Проведение 1 этапа сестринского процесса требует. Сестринский процесс

Сестринский процесс состоит из пяти этапов (рис. 19). Это динамичный, цикличный процесс.

Рис. 19.

При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированного интервьюирования). Источником данных являются: пациент, родственники, медицинские работники и др.

Перед опросом с пациентом необходимо ознакомиться с его медицинской документацией, если это возможно, вспомнить факторы и приемы, повышающие эффективность общения:

• ? проявить умение представить себя;
• ? уметь вести разговор;
• ? проверить правильность восприятия ваших вопросов;
• ? задавать открытые вопросы;
• ? соблюдать паузы и культуру речи;
• ? применять индивидуальный подход к пациенту.

Необходимо использовать элементы эффективного общения с пациентом и его окружением.

Такие приемы, как общение с пациентом с учетом его интеллекта, неспешный темп беседы, соблюдение конфиденциальности, умение слушать, повысят эффективность опроса и помогут медицинской сестре совершенствовать свои умения и навыки.

Необходимо не допускать ошибок при опросе, не задавать вопросов, требующих ответа «да» или «нет»; четко формулировать свои вопросы; помнить, что при опросе пациент может сообщать сведения о себе в любой последовательности; не требовать от него ответов по приведенной в сестринской истории схеме. Необходимо запоминать его ответы и регистрировать в точном соответствии с планом в истории состояния здоровья (болезни) пациента; использовать сведения из истории болезни (листа назначений, температурного листа и т.п.) и других источников информации о пациенте.

Первый этап сестринского процесса - оценка состояния пациента (первичная и текущая) методом сестринского обследования состоит из следующих последовательных процессов:

• ? сбор необходимой информации о пациенте, субъективных, объективных данных;
• ? определение факторов риска заболевания, данных об окружающей среде, влияющих на состояние здоровья пациента;
• ? оценка психосоциальной ситуации, в которой находится пациент;
• ? сбор семейного анамнеза;
• ? анализ собранной информации с целью определения потребностей пациента в уходе.

Методы обследования пациента

Для определения потребностей пациента в уходе и его проблем существуют следующие методы обследования: субъективный, объективный и дополнительные методы.

Сбор необходимой информации о пациенте начинается с момента поступления пациента в ЛПО и продолжается до выписки из стационара.

Сбор субъективных данных проводится последовательно в следующем порядке:

• ? расспрос пациента, информация о пациенте;
• ? жалобы пациента в настоящее время;
• ? ощущения пациента, реакции, связанные с адаптационными (приспособительными) возможностями;
• ? сбор сведений о неудовлетворенных потребностях, связанных с изменением состояния здоровья или изменением течения заболевания;
• ? описание боли: ее локализация, характер, интенсивность, длительность, реакция на боль, шкала боли.

Оценка боли проводится с помощью невербальной оценки интенсивности боли с помощью шкал:

3) шкала для характеристики успокоения боли:

боль полностью исчезла - А, боль почти исчезла - Б, боль значительно уменьшилась - В, боль уменьшилась слегка - Г, нет заметного уменьшения боли - Д;

• 4) шкала успокоения:
• 0 - успокоение отсутствует;
• 1 - слабое успокоение; дремотное состояние, быстрое (легкое)

пробуждение;

2 - умеренное успокоение, обычно дремотное состояние, быстрое

пробуждение;

3 - сильное успокоение, усыпляющее действие, трудно разбудить

пациента;

4 - пациент спит, легкое пробуждение.

Сбор объективных данных начинается с осмотра пациента, оценки его физических данных. Важно получить информацию о наличии или отсутствии отеков, провести измерение роста, определить массу тела. Важно оценить выражение лица, состояние сознания, положение пациента, состояние кожных покровов и видимых слизистых, состояние костно-мышечной системы, температуру тела пациента. Затем оценить состояние дыхательной системы, пульса, артериального давления (АД), естественные отправления, органы чувств, память, использование резервов для облегчения состояния здоровья, сон, способность к передвижению и другие данные.

Важно определить факторы риска, получить сведения об окружающей среде, влияющей на состояние здоровья пациента.

Оценка психосоциального состояния пациента:

я описываются сферы психологического состояния: манера говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства пациента;

• ? собираются социально-экономические данные;
• ? определяются факторы риска заболеваний;
• ? проводится оценка потребностей пациента, определяются нарушенные потребности.

При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какими они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо выслушать пациента.

Наблюдение за общим состоянием пациента

Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии здоровья пациента, своевременное выделение этих изменений, их оценку, сообщение о них врачу.

Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание:

• ? на состояние сознания;
• ? положение пациента в постели;
• ? выражение лица;
• ? цвет кожных покровов и видимых слизистых;
• ? состояние органов кровообращения и дыхания;
• ? функцию органов выделения, стул.

Состояние сознания

• 1. Ясное сознание - пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
• 2. Спутанное сознание - пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
• 3. Ступор - состояние оглушения, оцепенения, на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
• 4. Сопор - патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
• 5. Кома - полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов (бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности).
• 6. Бред и галлюцинации - могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаления легких).

Выражение лица

Соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента.

Различают:

• ? лицо Гиппократа - при перитоните (острый живот). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
• ? одутловатое лицо - при заболеваниях почек и при других болезнях - лицо отечное, бледное;
• ? лихорадочное лицо при высокой температуре - блеск глаз, гиперемия лица;
• ? митральный румянец - цианотичные щеки на бледном лице;
• ? пучеглазие, дрожание век - при гипертиреозе и др.;
• ? безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и др.

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки пациента

Могут быть бледные, гиперемированы, желтушные, синюшные (цианоз), необходимо обращать внимание на сыпь, сухость кожи, участки пигментации, наличие отеков.

После оценки результатов наблюдения за пациентом врач делает заключение о его состоянии, а медсестра - о компенсаторных возможностях пациента, его способности к осуществлению самоухода.

Оценка общего состояния пациента

• 1. Удовлетворительное - пациент активен, выражение лица без особенностей, сознание ясное, наличие патологических симптомов не мешает оставаться активным.
• 2. Состояние средней тяжести - выражает жалобы, может быть вынужденное положение в постели, активность может усиливать боль, выражение лица болезненное, выражены патологические симптомы со стороны систем и органов, изменен цвет кожных покровов.
• 3. Тяжелое состояние - пассивное положение в постели, активные действия совершает с трудом, сознание может быть измененным, изменено выражение лица. Выражены нарушения функций дыхательной, сердечно-сосудистой и центральной нервной системы.

Оценка состояния проводится с целью определения нарушенных (неудовлетворенных) потребностей.

В сестринской документации необходимо их отметить (подчеркнуть):

• 1) дышать;
• 2) есть;
• 3) пить;
• 4) выделять;
• 5) спать, отдыхать;
• 6) быть чистым;
• 7) одеваться, раздеваться;
• 8) поддерживать температуру тела;
• 9) быть здоровым;
• 10) избегать опасности;
• 11) двигаться;
• 12) общаться;
• 13) иметь жизненные ценности - материальные и духовные;
• 14) играть, учиться, работать.

Оценка степени самоухода

Определяется степень независимости пациента в уходе:

• ? пациент независим, когда все действия по уходу выполняет самостоятельно и правильно;
• ? частично зависим, когда действия по уходу выполняет частично или неправильно;
• ? полностью зависим, когда самостоятельные действия по уходу пациент выполнять не может и за него уход осуществляет медицинский персонал или родственники, обученные медицинским персоналом.

Анализ собранной информации

Целью анализа является определение приоритетных (по степени угрозы для жизни) нарушенных (неудовлетворенных) потребностей или проблем пациента и степень независимости пациента в уходе.

От умения создавать доверительные отношения с пациентом и его окружением и коллегами, эффективного общения в процессе профессиональной деятельности, соблюдения этических и деонтологи- ческих принципов, навыков опроса, наблюдения, умения документировать данные обследования зависит, как правило, успешность обследования.

Второй этап сестринского процесса - сестринская диагностика, или определение проблем пациента

Сестринская диагностика признана установить:

• ? проблемы, возникающие у пациента и требующие осуществления сестринской помощи и ухода;
• ? факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы;
• ? сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем.

Этот этап может носить и другое название: «постановка сестринских диагнозов».

Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента - существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности проблем медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение, - определение проблем пациента или постановка сестринских диагнозов с целью решения этих проблем посредством сестринского ухода.

Процесс формулировки сестринского диагноза или проблемы пациента с последующим документированием очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии здоровья пациента и причинами, их вызывающими. Это умение зависит в том числе и от интеллектуальных способностей медицинской сестры.

Понятие о сестринском диагнозе

Проблемы пациента, которые фиксируются в плане сестринского ухода в виде четких и кратких выкладок-суждений, называются сестринским диагнозом.

История вопроса началась еще в 1973 г. В США состоялась I Международная научная конференция по классификации сестринских диагнозов с целью определения функций медсестры и разработки системы классификации сестринских диагнозов.

В 1982 году в учебнике по сестринскому делу (Карлсон Крафт и Мак Гюре) в связи с изменениями взглядов на сестринское дело предложено следующее определение:

сестринский диагноз - это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры.

В 1991 году предложена классификация сестринских диагнозов, включающая 114 основных наименований, в числе которых: гипертермия, боль, стресс, социальная самоизоляция, недостаточная самогиги- ена, дефицит гигиенических навыков и санитарных условий, беспокойство, пониженная физическая активность и др.

В Европе с инициативой создания общеевропейской единой классификации сестринских диагнозов выступила Датская национальная организация сестер. В ноябре 1993 г. под эгидой Датского научно-исследовательского института здравоохранения и сестринского дела в Копенгагене состоялась I Международная научная конференция по проблемам сестринских диагнозов. В конференции участвовало более 50 стран мира. Было отмечено, что унификация и стандартизация, а также терминология пока остаются серьезной проблемой. Очевидно, что без единой классификации и номенклатуры сестринских диагнозов по примеру врачебных сестры не смогут общаться на понятном для всех профессиональном языке.

Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов ИАИНА (1987) издала перечень сестринских диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. Например:

• 1) тревога, связанная с беспокойством пациента по поводу предстоящей операции;
• 2) риск развития пролежней, обусловленный длительной иммобилизацией;
• 3) нарушение функции опорожнения кишечника: запор, обусловленный недостаточным употреблением грубой пищи.

Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) - профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, для создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т.д.

В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств.

Недостатками этих документов являются сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и др.

Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов.

Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского дела растет и потенциал развития сестринского диагноза, поэтому не столь важно, как назвать второй этап сестринского процесса - определение проблем пациента, сестринским диагнозом,диагностированием.

Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается, но она тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например учащенный пульс или признаки инфекции.

Медицинская сестра должна знать источники возможных проблем пациента. Ими являются:

• 1) окружающая среда и вредные факторы, воздействующие на человека;
• 2) медицинский диагноз пациента или врачебный диагноз. Врачебный диагноз определяет заболевание на основе специальной оценки физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лечения пациенту;
• 3) лечение человека, которое может иметь нежелательное побочное действие, само по себе может стать проблемой, например тошнота, рвота, при некоторых видах лечения;
• 4) больничная обстановка может таить в себе опасность, например заражение внутрибольничной инфекцией человека;
• 5) личные обстоятельства человека, например низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что в свою очередь может угрожать его здоровью.

После проведенной оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать диагноз, решить, кто из профессиональных работников здравоохранения может помочь пациенту.

Сестре необходимо очень четко сформулировать диагнозы и установить их приоритетность и значимость для пациента.

Этап постановки сестринских диагнозов и будет завершением сестринского диагностического процесса.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:

• ? врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский - нацелен на выявление реакций организма на состояние здоровья;
• ? врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;
• ? врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский - сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики;
• ? врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме, сестринский - часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья.

Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента.

Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы.

Сестринских диагнозов может быть несколько - пять-шесть, а врачебный чаще всего только один.

Различают явные (настоящие), потенциальные и приоритетные сестринские диагнозы. Сестринские диагнозы, вторгаясь в единый лечебно-диагностический процесс, не должны расчленять его. Необходимо осознавать, что одним из основных принципов медицины является принцип целостности. Медсестре важно понимать болезнь как процесс, охватывающий все системы и уровни организма: клеточный, тканевый, органный и организменный. Анализ патологических явлений с учетом принципа целостности позволяет понять противоречивый характер локализации болезненных процессов, который нельзя представить без учета общих реакций организма.

При постановке сестринских диагнозов медсестра использует знания об организме человека, полученные различными науками, поэтому в основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенциальные. Это позволило уже сегодня распределить разнообразные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:

• 1) движения (снижение двигательной активности, нарушение координации движений и др.);
• 2) дыхания (затрудненное дыхание, кашель продуктивный и непродуктивный, удушье и др.);
• 3) кровообращения (отеки, аритмия и др.);
• 4) питания (питание, значительно превышающее потребности организма, ухудшение питания и др.);
• 5) пищеварения (нарушение глотания, тошнота, рвота, запор и др.);
• 6) мочевыделения (задержка мочи острая и хроническая, недержание мочи и др.);
• 7) всех видов гомеостаза (гипертермия, гипотермия, обезвоживание, снижение иммунитета и др.);
• 8) поведения (отказ от приема лекарств, социальная самоизоляция, суицид и др.);
• 9) восприятия и ощущения (нарушение слуха, нарушение зрения, нарушение вкуса, боль и др.);
• 10) внимания (произвольного, непроизвольного и др.);
• 11) памяти (гипомнезия, амнезия, гипермнезия);
• 12) мышления (снижение интеллекта, нарушение пространственной ориентации);
• 13) изменения в эмоциональной и чувствительной сфере (страх, беспокойство, апатия, эйфория, отрицательное отношение к личности медицинского работника, оказывающего помощь, к качеству проводимых манипуляций, одиночество и др.);
• 14) изменения гигиенических потребностей (недостаток гигиенических знаний, навыков, проблемы с медицинским обслуживанием и др.).

Особое внимание в сестринской диагностике уделяется установлению психологического контакта, определению первичного психологического диагноза.

Наблюдая и беседуя с пациентом, медсестра отмечает наличие или отсутствие психологической напряженности (неудовлетворенность собой, чувство стыда и т.п.) в семье, на работе:

• ? движения человека, его мимика, тембр голоса и темп речи, словарный запас дают много разнообразной информации о пациенте;
• ? изменения (динамику) эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности на иммунитет;
• ? нарушения поведения, которые не сразу диагностируются и часто связаны с психосоциальным недоразвитием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонятность речи встречаются нередко.

Пациент утрачивает психологическое равновесие, у него появляются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, депрессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тонкими индикаторами, мотиваторами поведения пациента.

Медицинская сестра знает, что первичные эмоциональные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосудисто-вегетативных и эндокринных центров, поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения ритма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность потовых, слезных, сальных и других желез организма. У испуганного человека расширяются глазные щели и зрачки, повышается артериальное давление. Больные в состоянии депрессии малоподвижны, уединяются, различные разговоры для них тягостны.

Неправильное воспитание делает человека менее способным к волевой деятельности. Медсестра, которой приходится принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс усвоения знаний.

Таким образом, психологический диагноз отражает психологическую дисгармонию пациента, попавшего в необычную ситуацию.

Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической помощи.

Например, сестринский диагноз:

• ? пациент испытывает чувство стыда перед постановкой очистительной клизмы;
• ? пациент испытывает тревогу, связанную с невозможностью обслуживать себя.

Психологическая диагностика тесно связана с социальным статусом пациента. От социальных факторов зависит и психологическое, и духовное состояние пациента, которое может явиться причиной многих заболеваний, поэтому можно объединить психологическое и социальное диагностирование в психосоциальное. Конечно, в настоящее время недостаточно полно решаются проблемы пациента в психосоциальной помощи, тем не менее медицинская сестра, учитывая социально-экономические сведения о пациенте, социальные факторы риска, может достаточно точно диагностировать реакцию пациента на свое состояние здоровья. После формулирования всех сестринских диагнозов медсестра устанавливает их приоритетность, опираясь на мнение пациента о первоочередности оказания ему помощи.

Третий этап сестринского процесса - определение целей сестринского вмешательства

Постановка целей ухода необходима по двум причинам:

• 1) определяется направление индивидуального сестринского вмешательства;
• 2) используется для определения степени эффективности вмешательства.

Пациент активно вовлекается в процесс планирования целей. Одновременно медсестра мотивирует пациента на успех, убеждая его в достижении цели, и вместе с пациентом определяет пути их достижения.

Для каждой доминантной потребности, или сестринского диагноза, записываются в плане сестринского ухода отдельные цели, которые рассматриваются как желаемый результат ухода.

Каждая цель в обязательном порядке включает три компонента:

• 1) исполнение (глагол, действие);
• 2) критерий (дата, время, расстояние);
• 3) условие (с помощью кого- или чего-либо).

Например: пациент будет сидеть в постели с помощью подушек на седьмой день.

Требования к постановке целей

• 1. Цели должны быть реальными, достижимыми.
• 2. Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.
• 3. Пациент должен участвовать в обсуждении каждой цели.

По срокам существуют два вида целей:

• 1) краткосрочные, достижение которых осуществляется в течение одной недели и более;
• 2) долгосрочные, которые достигаются в течение длительного периода, более недели, часто после выписки пациента из стационара.

Краткосрочные:

• 1) у пациента не будет удушья через 20-25 мин;
• 2) сознание пациента восстановится в течение 5 мин;
• 3) у пациента будет купирован болевой приступ в течение 30 мин;
• 4) у пациента исчезнут отеки на нижних конечностях к концу недели.

Долгосрочные:

• 1) у пациента исчезнет одышка в покое к моменту выписки;
• 2) у пациента стабилизируются показатели артериального давления к десятому дню;
• 3) пациент будет психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки.

Четвертый этап сестринского процесса - планирование объема сестринских вмешательств и выполнение плана

В моделях сестринского ухода, где планирование относится к третьему этапу, четвертым этапом является реализация плана.

Планирование ухода включает в себя:

• 1) определение типов сестринских вмешательств;
• 2) обсуждение с пациентом плана ухода;
• 3) знакомство других с планом ухода.

Согласно определению ВОЗ, этап реализации определяется как выполнение действий, направленных на достижение специфических целей.

Требования к выполнению плана

• 1. Систематически выполнять план в установленные сроки.
• 2. Осуществлять координацию предоставляемых запланированных или не запланированных, но предоставляемых сестринских услуг в соответствии с согласованным планом или нет.
• 3. Вовлекать пациента в процесс оказания помощи, а также членов его семьи.

План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство, подробное перечисление специальных действий медсестры, в том числе в виде утвержденных стандартов, необходимых для достижения целей ухода. Умение применить «стандарт» является профессиональным долгом медицинской сестры.

Различают три типа сестринских вмешательств: зависимые, независимые и взаимозависимые действия.

Зависимыми называются действия медсестры, выполняемые по назначению врача и под его наблюдением.

Независимые действия медицинская сестра осуществляет сама, в меру своей компетенции. К независимым относятся действия по наблюдению за реакцией на лечение, адаптацией пациента к болезни, оказанию доврачебной помощи, осуществлению мероприятий по личной гигиене, профилактике внутрибольничной инфекции; организация досуга, советы пациенту, обучение.

Взаимозависимыми называются действия медсестры по сотрудничеству с другими работниками с целью оказания помощи, ухода. К ним относятся действия по подготовке к участию в инструментальных, лабораторных исследованиях, участие в консультировании: ЛФК, диетолога, физиотерапевта и др.

Требования к определению объема сестринских вмешательств

• 1. Необходимо определить типы сестринских вмешательств: зависимые, независимые, взаимозависимые.
• 2. Планирование сестринских вмешательств осуществляется на основе нарушенных потребностей пациента.
• 3. При планировании объема сестринских вмешательств учитываются методы сестринских вмешательств.

Методы сестринских вмешательств

Методы сестринских вмешательств могут быть и способами удовлетворения нарушенных потребностей.

К методам относятся:

• 1) оказание доврачебной помощи;
• 2) выполнение врачебных назначений;
• 3) создание комфортных условий для жизнедеятельности с целью удовлетворения основных потребностей пациента;
• 4) оказание психологической поддержки и помощи;
• 5) выполнение технических манипуляций;
• 6) мероприятия по профилактике осложнений и укреплению здоровья;
• 7) организация обучения и консультирования пациента и членов его семьи.

Примеры сестринских вмешательств

Зависимые :

1) выполнять назначения врача, докладывать об изменениях состояния здоровья пациента.

Независимые :

1) наблюдать за реакцией на лечение, оказать доврачебную помощь, осуществить мероприятия по личной гигиене, проводить мероприятия по профилактике внутрибольничной инфекции, организовать досуг, дать советы пациенту, обучить пациента.

Взаимозависимые:

• 1) сотрудничество с другими работниками с целью ухода, оказания помощи, поддержки;
• 2) консультирование.

Пятый этап сестринского процесса - оценка результатов сестринского ухода

Итоговая оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости.

Этот этап включает в себя:

• 1) сравнение достигнутого результата с запланированным уходом;
• 2) оценку эффективности запланированного вмешательства;
• 3) дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты;
• 4) критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок.

Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры.

Целью итоговой оценки является определение результата сестринской помощи и ухода. Оценка осуществляется непрерывно, начиная с оценки доминирующей потребности до выписки или смерти пациента.

Медицинская сестра постоянно собирает, критически анализирует информацию, делает выводы о реакциях пациента на уход, о реальной возможности осуществления плана ухода и наличии новых проблем, на которые необходимо обратить внимание. Таким образом, можно выделить основные аспекты оценки:

• ? достижение цели;
• ? реакция пациента на сестринское вмешательство;
• ? активный поиск и оценка новых проблем, нарушенных потребностей.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, медсестра отмечает в плане, что цель достигнута по данной проблеме, ставит дату, час, минуты и подпись. Если цель сестринского процесса по данной проблеме не достигнута и у пациента сохранилась потребность в сестринском уходе, необходимо провести переоценку состояния его здоровья, чтобы установить причины ухудшения состояния или момент, когда никаких улучшений в состоянии пациента не наступило. Важно привлечь самого пациента, а также полезно посоветоваться с коллегами относительно дальнейшего планирования. Главное - установить причины, помешавшие достижению поставленной цели.

В результате может измениться сама цель, необходимо внести изменения в план сестринского вмешательства, т.е. произвести коррекцию ухода.

Оценка результатов и коррекция позволяют:

я определить качество ухода;

• ? обследовать ответную реакцию пациента на сестринское вмешательство;
• ? выявить новые проблемы пациента.

Цели сестринского процесса

1. Обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости от его состояния.
2. Предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблем пациента.
3. Помощь пациенту и его семье к дезадаптации, связанной с заболеванием или травмой.
4. Поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей или в обеспечении спокойной смерти.

Преимущество использования сестринского процесса

1. Индивидуальность, учёт клинических, личностных и социальных потребностей пациента.
2. Возможность широкого использования стандартов сестринского ухода.
3. Соучастие пациента и его семьи в планировании и обеспечении ухода.

Этапы сестринского процесса

Сестринское обследование

На данном этапе медицинская сестра собирает оформляет данные о пациенте. В ходе обследования между сестрой и пациентом должен быть установлен психологический контакт. Пациент должен доверять медицинскому работнику, ощущать уверенность, что о нём позаботятся должным образом и на уровне соответствующем достижениям современной медицины. Обследование бывает двух видов: субъективное (жалобы пациента) и объективное(контроль АД, ЭКГ и т. д.).

Установление нарушенных потребностей пациента (Сестринский диагноз)

На данном этапе медсестра выявляет реальные и потенциальные проблемы пациента, которые она должна устранить в силу своей профессиональной компетенции. В других странах этот этап называется сестринский диагноз, что не может быть оправдано в России, поскольку диагностикой и лечением занимается врач.

Планирование сестринского ухода

На третьем этапе сестринского процесса медсестра составляет план сестринского ухода с мотивацией своих действий. При этом медицинская сестра должна руководствоваться стандартами сестринской практики, которые рассчитаны на работу в типичной ситуации, а не с отдельным пациентом. От медсестры требуется умение гибко применять стандарт в реальной ситуации. Она имеет право дополнить план действий, если она сможет аргументировать вносимые дополнения.

Реализация плана сестринских вмешательств

Цель медицинской сестры на данном этапе обеспечить соответствующий уход за пациентом, провести обучение и консультирование по необходимым вопросам. Медицинская сестра должна помнить, что все сестринские вмешательства основаны:

1. На знании цели.
2. На индивидуальном подходе и безопасности.
3. Уважении к личности.
4. Поощрения пациента к самостоятельности.

Оценка эффективности и коррекция ухода

Данный этап включает реакции пациента на вмешательство, мнение пациента, достижение поставленных целей, качество оказанной помощи в соответствии со стандартами.

Ссылки

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Сестринский процесс" в других словарях:

Схематическое изображение сестринского хроматидного обмена … Википедия

У этого термина существуют и другие значения, см. Сестра (значения) … Википедия

Начинающим · Сообщество · Порталы · Награды · Проекты · Запросы · Оценивание География · История · Общество · Персоналии · Религия · Спорт · Техника · Наука · Искусство · Философия … Википедия

Плоидность число одинаковых наборов хромосом, находящихся в ядре клетки или в ядрах клеток многоклеточного организма. Диплоидн … Википедия

Село Ахты лезг. Ахцагьар … Википедия

Типы инверсий … Википедия

ПОСЛЕРОДОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - возникают в послеродовом периоде (в первые 6 – 8 нед после родов) и непосредственно связаны с беременностью и родами. Различают инфекционные и неинфекционные послеродовые заболевания. Инфекционные (септические) послеродовые заболевания… … Энциклопедический словарь по психологии и педагогике

Книги

• Теория сестринского дела и медицина катастроф , Н. В. Кузнецова , Т. Н. Орлова , А. А. Скребушевская , Книга состоит из трех разделов. В разделе "Теория сестринского дела" представлено современное видение сестринского дела: особенности сестринской этики, теория потребностей, модели… Издатель: ГЭОТАР-Медиа ,
• Сестринский уход в терапии с курсом первичной медицинской помощи. Практикум , Обуховец Тамара Павловна , Практикум написан в соответствии с Государственным образовательным стандартом по специальности 0406&171;Сестринское дело&187;и программой дисциплины&171;Сестринское дело в терапии с курсом… Серия:

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК

по теме занятия «Сестринский процесс»

Сестринский процесс

Сестринский процесс - это метод научно обоснованных и осуществляемых на практике действий медицинской сестры по оказанию помощи пациентам.

Цель этого метода - обеспечение приемлемого качества жизни в болезни, путем обеспечения максимально доступного для пациента физического, психосоциального и духовного комфорта с учетом его культуры и духовных ценностей.

В настоящее время сестринский процесс является одним из основных понятий современных моделей сестринского дела и включает в себя пять этапов:

1 этап – Сестринское обследование

2 этап – Выявление проблем

3 этап – Планирование

4 этап – Реализация плана ухода

5 этап – Оценка достигнутых результатов

СЕСТРИНСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

первый этап сестринского процесса

На этом этапе медицинская сестра производит сбор данных о состоянии здоровья пациента и заполняет сестринскую карту стационарного пациента

Цель обследования пациента – собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для создания информационной базы данных о нем и о его состоянии в момент обращения за помощью.

Данные обследования могут носить субъективный и объективный характер.

В процессе общения медсестры с пациентом очень важно попытаться установить теплые, доверительные отношения, необходимые для сотрудничества в борьбе с заболеванием. Соблюдение некоторых правил общения с пациентом позволит медсестре достичь конструктивного стиля беседы и добиться расположения к себе со стороны пациента.

Субъективный метод обследования – расспрос. Это данные, которые помогают медсестре составить представление о личности пациента.

Источниками субъективной информации являются:

* сам пациент, который излагает собственные предположения о своем состоянии здоровья;

* близкие и родственники пациента.

Расспрос играет огромную роль в:

Предварительном заключении о причине болезни;

Оценке и течении заболевания;

Оценке дефицита самообслуживания.

Расспрос включает anamnessis. Этот метод внедрил в практику известный терапевт Захарин.

Анамнез – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, полученных при расспросе самого пациента и знающих его лиц.

Расспрос складывается из пяти частей:

1. паспортная часть;
2. жалобы пациента;
3. anamnesis morbe;
4. anamnesis vitae;
5. аллергические реакции.

Жалобы пациента дают возможность выяснить причину заставившую обратиться к врачу.

Из жалоб пациента выделяют:

Актуальные (приоритетные);

Главные;

Дополнительные.

Главные жалобы - это те проявления заболевания, которые больше всего беспокоят пациента, более резко выражены. Обычно главные жалобы и определяют проблемы пациента и особенности ухода за ним.

Anamnesis morbe (история заболевания) – первоначальные проявления болезни, отличающиеся от тех, которые пациент предъявляет, обратившись за медицинской помощью, поэтому:

Ø уточняют начало заболевания (острое или постепенное);

Ø затем выясняют, какое было течение заболевания, как изменились болезненные ощущения с момента их возникновения;

Ø уточняют, были ли проведены исследования до встречи с медсестрой и каковы их результаты;

Ø следует расспросить: проводилось ли ранее лечение, с уточнением лекарственных препаратов, которые могут изменить клиническую картину болезни; все это позволит судить об эффективности терапии;

Ø уточняют время наступления ухудшения.

Anamnesis vitae (история жизни) – позволяет выяснить, как наследственные факторы, так и состояние внешней среды, что может иметь прямое отношение к возникновению заболевания у данного пациента.

Anamnesis vitae собирается по схеме:

1. биография пациента;

2. перенесенные заболевания;

3. условия труда и быта;

4. интоксикация;

5. вредные привычки;

6. семейная и половая жизнь;

7. наследственность.

Объективный методобследования – это осмотр, который определяет статус пациента в настоящее время.

Источники объективной информации:

* физическое исследование пациента по органам и системам;

* знакомство с медицинской историей болезни.

Объективный метод обследования в себя включает:

Ø физическое обследование;

Ø знакомство с медицинской картой;

Ø беседа с лечащим врачом;

Ø изучение медицинской литературы по уходу.

Объективные методы больного позволяет получить сумму достоверных симптомов, необходимую для того, чтобы установить диагноз. Объективное исследование состоит из: 1) осмотра; 2) ощупывания (пальпация); 3) выстукивания (перкуссия); 4) выслушивания (аускультация)

Аускультация – выслушивание звуковых феноменов, связанных с деятельностью внутренних органов; является методом объективного обследования.

Пальпация – один из основных клинических методов объективного обследования пациента с помощью осязания.

Перкуссия – постукивание по поверхности тела и оценка характера возникающих при этом звуков; один из основных методов объективного обследования пациента.

При общем осмотре определяют:

1. Общее состояние пациента:

Она основывается, на данных самочувствия пациента, состояния его сознания, активности, функции основных органов и систем. В большинстве своем принята оценка качественная, субъективная, но она позволяет четко определить четыре градации общего состояния больного.

Ø Удовлетворительное состояние: больной в сознании, активен, контактен, цвет кожных покровов обычный, функция сердечно-сосудистой и дыхательной систем не нарушена, общей реакции организма на локальный процесс не отмечается.

Ø Состояние средней тяжести: сознание сохранено, но неадекватно» по поведению - больной угнетен или эйфоричен; цвет кожных покровов умеренно изменен - бледный, сероватый, цианотичный или желтушный оттенок; отмечается общая реакция организма на локальный процесс в виде умеренного нарушения функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а также, функциональных нарушений других органов преходящего характера.

Ø Тяжелое состояние: сознание нарушено по типу сопора или ступора; кожные покровы с выраженным изменением окраски, нарушен температурный режим; полиорганные функциональные нарушения в состоянии субкомпенсации, особенно сердечно-сосудистой и дыхательной систем, печени и почек.

Ø Крайне тяжелое состояние: нарушение сознания в виде комы; цвет кожных покровов резко изменен за счет декомпенсации функциональной деятельности всех органов и систем.

2. Положение пациента в постели:

Ø активное – больной произвольно, самостоятельно меняет положение в постели исходя из своих потребностей;

Ø пассивное – больной неподвижен, из-за резкой слабости не может самостоятельно из- менить своё положение в кровати, также при бессознательном состоянии больного;

Ø вынужденное – больной принимает позу, облегчающую его состояние

3. Состояние сознания (различают пять видов):

Различают несколько состояний сознания: ясное, ступор, сопор, кома.

Ø Ступор (оцепенение) - состояние оглушения, больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы вяло, с опозданием, ответы больного бывают неосмысленными.

Ø Сопор (субкома) - состояние спячки, если больного вывести из этого состояния громким окликом или тормошением, то он может ответить на вопрос, а потом вновь в глубокий сон.

Ø Кома (полная потеря сознания) связана с поражением центров головного мозга. При коме наблюдается расслаблением мышц, утрата чувствительности и рефлексов, отсутствуют реакции на любые раздражители (световые, болевые, звуковые). Кома может быть при сахарном диабете, кровоизлияниях в мозг, отравлениях, хроническом нефрите, тяжелых поражениях печени.

При некоторых заболеваниях наблюдаются расстройства сознания, в основе которых лежит возбуждение центральной нервной системы. К ним относят бред, галлюцинации (слуховые и зрительные).

4. Общее строение тела

Существует три основных типа конституции людей: нормостенический, астенический, гиперстенический.

Ø Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью в строении тела, умеренно развитой подкожно - жировой клетчаткой, крепкой мускулатурой, конусовидной грудной клеткой. Длина рук, ног и шеи соответствует размерам туловища.

Ø Для астеникого типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными. Шея длинная и тонкая, плечи узкие, лопатки часто отстоят от грудной клетки, надчревный угол острый, мускулатура развита слабо, кожа тонкая и бледная. Подкожно - жировая клетчатка развита недостаточно, диафрагма стоит низко. У астеников артериальное давление понижено, обмен веществ усилен.

Ø У гиперстеников подчеркнуты поперечные размеры. Для них характерно значительное развитие мускулатуры и подкожно-жировой клетчатки. Грудная клетка короткая и широкая, направление ребер горизонтальное, надчревный угол тупой, плечи широкие и прямые. Конечности короткие, голова большая, кости широкие, диафрагма стоит высоко, обмен веществ понижен, отмечается склонность к повышенному артериальному давлению.

5.Антропометрия – совокупность методов и приемов измерений морфологических особенностей человеческого тела.

Ø определение роста

Ø определение массы тела

Ø Измерение окружности грудной клетки

6. Оценка состояния кожи и видимых слизистых оболочек:

Цвет кожи и слизистых: бледно-розовая (в норме), гиперемированная (покраснение), цианотичная (синюшная), желтушная, бледная.

Влажность кожи: Влажность кожи оценивается визуально (осмотр) и пальпаторно.

При осмотре обращается внимание на влажность одежды пациента и постельного белья, наличие мелких росинок или прозрачных капелек пота на лбу, у крыльев носа, на верхней губе, на шее, груди, конечностях. Все это отмечается при выраженной потливости и должно непременно учитываться как важный симптом.

Основной метод исследования влажности кожи - пальпация. Она проводится тыльной поверхностью пальцев кисти врача коротким прикосновением к коже на симметричных местах. Начинается это с участков с минимальной влажностью - грудь, плечо, затем предплечье, тыл кисти, лоб и, наконец, - ладонная поверхность кистей. В подмышечных впадинах влажность исследовать не стоит, там почти всегда влажность значительная.

Наличие отеков:

Отёк (лат. oedema) - избыточное накопление жидкости в органах, внеклеточных тканевых пространствах организма.

Отек выявляется путем надавливания пальцем на кожу: если он имеется, в месте надавливания остается ямка, углубление. Болезненных ощущений при этом у больных не возникает. В случае выраженной отечности контуры конечностей и суставов сглажены, кожа напряжена, прозрачна, иногда лопается и через трещины просачивается жидкость.

Не всегда отеки видны со стороны. При подозрении на скрытые отеки необходимо проконтролировать количество выпитой и выведенной из организма жидкости в течение суток, т.е. водный баланс.

5. Оценка дыхательной системы:

— Частота дыхательных движений

В норме от 16 до 20 в минуту,

Учащение > 20 – тахипноэ

Урежение < 16 – брадипноэ

— Ритм – ритмичное или неритмичное

— Глубина – глубокое, поверхостное

— Тип дыхания – грудной, брюшной, смешанный

Лекция

Тема: «Сестринский процесс, степени сестринского процесса»

Сестринский процесс – это современный, научно – обоснованный и экономически эффективный метод организации и практического осуществления м/с-ой своих обязанностей по обслуживанию пациента.

СП – это новое понятие в медицине по уходу и обследованию пациента. Это последовательность шагов и компонентов, направленных на повышение результатов обслуживания, выздоровления больного или улучшения их самочувствия.

СП имеет 3 характеристики:

1) он должен быть направлен конкретно на пациента ;

2) он должен быть ориентирован на конкретную цель (выздоровление или улучшение состояния);

3) все шаги должны быть взаимосвязаны .

Целью СД является повышение роли м/с, повышение ответственности.

Сестринский процесс имеет 5 этапов:

1) обследование пациента;

2) постановка сестринского диагноза или выявление проблем пациента;

4) вмешательство или реализация планов;

5) оценка.

1 – ый этап - Обследование пациента.

Источником информации может быть сам больной, родственники или окружающие люди.

Информация должна быть точной и полной. Обследование осуществляют по потребностям.

1) Физиологические потребности

· субъективные

· объективные

Субъективная – это то, что сами жалуются больные или ощущение больных испытывает сам больной.

Объективная – это то, что м/с видит и выявляет.

2) Психологическая потребность – это внутренние переживания больного, страх, беспокойство, выявление отношения больных к своему заболеванию, настроение больных тоже делится на:

· субъективные

· объективные

3) Социальная потребность – это социальные условия больных, быт, условия труда, данные об окружающей среде, финансы, наличие вредных привычек (курение, алкоголь, загрязнение окружающей среды).

4) Духовная потребность – это мышление, убеждения, образование, интересы, хобби, культура, обычаи и т. д.

Эти данные м/с систематизирует, кратко и четко заносит в лист сестринского обслуживания пациента.

2 - ой этап – Выявление проблемы пациента.

Это анализ всей информации, полученной от больного.

Проблем несколько.

Проблема – это все, что мы находим у пациента вне нормы (жалобы, симптомы, отклонения).

3 - й этап – Планирование.

Устанавливается приоритет первоочередных задач , которые нужно устранить в соответствии серьезности проблем.

Приоритеты классифицируются :

1) первичные – которые, если не устранить, могут оказать пагубное влияние пациенту (все виды неотложной помощи, высокая температура и сердечный приступ, остановка дыхания, кровотечение);

2) промежуточные – не экстренные и неопасные для жизни больного;

3) вторичные – не имеющие прямого отношения к заболеванию и прогнозу.

Планирование бывает краткосрочное и долгосрочное.

Краткосрочное - это те мероприятия, которые проводятся за короткий промежуток времени (до первой недели).

Долгосрочные направлены на предотвращение осложнений болезни (недели, месяцы).

Планы могут передвигаться, пересматриваться, если нет изменений или результатов проведенной работы.

4-ый этап – Вмешательство или реализация плана.

Все мероприятия направлены на обеспечение полного ухода за больным, укрепление здоровья и профилактики заболевания (любое поведение или действие сестры все это направлено на выполнение плана).

Вмешательство бывает зависимое, взаимозависимое, независимое.

· Зависимое - это выполнение врачебных назначений.

· Взаимозависимое - зависит от врача и м/с (совместная работа).

· Независимое - включает те манипуляции, которые м/с выполняет самостоятельно (профилактика).

5-ый этап – Оценка.

Это результат сестринских действий или как отреагировал больной на вмешательство. Была ли достигнута цель, каково было качество ухода.

· Улучшение

· Выздоровление

· Без изменений

· Затягивание

· Ухудшение

· Смерть больного (летальный исход)

Цель м/б достигнута частично или не достигнута.

2. Реформы СД. На практике (разбор)

2) Появились ВСО более 22 ВУЗах России.

Медсестры с высшим образованием могут работать главными врачами больниц сестринского ухода, главными и старшими медсестрами крупных больниц.

3) Изменилось качество выполняемой медсестрами работы (сейчас медсестры получили больше самостоятельности).

4) Благодаря реформе появились общественные сестринские организации.

В связи с тем, что СД в России отставала в темпах и уровнях развития от зарубежных стран с 90 – х г. в России идет реформа СД.

Дипломы медсестер окончивших двух летнее образование в зарубежных странах не признавались.

Сущность реформы:

1) Внедрены новые программы в подготовке медсестер – 3 года обучения в колледжах.

2) ВСО более 20 ВУЗах России.

3) Была организована ассоциация медицинских сестер России, как общественная организация медсестер.

4) В настоящее время сестры получили большую самостоятельность и ответственность за свою работу.

5) Благодаря реформе Российские медсестры имеют международные связи с другими странами и с Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

В нашей Республике с 1993 г. существует колледжное обучение.

В МЗ существует должность главного специалиста по работе со средними медицинскими кадрами.

С 1995 года – Журнал «СД», 2000 г. – «Медицинская сестра», «Медицинская помощь».

Лекция

Тема: «Сестринский процесс: понятия и термины»

1. Введение.

Термин «Сестринский процесс» впервые ввела Лидия Холл в 1955г. в США.

Понятие «процесс» (от лат. Processus – продвижение) означает последовательную смену действий (этапов) для достижения какого-либо результата.

Сестринский процесс – это научно-обоснованная технология сестринского ухода, направленная на повышение качества жизни пациента путем планомерного и этапного решения возникающих у него проблем.

Цель сестринского процесса способствовать в том, чтобы предупредить, облегчить, уменьшить или свести к минимуму проблемы и трудности, возникающие у пациента.

Сестринский процесс состоит и 5 этапов:

1 этап – сестринское обследование

2 этап – сестринская диагностика (выявление проблем и постановка сестринского диагноза)

3 этап – определение целей и планирование ухода

4 этап – реализация плана ухода

5 этап – оценка и коррекция ухода в случае необходимости.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно-важных потребностях. Потребность есть физиологический и/или психологический дефицит того, что существенно для здоровья и благополучия человека. В сестринской практике используется классификация потребностей Вирджинии Хендерсон, которая все их многообразие свела к 14 наиболее важным. К российским условиям адаптированы Мухиной и Тарновской 10 потребностей:

1. нормально дышать

3. физиологические отправления

4. движение

5. сон и отдых

6. одежда: одеваться, раздеваться, выбирать. Личная гигиена

7. поддерживать температуру тела в нормальных пределах

8. обеспечивать свою безопасность и не создавать опасности для других людей.

9. поддерживать общение с другими людьми

10. труд и отдых.

2. 1 этап – обследование пациента

Цель этапа получение информации для оценки состояния пациента или сбор и анализ объективных и субъективных данных о здоровье пациента.

Субъективные данные о состоянии пациента медсестра получает в ходе расспроса (беседы). Источник такой информации, в первую очередь сам пациент, который делится собственными представлениями о состоянии здоровья и связанных с ним проблемах. Субъективные данные зависят от эмоции и чувств пациента.

Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате его осмотра, наблюдения и обследования. К объективным данным относятся результаты физикального обследования пациента (пальпация, перкуссия, аускультация), показатели измерения артериального давления, пульса, частоты дыхания. Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам обследования.

Данные о пациенте должны быть описательными, точными и полными; они не должны содержать спорных положений. Полученные данные медсестра заносит в лист сестринского обслуживания (сестринскую историю пациента).

3. 2 этап – сестринская диагностика

Цель этапа установит существующие и потенциальные проблемы пациент как своего рода реакции организма на его состояние, в том числе и на болезнь;

Выявить причины, вызывающие развитие этих проблем, а также сильные стороны пациента, которые помогли бы их предупреждению или разрешению.

Этапы сестринского процесса

Сестринский процесс включает в себя 5 последовательных этапов:

I этап - сестринское обследование (обследование пациента).

II этап - сестринское диагностирование: определение проблем пациента и постановка сестринских диагнозов.

III этап - планирование необходимой помощи пациенту, направленное на удовлетворение выявленных нарушений потребностей и проблем.

IV этап - выполнение плана сестринских вмешательств.

V этап - оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода).

Все этапы процесса взаимосвязаны друг с другом и вместе формируют непрерывный цикл мышления и действий.

Сестринское обследование - это выявление нарушений потребностей пациента. Оно заключается в сборе информации о состоянии его здоровья, личности больного, образе жизни и отражении полученных данных в карте сестринского процесса (сестринской истории болезни). Насколько умело медсестра сможет расположить пациента к необходимому разговору, настолько полноценна будет полученная информация. Оценка состояния пациента - это непрерывный систематический процесс, требующий навыков наблюдения и общения. Цель оценки - определение конкретных потребностей человека в сестринском уходе.

Сестринское обследование является независимым и не может подменяться врачебным, так как перед ними стоят разные задачи. Врач проводит обследование, ставит медицинский диагноз, выявляет причины нарушения функций органов и систем с целью дальнейшего лечения. Задача медицинской сестры - обоснование мотивации индивидуального ухода.

Существует пять источников информации о пациенте :

1. Сам пациент.

2. Немедицинское окружение пациента: родственники, знакомые, сослуживцы, соседи по палате.

3. Медицинское окружение: врачи, медсестры, бригады скорой медицинской помощи.

4. Медицинская документация: амбулаторная карта, история болезни, выписки об обследовании, анализы.

5. Специальная медицинская литература: справочники по уходу, стандарты сестринской деятельности, атлас манипуляционной техники, перечень сестринских диагнозов, журнал «Сестринское дело».

Существует два вида информации о пациенте: субъективная и объективная, а также дополнительное обследование

Субъективные данные - это ощущения самого пациента относительно проблем здоровья. Как правило, это информация собирается путём опроса. Медицинская сестра проводит опрос во время беседы.

Цели проведения беседы:

· установление доверительных отношений с пациентом;

· ознакомление пациента с лечением;

· выработка адекватного отношения пациента к его состояниям беспокойства и тревоги;

· определение ожиданий пациента от системы оказания медицинской помощи;

· получение информации, требующей углублённого изучения.

Вначале необходимо представиться пациенту, назвать своё имя, положение, сообщить цель беседы. Затем выяснить у пациента, как к нему обращаться. Это поможет ему чувствовать себя комфортно. Во время беседы собираются анкетные данные - ф.и.о., возраст, пол, место жительства, род занятий, а также обозначаются причины обращения в лечебное учреждение.

Проводя обследование пациента, надо выяснить:

· состояние его здоровья с учётом каждой из 14 фундаментальных потребностей по В.Хендерсон ;

· что пациент считает нормальным для себя в связи с каждой указанной потребностью;

· какая помощь нужна пациенту для удовлетворения каждой потребности;

· как и в какой степени нынешнее состояние здоровья мешает ему осуществлять самоуход;

· какие потенциальные трудности или проблемы можно предвидеть в связи с изменением его здоровья; предыдущие заболевания и проблемы.

При субъективном обследовании выясняются:

· данные из анамнеза болезни (Anamnesis morbi ) : начало заболевания, его течение, с чем оно связано, что пациент предпринимал самостоятельно, куда обращался за помощь, какая помощь была оказана;

· данные из анамнеза жизни (Anamnesis vitae ) : перенесённые ранее заболевания, инфекционные заболевания, туберкулёз, венерические заболевания, травмы, операции, лечебные процедуры, переливание крови, реакцию пациента на проведённое в прошлом лечение и качество оказанной сестринской помощи;

· факторы риска: курение, алкоголь, ожирение, стрессовые ситуации, и т.д.;

· аллергоанамнез: на лекарственные вещества, продукты питания, бытовые химические вещества и др.;

· какие основные потребности пациент может удовлетворять сам, а при удовлетворении каких нуждается в помощи;

· есть ли нарушения зрения, слуха, памяти, сна;

· кто или что является поддержкой для пациента;

· как он сам оценивает своё состояние, как относится к процедурам.

Объективные данные о состоянии пациента медсестра получает в результате осмотра пациента, наблюдения за ним и обследования.

При объективном обследовании сестринский персонал проводит осмотр пациента по определённому плану с соблюдением ряда необходимых правил. Пациента обследуют при рассеянном дневном свете или ярком искусственном освещении. Источник света при этом должен находиться сбоку: так более рельефно выделяются контуры различных частей тел, сыпь, рубцы, следы ранений и т.д.

Знакомство с объективным состоянием пациента начинается с осмотра, затем переходя к ощупыванию (пальпации), выстукиванию (перкуссии), выслушиванию (аускультации). Все данные осмотра рекомендуется заносить в сестринскую документацию.

Оценку внешнего вида и поведения пациента необходимо проводить на основе наблюдений, сделанных на протяжении всего процесса сбора анамнеза и обследования. Оценивают общее состояние пациента (удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое); состояние сознания (ясное, сопор , ступор, кома); поведение (адекватное, неадекватное). Также определяют: положение в постели (активное, пассивное, вынужденное), телосложение, рост, вес, температуру тела.

При обследовании состояния кожи и слизистых оценивают: окраску (цианоз, бледность, гиперемия, желтушность), влажность, температуру, эластичность и тургор, патологические элементы, волосы, ногти, полость рта и глотки и пр. При обследовании языка следует оценить наличие налёта, запаха изо рта.

Обследование костно-мышечной системы можно начать с вопроса о наличии болей в суставах, их локализацию, распространение, симметричность, иррадиацию , характер и интенсивность. Необходимо определить, что способствует усилению или ослаблению боли, как влияет на неё физическая нагрузка. При осмотре выясняют наличие деформации скелета, суставов, ограничение подвижности. При ограничении подвижности в суставе необходимо выяснить, какие именно движения и в какой степени нарушены: может ли пациент свободно ходить, стоять, сидеть, наклоняться, вставать, одеваться, умываться. Ограничение подвижности приводит к ограничению самообслуживания. Такие пациенты подвержены риску развития пролежней, инфицирования и поэтому требуют повышенного внимания со стороны сестринского персонала.

При обследовании дыхательной системы необходимо обратить внимание на изменение голоса, частоту, глубину, ритм и тип дыхания, экскурсию грудной клетки, оценить характер одышки, перенесение физической нагрузки; кровохарканье, наличие боли в грудной клетке, одышка.

При обследовании сердечно-сосудистой системы определяются пульс и артериальное давление. Оценивают симметричность, ритм, частоту, наполнение, напряжение, дефицит пульса. При жалобах на боли в области сердца выясняются характер, локализация, иррадиация, продолжительность болей, чем они купируются. Характерный признак сердечно-сосудистой патологии - отёки. Также необходимо обратить внимание на головокружение, обморочное состояние. Такие проблемы пациента могут стать причиной падений и травматизма.

При оценке состояния желудочно-кишечного тракта следует обратить внимание на дисфагию , изжогу, нарушение аппетита, тошноту, рвоту, отрыжку и другие диспепсические расстройства. Из беседы и осмотра можно получить информацию о кровотечении из прямой кишки, запора, поноса, болей в животе, метеоризме, желтухе, связанной с патологией печени и желчного пузыря. Необходимо оценить аппетит, характер и частоту стула, цвет кала.

При оценке мочевыделительной системы обращают внимание на характер и частоту мочеиспускания, цвет мочи, прозрачность, недержание мочи. Недержание мочи и кала являются факторами риска развития пролежней, психологической и социальной проблемой пациента.

При оценке эндокринной системы сестринскому персоналу необходимо обратить внимание на характер оволосения, распространение подкожно-жировой клетчатки, видимое увеличение щитовидной железы. Нередко нарушения эндокринной системы влекут за собой психологический дискомфорт, связанный с изменениями внешности.

При обследовании нервной системы выясняют, были ли у пациента потеря сознания, судороги. При выяснении характера сна необходимо обратить внимание на его продолжительность, характер засыпания. Сон может быть поверхностным, беспокойным. Важно знать, пользуется ли пациент снотворными, какими.

Наличие тремора , нарушение походки позволяют предположить риск травматизма и нацеливают на решение проблемы безопасности пациента во время пребывания в стационаре.

При обследовании репродуктивной системы у женщин выясняют возраст наступления первой менструации , регулярность, продолжительность, частоту, количество выделений, дату последней менструации, предменструальный синдром, влияние менструации на общее самочувствие. С каких лет живет половой жизнью, сколько беременностей, родов, выкидышей, абортов, способы предохранения от беременности. У женщины средних лет следует выяснить, прекратилась ли у них менструация и когда, сопровождалось ли прекращение какими-либо симптомами.

После завершения опроса следует спросить у пациента, есть ли у него вопросы. В конце необходимо объяснить пациенту, что его ждёт дальше, познакомить с распорядком дня, сотрудниками, помещениями, соседями по палате, вручить памятку о его правах и обязанностях.

По окончании обследования сестринский персонал делает выводы и фиксирует их в сестринской документации. В последующем ежедневно, на протяжении всего пребывания пациента в стационаре рекомендуется отображать динамику состояния пациента в дневнике наблюдений.

Лабораторные и инструментальные исследования относят к дополнительным методам.

Сам пациент является источником как субъективной , так и объективной информации.

Наблюдение за состоянием пациента. Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу об этих изменениях, оказание помощи.

После проведённой оценки состояния здоровья пациента медсестра должна сформулировать проблемы пациенты или провести сестринское диагностирование, пользуясь классификатором сестринской практики.

Конечным результатом первого этапа сестринского процесса является документирование полученной информации и создание базы данных о пациенте. Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни. Сестринская история болезни - юридический документ самостоятельной деятельности медсестры в рамках её компетенции. Цель сестринской истории болезни - контроль за выполнением медсестрой плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.