Повреждение межберцового синдесмоза. Разрыв синдесмоза: виды, причины и методы терапии травмы

Сочленение мало и большеберцовой кости возле стопы называется синдесмоз голеностопного сустава. В результате его повреждения происходит расхождение этих костей. Дистальный синдесмоз голени может разрываться в связи с различного рода травмой. Такая травма свойственна спортсменами и людям, в которых нарушена эластичность коллагеновых волокон связочного аппарата. При этом они испытывают сильную боль, наблюдается деформация конечности. Однако качественная диагностика этой проблемы без проведения рентгенологического исследования невозможна. Только в случае отсутствия осложнений пострадавшим показано консервативное лечение в виде иммобилизации конечности гипсом.

Довольно часто перелом мало или большеберцовой кости сочетается с повреждением синдесмоза между ними.

Почему происходит повреждение?

Основной причиной этого явления выступает травма различного происхождения. Разрыв синдесмоза голеностопа могут вызвать удары бокового или прямого направления, падение с поворотом стопы внутрь. Чаще всего подобного рода травма встречается у спортсменов и у людей, занятых физическим трудом. К предрасполагающим факторам развития повреждения относится нарушение эластичности коллагеновых волокон вследствие недостаточного поступления белка или витаминов в организм. Кроме этого, способствовать развитию разрыва могут дегенеративные и возрастные изменения в суставе.

Как распознать?

Разрыв межберцового синдесмоза голени будет сопровождаться такими характерными симптомами:

При получении такой травмы отекает голеностопный сустав.

резкая и сильная боль в области голеностопа;
значительная отечность сустава;
локальное повышение температуры вследствие прогрессирующего воспаления;
кровоподтек в районе ушиба:
искривление стопы.

Кроме этого, наблюдается усиление боли в области синдесмоза при проведении ряда действий, таких как:

пальпация в зоне повреждения;
сжатие берцовых костей посредине голени;
поворот стопы наружу;
выполнение «выдвижного ящика» (пассивное смещение голени кпереди).

Диагностика разрыва синдесмоза голени

Нужно подробно собрать анамнез и выяснить при каких обстоятельствах произошел разрыв связок. После этого провести осмотр конечности, ведь у больных может наблюдаться выраженная деформация дистального конца голени. А также пострадавшему нужно провести рентгенологическое исследование в двух проекциях - боковой и прямой. Это поможет не пропустить возможный перелом костей в этой области. Чтобы более точно исследовать межберцовый синдесмоз, используют компьютерную и магнитно резонансную томографию. С их помощью можно выявить особенности повреждения мягких тканей и выбрать оптимальные способы лечения.

Разрыв дистального межберцового синдесмоза (ДМБС) чаще встречается справа.

Указанная травма может существенно повлиять на качество жизни человека и стать причиной частичной утраты трудоспособности. Очень важно при травмировании не заниматься самолечением, а обращаться в медицинское учреждение для получения квалифицированной помощи.

Механизм возникновения межберцового синдесмоза или его надрыва – причины травм

При рассматриваемой болезни, центром локализации патологического процесса служат связки дистального межберцового синдесмоза , посредством которых большеберцовая кость соединяется с малоберцовой.

Стабилизация голеностопного сустава обеспечивается 3 связками: передней нижней межберцовой, задней нижней межберцовой, а также межкостной межберцовой. В случае сильного воздействия извне на указанный элемент опорно-двигательного аппарата, связки не способны справляться со своей основной функцией, — происходит их повреждение, вплоть до полного разрыва.

При разрыве синдесмотической связки, малая и большая берцовые кости существенно отдаляются друг от друга – диагностируется диастаз .

Зачастую, рассматриваемый вид травмирования сочетается с . Реже такие повреждения ограничиваются незначительным растяжением связок.

В подобных ситуациях люди не всегда обращаются за квалифицированной медицинской помощью — что, в будущем, может привести к развитию обострений.

Если же верить статистическим данным, каждый 4-й случай связочного повреждения голеностопного сустава связан с травмированием межберцового синдесмоза.

Как правило, рассматриваемый недуг диагностируют у людей, которые профессионально занимаются спортом. В особой зоне риска пребывают футболисты, акробаты, хоккеисты, горнолыжники, танцоры, а также легкоатлеты.

«Неспортивное» травмирование межберцового синдесмоза зачастую возникает на фоне перелома лодыжки.

Кроме того, ношение обуви на высоких неустойчивых каблуках может послужить причиной получения указанной травмы.

Симптоматика повреждений межберцового синдесмоза голеностопного сустава

Рассматриваемое патологическое состояние диагностировать посредством одного лишь физикального осмотра невозможно: оно имеет схожие симптомы, что при вывихах, либо растяжении связок.

Подобная аналогия является причиной позднего диагностирования разрыва межберцового синдесмоза: люди надеются на самостоятельное излечение, поэтому в медицинское учреждение не обращаются. Однако со временем болевой синдром усиливается, и приобретает хроническую форму, а мышечная масса голени уменьшается.

С целью точной постановки диагноза проводится рентгенологическое исследование поврежденного участка.

Симптоматическая картина указанного недуга характеризуется следующими проявлениями:

Ноющие болевые ощущения в зоне повреждения. При осевом давлении, а также в случае пальпации голени боль нарастает.
Отечность. Зачастую носит невыраженный характер. В редких случаях отек может усиливаться, а в области повреждения появляется синяк.
Появление мелких подкожных кровоизлияний в участке, что над голеностопным суставом.
Нестандартная позиция лодыжки. При сильном повреждении дистальной мембраны человек не способен поставить стопу на пол: она выворачивается наружу.

Виды и степени повреждений межберцового синдесмоза

Адекватная и точная классификация данной патологии дает возможность назначить наиболее подходящее лечение и минимизировать риск развития обострений в будущем.

Исходя из выраженности клинической картины, а также продолжительности течения, рассматриваемый вид травмирования делят на три группы:

1. Острые повреждения

Симптоматическая картина первые 3 недели после получения травмы достаточно выраженная, а постановка предварительного диагноза возможна посредством проведения функциональных тестов. На основе рентгенограммы в различных вариациях, разрыв межберцового синдесмоза классифицируют следующим образом:

Без расхождения малоберцовой и большеберцовой костей.
Со скрытым диастазом.
С образованием выраженного большеберцово-малоберцового пространства.

2. Подострые повреждения межберцового синдесмоза

Характерны для травм, давность которых превышает 3 недели.

3. Хронические разрывы синдесмоза

Рассматриваемое состояние приобретает хроническую форму, если с момента травмирования прошло более 3-х месяцев.

Диагностика посредством проведения функциональных тестов в данной ситуации неэффективна, а общая картина может дополняться деформацией лодыжки, остеоартрозом голеностопного сустава, а также некоторыми другими осложнениями.

В зависимости от масштабов повреждения, выделяют 3 степени тяжести травмирования межберцового синдесмоза:

I – легкая степень . Характеризуется микроскопическими разрушениями некоторых волокон синдесмотической связки. Пациенты при этом жалуются на незначительные болевые ощущения, слабую припухлость в области поражения. Травма никак не сказывается на функциональности голеностопного сустава. Подкожные кровоизлияния отсутствуют.
II – средняя степень . Инструментальные диагностические мероприятия констатируют надрывы связки. Голеностопный сустав функционирует с определенными отклонениями: пациент не способен полноценно двигать стопой. При осмотре пациента выявляется отечность, а также подкожные кровоизлияния.
III – тяжелая степень . Связка в данном случае рвется поперёк, что негативно сказывается на функциональных возможностях голеностопного сустава: они практически полностью утрачиваются. Симптоматическая картина представлена выраженным болевым синдромом, сильным отеком, значительными подкожными кровоизлияниями.

Консервативное лечение разрыва межберцового синдесмоза – можно ли обойтись без операции?

Лечебная тактика при рассматриваемом виде травмирования будет определяться степенью повреждения синдесмотической связки:

1. При легкой степени тяжести

Лечение проводится на протяжении 3-5 дней, и предусматривает следующие мероприятия:

Прикладывание холодных компрессов каждые полчаса. Удерживать такой компресс нужно 15 минут.
Покой. Физические нагрузки на период лечения следует полностью исключить.
Профилактика отечности. Достигается путем возвышенного положения поврежденной конечности.
Компрессия. Обеспечивается при помощи фиксирующего бандажа либо эластического бинта.

2. При повреждениях средней степени тяжести

Описанные выше процедуры проводят на протяжении 7-10 дней.

По окончанию указанного периода пациенту назначают ношение мягкого ортеза.

3. При поперечном разрыве синдесмотической связки

Больному накладывают полимерную либо гипсовую повязку, а с целью разгрузки сустава при ходьбе рекомендуется использовать костыли.
Через 10 дней гипс сменяют на полужесткий брейс, который необходимо носить около месяца.
После этого функциональность сустава восстанавливается посредством физиотерапевтических процедур, ЛФК, а также массажа. Все упражнения выполняются в мягком фиксирующем бандаже, и их основная цель – восстановить подвижность сустава, укрепить мышцы в области повреждения, возобновить мышечную чувствительность.

На лечение данного патологического состояния консервативным методом уходит много времени, а конечный результат — не всегда положительный.

Болевые ощущения купируются посредством кратковременного приема нестероидных противовоспалительных препаратов : Аспирина, Нурофена, Диклофенака и пр.

При отсутствии необходимого эффекта, применяют кортикостероиды — в виде внутрисуставных инъекций, либо опиоидные анальгетики .

Показания к операции и особенности оперативного лечения травмы

Хирургическое вмешательство при рассматриваемой травме применяется в следующих случаях:

Отсутствие положительного эффекта от консервативной терапии, что проявляется наличием болевых ощущений, а также нестабильностью голеностопного сустава.
Нарушение анатомической целостности сразу нескольких связок.
Запущенные состояния: от 3-х недель после получения травмы. Подобное, зачастую, случается при отсутствии своевременной медицинской помощи: когда больной длительный период занимается самолечением.

На сегодняшний день, активно практикуют 2 методики хирургического лечения разрыва межберцового синдесмоза:

Помимо всего прочего, повреждение синдесмотической связки чревато нарушением целостности сосудистой сетки , что спровоцирует образование тромбов в дальнейшем.

С целью профилактики подобного явления, назначают препараты, способствующие разжижению крови, а также медикаменты для укрепления стенок сосудов и обеспечения их эластичности.

Восстановление после травмы и оперативного лечения – рекомендации пациентам

После хирургического лечения рассматриваемого повреждения, пациентов уже на следующий день отпускают домой.

Первые две недели после операции поврежденный участок фиксируется при помощи гипса. В указанный промежуток времени следует минимизировать нагрузку на зону операции. Для этого нужно обеспечить покой, а при перемещении — применять костыли.

Для уменьшения отечности стопу стоит держать на возвышенности, но только в горизонтальном положении.

После того, как отек частично спадет, гипс сменяют на ортопедический ботинок , а пациенту разрешают совершать короткие прогулки и выполнять несложные упражнения на сгибание/разгибание стопы.

Владельцы патента RU 2493794:

Изобретение относится к области медицины, в частности ортопедии, и касается лечения поврежденного дистального межберцового синдесмоза голени.

Известно, что повреждением дистального межберцового синдесмоза сопровождаются переломовывихи в голеностопном суставе, приводящие к расширению межлодыжечной вилки. В этих случаях лечение может осуществляться соединением берцовых костей между собой с помощью внешних фиксаторов и погружных фиксаторов (болт-стяжка, компрессирующий винт и т.д.), создающих компрессию в межберцовом сочленении на уровне и выше дистального межберцового синдесмоза.

Такое решение может быть способом выбора при чрессиндесмозных переломах малой берцовой кости, являющихся костным повреждением дистального межберцового синдесмоза. Довольно часто это приводит к образованию синостоза между берцовыми костями, развитию деформирующего артроза в области голеностопного сустава [Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. Москва, 1971. С.134).

Известены способы лечения дистального межберцового синдесмоза, направленные на восстановление структурной целостности межберцового синдесмоза, нормализацию структуры плотной волокнистой соединительной ткани межберцового сочленения.

Способ, включающий формирование каналов в дистальном метафизе большеберцовой кости и наружной лодыжке, проведение через каналы костно-сухожильного трансплантата с заклиниванием костного фрагмента трансплантата в одном из каналов, отличается тем, что формируют задний канал в большеберцовой кости изнутри кнаружи с выходом позади наружной лодыжки, формируют второй канал в наружной лодыжке сзади наперед в сагиттальной плоскости, формируют передний канал в большеберцовой кости снаружи кнутри с отверстием спереди наружной лодыжки, проводят трансплантат в заднем канале до заклинивания большего костного фрагмента, проводят трансплантат насквозь во втором канале и вводят в передний, на выходе из переднего канала трансплантат максимально натягивают и подшивают к большеберцовой кости [пат. 2187269 РФ. Способ лечения разрыва дистального межберцового синдесмоза]. Иммобилизация до 12 недель. Дозированная нагрузка на оперированную конечность через 12 недель.

Значительна травматизация костной ткани, длителен срок восстановления.

Известен способ лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза, включающий формирование канала диаметром 4-10 мм через метафизы берцовых костей, дополнительно на 1-2 см выше первого канала выполняют второй, меньшего диаметра - 3,5 мм, в котором устанавливают болт-стяжку и с помощью гайки производят стягивание вилки голеностопного сустава при тыльном сгибании врачом стопы больного под углом 20°, затем срединным доступом обнажают собственную связку надколенника, выделяют продольную ее крайнюю часть, соответствующую по толщине диаметру первого канала, затем выделяют из сопряженных с ней бугристости большеберцовой кости и надколенника костные фрагменты, один из которых равен по толщине диаметру первого канала, а другой на 1-2 мм меньше его, края обеих фрагментов прошивают лавсановой нитью, оставляя их концы свободными, после чего образованный аутотрансплантат, соответствующий по длине первому каналу, проводят более тонким концом вперед и устанавливают в канале в качестве вновь созданной связки, которую натягивают и фиксируют с помощью нитей к концам болта-стяжки [пат. 2263482 РФ. Способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза].

Способ многоступенчат, предусматривает дополнительные травматизацию и возможность инфицирования при взятии аутотрансплантата, провоцирует осложнения, связанные с длительным ходом операции. Полная нагрузка разрешена через 4 месяца после вмешательства. Удаление винта не ранее 9 месяцев после основной операции.

Известны способы восстановления дистального межберцового синдесмоза путем соединения берцовых костей между собой с помощью трансплантатов и внешних фиксаторов (скобы, чрескостные аппараты и т.д.) (см., например, пат. 235867 РФ. СПОСОБ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СВЯЗОК ДИСТАЛЬНОГО МЕЖБЕРЦОВОГО СИНДЕСМОЗА путем проведения сухожильного трансплантата через каналы в дистальных отделах костей голени, отличающийся тем, что сначала устраняют наружное смещение стопы, используя две спицы с упорами, введенными через обе берцовые кости в зоне синдесмоза, спицы фиксируют в кольце аппарата Илизарова, затем …).

Способы сложны по технике выполнения, требуют использования дорогостоящего оборудования, фиксация в аппарате и лечение продолжаются несколько месяцев.

Известен способ лечения повреждения межберцового синдесмоза с использованием болта-стяжки [Травматология и ортопедия / Г.С. Юмашев, С.З. Горшков, Л.Л. Силин и др.; Под ред. Г.С. Юмашева. 3-е изд., перераб. и доп. М.: Медицина, 1990. С.322].

Способ сопряжен с появлением неустойчивости межберцового сочленения и может приводить к развитию остаточных подвывихов таранной кости кнаружи.

Наиболее близким является способ хирургического лечения застарелых разрывов дистального межберцового синдесмоза, который включает выполнение канала через обе берцовые кости диаметром 3,5 мм, например, электродрелью, со стороны наружной лодыжки сзади наперед и снизу вверх под углом 45 градусов к длинной оси голени, установку в нем болта-стяжки с последующим стягиванием с помощью гайки вилки голеностопного сустава до сопоставления, при тыльном сгибании стопы [Гурьев В.Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава. Москва: Медицина, 1971. С.109-110].

Данная методика основана на жесткой фиксации обеих берцовых костей в их нижней части до полного сращения связок или костей. При наступлении синостоза в области дистального межберцового синдесмоза нарушается биомеханика голеностопного сустава, резко ограничивается объем движений и быстро развивается артроз.

Таким образом, все приведенные решения имеют общие недостатки. Значительна травматизация костной ткани в процессе операции, всегда имеет место повреждение кортикальных слоев обеих берцовых костей с образованием мелких отломков, которые провоцируют костное сращение. Берцовые кости сближаются в одной плоскости, что нередко приводит к пережатию вилки голеностопного сустава, образованию синостоза между большеберцовой и малоберцовой костями, развитию деформирующего артроза в области голеностопного сустава.

Задача предполагаемого изобретения предотвращение частого осложнения - контрактуры голеностопного сустава, предотвращение возможности сращения обеих берцовых костей. Уменьшение травматизации костной ткани при оперативном вмешательстве, сокращение сроков лечения.

Способ осуществляется следующим образом.

Через наружный разрез 2 см по латеральной поверхности голени на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава обнажают малоберцовую кость в нижней трети. Сверлом делают ход во фронтальной плоскости малоберцовой кости. Через сделанное отверстие ввинчивают кортикальный винт длиной 3,0 см, который проходит по задней поверхности большеберцовой кости и останавливается параоссально. При этом дистальный конец малоберцовой благодаря винту одновременно сдвигается на 0,5 см кпереди и ротируется по оси на 4-6°. Редкие швы на рану. Иммобилизация U-образной гипсовой лонгетой.

Способ иллюстрируется Фиг.1:

А - поврежденный синдесмоз;

Б и В - восстановление (вид во фронтальной плоскости и поперечный срез в н/3 голени),

где 1 - таранная кость, 2 - поврежденная передняя межберцовая связка, 3 - диастаз межберцового сочленения, 4 - м/берцовая кость, 5 - б/берцовая кость, 6 - кортикальный винт.

Больной С., 78 лет, диагноз: повреждение дистального межберцового синдесмоза правой голени.

24.11.10. Операция: через латеральный разрез 2,0 см в н/3 обнажена малоберцовая кость на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава. В поперечном направлении во фронтальной плоскости сверлом 2,5 мм сделано отверстие сквозное через малоберцовую кость. В сделанный ход ввинчен кортикальный винт диаметром 3,0 мм и длиной 30 мм, который, упираясь в большеберцовую кость, соскользнул и прошел по ее заднему краю. Контроль на стабильность. Рана ушита редкими швами. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.

Через 2 недели удален гипс, сняты швы. Операция: удаление винта. ЛФК, ФТЛ.

Через 3 недели с момента операции ходил без дополнительной опоры.

Больной Ф., 24 л., диагноз: повреждение дистального межберцового синдесмоза слева.

Под проводниковой анестезией через латеральный разрез 2,0 см в н/3 левой голени обнажена малоберцовая кость. Просверлено отверстие.

Кортикальный винт с усилием скользнул по задней поверхности большеберцовой кости. Интраоперационно - проверка на стабильность. Швы на рану. Йод. Асептическая спиртовая повязка. Иммобилизация гипсовыми лонгетами.

Через 2 недели удалены лонгеты, сняты швы. Операция: удаление винта. ЛФК, ФТЛ.

Через 3 недели с момента операции к труду.

Способ технологичен, малотравматичен, и в силу этого обеспечивает сокращение сроков лечения. Предотвращает частое осложнение - контрактуру голеностопного сустава, возможность сращения обеих берцовых костей.

Способ восстановления дистального межберцового синдесмоза голени, включающий выполнение канала в малоберцовой кости, отличающийся тем, что через наружный разрез по латеральной поверхности голени на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава делают сквозное отверстие в нижней трети малоберцовой кости в поперечном направлении во фронтальной плоскости, через отверстие ввинчивают кортикальный винт длиной 3,0 см до упора в большеберцовую кость с последующим прохождением по ее задней поверхности параоссально.

Похожие патенты:

Изобретение относится к области медицины, а именно к травматологии и нейрохирургии, и может найти применение при лечении больных с травматическими и патологическими (на фоне остеопороза и метастатического поражения) переломами тел позвонков.

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для оптимизации условий сращения костей конечностей при переломах, несросшихся переломах или ложных суставах.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии. Производят артролиз голеностопного, подтаранного, таранно-ладьевидного и пяточно-кубовидного суставов с удлинением сухожилий разгибателей пальцев, передней большеберцовой мышцы, сухожилия малоберцовой группы мышц, ахиллова сухожилия, в сочетании с комбинированной кожной пластикой дефекта мягких тканей по тыльной поверхности стопы и передней поверхности голени.

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть применимо для хирургического лечения двухсторонней дисплазии тазобедренных суставов с патологической антеторсией проксимального отдела бедренной кости.

Изобретение относится к экспериментальной медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и касается разработки способа лечения ранних стадий остеохондроза, а также коррекции травматических повреждений межпозвонкового диска. Для этого удаляют пульпозное ядро из межпозвонкового диска. В ложе удаленного ядра укладывают трехмерный хондротрансплантат, содержащий в т.ч. низкодифференцированные хондроциты с высокой потенцией к синтезу и пролиферации. Размер хондротрансплантата соответствует размеру дефекта. При наличии в хондротрансплантате клеток разной степени дифференцировки способ обеспечивает полное замещение пульпозного ядра, восстановление высоты диска в короткие сроки, а также предотвращение его дальнейших дистрофических изменений. 7 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедии и травматологии, и может найти применение при восстановлении дистального межберцового синдесмоза голени. Способ включает выполнение канала в малоберцовой кости. При этом через наружный разрез по латеральной поверхности голени на 3,0 см выше суставной щели голеностопного сустава делают сквозное отверстие в нижней трети малоберцовой кости в поперечном направлении во фронтальной плоскости. Через это отверстие ввинчивают кортикальный винт длиной 3,0 см. Винт вводят до упора в большеберцовую кость с последующим прохождением по ее задней поверхности параоссально. Использование данного изобретения позволяет предотвратить возможные осложнения - контрактуру голеностопного сустава, сращение обеих берцовых костей, уменьшить травматизацию костной ткани при оперативном вмешательстве, сократить сроки лечения. 1 ил., 2 пр.

Разрыв межберцового синдесмоза встречается в 0,5% случаев повреждений связочного аппарата голеностопного сустава, и в 13% случаев переломов лодыжек. Как и многие другие виды повреждений связочного аппарата, часто пропускается на этапе первичного оказания медицинской помощи. При несвоевременном и неграмотном лечении приводит к формированию хронической нестабильности голеностопного сустава, остеохондральным повреждениям таранной и большеберцовой кости, быстрому формированию выраженного деформирующего артроза голеностопного сустава. Разрыв синдесмоза часто сопровождает переломы лодыжек тип В и С по Веберу, повреждение сухожилий малоберцовых мышц, перелом основания 5-й плюсневой кости, перелом переднего отростка пяточной кости, перелом наружного и заднего отростков таранной кости.

Механизм разрыва межберцового синдесмоза.

Разрыв межберцового синдесмоза чаще всего происходит при избыточной наружной ротации и дорсифлексии стопы. Возможны и другие механизмы, но их вклад в общую картину повреждения намного менее значителен.

Чаще всего данный механизм встречается в таких видах спорта как регби, футбол, американский футбол, баскетбол, волейбол, лёгкая атлетика (прыжки). У не-спортсменов повреждение чаще бывает ассоциировано с переломом лодыжек.

Анатомия межберцового синдесмоза.

Дистальный межберцовый синдесмоз состоит из следующих анатомических структур:

Передне-нижней большеберцово-малоберцовой связки. Она соединяет передне-наружный бугорок большеберцовой кости (бугорок Chaput’s) и передний бугорок малоберцовой кости (бугорок Wagstaffe’s). Задне-нижняя большеберцово-малоберцовая связка соединяет задний бугорок большеберцовой кости (бугорок Volkmann’s) и заднюю поверхность наружной лодыжки. Является наиболее мощным компонентом межберцового синдесмоза.

Помимо этих, расположенных кпереди и кзади от берцовых костей структур, непосредственно между ними находятся: поперечная большеберцово-малоберцовая связка, межкостная мембрана, межкостная связка и нижняя поперечная связка.

Основной биомеханической функцией синдесмоза является сопротивление силам осевой нагрузки, ротации и наружной трансляции таранной кости. Межберцовый синдесмоз обладает определённой степенью эластичности, во время нормальной ходьбы межберцовая щель может расширяться до 1 мм. Дельтовидная связка является опосредованным стабилизатором межберцового синдесмоза.

Симптомы разрыва межберцового синдесмоза.

Боль по передне-наружной поверхности голеностопного сустава

Боль в проекции дельтовидной связки (к низу от верхушки внутренней лодыжки)

Боль при осевой нагрузке

При осмотре необходимо пропальпировать все анатомические компоненты синдесмоза, боль в любом из них свидетельствует о его повреждении. Тест на сжатие (тест Hopkin’s) сжатие берцовых костей на уровне середины голени вызывает боль в проекции синдесмоза. Тест на наружную ротацию (боль в области синдесмоза при тыльном сгибании и наружной ротации стопы) при сгибании в коленном и тазобедренном суставе 90°. Тест Cotton’s - латеральная трансляция малоберцовой кости при выполнении переднего и заднего «выдвижного ящика» для голеностопного сустава вызывает боль в проекции синдесмоза. При длительном периоде времени прошедшем с момента повреждения, функциональные тесты становятся менее информативны.

Диагностика разрыва межберцового синдесмоза.

Помимо тщательного сбора анамнеза, осмотра и функциональных тестов, важную роль в диагностике повреждений межберцового синдесмоза играют инструментальные методы. В первую очередь выполняются рентгенограммы в прямой и боковой проекции голени на протяжении, для исключения высоких переломов лодыжек.

Вторым важным моментом является выполнение снимков с выведением межберцового «паза» (проекция Mortise, 15-20° внутренней ротации голени).

Её информативность значительно возрастает при выполнении рентгенограмм с нагрузкой и одновременно обеих нижних конечностей. Помимо «пазовой» рентгенограммы в диагностически неоднозначных случаях выполняют стресс-рентгенограммы с наружной ротацией.

Признаками, указывающими на разрыв межберцового синдесмоза служат:

Сниженное взаимное перекрытие берцовых костей, в норме >6 мм на передней и >1 мм на «пазовой» рентгенограммах.

Увеличенное медиальное чистое пространство >4 мм.

Увеличенное большеберцово-малоберцовой чистое пространство, в норме

При подозрительной на разрыв межберцового синдесмоза клинической картине и отрицательных результатах рентгенографии рекомендуется выполнение КТ или МРТ. Они позволяют выявить частичные повреждения. Также их роль неоценима в оценке качества устранения межберцового диастаза после операции.

Лечение разрывов межберцового синдесмоза.

В случае отсутствия диастаза при рентгенографии и клинически не выраженной нестабильности можно использовать консервативный метод лечения - иммобилизация в U-образной лонгете и ходьба с костылями без нагрузки 3 недели с момента травмы с последующей ходьбой в ортезе ограничивающем наружную ротацию стопы.

В подавляющем большинстве случаев возникает необходимость в оперативном лечении. Классическая методика заключается в фиксации синдесмоза позиционными винтами. Для этой цели подойдут 3,5 или 4,5 мм синдесмозные винты проведённые через 3 или 4 кортикальных слоя на 2-5 см выше дистального плато большеберцовой кости.

Установку винтов лучше производить в положении тыльного сгибания стопы, что позволяет предотвратить «перезатягивание». В послеоперационном периоде потребуется 6-12 недель ходьбы с костылями без нагрузки на оперированную конечность, с последующим удалением винтов.

Альтернативным вариантом является установка «пуговчатых» фиксаторов с использованием аутотрансплантатов или синтетических связок.

К плюсам данного метода относится возможность более ранней осевой нагрузки и отсутствие необходимости в удалении фиксаторов.

В случаях когда фиксация синдесмоза выполняется по поводу переломов лодыжек типа С по Веберу существует высокая вероятность (10%) формирования межберцового синостоза.

Если вы - пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв межберцового синдесмоза и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом межберцового синдесмоза, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

При подворачивании стоны кнаружи возникают пронационные повреждения. При этом вначале натягивается дельтовидная связка. В зависимости от индивидуального соотношения прочностных характеристик она либо разрывается сама, либо отрывает внутреннюю лодыжку. Таранная кость получает свободу движения кнаружи и при продолжающемся воздействии давит на наружную лодыжку и «выламывает» ее с ходом линии перелома косо кверху. Стопу ничто не удерживает на месте, и происходит подвывих или вывих ее кнаружи.

Если наружная лодыжка оказывается прочной, то давление блока таранной кости кнаружи приводит к разрыву связок дистального межберцового синдесмоза. Под влиянием длящегося пронационного воздействия, а также дополнительной нагрузки по оси голени под весом тела блок таранной кости продолжает отодвигать кнаружи нижнюю часть малоберцовой кости и начинает вклиниваться между ней и большеберцовой. Малоберцовая кость изгибается и ломается в самом слабом месте – в нижней трети, на 5-8 см выше щели голеностопного сустава. Перелом внутренней лодыжки не выше уровня суставной щели, малоберцовой кости в нижней трети с разрывом дистального межберцового синдесмоза носит имя Дюпюитрена.

Возможен и другой порядок возникновения повреждений. Если, в свою очередь, синдесмоз оказывается достаточно прочным, то вначале может наступить перелом малоберцовой кости в нижней трети от изгиба с точкой фиксации в области синдесмоза, а затем уже – разрыв последнего. Однако в практической деятельности перелом малоберцовой кости в нижней трети при опосредованном механизме травмы является синонимом повреждения синдесмоза.

Как при супинационном, так и при пронационном механизме воздействие может прекратиться на любом этапе. Таким образом, от опосредованного воздействия силы могут произойти завершенные и незавершенные повреждения.

Необходимо отметить важную особенность биомеханики голеностопного сустава, имеющую значение для оценки тяжести его повреждений и выбора тактики лечения. Нагрузки супинационного характера имеют место при ходьбе преимущественно по неровной поверхности, беге и т. п., условно говоря, «в динамике». Также «в динамике» наблюдаются и иные воздействия: сгибательно-разгибательные, ротационные. Нагрузки пронационного характера отличаются от остальных. Дело в том, что при вертикальном положении тела ось силы тяжести не совпадает с геометрическими центрами горизонтальных частей суставных поверхностей дистального метаэпифиза большеберцовой кости и таранной кости и проходит кнаружи от них. В связи с этим таранная кость испытывает пронирующее воздействие, а дистальные отделы берцовых костей, удерживаемые синдесмозом, стремятся разойтись.

Таким образом, единственное смещающее воздействие на таранную кость и весь голеностопный сустав, которое проявляется и в статических условиях, и при каждом шаге даже при небыстрой ходьбе по ровной плоскости – это воздействие пронационного характера. С этим связано значение, которое придается срокам и характеру осевой нагрузки при повреждениях голеностопного сустава с потерей пронационной стабильности.

Подавляющее большинство травм голеностопного сустава являются ротационными или содержат в своем механизме элемент ротации. К примеру, при наружной ротации происходит натяжение передней порции дельтовидной связки, разрыв ее или отрывной перелом внутренней лодыжки. Таранная кость получает свободу ротации кнаружи и давит на переднюю часть наружной лодыжки. Далее в зависимости от индивидуального соотношения прочностных характеристик может возникнуть перелом наружной лодыжки с разрывом дистального межберцового синдесмоза, разрыв передней порции или всего синдесмоза с винтообразным переломом малоберцовой кости в верхней трети. При продолжении воздействия происходит наружный и ротационный подвывих и вывих стопы. Ротационный перелом внутренней лодыжки, винтообразный перелом малоберцовой кости в верхней трети с разрывом дистального межберцового синдесмоза именуются переломом Мезоннева.

Переломы задней и передней частей дистального метаэпифиза большеберцовой кости связаны:

с избыточным сгибанием или разгибанием, вызывающими отрыв натягивающейся капсулой краевого фрагмента метаэпифиза на стороне, противоположной направлению движения стопы;

с нагрузкой по оси голени в положении флексии, в этом случае образуются фрагменты большой величины;

с отрывом фрагмента задней части задней порцией синдесмоза при пронационных и ротационных повреждениях.

При чрезмерном подошвенном сгибании происходит расхождение суставных поверхностей в передней части, что ведет к разрыву передней части суставной сумки и бокового связочного аппарата. Получая дополнительную свободу движения назад, таранная кость в зависимости от степени подошвенного сгибания либо выламывает участок задней части дистального метаэпифиза большеберцовой кости, а затем, отрывая обе или одну лодыжку, либо вначале выламывает лодыжки, вклиниваясь своим широким передним отделом блока, и затем – заднюю часть большеберцовой кости.

Имеющиеся в настоящее время классификации повреждений голеностопного сустава основаны на трех принципах:

на механизме травмы;

локализации перелома;

тяжести повреждения.

Классификация переломов по количеству сломанных костных элементов явно устарела, поскольку не учитывает повреждения связок, имеющие для функции сустава не меньшее значение.

На наш взгляд, в классификации свежих травм голеностопного сустава необходимо использовать функциональный подход, исходящий из его анатомо-физиологических особенностей, а именно из значения поврежденных элементов для пронационной стабильности сустава. Поэтому нам кажутся наиболее оправданными классификации иностранных авторов, в которых используется понятие связочных эквивалентов переломов. В соответствии с ними различают повреждения медиального и латерального отделов сустава.

Наибольшим признанием за рубежом пользуется классификация N. Lauge-Hansen, согласно которой, все повреждения голеностопного сустава делятся на супинационно-эверсионные, супинациопно-аддукционные, пронационно-абдукционные, пронационно-эверсионные.

Кроме того, выделены повреждения, возникшие от прямого насилия. Эта классификация детально описывает особенности механизма отдельных травм голеностопного сустава, в том числе повреждений синдесмоза, и весьма интересна с научной точки зрения. К сожалению, она не применима в практической деятельности, поскольку допускает неоднозначную трактовку в 43% случаев.

Классификация АО, часто применяемая в западных странах и США, ориентирована в первую очередь на определение показаний и методики оперативного лечения переломов. Она основана на подразделении переломов в пределах каждой анатомической области на три типа, далее - группы и подгруппы в соответствии с принципом увеличения тяжести повреждений костей и мягких тканей и дает возможность универсального формализованного обозначения переломов.

Классификация переломов малоберцовой кости

на уровне;

выше уровня синдесмоза, поскольку это определяет состояние межберцового сочленения и отражается на тактике лечения.

Синдесмоз бывает поврежден в последних двух случаях, причем при втором варианте одна из его порций может остаться интактной, а при третьем разрываются все порции.

Классификация переломов таранной кости

Здесь выделяют переломы тела, шейки и заднего отростка; они могут сопровождаться подвывихом и вывихом в подтаранном суставе, тотальным вывихом тела и всей таранной кости.

Анатомо-функциональная значимость определяется в большей степени не присутствием тех или иных повреждений костей, а величиной первичного смещения, наличием подвывиха и вывиха в подтаранном суставе, тотального вывиха таранной кости, отражающих степень нарушения ее васкуляризации, а при краевых переломах – образованием свободных хрящевых или костных внутри суставных тел, которые в дальнейшем провоцируют развитие артроза.

Оценка тяжести и особенностей повреждения голеностопного сустава должна основываться на следующем алгоритме:

опорность суставной площадки большеберцовой кости – сохранена, нарушена, особенности нарушения;

пронационная стабильность сустава – сохранена, отсутствует, особенности нарушения;

стабильность в отношении иных воздействий – сохранена, отсутствует, особенности нарушения;

наличие повреждений менее значимых элементов, не вызывающих указанные выше нарушения.

Опорность суставной площадки большеберцовой кости утрачивается при переломах ее дистального метаэпифиза с величиной заднего фрагмента равной 1/3, отломка переднего отдела – 1/4 суставной площадки и более, вальгировании суставной площадки, в меньшей степени – при иных ее угловых смещениях и снижается при компрессии наружной части дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Стабильность голеностопного сустава в отношении пронации нарушается при переломах наружной лодыжки не ниже горизонтального участка суставной щели, разрывах дистального межберцового синдесмоза, дельтовидной связки и их костных эквивалентах.

Стабильность голеностопного сустава в отношении супинации утрачивается при переломах наружной

лодыжки или разрывах наружных боковых связок голеностопного сустава, переломах внутренней лодыжки и снижается при переломах внутренней части дистального метаэпифиза большеберцовой кости.

Дополнительно следует отметить, что переломы шейки таранной кости с подтаранным подвывихом или вывихом стопы, переломы ее тела со смещением или подвывихом или вывихом в подтаранном суставе, и тем более полный вывих тела или всей таранной кости являются наиболее тяжелыми повреждениями и, следовательно, доминируют в отношении тактики и прогноза, но встречаются редко.

Диагностика повреждений голеностопного сустава

Основывается на данных анамнеза, клинического и рентгенологического обследования пострадавшего. Клиническая диагностика базируется на общих травматологических принципах и не нуждается в детальном описании. Окончательное суждение о наличии и степени смещений, нарушении соотношений в голеностопном суставе возможно на основании данных рентгенологического исследования.

Рентгенологическое исследование.

Строго переднезадняя рентгеновская проекция мало информативна. Для полноценной диагностики состояния «вилки» голеностопного сустава и дистального межберцового синдесмоза необходима рентгенография в межлодыжечной плоскости, т. е. с ротацией голени внутрь. Небольшая ротация позволяет вывести в проекцию заднюю часть межберцового промежутка и внутренний вертикальный участок суставной щели, а ротация внутрь приблизительно в 25° наружный вертикальный участок суставной щели. Ротация внутрь в 95 0 -35° дает возможность проекционно совместить края малоберцовой вырезки большеберцовой кости так, что у части больных ни один из участков большеберцовой и малоберцовой костей не наслаивается на другую кость, а также получить изображение передней части межберцового промежутка. Для того чтобы оценить соотношения во всех отделах голеностопного сустава, оптимальна ротация внутрь на 18-20°.

Наиболее точный метод для оценки соотношений в суставе – сравнительная рентгенография. Относительный признак расширения межберцового промежутка или иных нарушений соотношений в суставе – различие между здоровым и поврежденным суставом до 1 мм, абсолютный – различие в 1 мм и более.

Следует еще раз упомянуть, что важнейшее, нередко решающее, значение принадлежит правильному пониманию механизма повреждения, уточнение которого производится на всех этапах обследования больного.

Поэтому для лечения большинства повреждений голеностопного сустава с нарушением его «вилки» лучшим способом установки таранной кости узким поперечным размером ее блока в «вилке» представляется формирование в момент репозиции искусственного минимального по величине подвывиха стопы кпереди в позиции под углом 90° к оси голени. Дело в том, что благодаря вогнутой в сагиттальной плоскости форме дистального эпифиза большеберцовой кости такой передний подвывих таранной кости не представляет опасности для больного и самопроизвольно исчезает благодаря тонусу мышц голени и особенно осевой нагрузке на конечность в гипсовой повязке и после ее снятия.