Mechanizm rozwoju cukrzycy typu 2. Podstawowe badania

Catad_tema Cukrzyca typu II - artykuły

Cukrzyca typu 2 (patogeneza i leczenie)

I.Yu. Demidova, I.V. Glinkina, A.N. Perfilowa
Katedra Endokrynologii (kierownik - akademik Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, prof. I.I. Dedov) MMA im. ICH. Sieczenow

Cukrzyca (DM) typu 2 była i pozostaje najważniejszym problemem medycznym i społecznym naszych czasów, ze względu na powszechne występowanie, a także przedwczesną niepełnosprawność i śmierć chorych na tę chorobę.

Powszechnie wiadomo, że przedwczesna niepełnosprawność i śmiertelność u chorych na cukrzycę typu 2 są związane przede wszystkim z jej powikłaniami makronaczyniowymi, a mianowicie z pewnymi objawami miażdżycy (choroba wieńcowa, ostry zawał mięśnia sercowego, udar, zgorzel kończyn dolnych itp.).

Liczne badania wykazały bezpośredni związek między stopniem wyrównania metabolizmu węglowodanów, momentem wystąpienia i szybkością progresji powikłań makro- i mikronaczyniowych cukrzycy typu 2. W tym względzie najważniejsze jest osiągnięcie wyrównania metabolizmu węglowodanów w zestawie działań mających na celu zapobieganie rozwojowi lub spowolnienie postępu późnych powikłań tej choroby.

Cukrzyca typu 2 jest chorobą heterogenną. Warunkiem powodzenia terapii jest oddziaływanie na wszystkie znane ogniwa patogenezy tej choroby.

Patogeneza

Obecnie za kluczowe ogniwa w patogenezie cukrzycy typu 2 uważa się insulinooporność (IR), upośledzone wydzielanie insuliny, zwiększoną produkcję glukozy przez wątrobę, a także dziedziczne predyspozycje oraz styl życia i cechy żywieniowe prowadzące do otyłości.

Rola dziedziczności w rozwoju cukrzycy typu 2 nie ulega wątpliwości. Długoterminowe badania wykazały, że u bliźniąt jednojajowych zgodność w przypadku cukrzycy typu 2 sięga 100%. Brak aktywności fizycznej i nadmierne odżywianie prowadzą do rozwoju otyłości, tym samym zaostrzając genetycznie uwarunkowaną IR i przyczyniając się do wdrożenia defektów genetycznych, które są bezpośrednio odpowiedzialne za rozwój cukrzycy typu 2.

Otyłość, zwłaszcza trzewna (centralna, androidalna, brzuszna), odgrywa ważną rolę zarówno w patogenezie IR i związanych z nią zaburzeń metabolicznych, jak i cukrzycy typu 2. Wynika to z charakterystyki adipocytów trzewnych, które charakteryzują się zmniejszoną wrażliwością na antylipolityczne działanie insuliny i zwiększona wrażliwość na lipolityczne działanie katecholamin. W związku z tym w trzewnej tkance tłuszczowej aktywowany jest proces lipolizy, co z kolei prowadzi do przedostania się dużej ilości wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) do krążenia wrotnego, a następnie do krążenia ogólnoustrojowego. W wątrobie FFA zapobiegają wiązaniu się insuliny z hepatocytami, co z jednej strony przyczynia się do ogólnoustrojowej hiperinsulinemii, z drugiej zaś zaostrza IR hepatocytów i hamuje hamujący wpływ hormonu na glukoneogenezę wątrobową (HNG) i glikogenolizę. Ta ostatnia okoliczność powoduje zwiększoną produkcję glukozy przez wątrobę. Wysokie stężenia FFA w krwi obwodowej nasilają IR w mięśniach szkieletowych i uniemożliwiają wykorzystanie glukozy przez miocyty, co prowadzi do hiperglikemii i hiperinsulinemii kompensacyjnej. Tworzy się zatem błędne koło: wzrost stężenia FFA prowadzi do jeszcze większego IR na poziomie tkanki tłuszczowej, mięśniowej i wątroby, hiperinsulinemii, aktywacji lipolizy i jeszcze większego wzrostu stężenia FFA. Brak aktywności fizycznej również pogarsza istniejącą IR, ponieważ translokacja transporterów glukozy (GLUT-4) w tkance mięśniowej w spoczynku jest znacznie zmniejszona.

Insulinooporność, która zwykle występuje w cukrzycy typu 2, to stan charakteryzujący się niewystarczającą odpowiedzią biologiczną komórek na insulinę, gdy jej stężenie we krwi jest wystarczające. Obecnie IR w dużej mierze wiąże się z upośledzeniem działania insuliny na poziomie postreceptorowym, w szczególności ze znacznym zmniejszeniem w błonie stężenia specyficznych transporterów glukozy (GLUT-4, GLUT-2, GLUT-1).

Do najważniejszych konsekwencji IR zalicza się dyslipoproteinemię, hiperinsulinemię, nadciśnienie tętnicze i hiperglikemię, które obecnie uważa się za główne czynniki ryzyka rozwoju miażdżycy.

Zaburzenie wydzielania insuliny u chorych na cukrzycę typu 2 jest zwykle wykrywane już w momencie ujawnienia się choroby. Tym samym u pacjentów zmniejsza się pierwsza faza wydzielania insuliny podczas dożylnego obciążenia glukozą, opóźnia się odpowiedź wydzielnicza na przyjmowanie mieszanego pokarmu, zwiększa się stężenie proinsuliny i jej produktów przemiany materii oraz zaburzony jest rytm wahań wydzielania insuliny. Możliwe, że we wczesnym stadium zaburzonej tolerancji glukozy wiodącą rolę w zmianach wydzielania insuliny odgrywa wzrost stężenia FFA (zjawisko lipotoksyczności). Pod wpływem hiperglikemii (zjawisko toksyczności glukozy) następuje z czasem nasilenie zaburzonego wydzielania insuliny i rozwój względnego jej niedoboru. Ponadto zdolności kompensacyjne komórek b u osób z IR są często ograniczone z powodu defektu genetycznego glukokinazy i/lub transportera glukozy GLUT-2, które są odpowiedzialne za wydzielanie insuliny w odpowiedzi na stymulację glukozą. W konsekwencji osiągnięcie i utrzymanie normoglikemii nie tylko spowolni tempo rozwoju późnych powikłań cukrzycy typu 2, ale także w pewnym stopniu zapobiegnie zaburzeniu wydzielania insuliny.

Przewlekła zwiększona produkcja glukozy przez wątrobę jest wczesnym ogniwem w patogenezie cukrzycy typu 2, prowadzącym zwłaszcza do hiperglikemii na czczo. Nadmierny napływ wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) do wątroby podczas lipolizy tłuszczu trzewnego stymuluje GNG poprzez zwiększenie produkcji acetylo-CoA, hamowanie aktywności syntazy glikogenu i nadmierne tworzenie mleczanu. Ponadto nadmiar FFA hamuje wychwyt i internalizację insuliny przez hepatocyty, co pogarsza IR hepatocytów ze wszystkimi wynikającymi z tego konsekwencjami.

Podsumowując powyższe, obecnie patogenezę cukrzycy typu 2 można przedstawić w formie diagramu (ryc. 1).

Leczenie

Wybór odpowiedniej kompleksowej terapii i osiągnięcie kompensacji choroby u chorych na cukrzycę typu 2 nastręcza znacznych trudności. Najprawdopodobniej wynika to ze znacznej heterogeniczności cukrzycy typu 2, co utrudnia w każdym konkretnym przypadku dobór optymalnego leczenia z patogenetycznego punktu widzenia.

Aby uzyskać kompensację cukrzycy typu 2, przepisana terapia powinna mieć maksymalny wpływ na wszystkie znane ogniwa w patogenezie tej choroby.

Przede wszystkim pacjenci powinni zostać przeszkoleni w zakresie zasad leczenia cukrzycy typu 2, stosować dietę niskokaloryczną, w miarę możliwości zwiększać aktywność fizyczną oraz posiadać narzędzia samokontroli umożliwiające elastyczne dostosowywanie leków hipoglikemizujących.

Jednak w większości przypadków, pomimo ścisłego przestrzegania diety, aby zapewnić kompensację choroby, konieczne jest przepisanie leku hipoglikemizującego.

Obecnie w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 stosuje się inhibitory.A-glukozydazy, metformina, leki stymulujące wydzielanie insuliny (pochodne sulfonylomocznika, pochodne kwasu benzoesowego), insulina.

InhibitoryA-glukozydaza należą pseudotetrasacharydy (akarboza) i pseudomonosacharydy (miglitol). Mechanizm działania tych leków jest następujący: konkurując z mono- i disacharydami o miejsca wiązania enzymów trawiennych, spowalniają procesy sekwencyjnego rozkładu i wchłaniania węglowodanów w jelicie cienkim, co prowadzi do obniżenia poziomu hiperglikemii poposiłkowej i ułatwia osiągnięcie kompensacji metabolizmu węglowodanów. W monoterapii inhibitory α-glukozydazy są najskuteczniejsze w przypadku prawidłowej glikemii na czczo i niewielkiej hiperglikemii pożywieniowej, a także w połączeniu z innymi lekami hipoglikemizującymi. Głównymi działaniami niepożądanymi inhibitorów α-glukozydazy są wzdęcia i biegunka, dlatego są przeciwwskazane u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i przepuklinami o różnej lokalizacji.

Pochodne sulfonylomocznika (SUMA) są obowiązkowym elementem kompleksowej terapii cukrzycy typu 2, ponieważ z biegiem czasu u prawie wszystkich chorych na cukrzycę typu 2 obserwuje się upośledzone wydzielanie insuliny przez komórki B i jej względny niedobór.

PSM drugiej generacji

Mechanizm działania PSM jest związany ze zdolnością tego ostatniego do stymulacji wydzielania endogennej insuliny, zwłaszcza w obecności glukozy. Leki z tej grupy mają zdolność wiązania się ze specyficznymi receptorami na powierzchni błon komórek B. Wiązanie to prowadzi do zamknięcia zależnych od ATP kanałów potasowych i depolaryzacji błon komórek B, co z kolei sprzyja otwarciu kanałów wapniowych i szybkiemu przedostawaniu się wapnia do tych komórek. Proces ten prowadzi do degranulacji i wydzielania insuliny, przez co zwiększa się jej stężenie we krwi i wątrobie. Sprzyja to wykorzystaniu glukozy przez hepatocyty i komórki obwodowe oraz obniża poziom glikemii.

Obecnie PSM drugiej generacji stosowane są głównie w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2. W porównaniu do PSM pierwszej generacji wykazują 50-100 razy wyraźniejsze działanie hipoglikemizujące, co pozwala na ich stosowanie w małych dawkach.

Terapię PSM drugiej generacji należy rozpoczynać od dawek minimalnych, stopniowo zwiększając dawkę w razie potrzeby. W każdym konkretnym przypadku dawkę leku należy dobierać indywidualnie, mając na uwadze duże ryzyko wystąpienia stanów hipoglikemicznych u osób starszych i starczych.

Glibenklamid ma wyraźny efekt hipoglikemiczny, dlatego jego podawanie we wczesnych stadiach choroby może prowadzić do stanów hipoglikemicznych. Mikronizowane formy glibenklamidu (1,75 i 3,5 mg) charakteryzują się wysoką dostępnością biologiczną i niskim ryzykiem wystąpienia stanów hipoglikemicznych.

Glipizyd ma również dość wyraźny efekt hipoglikemiczny. Jednak lek ten stwarza minimalne ryzyko w zakresie reakcji hipoglikemicznych. Ta zaleta glipizydu wynika z braku efektu kumulacyjnego, ponieważ metabolity powstałe podczas jego inaktywacji w wątrobie nie mają działania hipoglikemizującego. Obecnie stosowana jest nowa, przedłużona forma glipizydu GITS – glibenez CR (glucotrol XL) (GITS – postać terapeutyczna przewodu pokarmowego), która zapewnia optymalne stężenie leku we krwi już przy pojedynczej dawce.

Glikwidon to lek hipoglikemizujący, który można przepisywać osobom z chorobami nerek. Około 95% przyjętej dawki leku jest wydalane przez przewód pokarmowy, a tylko 5% przez nerki. Wieloośrodkowe badanie wpływu glikwidonu na czynność wątroby wykazało możliwość jego bezpiecznego stosowania u osób z zaburzeniami czynności wątroby.

Gliklazyd oprócz działania hipoglikemizującego, wywiera pozytywny wpływ na mikrokrążenie, układ hemostatyczny, niektóre parametry hematologiczne i właściwości reologiczne krwi, co jest niezwykle ważne dla pacjentów z cukrzycą typu 2. Wymienione działanie gliklazydu wynika z jego zdolności zmniejszają stopień agregacji płytek krwi, zwiększając wskaźnik ich względnej dezagregacji i lepkość krwi.

Glimepiryd - nowy PSM, w przeciwieństwie do wszystkich powyższych leków, wiąże się z innym receptorem na błonie komórek B. Określona jakość leku objawia się w postaci cech jego farmakokinetyki i farmakodynamiki. Zatem przy jednorazowym zastosowaniu glimepirydu utrzymuje się jego stałe stężenie we krwi, co jest niezbędne do zapewnienia efektu hipoglikemicznego przez 24 godziny. Specyfika połączenia glimepirydu z receptorem przyczynia się do szybkiego wystąpienia efektu hipoglikemicznego. a dysocjacja z tym samym receptorem praktycznie eliminuje ryzyko wystąpienia stanów hipoglikemicznych.

Działania niepożądane podczas stosowania PSM z reguły obserwuje się w wyjątkowych przypadkach i objawiają się zaburzeniami dyspeptycznymi, metalicznym posmakiem w ustach, reakcjami alergicznymi, leuko- i trombocytopenią, agranulocytozą. Wymienione niepożądane skutki stosowania tych leków wymagają zmniejszenia dawki lub całkowitego odstawienia i praktycznie nie są obserwowane podczas stosowania PSM drugiej generacji.

Przeciwwskazaniami do przepisania PSM są cukrzyca typu 1 i wszystkie jej ostre powikłania, ciąża i laktacja, niewydolność nerek i wątroby, dodatek ostrej choroby zakaźnej, rozległa operacja lub operacja jamy brzusznej, postępujący spadek masy ciała pacjenta przy niezadowalających wskaźnikach stanu metabolizmu węglowodanów, ostre powikłania makronaczyniowe (zawał mięśnia sercowego, udar, zgorzel).

Biguanidy zaczęto stosować w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 w tych samych latach co PSM. Jednak ze względu na częste przypadki kwasicy mleczanowej podczas przyjmowania fenforminy i buforminy, pochodne guanidyny zostały praktycznie wyłączone z leczenia chorych na cukrzycę typu 2. Pozostał jedyny lek dopuszczony do stosowania w wielu krajach metformina .

Analiza wyników leczenia chorych na cukrzycę typu 2 w ostatniej dekadzie na całym świecie wykazała, że ​​samo przepisanie PSM z reguły nie wystarcza do uzyskania rekompensaty za cukrzycę typu 2. W tej sytuacji metformina już to osiągnęła w ostatnich latach ponownie stały się szeroko stosowane w leczeniu pacjentów z cukrzycą typu 2. Okoliczność ta została znacznie ułatwiona dzięki zdobyciu nowej wiedzy na temat mechanizmu działania tego leku. W szczególności badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały, że ryzyko śmiertelnego wzrostu stężenia kwasu mlekowego we krwi podczas długotrwałego leczenia metforminą wynosi zaledwie 0,084 przypadku na 1000 pacjentów rocznie, czyli jest kilkadziesiąt razy niższe niż ryzyko wystąpienia ciężkiej hipoglikemii podczas leczenia PSM lub insuliną. Przestrzeganie przeciwwskazań do przepisywania metforminy eliminuje ryzyko wystąpienia tego działania niepożądanego.

Mechanizm działania metforminy różni się zasadniczo od PSM, dlatego może być z powodzeniem stosowana zarówno w monoterapii cukrzycy typu 2, jak i w skojarzeniu z tą ostatnią i insuliną. Działanie przeciwhiperglikemiczne metforminy wiąże się przede wszystkim ze zmniejszeniem wytwarzania glukozy w wątrobie. Opisane działanie metforminy wynika z jej zdolności do hamowania NPG, blokowania enzymów tego procesu w wątrobie, a także wytwarzania FFA i utleniania tłuszczów. Ważnym ogniwem w mechanizmie działania metforminy jest jej zdolność do zmniejszania IR występującego w cukrzycy typu 2. To działanie leku wynika ze zdolności metforminy do aktywacji receptorowej kinazy tyrozynowej insuliny i translokacji GLUT-4 i GLUT-1 w komórkach mięśniowych, stymulując w ten sposób wykorzystanie glukozy przez mięśnie. Ponadto metformina wzmaga beztlenową glikolizę w jelicie cienkim, co spowalnia proces przedostawania się glukozy do krwi po posiłkach i zmniejsza poziom hiperglikemii poposiłkowej. Poza wymienionym wpływem metforminy na gospodarkę węglowodanową, należy podkreślić jej pozytywny wpływ na gospodarkę lipidową, co jest niezwykle istotne w przypadku cukrzycy typu 2. Wykazano także, że metformina wpływa pozytywnie na właściwości fibrynolityczne krwi do supresji inhibitora aktywatora plazminogenu-1, którego poziom jest znacząco podwyższony w cukrzycy typu 2.

Wskazaniem do stosowania metforminy jest brak możliwości uzyskania kompensacji choroby u osób chorych na cukrzycę typu 2 (głównie otyłość) w trakcie terapii dietetycznej. Połączenie metforminy i PSM przyczynia się do uzyskania lepszych wyników w leczeniu cukrzycy typu 2. Poprawa kontroli cukrzycy przy stosowaniu połączenia metforminy i PSM wynika ze zróżnicowanego rodzaju działania tych leków na ogniwa patogenetyczne cukrzycy typu 2. Przepisywanie metforminy pacjentom z cukrzycą typu 2 leczonym insuliną zapobiega przyrostowi masy ciała.

Początkowa dawka dobowa metforminy wynosi zwykle 500 mg. W razie potrzeby, po tygodniu od rozpoczęcia terapii, pod warunkiem braku działań niepożądanych, dawkę leku można zwiększyć. Maksymalna dzienna dawka metforminy wynosi 3000 mg. Lek należy przyjmować z jedzeniem.

Do skutków ubocznych metforminy zalicza się kwasicę mleczanową, biegunkę i inne objawy dyspeptyczne, metaliczny posmak w ustach, rzadko nudności i jadłowstręt, które zwykle szybko ustępują po zmniejszeniu dawki. Utrzymująca się biegunka jest wskazaniem do odstawienia metforminy.

Przy długotrwałym przyjmowaniu metforminy w dużych dawkach należy pamiętać o możliwości zmniejszenia wchłaniania witamin B12 i kwasu foliowego w przewodzie pokarmowym, a w razie potrzeby indywidualnie podjąć decyzję o dodatkowym podaniu tych witamin.

Biorąc pod uwagę zdolność metforminy do nasilenia beztlenowej glikolizy w jelicie cienkim w połączeniu z supresją GNG w wątrobie, należy monitorować stężenie mleczanów we krwi co najmniej 2 razy w roku. Jeżeli pacjent skarży się na ból mięśni, należy natychmiast zbadać poziom mleczanów, a w przypadku wzrostu poziomu mleczanu lub kreatyniny we krwi, należy przerwać leczenie metforminą.

Przeciwwskazaniem do stosowania metforminy jest upośledzona czynność nerek (zmniejszenie klirensu kreatyniny poniżej 50 ml/min lub zwiększenie stężenia kreatyniny we krwi powyżej 1,5 mmol/l), ponieważ lek praktycznie nie jest metabolizowany w organizmie i jest wydalany w postaci niezmienionej przez nerki, a także wszelkie stany niedotlenienia (niewydolność krążenia, niewydolność oddechowa, anemia, infekcje), nadużywanie alkoholu, ciąża, laktacja oraz przebyta kwasica mleczanowa.

Jeżeli przyjmowanie doustnych leków hipoglikemizujących (OHD) nie pozwala na kompensację cukrzycy, zaleca się przejście na terapię skojarzoną z OAD i/lub metforminą i insuliną lub na monoterapię insuliną. Według czasu użytkowania i rodzaju insulinoterapia można sklasyfikować w następujący sposób.

Tymczasową krótkotrwałą insulinoterapię przepisuje się zwykle w sytuacjach stresowych (AMI, udar, operacja, uraz, infekcja, procesy zapalne itp.) ze względu na gwałtowny wzrost zapotrzebowania na insulinę w tych okresach. Po przywróceniu i utrzymaniu wydzielania insuliny pacjent jest ponownie kierowany na zwykłą terapię hipoglikemizującą.

W zdecydowanej większości przypadków w tym okresie przerywa się rutynowe leczenie hipoglikemizujące. Insulinę krótkodziałającą przepisuje się pod kontrolą glikemii, a insulinę długodziałającą przed snem. Liczba wstrzyknięć insuliny zależy od poziomu glikemii i stanu pacjenta.

Tymczasowa długoterminowa insulinoterapia jest przepisywana w następujących sytuacjach:

  • Aby wyeliminować stan glukotoksyczności przed przywróceniem funkcji komórek B.
  • Obecność przejściowych przeciwwskazań do przyjmowania PSSP (zapalenie wątroby, ciąża itp.)
  • Długotrwałe procesy zapalne (zespół stopy cukrzycowej, zaostrzenie chorób przewlekłych).

Jeżeli istnieją przeciwwskazania do przyjmowania PSSP, codzienna terapia hipoglikemizująca zostaje anulowana, w przypadku jej braku można ją kontynuować. Jeżeli istnieją przeciwwskazania do stosowania PSSP, przed śniadaniem i przed snem przepisuje się insulinę długodziałającą. W przypadku hiperglikemii poposiłkowej podczas tego leczenia przed posiłkami przepisuje się insulinę krótkodziałającą. Jeśli nie ma przeciwwskazań do przyjmowania PSSP, przyjmowane leki hipoglikemizujące nie są anulowane, a insulina długo działająca jest przepisywana przed snem i, jeśli to konieczne, przed śniadaniem. Po wyeliminowaniu toksyczności glukozy lub powrocie do zdrowia pacjent zostaje przeniesiony na konwencjonalną terapię hipoglikemizującą.

Ciągłą insulinoterapię zaleca się w następujących przypadkach:

  • ze zmniejszeniem liczby komórek B i zmniejszeniem zarówno podstawowego, jak i stymulowanego wydzielania własnej insuliny (podstawowego peptydu C< 0,2 нмоль/л, С-пептид стимулированный < 0,6 нмоль/л);
  • jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania PSSP (choroby wątroby, nerek, krwi, indywidualna nietolerancja PSSP);
  • jeśli istnieją przeciwwskazania lub metformina jest nieskuteczna w normalizacji poziomu glukozy we krwi na czczo.

Należy przerwać codzienną terapię hipoglikemizującą. Przed głównymi posiłkami przepisuje się połączenie insuliny krótko działającej i insuliny długo działającej przed snem i przed śniadaniem. Jeżeli istnieją przeciwwskazania lub metformina jest nieskuteczna w normalizacji glikemii na czczo, przepisuje się terapię skojarzoną w postaci PSM w ciągu dnia i długo działającej insuliny przed snem.

Wskazaniami do terapii monoinsuliną w cukrzycy typu 2 są:

  • niedobór insuliny potwierdzony klinicznie i laboratoryjnie;
  • bezwzględne przeciwwskazania do stosowania PSSP (choroby nerek, wątroby, krwi, ciąża, laktacja).

Monoinsulinoterapię w cukrzycy typu 2 można przepisać zarówno w formie tradycyjnej, jak i w formie zintensyfikowanej insulinoterapii.

Intensyfikację IT można przepisać jedynie pacjentom z zachowaną inteligencją, dobrze przeszkolonym w zakresie zasad terapii cukrzycy, taktyki behawioralnej w sytuacjach awaryjnych, samokontroli i koniecznie posiadających środki do jej wdrożenia. Biorąc pod uwagę, że wzmożona IT może zwiększać ryzyko wystąpienia stanów hipoglikemicznych, szczególnie niebezpiecznych w przypadku chorób układu krążenia, tego rodzaju insulinoterapii nie zaleca się u osób, które przebyły ostry zawał mięśnia sercowego, ostry udar naczyniowo-mózgowy, a także u osób z niestabilną dusznica. Zazwyczaj takim pacjentom przepisuje się insulinę długodziałającą dwa razy dziennie, a dawkę insuliny krótkodziałającej ustala się indywidualnie w zależności od ilości węglowodanów zaplanowanych do spożycia z posiłkiem oraz poziomu przedposiłkowej glikemii.

Nowoczesny kryteria kompensacyjne w przypadku cukrzycy typu 2, zaproponowane przez Europejską Grupę Polityczną NIDDM (1993), sugerują glikemię na czczo poniżej 6,1 mmol/l, a 2 godziny po posiłku poniżej 8,1 mmol/l, hemoglobinę glikowaną HbA1C poniżej 6,5%, aglukozurię, aketonurię, normolipidemię, ciśnienie krwi poniżej 140/90 mmHg. Art., wskaźnik masy ciała poniżej 25.

Osiągnięcie kompensacji cukrzycy typu 2 przebiega w kilku etapach. W pierwszym etapie leczenia eliminuje się dekompensację choroby (glikemia na czczo poniżej 7,8, a po jedzeniu poniżej 10,0 mmol/l). Udowodniono, że z jednej strony taka glikemia już zmniejsza objawy toksyczności glukozy i pomaga normalizować wydzielanie insuliny, a z drugiej strony przy takim poziomie glikemii na czczo ryzyko wystąpienia epizodów hipoglikemii jest prawie całkowicie wyeliminowane , zwłaszcza w najbardziej niebezpieczną porę nocną.

Kolejnym ważnym etapem leczenia pacjentów było rozwiązanie kwestii indywidualnych kryteriów kompensacji choroby dla każdego konkretnego pacjenta.

Wiadomo, że jednym z kryteriów kompensacji cukrzycy typu 2 jest glikemia na czczo poniżej 6,1 mmol/l. Jednocześnie powszechnie uważa się, że u osób starszych kryteria kompensacyjne mogą być mniej rygorystyczne, ze względu na słabo rozpoznawane przez nie ryzyko hipoglikemii. Nie ulega jednak wątpliwości, że dekompensacja cukrzycy u osób w podeszłym wieku aktywuje procesy kataboliczne, predysponuje do rozwoju ostrych i przyspiesza progresję późnych powikłań cukrzycy. Dziesięcioletnia obserwacja starszych pacjentów chorych na cukrzycę typu 2 wykazała, że ​​wraz z zaostrzeniem choroby gwałtownie wzrasta częstość występowania udarów mózgu i chorób układu krążenia, niezależnie od czasu trwania choroby (M. Uusitupa i wsp., 1993). Co więcej, śmiertelność z opisanych przyczyn stopniowo wzrasta wraz ze wzrostem HbA1C z 8,7% do 9,1% (J. Kuusisto, L. Mykkanen, K. Pyorala i in., 1994).

Analiza danych literaturowych oraz własne doświadczenia w zakresie uzyskiwania kompensacji choroby u chorych na cukrzycę typu 2 pozwalają stwierdzić, co następuje: z naszego punktu widzenia, niezależnie od wieku pacjenta, pierwsze miejsca przy wyborze kryteriów kompensacyjnych w każdym konkretnym przypadku to nienaruszona inteligencja pacjenta i dostępność jego środków osobistych, samokontrola, codzienna kontrola glikemii oraz wysoki poziom wiedzy, pozwalający pacjentowi na podjęcie właściwej decyzji na podstawie danych uzyskanych podczas samokontroli. Jeżeli pacjent spełnia wymienione kryteria, a dodatkowo nie ma w wywiadzie niestabilnej dławicy piersiowej, ostrego udaru naczyniowo-mózgowego czy zawału mięśnia sercowego, należy stopniowo przechodzić do kolejnego celu terapii – osiągnięcia poziomu glukozy we krwi na czczo poniżej 6,1 mmol/l .

Literatura:
1. Gerich J.E. Czy mięśnie są głównym miejscem insulinooporności w cukrzycy typu 2 (insulinoniezależnej). czy melitus? Diabetologia 1991; 34: 607-10.
2. Barnett A.H. Insulina w leczeniu cukrzycy typu 2. Międzynarodowy przegląd dotyczący cukrzycy 1996; 5(1): 12-4.
3. Colwell JA. Czy należy stosować intensywną insulinoterapię po niepowodzeniu stosowania leków doustnych w cukrzycy typu 2? Opieka nad cukrzycą, sierpień 1996; 19(8): 896-8.
4. Niskanen-L. Farmakoterapia – leczenie insuliną u starszych pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną – miecz obosieczny. Narkotyki i starzenie się 1996; 8 (Iz 3): 183-92.
5. Peuchant E., Delmas-Beauvieux M.-C., Couchouron A. i in. Krótkoterminowa insulinoterapia i normoglikemia: wpływ na peroksydację lipidów erytrocytów u pacjentów z NIDDM. Opieka nad cukrzycą, luty 1997; 20(2): 202-7.
6. Zagadka MC. Wieczorna strategia insulinowa. Opieka nad cukrzycą 1990; 13: 676-86.
7. Rodier-M., Colette-C., Gouzes-C. i in. Wpływ terapii insuliną na stężenie lipidów w osoczu i agregację płytek krwi w NIDDM z wtórnym niepowodzeniem doustnych leków przeciwcukrzycowych. Badania nad cukrzycą i praktyka kliniczna 1995; 28 (Is.): 19-28.
8. Yki-JKrvinen H., Kauppila M., Kujansuu E. i in. Porównanie schematów podawania insuliny u pacjentów z cukrzycą insulinoniezależną. N Engl J Med 1992; 327(12): 1426-33.
9. Ruoff G. Postępowanie w cukrzycy insulinoniezależnej w el.odważyć się. J z praktyki rodzinnej. marzec 1993; 36 ust. 3): 329-35.
10. Klein R.,. Klein BEK., Moss SE. i in. Postępowanie medyczne w hiperglikemii w ciągu 10 lat u osób chorych na cukrzycę. Opieka nad cukrzycą, lipiec 1996; 19 ust. 7): 744-50.
11. Wielka Brytania Grupa badawcza ds. potencjalnej cukrzycy: Wielka Brytania Prospective Diabetes Study 16: przegląd 6-letniej terapii cukrzycy typu II: choroby postępującej. Diabetes 1995; 44: 1249-58.
12. Kuusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. i in. NIDDM i jego kontrola metaboliczna przewidują chorobę niedokrwienną serca u osób w podeszłym wieku. Cukrzyca 1994; 43: 960-7.
13. Kiiusisto J. Mykkanen L. Pyorala K. i in. NIDDM i jego kontrola metaboliczna są ważnymi czynnikami predykcyjnymi udaru u osób w podeszłym wieku. Udar mózgu 1994; 25: 1157-64.

Formina(metformina) - Dokumentacja leku

- przewlekła choroba wynikająca z insulinooporności i względnego niedoboru insuliny.

Etiologia cukrzycy typu 2

Choroba wieloczynnikowa z predyspozycją dziedziczną (jeśli jedno z rodziców choruje na cukrzycę typu 2, prawdopodobieństwo jej rozwoju u potomstwa przez całe życie wynosi 40%).

Czynnikami ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2 są:

  1. Otyłość, szczególnie wisceralna
  2. Pochodzenie etniczne
  3. Siedzący tryb życia
  4. Właściwości odżywcze
  5. Nadciśnienie tętnicze

Patogeneza cukrzycy typu 2

Podstawą jest dysfunkcja wydzielnicza komórek beta, która polega na spowolnieniu wczesnego wydzielniczego uwalniania insuliny w odpowiedzi na wzrost poziomu glukozy we krwi.

W tym przypadku pierwsza (szybka) faza wydzielania, polegająca na opróżnianiu pęcherzyków zakumulowaną insuliną, jest praktycznie nieobecna, natomiast druga (wolna) faza wydzielania zachodzi w odpowiedzi na stale stabilizującą się hiperglikemię, w trybie tonicznym i pomimo nadmierne wydzielanie insuliny, poziom glikemii nie normalizuje się na tle insulinooporności.

Konsekwencją hiperinsulemii jest zmniejszenie wrażliwości i liczby receptorów insulinowych, a także zahamowanie mechanizmów postreceptorowych pośredniczących w działaniu insuliny (insulinooporność).

Sama hiperglikemia niekorzystnie wpływa na charakter i poziom aktywności wydzielniczej komórek beta - toksyczność glukozy. Długotrwała, trwająca wiele lat i dziesięcioleci, istniejąca hiperglikemia ostatecznie prowadzi do wyczerpania produkcji insuliny przez komórki beta i u pacjenta rozwijają się pewne objawy niedoboru insuliny – utrata masy ciała, ketoza ze współistniejącymi chorobami zakaźnymi.

W rezultacie możemy wyróżnić 3 poziomy:

  1. zaburzone wydzielanie insuliny
  2. tkanki obwodowe stają się oporne
  3. wzrasta produkcja glukozy w wątrobie

Diagnostyka cukrzyca typu 2

  1. Pomiar glukozy na czczo (trzykrotny).
    Prawidłowy poziom glukozy w osoczu krwi na czczo wynosi do 6,1 mmol/l.
    Jeżeli od 6,1 do 7,0 mmol/l – nieprawidłowa glikemia na czczo.
    Powyżej 7 mmol/l – cukrzyca.
  2. Test tolerancji glukozy. Wykonuje się je tylko wtedy, gdy wyniki są wątpliwe, czyli gdy stężenie glukozy wynosi od 6,1 do 7,0 mmol/l.
    Na 14 godzin przed badaniem zaleca się post, następnie pobiera się krew – ustala się początkowy poziom glukozy, następnie podaje się do wypicia 75 gramów glukozy rozpuszczonej w 250 ml wody. Po 2 godzinach pobierają krew i patrzą:
    - jeśli mniej niż 7,8, to prawidłowa tolerancja glukozy.
    - jeśli od 7,8-11,1, to upośledzona tolerancja glukozy.
    - jeśli więcej niż 11,1 to SD.
  3. Do diagnostyki różnicowej konieczne jest oznaczenie peptydu C. W przypadku cukrzycy typu 1 poziom peptydu C powinien być bliższy 0 (od 0-2), jeśli jest powyżej 2, to cukrzyca typu 2.
  4. Badanie hemoglobiny glikowanej (wskaźnik metabolizmu węglowodanów w ciągu ostatnich 3 miesięcy). Norma wynosi niecałe 6,5% do 45 roku życia. Po 45 latach do 65 – 7,0%. Po 65. roku życia – 7,5-8,0%.
  5. Oznaczanie glukozy w moczu.
  6. Aceton w moczu, test Lange.
  7. UAC, OAM, BH, profil glikemiczny.

Objawy kliniczne cukrzyca typu 2

Stopniowy początek choroby. Objawy są łagodne (brak tendencji do kwasicy ketonowej). Częste połączenie z otyłością (80% chorych na cukrzycę) i nadciśnieniem tętniczym.
Chorobę często poprzedza zespół insulinooporności (zespół metaboliczny): otyłość, nadciśnienie tętnicze, hiperlipidemia i dyslipidemia (wysokie stężenie trójglicerydów i niskie stężenie cholesterolu HDL), a często także hiperurykemia.

  1. Zespół hiperglikemii (polidypsja, wielomocz, swędzenie skóry, utrata masy ciała 10-15 kg w ciągu 1-2 miesięcy. Ciężkie osłabienie ogólne i mięśniowe, zmniejszona wydajność, senność. Na początku choroby u niektórych pacjentów może wystąpić wzrost apetytu)
  2. Zespół glukozurii (glukoza w moczu).
  3. Zespół ostrych powikłań
  4. Zespół późnych powikłań przewlekłych.

Leczenie cukrzyca typu 2

Leczenie cukrzycy typu 2 składa się z 4 elementów: diety, aktywności fizycznej, podawania doustnych leków hipoglikemizujących i insulinoterapii.
Cele leczenia
▪ Głównym celem leczenia chorych na cukrzycę typu 1 jest kontrola glikemii.
▪ Utrzymanie poziomu hemoglobiny glikozylowanej.
■ Normalizacja stanu ogólnego: kontrola wzrostu, masy ciała, dojrzewania, kontrola ciśnienia krwi (do 130/80 mm Hg), poziomu lipidów we krwi (cholesterol LDL do 3 mmol/l, cholesterol HDL powyżej 1,2 mmol/l , triglicerydów do 1,7 mmol/l), kontrola pracy tarczycy.

Leczenie niefarmakologiczne
Głównym zadaniem lekarza jest przekonanie pacjenta o konieczności zmiany stylu życia. Utrata wagi nie zawsze jest jedynym celem. Korzystny wpływ ma także zwiększenie aktywności fizycznej oraz zmiany w sposobie żywienia i diecie, nawet jeśli nie udało się uzyskać utraty wagi.

Odżywianie

▪ Zasady żywienia w cukrzycy typu 2: przestrzeganie diety normokalorycznej (w przypadku otyłości – hipokalorycznej) z ograniczeniem tłuszczów nasyconych, cholesterolu i ograniczeniem spożycia węglowodanów łatwo przyswajalnych (nie więcej niż 1/3 wszystkich węglowodanów).
▪ Dieta nr 9 – podstawowa terapia dla chorych na cukrzycę typu 2. Głównym celem jest redukcja masy ciała u osób otyłych. Przestrzeganie diety często prowadzi do normalizacji zaburzeń metabolicznych.
■ Jeśli masz nadwagę – dieta niskokaloryczna (≤1800 kcal).
■ Ograniczanie łatwo przyswajalnych węglowodanów (słodycze, miód, słodkie napoje).
■ Zalecany skład żywności według kalorii (%):
✧ węglowodany złożone (makaron, płatki zbożowe, ziemniaki, warzywa, owoce) 50–60%;
✧ tłuszcze nasycone (mleko, ser, tłuszcz zwierzęcy) poniżej 10%;
✧ tłuszcze wielonienasycone (margaryna, olej roślinny) poniżej 10%;
✧ białka (ryby, mięso, drób, jaja, kefir, mleko) poniżej 15%;
✧ alkohol – nie więcej niż 20 g/dzień (łącznie z kaloriami);
✧ umiarkowane spożycie słodzików;
✧ w przypadku nadciśnienia tętniczego należy ograniczyć spożycie soli kuchennej do 3 g/dzień.

Aktywność fizyczna

Nasila hipoglikemiczne działanie insuliny, przyczynia się do zwiększenia zawartości przeciwmiażdżycowych LDL i redukcji masy ciała.
▪ Indywidualny dobór uwzględniający wiek pacjenta, obecność powikłań i chorób współistniejących.
▪ Należy zalecać chodzenie zamiast jazdy samochodem i wchodzenie po schodach zamiast korzystania z windy.
▪ Jednym z głównych warunków jest regularność aktywności fizycznej (np. chodzenie 30 minut dziennie, pływanie 1 godzina 3 razy w tygodniu).
▪ Należy pamiętać, że intensywna aktywność fizyczna może powodować ostre lub opóźnione stany hipoglikemii, dlatego należy „wypracować” plan ćwiczeń uwzględniający samokontrolę glikemii; W razie konieczności dawkę leków hipoglikemizujących należy dostosować przed wysiłkiem fizycznym.
▪ Jeśli stężenie glukozy we krwi przekracza 13–15 mmol/l, nie zaleca się aktywności fizycznej.

Farmakoterapia cukrzyca typu 2

Środki hipoglikemizujące
▪ Jeżeli dieta i aktywność fizyczna nie przynoszą efektów, przepisuje się leki hipoglikemizujące.
▪ Gdy stężenie glukozy we krwi na czczo przekracza 15 mmol/l, do leczenia dietetycznego natychmiast włącza się doustne leki hipoglikemizujące.

1. Leki pomagające zmniejszyć insulinooporność (substancje uczulające).

Dotyczy to metforminy i tiazolidynedionów.

Dawka początkowa metforminy wynosi 500 mg na noc lub podczas kolacji. Następnie dawkę zwiększa się o 2-3 gramy w 2-3 dawkach.

Mechanizm działania metforminy:
- supresja GNG w wątrobie (zmniejszenie wytwarzania glukozy przez wątrobę), co prowadzi do zmniejszenia stężenia glukozy na czczo.
-zmniejszenie insulinooporności (zwiększone wykorzystanie glukozy przez tkanki obwodowe, głównie mięśnie).
- aktywacja beztlenowej glikolizy i zmniejszenie wchłaniania glukozy w jelicie cienkim.
Metformina jest lekiem z wyboru u pacjentów otyłych. Leczenie metforminą u otyłych chorych na cukrzycę zmniejsza ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelność. Metformina nie stymuluje wydzielania insuliny przez komórki β trzustki; spadek stężenia glukozy we krwi następuje w wyniku hamowania glukoneogenezy w wątrobie. Podawanie metforminy nie powoduje rozwoju hipoglikemii i wywiera korzystny wpływ w leczeniu otyłości (w porównaniu z innymi lekami przeciwcukrzycowymi). Monoterapia metforminą prowadzi do zmniejszenia masy ciała o kilka kilogramów; W połączeniu z pochodnymi sulfonylomocznika lub insuliną metformina zapobiega przyrostowi masy ciała.
Wśród skutków ubocznych stosunkowo częste są objawy dyspeptyczne. Ponieważ metformina nie ma stymulującego wpływu na produkcję insuliny, podczas monoterapii tym lekiem nie rozwija się hipoglikemia, to znaczy jego działanie określa się jako przeciwhiperglikemiczne, a nie hipoglikemiczne.
Przeciwwskazania – ciąża, ciężka niewydolność serca, wątroby, nerek i innych narządów

Tiazolidynediony (pioglitazon, rozyglitazon) są agonistami receptora gamma aktywowanego przez proliferatory peroksysomów (PPAR-gamma). Tiazolidynediony aktywują metabolizm glukozy i lipidów w mięśniach i tkance tłuszczowej, co prowadzi do zwiększenia aktywności endogennej insuliny, czyli: eliminacja insulinooporności. Dzienna dawka pioglitazonu wynosi 15-30 mg/dobę, rozinlitazonu 4-8 mg (w 1-2 dawkach) Bardzo skuteczne jest połączenie tiazolidyndyn z metforminą. Przeciwwskazaniem do stosowania jest podwyższony poziom aminotransferaz wątrobowych. Oprócz hepatotoksyczności, działania niepożądane obejmują zatrzymanie płynów i obrzęki, które częściej pojawiają się, gdy leki są łączone z insuliną.

2. Leki wpływające na komórki beta i wzmagające wydzielanie insuliny (sekretogeny).

Należą do nich pochodne sulfonylomocznika i pochodne aminokwasów, które stosuje się przede wszystkim po posiłkach. Głównym celem leków pochodnych sulfonylomocznika są komórki beta wysp trzustkowych. Leki sulfonylomocznikowe wiążą się ze specyficznymi receptorami na błonie komórkowej beta, co prowadzi do zamknięcia zależnych od ATP kanałów potasowych i depolaryzacji błon komórkowych, co z kolei sprzyja otwarciu kanałów wapniowych. Spożycie wapnia prowadzi do ich degranulacji i uwolnienia insuliny do krwi.

Sulfonylomoczniki: chlorpromazyd.

Pochodne aminokwasów: Gliklazyd, początkowo – 40, codziennie – 80-320, 2 razy dziennie; glibenklamid; glipizyd; Glikwidon

3. Leki zmniejszające wchłanianie glukozy w jelicie.

Należą do nich akarboza i guma guar. Mechanizm działania akarbozy polega na odwracalnej blokadzie alfa-glikozydaz w jelicie cienkim, w wyniku czego procesy fermentacji i wchłaniania węglowodanów ulegają spowolnieniu, zmniejsza się szybkość resorpcji i wchłaniania glukozy do wątroby. Początkowa dawka akrabozy wynosi 50 mg 3 razy dziennie, następnie można ją zwiększyć do 100 mg 3 razy dziennie, lek przyjmuje się bezpośrednio przed posiłkiem lub w trakcie posiłku. Głównym skutkiem ubocznym jest niestrawność jelitowa, która jest związana z przedostawaniem się niewchłoniętych węglowodanów do jelita grubego.

4. Biguanidy.

Mechanizm: wykorzystanie glukozy przez tkankę mięśniową poprzez nasilenie beztlenowej glikolizy w obecności endogennej lub egzogennej insuliny. Obejmuje to metforminę.

Najpierw przepisuję monoterapię, najczęściej metforminę – jeśli hemoglobina glikowana wynosi do 7,5%.

Recepta metforminy w dawce 850 mg 2 razy dziennie, stopniowo zwiększając do 1000.

Jeśli glikowany od 7,5 do 8,0%, wówczas schemat dwuskładnikowy (sekretogen + metformina).

Ponad 8,0% stosuje insulinoterapię.

Inne leki i powikłania

▪ Kwas acetylosalicylowy. Stosowany w leczeniu chorych na cukrzycę typu 2 zarówno jako pierwotna, jak i wtórna profilaktyka powikłań makronaczyniowych. Dawka dzienna - 100–300 mg.
▪ Leki przeciwnadciśnieniowe. Docelową wartością kompensacji cukrzycy typu 2 jest utrzymanie ciśnienia krwi poniżej 130/85 mm Hg, co pomaga zmniejszyć śmiertelność z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. Jeśli nie ma efektu terapii nielekowej (utrzymanie prawidłowej masy ciała, zmniejszenie spożycia soli, aktywność fizyczna), przepisuje się leczenie farmakologiczne. Lekami z wyboru są inhibitory ACE, które poza dobrym wpływem prognostycznym na ciśnienie krwi, zmniejszają ryzyko rozwoju i progresji nefropatii. W przypadku ich nietolerancji preferowane są blokery receptora angiotensyny II, blokery kanału wapniowego (seria niedehydropirydynowa) lub selektywne β-blokery. W połączeniu z chorobą wieńcową zaleca się łączenie inhibitorów ACE i blokerów adrenergicznych.
■ Dyslipidemia. W cukrzycy typu 2 dyslipidemia często występuje niezależnie. Spośród wszystkich wskaźników spektrum lipidowego najważniejsze jest utrzymywanie poziomu cholesterolu LDL poniżej 2,6 mmol/l. Aby osiągnąć ten wskaźnik, stosuje się dietę niskocholesterolową (poniżej 200 mg cholesterolu dziennie) z ograniczeniem tłuszczów nasyconych (mniej niż 1/3 wszystkich tłuszczów w diecie). Jeśli terapia dietetyczna jest nieskuteczna, lekiem z wyboru są statyny. Terapia statynami jest wskazana nie tylko jako wtórna, ale także pierwotna profilaktyka rozwoju choroby wieńcowej i makroangiopatii.
■ Trójglicerydy. Wyrównanie metabolizmu węglowodanów w wielu przypadkach nie prowadzi do normalizacji poziomu trójglicerydów. W przypadku izolowanej hipertriglicerydemii lekami z wyboru są pochodne kwasu fibrynowego (fibraty). Docelowe wartości trójglicerydów dla cukrzycy typu 2 wynoszą poniżej 1,7 mmol/l. W przypadku dyslipidemii mieszanej lekami z wyboru są statyny.
■ Nefropatia. Nefropatia jest częstym powikłaniem cukrzycy typu 2; na początku choroby aż u 25–30% pacjentów występuje mikroalbuminuria. Leczenie nefropatii rozpoczyna się od stadium mikroalbuminurii; lekami z wyboru są inhibitory ACE. Normalizacja ciśnienia krwi w połączeniu ze stosowaniem inhibitorów ACE prowadzi do zmniejszenia postępu nefropatii. Kiedy pojawia się białkomocz, docelowe wartości ciśnienia krwi zostają zaostrzone (do 120/75 mmHg).
■ Polineuropatia. Neuropatia jest jedną z głównych przyczyn powstawania owrzodzeń podudzi (zespołu stopy cukrzycowej). Rozpoznanie neuropatii obwodowej przeprowadza się na podstawie badania wibracji i wrażliwości dotykowej. W leczeniu bolesnych postaci neuropatii obwodowej stosuje się trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i karbamazepinę.
▪ Neuropatie autonomiczne. Celem leczenia jest złagodzenie objawów niedociśnienia ortostatycznego, gastroparezy, enteropatii, zaburzeń erekcji i pęcherza neurogennego.
▪ Retinopatia. Około 1/3 pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 2 ma retinopatię. Nie ma metody leczenia patogenetycznego retinopatii cukrzycowej; w celu ograniczenia postępu proliferacyjnej retinopatii cukrzycowej stosuje się fotokoagulację laserową.
■ Zaćma. Cukrzyca wiąże się z szybkim rozwojem zaćmy; kompensacja cukrzycy może spowolnić proces zmętnienia soczewki.

Dalsze postępowanie z pacjentem

▪ Samokontrola glikemii – codziennie na początku choroby iw okresie dekompensacji.
▪ Hemoglobina glikowana – raz na 3 miesiące.
▪ Biochemiczne badanie krwi (białko całkowite, cholesterol, trójglicerydy, bilirubina, aminotransferazy, mocznik, kreatynina, potas, sód, wapń) – raz w roku.
▪ Ogólna analiza krwi i moczu – raz w roku.
▪ Oznaczenie mikroalbuminurii – 2 razy w roku od momentu rozpoznania cukrzycy.
■ Monitorowanie ciśnienia krwi – przy każdej wizycie u lekarza.
■ EKG – raz w roku.
▪ Konsultacja u kardiologa – raz w roku.
▪ Badanie stóp – przy każdej wizycie u lekarza.
▪ Badanie przez okulistę (oftalmoskopia bezpośrednia z szeroką źrenicą) – raz w roku od momentu rozpoznania cukrzycy, w razie wskazań częściej.
▪ Konsultacja z neurologiem – raz w roku od momentu rozpoznania cukrzycy.

Edukacja pacjenta

Należy edukować pacjenta zgodnie z programem „Szkoła dla Chorych na Cukrzycę Typu 2”. Każda choroba przewlekła wymaga od pacjenta zrozumienia tego, na co cierpi, z czym się boryka i co zrobić, aby zapobiec niepełnosprawności oraz w nagłych przypadkach. Pacjent musi być zorientowany w taktyce leczenia i parametrach jego kontroli. Musi umieć samodzielnie monitorować stan (jeśli jest to technicznie możliwe) oraz znać taktykę i kolejność laboratoryjnego i fizycznego monitorowania choroby oraz próbować samodzielnie zapobiegać rozwojowi powikłań choroby. Program dla chorych na cukrzycę obejmuje zajęcia z ogólnych zagadnień cukrzycy, żywienia, samokontroli, leczenia farmakologicznego i zapobiegania powikłaniom. Program działa w Rosji od 10 lat, obejmuje wszystkie regiony i lekarze o nim wiedzą. Aktywna edukacja pacjentów prowadzi do poprawy metabolizmu węglowodanów, redukcji masy ciała i metabolizmu lipidów.
Najczęstszą metodą samokontroli bez użycia jakichkolwiek przyrządów jest oznaczanie poziomu glukozy we krwi za pomocą pasków testowych. Po nałożeniu kropli krwi na pasek testowy następuje reakcja chemiczna, powodująca zmianę koloru. Następnie kolor paska testowego porównuje się ze skalą kolorów wydrukowaną na butelce, w której przechowywane są paski testowe, i w ten sposób wizualnie określa się poziom glukozy we krwi. Metoda ta nie jest jednak wystarczająco dokładna.
Skutecznszym sposobem samokontroli jest stosowanie glukometrów – indywidualnych urządzeń do samokontroli. W przypadku stosowania glukometrów proces analizy jest całkowicie zautomatyzowany. Do badania potrzebna jest minimalna ilość krwi. Dodatkowo glukometry często wyposażone są w pamięć pozwalającą na zapisanie poprzednich wyników, co jest przydatne w leczeniu cukrzycy. Glukometry są przenośne, dokładne i łatwe w obsłudze. Obecnie dostępnych jest wiele rodzajów glukometrów. Wszystkie typy urządzeń mają swoją własną charakterystykę użytkowania, z którą należy zapoznać się, korzystając z instrukcji. Paski do glukometrów, jak i paski wizualne, są jednorazowe i do glukometrów danej firmy nadają się wyłącznie paski wyprodukowane przez producenta. Idealny do samokontroli - mierzenie poziomu cukru we krwi na pusty żołądek przed głównymi posiłkami i 2 godziny po jedzeniu, przed snem. Częsty pomiar glikemii jest konieczny przy doborze dawki insuliny i jej dekompensacji. Gdy zostanie osiągnięta kompensacja i nie ma złego stanu zdrowia, możliwa jest rzadsza samokontrola.
Badanie poziomu cukru w ​​moczu dostarcza mniej informacji do oceny stanu organizmu, ponieważ zależy od „progu nerkowego” danej osoby i reprezentuje średni poziom cukru we krwi od ostatniego oddania moczu, a nie odzwierciedla rzeczywiste wahania poziomu cukru we krwi.
Inną metodą samokontroli jest oznaczenie zawartości acetonu w moczu. Z reguły oznaczenie acetonu w moczu należy oznaczać w przypadku, gdy poziom glukozy we krwi od dłuższego czasu przekracza 13,0 mmol/l lub poziom glukozy w moczu wynosi 2% i więcej, a także w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia, jeśli występują objawy w przypadku wystąpienia cukrzycowej kwasicy ketonowej (nudności, wymioty, zapach acetonu z ust itp.) oraz gdy wystąpią inne choroby. Wykrycie acetonu w moczu wskazuje na ryzyko wystąpienia śpiączki cukrzycowej. W takim przypadku należy natychmiast skonsultować się z lekarzem.

Prognoza

Utrzymanie prawidłowego poziomu glukozy może opóźnić lub zapobiec rozwojowi powikłań.
Rokowanie zależy od rozwoju powikłań naczyniowych. Częstość powikłań sercowo-naczyniowych wśród chorych na cukrzycę (9,5–55%) jest istotnie większa niż w populacji ogólnej (1,6–4,1%). Ryzyko rozwoju choroby wieńcowej u chorych na cukrzycę ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym wzrasta 14-krotnie w ciągu 10 lat życia. U pacjentów chorych na cukrzycę częstość występowania zmian w kończynach dolnych wraz z rozwojem gangreny i późniejszą amputacją znacznie wzrasta.

U zdrowego człowieka hormon insulina otwiera „drzwi” w ścianach komórkowych, przepuszczając przez nie glukozę z krwiobiegu, tak niezbędną organizmowi do pozyskiwania energii. U pacjenta z cukrzycą typu 2 komórki są odporne na działanie insuliny. Odrzucenie insuliny przez komórki nie pozwala na przedostanie się do nich glukozy w wymaganej ilości.

Patogeneza (przyczyny) cukrzycy typu 2

Charakterystyczna przyczyna cukrzycy typu 2, insulinooporność, wynika głównie z otyłości, która utrudnia glukozie przedostawanie się do komórek, gdyż są one już wypełnione tłuszczem. Początkowo komórki trzustki są w stanie pokonać ten opór poprzez produkcję większej ilości insuliny. Jednak z biegiem czasu nie są już w stanie wytwarzać takiej ilości insuliny, jaka jest potrzebna. W cukrzycy, nawet jeśli wzrasta w wyniku reakcji kompensacyjnej organizmu, poziom insuliny nie jest w stanie otworzyć „drzwi” komórek, w wyniku czego glukoza zaczyna gromadzić się we krwi. Nadwaga zwiększa również ryzyko etiologii cukrzycy typu 2, wysokie ciśnienie krwi i choroby serca mogą być również przyczyną.

Zdecydowana większość diabetyków choruje na cukrzycę typu 2, głównie z powodu nadwagi lub wieku pacjenta powyżej czterdziestu lat. Siedzący tryb życia i brak aktywności fizycznej mogą być również jedną z patogenezy cukrzycy typu 2. Regularne ćwiczenia pomagają uniknąć większego ryzyka tej choroby.

Etiologia cukrzycy typu 2

W etiologii cukrzycy typu 2 istotny jest także element genetyczny. Im więcej krewnych dana osoba cierpiała na tę chorobę, tym większa jest jej predyspozycja do tej choroby. Jednak pomimo silnego wpływu genetycznego patogenezy cukrzycy typu 2 można uniknąć, utrzymując zdrową, prawidłową wagę.

Niektóre kobiety, które zwykle nie chorują na cukrzycę, doświadczają zwiększonego poziomu cukru we krwi podczas ciąży. Ta postać choroby nazywana jest cukrzycą ciążową.

Można zatem wyróżnić następujące czynniki ryzyka patogenezy cukrzycy typu 2:

  • dziedziczność,
  • otyłość,
  • osłabiona tolerancja glukozy (indywidualna cecha organizmu, którą można zidentyfikować podczas doustnego testu tolerancji glukozy),
  • cukrzyca w czasie ciąży, tzw. cukrzyca ciążowa, a także urodzenie dużego dziecka (od 3,6 kg i więcej).

to przewlekła choroba endokrynologiczna, która rozwija się na skutek insulinooporności i dysfunkcji komórek beta trzustki, charakteryzująca się stanem hiperglikemii. Objawia się nadmiernym oddawaniem moczu (poliuria), wzmożonym uczuciem pragnienia (polidypsją), swędzeniem skóry i błon śluzowych, wzmożonym apetytem, ​​uderzeniami gorąca i osłabieniem mięśni. Diagnozę stawia się na podstawie wyników badań laboratoryjnych. Badanie krwi wykonuje się w celu określenia stężenia glukozy, poziomu hemoglobiny glikowanej oraz testu tolerancji glukozy. W leczeniu stosuje się leki hipoglikemizujące, dietę niskowęglowodanową i zwiększoną aktywność fizyczną.

ICD-10

E11 Cukrzyca insulinoniezależna

Informacje ogólne

Patogeneza

Cukrzyca typu 2 opiera się na zaburzonym metabolizmie węglowodanów w wyniku zwiększonej oporności komórek na insulinę (insulinooporność). Zmniejsza się zdolność tkanek do przyjmowania i wykorzystywania glukozy, rozwija się stan hiperglikemii – wzrasta poziom cukru w ​​osoczu i aktywowane są alternatywne metody pozyskiwania energii z wolnych kwasów tłuszczowych i aminokwasów. Aby zrekompensować hiperglikemię, organizm intensywnie usuwa nadmiar glukozy przez nerki. Zwiększa się jego ilość w moczu i rozwija się cukromocz. Wysokie stężenie cukru w ​​płynach biologicznych powoduje wzrost ciśnienia osmotycznego, co wywołuje wielomocz – nadmierne częste oddawanie moczu z utratą płynów i soli, prowadzące do odwodnienia i zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej. Mechanizmy te wyjaśniają większość objawów cukrzycy – skrajne pragnienie, suchość skóry, osłabienie, zaburzenia rytmu serca.

Hiperglikemia zmienia procesy metabolizmu peptydów i lipidów. Resztki cukru przyczepiają się do cząsteczek białek i tłuszczów, zaburzając ich funkcje, w trzustce następuje nadprodukcja glukagonu, aktywowany jest rozkład tłuszczów jako źródła energii, nasila się reabsorpcja glukozy przez nerki, zostaje zakłócona transmisja przekaźników w układzie nerwowym, tkanki jelitowe ulegają zapaleniu. Zatem patogenetyczne mechanizmy cukrzycy wywołują patologie naczyń krwionośnych (angiopatia), układu nerwowego (neuropatia), układu trawiennego i gruczołów wydzielania wewnętrznego. Późniejszym mechanizmem patogenetycznym jest niedobór insuliny. Tworzy się stopniowo, przez kilka lat, w wyniku wyczerpania i naturalnej zaprogramowanej śmierci komórek β. Z biegiem czasu umiarkowany niedobór insuliny ustępuje miejsca ciężkiemu niedoborowi. Rozwija się wtórne uzależnienie od insuliny i pacjentom przepisuje się insulinoterapię.

Klasyfikacja

W zależności od nasilenia zaburzeń gospodarki węglowodanowej w cukrzycy wyróżnia się fazę kompensacji (osiągnięty stan normoglikemii), fazę subkompensacji (z okresowymi wzrostami poziomu glukozy we krwi) i fazę dekompensacji (hiperglikemia jest stabilna i trudna do prawidłowy). W zależności od ciężkości wyróżnia się trzy formy choroby:

  1. Łatwy. Kompensację osiąga się poprzez dostosowanie diety lub diety w połączeniu z minimalną dawką leku hipoglikemizującego. Ryzyko powikłań jest niskie.
  2. Przeciętny. Aby zrekompensować zaburzenia metaboliczne, konieczne jest regularne przyjmowanie leków hipoglikemizujących. Istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia początkowych stadiów powikłań naczyniowych.
  3. Ciężki. Pacjenci wymagają stałego stosowania tabletkowanych leków hipoglikemizujących i insuliny, czasem jedynie insulinoterapii. Rozwijają się poważne powikłania cukrzycowe - angiopatia małych i dużych naczyń, neuropatia, encefalopatia.

Objawy cukrzycy typu 2

Choroba rozwija się powoli, w początkowej fazie objawy są ledwo zauważalne, co znacznie komplikuje diagnozę. Pierwszym objawem jest wzmożone uczucie pragnienia. Pacjenci odczuwają suchość w ustach i piją do 3-5 litrów dziennie. W związku z tym zwiększa się ilość oddawanego moczu i częstotliwość potrzeby opróżnienia pęcherza. U dzieci może wystąpić moczenie, szczególnie w nocy. Na skutek częstego oddawania moczu oraz dużej zawartości cukru w ​​wydalanym moczu skóra w okolicy pachwin ulega podrażnieniu, pojawia się swędzenie i zaczerwienienie. Stopniowo swędzenie obejmuje brzuch, pachy, łokcie i kolana. Niedostateczna podaż glukozy do tkanek zwiększa apetyt; pacjenci odczuwają głód w ciągu 1-2 godzin po posiłku. Pomimo wzrostu spożycia kalorii, waga pozostaje taka sama lub maleje, ponieważ glukoza nie jest wchłaniana, ale wydalana z moczem.

Dodatkowymi objawami są zmęczenie, ciągłe uczucie zmęczenia, senność w ciągu dnia, osłabienie. Skóra staje się sucha, cieńsza, podatna na wysypki i infekcje grzybicze. Ciało łatwo ulega siniakom. Rany i otarcia goją się długo i często ulegają zakażeniom. U dziewcząt i kobiet rozwija się kandydoza narządów płciowych, a u chłopców i mężczyzn - infekcje dróg moczowych. Większość pacjentów zgłasza uczucie mrowienia w palcach i drętwienie stóp. Po jedzeniu możesz odczuwać mdłości, a nawet wymioty. Podwyższone ciśnienie krwi, częste bóle i zawroty głowy.

Komplikacje

Niewyrównanemu przebiegowi cukrzycy typu 2 towarzyszy rozwój ostrych i przewlekłych powikłań. Do stanów ostrych zalicza się stany, które pojawiają się szybko, nagle i wiążą się z ryzykiem śmierci – śpiączka hiperglikemiczna, śpiączka mlekowa i śpiączka hipoglikemiczna. Powikłania przewlekłe rozwijają się stopniowo i obejmują mikro- i makroangiopatię cukrzycową, objawiającą się retinopatią, nefropatią, zakrzepicą i miażdżycą naczyń. Wykrywa się polineuropatię cukrzycową, czyli zapalenie wielonerwowe nerwów obwodowych, niedowłady, porażenia i zaburzenia autonomiczne w funkcjonowaniu narządów wewnętrznych. Obserwuje się artropatię cukrzycową – bóle stawów, ograniczoną ruchomość, zmniejszenie objętości mazi stawowej, a także encefalopatie cukrzycowe – zaburzenia psychiczne objawiające się depresją, chwiejnością emocjonalną.

Diagnostyka

Trudność w rozpoznaniu cukrzycy insulinoniezależnej tłumaczy się brakiem ciężkich objawów w początkowych stadiach choroby. W związku z tym u osób z grupy ryzyka i wszystkich osób powyżej 40. roku życia zaleca się wykonanie badań przesiewowych osocza na poziom cukru. Najbardziej pouczająca jest diagnostyka laboratoryjna, która pozwala wykryć nie tylko wczesny etap cukrzycy, ale także stan przedcukrzycowy - zmniejszenie tolerancji glukozy objawiające się długotrwałą hiperglikemią po obciążeniu węglowodanami. Jeśli występują objawy cukrzycy, badanie przeprowadza endokrynolog. Diagnozę rozpoczyna się od wyjaśnienia dolegliwości i zebrania wywiadu, specjalista wyjaśnia obecność czynników ryzyka (otyłość, brak aktywności fizycznej, obciążenie dziedziczne), identyfikuje podstawowe objawy - wielomocz, polidypsję, wzmożony apetyt. Rozpoznanie potwierdza się po otrzymaniu wyników badań laboratoryjnych. Konkretne testy obejmują:

  • Stężenie glukozy na czczo. Kryterium choroby jest poziom glukozy powyżej 7 mmol/l (dla krwi żylnej). Materiał pobiera się po 8-12 godzinach postu.
  • Test tolerancji glukozy. Aby wcześnie zdiagnozować cukrzycę, należy zbadać stężenie glukozy kilka godzin po spożyciu posiłku zawierającego węglowodany. Odczyt powyżej 11,1 mmol/l identyfikuje cukrzycę; w zakresie 7,8-11,0 mmol/l określa się stan przedcukrzycowy.
  • Hemoglobina glikowana. Analiza pozwala oszacować średnie stężenie glukozy z ostatnich trzech miesięcy. Cukrzycę wskazuje wartość 6,5% lub więcej (krew żylna). Przy wyniku 6,0-6,4% rozpoznaje się stan przedcukrzycowy.

Diagnostyka różnicowa obejmuje odróżnienie cukrzycy insulinoniezależnej od innych postaci choroby, w szczególności cukrzycy typu 1. Różnice kliniczne to powolne narastanie objawów i późniejszy początek choroby (choć w ostatnich latach chorobę diagnozuje się także u młodych osób w wieku 20-25 lat). Laboratoryjne cechy różnicowe obejmują podwyższony lub prawidłowy poziom insuliny i peptydu C, brak przeciwciał przeciwko komórkom beta trzustki.

Leczenie cukrzycy typu 2

W endokrynologii praktycznej powszechne jest systematyczne podejście do terapii. We wczesnych stadiach choroby nacisk kładziony jest na zmianę stylu życia pacjenta oraz konsultacje, podczas których specjalista opowiada o cukrzycy i sposobach kontrolowania cukru. W przypadku utrzymującej się hiperglikemii rozstrzyga się kwestia zastosowania korekty leku. Pełen zakres środków leczniczych obejmuje:

  • Dieta. Podstawową zasadą żywienia jest ograniczenie ilości pokarmów bogatych w tłuszcze i węglowodany. Szczególnie „niebezpieczne” są produkty zawierające rafinowany cukier – wyroby cukiernicze, słodycze, czekolada, słodkie napoje gazowane. Dieta pacjentów składa się z warzyw, nabiału, mięsa, jaj i umiarkowanej ilości zbóż. Wymagana jest dieta rozdzielna, małe porcje oraz unikanie alkoholu i przypraw.
  • Regularna aktywność fizyczna. U chorych bez ciężkich powikłań cukrzycy zaleca się aktywność sportową nasilającą procesy utleniania (ćwiczenia aerobowe). Ich częstotliwość, czas trwania i intensywność ustalane są indywidualnie. Większość pacjentów może uprawiać chód wyścigowy, pływać i chodzić. Średni czas jednej lekcji to 30-60 minut, częstotliwość 3-6 razy w tygodniu.
  • Terapia lekowa. Stosuje się leki z kilku grup. Powszechnym zastosowaniem biguanidów i tiazolidynodionów są leki zmniejszające insulinooporność komórek, wchłanianie glukozy w przewodzie pokarmowym i jej wytwarzanie w wątrobie. Jeżeli są one niewystarczająco skuteczne, przepisuje się leki nasilające działanie insuliny: inhibitory DPP-4, pochodne sulfonylomocznika, meglitynidy.

Rokowanie i zapobieganie

Terminowe rozpoznanie i odpowiedzialne podejście pacjentów do leczenia cukrzycy pozwalają na osiągnięcie stanu stabilnej kompensacji, w którym normoglikemia utrzymuje się przez długi czas, a jakość życia chorych pozostaje wysoka. Aby zapobiec chorobie, należy stosować zbilansowaną dietę o dużej zawartości błonnika, ograniczając potrawy słodkie i tłuste oraz posiłki dzielone. Ważne jest, aby unikać braku aktywności fizycznej, zapewnić organizmowi aktywność fizyczną w postaci codziennych spacerów i aktywność fizyczną 2-3 razy w tygodniu. Regularne monitorowanie glikemii jest konieczne u osób z grupy ryzyka (nadwaga, dojrzały i podeszły wiek, przypadki cukrzycy wśród bliskich).

CUKRZYCA

Cukrzyca (cukrzyca), czyli choroba cukrowa, opiera się na zaburzeniach metabolizmu węglowodanów z hiperglikemią (podwyższonym poziomem cukru we krwi) i cukromoczem (cukier w moczu), a także innymi zaburzeniami metabolicznymi (tłuszcze, białka, minerały, woda ). solanka).

Etiologia cukrzycy.

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej prowadzące do cukrzycy polegają na niedostatecznej produkcji insuliny w organizmie. Ponieważ insulina jest wydzielana w komórkach wydzielania wewnętrznego trzustki (wysepki Langerhansa) i jest jej hormonem, cukrzycę uważa się za chorobę endokrynologiczną spowodowaną niewydolnością aparatu insulinowego.

Pewną rolę odgrywają także predyspozycje dziedziczne, choroby autoimmunologiczne, naczyniowe, otyłość, urazy psychiczne i fizyczne oraz infekcje wirusowe.

Choroby autoimmunologiczne to grupa chorób, w których narządy i tkanki organizmu są niszczone przez własny układ odpornościowy organizmu. Do najczęstszych chorób autoimmunologicznych zalicza się twardzinę, toczeń rumieniowaty układowy, autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto, rozlane wole toksyczne itp. Ponadto rozwój wielu chorób (zawał mięśnia sercowego, wirusowe zapalenie wątroby, paciorkowce, opryszczka, infekcje wirusem cytomegalii) może być powikłany pojawieniem się reakcji autoimmunologicznej.

Patogeneza cukrzycy.

Istnieją dwa główne punkty w patogenezie cukrzycy:

1) niewystarczająca produkcja insuliny przez komórki wydzielania wewnętrznego trzustki,

2) zakłócenie interakcji insuliny z komórkami tkanek organizmu (insulinooporność)

Typowy jest pierwszy rodzaj naruszenia cukrzyca typu 1 (przestarzała nazwa – cukrzyca insulinozależna). Punktem wyjścia w rozwoju tego typu cukrzycy jest masowe zniszczenie komórek endokrynnych trzustki (Wyspy Langerhansa) i w rezultacie krytyczny spadek poziomu insuliny we krwi. Masowa śmierć komórek endokrynnych trzustki może nastąpić w przypadku infekcji wirusowych, stanów stresowych i różnych chorób autoimmunologicznych. Ten typ cukrzycy jest typowy dla dzieci i młodych ludzi (do 40. roku życia).

Na cukrzyca typu 2 (nazwa przestarzała – cukrzyca insulinoniezależna) Insulina wytwarzana jest w normalnych lub nawet zwiększonych ilościach, jednak mechanizm oddziaływania insuliny z komórkami organizmu zostaje zaburzony. Główną przyczyną insulinooporności jest:

Zmiany w strukturze lub zmniejszenie liczby specyficznych receptorów insuliny (na przykład z otyłością (główny czynnik ryzyka) - receptory stają się niezdolne do interakcji z hormonem z powodu zmiany ich struktury lub ilości);

Zmiany w strukturze samej insuliny (wady genetyczne);

Zaburzenia wewnątrzkomórkowych mechanizmów przekazywania sygnałów z receptorów do organelli komórkowych.

Czynniki ryzyka cukrzycy typu 2: otyłość, podeszły wiek, złe nawyki, nadciśnienie tętnicze, przewlekłe objadanie się, siedzący tryb życia. Generalnie na ten typ cukrzycy najczęściej chorują osoby po 40. roku życia.

Istnieje dziedziczna predyspozycja do cukrzycy. Jeżeli jedno z rodziców jest chore, prawdopodobieństwo odziedziczenia cukrzycy typu 1 wynosi 10%, a cukrzycy typu 2 – 80%.

Niezależnie od mechanizmów rozwoju, cechą wspólną wszystkich typów cukrzycy jest utrzymujący się wzrost poziomu glukozy we krwi i zaburzenie metabolizmu tkanek organizmu, które nie są już w stanie wchłaniać glukozy.

Niezdolność tkanek do wykorzystania glukozy prowadzi do zmniejszenia powstawania i zwiększonego rozkładu tłuszczów i białek, co skutkuje gromadzeniem się ciał ketonowych w organizmie (w szczególności acetonu, kwasu acetylooctowego). Ciała ketonowe są produktami pośrednimi metabolizmu białek, tłuszczów i węglowodanów.

Ciała ketonowe gromadzące się we krwi i tkankach pacjenta chorego na cukrzycę powodują stan kwasicy ( zmiana równowagi kwasowo-zasadowej organizmu na stronę kwaśną), przechodzący w śpiączkę cukrzycową- może rozwinąć się z powodu braku cukru we krwi (śpiączka hipoglikemiczna) lub nadmiaru cukru we krwi (śpiączka hiperglikemiczna).

Prekursory śpiączki cukrzycowej są bóle głowy, nudności, bezsenność, drżenie mięśni, utrata apetytu, utrata sił. Później z ust pojawia się zapach acetonu (zapach jabłek), duszność, która przechodzi w głośny, duży oddech Kussmaula (charakteryzuje się spowolnieniem cykli oddechowych, głębokim, głośnym wdechem i zwiększonym wydechem; po raz pierwszy opisano w śpiączce cukrzycowej, ale może również występować w przypadku mocznicy, rzucawki, urazowego uszkodzenia mózgu, guza, udaru...). Po naciśnięciu gałki oczne stają się miękkie. Pacjent początkowo jest niespokojny, następnie staje się senny, traci przytomność i, jeśli nie zostaną podjęte pilne środki medyczne, umiera.

Obraz kliniczny cukrzycy:

1) wielomocz – mocz jest wydalany w zależności od zwiększonego spożycia alkoholu w ilości od 10 do 15 litrów na dobę (spowodowany wzrostem ciśnienia osmotycznego moczu na skutek rozpuszczonej w nim glukozy);

Ciśnienie osmotyczne to siła działająca na półprzepuszczalną membranę oddzielającą dwa roztwory o różnym stężeniu substancji rozpuszczonych i skierowana z roztworu bardziej rozcieńczonego do bardziej stężonego.

2) ciągłe, nieugaszone pragnienie (polidypsja) - spowodowane znaczną utratą wody z moczem i zwiększonym ciśnieniem osmotycznym krwi; pacjenci czasami wypijają nawet wiadro płynu dziennie i mimo to odczuwają ciągłą suchość w ustach;

3) ciągłe uczucie głodu prowadzące do obżarstwa (bulimia); Pomimo spożywania dużej ilości pożywienia, stan pacjentów nie tylko nie poprawia się, ale coraz częściej traci wagę (szczególnie typową dla cukrzycy typu 1). Objaw ten jest spowodowany zaburzeniem metabolicznym występującym w cukrzycy, a mianowicie niezdolnością komórek do pobierania i przetwarzania glukozy przy braku insuliny.

4) ogólne złe samopoczucie w postaci osłabienia, zmniejszonej wydajności, zwiększonej nerwowości, osłabienia funkcji seksualnych;

5) wysoki ciężar właściwy moczu – 1030-1050 (tak wysoki ciężar właściwy nie występuje w innych warunkach), a także obecność cukru w ​​​​moczu (zwykle w moczu nie ma glukozy).

Do objawów wtórnych Należą do nich mało specyficzne objawy kliniczne, które rozwijają się powoli i przez długi okres czasu. Objawy te są charakterystyczne zarówno dla cukrzycy typu 1, jak i typu 2:

swędzenie skóry i błon śluzowych (swędzenie pochwy),

suchość w ustach

Ogólne osłabienie mięśni

·ból głowy,

trudne do wyleczenia zmiany zapalne skóry,

niedowidzenie,

· obecność acetonu w moczu w cukrzycy typu 1.

Wyjaśnienie niektórych z wymienionych objawów choroby:

wielomocz występuje na skutek udziału w procesie chorobowym przysadki mózgowej (regulator układu hormonalnego), polidypsja jest konsekwencją wielomoczu, a uczucie głodu, utrata masy ciała i osłabienie są wynikiem zaburzenia zużycia glukozy przez komórki i tkanki, gdyż nie ma wystarczającej ilości insuliny(co jest niezbędne do wchłaniania glukozy przez komórki i tkanki). Pomimo dużej zawartości cukru we krwi, ze względu na brak insuliny, ta ostatnia nie przenika do komórek.

Powikłania cukrzycy. Charakterystyczne są powikłania naczyniowe: specyficzne zmiany małych naczyń - mikroangiopatia (angioretinopatia, nefropatia i inne trzewiaki), neuropatia, angiopatia naczyń skórnych, mięśni oraz przyspieszony rozwój zmian miażdżycowych w dużych naczyniach (aorta, tętnice wieńcowe mózgu itp.). W rozwoju mikroangiopatii wiodącą rolę odgrywają zaburzenia metaboliczne i autoimmunologiczne.

Uszkodzenie naczyń siatkówki (retinopatia cukrzycowa) charakteryzuje się rozszerzeniem żył siatkówki, powstawaniem mikrotętniaków włośniczkowych, wysiękiem i punktowymi krwotokami w siatkówce (stadium I, nieproliferacyjne); wyraźne zmiany żylne, zakrzepica naczyń włosowatych, silny wysięk i krwotoki w siatkówce (stadium II, przedproliferacyjne); w stadium III – proliferacyjnym – występują powyższe zmiany oraz postępująca neowaskularyzacja i proliferacja, które stanowią główne zagrożenie dla widzenia i prowadzą do odwarstwienia siatkówki i zaniku nerwu wzrokowego. Często u pacjentów z cukrzycą występują inne zmiany w oku: zapalenie powiek, wady refrakcji i akomodacji, zaćma, jaskra.

Choć nerki w cukrzycy często ulegają infekcjom, to główną przyczyną pogorszenia ich funkcji są zaburzenia mikronaczyniowe, objawiające się stwardnieniem kłębuszków nerkowych i stwardnieniem tętniczek doprowadzających (nefropatia cukrzycowa).

Pierwszy znak cukrzycowe stwardnienie kłębuszków nerkowych to przejściowa albuminuria, później - mikrohematuria i cylindruria. Postępowi rozlanego i guzkowego stwardnienia kłębuszków nerkowych towarzyszy podwyższone ciśnienie krwi, izohypostenuria i prowadzi do rozwoju stanu mocznicowego. Podczas stwardnienia kłębuszków wyróżnia się 3 etapy: w stadium przednerczycowym występuje umiarkowana albuminuria, dysproteinemia; w nerczycowym - wzrasta albuminuria, pojawia się mikrohematuria i cylindruria, obrzęki i podwyższone ciśnienie krwi; w stadium stwardnienia nerkowego pojawiają się i nasilają objawy przewlekłej niewydolności nerek. Często występuje rozbieżność pomiędzy poziomem glikemii a cukromoczem. W terminalnym stadium stwardnienia kłębuszków nerkowych poziom cukru we krwi może gwałtownie spaść.

Neuropatia cukrzycowa - częste powikłanie długotrwałej cukrzycy; Dotknięte są zarówno regiony centralne, jak i centralne. obwodowego układu nerwowego. Najbardziej typowa jest neuropatia obwodowa: pacjentom dokucza drętwienie, uczucie pełzania, skurcze kończyn, ból nóg, który nasila się w spoczynku, w nocy i zmniejsza się podczas chodzenia. Występuje osłabienie lub całkowity brak odruchów kolanowych i Achillesa, zmniejszenie wrażliwości dotykowej i bólowej. Czasami w proksymalnych częściach nóg rozwija się zanik mięśni. Występują zaburzenia czynności pęcherza moczowego, a u mężczyzn upośledzona jest potencja.

Cukrzycowa kwasica ketonowa rozwija się w wyniku ciężkiego niedoboru insuliny na skutek niewłaściwego leczenia cukrzycy, złej diety, infekcji, urazów psychicznych i fizycznych lub jest początkowym objawem choroby. Charakteryzuje się zwiększonym tworzeniem ciał ketonowych w wątrobie i wzrostem ich zawartości we krwi, zmniejszeniem rezerw zasadowych krwi; wzrostowi cukromoczu towarzyszy zwiększona diureza, co powoduje odwodnienie komórek i zwiększone wydalanie elektrolitów z moczem; rozwijają się zaburzenia hemodynamiczne.

Śpiączka cukrzycowa (kwasica ketonowa). rozwija się stopniowo. Stan przedśpiąkowy cukrzycowy charakteryzuje się objawami szybko postępującej dekompensacji cukrzycy: skrajnym pragnieniem, wielomoczem, osłabieniem, letargiem, sennością, bólem głowy, brakiem apetytu, nudnościami, acetonem w wydychanym powietrzu, suchością skóry, niedociśnieniem, tachykardią. Hiperglikemia przekracza 16,5 mmol/l, reakcja moczu na aceton jest dodatnia, wysoka cukromocz. Jeśli pomoc nie zostanie udzielona w odpowiednim czasie, rozwija się śpiączka cukrzycowa: splątanie, a następnie utrata przytomności, powtarzające się wymioty, głęboki, głośny oddech typu Kussmaula, wyraźne niedociśnienie naczyniowe, niedociśnienie gałek ocznych, objawy odwodnienia, skąpomocz, bezmocz, hiperglikemia przekraczająca 16,55-19 mmol/l, a czasami sięgająca 33,3 - 55,5 mmol/l, ketonemia, hipokaliemia, hiponatremia, lipemia, zwiększone stężenie azotu resztkowego, leukocytoza neutrofilowa.

W hiperosmolarnej nieketonemicznej śpiączce cukrzycowej w wydychanym powietrzu nie ma zapachu acetonu, występuje ciężka hiperglikemia - powyżej 33,3 mmol/l przy prawidłowym poziomie ciał ketonowych we krwi, hiperchloremia, hipernatremia, azotemia, podwyższona osmolarność krwi (efektywna osmolarność osocza powyżej 325 mOsm/l), wysokie wartości hematokrytu.

Śpiączka kwasicowo-mlekowa (kwasu mlekowego) występuje zwykle na tle niewydolności nerek i niedotlenienia i występuje najczęściej u pacjentów otrzymujących biguanidy, zwłaszcza fenforminę. Występuje wysoki poziom kwasu mlekowego we krwi, wzrost stosunku mleczanu do pirogronianu i kwasica.