Rak przełyku (przeciwwskazania do radioterapii). Metody leczenia raka przełyku: chirurgia i radioterapia Ceny leczenia raka przełyku w Izraelu

Główne metody leczenia raka przełyku to:

• chirurgiczny;
• promień;
• połączone, łącząc metody chirurgiczne i radiacyjne;
• złożone, obejmujące leczenie chirurgiczne, radioterapię i chemioterapię.

Przy wyborze optymalnej metody leczenia należy wziąć pod uwagę rozległość zmiany, lokalizację guza, stan ogólny pacjenta oraz obecność chorób współistniejących ważnych narządów.

Chirurgia

Leczenie chirurgiczne jest wskazane w przypadku resekcyjnego raka przełyku i obejmuje resekcję lub wycięcie przełyku z obowiązkowym wycięciem regionalnych węzłów chłonnych.

Radykalne interwencje chirurgiczne w przypadku raka przełyku to:

• subtotalna resekcja przełyku z gastroesofagoplastyką śródpiersia tylnego z dostępu brzusznego z zespoleniem doopłucnowym;
• wycięcie przełyku z dostępu piersiowo-brzusznego z tylno-przyśrodkową plastyką przełyku lub plastyką przełyku z zespoleniem na szyi. W przypadkach, gdy nie jest możliwy jednoetapowy etap plastyki, wykonuje się opóźnioną plastykę przełyku po utworzeniu przełyku i gastrostomii (operacja Torka-Dobromyslowa). Jeżeli guz jest zlokalizowany w obrębie przełyku wewnątrz klatki piersiowej, usuwa się regionalne węzły chłonne śródpiersia i jamy brzusznej. Podczas wycięcia przełyku węzły chłonne szyjne poddawane są wycięciu węzłów chłonnych.

Na nieresekcyjnego raka W przełyku wewnątrz klatki piersiowej można wykonać paliatywne interwencje chirurgiczne - operację bajpasu zwężonego odcinka przełyku poprzez zastosowanie zespolenia omijającego.

Chirurgia paliatywna- założenie gastrostomii - wykonywane ze względów zdrowotnych w przypadku całkowitej niedrożności przełyku i rozwoju przetok przełykowych.

Ponieważ zdecydowana większość chorych na raka przełyku trafia do poradni specjalistycznych z zaawansowanymi nowotworami (stadium III-IV), leczenie chirurgiczne i skojarzone możliwe jest jedynie u 10–15% chorych. U pacjentów nieoperowanych, u których nie wykonano operacji ze względu na rozległość procesu nowotworowego lub występowanie ciężkich chorób współistniejących płuc, układu sercowo-naczyniowego i innych, a także u tych, którzy nie zgodzili się na operację, jedyną metodą specjalnego leczenie to radioterapia (chemioradioterapia).

Radioterapia

W przypadku dowolnej lokalizacji nowotworu wskazana jest sama radioterapia. Jednak jego skuteczność jest większa, gdy dotknięte są górne partie przełyku.

Przeciwwskazaniami do radioterapii (chemioradioterapii) są:

• obecność przetok i wstępna perforacja przełyku,
• ostre zapalenie śródpiersia,
• naciek nowotworu całej ściany tchawicy, oskrzeli głównych, aorty,
• rozpad guza z objawami krwawienia,
• czynna gruźlica płuc,
• współistniejące choroby narządów życiowych w fazie dekompensacji,
• kacheksja nowotworowa.

Radioterapię raka przełyku przeprowadza się w dwóch opcjach:

• napromienianie zewnętrzne i radioterapia skojarzona,
• zapewniając kombinację napromieniania zewnętrznego z napromienianiem wewnątrzjamowym.

Napromieniowanie zewnętrzne prowadzona jest na instalacjach gammaterapeutycznych o ładunku 60 Co oraz na akceleratorach elektronów (akcelerator liniowy i betatron) wykorzystujących bremsstrahlung, czyli wysokoenergetyczne promieniowanie elektronowe.

Zakres napromieniania obejmuje guz pierwotny, pozornie niezmienione obszary przełyku w odległości 5 cm w górę i w dół od granic guza oraz regionalne węzły chłonne.

Gdy guz jest zlokalizowany w przełyku szyjnym Napromieniowaniu podlega odcinek szyjny kręgosłupa, górna część piersiowa przełyku oraz wszystkie regionalne węzły chłonne, w tym szyjne i nadobojczykowe.

Jeśli dotknięta jest górna i (lub) środkowa część przełyku Napromienianiu poddawany jest cały przełyk wewnątrz klatki piersiowej aż do przepony oraz węzły chłonne śródpiersia.

W przypadku guzów zlokalizowanych w środkowej i (lub) dolnej części klatki piersiowej w obszarze narażenia na promieniowanie obejmuje cały przełyk wewnątrz klatki piersiowej z regionalnymi węzłami chłonnymi, a także węzły chłonne okołożołądkowe. Szerokość pól naświetlania wynosi 5 cm, wysokość ustalana jest indywidualnie. Stworzenie optymalnych pól dawek osiąga się poprzez zastosowanie technik napromieniania wielopolowego.

W przypadku raka przełyku zwykle stosuje się radioterapię według podzielonego kursu, składającego się z dwóch etapów w odstępie 3 tygodni pomiędzy nimi. Pojedyncza dawka ogniskowa wynosi 2 Gy, całkowita dla I etapu leczenia to 36-40 Gy, dla II etapu - 30-34 Gy. Podczas całego przebiegu radioterapii do guza podaje się dawkę do 70 Gy.

Chemoradioterapia

Leczenie chemioradioterapią obejmuje napromienianie zewnętrzne w całkowitej dawce ogniskowej 60 Gy po 1,8–2 Gy przez 6–7 tygodni.

Na początku i bezpośrednio po zakończeniu radioterapii kursy polichemioterapii przeprowadza się według następującego schematu:

• cisplatyna – 75-100 mg/m2 dożylnie w 1. dniu i
• 5-fluorouracyl – 750-1000 mg/m2 dożylnie w dniach 1, 2, 3, 4.

Następnie przeprowadza się kolejne 1-2 kursy polichemioterapii w odstępach 4 tygodni.

Połączona radioterapia polega na napromieniowaniu zewnętrznym guza i obszarów jego subklinicznego rozsiewu dawką 2 Gy do całkowitej dawki ogniskowej 50 Gy. Po trzytygodniowej przerwie przeprowadza się dojamową terapię gamma za pomocą urządzeń wężowych metodą sekwencyjnego wprowadzania endostatów i źródeł promieniotwórczych (zdalne ładowanie następcze) pojedynczą dawką 5 Gy raz w tygodniu, łącznie trzy sesje, łącznie dawka ogniskowa 15 Gy.

Wyniki leczenia chorych na raka przełyku pozostają niezadowalające. Po radykalnym leczeniu chirurgicznym średnio 20–25% pacjentów żyje 5 lat.

Wskaźniki pięcioletniego przeżycia zależą od stadium choroby:

• w T1 wynosi 48%,
• T2 – 43%,
• TK - 34% i
• T4 – 25%.

Wyniki radioterapii są nieco gorsze niż leczenie chirurgiczne. Jednakże wskaźniki przeżycia pięcioletniego u pacjentów niechirurgicznych, którzy otrzymali radioterapię w skojarzeniu z nowoczesnymi schematami chemioterapii, mogą być porównywalne z podobnymi wskaźnikami u pacjentów poddawanych leczeniu chirurgicznemu.

Strona 13 z 44

1. WYSTĘPOWANIE I CZYNNIKI RYZYKA

W około 50% przypadków rak przełyku zlokalizowany jest w środkowej jednej trzeciej, a w 25% przypadków w górnej i dolnej jednej trzeciej. Częstość występowania i śmiertelność z powodu tego nowotworu jest różna w różnych regionach świata, najniższa (2,2/100 000) w Kanadzie i najwyższa (109/100 000) w północnych Chinach. Inne regiony o wysokiej zapadalności to Republika Południowej Afryki, Iran i zachodnia Francja. Według statystyk krajowych wskaźnik zgonów z powodu raka przełyku w Chinach zajmuje drugie miejsce wśród zgonów z powodu innych nowotworów u mężczyzn i trzecie wśród kobiet. Wskaźniki umieralności z powodu raka przełyku są wyższe na obszarach wiejskich niż w miastach. Głównymi czynnikami etiologicznymi jest alkoholizm w połączeniu z paleniem papierosów i zaburzeniami odżywiania (dieta uboga w białko zwierzęce, tłuszcze, warzywa i owoce).

1. OBRAZ KLINICZNY I PRZEBIEG

Wiodącym objawem raka przełyku jest dysfagia, która niestety objawia się późno. We wczesnych stadiach raka przełyku głównymi objawami są zwężenie i ból w klatce piersiowej podczas połykania. W zaawansowanym raku przełyku dysfagia występuje w 98% przypadków, utrata masy ciała w 51%, ból w klatce piersiowej w 33%, odbijanie i wymioty w 23%, kaszel w 7% i chrypka w 3% przypadków.
W zależności od wzorca wzrostu raka przełyku
może mieć kształt grzyba, naciekowy i wrzodziejący. Typ grzybowy występuje w około 55% przypadków. Jego główną cechą jest obecność wyraźnego wzrostu wewnątrz światła, tworząc guzy z obszarami owrzodzeń lub wielokrotnymi wzrostami polipowatymi. Rak naciekowy stanowi 25% wszystkich przypadków i objawia się przede wszystkim śródściennym rozrostem nowotworu, który jest zwykle rozległy, a błona śluzowa na obwodzie pozostaje nienaruszona. Wrzodziejąca postać raka stanowi około 20% przypadków. Wrzód ma różną głębokość. Zawsze przenika przez ścianę do śródpiersia lub sąsiadujących narządów, przede wszystkim tchawicy i oskrzeli.
Przerzuty do węzłów chłonnych wykrywa się w 50% przypadków. Przerzuty do narządów odległych wykrywa się jedynie w przypadku przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych. Najczęściej dotknięta jest wątroba i płuca.

1. PATOHISTOLOGIA

Najczęstszym typem raka przełyku jest rak płaskonabłonkowy (>90%). Rzadziej spotykany jest gruczolakorak, który zwykle zlokalizowany jest w dystalnej części przełyku, w ścisłym połączeniu z nabłonkiem błony śluzowej żołądka.

1. ANKIETA

Niezbędne badania obejmują:

1. Badanie RTG górnego odcinka przewodu pokarmowego (z barem);
2. endoskopia z biopsją;
3. tomografia komputerowa śródpiersia i jamy brzusznej w celu oceny stanu węzłów chłonnych, stanu przestrzeni okołoprzełykowej oraz identyfikacji przerzutów w wątrobie;
4. pooperacyjne badanie patohitologiczne z oceną rozległości guza, stopnia jego rozprzestrzenienia się na sąsiednie struktury, stopnia radykalizmu resekcji oraz stanu węzłów chłonnych (liczba, lokalizacja);
5. Przed operacją lub radioterapią należy dokładnie zbadać węzły chłonne szyi, szczególnie nadobojczykowe.
6. STACJA I PROGNOZA

Kliniczna klasyfikacja onkologiczna TNM-UICC jest identyczna z histologiczną (pooperacyjną), jednak zawsze łatwo jest dokonać dokładnej przedoperacyjnej oceny stanu węzłów chłonnych śródpiersia i stanu struktur okołoprzełykowych (tab. 4.1). ).
Rokowanie jest bardzo złe ze względu na szybkie rozprzestrzenianie się choroby poza ścianę przełyku do sąsiednich struktur. Dlatego radykalna resekcja przełyku jest trudna do wykonania. W ostatnich latach radioterapia zmieniła sytuację, zmniejszając objawy choroby, ale pesymistyczne wyniki nie poprawiły się znacząco. Tabela 4.2 zawiera przewidywane wskaźniki przeżycia według leczenia i etapu.

Tabela 4.2 Wyniki leczenia raka przełyku

1. WYBÓR METODY LECZENIA
2. Radykalne leczenie

Główną metodą z wyboru we wczesnych stadiach raka przełyku (T1–T2N0) jest operacja. Prawdziwą nadzieję na wyleczenie daje dopiero resekcja guza. Jednak mniej niż 50% pacjentów kwalifikuje się do operacji, ponieważ w momencie wykrycia guz jest już rozległy u większości pacjentów.
Jak wiemy, nie ma dowodów na poparcie pooperacyjnej radioterapii w zakresie poprawy długoterminowych wskaźników przeżycia w przypadku raka przełyku. Kiedy pacjenta można wyleczyć, ale nie można go operować, leczeniem z wyboru staje się radioterapia, czasami w połączeniu z chemioterapią. Najbardziej obiecującą opcją jest połączenie z cisplatyną.

1. Opieka paliatywna

W przypadku nowotworu w stadium T3 i T4 lub niezależnie od stopnia zaawansowania nowotworu pierwotnego, przy obecności przerzutów limfogennych lub odległych, radykalne leczenie jest nieskuteczne. W przypadku ciężkiej dysfagii wskazane jest w takich przypadkach zespolenie omijające. Dodatkowe metody paliatywne mogą obejmować endoskopową koagulację laserową, intubację przełyku przez miejsce zwężenia i radioterapię dojamową.
W przypadku zwężenia przełyku z ciężkim niedożywieniem spowodowanym długotrwałym głodzeniem i odwodnieniem, stan może ulec poprawie po całkowitym żywieniu pozajelitowym i/lub gastrostomii przed pełnym programem radioterapii paliatywnej.

1. TECHNIKA RADIOTERAPII
2. Radykalna radioterapia jako metoda samodzielna

Stosuje się go u chorych na nowotwory w stadiach TI i T2, bez cech przerzutów oraz w przypadku przeciwwskazań do leczenia operacyjnego. Objętość napromieniania obejmuje guz obejmujący zdrową tkankę 4 cm powyżej i poniżej oraz węzły chłonne śródpiersia na poziomie guza. Zalecana dawka to 54 Gy dla śródpiersia i 64 Gy dla przełyku. Metodologia - cztery pola na instalacji telekobaltu.

1. Pozycja: z tyłu.
2. Granice pól (ryc. 4.1 i 4.2).

Marginesy z przodu i z tyłu (15 x 7 - 20 x 9 cm):

brzegi boczne: 2 cm wokół przełyku.
Marginesy boczne (15 x 6 - 20 x 8 cm):
górna i dolna granica: 4 cm nad i pod guzem,
brzegi boczne: 2 cm wokół przełyku, brzegi przednie: 2 cm przed przełykiem, brzegi tylne: 1 cm za przednią powierzchnią trzonów kręgowych.

1. Tworzenie wiązki: bloki ekranujące na polach bocznych w celu ochrony rdzenia kręgowego, jeśli dostanie się on do strefy napromieniowania.
2. Zalecana dawka (ryc. 4.3 i 4.4): dawka śródpiersia 54 Gy w 27 frakcjach przez 5,5 tygodnia. Po trzytygodniowej przerwie podaje się na guz dodatkową dawkę 10 Gy w 5 frakcjach w ciągu 1 tygodnia. metodą rotacyjną i przy zmniejszonych rozmiarach pól.
3. Uwaga: Alternatywnie można zastosować technikę trzech pól (jedno pole przednie i dwa pola skośne tylne).

Ryż. 4.1. Radykalne napromieniowanie. Znaki na skórze: (a) pole przednie; (b) pole boczne.

Ryż. 4.2. Radykalne napromieniowanie. Oznaczenie granic pola na radiogramie: (a) pole przednie; (b) pole boczne.

1. Radioterapia paliatywna

Stosowany jest w celu łagodzenia dysfagii. Do strefy promieniowania zalicza się jedynie guz przełyku. Zalecana jest prosta technika z dwoma przeciwstawnymi polami przednio-tylnymi i umiarkowanymi dawkami.

1. Pozycja: z tyłu.
2. Znakowanie: za pomocą kontrastu barowego przełyku.
3. Granice pól.

Ryż. 4.3. Radykalne napromieniowanie. Rozkład izodozy dla kobaltu przy RIC = 80 cm [N] 100% punkt normalizacji izodozy (ICRU); (■) dawka maksymalna 103%. Układanie: (1) przód 80 cGy/fr; (2) tył: 80 cGy/fr; (3) prawy bok: 20 cGy/fr; (4) lewy bok: 20 cGy/fr.
Marginesy z przodu i z tyłu (15 x 7 - 20 x 9 cm):
górna i dolna granica w odległości 4 cm od guza,
brzegi boczne: 2 cm wokół przełyku.

1. Zalecana dawka (ryc. 4.5): 30 Gy w 10 frakcjach, w dawce 5 frakcji tygodniowo.
2. KOMPLIKACJE

U większości pacjentów popromienne zapalenie przełyku występuje po około 3 tygodniach. po rozpoczęciu radioterapii. Przez-

Ryż. 4.4. Radykalne napromieniowanie. Rozkład izodoz dla promieniowania bremsstrahlunga o energii 18 MB przy RIC = 100 cm IN]100% punkt normalizacji izodozy (ICRU); (■) dawka maksymalna 100%. Układanie: (1) przód: 80 cGy/fr; (2) tył: 80 cGy/fr; (3) prawy bok: 20 cGy/fr; (4) lewy bok: 20 cGy/fr.

Ryż. 4,5. Radykalne napromieniowanie. Rozkład izodoz dla kobaltu przy RIC = 80 cm.)