Kod nowotworu płuc według ICD. Łagodne nowotwory płuc

Rak płuc(naskórkowy rak płuc) jest główną przyczyną umieralności na nowotwory u mężczyzn, a u kobiet choroba ta ustępuje jedynie rakowi piersi. Częstotliwość. nowych przypadków rocznie. Zachorowalność: 43,1 na 100 000 mieszkańców w 2001 r Dominujący wiek- 50-70 lat. Dominująca płeć- Mężczyzna.

Kod według międzynarodowej klasyfikacji chorób ICD-10:

• C78.0
• D02.2

Powoduje

Czynniki ryzyka. Palenie. Istnieje bezpośredni związek pomiędzy paleniem tytoniu a występowaniem raka płuc. Wzrost liczby wypalanych dziennie papierosów prowadzi do wzrostu zachorowalności na tę chorobę. Z niewielkim wzrostem częstości występowania wiąże się także bierne palenie. Przemysłowe czynniki rakotwórcze. Narażenie na beryl, radon i azbest zwiększa ryzyko zachorowania na raka płuc, a palenie dodatkowo zwiększa to ryzyko. Istniejące wcześniej choroby płuc. Możliwe jest rozwinięcie się gruczolakoraków w obszarach bliznowatych z powodu gruźlicy lub innych chorób płuc, którym towarzyszy zwłóknienie; Takie nowotwory nazywane są nowotworami żwacza. Niektóre złośliwe choroby rozrostowe (np. chłoniak, rak głowy, szyi i przełyku) prowadzą do zwiększonej częstości występowania raka płuc.
Anatomia patologiczna
. Gruczolakorak jest najczęstszym typem histologicznym raka płuc. W grupie nowotworów złośliwych płuc jego udział wynosi 30-45%. Uzależnienie od palenia nie jest takie oczywiste. Nowotwór najczęściej dotyka kobiety. Zwykle lokalizuje się na obwodzie płuc... Badanie histologiczne ujawnia wyraźne formacje komórek groniastych wyrastające z dystalnych dróg oddechowych. Charakterystyka - często powstawanie gruczolakoraka wiąże się z bliznami w płucach wynikającymi z przewlekłego stanu zapalnego... Wzrost może być powolny, ale nowotwór wcześnie daje przerzuty, rozprzestrzeniając się krwionośnie. Ponadto możliwe jest jego rozproszone rozprzestrzenianie się w tkance płucnej wzdłuż gałęzi drzewa tchawiczo-oskrzelowego Rak pęcherzykowo-komórkowy (odmiana gruczolakoraka) występuje w pęcherzykach płucnych, rozprzestrzenia się wzdłuż ścian pęcherzyków i powoduje łatwo wykrywalne radiologicznie zgrubienie pęcherzyków płucnych płat. Rak oskrzelowo-pęcherzykowy występuje w trzech postaciach: postaci pojedynczego guzka, postaci wieloguzkowej i postaci rozlanej (płucnej). Prognozy są stosunkowo korzystne.
. Rak płaskonabłonkowy jest drugim najczęstszym rodzajem raka płuc (25-40% przypadków). Związek z paleniem jest wyraźnie prześledzony.Badanie histologiczne. Uważa się, że guz powstaje w wyniku metaplazji płaskonabłonkowej komórek nabłonkowych drzewa tchawiczo-oskrzelowego.Charakterystyka. Rak płaskonabłonkowy częściej wykrywa się w pobliżu nasady płuc w postaci zmian wewnątrzoskrzelowych (w 60-70% przypadków) lub okrągłych formacji obwodowych... Guz jest obszerny, powoduje niedrożność oskrzeli... Charakteryzuje się powolnym wzrostem i późne przerzuty... Jest podatny na martwicę obszarów centralnych z powstawaniem ubytków.
. Rak drobnokomórkowy (rak owsa). Wysoce złośliwy nowotwór. Wśród nowotworów złośliwych płuc jego udział wynosi około 20%.Badanie histologiczne ujawnia skupiska lub warstwy gniazdowate składające się z małych okrągłych, owalnych lub wrzecionowatych komórek z okrągłym ciemnym jądrem... Komórki zawierają wydzielnicze ziarnistości cytoplazmatyczne... guz wydziela substancje biologicznie czynne Charakterystyka... Guz jest zwykle zlokalizowany centralnie... Charakterystyczne są wczesne przerzuty drogą krwiopochodną lub limfogenną... Po terminowym wycięciu małych obwodowych guzów stopnia I we wczesnych stadiach możliwe jest całkowite wyleczenie . Nieusunięte komórki nowotworowe w większości przypadków reagują na chemioterapię skojarzoną.Rokowanie jest złe.
. Niezróżnicowany rak wielkokomórkowy jest rzadko wykrywany (5-10% wszystkich postaci raka płuc). Badanie histologiczne ujawnia duże komórki nowotworowe bez wyraźnych cech różnicowania. Charakterystyka... Może rozwijać się zarówno w obszarach centralnych, jak i peryferyjnych... Wysoki stopień złośliwości. Rokowanie jest złe.

Klasyfikacja TNM(patrz także Guz, etapy). Tx – nie ma cech guza pierwotnego lub guz potwierdzono w badaniu cytologicznym plwociny lub płukaniu oskrzeli, ale nie uwidoczniono go w bronchoskopii i badaniu RTG. Tis - rak in situ. T1 - guz o średnicy do 3 cm, otoczony tkanką płucną lub opłucną, bez cech wzrostu w pobliżu oskrzela płatowego (tj. oskrzele główne nie rośnie podczas bronchoskopii). T2 - guz z jednym z następujących objawów:.. guz o średnicy większej niż 3 cm.. zajęcie oskrzela głównego, nie bliżej niż 2 cm od ostrogi.. naciek opłucnej trzewnej.. niedodma lub obturacyjne zapalenie płuc, które objawia się rozciąga się do obszaru wnęki, ale nie przejmuje całego światła. T3 – guz dowolnej wielkości, który: ... wrasta w którąkolwiek z następujących struktur: ściana klatki piersiowej, przepona, opłucna śródpiersia, osierdzie (kaletka) ... rozprzestrzenia się do oskrzela głównego bliżej niż 2 cm od ostrogi, ale bez wpływając na to ... powikłane niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem płuc całego płuca. T4 - guz dowolnej wielkości, jeśli: ... wrasta w którąkolwiek ze struktur: śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawicę, przełyk, trzon kręgu, ostrogę... w tym samym płacie występują oddzielne węzły nowotworowe... występuje złośliwe zapalenie opłucnej (lub zapalenie osierdzia), potwierdzone morfologicznie. N1 - przerzuty do węzłów śródpłucnych, okołooskrzelowych i/lub węzłów chłonnych wnęki płucnej po stronie chorej. N2 - przerzuty do śródpiersia i/lub podostrowych kątów chłonnych po stronie zajętej. N3 - przerzuty do węzłów chłonnych wnęki płuc lub śródpiersia po przeciwnej stronie; węzły chłonne pochyłe lub nadobojczykowe.
Grupowanie według etapów. Utajony rak: TxN0M0. Etap 0: TisN0M0. Etap I: T1-2N0M0. Etap II .. T1-2N1M0 .. T3N0M0 . Etap III .. T1-3N2M0 .. T3N1M0 .. T1-4N3M0 .. T4N0-3M0 . Etap IV: T1-4N0-3M1.

Objawy (znaki)

Obraz kliniczny
. Objawy płucne: produktywny kaszel z krwią w plwocinie; obturacyjne zapalenie płuc (typowe dla guzów wewnątrzoskrzelowych); duszność; ból w klatce piersiowej, wysięk opłucnowy, chrypka (spowodowana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego przez guz śródpiersia); gorączka; krwioplucie; stridor; zespół ucisku żyły głównej górnej (połączenie rozszerzenia żył w klatce piersiowej, sinicy i obrzęku twarzy ze zwiększonym ICP; spowodowany niedrożnością naczyń przez guz śródpiersia). Choroba może przebiegać bezobjawowo.
. Objawy pozapłucne. Przerzutom pozapłucnym towarzyszy spadek masy ciała, złe samopoczucie, objawy uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (drgawki padaczkowe, objawy raka opon mózgowo-rdzeniowych), bóle kości, powiększenie wątroby i ból w prawym podżebrzu, hiperkalcemia. Objawy paranowotworowe (objawy pozapłucne, niezwiązane z przerzutami) powstają w wyniku działania hormonów i substancji hormonopodobnych wydzielanych przez nowotwór. Należą do nich zespół Cushinga, hiperkalcemia, osteoartropatia i ginekomastia. Ektopowe wydzielanie ACTH powoduje hipokaliemię i osłabienie mięśni, natomiast niewystarczające wydzielanie ADH prowadzi do hiponatremii.
. Guz Pancoasta (rak górnego płata płuc) może powodować objawy wynikające z uszkodzenia splotu ramiennego i zwojów współczulnych; możliwe jest zniszczenie kręgów w wyniku wzrostu nowotworu. Występują bóle i osłabienie ramienia, obrzęk, zespół Hornera (opadanie powiek, zwężenie źrenic, enoftalmo i brak potu związany z uszkodzeniem pnia współczulnego szyjki macicy).

Diagnostyka

Badania laboratoryjne. UAC - niedokrwistość. Hiperkalcemia.
Studia specjalne. RTG klatki piersiowej lub tomografia komputerowa – naciek w tkance płucnej, poszerzenie śródpiersia, niedodma, powiększenie korzeni płuc, wysięk opłucnowy. Wątpliwe zmiany na radiogramie u pacjentów powyżej 40. roku życia z dużym prawdopodobieństwem wskazują na raka płuc. Badanie cytologiczne plwocina i bronchoskopia potwierdzają rozpoznanie raka wewnątrzoskrzelowego. Bronchoskopia umożliwia również ocenę proksymalnego rozprzestrzenienia się guza i stanu płuca przeciwnego. Do rozpoznania raka obwodowego często konieczna jest przezklatkowa biopsja igłowa pod kontrolą fluoroskopii lub tomografii komputerowej. Torakotomia lub mediastinoskopia u 5-10% pozwala na rozpoznanie drobnokomórkowego raka płuc, który jest bardziej podatny na rozrost w śródpiersiu niż w świetle oskrzeli. Do oceny resekcyjności węzłów chłonnych wnękowych i śródpiersia można zastosować mediastinoskopię lub mediastinotomię. Biopsja węzłów chłonnych umożliwia badanie węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych podejrzanych o obecność przerzutów. Skanowanie klatki piersiowej, wątroby, mózgu i nadnerczy oraz węzłów chłonnych śródpiersia pomaga wykryć przerzuty. Skanowanie radioizotopowe kości pozwala wykluczyć zmiany przerzutowe.

Leczenie

LECZENIE
. Niedrobnokomórkowy rak płuca Metodą z wyboru jest zabieg chirurgiczny (resekcja płuc), co warunkuje konieczność oceny resekcyjności guza i rozprzestrzenienia się nowotworu poza jamę klatki piersiowej. Radykalizm interwencji chirurgicznej określa odległość linii przecięcia oskrzeli o 1,5-2 cm od krawędzi guza i brak komórek nowotworowych stwierdzonych na krawędzi przecięcia oskrzeli i naczyń... Lobektomia. Wykonywane w przypadku zmian ograniczonych do jednego płata. Resekcje rozszerzone i pneumonektomia. Wykonuje się, gdy guz zajmuje opłucną międzypłatową lub jest zlokalizowany blisko nasady płuca. Resekcje klinowe, segmentektomia. Wykonywany w przypadku guzów zlokalizowanych u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Radioterapia (w przypadkach nieoperacyjnych lub jako uzupełnienie leczenia chirurgicznego)... Zmniejsza ryzyko wznowy miejscowej w operacyjnych przypadkach raka w II stopniu zaawansowania. Wskazany u pacjentów cierpiących na choroby serca i serca choroba płuc i niemożność poddania się operacji. Wskaźnik przeżycia 5-letniego waha się w granicach 5-20%... Radioterapia jest szczególnie skuteczna w przypadku guza Pancoasta. W przypadku innych nowotworów radioterapię przepisuje się zwykle w okresie pooperacyjnym pacjentom z przerzutami w śródpiersiu.Chemioterapia skojarzona zapewnia wyleczenie u około 10-30% pacjentów z przerzutami niedrobnokomórkowego raka płuc. Dwukrotny wzrost efektu terapeutycznego obserwuje się przy braku kacheksji u pacjentów leczonych ambulatoryjnie. Chemioterapia raka płuc w większości przypadków nie pomaga przedłużyć życia pacjenta, a nawet nie ma efektu paliatywnego. Wynik nie zależy od tego, czy stosuje się go w czystej postaci, czy w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym. Chemioterapia skojarzona jest skuteczna jedynie w leczeniu drobnokomórkowego raka płuc, zwłaszcza w połączeniu z radioterapią. Chemioterapia przedoperacyjna (samodzielnie lub w połączeniu z radioterapią) w leczeniu nowotworów w stadium IIIa, w szczególności z zajęciem węzłów chłonnych w stadium N2. Powszechnie stosowane schematy leczenia: ... Cyklofosfamid, doksorubicyna i cisplatyna... Winblastyna, cisplatyna... Mitomycyna, winblastyna i cisplatyna... Etopozyd i cisplatyna... Ifosfamid, etopozyd i cisplatyna... Etopozyd, fluorouracyl, cisplatyna.. Cyklofosfamid, doksorubicyna, metotreksat i prokarbazyna.

Drobnokomórkowy rak płuc. Podstawą leczenia jest chemioterapia. Schematy terapeutyczne: etopozyd i cisplatyna lub cyklofosfamid, doksorubicyna i winkrystyna Rak ograniczony - guz w obrębie jednej jamy opłucnej; guz można całkowicie wyleczyć poprzez napromieniowanie korzenia płuca. Maksymalne przeżywalność (10-50%) obserwuje się u chorych, którzy otrzymali jednoczesną radioterapię i chemioterapię, zwłaszcza chemioterapię skojarzoną i napromienianie frakcjonowane.Zaawansowany nowotwór - obecność przerzutów odległych, uszkodzenie nadobojczykowych węzłów chłonnych i/lub wysiękowe zapalenie opłucnej. U takich pacjentów wskazana jest chemioterapia skojarzona. W przypadku braku efektu chemioterapii lub obecności przerzutów w mózgu, radioterapia zapewnia efekt paliatywny.
. Przeciwwskazania do torakotomii. U około połowy pacjentów w momencie postawienia diagnozy choroba jest na tyle zaawansowana, że ​​torakotomia nie jest wskazana. Objawy nieoperacyjności: .. znaczne zajęcie węzłów chłonnych śródpiersia od strony guza (N2), szczególnie górnych przytchawiczych.. zajęcie ewentualnych węzłów chłonnych śródpiersia po stronie przeciwnej (N3).. przerzuty odległe.. wysięk w jamie opłucnej. , zespół żyły głównej górnej.. uszkodzenie nerwu krtaniowego nawrotowego.. porażenie nerwu przeponowego.. ciężka niewydolność oddechowa (przeciwwskazanie względne).

Obserwacja po leczeniu chirurgicznym. Pierwszy rok - co 3 miesiące. Drugi rok - co 6 miesięcy. Od trzeciego do piątego roku – 1 r/rok.
Zapobieganie- wykluczenie czynników ryzyka.
Komplikacje. Przerzut. Nawrót z powodu niepełnej resekcji guza.
Prognoza. Niedrobnokomórkowego raka płuca. Kluczowymi czynnikami prognostycznymi są rozległość guza, wskaźniki obiektywnego stanu oraz utrata masy ciała. Przeżycie wynosi 40–50% w stadium I i 15–30% w stadium II. Maksymalne przeżycie osiąga się po rozległym usunięciu węzłów chłonnych śródpiersia. przypadki zaawansowane lub nieoperacyjne. W przypadku radioterapii wskaźnik przeżycia 5-letniego wynosi 4–8%. Ograniczony rak drobnokomórkowy. W przypadku pacjentów leczonych skojarzoną chemioterapią i radioterapią wskaźniki przeżycia długoterminowego wahają się od 10 do 50%. W przypadku zaawansowanego nowotworu rokowanie jest złe.

ICD-10. C34 Nowotwór złośliwy oskrzeli i płuc. C78.0 Wtórny nowotwór złośliwy płuc. D02.2 Rak in situ oskrzeli i płuc

Notatka. Rozważ możliwość profilaktyki retinoidami, np. b-karotenem.

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2015

Nowotwór złośliwy oskrzeli i płuc (C34)

Onkologia

informacje ogólne

Krótki opis

Zalecana
Porada eksperta
RSE w RVC „Centrum Republikańskie”
rozwój opieki zdrowotnej”
Ministerstwo Zdrowia
i rozwój społeczny
Republika Kazachstanu
z dnia 30 października 2015 r
Protokół nr 14

Rak płuc - nowotwór pochodzenia nabłonkowego, który rozwija się w błonie śluzowej oskrzeli, oskrzelików i gruczołów śluzowych oskrzeli. (UD-A)

Nazwa protokołu: Rak płuc.

Kod protokołu:

Kody ICD - 10:
C 34 Nowotwór złośliwy oskrzeli i płuc.

Skróty stosowane w protokole:

ALTaminotransferaza alaninowa ASTaminotransferaza asparaginianowa APTTczas częściowej tromboplastyny ​​po aktywacji KTOŚwiatowa Organizacja Zdrowia IVdożylnie Jestemdomięśniowo grszary EDjednostki Przewód pokarmowyprzewód pokarmowy ZNOzłośliwość IHCbadanie immunohistochemiczne ELISApołączony test immunoabsorpcyjny CTtomografia komputerowa LTradioterapia MRIRezonans magnetyczny NSCLCniedrobnokomórkowego raka płuca UACogólna analiza krwi OAMogólna analiza moczu POKLEPAĆPozytonowa emisyjna tomografia komputerowa RODZAJpojedyncza dawka ogniskowa DARŃcałkowita dawka ogniskowa SSSukład sercowo-naczyniowy USDGUSG Dopplera Ultradźwiękultrasonografia EKGelektrokardiogram EchoCGechokardiografia TNMGuz guzkowy przerzutowy – międzynarodowa klasyfikacja stadiów nowotworów złośliwych

Data opracowania/weryfikacji protokołu: 2015

Użytkownicy protokołu: onkolodzy, chirurdzy, terapeuci, lekarze pierwszego kontaktu, pulmonolodzy, fizjoterapeuci.

Ocena stopnia udokumentowania przedstawionych zaleceń.
Skala poziomu dowodu:

A	Wysokiej jakości metaanaliza, systematyczny przegląd badań RCT lub duże badania RCT z bardzo niskim prawdopodobieństwem (++) błędu systematycznego, których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację.
W	Wysokiej jakości (++) systematyczny przegląd badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych lub wysokiej jakości (++) badań kohortowych lub kliniczno-kontrolnych o bardzo niskim ryzyku błędu systematycznego lub RCT o niskim (+) ryzyku błędu systematycznego, wyniki które można uogólnić na odpowiednią populację.
Z	Badanie kohortowe lub kliniczno-kontrolne lub badanie kontrolowane bez randomizacji z niskim ryzykiem błędu systematycznego (+). których wyniki można uogólnić na odpowiednią populację lub RCT z bardzo niskim lub niskim ryzykiem błędu systematycznego (++lub+), których wyników nie można bezpośrednio uogólnić na odpowiednią populację.
D	Seria przypadków lub niekontrolowane badanie lub opinia eksperta.
GPP	Najlepsza praktyka farmaceutyczna.

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna: (najczęstsze podejścia, na przykład: według etiologii, etapu itp.).

KLASYFIKACJA HISTOLOGICZNA (UD-A):

· Rak płaskonabłonkowy (naskórkowy)
1. brodawkowaty
2. wyczyść komórkę
3. mała komórka
4. bazalioid
· Rak drobnokomórkowy
1. złożony rak drobnokomórkowy
· Rak gruczołowy
1. gruczolakorak mieszany
2. gruczolakorak groniasty
3. gruczolakorak brodawkowaty
4. gruczolakorak oskrzelikowo-pęcherzykowy
błona śluzowa
· nieśluzówkowy
mieszany
5. gruczolakorak lity z tworzeniem się śluzu
płodowy
śluzowy (koloid)
śluzowy torbielakogruczolak
wyczyść komórkę
okrągła komórka
Rak wielkokomórkowy
1. neuroendokrynny
mieszana duża komórka
rak podstawnokomórkowy
nowotwór podobny do limfoepithelioma
rak olbrzymiokomórkowy o fenotypie rabdoidalnym
rak jasnokomórkowy
Rak płaskonabłonkowy gruczołowy
· Rak sarkomatoidalny
1. rak polimorficzny
2. rak wrzecionowokomórkowy
3. rak olbrzymiokomórkowy
4. mięsak rakowy
5. blastoma płuc
· Rakowiak
1.typowy
2.nietypowy
Rak gruczołu oskrzelowego
1. rak migdałkowo-torbielowaty
2. rak śluzowo-naskórkowy
3. nabłonkowy rak mioepitelialny
Rak kolczystokomórkowyW miejsce
Guzy mezenchymalne.
1.nabłonkowy naczyniak krwionośny
2.angiosarcoma
3.blastoma opłucno-płucnego
4.chondroma
5.okołooskrzelowy guz miofibroblastyczny
Rozlana limfangiomatoza płuc
1.zapalny guz miofibroblastyczny
2.limfoangliomiomatosiomatoza
3.mięsak maziowy
· jednofazowy
dwufazowy
1.mięsak tętnicy płucnej
2.mięsak żylny płuc

KLASYFIKACJA RAKA PŁUC WEDŁUG TNM (UD-A)

Regiony anatomiczne
1. Oskrzele główne
2. Płat górny
3. Środkowe uderzenie
4. Dolny płat
Regionalne węzły chłonne
Regionalne węzły chłonne to węzły wewnątrz klatki piersiowej (węzły śródpiersia, wnęki płuc, płatowe, międzypłatowe, segmentowe i podsegmentowe), węzły mięśnia pochyłego i nadobojczykowe węzły chłonne.

Określenie rozsiewu guza pierwotnego (T)

T X- nie można ocenić guza pierwotnego lub obecność nowotworu potwierdza się obecnością komórek złośliwych w plwocinie lub popłuczynach z drzewa oskrzelowego, lecz guza nie można uwidocznić w radioterapii ani bronchoskopii.
T0- brak danych na temat guza pierwotnego
T JEST- rak in situ
T 1- guz o największym wymiarze nie większym niż 3 cm, otoczony tkanką płucną lub opłucną trzewną, bez potwierdzonego bronchoskopowo nacieku proksymalnych odcinków oskrzeli płatowych (tj. bez uszkodzenia oskrzeli głównych) (1)
T1a- guz nie większy niż 2 cm w największym wymiarze (1)
T 1 B- guz większy niż 2 cm, ale nie większy niż 3 cm w największym wymiarze (1)
T 2 - guz większy niż 3 cm, ale nie większy niż 7 cm lub guz posiadający którąkolwiek z poniższych cech (2):
· wpływa na oskrzela główne w odległości co najmniej 2 cm od ostrogi tchawicy;
· guz nacieka opłucną trzewną;
· w połączeniu z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem płuc, które rozciąga się do obszaru wnęki płuc, ale nie obejmuje całego płuca.
T 2 A- guz większy niż 3 cm, ale nie większy niż 5 cm w największym wymiarze
T 2 B- guz większy niż 5 cm, ale nie większy niż 7 cm w największym wymiarze
T 3 - guz większy niż 7 cm lub wrastający bezpośrednio w którąkolwiek z następujących struktur: ściana klatki piersiowej (w tym guzy bruzdy górnej), przepona, nerw przeponowy, opłucna śródpiersia, osierdzie ciemieniowe; lub wpływający na oskrzela główne w odległości mniejszej niż 2 cm od ostrogi tchawicy (1), ale bez wpływu na te ostatnie; lub w połączeniu z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem płuc całego płuca lub z pojedynczym węzłem(-ami) nowotworowym w tym samym płacie płuca, w którym zlokalizowany jest guz pierwotny
T 4 - guz dowolnej wielkości, wrastający w którąkolwiek z następujących struktur: śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawica, przełyk, trzony kręgów, ostroga tchawicy; obecność oddzielnego(-ych) węzła(ów) guza w płacie płuca naprzeciwko płata z guzem pierwotnym

Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych (N)

NX- nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych
N 0- brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych
N 1- przerzuty w węźle chłonnym okołooskrzelowym i/lub w węźle wnękowym oraz w węzłach płucnych po stronie objętej guzem pierwotnym, z uwzględnieniem bezpośredniego rozsiewu nowotworu
N 2- przerzuty w węzłach śródpiersia i/lub węzłach chłonnych pod ostrogą tchawicy po stronie zajętej
N 3- przerzuty w węzłach śródpiersia, węzłach wnęki płuca po stronie przeciwnej do zmiany nowotworu pierwotnego, węzłach chłonnych po tej samej lub przeciwnej stronie mięśnia pochyłego lub nadobojczykowych węzłach chłonnych (węzeł)

Odległe przerzuty (M)

M 0- brak przerzutów odległych
M 1- występują odległe przerzuty
M 1A- oddzielne węzły nowotworowe w innym płucu; guz z guzkami opłucnej lub złośliwym wysiękiem w opłucnej lub osierdziu (3)
M 1B- odległe przerzuty

Notatka: (1) Rzadki, powierzchownie rozprzestrzeniający się guz dowolnej wielkości, który rośnie w pobliżu głównych oskrzeli i ma komponentę inwazyjną ograniczoną do ściany oskrzeli, klasyfikuje się jako T1a.
(2) Guzy o tych cechach są klasyfikowane jako T 2 A , czy mają nie więcej niż 5 cm lub jeśli nie można określić rozmiaru i w jaki sposób T 2 B , jeśli rozmiar guza jest większy niż 5 cm, ale nie większy niż 7 cm.
(3) Większość wysięku opłucnowego (osierdziowego) powstałego w wyniku raka płuc jest spowodowana nowotworem. Jednak u niektórych pacjentów wielokrotne badania mikroskopowe płynu opłucnowego (osierdziowego) dają wynik negatywny pod kątem elementów nowotworowych, a płyn również nie jest krwią ani wysiękiem. Dane te, a także przebieg kliniczny wskazują, że taki wysięk nie jest związany z nowotworem i powinien być wyłączony z elementów stadiów zaawansowania, a przypadek taki kwalifikować się jako M 0.

G - różnicowanie histopatologiczne
GX- nie można określić stopnia zróżnicowania
G 1- wysoce zróżnicowane
G 2- umiarkowanie zróżnicowane
G 3- słabo zróżnicowane
G 4- niezróżnicowany

pTNM klasyfikacja patologiczna
Kategorie pT, pN i pM odpowiadają kategoriom T, N i M.
pN0 – badanie histologiczne usuniętych węzłów chłonnych wnękowych i śródpiersia powinno zwykle obejmować 6 lub więcej węzłów. Jeżeli węzły chłonne nie są zajęte, wówczas diagnozę klasyfikuje się jako pN0, nawet jeśli liczba zbadanych węzłów chłonnych jest mniejsza niż zwykle.
Odległe przerzuty
Kategorie M1 i pM1 można dalej zdefiniować zgodnie z poniższą notacją

RKlasyfikacja
Brak lub obecność guza resztkowego po leczeniu jest opisana symbolem R:
RX- nie można ocenić obecności guza resztkowego,
R 0 - brak guza resztkowego,
R 1 - mikroskopijny guz resztkowy,
R 2 - makroskopowy guz resztkowy.

Klasyfikacja stadiów raka płuc:
Ukryty rak - ТxN0M0
Etap 0 - TisN0M0
Etap IA - T1a-bN0M0
Etap IB - T2aN0M0
Etap IIA - T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0
Etap IIB - T2bN1M0, T3N0M0
Stopień IIIA - T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0
Etap IIIB - T4N2M0, T1-4N3M0
Etap IV - T1-4N0-3M1

Diagnostyka

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych:
Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych:
· Gromadzenie skarg i historii medycznej;
· Ogólne badanie fizykalne;

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane w warunkach ambulatoryjnych:


· Fibroesofagoskopia;



· Tomografia komputerowa mózgu;
· Pozytonowa tomografia emisyjna (PET) + tomografia komputerowa całego ciała.

Minimalny wykaz badań, które należy wykonać w przypadku skierowania na planową hospitalizację: zgodnie z regulaminem wewnętrznym szpitala, z uwzględnieniem aktualnego zarządzenia uprawnionego organu w zakresie opieki zdrowotnej.

Podstawowe (obowiązkowe) badania diagnostyczne przeprowadzane w warunkach szpitalnych (w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym przeprowadza się badania diagnostyczne nie przeprowadzane w warunkach ambulatoryjnych):
· Ogólna analiza krwi;
· Biochemiczne badanie krwi (białko, kreatynina, mocznik, bilirubina, ALT, AST, glukoza we krwi);
· Koagulogram (wskaźnik protrombiny, fibrynogen, aktywność fibrynolityczna, trombotest);
· Ogólna analiza moczu;
· RTG narządów klatki piersiowej (2 projekcje);
· Tomografia komputerowa klatki piersiowej i śródpiersia;
· Fibrobronchoskopia diagnostyczna;
· USG węzłów chłonnych nadobojczykowych, pachowych;
· Spirografia;
· Badanie elektrokardiograficzne;
· Kardiografia ECHO (po konsultacji z kardiologiem u pacjentów po 50. roku życia i do 50. roku życia ze współistniejącymi patologiami układu krążenia).

Dodatkowe badania diagnostyczne wykonywane w warunkach szpitalnych (w przypadku hospitalizacji w trybie nagłym przeprowadzane są badania diagnostyczne nie przeprowadzane w warunkach ambulatoryjnych):
· Rezonans magnetyczny narządów klatki piersiowej z kontrastem;
· USG węzłów chłonnych nadobojczykowych i szyjnych;
· Kompleksowa diagnostyka ultrasonograficzna (wątroba, pęcherzyk żółciowy, trzustka, śledziona, nerki);
· Nakłucie/biopsja aspiracyjna pod kontrolą USG;
· Fibroesofagoskopia;
· Otwarta biopsja powiększonych węzłów chłonnych nadobojczykowych i szyjnych (w przypadku powiększonych węzłów chłonnych);
· Badanie cytologiczne;
· Badanie histologiczne.

Działania diagnostyczne przeprowadzane na etapie opieki doraźnej: NIE.

Kryteria diagnostyczne diagnozy
skargi i wywiad
objawy kliniczne w zależności od stadium i lokalizacji:
kaszel z flegmą lub bez
obecność lub brak smug krwi w plwocinie (krwioplucie)
duszność podczas wysiłku
· słabość
nocne poty
niska gorączka
· utrata masy ciała.
Anamneza: objawy rak płuc niespecyficzny, a więc charakterystyczny dla wielu chorób układu oddechowego. Dlatego w wielu przypadkach diagnoza nie jest stawiana na czas. Guz w początkowej fazie przebiega bezobjawowo ze względu na brak zakończeń bólowych w tkance płucnej. Gdy guz wrasta do oskrzeli, pojawia się kaszel, najpierw suchy, potem z lekką plwociną, czasem zmieszaną z krwią. Następuje hipowentylacja odcinka płuc, a następnie niedodma. Plwocina staje się ropna, czemu towarzyszy wzrost temperatury ciała, ogólne złe samopoczucie i duszność. Dodano nowotworowe zapalenie płuc. Rakowemu zapaleniu płuc może towarzyszyć nowotworowe zapalenie opłucnej, któremu towarzyszy ból. Jeśli guz wrasta w nerw błędny, pojawia się chrypka z powodu porażenia mięśni głosowych. Uszkodzenie nerwu przeponowego powoduje paraliż przepony. Wzrost osierdzia objawia się bólem w okolicy serca. Uszkodzenie żyły głównej górnej przez guz lub jego przerzuty powoduje zaburzenie odpływu krwi i limfy z górnej połowy ciała, kończyn górnych, głowy i szyi. Twarz pacjenta staje się opuchnięta, z siniczym odcieniem, a żyły na szyi, ramionach i klatce piersiowej puchną.

Badanie lekarskie
zmniejszony oddech po dotkniętej stronie
Chrypka głosu (z powodu wzrostu nowotworu nerwu błędnego)
Obrzęk twarzy z siniczym odcieniem, obrzęk żył na szyi, ramionach, klatce piersiowej (jeśli guz wrasta do żyły głównej górnej)

Badania laboratoryjne
· Badanie cytologiczne(wzrost wielkości komórki aż do gigantycznej, zmiana kształtu i liczby elementów wewnątrzkomórkowych, zwiększenie wielkości jądra, jego konturów, różny stopień dojrzałości jądra i innych elementów komórki, zmiana liczby i kształtu jąderek );
· Badanie histologiczne(duże komórki wielokątne lub w kształcie kręgosłupa z dobrze odgraniczoną cytoplazmą, okrągłe jądra z wyraźnymi jąderkami, z obecnością mitoz, komórki ułożone są w postaci komórek i pasm z lub bez tworzenia keratyny, obecność zatoru nowotworowego w naczyń, nasilenie nacieku limfocytowo-plazmocytowego, aktywność mitotyczna komórek nowotworowych).

Studia instrumentalne
Badanie rentgenowskie
Rak obwodowy charakteryzuje się niejasnymi, rozmytymi konturami cieni. Naciek nowotworu w tkance płucnej prowadzi do powstania wokół węzła pewnego rodzaju promieniowania, które można wykryć tylko na jednym z brzegów guza.
W przypadku obwodowego raka płuc można wykryć ścieżkę łączącą tkankę nowotworową z cieniem korzenia, spowodowaną limfogennym rozprzestrzenianiem się guza lub jego okołooskrzelowym, okołonaczyniowym wzrostem.
Zdjęcie rentgenowskie raka centralnego - obecność mas nowotworowych w obszarze korzenia płuc; hipowentylacja jednego lub większej liczby segmentów płuc; objawy rozedmy zastawkowej jednego lub więcej segmentów płuc; niedodma jednego lub więcej segmentów płuc.
Obrazowi rentgenowskiemu raka wierzchołka towarzyszy zespół Pancoasta. Charakteryzuje się obecnością okrągłej formacji w obszarze wierzchołka płuc, zmianami w opłucnej, zniszczeniem górnych żeber i odpowiadających im kręgów.
Bronchoskopia światłowodowa
Obecność guza w świetle oskrzeli całkowicie lub częściowo blokującego światło oskrzela.

Pudzielanie konsultacji specjalistycznych:
· Konsultacja kardiologiczna (pacjenci po 50. roku życia oraz pacjenci do 50. roku życia ze współistniejącą patologią układu krążenia);
· Konsultacja neurologiczna (w schorzeniach naczyń mózgowych, m.in. udarach, urazach mózgu i rdzenia kręgowego, padaczce, miastenii, chorobach neuroinfekcyjnych, a także we wszystkich przypadkach utraty przytomności);
· Konsultacja z gastroenterologiem (jeśli w wywiadzie występowała współistniejąca patologia przewodu żołądkowo-jelitowego);
· Konsultacja z neurochirurgiem (w przypadku przerzutów do mózgu, kręgosłupa);
· Konsultacja z endokrynologiem (w przypadku współistniejącej patologii narządów wydzielania wewnętrznego).
· Konsultacja z nefrologiem – w przypadku patologii układu moczowego.
· Konsultacja z fizjatrą – w przypadku podejrzenia gruźlicy płuc.

Diagnostyka różnicowa

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia:
· Eliminacja procesu nowotworowego;
· Osiągnięcie stabilizacji lub regresji procesu nowotworowego;
· Przedłużenie życia pacjenta.

Taktyka leczenia:

Rak niedrobnokomórkowy

Scena choroby	Metody leczenia
ScenaI.A. (T1a-bN0M0) ScenaI.B. (T2aN0M0)	Chirurgia radykalna - lobektomia (operacja rozszerzona).
ScenaII A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) ScenaII B T2bN1M0, T3N0M0	Rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna z wycięciem węzłów chłonnych . Radioterapia. Chemoterapia.
ScenaIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)	Chirurgia radykalna - lobektomia, bilobektomia, pneumonektomia połączona z wycięciem węzłów chłonnych. Przed- i pooperacyjna radioterapia i chemioterapia Rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna z wycięciem węzłów chłonnych, uzupełniająca chemioimmunoterapia .
ScenaIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Chemoradioterapia
ScenaIV (T1-4N0-3M1)	Chemioradioterapia w celach paliatywnych + leczenie objawowe

Rak drobnokomórkowy

Scena choroby	Metody leczenia
ScenaI.A. (T1a-bN0M0) ScenaI.B. (T2aN0M0)	Operacja radykalna – lobektomia z wycięciem węzłów chłonnych. Chemioterapia uzupełniająca (schematy EP, EC 4 kursy w odstępie 3 tygodni)
ScenaII A (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) ScenaII B T2bN1M0, T3N0M0)	Przedoperacyjna polichemioterapia. Chirurgia radykalna - lobektomia, bilobektomia połączona z wycięciem węzłów chłonnych. Rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna Chemoradioterapia
ScenaIIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) ScenaIIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Chemoradioterapia
ScenaIV (T1-4N0-3M1)	Chemoradioterapia paliatywna.

Leczenie niefarmakologiczne:
· Tryby motoryczne stosowane w szpitalach i klinikach dzielą się na:
I - łóżko ścisłe, II - łóżko, III - oddział (półłóżko) i IV - bezpłatne (ogólne).
· Przy prowadzeniu chemioterapii neoadiuwantowej lub adiuwantowej – schemat III (oddział). We wczesnym okresie pooperacyjnym – tryb II (łóżkowy), z jego dalszą ekspansją do III, IV w miarę poprawy stanu i gojenia się szwów.
Dieta. Dla pacjentów we wczesnym okresie pooperacyjnym - głód, z przejściem do tabeli nr 15. Dla pacjentów otrzymujących chemioterapię tabela nr 15

Farmakoterapia:
Chemoterapia:
Istnieje kilka rodzajów chemioterapii, które różnią się przeznaczeniem:
· Neoadiuwantowa chemioterapia nowotworów przepisana jest przed operacją, w celu zmniejszenia guza nieoperacyjnego do operacji, a także określenia wrażliwości komórek nowotworowych na leki do dalszego wykorzystania po operacji.
· Po leczeniu chirurgicznym przepisuje się chemioterapię uzupełniającą, aby zapobiec przerzutom i zmniejszyć ryzyko nawrotu choroby.
· Lecznicza chemioterapia stosowana jest w celu zmniejszenia nowotworu z przerzutami.
W zależności od lokalizacji i rodzaju nowotworu chemioterapia jest przepisywana według różnych schematów i ma swoją własną charakterystykę.

Wskazania do chemioterapii:
· rak śródpiersia potwierdzony cytologicznie lub histologicznie;
· w leczeniu nowotworów nieresekcyjnych;
· przerzuty do innych narządów lub regionalnych węzłów chłonnych;
nawrót nowotworu;
· zadowalający obraz krwi pacjenta: hemoglobina i hemokryt w normie, bezwzględna liczba granulocytów – ponad 200, płytek krwi – ponad 100 000;
· zachowana funkcja wątroby, nerek, układu oddechowego i układu krążenia;
· możliwość przekształcenia nieoperacyjnego procesu nowotworowego w operacyjny;
· odmowa pacjenta poddania się operacji;
· poprawa odległych wyników leczenia niekorzystnych histotypów nowotworów (słabo zróżnicowany, niezróżnicowany).

Przeciwwskazania do chemioterapii:
Przeciwwskazania do chemioterapii można podzielić na dwie grupy: bezwzględne i względne.
Bezwzględne przeciwwskazania:
· hipertermia >38 stopni;
· choroba w fazie dekompensacji (układ sercowo-naczyniowy, układ oddechowy, wątroba, nerki);
· obecność ostrych chorób zakaźnych;
· choroba umysłowa;
· nieskuteczność tego rodzaju leczenia potwierdzona przez jednego lub kilku specjalistów;
· rozpad guza (groźba krwawienia);
· ciężki stan pacjenta według skali Karnofsky’ego 50% lub mniej

Przeciwwskazania względne:
· ciąża;
· zatrucie organizmu;
· czynna gruźlica płuc;
· utrzymujące się patologiczne zmiany w składzie krwi (niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia);
· kacheksja.

Najskuteczniejsze schematy polichemioterapii:
Rak niedrobnokomórkowy:

Docetaksel 75 mg/m2 w dniu 1
Karboplatyna AIS - 5 w 1 dzień

Gemcytabina 1000 mg/m2 w 1; 8 dni


Karboplatyna - 5 w 1 dzień

Cisplatyna 75 mg/m2 w dniu 1

Cyklofosfamid 500 mg/m2 w dniu 1

Winorelbina 25 mg/m2 w dniach 1. i 8
Cisplatyna 30 mg/m2 w dniach 1-3
Etopozyd 80 mg/m2 w dniach 1-3

Irynotekan 90 mg/m2 w dniach 1. i 8
Cisplatyna 60 mg/m2 w dniu 1

Winblastyna 5 mg/m2 w dniu 1
Cisplatyna 50 mg/m2 w dniu 1

Mitomycyna 10 mg/m2 w dniu 1
Ifosfamid (+ mesna) 2,0 g/m2 w dniach 1, 2, 3, 4, 5
Cisplatyna 75 mg/m2 w dniu 1
Odstęp między kursami wynosi 2-3 tygodnie

Schematy niezawierające platyny:

Gemcytabina 800 - 1000 mg/m2 w 1; 8 dni
Paklitaksel 135-175 mg/m2 dożylnie przez 3 godziny pierwszego dnia

Gemcytabina 800 - 1000 mg/m2 w 1; 8 dni
Docetaksel 75 mg/m2 w dniu 1

Gemcytabina 800 - 1000 mg/m2 w 1; 8 dni
Pemetreksed 500 mg/m2 w dniu 1

Paklitaksel 135-175 mg/m2 dożylnie przez 3 godziny pierwszego dnia
Navelbine 20-25 mg/m2 w 1; 8 dzień

Docetaksel 75 mg/m2 w dniu 1
Winorelbina 20-25 mg/m2 w 1; 8 dzień

Aktywne schematy chemioterapii w leczeniu NSCLC
Cisplatyna 60 mg/m2 w dniu 1
Etopozyd 120 mg/m2 w dniach 1-3

Paklitaksel 135-175 mg/m2 dożylnie przez 3 godziny pierwszego dnia
Karboplatyna 300 mg/m2 dożylnie w ciągu 30 minut po podaniu paklitakselu w 1. dniu
Odstęp między kursami wynosi 21 dni

Gemcytabina 1000 mg/m2 w 1; 8 dzień
Cisplatyna 80 mg/m2 w dniu 1
Odstęp między kursami wynosi 21 dni

Gemcytabina 1000 mg/m2 w 1; 8 dzień
Karboplatyna AIS - 5 w 1 dzień
Odstęp między kursami wynosi 21 dni

Winorelbina 25-30 mg/m2 w 1; 8 dzień
Cisplatyna 80-100 mg/m2 w dniu 1
Przerwa między kursami 21 - 28 dni

Paklitaksel 175 mg/m2 pierwszego dnia przez 3 godziny
Cisplatyna 80 mg/m2 w dniu 1
Odstęp między kursami wynosi 21 dni

Docetaksel 75 mg/m2 w dniu 1
Cisplatyna 75 mg/m2 w dniu 1
Odstęp między kursami wynosi 21 dni

Docetaksel 75 mg/m2 w dniu 1
Karboplatyna AIS - 5 w 1 dzień
Odstęp między kursami wynosi 21 dni

Pemetreksed 500 mg/m2 w dniu 1
Cisplatyna 75 mg/m2 w dniu 1
Odstęp między kursami wynosi 21 dni

Chemioterapia w zależności od wariantów morfologicznych NSCLC
W przypadku gruczolakoraka i oskrzelowo-pęcherzykowego raka płuc w pierwszej linii chemioterapii korzystne jest stosowanie pemetreksedu + cisplatyny lub paklitakselu + karboplatyny z bewacyzumabem lub bez bewacyzumabu. W leczeniu płaskonabłonkowego raka płuc zaleca się gemcytabinę + cisplatynę, docetaksel + cisplatynę, winorelbinę + cisplatynę.

Czas trwania chemioterapii w przypadku NSCLC
Na podstawie analizy publikacji dotyczących czasu trwania leczenia chorych na NSCLC ASCO formułuje następujące zalecenia:
1. W chemioterapii I linii chemioterapię należy przerwać w przypadku progresji choroby lub niepowodzenia leczenia po 4 cyklach.
2. Leczenie można przerwać po 6 cyklach, nawet u pacjentów, u których wystąpił efekt.
3. W miarę dłuższego leczenia toksyczność wzrasta bez korzyści dla pacjenta.

Chemioterapia indukcyjna (nieadiuwantowa, przedoperacyjna) i uzupełniająca (pooperacyjna) w leczeniu NSCLC
Aktywność różnych schematów chemioterapii indukcyjnej (gemcytabina + cisplatyna, paklitaksel + karboplatyna, docetaksel + cisplatyna, etopozyd + cisplatyna) w NSCLC w stopniu IIIA N 1-2 wynosi 42-65%, natomiast patomorfologicznie potwierdzoną całkowitą remisję u 5-7% pacjentów , a radykalną operację można wykonać u 75–85% pacjentów. Chemioterapię indukcyjną według schematów opisanych powyżej przeprowadza się zwykle w 3 cyklach w odstępie 3 tygodni. Duża metaanaliza przeprowadzona w 2014 roku, obejmująca 15 randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych (2358 pacjentów ze stadiami NSCLC IA-IIIA), wykazała, że ​​przedoperacyjna chemioterapia zwiększała przeżycie całkowite, zmniejszając ryzyko zgonu o 13%, co zwiększało przeżycie 5-letnie o 5% (przy 40 % do 45%). Zwiększyło się także przeżycie wolne od progresji i czas do wystąpienia przerzutów.
Chemioterapia uzupełniająca. Według Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej chemioterapia uzupełniająca oparta na cisplatynie może być zalecana w przypadku NSCLC w stopniu IIA, IIB i IIIA. W stadiach IA i IB NSCLC chemioterapia uzupełniająca nie wykazała przewagi w zakresie przeżycia w porównaniu z samą operacją i dlatego nie jest zalecana w tych stadiach.

Terapia podtrzymująca
Terapię podtrzymującą można zalecić u chorych, którzy odpowiedzieli na I linię chemioterapii, a także u pacjentów ze stanem ogólnym w skali ECOG-WHO wynoszącej 0–1 pkt. W takim przypadku pacjentom należy zaoferować wybór:
lub terapii podtrzymującej
lub obserwacja aż do progresji
Terapię podtrzymującą można prowadzić na trzy sposoby:
1. ten sam schemat terapii skojarzonej, jaki był prowadzony w pierwszej linii;
2. jeden z leków, który był w schemacie skojarzonym (pemetreksed, gemcytabina, docetaksel);
3. lek celowany erlotynib.

Terapię podtrzymującą prowadzi się do czasu progresji choroby i dopiero wtedy przepisuje się II linię chemioterapii.
Wydłużenie przeżycia całkowitego zaobserwowano jedynie w przypadku stosowania pemetreksedu. Pemetreksed w dawce 500 mg/m2 pc. raz na 21 dni jest wskazany w monoterapii w leczeniu podtrzymującym pacjentów z niedrobnokomórkowym rakiem płuca miejscowo zaawansowanym lub z przerzutami, u których nie stwierdzono progresji po 4 cyklach leczenia pierwszego rzutu zawierającego platynę . Pemetreksed jest zalecany w leczeniu podtrzymującym zarówno typu „przełącznik”, jak i „kontynuacja”.
Najlepsze wyniki osiąga się stosując alimtę w przypadku raka niepłaskonabłonkowego, gemcytabinę w przypadku raka płaskonabłonkowego przy dobrym stanie ogólnym pacjenta (0-1 pkt), erlotynib – u pacjentów z mutacjami EGFR.

Wybór linii chemioterapii
Pacjentom, u których wystąpiła progresja kliniczna lub radiologiczna po chemioterapii pierwszego rzutu, niezależnie od leczenia podtrzymującego, przy PS 0-2, należy zastosować chemioterapię drugiego rzutu.
Obecnie Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Rakiem Płuca i Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zalecają pemetreksed, docetaksel i erlotynib w chemioterapii drugiego rzutu u chorych na NSCLC. W drugiej linii chemioterapii etopozyd, winorelbina, paklitaksel, gemcytabina mogą być stosowane także w monoterapii, a także w połączeniu z platyną i innymi pochodnymi, jeśli nie były stosowane w pierwszej linii leczenia.
Trzecia linia HT. W przypadku progresji choroby po drugiej linii chemioterapii pacjentom można zalecić leczenie erlotynibem i gefitynibem (w przypadku płaskonabłonkowego raka płuc i mutacji EGFR), inhibitorem kinazy tyrozynowej EGFR. Nie wyklucza to możliwości zastosowania w trzeciej lub czwartej linii innych cytostatyków, których pacjent nie otrzymywał wcześniej (etopozyd, winorelbina, paklitaksel, kombinacje inne niż platyna). Jednakże u pacjentów otrzymujących chemioterapię trzeciej lub czwartej linii rzadko osiąga się obiektywną poprawę, która zwykle jest bardzo krótkotrwała i wiąże się ze znaczną toksycznością. W przypadku tych pacjentów jedyną właściwą metodą leczenia jest leczenie objawowe.

Terapia celowana:
Gefitynib jest inhibitorem kinazy tyrozynowej EGFR. Schemat dawkowania: 250 mg/dobę w I linii leczenia chorych na gruczolakoraka płuc w stopniu IIIB, IV ze zidentyfikowanymi mutacjami EGFR. W drugiej linii zastosowanie leku jest uzasadnione w przypadkach oporności na chemioterapię zawierającą pochodne platyny. Leczenie trwa do momentu postępu choroby.

Erlotynib 150 mg. Schemat stosowania – 150 mg/dobę doustnie jako I linia leczenia NSCLC miejscowo zaawansowanego lub z przerzutami z aktywną mutacją EGFR lub jako terapia podtrzymująca u pacjentów, u których nie ma oznak progresji choroby po 4 kursach chemioterapii I linii lekami z grupy platyny, a także w II linii po nieskuteczności poprzedniego schematu PCT.

Bewacyzumab jest rekombinowanym humanizowanym przeciwciałem monoklonalnym, które selektywnie wiąże się i neutralizuje aktywność biologiczną ludzkiego czynnika wzrostu śródbłonka naczyniowego VEGF. Bewacyzumab zalecany jest w I linii leczenia chorych na NSCLC w stopniu IIIB-IV (niepłaskonabłonkowym) w dawce 7,5 mg/kg masy ciała lub 15 mg/kg raz na 3 tygodnie do czasu progresji w ramach chemioterapii skojarzonej – gemcytabina + cisplatyna lub paklitaksel + karboplatyna.

Nowe postępy w farmakoterapii NSCLC wiążą się z identyfikacją nowego białka EML-4-ALK, które występuje w 3–7% NSCLC i wzajemnie wyklucza mutacje KRAS i EGFR. Lek Crizotinib jest inhibitorem kinazy ALK. W obecności mutacji ALK skuteczność kryzotynibu wynosi ponad 50-60%. W przypadku rearanżacji ALK kryzotynib należy rozważyć jako terapię drugiej linii, ponieważ duże badanie III fazy porównujące kryzotynib z docetakselem lub pemetreksedem wykazało istotne korzyści w zakresie obiektywnych odsetków odpowiedzi i przeżycia wolnego od progresji dla kryzotynibu [Poziom dowodów I, A, ESMO 2014]. Kryzotynib to nowy lek celowany, selektywnie hamujący kinazy tyrozynowe ALK, MET i ROS. Tłumienie białka fuzyjnego ALK powoduje zablokowanie przekazywania sygnałów do jądra komórkowego, co prowadzi do zahamowania wzrostu guza lub jego ograniczenia. Kryzotynib jest wskazany u pacjentów z miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NSCLC, u których występuje nieprawidłowa ekspresja genu kinazy chłoniaka anaplastycznego (ALK). W 2011 roku kryzotynib uzyskał zgodę amerykańskiej FDA na leczenie miejscowo zaawansowanego lub przerzutowego NSCLC z mutacją ALK. Jednocześnie zatwierdzono test FISH w celu określenia tego typu mutacji. Lek jest dopuszczony do stosowania w Republice Kazachstanu od 2014 roku.

Rak drobnokomórkowy (SCLC):
PE
Cisplatyna 80 mg/m2 w dniu 1

Raz na 3 tygodnie

UE
Etopozyd 100 mg/m2 w dniach 1-3
Karboplatyna AUC 5-6 dziennie

IP

Cisplatyna 60 mg/m2 w dniu 1
Raz na 3 tygodnie
IC
Irynotekan 60 mg/m2 w dniach 1, 8 i 15
Karboplatyna AUC 5-6 dziennie
Raz na 3 tygodnie

CAV

Doksorubicyna 50 mg/m2 w dniu 1

Raz na 3 tygodnie

CDE
Doksorubicyna 45 mg/m2 w dniu 1
Cyklofosfamid 1000 mg/m2 w dniu 1
Etopozyd 100 mg/m2 w dniach 1, 2, 3 lub 1, 3, 5
Raz na 3 tygodnie

KOD
Cisplatyna 25 mg/m2 w dniu 1
Winkrystyna 1 mg/m2 w dniu 1
Doksorubicyna 40 mg/m2 w dniu 1
Etopozyd 80 mg/m2 w dniach 1-3
Raz na 3 tygodnie

Paklitaksel 135 mg/m2 pierwszego dnia przez 3 godziny
Karboplatyna AUC 5-6 w dniu 1
Raz na 3-4 tygodnie

Docetaksel 75 mg/m2 w dniu 1
Cisplatyna 75 mg/m2 w dniu 1
1 raz na 3 tygodnie

Gemcytabina 1000 mg/m2 w 1; 8 dzień
Cisplatyna 70 mg/m2 w dniu 1
1 raz na 3 tygodnie

Cyklofosfamid 1 g/m2 w dniu 1
Winkrystyna 1,4 mg/m2 w dniu 1

Winkrystyna 1,4 mg/m2 w dniu 1
Ifosfamid 5000 mg/m2 w dniu 1
Karboplatyna 300 mg/m2 w dniu 1
Etopozyd 180 mg/m2 w 1; drugi dzień

Cyklofosfamid 1000 mg/m2 w dniu 1
Doksorubicyna 60 mg/m2 w dniu 1
Metotreksat 30 mg/m2 w dniu 1

Temozolomid 200 mg/m2 w dniach 1-5
Cisplatyna 100 mg/m2 dziennie

Topotekan 2 mg/m2 w dniach 1-5 oraz w przypadku SCLC mózgu MTS
Przerwa między kursami 3 tygodnie

Chemioterapia drugiego rzutu w przypadku SCLC
Pomimo pewnej wrażliwości SCLC na chemioterapię i radioterapię. U większości pacjentów dochodzi do „nawrotu” choroby i w tych przypadkach wybór dalszej taktyki leczenia (chemioterapia II linii) uzależniony jest od reakcji pacjenta na I linię leczenia, czasu, jaki upłynął od jego zakończenia oraz od charakter rozprzestrzeniania się (lokalizacja przerzutów) .
Przyjmuje się, że rozróżnia się pacjentów z „wrażliwym” nawrotem SCLC (u których całkowita lub częściowa odpowiedź na chemioterapię pierwszego rzutu i progresja procesu nowotworowego nastąpiła nie wcześniej niż 3 miesiące po zakończeniu terapii) oraz pacjentów z „opornym na leczenie” „nawrót choroby, który uległ progresji w trakcie chemioterapii lub w czasie krótszym niż 3 miesiące po jej zakończeniu.

Kryteria oceny rokowania i wyboru taktyki leczenia SCLC

W przypadku wrażliwego nawrotu zaleca się ponowne zastosowanie schematu terapeutycznego, który był wcześniej skuteczny. U chorych z nawrotem opornym na leczenie wskazane jest zastosowanie leków przeciwnowotworowych lub ich kombinacji niestosowanych w dotychczasowej terapii.

Taktyka leczenia „nawracającego” SCLC

We wrażliwych postaciach SCLC w przebiegu nawrotów stosuje się terapię reindukcyjną, stosując ten sam schemat chemioterapii, jaki obowiązywał w I linii. W drugiej linii chemioterapii przepisywany jest schemat CAV lub topotekan. Schemat CAV, jak wspomniano powyżej, był wcześniej schematem chemioterapii I linii w leczeniu SCLC, który obecnie można zalecić jako schemat I linii w przypadku konieczności zapewnienia „pilnej” opieki pacjentowi z ciężką dusznością i zespołem ucisku żyły głównej górnej lub obecność przeciwwskazań do stosowania leków zawierających pochodne platyny. Obecnie schemat CAV stał się drugą linią leczenia SCLC.
Pacjenci z opornym SCLC mogą również otrzymać chemioterapię drugiej linii. Chociaż obiektywny efekt osiąga się u niewielkiego odsetka pacjentów. Chemioterapia może ustabilizować i/lub spowolnić tempo progresji.

Chemioterapia trzeciego rzutu w przypadku SCLC
Skuteczność chemioterapii III linii w zaawansowanym SCLC pozostaje nieznana. Pacjenci III linii mogą otrzymywać paklitaksel, gemcytabinę, ifosfamid w monoterapii lub w skojarzeniu z cisplatyną lub karboplatyną.

Terapia celowana SCLC
Badano wiele leków celowanych w SCLC (imatynib, bewacyzumab, sorafenib, ewerolimus, erlotynib, gefitynib), ale żaden z nich nie zmienił podejścia klinicznego i możliwości leczenia tej choroby i nie doprowadził do wydłużenia życia pacjentów.

Interwencja chirurgiczna.
Interwencja chirurgiczna świadczona w trybie ambulatoryjnym: nie przeprowadzono.

Interwencja chirurgiczna świadczona na poziomie szpitala:
Chirurgia radykalna jest metodą z wyboru w leczeniu chorych na raka płuc w stopniu I-II oraz u chorych operowanych na raka płuc w stopniu IIIa.
Operacje standardowe to lobektomia, bilobektomia lub pneumonektomia z usunięciem wszystkich zajętych i niezajętych węzłów chłonnych korzenia płuc i śródpiersia z otaczających tkanek po stronie dotkniętej chorobą (operacje rozszerzone) oraz wykonywane są operacje łączone (usunięcie obszarów dotkniętych nowotworem sąsiadujących narządów i śródpiersia). W przypadku pojedynczych i pojedynczych (do 4 formacji) formacji przerzutowych wskazane jest wykonanie operacji z wykorzystaniem technologii precyzyjnej (precyzyjna resekcja).
Wszystkim operacjom wykonywanym na płucach musi koniecznie towarzyszyć wycięcie węzłów chłonnych, w tym: oskrzelowo-płucnych, rozwidlonych, przytchawiczych, okołoaortalnych, okołoprzełykowych i węzłów chłonnych więzadła płucnego (rozszerzona lobektomia, bilobektomia i pneumonektomia).
Zakres interwencji chirurgicznej zależy od stopnia rozprzestrzenienia się i lokalizacji zmiany nowotworowej. Zmiana w obrębie miąższu jednego płata lub lokalizacja bliższego brzegu raka na poziomie oskrzeli segmentowych lub dystalnych odcinków płata i oskrzela głównego jest podstawą do wykonania lobektomii, bilobektomii i pneumonektomii.
Notatka. W przypadku nowotworowego uszkodzenia ujścia płata górnego i oskrzela pośredniego płuca prawego, rzadziej lewego, należy wykonać rekonstrukcyjną operację plastyczną. Jeśli w proces zaangażowane jest ujście oskrzeli głównych, rozwidlenie lub dolna trzecia część tchawicy po prawej stronie, należy wykonać również rekonstrukcyjną chirurgię plastyczną.

Terapia uzupełniająca
U chorych radykalnie operowanych na niedrobnokomórkowego raka płuca z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia w okresie pooperacyjnym stosuje się uzupełniającą radioterapię okolicy śródpiersia i korzenia płuca przeciwnego w łącznej dawce 40 Gy (2 Gy na frakcję, 20 frakcji) + polichemioterapia.
U pacjentów operowanych radykalnie z drobnokomórkowym rakiem płuca w okresie pooperacyjnym stosuje się uzupełniającą polichemioterapię.

Leczenie nawrotów i przerzutów raka płuc:
· Chirurgiczny
W przypadku pooperacyjnego nawrotu nowotworu lub pojedynczych przerzutów dopłucnych (do 4 formacji) przy zadowalającym stanie ogólnym i parametrach laboratoryjnych wskazana jest reoperacja.

· Chemoradiacja
I.Nawrót w śródpiersiu i nadobojczykowych węzłach chłonnych
W przypadku nawrotu choroby w śródpiersiu i nadobojczykowych węzłach chłonnych stosuje się radioterapię paliatywną lub chemioradioterapię. Program radioterapii zależy od wcześniejszego leczenia. Jeśli na poprzednich etapach nie zastosowano składnika promieniowania, przebieg radioterapii przeprowadza się według radykalnego programu, stosując jedną z metod opisanych powyżej, w zależności od kształtu morfologicznego guza. Jeżeli na poprzednich etapach leczenia stosowano radioterapię w tej czy innej objętości, mówimy o dodatkowej radioterapii, której efekt można uzyskać jedynie przy dawkach co najmniej 30-40 Gy. Dodatkowy cykl radioterapii przeprowadza się w dawce ROD 2 Gy, SOD do 30-60 Gy, w zależności od czasu po zakończeniu poprzedniej radioterapii + polichemioterapii.

II.Przerzuty w mózgu
Pojedyncze przerzuty w mózgu można usunąć, a następnie napromieniać. Jeśli chirurgiczne usunięcie nie jest możliwe, wykonuje się napromienianie mózgu.
Radioterapię należy rozpocząć jedynie w przypadku braku objawów zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (badanie okulisty, neurologa). Napromienianie przeprowadza się na tle odwodnienia (mannitol, sarmantol, leki moczopędne), a także kortykosteroidów.
W pierwszej kolejności napromieniany jest cały mózg ROD 2 Gy, SOD 20 Gy, następnie celujemy w strefę przerzutów ROD 2 Gy, SOD 40 Gy + polichemioterapia.

III. Drugi metachroniczny rak płuc lub przerzuty do płuc

Pojedynczy guzek nowotworowy w płucu, który pojawia się po radykalnym leczeniu, przy braku innych cech progresji, należy traktować jako drugi metachroniczny rak płuca i w miarę możliwości poddać go chirurgicznemu usunięciu. W przypadku formacji wielokrotnych wykonuje się leczenie chemioradioterapią.

IV.Zmiany przerzutowe do kości
Przeprowadza się lokalne napromienianie dotkniętego obszaru. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa do napromieniowanej objętości dodatkowo wliczany jest jeden sąsiedni zdrowy kręg. Jeżeli zmiana przerzutowa jest zlokalizowana w odcinku szyjnym i piersiowym, ROD wynosi 2 Gy, SOD 40 Gy przy długości pola promieniowania powyżej 10 cm, w przypadku zajęcia innych kości szkieletowych SOD wynosi 60 Gy, biorąc pod uwagę uwzględnić tolerancję otaczających prawidłowych tkanek.

Efekt zabiegu ocenia się według kryteriów klasyfikacyjnychRECYST:
Pełny efekt- zanik wszystkich zmian chorobowych na okres co najmniej 4 tygodni;
Częściowy efekt- redukcja zmian o 30% i więcej;
Postęp- powiększenie zmiany o 20% lub pojawienie się nowych zmian;
Stabilizacja- nie ma zmniejszenia guza mniejszego niż 30% i wzrostu większego niż 20%.

Inne rodzaje leczenia.
Radioterapię można stosować samodzielnie lub w skojarzeniu z polichemioterapią
Rodzaje radioterapii:
· konwekcja
· wygodny
Wskazania do radioterapii:
Ze względu na stan funkcjonalny nie jest wskazane radykalne leczenie chirurgiczne
jeśli pacjent nie zgodzi się na leczenie chirurgiczne
· jeśli proces nie działa

Przeciwwskazania do radioterapii:
obecność próchnicy w guzie
· ciągłe odkrztuszanie krwi
· obecność wysiękowego zapalenia opłucnej
ciężkie powikłania infekcyjne (ropniak opłucnej, powstawanie ropni w niedodmie)
aktywna postać gruźlicy płuc
Cukrzyca III stopnia
· współistniejące choroby narządów życiowych w fazie dekompensacji (układ sercowo-naczyniowy, płuca, wątroba, nerki)
ostre choroby zapalne
Podwyższona temperatura ciała powyżej 38°C
· ciężki stan ogólny pacjenta (wg skali Karnofsky’ego 40% lub mniej)

Metoda radioterapii w radykalnym programie leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca:
Wszyscy pacjenci z rakiem niedrobnokomórkowym poddawani są radioterapii wiązkami zewnętrznymi na obszar zmiany pierwotnej i obszary przerzutów regionalnych. Aby przeprowadzić radioterapię, należy wziąć pod uwagę jakość promieniowania, lokalizację i wielkość pól. Objętość napromieniania zależy od wielkości i lokalizacji guza oraz obszaru przerzutów regionalnych i obejmuje guz + 2 cm tkanki poza jego granicami oraz obszar przerzutów regionalnych.
Górna granica pola odpowiada wcięciu szyjnemu mostka. Dolna granica: w przypadku guza górnego płata płuc - 2 cm poniżej rozwidlenia tchawicy; z guzem środkowego płata płuc i brakiem przerzutów w rozwidlonych węzłach chłonnych - 4 cm poniżej rozwidlenia tchawicy; z guzem środkowego płata płuc i obecnością przerzutów w rozwidlonych węzłach chłonnych, a także z guzem dolnego płata płuc - górnego poziomu przepony.
Przy niskim stopniu zróżnicowania naskórkowego i gruczołowego raka płuc, dodatkowo napromieniana jest strefa szyjno-nadobojczykowa po stronie dotkniętej chorobą.
Leczenie odbywa się w 2 etapach w odstępie między nimi 2-3 tygodni. W pierwszym etapie ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. W drugim etapie napromienianie odbywa się z tych samych pól (część pola obejmującą zmianę pierwotną można zmniejszyć w zależności od zmniejszenia wielkości guza pierwotnego), ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.

Metoda chemioradioterapii drobnokomórkowego raka płuca:

Specjalne leczenie pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuc rozpoczyna się od chemioterapii. Po 1-5 dniach (w zależności od stanu pacjenta) wykonuje się radioterapię wiązkami zewnętrznymi, obejmującą guz pierwotny, śródpiersie, korzenie obu płuc i strefy szyjno-nadobojczykowe po obu stronach. Warunki techniczne napromieniania ustala radioterapeuta.
Radioterapia wiązkami zewnętrznymi przebiega w 2 etapach. W I etapie leczenia podaje się ROD 2 Gy, 5 frakcji, SOD 20 Gy. Na II etapie (bez przerwy) ROD 2 Gy, SOD 40 Gy.
W celach profilaktycznych obie strefy szyjno-nadobojczykowe naświetlane są z jednego pola przedniego z blokiem centralnym na całej długości pola w celu ochrony chrząstki krtani i szyjnego rdzenia kręgowego. Radioterapię przeprowadza się za pomocą ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. W przypadku przerzutowego uszkodzenia nadobojczykowych węzłów chłonnych dodatkowe napromienianie dotkniętego obszaru przeprowadza się z lokalnego pola ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.
Po głównym cyklu specjalnego leczenia kursy uzupełniającej polichemioterapii przeprowadza się w odstępach 3 tygodni. Jednocześnie prowadzone są działania rehabilitacyjne, w tym leczenie przeciwzapalne i regenerujące.

Pradioterapia aliatywna:

Zespół ucisku żyły głównej górnej

1. W przypadku braku poważnych trudności w oddychaniu i szerokości światła tchawicy większej niż 1 cm leczenie (przy braku przeciwwskazań) rozpoczyna się od polichemioterapii. Następnie przeprowadza się radioterapię:
W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuc ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. Po 3-4 tygodniach zostaje rozstrzygnięta kwestia możliwości kontynuacji radioterapii (ROD 2 Gy, SOD 20 Gy). W przypadku drobnokomórkowego raka płuc leczenie prowadzi się w sposób ciągły aż do SOD wynoszącego 60 Gy.
2. W przypadku ciężkiej duszności i szerokości światła tchawicy mniejszej niż 1,0 cm leczenie rozpoczyna się od radioterapii w dawce 0,5-1 Gy. W trakcie leczenia, jeśli stan pacjenta jest zadowalający, pojedynczą dawkę zwiększa się do 2 Gy, SOD 50-60 Gy.

· Odległe przerzuty
Iopcja. Jeżeli stan pacjenta jest zadowalający i występują pojedyncze przerzuty, wykonuje się radioterapię obszarów zmiany pierwotnej, przerzutów regionalnych i przerzutów odległych + polichemioterapia.
IIopcja. Jeżeli stan pacjenta jest ciężki, ale nie mniejszy niż 50% w skali Karnofsky'ego (patrz Załącznik 1) i występują liczne przerzuty odległe, radioterapię przeprowadza się miejscowo na obszary najbardziej wyraźnej zmiany, w celu złagodzenia duszności , zespół bólowy + polichemioterapia.

Opieka paliatywna:
«

Inne rodzaje leczenia świadczone w trybie ambulatoryjnym: radioterapia

Inne rodzaje leczenia świadczone na poziomie szpitalnym: radioterapia.

Opieka paliatywna:
· W przypadku silnego bólu leczenie prowadzi się zgodnie z zaleceniami protokołu « Opieka paliatywna nad pacjentami z chorobami przewlekłymi, postępującymi w nieuleczalnym stadium, którym towarzyszy zespół przewlekłego bólu” – został zatwierdzony w protokole z posiedzenia Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu nr 23 z dnia 23 grudnia 2010 r. 12, 2013.
· W przypadku wystąpienia krwawienia leczenie prowadzi się zgodnie z zaleceniami protokołu „Opieka paliatywna nad chorymi na choroby przewlekłe postępujące w nieuleczalnym stadium, którym towarzyszy krwawienie”, zatwierdzonego protokołem posiedzenia Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu nr 23 z dnia 12 grudnia 2013 r.

Inne rodzaje leczenia świadczone w fazie nagłej: NIE.

Wskaźniki skuteczności leczenia:
· „reakcja nowotworu” – regresja guza po leczeniu;
· przeżycie bez nawrotów (trzy i pięć lat);
· „Jakość życia” obejmuje, oprócz psychologicznego, emocjonalnego i społecznego funkcjonowania człowieka, także stan fizyczny organizmu pacjenta.

Dalsze zarządzanie:
Obserwacja ambulatoryjna wyleczonych pacjentów:
w pierwszym roku po zakończeniu leczenia – 1 raz na 3 miesiące;
w drugim roku po zakończeniu leczenia – 1 raz na 6 miesięcy;
od trzeciego roku po zakończeniu leczenia – raz w roku przez 5 lat.
Metody badania:
· Ogólna analiza krwi
· Biochemiczne badanie krwi (białko, kreatynina, mocznik, bilirubina, ALT, AST, glukoza we krwi)
Koagulogram (indeks protrombiny, fibrynogen, aktywność fibrynolityczna, test trombotestowy)
RTG narządów klatki piersiowej (2 projekcje)
Tomografia komputerowa klatki piersiowej i śródpiersia

Leki (składniki aktywne) stosowane w leczeniu

Bewacyzumab

Winblastyna

Winkrystyna

Winorelbina

Gemcytabina

Gefitynib

Doksorubicyna

Docetaksel

Imatynib

Irynotekan

Ifosfamid

Karboplatyna

Kryzotynib

Mitomycyna

Paklitaksel

Pemetreksed

Temozolomid

Topotekan

Cyklofosfamid

Cisplatyna

Ewerolimus

Erlotynib

Etopozyd

Hospitalizacja

Wskazania do hospitalizacji ze wskazaniem rodzaju hospitalizacji:

Wskazania do planowej hospitalizacji:
Obecność procesu nowotworowego potwierdza się histologicznie i/lub cytologicznie. Operacyjny rak płuc (stadia I-III).

Wskazania do hospitalizacji w trybie nagłym: NIE.

Zapobieganie

Działania zapobiegawcze
Stosowanie leków przywracających odporność po leczeniu przeciwnowotworowym (przeciwutleniacze, kompleksy multiwitaminowe), pożywna dieta bogata w witaminy i białka, rezygnacja ze złych nawyków (palenie, picie alkoholu), profilaktyka infekcji wirusowych i chorób współistniejących, regularne badania profilaktyczne z onkologiem, regularne badania diagnostyczne (radiografia płuc, USG wątroby, nerek, węzłów chłonnych szyi)

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Rady Ekspertów RCHR przy Ministerstwie Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2015
   1. Wykaz wykorzystanej literatury 1. Standardy leczenia nowotworów złośliwych (Rosja), Czelabińsk, 2003. 2. Trakhtenberg A. Kh. Onkopulmonologia kliniczna. Geomretar, 2000. 3. Klasyfikacja nowotworów złośliwych według TNM. Sobin L.Kh., Gospordarovich M.K., Moskwa 2011 4. Guzy neuroendokrynne. Poradnik dla lekarzy. Pod redakcją: Martin Caplin, Larry Kvols/ Moskwa 2010 5. Minimalne zalecenia kliniczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej (ESMO) 6. Amerykański Wspólny Komitet ds. Raka (AJCC). Podręcznik oceny stopnia zaawansowania raka AJCC, wyd. 7. Edge S.B., Byrd DR, Carducci MA i in., wyd. Nowy Jork: Springer; 2009; 7. Przewodnik po chemioterapii chorób nowotworowych, pod red. N.I. Perevodchikova, V.A. Gorbunowa. Moskwa 2015 8. Książka źródłowa chemioterapii, wydanie czwarte, Michael C. Perry 2008, Lip-pincot Williams 9. Journal of Clinical Oncology tom 2, nr 3, strona 235, „Rakowiak” 100 lat później: epidemiologia i czynniki prognostyczne guzów neuroendokrynnych . 10. Ardill JE. Krążące markery nowotworów endokrynnych przewodu żołądkowo-jelitowo-trzustkowego. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 11. Arnold R, Wilke A, Rinke A i in. Chromogranina A w osoczu jako marker przeżycia u pacjentów z przerzutowymi endokrynnymi guzami żołądka i jelit. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, s. 820-7

Informacja

Lista twórców protokołów z informacjami kwalifikacyjnymi:

1. Karasaev Makhsot Ismagulovich - Kandydat nauk medycznych, RSE w Kazachskim Instytucie Badań Naukowych Onkologii i Radiologii, kierownik centrum onkologii klatki piersiowej.
2. Baimukhametov Emil Targynovich – Doktor nauk medycznych, RSE w PCV „Kazachskim Instytucie Badawczym Onkologii i Radiologii”, lekarz w Centrum Onkologii Klatki Piersiowej.
3. Kim Viktor Borisovich – Doktor nauk medycznych, RSE w Kazachskim Instytucie Badań Naukowych Onkologii i Radiologii, kierownik centrum neuroonkologii.
4. Abdrakhmanov Ramil Zufarovich – Kandydat nauk medycznych, RSE w PCV „Kazachskim Instytucie Badań Naukowych Onkologii i Radiologii”, kierownik dziennego szpitala chemioterapii.
5. Tabarov Adlet Berikbolovich – farmakolog kliniczny, RSE w PCW „Szpital Administracji Centrum Medycznego Prezydenta Republiki Kazachstanu”, kierownik wydziału innowacyjnego zarządzania.

Wskazanie konfliktu interesów: NIE

Recenzenci: Kaidarov Bakhyt Kasenovich – doktor nauk medycznych, profesor, kierownik Katedry Onkologii RSE w Kazachskim Narodowym Uniwersytecie Medycznym im. S.D. Asfendiyarov”;

Wskazanie warunków zapoznania się z protokołem: przeglądu protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub jeżeli dostępne będą nowe metody o odpowiednim poziomie dowodów.

Aneks 1
Ocena stanu ogólnego pacjenta za pomocą wskaźnika Karnofsky'ego

Normalna aktywność fizyczna, pacjent nie wymaga szczególnej opieki	100 punktów	Stan jest normalny, nie ma żadnych dolegliwości ani objawów choroby
	90 punktów	Normalna aktywność jest zachowana, ale występują drobne objawy choroby.
	80 punktów	Normalna aktywność jest możliwa przy dodatkowym wysiłku i umiarkowanych objawach choroby.
Ograniczenie normalnych zajęć przy zachowaniu pełnej niezależności chory	70 punktów	Pacjent samodzielnie zajmuje się sobą, ale nie jest zdolny do normalnych czynności i pracy
	60 punktów	Pacjent czasami potrzebuje pomocy, ale przede wszystkim dba o siebie.
	50 punktów	Pacjent często wymaga pomocy i opieki lekarskiej.
Pacjent nie jest w stanie sam się o siebie zatroszczyć, wymaga opieki lub hospitalizacji	40 punktów	Pacjent większość czasu spędza w łóżku, wymaga szczególnej opieki i pomocy z zewnątrz.
	30 punktów	Pacjent jest obłożnie chory, wskazana jest hospitalizacja, choć nie jest konieczny stan terminalny.
	20 punktów	Ciężkie objawy choroby wymagają hospitalizacji i leczenia podtrzymującego.
	10 punktów	Umierający pacjent, szybki postęp choroby.
	0 punktów	Śmierć.

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

W zależności od lokalizacji rak płuca dzieli się na obwodowy i centralny. Gradacja ze względu na rodzaj lokalizacji systematyzuje przede wszystkim bezpośrednie miejsce pojawienia się i rozwoju komórek nowotworowych. CRL występuje w dużych oskrzelach, a PRL ma swoje źródło w komórkach małych oskrzeli lub pęcherzyków płucnych zlokalizowanych na obrzeżach narządów oddechowych.

Proces nowotworowy z dala od korzenia płuc ma swoje specyficzne cechy, ale pod względem postaci histologicznych ma te same wskaźniki, co duży rak oskrzeli.

Rak płuc obwodowych, kod ICD 10 C33-C34, powstaje z komórek małych oskrzeli, oskrzelików i nabłonka pęcherzykowego. Główną cechą odróżniającą od raka centralnego są jego słabe wskaźniki kliniczne lub ich całkowity brak w początkowej fazie patologii.

Rak odległy od nasady płuc jest często wykrywany przypadkowo podczas regularnych badań lekarskich. Patologia objawia się stosunkowo późno, gdy guz osiąga duże rozmiary (do 7 cm) i zaczyna wrastać w opłucną lub uciskać duże oskrzela.

Dopiero na tym etapie pojawia się kaszel, duszność, krwioplucie i rak opłucnej. Transformacja normalnych komórek w komórki nowotworowe może rozpocząć się w miejscu tkanki bliznowatej powstałej w wyniku zapalenia płuc.

Struktura cienia węzła nowotworowego charakteryzuje się niejednorodnością, która wyraża się w postaci pojedynczych okrągłych cieni łączących się ze sobą. Jeśli uwidoczni się odrębny guz, odróżnienie go od zmian łagodnych może być trudne.

Agresywność rozprzestrzeniania się nietypowej formacji wyraża się nie tylko jej wielkością, ale także tempem wzrostu.

Ważny! Na szybkość wzrostu guza wpływa histologia komórek i wiek pacjentów. Im młodszy pacjent, tym bardziej agresywne jest tempo wzrostu guza. U pacjentów w podeszłym wieku obserwowano wolniejszy wzrost.

Przebieg choroby na tle małych oskrzeli wydaje się być niejednorodnym promieniowaniem graniczącym z guzem pierwotnym. Promienie wychodzą ze zmiany, a ich końce są skierowane w stronę tkanki płucnej. Obecność promienistych kolców jest związana z naczyniami krwionośnymi i limfatycznymi przechodzącymi w pobliżu ścian oskrzeli.

Mały rak oskrzeli jest podatny na przerzuty i wrastanie do płatów centralnych. Centralizacja PR powoduje niedrożność dużych oskrzeli, co w konsekwencji prowadzi do niedodmy. Wariant histologiczny to najczęściej lub rzadziej formy niezróżnicowane.

Klasyfikacja

W przypadku raka obwodowego zidentyfikowano szereg cech odzwierciedlających jego objawy kliniczne i anatomiczne. Każda forma anatomiczna ma swoje charakterystyczne różnice, dlatego należy je rozpatrywać osobno. Niektóre gatunki mają charakterystyczne objawy tylko dla nich.

Kliniczne formy BPD:

• guzkowaty;
• wgłębienie;
• zapalenie płuc;
• korowo-opłucnowy.

Guzkowa postać rozwoju jest najczęstszym typem raka obwodowego. Pochodzi z oskrzelików końcowych i pojawia się na zdjęciu rentgenowskim jako jednolity cień o gładkich konturach i wyboistej powierzchni.

Rak jamy ustnej jest rzadszym wariantem niż rak guzkowy. Jego powstanie wiąże się z rozpadem postaci guzkowej na frakcje o różnych strukturach histologicznych i utworzeniem pseudo-trudnej wnęki na grubości węzła. Wnęka ma centralne położenie i osiąga różne rozmiary i kształty.

Forma wzrostu przypominająca zapalenie płuc jest jeszcze mniej powszechna i rozwija się nie w postaci węzła, ale jako naciek bez regularnego kształtu i wyraźnych granic. Ma tendencję do szybkiego naciekania i może pokryć cały płat. Histologicznie jest zawsze reprezentowany przez raka gruczołowego, wskaźniki kliniczne są podobne do powolnego zapalenia płuc.

Rak korowo-opłucnowy zaliczany jest do nowotworów obwodowych, chociaż termin ten nie zawsze jest rozpoznawany w onkologii. Pochodzi z warstwy płaszcza tkanki płucnej po stronie kręgosłupa.

Pełzając wzdłuż opłucnej wzdłuż kręgosłupa (nie rozwijając się w postaci węzła), otacza wyrostki i trzon kręgosłupa. W niektórych przypadkach guz zrasta się z kręgosłupem na znaczną odległość.

Główne objawy są spowodowane bólem odcinka piersiowego kręgosłupa, z dalszym rozwojem obrazu klinicznego zajętego rdzenia kręgowego.

Wskaźniki kliniczne guza zależą nie tylko od jego kształtu, ale także od jego lokalizacji w płatach płuc.

Kod obwodowy raka płuca według ICD 10, lokalizacja w płatach i względna częstość fiksacji:

• górny - C34.1 (70%);
• niższy - C34,3 (23%);
• średnia - C34,2 (7%).

Rak obwodowy górnego płata lewego płuca w początkowej fazie choroby ma słabe zdjęcia rentgenowskie. Widoczny jest jedynie niewielki spadek przezroczystości lub płaski cień bez wyraźnego zarysu jego granic. Następnie intensywność zaciemnienia wzrasta, ale bez wyraźnego konturu.

Rak obwodowy dolnego płata lewego płuca jest spowodowany powiększeniem węzłów chłonnych wewnątrz klatki piersiowej, nadobojczykowych i przedpochylnych.

Rak obwodowy płata górnego prawego płuca, a także płata dolnego, ma identyczne objawy kliniczne i anatomiczne jak rozwój patologii nowotworu lewostronnego. Ze względu na budowę anatomiczną częściej stwierdza się prawą stronę choroby niż lewą.

Ważny! Rak wierzchołka płuca pod pewnymi warunkami jest klasyfikowany jako guz Pancoasta.

Charakterystyczne objawy pojawiają się, gdy nowotwór rozprzestrzenia się wzdłuż pierwszego odcinka, wrastając w sąsiadujące tkanki, prowadząc do zniszczenia 1-3 żeber i kręgów piersiowych. Odnotowuje się narastający ból w klatce piersiowej i kończynach górnych.

Gdy guz dotrze do naczyń podobojczykowych, powoduje obrzęk kończyn. Wrastanie w pień współczulny prowadzi do pojawienia się zespołu Hornera - zapadniętej gałki ocznej, zwężenia źrenicy, opadającej powieki i innych.

Diagnostyka

Najpopularniejszą metodą wczesnej diagnostyki jest profilaktyczne badanie RTG. W przypadku wykrycia podejrzanego ciemnienia należy wykonać dodatkowe badanie tomograficzne i pobrać plwocinę do badań cytologicznych.

Ważny! Głównym zadaniem każdej metody diagnostycznej jest identyfikacja patologii nowotworu na etapie rozwoju, w którym guz nie osiągnął dużych rozmiarów i nie wystąpiły przerzuty.

Do małych zmian zalicza się formacje patologiczne do 3 cm, a im mniejsza zmiana, tym mniejsze prawdopodobieństwo rozprzestrzenienia się przerzutów limfatycznych. Pierwsze oznaki choroby na zdjęciu rentgenowskim mogą się różnić, więc nie ma pewności w tej kwestii.

Wyróżnia się następujące wczesne formy ciemnienia:

• kulisty - w 30% przypadków;
• nieregularny, o niejasnych granicach;
• wydłużony, podobny do zwłóknienia tkanki;
• cienie w postaci szorstkich pasm;

Obwodowy rak płuc z późniejszą progresją na zdjęciu rentgenowskim objawia się uszkodzeniem kręgów i ich procesów. Intensyfikacja cienia i obrysowanie go prawidłowym konturem może prowadzić do błędnej diagnozy, myląc patologię nowotworową z zapaleniem opłucnej.

Zdjęcie rentgenowskie może okazać się całkowicie nieinformacyjne, onkopatologia może w ogóle nie zostać odzwierciedlona w obrazie, a pojawienie się zespołów bólowych może wiązać się z nietypowymi zmianami w kręgosłupie. Dlatego we współczesnej medycynie tomografia komputerowa odgrywa decydującą rolę w diagnostyce, w obecności pewnych markerów wskazujących na peryferyzację formacji patologicznej.

To właśnie tomografia komputerowa pozwala uzyskać największą szczegółowość obrazu patologicznego. Należy wziąć pod uwagę, że koszt diagnostyki przy użyciu urządzeń najnowszej generacji będzie stosunkowo wysoki. Jednak skuteczność i zawartość informacyjna tej diagnozy jest niezaprzeczalna.

CT daje wyraźniejszy obraz procesu onkologicznego (na zdjęciu) i pozwala odróżnić zmiany nowotworowe opłucnej od patologii włóknistej. Rentgen nie wykazuje takich różnic.

Tomografia komputerowa jest dobra w określaniu następujących wskaźników:

• struktura i kontury cieniowania;
• obecność nacieku otaczających tkanek;
• migracja przerzutów do węzłów chłonnych;
• dokładna lokalizacja guza;
• rozrost zmiany w kolejnych płatach i naciekanie opłucnej.

Metoda ta, ze względu na swój informacyjny charakter, umożliwia identyfikację małych przerzutów i kiełkowanie pobliskich narządów i tkanek.

Instrukcja diagnozowania BPD obejmuje pobranie biomateriału do dalszego badania cytologicznego. Z oskrzeli małych pobiera się próbkę biopsyjną metodą cewnikowania. Polega na wprowadzeniu przez oskrzele subsegmentalne cewnika nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich i usunięciu niezbędnego materiału komórkowego.

Ważny! Pobieranie biomateriału nie jest główną metodą wczesnej diagnostyki. Przeprowadza się go, jeśli podejrzewa się onkologię i wykryje się wczesne patologiczne ciemnienie.

W niektórych przypadkach wykonuje się nakłucie - pobranie tkanki przez klatkę piersiową. Ta małoinwazyjna metoda polega na wykonaniu niewielkiego nakłucia specjalną igłą, w znieczuleniu miejscowym. Pobrana biopsja jest badana.

Ze względu na to, że obwodowa postać nowotworu, szczególnie w pierwszych stadiach, ma bardzo nieostry obraz, jego rozpoznanie może być trudne. Zmiany nowotworowe są błędnie mylone z innymi patologiami płuc, dlatego przy najmniejszym podejrzeniu raka pacjent musi zostać wysłany na dodatkowe badanie.

Ważny! Podstawowym zadaniem kompetentnej diagnozy nie jest stwierdzenie faktu choroby, ale wykrycie jej przed wystąpieniem przerzutów.

Leczenie i rokowanie

Najbardziej skuteczną metodą leczenia BPD jest operacja. Metoda radykalna pozwala uniknąć wielu skutków ubocznych bezpośrednio związanych z leczeniem. Podczas zabiegu zmiana zostaje całkowicie usunięta, a ryzyko nawrotu choroby jest zminimalizowane.

Najbardziej znaczącym wskaźnikiem operacji jest brak przerzutów i niewielki rozmiar guza. W takim przypadku wskazane jest wykonanie lobektomii – usunięcie płata płuca w jego granicach anatomicznych lub biloktektomii – skalpowanie dwóch płatów.

Jeśli zarejestrowana zostanie bardziej rozwinięta postać, z przerzutami do węzłów chłonnych pierwszego rzędu, zaleca się całkowitą resekcję jednego z płuc - pneumonektomię.

Istnieje wiele ograniczeń na drodze do częściowej lub całkowitej resekcji jednego z sparowanych narządów oddechowych. Jest to przede wszystkim zaniedbanie procesu onkologicznego, pojawienie się regionalnych i izolowanych przerzutów oraz inwazja nowotworu na pobliskie tkanki i narządy. W przypadku odmowy operacji lekarz prowadzący może odnieść się do zaawansowanego wieku pacjenta, chorób układu sercowo-naczyniowego lub innych wskaźników prowadzących do zmniejszenia możliwości życiowych organizmu.

Jeżeli operacja jest zabroniona, pacjentowi zostanie zaproponowana chemioterapia i radioterapia. Aby przejść cykl leczenia farmakologicznego, pacjent będzie musiał przejść dokładne badanie.

Nowoczesna terapia lekowa działa na chorobę w sposób ukierunkowany i selektywny. Mimo że pacjent nie będzie w stanie uniknąć wielu negatywnych konsekwencji, nadal jest to jedna z podstawowych metod leczenia nowotworu.

Radioterapia wpływa na kilka obszarów jednocześnie. Na napromieniowanie narażony jest nie tylko pierwotny obszar dotknięty chorobą, ale także miejsca przerzutów regionalnych. Zasada procesu została przedstawiona na filmie w tym artykule.

Radioterapia i chemioterapia są stosowane nie tylko jako niezależne metody leczenia, ale mogą się uzupełniać lub być zalecane jako uzupełnienie metody chirurgicznej. W tym przypadku rodzaj zastosowanego leczenia nazywa się łączonym.

Na rokowanie przeżycia wpływa etap, w którym rozpoczęto leczenie choroby, charakterystyka histologiczna guza i stopień jego zróżnicowania. Najbardziej akceptowalny wynik przewidywania wiąże się z operacjami usunięcia nowotworu złośliwego.

Jednak tylko 10-12% pacjentów poddaje się operacji. Tak niski wskaźnik wiąże się z rozpoznaniem choroby w późnych stadiach i niemożliwością resekcji guza.

Tabela prognoz pięcioletniego przeżycia dla BPD:

Średnia długość życia w przypadku raka obwodowego prawego płuca nie różni się od lewego. Oznacza to, że lokalizacja prawostronna i lewostronna nie wpływają na statystyczne rokowanie przeżycia.

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Archiwum – Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2012 (rozporządzenia nr 883, nr 165)

Dolny płat, oskrzela lub płuco (C34.3)

informacje ogólne

Krótki opis

Protokół kliniczny „Rak płuc”

Rak płuc- guz pochodzenia nabłonkowego, który rozwija się w błonie śluzowej oskrzeli, oskrzelików i gruczołów śluzowych oskrzeli.

Kod protokołu:РH-S-031 „Rak płuc”

Kody ICD-X: Od 34,0-34,3

Skróty stosowane w protokole:

NSCLC to niedrobnokomórkowy rak płuc.

SCLC – drobnokomórkowy rak płuc.

USG – badanie USG.

IHC to badanie immunohistochemiczne.

ESR – szybkość sedymentacji erytrocytów.

Antygen HBS – antygen powierzchniowy wirusa zapalenia wątroby typu B.

RW – reakcja Wassermana.

HIV jest wirusem odporności człowieka.

LC - rak płuc.

RT – radioterapia.

ROD - pojedyncza dawka ogniskowa.

Gr - Szary.

SOD - całkowita dawka ogniskowa.

PCT – polichemioterapia.

CT – tomografia komputerowa.

MTS – przerzuty.

Data opracowania protokołu: 2011

Użytkownicy protokołu: lekarze onkolodzy, lekarze pierwszego kontaktu.

Ujawnienie braku konfliktu interesów: Nie ma konfliktu interesów.

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna(najczęstsze podejścia, na przykład: według etiologii, etapu itp.).

Klasyfikacja histologiczna (WHO, 2004)

I. Rak płaskonabłonkowy (naskórkowy) 8070/3:

1. Brodawkowa 8052/3.

2. Wyczyść komórkę 8054/3.

3. Mała komórka 8073/3.

4. Bazalioid 8083/3.

II. Rak drobnokomórkowy 8041/3:

1. Połączony rak drobnokomórkowy 8045/3.

III. Gruczolakorak 8140/3:

1. Gruczolakorak mieszany 8255/3.

2. Gruczolakorak groniasty 8550/3.

3. Gruczolakorak brodawkowaty 8260/3.

4. Gruczolakorak oskrzelikowo-pęcherzykowy 8250/3:

Śluz 8253/3;

Nieśluzowe 8252/3;

Mieszane 8254/3.

5. Gruczolakorak lity z tworzeniem się śluzu 8230/3:

Płód 8333/3;

Śluzowy (koloid) 8480/3;

Śluzowy torbielakogruczolak 8470/3;

Wyczyść komórkę 8310/3;

Komórka okrągła 8490/3.

IV. Rak wielkokomórkowy 8012/3:

1. Neuroendokrynny 8013/3:

Mieszane duże ogniwa 8013/3.

2. Rak podstawnokomórkowy 8123/3.

3. Rak limfonabłoniak podobny do 8082/3.

4. Rak olbrzymiokomórkowy o fenotypie rabdoidalnym 8014/3.

5. Rak jasnokomórkowy 8310/3.

V. Gruczołowy rak płaskonabłonkowy 8560/3.

VI. Rak sarkomatoidalny 8033/3:

1. Rak polimorficzny 8022/3.

2. Rak wrzecionowokomórkowy 8032/3.

3. Rak olbrzymiokomórkowy 8031/3.

4. Rak mięsak 8980/3.

5. Zarodek płucny 8972/3.

VII. Rakowiak 8240/3:

1. Typowy 8240/3.

2. Nietypowy 8249/3.

VIII. Rak gruczołu oskrzelowego:

1. Rak gruczolakowaty 8200/3.

2. Rak śluzowo-naskórkowy 8430/3.

3. Rak nabłonkowo-mioepitelialny 8562/3.

IX. Rak płaskonabłonkowy in situ 8070/2.

X. Guzy mezenchymalne:

1. Nabłonkowy naczyniak krwionośny 9133/1.

2. Angiosarcoma 9120/3.

3. Zarodek opłucno-płucny 8973/3.

4. Chondroma 9220/0.

5. Okołooskrzelowy guz miofibroblastyczny 8827/1.

XI. Rozlana limfangiomatoza płucna:

1. Zapalny guz miofibroblastyczny 8825/1.

2. Limfangliomiomatosiomatoza (limfangiomiomatoza) 9174/1.

3. Mięsak maziowy 9040/3:

Jednofazowy 9041/3;

Dwufazowy 9043/3.

4. Mięsak tętniczy płuc 8800/3.

5. Mięsak żylny płuc 8800/3.

DO Klasyfikacja TNM raka płuc (wydanie 7, 2011)

Obszary anatomiczne:

1. Oskrzele główne (C 34,0).

2. Płat górny (C 34.1).

3. Średni udział (C 34,2).

4. Dolny płat (C 34.3)

Regionalne węzły chłonne

Regionalne węzły chłonne to węzły wewnątrz klatki piersiowej (węzły śródpiersia, wnęki płuc, płatowe, międzypłatowe, segmentowe i podsegmentowe), węzły mięśnia pochyłego i nadobojczykowe węzły chłonne.

Określenie rozsiewu guza pierwotnego (T)

TX – nie można ocenić guza pierwotnego lub obecność guza potwierdza się obecnością komórek złośliwych w plwocinie lub popłuczynach drzewa oskrzelowego, lecz guza nie można uwidocznić w radioterapii ani bronchoskopii.

T0 – brak danych dotyczących guza pierwotnego.

TIS – rak in situ.

T1 – guz o największym wymiarze nie większym niż 3 cm, otoczony tkanką płucną lub opłucną trzewną, bez bronchoskopowo potwierdzonego nacieku proksymalnych odcinków oskrzeli płatowych (tj. bez zajęcia oskrzeli głównych) (1).

T1a - guz nie większy niż 2 cm w największym wymiarze (1).

T1b - guz większy niż 2 cm, ale nie większy niż 3 cm w największym wymiarze (1).

T2 – guz większy niż 3 cm, ale nie większy niż 7 cm lub guz posiadający którąkolwiek z poniższych cech(2):

Wpływa na oskrzela główne w odległości co najmniej 2 cm od ostrogi tchawicy;

Guz nacieka opłucną trzewną;

Związane z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem płuc, które rozciąga się do wnęki płuc, ale nie obejmuje całego płuca.

T2a - guz większy niż 3 cm, ale nie większy niż 5 cm w największym wymiarze.

T2b - guz większy niż 5 cm, ale nie większy niż 7 cm w największym wymiarze.

T3 – guz większy niż 7 cm lub bezpośrednio naciekający którąkolwiek z następujących struktur: ściana klatki piersiowej (w tym guzy bruzdy górnej), przepona, nerw przeponowy, opłucna śródpiersia, osierdzie ciemieniowe; lub wpływający na oskrzela główne w odległości mniejszej niż 2 cm od ostrogi tchawicy (1), ale bez wpływu na te ostatnie; lub w połączeniu z niedodmą lub obturacyjnym zapaleniem płuc całego płuca lub z pojedynczym węzłem(-ami) nowotworowym w tym samym płacie płuca, w którym zlokalizowany jest guz pierwotny.

T4 – guz dowolnej wielkości, wrastający w którąkolwiek z następujących struktur: śródpiersie, serce, duże naczynia, tchawica, przełyk, trzony kręgów, ostroga tchawicy; obecność oddzielnego węzła nowotworowego (węzłów) w płacie płuc naprzeciwko płata z guzem pierwotnym.

Zajęcie regionalnych węzłów chłonnych (N)

NX – nie można ocenić regionalnych węzłów chłonnych.

N0 – brak przerzutów w regionalnych węzłach chłonnych.

N1 - przerzuty w węźle chłonnym okołooskrzelowym i/lub w węźle wnękowym oraz w węzłach płucnych po stronie objętej guzem pierwotnym, z uwzględnieniem bezpośredniego rozsiewu nowotworu.

N2 - przerzuty w węzłach śródpiersia i/lub węzłach chłonnych pod ostrogą tchawicy po stronie zajętej.

N3 - przerzuty w węzłach śródpiersia, węzły wnękowe po stronie przeciwnej do zmiany nowotworu pierwotnego, węzły ipsilateralne lub kontralateralne mięśnia pochyłego lub węzły chłonne nadobojczykowe (węzeł)

Odległe przerzuty (M)

M0 – brak przerzutów odległych.

M1 - występują odległe przerzuty.

M1a – oddzielne węzły nowotworowe w innym płucu; guz z guzkami opłucnej lub złośliwy wysięk w opłucnej lub osierdziu (3).

M1b – przerzuty odległe.

Notatka

(1) Rzadki, powierzchownie rozprzestrzeniający się guz dowolnej wielkości, który rośnie w pobliżu głównych oskrzeli i ma komponentę inwazyjną ograniczoną do ściany oskrzeli, klasyfikuje się jako T1a.

(2) Guzy o tych cechach klasyfikowane są jako T2a, jeśli ich wielkość nie przekracza 5 cm lub gdy wielkości nie można określić, oraz jako T2b, jeśli guz ma wielkość większą niż 5 cm, ale nie większą niż 7 cm .

(3) Większość wysięku opłucnowego (osierdziowego) powstałego w wyniku raka płuc jest spowodowana nowotworem. Jednak u niektórych pacjentów wielokrotne badania mikroskopowe płynu opłucnowego (osierdziowego) dają wynik negatywny pod kątem elementów nowotworowych, a płyn również nie jest krwią ani wysiękiem. Dane te, a także przebieg kliniczny wskazują, że taki wysięk nie ma związku z nowotworem i należy go wykluczyć z elementów stopnia zaawansowania, a przypadek sklasyfikować jako M0.

G - różnicowanie histopatologiczne.

GC - nie można określić stopnia zróżnicowania.

G1 - mocno zróżnicowane.

G2 – średnio zróżnicowane.

G3 - nisko zróżnicowane.

G4 - niezróżnicowany.

Klasyfikacja patologiczna pTNM

PN0 – badanie histologiczne usuniętych węzłów chłonnych wnękowych i śródpiersia powinno zwykle obejmować 6 lub więcej węzłów. Jeżeli węzły chłonne nie są zajęte, wówczas diagnozę klasyfikuje się jako pN0, nawet jeśli liczba zbadanych węzłów chłonnych jest mniejsza niż zwykle.

Odległe przerzuty
Kategorie M1 i pM1 można dalej zdefiniować zgodnie z poniższym zapisem.

Klasyfikacja R

Brak lub obecność guza resztkowego po leczeniu jest opisana symbolem R:

R X – nie można ocenić obecności guza resztkowego.

R 0 – brak guza resztkowego.

R 1 - mikroskopijny guz resztkowy.

R 2 - makroskopowy guz resztkowy.

Klasyfikacja stadiów raka płuc:

1. Ukryty rak - TxN0M0.

2. Etap 0 - TisN0M0.

3. Etap IA - T1a-bN0M0.

4. Etap IB - T2aN0M0.

5. Etap IIA - T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0.

6. Etap IIB - T2bN1M0, T3N0M0.

7. Etap IIIA - T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0.

8. Etap IIIB - T4N2M0, T1-4N3M0.

9. Etap IV - T1-4N0-3M1.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne: obecność procesu nowotworowego potwierdzona histologicznie i/lub cytologicznie. Operacyjny rak płuc (stadia I-III).

Reklamacje i wywiad: objawy kliniczne w zależności od stadium i lokalizacji - kaszel z plwociną lub bez, obecność lub brak smug krwi w plwocinie (krwioplucie), duszność wysiłkowa, osłabienie, nocne poty, niska gorączka, utrata masy ciała.

Badanie lekarskie: zmniejszony oddech po dotkniętej stronie.

Badania laboratoryjne: badania laboratoryjne są prawidłowymi lub niewielkimi zmianami niepatognomonicznymi (takimi jak podwyższone OB, niedokrwistość, leukocytoza, hipoproteinemia, hiperglukozemia, skłonność do nadkrzepliwości itp.).

Studia instrumentalne

Podstawowy:

5. Elektrokardiografia.

Dodatkowy:

1. Fibrogastroduodenoskopia.

9. Badanie IHC.

10. Badanie PCR.

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

Podstawowy:

1. Standardowe badanie RTG (radiografia w projekcji czołowej i bocznej, tomografia pośrodkowa).

2. Tomografia komputerowa narządów klatki piersiowej.

3. Bronchoskopia światłowodowa z biopsją.

4. Spirografia (oznaczenie funkcji oddychania zewnętrznego).

5. Elektrokardiografia.

6. USG nadobojczykowych węzłów chłonnych.

7. USG narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Dodatkowy:

1. Fibrogastroduodenoskopia.

2. Badanie angiograficzne.

3. Scyntygrafia płuc i wątroby.

4. Tomografia komputerowa narządów klatki piersiowej z kontrastem.

5. Tomografia komputerowa mózgu i narządów jamy brzusznej.

6. Rezonans magnetyczny.

7. Polipozycyjna tomografia elektronowa.

8. Molekularne badanie genetyczne nowotworu.

9. Badanie IHC.

10. Badanie PCR w celu określenia mutacji aktywujących EGFR.

Rak obwodowy- badanie mikroskopowe rozmazów z oskrzeli podsegmentowych i segmentowych zajętego odcinka płuc, pobranych podczas bronchoskopii światłowodowej. Śródoperacyjnie wykonuje się biopsję nakłuciową guza w celu potwierdzenia morfologicznego, w przypadku jej nieskuteczności wykonuje się biopsję guza, a w przypadku potwierdzenia rozpoznania raka płuc przeprowadza się radykalną operację. U chorych nieoperacyjnych z ujemnym wynikiem bronchoskopii i badaniem mikroskopowym plwociny chirurg wykonuje biopsję nakłucia przezklatkowego cienką igłą pod kontrolą RTG.

Rak centralny- biopsja guza podczas fibrobronchoskopii, a następnie badanie cytologiczne i histologiczne uzyskanego materiału.

Odległe przerzuty- biopsja nakłuciowa cienką igłą pod kontrolą USG lub biopsja wycinająca przerzutów w obwodowych węzłach chłonnych i tkankach miękkich.

Badania laboratoryjne

Pełna morfologia krwi, biochemiczne badanie krwi (białko, kreatynina, mocznik, bilirubina, ALT, AST, glukoza we krwi, w przypadku raka drobnokomórkowego - fosfataza alkaliczna), koagulogram (indeks protrombinowy, fibrynogen, aktywność fibrynolityczna, trombotest), ogólne badanie moczu, grupa oznaczenie krwi i czynnika Rh, reakcja Wassermana, krew na zakażenie wirusem HIV, HbsAg, wirusowe zapalenie wątroby typu „C”.

Określenie zasięgu rozsiewu nowotworu i stanu funkcjonalnego pacjenta: standardowe badanie rentgenowskie (radiografia w projekcji bezpośredniej i bocznej, tomografia mediana), fibrobronchoskopia, spiroografia (określenie funkcji oddychania zewnętrznego), elektrokardiografia, USG narządów jamy brzusznej. W celu określenia rozległości procesu i/lub podejrzenia nacieku nowotworu w struktury śródpiersia (naczyń) lub uszkodzenia węzłów chłonnych śródpiersia wykonuje się tomografię komputerową.

Według wskazań wykonuje się badanie angiograficzne płuc, scyntygrafię płuc i wątroby.

Endovideotorakoskopię wykonuje się, gdy operacyjność jest wątpliwa, w tomografii komputerowej stwierdza się rozsiew wyrostka nowotworowego do struktur śródpiersia (aorta, pień płucny, mięsień sercowy, kręgosłup, żyła główna górna) lub rozsiew wzdłuż opłucnej – w celu potwierdzenia guza nieresekcyjnego.

W przypadkach trudnych do zdiagnozowania można wykonać diagnostyczne badanie endovideotorakoskopowe lub torakotomię.

W przypadku drobnokomórkowego raka płuc wykonuje się tomografię komputerową klatki piersiowej, mózgu i narządów jamy brzusznej.

Diagnostyka różnicowa

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia: eliminacja procesu nowotworowego.

Taktyka leczenia

L Leczenie raka płuc w zależności od stadium

Rak niedrobnokomórkowy

Scena choroby	Metody leczenia
Etap IA (T1a-bN0M0) Etap IB (T2aN0M0)	Chirurgia radykalna - lobektomia (operacja rozszerzona).
Etap IIA (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Etap II B (T2bN1M0, T3N0M0)	Chirurgia radykalna - lobektomia, bilobektomia, pneumonektomia połączona z wycięciem węzłów chłonnych Rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna z wycięciem węzłów chłonnych Radioterapia Chemoterapia
Etap IIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0)	Chirurgia radykalna - lobektomia, bilobektomia, pneumonektomia połączona z wycięciem węzłów chłonnych. Przed- i pooperacyjna radioterapia i chemioterapia Rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna z wycięciem węzłów chłonnych i uzupełniającą chemioimmunoterapią.
Etap IIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Chemoradioterapia
Etap IV (T1-4N0-3M1)	Chemioradioterapia w celach paliatywnych + leczenie objawowe

Notatka. Rak płuc zlokalizowany przy ujściu oskrzeli płatowych - wskazana jest resekcja i bronchoplastykę. Pokazano raka płuc z lokalizacją ujścia prawego oskrzela głównegoresekcja i plastyka rozwidlenia tchawicy.

Rak drobnokomórkowy

Etap choroby	Metody leczenia
Etap IA (T1a-bN0M0) Etap IB (T2aN0M0)	Operacja radykalna – lobektomia z wycięciem węzłów chłonnych Chemoradioterapia
Etap IIA (T2bN0M0, T1a-bN1M0, T2aN1M0) Etap II B T2bN1M0, T3N0M0)	Przedoperacyjna polichemioterapia Chirurgia radykalna - lobektomia, bilobektomia połączona z wycięciem węzłów chłonnych Rekonstrukcyjna chirurgia plastyczna Chemoradioterapia
Etap IIIA (T1a-bN2M0, T2a-bN2M0, T3N1-2M0, T4N0-1M0) Etap IIIB (T4N2M0, T1-4N3M0)	Chemoradioterapia
Etap IV (T1-4N0-3M1)	Chemoradioterapia paliatywna

X chirurgiczne leczenie raka płuc

Chirurgia radykalna jest metodą z wyboru w leczeniu chorych na raka płuc w stopniu I-II oraz u chorych operowanych na raka płuc w stopniu IIIa. Standardowe operacje to lobektomia, bilobektomia lub pneumonektomia z usunięciem wszystkich zajętych i niezajętych węzłów chłonnych korzenia płuca iwykonuje się śródpiersie z otaczającą tkanką po stronie zajętej (operacje rozszerzone) oraz operacje łączone (usunięcie zajętych nowotworem obszarów sąsiadujących narządów i śródpiersia). W przypadku pojedynczych i pojedynczych (do 4 formacji) formacji przerzutowych wskazane jest wykonanie operacji z wykorzystaniem technologii precyzyjnej (precyzyjna resekcja).

Wszystkim operacjom wykonywanym na płucach musi koniecznie towarzyszyć wycięcie węzłów chłonnych, w tym: oskrzelowo-płucnych, rozwidlonych, przytchawiczych, okołoaortalnych, okołoprzełykowych i węzłów chłonnych więzadła płucnego (rozszerzona lobektomia, bilobektomia i pneumonektomia).

Zakres interwencji chirurgicznej zależy od stopnia rozprzestrzenienia się i lokalizacji zmiany nowotworowej. Zmiana w obrębie miąższu jednego płata lub lokalizacja bliższego brzegu raka na poziomie oskrzeli segmentowych lub dystalnych odcinków płata i oskrzela głównego jest podstawą do wykonania lobektomii, bilobektomii i pneumonektomii.

Notatka. W przypadku nowotworowego uszkodzenia ujścia płata górnego i oskrzela pośredniego płuca prawego, rzadziej lewego, należy wykonać rekonstrukcyjną operację plastyczną. Jeśli w proces zaangażowane jest ujście oskrzeli głównych, rozwidlenie lub dolna trzecia część tchawicy po prawej stronie, należy wykonać również rekonstrukcyjną chirurgię plastyczną.

Terapia uzupełniająca

W oparciu o dane z metaanalizy LACE, zaktualizowane dane z metaanalizy BMJ z 1995 r. oraz dane z opublikowanych badań z randomizacją, korzyści z chemioterapii uzupełniającej zawierającej platynę zostały potwierdzone i obecnie stanowią racjonalną podstawę dla wytycznych klinicznych ESMO na korzyść chemioterapii uzupełniającej u pacjentów w II-stopniu III po radykalnej operacji.

Chemioterapia neoadjuwantowa w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuc

Chemioterapia neoadjuwantowa jest nadal uważana za metodę eksperymentalną. Jednakże chemioterapia neoadjuwantowa powoduje pogorszenie stanu klinicznego u 40–60% pacjentów i całkowitą odpowiedź patologiczną u 5–10% pacjentów. Jak się okazało, chemioterapia neoadjuwantowa jest lepiej tolerowana niż adiuwantowa: trzy pełne cykle chemioterapii toleruje ponad 90% pacjentów, podczas gdy chemioterapię uzupełniającą przepisuje się jedynie 45–60% pacjentów.

W oparciu o aktualną wiedzę chemioterapia neoadjuwantowa powinna składać się z co najmniej trzech cykli schematu zawierającego platynę. Podobnie jak w przypadku zaawansowanego niedrobnokomórkowego raka płuc, najbardziej preferowanym schematem chemioterapii jest dublet cisplatyny i leku III generacji. U pacjentów w stadium IIIA-N2 należy rozważyć chemioterapię przedoperacyjną.

L Terapia edukacyjna raka płuc

Radioterapię przeprowadza się u pacjentów, u których ze względu na stan funkcjonalny nie jest wskazane radykalne leczenie chirurgiczne, jeśli pacjent odmawia leczenia operacyjnego lub zabieg jest nieoperacyjny. Można stosować samodzielnie lub w połączeniu z polichemioterapią.

Przeciwwskazaniami do napromieniania są: obecność próchnicy w guzie, ciągłe krwioplucie, obecność wysiękowego zapalenia opłucnej, ciężkie powikłania infekcyjne (ropniak opłucnej, powstawanie ropni w niedodmie itp.), aktywna postać gruźlicy płuc, cukrzyca III stopnia choroby współistniejące narządów życiowych w fazie dekompensacji (układu krążenia, płuc, wątroby, nerek), ostre choroby zapalne, podwyższona temperatura ciała powyżej 38 0 C, ciężki stan ogólny stan pacjenta (według skali Karnofsky'ego 40% lub mniej).

Metoda radioterapii dla radykalnego programu leczenia niedrobnokomórkowego raka płuc

Wszyscy pacjenci z rakiem niedrobnokomórkowym poddawani są radioterapii wiązkami zewnętrznymi (konwekcyjnymi lub konforemnymi) na obszar zmiany pierwotnej i obszary przerzutów regionalnych. Aby przeprowadzić radioterapię, należy wziąć pod uwagę jakość promieniowania, lokalizację i wielkość pól.

Objętość napromieniania zależy od wielkości i lokalizacji guza oraz obszaru przerzutów regionalnych i obejmuje guz + 2 cm tkanki poza jego granicami oraz obszar przerzutów regionalnych.

Górna granica pola odpowiada wcięciu szyjnemu mostka. Dolna granica: w przypadku guza górnego płata płuc - 2 cm poniżej rozwidlenia tchawicy; z guzem środkowego płata płuc i brakiem przerzutów w rozwidlonych węzłach chłonnych - 4 cm poniżej rozwidlenia tchawicy; z guzem środkowego płata płuc i obecnością przerzutów w rozwidlonych węzłach chłonnych, a także z guzem dolnego płata płuc - górnego poziomu przepony.

Przy niskim stopniu zróżnicowania naskórkowego i gruczołowego raka płuc, dodatkowo napromieniana jest strefa szyjno-nadobojczykowa po stronie dotkniętej chorobą. Leczenie odbywa się w 2 etapach w odstępie między nimi 2-3 tygodni. W pierwszym etapie ROD 2 Gy SOD 40 Gy. W drugim etapie napromienianie odbywa się z tych samych pól (część pola obejmującą zmianę pierwotną można zmniejszyć w zależności od zmniejszenia wielkości guza pierwotnego), ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.

M Metodologia radiochemioterapii drobnokomórkowego raka płuc

Specjalne leczenie pacjentów z drobnokomórkowym rakiem płuc rozpoczyna się od chemioterapii. Po 1-5 dniach (w zależności od stanu pacjenta) wykonuje się radioterapię wiązkami zewnętrznymi, obejmującą guz pierwotny, śródpiersie, korzenie obu płuc i strefy szyjno-nadobojczykowe po obu stronach. Warunki techniczne napromieniania ustala radioterapeuta.

Radioterapia wiązkami zewnętrznymi przebiega w 2 etapach. W I etapie leczenia podaje się ROD 2 Gy, 5 frakcji, SOD 20 Gy. Na II etapie (bez przerwy) ROD 2 Gy, SOD 40 Gy.
W celach profilaktycznych obie strefy szyjno-nadobojczykowe naświetlane są z jednego pola przedniego z blokiem centralnym na całej długości pola w celu ochrony chrząstki krtani i szyjnego rdzenia kręgowego. Radioterapię przeprowadza się za pomocą ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. W przypadku zmian przerzutowych w nadobojczykowych węzłach chłonnych dodatkowe napromienianie dotkniętego obszaru przeprowadza się z pola lokalnego ROD 2 Gy, SOD 20 Gy.

P radioterapia aliatywna

Zespół ucisku żyły głównej górnej

1. W przypadku braku poważnych trudności w oddychaniu i szerokości światła tchawicy większej niż 1 cm leczenie (przy braku przeciwwskazań) rozpoczyna się od polichemioterapii. Następnie przeprowadza się radioterapię: p w przypadku niedrobnokomórkowego raka płuc ROD 2 Gy, SOD 40 Gy. Po 3-4 tygodniach zostaje rozstrzygnięta kwestia możliwości kontynuacji radioterapii (ROD 2 Gy, SOD 20 Gy).W przypadku drobnokomórkowego raka płuc leczenie prowadzi się w sposób ciągły aż do SOD wynoszącego 60 Gy.

2. W przypadku ciężkiej duszności i szerokości światła tchawicy mniejszej niż 1 cm leczenie rozpoczyna się od radioterapii w dawce 0,5-1 Gy. W trakcie leczenia, jeśli stan pacjenta jest zadowalający, pojedynczą dawkę zwiększa się do 2 Gy, SOD 50-60 Gy.

Odległe przerzuty

Opcja I. Jeżeli stan pacjenta jest zadowalający i występują pojedyncze przerzuty, wykonuje się radioterapię obszarów zmiany pierwotnej, przerzutów regionalnych i przerzutów odległych + polichemioterapia.

Opcja II. Jeżeli stan pacjenta jest ciężki, ale nie mniej niż 50% w skali Karnofskiego i występują liczne przerzuty odległe, radioterapię wykonuje się miejscowo w obszarach najbardziej wyraźnych zmian w celu złagodzenia duszności, zespołu bólowego + polichemioterapia .

L leczenie nawrotów i przerzutów raka płuc

Chirurgiczny

W przypadku pooperacyjnego nawrotu nowotworu lub pojedynczych przerzutów dopłucnych (do 4 formacji) przy zadowalającym stanie ogólnym i parametrach laboratoryjnych wskazana jest reoperacja.

Chemoradiacja

Nawrót w śródpiersiu i nadobojczykowych węzłach chłonnych

W przypadku nawrotu choroby w śródpiersiu i nadobojczykowych węzłach chłonnych stosuje się radioterapię paliatywną lub chemioradioterapię. Program radioterapii zależy od wcześniejszego leczenia. Jeśli na poprzednich etapach nie zastosowano składnika promieniowania, przebieg radioterapii przeprowadza się według radykalnego programu, stosując jedną z metod opisanych powyżej, w zależności od kształtu morfologicznego guza. Jeżeli na poprzednich etapach leczenia stosowano radioterapię w tej czy innej objętości, mówimy o dodatkowej radioterapii, której efekt można uzyskać jedynie przy dawkach co najmniej 30-40 Gy. Dodatkowy cykl radioterapii przeprowadza się w dawce ROD 2 Gy, SOD do 30-60 Gy, w zależności od czasu po zakończeniu poprzedniej radioterapii + polichemioterapii.

Przerzuty w mózgu

Pojedyncze przerzuty w mózgu można usunąć, a następnie napromieniać. Jeśli chirurgiczne usunięcie nie jest możliwe, wykonuje się napromienianie mózgu. Radioterapię należy rozpocząć jedynie w przypadku braku objawów zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego (badanie okulisty, neurologa). Napromienianie przeprowadza się na tle odwodnienia (mannitol, sarmantol, leki moczopędne), a także kortykosteroidów. W pierwszej kolejności napromieniany jest cały mózg ROD 2 Gy, SOD 20 Gy, następnie celujemy w strefę przerzutów ROD 2 Gy, SOD 40 Gy + polichemioterapia.

W drugi metachroniczny rak płuc lub przerzuty do płuc

Pojedynczy guzek nowotworowy w płucu, który pojawia się po radykalnym leczeniu, przy braku innych cech progresji, należy traktować jako drugi metachroniczny rak płuca i w miarę możliwości poddać go chirurgicznemu usunięciu. W przypadku formacji wielokrotnych wykonuje się leczenie chemioradioterapią.

Zmiany przerzutowe do kości

Przeprowadza się lokalne napromienianie dotkniętego obszaru. W przypadku uszkodzenia kręgosłupa do napromieniowanej objętości dodatkowo wliczany jest jeden sąsiedni zdrowy kręg. Jeżeli zmiana przerzutowa jest zlokalizowana w odcinku szyjnym i piersiowym, ROD wynosi 2 Gy, SOD 40 Gy przy długości pola promieniowania powyżej 10 cm, w przypadku zajęcia innych kości szkieletowych SOD wynosi 60 Gy, biorąc pod uwagę uwzględnić tolerancję otaczających prawidłowych tkanek.

X Chemioterapia raka płuc

Można go stosować u pacjentów w stadium IIIB-IV, samodzielnie lub w skojarzeniu z radioterapią, przy dobrym stanie funkcjonalnym.

Najskuteczniejsze schematy polichemioterapii

Rak niedrobnokomórkowy

P Schematy łacińskie:

Paklitaksel 135-175 mg/m2 dożylnie, przez 3 godziny, pierwszego dnia.

Karboplatyna 300 mg/m2 dożylnie przez 30 minut. po podaniu paklitakselu, w 1. dniu.

Karboplatyna AIS-5, 1 dzień.

Gemcytabina 1000 mg/m2; w 1. i 8. dniu.

Cisplatyna 80 mg/m2, pierwszego dnia.

Gemcytabina 1000 mg/m2 w dniach 1. i 8.

Karboplatyna AIS-5, 1 dzień.

Cisplatyna 75 mg/m2, pierwszego dnia.

Cyklofosfamid 500 mg/m2, w 1. dniu.

Doksorubicyna 50 mg/m2, w 1. dniu.

Winorelbina 25 mg/m2 w dniach 1. i 8.

Cisplatyna 30 mg/m2, w dniach 1-3.

Etopozyd 80 mg/m2, w dniach 1-3.

Irynotekan 90 mg/m2 w dniach 1. i 8.

Cisplatyna 60 mg/m2, pierwszego dnia.

Winblastyna 5 mg/m2, pierwszego dnia.

Cisplatyna 50 mg/m2, pierwszego dnia.

Mitomycyna C 10 mg/m2, w 1. dniu.

Ifosfamid (+ urometoksan) 2,0 g/m2; w 1., 2., 3., 4., 5. dniu.

Cisplatyna 75 mg/m2, pierwszego dnia.

N obwody platynowe:

Gemcytabina 800-1000 mg/m2, w dniach 1 i 8.

Docetaksel 75 mg/m2, w 1. dniu.

Gemcytabina 800-1000 mg/m2, w dniach 1 i 8.

Pemetreksed 500 mg/m2, w 1. dniu.

Paklitaksel 135-175 mg/m2 dożylnie, przez 3 godziny, pierwszego dnia.

Winorelbina 20-25 mg/m2 w 1. i 8. dniu.

Docetaksel 75 mg/m2, w 1. dniu.

Winorelbina 20-25 mg/m2 w 1. i 8. dniu.

A aktywne schematy chemioterapii w przypadku NSCLC:

Cisplatyna 60 mg/m2, pierwszego dnia.

Etopozyd 120 mg/m2, w dniach 1-3.

Paklitaksel 135-175 mg/m2 dożylnie, przez 3 godziny, pierwszego dnia.

Karboplatyna 300 mg/m2 dożylnie przez 30 minut. po podaniu paklitakselu, w 1. dniu.

Cisplatyna 80 mg/m2, pierwszego dnia.

Winorelbina 25-30 mg/m2, w 1. i 8. dniu.

Cisplatyna 80-100 mg/m2, w 1. dniu.

Paklitaksel 175 mg/m2, w dniu 1., 3-godzinny wlew.

Cisplatyna 80 mg/m2, pierwszego dnia.

Docetaksel 75 mg/m2, w 1. dniu.

Cisplatyna 75 mg/m2, pierwszego dnia.

Docetaksel 75 mg/m2, w 1. dniu.

Karboplatyna AIS-5, w 1. dniu.

Gemcytabina 1000 mg/m2 w 1. i 8. dniu.

Karboplatyna AIS-5, w 1. dniu.

Pemetreksed 500 mg/m2, w 1. dniu.

Cisplatyna 75 mg/m2, pierwszego dnia.

Odstęp między kursami wynosi 21 dni.

Schematy zawierające platynę w skojarzeniu z winorelbiną, gemcytabiną, taksanami, irynotekanem lub pemetreksedem w wariancie innym niż płaskonabłonkowy zwiększają oczekiwaną długość życia, poprawiają jakość życia i kontrolują objawy u pacjentów z zadowalającym stanem somatycznym.

W przypadku gruczolakoraka i raka oskrzelowo-pęcherzykowego korzystne jest stosowanie pemetreksedu + cisplatyny lub paklitakselu + karboplatyny z lub bez bewacyzumabu (Avastin).
Jeśli istnieją przeciwwskazania do terapii zawierającej platynę, przepisuje się kombinacje niezawierające platyny z lekami trzeciej generacji. Jednak większość badań wykazała niższy odsetek odpowiedzi, ale podobne wskaźniki przeżycia.

U pacjentów w podeszłym wieku o statusie somatycznym 2 zaleca się stosowanie monoterapii którymkolwiek z leków. Pacjentom w podeszłym wieku w zadowalającym stanie lub pacjentom w starszym wieku ze statusem medycznym 2 można przepisać chemioterapię skojarzoną.

Terapia podtrzymująca to aktywne leczenie rozpoczynane bezpośrednio po pierwszej linii chemioterapii, aż do progresji nowotworu. Wskazano rolę terapii podtrzymującej: pemetreksedu, w obecności zmutowanego EGFR – erlotynibu.

W przypadku niedrobnokomórkowego raka płuca miejscowo zaawansowanego lub z przerzutami erlotynib jest wskazany w leczeniu podtrzymującym u pacjentów, u których nie wystąpiła progresja po 4 cyklach leczenia pierwszego rzutu zawierającego platynę.

Obecnie Międzynarodowe Stowarzyszenie Badań nad Rakiem Płuca i Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zalecają pemetreksed, docetaksel i erlotynib jako chemioterapię drugiego rzutu w leczeniu NSCLC.

W drugiej linii chemioterapii etopozyd, winorelbina, paklitaksel, gemcytabina mogą być stosowane także w monoterapii, a także w połączeniu z platyną i innymi pochodnymi, jeśli nie były stosowane w pierwszej linii leczenia.

Trzecia linia HT. W przypadku progresji choroby po drugiej linii chemioterapii, pacjentom można zalecić leczenie erlotynibem i gefitynibem, inhibitorami kinazy tyrozynowej EGFR. Nie wyklucza to możliwości zastosowania w trzeciej lub czwartej linii innych cytostatyków, których pacjent nie otrzymywał wcześniej (etopozyd, winorelbina, paklitaksel, kombinacje inne niż platyna).

Jednakże u pacjentów otrzymujących chemioterapię trzeciej lub czwartej linii rzadko osiąga się obiektywną poprawę, która zwykle jest bardzo krótkotrwała i wiąże się ze znaczną toksycznością. W przypadku tych pacjentów jedyną właściwą metodą leczenia jest leczenie objawowe.

Terapia celowana: W ostatnich latach jest aktywnie stosowana w leczeniu niedrobnokomórkowego raka płuc. Obecnie standardem postępowania w leczeniu celowanym pacjentów z EGFR Mut+ może być gefitynib, inhibitor VEGF bewacyzumab i inhibitor kinazy tyrozynowej erlotynib.

Zastosowanie inhibitorów kinazy tyrozynowej (erlotynib, gefitynib) w pierwszej linii leczenia jest opcją z wyboru u pacjentów z pewną aktywnością EGFR w eksonach 19/21. W tym momencie przy wyborze leczenia nie należy brać pod uwagę innych markerów.

Dodanie cetuksymabu do cisplatyny i winorelbiny przyczyniło się do wydłużenia przeżycia całkowitego u pacjentów z ekspresją EGFR w guzie i statusem somatycznym 2, niezależnie od wariantu histologicznego (Minimalne zalecenia kliniczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej (ESMO), Moskwa, 2010 ).

Bewacyzumab 7,5 mg/kg, co 3 tygodnie, do progresji – I linia leczenia NSCLC.

Bewacyzumab 15 mg/kg, co 3 tygodnie do progresji – I linia leczenia NSCLC.

Chlorowodorek erlotynibu 150 mg/d., doustnie - 1 linia do progresji w miejscowo zaawansowanym lub przerzutowym NSCLC EGFR Mut+; 2. i kolejne linie (NDRP miejscowo zaawansowany lub z przerzutami po co najmniej jednym nieskutecznym cyklu chemioterapii) – do czasu progresji.

Chlorowodorek erlotynibu znacząco zwiększa przeżycie chorych na NSCLC, niezależnie od stanu fizycznego, płci, wieku, wcześniejszej utraty masy ciała, palenia tytoniu, liczby wcześniej stosowanych schematów leczenia i ich skuteczności, czasu trwania choroby, pacjentów słabych i starszych.

Gefitynib 250 mg/dzień. w NSCLC, jedynie w drugiej linii chemioterapii u chorych z EGFR Mut+. Cetuksymab stosuje się w dawce 400 mg/m2 2 Kroplówka dożylna przez 120 minut, następnie terapia podtrzymująca – 250 mg/m2 2 raz w tygodniu.

Rak drobnokomórkowy (SCLC)

Cisplatyna 80 mg/m2, pierwszego dnia.

Etopozyd 120 mg/m2, od 1. do 3. dnia.

1 raz na 3 tygodnie.

Doksorubicyna 45 mg/m2 w 1. dniu.

Cyklofosfamid 1000 mg/m2, w 1. dniu.

Etopozyd 100 mg/m2; w dniach 1, 2, 3 lub 1, 3, 5.

1 raz na 3 tygodnie.

Po radykalnym leczeniu chirurgicznym pacjentów z rakowiakami typowymi i atypowymi należy monitorować corocznie przez 10 lat w celu identyfikacji ewentualnych nawrotów w okolicy operowanej.

Co 3-6 miesięcy należy oznaczać poziom markerów biochemicznych, takich jak chromogranina-A (jeśli były początkowo podwyższone); CT lub MRI należy powtarzać co roku.

Pacjenci z przerzutami lub wznową nowotworu powinni być częściej badani w trakcie chemioterapii i bioterapii, co 3 miesiące, z monitorowaniem (najlepiej CT) i oznaczaniem poziomu markerów biologicznych w celu oceny wyników leczenia.

Dodatek

Rakowiaki płuc stanowią 1-2% wszystkich nowotworów płuc. Rakowiaki płuc i grasicy mogą być częścią złożonego zespołu mnogiej neoplazji neuroendokrynnej typu I (MEN-1).

Klasyfikacja histologiczna neuroendokrynnych guzów płuc:

1. Typowy rakowiak, charakteryzujący się wysokim stopniem zróżnicowania i niskim indeksem mitotycznym.

2. Rakowiak atypowy, charakteryzujący się wyższym indeksem mitotycznym, mniejszym niż 10/10HPF i izolowanymi obszarami ogniskowej martwicy.

3. Wielkokomórkowy rak neuroendokrynny, który może być trudny do odróżnienia od atypowego rakowiaka; charakteryzują się wysokim indeksem mitotycznym (>10/10HPF) i bardziej rozległą martwicą.

4. Rak drobnokomórkowy płuc (SCLC) jest najsłabiej zróżnicowanym nowotworem neuroendokrynnym płuc, zwanym także klasycznym „rakiem z komórek owsa”. Indeks mitotyczny jest bardzo wysoki (ponad 80/10 HPF) z rozległymi obszarami martwicy. SCLC opisano w osobnym rozdziale Wytycznych klinicznych ESMO.

Zarówno typowe, jak i atypowe rakowiaki płuc mogą wykazywać ekspresję markerów neuroendokrynnych wykrywanych metodami immunohistochemicznymi (chromogranina-A, synaptofizyna i enolaza swoista dla neuronów) oraz receptorów somatostatyny. To samo dotyczy rakowiaków grasicy, w których występuje ekspresja enolazy specyficznej dla neuronów w 73%, somatostatyny w 36% i ACTH w 27% przypadków. Rak wielkokomórkowy i drobnokomórkowy rak płuc wykazują niewielką ekspresję synaptofizyny i enolazy specyficznej dla neuronów i rzadko wykazują ekspresję chromograniny-A. W dwóch ostatnich wariantach histologicznych wykrywa się także mutacje chromosomu p53.

Guzy neuroendokrynne grasicy mogą charakteryzować się różnym stopniem zróżnicowania, od typowego dobrze zróżnicowanego rakowiaka do raka drobnokomórkowego.

Około 70% wszystkich rakowiaków zlokalizowanych jest w oskrzelach głównych, a 1/3 w obwodowych częściach płuc. Najczęściej rozwijają się w płucu prawym, głównie w płacie środkowym. U 92% pacjentów obraz kliniczny obejmuje krwioplucie, kaszel, nawracające zakażenia płuc, gorączkę, dyskomfort w klatce piersiowej i miejscowy świszczący oddech.

U chorych na rakowiaki płuc i grasicy zespół rakowiaka występuje bardzo rzadko, do 2%. Serotonina jest najczęściej identyfikowanym peptydem mającym związek z zespołem rakowiaka. Czasami u pacjentów początkowo bezobjawowych po biopsji bronchoskopowej lub zabiegach chirurgicznych może wystąpić kryzys rakowiaka. Około 2% pacjentów z rakowiakiem płuc i grasicy ma zespół Cushinga, spowodowany ektopową produkcją hormonu adrenokortykotropowego (ACTH).

Diagnostyka

Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego i oznaczenia markerów neuroendokrynnych metodami immunohistochemicznymi.

Ze względu na fakt, że 80% typowych rakowiaków płuc wykazuje ekspresję receptorów somatostatyny, scyntygrafia z wykorzystaniem izotopów receptora somatostatyny może dostarczyć wielu informacji.

W celu identyfikacji zmian pierwotnych i przerzutów rakowiaków grasicy zaleca się wykonanie CT lub MRI z dożylnym podaniem kontrastu.Dodatkową metodą jest scyntygrafia z wykorzystaniem izotopów receptorów somatostatyny.

Parametry biochemiczne zależą od typu histologicznego neuroendokrynnego guza płuc. Typowy rakowiak charakteryzuje się podwyższonym poziomem chromograniny-A w osoczu. W przypadku wystąpienia objawów związanych z aktywnością hormonalną może wystąpić zwiększenie stężenia ACTH w osoczu, somatoliberyny, insulinopodobnego czynnika wzrostu, kwasu 5-hydroksyoctowego lub metabolitów histaminy oraz kortyzolu w moczu.

Leczenie

Zlokalizowane nowotwory

Operacja jest podstawową metodą leczenia wszystkich zlokalizowanych typowych i atypowych rakowiaków, zarówno płuc, jak i grasicy, a wskaźnik przeżycia 5-letniego wynosi 80–100%. Operacja nie prowadzi do raka wielkokomórkowego i SCLC, z wyjątkiem małych guzów, na przykład T1-2 N0; weryfikacja histologiczna małych guzów położonych obwodowo pozwala na ich radykalne usunięcie.

Dostępność chirurgiczna zależy od wielkości, umiejscowienia i rodzaju tkanki. Usunięcie typowego rakowiaka płuca przyściennego można wykonać metodą bronchoskopową (gdzie bronchoskopię należy wykonać pod kontrolą CT), co u znacznej liczby pacjentów może doprowadzić do całkowitego wyleczenia. Guzy niespełniające kryteriów resekcji wewnątrzoskrzelowej można usunąć poprzez resekcję brzeżną płuca, segmentektomię, lobektomię lub pneumonektomię.

W postaciach zlokalizowanych możliwe jest zdalne napromieniowanie zmiany, szczególnie jeśli nie jest planowana interwencja chirurgiczna. Leczenie laserem wewnątrzoskrzelowym, chociaż nie jest patogenetyczne, może być stosowane w niektórych przypadkach w leczeniu niedrożności dróg oddechowych.

Guzy przerzutowe i nawrotowe

Standardowym leczeniem rakowiaków przerzutowych do płuc i grasicy jest chemioterapia połączona z chirurgią, jeśli to możliwe, chociaż obecne schematy chemioterapii są znacznie mniej skuteczne. Chemioterapia SCLC, który jest wrażliwy na chemioterapię, ale nie można go wyleczyć, omówiono w odpowiednich rozdziałach. W przypadku objawowych nowotworów hormonotwórczych o niskim stopniu złośliwości możliwe jest zastosowanie analogów somatostatyny i alfa-interferonu.

W przypadku guzów nieczynnych hormonalnie celowość stosowania analogów somatostatyny jest wątpliwa. Gdy poziom ekspresji receptorów somatostatyny przez komórki nowotworowe jest wysoki, jedną z możliwych metod leczenia jest radioterapia.

Optymalne schematy chemioterapii w przypadku typowych i atypowych rakowiaków oraz wielkokomórkowego raka neuroendokrynnego obejmują połączenie fluorouracylu i interferonu alfa; kombinacje na bazie streptozoocyny; chemioterapia obejmująca etopozyd/cisplatynę lub chemioterapia obejmująca cyklofosfamid, doksorubicynę i winkrystynę. Ogólnie rzecz biorąc, wyniki chemioterapii są niejednoznaczne, a dane dotyczące przeżycia należy interpretować ostrożnie.

Choroba przerzutowa z objawami klinicznymi wymaga leczenia paliatywnego z zastosowaniem takich metod leczenia, jak embolizacja przerzutów do wątroby i radioterapia przerzutów do mózgu i kości.

Hospitalizacja

Wskazania do hospitalizacji ze wskazaniem rodzaju hospitalizacji: zaplanowany.

Wymagana ilość badań przed planowaną hospitalizacją: weryfikacja cytologiczna i histologiczna guza, oznaczenie mutacji aktywujących EGFR.

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły okresowe diagnostyki i leczenia nowotworów złośliwych u dorosłych Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu (Zarządzenie nr 883 z dnia 25 grudnia 2012 r.)
   1. 1. Standardy leczenia nowotworów złośliwych (Rosja), Czelabińsk, 2003. 2. Trakhtenberg A. Kh. Onkopulmonologia kliniczna. Geomretar, 2000. 3. Peterson B.E. Onkologia. Moskwa, „Medycyna”, 1980. 4. Guzy neuroendokrynne. Poradnik dla lekarzy. Pod redakcją Martina Caplina, Larry’ego Kvolsa/ Moskwa 2010 5. Minimalne zalecenia kliniczne Europejskiego Towarzystwa Onkologii Medycznej (ESMO) 6. Przewodnik po chemioterapii chorób nowotworowych pod red. N.I. Perevodchikovej, Moskwa 2011 7. Książka źródłowa chemioterapii, wydanie czwarte, Michael C. Perry 2008, Lippincot Williams 8. Klasyfikacja nowotworów złośliwych według TNM. Sobin L.Kh., Gospordarovich M.K., Moskwa 2011 9. Journal of Clinical Oncology tom 2, nr 3, s. 235, „Rakowiak” 100 lat później: epidemiologia i czynniki prognostyczne guzów neuroendokrynnych. 10. Ardill JE. Krążące markery nowotworów endokrynnych przewodu żołądkowo-jelitowo-trzustkowego. Ann Clin Biochem. 2008; 539-59 11. Arnold R, Wilke A, Rinke A i in. Chromogranina A w osoczu jako marker przeżycia u pacjentów z przerzutowymi endokrynnymi guzami żołądka i jelit. Clin Gastroenterol Hepatol. 2008, s. 820-7

Informacja

Organizacyjne aspekty implementacji protokołu

Kryteria oceny monitorowania i audytu skuteczności wdrożenia protokołu:
1. Odsetek pacjentów z nowo zdiagnozowanym rakiem płuc, otrzymujących wstępne leczenie w ciągu dwóch miesięcy od wystąpienia choroby = (liczba pacjentów, u których zdiagnozowano raka płuc, otrzymujących wstępne leczenie w ciągu dwóch miesięcy od wystąpienia choroby/Wszyscy pacjenci, u których nowo zdiagnozowano raka płuc) x 100%.

2. Odsetek pacjentów z nowotworem otrzymujących chemioterapię w ciągu dwóch miesięcy po operacji = (Liczba pacjentów z nowotworem otrzymujących chemioterapię w ciągu dwóch miesięcy po operacji/Liczba wszystkich pacjentów z rakiem płuca po operacji, którzy wymagają chemioterapii) x 100%.

3. Odsetek nawrotów raka płuca u chorych w ciągu dwóch lat = (Wszyscy pacjenci z nawrotami raka płuca w ciągu dwóch lat/Wszyscy operowani pacjenci, u których zdiagnozowano raka płuca) x 100%.

Recenzenci:
1. Kozhakhmetov B.Sh. - menedżer dział Onkologia, Państwowy Instytut Zaawansowanego Kształcenia Lekarzy w Ałmaty, doktor nauk medycznych, prof.
2. Abisatow G.Kh. - menedżer dział onkologia, mammologia, Lek. Kazachsko-Rosyjski Uniwersytet Medyczny, prof.

Wyniki przeglądu zewnętrznego: pozytywna decyzja.

Lista twórców protokołów wskazujących dane kwalifikacyjne w KazNIIOiR:

1. Starszy pracownik naukowy oddział piersiowo-brzuszny dr hab. Karasaev M. I.

2. N.s. oddział piersiowo-brzuszny dr hab. Bajmuchmetow E. T.

3. Głowa Katedra Radioterapii Onkologicznej Doktor nauk medycznych Kim V.B.

4. Lekarz oddziału chemioterapii Musakhanova Zh. S.

Wskazanie warunków rewizji: przeglądu protokołu 3 lata po jego opublikowaniu i od daty jego wejścia w życie lub jeżeli dostępne będą nowe metody o odpowiednim poziomie dowodów.

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Krótka informacja z międzynarodowej klasyfikacji chorób 10 dotycząca raka płuc i innych nowotworów złośliwych układu płucnego.

Kod ICD-10 dla raka płuc

C34.0 – wszystkie typy nowotworów złośliwych płuc i oskrzeli.

• C34.0– oskrzela główne
• C34.1– płat górny
• C34.2– średni udział
• C34.3– płat dolny
• C34.8– uszkodzenia kilku lokalizacji
• C34.9– nieokreślona lokalizacja

Wyższa klasyfikacja

C00-D48– nowotwory

C00-C97– złośliwy

C30-C39– narządy oddechowe i klatka piersiowa

Dodatki

W tym systemie klasyfikacja następuje wyłącznie na podstawie lokalizacji. Wiele osób chce sprawdzić, do której kategorii może należeć rak obwodowy. Odpowiedź brzmi na którekolwiek z powyższych, w zależności od lokalizacji raka w płucach.

Innym częstym pytaniem jest, gdzie klasyfikować przerzuty. Odpowiedź jest taka, że ​​nie są one tutaj brane pod uwagę. Obecność przerzutów występuje już w tej samej klasyfikacji TNM. Gdzie M jest właśnie faktem obecności lub braku nowotworów.

Następnym nowotworem jest rak centralny. Klasyfikujemy go jako C34.2 na podstawie jego lokalizacji w środkowym płacie płuc.

Rak oskrzeli głównych został już odzwierciedlony - C34.0.

Klasyfikator nie uwzględnia również lewej i prawej lokalizacji choroby. Tylko od góry do dołu.

Rak płuc

Nie będziemy się powtarzać, dokonaliśmy już bardzo szczegółowego przeglądu złośliwego guza płuc w. Czytaj, oglądaj, zadawaj pytania. Można tam przeczytać o czynnikach, oznakach, objawach, diagnozie, leczeniu, rokowaniach i innych ważnych informacjach dotyczących całej choroby.