Когнитивно поведенческие технологии. Основные принципы когнитивно-бихевиоральной терапии

Когнитивно-поведенческая терапия является видом лечения, помогающим пациентам осознать чувства и мысли, которые влияют на их поведение. Обычно она используется для лечения большого спектра заболеваний, в том числе и зависимости, фобии, тревоги и депрессии. Поведенческая терапия, обучение которой сегодня становится очень популярным, длится в основном недолго и в первую очередь направлена на оказание помощи людям с определенной проблемой. При лечении клиенты учатся изменять и определять тревожные или деструктивные модели мышления, которые оказывают на их поведение негативное влияние.

Истоки

Как возникла когнитивно- или Что приверженцев популярного психоанализа заставило обратиться к изучению различных моделей познания и поведения человека?

Который основал в 1879 году в Университете Лейпцига первую официальную лабораторию, предназначенную для психологических исследований, считается основателем экспериментальной психологии. Но стоит отметить, что то, что считалось тогда экспериментальной психологией, от сегодняшней экспериментальной психологии очень далеко. Кроме того, известно, что нынешняя психотерапия обязана своим появлением работам Зигмунда Фрейда, известного во всем мире.

При этом о том, что прикладная и экспериментальная психология нашли для своего развития благодатную почву в США, немногие знают. На самом деле после прибытия сюда Зигмунда Фрейда в 1911 году психоанализу удалось удивить даже видных специалистов психиатрии. Да так, что через несколько лет около 95 % психиатров страны прошли обучение способам работы в психоанализе.

Эта монополия в США на психотерапию продолжалась до 1970-х годов, при этом она задержалась в профильных кругах Старого Света еще на 10 лет. Стоит отметить, что кризис психоанализа — в плане его возможности отвечать на различные изменения требований социума после Второй мировой войны, а также способности его «лечить» — начался в 1950-х годах. В это время родились альтернативные Основную роль сыграла среди них, конечно же, когнитивно-поведенческая терапия. Упражнения самостоятельно из нее тогда мало кто осмеливался делать.

Возникшая сразу в разных частях света, благодаря и вкладу психоаналитиков, недовольных своими инструментами вмешательства и анализа, рационально-эмоционально-поведенческая терапия скоро распространилась по Европе. Она за короткое время себя зарекомендовала как метод лечения, способный обеспечить эффективное решение различных проблем клиентов.

С момента, как увидела свет работа Дж. Б. Уотсона по теме бихевиоризма, а также применения поведенческой терапии, прошло пятьдесят лет, только после этого времени она заняла среди работающих направлений психотерапии своё место. Но её дальнейшая эволюция проходила в ускоренном темпе. Этому была простая причина: как и остальные методики, которые были основаны на научной мысли, когнитивно-поведенческая терапия, упражнения которой приведены в статье ниже, для изменений оставалась открытой, интегрировалась и ассимилировалась с остальными техниками.

Она в себя вбирала результаты исследований, которые проводились в психологии, а также в остальных научных областях. Это привело к возникновению новых форм вмешательства и анализа.

За этой терапией 1-го поколения, характеризовал которую радикальный сдвиг от психодинамической известной терапии, последовал вскоре набор «новшеств». В них уже были учтены забытые ранее когнитивные аспекты. Данное слияние когнитивной и поведенческой терапии является поведенческой терапией следующего поколения, также известной как когнитивно-поведенческая терапия. Обучение ей проводится и в нынешнее время.

Её развитие до сих пор продолжается, возникают всё новые способы лечения, которые принадлежат терапии уже 3-го поколения.

Когнитивно-поведенческая терапия: основы

Базовая концепция предполагает, что наши чувства и мысли играют основную роль в формировании поведения человека. Так, человек, слишком много думающий об авариях на посадочной полосе, авиакатастрофах и прочих воздушных катастрофах, может избегать передвижения различным воздушным транспортом. Стоит отметить, что цель данной терапии в том, чтобы пациентов научить, что они каждый аспект окружающего мира контролировать не могут, при этом могут взять вполне под контроль собственную интерпретацию данного мира, а также взаимодействие с ним.

В последнее время когнитивно-поведенческая терапия самостоятельно используется все чаще. Данный вид лечения в основном много времени не занимает, благодаря чему считается доступней остальных видов терапии. Эмпирически была доказана его эффективность: специалисты установили, что он дает возможность пациентам справиться с неадекватным поведением в его различных проявлениях.

Виды терапии

Представители Британской ассоциации когнитивных и поведенческих терапевтов отмечают, что это целый ряд способов лечения, основанных на принципах и концепциях, созданных на основе моделей человеческого поведения и эмоций. Они в себя включают огромный спектр подходов к избавлению от эмоциональных расстройств, а также возможности самопомощи.

Специалистами регулярно применяются следующие виды:

• когнитивная терапия;
• эмоционально-рационально-поведенческая терапия;
• мультимодальная терапия.

Методы поведенческой терапии

Их используют в когнитивном научении. Главный метод — это поведенческая рационально-эмоциональная терапия. Изначально устанавливают нерациональные мысли человека, далее выясняют причины нерациональной системы убеждений, после чего происходит приближение к цели.

Как правило, общие методы тренинга — это способы решения проблем. Главный метод — это тренировка биологической обратной связи, который используют в основном для избавления от последствий стресса. При этом происходит аппаратурное изучение общего состояния мышечного расслабления, а также оптически или акустически происходит обратная связь. Расслабление мышц с обратной связью положительно подкрепляется, после чего ведет и к самоуспокоению.

Когнитивная-поведенческая терапия: методы научения и усвоения

В поведенческой терапии систематически используют постулат воспитания, в соответствии с которым можно учить, а также учиться верному поведению. Научение по образцу принадлежит к важнейшим процессам. Способы усвоения ориентируются в основном на после чего люди строят свое желательное поведение. Очень важным методом является имитационное научение.

Образцу систематически подражают в заместительном научении — человеку или символу. Другими словами, к наследованию можно побуждать путем соучастия, символически или скрыто.

Активно используется при работе с детьми поведенческая терапия. Упражнения в этом случае содержат в себе подкрепляющие непосредственные стимулы, к примеру конфеты. У взрослых данной цели служат система привилегий, а также вознаграждений. Промптинг (поддержка терапевта, подающего пример) при успехе постепенно сокращается.

Методы отучивания

Одиссей в «Одиссее» Гомера по совету Цирцеи (волшебницы) приказывает себя привязать к мачте корабля для того, чтобы не подвергнуться пению обольщающих сирен. Спутникам он уши залепил воском. При явном избегании поведенческая терапия влияние ослабляет, при этом проводятся некоторые изменения, увеличивающие возможность успеха. Например, к негативному поведению, злоупотреблению алкоголем, добавляют аверсивный раздражитель, к примеру запах, вызывающий рвоту.

Когнитивно-поведенческая терапия упражнения имеет самые разные. Так, при помощи аппарата, предназначенного для лечения энуреза, получается избавиться от ночного недержания мочи — механизм пробуждения пациента сразу срабатывает при появлении первых капель мочи.

Методы устранения

Способы устранения должны бороться с неадекватным поведением. Стоит отметить, что один из главных методов — это систематическая десенсибилизация для разложения реакции страха при помощи 3 шагов: тренировки мышечного глубокого расслабления, составления полного списка страхов, а также чередования раздражения и расслабления страхов из списка в нарастающем порядке.

Методы конфронтации

Данные методы используют ускоренные контакты с начальными стимулами страха относительно периферических или центральных фобий при различных психических расстройствах. Главный метод — это флудинг (штурм различными раздражителями с применением твердых приемов). Клиента при этом подвергают непосредственному или интенсивному мысленному влиянию всевозможных стимулов страха.

Компоненты терапии

Часто люди испытывают чувства или мысли, которые только укрепляют их в неверном мнении. Эти убеждения и мнения ведут к проблемному поведению, способному оказать влияние на всевозможные сферы жизни, включая романтические отношения, семью, учёбу и работу. К примеру, у человека, который страдает низкой самооценкой, способны возникнуть отрицательные мысли о себе самом, своих способностях или внешности. Из-за этого человек начнет избегать ситуаций взаимодействия с людьми или отказаться от возможностей карьерного роста.

Для коррекции этого используется поведенческая терапия. Для борьбы с такими разрушительными мыслями и негативным поведением терапевт начинает с помощи клиенту в установке проблемных убеждений. Данный этап, также известный под названием «функциональный анализ», значение имеет для осознания того, как ситуации, чувства и мысли могут способствовать возникновению неадекватного поведения. Данный процесс способен вызвать затруднения, в особенности у клиентов, борющихся со склонностью к избыточному самоанализу, хотя в результате это способно привести к выводам и самопознанию, которые считаются обязательной частью процесса исцеления.

Когнитивно-поведенческая терапия включает и вторую часть. Фокусируется она на фактическом поведении, способствующем развитию проблемы. Человек начинает практиковать и осваивать новые навыки, которые затем могут быть применены в реальных ситуациях. Так, человек, который страдает от наркотической зависимости, способен освоить навыки преодоления данной тяги и может избежать социальных ситуаций, потенциально способных вызвать рецидив, а также справиться со всеми ними.

КПТ в большинстве случаев представляет собой плавный процесс, помогающий человеку сделать новые шаги к смене своего поведения. Так, социофоб может начать с простого воображения себя в определенной социальной ситуации, которая вызывает у него беспокойство. Потом он может пробовать поговорить с друзьями, знакомыми и членами семьи. Процесс при регулярном движении к цели кажется не таким сложным, при этом сами цели — абсолютно достижимыми.

Использование КПТ

Данная терапия применяется для лечения людей, которые страдают от большого спектра заболеваний — фобий, тревоги, зависимости и депрессии. КПТ считается одной из самых изученных разновидностей терапии — в некоторой части из-за того, что фокусируется лечение на определенных проблемах и его результаты относительно легко измерить.

Эта терапия подходит лучше всего для клиентов, склонных именно к самоанализу. Чтобы КПТ была по-настоящему эффективной, человек к ней должен быть готов, ему необходимо захотеть потратить усилия и время на анализ собственных чувств и мыслей. Подобный самоанализ бывает трудным, при этом это прекрасным способ узнать намного больше о влиянии внутреннего состояния на поведение.

Когнитивно-поведенческая терапия отлично подходит и для людей, которые нуждаются в быстром лечении, которое не предполагает использования определенных медикаментов. Так, одним из достоинств когнитивно-поведенческой терапии считается то, что клиентам она помогает разрабатывать навыки, способные быть полезными сегодня и потом.

Развитие уверенности в себе

Стоит сразу оговориться, что уверенность в себе появляется из различных качеств: возможность выражать потребности, чувства и мысли, кроме того, воспринимать потребности и чувства других людей, навыка сказать «нет»; кроме того, умения начинать, заканчивать и продолжать разговоры, при этом перед публикой выступать свободно и пр.

Данный тренинг направлен на преодоление возможных социальных страхов, а также трудностей при контактах. Аналогичные воздействия также применяют при гиперактивности и агрессивности, для активизации клиентов, находящихся длительное время на лечении у психиатров, и при умственной отсталости.

Этот тренинг прежде всего преследует две цели: формирование социальных умений и устранение социальных фобий. При этом применяются многие методики, к примеру поведенческие упражнения и ролевые игры, тренинг в ежедневных ситуациях, оперантные техники, обучение на модели, групповая терапия, видеотехники, способы самоконтроля и пр. А значит, при данном тренинге речь в большинстве случаев идет о программе с использованием всевозможных методов в некоторой последовательности.

Также используется поведенческая терапия для детей. Особые формы данного тренинга были созданы для малышей с трудностями в контактах и социальными фобиями. Петерман и Петерман предложили терапевтическую компактную программу, которая вместе с групповым и индивидуальным тренингом включает также консультирование родителей этих детей.

Критика КПТ

Некоторые пациенты в начале лечения сообщают, что, вне зависимости от достаточно простого осознания иррациональности некоторых мыслей, лишь одно осознание процесс избавления от этого не делает лёгким. Необходимо отметить, что поведенческая терапия подразумевает выявление данных моделей мышления, а также она направлена на помощь в избавлении от этих мыслей с применением огромного количества стратегий. Они способны включать ролевые игры, ведение журнала, методы отвлечения и релаксации.

Теперь рассмотрим некоторые упражнения, которые можно выполнить самостоятельно в домашних условиях.

Мышечная прогрессирующая релаксация по Джекобсону

Занятие проводится сидя. Голову нужно прислонить к стене, на подлокотники положить руки. Вначале следует вызвать у себя напряжение во всех мышцах последовательно, при этом это должно происходить на вдохе. Внушаем себе чувство тепла. При этом расслабление сопровождается очень быстрым и достаточно резким выдохом. Время напряжения мышц - около 5 секунд, расслабления - около 30 секунд. При этом каждое упражнение нужно сделать по 2 раза. Этот метод отлично подойдет и для детей.

1. Мышцы рук. Вытянуть руки вперед, расставить в разные стороны пальцы. Нужно пытаться так дотянуться пальцами до стены.
2. Кисти. Сжать кулаки максимально сильно. Представьте, что вы из сжимаемой сосульки выдавливаете воду.
3. Плечи. Попытаться дотянуться до мочек ушей плечами.
4. Стопы. Пальцами ног дотянуться до середины голени.
5. Живот. Свой живот сделайте каменным, как будто отражаете удар.
6. Бедра, голени. Фиксированы пальцы ног, поднимаются пятки.
7. Средняя 1/3 лица. Сморщить нос, скосить глаза.
8. Верхняя 1/3 лица. Сморщить лоб, удивленное лицо.
9. Нижняя 1/3 лица. Губы сложить «хоботком».
10. Нижняя 1/3 лица. Уголки рта отвести до ушей.

Самоинструкции

Все мы что-либо себе говорим. Мы себе даем указания, приказы, информацию для определенного решения проблем или инструкции. В данном случае человек может начать с вербализации, которая со временем будет частью всего поведенческого репертуара. Людей обучают таким прямым инструкциям. При этом в ряде случаев они становятся «контринструкциями» агрессии, страху, а также остальным При этом самоинструкции с примерными формулами применяются по приведенным ниже этапам.

1. Подготовка к стрессору.

• «Это сделать легко. Помни о юморе».
• «Я смогу создать план для того, чтобы с этим справиться».

2. Реагирование на провокации.

• «Пока я храню спокойствие, я полностью контролирую всю ситуацию».
• «В этой ситуации мне не поможет беспокойство. Я абсолютно уверен в себе».

3. Отражение опыта.

• В случае если конфликт неразрешим: «О трудностях забудь. Думать о них — себя только разрушать».
• Если конфликт разрешен или получилось с ситуацией справиться: «Это было не настолько страшно, как я ожидал».

Поведенческая психотерапия – это, пожалуй, один из самых юных методов психотерапии, но наряду с этим она являет собой одну из преобладающих сегодня методик в современной психотерапевтической практике. Поведенческое направление в психотерапии выделилось в отдельный метод в середине 20 столетия. Данный подход в психотерапии опирается на различные поведенческие теории, концепции классического и оперантного обуславливания и принципы научения. Ключевая задача поведенческой психотерапии состоит в ликвидации нежелательных видов поведения и формировании полезных для навыков поведения. Наиболее эффективно использование поведенческих техник при лечении различных фобий, поведенческих нарушений и зависимостей. Другими словами, таких состояний, в которых можно обнаружить какое-то отдельное проявление в качестве так называемой «мишени» для дальнейшего терапевтического воздействия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия

Сегодня когнитивно-поведенческое направление в психотерапии известно как одно из наиболее действенных методов оказания помощи при депрессивных состояниях и предупреждении суицидальных попыток субъектов.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники представляют собой актуальную в наше время методику, которая основывается на существенной роли в происхождении комплексов и разнообразных психологических проблем познавательных процессов. Мышление индивида выполняет основную функцию познания. Американский психиатр А. Т. Бек считается создателем когнитивно-поведенческого метода психотерапии. Именно А. Бек ввел такие фундаментально-концептуальные понятия и модели когнитивной психотерапии, как описание тревоги и , шкала безнадежности и шкала, служащая для измерения суицидальных идей. Данный подход базируется на принципе трансформации поведения индивида для раскрытия существующих мыслей и выявления таких мыслей, которые представляют собой источник проблем.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники используются для ликвидации негативно окрашенных мыслей, сотворения новых шаблонов мышления и методов анализа проблем, подкрепления новых утверждений. Такие техники содержат в себе:

— обнаружение желательных и ненужных мыслей с дальнейшим определением факторов их возникновения;

— проектирование новых шаблонов;

— использование воображения с целью визуализации согласования новых шаблонов с желательными поведенческими реакциями и эмоциональным благополучием;

— применение новых убеждений в реальной жизни и ситуациях, где главной целью будет принятие их в качестве привычного образа мышления.

Поэтому сегодня приоритетным направлением современной психотерапевтической практики считается когнитивно-поведенческая психотерапия. Обучение пациента навыкам контроля над собственным мышлением, поведением и эмоциями – является ее важнейшей задачей.

Основной акцент данного подхода психотерапии делается на том, что абсолютно все психологические проблемы личности происходят от направленности ее мышления. Отсюда следует, что совершенно не обстоятельства являются главным барьером на пути индивида к счастливой и гармоничной жизни, а личность сама собственным разумом вырабатывает отношение к происходящему, образуя в себе далеко не самые хорошие качества, например, панику. Субъект, который не способен адекватно оценить окружающих людей, значение событий и явлений, наделяя их качествами не свойственными им, всегда будет одолеваем различными психологическими проблемами, а его поведение будет обуславливаться сформированным отношением к людям, вещам, обстоятельствам и др. Например, в профессиональной сфере, если начальник у подчиненного пользуется непоколебимым авторитетом, то любая его точка зрения тут же будет принята подчиненным как единственно правильная, даже при условии того, что разум будет понимать парадоксальность такого воззрения.

В семейных отношениях влияние мыслей на индивида имеет более выраженные черты, чем в профессиональной сфере. Довольно часто большинство субъектов оказываются в ситуациях, при которых они опасаются какого-то немаловажного события, а затем после его наступления начинают понимать всю абсурдность собственных опасений. Такое случается вследствие надуманности проблемы. При столкновении с любой ситуацией впервые индивид производит ее оценивание, которое в дальнейшем в качестве шаблона отпечатывается в памяти и в дальнейшем, при воспроизведении аналогичной ситуации поведенческие реакции личности будут обусловлены существующим шаблоном. Именно поэтому индивиды, например, пережившие пожар, отдаляются на несколько метров от источника огня.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее техники базируются на обнаружении и последующих трансформациях внутренних «глубинных» конфликтов личности, которые оказываются доступными для ее осознания.

Когнитивно-поведенческая психотерапия сегодня считается практически единственным направлением психотерапии, которое подтвердило свою высокую результативность в клинических экспериментах и имеет фундаментальную научную базу. Сейчас даже создана ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии, целью которой является выработка системы профилактики (первичной и вторичной) психоэмоциональных и психических нарушений.

Методы поведенческой психотерапии

Поведенческое направление в психотерапии концентрируется на трансформации поведения. Ключевое отличие данного метода психотерапии от других представляет собой, в первую очередь то, что терапией является любая форма научения новым шаблонам поведения, отсутствие которого несет ответственность за возникновение проблем психологического характера. Довольно часто обучение предполагает ликвидацию ошибочных способов поведения или их модификацию.

Одним из методов данного психотерапевтического подхода является аверсивная терапия, которая содержит в себе применение неприятных для индивида стимулов с целью снижения вероятности возникновения болезненного или даже опасного поведения. Чаще аверсивную психотерапию применяют в случаях, кода другие методы не показали результата и при тяжелой симптоматике, например, при опасных зависимостях, таких как алкоголизм и наркомания, неконтролируемых вспышках , аутодеструктивном поведении и др.

Сегодня аверсивная терапия рассматривается в качестве крайних нежелательных мер, прибегать к которым следует с осторожностью при этом, не забывая учитывать многочисленные противопоказания.

Данный вид терапии не применяется в качестве отдельного метода. Он используется только совместно с другими техниками, направленными на выработку замещающего поведения. Ликвидация нежелательного поведения сопровождается образованием желательного. Также аверсивную терапию не рекомендуется применять к индивидам, страдающим сильными страхами и к пациентам, которые в очевидной форме склонны к бегству от проблем или неприятных ситуаций.

Аверсивные стимулы следует применять только с согласия пациента, которому донесена суть предлагаемой терапии. Клиент должен иметь полный контроль над длительностью и интенсивностью раздражителя.

Еще одним методом поведенческой терапии является жетонная система. Смысл ее заключается в получении клиентом символических вещей, например, жетонов за любое полезное действие. Полученные жетоны индивид впоследствии может обменять на приятные и важные для него предметы или вещи. Такой метод довольно популярен в тюрьмах.

В поведенческой терапии также следует выделить такой метод, как мысленный «стоп», т.е. старания перестать думать о том, что может вызвать негативные эмоции, дискомфорт. Данный метод получил широкое распространение в современной терапии. Он заключается в произнесение пациентом про себя слова «стоп» в момент возникновения неприятных мыслей или болезненных воспоминаний. Этот метод применяется для ликвидации любых болезненных мыслей и тормозящих деятельность чувств, негативных ожиданий при различных страхах и депрессивных состояниях или позитивных при разнообразных зависимостях. Также данный прием может применяться и при потере родственников или других близких, провале карьеры и др. Он легко сочетается с другими техниками, не требует использования сложной аппаратуры и довольно не затратный по времени.

Кроме перечисленных методов также применяются и другие, например, обучение на моделях, поэтапное подкрепление и самоподкрепление, обучение приемам подкрепления, и самоинструкция, систематическая десенсибилизация, скрытое и целенаправленное подкрепление, тренинг самоутверждения, система штрафов, условно-рефлекторная терапия.

Когнитивно-поведенческая психотерапия обучение основным механизмам, принципам, приемам и техникам сегодня считается одним из приоритетных направлений современной психотерапии, так как она с одинаковой успешностью применяется во всевозможных областях человеческой деятельности, например, на предприятиях при работе с персоналом, в психологическом консультировании и клинической практике, в педагогике и других сферах.

Техники поведенческой психотерапии

Одной из довольно известных методик в поведенческой терапии считается техника наводнения. Ее суть лежит в том, что продолжительная экспозиция психотравмирующей ситуации ведет к интенсивному торможению, сопровождающемуся утерей психологической восприимчивости к влиянию ситуации. Клиент совместно с психотерапевтом оказывается в травмирующей ситуации, вызывающей страх. Индивид пребывает в условиях «наводнения» страхом до того периода, пока сам страх не начнет убавляться, что занимает, как правило, от одного часа и до полутора. В процессе «наводнения» индивид не должен засыпать или думать о постороннем. Ему следует полностью окунуться в страх. Сеансы «наводнения» можно проводить от трех и до 10 раз. Иногда данную технику можно использовать и при групповой психотерапевтической практике. Таким образом, техника «наводнения» представляет собой неоднократное воспроизведение тревожащих сценариев с целью уменьшения их «вероятной тревожности».

Техника «наводнения» имеет свои вариации. Так, например, она может проводиться в форме рассказа. В этом случае терапевт компонует рассказ, отражающий доминирующие страхи пациента. Однако данную технику следует проводить с особой осторожностью, так как в случае, когда травма, описанная в рассказе, превосходит возможности клиента совладать с ней, у него могут выработаться довольно глубокие нарушения психики, требующие незамедлительных лечебных мероприятий. Поэтому техники имплозии и наводнения используются крайне редко в отечественной психотерапии.

Также в поведенческой терапии можно выделить и несколько других популярных техник. Среди них широко применяется систематическая десенсибилизация, заключающаяся в обучении глубокому расслаблению мышц в состоянии стресса, жетонная система, представляющая собой использование стимулов в качестве вознаграждения за «правильные» действия, «экспозиция», при которой терапевт стимулирует пациента войти в ситуацию, порождающую у него страх.

Исходя из вышесказанного, следует сделать вывод, что основная задача психотерапевта в поведенческом подходе к психотерапевтической практике, заключается в воздействии на установки клиента, ход его мыслей и регулирование поведения для улучшения его самочувствия.

Сегодня в современной психотерапии довольно важным считается дальнейшее развитие и модифицирование когнитивно-поведенческих техник, их обогащение приемами других направлений. С этой целью была создана ассоциация когнитивно-поведенческой психотерапии, основными задачами которой является развитие данного метода, объединение специалистов, оказание психологической помощи, создание различных обучающих курсов и психокоррекционных программ.

Основные принципы когнитивно-бихевиоральной терапии

1. Поведение клиента, с одной стороны, и его мысли, чувства, психологические процессы и их следствия - с другой - оказывают друг на друга взаимное влияние. Как сказал Бандура (Bandura, 1978), поведение "двусторонне детерминировано". Теория КБТ гласит, что когнитивное не является первоисточником или причиной неадаптированного поведения. Мысли клиента в такой же степени влияют на его чувства, как чувства - на мысли. КБТ рассматривает мыслительные процессы и эмоции как две стороны одной медали. Мыслительные процессы - лишь звено, часто даже не основное - в цепи причин. Например, когда психотерапевт пытается определить вероятность рецидива униполярной депрессии, он может сделать более точное предсказание, если поймет, насколько критичен супруг клиента, вместо того, чтобы опираться на когнитивные показатели (Hooley et al., 1986).

2. Когнитивное может рассматриваться как совокупность когнитивных событий, когнитивных процессов и когнитивных структур. Термин "когнитивные события " относится к автоматическим мыслям, внутреннему диалогу и образам. Хочу отметить, что это не означает, что человек постоянно ведет разговор с самим собой. Скорее можно сказать, что поведение человека в большинстве случаев неосмысленно, автоматично. Абельсон (Abelson, 1976), Лангер (Langer, 1978) и Торнгейт (Thomgate, 1976) говорят, что оно идет "по сценарию". Но бывают случаи, в которых автоматизм прерывается, когда человеку необходимо принять решение в условиях неопределенности, в этих-то случаях и "включается" внутренняя речь. В когнитивно- бихевиоральной теории считается, что ее содержание может оказывать влияние на чувства и поведение человека. Но, как уже было сказано, то, как человек чувствует, ведет себя и взаимодействует с окружающими, также может существенно влиять на его мысли. В соответствии с теорией КБТ, когнитивные причины (так называемые "иррациональные" убеждения, когнитивные ошибки или особые мысли) не вызывают эмоциональных расстройств или неадаптивного поведения. Такой взгляд скорее считается упрощением, не соответствующим научным данным. Когнитивное - лишь часть сложной системы взаимодействующих процессов. Когнитивные события представляют собой только одну сторону совокупности когнитивного. Существуют еще и когнитивные процессы. Социальная, когнитивная и возрастная психология много сделали для описания когнитивных процессов, в частности, ошибки подтверждения, эвристического мышления и метакогниций. (Более полное описание этих когнитивных процессов можно найти в следующих источниках. Meichenbaum & Gilmore, 1984; Hollon & Kriss, 1984; Taylor & Crocker, 1981)). Если говорить кратко, ошибка подтверждения имеет место в тех случаях, когда человек строго придерживается определенных взглядов на самого себя и на окружающий его мир, редко обращая внимания на факты, опровергающие правоту этих взглядов. Эвристическое мышление - это использование "привычного мышления" в случаях, когда необходимо принять решения в условиях неопределенности (например, описанное Тверским и Канеманом (Tversky & Kahneman, 1977) эвристическое мышление по принципу доступности и по принципу репрезентативности). Более того, эмоциональное состояние человека (например, депрессия, тревожность и т.д.) может повлиять на конкретные эвристические примеры из прошлого и по- своему их окрасить. Человек не просто реагирует на события, он опирается на разные готовые примеры из прошлого, в зависимости от своего настроения в данный момент. Таким образом, эмоции клиента влияют на то, какую информацию он выберет в качестве руководства к действию, какие сделает выводы и какие объяснения своему поведению предложит. Метакогниций - это процессы саморегуляции и их обдумывание. Психотерапевт помогает клиенту развить в себе способность "замечать", "схватывать", "прерывать" и "отслеживать" свои мысли, чувства и поведение. Кроме того, психотерапевт должен убедиться в том, что при положительных изменениях в своем поведении, клиент отдает себе отчет в том, что он сам их осуществил. И, наконец, КБТ подчеркивает ведущую роль когнитивных структур или схем. Исходно большая значимость приписывалась когнитивным событиям, но постепенно акцент переместился на схемы, концепция которых, как заметил Бартлетт (Bartlett, 1932), была позаимствована из теории обработки информации. Схемы - это когнитивная репрезентация прошлого опыта, оказывающая влияние на восприятие опыта сегодняшнего и помогающая систематизировать новую информацию (Goldfried, 1988; Neimeyer & Feixas, 1990). Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990) говорят, что схемы более всего похожи на негласные правила, организующие и направляющие информацию, касающиеся личности самого человека. Схемы влияют на процессы оценки событий и процессы приспособления (Meichenbaum, 1977).

3. В силу такой важности схем основной задачей когнитивно-бихевиорального психотерапевта является помощь клиентам в понимании того, как они строят и истолковывают реальность. В этом отношении КБТ работает в конструктивистском ключе. Психотерапевт также помогает клиентам увидеть, как они непреднамеренно отбирают из информационного потока только то, что подтверждает уже существующие у них представления о самих себе и об окружающем мире. Когнитивно-бихевиоральная теория поддерживает интерактивное представление о поведении (Coyne & Gotlib, 1983; Kiesler, 1982; Wachtel, 1982). Например, люди с хронической депрессией часто ведут себя так, что от них отворачиваются окружающие, и это лишний раз подтверждает сформировавшуюся у них убежденность в своей отверженности и показывает, что их страх одиночества имеет под собой почву. Поэтому когда больной депрессией утверждает, что его "никто не любит", это скорее точное описание, чем когнитивное искажение. Однако при этом он не понимает того, что сам невольно вызвал такое отношение к себе. Задачей психотерапевта в таком случае является помочь клиенту разорвать порочный круг. Поскольку КБТ стоит на конструктивистских позициях, она не считает, что существует "единственная реальность" или что задачей психотерапевта является обучить клиента или исправить его неправильные представления (такие, как ошибки мышления или иррациональные мысли). Скорее, КБТ признает существование "множественных реальностей", как в фильме Куросавы "Расемон". Общая задача клиента и психотерапевта состоит в том, чтобы понять, как клиент создает эти реальности и какой ценой он за это расплачивается. Более того, необходимо ответить на вопрос: хочет ли он платить своими эмоциями и отношениями с другими людьми? Что он теряет, продолжая придерживаться своих взглядов на самого себя и на мир? На эти вопросы отвечают не абстрактно, но экспериментируя с эмоциями во время психотерапевтических сеансов, создавая то, что Александер и Френч назвали "корректирующим эмоциональным опытом" (Alexander & French, 1946). Вместе с клиентом рассматриваются возможности изменения личностных построений и поведения. Кроме того, во время сеансов большое внимание уделяется рассмотрению препятствий, которые могут встать на пути изменений.

4. У сегодняшнего варианта КБТ есть разногласия с психотерапевтическими подходами, стоящими на позициях рационализма и объективизма. Как заметили Неймейер (Neimeyer, 1985) и Махони (Mahoney, 1988) при рационалистическом подходе клиент должен отслеживать и корректировать "неправильные" или "иррациональные" убеждения. Психотерапевт помогает ему выработать более правильный и объективный взгляд на реальность при помощи логического оспаривания, инструкций и сбора эмпирических доказательств, подвергающих неверные убеждения клиента проверке реальностью. В противоположность этому, КБТ, будучи феноменологически ориентированной отраслью психотерапии, старается исследовать мировоззрение клиента при помощи недирективных рефлексивных методов. Психотерапевт пытается посмотреть на мир глазами клиента, вместо того чтобы оспаривать или подвергать интерпретации его мысли. Основной способ достижения этой цели таков: психотерапевт "выбирает" из речи клиента ключевые слова и фразы и повторяет их с вопросительной интонаций, но не искажая смысла. Психотерапевт также может использовать полученную от клиента информацию о его прошлом и поведение во время психотерапевтических сеансов для того, чтобы помочь клиенту разобраться в своих чувствах.

5. КБТ придает большое значение процессам сотрудничества и открытия. Показателем хорошей работы психотерапевта является ситуация, когда клиент раньше него успевает предложить вариант ответа на какой-либо вопрос. Психотерапевт помогает клиенту собрать информацию (например, об изменениях проблемы в зависимости от ситуации), а затем спрашивает, что можно было сделать по-другому. Если клиент говорит: "Я не знаю", - психотерапевт вторит ему: "Я тоже не знаю. Давайте подумаем, как можно узнать". Говоря "мы", привлекая клиента к сотрудничеству, психотерапевт как бы предлагает клиенту разделить ответственность, давая ему силы самому работать над своей проблемой. Цель КБТ - помочь клиенту стать своим собственным психотерапевтом. Для того чтобы достичь этой цели, психотерапевт не должен быть дидактичным. При такой позиции психотерапевта клиент начинает экспериментировать со своими убеждениями, мнениями и предположениями, проверяя их правильность, постепенно переходя к экспериментам с новыми видами поведения. Некоторым пациентам нужен развернутый поведенческий тренинг (например, моделирование, репетиции, ролевые игры), прежде чем они смогут перейти к таким экспериментам.
6. Чрезвычайно важным для КБТ является предотвращение рецидивов. Его важность была исходно подчеркнута Марлаттом и Гордоном (Marian. & Gordon, 1985) при работе с алкоголиками и наркоманами, однако предотвращению рецидивов придается большое значение

В КБТ в целом. Психотерапевты вместе с клиентами рассматривают ситуации повьиценной степени риска, в которых может произойти рецидив, а также разбирают мысли и чувства клиента, могущие привести к срыву. С ними также производится работа во время психотерапевтических сеансов (например, см.: Meichenbaum, 1985). Когнитивно- бихевиоральные терапевты считают, что клиенты, как ученые, учатся на ошибках и неудачах. Без неудач не было бы движения вперед. Кратко говоря, психотерапевты помогают клиентам посмотреть на неудачи и разочарования как на уроки и испытания, а не как на катастрофы. Ког- нитивно-бихевиоральный психотерапевт служит проводником надежды, борясь с упадническим настроением и безнадежностью, беспомощностью и уязвимостью, с которыми клиенты к нему приходят (Frank, 1974). Он может даже сказать клиенту, что симптомы - это хороший знак, показывающий, что у клиента все в порядке с чувствами: "Принимая во внимание все, что Вам пришлось пережить, я не удивляюсь, что Вы подавлены (встревожены, разъярены). Я встревожился бы, если бы это было не так". Другими словами, для процесса изменения поведения существенно не то, что клиент подавлен, тревожен или разъярен (все это - нормальные реакции на превратности жизни), а скорее то, как он относится к этим эмоциональным реакциям. В когнитивно-бихе-виоральной терапии используется весь спектр приемов когнитивного реструктурирования: социальное сравнение, парадоксальные техники, рефрейминг и т.д.

7. Все эти техники эффективны только в контексте отношений сотрудничества. Отношения, сложившиеся между клиентом и психотерапевтом, чрезвычайно важны для достижения положительных результатов. Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990) недавно сделали обзор литературы, в которой рассматриваются различные переменные, оказывающие влияние на результат психотерапии, и убедительно доказали, что отношения в процессе психотерапии оказывают гораздо большее влияние на ее результат, чем специальные технические факторы (соотношение 45% к 15%). Когнитивно-бихевиоралъные психотерапевты уделяют много внимания установлению и поддержанию отношений сотрудничества с клиентом. Для них очень важно, чтобы во время сеансов существовала атмосфера теплоты, эмпатии, эмоционального "созвучия", принятия и доверительности. Психотерапевтические отношения в идеале - образец для построения отношений вне кабинета психотерапевта. Отношения с психотерапевтом дают клиенту мужество меняться. Более того, как отмечают Мейхенбаум и Терк (Meichenbauin & Turk, 1987), такие отношения становятся важным фактором, помогающим преодолеть сопротивление клиента. Это чрезвычайно важно, поскольку в соответствии с имеющимися данными 70% пациентов отказываются от психотерапии после 4-го сеанса (Phillips, 1986). Как заметили Сафран и Сегал (Safran & Segal, 1990, р. 35), КБТ признает "нерасторжимость связи между психотерапевтическими техниками, личными качествами психотерапевта и его отношениями с клиентом. Очень часто психотерапия становится слишком дидактичной, больше напоминая элементарную логику. При таком подходе у клиента нет возможности понять свой взгляд на вещи и поэкспе-риментировать с новым отношением к ним, попробовать создать другое представление о реальности и обдумать его возможные последствия. Сотрудничество же в процессе психотерапии дает клиентам мужество предпринять подобные личностные и поведенческие эксперименты. Часто изменение отношения к самому себе становится результатом поведенческих изменений и их следствий.

8. Все это связано с большим эмоциональным напряжением. Эмоции играют в КБТ очень важную роль. По мнению Гринберга и Сафрана (Greenberg & Safran, 1986), эмоциям в психотерапии часто уделяют слишком мало внимания. КБТ же считает, что эмоции чрезвычайно важны для понимания когнитивных структур и схем клиентов. Так же, как Фрейд считал эмоции "королевской дорогой к бессознательному", мы считаем эмоции "королевской дорогой" к личностным схемам. Существует множество способов "достучаться" до эмоций клиента; здесь мы коснемся лишь использования переноса. В общении с психотерапевтом клиенты часто используют эмоциональные образцы, сформировавшиеся в общении со значимыми людьми в прошлом. Психотерапевт как участник-наблюдатель этих отношений обсуждает их с клиентом. Здесь единицей анализа становятся не автоматические мысли или способ мышления, а манера, в которой пациент взаимодействует с психотерапевтом. Психотерапевт вместе с клиентом исследует как возникающие в процессе психотерапии эмоции, так и разнообразные факторы, приведшие к сегодняшним эмоциональным проблемам. В двух словах. КБТ помогает клиенту осмыслить его поведение. В результате клиент начинает понимать, что он не сошел с ума, что его убеждения не являются патологическими, как говорят некоторые теоретики (Weiss & Sampson, 1986). Мы стараемся привести клиента к осознанию того, что наличие у него определенных убеждений вполне объяснимо в силу того, что ему пришлось пережить, но что на данный момент эти убеждения, будучи перенесенными на новые жизненные обстоятельства, превратились в помеху на пути к достижению его целей. Как говорят психотерапевты системной ориентации, решения проблем, находимые клиентом, часто сами являются частью проблем. КБТ считает, что осмысление происходящего клиентом должно оцениваться не с точки зрения его правильности, а с точки зрения его пригодности с учетом обстоятельств. Неймейер и Фей-ксас (Neimeyer & Feixas, 1990) заметили, что при конструктивистском подходе пригодность системы смыслов для адаптации интересует психотерапевта больше, чем ее правильность. Тейлор и Браун (Taylor & Brown, 1988) обнаружили, что мотивированное мышление (приверженность иллюзиям, отрицание существования проблемы, позитивный взгляд на себя и на окружающее) часто является адаптивным. Это кажется верным и по отношению к иллюзорным убеждениям, которые не выливаются в важные действия. Там, где бездействие не приносит вреда, мотивированное мышление может иметь адаптивный характер (Kunda, 1990). В когнитивно-бихевиоральной терапии не принято напролом атаковать убеждения клиента, поскольку это может привести к "застреванию" на них (Kmglansky, 1990). Психотерапевт, который хочет помочь клиенту изменить убеждения, должен идти "окольными путями". Есть разные способы сделать эмоционально окрашенные убеждения открытыми для перемен: можно сделать клиента своим соратником, уменьшить его защитные реакции, а можно показать ему его убеждения в преувеличенном виде, чтобы получить его реакцию. Процесс изменений обычно бывает насыщен "горячими" когнициями (Zajonc & Markus, 1984). "Холодные" когниции - предоставление информации, оспаривание, логика - редко помогают изменить убеждения, которых клиент упорно придерживается, и сопровождающее их поведение (Meichenbaum & Turk, 1987).

Может проводиться по разным направлениям. Одним из наиболее актуальных и развивающихся на сегодняшний день течением является когнитивно-бихевиоральная терапия.

В основе данного метода лежит принятие того, что причины проблем необходимо искать в себе, в собственных мыслях и оценке окружающих, а также самого себя. Эмоциональные реакции негативного характера появляются как ответ на определенную ситуацию лишь потому, что в глубинном сознании человека существует некая внутренняя оценка. Чтобы разрешить проблему, понадобится изменить оценку сложной ситуации.

Отличия бихевиоральной (поведенческой) терапии от других направлений психологии

Любой вид психотерапии направлен на изменение личности пациента. Это глубинная работа, требующая от психотерапевта большой отдачи. Существует большое количество направлений психотерапии, каждый из которых имеет свои особенности:

Гештальттерапия на первое место выдвигает «Я» пациента, призывая удовлетворять свои потребности и желания в момент их возникновения любыми социально приемлемыми способами. Считается, что различного рода психологические проблемы возникают у человека тогда, когда он не следует своим желаниям, а пытается соответствовать идеалу, навязанному ему окружающими людьми;

Психоанализу подвергаются оценке сновидения пациента, а также ассоциации, которые вызывают различные предметы, люди и ситуации;

Арт-терапия позволяет разрешить психологические проблемы путем воздействия художественных методов. Пациенту предлагают рисовать, лепить и т.д.

Также существуют и другие направления, но только бихевиоральная терапия позволит человеку обнаружить в глубинном сознании иррациональную логику и предупреждения.

align="justify">Внутренние убеждения ставятся под сомнение, им дается новая оценка. Для достижения таких результатов психотерапевт задает пациенту много разных вопросов, некоторые из них являются каверзными, другие – смешными или просто идиотскими.

В результате когнитивно-поведенческой терапии пациент психолога получает возможность взглянуть на свои внутренние убеждения со стороны и понять абсурдность некоторых из них. Пересмотр своей оценки окружающего мира, людей и самого себя позволяет избавиться от таких психологических расстройств, как депрессия и тревожность, а также повысить самооценку и уверенность в своих силах.

Методы, используемые в когнитивно-поведенческой психотерапии

Все сеансы терапии по данному методу проходят в виде беседы, в ходе которой пациенту предлагается провести эксперименты и ответить на ряд вопросов. Это может быть индивидуальная терапия или групповые сеансы, которые больше напоминают тренинг, направленный на улучшение психологического состояния пациента сейчас и в будущем.

Когнитивно-бихевиоральная терапия психических расстройств проводится с использованием таких методов:

1. Когнитивная реструктуризация позволяет снизить тревожность пациента. Это достигается путем оценки своих страхов и реальности. Клиент психотерапевта самостоятельно заполняет таблицу, в которую вписывается пугающая его ситуация. Затем ему предлагается спрогнозировать несколько наихудших вариантов развития событий. Когда этот этап будет завершен, необходимо вспомнить похожие ситуации из прошлого и описать реальный их исход. Для большей наглядности, страхам присваивается коэффициент вероятности в процентах, после чего пациент может увидеть, что его самые страшные опасения были не оправданными.

2. Сократовский (сократический) диалог может использоваться не только в ходе психотерапии, но и в любой другой беседе. Этот метод использовал Сократ в ходе занятий со своими учениками. Сначала необходимо согласиться с оппонентом, затем поставить под сомнение его правоту, после чего аргументировать свои мысли. Умелое использование этого метода позволяет разрешить любую спорную ситуацию.

3. Когнитивный континуум позволяет работать с полярным мышлением. Условно говоря, пациенты уверены, что бывает только белое и черное, но в ходе сеанса выясняется, что существует много оттенков серого.

4. АВС-анализ. Каждая ситуация, происходящая с нами в жизни (А) приводит к возникновению мыслей и внутреннего разговора (В). В зависимости от внутренних убеждений возникает реакция (С). В схеме А→В→С главную роль играют наши убеждения, именно от них зависят мысли, возникающие в ответ на ситуацию, приводящие к негативным или положительным эмоциям.

Также психотерапевты, практикующие когнитивно-бихевиоральный метод коррекции психических расстройств, используют и другие методы в своей работе. Данное направление активно развивается, появляются новые труды, разработки и методики.

Статья будет интересна специалистам КПТ, а также специалистам других направлений. Это полноценная статья о КПТ в которой я поделился своими теоретическими и практическими находками. В статье приведены поэтапные примеры из практики, наглядно показывающие эффективность когнитивной психологии.

Когнитивно-поведенческая психотерапия и ее применение

Когнитивно-поведенческая психотерапия (КПТ) – это форма психотерапии, объединяющая в себе техники когнитивной и поведенческой терапии. Она ориентирована на конкретную проблему и нацелена на результат.

На консультациях когнитивный терапевт помогает пациенту изменить свое отношение, сформировавшееся в результате неправильного процесса обучения, развития и познания себя как личности к происходящим событиям. Особенно высокие результаты показывает КПТ при панических атаках, фобиях и тревожных расстройствах.

Основная задача КПТ – найти у пациента автоматические мысли «когниции» (которые травмируют его психику и приводят к снижению качества жизни) и направить усилия на их замещение более положительными, жизнеутверждающими и конструктивными. Задача, стоящая перед терапевтом – определить эти негативные когниции, так как сам человек относится к ним как к «обычным» и «само собой разумеющимся» мыслям и от того принимает их как «должные» и «верные».

Первоначально КПТ применялась исключительно как индивидуальная форма консультации, теперь же ее используют и в семейной терапии и в групповой (проблемы отцов и детей, супружеских пар и т.п.).

Консультация когнитивно-поведенческого психолога – это равноправный взаимно заинтересованный диалог между когнитивным психологом и пациентом, где оба принимают самое активное участие. Терапевт задает такие вопросы, отвечая на которые пациент сможет понять значение своих негативных убеждений и осознать дальнейшие их эмоциональные и поведенческие последствия, а после этого самостоятельно принять решение поддерживаться ли ему их дальше или модифицировать.

Главное отличие КПТ – когнитивный психотерапевт «вытаскивает на свет» глубоко спрятанные убеждения человека, экспериментально выявляет искаженные убеждения или фобии и проверяет их на рационализм и адекватность. Психолог не заставляет пациента принять «правильную» точку зрения, прислушаться к «мудрым» советам, и он не находит «единственно верное» решение проблемы.

Он шаг за шагом задавая необходимые вопросы извлекает полезную информацию о природе этих разрушающих когниций и позволяет пациенту самостоятельно сделать умозаключения.

Главная концепция КПТ – научить человека самостоятельно исправлять свою ошибочную переработку информации и находить верный путь к разрешению собственных психологических проблем.

Цели когнитивно-поведенческой психотерапии

Цель 1. Добиться того, чтобы пациент изменил отношение к самому себе и перестал думать, что он «никчемный» и «беспомощный», стал относиться к себе как к человеку, склонному делать ошибки (как и все остальные люди) и исправлять их.

Цель 2. Научить пациента контролировать свои негативные автоматические мысли.

Цель 3. Научить пациента самостоятельно находить связь между когнициями и дальнейшим своим поведением.

Цель 4. Чтобы в дальнейшем человек самостоятельно смог анализировать и правильно перерабатывать появившуюся информацию.

Цель 5. Человек в процессе терапии учится самостоятельно принимать решение о замене дисфункциональных разрушительных автоматических мыслей на реалистические жизнеутверждающие.

КПТ – это не единственное средство при борьбе с психологическими расстройствами, но одно из самых эффективных и результативных.

Стратегии ведения консультации в КПТ

Существует три основных стратегий когнитивной терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие, благодаря которым КПТ показывает достаточно высокую эффективность и дает прекрасные результаты в разрешении психологических проблем. Кроме того, полученные знания надолго закрепляются у человека и помогают ему в дальнейшем справляться со своими проблемами уже без помощи специалиста.

Стратегия 1. Эмпиризм сотрудничества

Эмпиризм сотрудничества – это партнерский процесс между пациентом и психологом, в результате которого выявляются автоматические мысли пациента, и они либо подкрепляются, либо опровергаются при помощи различных гипотез. Смысл эмпирического сотрудничества заключается в следующем: выдвигаются гипотезы, рассматриваются различные доказательства полезности и адекватности когниций, проводится логический анализ и делаются умозаключения, на основе которых отыскиваются альтернативные мысли.

Стратегия 2. Сократовский диалог

Сократовский диалог – это беседа в виде вопросов-ответов, которые позволяют:

• выявить проблему;

• найти логическое объяснение мыслям и образам;

• понять значение происходящих событий и как их воспринимает пациент;

• поставить оценку событиям, которые поддерживают когниции;

• оценить поведение пациента.

Все эти умозаключения пациент должен сделать сам отвечая на вопросы психолога. Вопросы не должны быть целенаправленными на определенный ответ, они не должны подталкивать или подводить пациента к какому-то конкретному решению. Вопросы должны быть поставлены так, чтобы человек открылся и не прибегая к защите смог увидеть всё объективно.

Суть направляемого открытия сводится к следующему: при помощи когнитивных техник и поведенческих экспериментов психолог помогает пациенту прояснить проблемное поведение, найти логические ошибки и выработать новый опыт. У пациента развивается способность правильно перерабатывать информацию, адаптивно мыслить и адекватно реагировать на происходящее. Таким образом, после консультации пациент справляется с проблемами самостоятельно.

Техники когнитивной терапии

Техники когнитивной терапии были разработаны специально для того, чтобы выявить у пациента негативные автоматические мысли и обнаружить поведенческие ошибки (шаг 1), скорректировать когниции, заменить их на рациональные и полностью реконструировать поведение (шаг 2).

Шаг 1. Выявление автоматических мыслей

Автоматические мысли (когниции) – это мысли, которые формируются в течении жизни человека, на основе его деятельности и жизненного опыта. Они появляются спонтанно и заставляют человека в данной ситуации поступать именно так, а не иначе. Автоматические мысли воспринимаются как правдоподобные и единственно верные.

Негативные разрушающие когниции – это мысли, которые постоянно «вертятся в голове», не дают адекватно реагировать на происходящее, изматывают эмоционально, доставляю физический дискомфорт, разрушают жизнь человека и выбивают его из социума.

Техника «Заполнение пустоты»

Для выявления (идентификации) когниций широко применяется когнитивная техника «Заполнение пустоты». Психолог разделяет прошедшее событие, вызвавшее негативное переживание на следующие пункты:

А – событие;

В – неосознанные автоматические мысли «пустота»;

С – неадекватная реакцияи дальнейшее поведение.

Суть данного метода состоит в том, что при помощи психолога пациент заполняет между произошедшим событием и неадекватной на него реакцией «пустоту», которую не может сам себе объяснить и которая становится «мостиком» между пунктами А и С.

Пример из практики: Мужчина испытывал непонятную тревогу и стыд в многочисленном обществе и всегда старался либо сидеть незамеченным в углу, либо тихонько уйти. Я разделил это событие на пункты: А – нужно идти на общее собрание; В – необъяснимые автоматические мысли; С – ощущение стыда.

Необходимо было выявить когниции и тем самым заполнить пустоту. После заданных вопросов и полученных ответов выяснилось, что когниции мужчины – это «сомнения на счет внешности, способности поддержать разговор и недостаточном чувстве юмора». Мужчина всегда боялся быть осмеянным и выглядеть глупо и поэтому после подобных встреч он чувствовал себя униженным.

Таким образом, после конструктивного диалога-расспроса психолог смог выявить у пациента негативные когниции, они открыли нелогическую последовательность, противоречия и прочие ошибочные мысли, которые «отравляли» жизнь пациенту.

Шаг 2. Коррекция автоматических мыслей

Самыми эффективными когнитивными техниками по коррекции автоматических мыслей считаются:

«Декатастрофизация», «Переформулирование», «Децентрализация» и «Реатрибуция».

Достаточно часто люди боятся выглядеть нелепыми и смешными в глазах своих друзей, сослуживцев, одноклассников, сокурсников и т.п. Однако существующая проблема «выглядеть нелепым» идет дальше и распространяется на незнакомых людей, т.е. человек боится быть высмеянным продавцами, попутчиками в автобусе, мимо идущими прохожими.

Постоянный страх заставляет человека сторониться людей, подолгу запираться в комнате. Такие люди выбиваются из социума и становятся нелюдимыми одиночками, чтобы негативная критика не нанесла ущерб его личности.

Суть декатастрофизации – показать пациенту, что его логические умозаключения неверны. Психолог, получив на свой первый вопрос ответ от пациента, следующий задает в форме «А что, если….». Отвечая на следующие подобные вопросы, пациент осознает нелепость своих когниций и видит реальные фактические события и последствия. Пациент становится подготовленным к возможным «плохим и неприятным» последствиям, но уже переживает их не так критично.

Пример из практики А. Бека:

Пациент. Мне нужно завтра выступить перед своей группой, и я перепуган до смерти.

Терапевт. Чего же вы боитесь?

Пациент. Мне кажется, я буду выглядеть глупо.

Терапевт. Предположим, вы действительно будете выглядеть глупо. Что в этом плохого?

Пациент. Я этого не переживу.

Терапевт. Но послушайте, предположим, они будут смеяться над вами. Неужели вы от этого умрете?

Пациент. Конечно, нет.

Терапевт. Предположим, они решат, что вы – наихудший из всех существовавших ораторов… Разрушит ли это вашу будущую карьеру?

Пациент. Нет… Но неплохо быть хорошим оратором.

Терапевт. Конечно, неплохо. Но если вы потерпите неудачу, неужели родители или жена отрекутся от вас?

Пациент. Нет… они отнесутся с сочувствием.

Терапевт. Так что же в этом самое ужасное?

Пациент. Я буду плохо чувствовать себя.

Терапевт. И долго вы себя будете плохо чувствовать?

Пациент. День или два.

Терапевт. А затем?

Пациент. Затем все придет в порядок.

Терапевт. Вы боитесь, что на карту поставлена ваша судьба.

Пациент. Верно. У меня такое ощущение, что на карту поставлено все мое будущее.

Терапевт. Итак, где-то по дороге ваше мышление дает сбой… и вы склонны рассматривать любую неудачу, словно это конец света… Вам нужно на самом деле обозначить свои неудачи как неуспехи в достижении цели, а не как страшное бедствие и начать оспаривать свои ложные посылки.

На следующей консультации пациент сказал, что выступил перед аудиторией и его речь (как он и ожидал) была нескладной и расстроенной. Ведь накануне он очень сильно волновался за ее результат. Терапевт продолжил расспрос пациента, уделяя особое внимание на то, как представляет себе неудачу и что с ней ассоциирует.

Терапевт. Как вы себя сейчас чувствуете?

Пациент. Я чувствую себя лучше… но был разбит в течение нескольких дней.

Терапевт. Что вы теперь думаете о своем мнении, что нескладная речь – это катастрофа?

Пациент. Конечно, это не катастрофа. Это неприятно, но я переживу.

Данный момент консультации – это главная часть техники «Декатастрофизация», в которой психолог проводит работу со своим пациентом таким образом, чтобы пациент начал изменять свое представление о проблеме как о неминуемой катастрофе.

Через некоторое время мужчина выступал еще раз перед публикой, но тревожных мыслей в этот раз было гораздо меньше и речь он произнес более спокойно с меньшим дискомфортом. Придя на очередную консультацию, пациент согласился, что он слишком сильно придавал значение реакции окружающих людей.

Пациент. Во время последнего выступления я чувствовал себя гораздо лучше… Мне кажется, это дело опыта.

Терапевт. Возник ли у вас хоть какой-то проблеск осознания того, что чаще всего не так уж важно, что люди думают о вас?

Пациент. Если я собираюсь стать врачом, мне необходимо производить хорошее впечатление на своих пациентов.

Терапевт. Плохой вы врач или хороший, зависит от того, насколько хорошо вы диагностируете и лечите своих пациентов, а не от того, насколько успешно вы выступаете перед публикой.

Пациент. Ладно… я знаю, что с пациентами у меня все в порядке, и мне кажется, что именно это главное.

Следующая консультация были направлена на то, чтобы рассмотреть более тщательно все эти неадаптивные автоматические мысли, вызывающие такой страх и дискомфорт. В итоге пациент сказал фразу:

«Я теперь вижу, насколько смешно тревожиться по поводу реакции совершенно незнакомых людей. Я никогда их больше не увижу. Поэтому, какая разница, что они обо мне подумают?»

Ради этого положительного замещения и была разработана когнитивная техника «Декатастрофизация».

Техника 2. Переформулирование

Переформулирование приходит на помощь в тех случаях, когда пациент уверен, что проблема не поддается его контролю. Психолог помогает переформулировать негативные автоматические мысли. Сделать мысль «правильной» достаточно тяжело и поэтому психолог должен проследить, чтобы новая мысль у пациента была конкретная и четко обозначенная с точки зрения его дальнейшего поведения.

Пример из практики: Обратился больной одинокий человек, который был уверен в том, что он никому не нужен. После проведенной консультации он смог переформулировать свои когниции на более положительные: «Я должен находится больше в обществе» и «Я должен первым сказать родственникам, что нуждаюсь в помощи». Проделав это на практике, пенсионер позвонил и сказал, что проблема исчезла сама собой, так как за ним стала ухаживать его сестра, которая даже не догадывалась о плачевном состоянии его здоровья.

Техника 3. Децентрализация

Децентрализация – это техника, позволяющая освободить пациента от уверенности, что он является центром событий, происходящих вокруг. Эта когнитивная техника используется при тревогах, депрессиях и параноидных состояниях, когда у человека искажается мышление и он склонен персонифицировать даже то, что не имеет к нему никакого отношения.

Пример из практики: Пациентка была уверена, что на работе все следят за тем как она выполняет поручения, поэтому испытывала постоянную тревогу, дискомфорт и чувствовала себя отвратительно. Я предложил ей провести поведенческий эксперимент, а точнее: завтра, на работе не сосредотачиваться на своих эмоциях, а понаблюдать за сотрудниками.

Придя на консультацию, женщина сказала, что каждый был занят своим делом, кто-то писал, а кто-то сидел в интернете. Она сама пришла к выводу, что все заняты своими делами и она может быть спокойна, что никто за ней не следит.

Техника 4. Реатрибуция

Реатрибуция применяется в том случае, если:

• пациент винит себя «во всех несчастьях» и неудачных событиях, которые происходят. Он отождествляет себя с несчастием и уверен, что именно он их приносит и именно он является «источником всех бед». Такое явление называется «Персонализацией» и оно никак не связано с реальными фактами и доказательствами, просто человек говорит сам себе: «Я причина всех несчастий и всё, что тут можно еще думать?»;

• если пациент уверен, что источников всех бед становится какой-то один конкретный человек, и если бы не «он», то все бы было хорошо, а так как «он» рядом, то ничего хорошего не жди;

• если пациент уверен, что в основе его несчастий лежит какой-то единственный фактор (несчастливое число, день недели, весна, одета не та футболка и т.п.)

После того, как выявляются негативные автоматические мысли, начинается усиленная проверка на их адекватность и реальность. В подавляющем большинстве пациент самостоятельно приходит к выводу, что все его мысли ни что иное как «ложные» и «ничем не подкрепленные» убеждения.

Лечение тревожного пациента на консультации у когнитивного психолога

Показательный пример из практики:

Для того, чтобы наглядно показать работу когнитивного психолога и результативность поведенческих техник приведем пример лечения тревожного пациента, которое проходило в течении 3-х консультаций.

Консультация №1

Этап 1. Знакомство и ознакомление с проблемой

Студент института перед экзаменами, важными встречами и спортивными соревнованиями тяжело засыпал ночью и часто просыпался, днем он заикался, чувствовал дрожь в теле и нервозность, у него кружилась голова и было постоянное чувство беспокойства.

Молодой человек рассказал, что вырос в семье, где отец с детства говорил ему, что необходимо быть «лучшим и первым во всем». В их семье поощряли конкуренцию, а так как он был первым ребенком, то ожидали от него побед в учебе и в спорте, чтобы он был «примером для подражания» своим младшим братьям. Главными словами-наставлениями были: «Никогда никому не позволяй быть лучше себя».

На сегодняшний день у парня нет друзей, так как он всех сокурсников принимает за конкурентов, и нет подруги. Стараясь привлечь к себе внимание, он старался казаться «круче» и «солиднее» придумывая небылицы и рассказы о несуществующих подвигах. Он не мог чувствовать себя спокойным и уверенным в обществе ребят и постоянно боялся, чтоб обман откроется, и он станет посмешищем.

Консультации

Расспрос пациента начался с того, что терапевт стал выявлять его негативные автоматические мысли и их влияние на поведение, и как эти когниции смогли загнать его в депрессивное состояние.

Терапевт. Какие ситуации больше всего расстраивают Вас?

Пациент. Когда у меня неудачи в спорте. Особенно в плавании. А также, когда я ошибаюсь, даже когда играю в карты с ребятами по комнате. Я сильно расстраиваюсь, если девушка меня отвергает.

Терапевт. Какие мысли проносятся в вашей голове, когда вам, скажем, что-то не удается в плавании?

Пациент. Я думаю о том, что люди меньше обращают на меня внимание, если я не на высоте, не победитель.

Терапевт. А если вы делаете ошибки при игре в карты?

Пациент. Тогда я сомневаюсь в своих интеллектуальных способностях.

Терапевт. А если девушка отвергает вас?

Пациент. Это значит, что я заурядный… Я теряю ценность как человек.

Терапевт. Вы не видите связи между этими мыслями?

Пациент. Да, я думаю, что мое настроение зависит от того, что обо мне думают другие люди. Но ведь это так важно. Я не хочу быть одиноким.

Терапевт. Что значит для вас быть одиноким?

Пациент. Это значит, что со мной что-то не в порядке, что я неудачник.

На этом расспросы временно прекращаются. Психолог начинает совместно с пациентом строить гипотезу о том, что ценность его как человека и его личное Я определяется посторонними людьми. Пациент полностью соглашается. Тогда они пишут на листке бумаги цели, которые пациент хочет достичь в результате консультации:

• Снизить уровень тревоги;

• Улучшить качество ночного сна;

• Научится взаимодействовать с другими людьми;

• Стать морально независимым от родителей.

Молодой человек рассказал психологу о том, что перед экзаменами он всегда усиленно занимается и ложится позднее обычного. Но спать он не может, так как в голове постоянно крутятся мысли об предстоящем испытании и что он может его не сдать.

Утром не выспавшимся он идет на экзамен, начинает волноваться и у него появляются все выше описанные симптомы невроза. Тогда психолог попросил ответить на один вопрос: «А какова выгода от того, чтобы Вы постоянно думаете об экзамене и днем и ночью?», на что пациент ответил:

Пациент. Ну, если я не буду думать об экзамене, я могу что-нибудь забыть. Если же я буду постоянно думать, то лучше подготовлюсь.

Терапевт. У вас когда-нибудь была ситуация, когда вы были «хуже подготовлены»?

Пациент. Не на экзамене, но однажды я принимал участие в больших соревнованиях по плаванию и накануне вечером был с друзьями и не думал. Я вернулся домой, лег спать, а утром встал и пошел плавать.

Терапевт. Ну и как получилось?

Пациент. Прекрасно! Я был в форме и проплыл довольно хорошо.

Терапевт. Основываясь на этом опыте, не считаете ли вы, что есть основания меньше беспокоиться о своем исполнении?

Пациент. Да, наверное. Мне не повредило то, что я не беспокоился. На самом деле мое беспокойство только расстраивает меня.

Как видно из заключительной фразы пациент самостоятельно путем логического умозаключения пришел к разумному объяснению и отказался от «умственной жвачки» об экзамене. Следующим шагом стал отказ от неадаптивного поведения. Психолог предложил проводить прогрессивную релаксацию для уменьшения тревожности и обучил как это делается. Дальше последовал следующий диалог-расспрос:

Терапевт. Вы упомянули, что когда вы беспокоитесь об экзаменах, то испытываете тревогу. Попытайтесь теперь вообразить, что вы лежите в постели ночью перед экзаменом.

Пациент. Хорошо, я готов.

Терапевт. Представьте, что вы думаете об экзамене и решаете, что недостаточно подготовились.

Пациент. Да, представил.

Терапевт. Что вы чувствуете?

Пациент. Я чувствую нервозность. Мое сердце начинает колотиться. Думаю, что мне надо встать и позаниматься еще.

Терапевт. Хорошо. Когда вы думаете, что не подготовлены, у вас возникает тревога и вам хочется встать. Теперь представьте, что вы лежите в постели накануне экзамена и думаете о том, как вы хорошо подготовились и знаете материал.

Пациент. Хорошо. Теперь я чувствую себя уверенно.

Терапевт. Вот! Видите, как ваши мысли влияют на чувства тревоги?

Психолог предложил молодому человеку записывать свои когниции и распознавать искажения. Записывать нужно было в тетрадку все мысли, которые посещают его перед важным событием, когда у него наступала нервозность и он не мог спокойно спать ночью.

Консультация №2

Консультация началась с обсуждения домашнего задания. Вот какие интересные мысли записал студент и принес на следующую консультацию:

• «Я сейчас опять буду думать об экзамене»;

• «Нет, сейчас мысли об экзамене уже не имеют никакого значения. Я подготовился»;

• «Я оставил время про запас, так что у меня оно есть. Сон не так уж важен, чтобы беспокоиться о нем. Нужно встать и еще раз прочитать все»;

• «Мне надо уснуть сейчас! Мне надо спать восемь часов! Иначе я опять буду измотан».И он представил себя плывущего в море и уснул.

Наблюдая таким образом за ходом своих мыслей и записывая их на бумагу, человек сам убеждается в их незначимости и понимает, что они искажены и неправильны.

Итог первой консультации: были достигнуты первые 2-е цели (снизить уровень тревоги и улучшить качество ночного сна).

Этап 2. Исследовательская часть

Терапевт. Если кто-то игнорирует вас, могут ли здесь быть другие причины, кроме той, что вы – неудачник?

Пациент. Нет. Если я не смогу убедить их, что я значителен, я не смогу привлечь их.

Терапевт. Как вы убеждаете их в этом?

Пациент. Если сказать правду, то я преувеличиваю свои успехи. Я привираю о своих оценках в классе или говорю, что победил в соревновании.

Терапевт. И как это срабатывает?

Пациент. На самом деле не очень хорошо. Мне неловко, и они смущены моими рассказами. Иногда они не обращают особого внимания, иногда же отходят от меня после того, как я наговорю о себе слишком много.

Терапевт. Значит, в некоторых случаях они отвергают вас, когда вы привлекаете их внимание к себе?

Пациент. Да.

Терапевт. Это как-то связано с тем, победитель вы или неудачник?

Пациент. Нет, они даже не знают, кто я внутри. Они просто отворачиваются, потому что я говорю слишком много.

Терапевт. Получается, что люди реагируют на ваш стиль разговора.

Пациент. Да.

Психолог останавливает расспрос видя, что пациент начинает сам себе противоречить и ему необходимо на это указать, так начинается третья часть консультации.

Этап 3. Коррекционное воздействие

Начался разговор с «я незначителен, я не смогу привлечь», а закончился «люди реагируют на стиль разговора». Таким образом терапевт показывает, что проблема неполноценности плавно перешла в проблему социального неумения общаться. Кроме того, стало очевидно, что молодому человеку самой актуальной и больной темой кажется тема «неудачника» и это его главное убеждение: «Неудачники никому не нужны и не интересны».

Здесь явно просматривались корни с детства и постоянного родительского поучения: «Будь лучшим». После еще пары вопросов стало ясно, что студент считает все свои успехи исключительно заслугами родительского воспитания, а не его личные. Это его бесило и лишало уверенности в своих силах. Стало понятно, что эти негативные когниции нужно было заменить или видоизменить.

Этап 4. Завершение беседы (домашнее задание)

Необходимо было сосредоточиться на социальном взаимодействии с другими людьми и понять, что не так в его разговорах и почему в конечном итоге он один. Поэтому следующее домашнее задание было таким: в беседах задавать больше вопросов относительно дел и здоровья собеседника, сдерживаться при желании приукрасить свои успехи, меньше разговаривать о себе и больше слушать о проблемах других.

Консультация №3 (заключительная)

Этап 1. Обсуждение домашнего задания

Молодой человек рассказал, что после всех выполненных заданий, разговор с однокурсниками пошел совсем в другую сторону. Он был сильно удивлен, как другие люди искренне признают свои ошибки и негодуют на свои промахи. Что многие люди просто смеются над ошибками и открыто признают свои недостатки.

Такое маленькое «открытие» помогло пациенту понять, что не нужно делить людей на «удачников» и «неудачников», что у всех есть свои «минусы» и «плюсы» и от этого люди не становятся «лучше» или «хуже», они просто такие какие есть и от этого интересные.

Итог второй консультации: достижение 3-ей цели «Научится взаимодействовать с другими людьми».

Этап 2. Исследовательская часть

Осталось выполнить 4 пункт «Стать морально независимым от родителей». И мы приступили в диалогу-расспросу:

Терапевт: Как ваше поведение отражается на ваших родителях?

Пациент: Если родители выглядят хорошо, то это что-то говорит обо мне, и если я выгляжу хорошо, то это делает им честь.

Терапевт: Перечислите признаки, которые отличают вас от родителей.

Заключительный этап

Итог третьей консультации: пациент понял, что он очень сильно отличается от родителей, что они очень разные и он сказал ключевую фразу, которая была итогом всей нашей совместной работы:

«Понимание того, что мои родители и я – разные люди, приводит меня к осознанию того, что я могу прекратить лгать».

Заключительный итог: пациент освободился от стандартов и стал менее застенчивым, научился самостоятельно справляться с депрессией, с переживаниями, у него появились друзья. А самое главное – он научился ставить перед собой умеренные реалистичные цели и нашел интересы, не имеющие никакого отношения к достижениям.

В заключение хочется отметить, что когнитивно-поведенческая психотерапия – это возможность заменить укоренившиеся дисфункциональные убеждения на функциональные, нерациональные мысли на рациональные, жесткие когнитивно-поведенческие связи на более гибкие и научить человека самостоятельно адекватно перерабатывать информацию.