İkili antiplatelet terapiyanın stabil angina pektoris müddəti. Koronar arteriyaların stentləşdirilməsi rəyləri

Hal-hazırda, ikili antiplatelet terapiyasının istifadəsi üçün aydın praktik tövsiyələr var. ST seqmentinin yüksəlməsi olan və olmayan ACS olan xəstələrin müalicəsi üçün Avropa və Amerika tövsiyələrinin ən son yeniləmələrinə əsasən, ASA və klopidoqrelin birləşməsi ürək-damar xəstələrinin müalicəsi praktikasında ən populyardır və həm konservativ müalicədə göstərilir. ACS (trombolizlə və ya olmadan) və PCI vəziyyətində. Klinik vəziyyətdən asılı olaraq ikili antiplatelet terapiya 2 həftədən (hemorragik ağırlaşmaların yüksək riski ilə) 1 ilə qədər istifadə edilə bilər; Daha uzun müddətlərə gəldikdə, sübut bazası hələ dəqiq cavab vermir. Bu birləşmənin istifadəsi insult və ya TİA keçirmiş xəstələrdə göstərilmir; bu vəziyyətdə ASA və ya klopidoqrel ilə monoterapiyaya və ya ASA və modifikasiya edilmiş dipiridamolun kombinasiyasına daha çox üstünlük verilir.

Tromboz və tromboembolik hadisələrin inkişaf riski yüksək olan xəstələrdə daha aqressiv antiplatelet terapiya (antiplatelet agentləri + oral antikoaqulyant) təmin edilə bilər. Bu, ilk növbədə, koronar arteriya xəstəliyindən əziyyət çəkənlərə, ürək qapaqlarının dəyişdirilməsi və ya koronar arteriyaların stentlənməsi əməliyyatından keçmişlərə, həmçinin insult və ya TİA keçirmiş şəxslərə aiddir.

Mütəxəssislər belə qənaətə gəliblər ki, tromboemboliya riski yüksək olduqda və həm antiplatelet agentləri, həm də oral antikoaqulyantlar (məsələn, atrial fibrilasiya) üçün göstərişlər olduqda kombinasiyalı antiplatelet terapiyasının (varfarin ASA, klopidoqrel və ya hər ikisinin kombinasiyası) ehtiyatlı istifadəsi tövsiyə oluna bilər. və/və ya ACS və ya PCI keçirmiş şəxslərdə sol ürəyin boşluqlarında trombun olması; mexaniki protez ürək qapaqları olan xəstələrdə, xüsusən tromboemboliya riskinin artması və s.). Ancaq qeyd etmək lazımdır ki, bu cür terapiya hemorragik ağırlaşmaların riskinin artması ilə əlaqələndirilir. Həkim qərar verməzdən əvvəl bu cür müalicənin faydalarını və risklərini diqqətlə ölçməlidir. Belə xəstələrdə beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət ciddi şəkildə klinik vəziyyətdən asılı olaraq 2,0-2,5 (əsasən), 2,0-3,0 və ya 2,5-3,5 səviyyəsində saxlanmalı və istifadə olunan dərmanların dozaları minimal olmalıdır. Oxşar tövsiyələr ST seqmentinin yüksəlməsi (2007) və ST seqmentinin yüksəlməsi olmayan (2007) ACS/AHA-lı xəstələrin idarə olunması üçün ACC/AHA təlimatlarında, PCI üçün ACC/AHA/SCAI təlimatında (2007), ESC-də verilmişdir. Qeyri-ST seqment yüksəlişi olan xəstələrin idarə edilməsi üçün təlimat ACS ST (2007) və beynəlxalq əhəmiyyətli digər məsləhət sənədləri. Yaşlı xəstələrə və hemorragik ağırlaşmalar üçün risk faktorları olan şəxslərə münasibətdə xüsusi ehtiyat tədbirləri görülməlidir.

Xüsusilə, Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin ST seqmentli miokard infarktı olan xəstələrin idarə edilməsinə dair təlimatları (2008) qeyd edir ki, perspektivli randomizə edilmiş sınaqlarda əldə edilmiş sübutların olmaması səbəbindən, hazırda istifadə üçün göstərişlərə dair aydın tövsiyələr vermək mümkün deyil. üçlü antiplatelet terapiyanın istifadəsi, lakin ST seqmentinin yüksəlməsi MI üçün koronar arteriyaların stentlənməsindən keçmiş və eyni zamanda oral antikoaqulyasiya üçün göstərişləri olan xəstələrdə (məsələn, atrial fibrilasiya) onun məqsədəuyğunluğunu nəzərə almaq lazımdır. Belə xəstələrdə hemorragik ağırlaşmaların riski yüksəkdirsə, yalnız klopidoqrellə qısamüddətli antiplatelet terapiyası olan oral antikoaqulyantdan istifadə etmək daha məqsədəuyğundur.

Bundan əlavə, bir çox ekspert qeyd edir ki, warfarin qəbul edərkən hemorragik ağırlaşmaların səviyyəsi (antiplatelet dərmanlarla birlikdə və ya onsuz) əsasən bu antikoaqulyantı uzun müddət qəbul edən xəstələr üçün nəzarət sisteminin effektivliyindən asılıdır və yaxşı qurulmuş dərmanlarla minimaldır. hemostaz vəziyyətini diqqətlə izləyən antikoaqulyant klinikalar. Buna görə də, bu problemi həll edən gələcək tədqiqatlarda antiplatelet agentləri ilə yanaşı, warfarin qəbul edən xəstələrdə belə monitorinqin intensivliyi və hemostatik nəzarətin şiddəti də nəzərə alınmalıdır.

Son onilliklərdə kardiologiyanın yüksək inkişaf səviyyəsinə baxmayaraq, bütün dünyada ölüm hallarının əsas səbəbi hələ də ürək-damar xəstəlikləridir. Damar patologiyasının müxtəlif klinik təzahürləri arterial endotelin disfunksiyası, xroniki iltihab və aterosklerotik lövhənin qapağının zədələnməsi, qan axınının yavaşlaması və damardaxili trombun formalaşması şəklində ümumi anatomik substrata əsaslanır. Bu baxımdan, trombotik ağırlaşmaların inkişaf riskinin azaldılması ürək-damar xəstəlikləri olan xəstələrin həyat müddətini artırmaq və keyfiyyətini yaxşılaşdırmaq istəyən bir həkimin qarşısına qoymalı olduğu əsas vəzifədir.

Trombozun patogenezi dərman təsirinin üç əsas nöqtəsini əhatə edir: trombosit bağlantısı - antiplatelet agentlərinin təsiri, laxtalanma sistemi - antikoaqulyantların təsir zonası, fibrin - fibrinolitiklərin təsiri. Trombositlər aterosklerotik lövhənin qırılmasına ilk reaksiya verir, laxtalanma kaskadını işə salır; eyni zamanda tromb əmələ gəlməsi və iltihab proseslərini stimullaşdıran humoral amillərin aktiv sintezinin mənbəyidir. İkincili profilaktika üzrə 287 randomizə edilmiş tədqiqatın və ilkin profilaktika üzrə 6 tədqiqatın meta-analizinə əsasən, antiplatelet terapiyanın istifadəsi ölümcül olmayan miokard infarktı və ölümcül olmayan beyin infarktı riskini 23% azalda bilər. Bu meta-analiz təsdiqləyir ki, aterosklerozun ağırlaşmalarının qarşısının alınmasında aparıcı rol antiplatelet agentlərə verilməlidir.

Antiplatelet agentləri trombositlərin funksional fəaliyyətini azaltmaqla trombozun qarşısını alan dərmanlardır. Bu günə qədər müxtəlif təsir mexanizmləri vasitəsilə trombosit funksiyasını maneə törədə bilən 20-dən çox müxtəlif dərman məlumdur. Bununla birlikdə, uzun illər təcrübə və klinik tədqiqatlar zamanı effektivlik yalnız siklooksigenaza inhibitorları (asetilsalisilik turşu), adenozin difosfat (ADP) reseptor blokerləri - P2Y12 (klopidoqrel, prasugrel, tikagrelor), fosfodiesteraza II-IIIa inhibitorları (dipiridamol) və gipridamol II inhibitorları üçün təsdiq edilmişdir. venadaxili istifadə üçün antaqonistlər (abciximab, tirofiban, eptifibatide). Trombositlərin aktivləşdirilməsi və onların sonrakı yığılması müxtəlif vasitəçilərin təsiri altında baş verir, bunlardan ən vacibləri tromboksan A2 və ADP-dir, buna görə də asetilsalisil turşusu (ASA) və ADP inhibitorları (klopidoqrel, prasugrel, tikagrelor) ən çox istifadə olunur.

Sinfin yaranma tarixi ASA-nın antiplatelet xüsusiyyətlərinin kəşfi ilə başladı. 1987-ci ildə 26 ay ərzində ASA ilə müalicə olunan 585 insultlu xəstənin iştirak etdiyi ilk randomizə edilmiş Kanada sınağı nəşr olundu. Tədqiqat ASA-nın təkrarlanan insultlara qarşı effektivliyini nümayiş etdirdi. 1980-ci ildə ABŞ Qida və Dərman İdarəsi (FDA) insultdan sonra xəstələrin müalicəsi üçün ASA-nı təsdiqləməsinin səbəbi idi. Sonradan qeyri-stabil stenokardiya və qeyri-ST seqment yüksəlişi olan miokard infarktı olan xəstələrdə ölüm riskini və təkrarlanan miokard infarktı riskini azaltmaqda ASA-nın effektivliyi sübut edilmişdir. Beləliklə, antiplatelet terapiyası və onun ilk layiqli nümayəndəsi - asetilsalisil turşusu dövrü başladı.

Asetilsalisil turşusu siklooksigenazı (COX) inhibə edərək trombositlərin aktivləşməsini bloklayır, tromboksan A2 əmələ gəlməsinin qarşısını alır. Trombositlər anukleat hüceyrələrdir, buna görə də zülalları sintez etmək qabiliyyəti yoxdur. COX-1-in geri dönməz inhibəsi, nüvənin olmaması səbəbindən onun resintezinin qeyri-mümkünlüyü, həmçinin trombosit hovuzunun gündəlik cəmi 10% yenilənməsi ASA terapiyası zamanı tromboksan sintezinin blokadasının bütün dövr ərzində davam etməsinə səbəb olur. trombositlərin ömrü, 10 günə qədər. Tromboksan istehsalının tam dayandırılması ASA-nın ≥ 75 mq/gün dozalarında daimi uzunmüddətli qəbulu ilə əldə edilir. Stabil koronar ürək xəstəliyi (KKD) olan xəstələrin əksəriyyətində əlverişli fayda-risk nisbətinə görə aşağı dozalı ASA-ya üstünlük verilir. Bu kateqoriyalı xəstələr üçün ASA arterial trombozun dərman profilaktikası üçün əsas olaraq qalır. ASA-nın mədə-bağırsaq traktına (GİT) zərərli təsiri dozanın artması ilə artır. Dərman koronar arteriya xəstəliyi diaqnozu qoyulmuş bütün xəstələr üçün istifadə müddətinə heç bir məhdudiyyət qoyulmadan tövsiyə olunur. Optimal fayda-risk nisbəti ASA-nı gündə 75-150 mq dozada istifadə edərkən əldə edilir; ikili antiplatelet terapiyanın bir hissəsi kimi istifadə edildikdə, doza 75-100 mq təşkil edir.

Bununla belə, son illərdə ASA terapiyasına qarşı müqavimət problemi fəal şəkildə müzakirə olunur ki, bu da bəzi xəstələrdə preparatın trombosit funksiyasını adekvat şəkildə boğmaq, tromboksan A2 sintezini azaltmaq və/və ya qanaxma müddətini uzatmaq qabiliyyətinin olmaması kimi başa düşülür. ASA terapiyasına müqavimətin yayılması, müxtəlif tədqiqatlara görə, 10% -dən 45% -ə qədərdir. Bu fenomenin mümkün səbəbləri arasında aşağıdakılar var:

ASA-nın qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanlarla (NSAİİ) farmakodinamik qarşılıqlı təsiri;
tromboksan A2 sintezinin trombosit olmayan mənbələrinin olması;
yeni yaranan trombositlərdə COX-2 ifadəsi;
mədə-bağırsaq mukozasının esterazları ilə ASA-nın hidrolizi;
tromboksan A2 sintezinin artması;
hiperlipidemiya;
genetik xüsusiyyətlər.

Bir sıra müstəqil tədqiqatlar müəyyən etmişdir ki, kəskin koronar sindromlu (AKS) ST seqmentinin yüksəlməsi (ESSENCE, PRISM PLUS) olmayan xəstələrdə ani proqnoz koronar arteriya xəstəliyinin kəskinləşməsindən əvvəl ASA-nın əvvəlki istifadəsindən asılıdır. Beləliklə, PRISM PLUS tədqiqatında, ASA üçün ASA istifadə edərkən, müşahidənin 7-ci gününə qədər miokard infarktı, refrakter angina və qəfil ölüm halları əvvəllər ASA qəbul etməmiş xəstələrdə 12,1%, ASA qəbul edənlər arasında isə 23,5% təşkil etmişdir. alevlenmenin inkişafından əvvəl. Bu fakt D. L. Bhatt və E. J. Topolun (2004) ASA-nı "suboptimal antiplatelet agentləri" kimi təsnif etməsinə səbəb olan "aspirin paradoksu" adlanırdı. Bütün bunlar yeni antiplatelet dərmanların - ADP P2Y12 reseptor inhibitorlarının hazırlanmasına və öyrənilməsinə və ikili antiplatelet terapiyasına yanaşmaların müəyyənləşdirilməsinə kömək etdi.

ADP-P2Y12 reseptor blokerləri qrupuna tiklopidin, klopidoqrel, prasugrel və tikaglerol preparatları daxildir. Bu dərmanlar P2Y12 adlanan trombosit ADP reseptorunda dəyişikliklərə səbəb olaraq adenozin difosfatın yaratdığı trombositlərin yığılmasını maneə törədir. Yuxarıda sadalanan dərmanlar arasında əhəmiyyətli fərqlər var, məsələn, P2Y12 reseptorlarının geri dönməz inhibitorlarına tienopiridinlər (tiklopidin, klopidoqrel və prasuqrel), geri dönən inhibitorlara isə triazolopiridinlər (tikagrelor) daxildir. Dərmanların müqayisəli xüsusiyyətləri cədvəldə təqdim olunur. 1.

Klopidogrel bu gün Rusiya təbabətində ASA-dan sonra ən məşhur və aktiv istifadə olunan antiplatelet agentdir. Böyük klinik sınaqların nəticələri ASA-ya klopidoqrel əlavə edərkən koronar arteriya xəstəliyi olan xəstələrin geniş spektrində ağırlaşmaların tezliyini azaltmağın effektivliyini sübut etdi ki, bu da ACS olan xəstələrdə ikili antiplatelet terapiya üçün göstərişlərin inkişafı üçün əsas olmuşdur. ST yüksəlişi olmadan, eləcə də trombozun qarşısını almaq üçün koronar arter bypass transplantasiyası (CABG) və perkutan koronar müdaxilədən (PCI) sonra.

Clopidogrel, cədvəldən göründüyü kimi, bir ön dərmandır, dərman kompleks bir metabolizmə malikdir. Bağırsaqda klopidoqrelin udulması ABCB1 geni ilə kodlanmış xüsusi bir protein (P-qlikoprotein) tərəfindən idarə olunur, bu baxımdan qaraciyərdə udulmuş klopidoqrelin yalnız 15% -i aktiv metabolitə çevrilir. Proses iki mərhələli (oksidləşmə və hidroliz) sitoxrom P450 sisteminin bir neçə izoenzimindən asılıdır, bunlardan ən vacibi CYP2C19 və CYP3A4-dür. Bu dərmanın effektivliyinə dair geniş sübut bazasına baxmayaraq, klopidogrel bir sıra çatışmazlıqlara malikdir, o cümlədən gecikmiş antiplatelet təsir göstərir, çünki o, bir ön dərmandır və aktivləşdirmək üçün vaxt tələb edir; ADP reseptorlarının maksimum təzyiqi yalnız 4-5-ci gündə baş verir. müntəzəm istifadədən. Bundan əlavə, müxtəlif xəstələrdə klopidoqrelin antitrombotik təsirində dəyişkənlik var ki, bu da bir sıra farmakokinetik amillərlə, o cümlədən dərmanın qeyri-kafi yüklənməsi və saxlanma dozaları, aktiv metabolitin sorulmasının və formalaşmasının pozulması, dərmanlarla qarşılıqlı təsirlər, xüsusilə yuxarı mədə-bağırsaq traktından qanaxmanın qarşısını almaq üçün tez-tez təyin olunan proton pompası inhibitorları ilə.

Klopidogrelin mövcud çatışmazlıqları və bu problemi həll etmək mümkün olmadığı üçün ADP reseptor blokerləri qrupundan yeni dərman preparatının - P2Y12-nin yaradılması zərurəti dünya ictimaiyyəti üçün aydın oldu.

Yeni antiplatelet dərman P2Y12 reseptorlarının birbaşa təsirli geri dönən antaqonisti olan tikagrelordur. Dərman aktiv metabolit yaratmaq üçün CYP3A4 izoenzimi vasitəsilə metabolizə olunan aktiv maddədir. P2Y12 reseptorlarının inhibə dərəcəsi, ilk növbədə, tikagrelorun və daha az dərəcədə onun aktiv metabolitinin plazma səviyyələri ilə müəyyən edilir. Yarımxaricolma dövrü təxminən 12 saatdır və buna görə də dərman gündə iki dəfə təyin edilir. Ticagrelor terapevtik təsirinin daha sürətli başlanğıcına malikdir və klopidoqrellə müqayisədə trombositlərin aktivləşməsinin daha aydın və davamlı inhibəsini təmin edir. Eyni zamanda, tikagrelorun dayandırılmasından sonra trombosit funksiyasının bərpası klopidoqrellə müqayisədə daha tez baş verir. Daha cəlbedici farmakoloji xüsusiyyətlərin olması, eləcə də klopidoqrel qəbulu ilə bağlı mövcud problemlər klopidoqrellə müqayisədə tikagrelorun effektivliyini və təhlükəsizliyini müqayisə edən geniş miqyaslı PLATO (Trombositlərin inhibisyonu və xəstənin nəticələri) tədqiqatının təşkilinin əsas səbəbi olmuşdur. ACS olan xəstələrdə. 2009-cu il avqustun 30-da Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin (ESC) Konqresində dərc olunmuş araşdırmaya görə, yeni antitrombotik dərman tikagrelor kəskin koronar sindromlu xəstələrin müalicəsində klopidoqreldən daha effektivdir və qanaxma riskini artırmır.

Lars Valentinin rəhbərlik etdiyi tədqiqatçılar 2006-2008-ci illər arasında PLATO sınaqlarına daxil olan 862 xəstəxanada xəstəxanaya yerləşdirilən ACS olan 18,624 xəstəni randomizə etdilər. Xəstələr 2 qrupa bölündülər: birinci qrupda xəstələr tikagrelor (180 mq yükləmə dozası və gündə iki dəfə 90 mq), digərində - klopidoqrel (300 və ya 600 mq yükləmə dozası və gündəlik 75 mq) qəbul etdilər. Bütün xəstələr həmçinin 75-100 mq dozada ASA qəbul etdilər. Qruplar ilkin klinik parametrlər, müşayiət olunan xəstəliklər və müalicə taktikaları nəzərə alınmaqla diqqətlə balanslaşdırılmışdır. Xəstələrin 37,5% -ində ST seqmentinin yüksəlməsi ilə kəskin miokard infarktı, 42,9% -ində ST seqmentinin yüksəlməsi olmadan kəskin miokard infarktı, 16,6% -ində qeyri-sabit angina var. Dərman istifadəsi müddəti 6 aydan 12 aya qədər, orta hesabla 277 gün idi. Nəticələr göstərdi ki, klopidoqrellə müqayisədə tikagrelor ilə ilkin son nöqtələrin ümumi sayında (ürək-damar ölümü, miokard infarktı və ya vuruş) əhəmiyyətli dərəcədə azalma var: 11,7%-ə qarşı 9,8%, riskin 16% azalması, s.< 0,001. У получавших тикагрелор, по сравнению с лечившимися клопидогрелом, отмечалось достоверное снижение частоты развития инфаркта миокарда: с 6,9% до 5,8%, сердечно-сосудистой смерти — с 5,1% до 4%. В то же время общее число перенесенных инсультов было одинаковым в обеих подгруппах: 1,5% и 1,3%. Частота комбинированной вторичной конечной точки (смерть от сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, рецидивирующая ишемия миокарда, транзиторная ишемическая атака или другие варианты артериального тромбоза), а также смерти от всех причин были достоверно ниже в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом: 14,6% против 16,7% и 4,5% против 5,9% соответственно. Не было выявлено значимых различий между группами в частоте больших, а также фатальных и угрожающих жизни кровотечений. Интересно отметить, что риск больших кровотечений, включая фатальные внутричерепные, не связанных с процедурой АКШ, был несколько выше в группе тикагрелора по сравнению с клопидогрелом (4,5% против 3,8%, p = 0,03). В то же время количество связанных с АКШ кровотечений было меньше среди лиц, получавших тикагрелор (7,4% против 7,9%) .

Randomizasiya mərhələsində planlaşdırılmış invaziv müalicə strategiyası olan 13408 (72%) xəstənin nəticələri ayrıca təhlil edilmişdir. Xəstələrin 49,1%-nə elektrokardioqrafiyada (EKQ) ST seqmentinin qalxması ilə kəskin koronar sindrom, 50,9%-nə isə EKQ-də ST seqmentinin qalxması olmadan kəskin koronar sindrom diaqnozu qoyulub. İlk xəstəxanaya yerləşdirmə zamanı 10 298 (72%) xəstədə PCI, 782 (5,8%) xəstədə KABQ aparılıb. EKQ-də ST seqmentinin yüksəlməsi olmayan ACS olan xəstələrdə EKQ-də ST seqmentinin yüksəlməsi olan ACS-də 0,5 (0,2-1) saat randomizə edildikdən sonra PCI-yə orta vaxt 2,4 (0,8-20,1) saat təşkil etmişdir. CABG üçün orta vaxt 6 (3-10) gün idi. Ticagrelor ilə terapiya zamanı miokard infarktlarının, vuruşların və ürək-damar ölümlərinin ümumi sayı 9% -ə qədər azaldı (klopidoqrel - 10,7%), yəni riskin azalması 16%, p.< 0,0025.

Vurğulamaq vacibdir ki, tikaqrelorun əsas son nöqtədə faydası müxtəlif alt qruplarda müşahidə olunub və klopidoqrelin yükləmə dozasından asılı deyil. Böyük qanaxma tikaqrelor ilə müalicə olunanlarda və klopidoqrel ilə müalicə olunanlarda eyni dərəcədə geniş yayılmışdır (11,6% qarşı 11,5%). Stent trombozunun tezliyi tikaqrelor qrupunda həm narkotik tərkibli stentlər olan, həm də olmadan əhəmiyyətli dərəcədə aşağı olmuşdur. Ticagrelor qəbul edən xəstələrdə müəyyən stent trombozunun tezliyi həm 30, həm də 360 günlük müşahidədə klopidoqrellə müalicə olunanlarla, o cümlədən 600 mq və ya daha çox yükləmə dozası qəbul edən xəstələrlə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə aşağı olmuşdur.

Son tədqiqat dərman dozasından sonra 7 gün ərzində CABG keçirən 1261 xəstənin alt tədqiqat təhlilində, ilkin son nöqtələrin azalmasında əhəmiyyətli fərq müşahidə edilməmişdir (tikagrelor qrupunda 10,6% və klopidoqrel qrupunda 13,1%). Eyni zamanda, tikaqrelor qəbul edənlər arasında əməliyyatdan sonrakı həm erkən, həm də gec dövrlərdə ümumi ölüm hallarında 51%, ürək-damar ölümlərində isə 48% əhəmiyyətli azalma müşahidə edilmişdir.

Beləliklə, PLATO, qanaxma riskində əhəmiyyətli artım olmadan, ACS olan xəstələrdə əsas damar hadisələrinin tezliyini azaltmaqda tikagrelorun klinik effektivliyini nümayiş etdirən ilk geniş miqyaslı tədqiqat idi. Ticagrelor ilə terapiya zamanı trombotik epizod riskinin daha əhəmiyyətli azalması trombosit P2Y12 reseptorlarının daha sürətli və intensiv inhibə edilməsi ilə əlaqədardır. Klopidogrelin 600 mq yükləmə dozasını təyin edərkən, trombositlərin aqreqasiyasının 50% inhibəsinə nail olmaq üçün 2-4 saat vaxt tələb olunur və eyni təsir 180 mq tikagrelor qəbul edərkən 30 dəqiqədən sonra əldə edilir. Bundan əlavə, klopidogrelin aktiv metabolitinin formalaşmasının yavaşlaması, onu qəbul edərkən trombosit funksiyasının kifayət qədər basdırılmaması ilə əlaqəli olan sitoxrom P450 sisteminin allellərinin qüsurlu variantlarının olması ilə kifayət qədər böyük bir xəstə qrupu var. eləcə də kəskin koronar sindromdan sonra və PCI zamanı ürək-damar ağırlaşmalarının daha yüksək riski ilə. Ticagrelorun üstünlükləri, həmçinin trombosit P2Y12 reseptorlarının inhibesinin geri dönən təbiətini əhatə edir, bu da dərmanın dayandırılmasından sonra antiplatelet təsirinin daha sürətli dayandırılması deməkdir. Bu vəziyyət invaziv müdaxilələr zamanı, eləcə də qarşıdan gələn CABG prosedurundan əvvəl vacib görünür. Böyük qanaxmaların tezliyi tikaqrelor ilə klopidoqrellə müqayisədə heç də aşağı olmasa da, qeyd etmək lazımdır ki, trombosit funksiyasının daha çox inhibəsi böyük qanaxma hallarının artması ilə əlaqəli deyildi. Bu, tikagreloru prasuqreldən fərqləndirir, onun daha aydın antiplatelet təsiri böyük qanaxma riskinin artması ilə müşayiət olunur.

Avropa Kardiologiya Cəmiyyəti, planlaşdırılmış müalicə strategiyasından (invaziv və ya konservativ) asılı olmayaraq, ilkin olaraq ACS olan bütün xəstələrə tikagrelorun (180 mq və 90 mq yükləmə dozasında gündə 2 dəfə) istifadəsini tövsiyə etmişdir. xətt terapiyası. Xəstələr xəstəliyin başlanğıcında klopidoqrel qəbul etdilərsə, onu tikagrelor ilə əvəz etmək lazımdır. İnvaziv və ya konservativ strategiyalarla ACS olan xəstələrdə klopidoqrel qəbulu yalnız tikagrelor və ya prasugrelin olmaması və ya dözümsüzlüyü hallarında mümkündür. Kəskin koronar sindromdan əziyyət çəkən xəstələrdə P2Y12 reseptor inhibitorları ilə terapiyanın müddəti 12 aydır. P2Y12 reseptor inhibitorları ilə müalicə alan xəstələrdə, planlaşdırılmış cərrahi müdaxilə hallarında (CABG daxil olmaqla) tikagrelor və klopidoqrel 5 gün əvvəl, prasugrel isə 7 gün əvvəl dayandırılır. ASA-nın gündə 75-100 mq dozada qəbulu zamanı ikili antiplatelet terapiyası məcburidir. Stabil koronar arteriya xəstəliyində ikili antiplatelet terapiyanın istifadəsi koronar trombozun daha effektiv qarşısının alınmasını təmin edə bilər. Bununla belə, müxtəlif damar ərazilərinin aterosklerotik lezyonları və ya çoxsaylı ürək-damar risk faktorları olan stabil xəstələrin daxil olduğu CHARISMA tədqiqatında ASA-ya klopidoqrel əlavə edilməsi əlavə fayda gətirməmişdir. 2013-cü il Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin təlimatları göstərir ki, ikili antiplatelet terapiya yalnız işemik hadisələrin yüksək riski olan xəstələrin müəyyən kateqoriyalarında faydalıdır. Stabil koronar arteriya xəstəliyi olan xəstələrə bu terapiyanın müntəzəm tətbiqi tövsiyə edilmir.

Beləliklə, aterotromboz bütün dünyada ürək-damar xəstəlikləri olan xəstələrdə yüksək ölüm səbəbidir. Terapiyanın əsas nöqtələrindən biri antiplatelet dərmanların səlahiyyətli reseptidir. Klinik praktikada təyin olunan əsas effektiv oral dərmanlar ASA, klopidoqrel, tikagrelor, prasugreldir. Cədvəldə Şəkil 2 antiplatelet agentləri seçmək üçün alqoritmi təqdim edir. Müasir kardiologiya fəal şəkildə inkişaf edir və ümid etmək olar ki, məlum dərmanların yeni aspektləri və yenilərinin inkişafı ürək-damar xəstəlikləri ilə gündəlik mübarizədə həkimlərə kömək edəcəkdir.

Ədəbiyyat

Singh, V. V., Toskes P. P. Kiçik bağırsaq bakteriyasının böyüməsi: Təqdimat, Diaqnoz və Müalicə // Curr Müalicə Seçimləri Gastroenterol. 2004. Cild. 7(1). R. 19-28.
McMurray J. J., Adamopoulos S., Anker S. D. və b. Kəskin və xroniki ürək çatışmazlığının diaqnozu və müalicəsi üçün təlimatlar 2012: Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin Kəskin və Xroniki Ürək Çatışmazlığının Diaqnozu və Müalicəsi üzrə İşçi Qrupu 2012 // Eur. Heart J. 2012. Cild. 33 (14). S. 1787-1847.
Uster V., Fallon J. T., Badimon J. J. və b. Qeyri-sabit aterosklerotik lövhə: klinik əhəmiyyəti və terapevtik müdaxilə // Tromboz və Hemostaz. 1997. Cild. 78(1). S. 247-255.
Antitrombotik Trialistlərin İşbirliyi. Ölümün, miokard infarktının qarşısının alınması üçün antiplatelet terapiyanın randomizə edilmiş sınaqlarının birgə meta-analizi? Və yüksək riskli xəstələrdə vuruş // BMJ. 2002. Cild. 324. S. 71-86.
Təhlükəli insult zamanı aspirin və sulfinpirazonun randomizə edilmiş sınağı. Kanada Kooperativ Tədqiqat Qrupu // N. Engl. J. Med. 1978. Cild. 299(2). S. 53-59.
ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Stabil İskemik Ürək Xəstəliyi Olan Xəstələrin Diaqnozu və İdarə Edilməsi üçün Təlimat: Amerika Kardiologiya Vəqfi Kollecinin/Amerika Ürək Dərnəyinin Təcrübə Təlimatları üzrə İş Qrupunun Hesabatı // Dövr. 2012. Cild. 126. S. 354-471.
Uşkalova E.A. Aspirin müqaviməti: inkişaf mexanizmləri, təyinetmə üsulları və klinik əhəmiyyəti // Farmateka. 2006. № 13 (128). səh. 35-41.
Ainetdinova D. X., Udoviçenko A. E., Sulimov V. A.Ürək-damar xəstəliklərinin ilkin və ikincil profilaktikasında antiplatelet terapiyanın rolu // Kardiologiya və angiologiyada effektiv farmakoterapiya. 2007. No 2. S. 36-41.
Şalaev S.V. Kəskin koronar sindromların müalicəsində antiplatelet dərmanlar // Pharmateka. 2003. No 312. səh. 94-97.
Kei A. A., Florentin M. və b. Antiplatelet dərmanlar: bundan sonra nə gəlir? // Klin. Tətbiq olunan tromboz // Hemostaz. 2011. Cild. 17(1). S. 9-26.
Patrono C., Baigent C., Hirsh J. Amerika Sinə Həkimləri Kolleci adından Antiplatelet dərmanlar: Amerika Sinə Həkimləri Kollecinin sübuta əsaslanan klinik praktika təlimatları (8-ci nəşr) // Sinə 2008. Cild. 133(6). S. 1995-2335.
Steg G., James S. K., Atar D. və b. ST seqmentinin yüksəlməsi ilə müraciət edən xəstələrdə kəskin miokard infarktının idarə edilməsi üçün ESC Təlimatları Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin (ESC) ST seqmentinin yüksəlməsi kəskin miokard infarktı ilə bağlı İşçi Qrupu // Avropa Ürək Jurnalı. 2012. Cild. 33. R. 2569-2619.
Davamlı ST seqment yüksəlişi olmayan xəstələrdə kəskin koronar sindromların idarə edilməsi üçün ESC Təlimatları. Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin ST seqmentinin davamlı yüksəlişi olmayan xəstələrdə kəskin koronar sindromların idarə edilməsi üzrə İşçi Qrupu // Eur. Heart J. 2011. Cild. 32. S. 2999-3054.
Cattaneo M. ADP reseptorlarının antaqonistləri. Michelson AD, ed Platelets. San Dieqo, Kaliforniya: Akademik Mətbuat. 2006. S. 1127-1144.
Snoep J. D., Hovens M. M. Stentləmə ilə perkutan koronar müdaxiləyə məruz qalan xəstələrdə klopidogrelin reaksiya verməməsi: sistematik bir baxış və meta-analiz // Am. Heart J. 2007. Cild. 154. S. 221-231.
Norgard N. B., Mathews K. D., Wall G. C. Klopidogrel və proton pompası inhibitorları arasında dərman-dərman qarşılıqlı təsiri // Ann. Farmakoter. 2009. Cild. 43. S. 1266-1274.
Wallentin L., Becker R.C., Budaj A. və b. Kəskin koronar sindromlu xəstələrdə tikagrelor klopidoqrelə qarşı // N. Engl. J. Med. 2009. Cild. 361. S. 1045-1057.
Cannon C.P., Harrington R.A., James S. və b. Kəskin koronar sindromlar (PLATO) üçün planlaşdırılmış invaziv strategiyası olan xəstələrdə tikagrelorun klopidoqrel ilə müqayisəsi: randomizə edilmiş ikiqat kor tədqiqat // Lancet. 2010. Cild. 375 (9711). S. 283-293.
Held C., Asenblad N., Bassand J.P. və b. Koronar arter bypass əməliyyatı keçirən kəskin koronar sindromlu xəstələrdə Ticagrelor qarşı klopidoqrel, PLATO // J. Amer nəticələri. Col. Kardiol. 2011. Cild 57. S. 672-684.
Bhatt D.L., Flather M.D., Hacke W. və b. CHARISMA sınaqında əvvəllər miokard infarktı, insult və ya simptomatik periferik arterial xəstəliyi olan xəstələr // J. Am. Col. Kardiol. 2007. Cild. 49. S. 1982-1988.
Stabil koronar arteriya xəstəliyinin idarə edilməsinə dair ESC təlimatları. Avropa Kardiologiya Cəmiyyətinin stabil koronar arteriya xəstəliyinin idarə edilməsi üzrə İşçi Qrupu // Eur. Heart J. 2013. Cild. 38. S. 2949-3003.

G. I. Nechaeva 1, Tibb elmləri doktoru, professor
O. V. Drokina,Tibb elmləri namizədi
N. İ. Fisun, Tibb elmləri namizədi

Rusiya Federasiyası Səhiyyə Nazirliyinin Omsk Dövlət Tibb Akademiyasının Ali Peşə Təhsili Dövlət Büdcə Təhsil Müəssisəsi, Omsk

* Dərman Rusiya Federasiyasında qeydiyyata alınmayıb.

Koronar arteriya stentləri stabil anginadan tutmuş miokard infarktına qədər bütün təzahürlərində koronar arteriya xəstəliyinin müalicəsində geniş istifadə olunur. Koronar stent qoyulması hər il milyonlarla xəstədə həyata keçirilən adi tibbi prosedura çevrilmişdir. Metalik və narkotik tərkibli stentlər adətən istifadə olunur. Narkotik tərkibli stentlər daha az qısa və orta müddətli vaskulyar ağırlaşmalar nümayiş etdirsə də, uzunmüddətli proqnozla bağlı narahatlıqlar var.

stent qoyulması koroner ürək xəstəliyi olan xəstələrin müalicəsində ümumi bir prosedurdur,
Metal stentlərlə müqayisədə narkotik tərkibli stentlərin bərpa olunma ehtimalı azdır, lakin daha tez-tez gec fəsadlara səbəb olur,
koronar stentləri olan xəstələr stent qoyulduğu andan iki dərmanla uzunmüddətli antiplatelet müalicəsi tələb edir,
antiplatelet dərmanların istifadəsi damara nüfuz etmə yerində qanaxma, kəllədaxili və mədə-bağırsaq qanaxma riskini artırır,
mədə-bağırsaq qanaxması qan həcminin bərpası, diaqnostik və terapevtik endoskopik prosedurlar və mədə-bağırsaq traktını qoruyan dərmanların tətbiqi ilə müalicə olunur;
Stentli xəstələrdə qanaxmanın idarə edilməsi qanaxma riskləri və stent içi tromboz arasında balansın diqqətlə qiymətləndirilməsini tələb edir.

Damar ağırlaşmalarının (tromboz) qarşısını almaq üçün stent qoyulduqdan sonra xəstənin müalicəsinin mühüm hissəsi kimi ikili antiplatelet terapiya (məsələn, aspirin və klopidoqrel) istifadə olunur. Dərman çıxaran stentin stentdaxili trombozunun qarşısını almaq üçün metal stent quraşdırıldıqdan sonra daha uzun antiplatelet terapiya tələb olunur. Təəssüf ki, antitrombotik terapiya qanaxma riskinin artması ilə əlaqələndirilir ki, bu da kiçikdən həyat üçün təhlükə yarada bilər. Bu, qismən antiplatelet agentlərin uzunmüddətli təsirləri ilə əlaqədardır, qismən də qanaxma və aterosklerozun bir çox ümumi risk faktorlarına malik olması ilə bağlıdır. Antiplatelet dərmanları qəbul edərkən, qanaxma həm stentləmə üçün ümumi damara nüfuz etmə yerində, həm də digər orqanlarda, məsələn, kəllədaxili damarlarda və ya mədə-bağırsaq traktında inkişaf edə bilər.

Koronar stent nədir?

Koronar damar xəstəliyi (ürəyin işemik xəstəliyi) koronar ateroskleroza səbəb olan faktorlara (siqaretdən imtina, qan təzyiqinin normallaşdırılması, xolesterinin aşağı salınması) antiplatelet preparatları ilə təsir etməklə müalicə oluna bilər, lakin bir çox hallarda koronar damarların açıqlığını bərpa etmək üçün əməliyyatlar da tələb olunur. Belə əməliyyatlara koronar angioplastika və koronar arter bypass əməliyyatı daxildir. Koronar angioplastika bypass əməliyyatından daha az travmatikdir və stent qoyulması ilə və ya qoyulmadan həyata keçirilə bilər. Stentlər xüsusi keçiricilər vasitəsilə koronar arteriyanın daraldığı yerə qatlanan və bu yerdə düzəldilmiş, damar üçün çərçivə rolunu oynayan və əksər hallarda daralmanın yenidən baş verməsinə imkan verməyən cihazlardır.

Koronar stentlər iki geniş kateqoriyaya bölünür:

 birinci nəsil stentlər - örtüksüz metal,
ikinci nəsil stentlər – dərmanı çıxaran.

Stent qoyulduqdan sonra yaranan əsas fəsad restenozdur (koronar arteriyanın yenidən daralması), qan axını bərpa etmək üçün başqa prosedurlar tələb oluna bilər. Restenoz damarın daxili təbəqəsindəki hüceyrələrin və damar divarının əzələ hüceyrələrinin çoxalmasına səbəb olur ki, bu da burada görünən trombüslə birlikdə damarı tamamilə bağlaya bilər. Son on ildə hazırlanmış və tətbiq edilən sirolimus, takrolimus, paklitaksel və zotarolimus kimi hüceyrə proliferasiyasının qarşısını alan maddələri buraxan narkotik tərkibli stentlər restenoz ehtimalını azaldır.

Stent qoyulduqdan sonra antiplatelet terapiya üçün göstərişlər hansılardır?

Koronar arteriyaya müdaxilə zamanı heparin, qlikoprotein IIb/IIa inhibitorları və birbaşa trombin inhibitorları kimi geniş spektrli antitrombotik agentlərdən istifadə olunur. Miokard infarktı və qeyri-sabit anginanın kəskin və uzunmüddətli müalicəsi üçün aspirin digər antiplatelet preparatlarla birlikdə istifadə olunur. klopidoqrel kimi, ağırlaşma riskini azaldır. Üstəlik, koronar stentləri olan xəstələrdə stent trombozu və restenoz riskini azaltmaq üçün ikili antiplatelet terapiyası təyin edilir. Bu müalicə koronar arteriya zədələnməsinin növündən və bəzən yerindən asılı olaraq müxtəlif müddətlər üçün təyin edilir. Dərman tərkibli stentlərdən istifadə zamanı gec stentdaxili stenoz riski olduğundan, belə stentləri olan xəstələrdə ikili antiplatelet terapiyanın tətbiqinə xüsusi diqqət yetirilir. Onlar üçün müalicə bir il davam edir.

Stent qoyulduqdan sonra giriş yerində bir damardan qanaxma

Angioplastika üçün damar girişi femoral (yuxarı bud), radial (bilək) və ya brakial (nadir) ola bilər. Giriş yerində ağırlaşmalar 2-6% hallarda baş verir və hematoma və psevdoanevrizma daxildir. arteriovenoz fistula meydana gəlməsi, alt ekstremitələrin işemiyası (femoral giriş ilə), infeksiya və retroperitoneal qanaxma. Kiçik qançırlar və hematomlar tez-tez olur və xüsusi müalicə olmadan bir müddət sonra yox olur. Böyük qançırlar böyük bir hematoma və ya digər ağırlaşmaların meydana gəlməsini göstərir və müayinə tələb edir (ultrasəs diaqnostikası). Böyük hematomlar cərrahi müalicə tələb edə bilər.

Femoral arteriya giriş üçün istifadə edildikdə retroperitoneal qanaxma baş verə bilər, baxmayaraq ki, bu ağırlaşma 1% -dən az hallarda baş verir. Peritona daxil olan qan, qan təzyiqinin azalması ilə müşayiət olunan (əgər o vaxt tanınmasa) qarın və ya arxada şiddətli ağrıya səbəb ola bilər. Böyük retroperitoneal qanaxmanın müalicəsi çox vaxt itirilən mayenin dəyişdirilməsi və mühüm həyati əlamətlərin diqqətlə izlənilməsi ilə konservativ olur. Bəzi hallarda cərrahi müdaxilə tələb olunur.

Stent qoyulduqdan sonra kəllədaxili qanaxma

Kəllədaxili qanaxma antiplatelet terapiyanın ən ağır fəsadlarından biridir. Belə qanaxma ilə ölüm və əlillik yüksəkdir. Yüksək qan təzyiqi, həddindən artıq spirt istehlakı, kişi cinsi, yaşlı yaş və siqaret kimi müşayiət olunan amillər qanaxma ehtimalını artırır.

Kəllədaxili qanaxma qeyri-adi olsa da, həkim stent qoyulduqdan sonra xəstələrlə işləyərkən diqqətli olmalı və nevroloji simptomlar baş verdikdə tez cavab verməlidir. İntrakranial qanaxmanın müalicəsi xəstəxana şəraitində neyrocərrahlar tərəfindən həyata keçirilir. Belə qanaxma ən çox antiplatelet agentlərin dayandırılmasını tələb edir, baxmayaraq ki, sonrakı müalicə kardioloqlarla sıx təmasda aparılır.

Stent qoyulduqdan sonra mədə-bağırsaq traktından qanaxma

Antiplatelet agentləri qəbul edən şəxslərdə mədə-bağırsaq qanaxma riski artır. Qarşılaşan xəstəliklər də böyük rol oynayır. Qanaxma mədə-bağırsaq traktının hər hansı bir hissəsində başlaya bilər, ən çox yuxarı həzm traktından qanaxma olur. Xəstələrdə, bir qayda olaraq. təzə və ya dəyişdirilmiş qanın qusması inkişaf edir və ya bağırsaqlara qan axını üçün xarakterik olan xüsusi bir nəcis meydana gəlir. Üst qarındakı ağrı tez-tez olur. Bununla belə, qanaxma dövran edən qan həcminin kəskin itkisi, angina pektorisi və şaquli mövqeyə keçərkən başgicəllənmə əlamətləri ilə özünü göstərdikdə atipik hallar da mümkündür.

İkili antiplatelet terapiyası alan xəstələrdə qanaxmaya səbəb olan amillər yaxşı öyrənilmişdir. Bunlara tarixdə mədə xorası xəstəliyi, irəli yaş, kişi cinsi, antikoaqulyantların, steroidlərin və ya qeyri-steroid iltihabəleyhinə dərmanların eyni vaxtda istifadəsi, Helicobacter pylori infeksiyası, əvvəlcədən mövcud olan anemiya, diabet və siqaret daxildir.

Klopidogrelin proton pompası inhibitorları ilə istifadəsi qanaxma riskini azalda bilərmi?

Mövcud təlimatlar mədə-bağırsaq qanaxması riski yüksək olan və ikili antiplatelet terapiya alan xəstələrə proton pompası inhibitorlarının təyin edilməsini tövsiyə edir. Yaxın keçmişdə proton pompası blokerləri ilə birlikdə qəbul edilən klopidoqrelin effektivliyinin azalması ilə bağlı şübhələr var idi. Ancaq son araşdırmalar müəyyən edilmişdir. bu dərmanların qarşılıqlı təsirinin minimal olduğunu.

Mədə-bağırsaq traktından kəskin qanaxma necə müalicə olunur?

Belə xəstələrlə iş endoskopistlərin xəstə ilə işləyə biləcəyi və cərrahi briqadanın olduğu ixtisaslaşmış tibb müəssisəsində aparılır. Müalicə qana qan əvəzedici mayelərin daxil edilməsi ilə başlayır. Donor qanının komponentlərindən istifadə etmək mümkündür. Laboratoriya testləri, o cümlədən ümumi qan testi, hemostaz sisteminin tədqiqi, biokimyəvi tədqiqat və qan qrupunun müəyyən edilməsi aparılır.

Qanköçürmənin rolu nədir?

Qanköçürmənin məqsədi toxumaların qlobal və yerli oksigen təchizatını düzəltmək və hemostazı yaxşılaşdırmaqdır (qanın laxtalanma pozğunluğunun korreksiyası). Bu müalicə xüsusi hesablamalarla müəyyən edilən dövran edən qan həcminin təxminən 30% itkisi olduqda təyin edilir.

Mədə-bağırsaq traktının endoskopiyası nə vaxt aparılır?

Belə bir araşdırma qanaxma aşkar edildikdən sonra 24 saatdan gec olmayaraq aparılmalıdır, lakin aktiv qanaxma və həyati əlamətlərin pozulması olan xəstələrdə bu təcili olaraq aparılmalıdır. Tədqiqatlar göstərir ki, endoskopiya kəskin koronar sindromdan sonra təhlükəsiz şəkildə həyata keçirilə bilər.

Stent qoyulduqdan sonra böyük qanaxma baş verdikdən sonra antiplatelet preparatları dayandırılmalıdırmı?

Qanaxma dayandıqdan sonra onun təkrarlanmasının qarşısının alınması imkanlarını qiymətləndirmək lazımdır. Qeyri-steroid antiinflamatuar dərmanların istifadəsi ləğv edilir və Helicobacter pylori-nin eradikasiyası (orqanizmdə aradan qaldırılması) aparılır. Baxmayaraq ki, bir çox həkim intuitiv olaraq antiplatelet dərmanlarını dayandırmağa çalışır. Lakin onların istifadəsini dayandırmaq stent trombozu ilə doludur. Buna görə də, qanaxma dayandırıldıqdan sonra beş gün ərzində (endoskopiya ilə təsdiqlənir) proton pompası blokerlərinin örtüyü altında antiplatelet terapiyasını bərpa etmək məsləhətdir. Bəzi hallarda aspirin dayandırılır, lakin mədə-bağırsaq traktına daha təhlükəsiz olan bir dərman kimi klopidoqrel davam etdirilir. Təzə taxılmış koronar stent və mədə-bağırsaq qanaxması olan xəstənin müalicəsi qanaxma riski ilə stent trombozu riski arasında tarazlıq təşkil edir. Buna görə də, müalicə taktikası ilə bağlı son qərar fərdi olaraq verilir.

Stent qoyulduqdan sonra üç komponentli antitrombotik terapiya

Stent qoyulduqdan sonra ikili antiplatelet terapiyanın istifadəsinə dair tədqiqatlar fəal şəkildə davam edir. Ən çətin məsələ, süni ürək qapağı və atrial fibrilasiyası olan xəstələrdə belə müalicənin həyata keçirilməsidir, çünki onlar artıq antikoaqulyantlar qəbul edirlər və onların antitrombotik terapiyası üçqat olur, bu da qanaxma riskini əhəmiyyətli dərəcədə artırır.

Bizim şərhimiz

Təəssüf ki, stent qoyulduqdan sonra fəsadlar olduqca mümkündür. Buna görə də, stentləmə əməliyyatı keçirmiş hər kəs bunlardan xəbərdar olmalıdır:

risklər balansını qorumağa kömək edən tibbi reseptlərə ciddi şəkildə riayət etmək,
qanaxma başlasa, vaxtında kömək axtarın

Kəskin koronar sindromu (AKS) olan xəstələrin 6-21%-də atrial fibrilasiya (AF) olur. AF olan xəstələrin 20-30%-də koronar arteriya xəstəliyi var. AF və ACS-nin birləşməsi xəstəxanadaxili ölümü artırır, ölümə ən çox təsir edən ACS səbəbiylə AF ilə. Belə xəstələrin müalicəsi birləşmiş antitrombotik terapiyaya ehtiyac olduğundan çətindir.

AF-nin tromboembolik ağırlaşmalarının qarşısını almaq üçün xəstələrə oral antikoaqulyantlar (OAC) - vitamin K antaqonistləri (VKA) və ya yeni oral antikoaqulyantlar (NOAC) təyin edilir. Rivaroksaban və gündə iki dəfə 110 mq dabigatran AF olan xəstələrdə insult və tromboembolizmin (TE) qarşısının alınmasında varfarin qədər effektivdir, dabigatran 150 mq gündə iki dəfə və apiksaban isə varfarindən daha effektivdir.

Bütün NOAC-lər kəllədaxili qanaxma riski baxımından warfarindən daha təhlükəsizdir, buna görə də qapaq xəstəliyi olmayan AF olan əksər xəstələrdə VKA-lara üstünlük verilir. Antiplatelet dərmanlar (APT) tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınmasında OAC-lərə nisbətən daha az effektivdir.

ACS vəziyyətində, təkrarlayan işemik hadisələrin riskini azaltmaq üçün bütün xəstələrə ACS növündən (həm ST seqmentinin yüksəlməsi ilə, həm də olmadan) və taktikasından (mühafizəkar və ya invaziv) asılı olmayaraq 12 ay müddətində ikili antiplatelet terapiya təyin edilir.

Tövsiyə olunan ATP birləşmələri aspirin ilə tikagrelor, aspirin klopidoqrel və aspirin ilə prasuqreldir. Aspirinin P2Y12 inhibitoru klopidoqrel ilə kombinasiyası ST seqmentinin yüksəlməsi olmayan ACS, ST seqmentinin yüksəlməsi ACS və ST seqmentinin yüksəlməsi üçün tromboliz tədqiqatlarında tək aspirindən üstün olduğunu göstərdi.

Hal-hazırda yeni ATP-lər istifadə olunur: P2Y12 inhibitorları prasugrel və tikagrelor. Ticagrelor, PCI keçirən ST seqmentinin yüksəlməsi olan ACS olan xəstələrdə və perkutan müdaxilə (PCI) olan və olmayan ST seqment yüksəlişi olmayan ACS olan xəstələrdə tədqiq edilmişdir. Ticagrelor klopidoqreldən daha təsirli olub, böyük qanaxmaların tezliyində heç bir fərq yoxdur.

Monoterapiya şəklində olan OAK-lər ACS-də stent trombozunun və işemik hadisələrin qarşısını almır. ACS-dən sonra xəstələrdə OAC və ATP birləşmələri bir sıra tədqiqatlarda və meta-analizlərdə tədqiq edilmişdir.

Warfarin, miokard infarktı keçirmiş xəstələrdə işemik hadisələrin riskinə təsir edən bir dərman kimi tədqiq edilmişdir. Aspirin monoterapiyası ilə müqayisədə warfarin-aspirin kombinasiya terapiyası qrupunda hadisələrin baş vermə riskində 19% azalma olmuşdur. Qarışıq terapiya qrupunda qanaxma halları əhəmiyyətli dərəcədə yüksək idi.

Andreotti E et al. kəskin koronar sindromdan sonra xəstələrdə ölüm, koronar hadisələr və insult riskini azaltmaqda aspirin və varfarin ilə kombinasiya terapiyasının faydalarını göstərən bir meta-analiz aparmışdır.

Varfarinin klopidoqrel və varfarinin klopidoqrel və aspirin ilə birləşməsi WOEST tədqiqatında tədqiq edilmişdir ki, bu tədqiqatda varfarinin uzunmüddətli istifadəsi üçün göstərişləri olan və ACS üçün həm planlı, həm də təcili olaraq PCI tələb edən xəstələr daxil edilmişdir. Varfarin və klopidoqrel ilə terapiya üçlü terapiyadan (varfarin + aspirin + klopidoqrel) və bütün ölümlərin, MI, insult, infarktla əlaqəli arteriyanın revaskulyarizasiyasına ehtiyac və stent trombozunun cəmini əhatə edən müqayisə edilə bilən surroqat son nöqtədən daha təhlükəsiz idi.

Gao F. et al tərəfindən koronar stent qoyulmasından sonra warfarin və DAPT ilə kombinasiya terapiyasının tədqiqatlarının meta-analizi. üçlü terapiya ilə böyük qanaxma riskinin ikiqat artdığını göstərdi.

NOAC-lərin ACS və sinus ritmi olan xəstələrdə işemik hadisələrə təsiri bir neçə tədqiqatda tədqiq edilmişdir.

REDEEM tədqiqatında dabiqatran eteksilat tədqiq edilmişdir. Xəstələr kəskin hadisədən sonra 14 gün ərzində tədqiqata daxil edilmişdir (ST seqmentinin yüksəlməsi ACS olan xəstələrin 60%-i, ST seqmentinin yüksəlməsi olmayan ACS olan xəstələrin 40%-i). Tədqiqatın müddəti 6 ay idi. Dabigatran eteksilatın dozası 50, 75, 110, 150 mq 2 dəfə; Xəstələrin 99%-i ikili antiplatelet terapiya alıb. Ürək-damar ölümlərinin, ölümcül olmayan infarktların və ya hemorragik olmayan insultların tezliyində heç bir fərq yox idi. Bununla birlikdə, 2 dəfə 110 mq və 2 dəfə 150 mq dozada ən yüksək tezlikli klinik əhəmiyyətli qanaxma tezliyində dozadan asılı artım müşahidə edildi. Ən çox mədə-bağırsaq qanaxması müşahidə edilir.

Apiksaban, ST seqmentinin yüksəlməsi olan ACS və qeyri-ST seqmentli ACS olan xəstələrin daxil olduğu APPRAISE tədqiqatında tədqiq edilmişdir. Xəstələrin 76%-i DAPT aldı. Apiksabanın dozası gündə iki dəfə 2,5-10 mq və gündə bir dəfə 10-20 mq idi. Tədqiqat qanaxma riskinin dozadan asılı olaraq artdığını göstərdi. Klinik əhəmiyyətli qanaxmanın ən yüksək tezliyi 10 mq 2 dəfə və 20 mq 1 dəfə dozada müşahidə edildi və bu qruplarda tədqiqat erkən dayandırıldı. Ürək-damar ölümü, miokard infarktı, təkrarlanan ağır işemiya və işemik vuruşların tezliyi plasebo ilə müqayisədə 2,5 mq 2 dəfə və ya 10 mq 1 dozada əhəmiyyətli dərəcədə aşağı deyildi, aspirin qəbul edən xəstələrdə apiksabanın daha çox faydası var.

7392 xəstəni əhatə edən APPRAISE-2 tədqiqatı apiksaban ilə qanaxmanın artması və təsirin olmaması səbəbindən erkən dayandırıldı. Beləliklə, dabiqatranın DAPT (aspirin və klopidoqrel) və apiksabanın DAPT ilə birləşməsi kəskin koronar sindromda işemik hadisələrə təsir etmədən qanaxma hallarını artırır.

ACS-də rivaroksabanın effektivliyi ATLAS ACS-TIMI 46 tədqiqatında qiymətləndirilmişdir.Rivaroksaban 5, 10, 15, 20 mq dozada aspirinlə kombinasiyada və ya aspirin və tienopiridin ilə kombinasiyada təyin edilmişdir. ST seqmentinin yüksəlməsi ACS (52%) və qeyri-ST seqment yüksəlməsi ACS (48%) olan 3491 xəstə daxil edilmişdir. Plasebo ilə müqayisədə rivaroksaban ölüm, miokard infarktı, insult riskinin azalması və ya rivaroksaban üstəgəl iki anti-TPA alt qrupunda revaskulyarizasiya ehtiyacının azalması və aspirin kombinasiyası alt qrupunda azalma ilə əlaqələndirilmişdir. Rivaroksaban, aspirin qəbul edən xəstələrdə və daha tez-tez ikili antiplatelet terapiyası alan xəstələrdə klinik əhəmiyyətli qanaxma riskinin dozadan asılı olaraq artdığını göstərdi.

ATLAS-ACS 2 TIMI 51 tədqiqatında plasebo ilə müqayisədə rivaroksaban 5 mq 2 dəfə və 2,5 mq dozada ürək-damar ölümü, miokard infarktı və insult hallarının azalması aşkar edilmişdir. işemik hücumlar və böyrək funksiyasının azalması istisna edilir. Orta müddət 13,1 ay olub. Təsir hər iki dozada müşahidə edildi: iki dəfə 2,5 mq (platsebo qrupunda 9,1% -ə qarşı 10,7%) və iki dəfə 5 mq (8,8% -ə qarşı 10,7%).

Hər iki doza ölümcül qanaxmada əhəmiyyətli artım olmadan böyük və kəllədaxili qanaxma riskini artırır. 2 dəfə 2,5 mq dozada 2 dəfə 5 mq dozada daha az ölümcül qanaxma oldu. İkili antiplatelet terapiya alan stent implantasiyası olan xəstələrdə gündə iki dəfə 2,5 mq rivaroksaban stent trombozunun daha az tezliyi və ölümün azalması ilə əlaqələndirildi. Rivaroksabanın 2,5 mq 2 dəfə dozasının effektiv olmadığını vurğulamaq lazımdır və AF-də tromboembolik ağırlaşmaların qarşısının alınması üçün tövsiyə olunur.

AF və ACS olan xəstələr ATP ilə birlikdə OAC terapiyası üçün göstərilir. AF və ACS olan bir xəstə üçün idarəetmə taktikasını təyin edərkən həm tromboz riskini (stent trombozu, reinfarkt, AF-nin tromboembolik ağırlaşmaları), həm də qanaxma riskini nəzərə almaq lazımdır.

AF üçün NOAC ilə üçlü terapiya kifayət qədər öyrənilməmişdir. PCI keçirən AF olan xəstələrdə NOAC və VKA-ları müqayisə edən tədqiqatlar yoxdur. ACS-dən sonra AF olan xəstələrdə NOAC ilə üçlü terapiyanın effektiv olub-olmadığı məlum deyil.

RELY və ARISTOTLE tədqiqatlarının post-hoc təhlili aspirinlə kombinasiyada və aspirin və klopidoqrellə üçlü terapiyanın bir hissəsi kimi 110 mq dabiqatran dozasının daha yüksək təhlükəsizliyini və eyni vaxtda qəbul edilən aspirindən asılı olmayaraq apiksaban ilə insult və emboliya riskinin azaldığını nümayiş etdirdi. Üçqat terapiya qanaxma riskini artırır. Qanaxma təkrarlanan infarkt və ölüm riskini artırır. Bu baxımdan, effektivliyi qoruyarkən ən təhlükəsiz müalicə rejimini seçmək son dərəcə vacibdir.

Hal-hazırda AF, ACS, miokard revaskulyarizasiyası və NOAC-ların istifadəsi ilə bağlı ikiqat və üçlü antitrombotik terapiyanı nəzərdə tutan xəstələrin müalicəsi ilə bağlı bir sıra Təlimatlar və Konsensus sənədləri mövcuddur. NOAC-lərin ATP ilə birlikdə istifadəsi üçün tövsiyələr ekspert rəyinə və kiçik tədqiqatların nəticələrinə, böyük tədqiqatların alt qrup təhlillərinə və meta-analizlərə əsaslanır.

ACS-nin invaziv müalicəsi olan xəstələr üçün giriş seçimi, stent növü və üçlü terapiyanın müddəti qanaxma riskindən asılıdır. HAS-BLED şkalası AF-də qanaxma riskini təyin etmək üçün istifadə olunur.

PCI əlavə intraprosedural heparin olmadan vitamin K antaqonistləri ilə təhlükəsiz olduğu göstərilmişdir. 2010-cu ildə ESC və Avropa Perkutan Ürək-Damar Müdaxilələri Assosiasiyası arasında konsensus sənədi VKA qəbul edən xəstələr üçün idarəetmə taktikasını müəyyən etdi. PCI zamanı vitamin K antaqonistlərini kəsməmək tövsiyə olunur.Radial giriş və çılpaq stentlərdən istifadəyə üstünlük verilir. İkili antiplatelet terapiyanın müddətini azaltmaq imkanına görə qeyri-dərmansız stentlərin implantasiyasına üstünlük verilir.

2014-cü ildə yeni nəsil qapalı stentlərin istifadəsini tövsiyə edən və xüsusilə qanaxma riski az olan xəstələrdə onların çılpaq stentlərdən üstünlüyünü göstərən yenilənmiş Avropa Konsensusu nəşr olundu.

Əgər xəstə NOAC qəbul edirsə, NOAC-nin son dozasını qəbul etmə vaxtından asılı olmayaraq, ST seqmentinin yüksəldilməsi ACS üçün parenteral antikoaqulyantlar (UFH, enoksaparin, bivalirudin) tələb olunur. IIb/IIIa reseptor inhibitorlarının müntəzəm istifadəsi tövsiyə edilmir.

Tromboliz reperfuziyanın yeganə mövcud üsuludursa, laboratoriya dəyərləri (dTT, ECT, dabigatran üçün aPTT, Xa faktoru inhibitorları üçün RT) normanın yuxarı həddini keçmədikdə istifadə edilə bilər. UFH və ya enoksaparinin istifadəsi yalnız NOAC fəaliyyətini dayandırdıqdan sonra (son dozadan 12 saat sonra) mümkündür.

ACS olan bütün xəstələr ikili antiplatelet terapiya almalıdırlar. Yeni antiplatelet dərmanlarla (tikagrelor, prasugrel) warfarinin istifadəsi tövsiyə olunur, lakin NOAC-lər deyil.

Clopidogrel yeganə antiretrovirus dərman kimi tövsiyə edilmir. PKİ gözləyən qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə aspirin monoterapiyası mümkündür.

NOAC-ın kəsilməsindən sonra ST seqmentinin yüksəlməsi olmayan ACS üçün 12 saat və ya daha sonra parenteral antikoaqulyantlar təyin edilir.

Ağızdan antikoaqulyantların qəbulunu bərpa edərkən, əvvəllər bir NOAC qəbul edilmişdirsə, xəstəni varfarinə köçürmək üçün heç bir səbəb yoxdur, lakin dərmanların dozasını azaltmaq lazımdır: dabigatran 110 mq 2 dəfə, apiksaban 2,5 mq 2 dəfə, rivaroksaban 15 mq 1 vaxt. Bununla belə, normal böyrək funksiyası olan xəstələrdə tövsiyə olunan azaldılmış NOAC dozalarının insult və tromboembolik ağırlaşmalar riskinə təsiri müəyyən edilməmişdir. ACS olan xəstələrdə işemik hadisələrin və stent trombozunun azaldılmasında effektivliyini göstərən 2,5 mq rivaroksabanın iki dəfə dozası AF-nin tromboembolik ağırlaşmalarının qarşısının alınması üçün tövsiyə edilə bilməz.

AF və ACS üçün üçlü terapiyanın müddətini müəyyən etmək üçün HAS-BLED şkalası ilə qanaxma riskini və CHA2DS2-VASC şkalası ilə tromboembolik ağırlaşmaların riskini qiymətləndirmək lazımdır. Aşağı qanaxma riski (HAS-BLED 0-2) və orta (kişilərdə CHA2DS2-VASC = 1) və ya yüksək (CHA2DS2-VASC>2) insult riski ilə üçlü terapiyanın müddəti 6 aydır, sonra ikili terapiya OAC və antiplatelet dərmanlardan biri ilə 12 aya qədər dərmanlar (klopidoqrel və ya aspirin) tövsiyə olunur; 12 aydan sonra xəstələrə OAC qəbul edilməlidir.

Əgər qanaxma riski yüksəkdirsə (HAS-BLED > 3), üçqat terapiyanın müddətini 4 həftəyə qədər azaltmaq tövsiyə olunur, bundan sonra ikiqat terapiya 12 aya qədər göstərilir, sonra OAC monoterapiyası göstərilir. Bəzi hallarda üçqat terapiyanın müddətini 12 aya qədər artırmaq mümkündür (1-ci nəsil örtülü stentləri olan və ya çox yüksək aterotromboz riski (GRACE > 118) və aşağı qanaxma riski olan xəstələrdə (HAS-BLED).<3).

AF və ACS üçün antitrombotik terapiya ilə bağlı 2014-cü il konsensusunda qanaxma riski yüksək olan xəstələrdə üçqat terapiyanın müddəti stent tipindən asılı olmayaraq 4 həftə müəyyən edilir ki, bu da əvvəlki tövsiyələrdən fərqlənir. Əvvəllər aşkar edilmişdi ki, birinci nəsil narkotik tərkibli stentlərin implantasiyası zamanı dual terapiyanın vaxtından əvvəl dayandırılması stent trombozu riskini artırır. Yeni tədqiqatlar göstərdi ki, ikili antiplatelet terapiya erkən dayandırıldıqda çılpaq metal stentlərlə yeni nəsil örtülü stentlər arasında heç bir fərq yoxdur.

Hal-hazırda AF və PCI (planlı və təcili) olan xəstələrdə NOAC-lərin antiplatelet dərmanlarla (o cümlədən yeniləri - tikagrelor) kombinasiya müalicəsinin tədqiqatları aparılır. Bu tədqiqatların nəticələri ACS və AF olan xəstələrdə NOAC-lərin yeni antiretrovirus dərmanlarla birləşməsinin effektivliyini və təhlükəsizliyini müəyyən etməyə kömək edəcəkdir.

2677 0

İnsult, keçici işemik hücumdan sonra antiplatelet terapiya üçün tövsiyələr

Kəskin serebrovaskulyar qəzadan (insult, keçici işemik hücum (TİA)) sonra antiplatelet terapiya üçün tövsiyələr:

Xəstəyə antiplatelet terapiyanın davamlı olaraq (ömür boyu) aparılmalı olduğunu bildirin, bu da müalicəyə sadiqliyi artıracaq;

İşemik qeyri-kardioembolik insult halında, ikincil profilaktika məqsədi ilə kəskin dövrdə başlanmış ASA ilə terapiya davam etdirilir, ilk seçim dərman kimi gündə 75-150 mq dozada və ya asetilsalisil turşusu 25 kombinasiyasında. mq yavaş salınan dipiridamol ilə 200 mq (Aqrenox) gündə 2 dəfə 1 kapsul;

Dözümsüzlük varsa, ilk seçim dərman kimi klopidoqrel ilə müalicəyə 75 mq/gün dozada başlayın. asetilsalisil turşusu (SORUŞUN) və dipiridamol və ya inkişaf riski yüksəkdir işemik insult (AI) xəstədə bir neçə risk faktoru olduqda: koronar ürək xəstəliyi və/və ya periferik arteriyaların aterotrombotik zədələnməsi, diabetes mellitus.

İnsult və ya keçici işemik hücumu olan bir xəstədə ST seqmentinin yüksəlməsi ilə və ya olmayan kəskin koronar sindrom inkişaf edərsə və ya xəstədə yaxınlarda koronar arteriya varsa, ASA (gündə 75-150 mq) və klopidoqrel (gündə 75 mq) daxil olmaqla kombinə edilmiş terapiya aparın. arteriyaların stentlənməsi;

Təkrar işemik hadisələrdən (TİA, insult, insult) sonra xəstələrdə gündə 2 dəfə 75 mq/gün dozada və ya asetilsalisil turşusu (25 mq) və dipiridamol (200 mq) davamlı buraxılış kombinasiyasında ilk seçim dərmanı kimi klopidoqreldən istifadə edin. kəskin koronar sindrom(OKS), miokard infarktı) ASA terapiyası zamanı baş vermiş;

ASA 75-150 mq və klopidoqrel 75 mq kombinasiyasını gündəlik praktikada təyin etməyin, çünki həyati təhlükəsi olan qanaxma riski hər bir dərmanla monoterapiya ilə müqayisədə çox olur;

asetilsalisil turşusunu qeyri-steroid antiinflamatuar preparatlarla eyni vaxtda təyin etməyin (hemorragik ağırlaşmaların inkişaf riski artır);

Qeyri-kardioembolik işemik insult keçirmiş və ürək emboliya mənbələri olmayan xəstələrə ikincili profilaktika məqsədilə antikoaqulyantlar təyin edilməməlidir, çünki onlar ASA terapiyasından daha effektiv deyil, lakin çoxlu sayda ağırlaşmalara səbəb olur (ESO). , 2008). Kardioembolik insult.

İşemik insultun kardioembolik variantının əsas səbəbidir atrial fibrilasiya (AF)(AF ilə sinonimi - atrial fibrilasiya), sol atriumun kontraktilliyi pozulur, bu da atriyal əlavədə qanın durğunluğuna və "qırmızı" qan laxtalarının meydana gəlməsinə kömək edir. Atrial fibrilasiyanın (AF) paroksismal formalarında embologen təhlükə daimi forma ilə müqayisədə əhəmiyyətli dərəcədə yüksəkdir. Sol atrial əlavənin trombozunun şərtləri sinus ritminin bərpasından sonra 4 həftə davam edir.

Atriyal fibrilasiya, həmçinin süni ürək qapağı və kardioembolik işemik insult inkişaf riski ilə əlaqəli digər patologiyaları olan xəstələr üçün ikincil profilaktika məqsədi ilə dolayı antikoaqulyantların qəbulu tövsiyə olunur. Bu kateqoriya xəstələrdə antiplatelet dərmanların effektivliyi dolayı antikoaqulyantlarla müqayisədə aşağıdır, eyni zamanda hemorragik ağırlaşmaların inkişaf riski müqayisə edilə bilər.

Bu hallarda seçilən dərmanlar dolayı oral antikoaqulyantlardır: K vitamini antaqonisti varfarin (4-hidroksikumarin), birbaşa trombin inhibitoru (dabigatran) və birbaşa faktor Xa inhibitorları (rivaroksaban, apiksaban). Bir neçə aktiv vitamin K-dan asılı olan qan laxtalanma faktorlarının (II, VII, IX və X faktorları) əmələ gəlməsini maneə törədən K vitamini antaqonistlərindən fərqli olaraq, sonuncu dərmanlar laxtalanmanın bir mərhələsinin fəaliyyətini bloklayır.

Atriyal fibrilasiyaya görə TİA və ya IS-dən əziyyət çəkən xəstələrdə, warfarin qəbul edərkən və beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət (INR) 2.0-3.5 səviyyəsində, işemik hadisələr hər il yalnız 8% hallarda əsas qanaxma hallarının nisbətən aşağı olduğu (ildə 3% -ə qədər) inkişaf edir.

Warfarinin istifadəsi laxtalanma parametrlərinin diqqətlə monitorinqini və 2.0-3.0 səviyyəsində saxlanılan INR-ə diqqət yetirərək tədricən düzəldilmiş müvafiq dozanın tənzimlənməsini tələb edir. K vitamini antaqonistləri insultun qarşısının alınmasında yüksək effektiv hesab olunur.

Bununla belə, dərmanın qida və digər dərmanlarla qarşılıqlı təsiri onun effektivliyinə təsir göstərir və laxtalanma parametrlərinin tez-tez təyin edilməsini və dozanın tənzimlənməsini tələb edir. Bir çox xəstələr üçün bu tələblər vitamin K antaqonistləri ilə müalicəyə nail olmağı çətinləşdirir.

Bu yaxınlarda tamamlanmış üç tədqiqat (RELY, ROCKET-AF və ARISTOTLE) insult və arterial tromboembolizmin qarşısının alınmasında yeni oral antikoaqulyantlar üçün varfarin ilə ən azı müqayisə edilə bilən effektivliyini, hemorragik insult riskini azaltmaqda təhlükəsizlik faydasını və ölüm hallarının azalmasına doğru meyli nümayiş etdirdi. . RE-LY tədqiqatında dabigatran eteksilat (110 və 150 mq gündə 2 dəfə) atriyal fibrilasiyalı xəstələrdə IS və arterial tromboemboliyanın qarşısının alınması üçün hədəf INR 2.0-3.0 olan warfarin ilə müqayisə edilmişdir.

ROCKET AF tədqiqatı gündə bir dəfə 20 mq sabit dozada rivaroksaban (oral amil Xa inhibitoru) və fərdiləşdirilmiş dozada varfarindən istifadə etməklə AF və yüksək və orta dərəcədə insult riski olan xəstələrdə insult və sistem emboliyasının qarşısının alınmasının effektivliyini müqayisə etmişdir. Apixaban, AF və ya atriyal çırpıntı olan xəstələrdə insult və arterial tromboembolizmin qarşısının alınması üçün varfarinlə müqayisədə randomizə edilmiş, ikiqat kor ARISTOTLE sınaqında tədqiq edilmişdir.

Gündə 2 dəfə 150 mq dozada apiksaban və dabiqatran eteksilat insult və arterial tromboembolizmin kumulyativ hallarının azaldılmasında varfarindən üstündür və dabiqatran eteksilatın gündə 2 dəfə 110 mq dozada effektivliyi fərqlidir. varfarin.

Müəyyən edilməmiş etiologiyalı işemik insult/insultun ümumi riskini azaltmaqda varfarindən üstünlük yalnız gündə 2 dəfə 150 mq dozada dabigatran eteksilat ilə qeyd edilmişdir. Böyük qanaxmanın kümülatif halını nəzərə aldıqda, gündə 2 dəfə 150 mq dozada dabigatran eteksilatın və rivaroksabanın təhlükəsizliyi warfarinlə müqayisə edilə bilər, apiksaban və dabigatranın isə gündə 2 dəfə 110 mq dozada istifadəsi daha yüksəkdir. varfarin.

Varfarinlə müqayisədə dabiqatran, rivaroksaban və apiksabanın hər iki dozası hemorragik insult və kəllədaxili qanaxma riskinin aşağı olması ilə əlaqələndirilmişdir; Bununla yanaşı, gündə 2 dəfə 150 mq dozada dabigatran eteksilat və rivaroksaban istifadə edildikdə, mədə-bağırsaq traktından böyük qanaxmanın ümumi riski artır.

İnsultun ikincil profilaktikası məqsədi ilə müvəqqəti işemik hücum və ya kardioembolik alt tipli kiçik insult diaqnozundan dərhal sonra xəstələrə oral antikoaqulyantlar təyin edin: varfarin (I sinif, A səviyyəsi sübut) və ya dabigatran (Sinif I, səviyyə B sübutu), və ya apiksaban (sinif I, səviyyə B sübutu) səviyyə B sübutu) və ya rivaroksaban (sinif B, səviyyə B sübut);

Neyroimaging məlumatlarına əsasən geniş infarkt əlamətləri olan ağır kurs halında, işemik kardioembolik insultun başlanğıcından bir neçə həftədən gec olmayaraq oral antikoaqulyantlar təyin edin (məsələ hər bir konkret halda fərdi olaraq həll edilir) (lezyon 1/3-dən çox). orta serebral arteriya hövzəsinin)

Risk faktorlarını, xəstənin üstünlüklərini, mümkün dərman qarşılıqlı təsirlərini və dərmanın qiymətini nəzərə alaraq fərdi olaraq oral antikoaqulyantı seçin;

Gündə bir dəfə warfarin təyin edin, terapiyaya başlamazdan əvvəl INR-ni təyin edin, nəzarəti altında dərman dozasının fərdi seçimi təmin edilir, INR-nin əlavə monitorinqi hər 4-8 həftədən bir aparılır. Varfarin qəbul edərkən xəstə IS və ya TİA-dan əziyyət çəkirsə, terapiyaya antiplatelet dərman əlavə etməkdənsə, dolayı antikoaqulyantın dozası 3.0-3.5 INR səviyyəsinə çatmaq üçün artırılmalıdır;

Yeni oral antikoaqulyantlar (sinif Ha, səviyyə A sübut) varfarinə təsirli alternativ ola bilər:

Dabigatran gündə 2 dəfə 150 mq dozada. əksər xəstələr üçün; gündə 2 dəfə 110 mq dozada. 80 yaşdan yuxarı xəstələr üçün, həmçinin farmakodinamikaya təsir edən dərmanlarla birlikdə istifadə edildikdə, qanaxma riski yüksək olan (HASBLED > 3), kreatinin klirensi 30-49 ml/dəq olan şəxslər üçün; kreatinin klirensi 30 ml/dəqdən az olan xəstələrdə dabiqatran kontrendikedir;

Rivaroksaban gündə bir dəfə 20 mq dozada. əksər xəstələr üçün; kreatinin klirensi 30-49 ml/dəq olan xəstələr üçün gündə 1 dəfə 15 mq dozada, qanaxma riski yüksək olan şəxslər üçün (HASBLED > 3); kreatinin klirensi 30 ml/dəqdən az olan xəstələrdə rivaroksaban kontrendikedir;

Əksər xəstələr üçün gündə iki dəfə Apixaban 5 mq; gündə 2 dəfə 2,5 mq dozada. 80 yaşdan yuxarı, çəkisi 133 µmol/l olan xəstələrdə, kreatinin klirensi 30 ml/dəqdən az olarsa, preparat istifadə edilməməlidir.

Dabigatran, rivoroksaban və ya apiksaban ilə təhlükəsizliyi və effektivliyi müəyyən edilməmiş antiplatelet agentləri ilə kombinasiyalı terapiyadan istifadə etməyin (Sinif IIb, Sübut C səviyyəsi).

İkincili profilaktika üçün lipid azaldıcı terapiya

beyin dövranının pozğunluqları Hal-hazırda ateroskleroz təzahürləri olan, irsi və ikincili dislipidemiyası olan xəstələrdə insultun ikincil profilaktikası üçün ümumi səviyyəsini azaldan dərmanlar xolesterinA (HS), aşağı sıxlıqlı lipoprotein xolesterol (LDL xolesterol) və səviyyəsini artırır yüksək sıxlıqlı lipoprotein xolesterol(HDL-C).

Onlardan ən təsirlisi statinlərdir.

İnsultun ikincil profilaktikası üçün statinlərin effektivliyi bir sıra randomizə edilmiş klinik sınaqlarda göstərilmişdir. 4S, PROSPER tədqiqatları simvastatinin gündə 40 mq dozada təxminən 4-5 il, pravastatinin isə 40 mq/gün dozasında istifadəsi zamanı insult riskinin azaldığını göstərib ki, bu da insult riskini 31% azaldır. .

SPARCL tədqiqatı göstərdi ki, atorvastatinin gündə 80 mq dozada istifadəsi hətta TİA və ya insult keçirmiş və nə koronar arteriya xəstəliyi, nə də yüksək serum xolesterin səviyyəsi olmayan xəstələrdə effektiv və təhlükəsizdir.

Statinləri təyin edərkən, yan təsirlərin mümkünlüyündən xəbərdar olmalısınız. Qarın ağrısı, şişkinlik və qəbizlik baş verə bilər. Statin terapiyası zamanı qaraciyər transaminazalarının səviyyəsinin normanın yuxarı həddi ilə müqayisədə 3 dəfədən çox asimptomatik artması 1000 xəstədən 3-dən çoxunda, qaraciyər çatışmazlığı 1 milyon xəstədən 1-dən çoxunda baş vermir. nadir (0,1-0,5%) miopatiya və mialji müşahidə olunur.

Lipidləri azaldan terapiya üçün tövsiyələr:

Yüksək ürək-damar riski olan insanlarda insultun ilkin qarşısının alınması üçün statinlər təyin edilir, ümumi xolesterinin hədəf səviyyələri isə LDL xolesterinin səviyyəsindən asılı olmayaraq işemik qeyri-kardioembolik insultdan və ya keçici işemik hücumdan sonra bütün xəstələr üçün göstərilir. Hədəf LDL xolesterol səviyyələri və statin terapiyası insult və ya TİA başlandıqdan sonra mümkün qədər tez başlanmalıdır.

İnsultun kəskin dövründə statin qəbulunu dayandırmayın, çünki bu, ölüm və əlillik riskinin artması ilə əlaqələndirilə bilər.

Hemorragik insult keçirmiş xəstələrdə ehtiyatla statin terapiyasından istifadə edin (bəzi mütəxəssislərin fikrincə, təkrar beyindaxili qanaxmanın inkişafı mümkündür); bu terapiyaya ehtiyac barədə qərar bütün risk faktorları və müşayiət olunan xəstəliklər nəzərə alınmaqla qəbul edilir.

Statin terapiyası zamanı və qaraciyər transaminazının aktivliyi normanın yuxarı həddini 3 dəfədən çox artırsa, qan testi təkrarlanmalıdır; əgər ardıcıl iki ölçmədə qaraciyər fermentlərindən ən azı birinin səviyyəsi normanın yuxarı həddini 3 dəfə keçərsə dəyərlər, statin istifadəsi dayandırılmalıdır; fermentlərin orta dərəcədə yüksəlməsi hallarında preparatın dozasını azaltmaq kifayətdir. Fermentlərin səviyyəsi adətən qısa müddət ərzində normala qayıdır və müalicə daha aşağı dozada və ya başqa statinlə bərpa oluna bilər.

Kəskin serebrovaskulyar qəzaların cərrahi profilaktikası

Karotid arteriyaların okklyuziv patologiyası vuruşun aterotrombotik və hemodinamik alt növlərinin əsas səbəbidir. Daxili karotid arteriyanın stenozu ilə stenozu qiymətləndirmək üçün Avropa üsuluna görə 70% -dən çox və Şimali Amerika metoduna görə 50% -dən çox (şəklə bax), IS inkişaf ehtimalı bir il ərzində 2% -dən 5% -ə qədərdir. .

TİA-nın başlaması ilə işemik insult riski birinci ildəki 12%-dən sonrakı 5 ildə 30-37%-ə qədər yüksəlir. Ümumiləşdirilmiş məlumatlara görə, daxili karotid arteriyanın tıxanması 1 il ərzində 40% -ə qədər, sonra isə ildə təxminən 7% tezliyi ilə vuruşun inkişafına səbəb olur.

Endovaskulyar müdaxilə aşağıdakı hallarda istifadə olunur: stenozun xüsusi yerləşməsi səbəbindən CEA-nın aparılması çətin olduqda (CEA üçün əlverişsiz giriş ilə stenozun lokallaşdırılması); somatik patologiyası olan xəstələrdə ümumi anesteziya riski yüksəkdir (ağır ürək-ağciyər çatışmazlığı, mürəkkəb diabetes mellitus, nəzarətsiz arterial hipertenziya və s.); daxili karotid arteriyanın diseksiyonu və ya radiasiya stenozu var; əvvəlki radiasiya və ya radikal boyun əməliyyatı; CEA-dan sonra restenoz; fibromaskulyar hiperplaziya; arterit Takayasu və başqaları.

Müalicənin mühüm komponenti cərrahi müdaxilələrin antitrombotik dəstəyidir. ASA (gündə 75-150 mq) və klopidoqrel (gündə 75 mq) daxil olmaqla, karotid arteriyaların stentlənməsi (əməliyyatdan əvvəl və cərrahi müalicədən sonra ən azı 3 ay) keçirmiş xəstələrə kombinasiyalı terapiya təyin etmək tövsiyə olunur. Karotid endarterektomiya keçirmiş xəstələrə əməliyyatdan əvvəl və sonra asetilsalisil turşusu (gündə 75-150 mq) təyin edilir.

düyü. 10.1. Karotid arteriya stenozunu qiymətləndirmək üçün Şimali Amerika və Avropa üsulları

işemik insult və keçici işemik hücumlar keçirmiş bütün xəstələrdə okklyuziv aterosklerotik lezyonları müəyyən etmək üçün preserebral arteriyaların ultrasəs müayinəsini aparmaq;

Əgər daxili yuxu arteriyasının okklyuziv aterosklerotik stenozu stenozu qiymətləndirmək üçün Avropa metoduna görə 70-99%, Şimali Amerika metoduna görə isə 50-99% aşkar edilərsə, əlavə müayinə üçün xəstəni angiocərrahın konsultasiyasına göndərin. idarəetmə taktikası;

Daxili karotid arteriya stenozu 70-99% (stenozu qiymətləndirmək üçün Avropa metoduna görə) olan xəstələrdə karotid endarterektomiyasının aparılması (tövsiyənin I sinif faydası, A səviyyəsi sübut) əməliyyatdan sonrakı ağırlaşma dərəcəsi (hər hansı) olan damar mərkəzlərində aparılmalıdır. vuruş və ya ölüm) 6%-dən az (Sinif I fayda tövsiyəsi, Səviyyə A sübutu)

İşemik qeyri-kardioembolik insult keçirmiş xəstələrdə stenozun qiymətləndirilməsi üçün Avropa metoduna görə 50-99% və Şimali Amerika metoduna görə 30-99% arasında daxili yuxu arteriyasının stenozu diaqnozu qoyularsa, onları bir tibb müəssisəsinə göndərin. sonrakı idarəetmə taktikasını müəyyən etmək üçün angiocərrah ilə məsləhətləşmə;

Karotid endarterektomiyanı ən optimal vaxtda, TİA və ya kiçik insultun başlanğıcından 2 həftədən 4 həftəyə qədər həyata keçirin.

İnsultun cərrahi profilaktikasını tələb edən, lakin karotid endarterektomiya əməliyyatına əks göstərişləri olan xəstələrə (məsələn, stenozun cərrahi yolla əlçatmaz yerdə yerləşməsi, əməliyyatdan sonra arteriyanın restenozu, xəstənin əməliyyatdan imtina etməsi və s.) endovaskulyar müdaxilənin mümkünlüyünü və mümkünlüyünü müəyyən etmək üçün endovaskulyar diaqnostika və müalicə üzrə mütəxəssislə məsləhətləşmə;

Karotid əməliyyatından əvvəl və sonra antiplatelet terapiyasını təmin edin (Sinif I, Səviyyə A).

Karotid endarterektomiyadan əvvəl və sonra xəstələrə ASA (gündə 75-150 mq) təyin edin.

Karotid arteriyaların stentlənməsi (əməliyyatdan əvvəl və cərrahi müalicədən sonra ən azı 3 ay müddətində) olan xəstələrdə asetilsalisil turşusu (gündə 75-150 mq) və klopidoqrel (gündə 75 mq) daxil olmaqla kombinə edilmiş terapiya aparın.

Boytsov S.A., Chuchalin A.G.