Złamanie kości ramiennej. Złamanie międzykłykciowe kości ramiennej. Co to jest kłykieć zewnętrzny kości ramiennej?

Anatomicznie kość ramienna jest częścią kończyny górnej - od łokcia do stawu barkowego. Wiedza o tym, gdzie znajduje się każdy z jego elementów, jest przydatna dla ogólnego rozwoju i zrozumienia mechaniki ludzkiego ciała. Strukturę, rozwój i możliwe uszkodzenia tej krytycznej struktury opisano poniżej.

Badając budowę kości ramiennej, wyróżniamy: środkową część trzonu (trzon), nasady bliższe (górne) i dalsze (dolne), gdzie kostnienie (kostnienie) następuje jako ostatnie, przynasady, małe guzki nasadowe - apofizy.

Na górnej nasadzie znajduje się słabo zaznaczona anatomiczna szyja, która przechodzi w głowę kości ramiennej. Boczna część głowicy kości jest zaznaczona dużym guzkiem - jedną z apofiz, do której przymocowane są mięśnie. Przed górną nasadą znajduje się mały guzek, który pełni tę samą funkcję. Pomiędzy bliższym końcem kości a trzonem wyróżnia się szyjka chirurgiczna kości ramiennej, która jest szczególnie narażona na urazy ze względu na gwałtowną zmianę pola przekroju poprzecznego.

Przekrój poprzeczny zmienia się z jednej nasady na drugą. Na górnej nasadzie okrągła, w kierunku dolnej staje się trójkątna. Trzon kości jest stosunkowo gładki, na jej przedniej powierzchni w pobliżu głowy rozpoczyna się bruzda międzyguzkowa. Znajduje się pomiędzy dwoma apofiami i spiralnie odchyla się w stronę przyśrodkową. Niemal w połowie wysokości kości, nieco bliżej górnej części, wystaje wygładzona guzowatość naramienna – miejsce przyczepu odpowiedniego mięśnia. W obszarze trójstronnym w pobliżu nasady dalszej wyróżnia się krawędzie tylne i przednie - środkowe i boczne.

Nasada dalsza ma złożony kształt. Po bokach znajdują się wypustki - kłykcie (wewnętrzne i zewnętrzne), łatwo wyczuwalne dotykiem. Pomiędzy nimi znajduje się tzw. blok – formacja o skomplikowanym kształcie. Od frontu kulista elewacja główkowata. Części te ewoluowały tak, aby stykały się z kością promieniową i łokciową. Nadkłykcie to występy na kłykciach, które służą do mocowania tkanki mięśniowej.

Nasada górna wraz z jamą szkaplerzową tworzy kulisty i niezwykle ruchomy staw barkowy, odpowiedzialny za ruchy obrotowe ramienia. Kończyna górna wykonuje czynności w obrębie mniej więcej półkuli, w czym wspomagają ją kości obręczy barkowej – obojczyk i łopatka.

Nasada dalsza jest częścią złożonego stawu łokciowego. Połączenie dźwigni barkowej z dwiema kościami przedramienia (promieniową i łokciową) tworzy dwa z trzech prostych stawów tego układu - staw ramienno-łokciowy i rakowo-promieniowy. W tym obszarze możliwe są ruchy zgięciowo-prostne oraz lekki obrót przedramienia względem barku.

Funkcje

Kość ramienna jest zasadniczo dźwignią. Anatomia z góry określa jego aktywny udział w ruchach kończyny górnej, zwiększając ich zakres. Częściowo podczas chodzenia kompensuje okresowe przesunięcie środka ciężkości ciała, aby zachować równowagę. Może pełnić rolę wspierającą i przejmować część obciążenia podczas wchodzenia po schodach, uprawiania sportu lub przyjmowania określonych pozycji ciała. Większość ruchów obejmuje przedramię i obręcz barkową.

Rozwój

Kostnienie tej struktury chrzęstnej kończy się dopiero po osiągnięciu 20-23 roku życia. Badania anatomiczne wykonane za pomocą promieni rentgenowskich pokazują następujący obraz kostnienia barku.

1. Punkt przyśrodkowej części głowy kości ramiennej ma swój początek w macicy lub w pierwszym roku życia.
2. Boczna część nasady górnej i apofiza większa uzyskują w ciągu 2-3 lat własne ośrodki kostnienia.
3. Guzek mniejszy jest jednym z podstaw osteogenezy kości ramiennej i u małych dzieci zaczyna twardnieć w wieku od 3 do 4 lat.
4. W wieku około 4-6 lat głowa ulega całkowitemu skostnieniu.
5. W wieku 20-23 lat osteogeneza kości ramiennej jest zakończona.

Szkoda

Ruchomość stawów barkowych wyjaśnia częstotliwość urazów poszczególnych obszarów barku. Złamania formacji kostnych mogą wystąpić pod wpływem znacznej siły. Często cierpi szyjka chirurgiczna kości, będąca obszarem koncentracji naprężeń na skutek naprężeń mechanicznych. Ból stawów może sygnalizować różne problemy. Na przykład zapalenie okołostawowe stawu ramiennego – zapalenie stawu barkowego – można uznać za prawdopodobny objaw osteochondrozy szyi.

Przemieszczenie kości w stawie względem siebie, które nie jest eliminowane ze względu na elastyczność tkanek podporowych, nazywa się zwichnięciem. Nie zawsze można odróżnić zwichnięcie od złamania bez użycia sprzętu medycznego. Zjawisku temu może towarzyszyć złamanie szyjki kości ramiennej lub odłamanie guzka większego. Nie zaleca się samodzielnego nastawiania zwichnięcia, bez odpowiedniej wiedzy i doświadczenia.

Złamania kłykci kości ramiennej powstają podczas upadku na wyciągnięte i odwiedzione ramię. W tym przypadku działająca siła przenoszona jest najczęściej przez głowę kości promieniowej, wówczas następuje uszkodzenie kłykcia zewnętrznego, w rzadkich przypadkach - poprzez wyrostek wyrostka łokciowego, wówczas następuje uszkodzenie kłykcia wewnętrznego kości ramiennej. Złamania te mają charakter śródstawowy. Przemieszczenie kłykci następuje głównie w górę i na zewnątrz, chociaż w niektórych przypadkach obserwuje się również przemieszczenie obrotowe i kłykieć jest obracany na zewnątrz w płaszczyźnie złamania.

Objawy. W przypadku złamań bez przemieszczenia rozpoznanie jest trudne. W okolicy stawu łokciowego występuje obrzęk, ból odpowiadający uszkodzonemu kłykciu oraz pewne ograniczenie ruchomości stawu łokciowego z powodu bólu. W przypadku przemieszczenia kłykcia, zwłaszcza zewnętrznego, w pierwszych godzinach wyraźnie widać naruszenie konfiguracji stawu, a podczas badania palpacyjnego czasami stwierdza się przemieszczenie kłykcia ruchomego. Aby wyjaśnić diagnozę, wymagana jest radiogram w dwóch projekcjach.

W przypadku złamań kłykcia bez przemieszczenia leczenie polega na unieruchomieniu ramienia tylną szyną gipsową lub okrągłym opatrunkiem gipsowym z łokciem zgiętym pod kątem prostym i przedramieniem ustawionym w pozycji środkowej pomiędzy pronacją a supinacją. Od głów kości śródręcza do górnej jednej trzeciej barku nakłada się bandaż lub szynę. Okres utrwalenia wynosi 2-3 tygodnie u dzieci, 4 tygodnie u dorosłych.

W przypadku przemieszczenia kłykci, ale bez obracania ich wokół własnej osi, konieczne jest wykonanie redukcji, znieczulenie miejscowe u dorosłych (15-20 ml 1% roztworu nowokainy) i znieczulenie u dzieci. W przypadku złamania kłykcia bocznego ramię jest wyprostowane w stawie łokciowym. Asystent jedną ręką unieruchamia dłoń, a drugą opiera się na wewnętrznej powierzchni stawu łokciowego. Poprzez naciągnięcie wzdłuż osi przedramienia i przywiedzenie przedramienia wzdłuż zewnętrznej powierzchni stawu łokciowego powstaje pewien rozstęp, który pozwala chirurgowi, naciskając kciukami obu rąk na przesunięty kłykieć w dół i do wewnątrz, ustawić fragment na swoim miejscu.

Następnie ramię otrzymuje pozycję zgięcia do kąta 90-100°. Wykonuje się kontrolę RTG i w przypadku korzystnego położenia kłykcia kończynę unieruchomia się szyną gipsową tylną lub opatrunkiem gipsowym okrężnym na okres 2-3 tygodni u dzieci i 4 tygodnie u dorosłych.

Przy redukcji kłykcia wewnętrznego stosuje się tę samą technikę, z tą różnicą, że zamiast przywodzenia przedramienia wykonuje się odwiedzenie. W przypadkach, gdy nastawienie zamknięte nie powiodło się, a także w przypadku złamań kłykcia z odłamem obróconym wokół własnej osi, gdy nastawienie zamknięte jest nieskuteczne, a także w przypadku złamań starych (powyżej 5 dni), należy zastosować otwartą nastawienie kłykcia wskazany jest kłykieć. Istotą operacji jest zmniejszenie i przytrzymanie kłykcia, które u dzieci mocuje się do łóżka matki za pomocą katgutu lub jedwabiu, a u dorosłych śrub, szpilek kostnych lub metalowych drutów (ryc. 38). Unieruchomienie pooperacyjne za pomocą opatrunku gipsowego lub szyny gipsowej tylnej na 3-4 tygodnie.

Przy wszystkich metodach leczenia od pierwszych dni ruchy rozpoczynają się w palcach, w stawie barkowym, a po ustaniu unieruchomienia, w stawie łokciowym. Masuj mięśnie barku i przedramienia. Zdolność do pracy zostaje przywrócona w ciągu maksymalnie 8 tygodni.

Ryż. 38. Unieruchomienie kłykcia zewnętrznego kości ramiennej.

Złamania kłykcia kości ramiennej należą do kategorii złamań śródstawowych. Większość pacjentów Centralnego Szpitala Klinicznego Rosyjskiej Akademii Nauk, u których zdiagnozowano tę patologię, to dzieci i młodzież, uszkodzenie kłykcia kości ramiennej występuje rzadziej u dorosłych.

Możliwe przyczyny złamania

• Upadnij na proste ramię;
• Upadek na ramię zgięte w łokciu;
• Silny bezpośredni cios w okolicę kłykcia kości ramiennej.

Objawy złamania kłykci kości ramiennej

• Ból podczas naciskania kłykcia;
• Bolesność w okolicy łokcia;
• Krwotok w stawie barkowym;
• Naruszenie „równoramiennych” trójkąta Hutera;
• Ograniczony ruch ręki.

Diagnostyka

Rozpoznanie komplikuje podobieństwo objawów złamania kłykcia kości ramiennej ze zwichnięciem.

• Wyjaśnienie okoliczności, które doprowadziły do ​​traumatycznego działania
• Kontrola, sprawdzenie tętna i wrażliwości w uszkodzonym obszarze
• W razie potrzeby można przeprowadzić konsultację ze specjalistą – neurochirurgiem, angiochirurgiem.

Leczenie

Treść artykułu

Odosobniony Złamania kłykcia kości ramiennej są poważnymi urazami śródstawowymi. Występują stosunkowo rzadko i pod względem częstości zajmują trzecie miejsce wśród złamań dalszego końca kości ramiennej. Złamania te występują głównie u dzieci i młodzieży, ale zdarzają się również u dorosłych. Złamania kłykcia zewnętrznego są częstsze niż złamania kłykcia wewnętrznego. Mechanizm złamań jest zwykle pośredni: upadek na umiarkowanie zgięte i pronowane przedramię. Czasami płaszczyzna złamania biegnie wzdłuż chrząstki nasadowej wyniosłości główkowatej. Takie uszkodzenie nazywa się zwykle epifizjolizą wzniesienia główkowatego.
Wszystkie izolowane złamania kłykci kości ramiennej dzielą się na trzy główne grupy:
1) złamania kłykcia bez przemieszczenia, które nie narusza osi stawu;
2) złamania kłykcia z przemieszczeniem, ale bez rotacji odłamu wokół własnej osi;
3) złamania kłykcia z rotacją fragmentu wokół własnej osi, tak że powierzchnie złamania są zwrócone w różnych kierunkach.

Objawy złamania kłykcia kości ramiennej

Pacjent zazwyczaj zgłasza się do lekarza z ramieniem lekko ugiętym w stawie łokciowym, staw łokciowy jest powiększony, zdeformowany, a jego kontury wygładzone. Równoramienne trójkąta Hutera są złamane. W przypadku złamania kłykcia z przemieszczeniem w stawie łokciowym określa się ruchomość boczną. Największy ból obserwuje się przy palpacji stawu w okolicy złamanego kłykcia. Ruch w stawie jest bolesny i ograniczony.

Leczenie złamań kłykcia kości ramiennej

W przypadku złamań bez przemieszczenia konieczne jest krótkotrwałe (6-8 dni) unieruchomienie stawu łokciowego tylną szyną gipsową pod kątem prostym.
W przypadku złamań kłykciowych z przemieszczeniem, nastawienie jednoetapowe wykonuje się pod warunkiem dobrego złagodzenia bólu: nastawienie najlepiej przeprowadzić pod kontrolą RTG.
Pacjenta układa się na stole w pozycji leżącej. Asystent odwodzi uszkodzoną kończynę, supinuje przedramię i wytwarza przyczepność wzdłuż osi. Chirurg przyciska palcami przemieszczony fragment, próbując go umieścić na miejscu. Przy skracaniu kłykcia zewnętrznego należy to zrobić
utwórz łatwy łokieć szpotawy, ponieważ ta technika pomaga obniżyć i zredukować kłykieć. Przy redukcji kłykcia wewnętrznego dłoń powinna być ułożona w pozycji łokcia koślawego. Po nastawieniu kończynę unieruchomia się tylną szyną gipsową lub bandażem okrągłym pod kątem 90° w stawie łokciowym. Najpierw na obszar zredukowanego fragmentu nakłada się wacik. Okres utrwalenia u dzieci i młodzieży wynosi 10-12 dni, u dorosłych 2-3 tygodnie.
Następnego dnia po repozycji pacjentowi zaleca się poruszenie stawem barkowym i stawami palców. Po zdjęciu bandaża przeprowadza się kompleks fizjoterapii i fizjoterapii.
Rekonwalescencja następuje po 5-8 tygodniach od urazu.
W przypadku niepowodzenia zamkniętej redukcji kłykcia, w przypadku przemieszczenia kłykcia z rotacją wokół własnej osi, w przypadku starych (powyżej 5 dni), przewlekłych i nieprawidłowo zagojonych złamań kłykcia, wskazane jest leczenie chirurgiczne. Rozdarty fragment kości prostuje się i mocuje katgutem do łóżka matki za pomocą okostnej i tkanek miękkich lub mocuje się przezkostnie za pomocą metalowej lub kostnej szpilki.

• Z którymi lekarzami należy się skontaktować w przypadku złamania kłykcia kości ramiennej?

Co to są złamania kłykcia kości ramiennej?

Możliwe jest uszkodzenie następujących odcinków tworzących kłykieć kości ramiennej: nadkłykcia przyśrodkowego i bocznego kości ramiennej, głowy kłykcia kości ramiennej, bloczka, samego kłykcia w postaci liniowego T- i U- złamania kształtowe.

Złamania tego typu należą do kategorii urazów pozastawowych i częściej występują u dzieci i młodzieży. Mechanizm urazu jest pośredni – nadmierne odchylenie przedramienia do wewnątrz lub na zewnątrz (złamania awulsyjne), ale może być także bezpośredni – uderzenie w staw łokciowy lub upadek na niego. Najczęściej dotyczy to nadkłykcia wewnętrznego kości ramiennej.

Złamania te, jako odrębne nozologiczne formy urazu, są bardzo rzadkie.

Są to złożone urazy śródstawowe, które mogą skutkować ograniczeniem lub utratą funkcji stawu łokciowego.

Objawy złamania kłykcia kości ramiennej

• Złamania nadkłykcia kości ramiennej

Pacjentowi dokucza ból w miejscu urazu, odnotowuje się również obrzęk i zasinienie. Palpacja ujawnia ból, czasami ruchomy fragment kości i trzeszczenie. Zewnętrzne punkty orientacyjne stawu są naruszone. Zwykle wystające punkty nadkłykcia i wyrostka łokciowego tworzą trójkąt równoramienny, gdy przedramię jest zgięte, a gdy łokieć jest wyprostowany, punkty rozchodzą się, tworząc linię prostą - trójkąt i linię Huthera. Przemieszczenie nadkłykcia prowadzi do deformacji tych konwencjonalnych figur. Ruchomość stawu łokciowego jest umiarkowanie ograniczona z powodu bólu. Z tego samego powodu, ale ograniczenie ruchów obrotowych przedramienia, zgięcie ręki w przypadku złamania nadkłykcia wewnętrznego i wyprost ręki w przypadku urazu nadkłykcia zewnętrznego kości ramiennej są bardziej wyraźne.

Złamania mają charakter śródstawowy, co decyduje o ich obrazie klinicznym: ból i ograniczona funkcja stawu łokciowego, krwiak stawowy i znaczny obrzęk, będący pozytywnym objawem obciążenia osiowego. Rentgen potwierdza diagnozę.

• Złamania liniowe (brzeżne), w kształcie litery T i U kłykcia kości ramiennej

Powstają w wyniku bezpośredniego lub pośredniego mechanizmu urazu.

Objawy kliniczne charakteryzują się bólem, utratą funkcji, znacznym obrzękiem i deformacją stawu łokciowego. Trójkąt i linia Hutera, znak Marksa, zostają naruszone, a w niektórych przypadkach nie są określone.

Diagnostyka złamań kłykcia kości ramiennej

Postawienie diagnozy potwierdza wykonanie RTG stawu łokciowego w projekcji czołowej i bocznej.

Leczenie złamań kłykcia kości ramiennej

• Złamania nadkłykcia kości ramiennej

W przypadku złamań bez przemieszczenia lub jeżeli fragment znajduje się powyżej szpary stawowej, stosuje się leczenie zachowawcze.Po zablokowaniu nowokainą strefy złamania kończynę unieruchamia się szyną gipsową od górnej jednej trzeciej barku do głów kości śródręcza w pozycji przedramię, średnio pomiędzy supinacją a pronacją. Staw łokciowy jest zgięty pod kątem 90°, staw nadgarstkowy wyprostowany pod kątem 150°. Okres unieruchomienia wynosi 3 tygodnie.

Następnie przeprowadza się leczenie regeneracyjne. W przypadku znacznego przemieszczenia fragmentu przeprowadza się redukcję ręczną zamkniętą. Po znieczuleniu przedramię pochyla się w stronę złamanego nadkłykcia i uciska się go palcami. Przedramię zgięte pod kątem prostym. Okrągły opatrunek gipsowy nakłada się od górnej jednej trzeciej barku na głowy kości śródręcza na 3 tygodnie, następnie bandaż przenosi się na zdejmowany na 1-2 tygodnie, a po tym okresie przeprowadza się leczenie regeneracyjne.

Czasami na zwichnięcia przedramienia nadkłykieć wewnętrzny zostaje oderwany i ściśnięty w jamie stawowej.

O objawach klinicznych w takich przypadkach decyduje fakt, że po repozycjonowaniu przedramienia nie zostaje przywrócona funkcja stawu łokciowego („blokada” stawu), a zespół bólowy utrzymuje się. Na zdjęciu RTG widać uduszony nadkłykieć kości ramiennej.

Wskazana jest pilna interwencja chirurgiczna. Staw łokciowy otwiera się od wewnątrz, odsłaniając obszar separacji nadkłykcia. Otwarcie przestrzeni stawowej następuje poprzez odchylenie przedramienia na zewnątrz. Zaciśnięty fragment kości wraz z przyczepionymi do niej mięśniami usuwa się za pomocą jednozębnego haczyka. Tę manipulację należy wykonywać bardzo ostrożnie, ponieważ nerw łokciowy może zostać uszczypnięty. Rozdarty fragment kości mocuje się za pomocą igły dziewiarskiej lub śruby. Warunki unieruchomienia i przywrócenia zdolności do pracy są takie same jak w przypadku leczenia zachowawczego.

• Złamania głowy kłykcia i bloczka kości ramiennej

W przypadku złamań bez przemieszczenia Nakłuwa się staw łokciowy, usuwa się krew i wstrzykuje 10 ml 1% roztworu nowokainy. Kończynę unieruchomia się opatrunkiem gipsowym w funkcjonalnie korzystnym położeniu od górnej jednej trzeciej części barku do stawów śródręczno-paliczkowych na 2-3 tygodnie. Następnie zaczynają rozwijać ruchy, a unieruchomienie stosuje się w formie ruchomej przez kolejne 4 tygodnie. Leczenie rehabilitacyjne kontynuuje się po zdjęciu gipsu.

W przypadku złamań z przemieszczeniem wykonać zamkniętą redukcję ręczną. Po znieczuleniu ramię jest wyprostowane w stawie łokciowym, powstaje trakcja wzdłuż osi podłużnej przedramienia i następuje nadmierne wyprostowanie, starając się maksymalnie rozszerzyć szczelinę stawu łokciowego. Rozdarty fragment, który zwykle znajduje się na przedniej powierzchni, resetuje się pod naciskiem kciuków. Kończyna jest zgięta do 90° z pronacją przedramienia i unieruchomiona opatrunkiem gipsowym na 3-5 tygodni. Rozpoczynają aktywne ćwiczenia terapeutyczne, a unieruchomienie utrzymuje się przez kolejny miesiąc.

Jeżeli nie jest możliwe zamknięte porównanie fragmentów, wykonuje się otwartą redukcję i zespolenie fragmentów drutami Kirschnera. Konieczne jest włożenie co najmniej 2 drutów, aby wykluczyć możliwy obrót fragmentu. Kończynę unieruchomiono za pomocą szyny gipsowej. Igły są usuwane po 3 tygodniach. Od tego momentu unieruchomienie przekształca się w ruchome i utrzymuje przez kolejne 4 tygodnie. W przypadku złamań wieloodcinkowych dobre wyniki czynnościowe uzyskuje się po wycięciu zmiażdżonej głowy kłykcia kości ramiennej.

• Złamania liniowe (brzeżne), w kształcie litery T i U kłykcia kości ramiennej

Do złamań bez przemieszczenia odłamów leczenie polega na wyeliminowaniu hemartrozy i znieczuleniu stawu. Kończynę mocuje się za pomocą szyny gipsowej od górnej jednej trzeciej barku do głów kości śródręcza. Przedramię zgięte pod kątem 90-100° – pozycja środkowa pomiędzy supinacją a pronacją. Po 4-6 tygodniach unieruchomienie przekształca się w ruchome na 2-3 tygodnie.

Leczenie złamań z przesuniętymi fragmentami sprowadza się do zamkniętej repozycji. Może to być natychmiastowe, ręczne lub stopniowe przy użyciu trakcji szkieletowej na wyrostku łokciowym lub zewnętrznym urządzeniu stabilizującym. Najważniejsze jest to, że przywrócenie relacji anatomicznych fragmentów kości powinno być tak dokładne, jak to możliwe, ponieważ niedokładne porównanie i nadmiar kalusa ograniczają funkcję stawu łokciowego. Technika repozycji jest niestandardowa, jej etapy dobierane są do każdego konkretnego przypadku. Zasada repozycji polega na rozciągnięciu przedramienia zgiętego pod kątem prostym w celu rozluźnienia mięśni, przechyleniu przedramienia na zewnątrz lub do wewnątrz w celu wyeliminowania przemieszczeń kątowych i przemieszczeń na szerokość. Przedramię ułożone jest w pozycji środkowej pomiędzy supinacją a pronacją.

Znieczulenie ogólne jest lepsze. Pomyślne porównanie fragmentów (pod kontrolą RTG) kończy się założeniem szyny gipsowej od stawu barkowego do głów kości śródręcza. Zegnij staw łokciowy pod kątem 90-100°. W okolicy zgięcia łokciowego umieszcza się kłębek luźno ułożonej waty. Należy unikać ciasnego bandażowania i zwężeń w obszarze stawu, w przeciwnym razie rosnący obrzęk doprowadzi do ucisku i rozwoju przykurczu niedokrwiennego. Okres unieruchomienia stałego wynosi 5-6 tygodni, unieruchomienia ruchomego kolejne 3-4 tygodnie.

Leczenie chirurgiczne stosuje się, gdy zachowawcze próby dopasowania kończą się niepowodzeniem. Otwartą redukcję przeprowadza się możliwie delikatnie. Niemożliwe jest oddzielenie torebki stawowej i mięśni od fragmentów kości, ponieważ doprowadzi to do niedożywienia i aseptycznej martwicy obszarów kostnych. Zestawione fragmenty utrwala się jedną ze znanych metod.

Po zszyciu rany kończynę unieruchomia się szyną gipsową na 3 tygodnie.