Топографическая анатомия (сборник лекций).

  • ГЛАВА 10. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ
  • ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТУЛОВИЩА И КОНЕЧНОСТЕЙ. ГЛАВА 14. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГРУДИ
  • ГЛАВА 15. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ЖИВОТА
  • ГЛАВА 16. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ТАЗА
  • ГЛАВА 17. ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

    • ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

    ЧАСТЬ ПЕРВАЯ. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ. ГЛАВА 1. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА

    1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

    Топографическая анатомия и оперативная хирургия - это объединенная дисциплина, состоящая из двух взаимосвязанных частей.

    Топографическая анатомия - прикладная морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, взаимное расположение органов и анатомических образований по областям и частям тела, их анатомо-функциональные связи с другими органами и областями.

    Оперативная хирургия - часть хирургии, изучающая виды, принципы и технику хирургических операций.

    Главная взаимосвязь этих двух частей единой учебной дисциплины состоит в том, что топографическая анатомия составляет необходимую анатомическую основу, или анатомическое обоснование, оперативной хирургии.

    Перед каждым студентом, приступающим к изучению новой учебной дисциплины, в данном случае топографической анатомии и оперативной хирургии, встают прежде всего вопросы: какова цель изучения этой учебной дисциплины, какое место занимает она в системе учебных дисциплин медицинского вуза, как ее изучать?

    Основной целью изучения нашей учебной дисциплины является анатомо-хирургическая подготовка студентов, необходимая для последующих занятий на клинических, прежде всего хирургических, кафедрах и в самостоятельной врачебной деятельности.

    В этой подготовке необходимо выделить три составные части.

    Освоение теоретических основ топографической анатомии и оперативной хирургии.

    Изучение топографической анатомии конкретных областей и органов, обоснования, видов и техники основных хирургических операций.

    Получение практических навыков по общей технике оперирования.

    Важной задачей современной топографической анатомии и оперативной хирургии наряду с изучением традиционных разделов учебной дисциплины является знакомство студентов с новыми разделами и направлениями оперативной хирургии (микрохирургия, миниинвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия), топографо-анатомическими основами диагностических методов прижизненной визуализации (компьютерная, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, эндоскопия).

    Предмет, который предстоит изучать, прежде всего значим для хирургических специальностей. На стоматологическом факультете это, конечно, хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Вместе с тем можно говорить и о более широком клиническом значении нашей дисциплины, например, в части, касающейся изучения клинической анатомии для многих и нехирургических клинических специальностей (кардиология, гастроэнтерология, рентгенология и др.).

    Важным в общеклиническом плане является освоение студентами начальных практических навыков по общей хирургической технике.

    Такова самая общая характеристика топографической анатомии и оперативной хирургии как учебной дисциплины.

    Научным содержанием топографической анатомии и оперативной хирургии являются разработка, анатомическое и экспериментально- хирургическое обоснование новых хирургических операций и технологий, развитие современных направлений клинической анатомии, укрепление и расширение связей с клинической хирургией и другими клиническими дисциплинами.

    Если обратиться к истории нашей учебной дисциплины, то следует прежде всего отметить, что идея о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах принадлежит знаменитому русскому хирургу, анатому, ученому и общественному деятелю Николаю Ивановичу Пирогову. Отсюда необходимость представить основные сведения о его жизни, врачебной, научной и общественной деятельности.

    1.2. ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЗНИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ Н.И. ПИРОГОВА

    Н.И. Пирогов родился в Москве 13 ноября 1810 г., скончался в с. Вишня недалеко от Винницы (Украина) 23 ноября 1881 г. В 1824 г. 14 летний Николай Пирогов поступил на медицинский факультет Московского университета, который окончил в 1928 г. и в числе лучших выпускников был направлен в Профессорский институт Дерптского (в настоящее время Тартуского, Эстония) университета для подготовки к научной и педагогической деятельности. Там он работал в хирургической клинике под руководством проф. Мойера, выполнил и защитил диссертацию на степень доктора медицины «Является ли перевязка брюшной аорты легко выполнимым и безопасным вмешательством при аневризмах паховой области?».

    После 3-летней заграничной командировки по приглашению проф. Мойера Н.И. Пирогов занял кафедру хирургии в Дерптском университете. Деятельность молодого профессора в Дерпте была очень активной и результативной. Он много оперировал, успешно занимался топографической (хирургической) анатомией, написал и издал книгу «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», получившую европейскую известность и не потерявшую своего научного значения и в наше время.

    В Дерпте Н.И. Пирогов предложил проект организации кафедр госпитальной хирургии, который был принят и осуществлен в Петербургской медико-хирургической академии, а Н.И. Пирогов получил приглашение принять заведование этой кафедрой и клиникой.

    В 1841 г. Н.И. Пирогов переехал в С.-Петербург, и начался 15-лет- ний, самый плодотворный период его деятельности. Именно там он осуществил свою идею совместного преподавания топографической анатомии и оперативной хирургии хирургами, а не анатомами. Его кафедра называлась кафедрой госпитальной хирургии, хирургической и патологической анатомии.

    Н.И. Пирогов разработал методы топографо-анатомического исследования: распилов замороженных трупов, ледяной скульптуры, выполнил крупные топографо-анатомические исследования, результаты которых опубликовал в атласе «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через замороженное человеческое тело», выпусках «Полный курс прикладной анатомии», руководстве «Топографическая анатомия».

    Рис. 1.1. Н.И. Пирогов и В.И. Даль на фоне хирургической клиники Дерптского университета. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

    Для освоения техники оперативных вмешательств на трупах и выполнения прикладных топографо-анатомических исследований Н.И. Пироговым вместе с профессорами Бэром и Зейдлицем был организован в составе Медико-хирургической академии Анатомический институт для практических упражнений учащихся - прообраз кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии.

    Создание методов топографо-анатомического исследования, публикация крупных научных трудов и организация преподавания топографической анатомии с оперативной хирургией дают все основания считать Н.И. Пирогова основоположником отечественной топографической анатомии.

    Н.И. Пирогов внес значительный вклад в оперативную хирургию. Им были предложены алебастровая (гипсовая) повязка при переломах, костно-пластическая ампутация голени, трехмоментная конусно-круговая ампутация бедра, тенотомия ахиллова сухожилия, серозно-мышечно-подслизистый кишечный шов.

    Были опубликованы его труды по хирургии: «Костно-пластическое удлинение костей голени при вылущении стопы», «Налепная алебастровая повязка в лечении простых и сложных переломов и для транспорта раненых на поле сражения», «О трудностях распознавания хирургических болезней и о счастии в хирургии, объясняемых наблюдениями и историями болезни».

    Н.И. Пирогов явился основателем анатомо-физиологического направления хирургии, во многом определившим последующее развитие отечественной хирургии.

    В петербургский период жизни в 1847 г. Н.И. Пирогов предпринял поездку на Кавказ, где при взятии аула Салты впервые выполнил опе- рацию под эфирным наркозом в военно-полевых условиях. В 1848 г. он работал на холерной эпидемии. Результатом этих работ явились «Отчет о путешествии по Кавказу» и «Патологическая анатомия азиатской холеры».

    Огромное значение имела деятельность Н.И. Пирогова в осажденном Севастополе во время Крымской войны 1853 - 1856 гг., где в полной мере проявился талант Н.И. Пирогова не только как хирурга, но и как организатора хирургической помощи раненым. Это был настоящий подвиг Пирогова.

    После ухода из Медико-хирургической академии с 1858 по 1861 г. Н.И. Пирогов служил по ведомству народного образования в качестве попечителя Одесского, а затем Киевского учебных округов.

    Последние 20 лет жизни Н.И. Пирогов проводил в своем небольшом имении в с. Вишня Винницкой губернии на Украине (рис.1.2).

    В этот период в 1862-1866 гг. он выезжал за границу руководителем группы молодых русских

    Рис. 1.2. Н.И. Пирогов в последние годы жизни. Худ. Н.Ф. Фомин (1999 г.). Холст, масло (80x60 см). Хирургический музей ВмедА

    Рис. 1.3. Н.И. Пирогов. Гравюра худ. А.Ф. Преснова

    ученых (в составе этой группы был молодой, впоследствии знаменитый микробиолог И.И. Мечников), а в 1977-1978 гг. предпринял инспекционную поездку в Болгарию на театр русско-турецкой войны.

    Им были написаны книги «Начала общей военно-полевой хирургии» и «Военно-врачебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», которые сыграли большую роль в становлении и развитии военно-полевой хирургии.

    В последние годы жизни Н.И. Пирогов писал свои воспоминания, которые назывались «Вопросы жизни. Дневник старого врача». Они остались незаконченными, так как писал он буквально до последней минуты, пока его рука могла держать перо.

    Статьи Н.И. Пирогова на общественные, педагогические, медицинские темы пользовались широкой известностью в русском обществе. Н.И. Пирогов был настоящим патриотом России, относился к числу немногих людей, которых называли и называют совестью нации.

    В мае 1881 г. в Москве проводилось чествование Н.И. Пирогова. И.Е. Репин написал его портрет.

    Н.И. Пирогов прожил сложную, но исключительно полезную и счастливую жизнь, он при жизни получил всенародное признание как выдающийся хирург, ученый и общественный деятель.

    Еще в 1847 г. Н.И. Пирогов был избран членом-корреспондентом, а затем академиком Петербургской академии наук, имел гражданский чин 3-го класса по табели о рангах - тайный советник, был награж- ден 8 российскими орденами, 4 раза получал Демидовские премии Петербургской академии наук за свои научные труды, состоял почетным членом многих медицинских обществ, почетным гражданином Москвы.

    Н.И. Пирогов, выдающийся деятель отечественной медицины, стоял у истоков нашей двуединой дисциплины - топографической анатомии и оперативной хирургии.

    1.3. КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ КАФЕДР

    И НАУЧНЫХ ШКОЛ ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ

    АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ ХИРУРГИИ

    Организационно идея Н.И. Пирогова о совместном преподавании оперативной хирургии и топографической анатомии на трупах была реализована в Медико-хирургической академии (в настоящее время С.-Петербургская военно-медицинская академия) созданием в 1865 г.

    самостоятельной кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией, т.е. через 10 лет после ухода Н.И. Пирогова из Медикохирургической академии.

    В 1868 г. такая же кафедра была организована в Москве на медицинском факультете Московского университета (в настоящее время Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова).

    На этих двух первых кафедрах сформировались петербургская и московская научные школы топографоанатомов и оперативных хирур- гов, сыгравшие выдающуюся роль в становлении кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, развитии современной топографической анатомии и крупных разделов оперативной хирургии.

    В разное время этими кафедрами руководили такие известные русские хирурги, как профессора С.Г. Коломнин, И.И. Насилов, Э.Г. Салишев в С.-Петербурге, А.А. Бобров, П.И. Дьяконов, П.А. Герцен, Н.Н. Бурденко в Москве.

    Особое значение имела педагогическая, научная и организационная деятельность выдающихся отечественных хирургов-топографоа- натомов акад. АМН СССР В.Н. Шевкуненко (рис. 1.4) в С.-Петербурге и акад. АМН СССР В.В. Кованова (рис. 1.5) в Москве.

    Рис. 1.4. В.Н. Шевкуненко

    Рис. 1.5. В.В. Кованов

    Современное учение об анатомической изменчивости, хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств, крупный вклад в оперативную, гнойную, сердечно-сосудистую, пластическую хирур- гию, трансплантацию органов и тканей - вот далеко не полный перечень достижений этих научных школ и их руководителей. Важнейший результат деятельности - подготовка целой плеяды крупных хирургов-топографоанатомов, ставших руководителями кафедр, являвшимися активными продолжателями или основателями собственных научных школ. Это профессора Ф.И. Валькер, Е.М. Маргорин, А.М. Геселевич, А.Н. Максименков, М.А. Сресели в С.-Петербурге, А.А. Травин, И.Д. Кирпатовский, Т.Ф. Лаврова, А.П. Сорокин в Москве.

    После организации во всех медицинских вузах страны кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии наряду с первы- ми двумя кафедрами быстро выдвинулись в группу лидеров кафедры Российского медицинского университета (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Г.Е. Островерхов, затем акад. РАМН Ю.М. Лопухин), С.-Петербургского медицинского университета (зав. кафедрой проф. М.А. Сресели, затем проф. О.П. Большаков), Киевского медицинского университета (зав. кафедрой проф. К.И. Кульчицкий), Московской медицинской академии последипломного образования (МАПО) (зав. кафедрой член-корр. АМН СССР Б.В. Огнев, затем проф. Ю.Е. Выренков), С.-Петербургской МАПО (зав. кафедрой член-корр. РАМН С.А. Симбирцев). Среди заведующих кафедрами оперативной хирургии и топографической анатомии много сделали для совер- шенствования учебного процесса, развития научных исследований, внедрения их в хирургическую практику профессора С.С. Михайлов (Оренбург, Москва), И.Ф. Матюшин (Нижний Новгород), С.И. Елизаровский (Архангельск), Б.И. Хубутия (Рязань), Д.Б. Беков (Луганск), Е.А. Жуков, В.Н. Перепелицын (Пермь), А.Х. Давлетшин (Казань), И.А. Иоффе, Н.В. Островский (Саратов), Ф.Ф. Сакс (Томск), Т.В. Золотарева (Харьков), А.Г. Коневский (Волгоград), П.Е. Тофило (Тверь), Т.Д. Никитина (Новосибирск), Л.А. Тарасов (Барнаул). Приводя многие фамилии профессоров, руководивших разными кафедрами в разные годы их многолетней истории, мы хотим показать, что в медицинских вузах страны сложился круг специалистов хирургов-топографоанатомов, воспринявших и активно развивших пироговские традиции, обеспечивших педагогическую и научную деятельность кафедр, подготовку собственных научно-педагогических кадров.

    В научном плане кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии являются исследовательскими центрами развития современной клинической анатомии, экспериментальными базами дальнейшего развития оперативной хирургии, разработки новых хирургических технологий. Их научно-исследовательская работа строится на основе тесного и разнообразного сотрудничества с клиническими кафедрами.

    Отечественные хирурги-топографоанатомы и целые кафедральные коллективы внесли весомый вклад в развитие современной топографической анатомии. Сюда относятся: дальнейшее развитие учения об анатомической изменчивости; клиническая анатомия важнейших органов - сердца, легких, печени, поджелудочной железы, почек; создание современной стоматологической анатомии; развитие топографической анатомии на основе использования методов прижизненной визуализации - компьютерной, спиральной, магнитно-резонансной томографии, эндоскопии, ультразвукового сканирования.

    Одно из главных направлений в научно-исследовательской работе кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии - разработка, анатомическое и экспериментальное обоснование новых оперативных вмешательств. На этой основе предложен ряд новых операций в абдоминальной, сосудистой, военно-полевой хирургии, нейрохирургии, травматологии. Значителен вклад в развитие хирургической трансплантологии по пластике и протезированию кровеносных сосудов, трансплантации эндокринных желез и другим разделам.

    Хирурги-топографоанатомы принимают самое активное участие в развитии таких современных разделов оперативной хирургии, как микрохирургия, мини-инвазивная, эндоскопическая, лазерная хирургия.

    1.4. ОБЩИЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ,

    МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Если, как указывалось выше, топографическая анатомия - это морфологическая наука, изучающая послойное строение областей тела, топографию органов и анатомических образований и их анатомо-фун- кциональные связи с другими органами и областями, то широко применяемое в настоящее время понятие «клиническая (прикладная) анатомия» может быть определена как направление анатомии, изучающее строение и топографию органов применительно к запросам клинической медицины. В ней выделяются разделы, относящиеся к различным

    клиническим, прежде всего хирургическим, специальностям. Отсюда такие направления клинической анатомии, как: хирургическая, микрохирургическая, нейрохирургическая, стоматологическая анатомия, разделы клинической анатомии для кардиологии, гастроэнтерологии, акушерства и гинекологии и т.д.

    Поскольку в клинической анатомии применяются методы прижизненной визуализации, то по применяемым методам выделяются рентгеновская, компьютерно-томографическая, магнитно-резонан- сно-томографическая, ультразвуковая, эндоскопическая анатомия. Получаемые с помощью этих методов данные имеют огромное значение, с одной стороны, для развития современной анатомии и топографической анатомии, а с другой - как анатомическая основа соответствующих методов диагностики при патологии.

    Систематизация современных анатомическихдисциплин и направлений может быть представлена в следующих классификациях.

    Классификация анатомических дисциплин и направлений

    Главной составной частью топографической анатомии является топография области, органа или анатомического образования.

    Топография - это местоположение органов и анатомических структур в топографо-анатомической области или части тела. Она имеет следующие составные части: голотопию, скелетотопию, синтопию, проекцию на поверхность тела.

    Голотопия обозначает пространственное положение органа в части тела или топографо-анатомической области.

    Скелетотопия определяет отношение органа или анатомического образования к частям костного скелета.

    Синтопия описывает взаимоотношение органа с окружающими органами и анатомическими образованиями.

    Проекция органа - это место на поверхности тела, соответствующее положению органа или его части.

    Для магистральных кровеносных сосудов, нервов и других протяженных анатомических образований существуют проекционные линии, определяющие их положение в частях тела.

    Проекционная линия - это условная линия на поверхности тела, проводимая между определенными ориентирами, соответствующая положению линейного анатомического образования.

    Главным методическим принципом описания и изучения топографической анатомии является региональность, т.е. описание и изучение анатомии и топографии по частям тела и топографо-анатомичесим областям.

    По Международной анатомической номенклатуре выделяют следующие части тела: голову, шею, туловище (грудь, живот, таз, спина), верхние конечности, нижние конечности. Топографо-анатомические области по частям тела распределяются следующим образом.

    Н. И. Пирогов

    (1810-1881)

    Изучение и преподавание анатомии в Московском университете находилось на высоком уровне благодаря также исследованиям Е. О. Мухина и X . И. Лоде ра. Е. О. Мухин считал, что залогом успешного хирургического лечения явля ются знания анатомии. Общеизвестен эпиграф к его учебнику «Курс анато мии »: «Врач не анатом не только беспо лезен, но и вреден».

    Таким образом, вся последующая дея тельность Н. И. Пирогова была во мно гом подготовлена уже созданной к то му времени русской школой анатомов и хирургов.

    В 1828 г., по окончании университета, Н. И. Пирогов был направлен за границу для подготовки к профессорскому зва нию. Работая в Дерпте (ныне Тарту) у профессора И. Ф. Мойера, он подгото вил диссертацию на тему: «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?». Спустя четыре года после блестящей защиты диссертации (в 1832 г.) Н. И. Пирогов был назначен профессором теоретической и практической хирургии Дерпт ского университета. Диссертация 22-лет него профессора была одной из первых экспериментальных работ, посвященных окольному (коллатеральному) кровооб ращению. В последующем его исследова ния были положены в основу учения о возникновении сосудов-коллатералей при перевязке основных, магистральных артерий. В развитие этого учения большой вклад внесли ленинградские морфо­логи - В. Н. Тонкое (1872-1954) и его ученики (В. П. Курковский, А. П. Любо мудров, В. В. Кунцевич, В. В. Колесни ков, Б. А. Долго-Сабуров , И. Д. Лев, Ф. В. Судзиловский, М. В. Шепелев, А. Г. Федорова и др.), В. Н. Шевкуненко (1872-1952).

    Работая в Дерпте, Н. И. Пирогов издал книгу «Анналы хирургического от­ деления клиники императорского уни­ верситета в Дерпте», в которой проанализировал истории болезней и описал ошибки, допущенные им в диагностике и ■лечении больных. Он указывал, что по ложил себе за правило ничего не скры вать от своих учеников и незамедлитель­ но вскрывать перед ними сделанную им ошибку. До Н. И. Пирогова ни один из хирургов не решался на смелое призна ние своих упущений. В 1838 г. вышла в свет книга Н. И. Пирогова «Хирурги ческая анатомия артериальных

    стволов и фасций», где изложен материал по строению фасциальных влагалищ и топографии сосудисто-нервных пучков конечностей.

    В 1841 г. Н. И. Пирогов получил зва ние профессора Петербургской медико-хирургической академии и возглавил клинику госпитальной хирургии и приданное ей хирургическое отделение 2-го военно-сухупутного госпиталя.В это же время Н. И. Пирогов назначается дирек­тором по технической части Санкт-Петербургского инструментального завода и консультантом трех больниц для не имущих - Градской, Обуховской и Ма- риинской. За 15 лет работы в Петербурге (1841-1856) Н. И. Пирогов отпрепари­ровал и анатомически исследовал 12 тыс. трупов, написал следующие фундамен­ тальные работы по анатомии: «Полный курс прикладной анатомии человече ского тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургиче ская)», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через заморожен ное человеческое тело». Последняя была известна в России как «Ледяная анато мия». В этих работах с большой точно стью описаны топографо-анатомические соотношения органов в различных по­ лостях человеческого тела, изученные с помощью послойного препарирования, распилов замороженных трупов. Эти методы использовались также при проведе­ нии экспериментальных исследований на трупах и разработке целесообразных оперативных доступов и приемов.

    На основании изучения материалов вскрытий, проведенных Н. И. Пироговым во время вспышки холеры в Петербурге, им была написана монография «Патоло­ гическая анатомия азиатской холеры», которая издавалась в 1849 г. на француз ском языке, а в 1850 г.- на русском. Все работы Н. И. Пирогова по морфоло гии были удостоены Демидовской премии Петербургской академии наук.

    Н. И. Пирогов, направленный в июле-августе 1847 г. на кавказский театр военных действий, впервые приме нил обезболивание эфиром на поле сраже ния. Описание применения эфира и «сбе регательного» лечения (первичной хи­ рургической обработки ран и неподвиж ной крахмальной повязки) нашло отра жение в «Отчете о путешествии по Кавказу» (1849). Во время Крымской войны Н. И. Пирогов вел огромную практич скую работу хирурга, непосредственно участвовал в организации медицинского обеспечения боевых действий войск и в лечении раненых. с оздал Крестовоздвиженскую общину сестер милосердия.

    С осени 1856 г. Н. И. Пирогов трудится в области просвещения - вначале в ка­ честве попечителя Одесского, а с 1858 по 1861 г .- Киевского учебного округа. Его огромная общественная деятельность, принципиальность, отстаивание равных прав на образование для представителей всех национальностей и сословий, создание воскресных народных школ для неимущих, забота об улучшении быта учи­ телей явились причиной того, что в 1861 г. он вынужден был уйти в отставку. По этому поводу А. И. Герцен в газете «Ко локол» писал: «Отставка Пирогова - одно из мерзейших дел России дураков против Руси развивающейся» *.

    После ухода в отставку Н. И. Пирогов решил уехать из Киева и поселиться в усадьбе Вишня близ Винницы. Вишен ский период (1861 -1881) в жизни и дея­ тельности Н. И. Пирогова - один из наиболее творческих . К этому времени относится написание им таких трудов, как «Отчет о посещении военно-санитар­ ных учреждений в Германии, Лотарин­ гии и Эльзасе в 1870 г.», «Военно-вра­ чебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», «Начала общей военно-полевой хирургии...», «Дневник старого врача». Из Вишни Н. И. Пирогов трижды выезжал за границу: один раз для руководства профессорским инсти­ тутом в Германии (среди профессорских кандидатов под опекой Н. И. Пирогова были будущие видные представители русской науки: естествоиспытатели - И. М. Догель, Н. О. Ковалевский, И. И. Мечников, Н. А. Хржонщевский; физики - Ф. Н. Шведов, А. Г. Столетов; химики - А. А. Вериго, П. П. Алексеев; филолог А. А. Потебня и др.), и дваж­ ды - на театры военных действий со специальными поручениями общества Красного Креста. Во время пребывания за границей Н. И. Пирогов также вы­ езжал в Италию, где консультировал в связи с ранением Джузеппе Гари бальди.

    * Герцен А. И. Киевский университет и Н. И. Пи рогов: Собр. соч.- М., 1958.- Т. 15.- С. 103.

    Умер Н. И. Пирогов 23 ноября 1881 годавусадьбеВишня.Начетвертый день после смерти (26 ноября) тело его было набальзамировано приехавшим из Петербурга доктором Д. И. Выводцевым и сохраняется ныне в склепе-усыпальнице в небольшой церкви, построенной в 1885 г. по проекту известного академика архи­ тектуры В. И. Сычугова. В 1944 г., сразу же после освобождения Украины от фа­ шистских захватчиков, усадьба Вишня была передана в ведение Главного воен­ но-санитарного управления Красной Ар­ мии для организации музея Н. И. Пирогова. 9 сентября 1947 г. в торжественной обстановке был открыт мемориальный музей-усадьба Н. И. Пирогова.

    Непременный участник всех войн, ко­торые в тот период вела Россия или при­ нимала в них участие, Н. И. Пирогов создал ряд положений военной медицины (роль администрации в деле помощи ра неным и больным на театре войны, меди­ цинская сортировка и этапность эвакуа­ ции раненых, введение института сестер милосердия, учение об иммобилизации, шоке и т. д.) и военно-полевой хирургии (новые хирургические операции - трех моментная конусно-круговая ампутация плеча и бедра, костно-пластические ампутации, щадящие доступы к общей и наружной подвздошным артериям, к со судам шеи и др.), неутративших своего значения и в настоящее время.

    На основании богатого клинического опыта и блестящего знания анатомии Н. И. Пирогов пришел к мысли о необхо димости создания дисциплины (предме та), которая была бы анатомическим фундаментом в проведении хирургических операций. Так появилась топогра фическая (прикладная) анатомия и опе ративная хирургия - единая дисциплина, пути развития которой предопреде лил А. А. Бобров. Он писал, что путь в хирургическую клинику лежит через анатомический театр, и хирург-клини­цист, не прошедший анатомической шко лы, не может быть на высоте своего призвания.

    Со времен Н. И. Пирогова топографи ческая анатомия и оперативная хирур гия преподаются как одна дисциплина. Первая кафедра топографической ана томии и оперативной хирургии была создана в 1867 г. в Петербургской медико-хирургической академии. В 1868 г. такая же кафедра открывается на меди­цинском факультете Московского уни верситета.

    В Киевском университете на медицин ском факультете также была органи- зована,с огласно университетскому уста ву, в числе первых десяти кафедра опе­ ративной хирургии с хирургической ана­ томией, учением о повязках и хирургической клиникой, которую возглавил в 1841 г . первый профессор и декан меди цинского факультета, ученик Н. И. Пи рогова, опытный хирург В. А. Кара ваев (1811 -1892). Научная и педаго гическая работа, подготовка кадров на кафедре осуществлялись под благотвор ным влиянием идей Н. И. Пирогова. Большая заслуга в этом принадлежит В. А. Караваеву, который, как сказал А. А. Бобров, в течение полувека воспи­ тал 40 выпусков врачей.

    В. А. Караваев не только талантливый педагог, но и искусный хирург и превос­ ходный врач. Операционная техника не заслоняла у него умения лечить больных до и после операции. Хирургическим мастерством В. А. Караваева восхищались Н. И. Пирогов, Н. М. Волкович, врачи и студенты, которые знали его и видели во время операций. В. А. Бец считал В. А. Караваева одним из немно гих ученых, в совершенстве знающих топографическую анатомию. С именем В. А. Караваева связано начало развития в Киеве урологии, офтальмологии, аку шерства и гинекологии.

    В. А. Караваев был удостоен звания почетного гражданина Киева.

    Курс топографической анатомии в Ки евском университете первым начал читать приглашенный в 1861 г. из Гель сингфорского университета на заведова ние кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии без клини ки Ю. К. Шимановский (1829- 1868). К тому времени он уже имел значительный опыт в области пластической хирургии.

    Ю. К. Шимановский настоящий по следователь Н. И. Пирогова; в 1861 г. он переработал знаменитое сочинение Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», разрабатывал вопросы военно-полевой хирургии, создал известную работу-атлас «Операции на поверхности челове ческого тела».

    С 1885 г. преподавание топографической анатомии и оперативной хирур гии с учетом запросов клиники и военно- полевой хирургии, а также заведование кафедрой продолжил П. И. Морозов.

    В. А. Караваев (1811-1892)

    Ю. К. Шимановский (1829-1868)

    Он руководил кафедрой по 1910 г. и с 1917 по 1922 г. С 1910 по 1917 г. кафедрой руководил профессор В. Д. Д о б р о м ы с л о в, воспитанник Томского университета.

    В послевоенный период руководите лем кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Киевского меди цинского института был избран профес сор С. Т. Новицкий, дополнивший учение об анатомии тазобедренного су става и разработавший методику и технику лечения при переломах шейки бед ра, наложения кровоостанавливающего эластического бинта и т. д. Он написал учебник для студентов мединститутов по десмургии, реорганизовал преподава ние топографической анатомии и оперативной хирургии, приблизив его к запро сам клиники.

    С 1957 по 1963 г. кафедрой заведовал И. П. Каллистов, ас 1963 г. руково дит профессор К. И. Кульчицкий. Основное научное направление, над ко торым работает в настоящее время кафедра,- биологическое моделирование различных патологических состояний и их последующая хирургическая коррек ция.

    Значительную роль в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии сыграла кафедра медицин­ ского факультета Московского универ­ ситета, которой руководил с 1885 по 1892 г . А. А. Бобров (1850-1904). Его перу принадлежат «Курс оператив­ной хирургии» и «Руководство к хирур­гической анатомии». В дальнейшем ка­ федрой оперативной хирургии и топо графической анатомии заведовал П. И. Дьяконов (1892-1912), который совместно с Ф. А. Рейном, Н. К. Лы сенковым и Н. И. Напалковым издал «Лекции по оперативной хирургии» (4 выпуска, 1901 - 1905 гг.).

    В Петербурге в Медико-хирургиче ской академии кафедру оперативной хи­ рургии и топографической анатомии в 1912 г . возглавил В. Н. Шевкунен ко (1872-1952), создавший впослед ствии советскую школу хирургов и топо графоанатомов, к которой относились А. В. Мельников, П. А. Куприянов, А. Ю. Созон-Ярошевич, Н. А. Антелава, А. Н. Максименков, Е. М. Маргорин, А. М. Геселевич, М. А. Сресели, .

    А. А. Бобров (1850-1904)

    Ф. И . Валькер, А. В. Цагарейшвили, Т. В. Золо тарева, С. С. Михайлов, Е. А. Дыскин и др.

    В. Н. Шевкуненко установил корре­ лятивную зависимость между формой телосложения и топографией органов, располагающихся в той или иной области человеческого тела, создал учение о формах индивидуальной изменчивости, на котором основывается диагностика некоторых заболеваний, выработка ра­циональных оперативных доступов и приемов. В. Н. Шевкуненко и его ученики (Ф. И. Валькер, Е. М. Маргорин) изу чали также возрастные особенности формы, положения и взаиморасположе­ния органов. Под руководством В. Н. Шевкуненко вышли в свет и получили широкую известность следующие учеб ники: «Курс топографической анато мии» (1932), «Курс оперативной хирур гии с топографической анатомией» (1934), «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией» (1944), выдержавший два переиздания (1947, 1951), «Атлас периферической нервной системы»(1951).

    Известными руководителями кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии были В. И. Разумов ский (Казань), С. И. Спасоку коцкий (Саратов), Э. Г. Салищев (Томск), Н. Н. Бурденко (Тарту). Многие выдающиеся отечественные хирурги (П. А. Куприянов, А. В. Мельни ков, И. Н. Ищенко, Н. А. Антелава, В. Ф. Войно-Ясенецкий, П. А. Герцен) начинали свою деятельность на кафедрах топографической анатомии.

    Наибольшее развитие кафедры опера­тивной хирургии и топографической анатомии получили после Великой Оте­ чественной войны. В связи с этим акаде­мик АМН СССР В. В. Кованов указывал: «...выработалась новая форма взаимоот ношений кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии с клиниче скими кафедрами. Она заключается в совместном комплексном изучении во просов, связанных с разработкой раз­личных диагностических приемов и ме­ тодик, а также в рациональном обосно­ вании методов лечения и операций...».* Интерес к творческому содружеству с кафедрами оперативной хирургии и то­пографической анатомии проявляли та­кие известные хирурги, как А. Н. Баку­ лев, А. А. Вишневский, С. С. Юдин, А. Г. Савиных, Н. М. Амосов, Б. В. Пет ровский, Л. К. Богуш, В. И. Бураков ский, М. И. Кузин и др.

    В. Н. Шевкуненко (1872-1952)

    Большое значение для дальнейшего развития оперативной хирургии и топо­графическойанатомииимеетдеятель ность кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии московских медицинских институтов. Так, в 1-м Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова (до 1930 г.- медицин­ ский факультет Московского университета) кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии в советский период руководили Н. Н. Бурденко (1878-1946), П. Н. Обросов (1880- 1940), И. С. Жоров (1903-1976). С 1947 г. и по настоящее время кафедру возглавляет академик АМН СССР В. В. К о в а н о в.

    Сотрудники кафедры разработали ряд вопросов по строению фасций и клетча- точных пространств (в 1966 г. издана книга «Фасции и клетчаточные прост ранства человека», подготовленная В. В. Ковановым и Т. И. Аникиной), со судистой системы, по оперативным до ступам к органам средостения (А. А. Тра вин) и др. На кафедре подготовлено более 100 кандидатов и докторов меди цинских наук, среди которых такие из вестные хирурги, как Ю. Бредикис , Б. А. Константинов, М. И. Перельман, Г. М. Соловьев, В. И. Шумаков и др. Под редакцией В. В. Кованова в 1978 г. издан учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия».

    На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии 2-го Москов ского государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова (заведую щий кафедрой академик АМН СССР Ю. М. Лопухин, профессор кафедры член-корреспондент АМН СССР Г. Е. Островерхо в) разрабаты вают вопросы по клинической медицине, топографической анатомии органов брюшной полости. Под редакцией про фессора Г. Е. Островерхова в 1963 г. вышел учебник «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии», который дважды переиздавался, в 1971 г .- «Руководство по эксперимен тальнойхирургии»Ю.М.Лопухина.

    Сотрудники кафедры оперативной хи рургии и топографической анатомии Центрального института усовершенствования врачей (член-корреспондент АМН СССР профессор Б. В. Огнев и профессор Ю. Е.В ы р е н к о в) раз рабатывают вопросы кровоснабжения и лимфооттока органов -в клиническом ас пекте. На аналогичной кафедре в Уни верситете дружбы народов им. Патриса Лумумбы (заведующий кафедрой проф. И. Д. Кирпатовский) изучаются вопросыпересадкиоргановитканей.

    Ленинградская школа топографоанатомов представлена специалистами Воен но-медицинской академии им. С. М. Ки рова (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Мак- сименков, Н. П. Бисенков), 1-го Ленинградского медицинского ин­ ститута им. акад. И. П. Павлова (М. А. Сресели, О. П. Больша ков) и Ленинградского педиатрического медицинского института (Е. М. Мар го р и н).

    Оперативная хирургия и топографическая анатомия как самостоятельная дисциплина успешно развивается в ме дицинских вузах союзных республик, в частности Алма-Аты (В. В. Алек сандрович), Архангельска (С. И. Елизаровский), Горького (И. Ф. Матюшин), Барнаула (Л. А. Та расов), Воронежа (Т. Ф. Лавро ва) и т. д. В Украинской ССР школа топографоанатомов базируется на 17 ка федрах медицинских институтов и ин ститутов усовершенствования врачей. Топографоанатомы Украины разраба тывают экспериментальные вопросы анатомии сердечно-сосудистой системы (Д. Б. Беков, В.Ф.Вильховой, И. Н. Петровский, Н. С. Скрип ников, Г. Н. Топоров, М. Н. Умовис т, М.С.Гнатюк), ведут прикладные иссле дования топографии органов брюшной полости (В. Д. Зинченко-Глад ких, С. И. Корхов, Г.Я.Костюк), забрюшинного пространства (В Н.Круцяк, Г. В. Терентьев,Ю .Т.Ахтемийчук, Э.Г.Топка), продолжая традиции, заложенные Н. И. Пироговым.

    Работая в тесном контакте с анатомами и хирургами, топографоанатомы раз вивают актуальные научные направле ния морфологии и хирургии, совершенствуют методику этой дисциплины, что способствует подготовке квалифици рованных кадров врачей, росту научных изысканий и внедрению их в клиническую медицину.

    КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

    Хирургические операции делят на плано­ вые и неотложные. Плановые (несроч ные) операции производят после деталь­ного клинического обследования боль ного и соответствующей предоперацион­ ной подготовки, неотложные (ургент ные) операции выполняют в порядке экстренной помощи. Причем чем больше угроза для жизни больного в результате травмы или быстротекущего болезнен­ ного процесса, тем меньше времени оста­ ется на предоперационную подготовку.

    Различают операции кровавые и бес­ кровные. Последние, например вправление вывихнутого плеча, бедра, в ряде случаев не требуют рассечения тканей. По своему характеру операции можно классифицировать также на радикаль ные, при которых стараются полностью удалить патологический очаг, и паллиа­ тивные. Цель паллиативных операций - облегчение страданий больного, умень шение непосредственной опасности для жизни, но не полное излечение. В некото­ рых случаях паллиативные операции мо гут закончиться выздоровлением боль­ ного: например, рубцевание язвенной ниши после ушивания перфоративной язвы желудка. В зависимости от общего состояния больного, тяжести хирургического вме шательства, а также локализации и ха рактера патологического процесса оп­ рации могут быть одномоментными, двухмоментными и многомоментными. Большинство операций являются одномоментными. В два этапа выполняются операции, при которых требуется восстановление сил больного или выведение

    Уважаемые коллеги! Еще один шаг вы сделали на пути к врачебно му знанию, переступив порог кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии. Вы начинаете изучение той дисциплины, которая вооружает врача, основными знаниями и приемами, без которых невозможно ни построение диагноза, ни выполнение наиболее ответственных лечебных манипуляций, ни предупреждение возможных врачебных ошибок.

    Вы приступаете к изучению новой учебной дисциплины оперативной хирургии с топографической анатомией.

    Основоположником нашей дисциплины был Н.И.Пирогов, который, будучи профессором Военно-медицинской академии в Петербурге в 1845 году, открыл первую в России кафедру оперативной хирургии с топографической анатомией.

    История развития топографической анатомии и оперативной хирургии.

    Как "двуединая" дисциплина кафедра топографическая анатомия и оперативная хирургия в России появились не сразу. Следует различать 4 периода в их становлении и развитии.

    Первый период захватывает (1706-1805 гг.) и начинается с момента построения в 1706 г. в Москве по приказу Петра I за рекой Яузой госпиталя (ныне Центральный госпиталь Советской Армии им,Н.Н.Бурденко) и возникновением кафедры анатомии, хирургии и повивального дела. Позже в 1716 и 1719 гг. по указу Петра I в С.-Петербурге был открыт соответственно военный и Адмиралтейский госпитали, которые и стали школами обучения русских врачей хирургов. Естественно, что топографической анатомии и оперативной хирургии как самостоятельных предметов тогда еще не было. Анатомия и хирургия преподавалась в виде одного общего предмета одними и теми же преподавателями.

    Второй период (1806-1835) характеризуется появлением отдельных преподавателей по анатомии и по хирургии в связи с выделением коек для хирургических больных и отделением хирургии от анатомии.

    Третий период (1836-1863) качественно отличается от двух предыдущих. Преподавание этих предметов еще велось на различных кафедрах: курс топографической анатомии изучался вместе с нормальной анатомией, а на кафедре практической хирургии уделялось внимание как оперативной хирургии, так и топографо-анатомическим данным, обосновывающим технику операций.

    Четвертый период берет свое начало с момента объединения топографической анатомии с оперативной хирургией в виде единого предмета.

    Первая самостоятельная кафедра топографической анатомии и оперативной хирургии была создана в Петербурге в 1845 г. и в Москве в 1867 г.

    Стремясь подчинить топографическую анатомию требованиям клиники, Н.И.Пирогов дал этому предмету специальное название "хирургическая анатомия" и сам же впервые осуществил преподавание топографической анатомии в комплексе с оперативной хирургией. Он говорил, что ни одна новая операция не может быть рекомендована в клинику без предварительного обоснования ее на трупах и в эксперименте.

    Н.И.Пирогов оставил глубокий след в мировой медицине, и по целому ряду разделов медицинской науки: в травматологии и ортопедии, анестезиологии, военно-полевой, клинической и экспериментальной хирургии, судебной медицине.

    Значительный вклад в развитие топографической анатомии и оперативной хирургии в советский период внесли такие ученные, как В.Н.Шевкуненко, А.Н.Макименков, В.В.Кованов, Г.Е.Островерхов, Б.В.Огнев, Н.А.Куприянов, Ю.М.Лопухин и др.

    К упомянутым двум составным частям нашей дисциплины - технике хирургических операций и топографической анатомии тесно примыкает также и третья ее часть - экспериментальная хирургия. Рассмотрим кратко их содержание.

    В отличие от аналитической нормальной анатомии, изучающей строение тела человека по системам, топографическая анатомия является преимущественно прикладной наукой, которая изучает расположение и взаимоотношение органов и тканей человеческого тела по областям.

    Таким образом, топографическая анатомия - это анатомия региональная, областная.

    Без знаний топографической анатомии немыслимо правильное выполнение хирургического вмешательства, понимание механизмов развития некоторых патологических процессов и осуществление наиболее распространенного приема в клинической практике, каким является топическая диагностика.

    Например, известно, что панариций I пальца может перейти на Y? Данное, развитие гнойного процесса в области Y пальца имеет анатомическое обоснование, которое заключается в непосредственном контакте в области лучезапястного сустава синовиальных влагалищ сухожилий большого пальца и мизинца, по которым может распространяться инфекция.

    Эта дисциплина имеет отношение к весьма различным специальностям медицины, но ближе всего она стоит к хирургии.

    Методы изучения топографической анатомии.

    При изучении какой-либо области следует обратить внимание на пять основных моментов:

    1. Границы области. Как правило границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Например, верхнюю границу области шеи проводят по нижнему краю нижней челюсти и далее от угла челюсти по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра; нижняя граница шеи идет по вырезке грудины, ключицам и далее кзади по линии от акромиального отростка лопатки до остистого отростка С-YII. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область оператиного вмешательства. Это один из элементов профессионального медицинского языка.

    2. Проекцию важнейших образований области на кожу, так называемую голотопию. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы легких, плевры и т.п. Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа. Классическое описание проекционных линий артерий конечностей можно найти в превосходной книге Н.И.Пирогова "Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций", написанной более 150 лет назад (1837 г.) 27-летним автором.

    3. Скелетотопия - отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике. Например, XII ребро на рентгенограмме обычно пересекает правую почку на границе верхней и средней трети, а левую - на середине (рис.). Если же эти отношения нарушены, то следует думать о патологии: врожденной эктопии, опущении почки или о так называемой блуждающей почке.

    4. Синтопию - взаиморасположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распространения патологического процесса. Например, тесное прилежание левой почки к левому реберно-диафрагмальному плевральному синусу объясняет возникновение выпотного плеврита при левостороннем паранефрите (в зоне треугольника Бохдалека диафрагмы почечная жировая капсула непосредственно соприкасается с плеврой). Язва, расположенная на задней стенке желудка, нередко пенетрирует в поджелудочную железу.

    5. Послойная строение области. Необходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого А.А.Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной, покрытой лишь легким флером. Хорошее знание слоев области, с поверхности в глубину, крайне важно для хирурга, последовательно рассекающего ткани, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства.

    Послойная топография - понятие имеет непосредственную связь с оперативным доступом, когда последовательно от поверхности тела вглубь хирург с помощью скальпеля рассекает ткани.

    Известно, что при препаровке органы и ткани смещаются, что позволило Н.И.Пирогову предложить методы направленные на их фиксацию в естественном положении. К этим методам следует отнести:

    1. метод - "ледяной анатомии", включающей аспилы замороженных трупов или отдельных частей тела, которые производят в 3-х перпендикулярных друг другу направлениях, с последующим изображением соотношения тканей на рисунке;

    2. метод - "анатомической скульптуры", когда с помощью долота и молотка на замороженном трупе обнажают изучаемый орган, фиксированный в естественном положении.

    Преимущество предложенных методов заключается в том, что они позволяют изучать расположение органов во время патологии.

    В топографической анатомии также широко используют метод проекционных линий и точек, так например, для обнаружения основания червеобразного отростка используют точку Мак-Бурнея, которая соответствует границе между наружной и средней третью linea bispinalis.

    При исследовании кровеносных и лимфатических сосудов, а также ограниченных полостей широко применяют методы наливок и инъекций.

    Помимо широко принятого термина - топографическая анатомия - в медицинской литературе можно встретить и другие:

    хирургическая анатомия, клиническая анатомия, типовая анатомия, топографическая патологическая анатомия. Что понимать под термином хирургическая анатомия?

    Есть два толкования:

    согласно первому - это та же топографичесая анатомия, но в условиях патологии; другие полагают, что это не что иное как особый взгляд хирурга на анатомию, особая его оценка анатомических особенностей той или иной области.

    "Пусть анатом, писал Н.И.Пирогов, - до мельчайших подробностей изучит человеческий труп и все-таки он никогда не будет в состоянии обратить внимание студентов на те пункты анатомии, которые для хирурга в высшей степени важны, а для него могут не иметь ровно никакого значения" (1837).

    А вот точка зрения С.И.Спосокукоцкого - выдающегося хирурга нашей страны:

    "Хирургическая анатомия не есть чисто топографическая анатомия; она не только описывает нормальные соотношения органов, но указывает и те пути, по которым идет болезненный процесс, основываясь на данные клинического опыта" (1912).

    Итак, хирургическая анатомия (как это следует из вышеприведенных цитат) - это анатомия глазами хирурга.

    Термин клиническая анатомия предложил Б.В.Огнев, выдающийся московский топографоанатом и хирург.

    По сути, это расширение термина хирургическая анатомия (анатомия - глазами врача-клинициста).

    Например, клиницист (реаниматолог, невропатолог, окулист, терапевт), хорошо знающий анатомию зрительного тракта, встретившись с особенностями выпадения поля зрения у пациента, может определить уровень поражения зрительного нерва (тракта) при опухолях или травмах черепа.

    Несколько слов о типовой анатомии, созданной выдающимся топографоанатомом современности В.Н.Шевкуненко и его большой школой.

    Существует ли так называемая "норма" в анатомии? Известно, что любой анатомический признак (рост, длина головы, конечностей и т.д.) при его измерении на достаточно большой статистически значимой выборке располагается по кривой Гауса.

    В начале кривой и в конце ее располагаются крайние случаи - например, очень маленький или очень большой рост. В середине кривой расположены средние показатели, в которые входят обычно большинство исследованных. Но ведь все эти формы - и крайние и средние - относятся к нормальным здоровым людям. Значит, усредненной "нормы" как таковой, видимо, не существует. В.Н.Шевкуненко и его учениками были изучены крайние формы телосложения, строения черепа, артерий, нервов, вен, положения и формы органов. На основе этих материалов к концу 30-х годов было создано стройное учение, изложенное в книге "Типовая анатомия человека" (1938).

    Телосложение может быть долихоморфным и брахиморфным с целым рядом особенностей типографии внутренних органов.

    Артериальные стволы имеют две крайних формы - магистральный и рассыпной.

    Венозная система также имеет редуцированную (с крупными стволами) или многопет листую, рассыпную формы. К сожалению, как это случалось нередко в прошлом, это учение в 50-х годах было признано реакционным и даже расистским ("совершенный" и "несовершенный" тип) и надолго было вычеркнуто из науки.

    Большой интерес представляет топографическая анатомия в условиях патологии. Известно, как значительно могут изменяться нормальные топографо-анатомические отношения при наличии длительных воспалительных процессов в брюшной и грудной полостях. Нередко бывает трудно разобраться в конгламерате спаек, отыскать в них нужное образование. Значительные трудности испытывают хирурги при операциях в условиях сильного смещения органов выпотом или опухолью.

    В классическом исследовании А.Р.Войнич-Сеножецкого (1897 г.) изучены закономерности смещения передних плевральных границ при разных видах патологии. Оказалось, что при спаечном процессе в одной из плевральных мешков передние плевральные границы смещаются в сторону спаек, а при экссудате или опухолях - в противоположенную сторону. Эти закономерности можно считать общими - они четко прослеживаются в брюшной полости (при холециститах, аппендиците, спленомегалии, опухолях разных локализаций), в полости черепа (гидроцефалия, опухоли).

    Быстро развивающаяся рентгеноанатомия и особенно компьютерная томография по сути дела решила, по крайней мере на макроуровне, проблему топографической анатомии в патологии. Следует подчеркнуть, что анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии создал Н.И.Пирогов. В его знаменитом атласе распилов человеческого тела в трех плоскостях, изданном e x folia в 1852-1859 гг., представлены великолепно выполненные детальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюшной полостей, таза и конечностей.

    Сегодня компьютерная томография - ключ к диагностике многих заболеваний человека.

    Вторым разделом дисциплины является оперативная хирургия или техника хирургических операций.

    Современная хирургия имеет не только год или месяц, но и день своего рождения: 16 октября 1846 года. В тот день в Главной больнице Массачуссетса зубной врач W.Morton серным эфиром усыпил молодого человека, которому хирург J.Warren проводил операцию по поводу субмандибулярной сосудистой опухоли.

    Введение наркоза повлекло за собой грандиозные перемены в области хирургии. Раньше оперативные вмешательства могли продолжаться всего несколько минут, ибо больные были не в состоянии переносить боль в течение длительного времени. Блестящие хирурги-операторы, работавщие до появления наркоза, были настоящими волшебниками. Так, напр., L a r r e y, военный хирург Наполеона, в 1812 г., в битве при Бородино, в полевых условиях провел экзартикуляцию нижней конечности в тазобедренном суставе за 4 минуты! И за 24 часа выполнил 300 ампутаций. Liston ампутировал конечность за 25 секунд. Пирогов производил за 2 минуты удаление камня мочевого пузыря. L e n g e n b e c k за 2 минуты провел резекцию н/челюсти.

    Поэтому первый этап развития современной хирургии с полным правом может быть назван "эрой наркоза".

    Второй период развития современной хирургии - это "эраантисептики и асептики", чем человечество обязано деятельности Semmetweis, Paster и Lister.

    Гениальная интуиция помогла Semmetweis догадаться, что именно перенос разлагающегося органического вещества студентами медиками в родильные дома вызывает губительную горячку у рожениц и что предупредить ее можно простым мытьем рук в хлорной извести. С тех пор мир наделил Semmetweis почетным званием "спасителя матерей", которое неразрывно связано с его именем и по сей день.

    Между тем во Франции Paster, не врач, а химик, опубликовал результаты своих исследований о взаимосвязи химического процесса брожения-гниения от кислорода воздуха. Он установил, что ферментацию вызывают мельчайшие живые существа.

    Lister в Англии познакомился с работой Paster, которая на него оказало очень сильное влияние. Наблюдая за процессом заживления открытых и закрытых переломов, Lister заметил, что при открытых переломах в течение 24 часов возникает нагноение, поднимается температура, в то время, как при закрытых переломах этого не происходит, ибо кожные покровы зашищают рану от попадания загрязнений из воздуха. Lister принадлежит гениальная мысль о том, что задачей хирургов является предупредить процесс нагноения. Он искал такой метод обработки ран. Однажды, Lister высказал мысль испытать карболовую кислоту, как дезинфицирующий агент в борьбе против бактерий, попадавших в операционную рану.

    О своем новом антисептическом методе Lister впервые сообщил в 1867 г.

    Вскоре антисептическая эра сменилась асептической, и этим мир обязан Trendelenburg"y, Bergman"у, Schimmelbusch"у и Furberger"у.

    В 1882 г. они пришли к мысли о стерилизации паром.

    В 1890 г. американец Halstedt (ученик Lister) дополнил эту методику применением стерильныхх резиновых перчаток, а в 1900 г. англичанин Hunter - предложил применение стерильной лицевой маски.

    Во-второй половине ХIХ века были достигнуты успехи в разработке методов борьбы с кровотечениями и обескровливанием.

    Ж.Пеан внедрил метод окончательной остановки кровотечения с помощью зажима и лигатуры.

    В 1873 г. Зсмарх предложил кровоостанавливающий жгут, что имело большое значение для развития хирургии конечности.

    Наконец, К.Ландштейнером и Я.Янским были созданы научные основы переливания крови.

    В конце XIX века бурно развивается хирургия брюшной полости. В 1879 г. французский хирург Ж.Пеан производит, первую в мире операцию резекции желудка.

    XX век является свидетелем развития хирургии грудной полости, начало которой положили Насилов и Добромыслов, разработавшие экстраплевральный и чрезплевральный доступы к грудному отделу пишевода.

    В 20-х г. вышла книга Федорова "Хирургия на распутьи". В ней автор утверждал, что хирургии некуда дальше развиваться: освоены все мыслимые области - от брюшной полости до головного мозга. Что делать дальше? Оказалось, что развитие хирургии, как и всякой иной области человеческой деятельности, безгранично. Известный советский хирург Бурденко рекомендовал руководствоваться при выполнении любого оперативного вмешательства следующей триадой:

    1. анатомической доступностью;

    2. техническими возможностями;

    3. физиологической дозволенностью.

    Анатомическая доступность - возможность произвести разрез для обнажения патологического очага без повреждения жизненно важных образований, обеспечив ближайший доступ к объекту вмешательства. В основном хирург в таких случаях руководствуется разработанными проекциями расположения внутренних органов на поверхность тела. Так, к шейному отделу пишеводу анатомически обоснован доступ слева, учитывая отклонение последнего влево по отношению к трахеи.

    Техническая возможность - пути механизации сложных и кропотливых этапов хирургического вмешательства, наппример, на сердце и магистральных сосудах с использованием АИК, сосудосшивающих аппаратов, ультразвуковой и лазарной техники, мониторов и т.д.

    Физиологическая дозволенность -возможность сохранить в той или иной мере функцию органа после операции. Например, операция на поджелудочной железе имеет хорошую анатомическую доступность, технически несложна, однако должна быть операцией, исключительно щадящей для ткани железы, чтобы максимально сохранить ее функциональную способность.

    Во всяком хирургическом вмешательстве нужно различать 3 этапа:

    1. оперативный доступ;

    2. оперативный прием;

    3. выход из операции.

    Под оперативным доступом подразумевают ту часть операции, которая обеспечивает при наименьшей травме рациональный подход и наибольший простор к тому или иному органу или анатомическому образованию. Однако известно, что травматичность способа и величина представляемого им доступа, это два взаимно противоположенных фактора. Задача оперативной хирургии состоит в том, чтобы согласовать эти два противоречивые фактора и выбрать из ряда способов те, которые у данного больного дадут лучший доступ при наименьшей травме.

    Так, например, нижний отдел пишевода можно обнажить, либо рассечением плевры по YII межреберью, либо подойти со стороны брюшной полости с пересечением ножек диафрагмы. Чтобы получить доступ к среднему отделу пишевода, чаще применяют правосторонний разрез по YI межреберью.

    Таким образом, операцию на одном и том же органе осуществляют различными оперативными доступами.

    В настоящее время оперативные доступы к различным органам могут быть:

    1. продольные;

    3. поперечные;

    4. комбинированные.

    Оперативный прием - это методика операции. При одном и том же заболевании (например, язвенной болезни желудка) может применяться несколько вариантов резекции желудка. Например, резекция желудка может производиться по методикам: Бильрот-I, Бильрот -II, Гофмейстер-Финстерер, Габерера и т.д.

    При паховых грыжах в зависимости от вида грыжи (косая или прямая) используют пластику передней (применяют методы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Мартынова, Кимбаровского) или задней стенки пахового канала (Бассини, Кукуджанов).

    Выход из операции - это этап окончания хирургического вмешательства на органе, когда хирург должен восстановить целостность тканей нарушенную оперативным доступом.

    В последние годы сформировалась современная иммунология, которая явилась основой развития мощной ветви современной хирургии -трансплантологии. Сегодня аллогенные пересадки почек, сердца, легких, печени, не говоря уже о пересадке кожи, фасций, костей и суставов, стали обычными в крупных хирургических центрах. Быстро развивается другая область хирургии: искусственные органы и системы, компенсирующие функции печени, сердца, почек, легкого.

    Гемодиализ, гемосорбция, плазмаферез, аппараты сердце-легкое, контрпульсаторы и многое другое значительно расширили возможности современной хирургии и реаниматологии. В вышеназванных новых быстро развивающихся областях хирургии нелишне подчеркнуть весомый вклад отечественных ученых:

    В.П.Демихова, разработавшего практически все виды пересадки сердца и легких;

    С.С.Чачулина и С.С.Брюхоненко, создавших в 20-е годы первый аппарат сердце-легкое.

    Разумеется, вы знаете о вкладе И.И.Мечникова в современную иммунологию. Учение о фагоцитозе, за которое он получил Нобелевскую премию, является основной трансплантационной и так называемой неинфекционной иммунологии.

    Наконец, последним, третьим разделом нашей дисциплины следует считать экспериментальную хирургию.

    Экспериментальная хирургия занимает ведущее место в 3-х основных областях:

    1. физиологии;

    2. апробации новых хирургических операций, диагностических и лекарственных средств и, наконец;

    3. в обучении студентов и врачей.

    В физиологии при изучении функции органов и систем применяются главным образом 3 типа операций:

    1. экстирпация;

    2. резекция и

    3. создание фистул.

    Огромный вклад в экспериментальную физиологию внес И.П.Павлов, который был по свидетельству современников прекрасным хирургом-экспериментатором. Ему принадлежат наполненные глубоким содержанием слова: "Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т.е. сознательной, а следовательно всегда и вполне целесообразно действующей". По существующим правилам биоэтики ни одна новая операция или лекарственный препарат или новый диагностический прием не может быть применен на человека, пока он не будет всесторонне испытан на животных. При этом современная биоэтика требует максимально бережного отношения к животным, запрещает-бесмысленные мучения или плохое содержание животных в виварии.

    Первая кафедра экспериментальной хирургии в бывшем СССР была создана во 2-ом МОЛГМИ им.Н.И.Пирогова для студентов МБФ на базе 52-ой городской больницы. Возглавил ее, бывший зав. кафедрой оперативной хирургии с топографической анатомией академик АМН СССР Ю.М.Лопухин.

    Важна роль экспериментальной хирургии в обучении будущих хирургов. По принятым во многих странах правилам будущий хирург прежде чем он начнет оперировать на людях должен проделать все типовые операции на животных. Более того, если даже опытный хирург возвращается из отпуска, он обязан восстановить свою "форму", проведя не менее месяца в отделении экспериментальной хирургии. Вам будет представлена возможность проделать самостоятельно некоторые операции на животных в условиях, максимально приближенных к клинике. Воспользуйтесь этой возможностью сполна.

    Виды хирургических операций.

    Хирургические вмешательства обычно направлены на определенные действия, для которых характерна специальная терминология.

    1. Incisio - разрез; различают разнообразные разрезы тканей: продольные, поперечные, косые, угловые и др.

    2. Tomia - рассечение; примеры: gastrotomia - рассечение желудка, по поводу удаления полипа; craniotomia (трепанация) - вскрытие полости черепа, по поводу эпидуральной гематомы;

    3. Stomia - свищ; примеры: gastrostomia - свищ желудка, по поводу неоперабельной опухоли пишевода; cholecystotomia - наложение свища на желчный пузырь по поводу механической обтурации камнем общего желчного протока;

    4. Sectio - сечение; примеры: sectio alta - высокое сечение (например,мочевого пузыря) по поводу аденомы предстательной железы; venesectio - сечение вены и др.

    5. Punctio - прокол; примеры: punctio pleurae - прокол плевры; punctio fornicis posterioris - прокол заднего свода влагалища;

    6. Ectomia - удаление; примеры: сholecyctectomia - удаление желчного пузыря; necroectomia - удаление омертвевших некротических тканей при первичной хирургической обработке раны;

    7. Resectio - иссечение органа или конечности с обязательным сохранением периферического отдела органа или конечности; примеры: resectio ulcus ventriculi - резекция желудка по поводу язвы желудка;

    8. Аmputatio - отсечение периферической части конечности или органа;примеры: ампутация голени, ампутация молочной железы, матки, прямой кишки;

    9. Еxarticulatio - вычленение периферической части конечности на уровне сустава.

    10. Rrhaphia - шов; примеры: gastrorrhaphia - шов желудка, neurorrhaphia - шов нерва и др.

    Операции бывают бескровными и кровавыми. К бескровным операциям относятся различные инструментарные вмешательства, например цистоскопия, бронхоскопия, гастроскопия, колоноскопия и др. и неинструментарные, например, вправление вывиха бедра, плеча, н/челюсти и др.

    Кровавые операции по характеру и целям можно разделить на 2 группы: радикальные и паллиативные.

    Радикальная операция имеет целью устранить не только вызванные заболеванием расстройства, но и полностью устранить патологический очаг. Так, например, при опухоли, сужающей просвет кишки, радикальная операция будет состоять из удаления опухоли вместе с частью кишки (резекция), после чего концы кишки соединяются друг с другом швом.

    Паллиативная операция направлена на облегчение состояния больного и устранение болезненых растройств, но не ликвидирует причину заболевания. Так, при той же опухоли для устранения непроходимости кишечника можно наложить между приводящей и отводящей петлями кишки новое соустье (анастомоз), после чего кишечное содержимое будет иметь окольный путь для движения. Опухоль, между тем, остается. Или, при неоперабельном раке пишевода производят наложение желудочного свища (гастростомия) для искусственного питания больного через зонд.

    Операции могут быть одномоментными, двух-моментными или многомоментными.

    Одномоментная операция с начала до конца производится в один этап.

    Двухмоментные операции производятся в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, в связи с чем одна часть операции делается в один день, а другая - после того как больной оправится от нанесенной травмы. Так, например, удаление аденомы предстательной железы в тяжелых случаях разделяется на два этапа. В первый этап производится вскрытие мочевого пузыря (sectio alta), после чего больной готовится к следующему этапу операции - удалению измененной железы (adenomectomia).

    Многоэтапные операции широко практикуются в пластической и восстановительной хирургии, когда формирование или восстановление какой-либо поврежденной части осуществляется в несколько этапов, например, путем перемещения кожного лоскута на ножке (филатовский стебель) для замещения дефекта.

    Если хирургическое вмешательство производится несколько раз по поводу одного и того же заболевания, то такие операции называют п о в т о р н ы м и.

    В зависимости от срочности выполнения оперативного вмешательства различают операции: экстренные или неот-ложные, срочные или свободного выбора.

    Экстренные операции это такие, без которых больной неминуемо погибнет в самое ближайшее время. К числу их относятся остановка кровотечения из крупных сосудов, трахеотомия при пересечении n.laryngeus, грыжесечение при ущемленной грыже, операция при завороте кишек и т.д. В этих случаях операция должна быть произведена безотлогательно.

    Срочными считаются операции, выполнение которых можно отложить лишь на небольшой срок, необходимый для уточнения диагноза и подготовки больного к операции. Например, при некоторых формах аппендицита можно оперировать и не в первые дни болезни.

    Плановыми операциями называют хирургические вмешательства, выполняемые после систематического обследования и проведения соответствующей подготовки к операции.

    Различают еще операцию "выбора", например, при стенозирующей язве двенадцатиперстной кишке можно сделать операцию резекцию желудка c выключением двенадцатиперстной кишки по типу Бильрот II или дуоденопластику с селективной проксимальной ваготомией по В.И.Оноприеву.

    Все операции по их целевой направленности разделяют на две группы: лечебные и диагностические.

    Лечебные операции имееют целью удаление очага заболевания или восстановление нарушенной функции органов.

    К диагностическим операциям относятся вмешательства, направленные для уточнения диагноза, например, биопсия,проколы плевры и суставов, лапароскопия, вазография, а в некоторых случаях пробная лапаротомия, торакотомия и др.

    Разъединение и соединение тканей.

    Каждая хирургическая операция складывается из следующих последовательных этапов:

    1. послойного разъединения тканей, лежащих на пути к очагу поражения с помощью острого режущего инструмента. Направление разрезов должно по возможности соответствовать ходу крупных кровеносных сосудов и нервов во избежания их повреждения. Необходимо отметить, что рассечение кожных покровов следует производить с учетом расположения так называемых линий напряжения кожи Лангера, соответствующими по большей части складкам кожи, что позволяет избежать образованию обезображивающих рубцов.

    После разъединения тканей производится оперативный прием, т.е.

    2. хирургическое вмешательство на пораженном органе или тканях, например, удаление опухолей или гноя и т.д.

    Закончив то или иное основное оперативное мероприятие, хирург приступает к:

    3. соединению тканей, приближающее к полному восстановлению анатомической и функциональной целостности. Последнее достигается различными способами, а именно наложением шва на мягкие ткани, скобок на кожу, планшеток с винтами и стальных скобок на кость и т.д.

    Наложение швов - самый частый способ соединения тканей. Материалом для швов являются щелк, кетгут, леска, капроновые нити и пр. Швы накладывают с помощью иглы и иглодержателя.

    Применяют преимущественно узловые и непрерывные швы.

    При узловых швах каждый стяжок завязывают отдельно, при непрерывных завязывают только первый стяжок и длинной нитью продолжают шить всю рану до конца. При окончании этого шва связывают конец нити со сложенной вдвое нитью предпоследнего стежка. Непрерывные швы используют везде, где они не подвергаются слишком высоким нагрузкам.

    Непрерывный шов может быть разных видов:

    1. непрерывный обвивной, или скорняжный;

    2. одиночный матрацный;

    3. шов Мультановского или швы в захлестку, где нить каждый

    раз захватывает предыдущую петлю шва.

    Другими видами непрерывных швов являются:

    1. кисетные;

    2. непрерывные матрацные.

    При этом все слои раны нужно захватывать равномерно по глубине и ширине. Обычно иглу вкалывают в кожу на расстоянии 1 см от края разреза и на таком же расстоянии выкалывают, после чего лигатуру завязывают простым узлом, который должен быть расположен сбоку от разреза. Швы накладываются на расстоянии 1-2 см друг от друга. Особое значение необходимо придавать тщательной адаптации краев кожи, чтобы достичь косметического рубца.

    Фасции и мышцы могут быть защиты кетгутом. Первые - узловым, а вторые - П-образным или же матрацным швом, который предупреждает возможность прорезывания лигатуры. Апоневрозы мышц лучше шить щелком.

    Различают следующие виды узлов: хирургический, морской и простой.

    Хирургический узел характеризуется двухкратным перекрещиванием нити и всегда заканчивается обыкновенным перекрещиванием. Он является наиболее прочным и особенно показан при перевязке крупных сосудов.

    Простой узел характеризуется однократным перекрещиванием, женский и морской, различия между которыми ясно из таблицы.

    В хирургической практике часто используют различные варианты узловых швов: шов Донати, шов Аллговера и U-образный.

    Кожные швы обычно снимают через неделю после операции, лучше несколько раньше (начиная с 4-х суток) для того, чтобы предотвратить развитие инфекции в канале, образуемом нитью и хирургической иглой. Для соединения тканей также могут быть использованы быстроклеящие вещества (тканевой клей), эффект которых заключается в полимиризации жидких мономеров после контакта с тканевыми жидкостями и быстрым затвердеванием их.

    Первичная хирургическая обработка ран.

    Хирургическая обработка ран имеет целью восстановление первоначальной формы и функции поврежденного органа и тканей в кратчайшее время.

    В книге "Военно-походная медицина" А.А.Чаруковский в 1836 г. писал: "Ушибленную рану надо превратить в порезанную и сию лечить скоросоединительно". Так был предложен метод активной хирургической обработки ран с последующим сшиванием тканей.

    В 1847 г. Н.И.Пирогов, находясь на театре военных действий на Кавказе, при взяте аула Салты обратил внимание на то, что заживление ран, обработанных по предложенному им расширенному методу путем рассечения кожи и апоневроза, протекает значительно благоприятнее, чем ран, оставшихся не обработанными. Таким образом, по существу, идея и основание современной первичной хирургической обработки огнестрельных ран принадлежит Н.И.Пирогову.

    П.Фридрих в 1898 г. описал эксперименты, согласно которым инфицированные садовой землей раны, иссеченные в первые 6 часов после загрязнения, заживали первичным натяжением.

    Только рана, полученная в стерильных условиях, может рассматриваться как неинфицированная. Каждая свежая случайная рана считается инфицированной.

    Хирургическая обработка раны должна быть произведена как можно раньше после ранения. Представление о целесообразности первичной обработки раны только в первые 6-8 часов, основанное на опытах П.Фридриха (1898), жизнью и практикой не подтвердились.

    Согласно современным взглядам, хирургическую обработку раны производят не столько для "стерилизации ножом", сколько для уменьшения в ране количества нежизнеспособных тканей, служащих благоприятной питательной средой для микробов.

    Различают первичную и вторичную хирургическую обработку ран.

    Первичная хирургическая обработка ран представляет собой первое по счету оперативное вмешательство у данного больного, которое заключается в рассечение раны, иссечении краев, стенок и дна в пределах здоровых тканей произведенное по первичным показаниям с целью профилактики развития раневой инфекции, т.е.воспаления. Толщина слоя удаляемых тканей колеблется от 0,5 до 2 см.

    Вторичная хирургическая обработка предпринимается по вторичным показаниям на фоне воспаления, обусловленным осложнениями или недостаточной радикальностью первичной обработки с целью лечения раневой инфекции.

    Различают полную и неполную (частичную) хирургическую обработку раны.

    Полная хирургическая обработка раны подразумевает иссечение стенок и дна раны для устранения бактериального ее загрязнения и предупреждения развития раневой инфекции. Однако анатомические и оперативные условия не всегда позволяют выполнить хирургическую обработку в полном объеме. Нередко приходится ограничиваться рассечением раны и удалением лишь наиболее крупных очагов некроза. В таком случае производится неполная или частичная хирургическая обработка гнойной раны (гнойного очага).

    В зависимости от сроков проведения различают: раннюю, отсроченную и позднюю первичную хирургическую обработку раны.

    1. Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в течение 24 часов после ранения. Цель ее - предупредить развитие инфекции. Профилактическое применение антибиотиков позволяет в ряде случаев увеличить срок до 48 часов (опыт американцев в войне во Вьетнаме). Данную хирургическую обработку называют первичной отсроченной.

    Несмотря на более поздние сркои вмешательства, первично отсроченная хирургическая обработка призвана решить ту же задачу, что и ранняя, т.е. обеспечить профилактику развития раневой инфекции. 2. Поздняя хирургическая обработка раны направлена уже не на профилактику, а на лечение раневой инфекции. Она производится через 48 часов у лиц получавших антибиотики или после 24 часов у лиц, не получавших их. Совершенно очевидно, что возможности ушивания раны швами после поздей хирургической обработки резко ограничены.

    В зависимости от времени, прошедшего с момента ранения и хирургической обработки раны различают следующие виды швов:

    1. первичный шов;

    2. первичный отсроченный шов;

    3. ранний вторичный шов;

    4. поздний вторичный шов.

    1. Первичный шов - это такой шов, который накладывают на свежую рану сразу после ее обработки.

    Если же шов накладывается на рану через 24-48 часов, то есть до появления грануляций его уже называют первичным отсроченным швом. Первично отсроченный шов накладывается на рану заживающую первичным натяжением.

    2. Вторичный шов - шов гранулирующей раны, очистившейся от некротических тканей и не имеющий явных признаков воспаления. Так, называемый ранний вторичный шов, накладывается на 2-й недели после хирургической обработки ран. В отличие от первичного отсроченного шва он накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением.

    3. Поздний вторичный шов накладывается на рану на 3-4 неделе после иссечения грануляций и рубцов.

    Желаю Вам успехов в освоении новой, увлекательной и сложной дисциплины - оперативной хирургии с топографической анатомией.

    Круг действий врача, которые проводятся на основе знаний топографической анатомииФизикальные исследования (осмотр, пальпация,
    перкуссия, аускультация).
    Инструментальные исследования (R, КТ, МРТ,
    ЯМР, УЗИ, эндоскопические методы и др.
    Лечебные манипуляции (введение лекарств,
    массаж, мануальная терапия, вправление
    вывихов, репозиция костных отломков и др.
    Хирургические операции.
    …

    1. Областьусловно
    выделенная часть
    тела, имеющая
    характерный план
    послойного
    строения
    В теле человека выделяют 7
    областей - области
    головы, шеи, груди,
    живота, таза, верхней
    конечности (правой и
    левой) и нижней
    конечности (правой и
    левой).

    Понятия топографической анатомии

    С целью более
    точного описания
    места
    расположения
    анатомического
    образования,
    патологического
    процесса и др.,
    области
    подразделяются
    на более мелкие
    отделы (области)

    2. Ориентиры
    (внешние и
    внутренние)анатомические
    образования, легко
    определяемые
    пальпаторно и/или
    визуально, по
    отношению к которым
    устанавливают место
    расположения какоголибо объекта в теле
    человека (орган,
    патологический очаг,
    точка прокола, линия
    разреза, инородное
    тело и др.).

    Внешние
    ориентиры:
    доступные пальпации
    скелетные
    образованиякости или их части;
    рельеф
    поверхности;
    поверхностные
    анатомические
    образования;
    искусственные
    линии

    Внешние ориентиры верхней конечности

    Внутренние
    ориентиры

    3. Граница (органа или
    области)- линия,
    проводимая по
    ориентирам и
    отделяющая одну
    область тела от другой
    или соответствующая
    контуру внутреннего
    органа на поверхность
    тела
    Границы областей- линии
    разной степени условности
    1 - лобно-теменно-затылочная
    область; 2 - височная область; 3 сосцевидн область; 4 - область
    глазницы; 5 - область носа; 6 подглазничная область; 7 скуловая область; 8 - область рта;
    9 - подбородочная область; 10 щечная область; 11 - околоушножевательная область

    4. Проекционные
    линии - линии,
    проводимые по
    поверхности тела и
    соответствующие
    внутренним
    анатомическим
    образованиям
    (сосуд, нерв,
    суставная щель и
    др.)

    Термины, используемые при описании места расположения анатомического образования

    Голотопия – пространственная
    область расположения
    анатомического образования
    Скелетотопия - расположение

    отношению к костям
    Синтопия - расположение
    анатомического образования по
    отношению к соседним органам
    Проекция органа – место на
    поверхности тела, соответствующее
    положению органа или ее части

    Методы исследования топографической анатомии

    На анатомическом
    материале:
    - препарирование;
    - анатомические
    распилы и срезы;
    - анатомический
    эксперимент
    На живом человеке
    (клинические):
    - физикальные;
    - инструментальные.


    незнание отдельных фактов»
    Уильям Джевонс.

    Общие положения топографической анатомии

    1. закономерность послойности строения
    тела человека.
    2. общие положения топографии
    фасциально-клетчаточных структур.
    3. общие положения топографии
    кровеносных сосудов.
    4. общие положения топографии путей оттока
    лимфы.

    Закономерность послойности строения тела человека

    Любая область тела человека имеет 3 слоя:
    1. Поверхностный слой (кожа,
    п.к.жировая клетчатка, поверхностная
    фасция)
    2. Собственная фасция
    3. Глубокий слой


    Фасция соединительнотканная
    оболочка, покрывающая
    главным образом мышцы, а
    также прочие анатомические
    образования.
    Поверхностная фасция
    выстилает изнутри
    п.к.жировую клетчатку,
    образует футляры для
    образований,
    расположенных в
    п.к.жировой клетчатке
    (нервы, артерии, вены, л.у.,
    мимические мышцы)

    Общие положения топографии фасциально-клетчаточных структур

    Общие положения топографии фасциальноклетчаточных структур
    Собственная фасция имеет два и более листка и
    образует:
    - футляры (влагалища) для анатомических
    образований: мышцы, внутренние органы, сосудистонервные образования и др.).
    - перегородки, идущие от фасции к костям
    (межмышечные, межорганные).
    - отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому
    сквозь толщу анатомического образования.
    - сращения с плоскими сухожилиями (апоневрозами)

    Клетчаточное пространство
    (фасциальное пространство) –
    - заполненное клетчаткой
    пространство между листками
    фасции или между листком фасции
    и анатомическим образованием.
    Частные случаи клетчаточных
    пространств: клетчаточная
    щель; канал; костно-фиброзное
    ложе.
    Клетчатка является местом
    локализации и распространения
    патологических процессов,
    связанных с жидкостями. В рыхлой
    клетчатке возможны локализация и
    распространение газов:

    - Клетчатка
    является местом
    локализации и
    распространения
    патологических
    процессов,
    связанных с
    жидкостями.
    - В рыхлой
    клетчатке
    возможны
    локализация и
    распространение
    газов.

    1. Крупные артерии
    и вены имеют
    собственные
    фасциальные
    влагалища, которые
    составляют единый
    комплекс с общими
    фасциальными
    влагалищами
    сосудисто-нервных
    пучков
    (области
    конечностей)

    Общие положения топографии кровеносных сосудов

    2. В определенных
    областях артерии и
    вены фасциальных
    влагалищ не имеют,
    их адвентиция
    срастается с
    паравазальными
    соединительнотканными структурами
    (артерии свода черепа,
    собственные
    пальцевые артерии)

    Общие положения топографии кровеносных сосудов

    3. Часто
    встречаются
    варианты
    отхождения или
    расположения
    кровеносных
    сосудов
    («корона смерти»,
    добавочная
    почечная, варианты
    отхождения
    пузырной артерии и
    др.)

    Общие положения топографии кровеносных сосудов

    4. Сосуды
    образуют
    системы
    коллатерального
    кровообращения

    Классификация систем коллатерального кровообращения

    По виду сосудов:
    венозные и артериальные.
    По отношению к органам:
    внутриорганные и внеорганные.
    По соединяемым магистралям:
    межсистемные и внутрисистемные.
    По строению:
    магистральный и множественный типы.

    Основные клинические аспекты топографии кровеносных сосудов

    Зияние сосудов при ранениях вследствие
    сращения адвентиции с плотными
    паравазальными соединительнотканными
    структурами.
    Вторичный разрыв сосуда при закрытой
    травме.
    Расстройства местного кровообращения.
    Распространение патологических процессов по
    сосудистому руслу или периваскулярно.

    Основные клинические аспекты топографии путей оттока лимфы

    Лимфоузлы первого
    порядка расположены у
    места входа
    артериальных сосудов в
    орган
    Лимфоузлы второго
    порядка расположены у
    места отхождения этих
    артериальных сосудов от
    более крупного ствола
    Лимфоузлы третьего
    (иногда и четвертого, и
    пятого) порядка
    расположены около
    крупного сосуда или
    аорты.

    Топографоанатомические аспекты патологических процессов

    Локализация
    Пути распространения
    Анатомический фактор риска
    Синдромы и симптомы

    Оперативная хирургия – раздел хирургии,
    изучающий принципы, методику и технику
    выполнения хирургических вмешательств.
    Хирургическая
    операция
    –
    физическое
    воздействие
    на
    органы
    и
    ткани,
    сопровождающееся нарушением их целостности и
    производимое с целью диагностики, лечения или
    профилактики заболеваний.

    Структура хирургической операции:

    Оперативный доступ.
    Оперативный прием.
    Завершающий этап.

    Оперативнный
    доступ –
    этап, обеспечивающий
    обнажение
    анатомического
    объекта, на котором
    предполагается
    выполнение
    оперативного приема

    Принципы выбора и проведения оперативного доступа

    Максимальная близость к объекту
    оперативного вмешательства
    Создание оптимальных пространственных
    условий для проведения оперативного приема
    Учет косметического эффекта (кожные
    складки, видимость на поверхности тела)

    Оперативный
    прием –
    основной этап
    операции

    Принципы выбора и проведения оперативного приема

    Клинические показания (диагноз; общее
    состояние)
    Местная топографо-анатомическая
    ситуация
    Техническая возможность

    Завершающий
    этап –
    действия хирурга
    после
    выполнения
    оперативного
    приема

    Основные элементы оперативной техники

    Местная анестезия
    Разъединение тканей
    Остановка кровотечения
    Соединение тканей

    Принципы разъединения тканей

    Наименьшее разрушение
    - вдоль анатомических образований
    (анатомичность); использование
    наименее травмирующего инструмента
    Послойность
    Визуальный контроль

    Способы разъединения мягких тканей:

    Прокол
    Рассечение
    Разделение тупым путем
    Разделение физическими методами
    Способы разъединения костей:
    Распил
    Выдалбливание
    Сверление

    Способы остановки кровотечения в ходе операции

    Пережатие (пальцевое прижатие, тампонада,
    наложение зажима)
    Аппликация веществ (растворы, губки и др.)
    Коагуляция (термо-, электро-…)
    Перевязка (лигирование)
    Прошивание
    Наложение шва на стенку сосуда
    Пластика или протезирование сосуда

    Принципы соединения тканей

    Соединение гистологически однородных
    тканей
    Плотное соприкосновение без ишемии
    Атравматичность

    Способы соединения тканей

    Наложение швов (ручные, механические)
    шовным материалом
    Использование технических
    приспособлений (стержни, скобы,
    проволока, аппараты и др.)
    Сварка (ультразвуковая и др.)
    Склеивание различными клеями
    Сопоставление краев раны с
    использованием полосок лейкопластыря

    1)
    2)
    3)
    4)
    5)
    6)
    7)
    8)
    9)
    10)
    11)
    12)
    13)
    14)
    15)
    по оперативному приему:
    - Пункция (прокол)
    - Томия (рассечение)
    - Трепанация (вскрытие костной полости)
    - Ушивание (наложение швов)
    - Стомия (создание искусственного сообщения)
    - Биопсия (иссечение участка ткани)
    - Резекция (удаление части органа)
    - Эктомия (удаление органа)
    - Экстирпация (удаление органа с окр. тканями или орг-ми)
    - Ампутация (отсечение периф. ч. кон-сти или органа)
    - Анастомоз (искусственное соустье между органами)
    - Пластика (ликвидация дефекта с исп-м разл. материалов)
    - Реплантация (присоединение отсеченной части тела)
    - Трансплантация (перемещение; пересадка орг-в или тк.)
    - Протезирование (замена органа искусств. аналогами)

    Классификация хирургических операций

    по месту проведения:
    1)
    2)
    - область или часть
    - анатомическое образование
    по показаниям (патологическому процессу
    или заболеванию):
    1)
    2)
    3)
    4)
    5)
    6)
    - операции при гнойно-воспалительных процессах
    - операции при расстройствах местного
    кровообращения
    - операции (удаление органа) при опухолях
    - операции при повреждениях
    - операции при паразитарных заболеваниях
    - операции при пороках развития

    Классификация хирургических операций

    по целям проведения:
    1) - диагностические
    2) - лечебные (радикальные или
    паллиативные)
    3) - профилактические

    Принципы проведения некоторых хирургических операций

    При гнойно-воспалительных заболеваниях
    (вскрытие и дренирование гнойника)
    При повреждениях (удаление
    нежизнеспособных тканей и инородных тел;
    устранение интерпозиции тканей)
    При злокачественных опухолях
    (абластичность)

    «Знание общих принципов восполняет
    незнание отдельных фактов»
    Уильям Джевонс.

    Питание людей пожилого возраста.

    В пожилом возрасте, как правило, уже происходят атрофические процессы, в частности, в ЖКТ. Поэтому количество белков, жиров и углеводов должно быть снижено. В связи с протеканием гнилостных процессов должно быть уменьшено количество мяса, жиров. Немного увеличено должно быть количество полиненасыщенных жирных кислот, которые способствуют удалению из организма холестерина. Мясо хорошо заменять рыбой. В организм должны поступать фосфолипиды, а также антиокислительные вещества - витамин Е, селен.

    Питание людей умственного труда. м 2550-2800ккал/cут ж 2200-2400

    У людей, занимающихся умственным трудом имеет место гипокинез, поэтому окисление продуктов в организме идет значительно слабее, в результате чего происходит накопление, отложение ненужных организму вешеств. В питании этой группы людей должно быть достаточное количество сахара, овощей и фруктов, но в то же время, должно быть несколько уменьшено количество жиров. Необходимо достаточное количество аминокислот, в первую очередь тех, которые содержатся в твороге, молочных продуктах. Также необходимо, чтобы организм получал каль­ций и достаточное количество фосфора. Фосфор содержится в зерновых продуктах, крупах, рисе и некоторых овощах. В связи с сидячим образом жизни в рационе должно быть достаточное количество овощей и клетчатки для стимуляции моторики кишечника.

    Питание людей физического труда.

    Рацион людей физического труда может содержать повышенное количество углеводов - на 25-30%, так как требуется большое количество энергаи. Также может быть увеличено количество мясных продуктов. Необходимы овощи в большем количестве для усиленного вывода из организма вредных веществ.

    2. Работники, занятые легким физическим трудом

    2750-3000 2350-2550

    3. Работники среднего по тяжести труда 2950-3200 2500-2700

    4. Работники тяжелого физического труда 3450-3700 2900-3150

    5.Работники, занятые особо тяжелым физическим трудом 3900-4300 -

    Лекция 1 | Общие вопросы топографической анатомии и оперативной хирургии

    Топографо-анатомической областью именуется часть человеческого тела, отделенная от рядом расположенных областей условными или естественными границами и имеющая отличное от других, рядом расположенных областей строение.

    Наружным ориентиром является костный выступ, кожная складка, рельеф мышцы или другие, постоянные для данной области, образования.

    Проекция – это точка, линия или геометрическая фигура, проведенная с учетом наружных ориентиров области и соответствующая глубоко расположенным образованиям.

    Изучение топографоанатомических слоев каждой из областей:


    1. Кожа (толщина, подвижность, кожные складки, наличие сальных и потовых желез, иннервация).

    2. Подкожная клетчатка (выраженность, деление на слои, кровеносные сосуды и нервы).

    3. Поверхностная фасция (выраженность, особенности строения).

    4. Собственная фасция (топография, особенности строения образование собственной фасции, фасциальные и костно-фиброзные влагалища, влагалища сосудисто-нервных пучков).

    5. Мышцы (группы, слои, межмышечные клетчаточные пространства, борозды, каналы).

    6. Кости и суставы (особенности костей, строение суставных сумок, слабые места суставов, синовиальные околосуставные сумки).

    Сосудисто-нервные пучки (источники, состав, топография, ветви; анастомозы).

    Клетчаточные пространства: границы, сообщение (через что, по ходу чего, с чем).

    Органы (голотопия, синтопия, скелетотопия, кровоснабжение и венозный отток, лимфоотток, функция, источники иннервации).

    6. Хирургическая операция (ХО) – механическое воздействие на ткани больного, производимое с целью диагностики, лечения, восстановления функций, осуществляемое путем рассечения тканей и органов, соединения тканей между собой.

    1. Оперативный доступ начальная часть ХО при которой осуществляется обнажение патологического очага или органа.

    2. Оперативный прием - комплекс манипуляций на патологически измененных органах.

    Классификация ХО:

    1. По срочности выполнения:

    Экстренные (кровотечение, прободная язва, ущемленная грыжа)

    Срочные (сначала компенсируют состояние больного)

    Плановые (паховая грыжа)

    1. По наличию моментов:

    Одномоментные

    Двухмоментные (цистостомия, удаление аденомы ПЖ)

    Многомоментные (косметические)

    Симультантные (сочетанные)

    1. По устранению причины заболевания:

    Радикальные (устраняют причину заболевания)

    Паллиативные (не устраняют причину, но улучшают состояние больного)

    Гирудотерапия - это древнее и проверенное средство лечения многих недугов. Низкая цена цена на медицинские пиявкиобуславливает нарастающую популярность данного метода во многих современных клиниках и медицинских центрах.

    Лекция 2 | Операции на сосудах конечностей | Топографическая анатомия

    Ранения сосудов: Исход кровотечения:

    Боковое (до 1/3 периметра). Гибель.

    Полное (2/3 периметра и более). Самопроизвольная остановка.

    Сквозное (крупные сосуды). Формирование аневризмы.

    Классификация кровотечений:

    По этиологии: Куда изливается кровь: По времени:

    Артериальное Наружное Первичное

    Венозное Внутреннее Вторичное

    Капиллярное (эрозивное)

    Паренхиматозное

    Смешанное

    Способы остановки кровотечений:

    1. Фактор:

    Механический (жгут, пальцевое прижатие)

    Физический (термокоагуляция)

    Химический (вещества Т свертывание)

    Биологический (тампонада сальником)

    1. По времени:

    Временная (возвышенное положение, сгибание конечности, наложение жгута, пальцевое прижатие, временная тампонада, временное протезирование).

    Окончательная (перевязка сосуда в ране, перевязка сосуда на протяжении, сосудистый шов).

    Временная остановка кровотечения:

    Наложение жгута – эффективно там, где 1 кость. Зимой 1 ч, летом 2 ч, подкладывают материю. Критерий правильности наложения - остановка кровотечения.

    Осложнения: 1. Гибель конечности.

    2. Повреждения нервов (парезы, параличи).

    3. Возникновение турникетного шока.

    Пальцевое прижатие – в отличие от жгута сохранены коллатерали.

    Недостатки: 1. Не всякий сосуд можно передавить в любом месте.

    2. Быстро устает рука.

    3. Исключена транспортировка.

    Временное протезирование – синтетическую трубочку промывают гепарином и соединяют концы поврежденных сосудов.

    Недостатки: 1. Только сосуды > 6 мм.

    2. Трубка должна стоять не > 72 ч.

    3. Повреждается интима, что после выполнения шва предрасполагает к тромбозу.

    Окончательная остановка кровотечения:

    Перевязка сосуда в ране.

    Техника: выполняют широкий оперативный доступ, выделяют сосуд из фасциального футляра и окружающих тканей, на центральный отрезок сосуда накладывают 2 лигатуры (без прошивания и с прошиванием), на периферический – 1 лигатуру (без прошивания). Перевязка вен, достаточно по 1 лигатуре (на центральный отрезок и на периферический).

    Перевязка сосуда на протяжении.

    Показания: 1. Повторное эрозивное кровотечение выше места перевязки.

    2. Труднодоступность сосуда (верхняя и нижняя ягодичные артерии).

    3. При пульсирующих аневризмах.

    4. При высоких ампутациях и экзартикуляциях конечностей.

    5. Ампутации и экзартикуляции при анаэробной инфекции или облитерирующих заболеваниях сосудов конечностей.

    Техника: разрез в проекционной линии, доступ по межмышечным щелям (м.б. прямой и окольный), выделяют сосуд из фасциального футляра и перевязывают.

    При перевязке сосуда кровоснабжение конечности осуществляется с помощью коллатералей.

    Виды: 1. Межсистемные.

    2. Внутрисистемные.

    3. Vasa vasorum.

    4. Vasa nervorum.

    Бывают: 1. Предшествующие.

    2. Вновь образованные (2 мес).

    Коллатеральное кровоснабжение м.б.:

    1. Достаточное.

    2. Функционально недостаточное.

    3. Абсолютно недостаточное (гибель конечности).

    Редуцированное кровоснабжение - ↓ притока крови после перевязки артерии при нормальном оттоке ее по венам может создавать угрозу питанию конечности ниже места перевязки. Оппель предложил при повреждении артерии перевязывать и одноименную вену. Не применяется при огнестрельных ранениях (т.к. возникают венозные стазы, тромбоз и инфицирование).

    Сосудистый шов.

    Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)

    2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии

    3. При реплантации конечности.

    Противопоказания: 1. Гнойные раны.

    2. Множественные повреждения сосудов.

    3. Сосуды мелкого диаметра.

    Требования к сосудистому шву:

    1. Герметичность.

    2. Интима соприкасается с интимой.

    3. Шовный материал не должен проникать в просвет сосуда.

    4. Шов не должен суживать просвет сосуда.

    Классификация сосудистого шва: 1. Ручной.

    2. Механический.

    Ручной:

    1. Обвивной шов (Карреля, Морозовой).

    Техника ниш Карреля: выделяют сосуд, иссекают адвентицию, накладывают 3 шва-держалки, накладывают на каждую грань обвивной шов.

    Техника юна Морозовой: 2 шва-держалки, третий - сама нить.

    1. Выворачивающий шов (Сапожникова) – путем надреза краев сосуда образуют лепестки, которые соединяют П-обрачным швом.

    2. Инвагинационный шов (Соловьева) – для соединения сосудов разного диаметра.

    Недостатки ручного шва:

    1. Весьма трудоемкий.

    2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к интиме.

    3. Необходима микрохирургическая техника.