Metody badań zwichnięć soczewki wewnątrzgałkowej. Operacja zaćmy, soczewka przesunięta

– patologia charakteryzująca się całkowitym przemieszczeniem soczewki do jamy ciała szklistego lub komory przedniej oka. Objawy kliniczne choroby: gwałtowne pogorszenie widzenia, ból i dyskomfort w okolicy oczodołu, fakodonez i irydodonez. Do postawienia diagnozy stosuje się wizometrię, ultrasonografię oka, biomikroskopię, OCT, tonometrię bezkontaktową i gonioskopię. Taktyki leczenia obejmują soczewkę, witrektomię i wszczepienie soczewki wewnątrzgałkowej. W okresie pooperacyjnym zaleca się przepisanie glikokortykosteroidów i krótkotrwałą antybiotykoterapię.

ICD-10

H27.1

Informacje ogólne

Zwichnięcie soczewki (ektopia, zwichnięcie) jest naruszeniem anatomicznego i topograficznego położenia soczewki biologicznej, którego przyczyną jest uszkodzenie aparatu więzadłowego. Według statystyk częstość występowania wrodzonej ektopii wynosi 7-10 przypadków na 100 000 osób. Przy dziedzicznej predyspozycji mutacje genetyczne można wykryć u 85% pacjentów. U 15% pacjentów choroba występuje sporadycznie. Uszkodzenie oka w 33% przypadków jest przyczyną nabytego wariantu patologii. Mężczyźni i kobiety chorują z tą samą częstotliwością. Choroba jest powszechna.

Przyczyny zwichnięcia soczewki

Ektopia soczewki jest patologią polietiologiczną. Rozwój postaci spontanicznej jest spowodowany zmianami zwyrodnieniowo-dystroficznymi we włóknach więzadła rzęskowego, które częściej wykrywa się u osób starszych. Głównym czynnikiem predysponującym jest przewlekły stan zapalny struktur błony naczyniowej lub uszkodzenie ciała szklistego. Główne przyczyny dyslokacji:

Genetyczne predyspozycje. Pacjenci z zespołem Marfana, Ehlersa-Danlosa i Knista są najbardziej narażeni na rozwój wrodzonej ektopii. Choroba często występuje z dziedziczną hiperlizynemią i niedoborem oksydazy siarczynowej.
Traumatyczne obrażenia. Choroba ta jest jednym z częstych powikłań tępego urazu lub penetrującego uszkodzenia gałki ocznej, któremu towarzyszy uszkodzenie aparatu więzadłowego. W rzadkich przypadkach dochodzi do zwichnięcia z powodu stłuczenia oka.
Zaćma. Zmiany patologiczne w torebce, nabłonku torebki lub substancji podstawowej obserwowane w przypadku zaćmy są istotnymi czynnikami ryzyka ektopii. Przyczyną jest naruszenie połączenia przednich i tylnych włókien strefowych.
Wysoki stopień hipermetropii. Dalekowzroczność charakteryzuje się zwiększeniem wymiaru podłużnego gałki ocznej. Prowadzi to do napięcia i powstawania mikrouszkodzeń więzadeł, co przyczynia się do ektopii.
Aplazja pasma rzęskowego. Jest to wada wrodzona, w której aparat więzadłowy jest całkowicie nieobecny. W zespole pasma owodniowego stwierdza się agenezję pasma rzęskowego.

Patogeneza

W mechanizmie rozwoju wrodzonego wariantu choroby wiodącą rolę odgrywa osłabienie, częściowy lub całkowity brak więzadła rzęskowego. Zdecydowana większość pacjentów z predyspozycją genetyczną charakteryzuje się defektem syntezy kolagenu lub elastyny oraz zaburzeniem metabolizmu białek. W przypadku częściowego pęknięcia obręczy rzęskowej soczewka pozostaje przyczepiona do warstw ciemieniowych ciała szklistego, w przypadku całkowitego pęknięcia porusza się swobodnie w jamie ciała szklistego. Poszerzenie ujścia źrenic powoduje przemieszczenie się do komory przedniej, zwykle w pozycji „twarzą w dół”.

Naruszenie przyczepienia soczewki biologicznej do pasma rzęskowego podczas zaćmy pociąga za sobą dysfunkcję aparatu więzadłowego. W przypadku dalekowzroczności nadmierne rozciągnięcie więzadła Zinna prowadzi do jego częściowego uszkodzenia. Zwiększenie napięcia ocznego lub wykonanie niewielkiego obciążenia nasila zerwanie pasma rzęskowego i wystąpienie ektopii. Kiedy gałka oczna jest uszkodzona, pasmo rzęskowe jest najsłabszym punktem, narażonym na uszkodzenia. Wynika to z faktu, że fala uderzeniowa nie prowadzi do pęknięcia torebki, ale do deformacji i napięcia włókien więzadła Zinna. Inwolucyjne zmiany w masach soczewki i aparacie więzadłowym powodują ektopię u pacjentów w podeszłym wieku.

Klasyfikacja

Istnieją wrodzone i nabyte, całkowite i niepełne formy zwichnięcia. Ektopię nabytą dzielimy na traumatyczną i spontaniczną. W przypadku niepełnego zwichnięcia zerwanie więzadła następuje na 1/2-3/4 obwodu. Soczewka odchyla się w stronę jamy ciała szklistego. W klasyfikacji klinicznej wyróżnia się następujące warianty zwichnięcia całkowitego:

W oczy kamery. Zwichnięcie powoduje uszkodzenie rogówki, tęczówki i kąta komory przedniej. Występuje gwałtowny wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego (IOP) i postępujące pogorszenie widzenia. Ten stan wymaga pilnej interwencji.
Do ciała szklistego. W przypadku tego typu ektopii soczewka może być stała lub ruchoma. Utrwalenie jest ułatwione poprzez utworzenie zrostów na siatkówce lub głowie nerwu wzrokowego (OND). Dzięki ruchomej formie obiektyw może się swobodnie poruszać.
Wędrowny. Dzięki migrującemu zwichnięciu mała soczewka ma dużą ruchliwość. Może swobodnie przemieszczać się z jamy ciała szklistego do komory ograniczonej tęczówką i rogówką i z powrotem. Na zwichnięcie wskazuje rozwój bólu.

Objawy zwichnięcia soczewki

Patologia charakteryzuje się ciężkim przebiegiem. W wrodzonej postaci choroby rodzice zauważają u dziecka białawo-szare zmętnienie przedniej części gałki ocznej. Obserwuje się poważne zaburzenia widzenia, zachowana jest jedynie zdolność postrzegania światła. Jeśli występuje predyspozycja genetyczna, objawy mogą pojawić się w późniejszym życiu. Pacjenci kojarzą występowanie objawów klinicznych z niewielką aktywnością fizyczną lub niewielkim urazem. Zdolność akomodacyjna jest znacznie upośledzona. Próby skupienia wzroku prowadzą do szybkiego zmęczenia i bólów głowy.

Pacjenci z nabytą postacią zauważają, że momentowi zwichnięcia towarzyszy silny napadowy ból i gwałtowny spadek ostrości wzroku. Intensywność zespołu bólowego wzrasta z czasem. Pacjenci skarżą się na uczucie „drżenia” oka, zaczerwienienie spojówek i silny dyskomfort w okolicy okołooczodołowej. Rozwój fakodonozy w połączeniu z irydodonezą powoduje ruchy gałek ocznych. Ujawnia się ograniczony obszar oddzielenia tęczówki od ciała rzęskowego (irydodializa). Pacjenci zauważają nierówny kontur źrenicy i strefę „rozszczepienia” tęczówki.

Komplikacje

Większość pacjentów wykazuje objawy nadciśnienia ocznego. W 52-76% przypadków ektopia powoduje wystąpienie jaskry wtórnej. Pacjenci są obciążeni wysokim ryzykiem powikłań zapalnych (zapalenie tęczówki, zapalenie siatkówki, zapalenie rogówki i spojówki). Postać utrwalona towarzyszy odwarstwieniu i łzawieniu siatkówki oraz zwyrodnieniu rogówki. Rozwijają się ciężkie zmiany niszczące lub przepukliny ciała szklistego. Tworzenie się zrostów na tarczy wzrokowej predysponuje do zapalenia nerwu wzrokowego. Najpoważniejszym powikłaniem choroby jest całkowita ślepota, której towarzyszy ból.

Diagnostyka

W badaniu przedmiotowym stwierdza się zmniejszenie przezroczystości przedniego odcinka oczu, co może wiązać się z objawami urazu. Kiedy oczy się poruszają, rozwija się fakodonez, który wykrywa okulista w świetle ogniskowym. Podczas wykonywania testu z rozszerzeniem źrenic nie obserwuje się reakcji źrenic. Specjalne metody diagnostyczne obejmują zastosowanie:

Tonometria bezkontaktowa. Mierząc ciśnienie wewnątrzgałkowe, można zdiagnozować jego wzrost. IOP osiąga wartości krytyczne tylko wtedy, gdy upośledzony jest odpływ cieczy wodnistej. Ruchome zwichnięcie powoduje nieznaczne zwiększenie bólu ocznego.
Wizometria. Ostrość wzroku gwałtownie spada, niezależnie od stopnia przezroczystości soczewki. Dzięki dodatkowemu zastosowaniu refraktometrii komputerowej możliwe jest zdiagnozowanie krótkowzrocznego typu refrakcji klinicznej.
USG oka. W badaniu USG stwierdza się przemieszczenie w obszarze komory przedniej lub ciała szklistego. Określa się jednostronne lub obustronne zerwanie więzadła Zinna. Jama ciała szklistego ma niejednorodną strukturę. Kiedy soczewka jest przymocowana do siatkówki, następuje odwarstwienie siatkówki. Oś przednio-tylna jest przesunięta. Po całkowitym pęknięciu kapsułka z główną substancją nabiera kulistego kształtu.
Biomikroskopia oka. Wraz z traumatyczną genezą choroby wizualizuje się zastrzyk naczyń spojówkowych i ogniska krwotoku. Przezroczystość nośników optycznych jest zmniejszona. Zmiany wtórne w rogówce objawiają się defektami mikroerozyjnymi.
Gonioskopia. Gdy wektor przemieszczenia jest skierowany do przodu, objętość komory oka gwałtownie się zmniejsza. U pacjentów z niepełną postacią patologii przestrzeń ograniczona tęczówką i rogówką jest głęboka, bez zmian patologicznych. Kąt komory przedniej (ACA) ma nierówną strukturę.
Optyczna tomografia koherentna (OCT). Badanie pozwala określić charakter umiejscowienia zwichniętej soczewki oraz rodzaj uszkodzenia więzadła Zinna. OCT stosuje się bezpośrednio przed operacją w celu wybrania optymalnej taktyki chirurgicznej.
Biomikroskopia ultradźwiękowa. W przypadku wrodzonego wariantu choroby technika ta umożliwia wykrycie uszkodzeń więzadła rzęskowego w zakresie od 60° do 260°. Soczewka przemieszcza się w płaszczyźnie poziomej i pionowej. Mierzona jest głębokość uszkodzenia rogówki.

W przypadku traumatycznego pochodzenia choroby pacjentom dodatkowo przepisuje się radiografię oczodołów w projekcji bezpośredniej i bocznej. We wczesnym okresie pooperacyjnym wskazany jest pomiar IOP metodą bezdotykową. Aby zbadać charakter krążenia płynu wewnątrzgałkowego 5-7 dni po operacji, stosuje się tonografię elektronową. Badanie określa ryzyko rozwoju jaskry.

Leczenie zwichnięcia soczewki

Jeżeli soczewka biologiczna uległa całkowitemu przemieszczeniu, wskazana jest Lenektomia. Aby zapobiec trakcji, witrektomię wykonuje się w przeddzień operacji. Głównym etapem operacji jest podniesienie soczewki z dna oka i wprowadzenie jej do komory przedniej. W tym celu wykorzystuje się technikę wprowadzania związków perfluoroorganicznych (PFOS) do jamy ciała szklistego. Ze względu na duży ciężar właściwy PFOS opada na dno oka i wypiera patologicznie zmienioną substancję. Kolejnym etapem po Lenektomii jest wszczepienie soczewki wewnątrzgałkowej (IOL). Możliwe miejsca mocowania soczewki IOL to UPC, ciało rzęskowe, tęczówka, torebka.

W przypadku dużej gęstości rdzenia do usunięcia zwichniętej soczewki stosuje się fakoemulsyfikację ultradźwiękową lub laserową. Należy całkowicie usunąć wszelkie pozostałości ciała szklistego, krwi i fragmenty torebki tylnej. U dzieci i młodzieży sztuczną soczewkę wszczepia się w połączeniu z torebką kapsułkową i pierścieniem. We współczesnej okulistyce stosowane są techniki umożliwiające mocowanie soczewki wewnątrztwardówkowej lub wewnątrzrogówkowej za pomocą technologii szwów. Na zakończenie operacji wskazane jest podanie podspojówkowe leków przeciwbakteryjnych i kortykosteroidów. Jeśli to konieczne, po interwencji przepisuje się wkraplanie leków przeciwnadciśnieniowych.

Rokowanie i zapobieganie

Terminowa Lenektomia w 2/3 przypadków umożliwia całkowite przywrócenie ostrości wzroku i normalizację krążenia płynu wewnątrzgałkowego. U 30% pacjentów rozwijają się ciężkie powikłania pooperacyjne. Nie opracowano konkretnych metod zapobiegania. Do niespecyficznych środków zapobiegawczych zalicza się stosowanie środków ochrony indywidualnej podczas pracy w warunkach produkcyjnych (okulary, maski). Aby zmniejszyć prawdopodobieństwo zwichnięcia, zaleca się to pacjentom z refrakcją hipermetropową

Najbardziej optymalną opcją wszczepienia soczewki wewnątrzgałkowej (IOL) podczas wykonywania fakoemulsyfikacji (PE) jest w torebce torebki, co wynika z siły mocowania i fizjologicznego położenia w miejscu naturalnym dla soczewki refrakcyjnej, która jest soczewką natywną. Nowoczesne technologie chirurgiczne pozwalają w zdecydowanej większości przypadków na implantację wewnątrztorebkową.

Jednak ze względu na początkową słabość aparatu podtrzymującego torebkę, u niektórych pacjentów wszczepienie wewnątrztorebkowe w okresie pooperacyjnym może być skomplikowane w wyniku oddzielenia włókien więzadła strefowego z przemieszczeniem nie tylko soczewki IOL, ale także całej „ IOL - torebka torebkowa” (ICBM) lub kompleks „IOL - pierścień wewnątrztorebkowy” - torebka torebkowa” (KIVKM), ponieważ sama soczewka IOL jest szczelnie otoczona torebką soczewki.

Według naszych danych częstość występowania początkowego podwichnięcia soczewki u pacjentów przed wykonaniem PE wynosi co najmniej 12%.

W literaturze pojawiają się pojedyncze doniesienia o samoistnym przemieszczeniu CICM po PE. Ale jednocześnie znaleźliśmy tylko pojedyncze stwierdzenia dotyczące zakresu gradacji stopni jego przemieszczenia. Naszym zdaniem aspekt ten jest niezwykle ważny dla chirurga, gdyż pozwala zrozumieć i wyobrazić sobie stopień nasilenia zwichnięcia w konkretnej sytuacji, a także określić wybór najbardziej optymalnej metody jego chirurgicznej korekcji.

Zgodnie z literaturą pojęcie kompleksu „IOL – torebka torebki” lub kompleks „IOL – pierścień wewnątrztorebkowy – torebka torebki” obejmuje zarówno samą IOL, jak i torebkę torebki, a często także zawarty w niej pierścień wewnątrztorebkowy. Zasadność odrębnego rozważenia problemu przemieszczonego IKM wynika, naszym zdaniem, z kilku powodów. Przede wszystkim rozmiar całego kompleksu znacznie wzrasta w porównaniu z oddzielnie rozmieszczoną soczewką IOL. Ponadto częste powstawanie zwłóknień torebki torebki może skomplikować procedurę szycia i nakłuwania igłą CICM, w przeciwieństwie do szycia zwichniętej soczewki IOL, gdy nie ma przeszkód w uchwyceniu i unieruchomieniu jej elementu dotykowego. Należy również zaznaczyć, że podczas szycia, przekłuwania igłą i zmiany położenia ICM chirurg staje przed problemem dodatkowych niepożądanych drgań mechanicznych całej płaszczyzny kompleksu, stwarzających duże ryzyko jego zwichnięcia do jamy ciała szklistego i na dno.

Niejasne są również możliwości chirurgicznego naprawienia kompleksu. Zatem w niektórych przypadkach możliwe jest zszycie go przy użyciu wszystkich struktur wchodzących w skład kompleksu (elementy dotykowe soczewki IOL, pierścień wewnątrztorebkowy). W innych przypadkach, planując zamocowanie elementów dotykowych soczewki IOL w kieszonkach twardówki, chirurg musi podjąć dodatkowe wysiłki i zastosować techniki chirurgiczne, aby uwolnić je z torebki soczewki i, jeśli to konieczne, przeprowadzić instrumentalne wycięcie włóknistej torebki tylnej soczewki soczewki.

Pomimo tych problemów, które dotyczą chirurgów, nadal nie ma klinicznej klasyfikacji ciężkości zwichnięcia kompleksu. Istniejąca ogólnie przyjęta klasyfikacja kliniczna stopni decentracji, zwichnięcia, podwichnięcia i zwichnięcia soczewek IOL, stworzona przez akademika S.N. Fiodorow i prof. E.V. Naszym zdaniem Egorova nie odzwierciedla sytuacji z oddzieleniem i przemieszczeniem całego worka torebki za pomocą pierścienia wewnątrztorebkowego i soczewki IOL.

Tymczasem potrzeba takiej klasyfikacji jest już dawno spóźniona, ponieważ pozwoli ona, po pierwsze, ułatwić zrozumienie ciężkości stanu w każdym konkretnym przypadku, a po drugie, opracować i zastosować pewną sekwencję podejść chirurgicznych w celu jego eliminacji.

Cel- zbadać strukturę wariantów topograficznych dyslokacji CICM, rozróżnić je ze względu na nasilenie i zaproponować ich warunkową klasyfikację kliniczną.

Materiał i metody

Stosując metodę ciągłego pobierania próbek, pobrano 40 oczu ze zwichnięciem ICM. Jest w nim 30 mężczyzn i 10 kobiet w wieku od 63 do 88 lat. Okres po ukończeniu FEC wynosi od 1 roku do 12 lat. W zdecydowanej większości przypadków (21 oczu) zaćma była w stadium niedojrzałym, u 16 – dojrzałym, a w 3 – przerostowym. Zaćmę związaną z wiekiem stwierdzono w 7 oczach. W 33 oczach łączyło się to z różnymi stadiami zespołu pseudoeksfoliacji oczu (PES). Pomimo tego PE zakończyło się sukcesem i we wszystkich 40 przypadkach spowodowało wewnątrztorebkową implantację soczewki IOL komory tylnej.

Kryterium ciężkości stanowił zespół czynników: 1) obecność i stopień upośledzenia funkcji wzrokowych, 2) ryzyko powikłań towarzyszących (keratopatia, podwyższone IOP, powikłania siatkówkowe – makulopatia torbielowata Irvine’a-Gassa, przepuklina ciała szklistego, odwarstwienie siatkówki) , 3) stopień trudności repozycjonowania kompleksu, objętość interwencji (w odcinku przednim lub konieczność interwencji wewnątrzszklistkowej), 4) rozejście krawędzi ICM od wyrostków rzęskowych według biomikroskopii ultradźwiękowej (UBM), lokalizacja przemieszczonego ICM według skanu B, a także obecność współistniejącego odwarstwienia siatkówki, krwiaka.

Wyniki i dyskusja

W tej grupie klinicznej napotkaliśmy różne warianty dyslokacji kompleksu. Stosując własne kryteria, warunkowo podzieliliśmy je na stopnie dotkliwości.

I stopień - subkliniczne zwichnięcie ICM - 4 oczy. Charakteryzowały się dużą ostrością wzroku (0,6 -0,8), obecnością „odblasków”, „aureoli” i „opalizacji” w percepcji wzrokowej; uwidocznienie brzegu kapsuloreksji, który nie sięga strefy optycznej, podczas badania biomikroskopowego na szerokiej źrenicy. W UBM określono przemieszczenie kompleksu względem wyrostków rzęskowych o 1,5–2,0 mm. Jednak ze względu na asferyczność optyki IOL ostrość wzroku była prawie taka sama jak po PE. Nie zidentyfikowano czynników wikłających, dlatego w tej grupie pacjentów zalecono jedynie dynamiczne monitorowanie położenia kompleksu i kontrolę IOP (po 1-3 miesiącach).

II stopień - klinicznie istotne przemieszczenie kompleksu - 9 oczu. Wszyscy ci pacjenci skarżyli się na pogorszenie widzenia. Wskaźniki wiskometrii obniżyły się w stosunku do wyjściowych o 0,1 -0,2 i mniej. W strefie optycznej lub pod nią, biomikroskopowo uwidoczniono krawędź soczewki IOL z elementem haptycznym i torebką modyfikowaną włóknisto, rozerwane włókna więzadła Zinna. To przemieszczenie kompleksu przedostało się do strefy optycznej i dlatego spowodowało pogorszenie funkcji wzrokowych. Biorąc pod uwagę wysokie ryzyko rozwoju przepukliny ciała szklistego i makulopatii trakcyjnej, u tych pacjentów w jednym przypadku wykonano przednią witrektomię z repozycją i przyszyciem kompleksu do tęczówki oraz wymianę ICM na soczewkę IOL RSP-3 z przyszyciem do tęczówki w 8 oczach. Ten stopień zwichnięcia wymaga pilnej interwencji chirurgicznej w przednim odcinku oka – w ciągu najbliższego tygodnia. Objętościowo obejmuje przyszycie kompleksu do tęczówki lub wymianę na soczewkę IOL RSP-3, a w przypadku wypadania ciała szklistego – witrektomię przednią.

III stopień - przemieszczenie kompleksu do przednich warstw ciała szklistego - 15 oczu. Pacjenci skarżą się na znaczną utratę wzroku. Co więcej, przy korekcji afakijnej +8,5 - +10 dioptrii ostrość wzroku znacznie wzrosła, do 0,6 -0,8. ICM był znacznie przesunięty w dół i znajdował się w przednim ciele szklistym (VF). Przy szerokiej źrenicy uwidoczniony był jedynie niewielki brzeg elementu dotykowego soczewki IOL lub pierścienia wewnątrztorebkowego, a w tomografii komputerowej stwierdzono niepowikłaną lub powikłaną przepuklinę. Poziom IOP mieścił się w przedziale 23-25 mm Hg. Oczy były spokojne. Biorąc pod uwagę ryzyko całkowitego przemieszczenia ICM na dno, w tych przypadkach wykonaliśmy nacięcie tunelu twardówkowo-rogówkowego na głębokość 4,5-5,0 mm, usunęliśmy kompleks pęsetą, wykonaliśmy witrektomię przednią i wszczepiliśmy soczewkę irydoszklistkową RSP-3 ze szwem do tęczówki.

Stopień IV - przemieszczenie kompleksu do dna oka - 12 oczu. Oczy te charakteryzowały się gwałtownym spadkiem nieskorygowanej ostrości wzroku. W świetle źrenicy u wszystkich oczu wykryto zarówno niepowikłaną, jak i powikłaną przepuklinę TS. W badaniu B w 8 oczach stwierdzono przemieszczenie kompleksu do głębokich warstw siatkówki, w 4 przylegał on do powierzchni siatkówki (w jednym oku w strefie topograficznej plamki żółtej, u 3 oczu w strefa równikowa). W jednym oku doszło do miejscowego trakcyjnego odwarstwienia siatkówki w wyniku kontaktu CICM z jego powierzchnią, w jednym oku w optycznej tomografii koherentnej stwierdzono torbielowaty obrzęk plamki (pogrubienie siatkówki, zaokrąglone torbiele wewnątrzsiatkówkowe). Przypadki te wymagały pilnej operacji wewnątrzszklistkowej, witrektomii, usunięcia kompleksu i wszczepienia soczewki IOL irydoszklistkowej.

wnioski

1. Analiza własnego materiału klinicznego pozwoliła na identyfikację szerokiego zakresu topograficznych gradacji przemieszczenia kompleksu „IOL – torebka torebki”.

2. Zaproponowano klasyfikację kliniczną, która obejmuje warunkowo cztery stopnie nasilenia zwichnięcia kompleksu „IOL – torebka torebki”.

3. Każdy ze zidentyfikowanych stopni nasilenia zwichnięcia kompleksu IOL ma charakterystyczne cechy kliniczne, a jego korekcja wymaga pewnej liczby podejść chirurgicznych.

Identyfikator: 2017-06-3883-A-13352

Oryginalny artykuł

Czuwaszowa Ludmiła Władimirowna

FBOU HE SamSMU

Streszczenie

Słowa kluczowe

Zwichnięcie soczewki IOL

Wstęp

Pomimo szybkiego rozwoju technologii chirurgicznego leczenia pacjentów z zaćmą, obecnie nadal istnieje tak poważne powikłanie, jak przemieszczenie soczewki wewnątrzgałkowej (IOL), które występuje u 0,2-2,8% pacjentów i może nie tylko pogorszyć funkcję wzroku, ale i spowodować poważne komplikacje. Dzieje się tak z kilku powodów: naruszenie integralności tylnej torebki soczewki lub stref Zinna. Decentracja soczewki IOL może wynikać z początkowego umieszczenia soczewki chirurgicznej lub może rozwinąć się po operacji w wyniku niedopasowania rozmiaru soczewki IOL do worka na soczewki (np. uraz oka) lub sił wewnętrznych (blizny i skurcz torebki soczewki). Zaproponowano różne możliwości leczenia tego powikłania: usunięcie przemieszczonej soczewki wewnątrzgałkowej i wszczepienie nowej soczewki komory tylnej lub przedniej komory lub repozycjonowanie przemieszczonej soczewki wewnątrzgałkowej. Wybór taktyki leczenia zależy od właściwości soczewki. Szycie soczewki IOL po redukcji można wykonać albo na tęczówce, albo przez twardówkę, w przypadkach, gdy część dotykowa jest wykonana w formie pętli. Soczewki monolityczne wykonane w formie płytki są częściej usuwane. Zakładamy, że możliwość przewidzenia, a także zapobiegania rozwojowi tego powikłania w niektórych przypadkach może zależeć od ustalenia przyczyn zwichnięcia.

Cel

identyfikacja przyczyn zwichnięcia sztucznej soczewki oraz analiza wyników leczenia operacyjnego pacjentów

Materiał i metody

Retrospektywna analiza leczenia operacyjnego 4 pacjentów z podwichnięciem soczewki wewnątrzgałkowej komory tylnej została przeprowadzona w Regionalnym Szpitalu Klinicznym im. T.I. w Samarze. Eroszewskiego w okresie od 1 stycznia do 1 października 2016 r. Wszyscy pacjenci w wieku 68-80 lat mieli w wywiadzie fakoemulsyfikację zaćmy związanej z wiekiem na tle zespołu pseudoeksfoliacji z wszczepieniem torebkowej elastycznej soczewki wewnątrzgałkowej. Ostrość wzroku po operacji u wszystkich pacjentów wynosiła 0,3-0,8 (pacjent A., 68 lat - 0,2 sph -0,75cyl-1,75ax120=0,8 (niepoprawny), pacjent K., 73 lata - 0,7 (niepoprawny), pacjent Z., 74 lata - 0,6 (niepoprawny), pacjent N., 80 lat - 0,3 (niepoprawny), natomiast średnio po 3,5 roku od operacji pacjenci zauważali stopniowe, bezbolesne pogorszenie widzenia przez nie oczywista przyczyna. W konsultacji okulistycznej stwierdzono decentrację i przemieszczenie sztucznej soczewki. Ze względu na powikłania, które pojawiły się w późnym okresie pooperacyjnym, wykonano leczenie chirurgiczne. U dwóch pacjentów wykonano repozycję soczewki komory tylnej, u jednego pacjenta - repozycjonowanie soczewki komory tylnej poprzez przyszycie jej do tęczówki, a u innego pacjenta - wymianę soczewki komory tylnej na soczewkę komory przedniej. Do leczenia statycznego zastosowano Statistika 6.0.

wyniki

U wszystkich pacjentów przemieszczenie soczewki IOL było w znacznym stopniu spowodowane osłabieniem lub zerwaniem więzadeł Zinna. Należy przypuszczać, że jednym z czynników tego powikłania może być między innymi utrata bliskiego kontaktu kompleksu IOL-torebka z przodu z tylną powierzchnią tęczówki, a z tyłu z przednim szkliwem błona ciała szklistego. Po ekstrakcji do torebki soczewki wszczepia się soczewkę IOL, której objętość jest nieporównywalnie mniejsza. Dlatego jest całkiem możliwe, że anatomiczne podparcie worka torebki wraz z jej zawartością z tęczówki i ciała szklistego zostanie zakłócone. Jest zmuszony polegać wyłącznie na więzadłach Zinna, które nie zawsze są w stanie skutecznie sobie z tym poradzić. Nasze obserwacje są podobne do wyników S.D. Stebnevy. i Malova V.M. (2009), gdzie w przypadkach klinicznych badali „...przyczynę spontaniczny Przemieszczenie kompleksu w późnych stadiach po fakoemulsyfikacji oznaczało postępujące osłabienie i zaburzenie integralności aparatu więzadłowego kompleksu „IOL-torebka” spowodowane obecnością PES.”

Pomimo tego, że przemieszczenie soczewki IOL jest stosunkowo rzadkim powikłaniem operacji zaćmy, wymaga opracowania właściwej taktyki uwzględniającej model przemieszczonej soczewki IOL, ocenę pozostałości worka torebkowego i związanych z tym powikłań. Odpowiednia taktyka chirurgiczna pozwala uzyskać dobre wyniki anatomiczne i funkcjonalne.

Początkową ostrość wzroku pacjentów oraz ostrość wzroku uzyskaną po usunięciu powikłań przedstawiono w tabeli 1.

Dyskusja

Wniosek

Jak wynika z tabeli, w wyniku wykonanych operacji – zmiany położenia soczewki wewnątrzgałkowej i jej wymiany, ostrość wzroku uległa znacznej poprawie, która osiągnęła 0,3 u jednego i 0,7 u trzech pacjentów. Zatem korekcja tego powikłania może poprawić wyniki wewnątrzgałkowej korekcji bezdechu.

Literatura

1. Aznabaev M.T. Ocena porównawcza wyników wtórnej implantacji soczewek wewnątrzgałkowych komory przedniej i komory tylnej / M.T. Aznabaev, M.A. Gizatullina, S.R. Kidralleeva // Nowoczesne technologie chirurgii zaćmy: kolekcja. naukowy Sztuka. - M., 2004. s. 21-24.

2. Zwichnięcia soczewek IOL – przyczyny i skutki leczenia chirurgicznego / G.K. Zhurgumbaeva, N.A. Aldasheva, L.B. Tashtitova i in. // Dziennik Okulistyczny Kazachstanu 2013. - nr 4. - s. 8-11.

3. Osipova T.A. Porównawcze wyniki metod leczenia chirurgicznego pacjentów z podwichnięciem soczewki / T.A. Osipova, E.B. Eroshevskaya, I.V. Malov // Biuletyn Uniwersytetu Państwowego w Orenburgu. - 2013. - nr 4 (153). - s. 197-200.

4. Stebnev S.D. Samoistne przemieszczenie soczewki wewnątrzgałkowej wraz z torebką torebkową (en block) do dna oka (przypadek kliniczny) / Stebnev S.D., Malov V.M. // Nowoczesne technologie chirurgii zaćmy: kolekcja. naukowy Sztuka. M., 2009. s. 187-190.

5. Stebnev S.D. Zwichnięcie soczewek wewnątrzgałkowych. Przyczyny, charakter, taktyka chirurgiczna, wyniki leczenia / Stebnev S.D., Malov V.M. // Nowoczesne technologie chirurgii zaćmy: kolekcja. naukowy Sztuka. M., 2007. s. 237-243.

6. Spontaniczne przemieszczenie soczewek wewnątrzgałkowych komory tylnej (IOL) w późnym okresie pooperacyjnym: częstotliwość, przyczyny, powikłania / Yu.A. Tereshchenko, S.V. Krivko, E.L. Sorokin, V.V. Egorov // RMJ „Okulistyka kliniczna”. 2010. Nr 3. s. 100 - 102.

7. Chuprov A.D. Przyczyny i skutki chirurgicznej korekcji decentracji lub zwichnięcia soczewek wewnątrzgałkowych przy braku podparcia kapsułki / Chuprov A.D., Zamirov A.A. // Rosyjskie sympozjum na temat chirurgii refrakcyjnej i plastycznej: materiały. konf. M., 2002. S. 200-202.

8. Hakan Oner F. Przemieszczenie worka torebkowego z soczewką wewnątrzgałkową i pierścieniem napinającym torebkę / F. Hakan Oner, Nilufer Kocak, A. Osman Saatci // J. of Cataract & Refractive Surg. 2006. tom. 32, nr 5. s. 1756-1758.

Niewielki stopień pooperacyjnego przemieszczenia wszczepionej soczewki wewnątrzgałkowej (IOL) może być związany z niedokładnym umieszczeniem podczas operacji, asymetrycznym umiejscowieniem dotykowych elementów podporowych soczewki IOL lub chirurgicznym uszkodzeniem aparatu więzadłowo-torebkowego soczewki (LCA). Z reguły przemieszczenia takie nie mogą wpływać na ostrość wzroku ani powodować dyskomfortu u pacjentów, dlatego nie wymagają leczenia operacyjnego.

Częstość występowania ciężkiego zwichnięcia soczewki IOL wymagającego operacji wynosi około 0,2–2,8% i według niektórych ekspertów ma tendencję wzrostową ze względu na szersze zastosowanie fakoemulsyfikacji. Ponadto zdarzały się przypadki przemieszczenia sztucznych soczewek po rozwarstwieniu laserem Nd:YAG (kapsulotomia).

Przyczyny zwichnięcia soczewki IOL i możliwe powikłania

Główną przyczyną ciężkiego zwichnięcia soczewki IOL jest uszkodzenie SCA podczas operacji i w okresie pooperacyjnym na skutek urazu. Częstość występowania chirurgicznych uszkodzeń SCAH wynosi około 1-2%. Niemal we wszystkich przypadkach możliwe jest wszczepienie modeli soczewek IOL komory tylnej do worka torebki lub rowka rzęskowego, wykorzystując jako podporę pozostałe fragmenty torebki soczewki soczewki i po wcześniejszym wykonaniu witrektomii przedniej lub rzadziej wszczepieniu pierścieni wewnątrztorebkowych .

Błędna ocena przez chirurga pozostałych fragmentów SCAS jako podpory lub zaniechanie powyższych zabiegów może skutkować przemieszczeniem soczewki do ciała szklistego lub dna oka. Może to również prowadzić do rozwoju poważnych powikłań - krwiaka, proliferacyjnej witreoretinopatii, powolnego zapalenia błony naczyniowej oka, przewlekłego obrzęku plamki, odwarstwienia siatkówki.

Metody leczenia

Wybierając podejście chirurgiczne do przemieszczonej soczewki IOL, bierze się pod uwagę stopień przemieszczenia soczewki IOL i obecność powikłań z nią związanych (fragmenty soczewki w ciele szklistym lub dnie oka, istniejący obrzęk plamki, odwarstwienie siatkówki itp.). Zwyczajowo rozróżnia się dwa rodzaje dostępu chirurgicznego: przedni (rogówkowy) i tylny (przez płaską strefę ciała rzęskowego). Dostęp przedni stosuje się w przypadkach, gdy przemieszczona soczewka lub jej elementy podtrzymujące (haptyka) znajdują się w polu widzenia chirurga i istnieje możliwość ich uchwycenia przez źrenice. Dostęp tylny stosuje się w przypadku całkowitego przemieszczenia soczewki IOL do strefy szklistej lub do dna oka. Podejście to odnosi się do chirurgii witreoretinalnej i w razie potrzeby pozwala na bardziej rozległe manipulacje witreoretinalne.

Technologie chirurgiczne stosowane w celu uzyskania dostępu do przemieszczonej soczewki IOL obejmują: zastąpienie modelu sztucznej soczewki komory tylnej modelem komory przedniej, repozycjonowanie modelu komory tylnej oraz usunięcie soczewki wewnątrzgałkowej bez późniejszej implantacji.

Technologię wymiany soczewki wewnątrzgałkowej komory tylnej na komorę przednią stosuje się, gdy cechy konstrukcyjne soczewki wewnątrzgałkowej komory tylnej lub jej elementy haptyczne utrudniają zmianę położenia soczewki i zamocowanie jej szwów. Obecnie dostępne są niektóre modele soczewek IOL komory przedniej, które z powodzeniem zastępują soczewki komory tylnej i nie wymagają zakładania szwów. Ich wszczepienie jest bezpieczne i wiąże się z bardzo niskim ryzykiem specyficznych powikłań. Jednocześnie ostateczna ostrość wzroku nie jest gorsza od ostrości wzroku pacjentów z reimplantowanymi soczewkami IOL komory tylnej, a w niektórych przypadkach jest nawet wyższa.

Technologie zmiany położenia przemieszczonej soczewki IOL komory tylnej obejmują:

Umieszczenie soczewki IOL komory tylnej w rowku rzęskowym i założenie szwów przeztwardówkowych abexterno i abinterno, jeśli to konieczne, pod kontrolą endoskopową;
Umieszczenie soczewki IOL komory tylnej w bruździe rzęskowej z wykorzystaniem pozostałych fragmentów torebki torebki bez mocowania szwów;
Mocowanie szwu soczewki wewnątrzgałkowej do tęczówki;
W rzadkich przypadkach umieszczenie soczewki IOL komory tylnej w komorze przedniej.

Szczególnie powszechnie przyjmuje się technologię umieszczenia soczewki IOL komory tylnej w bruździe rzęskowej i wykonania dodatkowego mocowania szwów przeztwardówkowych. Jednocześnie zespolenie soczewek komory tylnej szwami przeztwardówkowymi w bruzdzie rzęskowej jest zabiegiem bardziej złożonym technicznie i potencjalnie niebezpiecznym ze względu na rozwój powikłań: uwięzienie ciała szklistego, przewlekłe, powolne zapalenie błony naczyniowej oka, przetoki twardówkowe, krwiak, zapalenie wnętrza gałki ocznej, a także powtarzające się przemieszczenia lub przechylenia soczewki wewnątrzgałkowej, oderwanie siatkowej osłony. Jednocześnie biomikroskopia ultradźwiękowa oczu po operacji pokazuje, że tylko w 40% przypadków możliwe jest prawidłowe umiejscowienie części dotykowej soczewki w rowku rzęskowym i prawidłowe jej zszycie. W pozostałych 60% przypadków część dotykowa może być przemieszczona względem bruzdy rzęskowej: w 24% do przodu, a w 36% do tyłu.+

Zatem przemieszczenie sztucznej soczewki oka jest stosunkowo rzadkim, ale poważnym powikłaniem operacji zaćmy i wymaga od wysoko wykwalifikowanych chirurgów okulistów opracowania prawidłowej taktyki podejścia, biorąc pod uwagę model przemieszczonej soczewki IOL, a także odpowiednią ocenę resztkowe fragmenty worka torebki i związane z nią powikłania. Odpowiednia taktyka chirurgiczna w przypadku przemieszczenia soczewki wewnątrzgałkowej pozwala w przyszłości uzyskać dobre wyniki anatomiczne i wysoką ostrość wzroku pacjenta.

Jeden z wiodących ośrodków okulistycznych w Moskwie, w którym dostępne są wszystkie nowoczesne metody chirurgicznego leczenia zaćmy. Najnowocześniejszy sprzęt i uznani specjaliści są gwarancją wysokich wyników.

„MNTK nazwany na cześć Światosława Fiodorowa”- duży kompleks okulistyczny „Mikochirurgia Oka” z 10 oddziałami w różnych miastach Federacji Rosyjskiej, założony przez Światosława Nikołajewicza Fiodorowa. Przez lata swojej działalności pomoc otrzymało ponad 5 milionów osób.

Zmiana położenia soczewki wewnątrzgałkowej obejmuje kilka etapów, obejmujących przygotowanie przedoperacyjne, samą interwencję chirurgiczną i okres rehabilitacji.

Przygotowanie do operacji

Okres przygotowawczy obejmuje nie tylko wizytę pacjenta w klinice, ale także wszystkie niezbędne działania diagnostyczne (badanie, dodatkowe metody badawcze, diagnozę i zalecenie interwencji chirurgicznej). Na tym etapie ustala się mechanizm działania i wyklucza przeciwwskazania do zabiegu.

Interwencja chirurgiczna

Zabieg zmiany położenia soczewki wewnątrzgałkowej wykonywany jest w znieczuleniu i trwa nie dłużej niż godzinę. Podczas interwencji okulista przywraca sztuczną soczewkę do prawidłowego położenia, które w razie potrzeby mocuje szwami.

Okres pooperacyjny

Rehabilitacja po repozycjonowaniu soczewki wewnątrzgałkowej obejmuje zestaw działań mających na celu szybki powrót pacjenta do zdrowia z osiągnięciem jak najlepszych wyników, a także zapobieganie powikłaniom pooperacyjnym. Na tym etapie można zastosować zachowawcze metody leczenia. Średni okres rekonwalescencji wynosi 14 dni.

Cena

Koszt repozycjonowania soczewki wewnątrzgałkowej po operacji w naszej klinice wynosi 25 000 rubli i obejmuje wyłącznie interwencję chirurgiczną, bez uwzględnienia dodatkowych metod badawczych i terapii lekowej. Koszt zabiegu ustalany jest z uwzględnieniem złożoności interwencji chirurgicznej i zapewnienia pracy zespołu okulistów, co pozwala osiągnąć wysoką jakość operacji i zapewnić pacjentowi maksymalną ostrość wzroku i komfort życia.

Zalety

Zmiana położenia sztucznej soczewki pozwala szybko zapobiec skutkom ubocznym przemieszczenia soczewki, które może prowadzić do częściowej lub całkowitej ślepoty, a także osiągnąć najlepsze widzenie. W wyniku zmiany położenia soczewki IOL pacjent odzyskuje wysoką jakość percepcji wzrokowej, a także traci dyskomfort związany z chorobą, co znacząco wpływa na jakość życia pacjenta.

Twój wybór to jasny widok na wiele lat!