Половое созревание у девочек.


Подростковый период в жизни любой девочки очень важен, ведь именно в это время происходят основные изменения в организме, которые в дальнейшем смогут позволить ей стать полноценной женщиной, способной родить полноценного ребенка. По меткому выражению одного детского гинеколога, именно в подростковом возрасте начинается формирование будущего потомства. Традиционно считается, что этот период и сопровождающее его половое созревание происходит в возрасте 11-13 лет и продолжается до 15ти. Однако в настоящее время наблюдается тенденция к более раннему началу развития вторичных половых признаков у девушек, что нередко очень озадачивает родителей и является основой для их беспокойстве о здоровье своего ребенка. Поэтому в такой ситуации необходимо знать мнение опытного детского гинеколога.

Понятие о раннем половом созревании и его причинах:

В первую очередь, нужно уметь разделять понятия «раннее половое созревание» и «преждевременное половое созревание». Последнее состояние характеризуется началом развития вторичных половых признаков (роста груди, оволосения по женскому типу) в возрасте до восьми лет. Столь ранний старт полового созревания однозначно говорит о значительных гормональных нарушениях в организме девочки и требует квалифицированного лечения у эндокринолога. Раннее же половое созревание является состоянием, когда изменения в организме, характерные для подросткового периода (то есть в возрасте 11-14 лет), возникают при возрасте девочки от восьми до одиннадцати лет. И отношение к этому явлению в среде медицинских специалистов далеко не однозначное.

- акселерация

Превалирующей считается точка зрения утверждающая, что такое явление, как раннее половое созревание в наше время считается закономерным следствием процесса акселерации. Данный процесс наблюдается на протяжении последних десятилетий, и его суть заключается в постепенном ускорении развития детей в сравнении с предыдущими поколениями. То есть, с этой точки зрения, в раннем половом созревании нет ничего патологического, оно развивается лишь по причине улучшения качества жизни людей в последние годы.

- негативные факторы современного мира

Некоторые специалисты все же считают подобную тенденцию патологическим процессом, который вызван современными вредными для здоровья факторами. В частности, избыточная масса тела у детей в последние годы встречается все чаще, а именно у полненьких девушек подростков и наблюдается более раннее менархе (возраст первых месячных и начала формирования менструального цикла) с последующим половым созреванием. При этом возникший цикл зачастую длительно протекает с разного рода нарушениями и в целом сложнее переносится девушками.

- Другие причины

Есть еще множество мнений и версий по поводу роста случаев раннего полового созревания в настоящее время. Однако родителей зачастую не так волнуют отвлеченные рассуждения по поводу причин такого явления, им необходимо знать, что делать с собственным ребенком. В первую очередь необходимо пройти обследование у эндокринолога – несмотря ни на что такие процессы могут быть следствием различных патологий. К тому же нужно вспомнить, не было ли у ребенка за время его жизни черепно-мозговых травм, инфекций, затрагивающих головной мозг (менингит, энцефалит). Если же подобные факторы риска отсутствуют и эндокринная система в относительной норме, то это явление не требует специального лечения.

К тому же, на возраст начала полового созревания влияют и генетические факторы. Так, матери необходимо вспомнить, когда подобные изменения в организме начались у нее – в большинстве случаев, если ее организм также раньше начал перестраиваться на взрослый лад, то и у ее дочерей будет наблюдаться схожая проблема.

Тактика поведения родителей при раннем половом созревании у девочки:

По мнению детского гинеколога, при раннем половом созревании у девочки, которое не вызвано патологическими причинами, большее внимание необходимо уделять психологическому аспекту этого периода. Даже при своевременном созревании подростку бывает очень одиноко и некому рассказать о своих проблемах и переживаниях. При столь раннем процессе проблема усугубляется еще и отсутствием понимания у сверстников – все же не так часто встречается это состояние и поэтому в своей компании девочка может оказаться единственной в такой ситуации. Ее подружкой и советником в такой ситуации может стать только мать.
Многие подростки, особенно в возрасте 10-11 лет очень пугаются при появлении менструаций, но в то же время стесняются рассказать об этом матери или даже подружкам. Это повышает риск воспалительных заболеваний половых органов (из-за неиспользования гигиенических средств). Поэтому, дорогие мамы, если вы заметили, что у вашей дочери наметился рост груди, начали расти волосы на лобке и определяются другие признаки полового созревания – в обязательном порядке, но очень осторожно ведите разговоры о менструальном цикле, его роли в жизни женщины и поведении при месячных.

Отдаленные последствия и влияние на детородную функцию:

Кроме того, девушке и женщине, которая столкнулась в свое время с проблемой раннего полового созревания, необходимо раньше окружающих думать о рождении ребенка. Все дело в том, что одним из последствий этого процесса является более раннее наступление климакса. Во время внутриутробного развития у девочки формируется необходимый запас яйцеклеток, который постепенно уменьшается в процессе менструального цикла. Логично предположить, что если половое созревание наступило раньше, то и запас женских половых клеток также иссякнет быстрее обычного. Именно этот фактор и запускает изменения в организме при угасании детородной функции. Замечено, что более 70% всех случаев раннего климакса сопровождаются и более ранней установкой менструального цикла.
Проблема раннего полового созревания в наши дни затрагивает множество медицинских специальностей – гинекологию, педиатрию, эндокринологию, психологию. С учетом роста количества случаев такого состояния оно превращается в настоящую социальную проблему. Одним из способов решить ее является построение доверительных отношений между матерью и дочерью с самого детства и грамотность родителей в вопросах полового воспитания.


С медицинской точки зрения, преждевременное половое созревание представляет собой половое созревание, которое происходит в слишком раннем возрасте. В большинстве случаев, этот процесс является нормальным явлением во всех отношениях, кроме того, что он происходит в слишком раннем возрасте, представляя собой частный случай нормального развития. У небольшого числа детей, раннее развитие вызывается такими заболеваниями, как опухоль или травма головного мозга . Даже когда не отмечается наличие болезни, необычайно раннее половое созревание может обладать побочными эффектами в отношении социального поведения и психологического развития, может снижать потенциал роста, а также может усиливать некоторые риски для здоровья на протяжении всей жизни. Центральное преждевременное половое созревание может лечиться за счёт подавления гормонов гипофиза, которые стимулируют выработку половых гормонов. Данное понятие используется с несколькими слегка разными значениями, которые, как правило, зависят от контекста. В самом широком смысле, зачастую используясь в упрощённой форме в качестве понятия «ранний пубертат», преждевременное половое созревание иногда относят к любому физическому влиянию половых гормонов, которое проявляется раньше обычного возраста, в особенности, когда оно воспринимается в качестве медицинской проблемы. Более строгие определения «преждевременного созревания» могут относиться только к центральному половому созреванию, которое начинается раньше статистически установленного возраста на базе перцентиля населения (например, 2,5 стандартных отклонения ниже данных по населению), на базе рекомендаций экспертов в отношении возрастов, в период которых наиболее высоки шансы выявить аномалию, а также на базе мнений в отношении возраста, при котором преждевременное половое созревание может обладать побочными эффектами. Общее определение, используемое в медицине, относят к девочкам до 8 лет и мальчикам до 9 лет .

Виды и причины

Pubertas praecox – латинский термин, который использовался врачами в 19 веке. Ранее появление лобковых волос, волос на груди или генитальное развития могут быть вызваны ранним созреванием или другими причинами.

Центральное

Если причина кроется в гипоталамусе или гипофизе, то эта причина воспринимается в качестве центральной. Другими названиями этого вида является полное или преждевременное половое созревание . Причинами центрального преждевременного полового созревания могут быть:

    повреждение ингибирующей системы головного мозга (из-за инфекции, травмы или облучения);

    гипоталамическая гамартома вырабатывает пульсирующий гонадотропин-высвобождающий гормон (ГнВГ);

    лангергансоклеточный гистиоцитоз;

    синдром Мартина-Олбрайта.

Центральное преждевременное половое созревание может быть вызвано внутричерепными новообразованиями, инфекциями (обычно это туберкулёз центральной нервной системы, особенно в развивающихся странах), травмы, гидроцефалия и синдром Ангельмана . Преждевременное половое созревание связано с продвижением старения костей, что приводит к раннему слиянию эпифизов, что, в свою очередь, приводит к снижению конечного роста и возможной низкорослости. Преждевременное половое созревание может способствовать фертильности у ребёнка; самой молодой матерью является Лина, которая родила в 5 лет, 7 месяцев и 21 день . «Центральное преждевременное половое созревание (ЦППС) было выявлено у некоторых пациентов с супраселлярной арахноидальной кистой (САК) и эпифизеолиз головки бедра (ЭГБ), которые происходят у пациентов с ЦППС из-за быстрого роста и изменений увеличения секреции гормонов» . Если причина не была выявлена, то заболевание считается идиопатическим или конституционным.

Периферическое

Вторичное половое развитие, вызванное половыми стероидами из других аномальных источников, называют периферическим преждевременным половым созреванием или преждевременным псевдопубертатом. Оно обычно представляется в качестве тяжёлой формы заболевания у детей. Симптомы обычно представлены осложнениями, вызванными недостаточностью надпочечников (из-за дефицита 21-гидроксилазы или 17-гидроксилазы, чаще первый), которая включает, но не ограничивается, гипертонией, гипотонией, электролитными аномалиями, наружными половыми органами промежуточного типа, признаками вирилизации у женщин. Анализы крови обычно показывают высокие уровни андрогенов с низкими уровнями кортизола. Причины могут включать: Эндогенные источники

    гонадные опухоли (например, арренобластому);

    опухоли надпочечников;

    герминогенные опухоли;

    врождённую гиперплазию коры надпочечников;

    синдром Мартина-Олбрайта.

Экзогенные гормоны

    Вызванные внешними условиями экзогенные гормоны;

    В качестве лечения другого состояния.

Изосексуальное и гетеросексуальное

Как правило, у пациентов с преждевременным половым созреванием развиваются фенотипически соответствующие вторичные признаки. Это называется изосексуальным созреванием. Иногда у пациента процессы могут продвигаться в противоположном направлении. Например, у мужчины может начать расти грудь и проявляться другие женские признаки, в то время как у женщины будет отмечаться наличие углубления голос и рост волос на лице. Это называется гетеросексуальным созреванием. Оно является крайне редким явлением в сравнении с изосексуальным созреванием, как правило, развиваясь только в случае нестандартных обстоятельств. В качестве примера следует отметить, что у детей с очень редким генетическим расстройством, называемым семейным гиперэстрогенизмом, отмечается крайне высокие уровни циркулирующего эстрогена, что приводит к преждевременному половому созреванию. Как мужчины, так и женщины, становятся гиперфеминизированными из-за синдрома, и, следовательно, ранее созревание классифицируется в качестве гетеросексуального у мужчин.

Исследования

Многие причины преждевременного полового созревания не ясны, хотя следует отметить, что девушки, рацион которых содержит большое число жиров и которое не являются физически активными или страдают ожирением, более склоны к раннему созреванию . «Полные девочки, у которых отмечается, по крайней мере, 10 килограммов лишней массы тела, имеют 80% шансов того, что у них начнёт расти грудь до девяти лет и начнётся менструация до 12 лет – западный средний возраст начала менструации составляет 12,7 лет». Воздействие химических веществ, которые имитируют (известные как ксеноэстрогены), может быть возможной причиной раннего полового созревания у девочек. Бисфенол А, ксеноэстроген, входящий в состав твёрдых пластмасс, как выяснилось, влияет на половое созревание. «Факторы помимо избыточной массы тела, тем не менее, могут быть генетическими и / или факторами окружающей среды; их необходимо изучить для того, чтобы можно было объяснить большую распространённость преждевременного полового созревания у девочек негроидной расы, нежели европеоидной». В то время как всё больше девочек входят в период полового созревания в более раннем возрасте, новые исследования показывают, что у некоторых мальчиков отмечается более позднее начало полового созревания . «Повышенная распространённость детей с ожирением и избыточной массой тела в США может быть причиной позднего полового созревания у мальчиков; об этом сообщили исследователи из мичиганского Университета системы здравоохранения» . Высокие уровни бета-ХГЧ в сыворотке крови и спинномозговой жидкости были выявлены у 9-летнего мальчика, у которого была обнаружена опухоль шишковидной железы. Опухоль называется опухолью шишковидной железы, секретирующей хорионический гонадотропин. Лучевая терапия и химиотерапия способствовали снижению размера опухоли и нормализации уровней бета-ХГЧ . В исследовании с использованием неонатального мелатонина в отношении крыс, результаты показали, что повышенный уровень мелатонина может быть ответственным за некоторые случаи преждевременного полового созревания. Были выявлены семейные случаи идиопатического преждевременного полового созревания (ИППС), что заставило учёных педположить, что существуют конкретные генетические модуляторы ИППС. Мутации генов, такие как LIN28, LEP и LEPS, которые кодируют лептин и рецептор лептина, связаны с преждевременным половым созреванием. Связь между LIN28 и временем начала полового созревания удалось выявить в рамках экспериментов in vivo, когда выяснилось, что у мышей в внематочной гиперэкспрессией LIN28 был выявлен длительный период препубертатного роста, а также значительная задержка начала пубертата. Мутации белой белковой фракции (KISS1) и его рецептора KISS1R (также известный как GPR54), вовлечённые в секрецию ГнРГ и начало полового созревания, также считаются причиной ИППС . Тем не менее, существуют противоречия в исследованиях, и некоторые исследователи не нашли никакой связи мутаций генов LIN28, KISS1/KISSR и причинами, лежащими в основе ИППС.

Клиническая и социальная значимость

Иногда необходимо проведение медицинской оценки для выявления детей с серьёзными расстройствами, у которых отмечается преждевременное половое созревание, которое, с медицинской точки зрения, является нормальным. Ранее начало полового созревания может:

    вызвать ранее созревание костной ткани, снижая дальнейший рост человека;

    указывать на наличие опухоли или других серьёзных проблем;

    вызвать в отношении ребёнка, особенно женщины, повышенный сексуальный интерес со стороны взрослых.

Ранее половое созревание, как считается, ставит девочек в условия повышенного риска сексуального насилия , не связанного с педофилией, так как у ребёнка уже развились вторичные половые признаки; тем не менее, эта причинно-следственная связь не является убедительной. Ранее половое созревание ставит девочек в условия высокого риска насмешек или издевательств, психических расстройств и невысокого роста в зрелом возрасте . Рекомендуется помогать детям контролировать свою массу тела для задержки полового созревания. Ранее половое созревание ставит девочек в условия повышенного риска развития рака молочной железы. У девочек, у которых к 8 годам же началась менструация, растёт грудь, лобковые волосы и подмышечные волосы; эти изменения происходят обычно в возрасте 13 лет или старше. Женщины негроидной расы особенно склонны к раннему половому созреванию. Существуют обсуждаемые теории касательно этой тенденции, однако точные причины не были выявлены. Хотя мальчики сталкиваются с меньшими проблемами, чем девочки, в рамках преждевременного полового созреванию, оно, всё же, не всегда является положительным фактором; ранее половое созревание у мальчиков может сопровождаться повышенной агрессивностью из-за всплеска гормонов. Так как они выглядят старше своих сверстников, возмужалые мальчики могут сталкиваться с повышенным социальным давлением для того, чтобы соответствовать взрослым нормам; общество может рассматривать их как более эмоционально развитых, несмотря на факт того, что их когнитивное и социальное развитие может отставать от их внешнего развития. Исследования показали, что мальчики с ранним половым созреванием являются более сексуально активными и более склонны к рискованному поведению .

Диагностические критерии

Исследования показали, что развитие груди у девочек и рост волос на лобке у мальчиков и девочек начинается раньше, чем у прошлых поколений . В результате, «раннее половое развитие» у детей, в частности, у девочек в 9 и 10 лет, более не считается аномальным, хотя этот факт может разочаровывать родителей, а также может быть вредным для детей, так как они взрослеют физически, не взрослея при этом психически . На данный момент не установлен возраст, который точно сможет разделить нормальное и аномальное половое развитие у детей, однако приведённые показатели могут помочь минимизировать риск пропускания медицинской проблемы:

    Развитие груди у мальчиков до появления лобковых волос или увеличения яичек;

    Рост лобковых волос или увеличение гениталий (гонадархе) у мальчиков до 9,5 лет;

    Рост лобковых волос (пубархе) до 8 лет или развитие груди (телархе) у девочек до 7 лет;

    Менструация (менархе) у девочек до 10 лет.

Лечение

Одним из возможных методов лечения является использование анастрозола. Могут также использоваться ацетат гистрелина (суппрелин LA), трипторелин или лейпролид, а также агонисты ГнРГ. Непродолжительное использование агонистов ГнРГ стимулирует высвобождение гипофизом фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и лютеинизирующего гормона (ЛГ). Тем не менее, при регулярном использовании, агонисты ГнРГ могут вызывать пониженное высвобождение ФСГ и ЛГ. Длительное применение связано с повышенным риском проявления остеопороза. После прекращения употребления агонистов ГнРГ пубертатные изменения возобновляются в течение 3-12 месяцев.

:Tags

Список использованной литературы:

David Gardner, Dolores Shoback. Basic And Clinical Endocrinology. McGraw-Hill Medical; 2011. 9th Edition. Pg. 550

Dickerman, R. D.; Stevens, Q. E.; Steide, J. A.; Schneider, S. J. (2004). «Precocious puberty associated with a pineal cyst: is it disinhibition of the hypothalamic-pituitary axis?». Neuro endocrinology letters 25 (3): 173–175. PMID 15349080. edit

Kumar, Manoj; Mukhopadhyay, Satinath; Dutta, Deep (2015-01-15). «Challenges and controversies in diagnosis and management of gonadotropin dependent precocious puberty: An Indian perspective». Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 19 (2): 228–235. doi:10.4103/2230-8210.149316. Retrieved 16 January 2015.

Ложное ППР

Под ложным или ЛГ-РГ-независимом ППР понимают развитие вторичных половых признаков, связанных с автономной избыточной продукцией стероидов надпочечниками и гонадами. Наиболее частой причиной этой формы ППР является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Реже — гормонально активные опухоли, исходящие из вышеназванных органов, а также опухоли, секретирующие ХГЧ (хорионэпителиомы, гепатомы, тератомы).

Врожденная дисфункция коры надпочечников — группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза — нарушение синтеза кортизола и/или альдостерона. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что служит причиной гиперплазии коры надпочечников, продуцирующей избыточное количество андрогенов.

В подавляющем числе случаев встречается дефицит фермента 21-гидроксилазы, в 10 раз реже — дефицит 11β-гидроксилазы. В настоящее время обнаружены многочисленные точечные мутации генов, определяющие тот или иной дефицит, коррелирующий с клиникой глюко- и минералокотикоидной недостаточностью и выраженной вирилизацией.

При рождении наружные половые органы девочек имеют гетеросексуальное строение: различная степень гипертрофии клитора, сращенные большие половые губы напоминают мошонку, образуя единое мочеполовое отверстие у основания клитора (урогенитальный синус).

Формирование наружных половых органов у мальчиков проходят по изосексуальному типу: половой член увеличен, мошонка морщиниста и пигментирована, рано появляется эрекции. В первые годы жизни, вследствие анаболического действия андрогенов, дети быстро растут, у них развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, появляется оволосение по мужскому типу на лице, груди, животе, конечностях. У лиц обоего пола значительно ускоряется дифференцировка скелета.

При дефиците альдостерона болезнь протекает остро. Заболевание проявляется с первых недель после рождения и представляет серьезную угрозу для здоровья. Клинически это форма характеризуется рвотой, дегидратацией, снижением артериального давления (АД). В крови снижается количество натрия и повышается калий, уровень ренина высокий.

При дефиците 11β-гидроксилазы наряду с вышеописанными симптомами выявляется повышение АД, которое может осложнить течение заболевания. У девочек в препубертате и пубертате отсутствуют вторичные женские половые признаки и менструации.

В крови уровень ренина снижен, а натрия — может быть повышен.

Гормональная диагностика основывается на определении уровня 17-гидроксипрогестерона. При 21-гидроксилазной недостаточности он многократно превышает нормальные показатели. У больных с дефицитом 11β-гидроксилазы повышение 17-гидрооксипрогестерона меньше.

Основной задачей лечения является подавление избыточной продукции АКТГ. С этой целью проводят подбор глюкокортикоидов или совместно с минералкортикоидами .

Синдром Ван-Вика-Громбаха встречается у детей с длительно не диагностированным первичным гипотиреозом. К моменту появления симптомов ППР дети имеют классическую картину тяжелого гипотиреоза: хондродистрофическое телосложение, значительное отставание в росте, мышечную гипотонию, низкий грубый голос, задержку психомоторного развития.

Диагноз подтверждался низкими уровнями тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и резким повышением содержания тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

У девочек первыми признаками ППР являются увеличение молочных желез, у некоторых с лактореей, появление менархе. Адренархе (лобковое и аксиллярное оволосение) нехарактерно. У всех больных выявляются высокие показатели пролактина, что касается гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), то они умеренно увеличивались. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза во всех случаях визуализируется поликистоз яичников.

Особенностью клиники ППР у мальчиков с этим синдромом является умеренное увеличение тестикул со слабой андрогенизацией организма, что соответствует умеренному повышению уровня тестостерона.

У обоих полов костное созревание отставало от биологического возраста.

Заместительная терапия тиреоидными препаратами вызывает обратное развитие симптомов ППР.

Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников (андростеромы) относятся, как правило, к адренокарциномам. У детей встречаются редко. В раннем подростковом возрасте частота адренокарцином увеличивается у детей с синдромом Видемана-Беквита (висцеромегалия, макроглоссия, гемигипертрофия) и синдромом Ли-Фраумени (множественные злокачественные новообразования).

У детей с адренокарциномами выявлена аномальная экспрессия онкомаркеров и снижение экспрессии факторов, подавляющих рост опухоли, гены которых локализованы на длинном плече 11-й хромосомы. Аномалии этой хромосомы выявляются у большинства больных с адренокарциномой.

У мальчиков наблюдается клиническая картина по типу изосексуального полового развития: увеличивается мышечная масса, скорость роста, появляется вторичное оволосение, эрекции, изменяется тембр голоса. Однако объем тестикул не увеличивается.

У девочек обнаруживаются признаки вирилизации: активизируются апокриновые железы (потовые, сальные, волосяные фолликулы), увеличивается масса тела за счет мышечной ткани, гипертрофируется клитор. У мальчиков и девочек рост ускоряется.

Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (кортикоэстромы) у детей встречаются очень редко. У девочек в этом случае они протекают по типу изосексуального ППР, а у мальчиков в клинике ведущим симптомом является гинекомастия.

При исследовании гормонального профиля характерно увеличение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и ювенильные уровни ЛГ и ФСГ. В некоторых случаях увеличивается концентрация тестостерона, эстрадиола. В диагностике опухоли надпочечников применяется УЗИ.

Стероидсекретирующие опухоли гонад в детском возрасте встречаются нечасто. У девочек старшего возраста обнаруживаются арренобластомы (злокачественные опухоли), располагающиеся в корковом слое или воротах яичника. Недифференцированные опухоли обладают более выраженным вирилизирующим действием, в то время как дифференцированные оказывают как слабо выраженное маскулинизирующее, так и феминизирующее влияние. Гранулезоклеточная опухоль яичников, чаще доброкачественного генеза, секретирует большое количество эстрогенов, вызывая ППР по изосексуальному типу. Избыток эстрогенов вызывает менструальный синдром — от скудных кровянистых выделений до обильных, пигментацию ареол, уплотнение железистой ткани, гипертрофию и отечность вульвы. Количество эстрадиола резко увеличено при допубертатных показателях ЛГ и ФСГ.

У мальчиков редко встречаются лейдигомы, секретирующие тестостерон. Это доброкачественная опухоль, которая поражает одно яичко. Внешне оно увеличено, бугристое, плотной консистенции. Синдром андрогенизации развивается быстро.

Сертолиома — новообразование, содержащее клетки Сертоли. В этом случае повышается выброс в кровь эстрадиола, который формирует гинекомастию у мальчиков, ускоряет рост и костное созревание.

Уровень гонадотропных гормонов при обеих опухолях тестикул соответствует возрасту детей .

Фолликулярные кисты яичников — частая причина ППР у девочек. Однако они обнаруживаются и у здоровых девочек в препубертатном периоде. Диаметр этих кист от 0,5 до 1,5 см. Наличие кисты в яичниках не является признаком патологии. Но в некоторых случаях кистозная ткань начинает преждевременно и избыточно продуцировать эстрадиол. Как правило, эти кисты имеют размер 3-4 см. Фолликулярные кисты могут сопровождаться нерегулярными скудными сукровичными выделениями из половых путей, гипертрофией и отечностью кожи вульвы, увеличением складчатости влагалища, умеренной пигментацией и набуханием сосков. Размеры матки и костное созревание соответствуют паспортному возрасту. Причиной, вызывающей формирование и персистенцию фолликулярных кист, может быть транзиторный подъем гонадотропинов (в основном ФСГ). Кисты яичника обнаруживаются при УЗИ малого таза. В большинстве случаев фолликулярные кисты через 1,5-2 месяца самопроизвольно регрессируют и клиника ППР исчезает. Хирургическому лечению подлежат кисты больших размеров или протекающих с осложнениями .

Неполные формы ППР

Преждевременное изолированное телархе (ПТ) — увеличение молочных желез у девочек — является наиболее часто встречаемым доброкачественным вариантом ППР. В большинстве случаев наблюдается в возрасте 6-24 месяцев у девочек, находящихся на грудном вскармливании, у маловесных и недоношенных. Реже обнаруживаются после достижения 3-летнего возраста.

Причиной увеличения молочных желез считается высокий уровень гонадотропных гормонов (особенно ФСГ). Пиковая концентрация ФСГ после рождения сохраняется до 6 месяцев и затем медленно начинает снижаться к 2-3 годам. В дошкольном возрасте у таких пациенток в яичниках выявляются фолликулы, достигающие размеров как у взрослых женщин. Некоторые авторы это связывают с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. ФСГ активирует фермент ароматазу, что приводит к усиленной выработке эстрогенов из тестостерона в гранулезной ткани фолликула. Другими причинами изолированного телархе могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность рецепторного аппарата молочных желез к эстрогенам.

Увеличенные молочные железы пальпируются с одной или двух сторон. У части девочек отмечается умеренная эстрогенизация вульвы. Другие вторичные половые признаки отсутствуют.

При изолированном телархе скорость роста не нарушается (5-6 см в год), костный возраст соответствует хронологическому. Чаще всего процесс регрессирует самостоятельно и не требует медикаментозного вмешательства, но в то же время появившееся телархе может быть первым признаком истинного или ложного ППР, поэтому всех девочек с телархе необходимо повторно обследовать (не реже 2 раз в год).

Если телархе сочетается с ускорением костного возраста, но при этом нет никаких других признаков преждевременного полового развития, это состояние оценивается как промежуточная форма ППР и требует более тщательного наблюдения (ежеквартально) с контролем УЗИ яичников, костного возраста.

Преждевременное адренархе (ПА) — это появление изолированного оволосения на лобке и/или подмышками у девочек до 8 лет, а у мальчиков до 9 лет. Чаще встречается у девочек в возрасте 6-8 лет. ПА может быть вариантом нормы, учитывая, что созревание сетчатой зоны коры надпочечников начинается с 6 лет. В то время как секреция гонадолиберинов, ответственных за начало пубертата, запускается позже. Причиной пубертатного оволосения является увеличение выработки надпочечниками дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его ДГЭА-С, а также дельта-4-андростендиона — предшественников тестостерона, которые стимулируют лобковое и подмышечное оволосение. У девочек ПА может быть связано с избыточной периферической конверсией тестестерона в дигидротестестерон (повышенная активность ароматазы). При отсутствии других признаков андрогенизации организма — ускорение роста, созревания скелета, допубертатных размеров матки и яичников, а у мальчиков тестикул, нормальных показателей тестостерона и умеренно увеличенных ДГЭА-С, прогноз благоприятный и половое развитие не отклоняется от нормы.

Однако у некоторых детей ПА может быть спровоцировано избыточной продукцией АКТГ (гидроцефалия, менингиты и др.). Появляется все больше доказательств связи ПА с неклассическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) и, в частности, дефицита активности фермента 21-гидроксилазы и реже 3β-гидроксистероиддегидрогеназы.

При наличии вирилизирующего заболевания появляются клинические признаки андрогенизации: у девочек — гипертрофия клитора, высокая задняя спайка промежности, гирсутизм, развитие мышечной системы; у мальчиков — изменение голоса, увеличение полового члена, активация сальных и потовых желез. У таких детей наблюдается ускорение роста и костного возраста.

Девочки с преждевременным адренархе должны находиться в группе риска по развитию синдрома поликистозных яичников. Этой группе больных требуется корригирующая терапия глюкокортикоидами .

Дифференциальная диагностика

Первичная диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза и оценки степени полового развития ребенка согласно классификации Таннера-Маршала. Ранний пубертат у мужчин в семье по материнской и отцовской линии характерен для тестотоксикоза. Наличие в семье братьев с ППР или сестер с симптомами вирилизации чаще встречается при ВДКН.

Из анамнеза следует выяснить время появления вторичных половых признаков, быстрота их прогрессирования. У девочек оценивается степень развития молочных желез и ареолы, состояние кожи, наружных гениталий, наличие кровянистых выделений.

У мальчиков — степень маскулинизации, наличие оволосения на лобке и подмышками, степень изменения наружных гениталий (размеры пениса, тестикул).

У обоих полов оценивают показатели роста с подсчетом коэффициента стандартного отклонения (SD).

Раннее начало заболевания и быстрое нарастание симптомов типично для тестотоксикоза и гипоталамической гамартомы. Клинические симптомы гипотиреоза, сочетающиеся с ППР, позволяют предположить синдром Ван-Вика-Громбаха.

При указании в анамнезе на врожденные аномалии ЦНС, травмы, воспаления — следует подумать о церебральной форме ППР.

Исследование костного возраста (рентгенограмма кисти), более чем другой показатель, коррелирующий со стадией полового развития ребенка, является обязательным для оценки степени ППР. Если костный возраст опережает паспортный более чем на 2 SD, это свидетельствует об избытке половых стероидов. Значительное ускорение костного созревания характерно при центральных формах ППР, а также андрогенсекретирующих опухолях надпочечников, ВДКН. При изолированных формах ППР (преждевременное телархе и адренархе) костный возраст соответствует хронологическому.

Опухолевый вариант церебрального ППР исключают с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы исследования входят в обязательный стандарт плана обследования.

УЗИ тазовых органов следует проводить всем девочкам с подозрением на ППР. Размеры яичников и матки должны быть сопоставимы с уровнем половых гормонов. Двустороннее увеличение яичников — достоверный признак центральной формы ППР.

Структура яичников, диаметр фолликулов, соотношение дна и шейки, длины матки и эндометрия являются важными оценочными параметрами, но многие эксперты считают, что они не являются определяющими в дифференциальной диагностике между ПТ и центральными формами ППР. Яичники могут быть асимметрично увеличены у девочек с периферическими формами ППР .

У мальчиков для выявления объемных образований надпочечников предпочтительней применение МРТ или КТ.

Для уточнения формы ППР определяют уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола отражают состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, концентрация ДГЭА и ДГЭА-С — секреторную активность надпочечников.

Для дифференциальной диагностики между центральной и ложной формами ППР во всех случаях следует провести функциональную пробу с ЛГ-РГ. При истинном ППР проба с Диферелином вызывает пубертатный ответ ЛГ и ФСГ. У детей с периферическими формами ППР гонадотропины не реагируют на стимуляцию.

Повышение ДГЭА-С характерно для преждевременного адренархе. Избыток надпочечниковых андрогенов возможен при вирилизирующих формах ВДКН, опухолях надпочечников и яичников .

Опухолевая причина ППР требует проведения исследования на наличие АФП, бета-ХГЧ, РЭА.

Лечение

Основная цель лечения ППР — это устранение клинических симптомов заболевания, нормализация секреции стероидных гормонов, ускоряющих костное созревание и закрытие зон роста для достижения социально приемлемого роста.

Лечение истинного ППР предполагает блокирование импульсной секреции ЛГ-РГ. Показанием к назначению синтетических аналогов гонадолиберина является ранний возраст и быстрая динамика костного созревания. При медленно прогрессирующем заболевании следует осторожно подходить к данному лечению.

В России прошел клиническую апробацию препарат трипторелин. Препарат вводится внутримышечно, кратность введения 1 раз каждые 28 дней. Детям весом менее 20 кг — 1,875 мг, более 20 кг — 3,75 мг.

Нормализация уровня ФСГ отмечается через 3 недели, уменьшение размеров тестикул и матки с 6-го месяца лечения. Торможение скорости роста и скелетного созревания наблюдается к концу 1-го года лечения. Улучшается ростовой прогноз. Препарат хорошо переносится больными. В ходе лечения необходим постоянный контроль изменения костного возраста, скорости роста, коэффициент стандартного отклонения (SDS) роста .

Данные подтверждают целесообразность медикаментозного изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы, при синдроме Ван-Вика-Громбаха показана заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами. Критерием адекватности лечения служат нормальные показания ТТГ и свободного Т4.

При синдроме Мак-Кьюна-Олбрайта-Брайцева патогенетическая терапия не разработана. В случаях частых массивных кровотечений возможно применение ципротерона в суточной дозе 70-100 мг. Препарат оказывает антипролиферативное влияние на эндометрий, что приводит к прекращению менструаций. Для снижения гиперэстрогенемии используют ингибитор ароматазной активности — тестолактон в дозе 20-40 мг/кг в сутки или тамоксифен, блокирующий рецепторы к эстрогенам.

Тактика лечения тестотоксикоза предполагает назначение, во-первых, медроксипрогестерона (торможение синтеза тестостерона), во-вторых, кетоконазола (торможение синтеза гормонов половых желез и надпочечников) или комбинацию тестолактона и спиронолактона (ингибиция ароматазы и блокада рецепторов андрогенов). Кетоконазол назначается в дозе 30 мкг/кг в сутки per os. Применение препарата может сопровождаться надпочечниковой недостаточностью и нарушением функции печени. При позднем начале лечения, при костном возрасте, достигшем 12-13 лет, может развиваться картина истинного ППР, в этом случае проводится терапия синтетическими аналогами ЛГ-РГ .

Функциональные кисты яичников в большинстве случаев подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение четырех месяцев. При образовании фолликулярных кист внутриутробно или у новорожденных девочек лечение обычно не проводится. Резекция яичника или лапароскопическое вылущивание с ушиванием стенок проводится при обнаружении кист диаметром более 8 см.

Хирургические методы лечения применяют у детей с ППР, развивающимся на фоне гормонально активных опухолей надпочечников, яичников, объемных образований ЦНС, однако у части больных удаление новообразований не приводит к регрессу ППР. Гипоталамическую гамартому удаляют только по строгим нейрохирургическим показаниям. При наличии очаговой и общемозговой симптоматики проводится соответствующее виду опухоли оперативное вмешательство или лучевая терапия. Необходимо помнить, что лучевое воздействие или хирургическое вмешательство на область дна 3-го желудочка может провоцировать ППР . По этой причине такие дети должны постоянно наблюдаться у эндокринолога. В случаях, когда ведущим клиническим проявлением заболевания являются только симптомы ППР, возможно проведение только консервативного лечения.

У девочек с гетеросексуальным преждевременным половым созреванием на фоне ВДКН при необходимости проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов. Пенисообразый или гипертрофированный клитор рекомендуют резецировать сразу после установления диагноза независимо от возраста ребенка .

Дальнейшее ведение больных

Всех детей с диагнозом преждевременного полового созревания следует постоянно наблюдать (не реже 1 раза в 3-6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертата. Лечение истинного ППР трипторелином проводят непрерывно до начала пубертата, так как прекращение введение его вызывает возобновление болезни. Исследование костного возраста контролируют с любой формой ППР один раз в год.

Литература

  1. Prete G., Couto-Silva A., Trivin. C. et al. Idiopathic central precocious puberty in girls: presentation factors // PMC. 2008.
  2. Кобозева Н. В., Кузнецова М. Н., Гуркин Ю. А. Гинекология детей и подростков. СПб, 1988. 295 c.
  3. Дедов И. И., Семичева Т. В., Петеркова В. А. Половое развитие детей: норма и патология. М., 2002. 232 с.
  4. Jospe N. Precocious Puberty. MD, 2012. www.merckmanuals.com .
  5. Kotwal N., Yanamandra U., Menon A. S. et al. Central precocious puberty due to hypothalamic hamartoma in a six-month-old infant girl // PMC. 2012.
  6. Upreti V., Bhansali A., Mukherjee K. K. et al. True precocious puberty with vision loss // PMC. 2009.
  7. Pagon R. A., Adam M. P., Bird T. D. et al. GeneReviews™, Russell-Silver Syndrome.University of Washington, Seattle, 1993-2013.
  8. Stephen M. D., Zage P. E., Waguespack S. G. Gonadotropin-Dependent Precocious Puberty: Neoplastic Causes and Endocrine Considerations // PMC. 2011.
  9. Berberoglu M. Precocious Puberty and Normal Variant Puberty: Definition, etiology, diagnosis and current management // J Clin Res Pediatr Endocrinol. 2009, June, 1 (4): 164-174.
  10. Петеркова В. А., Семичева Т. В., Горелышев С. К., Лозовая Ю. В. Преждевременное половое развитие. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. М., 2013. 40 с.
  11. Лоу Л., Вонг К. Преждевременное половое развитие мальчиков. www.urolog.kz .
  12. Ли П. Преждевременное половое развитие девочек. www.urolog.kz .
  13. Faizah M. Z., Zuhanis A. H., Rahmah R. et al. Precocious puberty in children: A review of imaging findings // PMC. 2012.
  14. Семичева Т. В. Преждевременное половое развитие (клинические, гормональные, молекулярно-генетические аспекты. Дис. док. мед. наук. М., 1998.
  15. Bajpai A., Menon P. S. N. Contemporary issues in precocious puberty // PMC. 2011.
  16. Reisch N., Hogler W., Parajes S. et al. A diagnosis not to be missed: Non-classic steroid 11β-hydroxylase deficiency presenting with premature adrenarche and hirsutism // PMC. 2013.
  17. Precocious puberty By Mayo Clinic staff. 2011. www.mayoclinic.com .

В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Накула

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Abstract. Precocious sexual development is the frequent violation of puberty in children and in their etiology and pathogenesis is a heterogeneous disease. The article summarizes the current data on the causes of violations of formation of the hypothalamic-pituitary-gonadal relationships cause premature sexual development. A classification of diagnosis and treatment of this pathology.

Нет ничего хорошего в ситуациях, когда ребёнок значительно отстаёт в развитии. Но и преждевременное взросление нельзя считать чем-то естественным и нормальным, так как оно может стать причиной возникновения немалого количества неприятных последствий.

Рассмотрим эту тему более подробно и выясним, почему может возникнуть патология, какими симптомами она сопровождается, как диагностируется и существуют ли эффективные способы избавления от проблемы. Отдельное внимание будет уделено психологическому аспекту: чувствам ребёнка, который развивается быстрее сверстников.

Половое созревание и его нормы

Начать стоит с того, что половым созреванием принято считать совокупность процессов физиологической и гормональной перестройки организма, в результате которых человек становится готовым к размножению (достигает половой зрелости).

У мальчиков это происходит в период от 10 до 20 лет. Девочки же взрослеют немного раньше - их половое созревание приходится на временной отрезок с 8 до 17 лет. Именно эти показатели принято считать нормой.

Но встречаются ситуации, во время которых начинается преждевременное половое созревание ребёнка. И в данном случае стоит своевременно обратить внимание на проблему и принять все необходимые меры.

Что принято считать преждевременным созреванием

Преждевременное - это процесс, во время которого взросление ребёнка начинается до восьмилетнего возраста у девочек или десятилетнего - у мальчиков. Главной его особенностью является раннее появление вторичных половых признаков, хотя общая симптоматика включает в себя куда больше явлений. Основные из них рассмотрим немного позднее.

Классификация аномалии

На какие виды можно разделить преждевременное половое созревание? Классификация может зависеть от множества факторов.

Исходя из причины возникновения, оно может быть:

  • истинным (появление связано с преждевременной активацией гипоталамуса либо гипофиза);
  • ложным (появление связано с чрезмерной секрецией половых гормонов яичниками либо надпочечниками, а также другими факторами).

Кроме этого, существует изосексуальное и гетеросексуальное преждевременное половое созревание.

Изосексуальному типу присущи:

  • задержки умственного развития;
  • различные ;
  • эмоциональная неустойчивость;
  • церебральная гипертензия.

Гетеросексуальный тип аномалии может быть спровоцирован сбоями в работе надпочечников.

Причины патологии

Стоит остановиться на вопросе о том, почему же начинается преждевременное половое созревание. Причины, как правило, разделяют на две группы: центральные и периферические.

К центральным относятся:

  • перенесённые ранее инфекционные заболевания, связанные с головным мозгом (менингит, энцефалит);
  • облучение, травма либо опухоль спинного или головного мозга;
  • неправильная выработка (врождённая гиперплазия);
  • заболевание, которое провоцирует гормональные нарушения, а также влияет на кости и пигментацию кожи ;
  • ишемия;
  • недостаточная выработка гормонов щитовидной железой (гипотиреоз);
  • наличие врождённой патологии головного мозга.

Периферические причины возникновения такого явления, как преждевременное половое созревание у девочки или мальчика, связаны с чрезмерным выбросом тестостерона и эстрогена в кровь. Происходит это в результате нарушений работы надпочечников, яичников либо гипофиза.

Несмотря на то что факторов, провоцирующих преждевременное половое созревание, не так уж и мало, зачастую врачи не могут определить точную причину его появления. Единственное, что известно наверняка - аномалия является гормональным нарушением, поэтому стоит незамедлительно обратиться за помощью к специалистам.

Общие симптомы заболевания

Признаки преждевременного и девочек будут различаться. Общие симптомы у детей любого пола:

  • ускорение роста;
  • головные боли;
  • булимия (обжорство);
  • увеличение веса;
  • изменения запаха тела;
  • рост лобковых и подмышечных волос;
  • быстрая утомляемость.

Кроме этого, не исключается высокая вероятность появления угревой сыпи у ребёнка.

Симптоматика заболевания у девочек

Преждевременное половое созревание у девочки сопровождается:

  • установлением менструальной функции.

Таким образом, у девочек до 10 лет начинаются первые менструации, увеличиваются грудные железы, появляются волосы под мышками и на лобке. При этом могут присутствовать как все признаки одновременно, так и их часть.

Симптоматика заболевания у мальчиков

Преждевременное половое созревание у мальчиков сопровождается:

  • ранним развитием вторичных половых признаков;
  • ускорением дифференцирования костей скелета;
  • ранней остановкой процесса роста и, как результат, формированием низкорослости.

Часто бывает так, что у юношей раньше времени увеличивается размер яичек и полового члена, поэтому уже в детском возрасте они достигают "взрослой" величины.

У каждого третьего мальчика начинается преждевременный рост волос над губой.

В чём опасность заболевания?

Синдром преждевременного полового созревания - опасное для организма явление, которое несёт за собой неприятные последствия.

В первую очередь можно отметить нарушения роста. В начале периода взросления дети очень быстро растут и становятся гораздо выше своих сверстников. Но в скором времени этот процесс останавливается и в конечном итоге они могут оказаться ниже своих одногодок.

Для девочек патология опасна возникновением поликистоза яичников и гормональных расстройств в дальнейшем. Это грозит нерегулярными менструациям, повышением уровня андрогена, появлением кист и невозможностью беспрепятственного выхода яйцеклетки.

Диагностика заболевания

К какому врачу обратиться при возникновении подозрений на то, что у ребёнка может присутствовать рассматриваемая нами патология развития? Подобными вопросами занимается Во время диагностики он изучит историю болезни, даст направление на некоторые анализы, и исходя из их результатов, сможет определить наличие проблемы.

В обязательном порядке проводится физиологический осмотр ребёнка. Его целью является выявление признаков преждевременного взросления: угревая сыпь, увеличение молочных желез у девочек и полового члена, а также яичек у мальчиков, появление волос на лобке и в подмышечных впадинах, стремительный рост, наличие первых менструаций и так далее.

Дополнительно проводится рентгенологическое обследование запястий и ладоней пациента. Этот процесс позволит врачу определить возраст костей и получить ответ на важный вопрос: они развиваются в пределах нормы или ускоренными темпами?

Вышеописанные методы позволяют установить предварительный (первоначальный) диагноз. Далее необходимо конкретизировать заболевание и выявить причину его возникновения. Для этого ребёнку делается инъекция гонадотропин-высвобождающего гормона и берётся кровь на анализы. При периферическом типе аномалии уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов будут находиться в возрастных пределах нормы. Если же преждевременное половое созревание центрального типа, количество вышеуказанных гормонов будет повышено. В таком случае возникает необходимость в проведении ещё одного обследования - МРТ мозга. Оно позволит выявить возможные аномалии. Дополнительно необходимо обследование щитовидной железы для исключения возможного гипотиреза. В некоторых ситуациях может понадобиться ещё и ультразвуковое исследование органов малого таза, целью которых является выявление опухолей или кисты яичников.

Лечение преждевременного полового созревания

Выбор необходимого способа лечения зависит в первую очередь от причины возникновения заболевания.

Если возникновение проблемы было спровоцировано наличием опухоли, терапия направляется на её устранение. В данном случае предусмотрено хирургическое вмешательство, которое поможет избавиться от "виновника" гормонального сбоя.

В ситуациях, когда точная причина возникновения проблемы выявлена не была, ребёнку может быть назначен приём медикаментозных препаратов. Это может быть антагонист гонадотропиносвобождающего гормона, к примеру, лейпролида, который поможет остановить ось роста гипофиарного гонадотропина человека (ГГЧ) и замедлить последующее развитие. Средство ежемесячно вводится в организм с помощью инъекций, а лечение продолжается до достижения возраста нормального полового созревания. По окончании курса лечения развитие ребёнка продолжается согласно установленным нормам.

Отдельное внимание в этот момент стоит уделить и рациону. Во время преждевременного полового созревания у детей обычно наблюдается значительное повышение аппетита, а если быть точнее - практически Поэтому стоит ограничить количество приёмов пищи и не допускать перееданий. В противном случае к возникшей проблеме добавится ещё одна - ожирение. Кроме этого, стоит избегать продуктов, содержащих в своём составе тестостерон и эстроген (половые гормоны), так как их уровень в организме и без того значительно повышен.

Ещё один важный момент, который необходимо знать родителям, - это существование преждевременного взросления, которое начинается и происходит только частично. К примеру, у девочки может набухнуть грудь, а у мальчика - яички, но вскоре этот процесс остановится либо не будет сопровождаться другими признаками заболевания. В данном случае никаких особых мер предпринимать не нужно, потому что полное половое созревание начнётся в срок.

Адаптация ребёнка к процессу преждевременного полового созревания

Стоит уделить отдельное внимание не только симптоматике и способам лечения заболевания, но и чувствам ребёнка в момент наступления преждевременного полового созревания. Дело в том, что он в такой ситуации понимает, что значительно отличается от своих сверстников. В первую очередь это связано с ранним появлением вторичных половых признаков.

Сложившаяся ситуация может стать причиной эмоциональной травмы, понижения самооценки и даже возникновения депрессии. Здесь многое зависит и от внимательности родителей. Важно запомнить: если ребёнок не в состоянии самостоятельно разобраться со своими переживаниями, ему необходима квалифицированная помощь специалиста (психотерапевта).

Начинается период полового созревания ребенка с резкого усиления роста, иногда до 10 сантиметров в год. Достигает своего окончательного роста девочка к 18 годам, после чего больше на протяжении всей жизни.

Кости скелета, мышцы и нервные окончания иногда развиваются по-разному, из-за чего подросток в этот период кажется угловатым и нескладным. Не стоит переживать, разница быстро сгладится и фигура девушки станет женственной.

Одновременно с ростом активизируются сальные железы на коже из-за гормонального всплеска. Это может привести к появлению угревой сыпи. Чтобы избежать подобных проблем, в это время необходимо особое внимание уделять своей гигиене.

Несколько раз в день очищайте лицо специальным лосьоном, в течение дня дополнительно пользуйтесь влажными салфетками и вы сведете к минимуму все проявления угревой сыпи.

Менструальный цикл

Первые кровяные выделения появляются у где-то через 1,5-2 года после начала полового созревания. Месячные в это время идут нерегулярно, так как менструальный цикл еще не установился. Однако яичники под воздействием половых гормонов уже заработали на полную мощность, поэтому даже в этот период возможно наступление беременности, если ведет сексуальную жизнь без предохранения.
Кроме того, для начала менструаций девочка должна набрать определенную массу тела, если у подростка маленький вес, месячные могут начаться гораздо позже.

Регулярный цикл должен окончательно установиться в течение года с первых выделений. Важно в это время начать вести календарь, в котором будут записаны все даты начала . Эта информация может понадобиться вашему гинекологу, чтобы определить период установки цикла.

С приходом месячных начинается так называемый пубертатный период, для которого характерно формирование наружных и внутренних половых органов, в том числе вульвы и половой щели.

Видео по теме

С приходом менструации женский организм способен выполнять детородную функцию. Этот период взросления наступает у каждой девочки индивидуально. В среднем месячные начинаются в 12-14 лет, но бывают и исключения. На появление первых месячных влияет многое – гормональный фон, питание, территория проживания и т.д.

Инструкция

Первые месячные наступают после появления у девочек вторичных половых признаков. Примерно к 10 годам в организме происходят значительные перемены – начинают появляться волосы на и в подмышечных впадинах, повышается количество женских гормонов – фолликулостимулирующего и лютеинизурующего. Многие девочки начинают обгонять в росте сверстников мужского пола. Меняется и внешние формы девушки – начинает формироваться грудь, округляются бедра, под воздействием « » гормонального фона девочки или .

Учеными подмечено, что на созревание яйцеклеток влияет множество факторов, например, среднегодовая температура окружающей среды. Так, у народов, живущих ближе к экватору, наблюдается более раннее половое созревание, нежели у народов . У жительниц севера месячные приходят в среднем в 14-15 лет, а у южанок - в 10-11.

Для полового созревания необходима нормальная работа желез внутренней секреции, но все гормоны вырабатываются при участии минеральных веществ, витаминов и провитаминов. Если в организме недостает каких-либо компонентов - наблюдается сбой в работе желез внутренней секреции и половое созревание запаздывает.