Поворот сердца по часовой стрелке на экг. Поворот сердца верхушкой назад что это такое

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если смотреть со стороны верхушки) правый желудочек выходит вперед и вверх, а левый - назад и вниз. Такая позиция является вариантом вертикального положения оси сердца. На ЭКГ при этом появляется глубокий зубец Q в отведении III, а изредка и в отведении aVF, что может симулировать признаки очаговых изменений в заднедиафрагмальной области левого желудочка.

Одновременно в отведениях I и aVL выявляется выраженный зубец S (так называемый синдром Q III S I). В отведениях I, V 5 и V 6 отсутствует зубец q. Переходная зона может смещаться влево. Эти изменения бывают также при остром и хроническом увеличении правого желудочка, что требует соответствующей дифференциальной диагностики.

На рисунке представлена ЭКГ здоровой женщины 35 лет астенического телосложения. Жалоб на нарушение функций сердца и легких нет. В анамнезе заболеваний, способных обусловить гипертрофию правого сердца, нет. При физикальном и рентгенологическом обследовании патологических изменений сердца и легких не выявлено.

На ЭКГ отмечается вертикальное положение предсердного и желудочкового векторов. Â P = +75°. Â QRS = +80°. Обращают на себя внимание выраженные зубцы q наряду с высокими зубцами R в отведениях II, III и aVF, а также зубцы S в отведениях I и aVL. Переходная зона в V 4 -V 5 . Указанные особенности ЭКГ могли бы дать основания для определения гипертрофии правых отделов сердца, но отсутствие жалоб, данные анамнеза, результаты клинического и рентгенологического исследований позволили исключить это предположение и счесть ЭКГ вариантом нормы.

Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (т. е. левым желудочком вперед и вверх), как правило, сочетается с отклонением верхушки влево и является довольно редким вариантом горизонтального положения сердца. Для этого варианта характерен выраженный зубец Q в отведениях I, aVL и левых грудных наряду с выраженными зубцами S в отведениях III и aVF. Глубокие зубцы Q могут имитировать признаки очаговых изменений в боковой или передней стенке левого желудочка. Переходная зона при этом варианте обычно смещена вправо.

Типичным примером этого варианта нормы может служить представленная на рисункеЭКГ больной 50 лет с диагнозом: хронический гастрит. На данной кривой зарегистрирован выраженный зубец Q в отведениях I и aVL и глубокий зубец S в отведении III.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

В ряде случаев варианты нормальной ЭКГ, связанные с различным положением оси сердца, ошибочно интерпретируют как проявление той или иной патологии. В связи с этим мы прежде всего рассмотрим «позиционные» варианты нормальной ЭКГ. Как уже было сказано выше, у здоровых людей возможно нормальное, горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца, что зависит от телосложения, возраста и…

Нормальную ЭКГ при горизонтальном положении электрической оси сердца нужно отличать от признаков гипертрофии левого желудочка. При вертикальном положении электрической оси сердца зубец R имеет максимальную амплитуду в отведениях aVF, II и III, в отведениях aVL и I регистрируется выраженный зубец S, который возможен и в левых грудных отведениях. ÂQRS = + 70° - +90°. Такая…

Поворот сердца верхушкой кзади сопровождается появлением глубокого зубца S1 в отведениях I, II и III, а также в отведении aVF. Может наблюдаться также выраженный зубец S во всех грудных отведениях со сдвигом переходной зоны влево. Этот вариант нормальной ЭКГ требует дифференциальной диагностики с одним из вариантов ЭКГ при гипертрофии правого желудочка (S-тип). На рисунке приведена…

Положение сердца относительно продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, оценивают по конфигурации комплексов QRS в грудных отведениях, то есть в горизонтальной плоскости. В качестве визуальных ориентиров используют:

1) расположение переходной зоны,

2) наличие зубцов Q и S в отведении V6.

Различают следующие варианты положения сердца в горизонтальной плоскости:

1. Нормальное положение (рис. 34).

Рис. 34. Нормальное положение сердца в горизонтальной плоскости. Визуальные признаки: переходная зона (ПЗ) в V3; зубцы q и S в V6.

2. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (рис. 35).

Рис. 35. Поворот сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке. Визуальные признаки: переходная зона в V4–V5; зубец q отсутствует в V6, зубец S имеется в V6.

3. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 36).

Рис. 36. Поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки. Визуальные признаки: переходная зона в V1–V3, зубец q имеется в V6, зубец S отсутствует в V6.

Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

Различают повороты сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед и кзади. В качестве визуальных признаков используют оценку комплекса QRS в I, II, III стандартных отведениях, а именно наличия в нем зубцов Q и S.

Положение сердца относительно поперечной оси может быть нормальным, а также отмечается поворот верхушки сердца вперед кзади.

1. Нормальное положение сердца относительно поперечной оси (рис. 37).

Рис. 37. Конфигурация комплекса QRS в стандартных отведениях при нормальном положении сердца относительно поперечной оси. Визуальные признаки: наличие небольших зубцов q и S в I, II, III отведениях или только в одном, или двух из трех отведений.

2. Поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой кпереди (рис. 38).

Рис. 38. Конфигурация комплекса QRS в стандартных отведениях при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой кпереди. Визуальные признаки: наличие зубцов q в I, II, III стандартных отведениях при отсутствии в этих же отведениях зубца S.

3. Поворот сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади (рис. 39).

Рис. 39. Конфигурация комплекса QRS в стандартных отведениях при повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой кзади. Визуальные признаки: наличие зубцов S в I, II, III стандартных отведениях при отсутствии в этих же отведениях зубца q.

Выберите один или несколько правильных ответов.

1. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ПРЕДПЛЕЧЬЯХ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

2. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ПРАВОЙ РУКЕ И ЛЕВОЙ НОГЕ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

3. ОТВЕДЕНИЕ ПРИ РАСПОЛОЖЕНИИ ЭЛЕКТРОДОВ НА ЛЕВОЙ РУКЕ И ЛЕВОЙ НОГЕ ОБОЗНАЧАЕТСЯ, КАК

4. УСИЛЕННЫЕ ОДНОПЛЮСНЫЕ ОТВЕДЕНИЯ ОТ КОНЕЧНОСТЕЙ ОБОЗНАЧАЮТСЯ, КАК

5. ЗУБЕЦ P НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) прохождения возбуждения по синусовому узлу

2) прохождения возбуждения с синусового узла на правое предсердие

3) возбуждения обоих предсердий

4) прохождения возбуждения от предсердий к правому желудочку

5) распространения возбуждения по предсердиям, АВ- узлу и желудочкам

6. НОРМАЛЬНАЯ ДЛИТЕЛЬНОСТЬ И АМПЛИТУДА ЗУБЦА P СОСТАВЛЯЕТ

1) 0,066-0,10 с и 0,5-2,5 мм

2) 0,10-0,14 с и 0,5-1 мм

2) 0,12-0,16 с и 2-3 мм

4) 0,16-0,20 с и 3-4 мм

7. ИНТЕРВАЛ P-Q НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) прохождения возбуждения по предсердиям

2) распространения возбуждения по межжелудочковой перегородке

3) распространения возбуждения по левому желудочку

4) прохождения возбуждения по предсердиям и АВ-соединению

8. НОРМАЛЬНАЯ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ P-Q СОСТАВЛЯЕТ

9. КОМПЛЕКС QRS НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) реполяризации желудочков

2) возбуждения обоих предсердий

3) распространения возбуждения по АВ-соединению к желудочкам

4) распространения возбуждения по правому и левому желудочкам

10. СЕГМЕНТ ST НА ЭКГ ОТРАЖАЕТ ПРОЦЕСС

1) реполяризации предсердий

2) деполяризации обоих желудочков

3) реполяризации желудочков

4) деполяризации предсердий и желудочков

Глава 3
Электрокардиограмма при гипертрофии миокарда

Гипертрофия предсердий или желудочков развивается при их длительной гиперфункции. Под гипертрофией того или иного отдела сердца понимают увеличение массы и количества мышечных волокон. Общие закономерности изменения ЭКГ при гипертрофии включают в себя:

1) увеличение ЭДС соответствующего отдела сердца;

2) увеличение времени возбуждения гипертрофированного отдела сердца, что проявляется некоторым увеличением времени проведения импульса, т. е. нарушением проводимости, чему способствует присоединяющаяся дилатация сердца;

3) нарушение реполяризации соответствующего отдела сердца вследствие относительной коронарной недостаточности, развития дистрофии и склероза;

4) изменение положения сердца в грудной клетке вследствие изменения направления волны возбуждения в гипертрофированном отделе миокарда.

Таким образом, при гипертрофии сердца изменения ЭКГ могут быть обусловлены одним или сразу несколькими факторами, наиважнейшими из которых являются:

1) собственно гипертрофия;

2) дилатация, сопутствующая гипертрофии;

3) нарушение проводимости вследствие гипертрофии и (или) дилатации;

4) изменение расположения сердца в грудной полости.

Отсутствие четкой корреляции между изменениями ЭКГ и массой сердца, в том числе его отделов, привело к использованию, наряду с термином «гипертрофия», термина «увеличение». Однако принято отдавать предпочтение термину «гипертрофия».

ГИПЕРТРОФИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

Гипертрофия предсердий может быть изолированной, т. е. касаться только левого или ПП, а также сочетанной.

Гипертрофия ПП

При гипертрофии ПП возрастает его ЭДС. Продолжительность возбуждения ПП превышает норму, в то время как возбуждение ЛП остается в пределах последней. На рис. 40 представлена схема образования зубца Р в норме и при гипертрофии ПП.

Рис. 40. Формирование зубцов Р в норме и при гипертрофии ПП. Объяснение в тексте.

В норме зубец Р состоит из двух компонентов, 1-й компонент обусловлен возбуждением ПП. 2-й компонент возникает на 0,02 с позднее первого и связан с возбуждением ЛП. Наслаиваясь друг на друга, оба компонента составляют единый зубец Р, где восходящая часть отражает возбуждение ПП, а нисходящая соответственно левого. Допускается двугорбость зубца Р, но время между вершинами отдельных компонентов не должно превышать 0,02 с.

При гипертрофии ПП увеличивается вектор возбуждения этого отдела сердца, что приводит к увеличению амплитуды и продолжительности первого компонента зубца Р. Вторая часть зубца Р, связанная с возбуждением ЛП, не изменена по сравнению с нормой. В результате сложения векторов возбуждения правого и ЛП образуется единый остроконечный зубец Р, который обычно называют «Р-pulmonale». При этом общая длительность (ширина зубца Р) возбуждения предсердий не превышает нормальных значений.

На рис. 41 изображен механизм образования зубца Р в правом грудном отведении (V1) в норме и при гипертрофии ПП.

Рис.41. Формирование двухфазного зубца Р в отведении V1 в норме и при гипертрофии ПП. Объяснение в тексте.

В норме в грудном отведении V1 зубец Р в большинстве случаев двухфазный (+/–). Его первая, положительная, фаза обусловлена возбуждением ПП, а вторая, отрицательная, - возбуждением ЛП. Это обусловлено тем, что при возбуждении ПП вектор возбуждения направлен в сторону положительного электрода данного отведения, а при возбуждении ЛП к отрицательному. При этом ширина и амплитуда обеих фаз зубца одинакова.

При гипертрофии ПП вектор его возбуждения увеличивается, что приводит к возрастанию амплитуды первой положительной фазы зубца Р. Вследствие этого последний становится асимметричным с преобладанием первой положительной фазы.

Таким образом, наиболее важным признаком гипертрофии ПП является формирование высокоамплитудного, остроконечного зубца Р (более 2–2,5 мм) при сохраненной его длительности (допускается незначительное увеличение до 0,11–0,12 с). Это наиболее часто обнаруживается во II, III, aVF отведениях, а при наличии двухфазного зубца Р в правых грудных отведениях выявляется его асимметрия с преобладанием положительной фазы.

Другие признаки гипертрофии ПП включают в себя:

1) отклонение электрической оси предсердий вправо, а именно РIII > РII > PI (при норме PII > PI > РIII);

2) увеличение времени активации ПП более 0,04 с (этот показатель измеряется временем от начала зубца Р до его вершины);

3) уменьшение индекса Макруза менее 1,1 (индекс Макруза представляет отношение длительности зубца Р к продолжительности сегмента PQ и в норме равного 1,1–1,6);

4) косвенным признаком является нарушение соотношения между зубцами Р и Т во II, III, aVF отведениях по типу: PI, III, aVF > ТII, III, aVF (при норме РII, III, aVF < TII, III, aVF).

На рис. 42 представлена ЭКГ больного с гипертрофией ПП.

Рис. 42. ЭКГ при гипертрофии ПП. Высокий остроконечный зубец PII, III, aVF. В отведении VI зубец Р асимметричный с преобладанием положительной фазы.

«Р-pulmonale» наиболее часто отмечается при:

1) хронических специфических и неспецифических заболеваниях легких (хронический бронхит, бронхиальная астма, пневмосклероз, эмфизема легких, фиброзирующие альвеолиты, туберкулез, пневмо-кониозы и др.), ведущих к развитию хронического легочного сердца;

2) легочной гипертензии;

3) врожденных и приобретенных пороках сердца с перегрузкой правых отделов;

4) повторных тромбоэмболиях в систему легочной артерии.

В случаях, когда на ЭКГ появляются характерные для гипертрофии ПП изменения после острой ситуации (острая пневмония, приступ бронхиальной астмы, отек легких, инфаркт миокарда, эмболия легочной артерии), принято использовать термин «перегрузка» ПП. Обычно эти признаки исчезают после стихания острой клинической симптоматики. О перегрузке ПП принято говорить также, если речь идет о заболеваниях, при которых обычно не развивается гипертрофия этого отдела сердца (хроническая ИБС, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.).

Гипертрофия ЛП

При гипертрофии ЛП увеличивается ЭДС, связанная с возбуждением указанного отдела сердца. Это приводит к увеличению вектора возбуждения ЛП и продолжительности его возбуждения при сохранении величины и продолжительности возбуждения ПП. Как видно на рис. 43, первый компонент зубца Р, связанный с возбуждением ПП, не отличается от нормы. Вторая часть зубца Р, обусловленная возбуждением гипертрофированного ЛП, увеличена по амплитуде и продолжительности. В результате образуется двугорбый широкий зубец Р. При этом вторая вершина превышает по амплитуде первую. Такой зубец называют «P-mitrale», поскольку наиболее часто он встречается при митральном стенозе.

Рис. 43. Формирование зубцов Р в норме и при гипертрофии ЛП.
Объяснение в тексте.

Формирование зубца Р при гипертрофии ЛП в правом грудном отведении (VI), где обычно в норме образуется двухфазный зубец, представлено на рис. 44.

Рис. 44. Формирование двухфазного зубца Р в отведении VI в норме и при гипертрофии ЛП. Объяснение в тексте.

Вектор возбуждения ЛП направлен от электрода V1 в сторону его отрицательного полюса, что вызывает вслед за положительной фазой зубца Р, обусловленной возбуждением ПП, появление глубокой и широкой отрицательной фазы этого зубца. В результате формируется двухфазный (+/–) зубецPVI с резким преобладанием второй отрицательной фазы. Ширина второй отрицательной фазы зубца Р обычно увеличена за счет более длительного возбуждения ЛП.

Таким образом, наиболее существенным признаком гипертрофии ЛП является формирование широкого и двугорбого зубца Р (ширина Р превышает 0,10–0,12 с), который наиболее выражен в I, II, aVL, V5, V6 отведениях. В правых грудных отведениях при наличии двухфазного зубца Р на данную патологию будет указывать преобладание второй отрицательной фазы.

Другие признаки гипертрофии ЛП включают в себя:

1) отклонение электрической оси предсердий влево или ее горизонтальное положение, а именно PI > РII > РIII (при норме РII > PI > РIII);

2) увеличение времени активации ЛП более 0,06 с (этот показатель измеряется временем от начала зубца Р до его второй вершины или самой высокой точки зубца Р);

3) увеличение индекса Макруза более 1,6.

На рис. 45 представлена ЭКГ больного с гипертрофией ЛП.

Рис. 45. ЭКГ при гипертрофии ЛП. Широкий двугорбый зубец Р регистрируется в I, II, V5, V6 отведениях. V1 с преобладанием отрицательной фазы. РаVR широкий, отрицательный.

«P-mitrale» наиболее часто отмечаются при:

1) митральном стенозе;

2) митральной недостаточности;

3) аортальных пороках сердца;

4) врожденных пороках сердца с перегрузкой левых отделов;

5) гипертонической болезни;

6) кардиосклерозе.

При появлении на ЭКГ широкого двугорбого зубца Р после острой ситуации (гипертонический криз, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность и др.) его трактуют как признак перегрузки ЛП. Считается, что такие изменения исчезают по мере стихания клинических проявлений указанных расстройств.

Гипертрофия обоих предсердий

При гипертрофии обоих предсердий увеличиваются векторы возбуждения правого и ЛП, что приводит к появлению на ЭКГ признаков гипертрофии обоих отделов сердца. Гипертрофия ПП обычно регистрируется в III и aVF отведениях в виде высокого заостренного зубца Р. Гипертрофия ЛП лучше отражается в отведениях I, aVL, V5, V6, где фиксируется широкий двугорбый зубец Р. При сочетанной гипертрофии предсердий длительность зубца Р увеличивается во всех отведениях.

Наибольшее значение для распознавания гипертрофии обоих предсердий имеет ЭКГ в отведении V1. Как показано на рис. 46, за счет комбинированной гипертрофии увеличиваются векторы возбуждения правого и ЛП одновременно. Это приводит к выраженному увеличению первого и второго компонентов зубца Р.

Рис. 46. Формирование зубца Р в отведении V1 в норме и гипертрофии обоих предсердий. Объяснение в тексте.

В результате в отведениях V1 или V2 и V3 регистрируется зубец Р с резко выраженными первой положительной и второй отрицательной фазой. Первая положительная, остроконечная, высокоамплитудная фаза обусловлена возбуждением гипертрофированного ПП. Вторая отрицательная, широкая фаза связана с гипертрофией ЛП (рис. 46).

Другим признаком гипертрофии обоих предсердий является увеличение времени активации правого и ЛП (для ПП более 0,04 с, ЛП - 0,06 с).

В практической деятельности вместо термина «гипертрофия обоих предсердий» можно использовать понятия «увеличение обоих предсердий» или «комбинированная гипертрофия предсердий».

Гипертрофия обоих предсердий наиболее часто отмечается при:

1) митрально-трикуспидальных пороках сердца;

2) аортально-трикуспидальных пороках сердца;

3) врожденных пороках сердца с перегрузкой обеих его половин;

4) сочетании хронических неспецифических заболеваний легких, сопровождающихся легочным сердцем и гипертонической болезнью, ИБС, кардиосклерозом.

На рис. 47 представлена ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий.

Если после острой ситуации (инфаркт миокарда, отек легких и др.) на ЭКГ появляются изменения зубца Р, характерные для гипертрофии обоих предсердий, принято их обозначать термином «перегрузка обоих предсердий». В пользу такого заключения будет свидетельствовать нормализация ЭКГ по мере стихания клинических проявлений.

Рис. 47. ЭКГ при гипертрофии обоих предсердий. PI, II, V4–V6 широкий зазубренный. Р аVR широкий двугорбый отрицательный. В V1 зубец Р с выраженными положительной и отрицательной фазами. PIII, aVF, V2 - высокий остроконечный.

ГИПЕРТРОФИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

Так же, как гипертрофия предсердий, гипертрофия желудочков бывает изолированной, то есть либо левого, либо ПЖ, а также сочетанной.

Гипертрофия ЛЖ

При гипертрофии ЛЖ его масса более чем в норме преобладает над массой ПЖ. Все это приводит к увеличению ЭДС и вектора возбуждения ЛЖ. Увеличивается также продолжительность возбуждения гипертрофированного желудочка вследствие не только его гипертрофии, но в основном из-за развития в нем дистрофических и склеротических изменений.

Ход возбуждения ЛЖ при его гипертрофии условно разделяют на стадии, позволяющие разобраться в сущности происходящих явлений.

Стадия I возбуждения происходит так же, как в норме, и обусловлена возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки, которая вследствие своей гипертрофии обладает еще более выраженным преобладанием ЭДС, чем в норме, по отношению к своей правой половине. Направление вектора возбуждения перегородки во фронтальной плоскости ориентировано слева направо (рис. 48). В результате в правых грудных отведениях регистрируется положительный зубецr, тогда как в левых грудных, напротив, отрицательный зубец q. Это объясняется тем, что направление данного вектора ориентировано в сторону правых грудных отведений, т. е. к положительному электроду, тогда как по отношению к левым грудным электродам вектор направлен в противоположную сторону, а именно к их отрицательному полюсу.

Рис. 48. Ход возбуждения миокарда желудочков в I стадию при гипертрофии ЛЖ.

В связи с гипертрофией левой половины межжелудочковой перегородки вектор ее возбуждения больше, чем в норме. Поэтому зубец q в левых грудных отведениях, в частности в V6, большей, чем в норме амплитуды, но не патологический.

Стадия II возбуждения характеризуется дальнейшим возбуждением межжелудочковой перегородки, которая, однако, становится электрически нейтральной и в эту стадию уже не влияет на суммарный вектор возбуждения сердца. Определяющим вектором в эту стадию является вектор возбуждения правого и гипертрофированного ЛЖ. При этом, естественно, преобладает вектор возбуждения ЛЖ, который определяет направление результирующего вектора справа налево (рис. 49).

Рис. 49. Ход возбуждения миокарда желудочков во II стадию при гипертрофии ЛЖ.

На ЭКГ в эту стадию регистрируются в правом грудном отведении (V1) более глубокий, чем в норме, зубец S, тогда как в левом грудном (V6) более высокий зубец R. Это объясняется тем, что результирующий вектор направлен от правых грудных отведений в сторону левых грудных отведений, т. е. в отведении V1 он проецирован на отрицательную сторону оси, а в отведении V6 - соответственно на положительную. При этом ширина зубца S в V1 и R в V6 несколько большая, чем в норме, в связи с более длительным периодом возбуждения гипертрофированного ЛЖ.

В большинстве случаев процесс возбуждения при гипертрофии ЛЖ ограничивается этими двумя стадиями, анализ которых позволяет сделать следующие выводы.

1. При гипертрофии ЛЖ в правых грудных отведениях (V1, V2) регистрируется ЭКГ, имеющая вид rS. Зубец r в V1 обусловлен возбуждением левой половины межжелудочковой перегородки. Зубец S в V1 имеет большую, чем в норме, амплитуду, несколько уширен и связан с возбуждением гипертрофированного ЛЖ.

2. При гипертрофии ЛЖ в левых грудных отведениях (V5, V6) ЭКГ имеет вид qR или изредка qRS. Зубец q в V6 обусловлен возбуждением левой половины гипертрофированной межжелудочковой перегородки, в связи с чем он имеет большую, чем в норме, амплитуду. Зубец R в V6 связан с возбуждением гипертрофированного ЛЖ, поэтому он несколько уширен и его амплитуда больше, чем в норме. Изредка в отведении V6 фиксируется зубец S и ЭКГ имеет вид qRS. Зубец S в этих случаях, как и в норме, обусловлен возбуждением основания ЛЖ.

Процесс реполяризации при гипертрофии ЛЖ происходит в ПЖ так же, как и в норме, т. е. распространяется от эпикарда к эндокарду. Напротив, в гипертрофированном ЛЖ процесс реполяризации начинается, в отличие от нормальных условий, от эндокарда и распространяется к эпикарду. Это обусловлено тем, что процесс реполяризации в ЛЖ при его гипертрофии начинается, в отличие от нормы, в период, когда еще не закончилось возбуждение у эпикарда. Это уже, в свою очередь, связано с более длительным распространением волны возбуждения в гипертрофированном миокарде. В результате векторы реполяризации правого и ЛЖ при гипертрофии последнего имеют одинаковую ориентацию слева направо (рис. 50).

Рис. 50. Процесс реполяризации при гипертрофии ЛЖ. Объяснение в тексте.

Вследствие этого при гипертрофии ЛЖ в отведении V1 будет отмечаться подъем сегмента ST, поскольку в момент окончания возбуждения в ЛЖ на электрод V1 будут действовать векторы реполяризации обоих желудочков, направленных к положительной части оси этого отведения. Наоборот, в момент окончания возбуждения в ЛЖ на электрод V6 действуют векторы реполяризации обоих желудочков, чье направление проецируется на отрицательную сторону данного отведения. Это приводит к смещению сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Направление вектора реполяризации ПЖ в сторону активного электрода отведения V1, усиленного вектором реполяризации ЛЖ, имеющего аналогичное направление, приводит к регистрации большего, чем в норме, положительного зубца Т в этом отведении. Вектор реполяризации ЛЖ при его гипертрофии направлен от положительного полюса отведения V6, в связи с чем в этом отведении регистрируется отрицательный зубец Т. Зубец Т в V6 асимметричный, наибольшая амплитуда его снижения расположена в конце зубца Т. Это объясняется тем, что волна реполяризации постепенно приближается к электроду V6, оказывая свое максимальное действие в конце этого процесса, когда волна восстановления расположена в непосредственной близости от электрода V6.

Гипертрофия ЛЖ в основном диагностируется на основании визуального анализа ЭКГ в грудных отведениях. Для этого используются следующие диагностические признаки:

1. Высокий зубец R в отведении V5, V6 (он должен быть высоким и больше по амплитуде, чем RV4):

а) четким признаком гипертрофии ЛЖ является признак
RV6 > RV5 > RV4;

б) при умеренной гипертрофии ЛЖ отмечается признак
RV4 < RV5 > RV6.

2. Глубокий зубец S в отведениях V1 и V3.

3. Смещение интервала ST ниже изолинии с отрицательным асимметричным зубцом Т в V5, V6 и небольшой подъем сегмента ST в V1, V2 в сочетании с положительным зубцом Т.

4. Смещение переходной зоны в сторону правых грудных отведений.

5. Синдром TV1 > TV6 (в норме наоборот) при отсутствии коронарной недостаточности.

6. Отклонение ЭОС влево (необязательный признак).

7. Увеличение времени активации левого желудочка в левых грудных отведениях выше 0,04 с (этот показатель измеряется временем от начала желудочкового комплекса до вершины зубца R в соответствующем отведении).

Количественные признаки гипертрофии ЛЖ (Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И., 1973) включают в себя две группы признаков (А и Б).

Группа А

1) отклонение ЭОС влево;

2) R1 > 10 мм;

3) S(Q)aVR > 14 мм;

4) TaVR > 0 при S(Q)aVR > RаVR;

5) RV5, VV6 > 16 мм;

6) RaVL > 7 мм;

7)TV5, V6 < 1 мм при RV5, V6 > 10 мм и TV1–V4 > 0 при отсутствии коронарной недостаточности;

8) TV1 > TV6, когда ТV1 > 1,5 мм.

Группа Б

1) R1 + SIII > 20 мм;

2) снижение сегмента ST1 вниз > 0,5 мм при R1 > S1;

3) T1 < 1 мм при снижении ST1 > 0,5 мм при R1 > 10 мм;

4) TaVL < 1 мм при снижении STaVL > 0,5 мм и при RaVL > 5 мм;

5) SV1 > 12 мм;

6) SV1 + RV5(V6) > 28 мм у лиц старше 30 лет или SV1 + RV5(V6) > 30 мм у лиц моложе 30 лет (признак Соколова–Лайона);

7) QV4–V6 > 2,5 мм при Q < 0,03 с;

8) снижение STV5,V6 > 0,5 мм при подъеме STV2–V4;

9) отношение R/TV5,V6 > 10 при TV5,V6 > 1 мм;

10) RaVF > 20 мм;

11) RII > 18 мм;

12) время активации левого желудочка в V5, V6 > 0,05 c.

Гипертрофия ЛЖ диагностируется при наличии:

1) 2 и более признаков группы А,

2) 3 и более признаков группы Б,

3) одного признака из группы А и одного признака из группы Б.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии ЛЖ:

1. Если высокий зубец R в отведениях V5, V6 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным или сниженным зубцом Т в этих отведениях, то говорят о гипертрофии ЛЖ с его перегрузкой (рис. 51).

Рис. 51. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с перегрузкой.

2. Если при высоком R в V5, V6 изменения со стороны сегмента ST и зубца Т отсутствуют, то говорят о гипертрофии ЛЖ (рис. 52).

Рис. 52. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ.

3. Если при гипертрофии ЛЖ выявляется снижение сегмента ST и отрицательные зубцы Т не только в отведениях V5, V6, но и в других отведениях, например с V3 по V6, то в заключении пишут о гипертрофии ЛЖ с выраженной его перегрузкой (рис. 53).

Рис. 53. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с выраженной перегрузкой.

4. При более выраженных изменениях сегмента ST и зубца Т в грудных отведениях (появление глубоких отрицательных или симметричных зубцов Т в V1–V6) в заключении говорят о гипертрофии ЛЖ с нарушением его кровоснабжения или с нарушением коронарного кровообращения. Одновременно указывают область миокарда, где преимущественно локализуется нарушение кровоснабжения миокарда или коронарное кровообращение (рис. 54).

Рис. 54. ЭКГ при гипертрофии ЛЖ с нарушением коронарного кровообращения в переднеперегородочной области ЛЖ.

Гипертрофия ПЖ

Гипертрофия ПЖ диагностируется с помощью ЭКГ с большим трудом, особенно его начальные стадии. При гипертрофии ПЖ увеличивается ЭДС этого отдела сердца и вектор его возбуждения. Удлиняется продолжительность возбуждения желудочка. Одновременно с гипертрофией ПЖ гипертрофируется правая половина межжелудочковой перегородки. Меняется положение сердца в полости грудной клетки.

Различают несколько вариантов ЭКГ при гипертрофии ПЖ:

1) резко выраженная гипертрофия ПЖ, при которой ПЖ больше ЛЖ (R-тип);

2) ПЖ гипертрофирован, но он меньше ЛЖ. При этом возбуждение в ПЖ течет замедленно, дольше, чем в ЛЖ (rSR¢-тип);

3) умеренная гипертрофия ПЖ, когда он значительно меньше ЛЖ (S-тип).

Возбуждение миокарда при резко выраженной гипертрофии ПЖ, когда он больше ЛЖ (I вариант) можно представить в виде нескольких стадий.

Стадия I возбуждения. В связи с резкой гипертрофией ПЖ и правой половины межжелудочковой перегородки, масса которой превалирует над ее левой половиной, результирующий вектор возбуждения межжелудочковой перегородки направлен противоположно таковому при норме, т. е. справа налево (рис. 55).

Рис. 55. Ход возбуждения при резко выраженной гипертрофии ПЖ в I стадию возбуждения межжелудочковой перегородки. Объяснение в тексте.

В результате в отведении V1 регистрируется зубец q, поскольку суммарный вектор возбуждения направлен в противоположную от положительного электрода сторону данного отведения. Напротив, в отведении V6 формируется небольшой зубец r ввиду распространения волны возбуждения к положительному полюсу этого отведения.

Во II стадию возбуждается миокард правого и ЛЖ. При этом, как и в норме, вектор ПЖ направлен слева направо, а левого соответственно наоборот, т. е. справа налево. Однако поскольку масса миокарда ПЖ больше, чем левого, результирующий вектор направлен слева направо (рис. 56). Такое направление результирующего вектора в сторону положительного полюса отведения V1 и отрицательного V6 обусловливает появление выраженного зубца R в правом грудном отведении и зубца S в левом.

Рис. 56. Ход возбуждения при резко выраженной гипертрофии ПЖ во II стадию. Объяснение в тексте.

Следовательно, при резко выраженной гипертрофии ПЖ в отведении V1 ЭКГ обычно имеет вид qR или R. Зубец q в V1 связан с возбуждением гипертрофированной межжелудочковой перегородки, ее правой половины. Если нет заметного преобладания вектора правой половины межжелудочковой перегородки над вектором ее левой половины, например, когда оба вектора приблизительно равны, то зубец q в V1 может отсутствовать. Зубец R в V1 связан с возбуждением гипертрофированного ПЖ. В отведении V6 обычно ЭКГ имеет вид rS или Rs, реже RS с глубоким зубцом S. Зубец r(R) в V6 обусловлен возбуждением правой половины межжелудочковой перегородки и начальным возбуждением ЛЖ. Зубец s(S) в V6 записывается во время деполяризации гипертрофированного ПЖ. Чем больше гипертрофия ПЖ, тем больше высота R в V1 и тем глубже S в V6 и тем меньше r в V6 и наоборот.

Процесс реполяризации в ЛЖ при резкой гипертрофии ПЖ протекает как и в норме, т. е. вектор реполяризации направлен от эндокарда к эпикарду, справа налево. Волна реполяризации в ПЖ отличается от нормы тем, что идет от эндокарда в период, когда еще не закончилось его возбуждение у эпикарда, и, следовательно, так же, как и в ЛЖ, вектор ориентирован справа налево (рис. 57). В момент окончания возбуждения в желудочках сегмент ST в V1, V6 не будет расположен на изолинии как в норме, так как электроды V1 и V6 будут фиксировать в этот период электрическое поле начавшегося уже восстановления в правом и ЛЖ. При этом в отведении V1 сегмент ST будет располагаться ниже изолинии, поскольку вектор реполяризации направлен к отрицательному полюсу этого электрода. Напротив, сегмент ST будет располагаться выше изолинии в отведении V6, к положительному полюсу которого будет направлен результирующий вектор реполяризации.

Рис. 57. Процесс реполяризации при резко выраженной гипертрофии ПЖ. Объяснение в тексте.

Аналогичным механизмом объясняется образование асимметричного отрицательного зубца Т в V1 и положительного зубца Т в V6.

Формированию ЭКГ при гипертрофии ПЖ, когда он меньше левого и его возбуждение происходит замедленно, присущи свои особенности (2 вариант). В этом случае в I стадию возбуждения (рис. 58) так же, как и в норме, происходит возбуждение левой половины межжелудочковой перегородки, что и определяет направление суммарного вектора деполяризации слева направо.

Рис. 58. Ход возбуждения в I стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

На ЭКГ под влиянием этого вектора формируется в правых грудных отведениях (V1) зубец r, а в левых (V6) - q, что обусловлено ориентировкой результирующего вектора в сторону положительного полюса правых и отрицательного полюса левых грудных отведений.

II стадия возбуждения (рис. 59) охватывает период деполяризации правого и ЛЖ. Вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо, а левого - справа налево. Результирующий вектор, несмотря на гипертрофию ПЖ, направлен также справа налево.

Рис. 59.Ход возбуждения во II стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

Под влиянием этого результирующего вектора, проецирующегося на отрицательные стороны осей правых грудных отведений, регистрируется зубец S в V1. Напротив, ориентация суммарного вектора возбуждения в сторону положительных электродов левых грудных отведений приводит к появлению зубца R в V6.

Стадия III возбуждения связана с конечным возбуждением гипертрофированного ПЖ, которое продолжается после окончания деполяризации ЛЖ. Вследствие этого конечный вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо (рис. 60). Под влиянием этого вектора, направленного к положительному полюсу правых грудных отведений, образуется зубец R¢ в отведении V1. В левых грудных отведениях (V6) при этом формируется зубец S, поскольку конечный вектор возбуждения ПЖ ориентирован в сторону отрицательных сторон электродов. Особенность зубца R¢ заключается в том, что он больше предшествующего ему зубца r, т. е. R¢ вV1>r в V1. Это объясняется тем, что конечное возбуждение ПЖ не встречает противодействие со стороны ЭДС ЛЖ, а также тем, что вектор конечного возбуждения ПЖ близко расположен к электроду V1.

Рис. 60. Ход возбуждения в III стадию при гипертрофии ПЖ, когда он меньше ЛЖ и процесс его возбуждения замедлен. Объяснение в тексте.

Третий вариант связан с умеренной гипертрофией ПЖ, но он остается значительно меньше левого. I стадия возбуждения (рис. 61) протекает аналогично норме. Вектор возбуждения левой половины межжелудочковой перегородки направлен слева направо. Поэтому, как и в норме, у электрода V1 записывается зубец r, а у электрода V6 - зубец q.

Рис. 61. Ход возбуждения в I стадию при умеренной гипертрофии ПЖ . Объяснение в тексте.

II стадия возбуждения отражает ход деполяризации в правом и ЛЖ и протекает так же, как и в норме. Так, вектор возбуждения ПЖ направлен слева направо, а ЛЖ - справа налево (рис. 62). Суммарный вектор возбуждения обращен от электрода V1 к электроду V6, т. е. справа налево.

Рис. 62. Ход возбуждения во II стадию при умеренной гипертрофии ПЖ. Объяснение в тексте.

Под воздействием суммарного вектора в отведении V1 образуется зубец S, который меньше, чем в норме, а в отведении V6 - зубец R, амплитуда которого также снижена по сравнению с нормой. Это связано с тем, что результирующий вектор возбуждения желудочков, имеющий направление в сторону левых грудных отведений, будет значительно меньше за счет ЭДС гипертрофированного ПЖ.

Диагностические признаки гипертрофии ПЖ

Диагноз гипертрофии ПЖ ставится по изменениям ЭКГ в грудных отведениях. Главным признаком гипертрофии ПЖ является высокий зубец R в отведениях V1, V2, когда RV1 > SV1. Специфично также появление глубокого зубца S в левых грудных отведениях (V5, V6).

Наряду с указанными признаками необходимо знать, что их выраженность зависит от варианта гипертрофии ПЖ. На рис. 63 представлены виды желудочковых комплексов в грудных отведениях при различных вариантах гипертрофии ПЖ.

Рис. 63. Варианты зубцов ЭКГ в правых (V1, V2) и левых (V5, V6) грудных отведениях при различных типах гипертрофии ПЖ.

Резко выраженная гипертрофия ПЖ, когда он по массе больше ЛЖ (R-тип):

Выраженная гипертрофия ПЖ, когда он меньше ЛЖ, и возбуждение в нем протекает замедленно (rSR¢ - тип):

Умеренная гипертрофия ПЖ, когда он меньше ЛЖ (S-тип):

Наряду с указанными, основными признаками гипертрофии ПЖ, следует учитывать и такие, как:

а) отклонение ЭОС вправо или направление ЭОС типа SI–SII–SIII;

б) наличие в отведении aVR позднего зубца R, в связи с чем ЭКГ принимает вид QR или rSR¢;

в) увеличение времени активации ПЖ в V1, V2 более 0,03 с;

г) смещение переходной зоны в сторону правых грудных отведений (V1–V2).

В распознавании гипертрофии ПЖ могут использоваться также количественные признаки (Янушкевичус З.И., Шилинскайте З.И., 1973; Орлов В.Н., 1983). К ним относят:

1) RV1> 7 мм;

2) SV1, V2 < 2 мм;

3) SV5 > 7 мм;

4) RV5,V6 < 5 мм;

5)RV1 + SV5 или RV1 + SV6 > 10,5 мм;

6) RaVR > 4 мм;

7) Отрицательный TV1 и снижение STV1, V2 при RV1 > 5 мм и отсутствие коронарной недостаточности.

Помимо указанных выше критериев в диагностике гипертрофии ПЖ могут быть использованы и косвенные признаки, которые могут позволить заподозрить данную патологию, но поскольку встречаются и у практически здоровых людей, то требуют дополнительного обследования (клинического, рентгенологического, эхокардиографического и др.):

1) R в V1, V2 высокий и больше S в V1, V2, а S в V5, V6 имеет нормальную амплитуду или вообще отсутствует. Однако высокий R в V1, V2 изредка регистрируется у здоровых людей, особенно у детей;

2) S в V5, V6 глубокий, а R в V1, V2 имеет нормальную амплитуду;

3) S в V5,V6 > R в V1, V2;

4) поздний RaVR,особенно если больше 4 мм или RaVR > Q(S)aVR;

5) отклонение ЭОС вправо, особенно если Ð a > 110°;

6) ЭОС типа SI–SII–SIII;

7) полная или неполная блокада ПНПГ;

8) на ЭКГ признаки гипертрофии ПП;

9) на ЭКГ признаки гипертрофии ЛП;

10) крупноволновая форма МА;

11) время активации ПЖ в V1 > 0,03 с;

12) феномен ТI > ТII > ТIII, часто сочетающийся со снижением S во II и III отведениях.

Электрокардиографические заключения при гипертрофии ПЖ

1. Если при наличии признаков гипертрофии ПЖ высокий зубец R в отведениях V1, V2 не сочетается с изменениями сегмента ST и зубца Т, то принято давать заключение о гипертрофии ПЖ (рис. 64).

Рис. 64. ЭКГ при гипертрофии ПЖ.

2. Если при электрокардиографических признаках гипертрофии ПЖ высокий зубец R в отведениях V1, V2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т в этих же отведениях, то говорят о гипертрофии ПЖ с перегрузкой, реже используют термин гипертрофия ПЖ с дистрофией миокарда (рис. 65).

Рис. 65. ЭКГ при гипертрофии ПЖ с перегрузкой.

3. Если при гипертрофии ПЖ высокий R в отведениях V1, V2 сочетается со снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т не только в этих отведениях, но и других (например, с V1 пo V4), то говорят о гипертрофии ПЖ с перегрузкой и выраженных изменениях миокарда (рис. 66).

Рис. 66. ЭКГ при гипертрофии ПЖ с перегрузкой и выраженными изменениями миокарда.

Гипертрофия обоих желудочков

Электрокардиографическая диагностика гипертрофии обоих желудочков (комбинированная гипертрофия) представляет большие трудности. Это обусловлено тем, что признаки гипертрофии одного желудочка нивелируются признаками гипертрофии другого. Однако, если использовать следующие электрокардиографические признаки, то можно распознать гипертрофию обоих желудочков.

1. В отведениях V5, V6 регистрируется высокий зубец R (часто RV5,V6 > RV4) обусловленный гипертрофией ЛЖ. В отведениях V1, V2 зубец R также высокий и больше 5–7 см, что указывает на гипертрофию ПЖ.

2. При гипертрофии ПЖ комплекс QRS в отведениях V1, V3 имееет вид rSR’ с глубоким зубцом S, который обусловлен возбуждением гипертрофированного ЛЖ. При этом часто отмечается, что RV5,V6 > RV4.

3. Четкая картина гипертрофии в отведениях V5, V6 в сочетании с признаками полной или неполной блокады ПНПГ в V1, V2.

4. Сочетание четких признаков гипертрофии ЛЖ и отклонение ЭОС вправо, что обычно связано с сопутствующей гипертрофией ПЖ.

5. Сочетание явных признаков гипертрофии ПЖ с отклонением ЭОС влево, что указывает на наличие гипертрофии ЛЖ.

6. При достоверной гипертрофии ПЖ регистрируется выраженный зубец q в V5, V6, что указывает на гипертрофию левой части межжелудочковой перегородки и, следовательно, на сопутствующую гипертрофию ЛЖ. Указанный признак часто сочетается с высоким зубцом R в V5, V6.

7. При достоверных признаках выраженной гипертрофии ПЖ с высоким R в V1 и V2 отсутствуют зубцы S в левых грудных отведениях, что характерно для гипертрофии ЛЖ.

8. При выраженной гипертрофии ЛЖ с высоким R в левых грудных отведениях зубец S в правых грудных отведениях имеет малую амплитуду. Нередко это сопровождается увеличенным зубцом R в V1 и V2, что вместе с первым признаком указывает на гипертрофию ПЖ.

9. При наличии четких критериев гипертрофии ЛЖ наблюдается глубокий зубец S в левых грудных отведениях.

10. При выраженной гипертрофии ПЖ с высоким R в правых грудных отведениях отмечается в этих же отведениях глубокий зубец S. При этом имеется нормальный или увеличенный зубец R в левых грудных отведениях.

11. Большие зубцы R и S приблизительно одинаковой амплитуды в отведениях V3–V5.

12. При очевидных признаках гипертрофии ЛЖ имеется поздний зубец R в отведении aVR и комплекс QRS принимает вид QR,Qr, rSr¢, rSR¢.

13. Сочетание признаков гипертрофии ЛЖ с «P-pulmonale» или «P-mitrale».

14. При явных электрокардиографических признаках гипертрофии ПЖ наблюдается снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т в отведениях V5, V6, при положительных зубцах Т в V1, V2 и отсутствии клиники коронарной недостаточности.

15. Четкие признаки гипертрофии ЛЖ сопровождаются снижением сегмента ST и отрицательным зубцом Т в правых грудных отведениях. При этом регистрируются положительные зубцы Т в левых грудных отведениях и отсутствуют клинические проявления коронарной недостаточности.

16. Отрицательные зубцы U во всех грудных, а также в I и II стандартных отведениях.

17. Имеется сочетание четких признаков гипертрофии ПЖ и суммы зубцов RV5 или RV6 и SV1 или SV2, превышающей 28 мм у лиц старше 30 лет или 30мм у людей моложе 30 лет.

18. Сочетание зубца SV1 очень малой амплитуды с глубоким зубцом SV2 при наличии небольшого зубца r в этих же отведениях и относительно высокого зубца R в левых грудных отведениях вместе со смещением переходной зоны влево.

19. Нормальная ЭКГ при наличии клинических данных об увеличении желудочков сердца.

Рис. 67 иллюстрирует ЭКГ с признаками сочетанной гипертрофии желудочков.

Рис. 67. ЭКГ при гипертрофии обоих желудочков.

Задания в тестовой форме для самоконтроля

Вращение сердца вокруг его продольной оси, проведенной через основание и верхушку сердца, по мнению Grant, не превышает 30°. Это вращение рассматривается со стороны верхушки сердца. Начальные (Q) и конечные (S) векторы проецируются на отрицательную половину оси отведения V., поэтому комплекс QRSV6 имеет форму qRs (основная часть петли QRS k+V6). Такую же форму имеет комплекс QRS в отведениях I,II, III.

Повороту сердца по часовой стрелке соответствует положение правого желудочка несколько более кпереди, а левого желудочка несколько более кзади, чем обычное положение этих камер сердца. При этом межжелудочковая перегородка располагается почти параллельно фронтальной плоскости, а начальный вектор QRS, отражающий электродвижущую силу (ЭДС) межжелудочковой перегородки, ориентирован почти перпендикулярно к фронтальной плоскости и к осям отведений I,V5 и V6. Он также слегка отклоняется вверх и влево. Таким образом, при повороте сердца по часовой стрелке вокруг продольной оси во всех грудных отведениях регистрируется комплекс RS, а в стандартных отведениях - комплексы RSI и QRIII.

ЭКГ здорового мужчины М, 34 лет. Ритм синусовый, правильный; частота сердечных сокращений - 78 в 1 мин.(R-R=0,77ceK.). Интервал Р - Q = 0,14 сек. Р=0,09 сек., QRS=0,07 сек. (QIII=0,025 сек.), д -Т= 0,34 сек. RIII>RII>RI>SOI. AQRS=+76°. AT=+20°. AP=+43°. ZQRS - Т = 56°. Зубец РI-III, V2-V6, aVL, aVF положительный, не выше 2 мм (II отведение). Зубец PV1 двухфазный {+-) с большей положительной фазой. Комплекс QRSr типа RS, QRSIII типа QR (Q выраженный, но не расширенный). Комплекс QRSV| _„ типа rS. QRSV4V6 типа RS или Rs. Переходная зона комплекса QRS в отведении V4 (норма). Сегмент RS - TV1 _ V3 смещен вверх не более чем на 1 мм, в остальных отведениях он на уровне изоэлектрической линии.
Зубец ТI отрицательный , неглубокий. Зубец TaVF положительный. TV1 сглажен. TV2-V6 положительный, невысокий увеличивается несколько к отведению V3,V4.

Векторный анализ . Отсутствие QIV6 (тип RSI,V6) указывает на ориентацию начального вектора QRS вперед и влево. Такая его ориентация может быть связана с расположением межжелудочковой перегородки параллельно грудной стенке, что наблюдается при повороте сердца по часовой стрелке вокруг его продольной оси. Нормальное расположение переходной зоны QRS показывает, что в этом случае почасовой поворот является одним из вариантов нормальной ЭКГ. Слабо отрицательный зубец ТIII при положительном TaVF также может быть расценен как норма.
Заключение . Вариант нормальной ЭКГ. Вертикальное положение электрической оси сердца с поворотом вокруг продольной оси по часовой стрелке.

Межжелудочковая перегородка при этом почти перпендикулярна фронтальной плоскости. Начальный вектор QRS ориентирован вправо и слегка вниз, что определяет наличие выраженного зубца QI,V5V6. В этих отведениях отсутствует зубец S (форма QRI,V5,V6, так как основание желудочков занимает более заднее левое положение и конечный вектор ориентирован назад и влево.

ЭКГ здоровой женщины З., 36 лет . Синусовая (дыхательная) аритмия. Число сокращений 60 - 75 в 1 мин. Интервал Р-Q=0,12 сек. Р=0,08 сек. QRS=0,07 сек. Q-Т=0,35 сек. R,>R1>R1II. AQRS=+44°. Ат=+30°. Угол QRS - Т=14°. Ар = +56°. Комплекс QRS1,V5,V6 типа qR. QRSIII типа rR"s. Зубец RV1 несколько увеличен (6,5 мм), но RV1Описанные изменения комплекса QRS связаны с поворотом начального вектора вправо и конечных векторов влево, вверх и назад. Такое положение векторов обусловлено поворотом сердца против часовой стрелки вокруг продольной оси.

Другие зубцы и сегменты ЭКГ без отклонения от нормы. Зубец Рп (1,8 мм)>Р1>Рпг Вектор Р направлен вниз, влево по оси II отведения. Средний вектор в горизонтальной плоскости (грудные отведения) параллелен оси отведения V4 (наиболее высокий R в отведении V4). ТIII сглажен, TaVF положительный.
Заключение . Вариант нормальной ЭКГ (поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки).

В протоколе анализа ЭКГ сведения о поворотах вокруг продольной (а также и поперечной) оси сердца по данным ЭКГ отмечаются в описании. Их нецелесообразно включать в заключение ЭКГ, т. к. они либо составляют вариант нормы, либо являются симптом гипертрофии желудочка, о чем и следует писать в заключении.

Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонтальной плоскости (рис. 66).

Для этого обычно необходимо установить локализацию переходной зоны, а также оценить форму комплекса QRS в отведении V 6 .

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости (рис. 56,а) переходная зона, как известно, расположена чаще всего в отведении V 3 . В этом отведении регистрируются одинаковые по амплитуде зубцы R и S.

В отведении V 6 желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs. При этом зубцы q и s имеют очень малую амплитуду. Это, как Вы помните, обусловлено соответствующим пространственным расположением трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с), изображенных на рис. 56,а.

Рис. 56. Форма желудочкового комплекса QRS в грудных отведениях при поворотах сердца вокруг продольной оси (модификация схемы А.З. Чернова и М.И. Кечкера, 1979. объяснение в тексте.

ак видно на рис. 56, б, при повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки) межжелудочковая перегородка располагается относительно параллельно передней грудной стенке, переходная зона смещается несколько влево, в область отведенияV 4 . При этом сердце поворачивается таким образом, что направление начального моментного вектора (0,02 с), обусловленного возбуждением межжелудочковой перегородки, оказывается почти перпендикулярным оси отведения V 6 , и поэтому зубец q теперь не регистрируется в этом отведении. Наоборот, направление конечного моментного вектора (0,06 с) почти совпадает с осью отведения V 6 . Вектор 0,06 с проецируется на отрицательную часть оси отведения V 6 , в результате чего на ЭКГ в этом отведении регистрируется выраженный зубец S. Комплекс типа RS фиксируется также в I стандартном отведении, тогда как в III отведении имеется форма qR.

ЗАПОМНИТЕ! Электрокардиографическими признаками поворота сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке являются:

1) комплекс QRS формы RS в отведении V 6 , а также в I стандартном отведении;

2) возможное смещение переходной зоны влево в отведения V 4 - V 5 .

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки (рис. 56,в) межжелудочковая перегородка перпендикулярна передней грудной стенке, поэтому переходная зона может сместиться вправо к отведению V 2 . Начальный моментный вектор (0,02 с) оказывается почти параллельным оси отведения V 6 , в связи с чем происходит некоторое углубление зубца Q в этом отведении. Зубец Q фиксируется теперь не только в V 5,6 , но и в отведении V 4 (реже в V 3). Наоборот, направление конечного моментного вектора (0,06 с) оказывается почти перпендикулярным оси отведения V 6 , поэтому зубец S в этом отведении не выражен. Такую же форму имеет комплекс QRS в I стандартном отведении (qR).

ЗАПОМНИТЕ! Электрокардиографическими признаками поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки являются:

1) комплекс QRS формы qR в отведении V 6 , а также в I стандартном отведении;

2) возможное смещение переходной зоны вправо к отведению V 2 .

Следует добавить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты против часовой стрелки – с горизонтальным положением или отклонением электрической оси сердца влево.

Электрическая ось сердца (ЭОС) – термин, используемый в кардиологии и функциональной диагностике, отражающий электрические процессы, происходящие в сердце.

Направление электрической оси сердца показывает суммарную величину биоэлектрических изменений, протекающих в сердечной мышце при каждом ее сокращении. Сердце – трёхмерный орган, и для того, чтобы рассчитать направление ЭОС, кардиологи представляют грудную клетку в виде системы координат.

Каждый электрод при снятии регистрирует биоэлектрическое возбуждение, происходящее в определённом участке миокарда. Если спроецировать электроды на условную систему координат, то можно рассчитать и угол электрической оси, которая будет расположена там, где электрические процессы наиболее сильны.

Проводящая система сердца и почему она важна для определения ЭОС?

Проводящая система сердца представляет собой участки сердечной мышцы, состоящие из так называемых атипичных мышечных волокон. Эти волокна хорошо иннервированы и обеспечивают синхронное сокращение органа.

Сокращение миокарда начинается с возникновения электрического импульса в синусововом узле (именно поэтому правильный ритм здорового сердца называется синусовым). Из синусового узла импульс электрического возбуждения проходит к предсердно-желудочковому узлу и дальше по пучку Гиса. Этот пучок проходит в межжелудочковой перегородке, где делится на правую, направляющуюся к правому желудочку, и левую ножки. Левая ножка пучка Гиса делится на две ветви, переднюю и заднюю. Передняя ветвь располагается в передних отделах межжелудочковой перегородки, в переднебоковой стенке левого желудочка. Задняя же ветвь левой ножки пучка Гиса располагается в средней и нижней трети межжелудочковой перегородки, заднебоковой и нижней стенке левого желудочка. Можно сказать, что задняя ветвь находиться несколько левее передней.

Проводящая система миокарда – это мощный источник электрических импульсов, значит, в ней раньше всего в сердце происходят электрические изменения, предшествующие сердечному сокращению. При нарушениях в этой системе, электрическая ось сердца может значительно менять своё положение , о чём будет сказано далее.

Варианты положения электрической оси сердца у здоровых людей

Масса сердечной мышцы левого желудочка в норме значительно больше массы правого желудочка. Таким образом, электрические процессы, происходящие в левом желудочке, суммарно сильнее, и ЭОС будет направлена именно на него. Если спроецировать положение сердца на системе координат, то левый желудочек окажется в области +30 + 70 градусов. Это и будет нормальным положением оси. Однако в зависимости от индивидуальных анатомических особенностей и телосложения положение ЭОС у здоровых людей колеблется от 0 до +90 градусов:

Так, вертикальным положением будет считаться ЭОС в диапазоне от + 70 до +90 градусов. Такое положение оси сердца встречается у высоких, худых людей – астеников.
Горизонтальное положение ЭОС чаще встречается у невысоких, коренастых людей с широкой грудной клеткой – гиперстеников, и его значение составляет от 0 до + 30 градусов.

Особенности строения для каждого человека очень индивидуальны, практически не встречается чистых астеников или гиперстеников, чаще это промежуточные типы телосложения, поэтому и электрическая ось может иметь промежуточное значение (полугоризонтальная и полувертикальная).

Все пять вариантов положения (нормальное, горизонтальное, полугоризонтальное, вертикальное и полувертикальное) встречаются у здоровых людей и не являются патологией.

Так, в заключении ЭКГ у абсолютно здорового человека может быть сказано: «ЭОС вертикальная, ритм синусовый, ЧСС – 78 в минуту», что является вариантом нормы.

Повороты сердца вокруг продольной оси помогают определить положение органа в пространстве и, в ряде случаев, являются дополнительным параметром при диагностике заболеваний.

Определение «поворот электрической оси сердца вокруг оси» вполне может встречаться в описаниях к электрокардиограммам и не является чем-то опасным.

Когда положение ЭОС может говорить о заболеваниях сердца?

Само по себе положение ЭОС не является диагнозом. Однако существует ряд заболеваний, при которых наблюдается смещение оси сердца. К значительным изменениям положения ЭОС приводят:

различного генеза (особенно дилатационная кардиомиопатия).

Отклонения ЭОС влево

Так, отклонение электрической оси сердца влево может указывать на (ГЛЖ), т.е. увеличение его в размерах, которая также не является самостоятельным заболеванием, но может указывать на перегрузку левого желудочка. Такое состояние зачастую возникает при длительно текущей и связано со значительным сопротивлением сосудов току крови, в результате чего левый желудочек должен сокращаться с большей силой, масса мышц желудочка увеличивается, что приводит к его гипертрофии. Ишемическая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, кардиомиопатии также вызывают гипертрофию левого желудочка.

гипертрофические изменения миокарда левого желудочка – наиболее распространенная причина отклонения ЭОС влево

Кроме того, ГЛЖ развивается при поражении клапанного аппарата левого желудочка. К этому состоянию приводит стеноз устья аорты, при котором затруднён выброс крови из левого желудочка, недостаточность аортального клапана, когда часть крови возвращается в левый желудочек, перегружая его объемом.

Эти пороки могут быть как врождёнными, так и приобретёнными. Наиболее часто приобретённые пороки сердца являются следствием перенесённой . Гипертрофия левого желудочка обнаруживается у профессиональных спортсменов. В этом случае необходима консультация спортивного врача высокой квалификации для решения вопроса о возможности продолжения занятий спортом.

Также ЭОС бывает отклонена влево при и различных . Отклонение эл. оси сердца влево вместе с рядом других ЭКГ-признаков является одним из показателей блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса.

Отклонения ЭОС вправо

Смещение электрической оси сердца вправо может указывать на гипертрофию правого желудочка (ГПЖ). Кровь из правого желудочка поступает в лёгкие, где обогащается кислородом. Хронические заболевания органов дыхания, сопровождающиеся , такие как бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь лёгких при длительном течении вызывают гипертрофию. К гипертрофии правого желудочка приводят стеноз легочной артерии и недостаточность трикуспидального клапана. Так же как и в случае с левым желудочком, ГПЖ вызывается ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и кардиомиопатиями. Отклонение ЭОС вправо возникает при полной блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Что делать, если на кардиограмме нашли смещение ЭОС?

Ни один из вышеперечисленных диагнозов не может быть выставлен на основании лишь смещения ЭОС. Положение оси служит лишь дополнительным показателем при диагностике того или иного заболевания. При отклонении оси сердца, выходящем за пределы нормальных значений (от 0 до +90 градусов), необходима консультация кардиолога и ряд исследований.

И всё же основной причиной смещения ЭОС является гипертрофия миокарда. Диагноз гипертрофии того или иного отдела сердца может быть выставлен по результатам . Любое заболевание, приводящее к смещению оси сердца, сопровождается рядом клинических признаков и требует дополнительного обследования. Настораживать должна ситуация, когда при ранее существовавшем положении ЭОС возникает её резкое отклонение на ЭКГ. В этом случае отклонение скорее всего указывает на возникновение блокады.

Само по себе смещение электрической оси сердца не нуждается в лечении, относится к электрокардиологическим признакам и требует, в первую очередь, выяснения причины возникновения. Определить необходимость лечения сможет только врач-кардиолог.