Сестринский уход 5 этапов. Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов

Цель сестринского процесса - предупредить, облегчить, уменьшить или свети к минимуму те проблемы, которые возникли у пациента.

Сестринский процесс состоит из 5 этапов:

• 1. сестринское обследование (сбор информации о пациенте);
• 2. сестринская диагностика (определение потребностей);
• 3. определение целей и планирование ухода;
• 4. реализация плана ухода;
• 5. оценка и коррекция ухода в случае необходимости.

Все этапы в обязательном порядке регистрируются в документации к осуществлению сестринского процесса.

I этап - сестринское обследование. Сестра должна ясно представлять своеобразие каждого своего пациента для того, чтобы реализовать такое требование к профессиональному уходу, как индивидуальность предоставляемой сестринской помощи. Учитывая реалии российского практического здравоохранения, предлагается осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фундаментальных потребностей человека. Для этого она расспрашивает пациента, производит его физическое обследование по органам и системам, изучает его образ жизни, выявляет факторы риска по данному заболеванию, знакомится с историей болезни, беседует с врачами и родственниками, изучает медицинскую и специальную литературу по профилактике заболевания и уходу за пациентом. Тщательно проанализировав всю собранную информацию, медицинская сестра приступает ко II этапу - сестринской диагностике.

Сестринская диагностика всегда отражает дефицит самоухода, имеющийся у пациента, и направлен на его размещение и преодоление. Сестринская диагностика может изменяться ежедневно и даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма на болезнь. Сестринские диагнозы могут быть физиологические, психологические, духовные, социальные, а также настоящие и потенциальные. В конце второго этапа медицинская сестра определяет приоритетные проблемы, то есть те проблемы, решение которых наиболее важно в настоящий момент.

На III этапе сестра формирует цели и составляет индивидуальный план сестринских вмешательств. При составлении плана ухода сестра может руководствоваться стандартами сестринской практики, в которых перечислены мероприятия, обеспечивающие качественную сестринскую помощь по данной сестринской проблеме. В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согласовывает свои действия с пациентом и его семьей и записывает в сестринскую историю болезни.

IV этап - реализация сестринских вмешательств. Не обязательно сестра выполняет все сама, часть работы она поручает другим лицам - младшему медицинскому персоналу, родственникам, самому пациенту. Однако, ответственность за качество выполненных мероприятий она принимает на себя. Сестринские вмешательства бываю 3 видов: 1. Зависимое вмешательство - выполнение под наблюдением врача и по назначению врача; 2. Независимое вмешательство - действие медицинской сестры по собственному усмотрению, то есть помощь пациенту в самообслуживании, наблюдение за пациентом, советы по организации досуга и т.д. 3. Взаимозависимое вмешательство - сотрудничество с врачами и другими специалистами.

Задача V этапа - определение результативности сестринского вмешательства и его коррекция в случае необходимости. Оценка осуществляется сестрой непрерывно, индивидуально. Если проблема решена, сестра должна обоснованно удостоверить в сестринской истории болезни. Если цели не удалось достигнуть, следует выяснить причины неудачи и внести необходимую корректировку в план сестринской помощи. Сестринский процесс применим в любой области сестринской деятельности, в том числе и в профилактической работе.

1. Сестринское обследование .

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.

1 этап СП - сестринское обследование .

Это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Цель : создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Потребность есть физиологический и (или) психологиче­ский дефицит того, что существенно для здоровья и благополу­чия человека.

В сестринской практике используется классификация потреб­ностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.) , которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):

1. Физиологические потребности.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

5. Самовыражение.

Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фун­даментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Основные источники информации о пациенте

пациент члены семьи, обзор

мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.

друзья, обследований лит-ры

прохожие

Методы сбора информации о пациенте

Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;

М/с получает два вида информации:

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

2 этап СП – сестринская диагностика

- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Цель сестринской диагностики : проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются то­гда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополни­тельной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы м.б. :

Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Врачебный диагноз сестринский диагноз

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

процесса

2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с пред­ставлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связан­ные с выходом на инвалидность, переменой места житель­ства и т.д.

Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухо­да, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и пре­одоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется не­сколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начи­ная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

3 этап СП – планирование сестринского вмешательства

Это определение целей и составление ин­дивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

Цель : Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.

Сестринский процесс - метод научно обоснованных и осуществляемых на практике медицинской сестрой своих обязанностей по оказанию помощи пациенту.

Цель сестринского процесса – обеспечение приемлемого качества жизни пациента в болезни, то есть обеспечение максимально возможного для пациента в его состоянии физического, психического и духовного комфорта.

Значение сестринского процесса для сестринской практики:

Определяет конкретные потребности пациента в уходе, обеспечивает участие самого пациента в уходе;

Способствует выделению из ряда существующих потребностей приоритетов по уходу и прогнозирует ожидаемые результаты ухода;

Определяет план действий медсестры, стратегию, направленную на удовлетворение нужд пациента;

С его помощью оценивается эффективность проведенной сестрой работы, ее профессионализм. И самое главное, сестринский процесс гарантирует качество оказания сестринской помощи.

Сестринский процесс состоит из пяти этапов, каждый из которых является существенной стадией в решении приоритетной проблемы и тесно связан с остальными четырьмя:

Сестринское оценка эффективности

обследование сестринского процесса

Интерпретация реализация

полученных данных сестринского плана

и формулирование

приоритетной проблемы

(сестринская диагностика) планирование

сестринской помощи

Вывод: сестринский процесс представляет собой последовательную смену действий (этапов), выполняемых медсестрой по отношению к пациенту с целью предупреждения, уменьшения и сведения до минимума возникающих у него проблем и трудностей, связанных со здоровьем.

Первый этап – сестринское обследование.

Это текущий процесс сбора и оформления информации о состоянии здоровья и степени удовлетворения потребностей пациента.

Цель этапа – создание информационной базы о пациенте.

Виды сестринской информации

Субъективный Объективный

Источники информации

Методы получения информации.

Медсестра должна собрать информацию и оценить следующие группы параметров :

1. Состояние основных функциональных систем организма.

2. Эмоциональный и интеллектуальный фон, диапазон адаптации к стрессам.

3. Способность к осуществлению самоухода.

4. Социологические данные.

5. Данные об окружающей среде («факторы риска»).

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Документация данных даёт возможность:

· выявить дефицит обслуживания пациента,

· раскрывает полную информацию о проделанной работе,

· наглядно показывает динамику состояния пациента,

· обеспечивает преемственности и системной подход в организации сестринского ухода,

· помогает осуществить само - и взаимоконтроль.

С учебным образцом сестринской истории болезни Вы можете ознакомиться в приложении.

Вывод: таким образом, на 1 этапе медсестра получает два вида информации:

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента

относительно своего здоровья;

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестрой.

Второй этап - сестринская диагностика.

Это становление настоящих или возможных в будущем отклонений от комфортного состояния и формулирование приоритетной проблемы / сестринского диагноза /.

Цель этапа – определение возникающих у пациента проблем, установление факторов, вызывающих развитие этих проблем, выявление тех качеств пациента, которые могут способствовать предупреждению или разрешению его проблем.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются то­гда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополни­тельной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы пациента.

Настоящие /существующие/ Потенциальные

* Физиологические

* Социальные

* Психологические

* Духовные

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент:

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

Приоритетная проблема /сестринский диагноз/ - это клиническое суждение медсестры, в котором даётся описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь или своё состояние с желательным указанием вероятной причины этой реакции.

В 1987 году на первой международной конференции в Калгари большое внимание было уделено проблемам сестринской диагностики.

В 1991 году сестринский диагноз был внесён в стандарты сестринской деятельность США.

В 1992 году Х конференция сестёр США одобрила перечень из 109 сестринских диагнозов.

Вскоре понятие «сестринский диагноз» становится международным.

В настоящее время в РФ понятие «сестринский диагноз» не имеет официального признания.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Вывод: проблемы возникают у пациента тогда, когда есть трудности в удовлетворении потребностей. Медсестра рассматривает не само заболевание, а реакцию пациента на болезнь и изменение состояния здоровья.

Третий этап - планирование сестринской помощи.

Э то определение целей и составление ин­дивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

Цель: Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Во время планирования сестра устанавливает приоритеты, определяет цели, ожидаемые результаты, и формулирует план сестринского ухода.

Приоритет – это то, что наиболее тяготит пациента в настоящей момент, является для него главным сейчас или может ухудшить его здоровье, благополучие.

Критерии выбора приоритетности /значимости/ проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него, либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный результат сестринского вмешательства по опреде­лённой проблеме пациента.

При постановке целей медсестра учитывает следующие требования:

· должны быть реальными, достижимыми, диагностичными (иметь возможность проверки),

· иметь конкретные сроки их достижения:

Краткосрочные – не более 1 недели,

Долгосрочные – несколько недель, месяцев, лет,

· находиться в пределах сестринской компетенции, а не врачебной,

Уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры,

Улучшение самочувствия,

Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

изменение отношения к своему здоровью,

· формулироваться от имени пациента /семьи/, т.е. быть понятными пациенту.

Структура цели

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.

План – это письменное руководство по уходу, который содержит подробное перечисление всех действий медсестры согласованно с пациентом, необходимых для достижения поставленных целей.

План:

· координирует работу сестринской бригады,

· обеспечивает преемственность сестринского ухода,

· помогает поддерживать связь с другими специалистами в области здравоохранения,

· уменьшает риск не компетентного или не аккуратного ухода,

· предусматривает участие пациента и его семьи в обеспечении ухода.

При составлении плана ухода сестра может руководствоваться соответствующим стандартом сестринского вмешательства.

Стандарт (стандартный план ухода )– это перечень мероприятий, обеспечивающий качественный уход за пациентом по данной проблеме, это

минимальный обязательный уровень качества сестринского обслуживания.

Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здравоохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».

Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий медсестры, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

Вывод: На третьем этапе медсестра для каждой приоритетной проблемы записывает конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели подбирает конкретное сестринское вмешательство.

Пятый этап сестринского процесса

Наименование параметра	Значение
Тема статьи:	Пятый этап сестринского процесса
Рубрика (тематическая категория)	Медицина

Заключительный пятый этап сестринского процесса - оценка эффективности ухода и коррекция его при крайне важно сти. Цели этапа : - оценить реакции пациента на сестринский уход; - оценить полученные результаты и подвести итоги; - оформить выписной эпикриз; - проанализировать качество оказанной помощи. Оценку ухода проводят не только в день выписки пациента из стационара, а постоянно, при каждой встрече: на обходе с врачом, на процедурах, в коридоре, столовой и т.п. Состояние пациента меняется ежедневно и даже несколько раз в день, что не всœегда вызвано характером заболевания и лечением. Это должна быть обусловлено взаимоотношениями с сосœедями по палате, медицинским персоналом, отношением к процедурам, известиями из дома или от родственников. Наблюдение за пациентом - тоже действие сестринского персонала. Необходимо замечать малейшие изменения в состоянии или поведении больных, рассматривая поведение как один из базовых критериев оценки. При каждом контакте с пациентом сестринский процесс происходит заново. К примеру, пациент после операции утром не смог самостоятельно изменить положение тела, а через 3 ч медсестра заметила, что он переворачивается без посторонней помощи. Это одновременно и новая информация о пациенте, и критерий оценки. Изменения поведения и состояния пациента͵ отражающие положительную динамику - очередная победа медицинского персонала. К сожалению, иногда лечение и уход малоэффективны. К примеру, у пациента после выполнения запланированных мероприятий по снижению температуры, после проведения капельного вливания вновь возникают жалобы на озноб. Не всœегда и не всœе проблемы, оценочные характеристики регистрируют, чаще (если они не оказывают влияние на течение заболевания или прогноз) их просто констатирует сестринский персонал и устно передаёт по смене. И наоборот, оценку и регистрацию оценочных показателœей состояния пациента отделœения интенсивной терапии проводят в наших клиниках каждые полчаса или час. В случае если пациент требует повышенного внимания со стороны персонала, критерии оценки его состояния заносят в тетрадь сдачи дежурств, обсуждают в начале рабочего дня на ʼʼпятиминуткахʼʼ и вечером при сдаче смены. Для качественного проведения заключительного этапа сестринского процесса крайне важно: знать, какой аспект вы хотите оценить; иметь источники важной для оценки информации; уточнить критерии оценки - предполагаемые результаты, которые сестринский персонал желает достичь совместно с пациентом.

Рис. Пятый этап сестринского процесса

Аспекты оценки

Этап оценки - это мыслительная деятельность. Сестринскому персоналу предстоит на базе использования определœенных критериев оценки сравнить имеющиеся результаты ухода с желаемыми: оценить реакцию пациента и на этой базе сделать вывод о полученных результатах и качестве оказания помощи. Для объективной оценки степени успешности ухода крайне важно : - уточнить поставленную цель и ожидаемый результат в поведении или реакции пациента на заболевание или свое состояние; - оценить наличие у пациента желаемой реакции или поведения; - сравнить критерии оценки с имеющейся реакцией или поведением; - определить степень согласованности между целями и реакцией пациента.

Критерии оценки

Оценочными критериями бывают слова или поведение пациента͵ данные объективного исследования, информация, полученная от сосœедей по палате или родственников. К примеру, при отёках оценочными критериями могут выступать показатели веса и водного баланса, при выявлении уровня боли - пульс, положение в постели, поведение, вербальная и невербальная информация и цифровые шкалы оценки боли (если их используют) В случае если поставленные цели выполнены, проблема пациента решена, сестринский персонал должен сделать соответствующую запись в истории болезни, поставить дату решения проблемы и свою подпись. Иногда решающую роль на этапе оценки играет мнение пациента о проведённых действиях.

Источники оценки

Источником оценки выступает не только пациент. Сестринский персонал учитывает мнение родственников, сосœедей по палате, всœех членов бригады, участвующих в лечении и уходе за пациентом. Оценку эффективности всœего ухода проводят при выписке пациента͵ переводе его в другое ЛПУ либо в патологоанатомическое отделœение в случае летального исхода. При крайне важно сти план сестринских мероприятий пересматривают или прерывают. Когда цель частично или полностью не достигнута͵ следует проанализировать причины неудачи, среди которых бывают : - отсутствие психологического контакта между персоналом и пациентом; - языковые проблемы в общении с пациентом и родственниками; - неполная или неточная информация, собранная на момент поступления пациента в стационар или позже; - ошибочная трактовка проблем; - нереальные цели; - неверные пути достижения целœей, отсутствие достаточного опыта и профессионализма в выполнении конкретных действий по уходу; - недостаточное или чрезмерное участие самого пациента и родственников в процессе ухода; - нежелание при крайне важно сти просить о помощи коллеᴦ.

Действия сестринского персонала при отсутствии эффекта ухода

В случае отсутствия эффекта сестринский процесс начинают заново всё в той же последовательности. Оценка позволяет персоналу не только узнать реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности.

Оформление выписного эпикриза

При окончании времени пребывания пациента в стационаре, краткосрочные цели ухода часто уже достигнуты. При подготовке к выписке оформляют выписной эпикриз, пациента передают под наблюдение участковой медсестре, которая продолжит уход по решению долгосрочных целœей, связанных с реабилитацией и профилактикой рецидивов. Эпикриз предусматривает отражение всœего ухода, полученного пациентом в ЛПУ. В нём фиксируют: - проблемы, присутствующие у пациента на день поступления; - проблемы, появившиеся во время пребывания в отделœении; - реакции пациента на предоставленный уход; - проблемы, оставшиеся при выписке; - мнение пациента о качестве оказанной помощи. Сестринский персонал, который продолжит уход за пациентом после выписки, вправе для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям пересмотреть запланированные мероприятия.

Таблица. Примеры проблем и критериев оценки достижения цели

Таблица. Сравнение цели и реакции пациента на предоставленный уход

Таблица. Пример действий медсестры, в случае если цель ухода не достигнута

Есть ли будущее у сестринского процесса?

Проблемы, которые решает медицинский работник, оказывая помощь пациентам, сами по себе чреваты напряженностью, мучениями и переживаниями. В случае если добавить к этому ошибки, промахи, человеческие слабости, испытания, которым подвергает повсœедневная жизнь, то станет понятна перегруженность медицинских работников, их напряжённый ритм жизни, иногда не выдерживание нагрузки. Избежать этого позволяет хорошая организация работы, возможная во многом благодаря введению современной технологии сестринского дела - сестринскому процессу. Многие думают, что сестринский процесс - это формализм, ʼʼлишние бумагиʼʼ, на заполнение которых нет времени. Но дело в том, что за этим стоит пациент, которому в правовом государстве должна быть гарантирована эффективная, качественная и безопасная медицинская помощь, в т.ч. и сестринская. Медицинская сестра - равноправный член медицинской бригады, необходимый и великому хирургу, и гениальному терапевту. В ряде ЛПУ, пытающихся совершенствовать технологии сестринского дела, отмечены и понимание, и поддержка со стороны врачей, а без этого нововведения невозможны. В учреждениях практического здравоохранения стали вести ʼʼКарты сестринского наблюдения за пациентомʼʼ. Эти примеры показывают, что заводят её не на каждого, чаще гериатрического, обречённого, тяжёлого пациента. На практике она компактна, рассчитана на профессионала и не так объёмна по сравнению с тем примером, который вы видели в данном пособии. Форма ведения такого документа произвольная: карта и не должна быть стандартной. Ценность её заключена в отражении работы данного коллектива медицинских сестер, учитывая его особенности и специфику пациентов. Фиксирование каждого действия сестры по уходу за конкретным пациентом в карте сестринского наблюдения даёт возможность определить объём и качество оказанной помощи, сравнить проведённый уход со стандартами, обвинить или оправдать сестру при крайне важно сти. Отсутствие такого документа͵ показывающего участие сестринского персонала в процессе ведения конкретного пациента͵ в практическом здравоохранении сводит на нет его ответственность за свои действия. Представители ЛПУ, в которых введена экспериментальная ʼʼКарта сестринского наблюдения за пациентомʼʼ, говорят, что это шанс улучшить качество сестринской помощи, оценить участие и показать ʼʼсвоё лицоʼʼв лечебном процессе, решить ряд проблем (прежде всœего в пользу сестры и пациента). Здоровье - большой труд. Болезнь - всœегда большое и трудное ʼʼприключениеʼʼ. Следить за её развитием, основательно изучать проблемы больного, с радостью решать сложные задачи в ходе лечения - важнейшие цели труда медицинской сестры. Внедрения в практику работы медицинских учреждений новых сестринских технологий, предусматривающих творческий подход, способно обеспечить дальнейший рост и развитие сестринского дела как науки, оказать действенное влияние на качество медицинской помощи, поднять значимость и престиж профессии в системе здравоохранения. Выводы - Пятый, заключительный этап сестринского процесса, - оценка эффективности ухода и коррекция его при крайне важно сти. - Источником оценки выступает не только пациент, сестринский персонал учитывает мнение родственников, сосœедей по палате, всœех членов бригады, участвующих в лечении больного и уходе за ним. - В качестве оценочных критериев бывают использованы слова или поведение пациента͵ данные объективного исследования, информация, полученная от сосœедей по палате или родственников. Поведение пациента - один из базовых критериев оценки ухода. - Оценка позволяет сестринскому персоналу не только оценить реакцию пациента на предоставленный уход, а также выявить сильные и слабые стороны своей профессиональной деятельности. - Оценку эффективности всœего ухода проводит сестринский персонал при выписке пациента͵ переводе его в другое ЛПУ, либо патологоанатомическое отделœение при летальном исходе. Информация, полученная на момент окончательной оценки, должна быть проанализирована и зафиксирована в выписном эпикризе сестринской истории болезни. Здесь отмечают не только объём предоставленной сестринской помощи и реакцию пациента на уход, но и проблемы, требующие решения после выписки пациента из ЛПУ. - Сестринский персонал, продолжающий уход после выписки, вправе пересмотреть запланированные мероприятия для скорейшей адаптации пациента к домашним условиям. - Ведение ʼʼКарты сестринского наблюдения за пациентомʼʼ в практическом здравоохранении - шанс улучшить качество сестринской помощи и оценить роль сестринского персонала в лечении пациентов.

Литература:

Основы сестринского дела: учебник. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008. Островская И.В., Широкова Н.В

Пятый этап сестринского процесса - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Пятый этап сестринского процесса" 2017, 2018.

1. Сестринское обследование .

2. Сестринская диагностика.

3. Планирование сестринского вмешательства.

4. Реализация сестринского плана (сестринское вмешательство).

5. Оценка результата.

Этапы последовательны и взаимосвязаны.

1 этап СП - сестринское обследование .

Это сбор информации о состоянии здоровья пациента, его личности, образе жизни и отражение полученных данных в сестринской истории болезни.

Цель : создание информативной базы о пациенте.

Фундамент сестринского обследования составляет учение об основных жизненно важных потребностях человека.

Потребность есть физиологический и (или) психологиче­ский дефицит того, что существенно для здоровья и благополу­чия человека.

В сестринской практике используется классификация потреб­ностей Вирджинии Хендерсон (Модель сестринского дела В. Хендерсон, 1966 г.) , которая всё их многообразие свела к 14-ти наиболее важным и назвала их видами повседневной деятельности. В своей работе В. Хендерсон использовала теорию иерархии потребностей А. Маслоу (1943г.). По его теории, одни потребности для человека более существенны, чем др. Это позволило А. Маслоу классифицировать их по иерархической системе: от физиологических (низший уровень) до потребностей в самовыражении (высший уровень). А. Маслоу изобразил эти уровни потребностей в виде пирамиды, поскольку именно эта фигура имеет широкое основание (основу, фундамент), как и физиологические потребности человека, являются основой его жизнедеятельности (учебник стр. 78):

1. Физиологические потребности.

2. Безопасность.

3. Социальные потребности (общение).

4. Самоуважение и уважение.

5. Самовыражение.

Прежде чем думать об удовлетворении потребностей высшего уровня, необходимо удовлетворить потребности низшего порядка.

Учитывая реалии российского практического здравоохранения, отечественные исследователи С.А. Мухина и И.И. Тарновская предлагают осуществлять сестринскую помощь в рамках 10 фун­даментальных потребностей человека:

1. Нормальное дыхание.

3. Физиологические отправления.

4. Движение.

6. Личная гигиена и смена одежды.

7. Поддержание нормальной температуры тела.

8. Поддержание безопасности окружающей среды.

9. Общение.

10. Труд и отдых.

Основные источники информации о пациенте

пациент члены семьи, обзор

мед. персонал мед. документация данные спец. и мед.

друзья, обследований лит-ры

прохожие

Методы сбора информации о пациента

Таким образом, м/с оценивает следующие группы параметров: физиологические, социальные, психологические, духовные.

субъективную – включает чувства, эмоции, ощущения (жалобы) самого пациента относительно своего здоровья;

М/с получает два вида информации:

объективную – данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых медсестры.

Следовательно, источники информации также разделяются на объективные и субъективные.

Сестринское обследование является независимым, и не может подменяться врачебным, т. к. задача врачебного обследования - назначить лечение, в то время как сестринского - предоставить мотивированный индивидуализированный уход.

Собранные данные записываются в сестринскую историю болезни по определённой форме.

Сестринская история болезни - юридический протокол документ самостоятельной, профессиональной деятельности медсестры в рамках её компетенции.

Цель сестринской истории болезни - контроль за деятельностью медсестры, выполнением ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры.

2 этап СП – сестринская диагностика

- это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание характера существующей или потенциальной ответной реакции пациента на болезнь и свое состояние, с желательным указанием вероятной причины такой реакции.

Цель сестринской диагностики : проанализировать результаты обследования и определить, с какой проблемой здоровья сталкивается пациент и его семья, а так же определить направление сестринского ухода.

С точки зрения медицинской сестры, проблемы появляются то­гда, когда у пациента, в силу определенных причин (болезнь, трав­ма, возраст, неблагоприятная обстановка), возникают следующие затруднения:

1. Не может самостоятельно удовлетворить какие-либо из потребностей или у него возникают трудности в их удов­летворении (например, не может принимать пищу из-за болей при глотании, не может передвигаться без дополни­тельной опоры).

2. Пациент удовлетворяет свои потребности самостоятельно, но то, как он их удовлетворяет, не способствует сохранению его здоровья на оптимальном уровне (например, при­страстие к жирной и пряной пище чревато заболеванием пищеварительной системы).

Проблемы м.б. :

Существующие и потенциальные.

Существующие – это проблемы, которые беспокоят пациента в настоящий момент.

Потенциальные – те, которые не существуют, но могут появиться с течением времени.

По приоритетности проблемы классифицируются как первичные, промежуточные и вторичные (приоритеты, следовательно, классифицируются аналогично).

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выявленных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Отличительные особенности сестринского и врачебного диагнозов:

Врачебный диагноз сестринский диагноз

1. выявляет конкретное заболевание выявляет ответную реакцию пациента

или сущность патологического на болезнь или свое состояние

процесса

2. отражает врачебную цель – вылечить сестринскую – решение проблем

пациента при острой патологии пациента

или вывести заболевание в стадию

ремиссии при хронической

3. как правило, правильно поставленный меняется периодически

врачебный диагноз не меняется

Структура сестринского диагноза:

1 часть – описание ответной реакции пациента на болезнь;

2 часть – описание возможной причины такой реакции.

Например : 1ч. – нарушение в питании,

2ч. – связанное с низкими финансовыми возможностями.

Классификация сестринских диагнозов (по характеру реакции пациента на болезнь и своё состояние).

Физиологические (например, пациент не удерживает мочу при напряжении). Психологические (например, пациент боится не проснуться после наркоза).

Духовные - проблемы высшего порядка, связанные с пред­ставлениями человека о его жизненных ценностях, с его вероисповеданием, поисками смысла жизни и смерти (одиночество, чувство вины, страх смерти, потребность в святом причастии).

Социальные - социальная изоляция, конфликтная ситуация в семье, финансовые или бытовые проблемы, связан­ные с выходом на инвалидность, переменой места житель­ства и т.д.

Таким образом, в модели В. Хендерсон сестринский диагноз всегда отражает дефицит самоухо­да, имеющийся у пациента, и направлен на его замещение и пре­одоление. Как правило, у пациента одновременно диагностируется не­сколько проблем, связанных со здоровьем. Проблемы пациента учитываются одновременно: сестра решает все проблемы, которые ставит, в порядке их значимости, начи­ная с самых важных и далее по порядку. Критерии выбора порядка значимости проблем пациента:

Главное, по мнению самого пациента, самое тягостное и па­губное для него либо препятствующее осуществлению самоухода;

Проблемы, способствующие ухудшению течения заболевания и высокому риску развития осложнений.

3 этап СП – планирование сестринского вмешательства

Это определение целей и составление ин­дивидуального плана сестринского вмешательства отдельно для каждой проблемы пациента, в соответствии с порядком их значи­мости.

Цель : Исходя из потребностей пациента, выделить приоритетные проблемы, разработать стратегию достижения поставленных целей (план), определить критерий их выполнения.

Для каждой приоритетной проблемы записываются конкретные цели ухода, а для каждой конкретной цели нужно подобрать конкретное сестринское вмешательство.

Приоритетная проблема – конкретная цель – конкретное сестринское вмешательство

В сестринской практике цель - это ожидаемый конкретный положительный результат сестринского вмешательства по опреде­лённой проблеме пациента.

Требования, предъявляемые к целям:

1. Цель должна соответствовать поставленной проблеме.
2. Цель должна быть реальной, достижимой, диагностичной (возможность проверки достижения).
3. Цель должна быть сформулирована в пределах сестринской, а не врачебной компетенции.
4. Цель должна быть сосредоточена на пациенте, то есть должна формулироваться «от пациента», отражать то существенное, что получит пациент в результате сестринского вмешательства.
5. Цели должны быть конкретными , следует избегать рас­плывчатых общих формулировок («пациент будет чувство­вать себя лучше», «у пациента не будет дискомфорта», «па­циент будет адаптирован).
6. Цели должны иметь конкретные сроки их достижения.
7. Цель должна быть понятна пациенту, его семье, а также другим медицинским работникам.
8. Цель должна предусматривать только положительный результат:

Уменьшение или полное исчезновение симптомов, вызывающих страх у пациента или тревогу у сестры;

Улучшение самочувствия;

Расширение возможностей самоухода в рамках фундаментальных потребностей;

Изменение отношения к своему здоровью.

Виды целей

Краткосрочные Долгосрочные

(тактичные) (стратегические).

Структура цели

исполнение критерий условие

(действие) (дата, время, расстояние) (с помощью кого или чего-либо)

Например, пациент пройдет с помощью костылей 7 метров на восьмой день.

Четко сформулированные цели ухода сестринского ухода позволяют м/с составить план по уходу за пациентом.

План - это письменное руководство, предусматривающее последовательность и фазность сестринских вмешательств, необходимых для достижения целей ухода.

Стандарт плана по уходу – базовый уровень сестринского обслуживания, обеспечивающий качественный уход по определенной проблеме пациента, вне зависимости от конкретной клинической ситуации. Стандарты могут быть приняты как на федеральном, так и на местном уровне (департаменты здра­воохранения, конкретное лечебно-профилактическое учреждение). Примером стандарта сестринской практики может служить ОСТ «Протокол ведения больных. Профилактика пролежней».

Индивидуальный план по уходу – письменное руководство по уходу, представляющее собой подробное перечисление действий м/с, необходимых для достижения целей ухода по определенной проблеме пациента, с учетом конкретной клинической ситуации.

Планирование обеспечивает:

· преемственность сестринского ухода (координирует работу сестринской бригады, помогает поддерживать связь с др. специалистами и службами);

· снижение риска некомпетентного ухода (позволяет контролировать объём и правильность оказания сестринской помощи);

· возможность определения экономических затрат.

В конце третьего этапа сестра в обязательном порядке согла­совывает свои действия с пациентом и его семьёй.

4 этап СП – сестринское вмешательство

Цель : Сделать все необходимое для выполнения плана ухода за пациентом.

Центральны пунктом сестринского вмешательства, всегда является дефицит в способности пациента удовлетворять свои потребности.

1. – пациент не может осуществлять самоуход;

2. – пациент может осуществлять самоуход частично;

3. – пациент может осуществлять самоуход полностью.

В связи с этим различны и системы сестринского вмешательства:

1 – полностью компенсирующая система помощи (параличи, бессознательное состояние, запреты пациенту на перемещение, психические нарушения);

2 – частичная система помощи (большинство пациентов, находящихся в стационаре);

3 – консультативно-поддерживающая система (амбулаторное обслуживание).

Типы сестринских вмешательств:

5 этап СП – оценка результата

– это анализ ответных реакций пациента на сестринское вмешательство.

Цель : Определить, в какой степени достигнуты, поставленные цели (анализ качества сестринской помощи)

Процесс оценки включает;

1 – определение достижения цели;

2 – сравнение с ожидаемым результатом;

3 – формулировка выводов;

4 – отметка в сестринской документации эффективности плана ухода.

Реализация каждого пункта плана по уходу за пациентом приводит в общем случае к новому состоянию пациента, которое может быть:

Лучше прежнего состояния

Без изменений

Хуже прежнего

Оценка осуществляется сестрой непрерывно, с определённой периодичностью, которая зависит от состояния пациента и характе­ра проблемы. Например, оценка в отношении одного пациента бу­дет производиться в начале и в конце смены, а в отношении другого - каждый час.

Если поставленные цели достигнуты и проблема решена, м/с должна удостоверить это, расписавшись под соответствующей целью и поставить дату.

К основным критериям эффективности сестринской помощи относятся:

Прогресс в достижении целей;

Ответная положительная реакция пациента на вмешательство;

Соответствие полученного результата ожидаемому.

Если же, цель не достигнута, необходимо:

Выявить причину – поиск допущенной ошибки.

Изменить саму цель, сделать ее более реалистичнее.

Пересмотреть сроки.

Ввести необходимые коррективы в план сестринской помощи

ПРОБЛЕМНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Как вы понимаете смысл определения: сестринское дело есть способ удовлетворения жизненно важных потребно­стей человека? Приведите примеры связи проблем пациен­та, требующих вмешательства сестры, с нарушением удов­летворения потребностей его организма в ситуации болезни.
2. Почему сестринский процесс называют круговым и циклическим процессом?
3. Охарактеризуйте различия традиционного и современного подхода к организации сестринской помощи пациенту.
4. Правильно ли сформулирована цель сестринского вмеша­тельства: медсестра обеспечит полноценный сон пациен­та? Приведите свой вариант.
5. Почему сестринскую историю болезни называют зеркалом, отражающим квалификацию и уровень мышления медицин­ской сестры?

Тема: «ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ ИНФЕКЦИЯ.

ИНФЕКЦИОННАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ. ИНФЕКЦИОННЫЙ КОНТРОЛЬ»

План:

· Понятие о ВБИ.

· Основные факторы, способствующие распространенности ВБИ.

· Возбудители ВБИ.

· Источники ВБИ.

· Инфекционный процесс. Цепочка инфекционного процесса.

· Понятие о санитарно-эпидемиологическом режиме и его роли в профилактике ВБИ.

· Приказы МЗ, регламентирующие санитарно-эпидемиологический режим в ЛПУ.

· Понятие о деконтаминации. Уровни обработки рук.