Nowoczesne metody leczenia zapalenia zatok (zapalenie zatok). Nowoczesne metody leczenia zapalenia zatok (zapalenie zatok) Protokół leczenia zapalenia zatok

Wykład 8

ZAPIĘCIE ZĘBÓW: KLASYFIKACJA, ETIOLOGIA, PATOGENEZA, KLINIKA, DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA, LECZENIE, POwikłania, ZAPOBIEGANIE. ARTHRITE, artroza stawu skroniowo-żuchwowego (TMJ): KLASYFIKACJA, KLINIKA, DIAGNOSTYKA, LECZENIE, POWIĄZANIA I ZAPOBIEGANIE. ZESPÓŁ DYSUNKCJI BÓLU TMJ. ARTROSKOPIA CHIRURGICZNA TMJ.

Zębopochodne zapalenie zatok - zapalenie ścian zatoki szczękowej, którego wystąpienie wiąże się z rozprzestrzenianiem się procesu infekcyjno-zapalnego z ognisk infekcji zębopochodnej górnej szczęki lub infekcji zatoki przez otwór perforacyjny pojawiający się po ekstrakcji zęba. W rzeczywistości zapalenie zatok jest jednym z rodzajów zapalenia zatok (zatoki czołowe, zatoki szczękowe, zatoki sitowe, zatoki klinowe) i odpowiednio nazywa się ich zapalenie (zapalenie czołowe, zapalenie zatok, zapalenie sit, zapalenie kości klinowej). Zatoki przynosowe nazywane są zatokami szczękowymi na cześć lekarza zajmującego się zatokami szczękowymi, który jako pierwszy opisał objawy tej choroby już w XVII wieku.

Statystyka miTemu zagadnieniu na styku dwóch specjalności – otorynolaryngologii i stomatologii poświęcono wiele publikacji. Częstotliwość zapalenia zatok waha się od 3​​ do 24% w zależności od metody i miejsca obliczenia. Pomimo znacznego postępu w opiece stomatologicznej populacji, liczba chorych na zębopochodne zapalenie zatok nie tylko nie maleje, ale ma tendencję do wzrostu. Na zwiększenie częstości występowania zębopochodnego zapalenia zatok szczękowych wpływa szereg czynników społecznych:

Gwałtowny spadek populacji rozpuszczalników prowadzi do opóźnień w składaniu wniosków o opiekę stomatologiczną (pomimo szerokiej sieci publicznych i prywatnych gabinetów stomatologicznych).

Powszechne stosowanie samonośnych gabinetów stomatologicznych i protetycznych powoduje niezdrową konkurencję, gdy walka o wypłacalnego pacjenta prowadzi do tego, że protetyka, wypełnianie lub przedłużanie „problematycznych” zębów pod naciskiem klienta odbywa się bez podejmowania uwzględnić lub zignorować przeciwwskazania lekarskie. W przyszłości prowadzi to do rozwoju zapalenia zatok z widocznym dobrym samopoczuciem w jamie ustnej.

Otolaryngolodzy często nie doceniają związku pomiędzy zapaleniem zatok a chorobami zębów. Dlatego część procesów faktycznie zębopochodnych, szczególnie tych zachodzących w ukryciu, uważa się za rynogenne z odpowiednimi konsekwencjami - częstymi nawrotami stanu zapalnego. Jednocześnie dentyści często bagatelizują objawy chorób zatok szczękowych, możliwość ich uszkodzenia i infekcji podczas leczenia stomatologicznego.

Niedostateczna praca sanitarno-edukacyjna wśród ludności na temat związku chorób układu stomatologicznego z zatokami przynosowymi.

Według prof. Shargorodsky (1985) liczba pacjentów z zębopochodnym zapaleniem zatok wynosi 13,9% wszystkich pacjentów z ropnymi procesami zapalnymi leczonych na oddziałach stomatologii chirurgicznej. Według prof. AA Timofeeva (2004) zębopochodne zapalenie zatok występuje w 21,3% przypadków, a rinoodontogenny- u 3,1% wszystkich pacjentów z procesami zapalnymi w okolicy szczękowo-twarzowej. Spośród wszystkich zapaleń zatok zębopochodne zapalenie zatok stanowi 87%, a rhinogenne zapalenie zatok - 13%. Choroba występuje z reguły u osób z dobrą pneumatyzacją zatok szczękowych z powodu przedwczesnej i złej jakości sanitacji jamy ustnej. (Rodzaj zatok szczękowych) tło anatomiczne

Etiologia Czynnikiem sprawczym zębopochodnego zapalenia zatok jest różnorodność mikroorganizmów, które rosną w ogniskach infekcji zębopochodnej i pustej jamie ustnej: gronkowce, paciorkowce, enterokoki, diplokoki, pałeczki Gram-dodatnie i Gram-ujemne w postaci monokultury lub różnego rodzaju zespołów wymienione mikroorganizmy.

Tworzenie zatoki szczękowej: Zatoka szczękowa pojawia się jako zagłębienie w środkowym kanale nosowym na przełomie 2. i 3. miesiąca wewnątrzmacicznego rozwoju płodu. Do czasu urodzenia jest to zaokrąglona jama, zlokalizowana nad dolną małżowiną nosową. Błona śluzowa jamy jest bezpośrednią kontynuacją błony śluzowej nosa. Mieści się w nim wiele gruczołów: prostych rurkowych, krętych, zębodołowych, które później powodują powstawanie cyst w jamie szczęki. Objętość zatoki szczękowej waha się od 0,15 cm 3 (u noworodka) do 1,5 cm 3 (u 3-letniego dziecka). Rozwój zatoki szczękowej następuje w wyniku resorpcji śluzoid tkanka osadzona w ścianach kości. W wieku 6 lat wielkość zatoki zbliża się do wielkości zatoki osoby dorosłej i waha się od 10 (w przypadku typu sklerotycznego) do 30 (w przypadku typu pneumatycznego) cm3.

Przyczyny zębopochodnego zapalenia zatok:

1. Zapalenie przyzębia.

2. Zapalenie kości i szpiku górnej szczęki

3. Ropiejące torbiele górnej szczęki

4. Perforacja zatoki szczękowej

5. Ciała obce zatoki szczękowej (korzenie zębów, materiał wypełniający, endodontyczne instrumentu, elementów implantu śródkostnego, ciał obcych lub krwiaków powstałych w wyniku urazu)

6. Zatrzymane zęby

Patogeneza zębopochodne zapalenie zatok wiąże się z uczuleniem błony śluzowej zatoki szczękowej na mikroflorę z ognisk przewlekłej infekcji i późniejszą penetracją do zatoki lub jej produktów przemiany materii, które mają właściwości antygenowe. Rozwojowi ognisk przewlekłej infekcji towarzyszy destrukcja tkanki kostnej, prowadząca do ścieńczenia warstwy kostnej oddzielającej wierzchołki korzeni zębów od zatoki szczękowej. Okoliczność ta, w połączeniu z indywidualnymi cechami anatomicznymi budowy (bliskość lub nawet wsunięcie wierzchołków korzeni w zatokę) jest przyczyną perforacji dna zatoki podczas ekstrakcji zęba. Czasami polega to na wepchnięciu korzenia zęba do zatoki lub pod błonę śluzową zatoki szczękowej. Obecność zakażonego ciała obcego w zatoce prowadzi do rozwoju przewlekłego procesu zapalnego z wyraźną proliferacją błony śluzowej w postaci tworzenia się polipów. Ten sam rezultat może wystąpić, jeśli materiał wypełniający dostanie się do zatoki.

Jednym z ważnych czynników w patogenezie zębopochodnego zapalenia zatok jest niedrożność naturalnego ujścia i trudności w odpływie treści z zatoki. Z powodu obrzęku błony śluzowej nosa i zatoki szczękowej zmniejsza się drożność naturalnego ujścia zatoki, co prowadzi do zaburzenia funkcji wentylacyjnej i drenażowej zatoki. Kiedy otwór jest całkowicie zatkany, w zatoce powstaje podciśnienie w wyniku absorpcji tlenu przez błonę śluzową i następuje stagnacja. Zwiększa to obrzęk błony śluzowej. W wyniku spadku ciśnienia w zatokach, niedotlenienia, hiperkapnii i gromadzenia się niedotlenionych produktów powstają sprzyjające warunki do wzrostu i reprodukcji tlenowych i fakultatywnych beztlenowców. W ten sposób powstaje błędne koło, które determinuje przebieg choroby. Jeśli nie zostanie przerwana, po pewnym czasie w błonie śluzowej rozwijają się nieodwracalne zmiany, które sprawiają, że zabiegi sanitarne jamy ustnej, zachowawcze leczenie zapalenia zatok i przywrócenie drożności naturalnego ujścia zatok są nieskuteczne.

Klasyfikacja.Wyróżnia się ostre (do 3 tygodni), podostre (4-6 tygodni) i przewlekłe - zapalenie zatok trwające dłużej niż 6 tygodni. Według M. Marchenko (1966) zapalenie zatok dzieli się na zamknięte i otwarte. Ze względu na charakter zmian patomorfologicznych w błonie śluzowej zębopochodne zapalenie zatok można podzielić na nieżytowe, ropne, polipowe, ropny - polipowatość. Łukomski I.G. dzieli zapalenie zatok na dwie główne grupy: zakaźne i toksyczne.

Klinika.Według przepływu rozróżniają pikantny , chroniczny I zaostrzenie przewlekłego zapalenia zatok.

Ostre zębopochodne zapalenie zatok. Zwykle choroba zaczyna się od ostrych zjawisk zapalnych w obszarze wyrostka zębodołowego górnej szczęki (ból w okolicy jednego lub więcej zębów, nasila się pod wpływem nacisku na nie i opukiwania, przekrwienia, nacieku dziąseł). Następnie z kanału nosowego odpowiedniej strony pojawia się wydzielina śluzowo-ropna, uczucie ciężkości i pełności w górnej szczęce. Częściej pojawia się ból głowy napadowy. Temperatura wzrasta do 38-40 0 C. Może pojawia się gorączka, której towarzyszy ogólne złe samopoczucie i osłabienie. Często obserwuje się światłowstręt i łzawienie po dotkniętej stronie.

Na obiektywne badanie Czasami można zaobserwować obrzęk policzka. Palpacja i opukiwanie okolicy zatoki szczękowej może powodować ostry ból. Podczas przedniej rynoskopii obserwuje się przekrwienie i obrzęk błony śluzowej odpowiedniej połowy jamy nosowej, obrzęk przedniej części środkowej lub dolnej małżowiny nosowej. W środkowym kanale nosowym występuje wydzielina śluzowo-ropna lub ropna.

W krew obwodowa obserwuje się leukocytozę neutrofilową i przyspieszoną ESR.

Na diafanoskopia I Rentgen Badanie ujawnia ciemnienie zatoki. W niektórych przypadkach możliwe jest prześledzenie poziomego poziomu wysięku w zatoce na zdjęciu rentgenowskim. Podczas wykonywania nakłucia diagnostycznego zatok uzyskuje się zawartość ropną lub śluzowo-ropną.

Przewlekłe zębopochodne zapalenie zatok Przewlekłe zębopochodne zapalenie zatok jest następstwem ostrego lub występuje jako pierwotne trzecilub proces przewlekły.

Obraz kliniczny przewlekłe zębopochodne zapalenie zatok bez obecności perforacji w dnie zatoki jest podobne do obserwowanego w przypadku przewlekłego rhinogenu nie m zapalenie zatok. Przebieg choroby jest falisty. Zaostrzenie często występuje po hipotermii, ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych lub zbiega się z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia przyzębia. Podczas zaostrzenia pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości, pełności lub bólu w górnej szczęce z szerokim obszarem napromieniania (oko, skronia, okolica czołowa, zęby górnej szczęki). Najbardziej stałym objawem jest ropna wydzielina z odpowiedniej połowy nosa. Zazwyczaj wydzielina ma różny charakter i ilość. Pacjenci też się skarżą jednostronny celenowyból i długotrwałe uczucie ciężkości głowy. Występuje obrzęk tkanek okolicy podoczodołowej i dolnej powieki. Palpacja przedniej ściany zatoki szczękowej jest bolesna. Wrażliwość skóry w obszarze unerwienia nerwu podoczodołowego może się zmienić. Oddychanie przez nos po dotkniętej stronie jest osłabione, pacjenci skarżą się na nieprzyjemny zapach. W rhinoskopii przedniej uwidoczniono ropę w przewodzie środkowym oraz obrzęk przedniej części małżowin nosowych dolnych i środkowych.

Na obiektywne badanie jamy ustnej i badanie RTG w okolicy górnej szczęki po stronie zajętej zatoki ujawnia zęby z powikłaną próchnicą (wierzchołkowe zapalenie przyzębia, torbiel korzenia), głębokie zapalenie przyzębia lub wszczepiony śródkostny implant z objawami przewlekłej choroby wokół niego proces zapalny. Temperatura ciała może wzrosnąć

W krew obwodowa wyraźna leukocytoza neutrofilowa, zwiększona ESR.

Na nakłucie diagnostyczne otrzymać ropną zawartość. Na zdjęciu rentgenowskim widać ciemnienie zatok.

Wykonuje się również kontrastowe badanie rentgenowskie, za jego pomocą można określić charakter zmiany w błonie śluzowej jamy, od jej równomiernego zgrubienia do ostrego zwyrodnienia polipowego.

Obraz kliniczny przewlekłe zębopochodne zapalenie zatok z obecnością perforacji w obszarze dna zatoki. Charakteryzuje się objawami wskazującymi na obecność komunikacji pomiędzy jamą ustną i nosową (przedostawanie się płynów podczas jedzenia, mycia zębów i płukania jamy ustnej, przedostawanie się powietrza do jamy ustnej przy zwiększonym ciśnieniu w nosie). Stała penetracja resztek jedzenia i mikroflory z jamy ustnej do zatok, penetracja do zatok lub pod błonę śluzową zakażonego korzenia zęba przyczynia się do rozwoju przewlekłego polipowego zapalenia zatok.

Podczas umorzenie Przewlekłe zapalenie zatok ma łagodne objawy: okresowo pojawia się uczucie ciężkości w okolicy zatok, a rano - zawartość surowiczo-ropna. Może pojawić się zwiększone zmęczenie i niska gorączka. W badaniu RTG, oprócz ognisk infekcji zębopochodnej górnej szczęki, stwierdza się ciemnienie zatoki szczękowej, zwłaszcza jej dolnych partii. Na tle długiego przebiegu przewlekłego zapalenia zatok możliwy jest rozwój raka błony śluzowej zatok.

Diagnostyka. Należy zauważyć, że każdy z wymienionych objawów może nie występować lub mieć łagodny przebieg. Obiektywnie policzek jest opuchnięty, bolesny przy palpacji, skóra błyszcząca, błona śluzowa jamy nosowej przekrwiona i opuchnięta; Pod środkową małżowiną znajduje się ropny wysięk. Opukiwanie jednego lub trzech zębów po uszkodzonej stronie powoduje ból (jeden lub więcej z nich jest zwykle zgorzelinowych lub zniszczonych).

Opukiwanie kości policzkowej również powoduje ból. Diafanoskopia ujawnia ciemnienie górny alkaliczny zatoki. Rentgen zatoki: określa się zasnówkę lub (z ropniakiem) ostre zaciemnienie; Rentgen wyrostka zębodołowego pokazuje zjawisko przewlekłego zapalenia przyzębia, ziarniniaka torbielowatego lub zębopochodnej torbieli ropienia, strukturę przegrody kostnej między źródłem zostaje przerwany stan zapalny wierzchołka zęba i dna zatoki szczękowej. Podczas nakłuwania zatoki szczękowej przez dolny kanał nosowy lub wzdłuż fałdu przejściowego błony śluzowej można uzyskać ropny wysięk. We krwi - leukocytoza, SHOEzbilshena, przesunięcie formuły leukocytów w lewo.

Rozpoznanie zapalenia zatok V przeprowadza się na podstawie danych klinicznych, wyników radiografii lub tomografii komputerowej zatok przynosowych.

Diagnostyka różnicowa. Wykonuje się go przede wszystkim przy nieżytowym zapaleniu zatok, ale przede wszystkim przy raku zatoki szczękowej.

Rozpoznanie choroby stawia się na podstawie danych klinicznych i dodatkowych metod badań. Oprócz ogólnie przyjętych metod diagnostycznych, w przypadku zapalenia zatok dokładnie bada się stan jamy ustnej i zębów, wykonuje się zdjęcia rentgenowskie wyrostka zębodołowego w okolicy dna zatoki szczękowej, diagnostyka elektrodontyczna zębopochodne zapalenie zatok należy różnicować z alergicznym zapaleniem nosa, zapaleniem zatok, nowotworami złośliwymi.

Alergiczne zapalenie zatok różni się od zębopochodnego zapalenia zatok przede wszystkim brakiem związku z ostrym lub zaostrzeniem przewlekłego zapalenia przyzębia. Po drugie, istnieje alergologiczne wywiad i obiektywne dane: dłuższy czas trwania alergicznego zapalenia zatok, które występuje na tle częstych zaostrzeń i remisji, rozprzestrzeniania się stanu zapalnego na błonę śluzową nosa i inne zatoki przynosowe; masywna płynna lub lepka wydzielina z nosa; nagły obrzęk błony śluzowej nosa, jej sinica, obecność polipów w nosie; nieskuteczność środków zwężających naczynia krwionośne. U większości pacjentów z alergicznym zapaleniem zatok występuje zwiększona eozynofilia wydzieliny z nosa i dodatnia reakcja na alergeny (szczególnie przy równoczesnych zmianach polipowatych w zapaleniu sitów jamy szczękowej).

Nowotwory złośliwe charakteryzują się szeregiem objawów subiektywnych i obiektywnych, które będą się różnić w zależności od tego, gdzie – na której ścianie – zlokalizowany jest guz. Ważnym dowodem nowotworu są zmiany radiograficzne: zniszczenie ścian zatok. Dodatkowo w celu potwierdzenia diagnozy wskazania radiowe badania, kopie endoantralne, biopsje endonosowe czy badanie histologiczne materiału uzyskanego z sinusotomii szczęki.

OdontogennyZapalenie zatok, w przeciwieństwie do nieżytowego zapalenia zatok, ma wiele cech:

1) ból zęba poprzedzający chorobę;

2) obecność w obszarze górnej szczęki, odpowiadającej dnie zatoki, procesu zapalnego (zapalenie przyzębia, patologiczne zębowo-dziąsłowy kieszonki, ropienie) cysty lub zapalenie kości i szpiku górnej szczęki;

3) obecność przetoki z zatoki szczękowej;

4) asymetria twarzy i ból przy palpacji przedniej ściany zatoki;

5) uszkodzenie jednej zatoki.

Leczenie ostre zębopochodne zapalenie zatok rozpoczyna się od drenażu lub usunięcia ogniska infekcji zębopochodnej w szczęce górnej i stworzenia warunków do ewakuacji wysięku z zatoki szczękowej. W tym celu usuwa się ząb sprawczy. W przypadku ostrego ropnego zapalenia okostnej, zapalenia kości i szpiku, ropne ognisko na szczelinie tkanki miękkie są odsłonięte poprzez dostęp wewnątrzustny. Następnie nakłuwa się zatokę szczękową. Jeśli pojawi się wysięk, należy go odsysać za pomocą strzykawki, po czym zatoki przemywa się antybiotykiem lub roztworem antyseptycznym. W celu drenażu do zatoki można wprowadzić cewnik z tworzywa sztucznego za pomocą igły i okresowo przemywać. Jeśli nie stosuje się stałego cewnika, wykonuje się wielokrotne nakłucia. Jednocześnie z interwencją chirurgiczną, antybakteryjną, hipouczulające terapia, regularne wkraplanie środków zwężających naczynia krwionośne do nozdrza. Po ewakuacji wysięku z zatoki przeprowadza się fizjoterapię.

Leczenie przewlekłego zapalenia zębopochodnego Zapalenie zatok rozpoczyna się od usunięcia ognisk infekcji zębopochodnej: ekstrakcja zęba, torbiele, zgodnie ze wskazaniami - Cystektomia z wycięciem wierzchołka korzenia zęba, usunięcie implantu. Następnie przeprowadza się leczenie zachowawcze. W przypadku braku efektu wskazane jest leczenie chirurgiczne – sinusotomia szczęki z rewizją zatoki, usunięcie polipowatej błony śluzowej, założenie zespolenia zatoki z dolnym kanałem nosowym. W przypadku perforacji operacja przewiduje rewizję zatoki z usunięciem zmienionej błony śluzowej, ciał obcych (korzeń zęba, materiał wypełniający), założenie zespolenia zatoki z dolnym kanałem nosowym, usunięcie ziarniny z jamy nosowej ściany zatoki i zamknięcie perforacji błony śluzowej przesuniętej z powierzchni policzkowej wyrostka zębodołowego lub podniebienia twardego.

Metoda operacji Caldwella-Luca . Operacja przebiega następująco: po odpowiednim leczeniu pola operacyjnego i znieczuleniu wykonuje się poziome liniowe nacięcie tkanki w okolicy fałdu przejściowego do kości od siekacza bocznego do trzeciego zęba trzonowego. Płat wraz z okostną zostaje oddzielony i podciągnięty do góry, odsłaniając przednią ścianę zatoki szczękowej .Złotem i za pomocą młotka lub dłuta Vojacka wykonaj otwór w okolicy dołu psa. Do odgryzienia płytki kostnej w obszarze ściany twarzy używa się szczypiec lub pęsety. Po utworzeniu otworu o odpowiedniej wielkości wytnij okienko w błonie śluzowej jamy i ostrożnie zeskrobuj patologicznie zmienione tkanki lub całą błonę śluzową ostrą łyżką. Łyżeczkowanie przeprowadza się ostrożnie, szczególnie w obszarze ściany górnej, gdzie blisko przechodzi wiązka nerwowo-naczyniowa i gdzie ściana kostna oddzielająca jamę od oczodołu jest bardzo cienka .P wyspałyżeczkowanie jamy zaczyna tworzyć sztuczny otwór w kierunku jamy nosowej (szerokie zespolenie). Za pomocą płaskiego dłuta i młotka odetnij przyśrodkową ścianę kości od strony ubytku na poziomie dolnego przewodu nosowego. Powstały otwór rozszerza się, odcinając jego krawędzie po bokach, oszczędzając błonę śluzową nosa. Tworząc otwór do jamy nosowej, należy zadbać o to, aby był on odpowiedniej wielkości i aby dolna krawędź otworu znajdowała się w miarę możliwości na równi z dnem zatoki szczękowej. Następnie kościste krawędzie uformowanego otworu są wygładzane. Po usunięciu części bocznej ściany kości, z błony śluzowej jamy nosowej wycina się płat nasady w kształcie litery U, który wprowadza się do jamy nosowej, umieszczając go na dnie, co zapewnia szerokie połączenie zatok nosowych i szczękowych, ten ostatni jest tamponowany, końcówkę tamponu wprowadza się do nosa i na ranę przyszywa się bok ust.

Komplikacje . Oniebezpieczne powikłania, mogą powodować zapalenie zatok: zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropowica oczodołowa, zapalenie kości i szpiku górnej szczęki. Istnieje również ryzyko rozwoju zapalenia mięśnia sercowego (choroby serca), uszkodzenia nerek, nadciśnienia, zaburzeń nerwowych i innych poważnych chorób.

W niektórych przypadkach możliwe jest samoistne zamknięcie otworu perforacyjnego w zębodole usuniętego zęba. Może się to zdarzyć w trzech przypadkach:

1) przy braku ciał obcych (korzeni zębów) i zmian zapalnych w zatoce;

2) w przypadku ostrego stanu zapalnego;

3) z zaostrzeniem przewlekłego zapalenia zatok, ale bez objawów polipowatości.

W pierwszym przypadku wystarczy wykonać płytkę ochronną lub protezę z szybkoutwardzalnego tworzywa sztucznego, która ściśle przylega do otworu perforacyjnego, aby odizolować zatokę od jamy ustnej. W drugim i trzecim przypadku konieczne jest:

1) płukanie zatok środkami antyseptycznymi (codziennie, 6-10 dni) i wprowadzanie antybiotyków do zatok;

2) fizjoterapia;

3) wprowadzenie środków zwężających naczynia.

Zamknięcie plastyczne otworu perforacyjnego miejscowymi tkankami bez ingerencji w zatokę szczękową wskazane jest w następujących przypadkach:

1) w przypadku znacznej wielkości dziury perforacyjnej lub przetoki w miejscu perforacji zatoki bez objawów zapalenia zatok;

2) z przewlekłym niepolipowatym zapaleniem zatok, któremu towarzyszy jedynie pogrubienie błony śluzowej zatok;

3) pod nieobecność zmiany w mobilności funkcjonalnej receptorów zimna w skórze okolicy jarzmowej.

RodnikSinusotomię szczękową (z utworzeniem zespolenia z dolnym przewodem nosowym) w połączeniu z plastycznym zamknięciem otworu perforacyjnego wykonuje się w przypadku zmian polipowych w błonie śluzowej całej jamy lub jej znacznej części.

We wszystkich przypadkach, gdy wraz z perforacją dna zatoki szczękowej następuje wciśnięcie w nią korzenia zęba, wskazana jest zatoka szczękowa.

Zapobieganie. Polega na terminowym leczeniu próchnicy i jej powikłań.

Zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach, leczenie zębopochodnego zapalenia zatok prowadzi się według następującego protokołu:

Załącznik do zarządzenia Ministra Zdrowia nr 566 z dnia 23.11.2004r.

Tytuł, opis dokumentu: Protokół leczenia

Rodzaj opieki: ambulatoryjna, szpitalna, grupa docelowa: nieokreślona

Kierunek medycyny: Chirurgia stomatologiczna

Stan kliniczny, patologia: Zębopochodne zapalenie zatok

PROTOKÓŁ LECZENIA

Kod ICD- C J 01.0 - J 32.0 Zębopochodne zapalenie zatok

Forma kliniczna - zębopochodne zapalenie zatok

Klasyfikacja:odontogenny zapalenie zatok:

Pikantny;

Chroniczny;

Zaostrzenie przewlekłe.

Kliniczny:

Ból w okolicy podoczodołowej;

Obrzęk;

Ból zębów;

Wypływ ropy z dolnego odcinka nosa;

Ból głowy;

Podwyższona temperatura ciała.

Pomocnicze kryteria diagnostyczne:

Rentgen jamy przynosowej;

Rentgen zębów;

EDI.

Leczenie:

ostre zębopochodne zapalenie zatok:

· leczenie lub usunięcie zęba „przyczynowego”;

· przeciwzapalny I antybiotykoterapia;

· leczenie objawowe;

· leki zwężające naczynia krwionośne do jamy nosowej;

· płukanie jamy szczęki poprzez:

· lejek usuniętego zęba,

· nakłucie otworu przez dolny kanał nosowy,

· nakłucie dziury w przedniej ścianie VSP.

· metody fizyczne.

przewlekłe zębopochodne zapalenie zatok

Chirurgiczny:

Sinusotomia szczękowa;

Usunięcie zęba „przyczynowego”.;

Rodnik

Badanie kliniczne: 1 rok.

Kryteria skuteczności leczenia:

Stan ogólny zadowalający;

Normalna temperatura ciała;

Zniknięcie lub znaczne zmniejszenie obrzęku;

Brak wysięku z odpowiednich nozdrzy;

Brak komunikacji jamy ustnej z jamą nosową poprzez zębodół po ekstrakcji zęba.

Standard leczenia

« Zespół dysfunkcji bólowej stawu skroniowo-żuchwowego »

Kod ICD K 07.6

Rodzaje badań laboratoryjnych i diagnostycznych. Konsultacje. Środki terapeutyczne	Zamiar (%)
Konsultacje ze specjalistami. Procedury diagnostyczne.
1-10.19	Wstępne badanie pacjenta (obejmuje zebranie wywiadu, badanie fizykalne, planowany program diagnostyczny i leczniczy)
1-12.19	Porada, jeśli pacjent poprosił jedynie o poradę
1-13.19	Powtórne badanie pacjenta ambulatoryjnego (obejmuje zapis wywiadu, badanie fizykalne, kontrolę przepisanego leczenia)
1-16.19	Konsultacja pacjenta (zapis badania i porada przekazania danych, na wniosek lekarza prowadzącego, przez innego lekarza w celu specjalnej oceny stanu i dalszego leczenia)
1-369.09	Masticationografia
Rentgenowskie radiologiczne oraz inne metody diagnostyczne i lecznicze
3-102	Rentgen stawu skroniowo-żuchwowego
3-931.08	Przezskórneelektroanalgezja
3-938.02	Elektroforeza leków
Procedury zapobiegawcze
4-521.03	Selektywne szlifowanie wzniesień zębowych
4-539.08	Eliminacja złych nawyków
4-539.11	Eliminacja substancji drażniących
Procedury lecznicze
5-233	Odbudowa zębów za pomocą protetyki
5-246	Narzuta ortodontyczny urządzenia
8-540	Akupunktura (akupunktura)
Procedury pomocnicze
9-453.06	Normalizacja i kontrola funkcji żucia
9-471.35	Masaż okolicy stawu skroniowo-żuchwowego
Farmakoterapia
Dzienna dawka, koszt za wizytę, zabieg, za 1 ząb	Czas trwania spotkania (dni)	Zamiar,%
NowokainaRoztwór 1% 10 ml Nr 10 (d/cal)	5 ml
Trimekaina 0,5% roztwór 2 ml nr 10 (d/cal)	5 ml
Lidokaina chlorowodorek 2% roztwór 2 ml (d/in)	10 ml

Zalety leczenia nakłuciowego ostrego zapalenia zatok: możliwość szybkiej i ukierunkowanej ewakuacji ropnej wydzieliny z jamy zatoki przynosowej zgodnie z podstawowymi zasadami chirurgii ropnej. Ważnym czynnikiem. Za pozytywną wartość leczenia nakłuciami uważa się możliwość miejscowego działania środków przeciwbakteryjnych, przeciwzapalnych, antyseptycznych i enzymatycznych bezpośrednio na błonę śluzową zatok przynosowych.

Nakłucie komórek błędnika sitowego uważa się za niewłaściwe ze względu na zmienność ich budowy anatomicznej, pomimo istniejących publikacji promujących tę metodę. Trepanopunkcję zatoki czołowej wykonuje się znacznie rzadziej i tylko według ścisłych wskazań.

W ostatniej ćwierci ubiegłego wieku wiele badań poświęcono doborowi specjalnych wieloskładnikowych mieszanin do wprowadzania do zatok przynosowych w czasie ich stanu zapalnego. Wadami tej metody są: bardzo szybka samoistna ewakuacja substancji leczniczych poprzez naturalne zespolenie, brak możliwości ścisłego dawkowania wstrzykiwanych substancji, brak standaryzacji procedur w różnych placówkach medycznych, trudne do przewidzenia wzajemne oddziaływanie składników złożonych mieszanin, brak informacji o konsekwencjach narażenia substancji leczniczej bezpośrednio na zmienioną zapalnie błonę śluzową zatok przynosowych. Zatem wprowadzenie ponad 100 000 jednostek benzylopenicyliny do zatoki szczękowej doprowadziło do zakłócenia funkcji transportowej nabłonka rzęskowego błony płaskonabłonkowej wyściełającej zatokę i to właśnie transport śluzowo-rzęskowy jest uważany za jeden z głównych mechanizmów ewakuacji patologicznej treści z zatok.

Stosowanie preparatów o przedłużonym działaniu depot na bazie lanoliny, wazeliny i oliwy z oliwek do podawania do zatok przynosowych ma obecnie jedynie znaczenie historyczne.

W celu ograniczenia liczby powtarzających się nakłuć zaproponowano metodę trwałego drenażu. Podstawą metody jest założenie do jamy zatoki stałej rurki drenażowej. Rurka jest niezbędna do wielokrotnego płukania zatok, bez dodatkowych nakłuć. Brak standardowego cewnika do tych celów doprowadził do powstania dziesiątek jego odmian, począwszy od konwencjonalnej rurki z PVC po zastosowanie cewników podobojczykowych.

Nie przejmując się szeregiem pozytywnych aspektów tej metody, pragnę jednak zaznaczyć, że sam drenaż jest ciałem obcym dla zatok przynosowych. Stałe, kilkudniowe podrażnienie zmienionej zapalnie błony śluzowej tym ciałem obcym może zniweczyć wszystkie oczywiste zalety metody cewnikowania,

Stosując metodę dializy zatok przynosowych, próbowano zrekompensować mankamenty bardzo szybkiego samoistnego ewakuacji złożonych mieszanin terapeutycznych poprzez naturalne zespolenie. Zasada metody polegała na tym, że mieszaniny lecznicze wprowadzano do zatok metodą kroplową, stosując standardowe systemy do dożylnego podawania kroplowego substancji leczniczych, podłączone do igły nakłuwającej wprowadzonej do zatoki lub do cewnika umieszczonego w zatoce. Metoda ta miała wiele zalet w porównaniu z konwencjonalnym wtryskiem strumieniowym mieszanin leczniczych. Jednocześnie w pełni charakteryzuje się wszystkimi wyżej wymienionymi wadami wprowadzania złożonych mieszanin leczniczych do zatok przynosowych.

Metoda napowietrzania zatok przynosowych polega na tym, że po wprowadzeniu do zatok czystego tlenu flora beztlenowa, która trudno reaguje na konwencjonalną antybiotykoterapię, obumiera. Tlen podaje się za pomocą reduktora ciśnienia bezpośrednio przez igłę nakłuwającą lub przez założony na stałe cewnik. Wadą tej metody jest ryzyko zatorowości naczyń krwionośnych.

Po przeanalizowaniu wszystkich zalet i wad metody terapii nakłuciowej w ostrym zapaleniu zatok możemy wyciągnąć pewne wnioski. W obecności śluzowo-ropnej wydzieliny nakłucie zatok przynosowych uważa się za konieczne i obowiązkową metodę leczenia. Usuwanie wydzieliny śluzowo-ropnej jest skuteczną metodą patogenetycznego leczenia ostrego zapalenia zatok.

Leczenie nakłuwaniem należy stosować według ścisłych wskazań jedynie w przypadku obecności śluzowo-ropnej wydzieliny w zatoce, co uniemożliwia kompleksowe leczenie patogenetyczne. W przypadku nieżytowego zapalenia zatok, któremu towarzyszy jedynie obrzęk (nawet znaczny) błony śluzowej zatok przynosowych i umiarkowana ilość wydzieliny w zatokach, nakłucie nie jest wskazane.

Możliwości nowoczesnej złożonej farmakoterapii patogenetycznej ostrego zapalenia zatok (antybiotykoterapia ogólna i miejscowa, terapia przeciwzapalna ogólna i miejscowa, terapia sekretomotoryczna i sekretolityczna mogą znacznie zmniejszyć liczbę nakłuć w trakcie leczenia. Z zastrzeżeniem warunków kompleksowej farmakoterapii, nakłucia są wskazane nie więcej niż 3-4 razy w trakcie leczenia i wyłącznie w celu ewakuacji patologicznej ropnej wydzieliny.

Możliwości współczesnej farmakoterapii pozwalają na rezygnację z praktyki wprowadzania skomplikowanych, złożonych mieszanin leczniczych bezpośrednio do zatok. Do płukania zatok przynosowych wystarczy zastosować roztwory antyseptyczne. Antybiotykoterapia i terapia mukolityczna powinna być standaryzowana w oparciu o oficjalne leki ogólnoustrojowe lub leki miejscowe, przeznaczone specjalnie do podawania donosowego.

Leczenie farmakologiczne ostrego zapalenia zatok

Jak już wykazano, kluczowym ogniwem w patogenezie ostrego zapalenia zatok jest blokada zespolenia zatok przynosowych na skutek obrzęku błony śluzowej. W związku z tym za jeden z głównych kierunków objawowej (i w pewnym sensie patogenetycznej) terapii ostrego zapalenia zatok uważa się przywrócenie drożności tych zespoleń, tzw. terapię odciążającą. Przywrócenie prawidłowego upowietrzenia zatok zrekompensuje niekorzystny patogenetyczny wpływ niedotlenienia i zapewni funkcję drenażową zatok przynosowych poprzez naturalne zespolenie.

Leki, które mogą znacznie zmniejszyć obrzęk błony śluzowej wypełniającej światło zespolenia zatok przynosowych, a tym samym na jakiś czas przywrócić ich drożność, to leki zwężające naczynia (leki obkurczające naczynia). W pewnym stopniu efekt ten można osiągnąć stosując leki przeciwzapalne o działaniu ogólnoustrojowym (fenspiryd), a zwłaszcza miejscowym (fusafungina), a także środki sekretolityczne (sinupret, mirtol).

Leki zwężające naczynia krwionośne (leki obkurczające błonę śluzową) można przepisywać miejscowo, w postaci kropli do nosa, aerozolu, żelu lub maści, albo doustnie. Pierwsza grupa obejmuje efedrynę, nafazolinę, oksymetazolinę, ksylometazolinę itp. Pseudoefedryna, fenylopropanoloamina i fenylefryna są przeznaczone do podawania doustnego i prawie zawsze są przepisywane w połączeniu z lekami przeciwhistaminowymi: loratadyną, cetyryzyną, chlorfenaminą. Zgodnie z mechanizmem działania wszystkie leki obkurczające są agonistami receptorów alfa-adrenergicznych i mogą selektywnie działać na receptory alfa-1 lub alfa-2 lub stymulować oba.

Podawanie środków obkurczających jest absolutnie konieczne w przypadku ostrego zapalenia zatok, ponieważ leki te szybko eliminują obrzęk błony śluzowej nosa, przywracają oddychanie przez nos i drożność naturalnych otworów zatok. Jednak wszystkie leki zwężające naczynia krwionośne mają swoje wady i skutki uboczne. Przy długotrwałym stosowaniu miejscowym oksymetazolina, nafazolina itp. powodują „zespół odbicia” i tzw. polekowy nieżyt nosa, dlatego stosowanie tych leków należy ograniczyć do 5-7 dni. Pod tym względem fenylefryna wypada korzystnie w porównaniu z innymi. Posiadając łagodne, łagodne działanie zwężające naczynia krwionośne poprzez stymulację receptorów alfa1-adrenergicznych, nie powoduje zmniejszenia przepływu krwi w błonie śluzowej jamy nosowej i zatok przynosowych, przez co w mniejszym stopniu zaburza ich funkcję. Duże znaczenie ma forma uwalniania leku. Krople do nosa, w postaci których uwalnia się zdecydowana większość środków obkurczających, są prawie niemożliwe do dozowania, ponieważ większość wstrzykniętego roztworu natychmiast spływa dnem jamy nosowej do gardła. W takim przypadku nie tylko trudno jest uzyskać pożądany efekt terapeutyczny, ale istnieje również ryzyko przedawkowania leku. Pod tym względem stosowanie odmierzonych aerozoli uważa się za znacznie bardziej opłacalne.

Leki obkurczające błonę śluzową podawane doustnie nie powodują rozwoju polekowego nieżytu nosa, jednak w trakcie leczenia mogą powodować bezsenność, tachykardię i epizody podwyższonego ciśnienia krwi. Ponieważ leki te mają działanie psychostymulujące, są uważane za doping dla sportowców. Z tego samego powodu należy je stosować z dużą ostrożnością u dzieci i młodzieży.

Leki przeciwdrobnoustrojowe do lokalnego działania na błony śluzowe można przepisywać w połączeniu z lekami ogólnoustrojowymi, w niektórych przypadkach jako alternatywną metodę leczenia ostrego zapalenia zatok.

Aktywnie omawiana jest kwestia lokalnej antybiotykoterapii zapalenia zatok. Zdecydowanie należy wykluczyć praktykę wprowadzania roztworów antybiotyków przeznaczonych do podawania domięśniowego lub dożylnego do zatok przynosowych. Ze względu na ich farmakokinetykę nie są one przystosowane do tych celów. Ponadto schemat dawkowania jest niezwykle trudny. Głównym przeciwwskazaniem jest naruszenie transportu śluzowo-rzęskowego w zatokach przynosowych ze względu na niekorzystny wpływ dużych dawek antybiotyków na nabłonek rzęskowy.

Istnieją specjalne formy antybiotyków przeznaczone do podawania donosowego w postaci sprayu. W przypadku nieżytowego zapalenia zatok mogą przenikać przez zespolenie zatok przynosowych i bezpośrednio oddziaływać na patogen w miejscu zapalenia. Gdy zatoki są wypełnione wydzieliną śluzową lub śluzowo-ropną, taki kontakt jest niemożliwy.

Isofra spray do nosa zawiera antybiotyk aminoglikoidowy framycetynę, przeznaczony do stosowania miejscowego w otorynolaryngologii. Stężenie framycetyny osiągane po zastosowaniu miejscowym zapewnia jej działanie bakteriobójcze zarówno wobec mikroorganizmów Gram-dodatnich, jak i Gram-ujemnych, które powodują rozwój procesów zakaźnych w górnych drogach oddechowych.

Antybiotyki aminoglikozydowe, jak wiadomo, w swoim spektrum działania skupiają się na niszczeniu mikroorganizmów chorobotwórczych dróg oddechowych. Pod tym względem w pulmonologii ta grupa antybiotyków jest uważana za jedną z wiodących w schematach leczenia. W otorynolaryngologii antybiotyki aminoglikozydowe są rzadko stosowane ze względu na ich potencjalną ototoksyczność. Rzeczywiście, w przypadku patologii zapalnej ucha środkowego następuje zmniejszenie bariery ochronnej, a antybiotyki aminoglikozydowe mogą gromadzić się w uchu wewnętrznym, powodując uszkodzenie receptora współosiowo-przedsionkowego. W przypadku stosowania framycetyny istnieje niepowtarzalna możliwość wykorzystania pełnego potencjału przeciwdrobnoustrojowego antybiotyku aminoglikozydowego skierowanego przeciwko drobnoustrojom chorobotwórczym górnych dróg oddechowych, a jednocześnie nie bać się jego działania ototoksycznego, ponieważ lek jest podawany nie systemowo, ale wyłącznie lokalnie. Niskie wchłanianie ogólnoustrojowe framycyny całkowicie eliminuje działanie ototoksyczne.

Spray do nosa Polydex zawiera antybiotyki różnych klas: neomycynę i polimyksynę, lek glukokortykoidowy deksametazon i fenylefrynę zwężającą naczynia krwionośne. Efekt terapeutyczny aerozolu do nosa wynika z przeciwzapalnego działania deksametazonu na błonę śluzową nosa, przeciwdrobnoustrojowego działania antybiotyków z dwóch różnych grup, obejmujących swoim spektrum działania wszystkie główne patogeny jamy nosowej, nosogardła i zatok przynosowych , jak również działanie zwężające naczynia krwionośne fenylefryny.

Lek wziewny Bioparox zawiera unikalny składnik – fusafunginę, antybiotyk pochodzenia grzybowego, jedyny przedstawiciel w swojej klasie. Ma dobrze dostosowane spektrum antybakteryjne, od ziarniaków Gram-dodatnich po bardziej specyficzne mikroorganizmy - ziarniaki Gram-ujemne, pałeczki Gram-dodatnie i Gram-ujemne, patogeny beztlenowe, mykoplamy, a nawet pleśnie. Trwałe działanie przeciwbakteryjne zapewnia także aktywacja interleukiny-2, która z kolei zwiększa aktywność komórek NK. Oprócz działania antybakteryjnego, fusafungina wykazuje także miejscowe działanie przeciwzapalne poprzez ograniczenie wytwarzania wolnych rodników i zmniejszenie uwalniania cytokin przeciwzapalnych. Fusafungina ze względu na silne miejscowe działanie przeciwzapalne może być stosowana nie tylko w fazie nieżytowego zapalenia zatok, ale także w przypadku zapalnego bloku zespoleń jako pomocniczy miejscowy środek przeciwzapalny.

Większość wytycznych dotyczących leczenia ostrego zapalenia zatok klasyfikuje antybiotykoterapię ogólnoustrojową jako leczenie pierwszego rzutu w tej chorobie. Jednakże mocnymi argumentami przeciwko rutynowemu stosowaniu empirycznie przepisanych antybiotyków ogólnoustrojowych w leczeniu ostrego zapalenia zatok jest powszechna częstość występowania opornych szczepów bakterii wywołujących zapalenie zatok oraz brak możliwości dokładnego określenia etiologii zapalenia zatok (bakteryjnej lub wirusowej). obecność reakcji alergicznych, wtórnych niedoborów odporności, a także zoofilowego grzybiczego zapalenia zatok.

Głównym celem antybiotykoterapii ogólnoustrojowej w ostrym zapaleniu nosa i zatok przynosowych jest eliminacja infekcji i przywrócenie jałowości zatoki przynosowej. W większości przypadków lek na ostre procesy wybiera się empirycznie na podstawie danych dotyczących przewagi niektórych patogenów, ich oporności w regionie i biorąc pod uwagę ciężkość stanu pacjenta.

Wrażliwość głównych patogenów ostrego zapalenia zatok na antybiotyki różni się znacznie w różnych regionach. Zdaniem badaczy zagranicznych, obecnie obserwuje się tendencję do zwiększania oporności pneumokoków na benzylopenicylinę. makrolidy i Haemophilus influenzae – na aminopenicyliny.

Streptococcus pneumoniae i Haemophilus influenzae, izolowane z ostrego zapalenia zatok, pozostają bardzo wrażliwe na aminopenicyliny i cefalosloryny: 97% szczepów S. pneumoniae jest wrażliwych na benzylopenicylinę, 100% na ampicylinę, amoksycylinę, kombinację amoksycyliny + kwas klawulanowy, cefuroksym, 0% szczepy H. influenzae są wrażliwe na połączenie amoksycyliny + kwas klawulanowy, w 88,9% - na ampicylinę i cefuroksym. Za główny problem uważa się wysoką oporność pneumokoków i Haemophilus influenzae na kotrimoksazol; umiarkowany i wysoki poziom oporności zaobserwowano u 40% szczepów S. pneumoniae i 22% H. influenzae.

W celu ustalenia konkretnego patogenu i jego wrażliwości konieczne jest nakłucie zajętej zatoki przynosowej, a następnie badanie mikrobiologiczne uzyskanego materiału. Jednak w praktyce pacjenci nie zawsze zgadzają się na nakłucie zatok, a badanie mikrobiologiczne nie jest standardową procedurą w każdym przypadku niepowikłanego ostrego zapalenia zatok. W związku z tym lek jest często przepisywany empirycznie, w oparciu o dane dotyczące głównych patogenów i ich wrażliwości na antybiotyki w regionie.

Podstawowe zasady wyboru antybiotyku w leczeniu ostrego zapalenia zatok są następujące:

• działanie przeciwko S. pneumoniae i H. influenzae,
• zdolność do przezwyciężenia oporności patogenów na antybiotyki;
• dobra penetracja do błony śluzowej zatok przynosowych, osiągając stężenie powyżej minimalnego poziomu hamowania dla danego patogenu;
• utrzymywanie stężeń w surowicy powyżej minimalnego poziomu hamującego przez 40-50% czasu pomiędzy dawkami leku.

Biorąc pod uwagę typowe patogeny oraz dane dotyczące antybiotykooporności, za lek z wyboru w ostrym zapaleniu zatok uważam amoksycylinę, półsyntetyczny lek przeciwbakteryjny z grupy aminopenicylin. Spektrum działania przeciwdrobnoustrojowego amoksycyliny i ampicyliny jest podobne, jednak w praktyce klinicznej amoksycylina ma znaczną przewagę nad ampicyliną, co wiąże się przede wszystkim z większymi stężeniami leku we krwi i płynach ucha środkowego, osiąganymi przy stosowaniu tych samych dawek. Te właściwości amoksycyliny wynikają z jej dobrego wchłaniania w jelitach: biodostępność ampicyliny wynosi 50% po przyjęciu na pusty żołądek, amoksycyliny w kapsułkach wynosi 70%, a biodostępność amoksycyliny w postaci tabletek do sporządzania zawiesiny doustnej sięga 93%, co zapewnia maksymalną skuteczność leku. Ponadto, ze względu na minimalne „resztkowe” stężenie amoksycyliny w jelicie (tylko 7% przyjętej dawki), ryzyko wystąpienia działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego, w tym dysbiozy, jest znacznie zmniejszone. Tabletki do sporządzania zawiesiny amoksycyliny można przyjmować z posiłkiem lub bez posiłku. Tabletkę można połykać w całości, żuć lub rozpuszczać w wodzie (otrzymasz przyjemną w smaku zawiesinę o morelowym zapachu), co sprawia, że ​​stosowanie leku jest najwygodniejsze dla pacjentów w każdym wieku. Zalecana dawka dla dzieci to 40-45 mg/kg dziennie, dla dorosłych 1,5-2 g dziennie, podzielone na 2-3 dawki. W przypadku podejrzenia obecności pneumokoków opornych na penicylinę dawkę leku można zwiększyć do 80-90 mg/kg dziennie u dzieci i 3-3,5 g dziennie u dorosłych.

W przypadku niewystarczającego efektu klinicznego po 3 dniach amoksycylinę należy zastąpić antybiotykiem aktywnym przeciwko wytwarzającym beta-laktamazę szczepom Haemophilus influenzae i moraxella - amoksycylina + kwas klawulonowy. Ma szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego i jest aktywny zarówno wobec szczepów wrażliwych na amoksycylinę, jak i szczepów wytwarzających beta-laktamazę. Nieodwracalny inhibitor beta-laktamazy zawarty w połączeniu amoksycyliny + kwas klawulanowy tworzy z tymi enzymami stabilny, inaktywowany kompleks i chroni omoksycylinę przed utratą działania przeciwbakteryjnego spowodowaną produkcją beta-laktamazy zarówno przez patogeny, jak i mikroorganizmy oportunistyczne. To właśnie ta kombinacja zapewnia wysoką aktywność tego leku przeciwko kluczowym patogenom ostrego zapalenia zatok. Można także przepisać cefalosporyny II generacji (cefuroksym doustnie). Jeżeli preferowana jest droga domięśniowa, należy zastosować ceftriakson (1 raz dziennie przez 3 dni) lub ampicylinę + sulbaktam (150 mg/kg dziennie w 3-4 podaniach, dla dorosłych 1,5-3 g dziennie).

W przypadku nawracającego ostrego zapalenia zatok lepiej natychmiast rozpocząć leczenie doustną amoksycyliną + kwasem klawulanowym. Jego dawka powinna wynosić 40-45 mg/kg dziennie dla dzieci i 1,5-2 g dziennie dla dorosłych w przeliczeniu na amoksycylinę). W przypadku małych dzieci lek jest przepisywany w postaci zawiesiny lub tabletek do sporządzania zawiesiny doustnej.

Biorąc powyższe pod uwagę, lekiem z wyboru w leczeniu ostrego zapalenia zatok powinna być doustna amoksycylina. Spośród wszystkich dostępnych doustnie penicylin i cefalosporyn, w tym cefalosporyn II-III generacji, amoksycylina jest uważana za najbardziej aktywną wobec pneumokoków opornych na penicylinę.

Spośród doustnych leków cefalosporynowych za najskuteczniejszy uznawany jest ceftibuten. Zaliczana jest do nowoczesnych cefalosporyn III generacji. Lek charakteryzuje się wysoką aktywnością bakteriobójczą wobec wiodących patogenów ostrego zapalenia zatok, co zostało udowodnione w badaniach in vitro i in vivo. Spośród cefalosporyn doustnych charakteryzuje się największą opornością na beta-laktamazy i wysoką biodostępnością (90%). Ceftibuten może selektywnie kumulować się w wysokich stężeniach w ognisku patologicznym. Zatem zawartość leku w wydzielinie z nosa wynosi 46% jego stężenia w surowicy. Niewątpliwą zaletą ceftibutenu jest sposób dawkowania: 1 raz dziennie. Lek stosuje się w dawce 400 mg 1 raz dziennie przez 10 dni.

W ostatnim czasie na rynek zostały wprowadzone fluorochinolony o rozszerzonym spektrum działania, skuteczne wobec S. pneumoniae i H. influenzae. W szczególności do leków nowej generacji należą moksyfloksacyna i lewofloksacyna.

Lewofloksacyna jest wysoce aktywna wobec głównych patogenów ostrego zapalenia zatok, w tym szczepów opornych na inne klasy antybiotyków (na przykład szczepy pneumokoków oporne na penicylinę). Lek charakteryzuje się optymalną farmakokinetyką. szybka kumulacja w błonie śluzowej zatok przynosowych i stężenia przekraczające minimalny poziom hamowania potencjalnych patogenów.

Jak wynika z badań, w ostrym zapaleniu zatok u dorosłych lewofloksacyna nie ustępuje pod względem skuteczności klinicznej i bakteriologicznej amoksycylinie + kwasowi klawulanowemu i klarytromycynie, ale charakteryzuje się lepszą tolerancją, szczególnie ze strony przewodu pokarmowego. W przeciwieństwie do wyżej wymienionych leków, lewofloksacynę przyjmuje się raz dziennie, ale w dawce 500 mg przez 10 dni. Można go stosować u pacjentów z alergią na antybiotyki beta-laktampowe. W przypadku ciężkiego zapalenia zatok i zagrożenia powikłaniami można zastosować terapię etapową: lewofloksacynę podaje się najpierw pozajelitowo, a następnie doustnie.

Makrolidy są obecnie uważane za antybiotyki drugiego rzutu i są stosowane głównie w leczeniu alergii na antybiotyki beta-laktamowe. Spośród makrolidów stosowanych w ostrym zapaleniu zatok uzasadnione jest stosowanie azytromycyny, klarytromycyny i roksytromycyny, chociaż są one mniej skuteczne w zwalczaniu pneumokoków i Haemophilus influenzae niż amoksycylina. Erytromycyny nie można zalecić w leczeniu ostrego zapalenia zatok, ponieważ nie działa ona przeciwko Haemophilus influenzae, a ponadto powoduje dużą liczbę działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego.

Z grupy tetracyklin jedynie doksycyklina pozostaje wystarczająco skuteczna w leczeniu ostrego zapalenia zatok, nie należy jej jednak stosować u dzieci poniżej 8. roku życia.

Na szczególną uwagę zasługują tak popularne leki, jak kotrimoksazol, linkomycyna i gentamycyna. W wielu źródłach zagranicznych ko-trimoksazol uznawany jest za wysoce skuteczny lek w leczeniu ostrego zapalenia zatok.

Jednakże na Ukrainie stwierdzono wysoki poziom oporności pneumokoków i Haemophilus influenzae na ten lek, dlatego należy ograniczyć jego stosowanie. Linkomycyna nie jest zalecana w leczeniu ostrego zapalenia zatok, ponieważ nie ma wpływu na Haemophilus influenzae, ale lek ten można stosować w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia zatok, jeśli podejrzewa się zapalenie kości i szpiku. Gentamycyna nie jest aktywna wobec S. pneumoniae i H. influenzae, dlatego nie jest wskazana w leczeniu zapalenia zatok.

Zatem biorąc pod uwagę wszystkie powyższe, możemy zaproponować następujący schemat ogólnoustrojowej antybiotykoterapii ostrego zapalenia zatok, w zależności od ciężkości choroby. Przy łagodnym przebiegu w pierwszych dniach choroby, gdy najprawdopodobniej ma etiologię wirusową, antybiotyki nie są wymagane. Jeżeli pomimo leczenia nie następuje poprawa przez dłużej niż 10 dni lub nasilenie objawów narasta, co pośrednio wskazuje na dodatek infekcji bakteryjnej, wówczas wskazane jest przepisanie terapii przeciwbakteryjnej.

Warto zaznaczyć, że Echinacea compositum C może być z powodzeniem stosowana jako zdecydowana alternatywa dla klasycznej antybiotykoterapii w łagodnych przypadkach choroby.

W umiarkowanych przypadkach lekami z wyboru są amoksycylina, amoksycylina + kwas klawulanowy i lewofloksacyna.

Leki alternatywne obejmują;

• cefalosporyny (cefuroksym, cefaklor);
• makrolidy (azytromycyna, klarytromycyna, roksytromycyna);
• tetracykliny (doksycyklina).

Leki stosowane w ciężkim zapaleniu zatok:

• penicyliny chroniące inhibitory (amoksycylina + kwas klawulanowy, ampicylina + sulbaktam) pozajelitowo;
• cefalosporyny II-III generacji (cefuroksym, ceftriakson, cefotaksym, cefoperazon) pozajelitowo;
• w przypadku uczulenia na antybiotyki beta-laktamowe należy stosować pozajelitowo cyprofloksacynę lub chloramfenikol.

Terapia przeciwzapalna ma na celu przede wszystkim zablokowanie kaskady reakcji mediatorów nasilających odpowiedź zapalną. Prowadzi to do złagodzenia takich głównych objawów zapalenia w ostrym zapaleniu zatok, jak ból, obrzęk, rozszerzenie naczyń błony śluzowej zatok przynosowych i nadmierny wysięk. W związku z tym terapia przeciwzapalna powinna być nieodzownym elementem leczenia ostrego zapalenia zatok.

Ogólnie rzecz biorąc, istnieją dwa główne obszary ogólnoustrojowej terapii przeciwzapalnej; Jest to stosowanie glukokortykoidów i niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Szczególne miejsce zajmuje fenspiryd, nowy silny lek stosowany w leczeniu zapalenia zatok. Fenspiryd ma wyraźne działanie przeciwzapalne, co wynika z blokady receptorów histaminowych H1 i zmniejszenia wytwarzania substancji prozapalnych (cytokin, TNF, metabolitów kwasu arachidonowego, wolnych rodników). W miejscu zastosowania fenspiryd jest przeznaczony specjalnie dla błon śluzowych dróg oddechowych i dlatego przy wyborze środka ogólnoustrojowej terapii przeciwzapalnej w ostrym zapaleniu zatok ma przewagę nad innymi lekami przeciwzapalnymi. Fenspiryd zmniejsza obrzęki, nadmierne wydzielanie lepkiego śluzu i poprawia oczyszczanie śluzowo-rzęskowe. Przeciwzapalne działanie fenspirydu pozwala szybko wyeliminować wszystkie objawy zapalenia nosa i zatok.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne hamują biosyntezę prostaglandyn, hamują aktywność cyklooksygenazy, hamują peroksydację lipidów, wpływają na układ kininowy. Wszystko to czyni je potężnym narzędziem w kompleksowym leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok przynosowych.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne dzieli się na dwie grupy ze względu na mechanizm działania:

• aktywne inhibitory syntezy prostaglandyn (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Są najbardziej aktywne w ostrym zapaleniu;
• stosunkowo słabe inhibitory syntezy prostaglandyn (indometycyna, piroksykam, fenylobutazon). Leki te mają niewielką aktywność w ostrym zapaleniu, ale są bardzo skuteczne w przewlekłym zapaleniu.

Naturalnie w leczeniu ostrego zapalenia zatok preferowane są leki z pierwszej grupy.

Terapia przeciwzapalna pozwala przełamać błędne koło procesu w zatoce z niedrożnym otworem, zaczynając od początkowych etapów (upośledzona wentylacja i drenaż). Glikokortykoidy hamują przede wszystkim rozwój obrzęków, wpływając na stan zapalny blaszki właściwej błony śluzowej. Przywracane są funkcje zespolenia. Ponadto glukokortykoidy aktywnie hamują uwalnianie płynu z łożyska naczyniowego i wytwarzanie śluzu, co jest uważane za ważny czynnik w patogenetycznym leczeniu ostrego zapalenia zatok.

Obecnie na Ukrainie zarejestrowane są leki glikokortykosteroidowe do stosowania miejscowego, takie jak beklometazon, budezonid, flutikazon i Mometazon.

Jako leczenie uzupełniające w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia zatok Mometvzone zaleca się stosować u dorosłych i dzieci powyżej 12. roku życia w dawce 2 inhalacji (50 mcg) do każdego otworu nosowego 2 razy dziennie (całkowita dawka dobowa 400 mcg w razie potrzeby). dawkę dobową można zwiększyć do 800 mcg na dobę w 2 dawkach (400 mcg 2 razy dziennie). W przypadku ustąpienia objawów choroby zaleca się zmniejszenie dawki leku.

Mometazon ze względu na wysoką skuteczność i szybki początek działania może stanowić alternatywę dla dotychczas stosowanych leków rozładowujących i przeciwzapalnych w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia zatok.

Osobno należy zauważyć możliwość przepisania leku Traumeel S jako leku przeciwzapalnego. Jego działanie jest w dużej mierze związane ze wzrostem poziomu jednej z głównych cytokin przeciwzapalnych we krwi - TGF-beta.

Wśród mediatorów stanu zapalnego jedno z czołowych miejsc zajmuje histamina, dlatego nie można pominąć kwestii roli leków przeciwhistaminowych w leczeniu ostrego zapalenia zatok, a leki przeciwhistaminowe są szeroko stosowane w leczeniu ostrego zapalenia zatok, chociaż ich przepisywanie jest często bezpodstawne . W przypadku, gdy na tle alergicznego nieżytu nosa rozwija się ostre zapalenie zatok, leki przeciwhistaminowe blokują receptory histaminowe H1 i uniemożliwiają działanie mediatora uwalnianego z komórek tucznych w wyniku reakcji za pośrednictwem IgE. W przypadku zakaźnego zapalenia zatok stosowanie tych leków również ma pewien sens, ale tylko we wczesnym stadium „wirusowym”, kiedy blokada receptorów histaminowych H1 uniemożliwia działanie mediatora uwalnianego przez bazofile pod wpływem różnych wirusów (syncytium oddechowe, paramyksowirus). Desloratadyna, lek przeciwhiperaminowy drugiej generacji, ma również wyraźne działanie przeciwalergiczne i przeciwzapalne i może być zalecany w leczeniu ostrego zapalenia zatok u pacjentów z alergicznym nieżytem nosa.

Złożone preparaty homeopatyczne Engistol i Luffel są uważane za bezpieczne w użyciu i skuteczne środki przeciwalergiczne.

Obecnie na Ukrainie enzymy nie są wystarczająco często stosowane w leczeniu ostrego zapalenia zatok i podaje się je głównie podczas nakłucia zatoki okołopowierzchniowej. W zagranicznej otorynolaryngologii aktywnie rozwija się i promuje alternatywne, patogenetyczne metody leczenia zapalenia zatok, oparte przede wszystkim na stosowaniu leków mukolitycznych, sekretomotorycznych i sekretolitycznych.

Leki mukolityczne zmieniają fizykochemiczną wydzielinę, zmniejszając jej lepkość. W tym celu stosuje się środki redukujące napięcie lub enzymy powodujące zerwanie wiązań dwusiarczkowych.

Do leków wydzielniczych zalicza się leki, które poprzez różne mechanizmy, głównie poprzez wzmaganie aktywności motorycznej nabłonka rzęskowego, zwiększają skuteczność oczyszczania śluzowo-rzęskowego. Typowymi przedstawicielami tej grupy są agoniści receptorów beta2-adrenergicznych (leki rozszerzające oskrzela). Teofilina, benzyloaminy i olejki eteryczne mają również działanie sekretomotoryczne.

Leki sekretolityczne poprawiają ewakuację śluzu, zmieniając charakter wydzieliny. Olejki eteryczne pochodzenia roślinnego, ekstrakty różnych roślin, pochodne kreozotu i syntetyczne benzyloaminy, bromoheksyna i ambroksol działają sekretolitycznie poprzez zwiększone wydzielanie gruczołów oskrzelowych.

W leczeniu ostrego zapalenia zatok na Ukrainie zgromadzono obecnie wystarczające doświadczenie w stosowaniu następujących leków mukolitycznych: Myrtol, Syncprta, acetylocysteina. Leki te stosowane są głównie w leczeniu chorób układu oskrzelowo-płucnego i nie są dobrze znane otolaryngologom.

Myrtol to lek na bazie olejków eterycznych. Mirtol jako olejek eteryczny pochodzenia roślinnego jest lipofilowy. Po podaniu doustnym wchłania się w jelicie cienkim i wraz z krwią dostaje się do zatok przynosowych, gdzie jest częściowo wydalany przez nabłonek dróg oddechowych.

Sekretolityczne działanie mirtolu wynika z tego, że pobudza on komórki kubkowe i gruczoły surowiczo-śluzowe, co prowadzi do zmniejszenia lepkości wydzieliny i zmniejszenia grubości jej warstwy na błonie śluzowej zatok przynosowych.

Efekt wydzielniczy jest związany ze stymulacją ośrodków beta-adrenoretycznych; aktywowana jest aktywność rzęsek nabłonka rzęskowego błony śluzowej zatok przynosowych. W rezultacie zwiększa się częstotliwość uderzeń rzęsek i zwiększa się szybkość transportu wydzieliny z zatok przynosowych.

Myrtol pomaga zatem poprawić odpływ z zatok przynosowych, gdy wydzielina jest niska, a także w przypadku jej zastoju. Poprawia drenaż zatok przynosowych i zapewnia powrót do zdrowia zarówno w ostrym, jak i przewlekłym zapaleniu zatok

Sinupret ma odruchowe działanie sekretolityczne, regulujące wydzielanie i normalizujące lepkość śluzu, eliminując mukostazę. Sinupret działa na błonę śluzową dróg oddechowych, łagodząc obrzęk i stany zapalne. Lek przywraca drenaż i wentylację zatok przynosowych. Sinupret normalizuje właściwości ochronne nabłonka dróg oddechowych poprzez poprawę właściwości reologicznych wysięku, a także działa immunostymulująco. Lek działa wirusostatycznie na wirusy grypy, paragrypy i zakażenia rinosyncytialne, nasila działanie antybiotyków.

Leki zmniejszające napięcie powierzchniowe mają również działanie mukolityczne, to znaczy działają na fazę żelową wydzieliny i rozrzedzają zarówno plwocinę, jak i wydzielinę nosowo-gardłową. Do tej grupy należy karbocysteina. Działanie mukolityczne i wykrztuśne wynika z aktywacji transferazy sialowej, enzymu komórek kubkowych błony śluzowej oskrzeli. Lek normalizuje stosunek ilościowy kwaśnych i obojętnych sialomucyn w wydzielinie oskrzelowej, wspomaga regenerację błony śluzowej, odbudowę jej struktury, aktywuje aktywność nabłonka rzęskowego, przywraca wydzielanie immunologicznie czynnej IgA (specyficzna ochrona) i liczbę grup sulfhydrylowych składników śluzu (ochrona niespecyficzna), poprawiających oczyszczanie śluzowo-rzęskowe.

Maksymalne stężenie w surowicy krwi i błonie śluzowej dróg oddechowych obserwuje się po 2-3 godzinach po spożyciu. Wymagane stężenie utrzymuje się w błonie śluzowej przez 8 godzin. Karbocysteina jest wydalana głównie z moczem, częściowo w postaci niezmienionej, częściowo w postaci metabolitów.

Do tej samej grupy leków należy rinofluimucil – oryginalny spray złożony, który oprócz acetylocysteiny zawiera sympatykomimetyk – tiaminoheptan, który wykazuje łagodne działanie zwężające naczynia krwionośne, nie powodując nadmiernego wysuszenia błony śluzowej, natomiast acetylocysteina rozcieńcza wydzielinę. Po zerwaniu mostków dwusiarczkowych śluz i plwocina tracą swoją lepkość i wchłaniając wodę, można je delikatnie usunąć poprzez wydmuchanie nosa, kichanie lub kaszel. Lek ma działanie przeciwzapalne ze względu na hamowanie chemotaksji leukocytów. Główną zaletą rinofluimucilu jest to, że działa on na powierzchnię błony śluzowej, rozrzedzając i zmniejszając lepkość śluzu oraz sprzyja produktywnemu fizjologicznemu działaniu oczyszczania zatok przynosowych.

Istnieje inny lek złożony - acetylocysteinian glicynianu tiamfenikolu. Lek ma łączne działanie przeciwbakteryjne i mupolityczne i jest zalecany w leczeniu chorób układu oddechowego wywołanych przez florę bakteryjną, którym towarzyszy tworzenie się gęstej, lepkiej wydzieliny. Działanie przeciwdrobnoustrojowe leku wynika z zakłócenia syntezy białek bakteryjnych. Ostatnie badania wykazały, że dzięki połączeniu tiamfenikolu i acetylocysteitolu w jednym leku, lek zachowuje swoją postać nieskoniugowaną i dociera do miejsca zapalenia w stężeniu wystarczającym do wywołania działania bakteriobójczego. Lek wykazuje działanie mukolityczne wobec każdego rodzaju wydzieliny: śluzowej, śluzowo-ropnej, ropnej. Lek ułatwia oddzielanie plwociny i śluzu nosa. Oprócz bezpośredniego działania mukolitycznego ma silne właściwości przeciwutleniające i jest w stanie chronić układ oddechowy przed cytotoksycznym działaniem metabolitów podczas stanu zapalnego.

Algorytm leczenia ostrego zapalenia zatok:

• W przypadku nieżytowego zapalenia nosa i zatok należy preferować miejscowe leczenie przeciwzapalne i przeciwbakteryjne. Jednocześnie dużą uwagę należy zwrócić na terapię odciążającą, mającą na celu przywrócenie funkcji drenażowej i wentylacyjnej zatok przynosowych;
• ogromne znaczenie ma stosowanie leków sekretomotorycznych i sekretolitycznych;
• w przypadku ostrego ropnego zapalenia zatok należy przepisać ogólnoustrojowe leki przeciwbakteryjne, biorąc pod uwagę zasady empirycznej antybiotykoterapii;
• jednocześnie wskazane jest przepisanie ogólnoustrojowych leków przeciwzapalnych;
• Jako dodatkowe metody leczenia należy zastosować terapię odciążającą i mukolityczną;
• gdy zatoka jest wypełniona wydzieliną śluzowo-ropną i trudno ją ewakuować pomimo stosowanej kompleksowej terapii, należy wykonać nakłucie zatok przynosowych, a w razie potrzeby kilka, biorąc pod uwagę dynamikę choroby,

Chirurgiczne leczenie ostrego zapalenia zatok

Leczenie chirurgiczne ostrego zapalenia zatok stosuje się jedynie w przypadku powikłań oczodołowych lub wewnątrzczaszkowych. W takim przypadku otwierają się odpowiednie zatoki (zatoki), które były przyczyną tego powikłania.

RCHR (Republikańskie Centrum Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu)
Wersja: Protokoły kliniczne Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu – 2013

Przewlekłe zapalenie zatok, nieokreślone (J32.9)

Otorynolaryngologia

informacje ogólne

Krótki opis

Zatwierdzone protokołem posiedzenia
Komisja Ekspertów ds. Zagadnień Rozwoju Zdrowia
Nr 18 Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu z dnia 19 września 2013 r.

Zapalenie zatok to zapalenie błony śluzowej, warstwy podśluzówkowej, a czasami okostnej i ścian kostnych zatok przynosowych.

I. CZĘŚĆ WSTĘPNA

Nazwa protokołu: Zapalenie zatok ostre i przewlekłe
Kod protokołu:

Kody ICD-10:
J01 Ostre zapalenie zatok
J01.0 Ostre zapalenie zatok szczękowych
J01.1 Ostre zapalenie zatok czołowych
J01.2 Ostre zapalenie zatok sitowych
J01.3 Ostre zapalenie zatok klinowych
Ostre zapalenie zatok
J01.4 Ostre zapalenie zatok
J01.8 Inne ostre zapalenie zatok
J01.9 Ostre zapalenie zatok, nieokreślone
J32 Przewlekłe zapalenie zatok
J32.0 Przewlekłe zapalenie zatok szczękowych
J32.1 Przewlekłe zapalenie zatok czołowych
J32.2 Przewlekłe zapalenie zatok sitowych
J32.3 Przewlekłe zapalenie zatok klinowych
J32.4 Przewlekłe zapalenie zatok
J32.8 Inne przewlekłe zapalenie zatok
J32.8 Inne przewlekłe zapalenie zatok
J32.9 Przewlekłe zapalenie zatok, nieokreślone

Skróty stosowane w protokole:
Tomografia komputerowa CT
Ogólne badanie krwi CBC
Ogólna analiza moczu OAM
Zatoki przynosowe PPN
Szybkość sedymentacji erytrocytów ESR
Terapia ultrawysoką częstotliwością UHF

Data opracowania protokołu: kwiecień 2013
Kategoria pacjenta: dzieci i dorośli, u których zdiagnozowano „Ostre zapalenie zatok” lub „Przewlekłe zapalenie zatok – zaostrzenie”.
Użytkownicy protokołu: Lekarze laryngologowie, lekarze pierwszego kontaktu, chirurdzy szczękowo-twarzowi.

Klasyfikacja

Klasyfikacja kliniczna

Klasyfikacja zapalenia zatok (S.Z. Piskunov, G.Z. Piskunov, 1997)

W zależności od przebiegu i postaci zmiany chorobowej:
1. Ostry (nieżytowy, ropny, martwiczy).
2. Przewlekłe (nieżytowe, ropne, przerostowe ciemieniowe, polipowe, włókniste, torbielowate, formy mieszane, powikłane - zapalenie kości i szpiku, perlak, ropniak, rozprzestrzenianie się procesu na tkankę oczodołu, jamę czaszki).
3. Naczynioruchowy (alergiczny, niealergiczny).

W związku z wystąpieniem:
1. Rhinogenny
2. Odontogenny
3. Traumatyczne

W zależności od charakteru patogenu:
1. Wirusowy
2. Aerobik bakteryjny
3. Bakteryjny organizm beztlenowy
4. Grzybicze
5. Mieszane

Według rozpowszechnienia procesu:
1. Zapalenie sit (przednie, tylne, całkowite)
2. Zapalenie zatok
3. Zapalenie czołowe
4. Zapalenie kości klinowej
5. Sitowe zapalenie zatok
6. Hemisinuit (prawy, lewy)
7. Pansinuit

Diagnostyka

II. METODY, PODEJŚCIA I PROCEDURY DIAGNOSTYKI I LECZENIA

Lista podstawowych i dodatkowych środków diagnostycznych

Minimalne badania przed planowaną hospitalizacją:
1. OAM
2. CBC rozszerzone (płytki krwi, krzepliwość, czas trwania krwawienia)
3. Kał dla jaj robaków
4. Fluorografia narządów klatki piersiowej
5. Mikroreakcja
6. Wniosek terapeuty, pediatry, dentysty.

Podstawowy:
1. Gromadzenie skarg i wywiad lekarski
2. Palpacja
3. Rynoskopia
4. Badanie funkcji nosa
5. Rentgen zatok przynosowych
6. Ogólne badanie krwi
7. Ogólne badanie moczu
8. Skrobanie jaj robaków (wymaganie SES)
9. Badanie bakteriologiczne wydzieliny z nosa pod kątem flory i wrażliwości na antybiotyki
10. Echosinusoskopia u kobiet w ciąży

Dodatkowy:
1. Rynocytogram
2. W razie potrzeby biochemia krwi
3. Radiografia kontrastowa
4. Tomografia komputerowa
5. Endoskopia nosa i zatok przynosowych
6. Nakłucie diagnostyczne zatok
7. Płukanie jamy nosowej za pomocą odsysania elektrycznego metodą „ruchomą” z obowiązkowym sprawdzeniem zawartości płynu płuczącego
8. Zastosowanie cewnika do ewakuacji i wprowadzenia leków diagnostycznych do zatok poprzez naturalne zespolenie zatok
9. Wdmuchiwanie proszków i rozpylanie płynnych substancji leczniczych

Kryteria diagnostyczne

Reklamacje i wywiad:
- naruszenie oddychania przez nos;
- miejscowy ból w zależności od uszkodzenia zatok w okolicy podoczodołowej (zapalenie zatok), brwiowej (zapalenie czołowe), potylicznej (zapalenie kości klinowej) i grzbiecie nosa (zapalenie sit));
- ropna wydzielina z jamy nosowej;
- przekrwienie nosa;
- obrzęk tkanek miękkich w okolicy policzków, u nasady nosa;
- ból głowy;
- złe samopoczucie itp.

Badanie lekarskie
Zwróć uwagę na konfigurację, integralność i kolor skóry nosa i przyległych obszarów (policzki, powieki, czoło itp.).
Palpacja projekcji zatok przynosowych pozwala ocenić stan tkanek miękkich. Naciskając kciukami obu rąk punkty pierwszej i drugiej gałęzi nerwu trójdzielnego, sprawdza się ich bolesność, która normalnie nie powinna występować. Przednie ściany zatok szczękowych w okolicy dołu psa bada się palpacyjnie, stosując delikatny ucisk.
Oznaki zaangażowania błędnika sitowego i zatok czołowych w proces patologiczny mogą obejmować ból podczas badania palpacyjnego w obszarze wewnętrznej powierzchni oczodołu przyśrodkowego i górnego. Dodatkowe dane można uzyskać poprzez lekkie opukiwanie (opukiwanie) przednich ścian zatok przynosowych środkowym palcem zgiętym pod kątem prostym.
Konieczne jest badanie palpacyjne regionalnych węzłów chłonnych podżuchwowych i głębokich szyjnych. Kolejnym etapem badań jest określenie funkcji oddechowych, węchowych i innych nosa.

Studia instrumentalne:
1. Rynoskopia przednia i środkowa - przekrwienie i obrzęk błony śluzowej nosa, obecność ropnego wysięku w drogach nosowych.
2. W celu bardziej szczegółowego badania głębokich części jamy nosowej wykonuje się rynoskopię tylną.
3. Endoskopia nosa i zatok przynosowych pozwala na atraumatyczną ocenę charakteru zmian.
4. Badanie RTG zatok przynosowych: Projekcja nosowo-bródkowa – całkowite lub brzeżne zaciemnienie zatok, poziom płynu w zatokach szczękowych. Projekcja nosowo-czołowa. Projekcja ta służy do szczegółowego badania zatoki czołowej i błędnika sitowego. Projekcja boczna. Ocena głębokości zatok czołowych oraz stanu ich ścian przednich, tylnych i oczodołowych, wyjaśnienie lokalizacji procesu patologicznego (zatoka czołowa lub tylne komórki błędnika sitowego) oraz identyfikacja zatoki klinowej, radiografia czaszki w rzucie bocznym. Naruszenie integralności ścian wskazuje na procesy destrukcyjne charakterystyczne dla nowotworów złośliwych. Pojawienie się cieni gęstości kości nasuwa myśl o obecności kostniaka w zatokach.
5. Radiografię kontrastową wykonuje się w celu wyjaśnienia postaci przewlekłego procesu w zatokach.
6. Fluorografia PPN - zmiany w błonie śluzowej, obecność wysięku.
7. Nakłucie zatoki szczękowej - obecność treści ropnej.
8. Tomografia komputerowa (CT) pozwala uzyskać trójwymiarowy obraz jamy nosowej i zatok przynosowych.

Wskazania do konsultacji ze specjalistami:
- w przypadku podejrzenia powikłań wewnątrzoczodołowych konieczna jest konsultacja z okulistą;
- w przypadku powikłań wewnątrzczaszkowych - neurolog, neurochirurg;
- w przypadku uszkodzeń zębów (zapalenie zatok pochodzenia odontogennego) konieczna jest konsultacja ze stomatologiem lub chirurgiem szczękowo-twarzowym.

Diagnostyka laboratoryjna

Badania laboratoryjne:
1. Pełna morfologia krwi - leukocytoza, zwiększone ESR
2. Badanie mikroflory - identyfikacja patogenu
3. Badanie cytologiczne - neutrofililoza, złuszczenie komórek nabłonkowych, śluz.

Diagnostyka różnicowa

Różnicowe objawy diagnostyczne przewlekłego zapalenia zatok przynosowych

Podpisać	Zapalenie zatok	Zapalenie sitowe	Zapalenie czołowe	Zapalenie ksenoidalne
Lokalizacja bólu	W policzek i zęby	U nasady nosa	W okolicy brwiowej i podczas naciskania na ścianę oczodołu zatoki czołowej	Ból głowy promieniujący do tyłu głowy i korony
Dane z rynoskopii	Polipy, wydzielina w przewodzie środkowym	Polipy, wydzielina w środkowym i dolnym kanale nosowym	Nagromadzenie wydzieliny pod małżowiną środkową	W przypadku rynoskopii tylnej widoczny jest ograniczony przerost przegrody nosowej i małżowin nosowych, wydzielina wpływa do gardła
Dane rentgenowskie	Ciemnienie zatoki szczękowej	Ciemnienie komórek kości sitowej	Ciemnienie zatoki czołowej	Zaciemnienie zatoki głównej

Leczenie za granicą

Skorzystaj z leczenia w Korei, Izraelu, Niemczech i USA

Uzyskaj poradę dotyczącą turystyki medycznej

Leczenie

Cele leczenia: Eliminacja treści patologicznych i przywrócenie funkcji drenażowej nosa i zatok przynosowych.

Taktyka leczenia

Leczenie niefarmakologiczne: dieta – tabela nr 15, z wyłączeniem hipotermii.

Farmakoterapia:
1. Środki zwężające naczynia krwionośne
2. Środki odczulające (leki przeciwhistaminowe)
3. Ogólnoustrojowa terapia antybakteryjna. Leki z wyboru (7-10 dni): antybiotyki z grupy chronionych penicylin, cefalosporyny, makrolidy. Leki przeciwgrzybicze (grupa azoli i polienów).
4. Miejscowe kortykosteroidy (wg wskazań).
5. Leki o działaniu przeciwbólowym i znacznie wyraźnym działaniu przeciwzapalnym (NVSP)
6. Miejscowe leki antyseptyczne i mukolityczne (acetylocysteina)
7. Witaminy (witamina „C” (kwas askorbinowy)).

Inne zabiegi:
1. Anemizacja błony śluzowej nosa
2. Nakłucie zatok z płukaniem roztworem antyseptycznym
3. Obejście zatokowe
4. Przepłucz jamę nosową metodą „ruchu” Proetza
5. Fizjoterapia

Interwencja chirurgiczna:
1. Sinusotomia szczękowa, etmoidotomia, frontotomia, sfenoidotomia.
2. Funkcjonalna endoskopowa operacja zatok nosowych.

Działania zapobiegawcze:
1. Terminowe i odpowiednie leczenie ostrych chorób układu oddechowego i ostrego nieżytu nosa (terapia rozładowująca, przywrócenie powietrzności i drenaż zatok przynosowych).
2. W przypadku zębopochodnego zapalenia zatok szczękowych zapobieganie polega na terminowej sanitacji zębów górnej szczęki.
3. Likwidacja wad anatomicznych jamy nosowej (skrzywiona przegroda nosowa, przerost małżowin nosowych), jednak kwestia chirurgicznej korekcji tych wad pojawia się dopiero w przypadku rozwoju przewlekłego zapalenia zatok.

Dalsze zarządzanie:
- obserwacja przez lekarza laryngologa w miejscu zamieszkania w okresie pooperacyjnym.

Wskaźniki skuteczności leczenia i bezpieczeństwa metod diagnostycznych i leczniczych opisanych w protokole: Ustąpienie zmian zapalnych w jamie nosowej, brak ropy w jamie nosowej, brak powikłań, przywrócenie funkcji nosa.

Hospitalizacja

Wskazania do hospitalizacji:

Zaplanowany:
- obecność przewlekłego zapalenia zatok;
- zmiany na RTG, CT;

- osłabienie węchu;
- ból głowy.

Nagły wypadek:
- intensywny ból głowy;
- hipertermia;
- powikłania wewnątrzgałkowe i wewnątrzczaszkowe;
- ropna wydzielina z nosa;
- trudności w oddychaniu przez nos;
- zmiany w RTG, CT, echosinusoskopii (u kobiet w ciąży);
- w ogólnym badaniu krwi występuje leukocytoza i przyspieszona ESR.

Informacja

Źródła i literatura

1. Protokoły z posiedzeń Komisji Ekspertów ds. Rozwoju Zdrowia Ministerstwa Zdrowia Republiki Kazachstanu, 2013
   1. 1. Blotsky A.A., Karpishchenko S.A. Stany nagłe w otorynolaryngologii, St. Petersburg, „Dialog”, 2009, - 180 s. 2. Bogomilsky M.R., Chistyakova V.R. Otorynolaryngologia dziecięca. Moskwa.- 2007. -576 s. 3. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Ismailova A.A., Bednyakova N.N., Zapalenie zatok. Klinika, diagnostyka i leczenie, Biszkek, 2011, 175 s. 4. Nasyrov V.A., Izaeva T.A., Islamov I.M., Dikambaeva M.K., Bednyakova N.N., Endoskopowa diagnostyka śródnosowa i leczenie zapalenia dacryocystitis, Biszkek, 2008, 168 s. 5. Palchun V.T., Magomedov M.M., Luchikhin L.A. Otorynolaryngologia. Podręcznik dla uczelni medycznych.- M., Medycyna, 2008.-656 s. 6. Otorynolaryngologia. Przewodnik Narodowy / Rozdz. członek redaktora kor. RAMS V.T. Palchun. Wydawnictwo „GEOTAR – Media” 2008. 7. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z., Przewodnik po rynologii, LLC wyd. „Literra”, Wilno, 2011, 959 s. 8. Pluzhnikov M.S. i inne Metody zachowawcze i chirurgiczne w rynologii. Petersburg, „Dialog”, 2005, - 440 s. 9. Tulebaev R.K., Kudasov T.R., Diagnostyka, zapobieganie i leczenie zapalenia zatok w warunkach ambulatoryjnych, St. Petersburg, 2007, 215 s. 10. Feigin E.A., Shalabaev B.D., Minenkov G.O. Tomografia komputerowa w diagnostyce i leczeniu zajmujących przestrzeń formacji okolicy szczękowo-twarzowej., Biszkek, Wydawnictwo KRSU, 2008, - 237 s. 11. Shadyev Kh.D., Khlystov V.Yu., Khlystov A.A., Praktyczna otorynolaryngologia, Moskwa, Agencja Informacji Medycznej, 2002, 281 s.

Informacja

III. ORGANIZACYJNE ASPEKTY REALIZACJI PROTOKOŁU

Deweloper:
Kulimbetov Amangeldy Seitmagambetovich – doktor nauk medycznych, profesor Katedry Otorynolaryngologii Kazachskiego Narodowego Uniwersytetu Medycznego imienia S.D. Asfendiyarowa

Recenzent:
Burkutbaeva Tatyana Nuridenovna, doktor nauk medycznych, profesor Katedry Otorynolaryngologii z przebiegiem chorób laryngologicznych dziecięcych AGIUV.

Konflikt interesów: Twórca protokołu nie ma interesów finansowych ani innych, które mogłyby mieć wpływ na zawarcie protokołu i nie jest związany ze sprzedażą, produkcją lub dystrybucją leków, sprzętu itp. określonych w protokole.

Określenie warunków zapoznania się z protokołem: po 5 latach od daty publikacji.

Załączone pliki

Uwaga!

• Samoleczenie może spowodować nieodwracalne szkody dla zdrowia.
• Informacje zamieszczone na stronie internetowej MedElement oraz w aplikacjach mobilnych „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Poradnik terapeuty” nie mogą i nie powinny zastępować bezpośredniej konsultacji z lekarzem. Jeśli masz jakiekolwiek niepokojące Cię choroby lub objawy, skontaktuj się z placówką medyczną.
• Wybór leków i ich dawkowanie należy omówić ze specjalistą. Tylko lekarz może przepisać odpowiedni lek i jego dawkowanie, biorąc pod uwagę chorobę i stan organizmu pacjenta.
• Strona internetowa MedElement oraz aplikacje mobilne „MedElement”, „Lekar Pro”, „Dariger Pro”, „Choroby: Katalog Terapeuty” stanowią wyłącznie źródło informacji i referencji. Informacje zamieszczone na tej stronie nie powinny być wykorzystywane do bezprawnej zmiany zaleceń lekarskich.
• Redaktorzy MedElement nie ponoszą odpowiedzialności za jakiekolwiek obrażenia ciała lub szkody majątkowe powstałe w wyniku korzystania z tej witryny.

Przeglądy dotyczące diagnostyki i leczenia chorób zatok przynosowych (PSN) najczęściej rodzą wiele nowych pytań, gdyż trafną diagnozę utrudnia niespecyficzność nieinwazyjnych metod badawczych. Leczenie empiryczne, zwłaszcza antybiotykami, jest ogólnie uważane za skuteczne, chociaż wiele przypadków ustąpi samoistnie bez żadnego leczenia.

Celem tego przeglądu jest podkreślenie obecnego stanu wiedzy na temat natury zapalenia PPN oraz przedstawienie logicznego i opartego na faktach uzasadnienia leczenia zachowawczego lub chirurgicznego.

Anatomia i fizjologia. Jama nosowa i PPN pełnią ważne funkcje fizjologiczne. Wdychane i wydychane powietrze przechodzi przede wszystkim przez jamę nosową, dlatego nos musi posiadać mechanizmy ochronne, które mogą chronić drogi oddechowe przed wdychanymi patogenami i ciałami obcymi.

Gruczoły nabłonka rzęskowego nosa i PPN wytwarzają powierzchniową warstwę śluzu. Zatrzymuje cząstki substancji, które będące w ciągłym ruchu rzęski wypychają je z powrotem do nosogardzieli (patrz ryc. 1).

Zarówno zatoki szczękowe, jak i zatoki czołowe są wentylowane kanałami, które z kolei przechodzą przez przedni obszar sitowy. Bardzo ważne jest, aby te kanały pozostały drożne, ponieważ prawidłowy przepływ śluzu jest niezbędny do utrzymania przepływu powietrza w zatokach.

Ważną rolę komórek przednich błędnika sitowego i przewodu środkowego w fizjologii PPN potwierdza fakt, że obszar ten nazywany jest „kompleksem kostno-przewodowym” (ryc. 2). Uważa się, że łagodny, miejscowy stan zapalny w tej okolicy może prowadzić do wtórnego zakażenia zatok szczękowych i czołowych. Jest to w dużej mierze prawdą, chociaż patogeneza zapalenia zatok jest bardziej złożona.

Mikrobiologia. Jama nosowa i PPN są zasiedlone przez normalną florę bakteryjną; Zwykle znajdują się tam te same mikroorganizmy, co w zakażonych zatokach. Wiele procesów zakaźnych w zatokach ma charakter wirusowy; bakterie przyłączają się po raz drugi.

W ostrym zapaleniu zatok najczęściej izolowane są Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae i Moraxella catarrhalis.

W przewlekłym zapaleniu zatok zwykle występują te same mikroorganizmy, a także beztlenowce, takie jak szczepy Fulsobacteriulm, Staphylococculs aulreuls, a czasami bakterie Gram-ujemne, takie jak szczepy Pseuldomonas. W ostatnich latach coraz częstsze są przypadki rozpoznawania grzybiczego zapalenia zatok, zwykle u pacjentów z obniżoną odpornością. Najczęściej wykrywane są szczepy Aspergilluls, a nasilenie objawów klinicznych zależy od stanu odporności pacjenta.

Rycina 3. Ropa w przewodzie środkowym w ostrym zapaleniu zatok

Coraz częściej diagnozuje się alergiczne zapalenie zatok, często związane z polipami nosa.

Klinika. Z punktu widzenia chirurgii otorynolaryngologicznej koncepcje anatomii, fizjologii i patologii PPN radykalnie się zmieniły wraz z pojawieniem się sztywnej endoskopii jamy nosowej i możliwości komputerowego skanowania (CT) zatok.

Żadna z tych metod diagnostycznych nie jest jednak dostępna dla lekarza pierwszego kontaktu, który często musi diagnozować i leczyć zapalenie zatok na podstawie objawów klinicznych.

Często skargi pacjentów z ostrym i przewlekłym zapaleniem zatok są takie same, dlatego podejście w odpowiednim czasie sugeruje, że próbując rozróżnić te schorzenia, lekarz opiera się raczej na patofizjologii niż na rozważaniach dotyczących czasu trwania choroby.

Rycina 4. Skan komputerowy zatok

Zapalenie zatok uważa się za ostre, gdy infekcja ustępuje po leczeniu farmakologicznym, nie pozostawiając znaczących uszkodzeń błon śluzowych. Ostre epizody mogą mieć charakter nawracający; Przewlekłe zapalenie zatok jest chorobą trwałą, której nie można leczyć samymi lekami. Problem w rozróżnieniu tych schorzeń polega na tym, że zawsze istnieją wskazania do leczenia operacyjnego, chociaż w rzeczywistości dla wielu pacjentów wystarczająca jest długoterminowa terapia lekowa. Poza tym operacja nie daje 100% skuteczności.

U wielu pacjentów z ostrym zapaleniem zatok w wywiadzie początek choroby poprzedza przeziębienie. Objawy sugerujące rozwój ostrego zapalenia zatok:

• ropna wydzielina z nosa;
• przekrwienie nosa;
• ból i tkliwość podczas badania;
• gorączka i dreszcze.

W niektórych przypadkach występują objawy miejscowe, które sugerują zajęcie różnych zatok. W diagnostyce najbardziej wiarygodnym objawem jest skarga na ropną wydzielinę z nosa lub jej wykrycie podczas badania (ryc. 3).

Jeśli pacjent cierpi na bóle głowy lub twarzy przy braku ropnej wydzieliny, najprawdopodobniej nie jest to zapalenie zatok.

Jeśli zapalenie zatok nie jest leczone, infekcja czasami rozprzestrzenia się poza zatoki, prowadząc do poważnych powikłań. Częściej dzieje się tak, gdy zatoki czołowe i sitowe są zakażone; Najbardziej podatne na powikłania są dzieci.

W miarę rozprzestrzeniania się infekcji od zatoki czołowej, tkanki miękkie czoła stają się obrzęknięte i bolesne. Początkowo rozwija się zapalenie tkanki łącznej, następnie ropień podokostnowy. Rozprzestrzenianie się przez tylną ścianę zatoki czołowej prowadzi do powikłań wewnątrzczaszkowych, takich jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, ropniak podtwardówkowy lub ropień płata przedniego.

Kiedy zapalenie zatoki sitowej ulega zapaleniu, infekcja rozprzestrzenia się przez cienką kość blaszki blaszki, prowadząc do uszkodzenia oczodołu, któremu towarzyszy zapalenie tkanki łącznej i ropień oczodołu. Nieleczone infekcje oczodołów prawie zawsze prowadzą do ślepoty.

Rycina 5. Tomografia komputerowa zatok wykazująca jednostronne przewlekłe zapalenie zatok.

W przypadku podejrzenia powikłanego zapalenia zatok, szczególnie w przypadku obrzęku tkanek miękkich oczodołu u dziecka, konieczna jest pilna konsultacja z otolaryngologiem i wyjaśnienie diagnozy za pomocą badania komputerowego.

Obraz kliniczny przewlekłego zapalenia zatok jest zróżnicowany. Podobnie jak w przypadku ostrej infekcji, zatkanie nosa i ropna wydzielina są objawami stałymi. Temperatura nie wzrasta lub wzrasta umiarkowanie, a typowe są ogólne złe samopoczucie, ból głowy i ból twarzy. Dodatkowo wielu pacjentów skarży się na pogorszenie węchu, a w nosie odczuwa obrzydliwy zapach ropy.

Proste badanie kliniczne jamy nosowej za pomocą otoskopu pozwala wykryć duże polipy; małe polipy są widoczne tylko podczas endoskopii nosa.

W ciągu ostatniej dekady wzrosła liczba przypadków rozpoznania ostrego i przewlekłego zapalenia zatok u dzieci, szczególnie w Ameryce Północnej. Rozpoznanie i leczenie zapalenia zatok u dzieci jest skomplikowane ze względu na wiele czynników.

Nawracające objawy zmian górnych dróg oddechowych u dzieci pojawiają się dość często i z reguły wskazują na obecność choroby migdałków i migdałków, a nie pierwotnego zapalenia zatok. W tomografii komputerowej dzieci z objawami ze strony górnych dróg oddechowych często stwierdza się nieprawidłowości w zakresie PPN, zwłaszcza szczęki.

Doświadczenie kliniczne pokazuje, że objawy zapalenia zatok u dzieci często ustępują samoistnie z wiekiem, jednak nie ustalono jeszcze, czy „zasmarkane” dzieci wyrosną na „zasmarkanych” dorosłych.

Nie ulega wątpliwości, że przewlekłe zapalenie zatok występuje także u dzieci, zwłaszcza jeśli występuje dysfunkcja nabłonka rzęskowego. Większość brytyjskich laryngologów uważa jednak, że w miarę możliwości należy stosować zachowawcze metody leczenia dzieci.

Badanie. W praktyce ogólnej rozpoznanie zapalenia zatok ustala się zwykle na podstawie danych klinicznych.

Radiografia płaska zatok jest niezwykle niespecyficzna i nie dostarcza zbyt wielu informacji w celu identyfikacji zmian patologicznych. Nieprawidłowości na takich prześwietleniach rentgenowskich stwierdza się u połowy populacji. Zatem na zdjęciu rentgenowskim można wykazać pogrubienie błony śluzowej zatoki szczękowej, co nie pokrywa się z wynikami endoskopii bezpośredniej. Mimo to błony planarne stosuje się dość często, zwłaszcza przy objawach przewlekłych.

Wytyczne wydane przez Royal College of Radiologists stwierdzają, że radiografia planarna nie jest obowiązkowym rutynowym badaniem w kierunku choroby PPN].

Przegląd filmów planarnych sugeruje, że u pacjentów z przewlekłym nieswoistym zapaleniem zatok właściwe jest przepisanie pełnego cyklu miejscowych steroidów bez radiografii PPN; W przypadku nieskuteczności takiego leczenia lub podejrzenia nowotworu należy skierować pacjenta na leczenie do specjalisty.

Najbardziej specyficzną metodą oceny anatomii i patologii zatok jest tomografia komputerowa, zwykle w projekcji szwu czołowego (ryc. 4).

Komputerowe skanowanie zatok dostarcza dokładnych informacji o anatomii pacjenta i obecności zmian patologicznych (ryc. 5). Badanie to należy jednak wykonać dopiero po specjalistycznym badaniu, do którego zalicza się endoskopia nosa.

• Leczenie

Ostre zapalenie zatok. W ostrym zapaleniu zatok nie ma zgody co do wyboru antybiotyku i czasu trwania leczenia. Z jednej strony, zgodnie z zaleceniami rynologów północnoamerykańskich, antybiotyki należy przyjmować przez co najmniej 14 dni lub kolejne 7 dni po ustąpieniu objawów. Niektóre badania sugerują, że antybiotyki nie mają większej przewagi nad placebo, jeśli chodzi o leczenie objawów przypominających zapalenie zatok w praktyce ogólnej.

Obecność takich przeciwstawnych punktów widzenia często dezorientuje lekarza pierwszego kontaktu, który ma do czynienia z ostrym zapaleniem zatok. Niebezpieczeństwem przepisywania długiego cyklu antybiotyków jest rozwój oporności na antybiotyki; ponadto pacjenci często odmawiają długotrwałego leczenia. Nieodpowiednie leczenie ukrywa ryzyko pozostałości infekcji i zawsze istnieje ryzyko powikłań, choć niewielkie.

Wielu pacjentów z objawami zapalenia zatok samoistnie wraca do zdrowia bez stosowania antybiotyków; Zadaniem lekarza jest ustalenie w odpowiednim czasie, czy taki powrót do zdrowia jest możliwy.

Zakłada się, że tomografia komputerowa może pomóc w pomyślnym rozwiązaniu tego problemu. Pacjenci ze zbyt wysokim poziomem płynu lub całkowitym zmętnieniem zatok szczękowych wymagają antybiotyków, natomiast pacjenci, u których w badaniach obrazowych nie wykazano żadnych nieprawidłowości lub jedynie pogrubienie błony śluzowej, mają duże szanse na samoistny powrót do zdrowia.

Angielscy lekarze pierwszego kontaktu nie mają bezpośredniego dostępu do tomografii komputerowej i jest mało prawdopodobne, że otrzymają ją w celu rozpoznania ostrego zapalenia zatok, ponieważ naraża ona pacjenta na znaczne promieniowanie, a także jest dość droga.

Z czysto objawowego punktu widzenia ropna wydzielina z nosa i zatkanie nosa są bardziej wiarygodnymi objawami infekcji zatok niż inne objawy, takie jak bóle głowy i twarzy. U chorych z pierwszą grupą objawów uzasadnione jest przepisanie antybiotyków.

Wybierając antybiotyk, należy wziąć pod uwagę możliwość obecności szczepów opornych na penicylinę.

Lekami pierwszego rzutu są amoksyklaw, erytromycyna i cefalosporyny, takie jak cefiksym. Te same antybiotyki można przepisać na przewlekłe infekcje; w tym przypadku przydatne są również pochodne chinolonu, takie jak cyprofloksacyna.

Często w ostrym zapaleniu zatok jako dodatkowe środki stosuje się leki obkurczające błonę śluzową, zarówno miejscowe, jak i ogólnoustrojowe. Miejscowe leki obkurczające błonę śluzową, takie jak ksylometazolina, zmniejszają obrzęk błon śluzowych i poprawiają przewodność powietrza, co teoretycznie przyspiesza powrót do zdrowia.

Inhalacje parowe, często z dodatkami aromatycznymi, takimi jak mentol, przynoszą ulgę pacjentowi, zwiększając uczucie przepływu powietrza w jamie nosowej, ale obiektywnie nie przyczyniają się do powrotu do zdrowia.

Przewlekłe zapalenie zatok. Obecność przewlekłej infekcji PPN oznacza albo chorobę samej błony śluzowej, albo anatomiczną przeszkodę w powietrzności zatok. W każdym razie przewlekłe zapalenie zatok nie ustępuje samej antybiotykoterapii.

Podstawą leczenia w tym przypadku jest steroidoterapia, zwykle podawana donosowo. Celem przepisywania sterydów jest zmniejszenie obrzęku zapalnego i poprawa wentylacji zatok.

Miejscowe sterydy są przepisywane w postaci kropli lub sprayu. Miejscowe krople betametazonu są często skuteczne i należy je podawać w prawidłowej pozycji (głowa pochylona w dół) (ryc. 7) i stosować nie dłużej niż przez sześć tygodni, aby uniknąć ogólnoustrojowych skutków ubocznych. Zaletą nowych sprayów steroidowych (triamcynolon, budezonid) jest to, że można je stosować jednorazowo w ciągu dnia, co jest wygodniejsze dla pacjenta.

Pacjentów należy kierować na konsultację specjalistyczną w przypadku niepowodzenia odpowiedniego leczenia lub podejrzenia poważniejszych chorób, takich jak nowotwory czy ziarniniakowatość Wegenera. Często przebieg donosowych sterydów łagodzi stan pacjentów z nawracającym ostrym i przewlekłym zapaleniem zatok. Taki kurs należy przeprowadzić przed skierowaniem do otolaryngologa.

Istnieje wiele objawów, które budzą podejrzenie nowotworu i wymagają wczesnego skierowania: jednostronna wydzielina z nosa, drętwienie twarzy, podwójne widzenie, głuchota na skutek wysięku w uchu środkowym oraz wykrycie w badaniu guza w nosie.

U niektórych pacjentów wskazane jest leczenie chirurgiczne, przy czym chirurdzy na ogół preferują etmoidektomię endoskopową. Nakłucie zatoki szczękowej w znieczuleniu miejscowym traci dawną popularność, gdyż rzadko przynosi długotrwałą ulgę i jest niezwykle nielubiane przez pacjentów.

Nowe techniki chirurgiczne i anestezjologiczne umożliwiają większości ośrodków przeprowadzanie operacji zatok w trybie dziennym i uniknięcie rutynowego pooperacyjnego zatykania nosa.

Leczenie bólu twarzy. Znaczącą część czasu pracy rynologa zajmuje diagnozowanie pacjentów z bólami twarzy i głowy. Wraz z pojawieniem się chirurgii zatok osiągnięto imponujące wyniki w leczeniu chorób, którym towarzyszą te objawy.

Często objawy charakterystyczne dla zapalenia zatok i dolegliwości typowe dla migreny i klasterowego bólu głowy są w dużej mierze takie same.

Jeśli u pacjenta z bólem twarzy nie występuje zatkany nos ani ropna wydzielina, a wyniki endoskopii i tomografii komputerowej są prawidłowe, najprawdopodobniej problem nie leży w nosie i zatokach, a operacja zatok nie jest skuteczna, chociaż istnieje możliwość Nie należy lekceważyć efektu placebo.

Ostatnio pojawiło się zainteresowanie tzw. bólem kontaktowym. W tym stanie przyjmuje się, że przegroda nosowa ma nieprawidłowy kontakt z boczną ścianą nosa. Zwykle ma to miejsce, gdy ostra ostroga wystaje z przegrody i opiera się na małżowinie środkowej (ryc. 6). Zazwyczaj pacjenci skarżą się na ból w okolicy środkowej części twarzy, promieniujący do czoła i oczodołów.

Notatka!

• Wiele infekcji PPN jest powodowanych przez wirusy; czynniki bakteryjne mają charakter wtórny. Zazwyczaj w ostrym zapaleniu zatok stwierdza się Streptococculs pneulmoniae, Heamophiluls influlenzae i Moraxella catarrhalis
• U wielu pacjentów z ostrym zapaleniem zatok w wywiadzie początek choroby poprzedza przeziębienie. Objawy sugerujące rozwój ostrego zapalenia zatok: ropna wydzielina z nosa, zatkanie nosa, ból i tkliwość podczas badania, gorączka i dreszcze
• Najbardziej wiarygodnym objawem jest skarga na ropną wydzielinę z nosa lub jej wykrycie podczas badania. Jeśli pacjent cierpi na bóle głowy lub twarzy przy braku ropnej wydzieliny, najprawdopodobniej nie jest to zapalenie zatok
• Radiografia płaska PPN jest niezwykle niespecyficzna i dostarcza niewiele informacji pozwalających na identyfikację zmian patologicznych. Nieprawidłowości na takich prześwietleniach rentgenowskich stwierdza się u połowy populacji
• Wielu lekarzy pierwszego kontaktu zgłaszających się z objawami zapalenia zatok samoistnie wraca do zdrowia bez stosowania antybiotyków; Zadaniem lekarza jest ustalenie w odpowiednim czasie, czy taki powrót do zdrowia jest możliwy
• Leki pierwszego rzutu obejmują amoksycylinę z kwasem klawulanowym, erytromycynę i cefalosporyny, takie jak cefiksym. Te same antybiotyki można przepisać na przewlekłe zapalenie zatok; w tym przypadku przydatne są również pochodne chinolonu, takie jak cyprofloksacyna
• Pacjentów należy kierować na konsultację do otolaryngologa, jeśli leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne lub gdy podejrzewa się poważniejsze choroby, takie jak nowotwory czy ziarniniakowatość Wegenera. Często przebieg donosowych sterydów łagodzi stan pacjentów z nawracającym ostrym i przewlekłym zapaleniem zatok. Kurs ten należy ukończyć przed skierowaniem pacjenta do specjalisty.

ABY POMÓC PRAKTYKU

UDC 616.216-07-085

Zapalenie zatok: kliniczne, diagnostyczne, lecznicze

E. G. Shakhova

Katedra Otorynolaryngologii VolSMU

Przegląd poświęcony problematyce diagnostyki i leczenia farmakologicznego odzwierciedla współczesne poglądy na etiopatogenezę zapalenia zatok. Podano algorytm diagnostyczny i podstawowe ogólne zasady leczenia zapalenia zatok.

Słowa kluczowe: zapalenie zatok, diagnostyka, klinika, leczenie farmakologiczne.

Zapalenie zatok: CHARAKTERYSTYKA KLINICZNA, DIAGNOSTYKA, LECZENIE LEKAMI

Abstrakcyjny. W artykule przeglądowym poświęconym problematyce diagnostyki i leczenia farmakologicznego zapalenia zatok przedstawiono współczesne spojrzenie na patogenezę zapalenia zatok. Omówiono zasady diagnostyki i sposoby leczenia zapalenia zatok.

Słowa kluczowe: zapalenie zatok, diagnostyka, obraz kliniczny, leczenie farmakologiczne.

Choroby zapalne zatok przynosowych stanowią jeden z najpilniejszych problemów otorynolaryngologii. Średnio około 5-15% dorosłych i 5% dzieci cierpi na jakąś formę zapalenia zatok. Przewlekłe zapalenie zatok dotyka 5-10% populacji.

W ciągu ostatnich 10 lat częstość występowania zapalenia błony śluzowej nosa i zatok podwoiła się. Wśród pacjentów leczonych w szpitalach laryngologicznych 15-36% to pacjenci z zapaleniem zatok. Liczba osób hospitalizowanych z tego powodu rośnie corocznie o 1,5-2%.

Ostre zapalenie zatok to nie tylko miejscowe zapalenie zatok przynosowych, ale choroba całego organizmu, na którą reaguje wiele układów i narządów. Problematyka zapalenia zatok wykracza daleko poza zakres otorynolaryngologii i jest ściśle związana z patologią oskrzelowo-płucną, alergizacją organizmu oraz zmianami odporności miejscowej i humoralnej.

Na pierwszym miejscu pod względem częstości uszkodzeń znajduje się zatoka szczękowa (wśród wszystkich zapaleń zatok - 56-73% zapalenia zatok), następnie zatoka sitowa (zapalenie sita), zatoka czołowa (zapalenie zatok czołowych), zatoka klinowa (zapalenie klinowe). Rozkład ten jest typowy dla dorosłych i dzieci powyżej 7 roku życia. U dzieci w wieku

W wieku do trzech lat dominuje ostre zapalenie zatok sitowych (do 80-90%), od trzech do siedmiu lat - połączone uszkodzenie zatok sitowych i szczękowych.

Klasyfikacja. Zapalenie zatok klasyfikuje się według lokalizacji, charakteru zapalenia i czasu trwania choroby.

Klasyfikacja według lokalizacji procesu zapalnego:

1. Zapalenie zatok (zapalenie zatok szczękowych).

2. Zapalenie sitowe.

3. Zapalenie czołowe.

4. Zapalenie kości klinowej.

5. Zapalenie zatok szczękowych.

6. Zapalenie czołowo-etoidalne.

7. Zapalenie zatok.

8. Zapalenie zatok.

Ostre zapalenie zatok rozwija się zwykle jako powikłanie wirusowych infekcji górnych dróg oddechowych (URTI), przy czym zapalenie błony śluzowej zatok trwa krócej niż 3 miesiące i kończy się samoistnie lub w wyniku leczenia.

Nawracające ostre zapalenie zatok: wystąpienie 2–4 epizodów ostrego zapalenia zatok w ciągu jednego roku, z przerwami między epizodami wynoszącymi 8 tygodni lub dłużej, podczas których

U niektórych zupełnie nie występują objawy uszkodzenia zatok przynosowych.

Przewlekłe zapalenie zatok: utrzymywanie się objawów przez ponad 3 miesiące i obecność cech stanu zapalnego na zdjęciu rentgenowskim przez 4 tygodnie lub dłużej po zastosowaniu odpowiedniej antybiotykoterapii (ABT) i przy braku objawów ostrego procesu.

Zaostrzenie przewlekłego zapalenia zatok: pogorszenie istniejących i/lub pojawienie się nowych objawów zapalenia zatok, przy czym pomiędzy okresami zaostrzeń ostre (ale nie przewlekłe) objawy są całkowicie nieobecne.

Ostre zapalenie zatok (wirusowe i bakteryjne) może mieć charakter nieżytowy (surowiczy, śluzowy), ropny, martwiczy.

Przewlekłe zapalenie zatok: nieżytowe, ropne, rozrostowe, polipowe, torbielowate, mieszane (polipowate i torbielowate ropne, polipowate serowate), perlaki.

Postacie kliniczne zapalenia zatok w zależności od ciężkości przebiegu klinicznego:

1. Płuca – przekrwienie i niedrożność nosa, wydzielina śluzowo-ropna z nosa i/lub jamy ustnej i gardła, podwyższona temperatura ciała do 37,5°C, ból głowy, osłabienie, hiposmia; Na zdjęciu rentgenowskim zatok przynosowych grubość błony śluzowej jest mniejsza niż 6 mm.

2. Umiarkowane – przekrwienie i niedrożność nosa, ropna wydzielina z nosa i/lub jamy ustnej i gardła, podwyższona temperatura ciała powyżej 37,5°C, ból i tkliwość przy badaniu palpacyjnym w rzucie zatoki, ból głowy, osłabienie, złe samopoczucie, hiposmia; na prześwietleniu zatok przynosowych - pogrubienie błony śluzowej powyżej 6 mm, całkowite ciemnienie lub poziom płynu w jednej lub 2 zatokach.

3. Ciężki - przekrwienie i niedrożność nosa, obfita wydzielina ropna z nosa i/lub do jamy ustnej i gardła, podwyższona temperatura ciała powyżej 38,0°C, ból i silna tkliwość przy badaniu palpacyjnym w rzucie zatoki, ból głowy, silne osłabienie, brak węchu, na RTG zatok przynosowych - całkowite ciemnienie lub poziom płynu w więcej niż 2 zatokach, zmiany zapalne w hemogramie, powikłania oczodołowe, wewnątrzczaszkowe lub ich podejrzenie.

Etiopatogeneza. Badanie mikrobiologiczne w ostrym zapaleniu zatok najczęściej stwierdza obecność S. pneumoniae (23-43%), H. influenzae (22-35%), M. catarrhalis (2-10%). U dzieci z zapaleniem zatok S. pneumoniae wykrywa się w 35–42% przypadków, natomiast H. influenzae i M. catarrhalis w 21–28% przypadków. S. pyogenes i beztlenowce stanowią 3-7%. Inne bakterie występujące u pacjentów z zapaleniem zatok to S. aureus.

Wszędzie wzrasta oporność flory bakteryjnej w patologiach górnych dróg oddechowych. Przewaga odporności na kary

szczepy cylinowe S. pneumoniae stały się problemem w Stanach Zjednoczonych. W 1998 r. pneumokoki dróg oddechowych penicylinozależne i oporne na penicylinę występowały odpowiednio u 16,1 i 26,6% pacjentów ambulatoryjnych. Znana częstość występowania szczepów H. influenzae wytwarzających β-laktamazę wzrosła w ciągu ostatnich 15 lat i obecnie wynosi około 40%. Prawie wszystkie szczepy M. catarrhalis wytwarzają β-laktamazę.

Zapalenie zatok najczęściej poprzedza wirusowa infekcja dróg oddechowych. U około 0,5-2% dorosłych pacjentów z wirusowym charakterem choroby rozwija się wtórne zakażenie bakteryjne zatok przynosowych.

Najczęściej w przypadku przewlekłego zapalenia zatok wysiewa się florę bakteryjną: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis; flora grzybowa: aspergillus - A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans; kandydoza - Candida albicans; histoplazmoza; kokcydioidomikoza.

Immunologiczne zapalenie zatok objawia się postaciami alergicznymi, autoimmunologicznymi i nowotworowymi, a także ziarniniakiem linii środkowej (ziarniniak środkowy płodu twarzy), ziarniniakiem idiopatycznym, siatkówką polimorficzną nosa (nieziarniczą) i ziarniniakiem Wegenera.

Drogi zakażenia zatok przynosowych są dobrze znane: rhinogenna, zębopochodna, krwiopochodna, limfogenna, urazowa, zapalenie zatok ex sinuitide.

Do czynników predysponujących do rozwoju zapalenia zatok zalicza się czynniki ogólne: stan indywidualnej reaktywności, przesłanki konstytucyjne, zmiany stanu odporności, zaburzenia środowiskowe, niekorzystne czynniki środowiskowe, wzrost liczby alergenów wziewnych, wzrost liczby ostrych wirusowych infekcji dróg oddechowych infekcje i szczepy bakterii oporne na antybiotyki; i miejscowe: anatomiczne (kształt, wielkość, średnica i przebieg zespoleń), krzywizny, kolce i grzbiety przegrody nosowej, przerost błony śluzowej nosa (SON), nowotwory, polipy; patofizjologiczne: zaburzenia funkcji motorycznych nabłonka rzęskowego błony śluzowej nosa i zatok przynosowych, funkcji wydalniczej i stężenia jonów wodorowych SON, kierunku przepływu powietrza w jamie nosowej.

Głównym czynnikiem patogenezy zapalenia zatok jest niedrożność naturalnego ujścia zatoki, prowadząca do gwałtownego zmniejszenia ilości tlenu i wzrostu poziomu dwutlenku węgla w zatoce. Na tle niedotlenienia pogarsza się funkcja nabłonka rzęskowego, wzrasta produkcja śluzu, który staje się grubszy. Spadek ciśnienia w zatoce zwiększa przesięk z naczyń błony śluzowej, dochodzi do metaplazji nabłonka, zmniejsza się lokalna odporność i reaktywność, aktywują się mikroorganizmy saprofityczne i chorobotwórcze.

roflora, dlatego abakteryjne zapalenie zatok jest stare

Błędne koło procesów w zatoce z zatkanym otworem (wg Newmana, 1978).

Klinika zapalenia zatok

Lokalne objawy subiektywne.

Ból głowy może być rozlany i miejscowy. Przy zapaleniu zatok czołowych ból zlokalizowany jest nad brwiami, przy zapaleniu sitowych – w okolicy grzbietu nosa i dolnej części czoła, przy zapaleniu zatok – w czole i skroni, przy zapaleniu ksenoidalnym obszarem bólowym jest korona, górna część czoła, tył głowy, gałki oczne. W zależności od czasu wystąpienia bóle głowy mogą być wieczorne (zapalenie zatok, zapalenie przedniego odcinka sita), poranne (zapalenie czołowe, zapalenie tylnego odcinka sitowego, zapalenie ksenoidalne), a także pojawiać się o określonej porze (nerwobóle). Intensywność bólu jest różna: od łagodnej do ostrej.

Naruszenie funkcji oddechowej nosa może być trwałe lub okresowe, jednostronne lub obustronne. Przyczyną niedrożności nosa jest obrzęk i rozrost błony śluzowej nosa, polipy i patologiczna wydzielina.

Upośledzenie węchu objawia się hiposmią i anosmią oddechową. Przyczyną tych objawów jest niedrożność nosa. Obecność polipów i rozrostu błony śluzowej nosa powoduje trwalszą hipo- i brak węchu. Zaburzenie węchu może wiązać się z uszkodzeniem nabłonka węchowego (anosmia Essentialis), które jest spowodowane zapaleniem tylnych komórek kości sitowej. Nieprzyjemny zapach ropnej wydzieliny i strupów odczuwa sam pacjent i osoby wokół niego.

Patologiczna wydzielina z nosa może być stała lub okresowa, po jednej lub obu stronach. Wydzielina może być wodnista, surowicza, śluzowa, ropna, z nieprzyjemnym zapachem lub bez. Ich kolor w dużej mierze zależy od patogenu. Na zapalenie zatok, to

W zapaleniu moiditis i zapaleniu ksenoidalnym wydzielina wpływa do nosogardzieli, co wynika z anatomicznego umiejscowienia naturalnych otworów zatok. W przypadku zapalenia zatok czołowych wydzielina jest uwalniana przez nozdrza. Przepływ ropy do nosogardzieli podrażnia błonę śluzową gardła i krtani. Pacjent odczuwa ból, bolesność, drapanie i inne odczucia. Nagromadzenie patologicznej wydzieliny w gardle powoduje kaszel z wydzielaniem plwociny, nudności i wymioty, częściej u dzieci.

Łzawienie i światłowstręt występują z powodu niedrożności sapaNv pavoasptaNv.

Objawy ogólne: podwyższona temperatura ciała, ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, osłabienie, zmniejszony apetyt, słaby sen, zaburzenia pamięci, typowe zmiany w hemogramie (leukocytoza, przyspieszona sedymentacja erytrocytów, przesunięcie kłowe, obniżone stężenie hemoglobiny - w ostrym i zaostrzeniu przewlekłego zapalenia zatok).

Lokalne objawy obiektywne.

Podczas badania zewnętrznego stwierdza się obrzęk tkanek miękkich w rzucie zajętej zatoki (z zapaleniem zatok - w okolicy policzka, z zapaleniem zatok czołowych - w okolicy czoła, z zapaleniem sit - w przyśrodkowym kąciku oczodołu). Palpacja i opukiwanie ścian zatok przynosowych jest bolesne.

Rynoskopia (przednia, środkowa i tylna) określa patologiczną wydzielinę: w środkowym kanale nosowym - z zapaleniem zatok czołowych, zapaleniem zatok, zapaleniem sita przedniego i środkowego; w górnym kanale nosowym - z tylnym zapaleniem sit i zapaleniem kości klinowej.

Brak patologicznej wydzieliny w jamie nosowej nie wyklucza procesu zapalnego w zatokach i może wiązać się z niedrożnością ich naturalnych ujść.

W jamie nosowej rynoskopia umożliwia wykrycie polipów, obrzęków i przerostów błony śluzowej oraz struktur anatomicznych jamy nosowej.

Standardy diagnozowania zapalenia zatok:

1) zbieranie skarg pacjentów i historii choroby;

2) badanie rynologiczne, endoskopia jamy nosowej i zatok przynosowych;

3) nakłucie diagnostyczne i irygacja, sondowanie zatok przynosowych;

4) radiografia zatok przynosowych, tomografia kontrastowa, jeżeli są wskazane – tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, USG;

5) diagnostyka funkcjonalna (badanie drożności naturalnego ujścia zatok, klirensu śluzowo-rzęskowego, funkcji oddychania przez nos);

6) badanie bakteriologiczne;

7) badanie cytologiczne i histologiczne (wg wskazań);

8) badania kliniczne i biochemiczne;

9) badanie stanu odporności.

Zasady leczenia ostrego zapalenia zatok.

1. Terapia powinna mieć na celu:

przywrócenie drożności naturalnego zespolenia i funkcji;

aparat śluzowo-rzęskowy zatok przynosowych; ewakuacja treści patologicznych z SOR;

zmniejszenie zanieczyszczenia błony śluzowej florą chorobotwórczą.

2. Środki farmakologiczne: terapia antybakteryjna; glikokortykoidy donosowe; miejscowe i doustne leki obkurczające błonę śluzową; sekretolityki; leki przeciwhistaminowe; Terapia antybakteryjna 1. Cele ABT:

1) eradykacja patogenu;

2) eliminacja objawów zakażenia;

3) poprawa i przywrócenie funkcji

Zatoki przynosowe;

4) zapobieganie przejściu do postaci przewlekłej;

5) zapobieganie możliwym powikłaniom.

2. Zasady ABT:

1) rozliczanie głównych patogenów

2) leki muszą być odporne na działanie p-laktamaz:

z zębopochodnym zapaleniem zatok;

przewlekłe zapalenie zatok;

3) stosowanie form ustnych w przypadku form łagodnych;

4) czas trwania terapii wynosi 10-14 dni.

Na ryc. Rycina 2 przedstawia algorytm wyboru antybiotyku w leczeniu ostrego bakteryjnego zapalenia zatok.

W tabeli 1, 2 przedstawiają dawki i schematy podawania antybiotyków w leczeniu zapalenia zatok.

Ryż. 2. Algorytm doboru antybiotyku do leczenia ostrego bakteryjnego zapalenia zatok: * - u pacjenta z nadwrażliwością na penicyliny zaleca się azytromycynę, klarytromycynę; ** - lekami z wyboru są p-laktamy. U pacjentów z nadwrażliwością na beta-laktamy zaleca się stosowanie leków.

wofloksacyna, moksyfloksacyna.

Tabela 1

Dawki i schematy doustnych antybiotyków w leczeniu bakteryjnego zapalenia zatok

Schemat dawkowania leku (doustnie) Zależność od spożycia pokarmu

Dorośli Dzieci

Amoksycylina 0,5 g 3 razy dziennie 40 mg/kg dziennie w 3 dawkach podzielonych Niezależnie

Amoksycylina/klawulanian 0,625 g 3 razy dziennie 50 mg/kg dziennie w 3 dawkach podzielonych Z posiłkami

Cefurokim aksetyl 0,25 g 2 razy dziennie 30 mg/kg dziennie w 2 dawkach podzielonych Z posiłkami

Lewofloksacyna 0,5 g raz dziennie – obojętnie

Moksyfloksacyna 0,4 g raz dziennie – obojętnie

W przypadku alergii na beta-laktamy

Azytromycyna 0,5 g 1 raz dziennie, 3 dni 10 mg/kg dziennie w 1 dawce, 3 dni 1 godzina przed posiłkiem

Klarytromycyna 0,5 g 2 razy dziennie 15 mg/kg dziennie w 2 dawkach podzielonych Niezależnie

Klindamycyna 0,15 g 4 razy dziennie 20 mg/kg dziennie w 3 dawkach podzielonych 1-2 godziny przed posiłkiem,

4"201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

pić dużo wody

Tabela 2

Dawki i schemat podawania antybiotyków pozajelitowo w leczeniu zapalenia zatok

Lek U dorosłych U dzieci

Cefalosporyny

Cefuroksym 0,75-1,5 g 3 razy dziennie domięśniowo, dożylnie 50-100 mg/kg dziennie w 3 wstrzyknięciach domięśniowo, dożylnie

Cefaperazon 2 g 2-3 razy dziennie domięśniowo, dożylnie 50-100 mg/kg dziennie w 3 wstrzyknięciach domięśniowo, dożylnie

Cefatriakson 2 g 1 raz dziennie domięśniowo, dożylnie 50-100 mg/kg dziennie w 1 wstrzyknięciu domięśniowo, dożylnie

Ceftazydym 2 g 2-3 razy dziennie domięśniowo, dożylnie 50-100 mg/kg dziennie w 2-3 wstrzyknięciach domięśniowo, dożylnie

Cefepim 2 g 2 razy dziennie domięśniowo, dożylnie 50-100 mg/kg dziennie w 2 wstrzyknięciach domięśniowo, dożylnie

Penicyliny Antipseudomonas chronione inhibitorami

Tikarcylina/klawunian 3,1 g 6 razy dziennie IV 75 mg/kg dziennie w 4 dawkach IV

Fluorochinolony

Cyprofloksacyna 0,5 g 2 razy dziennie dożylnie -

Ofloksacyna 0,4 g 2 razy dziennie dożylnie -

Pefloksacyna I dawka 0,8 g, następnie 0,4 g 2 razy dziennie dożylnie -

Karbopenemy

Imipenem 0,5 g 4 razy dziennie IV 60 mg/kg dziennie w 4 wstrzyknięciach IV

Meropenem 0,5 g 4 razy dziennie IV 60 mg/kg dziennie w 4 wstrzyknięciach IV

Antybiotyki różnych grup

Chloramfenikol 0,5-1 g 4 razy dziennie domięśniowo, dożylnie 50 mg/kg dziennie w 4 dawkach domięśniowo, dożylnie

Terapia odciążająca polega na podawaniu miejscowych (w postaci kropli do nosa, aerozolu, żelu lub maści) i doustnych leków obkurczających błonę śluzową w celu przywrócenia drożności zespoleń zatok przynosowych, co zapewnia ich prawidłową funkcję napowietrzania i drenażu.

Miejscowe leki obkurczające błonę śluzową obejmują chlorowodorek efedryny, nafazolinę, oksymetazolinę, ksylometazolinę, tetrazolinę, indanazolinę itp. Wszystkie leki zwężające naczynia krwionośne mają wady i skutki uboczne. Długotrwałe stosowanie chlorowodorku efedryny, nafazoliny, oksymetazoliny, ksylometazoliny, tetrazoliny, indanazoliny itp. powoduje polekowy nieżyt nosa na skutek zespołu „z odbicia”, dlatego stosowanie tych leków należy ograniczyć do 5-7 dni. Fenylefedryna wchodząca w skład preparatu Vibrocil nie powoduje zmniejszenia przepływu krwi w błonie śluzowej nosa i zatok przynosowych, wykazuje łagodne działanie zwężające naczynia, dzięki czemu jest mniejsze prawdopodobieństwo wywołania polekowego nieżytu nosa.

Pseudoefedryna, fenylopropanoloamina i fenylefedryna są przeznaczone do podawania doustnego. Nie powodują polekowego nieżytu nosa, jednak ich stosowanie może powodować

zaburzenia snu (bezsenność), tachykardia, podwyższone ciśnienie krwi. Ponadto leki te są środkami psychostymulującymi i są uważane za środki dopingujące u sportowców; u dzieci i młodzieży należy je stosować z dużą ostrożnością.

Miejscowa terapia antybakteryjna.

Leki przeciwbakteryjne do lokalnego działania na błony śluzowe są przepisywane w kompleksowym leczeniu z ogólnoustrojowym stosowaniem antybiotyków oraz jako alternatywna metoda leczenia ostrego zapalenia zatok (głównie w łagodnej postaci nieżytowej).

Istnieją specjalne formy antybiotyków do podawania donosowego w postaci sprayu. W przypadku nieżytowego zapalenia zatok mogą przenikać przez zespolenie zatok przynosowych i działać w miejscu zapalenia.

„Izofra”. Zawiera antybiotyk aminoglikozydowy framycetynę, przeznaczony do stosowania miejscowego w otorynolaryngologii.

Polidex aerozol do nosa zawiera antybiotyki: neomycynę i polimyksynę, kortykosteroid – deksametazon i fenyefedrynę – lek zwężający naczynia krwionośne.

Antybiotyk wziewny „Bioparox” obejmuje fusafunginę - antybiotyk pochodzenia grzybowego, który ma dobre spektrum antybakteryjne, od ziarniaków Gram-dodatnich do bardziej specyficznych mikroorganizmów - ziarniaków Gram-ujemnych, pałeczek Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, patogenów beztlenowych, mykoplazm i nawet pleśnie.

Trwałe działanie przeciwbakteryjne zapewnia także aktywacja interleukiny-2, która zwiększa aktywność komórek NK.

Fusafungina wykazuje także miejscowe działanie przeciwzapalne, co wiąże się z ograniczeniem wytwarzania wolnych rodników i zmniejszeniem uwalniania cytokin prozapalnych.

Terapia przeciwzapalna.

Ogólnoustrojowa terapia przeciwzapalna ma dwa główne kierunki:

przeciwzapalne glukokortykoidy;

niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ).

Miejscowe glikokortykosteroidy stosuje się jako miejscową terapię przeciwzapalną w zapaleniu zatok. Hamują rozwój obrzęków, wpływając na zapalenie blaszki właściwej błony śluzowej. Przywraca to drożność zespolenia. Kortykosteroidy aktywnie hamują uwalnianie płynu z łożyska naczyniowego i wytwarzanie śluzu. Kortykosteroidy korzystnie wpływają na defekty obrony immunologicznej, zmniejszając beztlenową glikolizę w metabolizmie komórkowym, zapobiegając eozynofilowemu zapaleniu i degradacji immunoglobulin, hamując leukocyty, redukując neurogenne czynniki zapalne. Ograniczają kolonizację bakterii i prawdopodobnie zapobiegają namnażaniu się niektórych mikroorganizmów.

W Rosji zarejestrowane są 4 grupy leków kortykosteroidowych do stosowania miejscowego: dipropionian beklometazonu, budezonid, propionian flutykazonu i fuoran Mometazonu. Jedynie Mometazon (Nasonex) przeszedł badania oparte na dowodach (poziom dowodów A) jako lek stosowany w leczeniu ostrego zapalenia zatok. Jest zarejestrowany w Federacji Rosyjskiej jako środek terapeutyczny do terapii skojarzonej ostrego zapalenia zatok. Nasonex zaleca się podawać w ilości 2 dawek (100 kg) na każdą połowę nosa 2 razy dziennie (całkowita dawka dobowa 400 mcg) przez 7-10 dni.

Wysoka skuteczność i szybki początek działania Nasonexu pozwoliły uznać go za alternatywę dla dotychczas stosowanych leków rozładowujących i przeciwzapalnych w ostrym zapaleniu zatok.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Ze względu na mechanizm działania środki dzieli się na dwie grupy.

1. Aktywne inhibitory syntezy prostaglandyn (ibuprofen, flurbiprofen, diklofenak). Są najbardziej aktywne w ostrym zapaleniu.

2. Stosunkowo słabe inhibitory syntezy prostaglandyn (indometacyna, piroksykam, fenylobutazan). Leki te są nieskuteczne w przypadku ostrego zapalenia, ale skuteczne w przypadku przewlekłego zapalenia.

Erespal (fenspiryna) zalecany jest jako ogólnoustrojowa terapia przeciwzapalna, która skutecznie łagodzi objawy zapalenia zatok i poprawia obraz RTG.

Terapia antyhistaminowa.

Stosowanie leków przeciwhistaminowych w leczeniu ostrego zapalenia zatok nie zawsze jest uzasadnione. Są konieczne, jeśli ostre zapalenie zatok rozwija się na tle alergicznego nieżytu nosa. W przypadku zakaźnego zapalenia zatok stosowanie tych leków ma sens tylko we wczesnym stadium „wirusowym”, kiedy blokada receptorów H1 zapobiega działaniu histaminy uwalnianej przez bazofile pod wpływem różnych wirusów (syncytialny wirus oddechowy, paramyksowirus).

W większości przypadków ostrego zapalenia zatok nie ma wskazań do stosowania H1-blokerów. Leków przeciwhistaminowych drugiej generacji nie można łączyć z przepisywanymi makrolidami i antybiotykami przeciwgrzybiczymi ze względu na możliwość wystąpienia działania kardiotoksycznego.

Dobry efekt daje zastosowanie leków przeciwhistaminowych najnowszej generacji Erius i Xizal.

Terapia sekretomotoryczna i sekretolityczna.

W leczeniu zapalenia zatok ważne jest zmiękczenie i upłynnienie lepkiej i gęstej wydzieliny.

Leki mukolityczne zmieniają właściwości fizykochemiczne wydzieliny, zmniejszając jej lepkość. W tym celu wykorzystuje się acetylocysteinę, karbocysteinę lub enzymy proteolityczne (trypsyna, chymotrypsyna, chymopsyna, terrilityna), powodujące zerwanie wiązań dwusiarczkowych.

Do leków wydzielniczych zalicza się leki, które poprzez różne mechanizmy, głównie poprzez wzmożenie czynności motorycznej nabłonka rzęskowego, zwiększają skuteczność oczyszczania śluzowo-rzęskowego (leki rozszerzające oskrzela, stymulatory receptorów p2-adrenergicznych, a także teofilina, benzyloamidy, olejki eteryczne).

Leki sekretolityczne poprawiają ewakuację śluzu, zmieniając charakter wydzieliny. Olejki eteryczne pochodzenia roślinnego, ekstrakty różnych roślin, pochodne kreozotu (gwajakol) i syntetyczne benzyloaminy, bromoheksyna i ambroksol działają sekretolitycznie poprzez mechanizm wzmacniający.

zmniejszenie wydzielania gruczołów oskrzelowych. Niestety, ze względu na złożoność oceny farmakologicznej leków mukolitycznych, sekretolitycznych i sekretomotorycznych, brak jest wiarygodnej metody eksperymentalnego potwierdzenia ich skuteczności.

W leczeniu ostrego zapalenia zatok w Federacji Rosyjskiej szeroko stosuje się leki mukolityczne: Gelomir-tol Forte, Sinupret, Fluimucin.

„Gzlomirtol Forte” to produkt leczniczy na bazie olejków eterycznych, który ma działanie sekretolityczne i sekretomotoryczne, a także przeciwzapalne, przeciwbakteryjne i grzybobójcze.

„Sinupret” to złożony lek pochodzenia roślinnego, który ma odruchowe działanie sekretolityczne, regulujące wydzielanie i normalizując lepkość śluzu, eliminując mukostazę. Normalizuje właściwości ochronne nabłonka dróg oddechowych poprzez poprawę właściwości reologicznych wysięku, a także działa immunostymulująco. Sinupret działa wirusostatycznie na wirusa grypy, paragrypy i infekcję rinosyntetyczną. Lek skutecznie nasila efekt antybiotykoterapii.

„Rinofluimucil” to oryginalny spray złożony składający się z acetylocysteiny, substancji mukolitycznej i sympatykomimetycznej, tiaminoheptanu. Działa przeciwzapalnie poprzez mechanizm hamowania chemotaksji leukocytów. Rinofluimucil działa na powierzchnię błony śluzowej, rozrzedzając i zmniejszając lepkość śluzu oraz wspomaga produktywny fizjologiczny akt oczyszczania zatok przynosowych.

Antybiotyk Fluimucil zawiera N-acetycystyinę i glicynian tiamfenikolu (półsyntetyczny chloramfenikol), który działa bakteriobójczo poprzez hamowanie syntezy peptoglikonów ściany komórkowej. Lek ma działanie przeciwbakteryjne, mukolityczne i silne działanie przeciwutleniające, chroni układ oddechowy przed cytotoksycznym działaniem metabolitów zapalnych.

„Sinuforte” to nowy produkt leczniczy na bazie liofilizowanego ekstraktu i soku z bulw Cyclamen europaea, przeznaczony do leczenia pacjentów z ostrym, przewlekłym, nieżytowym i ropnym zapaleniem zatok. Sinuforte jest silnym środkiem sekretostymulującym i sekretolitycznym stosowanym w noso-przynosach, o wyraźnym działaniu przeciwobrzękowym i przeciwzapalnym dzięki właściwościom immunokorekcyjnym.

„Sinuforte” stosuje się w monoterapii, z wyjątkiem przypadków powikłanego ostrego i przewlekłego zapalenia zatok, przebiegającego z objawami uogólnionego zakażenia lub powikłaniami oczodołowymi i wewnątrzczaszkowymi, gdy stosuje się go w kompleksowej terapii antybiotykami.

Przebieg leczenia wynosi 6-8 dni przy codziennym stosowaniu (wstrzyknięcie do obu nosa).

wydajność 1 dawki leku wynosi 1,3 mg substancji czynnej) lub 12-16 dni przy stosowaniu co drugi dzień.

Leczenie nakłuć.

Przez długi czas w Rosji nakłucie zatok przynosowych uznawano za „złoty standard” w leczeniu ostrego ropnego zapalenia zatok. Zaletą nakłucia jest możliwość szybkiego i ukierunkowanego ewakuacji patologicznej zawartości zatok, a także możliwość miejscowego działania środków przeciwbakteryjnych, antyseptycznych i enzymatycznych bezpośrednio na błonę śluzową zatok.

Nakłucie jest traumatyczną, bolesną, inwazyjną metodą, w której zostaje naruszona integralność bocznej ściany nosa. Ważne jest również to, że brak jednorazowych igieł do nakłuć powoduje fobię przed zarażeniem się infekcjami przenoszonymi drogą krwiopochodną (zakażenie wirusem HIV, wirusowe zapalenie wątroby typu B i C

Alternatywą dla leczenia nakłuciowego stało się zastosowanie cewnika zatokowego YAMIK. Metoda ta opiera się na metodzie ruchu Proetza. Kiedy w jamie nosowej wytworzy się podciśnienie, następuje ewakuacja patologicznej wydzieliny z zatok przynosowych i wprowadzenie do nich leków, dzięki powstałemu w wyniku zabiegu podciśnieniu.

Zaletą tej metody jest jej nieinwazyjność, możliwość działania leczniczego na wszystkie zatoki przynosowe jednocześnie.

Leczenie chirurgiczne ma na celu poszerzenie naturalnego ujścia zatoki lub utworzenie nowego, w celu usunięcia patologicznej treści.

Operacje wewnątrznosowe są wskazane, gdy leczenie zachowawcze jest nieskuteczne, torbielowaty charakter procesu w celu biopsji.

Operacje pozanosowe są wskazane w przypadku powikłań oczodołowych i wewnątrzczaszkowych oraz ropnego zapalenia zatok spowodowanego polipowatością.

Prognozy dotyczące wyzdrowienia po ostrym zapaleniu zatok są korzystne.

LITERATURA

1. Terapia antybakteryjna: praktyczny przewodnik / wyd. L. S. Strachunsky, Yu. B. Belousov, S. N. Kozlova - M., 2000. - 190 s.

2. Terapia antybakteryjna zapalenia zatok // Zalecenia komisji ds. polityki antybiotykowej Ministerstwa Zdrowia Federacji Rosyjskiej i Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, MAKMAH. - M., 1999.

3. Kozlov V.S., Shilenkova V.V., Shilenkov A.A. Zapalenie zatok: współczesne spojrzenie na problem // Towarzystwo Medyczne. - 2003. - T. 5, nr 4.

4. Piskunov G.Z., Piskunov S.Z. Rynologia kliniczna. - M.: Mikłos, 2002. - 390 s.

5. Piskunov S.Z., Piskunov G.Z. // Rynologia rosyjska. - 1997. - nr 1. - s. 16-17.

6. Ryazantsev S.V., Naumenko N.N., Zakharova G.P. Zasady leczenia etiopatogenetycznego ostrego zapalenia zatok

7. Shevrygin B.V. Zapalenie zatok u dzieci i dorosłych. -M.: Medycyna, 1998. - 256 s.

8. Brook I. // J Otolaryngol. - 1996. - Cz. 25, nr 4. -P. 249-256.

9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. Mikrobiol. - 1996. - Cz. 45, nr 5. – s. 137-139.

10. Mambry R. L. // Otolaryng. Chirurgia głowy i szyi. -1989. - Tom. 100, nr 66. – s. 636-637.