Передняя поверхность бедра топографическая анатомия. Топографическая анатомия передней области бедра (бедренный треугольник)

Кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии
Дисциплина «Топографическая
анатомия и оперативная хирургия»

Нижняя конечность
(membrum inferius)
состоит из
фиксированного пояса
нижней конечности и
свободной нижней
конечности.

Пояс нижней
конечности
представлен тазовой
костью, состоящей из
трёх сросшихся
костей: подвздошной,
седалищной
и лобковой с
образованием
вертлужной впадины.
К поясу нижней
конечности относится
ягодичная область.

Свободная нижняя
конечность включает в
себя бедро, колено,
голень и стопу.

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

Ягодичная область
ограничена
сверху - гребнем
подвздошной кости,
снизу - ягодичной
складкой,
латерально - линией,
соединяющей
верхнюю переднюю
подвздошную ость с
большим вертелом,
медиально - крестцом
и копчиком.

Ягодичная фасция в
верхнелатеральном отделе
образует для средней
ягодичной мышцы ложе,
замкнутое сверху и
имеющее сообщение
спереди с
подфасциальным
пространством передней
поверхности бедра, а сзади
с надгрушевидным
отверстием.

Расщепляясь на
поверхностный и глубокий
листки, фасция образует
для большой ягодичной
мышцы футляр. От
поверхностного листка
фасции
отходят к мышце
многочисленные
фиброзные перегородки.

Надгрушевидное
отверстие (2)
расположено между
нижним
краем средней
ягодичной мышцы (1)
и верхним краем
грушевидной мышцы
(3).

Через
надгрушевидное
отверстие проходят
верхние ягодичные
артерия, вена и
нерв.

Подгрушевидное
отверстие
расположено между
нижним
краем грушевидной
мышцы и верхним
краем крестцовоостистой связки.

Проекция
подгрушевидного
отверстия – линия,
соединяющая верхнюю
заднюю подвздошную
ость с наружным краем
седалищного бугра,
точка
между нижней и
средней третью этой
линии

Через подгрушевидное
отверстие проходят
нижние ягодичные
артерия вена и нерв,
седалищный нерв,
задний кожный нерв
бедра, и внутренние
половые артерия, вена
и половой нерв.

Осложнение перелома головки бедра

ОБЛАСТЬ БЕДРА

Верхняя граница бедра
спереди – линия,
идущая от верхней
передней
подвздошной ости к
лобковому бугорку.
Сзади – ягодичная
складка и линия,
являюшаяся её
продолжением

Нижняя граница –
круговая линия,
проходящая на 4 см
выше основания
надколенника
(непосредственно
выше верхнего
заворота коленного
сустава).

По бокам линия
располагается на 4 см
выше верхнего края
мыщелков бедренной
кости, сзади на 10-12
см выше нижней
поперечной
подколенной кожной
складки.

Выделяют переднюю и
заднюю области бедра
линиями,
проведёнными от
медиального
надмыщелка бедра к
лобковому симфизу и
от латерального
надмыщелка бедра к
верхней передней
подвздошной ости.

Подвздошно-гребешковая дуга делит все пространство,
заключенное между паховой связкой и костями таза, на два
отдела: наружный - мышечную лакуну и внутренний сосудистую лакуну.

Мышечная лакуна ограничена: спереди - паховой
связкой, медиально - подвздошно-гребенчатой дугой,
сзади и латерально - тазовой костью.

Через мышечную лакуну на бедро проходят:
подвздошно-поясничная мышца, бедренный нерв и
латеральный кожный нерв бедра.

Сосудистая лакуна ограничена спереди - паховой связкой,
сзади - гребенчатой связкой, медиально - лакунарной
связкой, латерально - подвздошно-гребенчатой дугой.

Через сосудистую лакуну проходят бедренные сосуды, вена
лежит медиальнее артерии. Сосуды окружены общим
влагалищем, артерия отделена от вены перегородкой.

Внутренняя треть сосудистой лакуны, соответствующая
промежутку между бедренной веной и лакунарной
связкой, носит название бедренного кольца.

Границы бедренного кольца: сверху и спереди - паховая
связка, сзади - гребенчатая связка, медиально - лакунарная
связка, латерально - влагалище бедренной вены.

The relationship of an indirect inguinal and a femoral hernia to the pubic
tubercle; the inguinal hernia emerges above and medial to the tubercle, the femoral
hernia lies below and lateral to it.

Бедренный канал

В случае выпячивания брюшины на месте
бедренного кольца и выхождения
внутренностей образуется бедренная
грыжа. Путь, прокладываемый при этом
грыжей, называется бедренным каналом
(canalis femoralis).
В бедренном канале различают наружное
бедренное кольцо, внутреннее бедренное
кольцо и три стенки.

Бедренный канал

Стенки бедренного канала: сверху и спереди серповидный край широкой фасции, сзади и изнутри гребенчатая фасция, снаружи - влагалище бедренной
вены.

Наружное бедренное кольцо расположено на расстоянии
2-2,5 см книзу от пупартовой связки и представлено
овальной ямкой, которая ограничена верхним и нижним
рогом серповидного края широкой фасции бедра.

Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у
внутреннего края ее подворачивается под паховую
связку, сливаясь с лакунарной связкой.

Нижний рог проходит под большую подкожную
вену и сливается с гребенчатой фасцией.

Овальная ямка покрыта решетчатой пластинкой,
прободая которую v. saphena magna впадает в
бедренную вену.

Внутреннее бедренное кольцо (annulus
femoralis internus) находится со
стороны брюшной полости в самом
нижнем отделе передней стенки
живота, на уровне паховой связки и
лобковой кости.

Углубление кольца ограничено:
спереди - медиальным отрезком
паховой связки, сзади - гребенчатой
связкой, медиально - лакунарной
связкой, латерально – влагалищем
бедренной вены.

На внутренней поверхности брюшной
стенки это кольцо прикрыто
поперечной фасцией, имеющей вид
продырявленной пластинки.

Границы бедренного
(скарповского)
треугольника:
латерально портняжная мышца,
медиально - длинная
приводящая мышца,
основанием служит паховая связка.

Границы бедренного (скарповского) треугольника:
латерально - портняжная мышца (13), медиально длинная приводящая мышца (17),

Мышцы дна бедренного треугольника:
латерально - подвздошно-поясничная мышца (10) и медиально –
гребенчатая мышца (11)

портняжной мышцей, латерально
медиальной широкой мышцей (21),
медиально длинной приводящей мышцей

Передняя борозда бедра ограничена спереди
портняжной мышцей (2), латерально медиальной
широкой мышцей (22), медиально длинной
приводящей мышцей (7)

Приводящий канал (Гунтеров) имеет
трёхгранную форму и следующие стенки:

латеральная – медиальная широкая мышца

медиальная и задняя - большая приводящая
мышца

передняя - межмышечная перегородка между
сухожилием большой приводящей мышцей и
медиальной широкой мышцей

Канал имеет три отверстия: верхнее, нижнее и
переднее.
Через верхнее отверстие в приводящий канал входит
бедренная артерия и подкожный нерв.

Через переднее отверстие приводящего канала в
пластинке, перекинутой между медиальной
широкой и большой приводящей мышцами,
выходят нисходящая коленная артерия, отходящая
от бедренной артерии, и подкожный нерв.

Через нижнее отверстие приводящего канала,
расположенное между сухожилием большой
приводящей мышцы и бедренной костью, в
подколенную ямку выходит бедренная артерия и
заходит из подколенной ямки бедренная вена.

Задняя поверхность бедра

Седалищный нерв выходит из таза через
подгрушевидное отверстие, лежит строго по
средней линии в желобке между длинной
головкой двуглавой мышцы с заднелатеральной
стороны, полусухожильной и полуперепончатой
мышцами с заднемедиальной стороны и большой
приводящей мышцей - спереди.

Запирательный канал

Содержимым запирательного канала являются
запирательные сосуды и запирательный нерв, где
кнутри и кзади от нерва лежит артерия, а кнутри
от артерии вена.
Проекция наружного отверстия запирательного
канала на кожу бедра соответствует уровню ее
расположения на 2-2,5 см кнаружи от лонного
бугорка и на 1-1,5 см книзу от паховой связки.

Область колена

Колено ограничено сверху поперечной линией,
расположенной на 4 см выше верхнего края
надколенника, а снизу проходит на уровне
бугристости большеберцовой кости. Две
вертикальные линии, проведённые по задним
краям мыщелков бедренной кости, отделяют
переднюю область колена от задней области
колена

Медиально и сверху
подколенную ямку
ограничивают
полуперепончатая и
полусухожильная
мышцы,

латерально и сверху двуглавая мышца
бедра,

снизу латерально и
снизу медиально соответственно
латеральная и
медиальная головки
икроножной
мышцы

- planum popliteum - треугольная площадка на
бедренной кости, ограниченная расходящимися по
направлению к мыщелкам губами шероховатой
линии;

Дно подколенной ямки образуют:
- задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей
ее;
- подколенная мышца.

Наиболее
поверхностно, по
срединной линии,
проходит
большеберцовый
нерв

глубже и кнутри от
него лежит
подколенная вена

еще глубже кнутри,
ближе всего к
кости, подколенная
артерия.
Сосуды и нерв уходят
в
голеноподколенны
й канал.

Общий
малоберцовый
нерв лежит
латерально.

ГОЛЕНЬ

Верхней границей
служит условная
поперечная линия,
проведенная на уровне
бугристости
большеберцовой кости.
Нижняя граница
определяется
поперечной линией,
проходящей на уровне
основания лодыжек.

Между мышцами
передней и
латеральной групп в
мышечнофасциальных каналах
расположены сосуды
и нервы

Голеноподколенный канал

Голеноподколенный канал расположен в задней
области голени между поверхностными и
глубокими сгибателями.
Канал имеет четыре стенки и три отверстия.

Передняя стенка канала образована задней
большеберцовой мышцей.

Медиальная стенка канала образована
длинным сгибателем пальцев.

Латеральная стенка канала образована длинным
сгибателем большого пальца стопы.

Задняя стенка канала образована глубоким
листком фасции голени и прилегающей к
ней сзади камбаловидной мышцей.

Верхнее отверстие канала ограничено спереди
подколенной мышцей, а сзади - сухожильной дугой
камбаловидной мышцы. Через верхнее отверстие из
подколенной ямки в канал входят подколенная
артерия и большеберцовый нерв, и выходит в
подколенную ямку подколенная вена.

Переднее отверстие расположено на 1-2 см ниже
предыдущего в пределах верхнего отдела
межкостной мембраны. Через него передняя
большеберцовая артерия выходит в переднее
мышечное ложе, располагаясь на межкостной
перегородке, а большеберцовая вена, наоборот,
входит.

Нижнее отверстие расположено на границе
нижней и средней трети голени и открывается
из-под медиального края камбаловидной
мышцы. Из нижнего отверстия выходят задняя
большеберцовая артерия и большеберцовый
нерв, а в него входит задняя большеберцовая
вена.

В голеноподколенном канале подколенная
артерия делится на переднюю и заднюю
большеберцовые артерии.

Задняя большеберцовая артерия, сопровождаемая
двумя одноимёнными венами и большеберцовым
нервом, выходит из голеноподколенного канала
через нижнее отверстие, расположенное на
границе нижней и средней трети голени, проходит
под глубоким листком фасции голени
направляется к лодыжковому каналу в области
медиальной лодыжки.

Малоберцовая артерия направляется вниз и
латерально, на уровне средней трети голени
проникает в нижний мышечно-малоберцовый
канал. Канал ограничен: латерально малоберцовой костью, сзади - длинным
сгибателем большого пальца ноги, спереди задней большеберцовой мышцей.

Верхний мышечно-малоберцовый канал

Верхний мышечно-малоберцовый канал расположен
между малоберцовой костью и длинной
малоберцовой мышцей.

В canalis musculoperonaeus superior общий
малоберцовый нерв делится на поверхностный и
глубокий малоберцовый нервы.

Поверхностный малоберцовый нерв в пределах
canalis musculoperonaeus superior спускается до
уровня середины голени, где прободает фасцию
голени, выходит в толщу жировых отложений.

ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ

Между удерживателем сухожилий сгибателей и пяточной
костью расположен медиальный лодыжковый канал.

От удерживателя сухожилий сгибателей к пяточной кости отходят
фиброзные перемычки, разделяющие медиальный лодыжковый
канал на четыре костно-фиброзных канала, пропускающие на
подошву сухожилия сгибателей и сосудисто-нервный пучок.

В первом канале, тотчас за медиальной лодыжкой,
проходит окружённое синовиальным
влагалищем сухожилие задней большеберцовой
мышцы (т. tibialis posterior), которое тянется до
ладьевидной кости.

Во втором канале, расположенном позади
предыдущего, проходит окружённое

сгибателя пальцев, которое тянется до уровня
ладьевидной кости.

В третьем канале кзади, между сухожилиями т. flexor
digitorum longus и т. flexor hallucis longus проходит
сосудисто-нервный пучок, в состав которого входят
задние большеберцовые сосуды и большеберцовый
нерв.

Отдав пяточные ветви, артерия и нерв по выходе из
канала или выше делятся на конечные ветви - аа. и пп.
plantares medialis и lateralis. Последние вместе с
сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного
сгибателя большого пальца переходят на подошву в
пяточный канал.

В четвёртом канале, сзади огибающем опору
таранной кости, располагается окружённое
синовиальным влагалищем сухожилие длинного
сгибателя большого пальца стопы, которое
тянется до уровня основания I плюсневой кости.

Стопа

Медиальный лодыжковый канал является связующим звеном
между глубокими клетчаточными пространствами задней
области голени и подошвы. Сообщение между обоими
пространствами осуществляется по ходу сухожилий и
посредством клетчатки, сопровождающей vasa tibialia
posteriora и n. tibialis.

Пяточный канал расположен между
пяточной костью и m. abduсtor hallucis. В
нём проходят те же образования, что и в
медиальном лодыжковом.

Подошвенный канал является продолжением
пяточного и представляет собой проксимальную
часть глубокого среднего ложа подошвы. Канал
располагается между длинной подошвенной
связкой и глубокой фасцией подошвы.
Содержимое – длинная мышца, сгибающая
пальцы и подошвенные сосудисто-нервные
пучки.

Подошвенный
апоневроз
начинается от
пяточного бугра,
идёт вперёд, до
головок
плюсневых костей

Мышечные ложа подошвы
I, II, III, IV, V - соответствующие кости плюсны. 1 - кожа; 2 - подкожная
клетчатка; 3 – поверхностный листок подошвенного апоневроза; 4 межкостная фасция; 5 - медиальная межмышечная перегородка; 6 латеральная межмышечная перегородка; 7 - среднее мышечное ложе; 8 –
медиальное мышечное ложе; 9 - латеральное мышечное ложе; 10 - ложе
межкостных мышц.

ОБЛАСТЬ БЕДРА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКАОбласть бедра спереди и сверху отделяется от области живота посредством паховой складки. Сзади и сверху область бедра граничит с ягодичной областью, от которой отделяется посредством ягодичной складки. Нижней границей области бедра условно считается круговая линия, проведенная на два поперечных пальца выше уровня основания надколенника.

Две вертикальные линии, проведенные кверху от обоих надмыщелков бедренной кости, делят область бедра на два отдела: переднюю и заднюю..

Мускулатура бедра представлена тремя группами мышц. Переднюю группу составляют разгибатели, заднюю - сгибатели и внутреннюю - приводящие мышцы.

Названные три мышечные группы отделены друг от друга межмышечными перегородками, образованными широкой фасцией бедра. Наружная и внутренняя перегородки хорошо развиты, задняя выражена слабее. Наружная перегородка отделяет разгибательные мышцы от сгибательных, внутренняя - разгибательные мышцы от приводящих, задняя - сгибательные мышцы от приводящих. Таким образом, каждая группа мышц - разгибатели (с бедренным нервом), приводящие (с запирательным нервом) и сгибатели (с седалищным нервом) - располагается в отдельном фасциальном вместилище. Каждая мышца отделена от соседней посредством рыхлой соединительнотканной перегородки, а некоторые мышцы бедра имеют хорошо выраженные фациальные футляры. ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА Поверхностные слоиКожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу - более плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внутренней.

Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы.

Кожные нервы возникают из поясничного сплетения.

Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на середине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника.

Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедренной артерии. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются. Собственная фасция бедра, широкая фасция, образует влагалище и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. В результате этого на наружной поверхности бедра образуется плотный апоневротический тяж, напоминающий по форме и положению лампас и называемый подвздошно-берцовым трактом. Он тянется от гребня подвздошной кости к бугорку Жерди на наружном мыщелке большеберцовой кости (здесь прикрепляется основная часть тракта).

На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делится на две пластинки: поверхностную и глубокую.

Глубокая пластинка вдет позади бедренных сосудов и покрывает подвздошно-поясничную и гребешковую мышцы. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная - к паховой связке. Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри - на гребешковой мышце - сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.

Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного - латерального и разрыхленного - медиального. Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции.

Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции (в этом месте она пронизана многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами).

По удалении решетчатой фасции выявляется овальной формы ямка, ограниченная серповидным краем широкой фасции: на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены.

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно сращена своим латеральным краем.. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги. Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну (внутренний, меньший, отдел). Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди - паховая связка, сзади и снаружи - подвздошная кость. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

Сосудистую лакуну ограничивают следующие связки: спереди - паховая и сращенный с ней поверхностный листок широкой фасции, сзади - гребешковая.

Практическое значение мышечной лакуны состоит в том, что она может служить местом выхода на бедро натечных гнойников, возникающих из тел позвонков (чаще поясничных) при туберкулезе их. Сюда же могут затекать и гнойники тазобедренного сустава, прокладывающие путь через капсулу сустава. В крайне редких случаях через мышечную лакуну выходят бедренные грыжи. ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА

Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют покровы.

Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра, полусухожильная и полуперепончатая, все они начинаются от седалищного бугра. С латеральных других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами.

Ягодичная область (regio glutea)

Границы области: верхняя – подвздошный гребень, нижняя – ягодичная складка, или бороздка (sulcus gluteus), медиальная – срединная линия крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (ligg.sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее – foramen ischiadicum majus и нижнее, меньшее – foramen ischiadicum minus.

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор.

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти не выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn.clunium superiores, medii, inferiores).

Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли. Кверху и кнутри fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis, книзу и кнаружи – в fascia lata.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют m.gluteus maximus и верхняя часть m.gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Ягодичная складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции, значительно менее плотная, чем поверхностная. Под глубокой пластинкой находится следующий слой, состоящий из мышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная (m.piriformis), внутренняя запирательная (m.obturatorius internus) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная мышца бедра (m.quadratus femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными – к вертельной ямке, а квадратная мышца – к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (надгрушевидное – foramen suprapiriforme).

Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное – foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: вверху – малая ягодичная мышца (m.gluteus minimus), внизу – наружная запирательная мышца (m.obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мышца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава; в ягодичной области мышцу покрывает m.quadratus femoris.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикрепления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2-3 такие сумки.

A.glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервом выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается несколько латерально и книзу от артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа.glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и m.tensor fasciae latae.

Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig.sacrotuberale, сосудисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn.ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna и n.pudendus. Взаимоотношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее, кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв.

A.glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодичным мышцам и к седалищному нерву (a.comitans n.іschiadici). Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N.ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и n.pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается:

1) через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза;

2) через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки;

4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae; эти ветви проходят в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи – herniae ischiadicae).

Задняя область бедра (regio posterior)

Кожу задней области бедра иннервируют: снаружи – ветви n.cutaneus femoris, lateralis изнутри – ветви nn.genitofemoralis, femoralis и obturatorius, остальную часть задней поверхности – n.cutaneus femoris posterior. Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют покровы.

Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра (m.biceps femoris), полусухожильная (m.semitendinosus) и полуперепончатая (m.semimembranosus), все они начинаются от седалищного бугра). Латеральнее других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Медиально от m.biceps femoris лежит m.semitendinosus, а еще далее медиально и кпереди – m.semimembranosus. Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывает длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m.adductor magnus.

Обработка сосудов культи. Как правило, ампутации выполняют под жгутом. Это даёт возможность бескровно пересекать все мягкие ткани. В конце операции до снятия жгута в культе перевязывают все крупные сосуды, причем артерии перевязывают двумя лигатурами, нижняя из которых должна быть прошивной: один из концов лигатуры вдевают в иглу, с помощью которой прошивают обе стенки артерии. Такая дополнительная фиксация страхует от соскальзывания лигатуры. В качестве шовного материала многие хирурги предпочитают кетгут, поскольку при использовании шёлка возможно образование лигатурного свища. Концы лигатур отрезают только после снятия жгута. Более мелкие сосуды перевязывают с прошиванием окружающих тканей.

Операции на сосудах нижней конечности

Пункция бедренной артерии по Сельдингеру . Пункцию осуществляют с целью введения в аорту и её ветви катетера, через который можно осуществить контрастирование сосудов, зонди-

ровать полости сердца. Вкол иглы внутренним диаметром 1,5 мм осуществляют тотчас ниже паховой связки по проекции бедренной артерии. Через просвет введённой в артерию иглы сначала вводят проводник, затем иглу извлекают и вместо нее на проводник надевают полиэтиленовый катетер наружным диаметром 1,2-1,5 мм. Катетер вместе с проводником продвигают по бедренной артерии, подвздошным артериям в аорту до нужного уровня. Затем проводник удаляют, а к катетеру присоединяют шприц с контрастным веществом.

Операции при варикозном расширении вен голени и бедра. При

варикозном расширении вен нижней конечности (v. saphena magna и v. saphena parva) из-за недостаточности венозных клапанов кровь застаивается в нижних отделах голени, в результате чего нарушается трофика тканей, развиваются трофические язвы. Этому способствует и недостаточность клапанов перфорантных вен, из-за чего в поверхностные вены происходит сброс крови из глубоких вен. Целью операций является ликвидация кровотока по поверхностным венам (при полной уверенности в проходимости глубоких вен!). Применявшиеся ранее операции по перевязке большой подкожной вены у места её впадения в бедренную (в частности, операция Троянова-Тренделен- бурга ) оказались недостаточно эффективными. Наиболее радикальной является операция полного удаления большой подкожной вены по Бэбкоку. Принцип метода заключается в удалении вены с помощью введенного в нее специального гибкого стержня с булавовидной головкой на конце через небольшой разрез под паховой связкой до уровня коленного сустава, где также через небольшой разрез производят венесекцию. Проводник выводят через это отверстие, булавовидную головку заменяют на венэкстрактор (металлический конус с острыми краями). Вытягивая экстрактор за проводник у верхнего разреза, удаляют вену из подкожной клетчатки. По тому же принципу удаляют дистальную часть вены на голени.

ТЕМА:

«Топографическая анатомия задней поверхности бедра и области голени. Топография сосудисто-нервных пучков и оперативные доступы к ним».
Актуальность темы: Знание топографической анатомии сосудов и нервов нижней конечности является необходимой основой для овладения принципами и техникой при оперативных вмешательствах на сосудах и нервах нижней конечности.
Продолжительность занятия: 2 академических часа.
Цель общая: Изучить топографическую анатомию задней поверхности нижней конечности, а также оперативную технику и доступы к сосудам и нервам задней поверхности нижней конечности.
Конкретные цели (знать, уметь):

Знать границы и послойное строение ягодичной области.
Знать границы задней поверхности бедра, подколенной ямки.
Знать послойное строение, наружные ориентиры, деление на области голени.
Знать и уметь обнажить и перевязать подколенную и заднюю и переднюю большеберцовые артерии.
Уметь определять проекционную линию сосудисто-нервного пучка передней поверхности голени.
Уметь определять проекционную линию сосудисто-нервного пучка задней поверхности голени.
Знать анатомию голеностопного сустава: связочный аппарат, слабые места капсулы, кровоснабжение и иннервацию.
Знать принципы и технику операций при варикозном расширении вен нижних конечностей.
Знать топографическую анатомию подошвенной поверхности стопы.

Материально-техническое обеспечение занятия

Труп, препараты нижней конечности
Таблицы и муляжи по теме занятия
Набор общехирургического инструментария

Технологическая карта проведения практического занятия.

№	Этапы	Время (мин.)	Учебные пособия	Место проведения
1.	Проверка рабочих тетрадей и уровня подготовки студентов к теме практического занятия	10	Рабочая тетрадь	Учебная комната
2.	Коррекция знаний и умений студентов путём решения клинической ситуации	10	Клиническая ситуация	Учебная комната
3.	Разбор и изучение материала на муляжах, трупе, просмотр демонстрационных видеофильмов	55	Муляжи, трупный материал	Учебная комната
4.	Тестовый контроль, решение ситуационных задач	10	Тесты, ситуационные задачи	Учебная комната
5.	Подведение итогов занятия	5	-	Учебная комната

Клиническая ситуация

Для обнажения седалищного нерва студент сделал разрез на задней поверхности бедра вдоль наружного края двуглавой мышцы бедра.
Задания:

Укажите проекционную линию седалищного нерва?
Дайте топографо-анатомическое обоснование доступа к седалищному нерву в средней трети бедра.

Решение задачи:

Проекционная линия седалищного нерва проходит от точки, расположенной на границе медиальной и средней трети расстояния между седалищным бугром и большим вертелом, к середине подколенной ямки.
Для обнажения седалищного нерва средней трети бедра производят разрез кожи длинной 10-12см по проекционной линии, рассекают широкую фасцию, проникают между m.biceps femoris и m.semitendinosus, крючками отводят мышцы. Между этими мышцами определяют покрытой фасцией наружный край m.semimembranosus. По рассечению этой фасции мышцу смещают кнутри и находят нерв. Длинная головка двуглавой мышцы пересекает нерв косо снутри кнаружи, поэтому, в зависимости от уровня разреза, мышцу смещают либо кнутри, либо кнаружи.

Ягодичная область (regio glutea)

Границы области : верхняя – подвздошный гребень, нижняя – ягодичная складка, или бороздка (sulcus gluteus), медиальная – срединная линия крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

^ Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (ligg.sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее, большее – foramen ischiadicum majus и нижнее, меньшее – foramen ischiadicum minus.

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор.

^ Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхнелатеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим объясняется тот факт, что нагноения в толще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли. Кверху и кнутри fascia glutea переходит в fascia thoracolumbalis, книзу и кнаружи – в fascia lata.

через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей) с клетчаткой таза;
через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гнойники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки;
по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчаткой области приводящих мышц по ходу ветвей ramus posterior a.obturatoriae; эти ветви проходят в щели между наружной запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра и анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж (так называемые седалищные грыжи – herniae ischiadicae).
Задняя область бедра (regio posterior)

На бедре имеется значительное количество рыхлой жировой клетчатки. Она образует прослойку между массивными мышцами бедра, сопровождает сосуды и нервы, располагается возле бедренной кости (так называемая параоссальная клетчатка).

При развитии нагноений в клетчатке бедра и образовании флегмон гной может распространиться в соседние области, главным образом по клетчатке, сопровождающей сосуды и нерв. Так, клетчатка, расположенная в окружности седалищного нерва, имеет сообщение: 1) вверху – с клетчаткой ягодичной области (под большой ягодичной мышцей); 2) внизу – с глубокой клетчаткой подколенной ямки; 3) кпереди – вдоль прободающих сосудов с клетчаткой ложа приводящих мышц и передней области бедра.

Флегмона передней области бедра и других смежных областей может привести к развитию флегмоны сосудистого влагалища с последующим расплавлением стенки сосудов и тяжелым вторичным кровотечением.

Флегмона передненаружного отдела бедра локализуется в клетчатке под подвздошно-берцовым трактом. Между ней и глубокой клетчаткой ягодичной области имеется сообщение, осуществляемое подфасциальной щелью, расположенной в области большого вертела, вследствие чего возможен переход гноя из области tractus iliotibialis в ягодичную область и обратно.
Задняя область колена (regio genus posterior)

Проходящие в подкожной клетчатке поверхностные нервы возникают из cutaneus femoris posterior, а для боковых отделов – из n.saphenus (медиально) и n.cutaneussurae lateralis (латерально).

От внутренней поверхности собственной фасции (fascia poplitea) отходят по направлению к бедренной кости перегородки, прикрепляющиеся к губам ее шероховатой линии. Таким образом возникают влагалища для сухожильной части двуглавой мышцы бедра (латерально) и полусухожильной и полуперепончатой мышц (медиально), с которыми подколенная фасция соединена довольно прочно. За счет этой фасции образуется влагалище для подколенных сосудов и нервов.

В канале, образованном расщеплением подколенной фасции, в нижней половине области, проходит v.saphena parva, которая впадает в v.poplitea.
Подколенная ямка

Глубже подколенной фасции располагаются мышцы и сухожилия, ограничивающие ромбовидной формы подколенную ямку – fossa poplitea – с ее содержимым, состоящим из клетчатки сосудов, нервов и лимфатических узлов.

^ Границы подколенной ямки : сверху и снаружи – сухожилие двуглавой мышцы бедра; сверху и изнутри – сухожилия полуперепончатой мышцы и лежащей более поверхностно и кнаружи полусухожильной; снизу и снаружи - латеральная головка икроножной мышцы (m.gastrocnemius) о располагающейся глубже нее и частично над ней подошвенной мышцей (m.plantaris); снизу и изнутри – медиальная головка икроножной мышцы. Обе головки последней берут начало на задней поверхности мыщелков бедренной кости и несколько выше их, а подошвенная мышца - от латерального мыщелка.

^ Дно подколенной ямки образуют:

1) planum popliteum (facies poplitea – PNA) – треугольная площадка на бедренной трети, ограниченная расходящимися по направлению к мыщелкам губами шероховатой линии;

2) задняя часть сумки коленного сустава с укрепляющей ее lig.popliteum obliquum;

3) подколенная мышца (m.popliteus), идущая от наружного мыщелка бедренной кости к большеберцовой кости.

Подколенная ямка выполнена жировой клетчаткой, окружающей расположенные в ней сосуды и нервы; она сообщается:

1) наверху – с клетчаткой задней области бедра (при посредстве рыхлой ткани в окружности седалищного нерва) и через нее дальше – с клетчаткой ягодичной области и таза;

2) через hiatus adductorius по ходу подколенных сосудов с клетчаткой передней области бедра;

3) внизу – через отверстие, ограниченное сухожильной дугой m.soleus, - с клетчаткой заднего глубокого пространства голени. Внутренний отдел подколенной ямки переходит в углубление, называемое иногда жоберовой ямкой. Ямку ограничивают следующие образования: спереди - сухожилие большой приводящей мышцы, сзади – сухожилия полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц, сверху – край портняжной мышцы, снизу – внутренняя головка икроножной мышцы и внутренний мыщелок бедренной кости.

Расположение крупных сосудов и нервов в подколенной ямке таково: наиболее поверхностно, по срединной линии, проходит n.tibialis, глубже и кнутри от него лежит v.poplitea, а еще глубже и кнутри, ближе всего к кости - a.poplitea. Таким образом, идя с поверхности в глубину и снаружи внутрь, встречаем такое расположение элементов сосудисто-нервного пучка: нерв, вена, артерия.

N.tibialis является продолжением ствола седалищного нерва. Обычно в верхнем углу подколенной ямки последний делится на два крупных нерва: n.tibialis и n.peroneus communis. N.tibialis направляется к нижнему углу подколенной ямки, а затем под сухожильной дугой m.soleus переходит вместе с vasa tibialia posteriora на заднюю поверхность голени (в canalis cruropopliteus). N.peroneus communis no внутреннему краю сухожилия двуглавой мышцы переходит на латеральную сторону малоберцовой кости, огибая ее шейку, и затем появляется в передней области голени.

В подколенной ямке от болыпеберцового нерва отходят мышечные ветви (к обеим головкам икроножной мышцы, к камбаловидной, подошвенной и подколенной мышцам) и кожный нерв – n.cutaneus surae medialis, который идет в борозде между головками икроножной мышцы и затем переходит на голень. От общего малоберцового нерва в пределах подколенной ямки отходит кожный нерв – n.cutaneus lateralis.

А. и v.poplitea окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой. Сосуды переходят в подколенную ямку через hiatus adductorius (нижнее отверстие канала приводящих мышц). От a.poplitea отходят ветви к мышцам и суставу. Различаются две аа.genus superiores (lateralis et medialis), a. genus media и две аа.genus inferiores (lateralis et medialis). Ветви этих сосудов окружают капсулу коленного сустава, образуя rete articulare genus, и участвуют с ветвями бедренной артерии в создании коллатеральных дуг в области сустава. На уровне нижнего края m.popliteus подколенная артерия вступает в canalis cruropopliteus и тотчас делится на a.tibialis posterior и a.tibialis anterior. Последняя через отверстие в межкостной перепонке переходит в переднюю область голени, в ложе разгибателей.

Флегмоны подколенной ямки чаще относят к аденофлегмонам, т.к. источником их в большинстве случаев являются гнойные воспаления подколенных лимфатических узлов. Аденофлегмоны подколенной ямки возникают в результате гнойных гонитов, а также пиодермитов или гноящихся ран в заднем и задненаружном отделе пяточной области и в области ахиллова сухожилия, поскольку поверхностные лимфатические сосуды этих отделов оканчиваются в подколенных лимфатических узлах. В последние впадают также глубокие лимфатические сосуды от глубоких тканей стопы и голени, сопровождающие переднюю и заднюю большеберцовые артерии.

Передняя поверхность бедра топографическая анатомия. Топографическая анатомия передней области бедра (бедренный треугольник)

ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ

ОБЛАСТЬ БЕДРА

Бедренный канал

Бедренный канал

Задняя поверхность бедра

Запирательный канал

Область колена

ГОЛЕНЬ

Голеноподколенный канал

Верхний мышечно-малоберцовый канал

ГОЛЕНОСТОПНАЯ ОБЛАСТЬ

Стопа

Последние

Это нужно знать