Opieka w ostrym zespole wieńcowym w fazie przedszpitalnej. Zalecenia dotyczące postępowania z chorym na ostry zespół wieńcowy w okresie przedszpitalnym

Ostry zespół wieńcowy- to jakakolwiek grupa objawów klinicznych sugerujących zawał mięśnia sercowego (śmierć komórek mięśnia sercowego w wyniku zakłócenia dopływu krwi do tego obszaru) lub niestabilną dławicę piersiową (odmiana ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego, której stopień i czas trwania są niewystarczające do rozwój zawału mięśnia sercowego).

Termin „ostry zespół wieńcowy” jest zwykle używany na tym etapie zaostrzenia choroby wieńcowej, kiedy nie są jeszcze dostępne dane lub nie można uzyskać dokładnych diagnoz jednego z tych stanów (N. A. Gratsiansky, 2000). W szczególności na tym etapie przez pewien czas nie można uzyskać jednoznacznych danych przemawiających za obecnością lub brakiem objawów martwicy mięśnia sercowego.

Zatem termin „ostry zespół wieńcowy” jest diagnozą wstępną, wskazującą na stan pacjenta w chwili przyjęcia lub w pierwszych godzinach po przyjęciu do szpitala. Z biegiem czasu monitorowanie stanu pacjenta i analiza wyników powtarzanych badań elektrokardiograficznych i laboratoryjnych pozwoli dokładnie określić, co leży u podstaw ostrego zespołu wieńcowego - rozwijającego się zawału mięśnia sercowego lub niestabilnej dławicy piersiowej.

Wprowadzenie do praktyki klinicznej terminu „ostry zespół wieńcowy” jest uzasadnione i właściwe. Wyjaśnia to po pierwsze powszechna patogeneza różnych postaci ostrego zespołu wieńcowego; po drugie, częsta niemożność szybkiego rozróżnienia tych postaci klinicznych; po trzecie, konieczność stosowania określonych algorytmów leczenia w zależności od charakterystyki EKG (ostry zespół wieńcowy z uniesieniem odcinka ST lub bez).

DO czynniki, przyczyniające się do wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego obejmują:

dziedziczność;

wysoki poziom cholesterolu we krwi – w organizmie gromadzi się duża ilość lipoprotein o małej gęstości (LDL), podczas gdy poziom lipoprotein o dużej gęstości (HDL) maleje;

nadużywanie tytoniu (palenie tytoniu pod każdą postacią (papierosy, cygara, fajki), tytoń do żucia);

otyłość;

nadciśnienie tętnicze;

• brak regularnej aktywności fizycznej, siedzący tryb życia;

  nadmierne spożycie tłustych potraw;

  częsty stres psycho-emocjonalny;

  płeć męska (mężczyźni chorują częściej niż kobiety);

  starość (ryzyko zachorowania wzrasta wraz z wiekiem, szczególnie po 40. roku życia).

Przyczyny ostrego zespołu wieńcowego

Bezpośrednią przyczyną rozwoju ostrego zespołu wieńcowego jest ostre niedokrwienie mięśnia sercowego, które występuje z powodu rozbieżności między dopływem tlenu do mięśnia sercowego a jego zapotrzebowaniem. Morfologiczną podstawą tej rozbieżności jest najczęściej miażdżycowe uszkodzenie tętnic wieńcowych z pęknięciem lub rozszczepieniem blaszki miażdżycowej, powstaniem skrzepu krwi i zwiększoną agregacją płytek krwi w tętnicy wieńcowej.

To procesy zakrzepowe w miejscu ubytku powierzchni blaszki miażdżycowej tętnicy wieńcowej stanowią morfologiczną podstawę wszystkich typów ostrego zespołu wieńcowego.

Rozwój tego lub innego wariantu ostrej postaci choroby niedokrwiennej serca zależy przede wszystkim od stopnia, czasu trwania i związanej z nią struktury zakrzepowego zwężenia tętnicy wieńcowej. Zatem na etapie niestabilnej dławicy piersiowej skrzeplina jest głównie płytkowa - „biała”. Na etapie rozwoju zawału mięśnia sercowego jest on przeważnie włóknisty - „czerwony”.

Stany takie jak nadciśnienie tętnicze, tachyarytmia, hipertermia, nadczynność tarczycy, zatrucie, anemia itp. prowadzić do wzrostu zapotrzebowania serca na tlen i zmniejszenia jego podaży, co może wywołać lub pogorszyć istniejące niedokrwienie mięśnia sercowego.

Głównymi przyczynami ostrego zmniejszenia perfuzji wieńcowej są skurcz naczyń wieńcowych, proces zakrzepowy na tle stwardnienia zwężającego tętnic wieńcowych i uszkodzenie blaszki miażdżycowej, odwarstwienie błony wewnętrznej i krwotok do blaszki. Kardiomiocyty przechodzą z metabolizmu tlenowego na beztlenowy. Gromadzą się produkty metabolizmu beztlenowego, co aktywuje obwodowe receptory bólowe segmentów C7-Th4 w rdzeniu kręgowym. Powstaje zespół bólowy, który inicjuje uwalnianie katecholamin. Występuje tachykardia, która skraca czas rozkurczowego napełniania lewej komory i dodatkowo zwiększa zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen. W rezultacie pogarsza się niedokrwienie mięśnia sercowego.

Dalsze pogorszenie krążenia wieńcowego wiąże się z miejscowym upośledzeniem funkcji kurczliwej mięśnia sercowego i poszerzeniem lewej komory.

Około 4-6 godzin po rozwoju niedokrwienia mięśnia sercowego tworzy się strefa martwicy mięśnia sercowego, odpowiadająca strefie dopływu krwi do dotkniętego naczynia. Przed tym momentem, pod warunkiem przywrócenia przepływu krwi wieńcowej, możliwe jest przywrócenie żywotności kardiomiocytów.

Patogeneza ostrego zespołu wieńcowego

Ostry zespół wieńcowy rozpoczyna się od stanu zapalnego i pęknięcia blaszki miażdżycowej. Podczas zapalenia dochodzi do aktywacji makrofagów, monocytów i limfocytów T, wytwarzania cytokin zapalnych oraz wydzielania enzymów proteolitycznych. Odbiciem tego procesu jest wzrost w ostrym zespole wieńcowym poziomu markerów ostrej fazy stanu zapalnego (reagentów ostrej fazy), np. białka C-reaktywnego, amyloidu A, interleukiny-6). W rezultacie dochodzi do uszkodzenia torebki blaszki miażdżycowej, a następnie jej pęknięcia. Patogenezę ostrego zespołu wieńcowego można przedstawić jako następującą sekwencję zmian:

zapalenie blaszki miażdżycowej

pęknięcie blaszki

aktywacja płytek krwi

zwężenie naczyń

W ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST tworzy się nieokluzyjna „biała” skrzeplina, złożona głównie z płytek krwi. „Biały” skrzep może być źródłem mikrozatorowości w mniejszych naczyniach mięśnia sercowego z powstawaniem małych ognisk martwicy („mikrozawałów”). W ostrym zespole wieńcowym z uniesieniem odcinka ST „biała” skrzeplina tworzy okluzyjną „czerwoną” skrzeplinę, zbudowaną głównie z fibryny. W wyniku zakrzepowego zamknięcia tętnicy wieńcowej rozwija się przezścienny zawał mięśnia sercowego. Kiedy łączy się kilka czynników, ryzyko rozwoju chorób serca znacznie wzrasta.

Klasyfikacja

1. Ostry zespół wieńcowy z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST lub „nowym” blokiem lewej odnogi pęczka Hisa;

2. Ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST.

Obraz kliniczny ostrego zespołu wieńcowego

Głównym objawem ostrego zespołu wieńcowego jest ból:

z natury - ściskanie lub uciskanie, często pojawia się uczucie ciężkości lub braku powietrza;

lokalizacja (lokalizacja) bólu - za mostkiem lub w okolicy przedsercowej, czyli wzdłuż lewej krawędzi mostka; ból promieniuje do lewego ramienia, lewego barku lub obu ramion, okolicy szyi, żuchwy, między łopatkami, lewej okolicy podłopatkowej;

Częściej ból pojawia się po wysiłku fizycznym lub stresie psycho-emocjonalnym;

czas trwania – powyżej 10 minut;

po zażyciu nitrogliceryny ból nie ustępuje.

Skóra staje się bardzo blada, pojawia się zimny, lepki pot.

Stany omdlenia.

Zaburzenia rytmu serca, problemy z oddychaniem połączone z dusznością lub bólem brzucha (występują sporadycznie).

Ostry zespół wieńcowy (ACS)– jakakolwiek grupa objawów klinicznych sugerujących zawał mięśnia sercowego lub niestabilną dławicę piersiową.

Uniesienie odcinka ST- z reguły jest konsekwencją przezściennego niedokrwienia mięśnia sercowego i występuje wraz z rozwojem całkowitego zamknięcia głównej tętnicy wieńcowej.

W przypadkach, gdy uniesienie odcinka ST jest krótkotrwałe i przemijające, możemy mówić o dławicy naczynioskurczowej ( Angina Prinzmetala).

Tacy pacjenci również wymagają hospitalizacji w trybie nagłym, ale podlegają leczeniu OZW bez utrzymującego się uniesienia odcinka ST. W szczególności nie prowadzi się terapii trombolitycznej.

Utrzymujące się uniesienie odcinka ST trwające dłużej niż 20 minut wiąże się z ostrym całkowitym zamknięciem zakrzepowym tętnicy wieńcowej.

OKC ze wzrostem ST diagnozowana u pacjentów z napadem dławicy piersiowej lub dyskomfortem w klatce piersiowej i zmianami w postaci utrzymującego się uniesienia odcinka ST lub „nowego”, tj. po raz pierwszy (lub prawdopodobnie po raz pierwszy) wystąpił całkowity blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBB).

ACS to diagnoza robocza, stosowane w pierwszych godzinach i dniach choroby, natomiast określenia zawał mięśnia sercowego (MI) i niestabilna dławica piersiowa (UA) służą do sformułowania ostatecznego rozpoznania w zależności od stwierdzenia cech martwicy mięśnia sercowego.

Rozpoznanie MI stawia się na podstawie następujących kryteriów:

1. 1. Znaczący wzrost biomarkerów martwicy kardiomiocytów w połączeniu z co najmniej jednym z następujących objawów:

• objawy niedokrwienia,
• epizody uniesienia odcinka ST lub nowa całkowita blokada lewej odnogi pęczka Hisa,
• pojawienie się patologicznego załamka Q,
• pojawienie się nowych stref zaburzonej lokalnej kurczliwości mięśnia sercowego,
• wykrycie zakrzepicy wewnątrzwieńcowej podczas lub wykrycie zakrzepicy podczas sekcji zwłok.

Śmierć sercowa z objawami sugerującymi niedokrwienie mięśnia sercowego i przypuszczalnymi nowymi zmianami, gdy biomarkery martwicy nie są określone lub nie są jeszcze podwyższone.

Zakrzepica w stencie potwierdzona angiograficznie lub podczas sekcji zwłok w połączeniu z objawami niedokrwienia i istotną zmianą biomarkerów martwicy mięśnia sercowego.

Wykrycie zmian niedokrwiennych na elektrokardiogramie pozwala uniknąć błędów w wyborze taktyki medycznej.

2.2. Wariant astmatyczny jest objawem ostrej niewydolności lewej komory w postaci napadu astmy sercowej lub obrzęku płuc i występuje zwykle u pacjentów w podeszłym wieku, zwykle z istniejącą wcześniej organiczną chorobą serca.

Dyskomfort w klatce piersiowej nie odpowiada klasycznym cechom lub może być praktycznie nieobecny.

2.3. Wariant arytmiczny charakteryzuje się dominującymi objawami zaburzeń rytmu i przewodzenia, podczas gdy zespół bólowy jest nieobecny lub nieznacznie wyrażony. Decydujące znaczenie ma identyfikacja zmian elektrokardiograficznych o charakterze niedokrwiennym.

2.4. Wariant mózgowo-naczyniowy występuje u pacjentów w podeszłym wieku, po udarach lub ciężkich, przewlekłych incydentach naczyniowo-mózgowych.

Obecność zaburzeń intelektualno-mnestycznych lub ostra patologia neurologiczna często nie pozwala na ocenę charakteru zespołu bólowego w klatce piersiowej.

Klinicznie choroba objawia się objawami neurologicznymi w postaci zawrotów głowy z nudnościami, wymiotami, omdleniami lub incydentem naczyniowo-mózgowym.

Biorąc pod uwagę, że ciężkim udarom, nawet bez rozwoju zawału mięśnia sercowego, mogą towarzyszyć zawałowe zmiany ciśnienia krwi, decyzję o zastosowaniu leków trombolitycznych lub przeciwzakrzepowych należy odłożyć do czasu uzyskania wyników badań obrazowych.

W innych przypadkach algorytm postępowania z pacjentem zależy od charakteru zmian elektrokardiograficznych.

2.5. Bezbolesna forma Zawał mięśnia sercowego częściej obserwuje się u pacjentów z cukrzycą, u osób w podeszłym wieku oraz po przebytym zawale serca lub udarze mózgu.

Chorobę wykrywa się przypadkowo podczas badania obrazowego lub echokardiograficznego, czasami dopiero podczas sekcji zwłok.

Niektórzy pacjenci pytani nie opisują dyskomfortu w klatce piersiowej jako bólu lub nie przywiązują wagi do nasilenia krótkotrwałych napadów dławicy piersiowej, choć może to być przejawem zawału serca.

Odczuwanie bólu dławicowego może zostać zakłócone przez depresję przytomności i podawanie leków przeciwbólowych podczas udarów, urazów i zabiegów chirurgicznych.

W każdym razie nawet podejrzenie OZW u takiego pacjenta powinno być podstawą do natychmiastowej hospitalizacji.

Należy pamiętać, że stan prawidłowy lub nieznacznie zmieniony nie wyklucza obecności OZW, dlatego w przypadku wystąpienia klinicznych objawów niedokrwienia pacjent wymaga natychmiastowej hospitalizacji.

Podczas dalszych działań (monitorowanie lub ponowna rejestracja) typowe zmiany można zarejestrować później.

Połączenie silnego bólu z utrzymującym się normalnym bólem powoduje konieczność przeprowadzenia diagnostyki różnicowej z innymi, czasami zagrażającymi życiu schorzeniami.

Rola szybkiego oznaczania troponin wzrasta, gdy obraz kliniczny jest niejasny i początkowo zmieniony.

Jednocześnie wynik negatywny nie powinien być podstawą do odmowy pilnej hospitalizacji z podejrzeniem OZW.

Echokardiografia może pomóc w postawieniu diagnozy w określonych sytuacjach, ale nie powinno opóźniać hospitalizacji. (IIb, C). Badanie to praktycznie nie jest wykonywane przez zespół ratownictwa medycznego i dlatego nie może być zalecane do rutynowego stosowania.

DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA

Diagnostykę różnicową STEMI należy przeprowadzić z powodu zatorowości płucnej, rozwarstwienia aorty, ostrego zapalenia osierdzia, płucnego zapalenia płuc, odmy opłucnowej, nerwobólów międzyżebrowych, chorób przełyku, żołądka i dwunastnicy (wrzód trawienny), innych narządów górnej jamy brzusznej (przepuklina przeponowa, zapalenie wątroby) kolka z drogami żółciowymi), kamica, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, ostre zapalenie trzustki).

TELA – w klinice dominuje nagła duszność, nienasilająca się w pozycji poziomej, której towarzyszy bladość lub rozlana sinica.

Zespół bólowy może przypominać dusznicę bolesną. W wielu przypadkach istnieją czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.

Na skurcz przełyku ból w klatce piersiowej może przypominać ból niedokrwienny, często łagodzony azotanami, ale może również ustąpić po wypiciu łyka wody. Jednak to się nie zmienia.

Choroby górnych narządów jamy brzusznej zwykle towarzyszą różne objawy niestrawności (nudności, wymioty) i ból brzucha przy badaniu palpacyjnym.

Perforowany wrzód może symulować zawał serca, dlatego podczas badania należy dotykać jamy brzusznej, zwracając szczególną uwagę na obecność objawów podrażnienia otrzewnej.

Należy podkreślić, że w diagnostyce różnicowej tych chorób ma to ogromne znaczenie.

Wybór taktyki leczenia

Po ustaleniu rozpoznania NSTE-ACS należy pilnie określić taktykę terapii reperfuzyjnej, tj. przywrócenie drożności niedrożnej tętnicy wieńcowej.

Terapia reperfuzyjna (PCI lub tromboliza) jest wskazana u wszystkich pacjentów z utrzymującym się bólem/dyskomfortem w klatce piersiowej<12 ч и персистирующим подъемом сегмента ST или новой блокадой левой ножки пучка Гиса (I,A).

• Jeżeli niedokrwienie utrzymuje się lub ból i zmiany nawracają, stosuje się terapię reperfuzyjną (najlepiej PCI), nawet jeśli objawy utrzymują się > 12 godzin (I, C).
• Jeżeli od wystąpienia objawów minęły więcej niż 24 godziny, a stan pacjenta jest stabilny, nie planuje się rutynowej PCI (III, A).
• W przypadku braku przeciwwskazań i braku możliwości wykonania PCI w zalecanym terminie wykonuje się trombolizę (I, A)najlepiej na etapie przedszpitalnym.
• Leczenie trombolityczne stosuje się, jeśli nie można wykonać PCI w ciągu 120 minut od pierwszego kontaktu z lekarzem (I, A).
• Jeżeli od wystąpienia objawów minęły mniej niż 2 godziny i nie można wykonać PCI w ciągu 90 minut, należy zastosować leczenie trombolityczne, jeśli zawał jest duży, a ryzyko krwawienia małe (I, A).
• Po leczeniu trombolitycznym pacjent kierowany jest do ośrodka z możliwością wykonania PCI (I, A).

Bezwzględne przeciwwskazania do leczenia trombolitycznego:

• Udar krwotoczny lub udar niewiadomego pochodzenia o dowolnej dacie
• Udar niedokrwienny mózgu w ciągu ostatnich 6 miesięcy
• Uraz lub guz mózgu, malformacja tętniczo-żylna
• Poważny uraz/operacja/trauma w ciągu ostatnich 3 tygodni
• Krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu poprzedniego miesiąca
• Stwierdzone zaburzenia krwawienia (z wyłączeniem miesiączki)
• Rozwarstwienie ściany aorty
• Nakłucie nieściśliwe (w tym biopsja wątroby, nakłucie lędźwiowe) w ciągu ostatnich 24 godzin

Przeciwwskazania względne:

• Przejściowy atak niedokrwienny w ciągu ostatnich 6 miesięcy
• Doustna terapia przeciwzakrzepowa
• Stan ciąży lub połogu w ciągu 1 tygodnia
• Nadciśnienie oporne (skurczowe ciśnienie krwi > 180 mm Hg i/lub rozkurczowe ciśnienie krwi > 110 mm Hg)
• Ciężka choroba wątroby
• Infekcyjne zapalenie wsierdzia
• Zaostrzenie choroby wrzodowej
• Długotrwała lub traumatyczna resuscytacja

Leki do trombolizy:

• Alteplaza (tkankowy aktywator plazminogenu) 15 mg dożylnie w bolusie 0,75 mg/kg przez 30 minut, następnie 0,5 mg/kg przez 60 minut dożylnie. Całkowita dawka nie powinna przekraczać 100 mg
• Tenekteplaza- jednorazowo dożylnie w bolusie w zależności od masy ciała:

30 mg -<60 кг

35 mg - 60-<70 кг

40 mg - 70-<80 кг

45 mg - 80-<90 кг

50 mg - ≥90 kg

U wszystkich chorych na OZW, przy braku przeciwwskazań, wskazana jest podwójna terapia przeciwpłytkowa ( I , A ):

Jeśli planowana jest pierwotna PCI:

• Aspiryna 150-300 mg doustnie lub 80-150 mg dożylnie, jeżeli podanie doustne nie jest możliwe
• Klopidogrel doustnie 600 mg (I, C). (Jeśli to możliwe, u pacjentów w wieku poniżej 75 lat nieleczonych wcześniej klopidogrelem (I, B) preferuje się prasugrel w dawce 60 mg (I, B) lub Tikagrelor w dawce 180 mg (I, B)).

Jeśli planowana jest tromboliza:

• Aspiryna 150-500 mg doustnie lub 250 mg dożylnie, jeśli podanie doustne nie jest możliwe
• Klopidogrel doustnie w dawce nasycającej 300 mg, jeśli wiek ≤75 lat

Jeśli nie planuje się trombolizy ani PCI:

• Aspiryna doustnie 150-500 mg
• Klopidogrel doustnie 75 mg

Inna terapia lekowa

• Opioidy podawane dożylnie (morfina 4-10 mg) pacjentom w podeszłym wieku należy rozcieńczyć w 10 ml soli fizjologicznej i podawać w porcjach co 2-3 ml.

Jeśli to konieczne, podaje się dodatkowe dawki 2 mg w odstępach 5-15 minut, aż do całkowitego ustąpienia bólu. Mogą wystąpić działania niepożądane: nudności i wymioty, niedociśnienie tętnicze z bradykardią i depresja oddechowa.

Leki przeciwwymiotne (np. metoklopramid 5–10 mg dożylnie) można podawać jednocześnie z opioidami.

Niedociśnienie i bradykardię leczy się zwykle atropiną w dawce 0,5–1 mg (dawka całkowita do 2 mg) dożylnie;

• Środek uspokajający (diazepam 2,5–10 mg dożylnie), jeśli wystąpi silny stan lękowy
• Beta-blokery przy braku przeciwwskazań (bradykardia, niedociśnienie, niewydolność serca itp.):

Metoprolol – w przypadku silnego częstoskurczu, najlepiej dożylnie – 5 mg co 5 minut w 3 iniekcjach, następnie po 15 minutach 25-50 mg pod kontrolą ciśnienia krwi i tętna.

W przyszłości zwykle przepisywane są leki w postaci tabletek.

• Azotany na ból podjęzykowo: Nitrogliceryna 0,5-1 mg tabletki lub Nitrospray (0,4-0,8 mg). W przypadku nawracającej dławicy piersiowej i niewydolności serca

Nitroglicerynę podaje się dożylnie pod kontrolą ciśnienia krwi: 10 ml 0,1% roztworu rozcieńcza się w 100 ml soli fizjologicznej.

Konieczne jest ciągłe monitorowanie częstości akcji serca i ciśnienia krwi, nie podawać w przypadku obniżenia skurczowego ciśnienia krwi<90 мм рт. ст.

Wdychanie tlenu (2-4 l/min) w przypadku duszności i innych objawów niewydolności serca

ZAPEWNIENIE NAGŁEJ OPIEKI MEDYCZNEJ NA ETAPIE SZPITALNYM W SZPITALNYM ODDZIALE POMOCY MEDYCZNEJ (STOSMP)

Pacjentów z ACS i pST należy natychmiast kierować na OIOM.

Prezentując materiał wykorzystano klasy zaleceń i poziomy dowodów zaproponowane przez ACC/AHA i zastosowane w zaleceniach rosyjskich.

KlasaIIA- Dostępne dowody z większym prawdopodobieństwem potwierdzają korzyści i skuteczność metody diagnostycznej lub leczniczej

Leczenie OZW w fazie przedszpitalnej: współczesne spojrzenie Prof. Tereshchenko S. N. Instytut Kardiologii Klinicznej im. A. L. Myasnikova. RKNPK Rosyjski Kompleks Badawczo-Produkcyjny Kardiologii

Ostry zespół wieńcowy Pojedyncza przyczyna choroby, ale różne objawy kliniczne i inne strategie leczenia Ból podmostkowy Ostry zespół wieńcowy Brak uniesienia odcinka ST Brak troponiny Niestabilna dławica piersiowa Uniesienie odcinka ST Dodatnia troponina MV CK MI bez uniesienia ST MI z uniesieniem ST

Patogeneza ostrego zespołu wieńcowego Pęknięcie wrażliwej blaszki miażdżycowej Zakrzepica wewnątrzwieńcowa Zmiana geometrii blaszki zatorowość dystalna Skurcz miejscowy Skurcz tętnicy wieńcowej w miejscu zwężenia bez widocznego zwężenia Zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen przy znacznych zwężeniach dostarczania tlenu do mięśnia sercowego przy znacznych zwężeniach Wygląd /pogorszenie niedokrwienia mięśnia sercowego Objawy zaostrzenia choroby wieńcowej (pikantny zespół wieńcowy)

Celem leczenia ostrego zespołu wieńcowego jest poprawa rokowania śmiertelności i częstości powikłań zawału mięśnia sercowego, eliminacja objawów i zespołów bólowych niewydolności serca, arytmii...

Do głównych zadań podczas pierwszego badania należy §Udzielenie pomocy w nagłych przypadkach. §Ocena prawdopodobnej przyczyny bólu w klatce piersiowej (niedokrwiennej lub nieniedokrwiennej). §Ocena bezpośredniego ryzyka wystąpienia stanów zagrażających życiu. §Ustalenie wskazań i miejsca hospitalizacji.

Taktyka lekarza w leczeniu OZW na etapie przedszpitalnym §Wstępna ocena pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Diagnostyka różnicowa.

Diagnostyka różnicowa bólów w klatce piersiowej to nie tylko problem kliniczny, ale także organizacyjny, rozwiązywany na oddziałach diagnostycznych dla pacjentów z bólami w klatce piersiowej

TAKTYKA LEKARZA W OZW W ETAPIE PRZEDSZPITALNYM §Wstępna ocena chorych z bólami w klatce piersiowej. Diagnostyka różnicowa. §Wskazania do hospitalizacji i transportu.

Najmniejsze podejrzenie (prawdopodobne OZW) dotyczące niedokrwiennego pochodzenia bólu w klatce piersiowej, nawet przy braku charakterystycznych zmian w elektrokardiografii, powinno być powodem do natychmiastowego transportu pacjenta do szpitala.

TAKTYKA LEKARZA W OZW W ETAPIE PRZEDSZPITALNYM §Wstępna ocena chorych z bólami w klatce piersiowej. Diagnostyka różnicowa. §Wskazania do hospitalizacji i transportu. §Przedszpitalna ocena poziomu ryzyka zgonu i rozwoju AMI u chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST.

Stratyfikacja ryzyka w OZW bez ST Ostre ryzyko powikłań w OZW bez ST (oceniane podczas obserwacji) Dużą nawracającą dławicą piersiową dynamiczne przemieszczenia odcinka ST (im bardziej rozległe, tym gorsze rokowanie) Niskie podczas obserwacji niedokrwienie nie nawraca, brak obniżenia odcinka ST wczesna dławica pozawałowa nie jest markerem martwica mięśnia sercowego troponiny sercowe (im wyższe, tym gorsze rokowanie) prawidłowy poziom troponin sercowych przy oznaczeniu dwukrotnie w odstępie co najmniej 6 godzin cukrzyca niestabilność hemodynamiczna poważne zaburzenia rytmu Eur Heart J 2002; 23: 1809 -40

TAKTYKA LEKARZA W OZW W ETAPIE PRZEDSZPITALNYM §Wstępna ocena chorych z bólami w klatce piersiowej. Diagnostyka różnicowa. §Wskazania do hospitalizacji i transportu. §Przedszpitalna ocena poziomu ryzyka zgonu i zawału serca u pacjentów z OZW. §Leczenie OSK w fazie przedszpitalnej.

Zapewnienie pomocy w nagłych przypadkach Ulga w bólu Nitrogliceryna 0,4 mg doustnie lub spray do p. Ciśnienie krwi >90 Jeśli nieskuteczne, po 5 minutach Nitrogliceryna 0,4 mg doustnie lub spray w s. Ciśnienie krwi >90 Jeśli „03” jest nieskuteczne Morfina (szczególnie w przypadku pobudzenia, ostrej niewydolności serca) IV 2 -4 mg + 2 -8 mg co 5 -15 minut lub 4 -8 mg + 2 mg co 5 minut lub 3 - 5 mg do czasu uśmierzenia bólu nitrogliceryna dożylnie przy ciśnieniu krwi >90 mm Hg, jeśli występuje ból, ostry przekrwienie płuc, wysokie ciśnienie krwi

Podstawowe zasady leczenia chorych z OZW bez uniesienia odcinka ST w okresie przedszpitalnym §Właściwe uśmierzanie bólu §Leczenie przeciwzakrzepowe.

Wpływ aspiryny i heparyny na sumę przypadków zgonów i zawału serca w ACS bez ST Metaanaliza badań % p=0,0005 12,5 6,4 5,3 2,0 n=2488 Brak leczenia www. wg. org n=2629 Aspiryna 5 dni-2 lata Heparyna 1 tydzień

Czynniki wpływające na wybór leczenia przeciwzakrzepowego w OZW bez przetrwałego ST Rodzaj niedokrwienia mięśnia sercowego i czas wystąpienia ostatniego epizodu Ryzyko wystąpienia działań niepożądanych (zawał mięśnia sercowego, zgon) w najbliższej przyszłości Postępowanie z pacjentem jest inwazyjne, zachowawcze Ryzyko krwawienia Czynność nerek Ocena kliniczna obecność trwającej zakrzepicy wewnątrzwieńcowej

Aspiryna na ACS bez ST. Aktualne zalecenia Dawka początkowa Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, ACS bez ST (2002) Długotrwałe stosowanie 75 -150 ≤ 100 z klopidogrelem Klasa I (A) American College of Cardiology and Heart Association, ACS bez ST (2002) 162 -325 75 - 160 I (A) Zalecenia rosyjskie, OZW bez ST (2004) 250 -500 75 -325, następnie 75 -160 (150) - Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne, leki przeciwpłytkowe (2004) 160 -300 75 -100 I (A ) Amerykańskie College of Chest Physicians (2004) 160 -325 75 -162 I (A) Eur Heart J 2002; 23: 809 -40. Nakład 2002; 106: 893 -1900. Skrzynia 2004; 126: 513 S-548 S. Eur Heart J 2004; 25:166-81. Kardiologia 2004, suplement.

Heparyna w OZW bez przetrwałego ST w EKG 48 -72 godziny w przypadku bólu Wlew IV UFH Podskórne wstrzyknięcie LMWH Obserwacja 6 -12 godzin Wysokie ryzyko powikłań zakrzepowych Brak cech wysokiego ryzyka powikłań zakrzepowych Troponina ST ... brak prawidłowej troponiny ST ( dwa razy w odstępach > 6 godzin) Podawanie od 2 do 8 dni (zgodnie z decyzją lekarza) Odstawienie heparyny

Dodanie klopidogrelu w leczeniu ACS bez badania ST CURE (n=12 562) Ryzyko zgonu, zawału serca, udaru, ciężkiego niedokrwienia 34% p=0,003 11,4% 0,14 Ryzyko zdarzenia 0,12 Heparyna 92% w tym LMWH 54% Aspiryna 0,10 9,3% 0,08 Aspiryna + klopidogrel 0,06 0,04 Godziny po randomizacji 0,02 0,00 0 Nakład 2003; 107: 966– 72 3 6 9 12 miesięcy

Objawy niedokrwienia mięśnia sercowego Silny ból za mostkiem, ściskanie, ucisk Pocenie, lepki zimny pot Nudności, wymioty Duszność Osłabienie, zapaść

Warianty kliniczne zawału serca % 65,6 stan anginosus 89 stan astmatyczny 7 10,5 stan gastralgicus 1 6,7 arytmiczny 2 14,3 mózgowy 1 - bezobjawowy - 2,9 616 osób 105 osób Syrkin A.L.

Objawy konieczne i wystarczające do rozpoznania AMI Do rozpoznania AMI wystarczające jest jedno z poniższych kryteriów: - obraz kliniczny ACS; - pojawienie się patologicznych załamków Q w EKG; - Zmiany w EKG wskazujące na wystąpienie niedokrwienia mięśnia sercowego: wystąpienie uniesienia lub obniżenia odcinka ST, blokada LBP;

50% zgonów jest spowodowanych ZUM. ST pojawia się w ciągu pierwszych 1,5–2 godzin od początku ataku dusznicy bolesnej i większość tych pacjentów umiera przed przybyciem zespołu pogotowia ratunkowego. Dlatego też należy dołożyć wszelkich starań, aby jak najszybciej udzielić pacjentowi pierwszej pomocy medycznej i zapewnić jej optymalną wielkość.

Organizacja pracy ZRM dla AMI Leczenie pacjenta z ZUM. ST to pojedynczy proces, który rozpoczyna się na etapie przedszpitalnym i trwa w szpitalu. Aby było to możliwe, zespoły ratownictwa medycznego oraz szpitale, do których przyjmowani są pacjenci z OZW, muszą pracować według jednego algorytmu, opartego na wspólnych zasadach diagnostyki, leczenia i wspólnego rozumienia zagadnień taktycznych, który faktycznie rozpoczyna leczenie i transportuje pacjenta do szpitala, prowadzi do nieusprawiedliwionej straty czasu §Każdy zespół pogotowia ratunkowego (w tym także ratownicy medyczni) musi być przygotowany do prowadzenia aktywnego leczenia pacjenta z ZUM. ST

Organizacja pracy ZRM w przypadku ZAMI §Każdy zespół ZRM, po postawieniu diagnozy OZW oraz ustaleniu wskazań i przeciwwskazań do podjęcia odpowiedniego leczenia, musi zatamować napad bólu, rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe, w tym podanie leków trombolitycznych (w przypadku inwazyjnego przywrócenia nie planuje się drożności tętnicy wieńcowej), a w przypadku wystąpienia powikłań – zaburzeń rytmu serca lub ostrej niewydolności serca – niezbędnego leczenia, w tym prowadzenia resuscytacji krążeniowo-oddechowej § Zespoły ZRM w każdej miejscowości muszą posiadać jasne instrukcje, do jakich szpitali należy transportować chorych ZUM. ST lub podejrzenie ZUM. ST §Lekarze tych szpitali w razie potrzeby udzielają doraźnej pomocy medycznej wraz z odpowiednią pomocą doradczą

Konieczne jest jak najszybsze przewiezienie pacjenta do najbliższej specjalistycznej placówki, gdzie zostanie wyjaśniona diagnoza i będzie kontynuowane leczenie.

Zespół liniowego ZRM musi być wyposażony w niezbędny sprzęt: 1. Przenośne EKG z własnym zasilaniem; 2. Przenośne urządzenie dla EIT z autonomicznym zasilaniem i monitorowaniem rytmu serca; 3. Zestaw do resuscytacji krążeniowo-oddechowej, zawierający urządzenie do wentylacji ręcznej; 4. Sprzęt do terapii infuzyjnej, w tym pompy infuzyjne i perfuzory; 5. Zestaw do założenia cewnika dożylnego; 6. Kardioskop; 7. Rozrusznik serca; 8. System zdalnej transmisji EKG; 9. System komunikacji mobilnej; 10. Ssanie; 11. Leki wymagane w podstawowym leczeniu AMI

Leczenie niepowikłanego ZUM. ST na etapie przedszpitalnym Każdy zespół ambulansu (w tym ratownicy medyczni) musi być przygotowany do aktywnego leczenia pacjenta z ZUM. ST Terapia podstawowa. 1. Wyeliminuj zespół bólowy. 2. Żuć tabletkę zawierającą 250 mg ASA. 3. Weź doustnie 300 mg klopidogrelu. 4. Rozpocząć dożylny wlew NG, przede wszystkim w przypadku uporczywej dławicy piersiowej, nadciśnienia, AHF. 5. Rozpocznij leczenie b-blokerami. Preferowane jest początkowe podanie dożylne, zwłaszcza w przypadku niedokrwienia utrzymującego się po dożylnym podaniu narkotycznych leków przeciwbólowych lub nawrotu, nadciśnienia, tachykardii lub tachyarytmii bez HF. Oczekuje się, że zostanie wykonane pierwotne TBA. Dawka nasycająca klopidogrelu wynosi 600 mg.

Terapia tlenowa We wszystkich przypadkach 2 l/min przez cewniki do nosa w ciągu pierwszych 6 godzin § Gdy krew tętnicza jest nasycona O § zachowanie niedokrwienia mięśnia sercowego § przekrwienie płuc 2 -4 (4 -8) l/min przez cewniki do nosa 2

Azotany w ostrym zawale mięśnia sercowego Wskazania do stosowania azotanów § niedokrwienie mięśnia sercowego § ostry przekrwienie płuc § konieczność kontroli ciśnienia krwi Brak przeciwwskazań § p. Ciśnienie 30 mm Hg poniżej wartości wyjściowych § Częstość akcji serca 100 § podejrzenie zawału prawej komory §

Przedszpitalna potrójna terapia przeciwpłytkowa Dane z badania On-TIME 2 Prehospital IG IIb/IIIa tirofiban (bolus 25 mcg/kg, a następnie wlew 0,15 mcg/kg/min przez 18 godzin) lub placebo oprócz aspiryny (500 mg dożylnie), klopidogrelu (600 mg doustnie) i bolus dożylny (5000 j.m.) UFH p=0,043 p=0,051 p=0,581

Przywrócenie perfuzji wieńcowej Podstawą leczenia ostrego zawału serca jest przywrócenie przepływu wieńcowego – reperfuzja wieńcowa. Zniszczenie skrzepliny i przywrócenie perfuzji mięśnia sercowego prowadzi do ograniczenia rozmiaru jego uszkodzenia, a w efekcie do poprawy rokowania krótko- i długoterminowego. Dlatego wszyscy pacjenci z ZUM. Należy natychmiast zbadać ST w celu wyjaśnienia wskazań i przeciwwskazań do przywrócenia przepływu wieńcowego. Zalecenia rosyjskie. Diagnostyka i leczenie chorych z ostrym zawałem mięśnia sercowego na podstawie EKG z uniesieniem odcinka ST. 2007 VNOK

Terapia trombolityczna u chorych z ostrym zawałem serca w 2008 roku na podstawie danych z 12 województw, 2008 rok

Tromboliza przedszpitalna: zysk w czasie = uratowanie mięśnia sercowego Decyzja o wezwaniu karetki Przyjazd ambulansu Przyjazd do szpitala Początek bólu Diagnoza Formacja na izbie przyjęć Actilyse SK dzisiaj PTCA Metalyse na OIT jutro Wystąpienie bólu Decyzja o wezwaniu karetki Metalyse za Metalyse on Arrival Diagnoza na izbie przyjęć na etapie przedszpitalnym Strategia „Wczesnej Trombolizy”

Tromboliza przedszpitalna w przypadku zawału mięśnia sercowego ze ST

Rejestr USIC 2000: zmniejszenie śmiertelności dzięki trombolizie przedszpitalnej Śmiertelność (%) 15 12. 2 10 5 8. 0 6. 7 3. 3 0 Prehosp. TL TL w szpitalu Bez terapii reperfuzyjnej PCI Danchin i wsp. Nakład 2004; 110: 1909–1915.

REJESTR WIEDEŃSKI STEMI: Zmiana strategii reperfuzyjnej Tromboliza Bez reperfuzji PCI 60 60 50 50 Pacjenci (%) 40 34 26. 7 30 20 16 13. 4 10 0 WIEDEŃ 2002 WIEDEŃ 2003/2004 Kalla i in. Nakład 2006; 113: 2398–2405.

REJESTR STEMI WIEDEŃSKIEJ: Czas od początku choroby do leczenia dla różnych strategii 0 -2 godziny 100 90 19. 5 6 -12 godzin 2 -6 godzin 5. 1 80 44. 4 Pacjenci (%) 70 60 50 65. 9 40 30 20 10 50. 5 14. 6 0 PCI TROMBOLIZA Kalla i in. Nakład 2006; 113: 2398–2405.

REJESTR GRACE Terapia reperfuzyjna Bez reperfuzyjnej PCI Tylko 50 48 Pacjenci (%) 43 40 40 41 36 32 30 35 33 33 31 30 25 20 10 Tylko TLT 35 32 26 19 13 15 0 1999 2000 2001 2002 Rok i 2003 200 4 Orzeł i in. 2007, przesłane

Leczenie niepowikłanego ZUM. ST na etapie przedszpitalnym Terapia trombolityczna na etapie przedszpitalnym. Przeprowadza się go, jeśli istnieją wskazania i nie ma przeciwwskazań. W przypadku stosowania streptokinazy, według uznania lekarza, można jednocześnie zastosować bezpośrednio działające leki przeciwzakrzepowe. Jeśli preferowane jest stosowanie leków przeciwzakrzepowych, można wybrać UFH, enoksaparynę lub fondaparynuks. W przypadku stosowania leków trombolitycznych specyficznych dla fibryny należy zastosować enoksaparynę lub UFH. Nie przewiduje się leczenia reperfuzyjnego. Decyzję o celowości stosowania bezpośrednich antykoagulantów można odłożyć do czasu przyjęcia do szpitala. Zalecenia rosyjskie. Diagnostyka i leczenie chorych z ostrym zawałem mięśnia sercowego na podstawie EKG z uniesieniem odcinka ST. 2007 VNOK

Wskazania do TLT Jeżeli czas od wystąpienia napadu dławicy piersiowej nie przekracza 12 godzin, a w EKG uniesienie odcinka ST ≥ 0,1 m. V, w co najmniej 2 kolejnych odprowadzeniach klatki piersiowej lub 2 odprowadzeniach kończynowych lub pojawia się blok LBP. Podanie leków trombolitycznych uzasadnione jest jednocześnie objawami w EKG prawdziwego tylnego zawału mięśnia sercowego (wysokie załamki R w prawych odprowadzeniach przedsercowych i obniżenie odcinka ST w odprowadzeniach V 1 - V 4 z załamkiem T skierowanym ku górze). Zalecenia rosyjskie. Diagnostyka i leczenie chorych z ostrym zawałem mięśnia sercowego na podstawie EKG z uniesieniem odcinka ST. 2007 VNOK

Przeciwwskazania do TLT Bezwzględne przeciwwskazania do TLT § przebyty udar krwotoczny lub udar o nieznanej etiologii; § udar niedokrwienny przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy; § guz mózgu, pierwotny i przerzutowy; § podejrzenie rozwarstwienia aorty; § obecność objawów krwawienia lub skazy krwotocznej (z wyjątkiem miesiączki); § poważne zamknięte urazy głowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy; §zmiany w budowie naczyń mózgowych, np. malformacja tętniczo-żylna, tętniaki tętnicze Zalecenia rosyjskie. Diagnostyka i leczenie chorych z ostrym zawałem mięśnia sercowego na podstawie EKG z uniesieniem odcinka ST. 2007 VNOK

Lista kontrolna do podjęcia przez zespół lekarsko-ratowniczy ZRM decyzji o przeprowadzeniu TLT u pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) Sprawdź i zaznacz każdy ze wskaźników podanych w tabeli. Jeżeli w kolumnie „Tak” zaznaczone są wszystkie pola, a w kolumnie „Nie” nie jest zaznaczone, wówczas pacjentowi wskazane jest leczenie trombolityczne. Jeżeli w kolumnie „Tak” choć jedno pole jest niezaznaczone, nie należy kontynuować terapii TLT i można przerwać wypełnianie listy kontrolnej. „Tak” Pacjent jest zorientowany, potrafi się komunikować Zespół bólowy charakterystyczny dla ACS i/lub jego odpowiedników trwający co najmniej 15-20 minut. , ale nie dłużej niż 12 h. Od ustąpienia zespołu bólowego charakterystycznego dla ACS i/lub jego odpowiedników nie minęło więcej niż 3 h. Wykonano wysokiej jakości zapis EKG w 12 odprowadzeniach. Lekarz ZRM/ ratownik medyczny ma doświadczenie w ocenie zmian odcinka ST i bloku odnogi pęczka Hisa w badaniu EKG (badanie tylko w przypadku braku zdalnej oceny EKG przez specjalistę) W dwóch lub więcej sąsiadujących ze sobą EKG uniesienie odcinka ST o 1 mm lub więcej zarejestrowano odprowadzenia lub blok lewej odnogi pęczka Hisa, których pacjent wcześniej nie posiadał. Lekarz/ratownik ZRM ma doświadczenie w wykonywaniu TLT. Transport pacjenta do szpitala zajmie ponad 30 minut. Istnieje możliwość uzyskania zaleceń lekarskich od szpitalny resuscytator kardiologiczny w czasie rzeczywistym Podczas transportu pacjenta istnieje możliwość stałego monitorowania EKG (przynajmniej w jednym odprowadzeniu), wlewów dożylnych (w opcji „Nie”

Wiek powyżej 35 lat dla mężczyzn i powyżej 40 lat dla kobiet. Skurczowe ciśnienie krwi nie przekracza 180 mm Hg. Sztuka. Rozkurczowe ciśnienie krwi nie przekracza 110 mm Hg. Sztuka. Różnica w wartościach skurczowego ciśnienia krwi mierzonych na prawym i lewym ramieniu nie przekracza 15 mmHg. Sztuka. W wywiadzie nie ma przesłanek wskazujących na udar mózgu lub obecność innej organicznej (strukturalnej) patologii mózgu. Nie ma klinicznych objawów krwawienia z jakiejkolwiek lokalizacji (w tym z przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego) ani objawów zespołu krwotocznego. Przedłożone badanie lekarskie dokumenty nie zawierają danych dotyczących pacjenta poddawanego długotrwałej (ponad 10 minut) resuscytacji krążeniowo-oddechowej ani obecności krwawienia wewnętrznego w ciągu ostatnich 2 tygodni; potwierdza to pacjent i jego najbliżsi.Przedstawiona dokumentacja medyczna nie zawiera danych za ostatnie 3 miesiące. operację chirurgiczną (w tym na oczach z użyciem lasera) lub poważny uraz z krwiakami i/lub krwawieniem, pacjent to potwierdza.Przedłożona dokumentacja medyczna nie zawiera danych o obecności ciąży ani terminalnym stadium jakiejkolwiek choroby oraz ankiety i potwierdzają to dane z badań. Przedłożona dokumentacja medyczna nie zawiera danych o występowaniu żółtaczki, zapalenia wątroby, niewydolności nerek u pacjenta oraz danych z ankiety i badania pacjenta.WNIOSEK: TLT dla pacjenta jest PRZECIWWSKAZANE.potwierdź to _______________ (imię i nazwisko ) POKAZANO (zakreślić, jeśli konieczne, skreślić, jeśli nie jest konieczne) Kartę wypełnił: Lekarz / ratownik medyczny (zakreślić, jeśli to konieczne) _____________ (imię i nazwisko) Data ______ Godzina _____ Podpis_______ Karta kontrolna jest wysyłana wraz z pacjentem do szpitala i składana w historia medyczna

Leki trombolityczne Dożylnie 1 mg/kg masy ciała (ale nie więcej niż 100 mg): bolus 15 mg; kolejny wlew 0,75 mg/kg masy ciała przez 30 minut (ale nie więcej niż 50 mg), następnie 0,5 mg/kg (ale nie więcej niż 35 mg) przez 60 minut (całkowity czas trwania wlewu 1,5 godziny). Dożylnie: bolus 2 000 000 jm i Purolaza, a następnie wlew 4 000 000 jm przez 30–60 minut. Streptokinaza Wlew dożylny 1 500 000 jm w ciągu 30–60 minut.). Tenekteplaza w bolusie dożylnym: 30 mg na masę 90 kg. Odcinek ST EKG. 2007 VNOK Aleplaza

Ewolucja trombolizy Streptokinaza pierwszej generacji, uczulająca na fibrynę Druga generacja Metalyse trzeciej generacji Odpowiednik Alteplazy Actilyse Wysoki „złoty standard” selektywności fibryny Swoistość fibryny nie powoduje alergii Ciągły wlew dożylny Pojedynczy bolus 5-10 sekund

Zmniejszenie ryzyka względnego Metaanaliza badań z wczesnymi dożylnymi beta-blokerami z powodu zawału mięśnia sercowego (n=52 411) 0 -5 -10 -15 -20 -13%

BETA BLOKERSY: STOSOWANIE U PACJENTÓW Z OZW W 59 OŚRODKACH ROSYJSKICH Dane z rejestru GRACE (2000 -1) 100% N=2806 C ST – 50,3% Bez ST – 49,7% 1 Pow. 7 dni 3 Podczas hospitalizacji 2 Pierwsze 24 godziny. 4 Zalec. przy rozładowaniu 100% Bez ST C ST 55, 6 54, 3 50, 7 50% 54 50% 20, 2 0% 4, 3% 2, 9 IV 60, 3 54, 5 12, 2 0% 1 2 3 4 I/O 1 2 3 4 www. kardiosite. ru

IV podanie beta-adrenolityków w ostrym zawale mięśnia sercowego Od pierwszych godzin/dobę W celu wyeliminowania objawów § utrzymywanie się niedokrwienia § tachykardia bez HF § tachyarytmia § BP Dla każdego bez przeciwwskazań § omawia się możliwość zastosowania IV § jeśli nie ma przeciwwskazań

Beta-blokery na ZUM. ST Dawka leku Leczenie w 1. dniu choroby Metoprolol iv. 5 mg 2-3 razy w odstępie co najmniej 2 minut; Pierwszą dawkę doustną należy podać 15 minut po podaniu dożylnym. Propronolol IV 0,1 mg/kg w 2-3 dawkach w odstępach co najmniej 2-3 minut; Pierwszą dawkę doustną należy podać 4 godziny po podaniu dożylnym. Wlew dożylny esmololu w początkowej dawce 0,05–0,1 mg/kg/min, a następnie stopniowe zwiększanie dawki o 0,05 mg/kg/min co 10–15 minut, aż do uzyskania efektu lub dawki 0,3 mg/kg/min ; w celu szybszego wystąpienia efektu możliwe jest początkowe podanie 0,5 mg/kg w ciągu 2–5 minut. Leczenie emololem zwykle odstawia się po podaniu drugiej dawki doustnego β-blokera, jeśli podczas ich skojarzonego stosowania utrzymana zostanie prawidłowa częstość akcji serca i ciśnienie krwi.

ACS P ST Dane w chwili przyjęcia do szpitala Iloraz szans (przedział ufności) Miejski Szpital Kliniczny nr 29 (n=58) Pozostałe ośrodki (n=1917) Czas od wystąpienia objawów do hospitalizacji (godziny) 5, 48 2, 83 ST podwyższenia w początkowym EKG (%) 86,2 93,8 2,45 (1,13 ->5) Ujemne T w początkowym EKG (%) 3,45 1,73 0,49 (0,12 -2,11) Skala GRACE: odsetek pacjentów z ryzykiem zgonu =10% 10,3 19,4 2,08 ( 0,89 -4,88) Klasa Killipa I-II (%) 93,1 93,1 0,99 (0,35 -2,78) III (%) 5,17 3,86 0,74 (0,23 -2,41) IV (%) 0 2,74 1. 81 (0. 25 -13. 3) ROSYJSKI REJESTR Ostrych Zespołów Wieńcowych (rekord )

ACS P ST Podstawowa terapia reperfuzyjna i leczenie przeciwzakrzepowe Iloraz szans (przedział ufności) Miejski Szpital Kliniczny nr 29 (n=58) Inne ośrodki (n=1917) 27, 6 75, 7 0 47, 9 Streptokinaza (%) 24, 1 5, 0 0, 17 (0, 09 -0, 31) T-PA (%) 3,5 22, 8 >5 81, 0 94, 0 3, 69 (1, 86 ->5) LMWH (%) 0 62 , 4 UFH (%) 100 50,5 Fondaparinuks (%) 0 0,1 Biwalirudyna (%) 0 0,1 Pierwotna reperfuzja (%) Pierwotna PCI (%) TLT: Antykoagulanty (%) ROSYJSKI REJESTR Ostrych Zespołów Wieńcowych (REJESTR)

Praktyczne podejście do leczenia AMI W ciągu 10–15 minut Leczenie doraźne § morfina 2–4 ​​mg dożylnie do uzyskania efektu § RR, częstość akcji serca, ciśnienie krwi, saturacja O2 Monitorowanie EKG Gotowość do defibrylacji i RKO Zapewnienie dostępu dożylnego EKG w odprowadzeniach 12-ti Krótki wywiad celowany, badanie fizykalne §O 2 4 -8 l/min dla wysycenia O 2 >90% § § § aspiryna (jeśli nie została podana wcześniej): § § klopidogrel 300 mg, żuć 250 mg, czopki 300 mg lub dożylnie 500 mg wiek 90, jeśli występuje ból, ostry przekrwienie płuc, wysokie ciśnienie krwi § rozwiązanie problemu TLT!!!

6425 0

Zasady leczenia niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego bez załamka Q. Zasady leczenia tych schorzeń wyznaczają główne podobne mechanizmy patogenetyczne – pęknięcie blaszki miażdżycowej, zakrzepica oraz upośledzony stan funkcjonalny śródbłonka naczyniowego i obejmują:
. eliminacja (zapobieganie) konsekwencjom pęknięcia płytki nazębnej;
. leczenie objawowe.

Głównymi celami leczenia OZW w fazie przedszpitalnej są:
1) wczesna diagnostyka zawału serca i jego powikłań;
2) uśmierzanie bólu;
3) terapia przeciwpłytkowa;
3) zapobieganie i leczenie wstrząsu i zapaści;
4) Leczenie groźnych zaburzeń rytmu i migotania komór.

Łagodzenie ataku bólu w jakichkolwiek objawach ACS. Ból wywołany OZW, wpływając na współczulny układ nerwowy, może negatywnie wpływać na częstość akcji serca, ciśnienie krwi i czynność serca. Dlatego konieczne jest jak najszybsze zatrzymanie ataku bólu. Pacjentowi należy podać nitroglicerynę pod język, najlepiej w formie sprayu, może to złagodzić ból, można ją powtórzyć po 5 minutach. Nie jest wskazany u pacjentów ze skurczowym ciśnieniem krwi poniżej 90 mm Hg. Sztuka.

Jednocześnie chlorowodorek morfiny podaje się dożylnie we frakcjach w dawce od 4 do 8 mg, powtarzane podawanie 2 mg można przeprowadzać co 5 minut, aż do całkowitego ustąpienia bólu w klatce piersiowej. Maksymalna dawka wynosi 2-3 mg na 1 kg masy ciała pacjenta. Morfina jest szczególnie wskazana w przypadku uporczywego bólu u młodych, silnych fizycznie mężczyzn pijących alkohol oraz u pacjentów z ostrą niewydolnością serca.

Skutki uboczne morfiny (niedociśnienie, bradykardia) są niezwykle rzadkie i można je łatwo zatrzymać, unosząc nogi, podając atropinę, a czasami płyn zastępujący osocze. U osób w podeszłym wieku często obserwuje się depresję ośrodka oddechowego po podaniu morfiny, dlatego lek należy im podawać w zmniejszonej (o połowę) dawce i ostrożnie. W takich przypadkach morfinę można zastąpić 1% roztworem promedolu.

W przypadku depresji ośrodka oddechowego należy podać 1-2 ml 0,5% antagonisty morfiny, nalorfiny. Leki neuroleptoanalgetyczne (fentanyl i droperydol) w łagodzeniu bólu są znacznie słabsze od morfiny. Promedol w dawce 10-20 mg (1 ml 1-2% roztworu) można stosować u pacjentów powyżej 60. roku życia, a także przy współistniejących chorobach z komponentą bronchospastyczną i bradykardią.

Należy zaznaczyć, że na przedszpitalnym etapie stosowania leków u chorych na OZW należy unikać wstrzyknięć domięśniowych i podskórnych oraz podawania leków doustnie. Preferowana i najwłaściwsza pod względem czasu wystąpienia oczekiwanego efektu i bezpieczeństwa jest droga dożylna.

Terapia przeciwzakrzepowa

Aspiryna hamuje agregację płytek krwi. Udowodniono, że aspiryna w dawkach od 75 do 325 mg/dobę znacząco zmniejsza częstość zgonów i zawałów serca u pacjentów z niestabilną dławicą piersiową. Na etapie przedszpitalnym należy jak najwcześniej zażyć aspirynę zwykłą (ale nierozpuszczalną w jelitach), jej dawka zgodnie z zaleceniami ekspertów ACC/AAS powinna wynosić 325 mg, podtrzymanie 75-100 mg/dobę. Dla szybszego wystąpienia efektu należy go żuć. Wchłania się szybko, dlatego też jego działanie na płytki krwi może pojawić się już w ciągu 20 minut po podaniu.

Stosowanie tyklopidyny w stanach nagłych należy uznać za niewłaściwe ze względu na powolny początek działania dezagregującego.

W razie potrzeby stosuje się tlenoterapię przez cewnik do nosa.

Pacjenci z OZW podlegają natychmiastowej i starannej hospitalizacji na specjalistycznym oddziale.

Niestierow Yu.I.

PUNKT WIDZENIA

LECZENIE OSTREGO ZESPOŁU WIEŃCOWEGO Z UNIESIENIEM SEGMENTU ST NA ETAPIE PRZEDSZPITALNYM UDZIELENIA OPIEKI MEDYCZNEJ

S.N.Tereszczenko*, I.V.Żirow

Rosyjski kardiologiczny kompleks badawczo-produkcyjny.

121552 Moskwa, ul. Czerepkowska 3, 15a

Leczenie ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka B7 w przedszpitalnej fazie opieki medycznej

S.N.Tereszczenko*, I.V.Żirow

Rosyjski Kompleks Badawczo-Produkcyjny Kardiologii 121552 Moskwa, ul. Czerepkowska 3, 15a

Omówiono zagadnienia organizacji opieki medycznej w fazie przedszpitalnej u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) i uniesieniem odcinka BT.Algorytm rozpoznawania i udzielania pomocy doraźnej pacjentowi z OZW i uniesieniem odcinka BT w okresie przedszpitalnym prezentowany jest etap. Wskazano niezbędne metody badań, leki i ich dawki. Podkreśla się znaczenie terapii reperfuzyjnej jako kluczowego aspektu leczenia pacjentów z tej grupy. Omówiono zalety i wady poszczególnych metod terapii reperfuzyjnej oraz algorytm ich doboru.

Słowa kluczowe: ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, stan przedszpitalny, terapia trombolityczna.

RFK 2010;6(3):363-369

Leczenie ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST w opiece przedszpitalnej

S.N. Tereszczenko*, I.V Żyrow

Rosyjski Kompleks Badawczo-Produkcyjny Kardiologii. ul.Tretya Czerepkowska 15a, Moskwa, 121552 Rosja

Omówiono szczegóły organizacji przedszpitalnej opieki medycznej nad chorymi z ostrym zespołem wieńcowym (OZW) z ​​uniesieniem odcinka ST. Przedstawiono algorytm diagnostyki przedszpitalnej i doraźnej opieki kardiologicznej u tych pacjentów. Określono niezbędne metody badań, leki i ich dawkowanie. Podkreślono znaczenie reperfuzji jako kluczowego podejścia do leczenia pacjentów z ACS. Przedstawiono zalety i wady reperfuzyjnych metod terapeutycznych oraz wybrany algorytm.

Słowa kluczowe: ostry zespół wieńcowy, zawał mięśnia sercowego, przedszpitalna opieka kardiologiczna, terapia trombolityczna.

Racjonalny farmakolog. Karta. 2010;6(3):363-369

Wstęp

Termin ostry zespół wieńcowy (OZW) z ​​utrzymującym się uniesieniem odcinka 5T w EKG odnosi się do dowolnej grupy objawów klinicznych na tle istniejących uniesień odcinka BT o amplitudzie > 1 mm w EKG przez co najmniej 20 minut , co pozwala podejrzewać katastrofę wieńcową.

Należy od razu zaznaczyć, że termin ACS nie jest diagnozą. Ustalenie OZW pozwala specjalistom rozpoznać obecność katastrofy wieńcowej, wymaga jasnego zestawu technik leczniczych i diagnostycznych oraz dyktuje konieczność hospitalizacji pacjenta w specjalistycznym szpitalu.

Tereszczenko Siergiej Nikołajewicz, lekarz medycyny, profesor, kierownik oddziału chorób mięśnia sercowego i niewydolności serca RKNPK, kierownik. Katedra Ratownictwa Medycznego, Moskiewski Państwowy Uniwersytet Medyczno-Stomatologiczny, Przewodniczący Sekcji Kardiologii Ratunkowej VNOK Zhirov Igor Vitalievich, doktor nauk medycznych, art. N. Z. tego samego wydziału, sekretarz naukowy sekcji kardiologii ratunkowej Ogólnorosyjskiego Komitetu Naukowego

Oprócz uszkodzenia blaszki miażdżycowej z późniejszą zakrzepicą wewnątrzwieńcową, przyczyną ACS może być gwałtownie zwiększone zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen (zatrucie kokainą, patologia tarczycy, niedokrwistość), skurcz naczyń wieńcowych i rzadsze przyczyny (na przykład rozwarstwienie tętnic wieńcowych w kobiety w ciąży). Jednocześnie ponad 95% ACS z utrzymującym się uniesieniem odcinka BT jest ściśle związanych z procesami naruszenia integralności błony blaszki miażdżycowej.

Zagadnienia organizacji opieki medycznej w okresie przedszpitalnym nad chorymi z OZW i uniesieniem odcinka ST

Wiadomo, że prawie 50% powikłań w różnych postaciach OZW występuje w pierwszych godzinach choroby. Zatem kompetentny schemat badania i leczenia pacjenta we wczesnych stadiach OZW jest podstawą skutecznej terapii. Leczenie pacjenta to pojedynczy proces, który rozpoczyna się na etapie przedszpitalnym i trwa

skulony w szpitalu. Aby było to możliwe, zespoły ratownictwa medycznego oraz szpitale, do których przyjmowani są pacjenci z OZW, muszą pracować według jednego algorytmu, opartego na wspólnych zasadach diagnostyki i leczenia oraz wspólnym rozumieniu zagadnień taktycznych. W tym zakresie stosowany dotychczas dwuetapowy system opieki medycznej (zespół liniowy – zespół specjalistyczny) doprowadził do nieuzasadnionego opóźnienia w zapewnieniu właściwej opieki medycznej. Każdy zespół, po postawieniu tej diagnozy i ustaleniu wskazań i przeciwwskazań do odpowiedniego leczenia, musi przerwać napad bólu, rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe, w tym podawanie leków trombolitycznych (jeśli nie jest planowana pierwotna angioplastyka), a w przypadku wystąpienia powikłań – zaburzeń rytmu serca lub ostrej niewydolność serca – niezbędne leczenie, w tym środki resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Na etapie przedszpitalnym specjalista musi rozwiązać jednocześnie kilka problemów praktycznych - zapewnienie opieki doraźnej, ocenę ryzyka powikłań i zapobieganie im oraz hospitalizację pacjenta w docelowym szpitalu. Wszystko to odbywa się w warunkach braku czasu i pracy, w stresujących warunkach. W związku z tym wymagane są jasne algorytmy leczenia i diagnostyki oraz odpowiedni sprzęt dla zespołu (tab. 1).

Należy pamiętać, że nawet podejrzenie OZW jest bezwzględnym wskazaniem do hospitalizacji pacjenta w szpitalu.

Badanie przedszpitalne pacjenta z OZW i uniesieniem odcinka ST

Nie ulega wątpliwości, że przeprowadzenie pełnego badania pacjenta z takim rozpoznaniem na etapie przedszpitalnym jest trudne ze względów obiektywnych. Jednocześnie zaproponowany algorytm jest wykonalny w praktyce, jest niezbędny do opracowania prawidłowej taktyki leczenia, a także przygotowania pacjenta do terapii na etapie szpitalnym (tab. 2).

Leczenie OZW z uniesieniem odcinka ST w fazie przedszpitalnej

Uważamy za właściwe odzwierciedlenie algorytmu leczenia w kolejności, która najczęściej występuje na etapie przedszpitalnym.

Znieczulenie

Uśmierzanie bólu jest integralną częścią kompleksowej terapii ACS, nie tylko ze względów etycznych, ale także z powodu nadmiernej aktywacji układu współczulnego podczas nocyceptywnych

Tabela 1. Przykład wyposażenia zespołu ratownictwa medycznego do opieki nad pacjentem z OZW z uniesieniem odcinka ST

1. Przenośny elektrokardiograf z autonomicznym zasilaniem

2. Przenośne urządzenie do terapii elektropulsowej, posiadające własne zasilanie i możliwość monitorowania czynności serca

3. Zestaw do resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR), zawierający urządzenie do ręcznej sztucznej wentylacji płuc

4. Sprzęt do terapii infuzyjnej, w tym pompy infuzyjne i perfuzory

5. Zestaw do założenia cewnika dożylnego

6. Kardioskop

7. Rozrusznik serca

8. System zdalnej transmisji EKG

9. System komunikacji mobilnej

11. Leki niezbędne w leczeniu podstawowym ostrego zawału mięśnia sercowego

Tabela 2. Wstępny algorytm

manipulacje diagnostyczne na etapie przedszpitalnym u pacjenta z OZW i uniesieniem odcinka BT

1. Określenie częstości oddechów, tętna, ciśnienia krwi, nasycenia krwi 02

2. Rejestracja EKG w 12 odprowadzeniach

3. Monitorowanie EKG na całym etapie leczenia i transportu pacjenta

4. Przygotuj się na możliwą defibrylację i RKO

5. Zapewnienie dostępu dożylnego

6. Krótki wywiad ukierunkowany, badanie fizykalne

RR – częstość oddechów,

HR - tętno

walczący. Prowadzi to do zwiększonego zwężenia naczyń, zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i zwiększonego obciążenia serca. W przypadku nieskuteczności stosowania aerozolowych postaci azotanów należy natychmiast podać dożylnie chlorowodorek morfiny 2-4 mg + 2-8 mg co 5-15 minut lub 4-8 mg + 2 mg co 5 minut lub 3-5 mg aż do ustąpienia bólu jest polecany. Gdy skurczowe ciśnienie krwi (BP) przekracza 90 mm Hg. dożylny wlew nitrogliceryny należy rozpocząć od dawki 20–200 mcg/min. W przypadku nasilenia lęku autorzy europejscy uważają, że wskazane jest dożylne podanie małych dawek benzodiazepin, jednak w większości przypadków zadowalające rezultaty można uzyskać stosując opioidowe leki przeciwbólowe.

Wsparcie oddechowe

Oprócz łagodzenia bólu wszyscy pacjenci z ACS wymagają wspomagania oddychania. Wdychanie nawilżonego tlenu z szybkością 2–4 l/min wiąże się ze zmniejszeniem zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen i nasileniem objawów klinicznych. W niektórych przypadkach zaleca się nieinwazyjną wentylację przez maskę, zwłaszcza w trybie dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP). Ten sposób wentylacji jest szczególnie wskazany w przypadku niewydolności serca, wiąże się z hemodynamicznym odciążeniem krążenia płucnego i wyrównaniem hipoksemii. Nieinwazyjna wentylacja przez maskę zmniejsza także potrzebę intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej, co jest istotne, ponieważ sama wentylacja mechaniczna może niekorzystnie zmieniać parametry hemodynamiczne u pacjenta z OZW.

Kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne, inhibitory COX-2

Absolutnie wszyscy pacjenci z ACS powinni jak najwcześniej przyjąć dawkę nasycającą kwasu acetylosalicylowego (ASA) - 160-325 mg postaci nierozpuszczalnych w jelitach pod język. Dopuszczalną alternatywą jest stosowanie ASA w postaci dożylnej (250-500 mg) oraz ASA w postaci czopków doodbytniczych. Przeciwwskazaniami do stosowania dawki nasycającej są czynne krwawienia z przewodu pokarmowego, znana nadwrażliwość na ASA, trombocytopenia, ciężka niewydolność wątroby. Stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) i selektywnych inhibitorów COX-2 prowadzi do zwiększonego ryzyka zgonu, nawrotu OZW, pęknięcia mięśnia sercowego i innych powikłań. W przypadku wystąpienia OZW należy odstawić wszystkie leki z grupy NLPZ i inhibitorów COX-2.

Wszyscy pacjenci powinni wówczas otrzymywać małe dawki ASA (75–160 mg) codziennie przez czas nieokreślony.

Klopidogrel

Dodanie klopidogrelu do ASA na etapie przedszpitalnym znacząco poprawia wyniki kliniczne oraz zmniejsza zachorowalność i śmiertelność u pacjentów z OZW. Dawkowanie klopidogrelu różni się w zależności od rodzaju OZW i rodzaju stosowanego leczenia (tab. 3).

Następnie dawka klopidogrelu wynosi 75 mg. Czas trwania podwójnej terapii przeciwpłytkowej (ASA i klopidogrel) również różni się w zależności od rodzaju OZW i metody leczenia (inwazyjne/nieinwazyjne) i wynosi od 4 do 52 tygodni (co najmniej 4 tygodnie, najlepiej 1 rok).

Tabela 3. Dawki nasycające klopidogrelu (wg, z modyfikacjami)

Różne scenariusze kliniczne Dawka nasycająca

Zdecydowanie możliwa jest pierwotna PCI. Co najmniej 300 mg, najlepiej 600 mg

Prowadzenie terapii trombolitycznej

Do 75 roku życia

75 lat i więcej (chyba że planowana jest podstawowa TBA)

Brak terapii reperfuzyjnej

Do 75 lat 300 mg

75 lat i starsi 75 mg

Terapia reperfuzyjna w ACS z uniesieniem odcinka ST

Znaczenie terapii reperfuzyjnej w przypadku uniesienia odcinka BT u pacjenta z OZW jest trudne do przecenienia. Rosyjskie zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka BT (STEMI) w EKG wskazują, że podstawą leczenia ostrego zawału serca jest przywrócenie przepływu wieńcowego – reperfuzja wieńcowa. Zniszczenie skrzepliny i przywrócenie perfuzji mięśnia sercowego prowadzi do ograniczenia rozmiaru jego uszkodzenia, a w efekcie do poprawy rokowania doraźnego i długoterminowego. Dlatego też każdego pacjenta ze STEMI należy natychmiast zbadać w celu wyjaśnienia wskazań i przeciwwskazań do przywrócenia przepływu wieńcowego.

Aby ocenić znaczenie wczesnego rozpoczęcia terapii reperfuzyjnej, wprowadzono koncepcję „złotej godziny”, której wdrożenie w ciągu pierwszych 2-4 godzin może całkowicie przywrócić przepływ krwi w strefie niedokrwiennej i doprowadzić do rozwoju tzw. zawał mięśnia sercowego nazywany „przerywanym” lub „przerwanym”.

Do chwili obecnej istnieją dwa sposoby prowadzenia terapii reperfuzyjnej – interwencja interwencyjna (PCI) lub terapia trombolityczna (TLT).

Należy zauważyć, że te dwie metody reperfuzji można skutecznie łączyć ze sobą, co doprowadziło do ukucia terminu „farmakoinwazyjna strategia reperfuzji” (ryc.).

Zatem na etapie przedszpitalnym najistotniejszy jest wybór metody wstępnej reperfuzji. Poniżej znajdują się kryteria jego wyboru (wg. z modyfikacjami):

Strategia inwazyjna jest preferowana, jeśli:

Dysponuje całodobową pracownią angiografii i doświadczonym badaczem, który wykonuje co najmniej 75 pierwotnych PCI rocznie, a czas od pierwszego kontaktu z personelem medycznym do napełnienia balonu w tętnicy wieńcowej nie przekracza 90 minut; pacjent ma ciężkie powikłania zawału mięśnia sercowego: kardiogenne

300 mg 75 mg

Inwazyjna rekanalizacja tętnicy wieńcowej

Podstawowa PCI Ratunkowa PCI Ułatwiona PCI

1 1 Fibrynolityczny Fibrynolityczny

Brak nieinwazyjnych cech reperfuzji mięśnia sercowego

Transport do „doświadczonego” ośrodka interwencyjnego

Rysunek. Opcje terapii reperfuzyjnej (na podstawie Tereshchenko S.N.)

wstrząs, ostra niewydolność serca, zagrażające życiu zaburzenia rytmu;

Istnieją przeciwwskazania do terapii trombolitycznej (TLT): wysokie ryzyko krwawień i udaru krwotocznego;

Późna hospitalizacja pacjenta: czas trwania objawów STEMI > 3 godz.;

Istnieją wątpliwości co do rozpoznania zawału serca lub przyjmuje się, że mechanizm ustania przepływu krwi przez tętnicę wieńcową jest inny niż zamknięcie zakrzepowe.

W związku z tym wybór na korzyść TLT następuje, jeżeli:

Czas trwania zawału mięśnia sercowego nie przekracza 3 godzin;

PCI jest niemożliwa (brak pracowni angiograficznej lub pracownia jest zajęta, są problemy z dostępem naczyniowym, nie ma możliwości transportu pacjenta do pracowni angiograficznej lub brak umiejętności korzystania z niej)

Tabela 4. Przeciwwskazania do TLT

badacz);

PCI nie można wykonać w ciągu 90 minut od pierwszego kontaktu z personelem medycznym, a także wtedy, gdy przewidywane opóźnienie pomiędzy pierwszym napełnieniem balonu w tętnicy wieńcowej a rozpoczęciem TLT przekracza 60 minut.

Jak wynika z licznych badań, rozpoczęcie terapii reperfuzyjnej już we wczesnych fazach leczenia może znacznie poprawić wyniki kliniczne choroby. Pod tym względem podstawą skutecznej terapii jest umiejętność przeprowadzenia przedszpitalnej TLT.

Wykonanie TLT na etapie przedszpitalnym wiąże się ze znaczną poprawą rokowania i wyników klinicznych pacjenta. Wskazaniami do TLT są:

Czas od wystąpienia ataku dusznicy bolesnej nie przekracza 1–2 godzin;

Bezwzględne przeciwwskazania

Przebyty udar krwotoczny lub udar o nieznanej etiologii

Udar niedokrwienny mózgu przebyty w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Guz mózgu, pierwotny i przerzutowy

Podejrzenie rozwarstwienia aorty

Obecność objawów krwawienia lub skazy krwotocznej (z wyjątkiem miesiączki)

Znaczące zamknięte urazy głowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy

Zmiany w budowie naczyń mózgowych, np. malformacje tętniczo-żylne, tętniaki tętnicze

Względne przeciwwskazania

Historia uporczywego, wysokiego, źle kontrolowanego nadciśnienia tętniczego

AH – w czasie hospitalizacji – BP sys. >180 mmHg, śr. >110 mmHg)

Udar niedokrwienny w wieku powyżej 3 miesięcy

Otępienie lub patologia wewnątrzczaszkowa niewymieniona w „Bezwzględnych przeciwwskazaniach”

Urazowa lub długotrwała (ponad 10 minut) resuscytacja krążeniowo-oddechowa lub operacja w ciągu ostatnich 3 tygodni

Niedawne (w ciągu ostatnich 2-4 tygodni) krwawienie wewnętrzne

Przebicie naczynia, którego nie można wcisnąć

W przypadku streptokinazy – podanie streptokinazy ponad 5 dni temu lub znana alergia na nią

Ciąża

Zaostrzenie choroby wrzodowej

Przyjmowanie pośrednich antykoagulantów (im wyższy INR, tym większe ryzyko krwawienia)

Tabela 5. Schemat stosowania różnych środków trombolitycznych

Alteplaza Dożylnie 1 mg/kg masy ciała (ale nie więcej niż 100 mg): bolus 15 mg; kolejny wlew 0,75 mg/kg masy ciała przez 30 minut (ale nie więcej niż 50 mg), następnie 0,5 mg/kg (ale nie więcej niż 35 mg) przez 60 minut (całkowity czas trwania wlewu 1,5 godziny)

Prourokinaza dożylna: bolus 2 000 000 jm, a następnie wlew 4 000 000 jm przez 30–60 minut

Streptokinaza Wlew dożylny 1 500 000 jm w ciągu 30–60 minut)

Tenekteplaza w bolusie dożylnym: 30 mg na wagę<60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 kg

Tabela 6. Charakterystyka „idealnego” leku do terapii trombolitycznej (z uzupełnieniami i sprostowaniami autorów)

W EKG stwierdza się uniesienie odcinka BT > 0,1 tM w co najmniej 2 kolejnych odprowadzeniach klatki piersiowej lub 2 odprowadzeniach z kończyn lub pojawia się blokada LBP;

Podanie leków trombolitycznych jest uzasadnione jednocześnie w przypadku występowania w EKG cech prawdziwego tylnego zawału mięśnia sercowego (wysokie załamki R w prawych odprowadzeniach przedsercowych oraz obniżenie odcinka BT w odprowadzeniach V1–V4 z załamkiem T skierowanym ku górze).

Przeciwwskazania do TLT przedstawiono w tabeli 4.

Temat ewentualnej modyfikacji algorytmu TLT na etapie przedszpitalnym jest dość istotny. Temat ten jest przedmiotem dość gorących dyskusji. Najbardziej powszechnie akceptowany pogląd jest taki, że przedszpitalną TLT należy ograniczyć do pierwszych 6 godzin od wystąpienia objawów klinicznych, a istniejące względne przeciwwskazania należy uznać za bezwzględne.

Przeprowadzenie TLT na etapie przedszpitalnym ułatwia stworzenie specjalnych kwestionariuszy, których wypełnienie pozwala specjalistom dokładniej rozstrzygnąć kwestię możliwości/niemożliwości TLT w każdym konkretnym przypadku. Opracowane kwestionariusze opierają się na wskazaniach i przeciwwskazaniach do TLT, a każda wątpliwość lub negatywna odpowiedź przemawia za odmową przedszpitalnej TLT.

Tabela 7. Skuteczność porównawcza i

bezpieczeństwo tenekteplazy i alteplazy (na podstawie wyników badania ASSENT-2 z uzupełnieniami i poprawkami autorów)

Alteplaza, n = 8488 Tenekteplaza, p n = 8461

Śmierć przez 30 dni 6,18% 6,165 ND

Wewnątrzszpitalny ICH 0,94% D N % t.9 0,

Masywne krwawienie wewnątrzszpitalne 5,94% 4,66% 0,0002

Transfuzje krwi 5,49% 4,25% 0,0002

żywieniowy etap opieki medycznej i opracowany w Federalnej Instytucji Państwowej RKNPK Rosmedtekhnologii, przedstawiono w Załączniku 1.

Obecnie w Federacji Rosyjskiej zarejestrowane są cztery leki na TLT w OZW z podwyższeniem segmentu BT. Informacje dotyczące dawek i sposobów podawania różnych leków trombolitycznych przedstawiono w tabeli 5.

Wymagania dotyczące „idealnego” leku trombolitycznego przedstawiono w tabeli 6.

Naszym zdaniem najistotniejsze czynniki TLT na etapie przedszpitalnym to skuteczność, bezpieczeństwo i łatwość stosowania leku. Pod tym względem najbardziej obiecujące jest zastosowanie tenekteplazy, genetycznie zmodyfikowanej formy aktywatora plazminogenu tkanki ludzkiej, na etapie przedszpitalnym.

Tenekteplaza nie ustępuje skutecznością tkankowemu aktywatorowi plazminogenu (alteplazie), a pod względem bezpieczeństwa jest lepsza (tab. 7).

Jednocześnie w grupie największego ryzyka (kobiety, osoby starsze, masa ciała poniżej 60 kg) po wprowadzeniu tenekteplazy zaobserwowano zmniejszenie ryzyka udaru mózgu o 57%.

Niezwykle prosty dobór dawki w oparciu o masę ciała, prostota TLT z tenekteplazą – dożylne podanie bolusa 6-10 ml leku – to dodatkowa zaleta kliniczna w warunkach braku czasu, siły roboczej i zwiększonej

Szybki początek działania

Wysoka skuteczność w ciągu 60-90 minut przy poprawionym przepływie krwi (stopień 3 w skali T1M1)

Niska częstość występowania skutków ubocznych (zwłaszcza krwawień i udarów)

Niski współczynnik ponownej okluzji

Łatwość podawania (bolus w porównaniu z ciągłym wlewem)

Prosty schemat dawkowania

Dobre rokowania na dłuższą metę

Oszczędzanie zasobów (finansowych, pracy, budżetu)

Tabela 8. Wskazania i przeciwwskazania do stosowania dożylnych beta-blokerów u chorych na OZW w fazie przedszpitalnej

Wskazania Przeciwwskazania

Tachykardia - niewydolność serca

Nawracające niedokrwienie – zaburzenia przewodzenia AV

Tachyarytmie - ciężkie obturacyjne choroby płuc

Nadciśnienie tętnicze – zwiększone ryzyko wystąpienia wstrząsu kardiogennego

duży stres charakterystyczny dla sprawowania opieki na etapie przedszpitalnym.

Obowiązkowym punktem przed wykonaniem TLT jest umiejętność monitorowania stanu pacjenta oraz umiejętność szybkiego identyfikowania i korygowania ewentualnych powikłań.

Terapia przeciwzakrzepowa

Heparyny

Stanowią standardowy element terapii przeciwzakrzepowej u chorych na OZW. Zaleca się rozpoczynanie podawania heparyny niefrakcjonowanej od bolusa dożylnego (nie więcej niż 5000 j. w przypadku OZW bez uniesienia odcinka BT i 4000 j. w przypadku OZW z uniesieniem odcinka BT) z dalszym przejściem na wlew dożylny z szybkością 1000 j./min. godzinę i monitorowanie aktywowanej częściowej tromboplastyki, czas stymulacji co 3-4 godziny.

Stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej pozwala uniknąć kontroli laboratoryjnej i ułatwia schemat leczenia heparyną. Wśród przedstawicieli tej grupy najlepiej zbadana jest enoksaparyna. Wykazano, że skojarzone stosowanie enoksaparyny i terapii trombolitycznej wiąże się z dodatkowymi korzyściami klinicznymi dla pacjenta. Ponadto, jeśli oczekuje się, że leczenie przeciwzakrzepowe będzie trwało dłużej niż 48 godzin, wówczas stosowanie heparyny niefrakcjonowanej wiąże się z wysokim ryzykiem małopłytkowości.

Enoksaparynę w nieinwazyjnej strategii leczenia OZW stosuje się według schematu: bolus dożylny 30 mg, następnie podskórnie w dawce 1 mg/kg 2 razy dziennie.

ki do 8 dnia choroby. Pierwsze 2 dawki do podania podskórnego nie powinny przekraczać 100 mg. U osób powyżej 75. roku życia nie podaje się początkowej dawki dożylnej, a dawkę podtrzymującą zmniejsza się do 0,75 mg/kg (2 pierwsze dawki nie powinny przekraczać 75 mg). Gdy klirens kreatyniny jest mniejszy niż 30 ml/min, lek podaje się podskórnie w dawce 1 mg/kg raz na dobę.

Stosując inwazyjną metodę leczenia OZW, podczas podawania enoksaparyny należy pamiętać o następujących kwestiach: jeśli od wstrzyknięcia podskórnego dawki 1 mg/kg mc. nie minęło więcej niż 8 godzin, nie jest konieczne dodatkowe podanie. Jeżeli okres ten wynosi 8-12 godzin, to bezpośrednio przed zabiegiem należy podać enoksaparynę dożylnie w dawce 0,3 mg/kg.

Fondaparinuks

Szkockie krajowe wytyczne dotyczące leczenia OZW zalecają natychmiastowe podanie fondaparynuksu po stwierdzeniu elektrokardiologicznych objawów OZW: pacjenci z podwyższonym OZW, którzy nie będą poddawani leczeniu reperfuzyjnemu, powinni natychmiast otrzymać fondaparynuks.

Zalecenia te nie mówią jednak bezpośrednio o konieczności podawania na etapie przedszpitalnym, a jedynie parafrazują słowa instrukcji, które wskazują: zalecana dawka wynosi 2,5 mg raz na dobę. Pierwszą dawkę podaje się dożylnie, wszystkie kolejne dawki podskórnie. Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej po postawieniu diagnozy i kontynuować przez 8 dni lub do wypisu pacjenta.

Tabela 9. Dawki beta-blokerów stosowanych u chorych na OZW w fazie przedszpitalnej

Dawka leku

Bursztynian metoprololu IV 5 mg 2-3 razy w odstępie co najmniej 2 minut; pierwsze podanie doustne 15 minut po podaniu dożylnym

Propranolol IV 0,1 mg/kg w 2-3 dawkach w odstępach co najmniej 2-3 minut; pierwsze podanie doustne 4 godziny po podaniu dożylnym

Wlew dożylny esmololu w dawce początkowej 0,05-0,1 mg/kg/min, a następnie stopniowe zwiększanie dawki o 0,05

mg/kg/min co 10-15 minut, aż do uzyskania efektu lub dawki 0,3 mg/kg/min; w celu szybszego wystąpienia efektu możliwe jest początkowe podanie 0,5 mg/kg w ciągu 2-5 minut. Esmolol zazwyczaj odstawia się po podaniu drugiej dawki doustnego β-blokera, jeśli podczas ich skojarzonego stosowania utrzymana zostanie prawidłowa częstość akcji serca i ciśnienie krwi.

Aplikacja. Lista kontrolna decyzji

przez zespół medyczno-ratowniczy ZRM w celu przeprowadzenia TLT dla pacjenta z ostrym zespołem wieńcowym (OZW)

Sprawdź i zaznacz każdy ze wskaźników podanych w tabeli. Jeżeli w kolumnie „Tak” zaznaczone są wszystkie pola, a w kolumnie „Nie” nie jest zaznaczone, wówczas pacjentowi wskazane jest leczenie trombolityczne.

Jeżeli w kolumnie „Tak” choć jedno okienko będzie niezaznaczone, nie należy kontynuować terapii TLT i można zaprzestać wypełniania listy kontrolnej

"Nie bardzo"

Pacjent jest zorientowany i potrafi się komunikować.Zespół bólowy charakterystyczny dla OZW i/lub jego odpowiedników trwa co najmniej 15-20 minut, ale nie dłużej niż 12 godzin.Po ustąpieniu zespołu bólowego charakterystycznego dla OZW i/lub jego odpowiedników nie upłynęło więcej niż 3 godziny. Dokonano oceny jakościowej. Rejestracja EKG w 12 odprowadzeniach. Lekarz/ratownik ZRM ma doświadczenie w ocenie zmian w segmencie BT i bloku odnogi pęczka Hisa w EKG (badanie tylko w brak zdalnej oceny EKG przez specjalistę)

W dwóch lub więcej sąsiadujących ze sobą odprowadzeniach EKG następuje podwyższenie odcinka BT o 1 mm lub więcej lub rejestruje się blok lewej odnogi pęczka Hisa, którego pacjent wcześniej nie miał. Lekarz/ratownik ZRM ma doświadczenie w wykonywaniu TLT. Transport dotarcie pacjenta do szpitala zajmie więcej niż 30 minut.Możliwość otrzymywania zaleceń lekarskich od szpitalnego kardioreanimatologa w czasie rzeczywistym

W czasie transportu pacjenta istnieje możliwość stałego monitorowania EKG (przynajmniej w jednym odprowadzeniu), wlewów dożylnych (cewnik zakłada się do żyły łokciowej) oraz pilnego użycia defibrylatora Wiek powyżej 35 lat dla mężczyzn i powyżej 40 lat lat dla kobiet Skurczowe ciśnienie krwi nie przekracza 180 mm Hg

Rozkurczowe ciśnienie krwi nie przekracza 110 mm Hg.

Różnica w wartościach skurczowego ciśnienia krwi mierzonych na prawym i lewym ramieniu nie przekracza 15 mmHg. Sztuka.

W wywiadzie nie ma przesłanek wskazujących na udar mózgu lub obecność innej organicznej (strukturalnej) patologii mózgu. Nie ma klinicznych objawów krwawienia z jakiejkolwiek lokalizacji (w tym z przewodu pokarmowego i układu moczowo-płciowego) ani objawów zespołu krwotocznego. Przedłożone badanie lekarskie dokumenty nie zawierają danych dotyczących pacjenta poddawanego długotrwałej (ponad 10 minut) resuscytacji krążeniowo-oddechowej ani obecności krwawienia wewnętrznego w ciągu ostatnich 2 tygodni; potwierdza to pacjent i jego bliscy

Przesłana dokumentacja medyczna nie zawiera danych za ostatnie 3 miesiące. operację chirurgiczną (w tym na oczach z użyciem lasera) lub poważny uraz z krwiakami i/lub krwawieniem, pacjent to potwierdza.Przedłożona dokumentacja medyczna nie zawiera danych o obecności ciąży ani terminalnym stadium jakiejkolwiek choroby oraz ankiety i potwierdzają to dane z badań. Przedstawiona dokumentacja medyczna nie zawiera danych o występowaniu żółtaczki, zapalenia wątroby, niewydolności nerek u pacjenta, a dane z ankiety i badania pacjenta potwierdzają to.

: TLT dla pacjenta__________________________________________________________ (imię i nazwisko)

POKAZANE PRZECIWWSKAZANE (zakreśl to, co konieczne, skreśl to, co niepotrzebne)

Arkusz został wypełniony przez: Lekarza / ratownika medycznego (w razie potrzeby zakreśl kółkiem) __________________________ (imię i nazwisko)

Data____Godzina___________ Podpis___

Karta kontrolna jest wysyłana wraz z pacjentem do szpitala i dołączana do historii choroby.

Czas rozpocząć leczenie przeciwzakrzepowe u pacjenta z OZW

Należy szczególnie podkreślić, że im wcześniej rozpocznie się leczenie przeciwzakrzepowe u pacjenta z OZW, tym większe jest prawdopodobieństwo pomyślnego wyniku klinicznego. Dlatego już na etapie przedszpitalnym należy rozpocząć stosowanie leków przeciwpłytkowych (aspiryna, klopidogrel) i leków przeciwzakrzepowych.

Inne leki

Beta-blokery

Aby zmniejszyć zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen w ACS, konieczne jest przepisanie beta-blokerów. Na etapie przedszpitalnym wskazane jest stosowanie dożylnych form beta-adrenolityków zarówno ze względu na szybkość wystąpienia efektu klinicznego, jak i możliwość szybkiego ograniczenia efektu z możliwością wystąpienia działań niepożądanych (tab. 8,9).

Inhibitory ACE

W ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia OZW wskazane jest stosowanie leków z grupy blokerów działania układu renina-angiotensyna – inhibitorów ACE lub antagonistów receptora angiotensyny. Zaleca się jednak rozpoczęcie takiej terapii po hospitalizacji pacjenta.

Wniosek

Przedszpitalny etap opieki medycznej nad pacjentem z OZW i uniesieniem odcinka 5T jest podstawą skutecznego leczenia i korzystnego rokowania dla pacjenta. Szkolenie specjalistów w zakresie algorytmów leczenia i diagnostyki zmniejszy zachorowalność i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych w Federacji Rosyjskiej.

Literatura

1. Diagnostyka i leczenie chorych z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST w EKG. W Oganov R.G., Mamedov M.N., redaktorzy. Krajowe wytyczne kliniczne. M.: Targi MEDI; 2009.

2. Van de Werf F, Bax J, Betriu A i in. Postępowanie w ostrym zawale mięśnia sercowego u pacjentów z utrzymującym się uniesieniem odcinka ST: Grupa Zadaniowa ds. Postępowania w ostrym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Eur Heart J 2008;29(23):2909-45.

3. Dudek D., Rakowski T., Dziewierz A. i in. PCI po terapii litycznej: kiedy i jak? Eur Heart J Suppl 2008; 10 (dodatkowy J): J15-J20.

4. Szkocka Sieć Wytycznych Międzyuczelnianych. Ostre zespoły wieńcowe. Krajowe wytyczne kliniczne. Dostępne na http://www.sign.ac.uk/pdf/sign93.pdf.

5. Chazov E.I., Boytsov S.A., Ipatov P.V. Zadanie o dużej skali. Udoskonalanie technologii leczenia OZW jako najważniejszego mechanizmu zmniejszania śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowych w Federacji Rosyjskiej. Nowoczesne Technologie Medyczne 2008;(1):35-8.