Miednica - ograniczona przez kości miednicy (biodrowe, łonowe i kulszowe), kość krzyżową, kość ogonową, więzadła. Kości łonowe są połączone ze sobą za pomocą fuzji łonowej. Kości biodrowe i kość krzyżowa tworzą nisko poruszające się półstawy. Kość krzyżowa jest połączona z kością ogonową poprzez połączenie krzyżowo-guziczne. Z kości krzyżowej po każdej stronie zaczynają się dwa więzadła: więzadło krzyżowo-kolcowe (lig. Sacrospinale; przyczepione do kręgosłupa kulszowego) i więzadło krzyżowo-guzowe (lig. sacrotuberale; przyczepione do guzowatości kulszowej). Przekształcają wcięcie kulszowe większe i mniejsze w otwór kulszowy większy i mniejszy.

Linia graniczna (linea terminalis) dzieli miednicę na dużą i małą.

Duża miednica utworzony przez kręgosłup i skrzydła kości biodrowej. Zawiera narządy jamy brzusznej: kątnicę z wyrostkiem robaczkowym, esicę i pętle jelita cienkiego.

Mała miednica- wnęka ma kształt cylindryczny i posiada górny i dolny otwór. Górny otwór miednicy jest reprezentowany przez linię graniczną. Dolny otwór miednicy jest ograniczony z tyłu przez kość ogonową, po bokach przez guzy kulszowe, a z przodu przez zrost łonowy i dolne gałęzie kości łonowych. Wewnętrzna powierzchnia miednicy jest wyłożona mięśniami ciemieniowymi: iliopsoas (m. iliopsoas), piriformis (m. piriformis), obturator internus (m. obturatorius internus). Mięsień gruszkowaty wykonuje otwór kulszowy większy. Nad i pod mięśniem znajdują się szczelinowate przestrzenie - otwory nad- i podpiriformowe (foramina supra - et infrapiriformes), przez które wychodzą naczynia krwionośne i nerwy: tętnica pośladkowa górna, której towarzyszą żyły oraz nerw o tej samej nazwie przez otwór nadpirydowy; naczynia pośladkowe dolne, pośladkowy dolny, nerw kulszowy, nerw skórny tylny uda, naczynia narządów płciowych wewnętrznych i nerw sromowy – przez otwór podskórny.

Dno miednicy tworzą mięśnie krocza. Tworzą przeponę miednicy (przepona miednicy) i przeponę moczowo-płciową (przepona moczowo-płciowa). Przepona miednicy jest reprezentowana przez mięsień dźwigacz odbytu, mięsień guziczny oraz pokrywającą je powięź górną i dolną przepony miednicy. Przepona moczowo-płciowa znajduje się pomiędzy dolnymi gałęziami kości łonowej i kulszowej i jest utworzona przez głęboki mięsień poprzeczny krocza i zwieracz cewki moczowej, które pokrywają górna i dolna warstwa powięzi przepony moczowo-płciowej.

Jama miednicy jest podzielona na trzy piętra: otrzewną, podotrzewnową i podskórną (ryc. 16.1).

Dno otrzewnej miednica (cavum pelvis peritoneale) - górna część jamy miednicy, zamknięta pomiędzy otrzewną ciemieniową miednicy małej; to dolna część jamy brzusznej.

Ryż. 16.1.

• (z: Ostroverkhov G.E., Bomash Yu.M., Lubotsky D.N., 2005):
  • 1 - dno otrzewnej, 2 - dno podotrzewnowe, 3 - dno podskórne

Zawiera narządy lub części narządów miednicy pokryte otrzewną. U mężczyzn część odbytnicy i część pęcherza znajdują się na dnie otrzewnej miednicy. U kobiet na tym dnie miednicy znajdują się te same części pęcherza i odbytnicy, co u mężczyzn, większość macicy, jajowody, jajniki, szerokie więzadła macicy i górna część pochwy. Otrzewna pokrywa pęcherz od góry, częściowo z boków i od przodu. Na przejściu od przedniej ściany brzucha do pęcherza otrzewna tworzy poprzeczny fałd pęcherzowy (plica vesicalis transversa). Za pęcherzem u mężczyzn otrzewna pokrywa wewnętrzne krawędzie ampułek nasieniowodu, wierzchołki pęcherzyków nasiennych i przechodzi do odbytnicy, tworząc jamę odbytniczo-pęcherzową (excavatio rectovesicalis), ograniczoną po bokach fałdami odbytniczo-pęcherzowymi otrzewna (plicae rectovesicales). U kobiet podczas przejścia od pęcherza do macicy i od macicy do odbytnicy w otrzewnej tworzy się zagłębienie przednio-pęcherzowo-maciczne (excavatio vesicouterina) i tylne - zachyłek odbytniczo-maciczny, czyli kieszonka Douglasa (excavatio rectouterina), czyli najniższe miejsce w jamie brzusznej. Jest ograniczony z boku fałdami odbytniczo-macicznymi (plicae rectuterinae), biegnącymi od macicy do odbytnicy i kości krzyżowej. W zakamarkach miednicy mogą gromadzić się wysięki zapalne, krew (w przypadku urazów narządów jamy brzusznej i miednicy, pęknięcia jajowodów w czasie ciąży pozamacicznej), treść żołądkowa (perforacja wrzodu żołądka), mocz (urazy pęcherza). Nagromadzoną zawartość zachyłka Douglasa można zidentyfikować i usunąć poprzez nakłucie tylnego sklepienia pochwy.

Dno podotrzewnowe miednica (cavum pelvis subperitoneale) - odcinek jamy miednicy, zamknięty pomiędzy otrzewną ścienną miednicy a warstwą powięzi miednicy pokrywającą na górze mięsień dźwigacz odbytu. W podotrzewnowym dnie miednicy małej u mężczyzn znajdują się pozaotrzewnowe odcinki pęcherza moczowego i odbytnicy, gruczołu krokowego, pęcherzyków nasiennych, odcinki nasieniowodów w miednicy wraz z ampułkami, odcinki moczowodów w miednicy, a u kobiet te same odcinki moczowody, pęcherz i odbytnica, a także szyjka macicy i początkowa część pochwy. Narządy miednicy zajmują pozycję środkową i nie stykają się bezpośrednio ze ścianami miednicy, od których są oddzielone włóknem. Oprócz narządów w tej części miednicy znajdują się naczynia krwionośne, nerwy i węzły chłonne miednicy: tętnice biodrowe wewnętrzne

z gałęziami ciemieniowymi i trzewnymi, żyłami ciemieniowymi i splotami żylnymi narządów miednicy (splot żylny odbytniczy, splot venosus vesicalis, splot venosus prostaticus, splot żylny macicy, splot żylny pochwy), splot nerwu krzyżowego z nerwami odchodzącymi, odcinek krzyżowy pień współczulny, węzły chłonne leżące wzdłuż tętnic biodrowych i na przedniej wklęsłej powierzchni kości krzyżowej.

Powięź miednicy, pokrywająca jej ściany i wnętrze, jest kontynuacją powięzi śródbrzusznej i dzieli się na warstwę ciemieniową i trzewną (ryc. 16.2). Warstwa ciemieniowa powięzi miednicy (powięź pelvis parietalis) pokrywa mięśnie ciemieniowe jamy miednicy i mięśnie tworzące dno miednicy. Warstwa trzewna powięzi miednicy (powięź pelvis visceralis) obejmuje narządy znajdujące się na środkowym piętrze miednicy małej. Liść ten tworzy torebki powięziowe narządów miednicy (np.

Ryż. 16.2.

1 - przestrzeń komórkowa okołoodbytnicza, 2 - przestrzeń komórkowa okołomaciczna, 3 - przestrzeń komórkowa przedpęcherzowa, 4 - przestrzeń komórkowa boczna, 5 - warstwa ciemieniowa powięzi śródmiedniczej, 6 - warstwa trzewna powięzi śródmiedniczej, 7 - rozcięgno brzuszno-kroczowe

Pirogov-Retsia dla prostaty i Amousse dla odbytnicy), oddzielone od narządów warstwą luźnego włókna, w którym znajdują się naczynia krwionośne i limfatyczne oraz nerwy narządów miednicy. Kapsułki oddzielone są przegrodą umieszczoną w płaszczyźnie czołowej (rozcięgno Denonvilliera-Salischeva; przegroda odbytnicza u mężczyzn i przegroda odbytniczo-pochwowa u kobiet), która jest duplikatem otrzewnej pierwotnej. Przed przegrodą znajdują się pęcherz, prostata, pęcherzyki nasienne i części nasieniowodu u mężczyzn oraz pęcherz i macica u kobiet. Za przegrodą znajduje się odbytnica.

Przestrzenie komórkowe, wydzielane w jamie miednicy obejmują zarówno włókna zlokalizowane pomiędzy narządami miednicy i jej ścianami, jak i włókna zlokalizowane pomiędzy narządami a otaczającymi je powięziami. Główne przestrzenie komórkowe miednicy, zlokalizowane na jej środkowym dnie, to przestrzenie przedpęcherzowe, okołopęcherzowe, okołomaciczne (u kobiet), okołoodbytnicze, zaodbytnicze, prawe i lewe boczne.

Przestrzeń komórkowa przedpęcherzowa (spatium prevesicale; przestrzeń Retiusa) to przestrzeń komórkowa ograniczona z przodu przez spojenie łonowe i gałęzie kości łonowych, a z tyłu przez warstwę trzewną powięzi miednicy pokrywającą pęcherz. W przestrzeni przedpęcherzowej, przy złamaniach kości miednicy, rozwijają się krwiaki, a przy urazach pęcherza moczowego nacieki. Z boków przestrzeń przedpęcherzowa przechodzi w przestrzeń przypęcherzową (spatium paravesicale) - przestrzeń komórkową miednicy małej wokół pęcherza, ograniczoną z przodu powięzią przedpęcherzową, a z tyłu powięzią zapęcherzową. Przestrzeń okołomaciczna (parametrium) to przestrzeń komórkowa miednicy małej, zlokalizowana wokół szyjki macicy i pomiędzy liśćmi jej więzadeł szerokich. Tętnice maciczne i przecinające je moczowody, naczynia jajnikowe, maciczne sploty żylne i nerwowe przechodzą przez przestrzeń okołomaciczną. Ropnie powstałe w przestrzeni okołomacicznej wzdłuż więzadła obłego macicy rozprzestrzeniają się w kierunku kanału pachwinowego i przedniej ściany jamy brzusznej, a także w kierunku dołu biodrowego i do tkanki zaotrzewnowej; ponadto ropień może przedostać się do jamy brzusznej; sąsiadujące przestrzenie komórkowe miednicy, jamy narządów miednicy, okolica pośladkowa, na udzie. Przestrzeń okołoodbytnicza (spatium pararectale) jest przestrzenią komórkową ograniczoną przez powięź powięziową odbytnicy. Tylna przestrzeń odbytnicy (spatium retrorectale) to przestrzeń komórkowa zlokalizowana pomiędzy odbytnicą, otoczoną powięzią trzewną, a przednią powierzchnią kości krzyżowej, pokrytą powięzią miedniczą. W tkance przestrzeni zaodbytniczej znajdują się tętnice krzyżowe środkowe i boczne wraz z towarzyszącymi im żyłami, węzły chłonne krzyżowe, odcinki pnia współczulnego miednicy i splot nerwu krzyżowego. Możliwe jest rozprzestrzenianie się wycieków ropnych z przestrzeni zaodbytniczej do przestrzeni komórkowej zaotrzewnowej, bocznych przestrzeni miednicy i przestrzeni okołoodbytniczej. Przestrzeń boczna (spatium laterale) to sparowana przestrzeń komórkowa miednicy małej, zlokalizowana pomiędzy warstwą ciemieniową powięzi miednicy, pokrywającą boczną ścianę miednicy, a warstwą trzewną, pokrywającą narządy miednicy. Tkanka przestrzeni bocznych zawiera moczowody, nasieniowody (u mężczyzn), tętnice i żyły biodrowe wewnętrzne wraz z ich odgałęzieniami i dopływami, nerwy splotu krzyżowego i splot nerwu podbrzusznego dolnego. Możliwe jest rozprzestrzenianie się ropnych wycieków z bocznych przestrzeni komórkowych do przestrzeni zaotrzewnowej, okolicy pośladkowej, przestrzeni zaodbytniczej i przedpęcherzowej oraz innych przestrzeni komórkowych miednicy, łożyska mięśni przywodzicieli uda.

Podłoga podskórna miednica (cavum pelvis subcutaneum) - dolna część miednicy pomiędzy przeponą miednicy a powłoką związaną z obszarem krocza. W tej części miednicy znajdują się części narządów układu moczowo-płciowego i końcowy odcinek rurki jelitowej. Znajduje się tu również dół kulszowo-odbytniczy (fossa ischiorectalis) - sparowane zagłębienie w okolicy krocza, wypełnione tkanką tłuszczową, ograniczone przyśrodkowo przez przeponę miednicy, bocznie przez mięsień zasłonowy wewnętrzny z powięzią pokrywającą. Włókno dołu kulszowo-odbytniczego może komunikować się z włóknem środkowego piętra miednicy.

Miednica i krocze.

WSPÓLNE DANE

W anatomii topograficznej nazwa „miednica” odnosi się do tej części ciała, która jest zewnętrznie ograniczona przez miednicę kostną i tkanki tworzące tzw. przeponę miednicy. Tkanka miękka i skóra pokrywająca kości miednicy należą do innych obszarów.

Wyjście z miednicy zamykają tkanki miękkie, które tworzą specjalny obszar - krocze, co zostanie omówione w tym samym rozdziale. W przypadku przedniej części krocza zwykle opisuje się obszar zewnętrznych narządów płciowych - obszar sromowy (regio pudendalis).

Niektóre narządy znajdujące się w miednicy należą do jamy brzusznej, w szczególności części okrężnicy znajdujące się w dole biodrowym. Te ostatnie tworzą tak zwaną miednicę dużą. Poniżej linii granicznej (linea terminalis, s. innominata) rozpoczyna się miednica mała, której topografia stanowi treść niniejszego rozdziału.

Ponieważ dostęp do jamy miednicy i znajdujących się w niej narządów odbywa się albo od przedniej ściany jamy brzusznej, albo od okolicy kości krzyżowej, kości ogonowej i pośladkowej, albo od krocza i w końcu uda, wydaje się konieczne zwrócenie uwagi na główne punkty orientacyjne (kości, mięśnie itp.), które chirurdzy i lekarze innych specjalności (na przykład ginekolodzy) wykorzystują zarówno do celów diagnostycznych, jak i do leczenia chirurgicznego.

Spośród zabytków kostnych należy przede wszystkim wspomnieć o spojeniu łonowym (jej górnej krawędzi) i przylegających do niego częściach poziomych gałęzi kości łonowych, na których znajdują się guzki łonowe na zewnątrz od spojenia. Odczuwanie ich nie sprawia żadnych trudności. Ponadto ważnymi punktami orientacyjnymi są zawsze wyraźnie wyczuwalne kolce biodrowe przednie górne. Grzbiety biodrowe można wyczuć na zewnątrz i z tyłu. Z tyłu wyraźnie zaznaczone są części kości krzyżowej i kości ogonowej, a w okolicy pośladkowej – guzowatość kulszowa. Na zewnątrz i nieco w górę od tego ostatniego wyczuwalne są krętarze większe kości udowych. Dolną krawędź spojenia i łuk łonowy u mężczyzn można wyczuć za korzeniem moszny. U kobiet podczas badania pochwy określa się dolną krawędź zrostu łonowego oraz cypel miednicy (promontorium). Inne punkty orientacyjne obejmują więzadło pachwinowe, które można wyczuć głęboko w fałdzie pachwinowym.

Określenia pewnych zmian w konfiguracji i konsystencji narządów miednicy często dokonuje się od strony odbytnicy z palcem włożonym do odbytu, a u kobiet także od strony pochwy (często jednocześnie od strony pochwy i przedniej ściany brzucha – tzw. badanie bimanualne). U mężczyzn na przykład poprzez badanie przez odbyt (per rectum) stwierdza się zmiany patologiczne w gruczole krokowym i pęcherzykach nasiennych.

TRZY Sklepy Jamy Miednicy

Jama miednicy dzieli się na trzy części, czyli dna: jamę miednicy otrzewnej, jamę miednicy podotrzewnowej i jamę miednicy podskórnej (ryc. 350 i 351).

Pierwsze piętro - cavum pelvis peritonaeale - jest dolną częścią jamy otrzewnej i jest ograniczone (warunkowo) od góry płaszczyzną przechodzącą przez wlot miednicy. Zawiera te narządy lub części narządów miednicy, które są pokryte otrzewną. U mężczyzn w jamie otrzewnej miednicy znajduje się część odbytnicy przykryta otrzewną, a następnie górna, częściowo tylno-boczna i w niewielkim stopniu przednia ściana pęcherza.

Ryż. 350. Zależności mięśni i powięzi w przednim odcinku miednicy żeńskiej (schemat; za A.P. Gubarevem).

1 – pochwa; 2 – m. dźwigacz odbytu; 3 - łuk ścięgnisty powięzi miednicy; 4 – m. łączniki zasłonowe; 5 – przestrzen ischiorectale; 6 – m. transversus perinei profundus; 7 – m. poprzeczny krocza powierzchownego; 8 – m. constrictor cunni (patrz Bulbocavernosus); 9 – przedsionek opuszkowy; 10 – labium pudendi minus; 11 – labium pudendi majus; 12 – powięź krocza powierzchowna; 13 – bulwa kulszowa dextrum; 14 – powięź krocza środkowa; 15 – panewka prawaskrętna; 16 – powięź perinei górna (s. profunda).

Przechodząc od przedniej ściany brzucha do przedniej i górnej ściany pęcherza, otrzewna tworzy poprzeczny fałd pęcherzowy, wyraźniej widoczny, gdy pęcherz jest pusty. Ponadto u mężczyzn otrzewna pokrywa część bocznych i tylnych ścian pęcherza. wewnętrzne krawędzie brodawek nasieniowodu i wierzchołek pęcherzyków nasiennych (otrzewna znajduje się w odległości około 1 cm od gruczołu krokowego). Następnie otrzewna przechodzi do odbytnicy, tworząc przestrzeń odbytniczo-pęcherzową, czyli nacięcie, excavatio rectovesicalis. Po bokach wgłębienie to jest ograniczone fałdami odbytniczo-pęcherzowymi (plicae rectovesicales), rozciągniętymi w kierunku przednio-tylnym pomiędzy pęcherzem a odbytnicą. Zawierają więzadła o tej samej nazwie, składające się z włókien mięśniowych włóknistych i gładkich, częściowo sięgające kości krzyżowej.

Przestrzeń między pęcherzem a odbytnicą może zawierać część pętli jelita cienkiego, czasami okrężnicę poprzeczną lub esicę; w bardzo rzadkich przypadkach umieszcza się tu jelito ślepe z wyrostkiem robakowatym. Należy jednak zaznaczyć, że najgłębszą część przestrzeni odbytniczo-pęcherzowej stanowi wąska szczelina, ograniczona od góry i po bokach wskazanymi fałdami otrzewnej; Pętle jelitowe zwykle nie wnikają w tę szczelinę, ale mogą się w niej gromadzić wysięki i wycieki. Podobne stany występują w przestrzeni odbytniczo-macicznej miednicy żeńskiej.

Ostro rozciągnięta odbytnica zajmuje większą część pierwszego piętra jamy miednicy; wówczas, jak pokazują nacięcia wykonane przez N.I. Pirogova, pętle jelitowe nie wnikają do przestrzeni odbytniczo-pęcherzowej (ryc. 352).

Położenie przednich i tylnych fałdów otrzewnej (jak N.I. Pirogov nazwał fałdy otrzewnej powstałe podczas przejścia od przedniej ściany brzucha do pęcherza i od pęcherza do odbytnicy) jest w dużej mierze związane ze stopniem wypełnienia pęcherz. N.I. Pirogov stwierdził, że przy wysokim stopniu wypełnienia pęcherza fałd przedni otrzewnej rozciąga się 4–6 cm w górę od spojenia, natomiast fałd tylny (dno przestrzeni odbytniczo-pęcherzowej) znajduje się w odległości 9 cm od odbytu. Pusty W zapadniętym pęcherzu przedni fałd otrzewnej przylega do górnej krawędzi spojenia, natomiast tylny fałd znajduje się w odległości 4–5 cm od odbytu (ryc. 353). Dane te zostały potwierdzone w pracy V.N. Shevkunenki na temat przednich nacięć pozaotrzewnowych.

Przy średnim stopniu wypełnienia pęcherza dno przestrzeni odbytniczo-pęcherzowej u mężczyzn znajduje się na poziomie stawu krzyżowo-guzicznego i jest oddalone od odbytu o 6–7 cm.

Ryż. 351. Jama miednicy męskiej na przekroju czołowym (wg E. G. Salishcheva).

1 – pęcherz; 2 - torbielowate otwarcie moczowodu; 3 – pęcherzyk nasienny i nasieniowody; 4 – rozcięgno otrzewnej i otrzewnej; 5 – odbytnica; 6 – warstwa trzewna powięzi miednicy; 7 – m. dźwigacz odbytu; 8 – powięź krocza (ostroga warstwy ciemieniowej powięzi miednicy); 9, 15 – jama miednicy podotrzewnowej; 10 – m. zwieracz odbytu zewnętrzny; 11 – jama miednicy podskórnej (fossa ischiorectalis); 12 – vasa pudenda interna i n. pudendus; 13 – m. łączniki zasłonowe; 14 – warstwa ciemieniowa powięzi miednicy; 16 – otrzewna; 17 – jama miednicy otrzewnej.

U kobiet na pierwszym piętrze jamy miednicy znajdują się te same części pęcherza i odbytnicy, co u mężczyzn, większość macicy wraz z jej przydatkami (jajniki i jajowody), szerokie więzadła macicy, a także najwyższa część pochwy (na długości 1–2 cm).

Ryż. 352. Przekrój poprzeczny miednicy męskiej na poziomie górnej krawędzi spojenia (wg N. I. Pirogova). Cięcie wykonano przez guzowatość łonową, stawy biodrowe i krętarze większe. Na zdjęciu widać dolną powierzchnię cięcia.

1 – pęcherz i ujście wewnętrzne cewki moczowej; 2 – m. pektyn; 3 – przyp. obturatorius i vasa obturatoria; 4 – węzły chłonne pachwinowe; 5 – kaletka śluzowa zlokalizowana pomiędzy ścięgnem m. mięsień biodrowo-lędźwiowy i torebka stawu biodrowego; 6 – m. sartorius; 7 – m. biodrowo-lędźwiowy; 8 – m. prosty uda; 9 – m. napinacz powięzi szerokiej; 10 – m. pośladkowy średni; 11 – torebka stawu biodrowego; 12 – ścięgno wspólne m. łączniki zasłonowe i kikuty. gemelli; 13 – kaletka śluzowa, zlokalizowana wzdłuż ścięgna m. pośladkowy średni i krętarz większy; 14 – krętarz większy; 15 –lig. obły uda; 10 – m. zasłonowy wewnętrzny; 17 – część pozamiedniczna m. obturator internus z belkami mm. gemelli; 18 – incisura ischiadica minor, wycięty w pobliżu kolca kulszowego i kaletka śluzowa położona pomiędzy ścięgnem. śródmieścia zasłonowe i kulszowe; 19 – w. dźwigacz odbytu; 20 – jama odbytnicy (rozciągnięta) i fałd półksiężycowaty jej błony śluzowej; 21 – kość ogonowa (odcięta w odległości 1,5 cm od połączenia z kością krzyżową); 22 – nasieniowody; 23 – pęcherzyk nasienny; 24 – vasa pudenda interna i n. pudendus; 25 – przyp. ischi adieus i vasa glutaea dolna; 26 – m. pośladek wielki; 27 – głowa kości udowej, rozcięta prawie w połowie; 28 – przyp. udowa; 29 – Naczynia udowe i przegroda między nimi; 30 – liść przedni powięzi szerokiej uda; 31 – rozcięgno mięśnia skośnego zewnętrznego brzucha; 32 – gałąź pozioma kości łonowej; 33 – powrózek nasienny; 34 – spojenie.

U kobiet podczas przejścia otrzewnej z pęcherza do macicy, a następnie do odbytnicy powstają dwie przestrzenie otrzewnej (wykopy): przednia - excavatio vesicouterina (przestrzeń pęcherzowo-maciczna) i tylna - excavatio rectouterina (odbytnica). przestrzeń).

Ryż. 353. Położenie przejściowych fałdów otrzewnej w miednicy przy różnym stopniu wypełnienia pęcherza na przekroju strzałkowym (wg N. I. Pirogova). Obydwa rysunki przedstawiają lewy segment przekroju:

A – z pustym pęcherzem; B – gdy pęcherz jest pełny. 1 – I kręg krzyżowy; 2 – jelita cienkie; 3 – mięsień prosty brzucha; 4 – przedni fałd przejściowy otrzewnej; 5 – pęcherz; 6 – spojenie; 7 – prostata; 8 – guzek nasienny; 9 –cewka moczowa; 10 – cewka opuszkowa; 11 – odbytnica; 12 – tylny fałd przejściowy otrzewnej; 13 – excavatio rectovesicalis.

Podczas przejścia od macicy do odbytnicy otrzewna tworzy dwa boczne fałdy, które rozciągają się w kierunku przednio-tylnym i docierają do kości krzyżowej. Nazywa się je fałdami krzyżowo-macicznymi (plicae sacrouterinae) i zawierają więzadła składające się z wiązek włókien mięśniowych (ligamenta sacrouterina).

Pętle jelitowe można umieścić w przestrzeni odbytniczo-macicznej, a sieć większą w przestrzeni pęcherzowo-macicznej (ryc. 354).

Ryż. 354. Cięcie poprzeczne miednicy konia, wykonane 2 cm powyżej górnej krawędzi spojenia (wg N.I. Pirogova). Na zdjęciu widać dolną powierzchnię cięcia.

l – mięsień prosty brzucha; 2 – Sieć większa (wykonywana przez excavatio vesicouterina); 3 – kość biodrowa (w pobliżu jej połączenia z kością łonową); 4 – m. łączniki zasłonowe; 5 – m. pośladkowy mały; 6 – przyp. ischiadicus i vasa glutaea dolny; 7 – m. gruszkowaty; 8 – m. pośladek wielki; 9 – excavatio rectuterina (koniec wykopu); 10 - jajowód; 11 – sacrum (w pobliżu połączenia z kością ogonową); 12 – odbytnica; 13 – macica rozcięta pomiędzy trzonem a dnem (zlokalizowana po lewej stronie jamy miednicy); 14 – pęcherz.

Piętro drugie – jama miednicy podotrzewnowej – jest zamknięte pomiędzy otrzewną a warstwą powięzi miednicy pokrywającą m. dźwigacz ani z góry. U mężczyzn znajdują się pozaotrzewnowe odcinki pęcherza i odbytnicy, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne, miednicze odcinki nasieniowodów z ampułkami oraz miednicze odcinki moczowodów. U kobiet na tym dnie jamy miednicy znajdują się te same odcinki moczowodów, pęcherza moczowego i odbytnicy, co u mężczyzn szyjka macicy, czyli początkowa część pochwy (z wyjątkiem niewielkiego obszaru pokrytego otrzewną i należącego do pierwsze piętro jamy miednicy). Narządy znajdujące się w jamie miednicy podotrzewnowej są otoczone osłonkami tkanki łącznej utworzonymi przez powięź miednicy (więcej informacji na temat tych formacji powięziowych znajdziesz poniżej). Oprócz wymienionych narządów, w warstwie włókien pomiędzy otrzewną a powięzią miednicy znajdują się naczynia krwionośne, nerwy, naczynia limfatyczne i węzły (dla ułatwienia prezentacji ich topografia została opisana w kolejnym podrozdziale).

Trzecie piętro - jama miednicy podskórnej - jest zamknięte pomiędzy dolną powierzchnią przepony miednicy a powłoką. Ta część należy do krocza i zawiera części narządów układu moczowo-płciowego oraz końcowy odcinek rurki jelitowej. Dotyczy to zatem również wypełnionego tłuszczem dołu kulszowo-odbytniczego, zlokalizowanego po stronie kroczowej odbytnicy.

NACZYNIA, NERWY I WĘZŁY CHŁONNE MIEDNICY

Tętnica podbrzuszna – a. hipogastrica - wywodzi się z biodra wspólnego na poziomie stawu krzyżowo-biodrowego i jest skierowana w dół, na zewnątrz i do tyłu, zlokalizowana na tylno-bocznej ścianie jamy miednicy. Towarzysząca żyła podbrzuszna przebiega za tętnicą. Pień tętniczy jest zazwyczaj krótki (3–4 cm) i dzieli się na gałęzie ciemieniowe i trzewne. Pierwszy trafia do ścian miednicy i zewnętrznych narządów płciowych, drugi do wnętrzności miednicy (ryc. 355).

Z gałęzi ciemieniowych a. obturatoria wpływa do kanału o tej samej nazwie, któremu towarzyszy n. obturatorius. W około 1/3 przypadków a. obturatoria zaczyna się od a. epigastrica gorsza (V. P. Vorobiev). W 10% przypadków tętnica zasłonowa zaczyna się nie od tętnicy podbrzusznej, ale od tętnicy pośladkowej górnej, a w połowie przypadków odchodzi z dwóch źródeł („podwójnie ukorzeniona” tętnica zasłonowa): odgałęzienie odchodzące od tętnicy zasłonowej górnej tętnica pośladkowa łączy się z tętnicą zasłonową wychodzącą z biodra zewnętrznego (T.I. Anikina).

Ach. pośladki górne i dolne przez otwór supra- i infrapiriforme, którym towarzyszą nerwy o tej samej nazwie, idą do okolicy pośladkowej. A. pudenda interna przez otwór infrapiriforme, któremu towarzyszy p. pudendus, jest wysyłany na dolne piętro jamy miednicy, oddając końcowe gałęzie do zewnętrznych narządów płciowych. A. iliolumbalis biegnie do tyłu, w górę i na zewnątrz pod m. psoas i dzieli się na dwie gałęzie, z których jedna zespala się z gałęziami a. roundflexa ilium profunda, druga z tętnicami lędźwiowymi. A. sacralis lateralis kieruje się do wewnątrz i w dół, wysyłając gałęzie do nerwów rdzeniowych i mięśni miednicy.

Gałęzie trzewne to aa. vesicalis górny i dolny, hemorrhoidalis media i macica.

Żyły ciemieniowe towarzyszą tętnicom w postaci sparowanych naczyń, żyły trzewne tworzą masywne sploty żylne.

Krew wpływa do żyły podbrzusznej (częściowo do układu żył wrotnych).

Wiele prac ze szkoły V.N. Shevkunenki poświęconych jest badaniu splotów żylnych narządów miednicy. Różnice w budowie tego odcinka układu żylnego wiążą się z różnym stopniem redukcji pierwotnej żylnej sieci kloaki, gdyż dalszy odcinek jelita i miednicy układu moczowo-płciowego powstały z istniejącej niegdyś kloaki, która posiadała pojedynczą sieć żylną . Różnicowaniu tych narządów i ich funkcji towarzyszyło oczywiście zróżnicowanie ich układów żylnych. Zatem w przypadkach skrajnego zmniejszenia pierwotnej żylnej sieci kloaki obserwuje się maksymalne rozdzielenie tych układów, a dokładnie odwrotnie w przypadku opóźnionej redukcji.

Ustalono, że w niektórych przypadkach żyły pl. urogenitalis mają strukturę sieciową i istnieje duża liczba połączeń z żyłami ciemieniowymi i żyłami sąsiadujących narządów, zwłaszcza z żyłami odbytnicy (opóźnione zmniejszenie pierwotnej sieci żylnej); w innych przypadkach żyły splotu moczowo-płciowego wyglądają jak izolowane pnie z bardzo małą liczbą zespoleń między nimi i połączeniami z żyłami sąsiednich narządów (skrajny stopień redukcji pierwotnej sieci żylnej).

Ryż. 355. Położenie tętnicy podbrzusznej i jej gałęzi, moczowodu i nasieniowodu w odcinku przystrzałkowym miednicy (wg N. I. Pirogova).

1 – tętnica i żyła biodrowa wspólna lewa; 2 – prawa tętnica podbrzuszna; 3 – rami sacrales dorsales (zwykle rozciągające się od a. sacralis lateralis) 4 – a. pośladkowy górny; 5 – część odbytnicy; 6 – część pęcherza moczowego 7 – a. pępowina; 8 – o. obturatoria; 9 – wejście do kanału obturatorius; 10 – powięź miednicy; 11 – nasieniowody; 12 – powięź poprzeczna; 13 – przyp. zasłonowy; 14 – vasa spermatica wewnętrzna; 15 – powięź biodrowa; 16 – żyła biodrowa zewnętrzna prawa; 17 - pień wspólny a. pośladkowy dolny i a. pudenda wewnętrzna; 18 – moczowód 19 – prawa tętnica biodrowa zewnętrzna; 20 – tętnica i żyła biodrowa wspólna prawa; 21 – żyła główna dolna; 22 – tętnica krezkowa dolna; 23 – aorta brzuszna.

Podobne różnice obserwuje się w układzie żylnym pl. macicy i pochwy u kobiet. Przy skrajnym stopniu redukcji sieci pierwotnej w tym układzie, odpływ żylny z wewnętrznych narządów płciowych następuje przede wszystkim przez żyły jajników, natomiast przy opóźnionej redukcji istnieje wiele dróg odpływu.

Splot krzyżowy leży bezpośrednio na mięśniu gruszkowatym. Tworzą go przednie gałęzie nerwów lędźwiowych IV i V oraz nerwy krzyżowe I, II, III, wychodzące przez przedni otwór krzyżowy (ryc. 356). Nerwy wychodzące ze splotu, z wyjątkiem krótkich gałęzi mięśni, są kierowane do okolicy pośladkowej przez otwór nadciśnieniowy (n. glutaeus górny z naczyniami o tej samej nazwie) i otwór infrapiriforme (n. glutaeus dolny z naczyniami splotu). ta sama nazwa, jak również n. cutaneus femoris posterior, n. ischiadicus). Wraz z ostatnimi nerwami n wychodzi z jamy miednicy. pudendus z towarzyszącymi naczyniami (vasa pudenda interna). Nerw ten pochodzi od pl. pudendus, leżący na dolnej krawędzi mięśnia gruszkowatego pod splotem krzyżowym i utworzony przez nerwy krzyżowe II, III i IV.

Wzdłuż bocznej ściany miednicy, poniżej linii bezimiennej, nieco ukośnie od tyłu i od góry do przodu i w dół, biegnie n. obturatorius (ze splotu lędźwiowego), który na swojej drodze przecina staw krzyżowo-biodrowy, a w miednicy małej znajduje się najpierw z tyłu, a następnie na zewnątrz od naczyń podbrzusznych; na granicy przedniej i środkowej trzeciej bocznej ściany miednicy nerw zabawowy wraz z naczyniami o tej samej nazwie przenika przez kanał obturatorius i przez niego do obszaru mięśni przywodzicieli uda ( Ryc. 355).

Wzdłuż wewnętrznej krawędzi przedniego otworu krzyżowego znajdują się węzły (3–4) nerwu współczulnego, połączone ze sobą gałęziami międzyzwojowymi, a poprzez gałęzie komunikowane - z przednimi gałęziami nerwów krzyżowych, tworząc splot krzyżowy. Na ryc. 356 przedstawia topografię nerwu współczulnego krzyżowego oraz różnice w jego budowie.

Głównymi źródłami unerwienia narządów miednicy są splot podbrzuszny prawy i lewy, gałęzie prawego i lewego pnia granicznego nerwu współczulnego (tzw. nn. hipogastrici) oraz gałęzie nerwów krzyżowych III i IV, które zapewniają unerwienie przywspółczulne (tzw. nn. splanchnici sacrales, zwane także nn. erigentes lub nn. pelvici) (ryc. 357). Gałęzie pni granicznych i gałęzi nerwów krzyżowych nie uczestniczą bezpośrednio w unerwieniu narządów miednicy, ale są częścią splotów podbrzusznych, skąd powstają sploty wtórne unerwiające narządy miednicy. Ponadto na odcinku tętnicy odbytniczej górnej odgałęzienia od splotu krezkowego dolnego rozciągają się do odbytnicy, tworząc tutaj splot odbytniczy górny (splot haemorrhoidalis lepszy). Ten ostatni łączy się ze środkowym splotem odbytniczym, wychodząc z prawego i lewego splotu podbrzusznego.

Szczegóły powstawania i rozgałęziania splotów podbrzusznych zostały niedawno opracowane przez R. D. Sinelnikowa, który zastosował metody makromikroskopowego promieniowania unerwienia (według V. P. Vorobyova) z barwieniem preparatów. Według niego każdy ze splotów podbrzusznych (splot podbrzuszny dexter i sinister) stanowi gałąź niesparowanego tzw. splotu przedlędźwiowo-krzyżowego (splot praelumbosacralis) (por. s. 567), który jest kontynuacją splotu przedaortalnego, który z kolei powstaje ze splotu słonecznego (ryc. 358).

Splot podbrzuszny zwinny i złowrogi powstaje poniżej cypla i leży po obu stronach odbytnicy, pomiędzy nią a naczyniami podbrzusznymi. W każdym z tych splotów należy wyróżnić topograficznie dwie części - tylną (pars dorsalis plexus hipogastrici), która ma kształt wydłużonego sznura i zwykle nie zawiera węzłów, oraz przednią (pars ventralis plexus hipogastrici), która ma ma kształt potężnej płyty i zawiera oprócz pni dużą liczbę węzłów

Grzbietowe części splotów podbrzusznych znajdują się przyśrodkowo od nasienia podbrzusznego, w odległości kilku centymetrów od moczowodu, na ślepo - bliżej moczowodu (2-3 cm), po prawej stronie - dalej od niego (3-5 cm ). Punktami orientacyjnymi w odnalezieniu tylnej części splotu podbrzusznego są nasienie podbrzuszne i moczowód, w pobliżu których po rozcięciu otrzewnej ściennej można znaleźć grzbietową część splotu podbrzusznego ujętą w tkankę zaotrzewnową.

Ryż. 356. Różnice w budowie odcinka krzyżowego pnia granicznego nerwu współczulnego (opracowania własne).

Na ryc. A: Po prawej stronie odnotowano 6 węzłów pnia współczulnego, 4 po lewej; węzły mają różne kształty i rozmiary. 1,2,3,4 – węzły krzyżowe pnia granicznego lewego; 5 – węzeł guziczny; 6,7,8,9,10,11 – węzły krzyżowe prawego pnia granicznego.

Na ryc. B: Po prawej stronie zaznaczono 3 węzły pnia współczulnego, 2 po lewej; węzły mają kształt wrzeciona; węzeł guziczny jest ledwo powiększony. 1,2 – węzły krzyżowe pnia granicznego lewego; 3 – węzeł guziczny; 4,5,6 – węzły krzyżowe prawego pnia granicznego.

Brzuszne części splotów podbrzusznych wystają z boku jamy miednicy w głębokich odcinkach plicae rectovesicales u mężczyzn i plicae rectouterinae u kobiet. Okolice te są zatem najbardziej wrażliwe podczas zabiegów chirurgicznych na narządach górnego piętra jamy miednicy. Aby odsłonić brzuszną część splotu podbrzusznego, należy przesunąć pęcherz do przodu (u kobiet macica), do tyłu odbytnicę, a następnie identyfikując napięty plica rectovesicalis u mężczyzn i plica rectuterina u kobiet, naciąć otrzewną ścienną w miejscu zewnętrzny obwód tego fałdu, za którym znajduje się włókno v i środkowa część splotu podbrzusznego.

Część grzbietowa splotu podbrzusznego, która zwykle nie ma węzłów, wysyła gałęzie głównie do odbytnicy i moczowodu. Część brzuszna, tworząca trzy skupiska węzłów (górny, przedni i tylny), daje początek kilku splotom unerwiającym narządy miednicy: splot haemorrhoidalis medius et gorszy, splot pęcherzykowy, splot deferentialis, splot prostaticus, splot jamisty (ryc. 358) ; u kobiet oprócz splotów odbytnicy i pęcherza występuje splot maciczno-pochwowy (splot nerwu maciczno-pochwowego Reina-Yastrebova), splot jamisty łechtaczki.

Elementy współczulnego układu nerwowego w jamie miednicy podlegają znacznym zmianom pod względem kształtu, wielkości oraz liczby węzłów i ich połączeń. W szczególności różnice w budowie odcinka krzyżowego pnia granicznego nerwu współczulnego widać na ryc. 356, ukazujący topografię tego nerwu i jego gałęzi komunikacyjnych.

W miednicy znajdują się trzy grupy węzłów chłonnych: jedna grupa znajduje się wzdłuż tętnic biodrowych zewnętrznych i wspólnych, druga wzdłuż tętnicy podbrzusznej, trzecia na przedniej wklęsłej powierzchni kości krzyżowej (patrz ryc. 344). Do pierwszej grupy węzłów trafia chłonka z kończyny dolnej, naczyń powierzchownych okolicy pośladkowej, ścian brzucha (ich dolnej połowy), powierzchownych warstw krocza i zewnętrznych narządów płciowych. Węzły podbrzuszne zbierają limfę z większości narządów miednicy i formacji tworzących ścianę miednicy. Węzły krzyżowe odbierają chłonkę z tylnej ściany miednicy i odbytnicy.

Węzły biodrowego splotu limfatycznego są połączone w dwie grupy (D. A. Żdanow): węzły biodrowe dolne (lymphonodi iliaci inferiores), przylegające do tętnicy biodrowej zewnętrznej i węzły biodrowe górne (lymphonodi iliaci Superiores), przylegające do tętnicy biodrowej wspólnej tętnica.

Ryż. 357. Splot podbrzuszny zręczny i nn. splanchnici sacrales dextri (nn. erigentes) (schemat; za R. D. Sinelnikovem).

1 – splot praelumbosacralis; 2 – splot podbrzuszny sinister (pars dorsalis); 3 – splot podbrzuszny zręczny (pars dorsalis); 4 – gałęzie rozciągające się od górnego węzła kondensacyjnego do pęcherza; 5 – splot podbrzuszny (pars ventralis); 6 – gałęzie rozciągające się od węzła przedniego do gruczołu krokowego i pęcherzyka nasiennego; 7 – gałęzie rozciągające się od tylnego zgrubienia guzkowego do odbytnicy; 8 – ramus przedni nr. krzyżowe IV; 9 – splot krzyżowy; 10 – ramus przedni nr. krzyżowe III; 11 – przyp. splanchnici sacrales (nn. erigentes); 12 – ramus przedni nr. krzyżowe II; 13 – przyp. podbrzuszny; 14 – ramus przedni nr. krzyżowe I; 15 – ramus przedni nr. lumbalis V; 16 – zwój lędźwiowo-krzyżowy; 17 – pień współczulny.

Ryż. 358. Splot praeaorticus brzuszny, praelumbosacralis, haemorrhoidalis i hipogastricus sinister (wg R. D. Sinelnikowa).

1 – lewy moczowód; 2 – splot krezkowy dolny; 3 – m. główny psoas; 4 – o. iliaca communis sinistra; 6 – w. iliaca communis sinistra; 6 – splot praelumbosacralis; 7 – pień współczulny; 8 – pień zstępujący wzdłuż moczowodu od splotu praelumbosacralis; 9 – promontorium; 10 – rami komunikujący; 11 – ramus przedni nr. lumbalis V; 12 – pars dorsalis splot hipogastrici sinistri; 13 – zwój lędźwiowo-krzyżowy; 14 – gałąź zstępująca wzdłuż moczowodu od splotu grzbietowego podbrzusza; 15 – ramus przedni nr. krzyżowe I; 16 – odgałęzienie od zwoju lędźwiowo-krzyżowego do splotu podbrzusznego pars grzbietowego; 17 – rami komunikuje; 18 – pień współczulny; 19 – gałęzie od pnia granicznego do splotu grzbietowego podbrzusznego; 20 – ramus przedni nr. krzyżowe II; 21 – zwój krzyżowy II trunci sympathici; 22 – rami komunikuje; 23 – pars brzuszny splot podbrzuszny; 24 – zwój krzyżowy III trunci sympathici; 25 – ramus przedni nr. krzyżowe III; 26 – rami komunikuje; 27–nn. splanchnici sacrales z S III; 28 – splot krzyżowy; 29 – przyp. splanchnici sacrales z S IV; 30 – nn. splanchnici sacrales utworzone przez połączenia pomiędzy S III i S IV; 31 – ramus przedni nr. krzyżowe IV; 32 – odgałęzienie od pnia współczulnego do pars brzusznego splotu podbrzusznego; 33 – przyp. splanchnici sacrales z S IV; 34 – odgałęzienia do m. dźwigacz odbytu; 35 – m. dźwigacz odbytu; 36 – przyp. hemoroidy średnie; 37 – m. zwieracz odbytu zewnętrzny; 38 – prostata i splot prostatyczny; 39 – pęcherzyk nasienny i leżące na nim nerwy; 40 – nerwy dochodzące do pęcherza poniżej ujścia moczowodu; 41 – spojenie; 42 – nerwy dochodzące do pęcherza powyżej ujścia moczowodu; 43 – nasieniowody i nerwy towarzyszące; 44 – pęcherz; 45 – gałęzie zstępujące wzdłuż moczowodu i częściowo wchodzące w splot deferentialis, częściowo w splot paravesicalis; 46 – o. pęcherzykowy górny; 47 – odgałęzienie od pars grzbietowego splotu podbrzusznego do splotu paravesicalis; 48 – excavatio rectovesicalis; 49 – gałąź zagubiona w ścianie moczowodu; 50 – splot hemoroidalny górny; 51 – otrzewna ciemieniowa; 52 – gałęzie od pars grzbietowego splotu podbrzusznego do splotu haemorrhoidalis górnego; 53 – pars grzbietowy splot podbrzuszny dextri; 54 – odbytnica i jej otrzewna; 55 – o. centrum krzyżowe; 56 – o. nerwy hemoroidalne górne i towarzyszące; 57 – o. iliaca communis dextra; 58 – w. iliaca communis dextra; 59 – vasa spermatica interna i nerwy towarzyszące; 60 – splot praeaorticus brzuszny; 61 – w. Cava gorsza; 62 – aorta brzuszna.

Węzły biodrowe dolne tworzą trzy łańcuchy: zewnętrzny, środkowy (przedżylny) i wewnętrzny. Najniższy z dolnych węzłów biodrowych otrzymuje specjalną nazwę - limfonodi suprafemorales; znajdują się one bezpośrednio nad więzadłem pachwinowym i są zwykle reprezentowane przez dwa duże węzły - zewnętrzny i wewnętrzny, z których zewnętrzny znajduje się obok tętnicy lub przed nią. tętnica.

Węzły biodrowe górne tworzą dwa łańcuchy: zewnętrzny i tylny, a węzeł leżący na rozwidleniu tętnicy biodrowej wspólnej nazywany jest limfonodus interiliacus. To ostatnie jest o tyle istotne, że stanowi węzeł końcowy łańcucha węzłów biodrowych i spotykają się w nim dwa strumienie chłonki – z narządów miednicy i z kończyny dolnej. W łańcuchach węzłów biodrowych możliwy jest wsteczny ruch limfy.

Powiązane naczynia węzłów biodrowych kierowane są do węzłów leżących przy żyle głównej dolnej (po prawej) i aorcie (po lewej). Część z tych naczyń jest przerwana w tzw. węzłach podaortalnych, które leżą na poziomie rozwidlenia aorty w pobliżu prawej i lewej tętnicy biodrowej wspólnej. Z węzłów podbrzusznych naczynia kończą się częściowo w węzłach biodrowych (na tętnicach biodrowych zewnętrznych i wspólnych), a częściowo w dolnych węzłach lędźwiowych. Z węzłów krzyżowych powiązane naczynia kończą się w węzłach biodrowych.

R. A. Kurbskaya (w laboratorium D. A. Żdanowa) ustaliła istnienie bezpośrednich i pośrednich połączeń między drenującymi naczyniami limfatycznymi męskich i żeńskich narządów miednicy. W miednicy męskiej, w tkance okołopęcherzowej, stwierdzono bezpośrednie połączenie odprowadzających naczyń limfatycznych tylnej ściany ciała z wierzchołkiem pęcherza i podstawą gruczołu krokowego. Dodatkowo stwierdzono upływ odprowadzających naczyń chłonnych obu narządów do tego samego regionalnego węzła chłonnego – albo do węzła podbrzusznego, albo do węzła dolnego łańcucha przyśrodkowego węzłów biodrowych, położonego pomiędzy żyłą biodrową zewnętrzną a nerwem zasłonowym.

W węzłach chłonnych położonych wzdłuż tętnicy odbytniczej górnej znajdują się odprowadzające naczynia limfatyczne prostaty i odbytnicy.

Połączenia między odprowadzającymi naczyniami limfatycznymi obu jąder istnieją w postaci wspólnego splotu limfatycznego, zlokalizowanego wokół brodawek nasieniowodów; ponadto wypływy limfy z obu jąder znajdują się w węzłach podaortalnych oraz w węzłach położonych na obwodzie aorty brzusznej. Poszczególne naczynia limfatyczne jądra łączą się w miednicy z naczyniami limfatycznymi dna pęcherza moczowego i prostaty.

W miednicy żeńskiej istnieją bezpośrednie połączenia odprowadzających naczyń limfatycznych pęcherza z pochwą, pochwą i odbytnicą (w tym drugim przypadku naczynia limfatyczne obu narządów łączą się w grubości przegrody odbytniczo-pochwowej lub wpływają do regionalnej węzeł chłonny podbrzuszny wspólny dla obu narządów). Dochodzi także do zespolenia odprowadzających naczyń limfatycznych trzonu lub dna pęcherza z odprowadzającymi naczyniami limfatycznymi trzonu i szyjki macicy u podstawy więzadła szerokiego macicy lub przepływu tych naczyń w jeden wspólny węzeł regionalny (tzw. dolny węzeł środkowego łańcucha węzłów biodrowych, położony przed żyłą biodrową zewnętrzną).

Pod otrzewną w okolicy przestrzeni odbytniczo-macicznej odkryto sieć naczyń limfatycznych, w których łączą się drenujące naczynia limfatyczne macicy i odbytnicy. Dochodzi także do spotkania tych naczyń w węzłach położonych wzdłuż tętnicy odbytniczej górnej.

Drenażujące naczynia limfatyczne dna macicy, jajowodu i jajnika tworzą splot (splot subovaricus), zlokalizowany na grubości krezki jajowodu i jajnika. Część naczyń limfatycznych dna macicy jest skierowana wzdłuż więzadła okrągłego do węzłów pachwinowych.

Oprócz bezpośrednich połączeń pomiędzy drenującymi naczyniami limfatycznymi narządów miednicy, istnieją połączenia pośrednie. Obserwuje się je w układzie drenażowym naczyń limfatycznych pochwy. Naczynia te z jednej strony łączą się z odprowadzającymi naczyniami limfatycznymi dna pęcherza i początkiem cewki moczowej, a z drugiej strony z naczyniami limfatycznymi odbytnicy.

Przedstawione dane dotyczące połączeń pomiędzy drenującymi naczyniami limfatycznymi narządów miednicy mniejszej są istotne dla badania procesów szerzenia się nowotworów złośliwych i infekcji w obrębie miednicy.

POWIĘZ I przestrzenie komórkowe miednicy

Ściany i wnętrze miednicy pokryte są powięzią miednicy (powięź miednicy). Jest to niejako kontynuacja powięzi trzewnej brzucha i przez analogię z nią nazywana jest powięzią trzewną miednicy (powięź endopelvina).

Powięź wewnętrzna w stanie ostatecznym wydaje się być zjednoczona. Pomysł powięzi miednicy jako pojedynczej powięzi z licznymi ostrogami zbiegającymi się na obwodzie gruczołu krokowego został po raz pierwszy zaproponowany przez N. I. Pirogova w latach 40. ubiegłego wieku. W swoich wyjaśnieniach do atlasu nacięć N.I. Pirogov zwraca uwagę, że podczas wykładów akademickich i pokazów preparatów anatomicznych zalecał trzymanie się tego widoku powięzi miednicy. Już wtedy wierzył, że kapsułka pelvioprostatica jest zbiegiem (locus confluxus) wszystkich płytek włóknistych miednicy i krocza.

Układ liści powięzi miednicy wyróżnia się znaczną złożonością, na co zwrócił uwagę N.I. Pirogov. Złożoność tę można wytłumaczyć różnicami w pochodzeniu różnych odcinków powięzi miednicy. We wczesnym etapie rozwoju embrionalnego jama miednicy wypełniona jest jednorodną luźną tkanką łączną, w której zlokalizowane są narządy miednicy. W miarę dalszego rozwoju następuje różnicowanie tego włókna, z którego powstają płytki powięziowe na powierzchni narządów (warstwa trzewna) oraz na mięśniach ścian i dna miednicy (warstwa ciemieniowa).

Część powięzi ciemieniowej, wyściełająca głównie dno miednicy, reprezentuje pozostałą część zredukowanego mięśnia (m. pubococcygeus). Przegroda powięziowa, położona czołowo pomiędzy gruczołem krokowym a odbytnicą i znana jako rozcięgno otrzewno-krocza (aponeurosis peritonacoperinealis), stanowi podwojenie pierwotnej otrzewnej, dzieląc kloakę na dwie części (zatokę moczowo-płciową i odbytnicę).

Jak wspomniano powyżej, zwyczajowo rozróżnia się dwie warstwy powięzi miednicy - ciemieniową i trzewną. Pierwsza wyścieła ściany i dno jamy miednicy, druga pokrywa narządy miednicy. Na bocznej ścianie miednicy warstwa ciemieniowa obejmuje m. pośrednie zasłonowe i od dolnej części połączenia łonowego do kręgosłupa kulszowego warstwa ciemieniowa powięzi miednicy pogrubia się, tworząc łuk ścięgnisty, arcus tendineus fasciae miednica.

Od wewnątrz warstwa ciemieniowa pokrywa górną powierzchnię mięśnia unoszącego odbyt (m. dźwigacz odbytu) i zaczyna się od łuku ścięgnistego; w tylnej części dna miednicy warstwa ciemieniowa obejmuje m. gruszkowaty.

Rozciągając się pomiędzy spojeniem a gruczołem krokowym u mężczyzn lub pęcherzem u kobiet, powięź tworzy dwa grube fałdy podłużne lub więzadła: więzadło puboprostatica (u mężczyzn) lub więzadło pubovesicalia (u kobiet). Pomiędzy nimi pozostaje głęboka dziura, na dnie której znajduje się kilka otworów w powięzi, przez które przechodzą żyły łączące pl. vesicalis z pl. pudendalis.

W obszarze naczyń i nerwów powięź miednicy nie tylko tworzy otwory, które umożliwiają przejście poszczególnych gałęzi, ale łączy się z nimi, kontynuując przebieg ich pochewek, co ma ogromne znaczenie w rozprzestrzenianiu się miednicy ropnie wzdłuż naczyń i nerwów.

Warstwa trzewna powięzi miednicy nie jest bezpośrednią kontynuacją warstwy ciemieniowej, ale stanowi płytkę, która... jak wspomniano powyżej, następuje poprzez zagęszczenie luźnej tkanki otaczającej odbytnicę i pęcherz, a następnie złączenie się z warstwą ciemieniową. Linię, wzdłuż której warstwa ciemieniowa na bocznych powierzchniach narządów łączy się z warstwą trzewną, wyznacza nie zawsze wyraźny łuk ścięgnisty (tzw. Łuk środkowy powięzi miednicy) (A. V. Starkov). W obszarze przepony moczowo-płciowej pokrywa powięziowa gruczołu krokowego łączy się z górną warstwą powięziową tej przepony.

W środkowej części jamy miednicy powięź trzewna tworzy komorę zamkniętą ze wszystkich stron. Komora ta jest podzielona na dwie części, przednią i tylną, specjalną przegrodą rozciągającą się w kierunku czołowym od dna worka otrzewnej do krocza. Jest to rozcięgno otrzewnowo-kroczowe (aponeurosis peritonaeoperinealis), które stanowi powielenie pierwotnej otrzewnej (ryc. 359). Rozcięgno otrzewnowo-kroczowe zlokalizowane jest pomiędzy odbytnicą a gruczołem krokowym, tak że komora przednia zawiera pęcherz moczowy, gruczoł krokowy, pęcherzyki nasienne i brodawki nasieniowodu u mężczyzn, pęcherz i pochwę u kobiet; część tylna zawiera odbytnicę (ryc. 360, 361 i 382).

Jak niedawno wykazał L.P. Kraiselburd, w tworzeniu osłony powięziowej konkretnego narządu miednicy mogą brać udział pochewki powięziowe sąsiadujących narządów. Zatem osłona powięziowa pęcherza składa się z dwóch elementów: powięzi przedpęcherzowej i pochewki tętnicy pępowinowej. Powięź przedpęcherzowa znajduje się przed ścianą pęcherza moczowego i rozciąga się od dolnego półkola pępka do dna miednicy. Nie sięga bocznych ścian miednicy, ale kończy się na bocznych ścianach pęcherza.

Osłonka tętnicy pępowinowej jest płytką powięziową podzieloną na dwie warstwy: boczną i przyśrodkową. Boczny liść pochewki tętnicy pępowinowej na bocznej ścianie pęcherza rośnie do powięzi przedpęcherzowej i oddaje wyrostek boczny do ściany miednicy, tworząc boczny płat. Ta ostatnia oddziela przestrzeń komórkową przedpęcherzową od przestrzeni komórkowej bocznej miednicy. Warstwa środkowa pochewki tętnicy pępowinowej pokrywa tylną ścianę pęcherza moczowego.

W odniesieniu do rozcięgna otrzewno-kroczowego ustalono, że nie przechodzi on do bocznych odcinków miednicy, ale jest przyczepiony do tylnej ściany odbytnicy, zaginając się wokół jej bocznych ścian.

Zarówno pomiędzy poszczególnymi narządami, jak i pomiędzy narządami a ścianami miednicy znajdują się przestrzenie komórkowe

Podstawę kostną miednicy tworzą dwie kości miednicy, kość krzyżowa i kość ogonowa. Jama miednicy zawiera pętle jelita cienkiego i część jelita grubego, a także układ moczowo-płciowy. Górnymi zewnętrznymi punktami orientacyjnymi miednicy są kości łonowe i biodrowe, kość krzyżowa. Dolna część jest ograniczona przez guzowatość kości ogonowej i kulszowej. Wylot z miednicy jest zamknięty przez mięśnie i powięź krocza, które tworzą przeponę miednicy.

W obszarze dna miednicy, utworzonego przez powięź i mięśnie, wyróżnia się przeponę miedniczą i przeponę moczowo-płciową. Przepona miednicy zbudowana jest głównie przez mięsień dźwigacz odbytu. Jego włókna mięśniowe, łącząc się z wiązkami po przeciwnej stronie, pokrywają ścianę dolnej części odbytnicy i przeplatają się z włóknami mięśniowymi zwieracza zewnętrznego odbytu.

Przepona moczowo-płciowa to głęboki, poprzeczny mięsień krocza, który wypełnia kąt pomiędzy dolnymi gałęziami kości łonowej i kulszowej. Poniżej przepony znajduje się obszar krocza.

Miednica duża i mała są oddzielone. Granica między nimi to linia graniczna. Jama miednicy dzieli się na trzy części (piętra): otrzewną, podotrzewnową i podskórną.

U kobiet otrzewna przechodząc z tylnej powierzchni pęcherza na przednią powierzchnię macicy tworzy płytką jamę pęcherzowo-maciczną. Z przodu szyjka macicy i pochwa znajdują się podotrzewnowo. Po zakryciu dna, trzonu i szyjki macicy od tyłu, otrzewna schodzi do tylnego sklepienia pochwy i przechodzi do odbytnicy, tworząc głęboką jamę odbytniczo-maciczną.

Podwojenie otrzewnej skierowane bocznie od macicy do bocznych ścian miednicy nazywane jest więzadłem szerokim macicy. Pomiędzy liśćmi więzadła szerokiego macicy znajdują się jajowód, więzadło jajnika, więzadło obłe macicy oraz tętnica i żyła jajnikowa prowadzące do jajnika, leżące w więzadle podtrzymującym jajnik. U podstawy więzadła leżą moczowód, tętnica maciczna, splot żylny i splot nerwu maciczno-pochwowego. Oprócz szerokich więzadeł macica w swojej pozycji jest wzmocniona przez więzadła okrągłe, więzadła odbytniczo-krzyżowo-maciczne oraz mięśnie przepony moczowo-płciowej, do której przymocowana jest pochwa.

Jajniki znajdują się za więzadłem szerokim macicy, bliżej bocznych ścian miednicy. Za pomocą więzadeł jajniki są połączone z narożnikami macicy, a za pomocą więzadeł zawieszających są przymocowane do bocznych ścian miednicy.

Odcinek podotrzewnowy miednicy znajduje się pomiędzy otrzewną a powięzią ciemieniową, zawiera części narządów, które nie mają osłony otrzewnej, końcowe części moczowodów, nasieniowody, pęcherzyki nasienne, prostatę, u kobiet - szyjkę macicy i część pochwa, naczynia, nerwy, węzły chłonne i otaczająca je luźna tkanka tłuszczowa.

W odcinku podotrzewnowym miednicy małej w płaszczyźnie strzałkowej przechodzą dwie ostrogi powięzi; z przodu są przyczepione do przyśrodkowej krawędzi wewnętrznego otworu kanału zasłonowego, następnie, idąc od przodu do tyłu, łączą się z powięzią pęcherza, odbytnicy i przyczepiają się do przedniej powierzchni kości krzyżowej, bliżej kości krzyżowo-biodrowej wspólny. W każdej z ostrog znajdują się trzewne gałęzie naczyń i nerwów prowadzące do narządów miednicy.

Jak zauważono, w płaszczyźnie czołowej między pęcherzem, prostatą i odbytnicą u mężczyzn, między odbytnicą a pochwą u kobiet znajduje się rozcięgno otrzewno-kroczowe, które po dotarciu do ostrog strzałkowych łączy się z nimi i dociera do przedniej powierzchni sacrum. W ten sposób można wyróżnić następujące przestrzenie komórkowe ciemieniowe; przedpęcherzowe, zapęcherzowe, zaodbytnicze i dwa boczne.

Przestrzeń komórkowa załonowa znajduje się pomiędzy spojeniem łonowym a powięzią trzewną pęcherza. Dzieli się na przestrzeń przedotrzewnową (przednią) i przedpęcherzową.

Przestrzeń przedpęcherzowa jest stosunkowo zamknięta, ma kształt trójkąta, ograniczona z przodu spojeniem łonowym, z tyłu powięzią przedpęcherzową, po bokach trwale zatartymi tętnicami pępowinowymi. Przestrzeń przedpęcherzowa miednicy wzdłuż kanału kości udowej łączy się z tkanką przedniej powierzchni uda, a wzdłuż przebiegu naczyń torbielowatych z boczną przestrzenią tkankową miednicy. Dostęp pozaotrzewnowy do pęcherza odbywa się przez przestrzeń przedpęcherzową poprzez założenie przetoki nadłonowej.

Przestrzeń komórkowa zapęcherzowa zlokalizowana jest pomiędzy tylną ścianą pęcherza, pokrytą warstwą trzewną powięzi przedpęcherzowej, a rozcięgnem otrzewno-kroczowym. Z boków przestrzeń tę ograniczają opisane już strzałkowe ostrogi powięziowe. Dno to przepona moczowo-płciowa miednicy. U mężczyzn znajduje się tu gruczoł krokowy, który ma silną torebkę powięziową, końcowe części moczowodów, nasieniowody z ampułkami, pęcherzyki nasienne, luźną tkankę i splot żylny stercza.

Ropne wycieki z przestrzeni komórkowej zapęcherzowej mogą przedostać się do przestrzeni komórkowej pęcherza moczowego, do obszaru kanału pachwinowego wzdłuż nasieniowodu, do przestrzeni komórkowej zaotrzewnowej wzdłuż moczowodów, do cewki moczowej i do odbytnicy.

Boczna przestrzeń komórkowa miednicy (prawa i lewa) znajduje się pomiędzy powięzią ciemieniową i trzewną miednicy. Dolną granicę tej przestrzeni stanowi powięź ciemieniowa, która od góry przykrywa mięsień dźwigacz odbytu. Z tyłu znajduje się połączenie z przestrzenią ciemieniową zajelitową. Od dołu boczne przestrzenie tkankowe mogą komunikować się z tkanką kulszowo-odbytniczą, jeśli występują luki w grubości mięśnia dźwigacza odbytu lub poprzez szczeliny między tym mięśniem a mięśniem zasłonowym wewnętrznym.

W ten sposób boczne przestrzenie komórkowe komunikują się z trzewnymi przestrzeniami komórkowymi wszystkich narządów miednicy.

Tylna przestrzeń tkanki odbytnicy znajduje się pomiędzy odbytnicą z torebką powięziową z przodu i kością krzyżową z tyłu. Ta przestrzeń komórkowa jest oddzielona od bocznych przestrzeni miednicy ostrogami strzałkowymi biegnącymi w kierunku stawu krzyżowo-biodrowego. Jego dolną granicę tworzy mięsień ogonowy.

W tkance tłuszczowej przestrzeni zaodbytniczej u góry znajduje się tętnica odbytnicza górna, następnie środkowa i odgałęzienia bocznych tętnic krzyżowych, odcinek krzyżowy pnia współczulnego, odgałęzienia od ośrodków przywspółczulnych krzyżowego rdzenia kręgowego oraz krzyżowe węzły chłonne.

Możliwe jest rozprzestrzenianie się wycieków ropnych z przestrzeni zaodbytniczej do przestrzeni komórkowej zaotrzewnowej, bocznych przestrzeni komórkowych ciemieniowych miednicy i trzewnej przestrzeni komórkowej odbytnicy (pomiędzy ścianą jelita a powięzią).

Dostęp chirurgiczny do przestrzeni komórkowej zaodbytniczej miednicy przeprowadza się przez łukowate lub środkowe nacięcie pomiędzy kością ogonową a odbytem lub resekcję kości ogonowej i kości krzyżowej wykonuje się nie wyżej niż trzeci kręg krzyżowy.