Powikłania po wycięciu macicy bez przydatków. Nadpochwowa amputacja macicy: aspekty pozytywne i negatywne

Obecnie wśród chorób ginekologicznych najczęstsze są operacje całkowitego lub częściowego usunięcia macicy.

Często jest to spowodowane zaawansowanymi lub późno zdiagnozowanymi chorobami. Lekarz zawsze robi wszystko, co w jego mocy, aby zachować funkcje rozrodcze kobiety, szczególnie w okresie rozrodczym. Powołanie tak poważnej operacji wskazuje, że nie ma innego wyjścia w celu odzyskania ciała. Nadpochwowa amputacja macicy bez przydatków jest amputacją macicy z zachowaniem przydatków. Oznacza to, że jajowody i jajniki, które są bardzo ważne dla normalnego funkcjonowania organizmu kobiety, zostają zachowane.

Powody przepisania histerektomii bez przydatków

Główne rodzaje chorób, w przypadku których wskazane jest usunięcie macicy bez przydatków:

duże mięśniaki,
choroby endometrium, w przypadku których leczenie zachowawcze jest nieskuteczne,
wypadanie lub wypadanie macicy,
silny ból z powodu patologii macicy.

W przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego stosuje się operację. Wiele chorób można wyleczyć we wczesnych stadiach dzięki terminowej diagnozie i zachowaniu narządów rozrodczych. Dlatego przy pierwszych objawach chorób ginekologicznych (ból, krwawienie itp.) należy natychmiast skonsultować się z ginekologiem.

Metody interwencji chirurgicznej

Laparotomia (dostęp przez brzuch). Histerektomię inną niż przydatkowa można wykonać laparotomią. Nacięcie wykonuje się na brzuchu, pomiędzy pępkiem a szczytem kości łonowej. Nacięcie może być pionowe (poprzeczne) lub poziome (wzdłużne). Zazwyczaj chirurdzy stosują nacięcie podłużne, ponieważ jest uważany za kosmetyczny i mniej zauważalny po całkowitym wyzdrowieniu. Po wykonaniu nacięcia tkanki miękkie są rozsuwane, a chirurg oddziela macicę od jajowodów, jajników i tkanek miednicy. Dostęp brzuszny stosowany jest głównie w przypadkach skomplikowanych lub nagłych, ponieważ... jest bardziej traumatyczny i wymaga długiego okresu rekonwalescencji.
Laparoskopia. Przy zastosowaniu dostępu laparoskopowego do wykonania histerektomii wykorzystuje się cztery manipulatory, które wprowadza się do jamy brzusznej poprzez małe nacięcia (5-10 mm). Macicę odcina się od sąsiednich narządów i tkanek i usuwa za pomocą specjalnych narzędzi lub pochwy. Jedną z możliwości dostępu laparoskopowego jest dostęp przezpochwowy. Macicę usuwa się przez pochwę, a do jamy brzusznej wprowadza się laparoskop w celu kontroli operacji.

Operacja trwa około 2 godzin w znieczuleniu ogólnym. Okres rekonwalescencji zależy od rodzaju operacji i cech organizmu. Średnio wynosi od 1 do 6 tygodni. Po zabiegu pacjentowi można przepisać profilaktyczną kurację antybiotykami i lekami przeciwbólowymi.

Życie po operacji

Funkcja rozrodcza. W przypadku histerektomii przydatków kobieta nie może już zajść w ciążę ani donosić dziecka. Jednak to właśnie ten rodzaj histerektomii pozwala na posiadanie własnych dzieci poprzez macierzyństwo zastępcze. Jajniki nadal wytwarzają komórki jajowe, które można pobrać zarówno przed, jak i po operacji. Komórka jajowa zostaje zapłodniona i wszczepiona do macicy matki zastępczej. Niestety, nierzadko zdarza się, że histerektomia jest niepotrzebnie wykonywana i usuwany narząd, choć można go było uratować. Sytuacji tej nie można pozostawić przypadkowi. Warto zwrócić się do sądu. Nasza firma pomaga kobietom bronić swoich praw przed sądem i udowadniać niekompetencję lekarza. Dodatkowo oferujemy Ci możliwość przyłączenia się do programu macierzyństwa zastępczego i bezpłatnie pomożemy Ci znaleźć matkę zastępczą. Aby wziąć udział w programie wystarczy wypełnić formularz zgłoszeniowy znajdujący się na stronie internetowej.
Miesiączka. Po histerektomii miesiączka ustaje, ponieważ brakuje samej macicy, a wraz z nią endometrium. Jednak w niektórych przypadkach miesięczne rozładowanie trwa nadal. Może to wynikać z faktu, że jajniki kontynuują swoją pracę i wpływają na kikut macicy. Niepokojące objawy mogą obejmować wydzielinę o nieprzyjemnym zapachu, skrzepy lub jaskrawoczerwony kolor. W każdym przypadku, jeśli pojawi się wydzielina, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.
Życie seksualne. Powinieneś powstrzymać się od współżycia seksualnego aż do całkowitego wyzdrowienia. Okres ten może trwać od kilku tygodni do miesięcy, w zależności od stanu pacjenta. Sygnałami gotowości może być brak bólu i ciężkości w podbrzuszu oraz ustanie wydzieliny. Nie ma potrzeby stosowania antykoncepcji, ponieważ nie ma ryzyka niechcianej ciąży. Usunięcie macicy nie wpływa na jakość życia seksualnego, a kobieta może cieszyć się jak dawniej.
Zmiany hormonalne. Usunięcie macicy, z przydatkami lub bez, prowadzi do przedwczesnej menopauzy. Podczas histerektomii podwiązuje się tętnice maciczne zaopatrujące jajniki. W rezultacie z biegiem czasu jajniki tracą funkcję gruczołów płciowych - produkcję hormonów (estrogenów). Średnio aktywność jajników zmniejsza się po operacji po 3-5 latach. Objawy niedoboru estrogenów wyglądają następująco:

zaburzenia psychowegetatywne (gorączka, pocenie się)
zaburzenia psycho-emocjonalne (zaburzenia snu, drażliwość);
bóle głowy, zawroty głowy.

Aby wyeliminować nieprzyjemne objawy, przepisywane są leki hormonalne. Hormonalna terapia zastępcza zazwyczaj obejmuje estrogeny, które wspomagają funkcjonowanie narządów hormonozależnych (piersi, tarczycy i innych) oraz układu sercowo-naczyniowego. Wszystkie leki są przepisywane wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza, po zbadaniu pacjenta pod kątem przeciwwskazań do leków hormonalnych.

Ogólnie rzecz biorąc, życie po histerektomii w końcu wróci do normy. Najważniejsze jest, aby otrzymać pozytywne emocje i wiedzieć, że powróci dawne dobre zdrowie.

Histerektomia to operacja mająca na celu chirurgiczne usunięcie macicy i jej przydatków. Amputacja narządu to poważna interwencja chirurgiczna wykonywana w celu leczenia i zapobiegania poważnym chorobom, najczęściej onkologicznym. Resekcję jajników wykonuje się także w przypadku raka piersi, gdyż funkcjonowanie tych narządów jest ze sobą ściśle powiązane. Im większy obszar zostanie usunięty, tym dłuższy i bardziej pracochłonny będzie powrót pacjenta do utraconej naturalnej funkcji. Macica i jajniki to narządy bezpośrednio związane z poczęciem, ciążą i narodzinami dziecka. Ich usunięcie można wykonać w przypadku niektórych chorób ginekologicznych, a także rozwoju potencjalnie niebezpiecznych nowotworów prowadzących do nowotworu złośliwego lub złośliwego zwyrodnienia komórek. Głównymi konsekwencjami usunięcia macicy i jajników są śmiertelna niepłodność i brak fizjologicznego krwawienia z macicy (miesiączki). Jednocześnie równowaga hormonalna działa normalnie: estrogeny korzystnie wpływają na układ sercowo-naczyniowy i tkankę kostną, testosteron utrzymuje jakość relacji seksualnych i budzi libido.

Ogólnie rzecz biorąc, życie nie kończy się po usunięciu macicy, wręcz przeciwnie, zyskuje swoje zalety. Jeśli więc dręczą Cię PMS i bolesne miesiączki, po amputacji narządów tak się nie stanie. Objawy prowadzące do zrostów zostaną zneutralizowane. Lekarze nazywają histerektomię „menopauzą chirurgiczną”, ale w przeciwieństwie do naturalnego początku menopauzy, operacja nie zakłóca poziomu hormonów. Zupełnie inna sprawa, jeśli jajniki zostały usunięte wraz z macicą. W takim przypadku kobieta, która nie doświadczyła jeszcze menopauzy, dotkliwie odczuje wszystkie jej objawy: uderzenia gorąca, przyrost masy ciała, zmniejszone napięcie skóry, osteoporozę itp. Dlatego histerektomia macicy i przydatków jest stosunkowo niebezpieczna i niewygodna dla kobiet w wieku rozrodczym wiek. Jeśli menopauza już nastąpiła, 1,5-2 miesiące po operacji całkowicie przestaniesz zauważać jakiekolwiek zmiany w organizmie. Wniosek z tego wynika: prawdziwą menopauzę po usunięciu macicy, ze wszystkimi jej konsekwencjami, można zauważyć dopiero wtedy, gdy pacjentka jest stosunkowo młoda i usunięto jajniki wraz z narządem mięśniowym. W takim przypadku HTZ jest przepisywana w celu wsparcia organizmu.

Nawet jeśli operacja przebiegła pomyślnie, a pacjentka nie odczuwa żadnych objawów patologicznych, życie po usunięciu macicy zostaje przyćmione przez aspekt czysto psychologiczny. Słusznie czuje się gorsza, bo odtąd jest całkowicie pozbawiona funkcji rozrodczych. Ponadto pacjentka nie ma teraz okresu, co również dodaje psychicznej różnicy w życiu zdrowej kobiety.

Główne rodzaje histerektomii w praktyce chirurgicznej

Interwencja laparoskopowa jest uważana za optymalną i delikatną metodę amputacji, jednak nie jest odpowiednia dla wszystkich pacjentów. Jeśli chodzi o lokalizację usuwanych narządów, istnieje kilka rodzajów operacji:

Nadpochwowa amputacja macicy. Jest to miejscowe usunięcie narządu, podczas którego szyjka macicy pozostaje na swoim „należnym” miejscu w miednicy. Przydatki (jajowody i jajniki) nie są dotknięte. Nadpochwową amputację macicy wykonuje się za pomocą laparoskopu optycznego, który wprowadza się przez miniaturowe nacięcie w dolnej części brzucha. Operacja jest wskazana dla pacjentek z małą macicą, a także z jej wypadaniem. Nie wiąże się z powstawaniem szorstkich blizn na ciele. Nadpochwowa amputacja macicy różni się tym, że wymaga szybkiego powrotu do zdrowia, w przeciwieństwie do rehabilitacji po usunięciu inną metodą. Wytępienie macicy bez przydatków wymaga stopniowego oddzielania jamy od szyjki narządu. Wykonuje się go przy użyciu specjalnych narzędzi chirurgicznych. Nadpochwowa amputacja macicy jest najłatwiejszą i najłagodniejszą opcją histerektomii.

Całkowita histerektomia polega na amputacji szyjki macicy i jej trzonu z zachowaniem jajowodów i jajników. Jest to praktykowane w przypadku rozległych uszkodzeń narządów oraz w przypadkach, gdy częściowe zachowanie nie jest możliwe. Wskazany przy raku.

Radykalna histerektomia polega na całkowitym usunięciu narządów z żeńskiego układu rozrodczego. Amputacja szyjki macicy i jamy narządów polega na chirurgicznym usunięciu jajowodów i jajników. Dodatkowo wycina się miejscowe węzły chłonne (pachwinowe i miednicze) oraz górną część pochwy. Zabieg ten wskazany jest w przypadku rozległych zmian wewnętrznych narządów płciowych, szczególnie w przypadku raka endometrium rozprzestrzeniającego się do szyjki macicy.

Nadpochwowa amputacja macicy bez przydatków, jako najprostsza wersja histerektomii, ma zastosowanie w przypadku powstawania dużych mięśniaków, silnego bólu miednicy i obfitego krwawienia z macicy niewiadomego pochodzenia. Dopóki pacjent nie osiągnie czterdziestego roku życia, lekarze starają się zrobić wszystko, co możliwe, aby zachować integralność i zdrowie narządów układu rozrodczego (nie w przypadku raka o niskim stopniu złośliwości). Jeśli wiek pacjenta przekracza 40 lat, preferowane są metody radykalne. Amputacja szyjki macicy, jej jamy i przydatków staje się swoistym gwarantem ochrony przed rozprzestrzenianiem się choroby, jej przerzutami (w przypadku raka) i nawrotami. Po operacji wymagane jest leczenie podtrzymujące i HTZ.

Profilaktyczna amputacja szyjki macicy i jej trzonu jest praktykowana przez wielu ginekologów w Stanach Zjednoczonych w celu zabezpieczenia przed rozwojem onkologii. Według przeciętnych danych histerektomia zmniejsza ryzyko raka jajnika z 1:85 do 1:300. Zapobieganie chorobom często obejmuje radykalną mastektomię – usunięcie gruczołu sutkowego, zwłaszcza u kobiet z grupy ryzyka. Pamiętaj – rak piersi jest ściśle powiązany z funkcjonowaniem narządów rozrodczych! W zaawansowanych przypadkach można wykonać jednoetapowe usunięcie gruczołu sutkowego i macicy wraz z przydatkami. Dotyczy to szczególnie kobiet z dziedzicznym ryzykiem raka piersi.

Dostęp do organów

Amputację szyjki macicy, jej jamy i przydatków można wykonać kilkoma metodami dostępu chirurgicznego:

Laparoskopia, która polega na wykonaniu niewielkich nakłuć w otrzewnej, przez które do jamy brzusznej wprowadza się laparoskop – urządzenie optyczne przesyłające obraz na specjalny monitor. Operację wykonuje się przy użyciu kilku cienkich narzędzi, po czym nie pozostaje żadna blizna, a rehabilitacja jest szybka i bezbolesna.
Laparotomia, oparta na zasadzie standardowej chirurgii jamy brzusznej. W tym przypadku wykonuje się dość długie nacięcie w dolnej części brzucha, które może być poprzeczne lub podłużne. Dzięki niemu lekarz uzyskuje dostęp do wszystkich narządów miednicy. Dziś ta technika dostępu jest przestarzała i stosowana jest jedynie w przypadku rozległych zmian obejmujących kilka narządów jednocześnie. Operację wykonuje się także wtedy, gdy w trzonie macicy występują zrosty uniemożliwiające jej uproszczone usunięcie z otrzewnej. Dostęp laparotomii stosowany jest w sytuacjach awaryjnych.

Kto potrzebuje operacji: bezpośrednie wskazania

Amputację szyjki macicy i ciała narządu można przeprowadzić z wielu powodów:

mnogie mięśniaki macicy związane z deformacjami bliznowatymi i przerostem lub pojedyncze mięśniaki o dużych rozmiarach lub rozwijające się w okresie przedmenopauzalnym;
zmiany przednowotworowe jamy narządowej;
śmierć i skręcenie węzła mięśniakowego;
wzrost endometrium w grubości macicy (adenomioza);
złośliwe nowotwory endometrium w pierwszym stadium;
wypadanie i wypadanie macicy;
polipowatość i rozrost endometrium (atypowe i nawracające);
łagodne nowotwory macicy i przydatków, podatne na nowotwory złośliwe;
zaburzenia miesiączkowania spowodowane zmianami w tkance endometrium;
przewlekły ból zlokalizowany w dolnej części brzucha (dotyczy to także miednicy i dolnej części pleców);
krwawienie z macicy niewiadomego pochodzenia, prowadzące do niedoboru hemoglobiny;
liczne zrosty miednicy.

W przypadku raka piersi można wykonać operację profilaktyczną, ponieważ narząd ten jest ściśle powiązany z funkcjonowaniem jajników. Przerzuty nowotworu piersi prawie zawsze obejmują ten przydatek. W Stanach Zjednoczonych takie interwencje są praktykowane dość często. Znana hollywoodzka diwa Angelina Jolie przeprowadziła radykalną obustronną mastektomię (całkowite usunięcie gruczołu sutkowego), aby uchronić się przed nowotworem, na który jest wyjątkowo podatna genetycznie. Według aktorki kolejnym etapem działań zapobiegawczych będzie usunięcie jajników. Należy zauważyć, że wyniki jej markerów nowotworowych po usunięciu gruczołu sutkowego zszokowały całą społeczność światową: ryzyko rozwoju nowotworu złośliwego spadło z 78% do 3%.

Jeśli podczas operacji lekarz podejrzewa, że w proces patologiczny zaangażowane są sąsiednie narządy, amputacja szyjki macicy i jej jamy zostanie pilnie uzupełniona eliminacją przydatków.

Niezależnie od sposobu dostępu i rodzaju operacji jest ona bardzo traumatyczna dla kobiecego organizmu. Dlatego wymaga starannego przygotowania i rehabilitacji. Jeśli interwencja była pilna, ważne jest ścisłe przestrzeganie wszystkich zasad i przepisów określonych przez lekarza prowadzącego.

Bezwzględne i względne przeciwwskazania do zabiegu

Sama histerektomia nie ma bezwzględnych przeciwwskazań. Jednak w przypadku wielu patologii nie zaleca się niektórych rodzajów interwencji i dostępu.

Laparoskopii nie wykonuje się, jeśli:

duże wymiary macicy;
obszerne torbiele jajników;
wypadanie macicy.

Operacji polegającej na dostępie pochwowym nie wykonuje się, jeśli:

słabo zróżnicowany rak, gdy nie można wykluczyć jego penetracji do sąsiednich narządów miednicy;
zbyt duża objętość trzonu macicy;
przypadki, w których doszło do wcześniejszego porodu przez cesarskie cięcie;
procesy tworzące zrosty w narządzie (zrosty mogą zakłócać normalne wykonywanie histerektomii);
procesy zapalne narządów wewnętrznych.

Planowej histerektomii nie wykonuje się w przypadku chorób powodujących podwyższoną temperaturę ciała, zaostrzenie chorób przewlekłych lub krwawienie miesiączkowe.

Interwencję przeprowadza się ostrożnie w przypadku raka piersi, zwłaszcza jeśli istnieje podejrzenie przerzutów do narządów rozrodczych. Aby wykluczyć bezpośrednie przeciwwskazania, przepisywane są specjalne testy - markery nowotworowe.

Przygotowanie do operacji i etapy jej realizacji

Należy podkreślić, że podczas zabiegów chirurgicznych mogą zostać ujawnione nieoczekiwane patologie, których obecność najlepiej wykluczyć przed operacją.

Histerektomię wykonuje się po zbadaniu przez lekarza wyników następujących badań:

wymaz z pochwy;
ocena śluzu pochwy metodą kulturową (posiew bakteryjny);
kompleks TORCH;
diagnostyka PCR;
ogólne i biochemiczne badania krwi/moczu.

Ważne jest, aby wykluczyć lub wstępnie leczyć choroby flebologiczne i kardiologiczne. W niektórych przypadkach konieczne jest wstępne leczenie istniejących patologii. Na przykład w przypadku szybko rosnących mięśniaków przepisuje się HTZ.

Należy także podać lekarzowi grupę krwi i współczynnik Rh. Z pewnością wyprodukuje niezbędną ilość płynu biologicznego do awaryjnej transfuzji. Musisz wybrać i kupić specjalny bandaż dla siebie.

Na dwa dni przed zabiegiem zalecana jest specjalna dieta. W tej chwili powinieneś preferować płynne i tarte produkty spożywcze, a także sfermentowane produkty mleczne. Należy całkowicie wykluczyć mięso; można spożywać jedynie słabe, nieskoncentrowane buliony. Tymczasowy niedowład jelitowy, charakterystyczny dla rekonwalescencji po operacji, wywołuje zaparcia. Aby wykluczyć je w okresie pooperacyjnym, warto wieczorem przed dniem zabiegu wykonać lewatywę. Samą histerektomię tradycyjnie przeprowadza się na czczo, a dietę utrzymuje się przez kilka dni po zabiegu. Jeżeli u pacjentki występują żylaki kończyn dolnych, należy założyć bandaż (pończochy uciskowe) i to w dniu operacji, bez wstawania rano z łóżka. Bezpośrednio przed histerektomią stosuje się premedykację uspokajającą. Ale jeśli niespokojny nastrój nie opuści kobiety przygotowującej się do operacji, można ją zaplanować dzień wcześniej.

Histerektomię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym lub kombinowanym znieczuleniu rdzeniowym (zewnątrzoponowym). Działania pooperacyjne mają częściowo na celu detoksykację po uśmierzeniu bólu.

Każdy rodzaj operacji wykonywany jest z pacjentem w pozycji leżącej. Obszar poddany zabiegowi jest wstępnie dezynfekowany skoncentrowanymi środkami antyseptycznymi (alkoholem i jodem). Nakłucie lub nacięcie wykonuje się wzdłuż linii białej brzucha. Następnie wszystkie tkanki są cięte warstwa po warstwie, a następnie pod kontrolą wzrokową usuwa się macicę i przydatki z jamy. Podczas stosowania metody laparoskopowej do otrzewnej wprowadza się specjalne urządzenie optyczne, a wszystkie manipulacje są monitorowane na monitorze operacyjnym. Za pomocą cienkich narzędzi usuwa się trzon macicy, a następnie ostrożnie podwiązuje naczynia i więzadła. Bandaż pooperacyjny zwykle zakłada się pacjentowi jeszcze na sali operacyjnej.

Rehabilitacja pooperacyjna

Przed pierwszym wstaniem z łóżka zaleca się ponowne założenie ortezy nóg (pończoszek uciskowych). Obszar brzucha będzie również chroniony bandażem uciskowym. Jego wybór powinien zostać dokonany tak ostrożnie i odpowiedzialnie, jak to możliwe. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę zalecenia lekarza. Bandaż podtrzymujący powinien być wykonany z naturalnych materiałów i mieć oddychającą konsystencję, dzięki czemu rany szybciej się regenerują. Bandaż powinien mieć odpowiedni rozmiar. Pomimo swoich właściwości ściągających, nie powinien krępować ruchów i jawnie uciskać miejsca kontuzjowane. Ponadto bandaż pooperacyjny musi być mocny i niezawodny. Nie można go odpiąć ani zdjąć bez zgody lekarza operującego. Leczenie antyseptyczne przeprowadza się bezpośrednio w szpitalu, gdzie będziesz musiał pozostać przez 3-5 dni. Bandaż można usunąć nie wcześniej niż 2 tygodnie po interwencji. Można myć się tylko częściowo; nie zaleca się brania prysznica i kąpieli. Po zdjęciu bandaża lekarz usuwa szwy z nacięć. Odtąd będziesz musiał okresowo leczyć rany i uważnie monitorować ich „zachowanie”.

Leki przeciwbólowe podawane są w formie zastrzyków podczas pobytu w klinice. Następnie lekarz przestawia kobietę na przyjmowanie ich doustnie, jeśli to konieczne, a leczony obszar nadal boli.

Jeśli przeszłaś tradycyjną histerektomię, powinnaś unikać:

podnoszenie ciężarów (ponad 5 kg);
intensywna aktywność fizyczna;
stosunek seksualny;
pływanie w wodach otwartych;
brać kąpiel.

Po laparoskopii wszystkie powyższe ograniczenia obowiązują przez 2 tygodnie.

Krwawa wydzielina po histerektomii jest zjawiskiem normalnym. Mogą pojawić się w ciągu 2 miesięcy. Wydzielina po chirurgicznym usunięciu macicy ma kremową konsystencję i brązowy odcień. Jeśli wydzielina zmieni kolor na szkarłatny i pojawią się w nim skrzepy, a żołądek boli bardziej intensywnie niż podczas menstruacji, należy natychmiast skonsultować się z lekarzem. Jeśli chodzi o produkty higieniczne, warto wybierać podpaski i unikać tamponów. Po zakończeniu fizjologicznego krwawienia miesiączka nie będzie Ci już dokuczać.

Po zabiegu zaleca się jak najwcześniej rozpocząć aktywność fizyczną. Jeżeli źle się czujesz, wykonuj lekkie ćwiczenia w pozycji leżącej. Aby zapobiec tworzeniu się zakrzepów krwi, zostanie zastosowane leczenie przeciwzakrzepowe.

Odżywianie po usunięciu macicy zakłada delikatną racjonalizację żywienia, w której warto zrezygnować z wszelkich pokarmów drażniących błonę śluzową. Dieta polega na rezygnacji z mąki, słodyczy, wędzonki, twarogu i mocnych napojów (kawy i herbaty). Oczywiście dieta wymaga całkowitego wykluczenia alkoholu.

Aktywność fizyczną można rozpocząć nie wcześniej niż 2-3 miesiące po histerektomii. Seks jest dozwolony tylko 6 tygodni po interwencji. Ponieważ okresy już nie występują, antykoncepcja nie jest konieczna, jeśli partner jest stały.

Lekarz z pewnością przepisze Ci HTZ i radioterapię, jeśli to konieczne.

Dodatkowa profilaktyka onkologiczna: promieniowanie

Jeśli masz mały, uśpiony guz, po operacji możesz otrzymać radioterapię. Polega na zewnętrznym lub wewnętrznym naświetlaniu narządów promieniami rentgenowskimi lub innymi silnymi cząsteczkami. W przypadku cięższych postaci raka radioterapię wiązkami zewnętrznymi łączy się z chemioterapią. W tym przypadku napromienianie uzupełnia się kroplowym podawaniem specjalnych, indywidualnie dobranych leków. Radioterapia nie powoduje poważnych skutków ubocznych, ale może być powikłana ciężką dysfunkcją jelit, zwłaszcza jeśli zrosty są skoncentrowane w miednicy. Przeciwnie, po ukończeniu kursu zrosty będą mniej wyraźne. Aby złagodzić ból związany z zaawansowanym nowotworem, często zaleca się radioterapię. Promieniowanie rentgenowskie jest najłagodniejszą metodą leczenia raka we wczesnym stadium.

Możliwe powikłania i konsekwencje histerektomii

Po zabiegu mogą wystąpić następujące powikłania:

krwiaki i obrzęk leczonego obszaru;
krwawienie o różnej intensywności;
ból w okolicy piersi;
zaburzenia układu moczowego;
urazy pobliskich tkanek i narządów (w szczególności zrosty jelitowe);
infekcja rany;
Zakrzepica żył;
wypadanie narządów płciowych;
endometrioza na kikucie macicy.

Początek menopauzy następuje po usunięciu jajników. W tym przypadku pacjentowi przepisuje się leki HTZ w celu utrzymania zdrowia, podobnie jak w przypadku wystąpienia wczesnej menopauzy. HTZ jest niezbędna do aktywnego zapobiegania miażdżycy, osteoporozie i patologiom sercowo-naczyniowym. HTZ pomaga również zapobiegać przedwczesnemu starzeniu się. Jeśli jest to wskazane, HTZ można także przepisać dojrzałym kobietom.

Po każdym rodzaju histerektomii pojawia się niepłodność i kończy się miesiączka.

Jeśli w trakcie zabiegu wystąpią dodatkowe zrosty, zaleca się skorzystanie z leczenia laserowego.

Jakość życia po amputacji macicy

Większość kobiet, które przeszły operację, zaczyna czuć się znacznie lepiej 2 miesiące po operacji niż przed jej wykonaniem. Ustaje miesiączka, podczas PMS nic nie boli, wzrasta libido i znika konieczność stosowania antykoncepcji. Niektórzy cierpią na tę przypadłość niezwykle trudną ze względu na aspekt psychologiczny. Młode kobiety wyraźnie rozumieją, że odtąd nie mogą mieć dzieci i popadają w depresję. Niezbędne jest w takim przypadku wszechstronne wsparcie i pomoc wykwalifikowanego psychoterapeuty. Mimo wszystko po histerektomii pozostaje pewne ryzyko raka, dlatego zaleca się terminowe badanie i regularne badania.

Histerektomia to skomplikowana i traumatyczna operacja, która może uratować życie. Staraj się nie rozpaczać i czerpać z tego korzyści. Bądź zdrów!

Nadpochwowa amputacja macicy - usunięcie trzonu macicy.

SYNONIM

Histerektomia nadpochwowa, histerektomia subtotalna KLASYFIKACJA

Nadpochwowa amputacja macicy bez przydatków, nadpochwowa amputacja macicy z przydatkami.

Typowa nadpochwowa amputacja macicy, „wysoka” amputacja nadpochwowa, „niska” amputacja nadpochwowa macicy.

WSKAZANIA

Choroby macicy wymagające jej usunięcia. Wskazane jest wykonanie nadpochwowej amputacji macicy w przypadku braku istotnych patologii szyjki macicy u młodych pacjentek z utrzymującą się u kobiet chęcią zachowania szyjki macicy. We wszystkich innych przypadkach macica jest usuwana.

Czasami ta operacja jest zmuszona wykonać:

Jeżeli lekarz przeprowadzający interwencję w sytuacjach nagłych nie ma wystarczających kwalifikacji (np. krwawienie hipotoniczne lub rozsiany zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego u pacjentek położniczych, krwawienie, zapalenie otrzewnej) i nie ma możliwości zaproszenia odpowiedniego specjalisty do wykonania histerektomii;

W przypadku sytuacji powstałych w trakcie operacji (w tym znieczulenia), dyktujących maksymalne ograniczenie czasu interwencji chirurgicznej;

W przypadku trudności technicznych (ciężki proces naciekowy), gdy chirurg nie jest w stanie wykonać pełnej objętości wycięcia macicy) kontynuacja operacji „za wszelką cenę” obarczona jest poważniejszymi konsekwencjami dla pacjentki (masywne krwawienie, uszkodzenie pęcherza moczowego, moczowodów, śmiertelności) niż tymczasowe ograniczenie objętości interwencji.

W takich przypadkach, jeśli jest to konieczne (krwawienie, zaawansowanie procesu ropnego), wykonuje się następnie relaparotomię i wycięcie kikuta szyjnego.

PRZECIWWSKAZANIA

Ostra choroba zapalna o dowolnej lokalizacji, w tym ostra choroba zapalna pochwy i szyjki macicy.

Wstęp, a zwłaszcza choroby przednowotworowe szyjki macicy, choroby nawracające błony śluzowej kanału szyjki macicy, endometrioza i PID (odpowiednią objętością operacyjną w takich przypadkach jest histerektomia).

WARUNKI OPERACJI Standard dla każdego szpitala chirurgicznego.

PRZYGOTOWANIE DO OPERACJI

Standardowe ogólne badanie kliniczne. Główną uwagę należy zwrócić na ocenę stanu szyjki macicy. Wymagana jest rozszerzona kolposkopia i badanie cytologiczne (rozmaz z kanału szyjki macicy i części pochwowej szyjki macicy) na obecność komórek atypowych; badania przesiewowe w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową. W przypadku wykrycia niedokrwistości, jej korekta w przypadku chorób pozagenitalnych, interwencja chirurgiczna na etapie kompensacji (remisji). METODA uśmierzania bólu

Preferowane jest znieczulenie dotchawicze, znieczulenie przewodowe (podpajęczynówkowe lub zewnątrzoponowe) lub znieczulenie kombinowane.

TECHNIKA OBSŁUGI Typ:

Krzyżowanie i podwiązanie więzadeł okrągłych;

Mobilizacja lub usunięcie przydatków (przecięcie i podwiązanie macicznego końca jajowodów, więzadła jajnikowego lub więzadła lejkowo-miedniczego);

Rozwarstwienie żyły narządów płciowych i umiarkowana mobilizacja (przemieszczenie) pęcherza. Podczas wykonywania nadpochwowej amputacji macicy nie należy przemieszczać pęcherza bardziej niż jest to konieczne do usunięcia trzonu macicy;

Przecięcie pęczka naczyniowego. Przecięcie i podwiązanie pęczka naczyniowego podczas wykonywania typowej operacji amputacji nadpochwowej macicy przeprowadza się na poziomie lub nieco powyżej gardła wewnętrznego, tj. krzyżują się tylko gałęzie wstępujące tętnic macicznych. W tym przypadku, w przeciwieństwie do histerektomii, naczynie zostaje przekroczone jedynie w celu usunięcia macicy, a nie odcięte od szyjki macicy. W celu optymalnego założenia zacisków do pęczków naczyniowych na poziomie lub nieco powyżej ujścia wewnętrznego, najpierw wycina się tylne warstwy więzadeł szerokich aż do żeber macicy. Klamrę Mikulicza zakłada się prostopadle do szyjki macicy w taki sposób, aby krawędź opaski chwytała tkankę szyjki macicy i „zsuwała się” z niej wraz z całym pęczkiem naczyniowym (jest to szczególnie istotne w przypadku występowania żylaków w tym przypadku). obszar). Naczynie maciczne przechodzi do granicy szyjki macicy, pozostawiając kikut naczyń macicznych powyżej zacisku o wystarczającej długości (co najmniej 1 cm);

Odcięcie szyjki macicy. Trzon macicy odcina się od szyjki macicy skalpelem. Dla lepszego późniejszego porównania szyjkę macicy wycina się w kształcie klina (klinem skierowanym w stronę ujścia wewnętrznego). W procesie odcinania trzonu macicy dla wygody przednią i tylną wargę mocuje się zaciskami (Kocher lub Mikulicz); po odcięciu macicy obszar kanału szyjki macicy traktuje się roztworem alkoholu jodu lub alkoholu etylowego;

Na kikucie szyjnym pośrodku zakłada się szew, który następnie służy jako uchwyt. Materiałem szwów jest wikryl (nie można używać nici niewchłanialnych). Następnie podwiązanie naczyń macicznych odbywa się za pomocą wikrylowego lub niewchłanialnego materiału do szycia, natomiast w przeciwieństwie do wycięcia macicy (kiedy podczas operacji kikuty naczyń są „wycofane” z szyjki macicy podczas przekraczania więzadeł kardynalnych ), podczas operacji nadpochwowej amputacji szyjki macicy w celu uzyskania lepszej hemostazy, kikuty naczyń przyszywa się (przykleja) do szyjki macicy.

W tym celu zszywa się gęstą tkankę szyjki macicy bezpośrednio przy końcówce zacisku przyłożonego do naczynia macicznego i zawiązuje podwiązanie za zaciskiem. W przyszłości logiczne jest zastosowanie podwójnego szwu (bezpieczeństwa), gdy podczas dopasowywania (szycia) przednich i tylnych warg szyjki macicy w obszarze rogów (powierzchni bocznych) naczynie macicy zostanie ponownie przymocowany do kikuta szyjnego;

Ostateczne uformowanie kikuta szyjnego odbywa się poprzez założenie oddzielnych szwów katgutowych lub jeszcze lepiej wikrylowych, zbliżając do siebie przednią i tylną wargę szyjki macicy (jeśli kikut szyjny zostanie wycięty w kształcie klina, nie stwarza to żadnych trudności ). Wskazane jest użycie igieł do cięcia, ponieważ tkanka szyjki macicy jest gęsta, i zszycie obu warg szyjki macicy poniżej poziomu amputacji, a następnie pewne podwiązanie (nici są przecinane);

Perytonizację przeprowadza się za pomocą ciągłego szwu katgutowego lub wikrylowego: najpierw zakłada się szew kapciuchowy na przymacicz po lewej stronie: przyszywa się tylny liść więzadła szerokiego - kikut przydatków macicy (lub kikut lejka miednicy więzadło) - kikut więzadła okrągłego - przedni liść więzadła szerokiego. Szew zawiązuje się w taki sposób, aby powyższe kikuty zanurzyły się w przymacicz, następnie szew kontynuuje się w fałdzie liniowo-pęcherzykowym tak, aby „przykryć” kikut szyjki macicy w wyniku zszycia go z tylnymi liśćmi szyjki macicy szerokie więzadła macicy i tylna powierzchnia szyjki macicy. Następnie szew jest kontynuowany w szwie kapciuchowym po prawej stronie: zszywa się tylny płat więzadła szerokiego - kikut przydatków macicy (lub kikut więzadła lejkowo-miednicznego) - kikut więzadła okrągłego - kikut przedni liść więzadła szerokiego. Szew jest również zawiązany w taki sposób, aby wszystkie kikuty zanurzyły się w parametrium;

Jama brzuszna jest sprawdzana i drenowana, a przednia ściana brzucha zostaje zszyta.

Operacja wysokiej nadpochwowej amputacji macicy (kiedy trzon macicy jest odcięty znacznie powyżej wewnętrznej części gardła, co pozwala zachować część endometrium), operacja defonacji macicy, a także różne typy asymetrycznych amputacji nadpochwowych macicy z utworzeniem jam endometrium praktycznie nie stosuje się obecnie. Miejsce tych operacji zasłużenie zajęła konserwatywna miomektomia.

KOMPLIKACJE

Powikłania śródoperacyjne:

Podczas nadpochwowej amputacji macicy często dochodzi do uszkodzenia pęcherza i moczowodów, jednak przed skrzyżowaniem więzadeł lejowo-miedniczkowych i naczyń macicznych należy monitorować przebieg moczowodów.

Krwawienie i powstawanie krwiaków są bardziej niebezpiecznym powikłaniem podczas nadpochwowej amputacji macicy niż np. podczas wycięcia macicy (krwawienie wewnątrzbrzuszne, a nie zewnętrzne), dlatego przy wykonywaniu zabiegu należy zwrócić szczególną uwagę na dokładność hemostazy. wykonanie nadpochwowej amputacji macicy.

Krwawienie po operacji nadpochwowej amputacji macicy jest trudniejsze do zdiagnozowania i wyeliminowania, ponieważ występuje w zamkniętej jamie - przymacicz, a następnie do jamy brzusznej lub bezpośrednio do jamy brzusznej. W związku z tym na etapie peritonizacji należy ponownie zbadać kikuty wszystkich więzadeł i naczyń i w razie potrzeby dodatkowo zabandażować (szczególnie w przypadku żylaków i masywnych podwiązek). Jeżeli konieczna jest kontrola hemostazy, przed wycięciem macicy należy opróżnić jamę brzuszną lub rozszerzyć zakres operacji.

Usługi pooperacyjne”

Krwawienie;

Powstawanie krwiaków.

Jeżeli takie powikłania wystąpią po nadpochwowej amputacji macicy, wskazana jest relaparomia. W przypadku późnej diagnozy, ropienia krwiaków - relaparotomii, wycięcia kikuta szyjnego, sanitacji i drenażu miednicy.

Zakaźne powikłania pooperacyjne:

Infekcja rany;

Zapalenie otrzewnej i posocznica;

Powikłania zakrzepowo-zakrzepowe (opisane w odpowiednich rozdziałach instrukcji).

W przypadku braku przeciwwskazań (nietolerancja antybiotyków lub obecność alergii wieloważnych) konieczna jest profilaktyka antybiotykowa infekcyjnych powikłań pooperacyjnych. Podczas indukcji znieczulenia zaleca się stosowanie penicylin chronionych, np. amoksycyliny + kwas klawulanowy w dawce 1,2 g dożylnie. Opcja: cefuroksym 1,5 g dożylnie podczas nacięcia skóry w połączeniu z metronidazolem 0,5 g dożylnie.

Rozdział 22. TECHNIKI TYPOWYCH OPERACJI WEWNĘTRZNYCH NARZĄDÓW PŁENNYCH

Interwencje chirurgiczne na wewnętrznych narządach płciowych można wykonywać zarówno przy użyciu laparotomii, jak i laparoskopii.

Przed operacją pole operacyjne (cała przednia ściana brzucha) jest leczone roztworami antyseptycznymi. Pole operacyjne jest ograniczone prześcieradłami, pozostawiając miejsce nacięcia wolne.

W przypadku dostępu laparotomijnego w celu interwencji chirurgicznej na narządach miednicy konieczne jest otwarcie przedniej ściany jamy brzusznej. Najbardziej akceptowalne w ginekologii są przecięcia pośrodkowe i nacięcie poprzeczne według Pfannenstiela. Dzięki nacięciu w linii pośrodkowej, warstwa po warstwie otwiera się przednia ściana brzucha, od kości łonowej (górna krawędź) do pępka.

Wykonując nacięcie Pfannenstiela, wycina się skórę i tkankę podskórną za pomocą nacięcia poprzecznego równoległego do kości łonowej i 3-4 cm powyżej niej. Długość nacięcia wynosi zwykle 10-12 cm. Rozcięgno otwiera się w postaci a podkowy, górne krawędzie nacięć po obu stronach powinny znajdować się na poziomie pępka. Podczas każdego nacięcia powięź międzymięśniowa (pomiędzy mięśniami prostymi brzucha) jest gwałtownie otwierana. Podczas otwierania otrzewnej ważne jest, aby unieść ją miękką pęsetą i dokładnie rozciąć (pośrodku między łonem a pępkiem), aby nie uszkodzić pętli jelitowych i pęcherza pod łonem. Otrzewną mocuje się za pomocą zacisków do serwetek, które umieszcza się wzdłuż nacięcia po obu stronach. Przednią ścianę brzucha można wyciąć skalpelem lub nożem elektrycznym z koagulacją lub podwiązaniem naczyń materiałem szwowym (jedwab, katgut, wikryl).

Po wypreparowaniu przedniej ściany jamy brzusznej konieczne jest wizualne i palpacyjne narządy jamy brzusznej ręką włożoną do jamy brzusznej. Następnie wprowadza się rozszerzacz, a pętle jelitowe ostrożnie przesuwa się serwetką do górnej jamy brzusznej, zapewniając w ten sposób widoczność i dostępność narządów miednicy.

Podczas usuwania narządu lub części narządu w pierwszej kolejności zaciska się naczynia, następnie je krzyżuje, a następnie podwiązuje. Tkaniny można ciąć nożyczkami. Do nakładania szwów na aparat więzadłowy, naczynia, kikuty szyjne i ściany pochwy stosuje się jedwab, katgut, wikryl itp.

Technika usuwania jajowodów. Aby usunąć jajowód, niezależnie od nozologicznej postaci choroby, do mesosalpinx i cieśni jajowodu, przez które przechodzą gałęzie jajnika i macicy

tętnice i żyły, należy zastosować zacisk (Kocher). Rurkę odcina się nad zaciskami i usuwa z jamy brzusznej (materiał przesyła się do badania histologicznego). Pod zaciskiem przyszywa się mesosalpinx i zawiązuje podwiązkę, ostrożnie usuwając zacisk Kochera. Po odcięciu cieśni jajowodu zakłada się 1-2 oddzielne szwy na kąt macicy.

Perytonizację można wykonać szwem ciągłym, łączącym warstwy otrzewnej więzadła szerokiego macicy. Obszar cieśni rurki jest zwykle otrzewny przez okrągłe więzadło macicy.

Technika usuwania przydatków macicy. Zaciski operacyjne (Kocher) zakłada się na więzadło lejkowo-miedniczkowe, przez które przechodzi tętnica jajnikowa; mesosalpinx; własne więzadło jajnika z przechodzącymi przez niego gałęziami naczyń jajnikowych i macicznych; przesmyk rury. Przydatki macicy odcina się powyżej zacisków. Kikuty są podwiązywane osobnymi szwami. Peritonizację przeprowadzają liście otrzewnej szerokich więzadeł macicy i okrągłego więzadła macicy. Po przecięciu przydatki macicy usuwa się z jamy brzusznej i przesyła do badania histologicznego (ryc. 22.1, a, b).

Nadpochwowa amputacja macicy (częściowa, nadpochwowa) bez przydatków. Zaciski chirurgiczne (Kocher) zakłada się naprzemiennie z obu stron na żebro macicy. Dolna krawędź zacisku powinna znajdować się na poziomie gardła wewnętrznego. W tym przypadku zacisk zawiera jajowód (przesmyk), więzadło okrągłe macicy i więzadło jajnika. 0,5-1 cm w bok od poprzedniego zacisku założyć oddzielny zacisk na więzadło okrągłe macicy, a zacisk na jajowód i więzadło jajnikowe właściwe. „Noski” zacisków bocznych powinny znajdować się na tym samym poziomie. Więzadła krzyżują się pomiędzy zaciskami. Za pomocą nożyczek otwiera się od przodu fragment otrzewnej fałdu pęcherzowo-macicznego i opuszcza się pęcherz w dół. Od tyłu otwiera się tylny płat więzadła szerokiego macicy w kierunku więzadeł maciczno-krzyżowych (aby uniknąć podwiązania i uszkodzenia moczowodów). Okrągłe więzadła i kikuty przydatków macicy są oddzielnie zszyte i zabandażowane. Klamry naczyniowe zakłada się prostopadle do naczyń macicznych na poziomie ujścia wewnętrznego po obu stronach. Naczynia krzyżuje się i zszywa oddzielnymi podwiązkami. Trzon macicy odcina się na poziomie ujścia wewnętrznego powyżej podwiązek naczyń macicznych i usuwa z jamy brzusznej. Do kikuta szyjnego zakłada się osobne podwiązki. Peritonizację kikutów przydatków macicy i jej szyjki macicy przeprowadza się szwem ciągłym za pomocą liści szerokich więzadeł macicy i liści fałdu pęcherzowo-macicznego (ryc. 22.2, a-g).

Nadpochwową amputację macicy z przydatkami po jednej stronie, po obu stronach, z jajowodem po jednej stronie i po obu stronach, przeprowadza się analogicznie do powyższych operacji.

Wycięcie macicy (całkowita histerektomia) może być bez przydatków, z usunięciem przydatków macicy z jednej strony, z obu stron, z jajowodami, z usunięciem jajowodu z jednej strony. Podczas tej operacji usuwa się zarówno trzon, jak i szyjkę macicy. Przed etapem odcięcia trzonu macicy i założenia zacisków na naczynia maciczne operację przeprowadza się w taki sam sposób, jak w przypadku nadpochwowej amputacji macicy. Przed zastosowaniem środka hemostatycznego

Ryż. 22.1. Adneksektomia. Laparotomia: a - zakłada się zaciski na więzadło lejowo-miedniczkowe, więzadło jajnikowe właściwe i cieśń jajowodu (widok z prawej strony, od tyłu); b - po odcięciu przydatków macicy, podwiązanie (widok z prawej strony)

Za pomocą zacisków na naczyniach należy otworzyć otrzewną fałdu pęcherzowo-macicznego i oddzielić pęcherz poniżej szyjki macicy. Zza macicy otwiera się tylny liść więzadła szerokiego macicy do poziomu ujścia zewnętrznego szyjki macicy. Klipsy hemostatyczne zakłada się na naczynia maciczne równolegle do żebra macicy i blisko niego. Statki krzyżują się

Ryż. 22.2. Etapy nadpochwowej amputacji macicy bez przydatków. Laparotomia (a-g): a - Klamry Kochera zakłada się na więzadło okrągłe właściwe jajnika i cieśninę jajowodu (widok od tyłu). Artysta AV Jewsiew

Ryż. 22.2.Kontynuacja. b - pomiędzy zaciskami krzyżuje się więzadło okrągłe właściwe jajnika i jajowodu (widok z tyłu). Artysta AV Jewsiew

Ryż. 22.2.Kontynuacja. c - otwarcie fałdu pęcherzowo-macicznego (widok z przodu). Artysta AV Jewsiew

Ryż. 22.2.Kontynuacja. d - zaciski naczyniowe zakłada się na naczynia maciczne na poziomie ujścia wewnętrznego (widok od tyłu). Artysta AV Jewsiew

Ryż. 22.2.Kontynuacja. e - odcięcie trzonu macicy na poziomie ujścia wewnętrznego (widok z przodu). Zaszycie kikuta szyjnego. Artysta AV Jewsiew

Ryż. 22.2.Kontynuacja. e - kikut szyjny po zszyciu (widok z lewej strony)

Ryż. 22.2.Kontynuacja. g - perytonizacja. Artysta AV Jewsiew

i flashuj. Po założeniu klamer podwiązuje się i krzyżuje więzadła maciczno-krzyżowe, a pomiędzy nimi otwiera się fałd maciczno-odbytniczy otrzewnej, który również należy obniżyć poniżej szyjki macicy.

Po mobilizacji szyjki macicy otwiera się pochwę, najlepiej z przodu, poniżej szyjki macicy, kontrolując położenie pęcherza i moczowodów (należy je opróżnić). Szyjkę macicy odcina się od sklepienia pochwy nożyczkami, ściany pochwy mocuje się zaciskami i w razie potrzeby przeprowadza się dodatkową hemostazę. Macicę usuwa się z jamy brzusznej, ściany pochwy (przednią i tylną) zszywa się osobnymi szwami. Perytonizację przeprowadza się szwem ciągłym, wykorzystując otrzewną więzadeł szerokich macicy i fałd pęcherzowo-maciczny. Kontroluj hemostazę. Jamę brzuszną zszywa się szczelnie warstwowo: na otrzewną i mięśnie zakłada się ciągły szew katgutowy lub wikrylowy, na rozcięgno zakłada się osobne podwiązki jedwabne lub wikrylowe, na skórę zakłada się zszywki tantalowe lub osobne szwy jedwabne lub podskórny szew kosmetyczny (w zależności od nacięcia).

22.1. Technika operacyjna niektórych operacji laparoskopowych

Interwencje chirurgiczne z wykorzystaniem dostępu laparoskopowego do narządów płciowych różnią się od chirurgii jamy brzusznej.

Pacjenta układa się na stole operacyjnym za pomocą wzmocnionych uchwytów na nogi (ryc. 22.3). Nogi powinny być rozstawione pod kątem około 90°. Ważne jest, aby uda były ustawione w jednej linii z tułowiem, nie utrudniając ruchu zewnętrznych części narzędzi w bocznych trokarach. Zawodowiec-

Ryż. 22.3. Pozycja pacjenta na stole operacyjnym podczas laparoskopii

Ryż. 22.4. Sonda macicy Cohena podczas laparoskopii

Krocze powinno znajdować się za krawędzią stołu (lepiej, jeśli stół ma wgłębienie do manipulacji pochwą). Umożliwia to aktywny ruch sondy macicznej (Cohena)(ryc. 22.4), wprowadzony do macicy i unieruchomiony kleszczami kulowymi. Do histerektomii najbardziej odpowiedni jest manipulator macicy Clermont, za pomocą którego można zapewnić macicy wygodną pozycję do odcięcia sklepienia pochwy.

Pole chirurgiczne traktuje się roztworem antyseptycznym od krawędzi łuku żebrowego do połowy ud, szczególnie ostrożnie - krocza i pochwy. Pole operacyjne ograniczone jest sterylnymi prześcieradłami po lewej i prawej stronie, mocowanymi szpilką w obszarze wyrostka mieczykowatego. Na poziomie łonowym skóra pokryta jest folią przymocowaną do prześcieradeł. Zatem pole operacyjne ma kształt trójkąta. Pod okolicę krocza umieszcza się sterylną folię. Dzięki temu asystentka może manipulować sondą maciczną bez naruszania zasad aseptyki.

Operacje wykonywane są w znieczuleniu dotchawiczym.

Lokalizacja zespołu operacyjnego. Chirurg znajduje się po lewej stronie pacjenta, I asystent po prawej stronie, II asystent między rozłożonymi nogami. Chirurg wykonuje główne manipulacje lewą ręką, trzymając aparat prawą ręką. Zadaniem asystentów jest zapewnienie optymalnego ułożenia i napięcia tkanek podczas operacji.

Trokary i instrumenty. Minimalny zestaw narzędzi na wszystkich etapach operacji: trokar do teleskopu 10 mm; 2 trokary 5 mm; kleszcze z grzechotkami blokującymi 5 mm, najlepiej, aby jedno z narzędzi posiadało szczęki urazowe o szerokim chwycie; dysektor 5 mm; nożyczki 5 mm; kleszcze bipolarne; aspirator-irygator 5 mm; kleszcze 10 mm; sonda macicy Cohena; morcelator; igła do zszycia rozcięgna (ryc. 22.5).

Sprzęt. Operacje wykonywane są przy użyciu statywu endoskopowego z wyposażeniem konwencjonalnym. Wymagany jest aparat elektrochirurgiczny o mocy co najmniej 300 W.

Etapy laparoskopii

Pierwszy etap - wykonanie odmy otrzewnowej i wprowadzenie pierwszego trokara. Tradycyjną metodą wzdłuż krawędzi pierścienia pępowinowego wprowadza się igłę Veressa (w celu wytworzenia odmy otrzewnowej) i I trokar. Wybraną lokalizacją jest obszar 2 cm na lewo od pępka. U pacjentów, którzy przeszli laparotomię z nacięciem infermedialnym i nacięciem Pfana,

Ryż. 22,5. Przyrządy do laparoskopii (a, b)

nenstil, duże mięśniaki macicy, u pacjentek otyłych miejsce wprowadzenia igły Veressa i I trokara ustalane jest zazwyczaj indywidualnie. Wprowadzanie pierwszego trokara u pacjentów wcześniej operowanych w tradycyjnym miejscu (wzdłuż krawędzi pierścienia pępowinowego) jest niepraktyczne. U pacjentów, którzy przeszli operację narządów jamy brzusznej, preferuje się wprowadzenie pierwszego trokara po lewej stronie, nad pępkiem. Dzięki temu soczewka teleskopu znajduje się w jamie brzusznej, poza zrostami.

Druga faza - wprowadzenie dodatkowych trokarów. Dla wygody chirurga podczas manipulacji z reguły potrzebne są trzy przeciwotwory: 1. i 2. - po prawej i lewej stronie w strefie beznaczyniowej przyśrodkowej do przednio-górnego kolca biodrowego, 3. - w środku linii środkowej pod łono (ryc. 22.6).

Ryż. 22.6. Rodzaj pola operacyjnego podczas laparoskopii

Po wprowadzeniu lunety i instrumentów przeprowadza się kontrolę narządów jamy brzusznej i miednicy. Stół operacyjny zostaje przekształcony w taki sposób, aby pacjent znajdował się w pozycji Trendelenburga. Umożliwia to przesunięcie pętli jelitowych i sieci do górnej jamy brzusznej, stwarzając warunki do manipulacji narządami miednicy.

Tubektomia laparoskopowa

Po naprężeniu kleszczami jajowód zostaje zaciśnięty szczękami dysektora i w trybie koagulacji przykładany jest do niego prąd mono lub bipolarny. W tym przypadku rurkę odcina się wzdłuż górnej krawędzi mesosalpinx z jednoczesną hemostazą. Rurkę usuwa się z jamy brzusznej za pomocą miękkiego zacisku przez rozszerzoną kontraperturę po lewej stronie (ryc. 22.7, a, b).

Adneksektomia laparoskopowa

Jajowód usuwa się w sposób opisany powyżej. Tkankę jajnika chwyta się kleszczami w pobliżu własnego więzadła, koaguluje i przecina. Następnie za pomocą kleszczyków chwyta się tkankę jajnikową w pobliżu więzadła lejkowo-miedniczkowego i poprzez jej napięcie dokańcza się wycięcie jajnika od mezojajnika za pomocą koagulatora monopolarnego. W przypadku stosowania kleszczy bipolarnych separację tkanek po koagulacji przeprowadza się za pomocą nożyczek endoskopowych. Jajnik i jajowód usuwa się przez rozszerzoną kontraperturę. Jamę brzuszną przemywa się izotonicznym roztworem chlorku sodu (ryc. 22.8, a-d).

Ryż. 22,7. Etapy (a, b) tubektomii (widok z tyłu, po lewej). Laparoskopia

Ryż. 22.8. Etapy adneksektomii. Laparoskopia: a - przecięcie więzadła jajnikowego (widok z tyłu, po lewej stronie)

Ryż. 22.8.Kontynuacja. b - skrzyżowanie więzadła właściwego jajnika i cieśni jajowodu (widok z tyłu, po lewej); c - przecięcie więzadła lejowo-miedniczego (widok z tyłu, po lewej); d - widok kikuta po odcięciu przydatków macicy (widok z tyłu)

Nadpochwowa amputacja macicy bez przydatków

Po zbadaniu narządów miednicy i jamy brzusznej do jamy macicy wprowadza się sondę maciczną (Cohen). Za pomocą koagulatora bipolarnego i nożyczek lub koagulatora monopolarnego z jednoczesną hemostazą krzyżuje się naprzemiennie po obu stronach więzadła okrągłe macicy, jajowodów i jajników. Fałd pęcherzowo-maciczny otrzewnej otwiera się i oddziela w dół wraz z pęcherzem. W pobliżu żebra macicy tylna warstwa szerokiego więzadła macicy otwiera się w kierunku więzadła maciczno-krzyżowego. Naczynia macicy można koagulować i dzielić za pomocą koagulacji jedno- i bipolarnej lub zszywać i podwiązywać szwami wikrylowymi. Trzon macicy odcina się od szyjki macicy na poziomie ujścia wewnętrznego za pomocą koagulacji monopolarnej. Trzon macicy usuwa się z jamy brzusznej za pomocą morcelatora (urządzenia do rozcierania tkanki) lub przez otwór kolpotomu. Ścianę pochwy w obszarze otworu kolpotomu przywraca się poprzez zszycie laparoskopowe lub przez pochwę. Przydatki macicy i jajowody (jeśli to konieczne) usuwa się zgodnie z metodą opisaną powyżej. Po usunięciu trzonu macicy wykonuje się sanitację jamy brzusznej i dodatkową hemostazę (jeśli to konieczne). Nie wykonuje się perytonizacji kikuta macicy (ryc. 22.9, a-e; 22.10).

Wycięcie macicy bez przydatków

Do czasu odcięcia trzonu macicy od sklepień pochwy operację przeprowadza się w taki sam sposób, jak opisaną powyżej amputację nadpochwową macicy. Jednym z najbardziej odpowiedzialnych technicznie etapów histerektomii jest odcięcie szyjki macicy od sklepienia pochwy. Na tym etapie należy zastosować manipulator maciczny Clermont. Sondę wprowadza się do jamy macicy przez kanał szyjki macicy. Poniżej szyjki macicy wycina się pęcherz moczowy i tylną warstwę więzadła szerokiego macicy. Ten ostatni odcina się od sklepienia za pomocą koagulatora monopolarnego z jednoczesną hemostazą. Macicę usuwa się przez pochwę. Aby utworzyć uszczelnienie w jamie brzusznej po usunięciu macicy (w celu dokończenia operacji), do pochwy wprowadza się sterylną medyczną gumową rękawiczkę z gazikiem w środku.

Po zakończeniu operacji przeprowadza się dokładną kontrolę hemostazy. W tym celu do jamy miednicy wstrzykiwany jest izotoniczny roztwór chlorku sodu i odsysany do momentu, aż stanie się całkowicie przezroczysty. Wstrzyknięty płyn pozwala wyraźnie zobaczyć nawet najmniejsze krwawiące naczynia, które są precyzyjnie koagulowane za pomocą szczęk dysektora. Pochwę zszywa się od strony brzusznej techniką szwów pozaustrojowych. Na koniec operacji zakłada się szew na rozcięgno po morcelacji, nawet przy małych rozmiarach otworu (15-20 mm).

Ryż. 22.9. Etapy nadpochwowej amputacji macicy. Laparoskopia: a - przecięcie jajowodu w okolicy przesmyku (widok z boku, po prawej); b - przecięcie więzadła jajnika (widok z tyłu); c - rozwarstwienie parametrium (widok z tyłu)

Ginekologia: podręcznik / B. I. Baisova i wsp.; edytowany przez G. M. Savelyeva, V. G. Breusenko. - wyd. 4, poprawione. i dodatkowe - 2011. - 432 s. : chory.

Histerektomia subtotalna (amputatio uteri supravaginalis s. Hysterectomia subtotalis) to zabieg chirurgiczny mający na celu usunięcie trzonu macicy z zachowaniem szyjki macicy. Możliwe są następujące opcje tej operacji:

Typowa amputacja bez przydatków (ryc. 59-60);

Typowa amputacja macicy z przydatkami (ryc. 60, 6);

Nietypowe warianty nadpochwowej amputacji macicy.

Typowa nadpochwowa amputacja macicy bez przydatków (amputatio uteri supravaginalis sine adnexis na brzuch). Operację tę najczęściej wykonuje się u młodych kobiet w przypadku braku patologii przydatków macicy.

Technika wykonania. Jamę brzuszną otwiera się dolnym nacięciem środkowym lub poprzecznym. Prawa ręka służy do sprawdzania narządów miednicy (macicy i przydatków). Macicę wyciąga się do nacięcia i mocuje kleszczami Museau. Kleszcze przykłada się w dolnej części macicy, symetrycznie pomiędzy jej narożnikami – w miejscu, w którym rozpoczynają się jajowody. Jeśli to możliwe, macicę usuwa się ręcznie z jamy brzusznej, a następnie mocuje kleszczami Musota. W dolny róg rany wprowadza się lusterko i za jego pomocą odsłania się przedni woreczek Douglasa, dolny brzeg rany i pęcherz przesuwają się w dół. Chusteczki wprowadza się za macicą, za pomocą których odgradza się jamę brzuszną i odsłania tylną powierzchnię macicy.

Po dokładnym zbadaniu i ocenie sytuacji, macicę cofa się w lewo za pomocą kleszczyków Museau, przesuwa dolne lustro w prawą stronę i prawą połowę powierzchni macicy wraz z przydatkami i więzadłem okrągłym macicy. narażony. Klamry (klamry) zakłada się na więzadło obłe macicy, maciczny koniec jajowodu i więzadło właściwe jajnika w kierunku prostopadłym do macicy w odległości 3-4 cm od niej, tak aby zduplikowanie na końcach zacisków widoczna jest otrzewna (bez naczyń). Pociągając za klamry, pętla więzadła okrągłego wraz z przydatkami macicy cofa się na prawo od niej i bliżej macicy, zakłada się wspólny zacisk (przeciwzacisk) na więzadło okrągłe, maciczny koniec jajowodu i więzadło jajnikowe w kierunku pionowym, równolegle do żebra macicy tak, że na końcu zacisku, który powinien znajdować się powyżej fałdu pęcherzowo-macicznego, uwidoczniono także zdwojenie otrzewnej (bez naczyń).

Ryż. 59.

: 1 - założenie klamry na więzadło obłe macicy, więzadło jajnikowe właściwe i maciczny koniec jajowodu; 2 - odcięcie macicy od przydatków i rozcięcie więzadła okrągłego; 3 - złuszczanie otrzewnej między okrągłymi więzadłami; 4 - rozcięcie fałdu pęcherzowo-macicznego otrzewnej; 5 - rozcięcie otrzewnej wzdłuż tylnej powierzchni macicy; 6 - zaciśnięcie naczyń macicznych.

Ryż. 60.

: 1 - odcięcie macicy od szyjki macicy wzdłuż tylnej powierzchni; 2 - odcięcie macicy od szyjki macicy wzdłuż przedniej powierzchni; 3 - kikuty wiązek naczyniowych przywiązuje się dodatkowymi podwiązkami do kikuta szyjki macicy; 4 - zszycie kikuta szyjnego; 5 - perytonizacja; 6 - założenie zacisków na więzadło lejowo-miedniczkowe (zawieszające jajnik) podczas nadpochwowej amputacji macicy i przydatków.

W stanie lekkiego napięcia tkanek między macicą za pomocą kleszczy Musota i zacisków między nimi rozcina się więzadła obłe macicy, jajowod i więzadło właściwe jajnika (ryc. 59.2). Ich rozcięcie przeprowadza się wzdłuż dolnej krawędzi zwykłego zacisku przyłożonego bliżej macicy. Następnie wycina się otrzewną od przodu w rejonie fałdu pęcherzowo-macicznego (ryc. 59, 3, 4) i w sposób tępy i ostry nieco obniża się pęcherz w dół. Tylny liść więzadła szerokiego macicy wycina się od tyłu (ryc. 59.5), a dalej w kierunku poprzecznym nacina się do linii środkowej otrzewną powyżej rzutu ujścia wewnętrznego macicy, również tępym i ostrym sposób, jest nieco puszczony w dół. Po oddzieleniu więzadła obłego macicy i jego przydatków po prawej stronie odsłania się prawą połowę dolnej części macicy z przezroczystym pęczkiem naczyniowym macicy. Kikut więzadła okrągłego macicy podwiązuje się, jego podwiązanie utrzymuje się za pomocą zacisku. Podwiązkę zabandażowanego kikuta przydatków odcina się i zanurza w jamie brzusznej, aby zapobiec naprężeniu i zsunięciu się podwiązki z kikuta. Następnie macicę obraca się na prawą stronę, lustro przesuwa się na lewo od linii pośrodkowej i w ten sam sposób zaciska się i preparuje więzadło okrągłe, maciczny koniec jajowodu oraz więzadło jajnikowe właściwe po lewej stronie. Otrzewną po lewej stronie wycina się do przodu w obszarze fałdu pęcherzowo-macicznego w kierunku poziomym i na poziomie gardła wewnętrznego z tyłu, aż do połączenia z nacięciami już wykonanymi po prawej stronie. Macicę podnosi się do góry za pomocą kleszczyków Museau, lusterko przednie instaluje się pośrodku, pęcherz opuszcza się w dół i chwyta przez lustro. Na odsłonięte pęczki naczyniowe macicy, naprzemiennie po prawej i lewej stronie, na wysokości gardła wewnętrznego macicy, zakłada się klamry w kierunku poziomym, tak aby ich końce częściowo chwytały tkankę szyjki macicy (ryc. 59.6). 2 cm wyżej dociski kontrolne nakłada się pod kątem, już nieco pionowo. Wiązki naczyniowe krzyżuje się wzdłuż dolnej krawędzi górnych zacisków i podwiązuje pod dolnymi zaciskami. Macicę odcina się powyżej podwiązek na wiązkach naczyniowych: najpierw wykonuje się małe nacięcia na macicy po obu stronach, następnie ukośnym kierunkiem skalpela (od góry do dołu do wewnątrz) z przodu i z tyłu, wycina się tkankę wykonane tak, że odcięta macica u dołu wygląda jak mały stożek, a górna część kikuta szyjki macicy - wgłębienie w kształcie łódki (ryc. 60,1,2).

Kierunek ukośnego nacięcia podczas odcinania macicy powinien być taki, aby jego dolna wewnętrzna krawędź znajdowała się nad kikutem podwiązanych wiązek naczyniowych macicy po prawej i lewej stronie.

Podczas odcinania trzonu macicy od szyjki macicy zaciski Kochera nakłada się na przednią i tylną część kikuta, aby go przytrzymać.

Następnie zszywa się kikut szyjny (ryc. 60.4). Oddzielne podwiązki zakłada się w taki sposób, aby wkłucie igłą od wewnątrz przechodziło na granicy błony śluzowej i rany, a od zewnątrz 1,5-2 cm w dół od górnego brzegu rany. Zwykle wystarcza nałożenie 3-4 takich ligatur. Dla nich kikut szyjki macicy podnosi się do góry i przywiązuje się do niego kikuty wiązek naczyniowych macicy za pomocą dodatkowych podwiązek (ryc. 60.3), a następnie kikutów okrągłych więzadeł macicy. W razie potrzeby kikuty przydatków macicy podwiązuje się dodatkowo i przytrzymuje tymi podwiązkami dla wygody podczas późniejszego założenia peritonizacji. W przyszłości kikuty przydatków macicy należy przymocować do kikuta macicy. Otrzewną wykonuje się poprzez połączenie wolnego brzegu otrzewnej, oddzielonego od dolnej powierzchni macicy w obszarze fałdu pęcherzowo-macicznego, z brzegiem otrzewnej wzdłuż tylnej powierzchni kikuta szyjnego (ryc. 60.5). Połączenie tych krawędzi otrzewnej wykonuje się w taki sposób, że w środku są one połączone nad kikutem szyjki macicy i są do niego przymocowane, a na krawędziach - w postaci szwów kapciuchowych. Robimy to zaczynając od ściegu saszetki po prawej stronie, następnie na środku i kończąc ściegiem saszetki po lewej stronie. W rezultacie kikut szyjny wygląda jak „mała macica”, do której przymocowane są kikuty więzadeł okrągłych i kikuty przydatków macicy. Podczas procesu perytonizacji, jeśli to konieczne, dla ułatwienia pracy, do tylnego kieszonki Douglasa wprowadza się bezpośrednie lusterko, które utrzymuje pętle jelitowe. Przed perytonizacją monitoruje się hemostazę: za pomocą zacisków unosi się arkusze otrzewnej z przodu i z tyłu, podwiązuje kikuty okrągłych więzadeł i przydatków macicy po prawej i lewej stronie na przemian, a kikut szyjny przytrzymuje podwiązkami - natomiast powierzchnie rany są wyraźnie określone w formie trójkąta po obu stronach: jeden róg - zaciski na płatach otrzewnej wraz z podwiązaniami na kikucie szyjki macicy, drugi róg to kikut więzadła okrągłego, a trzeci róg jest kikutem przydatków macicy. Następnie kikut szyjny mocuje się do kikuta okrągłych więzadeł przydatków macicy.

Po perytonizacji przeprowadza się kontrolę jamy brzusznej: nerek, wątroby, sieci, żołądka, jelit.

Szycie jamy brzusznej odbywa się warstwowo: otrzewna - szwem ciągłym, który po zapięciu poniżej łączy krawędzie mięśni ściany brzucha; rozcięgno zszywa się oddzielnymi szwami jedwabnymi w przypadku nacięcia podłużnego ściany brzucha i szwem ciągłym w przypadku nacięcia poprzecznego; podskórną tkankę tłuszczową łączy się szwami ciągłymi lub osobnymi. Brzegi nacięcia skóry łączy się różnymi metodami: szwem kosmetycznym, szwami oddzielnymi itp. Opatrunkiem aseptycznym. Procedury kontrolne: osuszenie pochwy gazikami, usunięcie moczu cewnikiem z pęcherza. Ekstubacja.

Krótki opis operacji w historii medycyny Laparotomia (dolny środkowy, według Pfannenstiela). Stwierdzono, że macica uległa powiększeniu w wyniku powstania guza do 14-15 tygodnia ciąży, unieruchomiona kleszczami Museau i usunięta z jamy brzusznej. Przydatki macicy są pozbawione cech. Naprzemiennie po prawej i lewej stronie zaciski i przeciwklamy zakłada się na więzadła obłe macicy, końce jajowodów i więzadła właściwe jajników, wycina się tkankę pomiędzy zaciskami i zastępuje je nową ligatury. Liście otrzewnej wycina się z przodu i z tyłu, pęcherz opuszcza się w dół. Wiązki naczyniowe macicy są odsłonięte, zaciśnięte, rozcięte i podwiązane na poziomie ujścia wewnętrznego, trzon macicy zostaje odcięty od szyjki macicy. Kikut tego ostatniego jest zszyty trzema oddzielnymi szwami. Kikuty wiązek naczyniowych zabezpiecza się dodatkowymi szwami do szyjki macicy. Kontrola hemostazy. Perytonizacja. Kontrola narządów jamy brzusznej, toaleta. Jama brzuszna jest szczelnie zszyta warstwami. Opatrunek aseptyczny. Mocz usunięto cewnikiem, 200 ml, światło. Ekstubacja.

Nadpochwowa amputacja macicy wraz z przydatkami (amputatio uteri cum adnexis per brzuszn) jest jedną z najczęstszych operacji w praktyce ginekologicznej.

Technika wykonania. Podczas usuwania przydatków, jednocześnie z amputacją macicy, zaciski (ryc. 60.6) przykłada się do więzadła lejkowo-miedniczego (po jednej lub obu stronach).

Obok niego moczowód przechodzi wzdłuż tylnego płatka więzadła szerokiego, co wymaga szczególnej ostrożności przy zakładaniu klamer. Wcześniej jajowód i jajnik są uniesione i cofnięte na bok, tak aby więzadło było wyraźnie widoczne. Zacisk zakłada się tak, aby jego koniec nie sięgał żebra macicy o 2-3 cm, przechodząc nieco powyżej podstawy więzadła szerokiego. Między obejmami przecina się więzadło lejkowo-miedniczkowe i podwiązuje, odcina się podwiązanie na kikucie i zanurza je w jamie brzusznej. W pierwszej kolejności zaciśnięto, przecięto i podwiązano więzadło obłe macicy, podobnie jak w przypadku amputacji macicy bez przydatków. Obydwa liście więzadła szerokiego preparuje się bliżej jajnika, w kierunku poziomym, do kąta macicy, w którym przyczepia się własne więzadło jajnikowe, tak aby nie uszkodzić moczowodu, który biegnie u podstawy więzadła szerokiego . W podobny sposób czynności wykonuje się po drugiej stronie podczas usuwania obu przydatków macicy.

Możliwa jest amputacja macicy z jajowodami (bez jajników). W tym przypadku zaciski zakłada się na więzadło jajnika i krezkę jajowodu, wycina się i podwiązuje tkankę pomiędzy nimi. Jeśli to konieczne, odbywa się to po obu stronach. Następnie operację wykonuje się tak, jak przy usuwaniu macicy bez przydatków.

Krótki opis operacji w historii choroby Dolna środkowa laparotomia (lub Pfannenstiel). Rewizja narządów miednicy: macica jest powiększona do 14-15 tygodnia ciąży z wieloma węzłami mięśniakowatymi. Jajniki są powiększone (do 6 x 7 cm) z powodu tworzenia się torbieli. Zaciśnięto, wypreparowano i podwiązano naprzemiennie po prawej i lewej stronie więzadła okrągłe, końce jajowodów i więzadła właściwe jajnika. Przednią i tylną warstwę otrzewnej rozcina się od przodu w obszarze fałdu pęcherzowo-macicznego i od tyłu powyżej więzadeł maciczno-krzyżowych. Pęcherz jest lekko obniżony w dół. Odsłania się pęczki naczyniowe macicy na poziomie ujścia wewnętrznego, zaciska je, preparuje i podwiązuje, chwytając tkankę szyjki macicy na przemian po prawej i lewej stronie. Trzon macicy odcięto na poziomie ujścia wewnętrznego od szyjki macicy. Kikut zaszyto osobnymi szwami. Kontrola hemostazy. Perytonizacja. Toaleta brzuszna, kontrola narządów. Nacięcie ściany brzucha zszywa się szczelnie warstwami. Bandaż. Mocz pobierano cewnikiem – lekki, 100 ml. Ekstubacja. Makropreparaty (opis).