Сегментарные резекции. Лампэктомия Сегментарная резекция легкого
Д.В. Сикорский1 , А.А. Чернявский2 , А.Н. Володин1 , С.О. Подвязников3 , С.В. Пенин2
1
ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал №1, г. Нижний Новгород
2
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава РФ, г. Нижний Новгород
3
ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава РФ, г. Москва
Резюме.
В статье представлены сведения о хирургической технике сегментарной резекции и реконструкции нижней челюсти с помощью титановой пластины с укрытием ее мышечной частью пекторального лоскута и функциональных результатах в хирургическом лечении местнораспространенного рака передних отделов полости рта после проведенного ранее лучевого и химиолучевого лечения.
Ключевые слова:
нижняя челюсть, сегментарная резекция, реконструктивная пластина, пекторальный лоскут.
Введение
Сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти в ряде случаев является неотъемлемым компонентом комбинированной расширенной операции по поводу местнораспространенного и рецидивного орофарингеального рака. В данной клинической ситуации всегда актуален вопрос возможности реконструкции нижней челюсти после ее сегментарной резекции .
Непрерывность дуги нижней челюсти не восстанавливается после сегментарной резекции у соматически ослабленных больных, особенно при большой протяженности резецированного участка нижней челюсти; при отсутствии возможности медицинского учреждения обеспечить адекватную реконструкцию.
В этих случаях восполняется дефицит только мягких и покровных тканей переднего отдела полости рта, например с использованием пекторального кожномышечного лоскута . Такой компромиссный вариант реконструктивного этапа операции обеспечивает восстановление целостности эпителиального покрова без фиксации между собой фрагментов нижней челюсти, которые в последующем дислоцируются медиально и кзади за счет тяги крыловидных мышц (преимущественно медиальной) .
Известна тяжесть функциональных нарушений, которые влечет за собой нарушение непрерывности дуги нижней челюсти с сегментарной резекцией подбородочного отдела. Кроме дефицита мягких и покровных тканей по окончании резекционного этапа операции, имеется дефект нижней челюсти в подбородочном отделе.
Именно резекция подбородочного отдела нижней челюсти, являющегося местом фиксации групп мышц языка, обуславливает наиболее тяжелые функциональные нарушения, связанные с дислокацией языка кзади без прежних взаимоотношений с дугой нижней челюсти.
В ходе выполнения сегментарной резекции подбородочного отдела нижней челюсти пересекаются оба передних брюшка двубрюшной мышцы. При этом смещается вниз и кзади подъязычная кость, к которой крепятся надподъязычные и подподъязычные мышцы, также принимающие участие в акте глотания.
Указанные функциональные нарушения вызваны нарушением подвижности языка, преимущественно с ограничением выдвигания его вперед, и проявляются затруднением глотания и артикуляции. То есть данные нарушения высококоординированного акта глотания и артикуляции приводят к наиболее выраженной социальной дезадаптации пациентов.
Невозможность адекватного глотания обуславливает необходимость длительного зондового питания и гастростомии. Аспирация содержимого полости рта в верхние дыхательные пути является показанием к сохранению трахеостомы на длительный срок для проведения адекватных санаций. Длительное сохранение трахеостомы особенно необходимо при стойкой дислокации языка кзади, которая может приводить к асфиксии, особенно в положении лежа на спине и во время сна. Такие больные являются полностью зависимыми от постоянного постороннего ухода из-за невозможности самостоятельного приема пищи и из-за сложностей общения вследствие затрудненного речеобразования.
Эти наиболее тяжелые в функциональном отношении последствия операции, сопровождающейся сегментарной резекцией подбородочного отдела нижней челюсти, кроме боязни косметических дефектов, зачастую служат причиной отказа пациентов от необходимого им хирургического вмешательства в комбинированном и комплексном лечении.
В данной работе основной интерес представляют клинические случаи, при которых прогнозируется восстановление самостоятельного глотания после проведения операции, т.е. без вмешательств в задних отделах полости рта и на структурах ротоглотки.
Материалы и методы
В основу данной работы положены клинические наблюдения над 81 больным местнораспространенным и рецидивным орофарингеальным раком, которым было проведено хирургическое лечение в 1-м онкологическом отделении ГБУЗ НО «Нижегородский областной онкологический диспансер», Филиал № 1 (до 2010 года - ГУЗ НО «Онкологический диспансер г. Нижнего Новгорода») в период с 2005 по 2011 год (табл. 1).
В первую (основную) группу вошли пациенты, которым выполнены комбинированные расширенные операции, заключающиеся в одновременном удалении орофарингеальной опухоли и лимфатических узлов шеи с нарушением непрерывности дуги нижней челюсти - 40 больных.
Во второй (контрольной) группе - 41 больной - хирургическое лечение выполнялось в типовом варианте без вмешательства на нижней челюсти и заключалось в стандартном иссечении первичной опухоли (14 больных), операции на путях лимфооттока шеи (17 больных) или одновременное их выполнение (10 больных).
К нарушениям непрерывности дуги нижней челюсти отнесены срединная мандибулотомия как доступ к опухолям «задних локализаций» и сегментарная резекция нижней челюсти, в том числе и с одномоментной реконструкцией.
Сегментарная резекция нижней челюсти выполнена 31 больному. Из них первичное восстановление непрерывности дуги нижней челюсти реконструктивной титановой пластиной Конмет выполнено 8 пациентам. По характеру и объему выполненных операций больные разделены на 2 группы (диаграмма 1)Клинический пример дан в виде выписки из истории болезни.
Больная З. 60 лет, история болезни № 2509, госпитализирована в 2009 году с диагнозом: мукоэпидермоидный C-r малой слюнной железы передних отделов дна полости рта, врастающий в подбородочный отдел нижней челюсти T4аN0M0 IVа ст.
Состояние после лучевой терапии в 2008 г. СОД 60 Гр Meta в лимфатические узлы шеи слева при излеченной первичной опухоли. Состояние после хирургического лечения в 2009 г. Рецидив с деструкцией подбородочного отдела нижней челюсти.
В связи с предполагаемой низкой чувствительностью опухоли, имеющей гистологическое строение, соответствующее мукоэпидермоидному раку, к химиопрепаратам, а также возврат заболевания после подведения СОД 60 Гр, единственно возможным вариантом противоопухолевого лечения остается выполнение многокомпонентной операции.
Выполнено фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи справа, трахеостомия, сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти и резекция тканей дна полости рта, реконструкция
подбородочного отдела нижней челюсти титановой пластиной Конмет, пластика пекторальным кожно мышечным лоскутом. Реконструктивная пластина выбрана для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти в связи с отсутствием микрохирургических возможностей для реваскуляризации костного аутотрансплантата.
Мышцы языка подшиты к мышечной ножке пекторального лоскута, которой укрыта титановая реконструктивная пластина, с целью уменьшения дислокации языка кзади. Этот прием мы считаем обязательным при выполнении реконструктивного этапа операции после сегментарной резекции подбородочного отдела нижней челюсти. Таким образом формируется дно полости рта с фиксацией мышц языка. Также этот прием препятствует смещению подъязычной кости кзади и вниз, обеспечивая ее адекватное положение после операции.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечен тотальный некроз кожной площадки. После некрэктомии, заключавшейся в удалении нежизнеспособных кожи и подкожно-жировой клетчатки с тканью молочной железы, отмечено адекватное кровоснабжение большой грудной мышцы, которой была укрыта реконструктивная пластина. В дальнейшем обращенная в полость рта поверхность большой грудной мышцы подверглась эпителизации.
Восстановление глотания происходило длительно, в течение 2 месяцев. Такой длительный период реабилитации связан не только со сроками эпителизации большой грудной мышцы в полости рта и продолжением зондового кормления, а в большей степени с продолжительностью формирования адекватных рубцов между мышцами языка и большой грудной мышцей, которые фиксированы между собой. Также длительно сохраняли трахеостому для адекватной санации трахеи при обучении глотанию.
Результаты
В сравнении функциональных результатов обязательно следует учитывать разделение пациентов на группы в зависимости от состояния нижней челюсти по окончании резекционного этапа операции.
В контрольной группе восстановление глотания соответствовало срокам заживления послеоперационной раны в полости рта с учетом предшествовавшего операции функционального дефицита, а также купирования послеоперационного отека.
В основной группе на восстановление адекватного глотания оказывали влияние различные факторы, в том числе имеется зависимость от удаления мягких тканей и нарушения непрерывности дуги нижней челюсти.
При выполнении тотальной глоссэктомии всем пациентам наложена гастростома на фоне невозможности самостоятельного глотания вследствие массивного мягкотканного дефекта структур, обеспечивающих акт глотания. В случаях резекции стенок ротоглотки восстановление глотания происходило с замедлением.
Уровень сегментарной резекции также оказывалвесомое влияние на восстановление самостоятельного глотания. Так, резекция тела нижней челюсти,ее задней трети и ветви без удаления значительного объема мягких тканей не приводила к значимым нарушениям глотания.
Основные проблемы с восстановлением самостоятельного адекватного глотания были у пациентов, которым выполнена сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти. Это та группа больных, у которых прогнозировалось восстановление самостоятельного глотания. Именно у этих пациентов потребовалось более длительное нахождение трахеостомы и носопищеводного зонда в послеоперационном периоде - до 2,5 месяца после выполненной им операции.
Обсуждение
В настоящее время в хирургии опухолей головы и шеи реконструкция нижней челюсти осуществляется в основном с помощью реконструктивной пластины
Или посредством реваскуляризированных костных аутотрансплантатов . Использование реконструктивной пластины осуществимо гораздо чаще, чем реваскуляризированных костных аутотрансплантатов, которые применимы только в условиях высокотехнологичной оснащенности.
Вопрос отторжения реконструктивной пластины весьма актуален и в настоящее время окончательно не решен. Подтверждением тому служит целый ряд публикаций, посвященный изучению и обсуждению данной проблемы. Поэтому разработка новых способов укрытия реконструктивной пластины при восстановлении нижней челюсти после сегментарной резекции является актуальной.
Прорезывание реконструктивной пластины, используемой для восстановления непрерывности дуги нижней челюсти, является весьма серьезным осложнением и может привести к необходимости повторной операции в этой тяжелой группе пациентов.
Нами наблюдались случаи некроза кожной площадки пекторального кожно-мышечного лоскута при выполнении реконструкции пострезекционного дефекта . В этой ситуации кожная площадка выполняет функцию «биологической повязки» - формирование грануляций на мышечной ткани происходит изолированно от окружающей среды и, после удаления нежизнеспособной кожи, зачастую, дефект оказывается адекватно укрытым мышечной тканью, покрытой грануляциями, которые быстро эпителизируются.
Этот феномен мы использовали для обоснования использования мышечной части лоскута для укрытия реконструктивной пластины при дефиците мягких тканей после окончания резекционного этапа операции.
На основании собственных клинических наблюдений был предложен, осуществлен и внедрен в практику способ укрытия реконструктивной пластины мышечной частью пекторального лоскута в случае сегментарной резекции нижней челюсти и восстановлении ее непрерывности титановой пластиной при достаточной площади покровных тканей (кожа и слизистая оболочка) и дефиците мягких тканей .
По результатам работы получен патент на изобретение №2477083 «Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции», опубликован Бюл. № 7, 10.03.2013 .
Проводя клинические наблюдения за пациентами с местнораспространенным и рецидивным орофарингеальным раком, мы пришли к выводу, что нарушение непрерывности дуги нижней челюсти, по сравнению с другими факторами, оказывает наиболее значимое влияние на частоту развития послеоперационных осложнений, а также и на частоту прогрессирования опухоли после выполнения хирургического лечения.
На оценку хирургической техники и функциональных результатов другие факторы оказывают меньшее влияние. Даже разница в полученной СОД меньше влияет на развитие послеоперационных осложнений.
Выводы
Сегментарная резекция подбородочного отдела нижней челюсти приводит к наиболее значимым для пациентов функциональным нарушениям - затруднению дыхания, глотания и артикуляции.
При этом даже реконструкция нижней челюсти не всегда приводит к полной реабилитации, так как даже фиксация мышц языка к пекторальному лоскуту, которым укрыта реконструктивная пластина, не обеспечивает прежних взаимоотношений языка с восстановленной дугой нижней челюсти.
Предложенный способ может быть рекомендован для укрытия реконструктивной пластины мышечной частью пекторального лоскута без кожной площадки при восстановлении дуги нижней челюсти после ее сегментарной резекции в случаях достаточных по площади покровных тканей (кожа, слизистая оболочка) и при дефиците мягких тканей.
Литература
1. Кропотов М.А. Органосохраняющие и реконструктивные операции на нижней челюсти в комбинированном лечении рака слизистой оболочки полострта: дисс. ... докт. мед. наук / М.А. Кропотов. - М., 2003 / 36 с.
2. Матякин Е.Г. Виды резекций нижней челюсти и методы пластики при раке полости рта / Е.Г. Матякин, М.Д. Алиев, А.А. Уваров [и др.] // Тезисы докладов I Международного симпозиума по пластической и реконструктивной хирургии в онкологии. - М., 1997 - С. 104/106.
3. Сикорский Д.В. Укрытие реконструктивной пластины с использованием мышечной части пекторального лоскута при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин, А.А. Чернявский // Опухоли головы и шеи. - 2012. - № 1. - С. 17-22.
4. Сикорский Д.В. Способ укрытия реконструктивной пластины при реконструкции нижней челюсти после сегментарной резекции / Д.В. Сикорский, А.Н. Володин // Патент RU кл. A61B17/00 № 2477083 // Бюл. № 7, 10.03.2013.
5. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap. Aversatile flap for reconstruction in the head and neck / S. Ariyan // Plast. Reconstr. Surg. - 1979. - Vol. 63. - № 1. - P. 73-81.
6. Davidson J. A comparison of the results following oromandibular reconstruction using a radial forearm flap with either radial bone or a reconstruction plate / J. Davidson, В. Boyd, P. Gullane // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Vol. 88. - № 2. - P. 201-208.
7. Guerrissi J.O. Immediate mandibular reconstruction use of titanium plate reconstructive system and musculocutaneous pectoralis mayor flap / J.O. Guerrissi, G.A. Taborda // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. - 2000. - Vol. 28. - P. 284-285.
8. Hoyo J.A. Primary mandibular reconstruction with bridging plates / J.A. Hoyo, J.F. Sanroman, P.R. Bueno // J. of Cranio-Maxillofacial Surgery. - 1994. - Vol. 22. - № 1. - P. 43-48.
9. Maisel R.H. Osteomiocutaneous reconstruction of the oral cavity / R.H. Maisel, G.L. Adams // Arch. Otolaryngol. - 1983. - Vol. 109. - P. 731-734.
10. Shah J.P. Complications of the pectoralis major myocutaneous flap in head and neck reconstruction / J.P. Shah, V. Haribhakti, T.R. Loree // Am. J. Surg. - 1990. - Vol. 160. - № 4. - P. 352-355.
Оперативным доступом при операциях на легких является передне-боковая, боковая, задне-боковая торакотомия (вскрытие грудной стенки).
К радикальным операциям на легких относятся пневмонэктомия, лобэктомия и сегментарная резекция, или сегментэктомия.
Пневмонэктомия - операция удаления легкого. Ключевым этапом пневмонэктомии является пересечение корня легкого после предварительной перевязки или прошивания его основных элементов: главного бронха, легочной артерии и легочных вен (рис. 17.9, 17.10).
В современной хирургии легких этот этап выполняют с применением сшивающих аппаратов: УКБ (ушивателя культи бронха) для наложения скобочного шва на главный бронх и УКЛ (ушивателя корня легкого) для наложения двустрочечного скобочного шва на легочные сосуды корня легкого.
Лобэктомия - операция удаления одной доли легкого.
Сегментарная резекция - операция удаления одного или нескольких пораженных сегментов легкого. Такие операции являются наиболее щадящими и применяются чаще других радикальных операций на
Рис. 17.9. Прошивание сшивающим аппаратом и пересечение легочных артерии и вен корня легкого
Рис. 17.10. Пересечение главного бронха. В рамках: прошивание бронха двухрядным танталовым швом аппаратом УО-40 с дополнительными узловыми швами
легких. Использование при этих операциях сшивающих аппаратов (УКЛ, УО - ушивателя органов) для прошивания ткани легкого и сегментарных ножек упрощает технику операции, укорачивает время ее выполнения, повышает надежность оперативной техники.
Субсегментарная резекция - операция удаления части сегмента (субсегмента) легкого.
17.7.2. Сегментарная резекция легкого (сегментэктомия)
Показания: бронхоэктазы, бронхогенные кисты, туберкулезные поражения, ограниченные пределами 1-2 сегментов, доброкачественные опухоли.
Обезболивание: эндотрахеальный наркоз.
Техника операции. При удалении отдельных сегментов используют различные оперативные доступы. Из передне-бокового доступа удобно удалять передний сегмент верхней доли, язычок верхней левой доли. Верхушечный сегмент нижней доли и группу базальных сегментов этой доли легче удалять из задне-бокового доступа. Одна из основных трудностей удаления сегмента заключается в скрытом расположении корня сегмента. Операцию начинают с разделения плевральных сращений для подхода к корню сегмента. Вначале выделяют сегментарную артерию, а затем сегментарный бронх. При пережатии бронха выявляется граница сегмента в результате его ателектаза. Выделение сегмента проводят тупым путем от корня к периферии, где по границе ателектазированного сегмента пересекают плевру. Потягивая за периферический конец пересеченного бронха и одновременно отслаивая соседние сегменты, проникают в глубь ткани легкого по направлению к надсеченной плевре. Сосуды захватывают зажимами и перевязывают. Если выявляются поврежденные мелкие бронхи, их перевязывают.
С появлением аппаратов, позволяющих накладывать механический шов как на сосуды, так и на бронхи легкого и легочную ткань, техника операции сегментарной резекции изменилась. После выделения сигментарных артерии и бронха по границе ателектазированного сегмента накладывают механический шов и, не разводя бранши аппарата УКЛ, УТЛ или УО, прямо по их краю рассекают легкое. Операцию заканчивают введением дренажа в плевральную полость (рис. 17.11).
Согласно последним научным изысканиям , основанным на детальном бронхографическом исследовании больных, установлено, что бронхэктазии являются заболеванием первично сегментарным, т. е. первоначально локализуются в одном сегменте и только со временем, прогрессируя, переходят на всю долю, затем захватывают отдельные сегменты другой доли, и, наконец, поражают все легкое.
Распознавание ранних форм заболевания , сделавшееся возможным при развитии техники сегментарной бронхографии, поставило перед хирургами вопрос о необходимости резецировать в таких случаях не всю долю, а только определенный сегмент.
Бронхэктазии имеют свойство прежде всего поражать бронхолегочные сегменты определенного участка. В базальных сегментах нижней доли чаще всего возникают бронхэктазии. Одновременно с базальными сегментами нередко в процесс вовлекаются лингула левой верхней доли и средняя правая доля. По некоторым данным, правая средняя доля поражается бронхэктазиями вместе с правыми базальными сегментами в 45% случаев, а лингула одновременно с нижней левой долей - от 60 до 80% случаев.
В связи с этим был разработан вопрос о сегментарной резекции. Наряду с удалением пораженной левой нижней доли, убирали и пораженную лингулу, оставляя верхнюю часть верхней доли на месте и сохраняя ее для дыхания.
Между тем в верхнем сегменте или зоне нижней доли чаще всего локализуются абсцессы, но в то же время они реже поражаются бронхэктазиями. Все это выдвигает перед нами задачу более детальной разработки техники сегментарной резекции, чтобы можно было удалять только пораженный сегмент и оставлять на месте все здоровые, жизнеспособные сегменты легкого.
Возникновение проблемы о сегментарной резекции, как и ее разрешение, стало возможным после работ Б. Э. Линберга, предложившего сегментарное деление легкого. Б. Э. Линберг указывает, что бронхо-легочный сегмент может быть удален без технических трудностей и без риска повредить соседние сегменты.
Сегментарная резекция
, удаляя все пораженные сегменты, сохраняет здоровые отделы и предохраняет их от последующего вовлечения в болезненный процесс вследствие соседства с больными сегментами. Таким образом, эта резекция позволяет осуществить два основных принципа хирургии: 1) излечить пациента, 2) сохранить как можно больше функционирующей ткани.
В течение последних лет опубликован
ряд сообщений о полном излечении больных с помощью сегментарной резекции.
Сегментарную резекцию мы применили в 12 случаях.
Больной В., 29 лет
, страдавшей множественными абсцессами и бронхэктазиями нижней левой доли, мы одномоментно удалили нижнюю левую долю и лингулу верхней левой доли. Послеоперационное течение прошло гладко. Через месяц после операции больная выписана из клиники в хорошем состоянии.
Больному К., 21 года
, мы произвели левостороннюю нижнедолевую лобэктомию по поводу нижней левой доли 30/1X 1999 г. После операции у него остался небольшой кашель с мокротой. Больной выписан из клиники через месяц после операции, а через 3 месяца явился вновь. При сегментарной бронхографии у него были обнаружены бронхэктазии в лингуле верхней левой доли. 24/1 2000 г. ему была сделана сегментарная резекция - удаление пораженной лингулы.
В обоих случаях мы точно следовали методике, описанной ниже.
Значение сегментарной резекции особенно велико потому, что бронхэктазии почти в 30% случаев являются заболеванием двусторонним. Следовательно, без сегментарной резекции при поражении обеих нижних долей с переходом на лингулу слева и на среднюю долю справа заболевание становится неоперабильным. Сегментарной же резекцией можно добиться стойкого излечения, удаляя пораженные и сохраняя здоровые сегменты с обеих сторон. При двустороннем поражении иногда отмечается одновременное вовлечение в процесс правой средней и лингулы левой доли вместе с двусторонним поражением базальных сегментов нижней доли.
При этой операции удаляется сегмент тонкой кишки, являющийся основанием клина, вершина которого может доходить до корня брыжейки и включает в себя часть аркадных сосудов, а иногда и магистральную (конечную) ветвь верхней брыжеечной артерии и сопутствующей ей вены.
Особенности ассистирования при такой резекции заключаются в следующем:
Ассистент должен четко показать хирургу архитектонику сосудов брыжейки; для этого он выпрямляет удаляемую часть кишки по оси. приподнимает и осторожно натягивает брыжейку, расправляя ее по плоскости, и ориентирует эту плоскость "на просвет" -так, чтобы хирург ясно видел контуры проходящих в ней сосудов;
При перевязке и пересечении сосудов брыжейки ассистент помогает хирургу по приведенной выше методике, удерживая наложенные зажимы от провисания и отрыва сосудов;
Ассистент должен очень осторожно удерживать концы завязанных лигатур до их отсечения;
При рассечении сосуда между двумя лигатурами ассистент лишь слегка растягивает концы нитей в стороны;
При перевязке конечных ветвей брыжеечных сосудов вблизи брыжеечного края кишки, где они почти всегда прячутся в жировой клетчатке, ассистент слегка выпячивает пальцем этот край в сторону хирурга, чтобы, выделяя сосуды, он не повредил стенку кишки;
При обильном отложении жировой ткани между листками брыжейки сосуды "на просвет" могут быть не видны; в таком случае их обычно находят на ощупь, а для уверенной ориентировки и последующей перевязки на глаз намечают клин, рассекая предварительно серозные листки брыжейки с одной или с обеих ее сторон по границе предполагаемой резекции; при этом ассистент должен следить, чтобы такие разрезы с обеих сторон брыжейки совпадали; обнаженные брыжеечные сосуды легко повреждаются, и ассистент должен всемерно оберегать их от разрыва;
После удаления резецированного сегмента кишки с брыжеечным клином ассистент помогает хирургу сформировать анастомоз по любому из приведенных выше способов;
Операция завершается сшиванием краев резецированной брыжейки. При этом ассистент стремится погрузить перевязанные культи сосудов между серозными листками в толщу брыжейки.
Обширная резекция тонкой кишки. Независимо от протяженности удаляемого участка кишки при обширной резекции он включает в себя более одного сегмента, имеющего самостоятельное кровоснабжение из концевых ветвей верхних брыжеечных сосудов, поэтому резецируемый участок брыжейки имеет форму не клина, а пирамиды, основанием которой является кишка.
Перевязку и пересечение магистральных сосудов при такой резекции производят последовательно, и ассистент распластывает перед хирургом не всю удаляемую часть брыжейки, что невозможно при широкой резекции, а необходимый ее участок. Существуют различные технические приемы лигирования сосудов брыжейки. В принципе, они делятся на приемы с предварительным наложением кровоостанавливающих зажимов и на приемы, при которых зажимами хирург не пользуется, а проводит лигатуру вокруг сосуда с помощью хирургической иглы (обкалывание), с помощью иглы Дешана либо с помощью кровоостанавливающего зажима, перфорируя им брыжейку в бессосудистой зоне. Во всех этих случаях необходима активная помощь ассистента в удержании и протягивании нити, а иногда и в завязывании лигатуры. В этом случае оба конца нити ассистент выводит на свою сторону. При обширной резекции кишки ассистент вместе с хирургом уточняет кровоснабжение концов остающейся кишки перед наложением анастомоза.
Зашивание дефекта брыжейки после обширной резекции технически сложнее, чем после клиновидной, однако задачи ассистента здесь не имеют принципиальных отличий.
РЕЗЕКЦИЯ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ
Сохраняя классификацию типов резекции тонкой кишки, замечу, что клиновидная и даже сегментарная резекция стенки ободочной кишки производятся значительно реже, так как наиболее частыми показаниями к этой операции являются злокачественные новообразования, требующие выполнения обширных резекций с удалением регионарных лимфатических путей и коллекторов.
Особенности резекции ободочной кишки определяются топографоанатомическими особенностями ее расположения по отношению к заднему листку брюшины, связочному аппарату, большому сальнику, прилежащим органам, а также особенностями ее кровоснабжения (наличие риолановой дуги, сосудистые петли в жировых привесках, строго сегментарное кровоснабжение стенки) и чрезвычайно инфицированным содержимым, особенно в левой ее половине. Эти особенности создают определенные трудности на этапе мобилизации удаляемой части кишки, так как перевязка магистрального артериального ствола влечет за собой выключение кровоснабжения обширного отдела кишки и вынужденное его удаление, а перевязка жирового привеска может повлечь некроз небольшого участка стенки кишки, предназначенного для формирования анастомоза, причем этот некроз развивается после операции.
Задачи ассистента при наложении различных видов анастомозов, завершающих резекцию, или при выведении резецированных концов кишки на брюшную стенку в виде одноствольного тол сто кишечного свища описаны выше. Особенности ассистирования при резекции ободочной кишки определяются особенностями мобилизации различных ее отделов.
Различают следующие типичные виды резекции ободочной кишки; резекция сигмовидной кишки, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя и левосторонняя гемиколэк-томия и резекция илеоцекального угла как сокращенный вариант правосторонней гемиколэктомии.
Резекция сигмовидной кишки. Эта операция в связи со свободным интраперитонеальным расположением сигмовидной кишки, ее подвижностью и архитектоникой сигмовидных артерий в наибольшей мере приближается по своей технике к резекции тонкой кишки. При этом выполняются клиновидная резекция стенки кишки (закрытие свища, одиночный полип и др.), сегментарная резекция и обширная резекция кишки.
Несмотря на свободное расположение сигмовидной кишки, она часто оказывается спаянной с париетальной брюшиной, придатками матки у женщин, а в связи с характером патологического процесса - и с другими окружающими органами. Часта в эти сращения вовлекаются жировые привески.
Брыжейка сигмовидной кишки, как правило, спаяна с париетальным листком брюшины. Мобилизация кишки начинается с рассечения этих спаек.
Задачами ассистента являются:
Энергичное оттягивание кнаружи (влево) края разреза брюшной стенки с помощью глубокого зеркала;
Отведение кнутри (вправо) петель тонкой кишки для обнажения медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки; этот прием осуществляется с помощью больших марлевых салфеток;
Извлечение кишки из таза и подтягивание ее вверх в то время, когда хирург работает на ее брыжейке;
Помощь при лигировании сосудов, рассечении брыжейки и самой стенки кишки и ушивании дефекта брыжейки аналогична ассистированию при резекции тонкой кишки. Брыжеечный край кишки обычно более глубоко спрятан в жировой клетчатке брыжейки, чем такой же край тонкой кишки, стенка же сигмовидной кишки тоньше, и ассистент должен быть очень осторожным, чтобы не вскрыть ее просвет.
Операция заканчивается либо наложением анастомоза, либо выведением обоих концов на брюшную стенку (по Микуличу, по Грекову), либо зашиванием наглухо ("заглушкой") абораль-ного конца и выведением на брюшную стенку орального конца в виде одноствольного ануса-обструктивная резекция (по Гартману).
Резекция поперечной ободочной кишки. Для мобилизации кишки необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. Техника данного этапа аналогична рассечению этой связки при мобилизации большой кривизны желудка (см. гл. 7), однако здесь необходимо сохранить оба ствола желудоч но-сальниковых артерий и перевязать только их сальниковые ветви. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает желудок, смещая большую кривизну вместе с желудочно-сальниковыми артериями вверх, а мобилизуемую кишку-вниз. Для этого удобно ввести пальцы в сальниковую сумку через окно, проделываемое в бессосудистом участке желудочно-ободочной связки (рис. 81). При этом ассистент слегка растягивает связку и показывает хирургу выступающие сальниковые веточки желудочно-сальниковых сосудов, а также одновременно страхует от повреждения брыжейку поперечной ободочной кишки, смещая ее вниз.
(Методика проведения операции)
1. Торакотомия.
2. Ревизия плевральной полости и выделение легкого из сращений. Вскрыв плевральную полость, хирург тщательно проводит визуальную и пальпаторную ревизию ее. Затем начинает выделять легкое из сращений. В зависимости от количества и плотности плевральных сращений их разделение производят с помощью тупфера или тупфера и длинных ножниц.
3. Выделение сегментарного бронха и сосудов. Вскрыв плевральную полость и выделив из сращения легкое, хирург приступает к основному этапу операции - выделению и перевязке сегментарного бронха и сосудов. Особенностью этих операций является трудность обнаружения сосудов сегмента и определение границ сегмента. Для выделения нужного сегмента хирург использует маленькие тугие тупферы и длинные изогнутые ножницы.
4. Обработка бронха. Бронх прошивают аппаратом УО-40, затем перевязывают шелковой лигатурой №6 его периферическую часть и пересекают между аппаратом и лигатурой. Для перевязки артерии надо подать последовательно две лигатуры длиной 40 см (шелк №4), а затем для прошивания центральной культи - на круглой игле шелк №2. После обработки артерии и бронха хирург приступает к отделению сегмента от соседних участков легкого. Для перевязки межсегментарных вен ему подают длинные зажимы типа Бильрота с тонкими браншами.
Удалив сегмент из плевральной полости, приступают к лигированию межсегментарных вен. Для этой цели целесообразно использовать тонкий шелк №3. Лигатура для работы в глубине плевральной полости должна быть достаточно длинной (40-50 см). Культю бронха прикрывают плеврой или соседними участками легочной ткани. Для этого лучше использовать атравматические иглы с тонким капроном.