Средства для наркоза общие анестетики. Ингаляционные общие анестетики

Анестетики общие (синоним: средства для наркоза, наркотические средства) - лекарственные средства, вызывающие состояние наркоза.

Различают ингаляционные и неингаляционные А о. К ингаляционным относят летучие жидкости (эфир для наркоза, фторотан, трихлорэтилен, метоксифлуран, хлорэтил, энфлуран и др.) и газообразные вещества (закись азота, циклопропан). Неингаладионные общие анестетики включают окси- и тиобарбитураты (гексенал, тиопентал-натрий), а также соединения небарбитуровой структуры (пропанидид, предион, альгезин, кетамин, оксибутират натрия).

Считают, что, действуя на липидную матрицу возбудимых мембран, ингаляционные А. о. способствуют изменению вязкостных свойств мембран и тем самым влияют на функцию ионных каналов, свойства связанных с мембранами белков, в частности рецепторных протеинов. Затрудняется также выход медиаторов из гранул, везикул, пресинаптических окончаний. Некоторые общие анестетики (например, закись азота) активируют эндогенную опиоидную систему, что играет роль в их аналгетическом действии.

Неингаляционные общие анестетики имеют, очевидно, иной механизм действия. Так, барбитураты способны связываться с так называемым ГАМК-бензодиазепин-барбитуратным рецепторным комплексом, потенцируют эффект g -аминомасляной кислоты (ГАМК). Эффект кетиока связывают с влиянием на возбуждающие метил-аспартатные рецепторы и на опиоидные рецепторы.

В дозах, вызывающих хирургический наркоз, влияние А. о. на возбудимые мембраны нейронов проявляется нарушением синаптической передачи, изменением основных характеристик рефлекторного ответа (увеличением латентного периода, уменьшением его амплитуды и последействия), блокадой полисинаптических систем мозга (в ретикулярной активирующей системе, коре). Отдельные общие анестетики существенно отличаются по особенностям угнетающего действия на центральную нервную систему. Барбитураты сильнее подавляют стволовую ретикулярную активирующую систему; эфир для наркоза и циклопропан в большей степени влияют на кортикальные проекционные зоны, кетамин нарушает таламокортикальные связи.

Состояние наркоза развивается стадийно. Выраженность стадий наркоза определяется фармакокинетическими свойствами А. о. (скоростью насыщения мозга), путями введения препаратов (при внутривенном введении быстрее создается наркотическая концентрация), техникой введения в наркоз и некоторыми другими факторами. Однако при современном многокомпонентном обезболивании (см. Анестезия общая ) стадийность наркоза не выражена.

Скорость наступления эффекта при ингаляционном наркозе зависит от коэффициента распределения «кровь/газ». При использовании ингаляционных общих анестетиков, хорошо растворимых в крови (эфира для наркоза, метоксифлурана), требуется некоторое время для создания их определенного напряжения в крови, в связи с чем наркоз при их вдыхании развивается медленнее по сравнению с А. о., плохо растворимыми в крови (закисью азота, циклопропаном). У препаратов, хорошо растворимых в воде и жирах, после прекращения ингаляции наблюдается следовое угнетение, обусловленное их освобождением из жировых депо. Сила наркотического действия ингаляционных А. о. коррелирует с липофильностью, определяемой по коэффициенту распределения «масло/газ», и характеризуется минимальной альвеолярной концентрацией, т. е. той концентрацией препарата в альвеолярном воздухе, при которой у 50% больных отсутствует двигательная реакция на сильный ноцицептивный раздражитель (например, на разрез кожи). Наркотическая активность ингаляционных А. о. уменьшается в последовательности: метоксифлуран, фторотан, эфир для наркоза, циклопропан, закись азота. Ингаляционные общие анестетики выводятся из организма в основном в неизмененном виде легкими, однако около 15% фторотана и около 50% метоксифлурана подвергается биотрансформации.

Неингаляционные общие анестетики из группы барбитуратов при внутривенном введении быстро насыщают хорошо васкуляризованные органы, в т.ч. головной мозг, чем обусловлено очень быстрое развитие их эффекта. В последующем происходит перераспределение барбитуратов в менее васкуляризованные ткани, включая жировую, со снижением их концентрации в плазме. Медленное освобождение барбитуратов из жировых депо в кровь является основной причиной длительного следового угнетения центральной нервной системы, возникающего при применении этих общих анестетиков. Барбитураты в значительной мере связываются с белками плазмы, в связи с чем при выраженной гипопротеинемии их действие значительно усиливается вследствие возрастания в крови свободной (активной) фракции этих препаратов. Биотрансформация неингаляционных А. о. происходит в печени, и при нарушении ее функций эффект таких А. о. пролонгируются.

Основным показанием к применению общих анестетиков является обезболивание при оперативных вмешательствах. В зависимости от конкретных клинических задач и с учетом свойств препаратов А. о. используются для мононаркоза или многокомпонентного комбинированного обезболивания. В последнем случае с помощью А. о. достигается выключение сознания и определенный уровень подавления реакций на ноцицептивные раздражители. В современных схемах, используемых для общего обезболивания, общие анестетики, как правило, применяются на фоне премедикации, усиливающей действие препаратов данной группы, предупреждающей и уменьшающей их нежелательные эффекты.

Для мононаркоза А. о. используют при кратковременных операциях (удалении поверхностных опухолей, вскрытии ов), а также при болезненных лечебных и диагностических процедурах (репозиции отломков, обработке овых ран, эндоскопии, катетеризации и др.). Препараты с выраженным аналгетическим действием (закись азота, трилен, метоксифлуран) могут применяться для обезболивания родов, лечебного обезболивания (например, при болевом синдроме, обусловленном инфарктом миокарда, х, неврологических заболеваниях, травмах), в послеоперационном периоде. Барбитураты используют не только в качестве общих анестетиков, но и для купирования психомоторного возбуждения и судорожных состояний.

Основные общие анестетики приводятся в таблице.

Клинико-фармакологическая характеристика основных общих анестетиков

Названия препаратов и их синонимы

Основные особенности действия

Дозы (концентрации) и способы применения

Показания к применению

Противопоказания

Побочное и токсическое действие, осложнения

Формы выпуска и условия хранения

Средства для ингаляционного наркоза

Закись азота , Nitrogenium oxydulatum

Обладает низкой наркотической активностью. Оказывает выраженное аналгетическое действие. Период введения в наркоз - 3-5 мин . Пробуждение быстрое

(3-5 мин). Нетоксичен. Вызывает слабую миорелаксацию

Вводят ингаляционно в концентрациях: для поверхностного наркоза 75-80%, для аналгезии - 40-50%

Обезболивание родов, небольшие операции в стоматологии, гинекологии, болезненные лечебные и диагностические процедуры, аутоаналгезия, купирование болевого синдрома. В сочетании с другимиА. о., средствами нейролептаналгезии - для хирургического обезболивания

Выраженные гипоксические состояния

Диффузионная гипоксия в первые минуты после прекращения подачи кислороде (из-за активной диффузии закиси азота из крови и вытеснения кислорода из альвеолярного воздуха), угнетение кроветворения (тромбоцитопения, агранулоцитоз) при длительной экспозиции

В металлических баллонах серого цвета (с надписью «Для медицинского применения»), содержащих по 10 л препарата в сжиженном состоянии. Хранение: в закрытом помещении вдали от огня

Трихлорэтилен для наркоза , Trichloraethylenum pronarcosi (синоним: трилен,

наркоген и др.)

Высокоактивный препарат с малой наркотической широтой. Период введения в наркоз - 1-2 мин (без раздражения слизистых оболочек, удушья, стадии возбуждения). В периоде поддержания - недостаточная миорелаксация при допустимых концентрациях. Пробуждение быстрое (3-5 мин ). Сильный аналгетический эффект

Вводят ингаляционно для наркоза (в концентрациях 0,6-1,2 объемных %) по полуоткрытой системе с помощью наркозных аппаратов с калиброванным испарителем без абсорбера. Для аналгезии препарат вводят в концентрациях 0,3-0,6 объемных %

Наркоз. В аналгетических концентрациях - для обезболивания родов, при кратковременных операциях, болезненных диагностических и лечебных процедурах. Для аутоаналгезии препарат применяют с помощью специального аппарата (аналгизера). Купирование болевого синдрома

Заболевания печени, почек, сердечные аритмии, ы беременных

В наркотических дозах может вызывать поверхностное частое дыхание, сердечные аритмии, угнетение сократительной функции миокарда, тахикардию; оказывает гепато- и нефротоксическое действие. В дыхательном контуре с поглотителем СО 2 образует токсичные продукты

Флаконы по 100 мл . Хранение: список Б; в защищенном от света месте. Через каждые 6 мес. подвергается аналитической проверке

Фторотан , Phthorothanum (синоним: галотан, наркотан, флюотан и др.)

Обладает высокой наркотической активностью и небольшой наркотической широтой.

Период введения в наркоз - 2-5 мин (без удушья и заметной стадии возбуждения). В периоде поддержания вызывает миорелаксацию и снижение АД (на 10-20%). Вентиляцию легких снижает пропорционально глубине наркоза, повышает тонус вагуса. Период выведения - 5-10 мин, посленаркозная - 40-60 мин. Обладает бронхолитическим действием, уменьшает саливацию, секрецию бронхиальных желез. Оказывает слабое аналгетическое действие

Вводят ингаляционно в концентрациях: в периоде введения - 2-3 объемных %, в периоде поддержания -1-2 объемных %

Мононаркоз, комбинированный наркоз (с закисью азота, эфиром) у больных всех возрастных групп

Ларингоспазм, угнетение дыхания, ацидоз, гиперкапния, сердечные аритмии, сенсибилизация миокарда к катехоламинам, коллапс в посленаркозном периоде («циклопропановый »)

В металлических баллонах оранжевого цвета (с надписью «Осторожно. Циклопропан. Огнеопасно»), содержащих по 1 и 2 л в сжиженном состоянии. Хранение: в закрытом помещении вдали от огня

Эфир для наркоза , Aether pro narcosi

Обладает умеренной наркотической активностью и имеет достаточную наркотическую широту. Взрывоопасен. Период введения 15-20 мин. Вызывает ощущение удушья, стадию возбуждения. Период выведения 15-40 мин (в зависимости от глубины и длительности наркоза). Продолжительная (несколько часов) посленаркозная . Обладает аналгетическими свойствами, в периоде поддержания наркоза вызывает миорелаксацию

Вводят ингаляционно в концентрациях: в периоде введения в наркоз 10-15 объемных %, в периоде поддержания - 3,5-5 объемных %

Поддержание хирургического наркоза в сочетании с другими ингаляционными и неингаляционными анестетиками

Острые воспалительные заболевания органов дыхания, выраженная , сердечная , нарушение функций печени и почек

В периоде введения в наркоз возможны рвота, усиление секреции слюнных желез, ларингоспазм и другие рефлекторные реакции. При длительном и глубоком наркозе вызывает угнетение дыхания и сердечной деятельности, гипоксию, гиперкапнию, ацидоз. В посленаркозном периоде возможны рвота, нарушение функций печени, бронхопневмония

В склянках оранжевого стекла по 100 и 150 мл . Хранение: список Б; в прохладном, защищенном от света месте вдали от огня

Средства для неингаляционного наркоза

Гексенал ,

Hexenalum (синоним: гексобарбитал натрий, эвипан и др.)

Обладает высокой активностью и малой наркотической широтой. Вызывает быстрое (в течение нескольких секунд) наступление наркоза. Продолжительность наркоза 20-30 мин. В стадии хирургического наркоза вызывает угнетение дыхания, снижение сердечного выброса, тонуса сосудов, АД. Аналгетический эффект и миорелаксация выражены слабо. Чувствительность к препарату возрастает при ацидозе и гипопротеинемии (увеличение активной фракции в плазме)

Вводят внутривенно (медленно) в 1-2% растворах в дозах 8-10 мг/кг . Высшая разовая и суточная дозы для взрослых в вену 1 г . Для купирования психомоторного возбуждения вводят в вену по 2-10 мл 5 или 10% раствора

Мононаркоз при кратковременных неполостных операциях, диагностических манипуляциях, болезненных лечебных процедурах. Вводный наркоз с переходом на ингаляцию эфира, фторотана, закиси азота (основные наркотики). Базисный наркоз в сочетании с другими общими анестетиками. Купирование психомоторного возбуждения

Нарушение функций печени и почек, выраженные нарушения кровообращения, кишечная непроходимость, аллергические реакции, метаболический ацидоз, гипопротеинемия, порфирия

Угнетение вентиляции легких, нарушение сердечной деятельности, аллергические реакции

По 1 г во флаконах. Хранение: список Б; в сухом, прохладном, защищенном от света месте

Кетамин , Ketaminum (синоним калипсол, кеталар и др.)

Вызывает наркоз через 1-2 мин (после внутривенного введения) или 4- 8 мин (после внутримышечного введения). Продолжительность наркоза - соответственно 10-20 мин и 30-40 мин. Увеличивает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс, АД; вентиляцию легких не угнетает. После введения препарата мышечный тонус сохраняется, гортанные и глоточные рефлексы повышаются, слюноотделение усиливается. Оказывает выраженный аналгетический эффект, сохраняющийся в посленаркозном периоде

Для достижения хирургической стадии наркоза вводят внутривенно из расчета 0,0015-0,002 мг/кг или внутримышечно из расчета 6-8 мг/кг . Для предупреждения гиперсаливации перед применением препарата вводят м-холиноблокаторы (атропин и др.)

Вводный наркоз, базисный наркоз в сочетании с ингаляционными анестетиками (фторотаном, закисью азота), кратковременная хирургическая анестезия и обезболивание при болезненных процедурах

Средства для наркоза.

Вещества, которые при введении в организм различными путями вызывают обратимую утрату сознания, всех видов чувствительности, снижение мышечного тонуса и рефлекторной активности при сохранении жизненно важных функций организма, называются общими анестетиками, или средствами для наркоза.

Средства общей анестезии делятся на две группы в зависимости от способов введения (табл.).

Классификация общих анестетиков

Ингаляционные общие анестетики

Требования, которым должны удовлетворять вещества этой группы:

1. Высокая наркотическая активность, позволяющая проводить наркотизацию малыми концентрациями паров или газов с высоким содержанием (не менее 30-40%) кислорода во вдыхаемой смеси.

2. Большая наркотическая широта действия, т. е. максимально возможный диапазон между концентрациями вещества в крови, вызывающими хирургический наркоз и паралич жизненно важных функций.

3. Отсутствие раздражающего действия на слизистые дыхательных путей, вредного влияния на сердечно-сосудистую систему, паренхиматозные органы и обмен веществ.

4. Наступление наркоза должно быть быстрым, без возбуждения больного и неприятных ощущений.

5. Скорость выведения анестетика должна обеспечивать быстрое пробуждение больного после прекращения ингаляции допускать легкое управление наркозом.

6. Стойкость при длительном хранении, невоспламеняемость, взрывобезопасность паров.

Эфир для наркоза (Aetheris pro narcosi) – прозрачная подвижная жидкость, пары в смеси с О 2 взрывоопасны, температура кипения 34 – 35 °С, т. е. ниже температуры тела.

Высокая активность диэтилового эфира при относительно малой токсичности позволяет получить любую глубину наркоза и хорошее расслабление мышц при достаточном содержании кислорода во вдыхаемой смеси. Поступление эфи­ра в организм зависит от объема легочной вентиляции, ско­рости кровообращения и концентрации его паров во вдыха­емом воздухе. Эти факторы определяют содержание эфира в артериальной крови, от чего, в свою очередь, зависит глуби­на анестезии.

Основными критериями для суждения о глубине наркоза являются:

1) реакция на болевые раздражения кожи и внутренних органов, глоточные и гортанные рефлексы;

2) «глазные симптомы» (величина зрачка, роговичный и зрачковый рефлексы);

3) глубина и характер дыхания;

4) изменение тонуса скелетных мышц;

5) ритм, наполнение, частота пульса и колебания артериального давления.

В течение эфирного наркоза выделяют 4 основные стадии:

1) стадия аналгезии (оглушения);

2) стадия возбуждения;

3) стадия хирургического наркоза:

1-й уровень – поверхностный наркоз;

2-й уровень – выраженный наркоз;

3-й уровень – глубокий наркоз;

4) стадия паралича (агональная).

Стадия анальгезии. Начальная стадия наркоза, характеризуется постепенной утратой болевой чувствительности и сознания. Продолжительность этой стадии 1 – 3 мин. Такое состояние может быть использовано для проведения нетравматических операций (вскрытие флегмон, абсцессов, удаление тампонов и дренажей, болезненная смена повязок).

Стадия возбуждения . Проявляется в виде двигательного беспокойства, речевого возбуждения, нарушения ритма дыхания, неосознанных попыток встать с операционного стола. Сознание полностью утрачено. Все виды рефлекторной активности повышены, и любое раздражение усиливает симптомы этой стадии. Тонус скелетной мускулатуры повышен. В результате возбуждения центров симпатической иннервации и усиленного выброса адреналина надпочечниками отмечаются: тахикардия, подъем АД, гипергликемия, расширение зрачков. Никакое хирургическое вмешательство на этой стадии не допускается.

Стадия хирургического наркоза . По мере углубления симптомы возбуждения постепенно ослабевают, наступает разлитое торможение, захватывающее кору и нижележащие отделы ЦНС. Наступление хирургического наркоза определяется следующими признаками: дыхание становится регулярным, глубоким; АД нормализуется, пульс урежается. Тонус мышц снижен (поднятая рука больного свободно падает, голова без сопротивления легко поворачивается, сохраняя приданное ей положение).

1-й уровень – поверхностный наркоз . Сознание и ощущение боли утрачены, однако сильные болевые раздражения продолжают вызывать ответные двигательные и вегетативные реакции. Дыхание активное, спокойное с участием межреберных мышц и диафрагмы. Мышечный тонус частично сохранен, зрачки умеренно сужены, живо реагируют на свет».

2-й уровень - выраженный наркоз . Характеризуется дальнейшим ослаблением рефлекторных ответов на операционную травму. Глоточный и гортанный рефлексы подавлены. Дыхание регулярное, глубокое. Достаточная глубина дыхания обеспечивает необходимую степень газообмена. ЧСС и АД приближаются к исходным цифрам. Роговичный рефлекс ослаблен, зрачки сужены, реакция их на свет вялая. Мышечный тонус конечностей значительно понижен.

3-й уровень - глубокий наркоз. Характеризуется наиболее выраженным и вместе с тем предельно допустимым наркотическим торможением жизненно важных функций организма. Наступает полное расслабление мышц передней брюшной стенки. Дыхание становится более поверхностным, частым. В связи с прогрессирующим параличом межреберных
мышц оно приобретает диафрагмальный характер. Зрачки не реагируют на свет. Этот уровень наркоза требует особого внимания, ибо он граничит с передозировкой. Предостерегающим признаком служит внезапное изменение в ритме амплитуде дыхания, особенно если это сочетается с понижением АД.

Стадия паралича (агональная). В случае передози­ровки эфира дыхание становится поверхностным, деятельность межреберных мышц постепенно угасает, нарушается согласованность в дыхательных движениях грудной клетки и диафрагмы. Развивается кислородная недостаточность с накоплением СО 2 в крови. Кровь темного цвета. Зрачки предельно расширены, на свет не реагируют. Артериальное дав­ление прогрессивно снижается, венозное нарастает. Если в организм будет и дальше поступать наркотическое вещество, наступит смерть от паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Задачей анестезиолога является быстрое погружение больного в хирургический наркоз избранного уровня и удержание его на последнем без ослабления и дальнейшего углубления.

Выведение больного из наркоза начинается сразу же прекращения ингаляции общего анестетика. Длительность этого периода зависит от степени насыщений тканей и эфиром, интенсивности газообмена и скорости кровотока. До 92% эфира, поглощенного организмом, выводится легкими; остальное выделяется кожей, почками и кишечником. Эфир довольно прочно сорбируется тканями, и полная элиминация его растягивается на несколько дней.

Приведенные стадии наркоза наиболее характерны для эфира, однако в той или иной мере они проявляются и при использовании других ингаляционных анестетиков.

Время, (мин)

Внутривенное

введение

Общая анестезия (наркоз) - это состояние, характеризующееся отсутствием чувствительности, обратимой потерей сознания, пода&чением рефлекторной деятельности, снижением тонуса скелетных мышц.

Многие химические соединения, от инертных газов до стероидов, способны вызывать общую анестезию у животных, но только некоторые из них применяют в клинике (показаны на рисунке справа). К традиционным наркотическим средствам относятся эфир для наркоза, хлороформ, циклопропан, хлорэтил, трихлорэтилен.

Средства для наркоза угнетают все возбудимые ткани, включая центральные нейроны, миокард, гладкую и скелетную мускулатуру. Однако ткани обладают различной чувствительностью к общим анестетикам, наиболее чувствительны к ним участки головного мозга, ответственные за сознание человека (в центре рисунка). Поэтому существует возможность использовать средства для наркоза в концентрации, вызывающей потерю сознания без угнетения жизненно важных центров (дыхательного и сосудодвигательного) и миокарда. Однако большинство средств для наркоза обладает очень небольшой широтой наркотического действия.

Обычно для обеспечения адекватного общего обезболивания используют различные лекарственные средства для:

Премедикации (показаны в верхней части рисунка слева);

Вводного наркоза (показаны в нижней части рисунка справа);

Поддержания наркоза (показаны в верхней части рисунка справа).

Основными целями премедикации являются: предупреждение развития парасимпатических эффектов во время проведения наркоза (брадикардия, повышенная секреция бронхиальных
желез); устранение чувства тревоги и боли. При проведении малых операций к премедикации часто не прибегают. При неВводный наркоз в основном достигается внутривенным введением тиопентал-натрпя или пропофола (дипривана). Наркоз развивается в течение нескольких секунд и поддерживается применением ингаляционных анестетиков. Фторотан - широко используемое летучее средство для ингаляционного наркоза, при применении которого иногда отмечается развитие послеоперационных гепатитов. Энфлуран и изофлурап - новые средства для ингаляционного наркоза, которые всё чаще применяют в анестезиологии из-за их низкой гепатотоксичности. Для общего обезболивания широко применяют закись азота (в концентрации до 70%) в смеси с кислородом. Смесь закиси азота (N20) с кислородом используют в сочетании с другими средствами для ингаляционного наркоза или в комбинации с опиоидными (наркотическими) анальгетиками (например, с фентанилом). Закись азота вызывает развитие анальгезии, но применения одной закиси азота для поддержания хирургического наркоза недостаточно. При применении наркотических средств (особенно эфира для наркоза) отмечаются следующие стадии наркоза: I стадия - анальгезии; И стадия - стадия возбуждения (её развитие вызвано угнетением тормозных нейронов ретикулярной формации); III стадия - хирургического наркоза, глубина которого зависит от концентрации наркотических средств. При использовании современных средств для наркоза эти стадии прослеживаются слабо.

Активирующая система ретикулярной формации (РАС). Это комплекс полисинаптических путей ретикулярной формации в стволе мозга, которые диффузно проецируются в кору головного мозга. РАС участвует в поддержании сознания, поэтому она особенно чувствительна к угнетающему действию наркотических средств и является важным звеном в их действии.

Механизм действия общих анестетиков. В настоящее время механизм действия общих анестетиков окончательно не выяснен. Сила наркотического действия общих анестетиков напрямую связана со степенью их липофильности. Средства для наркоза могут растворяться в липидном слое мембран нервных клеток, изменяя структуру и увеличивая жидкостность (текучесть) мембран. Результатом мембранных нарушений может быть изменение ионного тока (уменьшение притока Na+ и увеличение - К+) и развитие общей анестезии. Подтверждением этой теории является тот факт, что выраженность общей анестезии уменьшается при высоком уровне артериального давления, предположительно за счёт «восстановления» структуры клеточных мембран. По другой теории общие анестетики могут связываться с гидрофобной частью белков и нарушать их функции.

Премедикация

Устранение тревоги и страха (см. главу 24). Наиболее эффективными средствами для устранения страха, тревоги и беспокойства являются бензодиазепины - такие, как диазепам (си- базон, реланиум) и лоразепам.

Снижение секреции желёз и устранение отрицательных рефлексов n.vagus. Для предупреждения усиленной секреции слюнных, бронхиальных и других желёз используют м-холиноблока- торы (атропин или сколол амин). Эти препараты также препятствуют развитию брадикардии, которая часто отмечается при использовании фторотана (галотана), дитилина (суксаметония) и прозерина (неостигмина). Скополамин (гиосцин) оказывает также противорвотное действие и вызывает некоторую амнезию.

Анальгетики.

Опиоцдные (наркотические) анальгетики (например, морфин; см. главу 29) могут назначаться перед операцией пациентам с выраженным болевым синдромом. Фентанил и ему подобные средства (например, алфентанил) используют внутривенно дополнительно к анестезии закисью азота. Эти опио- иды обладают высокой липофильностью, поэтому действуют быстро, но кратковременно из-за быстрого перераспределения в организме.

Послеоперационные антиэметики (проти ворвотные средства). После наркоза могут возникать тошнота и рвота. Наиболее частой причиной их развития является применение наркотических анальгетиков до и после операции. Некоторые антиэметики (например, метоклонрамид, ондалсетрон) используют для премедикации, но эти средства более эффективны при их внутривенном введении во время наркоза.

Средства для неингаляционного наркоза

Средства для неингаляционного наркоза самостоятельно используют только при кратковременных операциях, в основном их применяют для вводного наркоза.

Барбитураты. Тиопентал-натрия при внутривенном введении вызывает наркоз менее чем через 30 секунд, так как является высоко липофильным препаратом и быстро проникает в хорошо кровоснабжаемый головной мозг. Выход из наркоза, вызванного введением тиопентал-натрия, также быстрый, так как препарат перераспределяется в слабо перфузируемые ткани. Ти- опентап-натрия метаболизируется в печени со скоростью 12- 16% в час. При передозировке препарата отмечается кардиодепрессия и угнетение дыхательного центра. Очень редко при его использовании развивается анафилаксия.

Небарбитуровые препараты. Многие из них имеют преимущество перед барбитуратами (так как менее выраяйено угнетают миокард и быстрее элиминируют из организма). Известно большое количество веществ этого ряда, но лишь немногие из них применяют для наркоза. Наркоз, вызванный пропофолом (2,6-диизопропилфенол), характеризуется быстрым пробуждением без тошноты и чувства опьянения. Однако при применении пропофола возможны судороги и очень редко анафилаксия. Кетамин вводят внутривенно или внутримышечно. Этот анальгетик может вызывать галлюцинации. Кетамин часто используют в детской анестезиологии.

Средства для ингаляционного наркоза

Насыщение и распределение (показано в нижней части рисунка слева). Скорость наступления наркоза зависит в основном от растворимости анестетика в крови и концентрации вещества во вдыхаемом воздухе. Для насыщения крови средствами со слабой растворимостью в крови (например, закисью азота) требуется относительно малое количество анестетика, поэтому достаточно быстро достигается его напряжение (равновесие парциального давления анестетика в крови и во вдыхаемом воздухе) в артериальной крови (и в головном мозге). При использовании более растворимых в крови средств (например, фторотана) наркоз наступает медленнее, так как для насыщения ими крови требуются большие дозы анестетика. Скорость выхода из наркоза при повышении растворимости анестетика также замедляется.

Закись азота обладает слабой наркотической активностью, поэтому обычно её применяют в сочетании с другими летучими наркотическими средствами. Закись азота не воспламеняется и не поддерживает горения. Она является хорошим анальгетиком, в смеси с кислородом (50%) её используют для обезболивания (например, при травмах и родах). Закись азота на сердечно-сосудистую и дыхательную систему влияет слабо.

Фторотан (галотан) является сильным наркотическим средством, его пары не обладают раздражающим действием. Фторотан снижает артериальное давление в основном за счёт уменьшения сердечного выброса. При применении фторотана возможны сердечные аритмии, так как он сенсибилизирует миокард к катехоламинам. Введение адреналина во время фторота- нового наркоза может вызвать остановку сердца (вследствие фибрилляции желудочков). Как и большинство летучих анестетиков, фторотан угнетает дыхательный центр, что приводит к увеличению напряжения СО2 в крови. Наиболее опасным побочным эффектом фторотана является массивный некроз печени, который встречается у одного пациента на 35 000 случаев применения препарата; менее выраженные повреждения печени встречаются гораздо чаще. Более 20% введённого фторотана биотрансформируется в печени до метаболитов. Некоторые из них оказывают прямое гепатоксическое действие или, связываясь с макромолекулами клеток, образуют антигены, к которым возможна выработка антител. При повторном использовании фторотана тяжёлые повреждения печени встречаются чаще, поэтому этого следует избегать.

Энфлуран по действию сходен с фторотаном, но слабее ме- таболизируется (2%) и не вызывает повреждения печени. Недостатком энфлурана является то, что он может вызвать эпилептическую активность (на электроэнцефалограмме, ЭЭГ) и, временами, мышечные подергивания.

Иэофлуран действует подобно фторотану, но обладает меньшим кардиодепрессивным действием и не вызывает сенсибилизации миокарда к адреналину. Он вызывает снижение артериального давления, уменьшая периферическое сопротивление сосудов. Только 0,2% введённого препарата метабол изируется, следовательно, маловероятны случаи гепатита.

Наркоз - особое состояние организма, для которого характерны времен­ное выключение сознания, болевой и других видов чувствительности, угне­тение рефлекторной активности и расслабление скелетной мускулатуры.

Чувствительность различных отделов ЦНС к общим анестетикам не­одинакова, что и определяет последовательность наступления стадий нар­коза: аналгезии, возбуждения, хирургического наркоза, пробуждения (при передозировке - стадии паралича или агональной). Однако выраженность отдельных стадий наркоза может быть неодинаковой при применении раз­ных наркозных средств. Так, стадия возбуждения при использовании неингаляционных общих анестетиков, как правило, отсутствует, может отличаться по продолжительности и выраженности стадия аналгезии и др. Все стадии можно проследить при применении эфирного наркоза. Наступление I стадии наркоза - аналгезии - характеризуется постепенной утра­той болевых ощущений при сохранении других видов чувствительности и мышечного тонуса. Вследствие небольшой продолжительности ста­дии аналгезии можно проводить лишь несложные кратковременные операции: вскры­тие абсцессов и т. п. Возникновение стадии аналгезии связано с угнетением межнейронной передачи возбуждения по афферентным нервам и сниже­нием функциональной активности коры головного мозга при частичном сохранении сознания.

Для следующей стадии - возбуждения - характерны двигательное и речевое возбуждение, повышение тонуса скелетной мускулатуры; стадия опас­на ввиду возможности возникновения серьезных осложнений рефлекторного характера: рвоты, нарушения дыхания, сердечной деятельности, вплоть до апноэ и остановки сердца, что связано с угнетением тормозных процес­сов в коре головного мозга и устранением тормозного влияния коры на нижележащие отделы мозга («бунт подкорки») - сознание утрачено. В со­временной анестезиологии стараются избежать этой стадии, применяя ком­бинированный, потенцированный наркоз с предварительным введением ней­ролептиков, транквилизаторов, снотворных, анальгетиков, а также средств для наркоза, вызывающих быстрое наступление стадии наркоза без стадии возбуждения.

Стадия хирургического наркоза наступает в результате проявления угнетающего действия наркозного средства на головной и спинной мозг, что связано с угнетением межнейронной передачи возбуждения в этих отделах ЦНС. Признаками стадии хирургического наркоза являются потеря болевой и других ви­дов чувствительности, выключение сознания, угнетение рефлекторной ак­тивности, релаксация скелетной мускулатуры. Дыхание становится глубо­ким и ровным, ритм сердечных сокращений и АД нормализуются. В стадии хирургического наркоза различают 3 уровня наркоза (в зависимости от его глубины): по­верхностный, выраженный и глубокий. Глубокий наркоз граничит с передо­зировкой, и здесь необходимо особое внимание врача-анестезиолога, по­скольку синапсы разных отделов ЦНС неодинаково чувствительны к средствам для наркоза, поэтому они неравнозначно реагируют на одни и те же их дозы. Наибольшей чувствительностью обладают синапсы активи­рующей ретикулярной формации ствола головного мозга, наименьшей - синапсы центров продолговатого мозга, поэтому последние реагируют лишь на высокие концентрации наркозного средства в крови. При передозиров­ке может наступить угнетение жизненно важных центров продолговатого мозга - дыхательного и сосудодвигательного, и больной может погибнуть от паралича дыхательного центра (стадия паралича, или агональная). Во избежание этого необходимо срочно прекратить введение наркозного сред­ства и принять меры для восстановления нарушенных функций дыхатель­ной и сердечно-сосудистой систем.

Обычно последней является стадия пробуждения, которая начинается сразу после прекращения введения средств для наркоза: постепенно вос­станавливаются функции ЦНС, рефлексы (в последовательности, обратной их исчезновению), возвращается сознание. После пробуждения больные по­гружаются в сон, который может продолжаться несколько часов.

В зависимости от путей введения в организм наркозные средства под­разделяются на две группы: ингаляционные, поступающие через легкие, и неингаляционные, которые вводят другими путями (внутривенно, внутримы­шечно и др.).

СРЕДСТВА ДЛЯ ИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

К средствам для ингаляционного наркоза относят летучие жидкости: эфир для наркоза, галотан (фторотан) и др., а также газообразные вещества: азота закись, циклопропан и др. Введение препаратов в организм осуществляют через дыхательные пути при помощи наркозной маски или интубационной трубки (интратрахеально). Точ­ное дозирование средств для ингаляционного наркоза обеспечивает специальная аппаратура.

В соответствии с требованиями, предъявляемыми к лекарственным сред­ствам этой группы, средства для ингаляционного наркоза должны:

Иметь высокую наркотическую и аналгезирующую активность;

Обладать большой наркотической широтой действия (разница между концентрацией препарата в крови, обеспечивающей наступление хирургического наркоза, и концентрацией, приводящей к угнетению жизненно важных центров продолговатого мозга, прежде всего дыхательного цент­ра);

Обеспечивать хорошо управляемый наркоз;

Не давать отрицательных побочных эффектов;

Быть стойкими при хранении и безопасными в эксплуатации.

ЛЕТУЧИЕ ЖИДКОСТИ

Эфир стабилизированный для наркоза - обладает достаточной активностью, большой наркотической широтой действия, сравнительно низкой ток­сичностью. Недостатки эфира: раздражающее действие на дыхательные пути и выраженная стадия возбуждения. В связи с этим эфир используют как средство для поддержания и обеспечения хорошо управляемого наркоза. Эфир­ный наркоз сочетают с применением миорелаксантов для лучшего расслаб­ления скелетной мускулатуры и уменьшения количества необходимого для операции эфира. Эфир противопоказан при острых заболеваниях дыхательных пу­тей, артериальной гипертензии, декомпенсации сердечной деятельности, тя­желых заболеваниях печени и почек.

Форма выпуска эфира : флаконы по 140 мл.

Пример рецепта эфира на латинском:

Rp.: Aetheris pro narcosi stabilisati 140 ml

D. t. d. N. 2

Фторотан (фармакологические аналоги: галотан, наркотан, флуотан) по силе действия в 3-4 раза превосходит эфир. Фторотан имеет большую наркотическую широту действия. Фторотан в ызывает быстрое наступление стадии хирургического наркоза, практически без стадии возбуждения; обеспечивает хорошую релаксацию мышц; быстрый выход из наркоза.

Фторотан п рименяют в смеси с кислородом или азота закисью и кислородом с помощью наркозных аппаратов. Наркоз наступает через 3-5 мин. Побочные действия фторотана : аритмии, токсическое действие на сердце, снижение артериального давления (введение адреналина противопоказано в связи с возможной сенси­билизацией, целесообразно введение мезатона).

Форма выпуска ф торотана : флаконы по 50 мл. Список Б.

Пример рецепта фторотана на латинском:

Rp.: Phthorothani 50 ml

D. t. d. N. 4

S. Для ингаляционного наркоза.


Метоксифлуран (фармакологические аналоги: пентран) - сильное наркотическое средство, введение в наркоз - 10-15 мин. Метоксифлуран вызывает небольшую стадию возбуждения, хо­рошую миорелаксацию, не оказывает раздражающего действия на слизистые оболочки дыхательных путей. Как правило, метоксифлуран не нарушает функций печени, по­чек, сердца. Выход из наркоза постепенный, в течение 20 -30 мин, поэтому дачу метоксифлурана прекращают заблаговременно. В послеоперационном периоде бывает рвота.

Форма выпуска метоксифлурана : флаконы по 100 мл. Список Б.

Пример рецепта метоксифлурана на латинском :

Rp.: Methoxyflurani 100 ml

D. t. d. N. 2

S. Для ингаляционного наркоза.

Трихлорэтилен (фармакологические аналоги: трилен)- сильное наркотическое средство, вво­дят с помощью специальной аппаратуры. Трихлорэтилен применяют для получения стадии аналгезии при кратковременных операциях, обезболивании родов. Побочные действия трихлорэтилена: нарушение ритма сердца. Трихлорэтилен п ротивопоказан при болезнях сердца, печени, почек.

Форма выпуска т рихлорэтилена : флаконы по 100 мл. Список Б.

Пример рецепта трихлорэтилена на латинском :

Rp.: Trichloraethyleni 100 ml

D. t. d. N. 2

S. Для ингаляционного наркоза.

Все перечисленные препараты следует хранить в прохладном, сухом, защищенном от света месте.

ГАЗООБРАЗНЫЕ ВЕЩЕСТВА

Азота закись - удовлетворяет большинству требований к наркоти­кам: нетоксична, не обладает раздражающим свойством, не нарушает деятельности внутренних органов. Послеоперационный период характеризует­ся быстрым восстановлением всех функций, отсутствием осложнений. Сила наркотического действия закиси азота недостаточна: вызывает наркоз лишь в концентрации 94-95 % во вдыхаемом воздухе, что может привести к рез­кой гипоксии. Закись азота в водят путем ингаляции вместе с кислородом (70-80 % азота закиси и 20-30 % кислорода), хотя при этом не достигают необходимой глу­бины наркоза и расслабления скелетной мускулатуры. В связи с этим закись азота приме­н яют с более сильными наркотиками (галотан и др.). Азота закись использу­ют и для снятия сильных, длительных болей (инфаркт миокарда и др.).

Форма выпуска з акиси азота : металлические баллоны по 10 л.

Пример рецепта закиси азота на латинском :

Rp.: Nitrogenii oxydulati 10 ml

D. t. d. N. 2

S. Для ингаляционного наркоза.

Циклопропан (фармакологические аналоги: триметилен) - по силе наркотического действия превосходит азота закись, быстро вызывает стадию глубокого наркоза и до­статочную миорелаксацию. Введение в наркоз продолжается 3-5 мин, прак­тически без стадии возбуждения. Быстрое выведение из наркоза. Наркоз хорошо управляемый. Недостатки циклопропана: токсическое действие на сердце (циклопропан вызыва­ет аритмии), большая огнеопасность. Циклопропан в водят в смеси с кислородом с помо­щью специальной аппаратуры, закрытым или полуоткрытым способами (смесь также огнеопасна!).

Форма выпуска циклопропана : баллоны по 1 л и 2 л.

Пример рецепта циклопропана на латинском :

Rp.: Cyclopropani 1000 ml

D. t. d. N. 2

S. Для ингаляционного наркоза.

СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА

Достоинствами неингаляционного наркоза являются быстрое наступле­ние стадии хирургического наркоза при внутривенном введении соответствующих препаратов, отсутствие стадии возбуждения.

Средства для неингаляционного наркоза вводят чаще всего внутри­венно, иногда - внутримышечно, ректально или другими путями. По продолжительности действия средства для неингаляционного наркоза можно разделить на препараты:

Ультракороткого действия, с длительностью наркоза 3-10 мин (пропанидид);

Короткого действия, с длительностью наркоза 15-30 мин (тиопентал натрий, гексенал, предион);

Длительного действия, с продолжительностью наркоза 90-120 мин (натрия оксибутират).

Пропанидид (фармакологические аналоги: эпонтол, сомбревин) - при внутривенном введени наркоз наступает через 30 с без стадии возбуждения. Продолжительность наркоза 3-5 мин. Пропанидид применяют для кратковременного или вводного наркоза в дозе 5-10 мг/кг. Побочные действия пропанидида : в процессе введения по ходу вен может быть болезненность, иногда - мышечные подергивания; возможны аллергические реакции, тахикардия. Необходима осторожность при применении пропанидида больным с поражением сердечно-сосудистой системы. Про панидид можно использовать в амбулаторной практике, так как психомотор­ные функции полностью восстанавливаются в течение 30 мин после нарко­тизации.

Форма выпуска п ропанидида : ампулы по 10 мл 5 % раствора. Список Б.

Пример рецепта пропанидида на латинском :

Rp.: Sol. Propanidid 5 % 10 ml

D. t. d. N. 4 in ampull.

S. Для наркоза.

Тиопентал-натрий - для получения наркоза используют в ос­новном внутривенный путь введения (медленно, не более 1 мл раствора в 1 мин). Стадия наркоза развивается в момент введения препарата (наркоз «на кончике иглы»). Стадия возбуждения отсутствует. Продолжительность наркоза при использовании тиопентала-натрия - 20-30 мин. Побочные действия тиопентала-натрия связаны с возбуждением блуждающего нерва (повышение саливации, ларингоспазм и др.), которое может быть снято предварительным введением атропина. При быстром введении тиопентал-натрия может быть угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, коллапс. Тиопентал-натрия оказывает небольшое раздражающее действие. Необходима осторожность при введении тиопентала-натрия больным с гипопротеинемией, гиповолемией, воспалительными заболеваниями носоглотки. Для наркоза ис­пользуют 2-2,5 % раствор тиопентала-натрия ; детям, ослабленным больным и пожилым лю­дям - 1 % раствор. Раствор тиопентала-натрия готовят перед употреблением.

Форма выпус­ка тиопентала-натрия : флаконы по 0,5 г и 1 г. Список Б.

Пример рецепта тиопентала-натрия на латинском :

Rp.: Thiopentali-natrii 1,0

D. t. d. N. 6

S. Для наркоза.


Гексенал (фармакологические аналоги: натрия гексобарбитал) - по действию близок к тиопентал-натрию. Для получения наркоза применяют 2-5 % раствор гексенала , который готовят непосредственно перед употреблением, вводят внутривенно со скоростью 1-2 мл/мин. Для купирования острого психомоторного возбуждения применяют 5 % и 10 % растворы гексенала . Крайняя осторожность при применении гексенала необходима у больных с заболеваниями печени и почек, при артериальной гипотензии, гиповолемии, лихорадке, беременности. Побочное действие гексенала : угнетение дыхания и сердеч­ной деятельности, гипотензия.

Форма выпуска гексенала: флаконы по 1 г. Список Б.

Пример рецепта гексенала на латинском:

Rp.: Hexenali 1,0

D. t. d. N. 6

S. Для наркоза.

Кетамина гидрохлорид (фармакологические аналоги: кетамин, кеталар, калипсол) - вводят внутри­венно и внутримышечно для получения общей анестезии особого (диссоциативного) типа, когда угнетаются лишь определенные структуры ЦНС и на­ступает состояние, близкое к нейролептаналгезии. Скелетные мышцы не ослаблены, сохранены глоточный, гортанный и кашлевой рефлексы. Отмеча­ется тахикардия, повышение артериального и внутриглазного давления. В посленаркозном периоде при наркозе с применением кетамина могут быть тяжелые сновидения, галлюцинации, психомо­торное возбуждение. Кетамина гидрохлорид п рименяют в качестве средства для введения в наркоз, а также при кратковременных операциях (аппендэктомия, грыжесечение и т. п.), для обезболивания родов (не угнетает сокращений миометрия) и др. Можно применять в комбинации с другими препаратами: азота закисью, галотаном и др.

Форма выпуска кетамина гидрохлорида : ампулы по 20 мл 1 % раствора; 2 мл и 10 мл 5 % раствора. Список А.

Пример рецепта кетамина гидрохлорида на латинском:

Rp.: Sol. Ketamini hydrochloridi 5 % 10 ml

D. t. d. N. 6 in ampull.

S. Для введения в наркоз.

Мидозолам (фармакологические аналоги: флормидал) - производное бензодиазепина. М идозолам у гнетает ЦНС, оказывает седативное, противосудорожное, миорелаксантное действие потенцирует действие снотворных наркотических и аналгезирующих препаратов. Как средство для наркоза мидозолам вводят внутримышечно и внутривенно. Для премедикации м идозолам вводят внутримышечно 0,05-0,1 мг/кг за 20-30 мин л начала наркотизации больного. Для введения и поддержания наркоза вводят м идозолам внутривенно из расчета 0,15-0,25 мг/кг. Мидозолам м ожно сочетать с кетамином, аналгетиками. Мидозолам п рименяют также в виде таблеток как снотворное и транквилизирующее средство.

Побочные действия мидозолама : при внутривенном введении может быть угнетение дыхания, поэтому при применении препарата требуется аппаратура для ИВЛ; при приеме внутрь могут быть аллергические реакции, кратковременная амнезия, слабость.

Противопоказания к примнению мидозолама : недостаточность кров обращения, беременность, тяжелые формы миастении. Нельзя принимать внутрь лицам, профессия которых требует быстрой физической и психической pеакции.

Форма выпуска мидозолама: ампулы, содержащие 3 мл 0,5 % раствора препарат таблетки по 0,015 г (15 мг).


Предион (фармакологические аналоги: виадрил) - применяют для вводного наркоза, в том числе тяжелобольных, когда другие виды анестезии противопоказаны. Предион вводят внутривенно 10-20 мл 5 % раствора. Наркоз наступает без стадии возбужден через 3-5 мин и длится 15-20 мин; для продления наркоза продолжают вводить препарат капельно (0,5-1 % раствор), растворы предиона готовят перед употреблением на изотоническом растворе натрия хлорида или 5 % растворе глюкозы. Предион малотоксичен, обладает аналгезирующей и противосудорожной активностью. Побочные действия предиона : раздражение сосудистой стенки, флебиты - возникают значительно реже при применении препарата «Виадрил Г» (с добавлением гликокола), обладающего меньшими раздражающими свойствами. Предион п ротивопоказан при тромбозах и тромбофлебитах.

Форма выпуска предиона : флаконы по 0,5 г. Список Б.

Натрия оксибутират (фармакологические аналоги: натриевая соль гамма-оксимасляной кисло­ты) - оказывает длительное действие на ЦНС, близок по структуре к естественному метаболиту головного мозга гамма-аминомасляной кислоте. Натрия оксибутират обладает седативным, снотворным, наркотическим свойствами. При парентеральном введении натрия оксибутирата в организм наркоз наступает: через 7-10 мин - при внутривенном введении, через 30-40 мин - при внутримышечном введении. Продолжительность действия натрия оксибутирата - 1, 1 1/2 - 3 ч. При введении натрия оксибутирата через рот наркоз наступает через 40-60 мин и продолжается 1 1 / 2 - 2 ч. Натрия оксибутират о бла­дает выраженным антигипоксическим свойством, низкой токсичностью, не оказывает неблагоприятного действия на функции дыхания и кровообра­щения.

Для получения наркоза внутривенно вводят 20 % раствор н атрия оксибутирата (1-2 мл/мин) из расчета 50-120 мг/кг массы тела. Побочные действия н атрия оксибутирата (рвота, судороги) могут проявиться при передозировке или быстром введении препарата. Натрия оксибутират п ротивопоказан при миастении, гипокалиемии, токсикозе беременных с ар­териальной гипертензией.

Форма выпуска н атрия оксибутирата : ампулы по 10 мл 20% раст­вора.

Пример рецепта натрия оксибутирата на латинском :

Rp.: Sol. Natrii oxybutyratis 20% 10 ml

D. t. d. N. 5 in ampull.

S. Для наркоза.

Этомидат (фармакологические аналоги: гипномидат, раденаркон) - применяют для внутривенного наркоза, вводят из расчета 0,3 мг/кг. Наркоз наступает через 20-30 с и продол­жается в течение 8-10 мин. Повторное введение этомидата вдвое удлиняет продолжительность наркоза. Этомидат и спользуют в качестве средства для вводного нар­коза, при кратковременных оперативных вмешательствах, в акушерской прак­тике, нейрохирургии, офтальмологии и др. Э томидат ц елесообразно сочетать с анальге­тиками, закисью азота. Побочные действия этомидата : небольшое угнетение дыхания, незначительное снижение артериального давления. Э томидат у меньшает потребность миокарда в кислороде, в связи с чем можно рекомендовать больным, страдаю­щим ИБС.

Форма выпуска э томидата : ампулы по 10 мл 0,2 % раствора.


Алктезин - используют для вводного наркоза в сочетании с други­ми наркозными средствами; также в качестве средства для «мононаркоза» применяют капельное введение препарата. Алктезин о бладает большой терапевтической широтой действия (в 4,2 раза больше, чем у тиопентала). Алктезин в водят внутривенно из расчета 0,05-0,1 мл/кг. Наркоз наступает через 20-30 с и продолжается 15-30 мин.

Последние два препарата, а также пропафол и некоторые другие в настоящее время у нас еще не нашли широкого применения, несмотря на то, что достаточно перспективны для неингаляционного наркоза.

Комбинированное применение средств для наркоза

Для обеспечения максимальной безопасности больного во время анестезии при хирургических операциях и с учетом индивидуальных особенностей организма нарко­тизацию проводит врач-анестезиолог. При этом используют рациональные комбинации препаратов, с помощью которых удается провести наркоз без стадии возбуждения, быстро достичь стадии хирургического наркоза, умень­шить дозу каждого препарата, снизить побочные эффекты. Нежелательные побочные реакции можно уменьшить, если до введения средств для наркоза применить транквилизаторы, холинолитики, анальгетики, антигистаминные пре­параты и др. Для расслабления скелетной мускулатуры часто назначают миорелаксанты, для управляемой гипотензии - ганглиоблокаторы коротко­го действия. Используют и нейролептаналгезию: совместное введение ней­ролептиков и наркотических анальгетиков, например, дроперидола с фентанилом и др.; применяют и атаралгезию - введение транквилизаторов (диазепама и др.) с наркотическими анальгетиками (фентанилом и др.).

Для быстрого наступления стадии хирургического наркоза без стадии возбуждения, как правило, вводят наркозные средства, начиная с неингаляцион­ных наркотиков (например, тиопентал-натрия), а затем поддерживают состоя­ние наркоза малотоксичными препаратами, имеющими большую наркотическую широту действия (например, азота закисью и др.), с помощью которых обеспе­чивают хорошо управляемый наркоз.

В хирургической клинике используют и местные анестетики, а также препараты, поддерживающие жизненно важные функции организма.

НАРКОЗ - это состояние, которое характеризуется обратимым общим угнетением ЦНС, проявляющимся потерей сознания, подавлением чувствительности (в первую очередь болевой), рефлекторных реакций, мышечного тонуса при сохранении жизненно важных функций (дыхание, кровообращение, метаболизм).
МЕХАНИЗМЫ ДЕЙСТВИЯ средств для наркоза связаны с тем, что они угнетают межнейронную (синаптическую) передачу возбуждения в ЦНС. Происходит нарушение передачи афферентных импульсов, изменение корково-подкорковых взаимоотношений. Возникающая функциональная дезинтеграция ЦНС, связанная с нарушением синаптической передачи, обусловливает развитие наркоза.
Последовательность действия средств для наркоза на ЦНС следующая:
- кора головного мозга (сознание);
- спинной мозг (скелетные мышцы);
- продолговатый мозг (жизненно важные центры - дыхание, кровообращение).
Синаптические образования разных уровней ЦНС и различной морфофункциональной организации обладают неодинаковой чувствительностью к средствам для наркоза. Например, синапсы активирующей ретикулярной формации ствола головного мозга особенно высокочувствительны к средствам для наркоза, тогда как синапсы центров продолговатого мозга наиболее устойчивы к ним. Различием в чуствительноссти синапсов разных уровней ЦНС объясняется наличие определенных стадий в действии общих анестетиков.
ВЫДЕЛЯЮТ ОПРЕДЕЛЕННЫЕ СТАДИИ НАРКОЗА , которые наблюдаются при использовании большинства средств для наркоза.
1-ая стадия анальгезии , оглущения, рауш-наркоз. Анальгезия - утрата болевой чувствительности. От греч. "an" - отрицание, algos - боль. Стадия анальгезии начинается с момента начала ингаляции (если таков путь введения) препарата и продолжается до утраты больным сознания. Таким образом, в эту стадию сознание сохранено. Чувствительность снижена, рефлексы и тонус мышц сохранены. В данную стадию возможны лишь поверхностные операции: вскрытие панариция, абсцесса, экстракция зуба, некоторые акушерские операции (вмешательства).
2-ая стадия - стадия возбуждения (делирия). Начинается с утраты сознания до состояния хирургического обезболивания. В эту стадию могут наблюдаться возбуждение, крик, повышенная мышечная активность, задержка дыхания, тахипноэ, гипервентиляция. Сознание отсутствует, рефлексы и тонус все усилены, (наблюдается снятие тормозной функции коры головного мозга).
Нежелательные эффекты данной стадии (моторное возбуждение, повышение тонуса скелетной мускулатуры, рвота) могут быть сведены до минимума путем правильной премедикации.
3-я стадия - стадия хирургического наркоза .



Выделяют 4 уровня этой стадии : 1-ый - поверхностный; 2-ой - легкий; 3-ий - глубокий; 4-ый - сверхглубокий хирургический наркоз. По мере увеличения дозы препарата наркоз все более углубляется. Наркоз во время обширных оперативных вмешательств ведут на 2-3-м уровнях 3-ей стадии. Эта стадия характеризуется постепенной утратой рефлексов, ритмичным дыханием и релаксацией скелетных мышц. Рефлексы утрачены. Практически утрата рефлекса с век и развитие ритмичного дыхания свидетельствует о начале хирургического наркоза.

4-ая стадия - это стадия паралича или агональная стадия . Она характеризуется выраженным угнетением центров продолговатого мозга. Постепенно развивается полный паралич дыхательной мускулатуры и диафрагмы, дыхание останавливается, что сопровождается вазомоторным коллапсом, - сердцебиения прекращаются.
КЛАССИФИКАЦИЯ СРЕДСТВ ДЛЯ НАРКОЗА
С точки зрения практического использования средства для наркоза подразделяются на 2 большие группы:
1) средства для ингаляционного (через легкие) наркоза;
2) средства для неингаляционного наркоза.
В свою очередь, ингаляционные средства для наркоза делятся на:
- ингаляционные летучие жидкости, сюда относят эфир для наркоза, фторотан, энфлуран, изофлуран
- газообразные средства для наркоза - закись азота, циклопропан.
К средствам для неингаляционного наркоза относятся: тиопентал-натрий, натрия оксибутират, кетамин, пропанидид, диприван.
Разберем одно из основных средств из группы ингаляционных жидкостей - эфир для наркоза (Aether pro narcosi - флакон по 100 мл и 150 мл).
Первый ингаляционный общий анестетик - закись азота - открыт Priestley в 1776 году, который точно описал вызываемые им эффекты. В 1846 году Morton доказал возможность применения закиси азота для общей анестезии и продемонстрировал операцию под наркозом (США). В 1847 году Н. И. Пирогов широко использовал эфирный наркоз в хирургической практике. По химическому строению это диэтиловый эфир. Он представляет собой бесцветную летучую жидкость с резким запахом и точкой кипения при t = 35 градусов. Эфир для наркоза обладает выраженной активностью, достаточной широтой терапевтического воздействия, относительно низкой токсичностью. Это одно из самых безопасных средств для наркоза. Является отличныым общим анестетиком с большой широтой действия.
Достоинства препарата как общего анестетика:
1) Эфир для наркоза обладает выраженной активностью, являясь достаточно сильным средством для наркоза. При использовании эфира отчетливо выражены стадии наркоза. Стадия анальгезии характеризуется подавлением болевой чувствительности, что связано с угнетением межнейронной передачи возбуждения в афферентных путях и понижением функциональной активности нейронов коры головного мозга; сознание сохранено, нарушена ориентация. Являясь отличным общим анестетиком, позволяет проводить некоторые хирургические манипуляции даже при использовании концентраций, не дающих полного хирургического наркоза (вывих, вправление, роды и т. д.).
2) Эфир для наркоза обеспечивает глубокое обезболивание. Вызывает хирургический наркоз без премедикации.
3) Эфир для наркоза вызывает в стадии хирургического наркоза хорошую миорелаксацию, облегчающую проведение операции. Миорелаксация связана не только с влияние эфира на центральные механизмы регуляции мышечного тонуса, но и с некоторым угнетающим его действием на нервно-мышечную структуру. Вызывая кураризирующий эффект в отношении скелетной мускулатуры, он обеспечивает достаточную релаксацию мышц.
4) Обладая досточной активностью, эфир, вместе с тем, имеет большую широту действия. Из этого следует, что эфир относительно безопасен для наркоза даже при использовании его неопытными специалистами.
5) Под влиянием эфира не изменяется АД на уровнях 1 и 2 стадии хирургического наркоза и не сенсибилизируется миокард к адреналину, а поэтому препарат не провоцирует нарушений ритма сердечной деятельности.
6) Незначительно, по сравнению с другими общими анестетиками, угнетает дыхание.
7) Эфир лишен выраженной гепато- и нефротоксичности.
8) Эфир не требует использования сложной аппаратуры (масочный наркоз).
9) Экономически эфир является дешевым средством для наркоза.
НЕДОСТАТКИ ЭФИРА КАК СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА
1) Для эфирного наркоза характерна длительная стадия возбуждения (до 20-30 минут). Наркоз под его влияние наступает медленно и иногда сопровождается сильным возбуждением и повышенной двигательной активностью.
2) Неприятное вхождение, а именно удушье, запах раздражающий повышают саливацию и секрецию слизистой оболочки бронхов, что сопровождается кашлем и ларингоспазмом, рвотой. Может быть даже рефлекторная остановка дыхания, а возможность сенсибилизации барорецепторов при наркозе эфиром иногда приводит к рефлекторной остановке сердца.
3) После операций под эфирным наркозом могут развиваться ателектазы, пневмонии (раздражение, охлаждение легких, растворение сурфактанта).
4) Активируя центральные звенья симпатоадреналовой системы и освобождая адреналин, увеличивает частоту сердечных сокращений (тахикардия).
5) Рефлекторно стимулируется n. vagus, что, помимо остановки сердца, может снизить двигательную активность желудочно-кишечного тракта.
6) Медленный выход (пробуждение) из наркоза. У лиц, страдающих алкоголизмом, наблюдается толерантность к эфиру, в результате чего наркоз может быть затруднен.
7) Препарат нестабилен на свету, поэтому хранят в темном стекле; взрывоопасен.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1) мононаркоз при операциях на органах брюшной полости;
2) смешанный наркоз (наркоз смесью: эфир плюс фторотан);
3) комбинированный наркоз (вводный наркоз плюс эфир, плюс миорелаксанты плюс анальгетики).
ФТОРОТАН (Phthorothanum) в склянках оранжевого цвета по 50 мл.
ДОСТОИНСТВА:
1) высокая активность как общего анестетика (в 3-4 раза больше эфира) обеспечивает достижение хирургической стадии наркоза;
2) наркоз наступает быстро (3-5 минут), с короткой стадией возбуждения, которая слабо выражена;
3) наркоз легкоуправляем;
4) просыпание больного через 5-10 минут;
5) существенная широта действия фторотана;
6) удовлетворительная миорелаксация;
7) не раздражает слизистых;
8) угнетает функцию слюнных, бронхиальных, желудочных желез; расслабляют тонус бронхов.
НЕДОСТАТКИ: стимулирует n. vagus, вызывает брадикардию (надо атропин). Требуется специальная аппаратура. АД снижает (угнетает сосудодвигательный центр и симпатические ганглии. Повышает кровоточивость, а также прямо миотропно действует на сосуды. Вызывает сердечные аритмии, так как сенсибилизирует миокард к адреналину (нельзя вводить норадреналин, адреналин, эфедрин, т. е. катехоламины; нужен мезатон - альфа-адреномиметик). В послеоперационном периоде вызывает озноб.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1) мононаркоз при операциях на органах грудной и бронхиальной полостей;
2) комбинированный наркоз;
3) смешанный наркоз.
ГАЗООБРАЗНЫЕ СРЕДСТВА
Относятся закись азота, циклопропан.
АЗОТА ЗАКИСЬ (веселящий газ) - практически нетоксичное средство, не обладает раздражающими свойствами. Не оказывает отрицательного действия на паренхиматозные органы. Побочных эффектов практически нет.
Недостаток, один - низкая активность. Вызывает наркоз, хирургическую стадию, лишь в концентрациях 94-95 процентов во вдыхаемом воздухе. Использовать такие концентрации невозможно (развивается гипоксия). В практической анестезиологии поэтому применяют смесь 80 процентов закиси азота и 20 процентов кислорода. Необходимой глубины наркоза нет, нет и достаточной миорелаксации. Достигается лишь начальный уровень стадии хирургического наркоза. Поэтому закись азота сочетают с другими препаратами, например фторотаном, получая тем самым азеотропную смесь (нераздельно кипящая смесь), а также с миорелаксантами. Отмечается быстрое пробуждение.
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:
1) чистый газ закиси азота назначается для рауш-наркоза, т. е. для обезболивания на этапах транспортировки (перелом бедра, инфаркт миокарда, вскрытие гнойников);
2) а в комбинации с фторотаном, как основной наркоз при различных обширных операциях, при добавлении миорелаксантов для комбинированного наркоза (закись азота плюс фторотан плюс миорелаксант);
3) обезболивание родов;
4) вводный наркоз.
ЦИКЛОПРОПАН - бесцветный газ со сладким запахом и вкусом, химически - это триметилен. Более высокая, чем у закиси азота активность, глубокий наркоз (20-25 процентов во вдыхаемом воздухе). Быстрое вхождение (3-5 минут), без стадии возбуждения. Не влияет на функции печени и почек, вызывает выраженную миорелаксации. Используют при больших хирургических вмешательствах на грудной и брюшной полостях. Можно использовать при искусственном дыхании. При кесаревом сечении.

Применяется для вводного наркоза, комбинированного, а также для обезболивания при кратковременных вмешательствах. Основной недостаток - кардиотропное действие, ведущее к аритмиям (брадикарддия, желудочковая экстрапителы), повышение сенсибилизации к адреналину миокарда (нужен анаприлин). Приводит к подъему АД, способствует ацидозу и гипергликемии.
СРЕДСТВА ДЛЯ НЕИНГАЛЯЦИОННОГО НАРКОЗА
Эти средства обычно используют парентерально, редко - энтерально. Наиболее часто - это внутривенный путь введения.
По продолжительности действия препараты для внутривенного наркоза классифицируют:
1) препараты кратковременного действия (продолжительность наркоза до 15 минут) - пропанидид (сомбревин), кетамин (кеталар, калипсол), пропофол (диприван);
2) средней продолжительности действия (продолжительность действия - 20-50 минут) - тиопентал-натрий, предион (виадрил);
3) длительного действия (продолжительность действия - 60 минут и более) - натрия оксибутират.
1. ПРОПАНИДИД (эпонтол, сомбревин: в амп. по 10 мл - 5% раствор) очень быстрое наступление наркоза (через 30-40 секунд) без стадии возбуждения. Стадия хирургического наркоза при однократном введении препарата в вену продолжается примерно 3 минуты, еще через 2-3 минуты восстанавливается сознание. Кратковременность действия препарата объясняется его гидролизом холинэстеразой плазмы крови. Если вводить в/в капельно, можно существенно увеличить время хирургического наркоза.
Побочных эффектов мало, чаще всего это аллергические реакции. Имеется умеренное раздражающее действие, что обычно проявляется гиперемией и болью по ходу вены. Может возникать гипервентиляция, небольшая тахикардия, чуть пониженное АД, мышечные подергивания. Используют для вводного наркоза и проведения кратковременных операций. Удобен в амбулаторной практике, в стоматологии (экстракция зуба, острый пульпит, особенно если нескольких зубов - капать в/в), для взятия биопсии, вправления вывихов, репозиция обломков, снятие швов, при катетеризации, бронхоскопии и т. д.).
2. КЕТАМИН (Ketaminum, флаконы по - 10 мл, 20 мл (синонимы: кеталар, калипсол) - растворы используют для в/в и в/м введения. Кетамин вызывает лишь общее обезболивание и легкий снотворный эффект с частичной утратой сознания (состояние типа нейролептаналгезии). Очень важно, что хирургический наркоз под действием кетамина не развивается. Это состояние получило название "диссоциативная анестезия". Имеется ввиду, что такие вещества, как кетамин, угнетают одни образования ЦНС и не влияют на другие, то есть диссоциация в их действии.
Достоинства:
1) большая широта терапевтического действия;
2) быстрое вхождение;
3) хорошее обезболивание.
При в/в введении эффект вызывается через 30-60 секунд и длится 5-10 минут, а при в/мышечном - через 2-6 минут и продолжается 15-30 минут.
Миорелаксации нет, могут наблюдаться непроизвольные движения конечностей. Глоточный, гортанный, кашлевой рефлексы сохранены. АД повышается, пульс учащается. Могут быть гиперсаливация, ларингоспазм.
В послеоперационном периоде нередки яркие, но неприятные сновидения, психомоторные реакции, галлюцинации (надо в/в ввести сибазон).
Применяют для:
1) введения в наркоз (вводный);
2) для проведения кратковременных болезненных манипуляций (обработка ожоговых поверхностей, катетеризация сердца и бронхоскопия), извлечение инородных тел, в стоматологии (пульпит, вскрытие флегмон и т. п.);
3) обезболивание при массовом поступлении (в/м);
4) комбинированный (фторотан плюс миорелаксанты), при проведении кесаревого сечения.
Повышает внутриглазное давление, внутричерепное давление.
ДИПРИВАН (Diprivanum); международное название - propofol. Водная изотоническая эмульсия белого цвета для в/в введения, 0, 01 в 1 мл. Средство ультракороткого действия.
Фармакологические эффекты: это средство для наркоза ультракороткого действия с быстрым наступлением эффекта (30 сек.) и быстрым выходом из наркоза.
Показания: средство для вводного наркоза, но и для поддержания (4-12 мг/кг/час). Надо комбинировать с аналгетиками (низкая аналгетическая активность).
Побочные эффекты:
1) гипотензия;
2) временное апное;
3) при выходе из наркоза - тошнота, рвота, головная боль, изменение цвета мочи, бронхоспазм;
4) тромбоз, флебит.
Противопоказания: непереносимость, эпилепсия (острожно!), при нарушении сердечно-сосудистой системы, почек, печени. Нельзя ни с чем смешивать, кроме декстразы и лидокаина.
3. ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЙ - снотворный и наркотический эффекты. При в/в введении вызывает наркоз примерно через 1 минуту без стадии возбуждения. Продолжительность действия - 20-30 минут - быстро разрушается в печени. Накапливается в больших количествах в жировой ткани, недостаточная миорелаксация.
Так как в/в путь введения, мало возможности повлиять на характер воздействия после введения, то есть такой наркоз плохо управляем. У препарата малая широта терапевтического действия, угнетает дыхание (барбитурат), слабый аналгетик, слабая миорелаксация. Недостатки: подергивания мышц, ларингоспазм, возбуждение n. vagus, повышение секреции желез.
Тиопентал-натрий следует вводить очень медленно, так как может наступить резкое угнетение дыхательного и сосудодвигательного центров, а также сердца (апное, коллапс).
Используют для: 1) вводного наркоза и 2) кратковременных оперативных вмешательствах (как самостоятельное средство). Премедикация атропином необходима. Бемегрид - антагонист тиопентала.
4. ПРЕДИОН или ВИАДРИЛ - стероид, но гормональными свойствами не обладает. Используют для вводного наркоза, так как активность его невелика. Наркоз через 5-15 минут без стадии возбуждения. Длительность - 20-30 минут. Хорошая миорелаксация. Нетоксичен. Основной побочный эффект предиона - раздражающее действие (поражение эндотелия сосудов, тромбоз, тромбофлебит).
5. НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ - (в ампулах по 10 мл 20% раствора) синтетический аналог естественного метаболита ЦНС. ГАМК - естественный тормозной медиатор, а ГОМК, т. е. натрия оксибутират - его аналог (вместо аимногруппы имеется гидроксильная группа). Оказывает седативное, снотворное, антигипоксическое действие и вызывает наркоз. Хирургическая стадия наркоза наступает через 30-40 минут после в/в введения. Поэтому хорошо используется в виде ректальных свечей. При сочетании с другими средствами для наркоза и анальгетиками (слабая аналгезирующая активность) повышает их активность. Вызывает выраженную релаксацию мышц. Активность его недостаточна, поэтому вводят в больших дозах (2, 0-4, 0). Стадия хирургического наркоза наступает через 30-40 минут. Длительность наркоза 1, 5-3 часа. Можно использовать энтерально (перорально и ректально). Используют для вводного и комбинированного наркоза, для обезболивания родов, при гипоксическом отеке мозга, как противошоковое средство.