этом необходима осторожность, чтобы самому не получить ожог. Поврежденные кислотой места ожога в течение 15-20 минут обмывают струёй холодной воды. Хороший эффект дает обмывание мыльной водой или 3%-ным раствором питьевой соды (1 чайная ложка порошка соды на 1 стакан воды). Затем накладывают сухую асептическую повязку или смоченную тем же раствором соды.

Места ожогов, вызванных щелочами, также промывают струёй холодной воды, а затем обрабатывают 2%-ным раствором уксусной или лимонной кислоты, можно лимонным соком. После этого накладывается марлевая повязка или просто чистая ткань.

Ожоги, вызванные фосфором, отличаются от других химических ожогов тем, что фосфор на воздухе вспыхивает и ожог становиться комбинированным - химическим и термическим. Первая помощь в этом случае: обожженную часть тела погрузить в воду, под водой палочкой или ватой удалить кусочки фосфора. Можно кусочки фосфора смыть струёй воды. Если есть возможность, обработать обожженную поверхность 5%-ным раствором медного купороса и наложить стерильную повязку или закрыть чистой тканью.

Ожоги негашеной известью и концентрированной кислотой в отличие от всех остальных химических ожогов нельзя обрабатывать водой, поскольку при попадании на них воды выделяется тепло, что может дополнительно вызывать термическое повреждение.

Ожоги лучистой энергией - это ожоги при воздействии ультрафиолетовыми лучами (УФЛ). Встречаются у альпинистов и жителей Крайнего Севера, вследствие того, что снег является хорошим отражателем естественных УФЛ испускаемых солнцем. В быту и на производстве поражение глаз УФЛ может произойти при электро- и газосварке, от лампы дневного света, ртутно-кварцевых ламп (ремонт, замена лампы). Поражение глаз при УФЛ в основном проявляется ожогом I степени. Это связано с тем, что верхний слой роговицы глаза рефлекторно защищает от ультрафиолетовых лучей. Ожог глаз обычно проявляется через 4-6 часов светобоязнью, болью в глазах, слезотечением. При осмотре выявляются гиперемия (покраснение) и отек глаз и века.

При солнечных ожогах в зависимости от времени и интенсивности обучения на теле могут оставаться пигментация кожи (загар), пузыри или некроз кожи.

Первая помощь - прикладывание на глаза холодных примочек с водой, но лучше с охлажденным заваренным чаем. Пострадавшего необходимо положить в затемненное помещение, обеспечить покой и с повязкой на глазах доставить в лечебное учреждение.

Ожоги в большинстве случаев вызываются воздействием на кожные покровы высокой температуры. Такие ожоги называются термическими. Различают три степени этих ожогов: легкую, среднюю и тяжелую.

Кроме того, неосторожное обращение со щелочами и кислотами может повлечь за собой химические ожоги. Ультрафиолетовое излучение солнца может привести к солнечным ожогам.

Оказывая первую медицинскую помощь при термическом ожоге, необходимо:

  • -- удалить с поверхности тела источник ожога;
  • -- в течение 5--10 мин охладить пакетами со льдом (холодной водой) обожженную поверхность;
  • -- здоровую кожу вокруг ожога обработать раствором спирта (зеленки, марганцовки);
  • -- наложить стерильную повязку;
  • -- при необходимости дать пострадавшему обезболивающее средство;-- доставить пострадавшего в лечебное учреждение.

Недопустимы: удаление с поврежденной кожи остатков одежды, грязи; обработка ожога спиртом, йодом, жиром, мазями, порошками; наложение тугих повязок.

При солнечном ожоге кожу следует смазать увлажняющим кремом (простоквашей, кефиром). Можно приложить холодные примочки.

При попадании на кожу щелочи или кислоты необходимо:

  • -- снять одежду, пропитанную химикатом;
  • -- промыть кожу проточной водой;
  • -- промыть поврежденное место (при ожогах щелочью-- 1--2%-ным раствором уксусной кислоты, при ожогах кислотой -- 2% -ным раствором питьевой соды);
  • -- дать пострадавшему обезболивающее средство и направить его в лечебное учреждение.

Профилактика ожогов заключается в соблюдении правил противопожарной безопасности, обращения с кислотами и щелочами, выполнении мер безопасности при нахождении в местах, где используются высокие температуры и применяются агрессивные среды (горячие производства, химические предприятия, научно-исследовательские учреждения), при проведении сварочных, кузнечных, паяльных работ и в быту. Чтобы избежать солнечных ожогов, следует строго дозировать продолжительность солнечных ванн и воздерживаться от их приема в дни повышенной активности солнца.

Первая помощь при ожоге зависит от его вида и степени поражения.

Различают ожоги: термические (воздействие пламени, пара, горячей жидкости и металлических предметов); электрические (поражение током);

химические (агрессивными веществами).

Для оценки степени ожогов обычно применяется классификация,

предусматривающая I - IV степени поражения:

I степени - боль, покраснение кожи, отек;

II степени - боль, покраснение кожи, отек, пузыри;

III степени - крупные пузыри с кровянистой жидкостью, серые или желтоватые струпья;

IV степени - коричневые или черные плотные струпья, обугливание кожи, мышц, сухожилий, костей.

При ожоге III - IV степени, захватывающем 10 - 40 % поверхности кожи, наступает ожоговый шок. Ожог IV степени площадью 50 % и более смертелен

Термический ожог

Не допускайте, чтобы человек, на котором загорелась одежда, бежал.

Ветер раздувает пламя и усиливает ожог. Накиньте на пострадавшего брезент, пальто или одеяло, попытайтесь сбить пламя водой или песком.

Вынесите пострадавшего из зоны огня. Нельзя касаться обожженного участка кожи, смазывать его мазями, жирами и т.п.

Запрещается вскрывать пузыри, удалять приставшие к обожженному месту мастику, канифоль и другие смолистые вещества. С обожженного места одежду и обувь срывать нельзя, их нужно аккуратно разрезать и осторожно удалить.

При ожоге I степени обливайте пораженный участок холодной водой не менее 10 минут, а затем положите стерильную синтетическую повязку.

Если обгоревшая одежда прилипла к месту ожога, ее не удаляют, а стерильную навязку накладывают поверх.

При тяжелых и обширных ожогах заверните пострадавшего в чистую простыню, тепло укройте и создайте покой в ожидании врача.

Если нет рвоты, пострадавшему нужно дать обильное солевое питье (по 0,5 чайной ложки питьевой соды и соли на 1 л воды), а также сладкий чай, кофе.

Электрический ожог (поражение током)

Приближаясь к человеку, пораженному электрическим током, необходимо принять соответствующие меры предосторожности, чтобы самому не стать очередной жертвой. Если возможно, необходимо отключить ток. Если такой возможности нет, то необходимо изолировать себя прежде, чем прикасаться пострадавшего. Для этого необходимо надеть резиновые перчатки, резиновые сапоги или стать на резиновый коврик. Электрические провода можно отодвинуть от пострадавшего деревянной палкой, стулом или иным не проводящим электричество предметом. После этого нужно проверить есть ли у пострадавшего дыхание и сокращения сердца.

Если пострадавший не дышит, необходимо немедленно приступить к искусственному дыханию.

При остановке сердца необходимо делать непрямой массаж. Вызвать помощь. Если пострадавший дышит, необходимо охладить обожженные участки тела холодной водой и закрыть их чистой не ворсистой тканью. Электрические ожоги следует лечить так же, как и термические. Лечение должно включать применение обезболивающих средств, профилактику и устранение шока, а также борьбу с инфекцией.

Электрическим ожогам могут сопутствовать паралич, дыхательного центра, потеря сознания и мгновенная смерть.

Химический ожог

Важно как можно быстрее уменьшить концентрацию химического вещества и время его воздействия. Разрежьте и удалите клочки одежды.

Пораженное место промойте большим количеством проточной холодной воды в течение 15 - 20 минут. Старайтесь, чтобы отработанная вода не попала на другие участки тела или самого спасателя, зону ожога обработайте нейтрализующим раствором (примочка), просушите тампоном и наложите стерильную повязку. Нейтрализующие растворы при ожогах:

  • ? кислотами - 1 чайная ложка питьевой соды на стакан воды;
  • ? щелочами - 1 чайная ложка борной кислоты на стакан воды или столовый уксус пополам с водой.

При попадании на кожу фосфорорганических соединений обильно промойте ее 2 - 3 % раствором соды.

Химический ожог глаз. Чистыми пальцами раскройте веки пострадавшего. Осторожно, чистым тампоном, удалите химическое вещество (без каких-либо усилий). Обильно промойте глаз, не допуская, чтобы использованная вода попадала на другие части лица. Наложите стерильную повязку и срочно отправьте в лечебное учреждение.

Химический ожог пищевода. Немедленно вызовите врача. Не промывайте желудок. При рвоте дайте пострадавшему выпить не более 2 - 3 стаканов чистой воды. Полезно пить молоко, яичные белки, растворенный крахмал.

Ожоги - это часто встречающееся при развитии различных по своей природе ЧС, тяжелое повреждение с высокой смертностью. При глубоких и обширных ожогах, занимающих более половины поверхности тела, выздоровление наступает в единичных случаях.

Степень и тяжесть ожоговой травмы во многом зависит от глубины и площади пораженной кожи, температуры или химического состава действующего фактора, продолжительности их воздействия, возраста и индивидуальных особенностей организма и тканей.

Ожог - это повреждение кожи, слизистых оболочек и глубжележащих тканей, вызванное чрезвычайным воздействием: высокой температурой, химическими веществами, электричеством или лучевой энергией.

В соответствии с определением ожоги могут быть классифицированы следующим образом (табл. 7.4).

Термические ожоги в мирное время (чаще в бытовых условиях) наблюдаются не более чем в 3-5% случаев и, как правило, носят массовый характер при пожарах, катастрофах и авариях (90-95% среди всех ожогов).

Особенно опасны ожоги, нанесенные открытым пламенем, когда поражаются значительные по площади участки тела и верхние дыхательные пути. Чем обширнее ожог, тем тяжелее общее состояние пострадавшего и хуже прогноз. Тяжело протекают ожоги у детей и стариков.

Условно все термические ожоги делят на легкие и тяжелые. Тяжелыми называют ожоги, которые занимают 10% и более поверхности тела. В этом случае у пораженных развивается ожоговая болезнь.

Классификация ожогов

Таблица 7.4

В зависимости от глубины поражения тканей различают ожоги I, II, III (а, б), IV степени.

При ожогах I степени страдает только эпидермис. У больного наблюдается припухлость и покраснение кожи, боль (зуд) в месте ожога, местное повышение температуры. Спустя несколько дней после травмы отек рассасывается, гиперемия проходит, эпидермис слущивается. Видимых следов на обожженном участке не остается.

Ожог II степени характеризуется развитием выраженной воспалительной реакции с интенсивным болевым синдромом, покраснением кожи, отслоением эпителия с образованием небольших напряженных пузырей со светло-желтым содержимым. После вскрытия пузырей жизнеспособные клетки росткового слоя на их дне являются источником для заживления ожоговой раны. Восстановление целостности кожных покровов происходит в течение 8-12 дней. Как правило, по истечении 2-3 недель следов от ожога не остается.

При ожогах III (а) степени поражаются эпидермис, ростковый слой и часть дермы. Пузыри резко напряжены, их содержимое темножелтого цвета желеобразной консистенции, самостоятельно вскрываются; дно их обладает пониженной чувствительностью к спирту, уколам. С 10-11-го дня отторгаются некротизированные ткани, после чего начинается заживление, которое продолжается 15-30 дней с момента травмы. Эпидермис восстанавливается с краев раны (краевая эпителизация) и из глубины путем размножения эпителиальных клеток волосяных луковиц, потовых и сальных желез. Пигментация после восстановления кожного покрова исчезает через 2-3 месяца.

Ожог III (б) степени - глубокий некроз - омертвение всех слоев кожи. Пузыри вначале наполнены геморрагическим содержимым, затем вскрываются обнажая дно - тусклое, сухое, часто с мраморным оттенком; при раздражении спиртом, уколами - безболезненное. На местах пузырей формируется плотный, сухой, темно-серого цвета струп.

Ожог IV степени - омертвение не только кожи, но и подлежащих тканей - сухожилий, мышц, костей. Обожженная поверхность покрыта плотным коричневого цвета струпом, не чувствительна к раздражениям. Глубину поражения тканей можно определить лишь несколько дней спустя после травмы, когда пострадавший будет находиться в лечебном учреждении.

При ожоге III (б) и IV степени заживление начинается только после отторжения некротизированных тканей, которое происходит в течение 4-6 недель. Кожный дефект постепенно заполняется легко ранимой, рыхлой соединительной тканью розового цвета. Эта ткань называется грануляционной, так как внешне напоминает плотно соединенные гранулы. После прорастания в нее соединительнотканных волокон такая ткань превращается в рубец. Сроки образования рубцов - от полутора до нескольких месяцев. При глубоких ожогах заживление происходит исключительно рубцеванием, причем возможно это только при небольших размерах ожога. Когда дефект кожи велик и организм не может обеспечить его полного заживления, рана превращается в незаживающую язву, что предопределяет впоследствии проведение трансплантации (пересадки) кожи.

Размеры ожоговой поверхности в первые часы после ожога определяют тяжесть состояния пострадавшего и дальнейший ход болезни, поэтому необходимо определить их, хотя бы приблизительно, сразу же при оказании первой медицинской помощи.

Общая площадь поверхности тела человека исчисляется в зависимости от его роста, причем половозрастные отличия и конституция в расчет не берутся. Для определения площади поверхности тела к росту человека (см) прибавляют два нуля. Так, у человека ростом 175 см площадь поверхности тела равна примерно 17 500 см2 (1,75 м2).

Достаточно просто определить площадь ожогов, используя правило Уоллеса (А.В. Wallace, совр. англ, хирург), известное как правило «девяток». Вся поверхность тела (100%) делится на 11 областей, каждая из которых составляет определенную часть общей площади поверхности кожи взрослого человека: поверхность головы и шеи составляет около 9% поверхности тела, поверхность верхних конечностей - по 9%. Передняя (грудь + живот), задняя поверхность туловища (спина + ягодичная область) и поверхность каждой из нижних конечностей - по 18 %, а площадь промежности и наружных половых органов - 1%.

Чтобы ускорить определение площади обожженной поверхности, можно использовать «правило ладони» (метод был предложен в 1953 г. И.И. Глумовым). Сколько ладоней (площадь ладони равна примерно 1,2% площади поверхности тела) уложится в область ожога, столько процентов и составит обожженная поверхность тела пострадавшего. Десятыми долями процента для быстроты счета можно пренебречь.

Для измерения и документации наиболее точной представляется формула, предложенная для обозначения ожогов Ю.Ю. Джанелидзе (1939), в последующем дополненная В.В. Васильковым и В.О. Верхоле- товым. Современное ее отображение выглядит следующим образом: ожог характеризуют дробью, в числителе которой площадь поражения (в скобках - площадь глубоких ожогов), а в знаменателе - степень ожога. Кроме того, перед дробью указывают этиологический фактор (термический, химический или лучевой ожог), а после нее - основные зоны поражения (голова, шея, туловище и др.). Например, при термическом ожоге головы и шеи II-III степени с общей площадью ожога 10% (из них 5% - глубокий ожог) диагноз может быть записан так:

Общая реакция организма в виде совокупности происходящих в нем изменений в результате ожоговой травмы называется ожоговой болезнью.

Развитие ожоговой болезни и тяжесть ее течения зависят от ряда факторов. В большей степени на этот процесс влияют глубина и площадь ожога, наличие ожога верхних дыхательных путей, возраст и сопутствующие заболевания пострадавшего.

Ожоговая болезнь возникает, когда ожоги I степени присутствуют не менее чем на половине поверхности тела, для ожогов II-III степени - это 10%, IV степени - 5%. Глубокие ожоги, занимающие не менее 20% поверхности тела, обычно несовместимы с жизнью; при них в короткие сроки развиваются необратимые изменения во внутренних органах.

В патогенезе ожоговой болезни играют роль нарушение функций кожного покрова, нарушение нейрогуморальной регуляции, первичный болевой шок, плазморрея (отсюда электролитные изменения, гемолиз эритроцитов), интоксикация продуктами распада пораженных тканей, а также интоксикация токсинами при вторичном присоединении микробной инфекции.

В настоящее время выделяют четыре периода течения ожоговой болезни:

  • ожоговый шок;
  • острая ожоговая токсемия;
  • септикотоксемия;
  • период выздоровления (реконвалесценция).

Ожоговый шок наступает сразу вслед за ожоговой травмой.

Ожоговый шок - это общая реакция организма на сверхсильный

раздражитель (травмирующий агент), воздействующий прежде всего на болевые нервные окончания покровных тканей (кожа, слизистые и др.).

Кроме болевого компонента весомый вклад в механизм развития ожогового шока вносит потеря большого количества жидкой части крови (плазмы) через кожные дефекты и поступление в организм продуктов распада поврежденных тканей. Без проведения интенсивной противошоковой терапии, направленной на коррекцию жизненно важных функций организма, спасти пострадавшего практически невозможно. Длительность течения ожогового шока на фоне интенсивной терапии составляет 2-3 суток.

В отличие от других видов шока, ожоговый шок имеет свои особенности.

Первая особенность - это более длительная фаза возбуждения. Пострадавший беспокоен, возбужден, дезориентирован. Он не способен критически оценивать ситуацию, отмечается выраженное двигательное и речевое возбуждение. Пострадавшие часто пытаются бежать, чем только усугубляют процесс горения.

Второй особенностью ожогового шока является относительно стабильные показатели АД крови (в пределах нормы или даже повышенное). Что объясняется значительным напряжением симпатоадре- наловой системы и выбросом в кровь адреналина в ответ на мощное и продолжительное раздражение болевых рецепторов, это приводит к подъему АД, что в последующем из-за длительного спазма сосудов способствует ухудшению кровоснабжения тканей.

Раннее снижение артериального давления при ожоговом шоке считается плохим прогностическим признаком и расценивается как срыв компенсаторных механизмов защиты.

Третьей особенностью ожогового шока можно считать быстрый выход в кровь калия из разрушенных тканей и гемолизированных (разрушенных) эритроцитов за счет местной тканевой гипертермии при воздействии высокой температуры. Разрушенный миоглобин тканей и эритроцитов забивает почечные канальцы, способствуя развитию почечной недостаточности. Высокое содержание калия в крови может привести к нарушениям ритма, проводимости и сократимости сердечной мышцы.

И еще одна немаловажная особенность ожогового шока - это быстрое нарастание сгущения крови за счет колоссальной плазмопотери (при обширных ожогах она может достигать 70% объема циркулирующей плазмы).

Сгущение крови приводит к замедлению ее циркуляции по мелким сосудам, тромбообразованию, что усугубляет гипоксию органов и тканей.

Вслед за описанной выше эректильной фазой шока развивается торпидная фаза, или фаза торможения, обусловленная развитием торможения коры головного мозга.

Как и в случаях развития шока другого генеза, обожженные остаются в сознании до развития необратимых изменений. Отсутствие сознания должно насторожить оказывающего помощь. Следует найти причину этого синдрома, нехарактерного для ожогового шока (черепномозговая травма, отравление АОХВ, угарным газом и другие причины).

Течение ожогового шока усугубляется ожогом верхних дыхательных путей. На это может указывать осиплость голоса, одышка, кашель, жалобы на боли в горле, ожог слизистой губ, языка, зева, носа.

Для оценки тяжести ожогового шока можно использовать индекс Франка (ИФ). Каждый процент поверхностного ожога (I, II, III (а) степени) принимается за 1 единицу. Каждый процент глубокого ожога (III (б), IV степени) принимается за 3 единицы.

ИФ от 30 до 70 единиц - легкий шок, или шок I стелен;

ИФ от 70 до 120 единиц - тяжелый шок, или шок II степени;

ИФ более 120 единиц - крайне тяжелый шок, или шок III степени.

При ожоге верхних дыхательных путей к полученному индексу Франка следует прибавить еще 20 единиц.

Пример.

У пострадавшего 25% поверхностного ожога и 10% глубокого ожога. Имеется ожог дыхательных путей.

Индекс Франка составит:

  • 25 х 1 = 25 ед. и 10 х 3 = 30 ед.
  • 25 ед. + 30 ед. = 55 ед.

К полученным 55 единицам прибавляем 20 единиц на ожог дыхательных путей и получаем индекс Франка, равный 75 единицам. 75 единиц соответствует тяжелому шоку, или шоку II степени.

Острая ожоговая токсемия - второй период ожоговой болезни, длящийся около двух недель. Продукты распада тканей и жизнедеятельности возбудителей инфекции, быстро развивающейся на ожоговых поверхностях, поступают в кровь, вызывая эндогенную интоксикацию. В клинике преобладают: высокая лихорадка, нарастающая анемия, угнетение сознания различной степени, возможны судороги. Присоединяются инфекционные осложнения - пневмонии, стоматиты, отиты, энтероколиты.

Септикотоксемия - третий период ожоговой болезни. В кровь попадают не только токсины, но и сами патогенные микроорганизмы. Развивается ожоговый сепсис. С током крови бактерии разносятся по всему организму, вызывая локальные гнойные метастазы в виде флегмон и абсцессов, или приводят к развитию гепатитов, перикардитов, миокардитов, нефритов, плевритов, менингитов, что значительно ухудшает прогноз на выздоровление. Вместе с отделяемым из раны происходит большая потеря белка. Развивается ожоговое истощение. Усугубляются нарушения водно-электролитного состава крови. Любое из развившихся осложнений может привести к гибели пострадавшего. Только восстановление кожного покрова может быть гарантией ликвидации всех патологических процессов в организме.

Выздоровление, или реконвалесценция, начинается с момента полного самостоятельного или оперативного восстановления кожного покрова. Продолжается этот период до устранения всех поражений внутренних органов и систем. Выздоровление после заживления глубоких и обширных ожогов, как правило, затягивается на длительное время, поскольку требуется восстановительное консервативное и оперативное лечение последствий ожогов - рубцовых деформаций, контрактур, косметических дефектов.

В экстремальных ситуациях медицинским работникам приходится сталкиваться с первым периодом ожоговой болезни - ожоговым шоком.

Первая помощь. Первое и главное мероприятие при оказании помощи пострадавшему - это устранение действия травмирующего фактора.

С этой целью при ожоге кипятком, горячей жидкостью, смолой надо быстро снять пропитанную горячей жидкостью одежду, не отрывая приставшие к коже участки одежды (их по периметру поражения осторожно обрезают ножницами). Затем длительно (15-20 мин) охлаждают пораженную зону под струей проточной воды, поскольку повреждающее действие высокой температуры может сохраняться в глубоких слоях кожи еще какое-то время от момента ожога.

При воздействии открытого пламени его необходимо потушить, завернув пострадавшего в плотную ткань, не пропускающую воздух. Если пораженный пытается бежать, надо остановить его любыми способами, так как при движении пламя на одежде будет разгораться еще сильнее. После того как пламя потушено, надо так же осторожно, как при ожоге кипятком, снять одежду и охладить обожженные места.

Нельзя накладывать повязки с мазями, жирами, маслами, загрязняющими ожоговую поверхность и являющимися питательной средой для микроорганизмов.

Нельзя применять красящие вещества: раствор перманганата калия, метиленовый синий, бриллиантовый зеленый. Они затрудняют определение глубины ожога и оценку сохранности подлежащих тканей при осмотре.

Нельзя применять вещества порошкообразные - гидрокарбонат натрия, крахмал, а также коллоидные - мыло и сырые яйца. Они образуют на ожоговой поверхности пленку, сложную для удаления и являющуюся питательной средой для микроорганизмов.

При химических ожогах в течение 15-20 мин следует обмывать пораженные участки проточной водой, чтобы полностью удалить с поверхности кожи травмирующий агент. После этого при ожоге кислотой надо наложить стерильную повязку, смоченную 5%-ным раствором гидрокарбоната натрия (двууглекислой соды). При ожоге щелочью - салфетку, смоченную 2%-ным раствором борной, салициловой, лимонной кислот или столовым уксусом. Эти средства без предварительного промывания водой не применять, во избежание химической реакции на поверхности кожи между кислотой и щелочью, что может усилить степень поражения.

На догоспитальном этапе, после того как устранено действие травмирующего фактора, мероприятия по оказанию помощи обожженным можно разделить на купирование общих проявлений ожоговой травмы и уменьшение тяжелых последствий местных изменений.

Для уменьшения последствий местных изменений можно ограничиться асептическими повязками на ожоговые раны, а вот коррекция общих проявлений ожоговой травмы предполагает прежде всего полноценное обезболивание любыми доступными на догоспитальном этапе средствами (анальгин, промедол, фентанил, дроперидол, противоожоговая жидкость - новокаин 13,0; анестезин 20,0; ментол 5,0; эфедрин 5,0; фурапилин 4,0; глицерин 50,0; спирт этиловый до 1 л) и восполнение потери объема циркулирующей плазмы введением полиглюкина, реополиглюкина, альбумина, желатиноля и др. Отмечено, что чем раньше начато восполнение плазмопотери, тем легче протекает ожоговый шок.

Для коррекции быстро развивающегося ацидоза следует использовать буферные растворы гидрокарбоната натрия 2-4%.

До госпитального этапа транспортировать лежа на носилках, продолжая противошоковую терапию.

Очень часто правильно созданное положение спасает жизнь раненого и, как правило, способствует быстрейшему его выздоровлению. Транспортируют раненых в положении лежа на спине, на спине с согнутыми коленями, на спине с опущенной головой и приподнятыми нижними конечностями, на животе, на боку в зависимости от их состояния (см. табл. 3.2).

Электротравма и ожоги от воздействия электрического тока или поражения молнией имеют свои особенности течения и при определенных условиях могут стать причиной мгновенной смерти потерпевшего еще до оказания помощи.

Электротравма - это поражение разрядом электрического тока или молнии, сопровождающееся глубокими изменениями со стороны центральной нервной системы, дыхательной и сердечно-сосудистой систем в сочетании с местными повреждениями.

Различают поражения током низкого напряжения и травмы, вызванные воздействием высоковольтных токов (табл. 7.5).

Токи низкого напряжения используются прежде всего в бытовых электроприборах, это приводит к тому, что наиболее часто среди пораженных встречаются дети, получившие доступ к розеткам, выключателям или проводке.

Действие тока низкого напряжения вызывает судорожное сокращение мышц, вследствие чего пострадавший не в состоянии самостоятельно освободиться от источника напряжения. Длительное нахождение в контакте с источником тока приводит к потере сознания, нарушению сердечной деятельности и дыхания, возможно развитие летальных исходов.

Местному действию тока низкого напряжения подвергаются, как правило, кисти. Кожа на руках часто бывает влажной, вследствие чего электропроводность тканей возрастает. Обычно при этом возникают глубокие ожоги III (б) - IVстепени. В результате такого ожога человек может лишиться пальцев руки.

Наиболее опасны для жизни ожоги, вызванные высоковольтными разрядами. В результате их местного воздействия пострадавшие могут лишиться конечностей (отрыв, обугливание). Обшей реакцией на действие токов высокого напряжения часто является смерть, которая может наступить мгновенно или спустя несколько часов после прекращения действия тока.

Такие травмы возникают при контакте с проводами (кабелями), несущими токи высокого напряжения (в трансформаторных будках и подстанциях, при проведении земляных работ в зоне прохождения кабеля высокого напряжения и в других, специально обозначенных знаком «высокое напряжение» местах).

Таблица 7.5

Виды действия электрического тока на биоструктуры и вызываемые им повреждения

Наиболее часто непосредственной причиной смерти является остановка дыхания центрального или периферического генеза, в первом случае за счет воздействия электрического тока на структуры головного мозга, во втором остановка дыхания происходит за счет спазма дыхательной мускулатуры и фибрилляции желудочков сердца.

К причинам гибели в отдаленном периоде могут быть отнесены: электрошок, который развивается на фоне угнетения функций головного мозга; поздние нарушения сердечной деятельности, возникающие на фоне гипоксии миокарда вследствие спазма коронарных артерий (инфарктоподобные изменения).

По тяжести электротравма может быть:

  • легкая, когда отмечаются судороги без потери сознания и без нарушений дыхания и сердечной деятельности;
  • средней тяжести, когда на фоне судорог имеет место потеря сознания, но без нарушений дыхания и сердечной деятельности;
  • тяжелая, когда на фоне судорог и потери сознания отмечаются нарушения дыхания и сердечной деятельности;
  • крайне тяжелая, когда под воздействием тока мгновенно развивается состояние клинической смерти.

При любой степени тяжести электротравмы пострадавшего необходимо госпитализировать в связи с возможным развитием опасных для жизни осложнений в отдаленном периоде.

Успех спасения пострадавшего часто зависит не от прибывшей на место происшествия бригады скорой помощи, а от правильных действий окружающих. Иногда на его спасение отведены считанные минуты.

Первое, что следует сделать , - это освободить пораженного от действия травмирующего фактора - источника тока. При этом нельзя ни на секунду забывать о собственной технике безопасности, чтобы не оказаться в ситуации пострадавшего. Оказывающий помощь должен защитить себя токонепроводящими материалами: резиной, сухим деревом, сухой хлопчатобумажной одеждой, несколькими плотными листами бумаги. Необходимо отключить выключатель или рубильник, перерубить топором, ножом или другим острым предметом электропровод, сухой палкой скинуть оголенный проводник с пострадавшего, оттащить его за его же одежду от источника тока. После этого следует быстро оценить состояние пострадавшего и приступить к оказанию помощи.

Медицинские сотрудники бригады скорой помощи на месте происшествия и в пути следования в стационар продолжают мероприятия интенсивной терапии: обезболивание, капельное введение гемокорректоров гемодинамического и реологического действия (по- лиглюкин, реополиглюкин, альбумин), осуществляют профилактику фибрилляции желудочков сердца (лидокаин), профилактику отека головного мозга (маннит, лазикс), аппаратную искусственную вентиляцию легких по показаниям, оксигенотерапию. При обширных травмах конечностей или отрывах их сегментов после временной остановки кровотечения и наложения асептических повязок выполняют транспортную иммобилизацию.

В стационаре пострадавший, в зависимости от состояния, направляется в отделение реанимации для продолжения интенсивной терапии или в отделение травматологического профиля (ожоговое). Всем пострадавшим производится ЭКГ-исследование, чтобы выяснить степень повреждения миокарда, после чего назначается лечение (препараты, улучшающие коронарный кровоток и обменные процессы в миокарде).

Местное лечение электротравмы проводится по общим правилам лечения ожогов и механических травм конечностей.

Лучевые ожоги. Лучевые поражения кожи и слизистых оболочек (местные радиационные поражения) являются одним из самых распространенных видов лучевой патологии при неравномерных и сочетанных вариантах облучения. Однако они имеют и самостоятельное клиническое значение при дистанционной рентгенотерапии, гамма- терапии опухолей и неопухолевых заболеваний, профессиональных поражениях у рентгенологов, поражениях при аварийных ситуациях и т.д. Радиационные поражения кожи занимают одно из первых мест среди осложнений лучевой терапии у онкологических больных, составляя 20-40% от всех осложнений. При этом могут повреждаться не только кожа, но и подкожно-жировая клетчатка, мышцы, кости, сосудисто-нервные пучки и внутренние органы.

Различают ранние и поздние проявления местных лучевых поражений кожи. Ранние проявляются в виде так называемой первичной эритемы (в первые несколько суток после облучения), сменяющейся после латентного периода сухим, влажным (буллезным) или язвеннонекротическим дерматитом в зависимости от поглощенной дозы облучения. Поздние проявления развиваются спустя несколько месяцев после облучения как следствие поражения сосудов кожи и соединительной ткани. Для этих проявлений наиболее характерно нарушение трофики кожи, дермофиброз, язвенно-некротические процессы, симптомы атрофического или гипертрофического дерматита.

В соответствии с современной классификацией лучевые ожоги кожи подразделяются на 4 степени тяжести. Ожоги I, II и III (а) степени являются поверхностными и обычно заживают самостоятельно при консервативном лечении. Ожоги III (в) и IV степени относятся к глубоким и требуют оперативного восстановления кожного покрова.

В клиническом течении местных лучевых поражений прослеживается определенная фазность, позволяющая выделить следующие стадии поражения:

  • первичная эритема;
  • скрытый период;
  • период разгара;
  • период разрешения процесса;
  • период последствий ожога.

Выраженность местных лучевых поражений зависит от поглощенной дозы, ее мощности, вида, энергии и качества излучения, а также от величины площади поражения. Наиболее тяжелые лучевые ожоги вызывает жесткое рентгеновское или гамма-излучение, а также гамманейтронное облучение. Бета-излучение характеризуется существенно меньшей (в сравнении с жестким рентгеновским, гамма- и гамма-нейтронным излучением) проникающей способностью и соответственно вызывает более легкие (как правило, поверхностные) местные поражения.

Одновременно с лучевыми реакциями кожи могут наблюдаться и радиационные поражения слизистых оболочек (мукозиты, лучевые эпителииты). Наибольшей радиочувствительностью отличаются неороговевающий эпителий мягкого неба и небных дужек. Лучевой орофарингеальный синдром проявляется в виде гиперемии, отека, очагового и сливного эпителиита, нарушений слюноотделения (ксеро- стомия), болей при глотании и прохождении пищи по пищеводу. При облучении гортани развиваются явления ларингита.

Предполагается, что после облучения области ротоносоглотки в дозах более 15 Гр орофарингеальный синдром может явиться причиной летального исхода не менее чем в 50% случаев.

Ожоги – повреждение тканей, возникающее под действием высокой температуры, электрического тока, кислот, щелочей или ионизирующего излучения. Соответственно различают термические, электрические, химические и лучевые ожоги. Термические ожоги встречаются наиболее часто, на них приходится 90-95% всех ожогов.

Тяжесть ожогов определяется площадью и глубиной поражения тканей. В зависимости от глубины поражения различают четыре степени ожогов. Поверхностные ожоги (I, II степеней) при благоприятных условиях заживают самостоятельно. Глубокие ожогов (III и IV степени) поражают кроме кожи и глубоколежащие ткани, поэтому при таких ожогах требуется пересадка кожи. У большинства пораженных обычно наблюдается сочетание ожогов различных степеней.

Вдыхание пламени, горячего воздуха и пара может вызвать ожог верхних дыхательных путей и отек гортани с развитием нарушений дыхания. Вдыхаемый дым может содержать азотную или азотистую кислоты, а при сгорании пластика - фосген и газообразную гидроциановую кислоту. Такой дым ядовит, он вызывает химический ожог и отек легких. При пожарах в закрытом помещении у пострадавших всегда следует подозревать поражение легких. Ожог верхних дыхательных путей и повреждение легких приводят к нарушению доставки кислорода к тканям организма (гипоксии). У взрослых гипоксия проявляется беспокойством, бледностью кожи, у детей – выраженным страхом, плаксивостью, иногда возникают спастическое сокращение мышц и судороги. Гипоксия является причиной многих смертельных исходов при пожарах в помещениях.

Первая помощь состоит в прекращении действия поражающего фактора. При ожогах пламенем следует потушить горящую одежду, вынести пострадавшего из зоны пожара; при ожогах горячими жидкостями или расплавленным металлом – быстро удалить одежду с области ожогов. Для прекращения воздействия температурного фактора необходимо быстрое охлаждение пораженного участка тела путем погружения в холодную воду, под струю холодной воды или орошением хлорэтилом. При химических ожогах (кроме ожогов негашеной известью) пораженную поверхность как можно быстрее обильно промывают водой из-под крана. В случае пропитывания химически активным веществом одежды нужно стремиться быстро удалить ее. Абсолютно противопоказаны какие-либо манипуляции на ожоговых ранах. С целью обезболивания пострадавшему дают анальгин (пенталгин, темпалгин, седалгин). При больших ожогах пострадавший принимает 2-3 таблетки ацетилсалициловой кислоты (аспирина) и 1 таблетку димедрола. До прибытия врача дают пить горячий чай и кофе, щелочную минеральную воду (500-2000 мл) или следующие растворы: I раствор – гидрокарбонат натрия (пищевая сода) 1/2 чайн. л., хлорид натрия (поваренная соль) 1 чайн. л. на 1 л воды; II раствор – чай, на 1 л которого добавляют 1 чайн. л. поваренной соли и 2/3 чайн. л. гидрокарбоната или цитрата натрия. На обожженные поверхности после обработки их 70% этиловым спиртом или водкой накладывают асептические повязки. При обширных ожогах пострадавшего завертывают в чистую ткань или простыню и немедленно доставляют в больницу. Наложение в домашних условиях на ожоговую поверхность сразу после ожога различных мазей или рыбьего жира не оправданы, т.к. они сильно загрязняют рану, затрудняют ее дальнейшую обработку и определение глубины поражения. Для местного лечения ожогов лучше применять многокомпонентные аэрозоли (левовинизоль, олазоль, ливиан, пантенол), эффективно также использование настоя травы зверобоя.

02.05.2013 14:54

Лента новостей

  • 18:02
  • 13:42
  • 09:42
  • 23:02
  • 16:32
  • 10:02
  • 19:22
  • 13:02
  • 20:02
  • 15:42
  • 13:32
  • 18:32
  • 17:22
  • 20:12
  • 18:03
  • 15:52