Этажи и каналы брюшной полости. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. Топография и клинич значение сумок верхнего этажа бп
В верхнем этаже полости брюшины выделяют пространства и сумки: сальниковая, правая и левая печеночная, преджелудочная. Сальниковая сумка: спереди – малый сальник, задняя поверхность желудка, желудочно-ободочная связка; сзади – пристеночная брюшина; сверху – печень, диафрагма; снизу – поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка
Правая печеночная сумка – сверху – сухожильный центр диафрагмы; снизу – диафрагмальная поверхность правой доли печени; сзади – правая венечная связка; слева – серповидная связка; справа – мышечный отдел диафрагмы. Эта сумка является местом локализации под диафрагмальных абцессов
Левая печеночная сумка сверху – диафрагма; сзади – левая венечная связка печени; справа – серповидная связка; слева – левая треугольная связка печени; снизу – диафрагмальная поверхность левой доли печени.
Поджелудочная сумка сверху – левая доля печени; спереди – париетальная брюшина; сзади – малый сальник, передняя поверхность желудка; снизу – поперечно-ободочная кишка.
Верхний этаж брюшной полости
содержит печень, желудок, селезенку, ПЖ, верхнюю часть ДПК и несколько пространств:
Правое поддиафрагмальное пространство:
ограничено сверху диафрагмой, снизу - правой долей печени, сзади правыми венечной и треугольной св-ками печени, слева – серповидной св-кой печени, справа – диафрагма, спереди- ПБС и диафрагма. Сообщается с правым боковым каналом.
Подпеченочное пространство (bursa subhepаtica) тоже относится к правому поддиафрагмально-
му пространству, и нах-ся между нижней пов-тью правой доли печени и брыжейкой ПОК, справа от ворот печени и Винслова отверстия. Делится на передний и задний отделы.
1). В передний отдел обращены Ж.П. и верхне-наружная поверхность ДПК.
2). Задний отдел (печеночно-почечный карман) – нах-ся у задн. края печени, справа от позв-ка.
Левое поддиафрагмальное пространство:
Сообщается с правым ч-з щель м-ду круглой св-кой печени и lig. hepatoduodenalis.
Состоит из нескольких частей:
1). Bursa hepatica sinistra – ограничена сверху диафрагмой, снизу - левой долей печени, справа – серповидной св-кой, сзади – левой частью венечной св-ки и левой треугольной св-кой печени.
2). Bursa pregastrica – ограничена сзади малым мальником и ж-ком, спереди и сверху – диафрагмой, левой долей печени и ПБС, справа – серповидной и круглой св-ками печени.
3). Saccus lienis – нах-ся в латеральном отделе предыдущей и содержит селезенку. Ограничена 3-мя св-ками – lig. phrenicolienale (слева и сзади), lig. gastrolienale (сверху) и lig. phrenicocolicum (снизу, она отделяет левое поддиафрагмальное пространство от левого бокового канала).
Сальниковая сумка:
нах-ся позади желудка и сообщается с подпеченочным пространством правой печеночной сумки через Винслово отверстие (к-рое ограничено спереди lig. hepatoduodenale, сзади- НПВ и lig. hepatorenale, сверху – хвостатой долей печени, снизу – lig.duodenorenale и верхней частью ДПК).
Стенки сальниковой сумки :
а). передняя – малый сальник, задняя стенка желудка и lig. hepatogastricum,
б). задняя – париетальный листок брюшины (к-рый покрывает тело ПЖ, Ао, НПВ и нервные сплетения),
в). верхняя – хвостатая доля печени и диафрагма,
г). нижняя – брыжейка ПОК,
д). левая – селезенка и ее связки (lig. gastrolienale и lig.phrenicolienale).
Между малой кривизной жел-ка и передней поверхностью ПЖ натянуты 2 plicae gastropan -
creaticae (при этом в сальниковой сумке образуются верхне-правый и нижне-левый отделы, которые сообщаются через for. gastropancreaticum) . Левая складка идет от малой кривизны и содержит a.gastrica sin., v.coronaria ventriculi и л/у. Правая складка идет от пилориса и начальной части ДПК и содержит л/у и иногда a.hepatica communis.
Карманы сальниковой сумки:
1). Recessus vestibuli bursae omentalis
2). Rec. omentalis superior – м-ду хвостатой долей печени и поясничной частью диафрагмы.
3). Rec. omentalis inferior – м-ду задней стенкой ж-ка и ПОК.
4). Rec. lienalis – м-ду – lig. gastrolienale и lig. phrenicolienalis.
5). Позадикардиальный заворот –м-ду задней стенкой ж-ка и париетальной брюшиной. Отделен от верхнего заворота lig. gastropancreaticum.
К полости СС относится также щель м-ду листками большого сальника.
Малый сальник:
состоит из 3 св-к, переходящих 1 в другую: lig . phrenicogastricum (слева), lig. hepatogastricum (в середине), и lig. hepatoduodenale (справа).
В толще lig . hepatogastricum проходят aa.gastricae dext. et sin., v.coronaria ventriculi и л/у.
В толше lig . hepatoduodenale нах-ся: слева – печеночная артерия, справа – холедох, между ними и сзади - воротная вена. Также там проходят печеночный и пузырный протоки, ветви печеночной артерии лимф. с-ды и л/у. Вокруг печеночной артерии располагается нервное сплетение (plex. hepaticus ant.), а между воротной веной и холедохом – plex. hepaticus post.
Большой сальник:
образована 4 листками брюшины: 2 листка с задней и передней поверхностей ж-ка, встретившись на большой кривизне, идут вниз, затем поднимаются вверх и переходят на ПОК, а затем вместе с ее брыжейкой идут к ПЖ.
Большой сальник сращен с ПОК, переход с ж-ка на нее наз-ся lig.gastrocolicum.
Топографическая анатомия верхнего этажа брюшной полости
Полость живота - пространство, выстланное изнутри внутрибрюшной фасцией.
1. сверху – диафрагма
2. снизу – пограничная линия
3. спереди – переднебоковая стенка
4. сзади – задняя стенка живота.
1. брюшная (брюшинная) полость – пространство, ограниченное париетальным листком брюшины;
2. забрюшинное пространство – пространство, находящееся между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.
Брюшина – серозная оболочка, изнутри выстилающая стенки живота и покрывающая большинство его органов.
1. Париетальная (пристеночная) брюшина – выстилает стенки живота.
2. Висцеральная брюшина – покрывает органы брюшной полости.
Варианты покрытия органов брюшиной:
1. интраперитонеальное – со всех сторон;
2. мезоперитонеальное – с трёх сторон (одна сторона не покрыта);
3. экстраперитонеальное - с одной стороны.
Свойства брюшины – влажность, гладкость, блеск, эластичность, бактерицидность, склеиваемость.
Функции брюшины: фиксирующая, защитная, выделительная, всасывающая, рецепторная, проводниковая, депонирующая (кровь).
Ход брюшины
С передней брюшной стенки брюшина переходит на нижнюю вогнутую поверхность диафрагмы, далее – на верхнюю по-верхность печени и образует две связки: одну в сагиттальной плоскости – серповидную, вторую во фронтальной плоскости – коронарную связки печени. С верхней поверхности печени брюшина переходит на нижнюю ее поверхность и, подойдя к воротам печени, встречается с листком брюшины, который идет к печени с задней брюшной стенки. Оба листка идут к малой кривизне желудку и верней части двенадцатиперстной кишки, образуя малый сальник. Покрывая желудок со всех сторон, листки брюшины с большой его кривизны спускаются вниз и, заворачиваясь, возвращаются и подходят впереди поперечно- ободочной кишки к телу поджелудочной железы, образуя большой сальник. В области тела поджелудочной железы один листок поднимается вверх, образуя заднюю стенку брюшной полости. Второй листок идет к поперечно-ободочной кишке, покрывает ее со всех сторон, возвращается назад, формируя брыжейку кишки. Затем листок спускается вниз, покрывает тонкую кишку со всех сторон, формирует ее брыжейку и брыжейку сигмовидной кишки и спускается в полость малого таза.
Этажи брюшной полости
Полость брюшины поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой делится на два этажа:
1. Верхний этаж - расположен выше поперечной ободочной кишки и её брыжейки.
Содержимое: печень, селезёнка, желудок, частично двенадцатиперстная кишка; правая и левая печёночные, подпечёночная, преджелудочная и сальниковая сумки.
2. Нижний этаж – расположен ниже поперечной ободочной кишки и ее брыжейки.
Содержимое – петли тощей и подвздошной кишок, слепая кишка и аппендикс, ободочная кишка, боковые каналы и брыжеечные синусы.
Корень брыжейки поперечной ободочной кишки идет справа налево от правой почки, несколько ниже ее середины, к середине левой. На своем пути он пересекает: середину нисходящей части 12-перстной кишки, головку поджелудочной железы и идет по верхнему краю тела железы.
Сумки верхнего этажа брюшной полости
Правая печеночная сумка расположена между диафрагмой и правой долей печени и ограничена сзади правой венечной связкой печени, слева – серповидной связкой, а справа и снизу открывается в подпечёночную сумку и правый боковой канал.
Левая печёночная сумка лежит между диафрагмой и левой долей печени и ограничена сзади левой венечной связкой печени, справа – серповидной связкой, слева – левой треугольной связкой печени, а спереди сообщается с преджелудочной сумкой.
Преджелудочная сумка располагается между желудком и левой долей печени и ограничена спереди нижней поверхностью левой доли печени, сзади – малым сальником и передней стенкой желудка, сверху – воротами печени и сообщается подпеченочной сумкой и нижним этажом брюшной полости через предсальниковую щель.
Подпечёночная сумка ограничена спереди и сверху нижней поверхностью правой доли печени, снизу – поперечной ободочной кишкой и её брыжейкой, слева – воротами печени и справа открывается в правый боковой канал.
Сальниковая сумка образует замкнутый карман позади желудка и состоит из преддверия и желудочно-поджелудочного мешка.
1. Преддверие сальниковой сумки ограничено сверху хвостатой долей печени, спереди – малым сальником, снизу – 12-перстной кишкой, сзади – пристеночной частью брюшины, лежащей на аорте и нижней полой вене.
2. Сальниковое отверстие ограничено спереди печеночно- двенадцатиперстной связкой, в которой заложены печеночная артерия, общий желчный проток и воротная вена, снизу – две- надцатиперстно-почечной связкой, сзади – печеночно-почечной связкой, сверху – хвостатой долей печени.
3. Желудочно-поджелудочный мешок ограничен спереди задней поверхностью малого сальника, задней поверхностью желудка и задней поверхностью желудочно-ободочной связки, сзади – париетальной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу, аорту и нижнюю полую вену, сверху – хвостатой долей печени, снизу – брыжейкой поперечно-ободочной кишки, слева – желудочно-селезёночной и почечно-селезёночной связками.
Топографическая анатомия желудка
Голотопия: левое подреберье, собственно надчревная область.
Скелетотопия:
1. кардиальное отверстие - слева от Th XI (позади хряща 7 ребра);
2. дно – Th10 (5 ребро по левой среднеключичной линии);
3. привратник – L1 (8 правое ребро по срединной линии).
Синтопия:
1. вверху – диафрагма и левая доля печени
2. сзади и слева – поджелудочная железа, левая почка, надпочечник и селезенка, спереди – брюшная стенка
3. внизу – поперечная ободочная кишка и ее брыжейка.
Связки желудка:
1. Печеночно-желудочная связка – между воротами печени и малой кривизной желудка; содержит левую и правую желудочные артерии, вены, ветви блуждающих стволов, лимфатические сосуды и узлы.
2. Диафрагмалъно-пищеводная связка – между диафрагмой, пищеводом и кардиальной частью желудка; содержит ветвь левой желудочной артерии.
3. Желудочно-диафрагмальная связка образуется в результате перехода париетальной брюшины с диафрагмы на переднюю стенку дна и частично кардиальную часть желудка.
4. Желудочно-селезеночная связка – между селезенкой и большой кривизной желудка; содержит короткие артерии и вены желудка.
5. Желудочно-ободочная связка – между большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой; содержит правую и левую желудочно-сальниковые артерии.
6. Желудочно-поджелудочная связка образуется при переходе брюшины с верхнего края поджелудочной железы на заднюю стенку тела, кардии и дна желудка; содержит левую желудочную артерию.
Кровоснабжение желудка обеспечивается системой чревного ствола.
1. Левая желудочная артерия делится на восходящую пищеводную и нисходящую ветви, которые, проходя по малой кривизне желудка слева направо, отдают передние и задние ветви.
2. Правая желудочная артерия начинается от собственной печеночной артерии. В составе печеночно-двенадцатиперстной связки артерия достигает пилорической части желудка и между листками малого сальника вдоль малой кривизны направляется влево навстречу левой желудочной артерии, образуя артериальную дугу ма-лой кривизны желудка.
3. Левая желудочно-сальниковая артерия является ветвью селезеночной артерии и находится между листками желу- дочно-селезеночной и желудочно-ободочной связок вдоль большой кривизны желудка.
4. Правая желудочно-сальниковая артерия начинается от желудочно-двенадцатиперстной артерии и направляется справа налево по большой кривизне желудка навстречу левой желудочно-сальниковой артерии, образуя вдоль большой кривизны желудка вторую артериальную дугу.
5. Короткие желудочные артерии в количестве 2–7 ветвей отходят от селезеночной артерии и, проходя в желудочно- селезеночной связке, достигают дна по большой кривизне желудка.
Вены желудка сопровождают одноименные артерии и впадают в воротную вену или в один из ее корней.
Лимфоотток. Отводящие лимфатические сосуды желудка впадают в лимфатические узлы первого порядка, расположенные в малом сальнике, находящиеся по большой кривизне, у ворот селезенки, вдоль хвоста и тела поджелудочной железы, в подпилорические и верхние брыжеечные лимфатические узлы. Отводящие сосуды от всех перечисленных лимфатических узлов первого порядка направляются в лимфатические узлы второго порядка, которые располагаются вблизи чревного ствола. Из них лимфа оттекает в поясничные лимфатические узлы.
Иннервация желудка обеспечивается симпатической и парасимпатической частями вегетативной нервной системы. Основные симпатические нервные волокна направляются к желудку из чревного сплетения, вступают и распространяются в органе вдоль вне- и внутриорганных сосудов. Парасимпатические нервные волокна в желудок поступают от правого и левого блуждающих нервов, которые ниже диафрагмы форми редний и задний блуждающие стволы.
Топографическая анатомия двенадцатиперстной кишки
В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела:
1. верхний
2. нисходящий
3. горизонтальный
4. восходящий.
1. Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально в начальной, мезоперитонеально в средней частях.
Скелетотопия - L1-L3
Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка поджелудочной железы, спереди антральная часть желудка.
2. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.
Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.
Скелетотопия – L1-L3.
Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки.
3. Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.
Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально. Скелетотопия – L3.
Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
4. Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пересечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована подвешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.
Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.
Скелетотопия – L3-L2.
Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена и брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.
Связки двенадцатиперстной кишки
Печеночно-двенадцатиперстная связка – между воротами печени и начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними и сзади – воротную вену.
Двенадцатиперстно-почечная связкав виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.
Кровоснабжение
Кровоснабжение обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии.
Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии.
Задняя и передняя нижние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними.
Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одноименных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.
Лимфоотток
Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.
Иннервация
Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.
Кишечный шов
Кишечный шов – собирательное понятие, объединяющее все виды швов, которые накладывают на полые органы (пищевод, желудок, тонкую и толстую кишки).
Основные требования, предъявляемые к кишечному шву:
1. Герметичность - достигается путем соприкосновения серозных оболочек сшиваемых поверхностей. Гемостатичностъ – достигается захватом в шов подсли, зистой основы полого органа (шов должен обеспечивав гемостаз, но без значительного нарушения кровоснабженця стенки органа по линии шва).
2. Адаптационность – шов должен выполняться с учетом футлярного строения стенок пищеварительного тракта ддя оптимального сопоставления друг с другом одноименных оболочек кишечной трубки.
3. Прочность – достигается путем захватывания в шов под. слизистого слоя, где располагается большое количество эластических волокон.
4. Асептичность (чистота, неинфицированность) – это требование выполняется, если не захватывается в шов слизистая оболочка органа (применение «чистых» однорядных швов или погружение сквозных (инфицированных) швов «чистым» серозно-мышечным швом).
В стенке полых органов брюшной полости различают четыре основных слоя: слизистую оболочку; подслизистый слой; мышечный слой; серозный слой.
Серозная оболочка обладает выраженными пластическими свойствами (приведенные в соприкосновение с помощью швов поверхности серозной оболочки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч соединенные поверхности серозного слоя прочно срастаются друг с другом). Таким образом, наложение швов, сближающих серозную оболочку, обеспечивает герметичность кишечного шва. Частота таких швов должна быть не реже 4 стежков на 1 см длины сшиваемого участка. Мышечная оболочка придает эластичность линии швов и поэтому ее захватывание является непременным атрибутом практически любого вида кишечного шва. Подслизистый слой обеспечивает механическую прочность кишечного шва, а также хорошую васкуляри- зацию зоны шва. Поэтому соединение краев кишки производят всегда с захватыванием подслизистой основы. Слизистая оболочка не обладает механической прочностью. Соединение краев слизистой оболочки обеспечивает хорошую адаптацию краев раны и защищает линию шва от проникновения инфекции из просвета органа.
Классификация кишечных швов
В зависимости от способа наложения:
1. ручной;
2. механический – накладывается специальными аппаратами;
3. комбинированный.
В зависимости от того, какие слои стенки захватываются в шов:
1. серо-серозные;
2. серозно-мышечные;
3. слизисто-подслизистые;
4. серезно-мышечно-подслизистые;
5. серозно-мышечно-подслизисто-слизистые (сквозные). Сквозные швы являются инфицированными («грязными»).
Швы, не проходящие через слизистую оболочку, называют неинфицированными («чистыми»).
В зависимости от рядности кишечных швов
1. однорядные швы (Бира-Пирогова, Матешука) – нить проходит через края серозной, мышечной оболочек и подслизистой основы (без захвата слизистой оболочки), что обеспечивает хорошую адаптацию краев и надежное погружение в просвет кишки слизистой оболочки без дополнительной ее травматизации;
2. двухрядные швы (Альберта) – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого (вторым рядом) накладывают серозно-мышечный шов;
3. трехрядные швы – используется в качестве первого ряда сквозной шов, поверх которого вторым и третим рядом накладывают серозно-мышечные швы (обычно используются для наложения на толстую кишку).
В зависимости от особенностей проведения швов через стенку края раны:
1. краевые швы;
2. вворачивающие швы;
3. выворачивающие швы;
4. комбинированные вворачивающе-выворачивающиеся швы.
По методике наложения
1. узловые
2. непрерывные.
Операции на желудке
Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка, наложение гастростомы и гастроэнтероанастомоза. К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или всего желудка (гастрэктомия).
Паллиативные операции на желудке
Гастростомия
Гастростомия - наложение искусственного свища желудка.
Показания: ранения, свищи, ожоги и рубцовые сужения пищевода, неоперабельный рак глотки, пищевода, кардиального отдела желудка.
Классификация:
1. трубчатые свищи – для создания и функционирования применяют резиновую трубку (способы Витцеля и Штамма-Сенна-Кадера); являются временными и, как правило, самостоятельно закрываются после удаления трубки;
2. губовидные свищи – искусственный вход формируют из стенки желудка (способ Топровера); являются постоянными, так как для их закрытия требуется хирургическая операция.
Гастростомия по Витцелю
1. трансректальная левосторонняя послойная лапаротомия длиной 10–12 см от реберной дуги вниз;
2. выведение в рану передней стенки желудка, на которую между малой и большой кривизнами по длинной оси укладывается резиновая трубка, так, чтобы ее конец распола-гался в области пилорического отдела;
3. наложение 6–8 узловых серозно-мышечных швов по обе стороны от трубки;
4. затягивание кисетного шва и наложение поверх него 2–3 серозно-мышечных швов;
5. выведение другого конца трубки через отдельный разрез по наружному краю левой прямой мышцы;
6. фиксация стенки желудка (гастропексия) вдоль образованного края к париетальной брюшине и к задней стенке влагалища прямой мышцы живота несколькими серозно- мышечными швами.
Гастростомия по Штамму-Сенну-Кадеру
1. трансректальный доступ;
2. выведение передней стенки желудка в рану и наложение ближе к кардии трех кисетных швов (у детей два) на расстоянии 1,5–2 см друг от друга;
3. вскрытие полости желудка в центре внутреннего кисетного шва и введение резиновой трубки;
4. последовательное затягивание кисетных швов, начиная с внутреннего;
5. выведение трубки через дополнительный разрез мягких тканей;
6. гастропексия.
При создании трубчатых свищей необходимо тщательно фиксировать переднюю стенку желудка к париетальной брюшине. Этот этап операции позволяет изолировать брюшную полость от внешней среды и предотвратить серьезные осложнения.
Губовидная гастростомия по Топроверу
1. оперативный доступ;
2. выведение передней стенки желудка в операционную рану в виде конуса и наложение на нее 3 кисетных швов на расстоянии 1–2 см друг от друга, не затягивая их;
3. рассечение стенки желудка на вершине конуса и введение внутрь толстой трубки;
4. поочередное затягивание кисетных швов, начиная с наружного (вокруг трубки образуется гофрированный цилиндр из стенки желудка, выстланный слизистой оболочкой);
5. подшивание стенки желудка на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине, на уровне второго шва к влагалищу прямой мышцы живота, на уровне третьего – коже;
6. по завершении операции трубка удаляется и вставляете, только на время кормления.
Гастроэнтеростомия
Гастроэнтеростомия (соустье между желудком и тонкой кишкой) выполняется при нарушении проходимости пилориче- ского отдела желудка (неоперабельные опухоли, рубцовый стеноз и др.) с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечноободочной кишке различают следующие виды гастроэнте- роанастомозов:
1. передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;
2. задний впередиободочный гастроэнтероанастомоз;
3. передний позадиободочный гастроэнтероанастомоз;
4. задний позадиободочный гастроэнтероанастомоз.
Применяют чаще всего первый и четвертый варианты операции.
При наложении переднего впередиободного соустья от flexura duodenojejunalis отступают 30–45 см (анастомоз на длинной петле) и дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга», формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлями тощей кишки по типу «бок в бок». При наложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojejunalis отступают 7–10 см (анастомоз на короткой петле). Для правильного функционирования анастомозов их накладывают изоперистальтически (приводящая петля должна быть расположена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая – ближе к антральному).
Тяжелое осложнение после операции наложения желудочно-кишечного соустья – «порочный круг» – возникает, чаще всего, при переднем анастомозе при относительно длинной петле. Содержимое из желудка поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки (вследствие преобладания моторной силы желудка) и далее – обратно в желудок. Причинами этого грозного осложнения являются: не-правильное подшивание петли кишки по отношению к оси желудка (в антиперистальтическом направлении) и образование так называемой «шпоры».
Во избежание развития порочного круга вследствие образования «шпоры» приводящий конец тощей кишки дополнительными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1,5–2 см выше анастомоза. Это препятствует перегибу кишки и образованию «шпоры».
Ушивание прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
При прободной язве желудка возможно выполнение двух видов срочных оперативных вмешательств: ушивание прободной язвы или резекция желудка вместе с язвой.
Показания к ушиванию прободной язвы:
1. больным в детском и молодом возрасте;
2. у лиц с коротким язвенным анамнезом;
3. у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечнососудистая недостаточность, сахарный диабет и др.);
4. если с момента перфорации прошло более 6 часов;
5. при недостаточном опыте хирурга.
При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:
1. дефект в стенке желудка или двенадцатиперстной кишке ушивается обычно двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;
2. линия швов должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа (во избежание стеноза просвета желудка или двенадцатиперстной кишки); линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.
Радикальные операции на желудке
К радикальным операциям относятся резекция желудка и гастрэктомия. Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, доброкачественные и злокачественные опухоли желудка.
Классификация
В зависимости от локализации удаляемой части органа:
1. проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка);
2. дистальные резекции (удаляется антральный отдел и часть тела желудка).
В зависимости от объема удаляемой части желудка:
1. экономные – резекция 1/3–1/2 желудка;
2. обширные – резекция 2/3 желудка;
3. субтотальные - резекция 4/5 желудка.
В зависимости от формы удаляемой части желудка:
1. клиновидные;
2. ступенчатые;
3. циркулярные.
Этапы резекции желудка
1. Мобилизация (скелетирование) удаляемой части желудка – пересечение сосудов желудка по малой и большой кривизне между лигатурами на протяжении участка резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.
2. Резекция – удаляется намеченная для резекции часть желудка.
3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки (гастродуоденоанастомоз или гастроэнтероанастомоз).
В этом отношении существует два основных типа операции:
1. Операция по способу Бильрот-1 – создание анастомоза «конец в конец» между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.
2. Операция по способу Бильрот-2 – образование анастомоза «бок в бок» между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки (в класси-ческом варианте не применяется).
Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2: она физиологична, т.к. не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т. е. последняя не выключается из пищеварения.
Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (за- брюшинное расположение большей части двенадцатиперстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гасгродуоденальный анастомоз очень сложно (высока вероятность расхождения швов из-за натяжения).
В настоящее время при резекции не менее 2/3 желудка применяют операцию Бильрот-2 в модификации Гофмейстера- финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:
1. культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;
2. ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;
3. анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;
4. приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.
Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение двенадцатиперстной кишки из пищеварения.
У 5–20% больных, перенесших резекцию желудка, развиваются болезни «оперированного желудка»: демпинг-синдром, синдром приводящей петли (заброс пищевых масс в приводящую петлю тонкой кишки), пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко таких пациентов приходится оперировать повторно – выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели: удаление патологического очага (язва, опухоль) и включение двенадцатиперстной кишки в пищеварение.
При распространенном раке желудка выполняют гастрэктомию – удаление всего желудка. Обычно его удаляют вместе с большим и малым сальниками, селезенкой, хвостом поджелудочной железы и регионарными лимфоузлами. После удаления всего желудка восстанавливают непрерывность пищеварительного канала путем пластики желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кишки, сегмента поперечно-ободной или других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и двенадцатиперстной кишкои, восстанавливая, таким образом, естественный пассаж пищи.
Ваготомия
Ваготомия – рассечение блуждающих нервов.
Показания: осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка, сопровождающиеся пенетрацией, перфорацией.
Классификация
1. Стволовая ваготомия – пересечение стволов блуждающих нервов до отхождения печеночных и чревных нервов. Приводит к парасимпатической денервации печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной, тонкой кишок и поджелудочной железы, а также к гастростазу (проводится в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями)
* наддиафрагмальная;
* поддиафрагмальная.
2. Селективная ваготомия – заключается в пересечении стволов блуждающих нервов, идущих ко всему желудку, после отделения ветвей печеночных и чревных нервов.
3. Селективная проксимальная ваготомия – пересекаются веточки блуждающих нервов, идущие только к телу и дну желудка. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует моторику пилорического сфинктера желудка.
Дренирующие операции на желудке
Показания: язвенный стеноз привратника, луковицы двенадцатиперстной кишки и залуковичного отдела.
1. Пилоропластика – операция по расширению пилорического отверстия желудка с сохранением или восстановлением замыкательной функции привратника.
* Способ Гейнеке-Микулича – заключается в продольном рассечении пилорического отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки длиной 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны.
* Способ Финнея - рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным дугообразным разрезом и накладывают швы на рану по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок».
2. Гастродуоденостомия
* Способ Джаболея – применяется при наличии препятствия в пилороантральной зоне; накладывается гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия.
3. Гастроеюностомия - наложение классического гастроэнтероанастомоза на «выключение».
Особенности желудка у новорожденных и детей
У новорожденных желудок округлой формы, его пилорический, кардиальный отделы и дно выражены слабо. Рост и формирование отделов желудка идет неравномерно. Пилорическая часть начинает выделяться только к 2–3 месяцам жизни ребенка и развивается к 4–6 месяцам. Область дна желудка четко определяется только к 10–11 месяцам. Мышечное кольцо кардиального отдела почти отсутствует, с чем связаны слабое замыкание входа в желудок и возможность обратного забрасывания содержимого желудка в пищевод (срыгивание). Кардиальная часть желудка окончательно формируется к 7–8 годам.
Слизистая оболочка желудка у новорожденных тонка, складки не выражены. Подслизистый слой богат кровеносными сосудами, имеет мало соединительной ткани. Мышечный слой в первые месяцы жизни развит слабо. Артерии и вены желудка у маленьких детей отличаются тем, что размер их основных стволов и ветвей первого и второго порядков почти одинаков.
Пороки развития
1. Врожденный гипертрофический пилоростеноз - выраженная гипертрофия мышечного слоя привратника с сужением или полным закрытием просвета складками слизистой обо-лочки. В продольном направлении рассекается серозная оболочка и часть циркулярных мышечных волокон привратника на всем его протяжении, тупым путем освобождается слизистая оболочка привратника от глубоких мышечных волокон до полного ее выбухания через разрез, рана послойно ушивается.
2. Сужения (стриктуры) тела желудка – орган принимает форму песочных часов.
3. Полное отсутствие желудка.
4. Удвоение желудка.
Особенности двенадцатиперстной кишки у новорожденных и детей
12-перстная кишка у новорожденных чаще бывает кольцевидной формы реже – U-образной. У детей первых лет жизни нижний и верхний изгибы двенадцатиперстной кишки жизни почти полностью отсутствуют.
Верхняя горизонтальная часть кишки у новорожденных..не обычного уровня, и лишь к 7–9 годам опускается к телу I поясничного позвонка. Связки между двенадцатиперстной кишкой и соседними органами у маленьких детей очень нежны, а почти полное отсутствие жировой клетчатки в забрюшинном пространстве создает возможность значительной подвижности и образования дополнительных перегибов.
Пороки развития двенадцатиперстной кишки
Атрезии – полное отсутствие просвета (характеризуется сильным расширением и истончением стенок тех отделов, которые находятся выше атрезии).
Стенозы – вследствие локализованной гипертрофии стенки, наличия в просвете кишки клапана, мембраны, сдавления кишки эмбриональными тяжами, кольцевидной поджелудочной железой, верхней брыжеечной артериеи, высоко расположенной слепой кишкой.
При атрезиях и стенозах тощей и подвздошной кишок производится резекция атрезированного или суженного отдела кишки вместе с растянутым, функционально неполноценным участком на протяжении 20–25 см. При наличии неустранимого препятствия выше впадения общего желчного и панкреатического протоков производят наложение гастроэнтероанастомоза. При непроходимости в дистальном отделе кишки применяют дуоденоеюноанастомоз.
Дивертикулы
Неправильное положение 12-перстной кишки – подвижная 12-перстная кишка.
Лекция №7. Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости. операции на тонкой и толстой кишках
Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости
Каналы, синусы и карманы
Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкой живота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.
Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой живота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На своём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и правый мочеточник.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с полостью таза.
Верхний дуоденальный карман расположен выше верхней дуоденальной складки.
Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.
Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.
Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.
Позадислепокишечный карман расположен позади слепой кишки.
Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю
Топографическая анатомия тонкой кишки
Отделы тонкой кишки:
1. двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше;
2. тощая кишка;
3. подвздошная кишка.
Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.
Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстраорганные лимфатические сосуды.
Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.
Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.
Брюшина - часть полости живота, ограниченная пределами париетального листка брюшины.Она представляет собой серозную оболочку, которая покрывает внутреннюю поверхность стенок живота и органы, расположенные в ней, образуя замкнутую полость. В норме она имеет характер щели, заполненной серозной жидкостью. Состоит из двух листков париетальный и висцеральный. Внутрибрюшинно, или интраперитонеально, расположенные органы покрыты висцеральной брюшиной со всех сторон, мезоперитонеально - с трех сторон и экстраперитонеально- с одной стороны. В топографической анатомии традиционно принято считать, что интра- и мезоперитонеально лежащие органы относятся к органам брюшной полости, органы, занимающие забрюшинное, ретроперитонеальное положение (частный случай экстраперитонеального), -к органам забрюшинного пространства.
Lig. hepatoduodenale - печеночно-двенадцатиперстная связка является одной из трех связок малого сальника и имеет наибольшее значение. В этой связке заключены: желчный проток, ductus choledochus, воротная вена, v. portae, и собственная печеночная артерия, a. hepatica propria. Слева она переходит в печеночно-привратниковую связку, lig. hepatopyloricum.
Lig. suspensorium duodeni - подвешивающая связка двенадцатиперстной кишки(связка Трейца) идет от левой ножки поясничного отдела диафрагмы к двенадцатиперстно-тощекишечному перегибу, flexura duodenojejunalis. В толще этой брюшинной дупликатуры залегает одноименная гладкая мышца, m. duodenojejunalis, поддерживающая двенадцатиперстную кишку.
Omentum majus (большой сальник) - дупликатура брюшины, спускающаяся с большой кривизны желудка, покрывающая петли тонкой кишки и сращенная с поперечной ободочной кишкой. Полость большого сальника имеет следующие границы: спереди lig. gastrocolicum; сзади она представлена пристеночной брюшиной, снизу эта полость ограничена поперечно-ободочной кишкой и ее брыжейкой; сверху - желудочно-поджелудочными связками с желудочно-поджелудочным отверстием между ними; слева – селезеночным выворотом полости большого сальника, recessus lienalis cavi omenti majoris, и справа - поджелудочно-двенадцатиперстным карманом полости большого сальника, recessus pancreaticoduodenalis cavi omenti majoris.
В полости большого сальника различают четыре выворота: 1) верхний желудочно-поджелудочный выворот, recessus gastropancreaticus; 2) нижний выворот, recessus inferior; 3) слева-селезеночный выворот, recessus lienalis, и воротами селезенки;4)справа-поджелудочно-двенадцатиперстный выворот, recessus pancreaticoduodenalis.
У детей большой сальник расположен в левой половине живота вдоль нижнего края поперечной ободочной кишки, он короток и лишь частично прикрывает петли кишечника. К 2-3-х летнему возрасту происходит увеличение размеров большого сальника, но листки брюшины, образующие его, остаются еще очень тонкими, а жировая клетчатка между ними почти отсутствует.
Omentum minus (малый сальник) - представляет собой дупликатуру брюшины, тянущуюся от ворот печени, а также от задней половины левой сагитальной борозды печени к малой кривизне желудка и к начальному отделу горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он состоит из трех связок: печеночно-желудочной, печеночно-привратниковой и печеночно-двенадцатиперстной. Малый сальник имеет вид трапеции с нижним основанием около 15-18 см и верхним коротким основанием около 6 см. Задняя стенка полости малого сальника образована пристеночной брюшиной, лежащей на аорте; верхняя стенка представлена левой и хвостатой долями печени; нижняя стенка - желудочно-поджелудочными связками, левая стенка представлена брюшиной, лежащей на правой поверхности брюшной части пищевода, а также выстилающей заднюю поверхность кардии. Расположенное здесь углубление можно именовать кардиальным выворотом полости малого сальника, recessus cardialis cavi omenti minoris.
Верхний этаж : печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое поддиафрагмальные, преджелудочное, подпеченочное, а также сальниковая сумка. Нижний этаж : нижняя половина двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка, два боковых брюшинных канала (правый и левый) и два брыжеечных - мезентериальные синусы (правый и левый).
Bursa omentalis (сальниковая сумка) - представляет собой щелевидную полость, расположенную позади желудка. В этой полости можно различить следующие шесть стенок: переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, правую и левую.
Передняя стенка образована: малым сальником, задней поверхностью желудка и желудочно-ободочной связкой. Задняя стенка представлена пристеночной брюшиной, выстилающей поджелудочную железу и крупные сосуды, лежащие на позвоночнике. Верхняя стенка образована левой и хвостатой долями печени, нижняя стенка - поперечноободочной кишкой и её брыжейкой, mesocolon; левая и правая границы сумки образованы переходными складками брюшины.
Желудочно-поджелудочные связки подразделяют полость сумки на отчетливо выраженные два этажа: верхний - полость малого сальника, cavum omenti minorls, нижний – полость большого сальника, cavum omenti majoris. Эта полость имеет следующие границы: спереди ее формируют связки малого сальника (lig. hepatogastricum, lig. hepatopyloricum и lig. hepatoduodenale).
Bursa hepatica dextra (правая печеночная сумка) - располагается между диафрагмой и правой долей печени. Она ограничена: сверху - сухожильным центром диафрагмы; снизу - верхней поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной связкой печени, lig. coronanum hepatis dextrum, изнутри-подвешивающей или серповидной связкой, lig.falciforme s.suspensorium hepatis, снаружи - мышечной частью диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis. Эта сумка нередко служит вместилищем для поддиафрагмальных гнойников
Bursa hepatica sinistra (левая печеночная сумка) - расположена между левой долей печени и диафрагмой. Ее границы: спереди – мышечная часть диафрагмы, pars muscularis diaphragmatis, сзади - левая венечная связка печени, lig. coronarium hepatls sinistrum, изнутри - подвешивающая, или серповидная, связка печени, lig. suspensorium s.falciforme hepatis, и снаружи - левая треугольная связка печени, lig. triangulare hepatis sinistrum
Bursa praegastrica (пpeджeлудочная сумка) - располагается между желудком и левой долей печени. Более точные границы следующие: спереди - нижняя поверхность левой доли печени, сзади - передняя стенка желудка, сверху – малый сальник и ворота печени.
В нижнем этаже брюшной полости расположены правая и левая брыжеечные пазухи , sinus mesentericus dexter и sinus mesentericus sinister. Оба синуса имеют треугольную форму. Правый синус ограничен справа восходящей ободочной кишкой, colon ascendens, слева - корнем брыжейки, radix mesenterii, и сверху - поперечно-ободочной кишкой, colon transversum.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, colon descendens, справа - косо идущим корнем брыжейки, radix mesenterii, и снизу-сигмовидной кишкой, colon sigmoideum.
Различают в брюшной полости два канала, расположенные в продольном направлении - правый и левый боковые каналы , canales longitudinales s. laterales, dexter et sinister.
Правый боковой канал расположен между пристеночной брюшиной и восходящей ободочной кишкой. Он простирается от нижней поверхности печени, где сообщается с печеночной сумкой, до слепой кишки, возле которой переходит в позадислепокшиечный выворот.
Левый боковой канал располагается между пристеночной брюшиной и нисходящей ободочной кишкой. Он начинается ниже левой диафрагмально- ободочной связки, тянется вниз и между пристеночной брюшиной и сигмовидной кишкой свободно сообщается с полостью малого таза.
Recessus duodenojejunalis - двенадцатиперстно-тощекишечный карман - заключен между двумя складками брюшины, plica duodenojejunalis superior и plica duodenojejunalis inferior, в пределах flexura duodenojejunalis между этими складками формируется углубление, которое и называется двенадцатиперстно-тощекишечным карманом. В верхней складке заключена нижняя брыжеечная вена, v. mesenterica inferior.
Recessus iliocaecalis superior - верхний подвздошно-слепокишечный карман - заключен в верхнем углу между подвздошной и слезой кишкой. Он ограничен сверху особой подвздошно-ободочной складкой, plica iliocolica, снизу-горизонтально идущей конечной частью подвздошной кишки, и снаружи - начальным отделом восходящей ободочной кишки, colon ascendens.
Recessus iliocaecalis inferior - нижний подвздошно-слепокишечный карман - представляет собой углубление, расположенное ниже дистальной части подвздошной кишки. Карман ограничен: сверху - подвздошной кишкой, сзади - брыжейкой червеобразного отростка, mesenteriolum processus appendicularis, и спереди-подвздошно – слепокишечной складкой брюшины, plica iliocaecalis, натянутой между дистальной частью подвздошной и слепой кишкой.
Клиническое значение : Образующиеся в правой пазухе скопления патологических жидкостей вначале ограничиваются пределами этой пазухи. Внизу левая пазуха открыта в полость малого таза, что делает возможным распространение гноя или крови. По левому и правому боковым каналам могут распространяться воспалительные процессы. Карманы являются местами образования внутренних грыж. Правая печеночная сумка часто является местом локализации поддиафрагмальных абсцессов.
Органы
Брюшная часть пищевода простирается от пищеводного отверстия диафрагмы до кардиального отверстия желудка. По отношению к брюшине различают мезо и интроперитониальное расположение. Артериальное кровоснабжение пищевода осуществляется: из a. gastrica sinistra и аа. phrenlcae inferiores. Формируется портокавальный анастомоз. Венозный отток осуществляется через - v coronaria ventriculi. Иннервация пищевода осуществляется по системе блуждающего нерва и от симпатического пограничного ствола. Распределяясь в стенке пищевода, эти сети образуют пищеводное сплетение, plexus oesophageus.
Пищевод. У детей раннего возраста пищевод имеет воронкообразную форму. Длина его у новорожденных составляет 10 см, у детей 1 года - 12 см, 10 лет - 18 см, диаметр - соответственно 7-8, 10 и 12-15 мм.
Желудок (ventriculus) в нем различают paries anterior и paries posterior, curvatura minor и curvatura major, пять отделов: входная часть(pars cardiaci ventriculi), дно (fundus ventriculi), тело желудка (corpus ventriculi), предпривратниковую часть (pars praepylorica), привратниковая часть (pars pylorica). Различают три функциональных отдела желудка: секреторный отдел, экскреторный отдел, инкреторный отдел
Положение: Вариации положения. Различают три основных варианта положения желудка: вертикальное, косое и горизонтальное его расположение
Синтопия: Сверху, к нему прилежат печень и диафрагма, снизу - colon transversum, спереди он прилежит к передней брюшной стенке, а также к нижней поверхности левой доли печени, сзади - к органам забрюшинного пространства, к поджелудочной железе, селезеночным сосудам, к верхнему полюсу левой почки и к левому надпочечнику. Слева к нему прилежит селезенка, и справа - желчный пузырь. Передняя стенка желудка, в зависимости от прилегания к ней тех или других органов, подразделяется на два поля. Верхняя половина передней части желудка покрыта левой долей печени, а нижняя половина привратника, кроме того,- правой долей печени. Отсюда верхняя половина передней стенки желудка, а также нижний участок привратника, получили название печеночного поля желудка, area hepatica ventricull.
Желудок фиксируется, прежде всего, соединением его с пищеводом. Привратник желудка фиксирован к задней стенке брюшной полости. Поверхностные связки желудка :1)Lig. gastrocolicum - желудочно-ободочная связка 2)Lig. gastrolienale - желудочно-селезеночная связка 3)Lig. gastrophrenicum - желудочно-диафрагмальная связка 4)Lig. phrenicooesophageum - диафрагмально - пищеводная связка.5) Lig. hepatogastricum - печеночно-желудочная связка 6)Lig. hepatopyloricum - печеночно-привратниковая связка. Глубокие связки желудка 1)Lig. gastropancreaticum - желудочно-поджелудочная связка,2)Lig. pyloropancreaticum - привратниково-поджелудочная связка. Желудок является органом внутрибрюшинным.
Кровоснабжение: A.gastric sinisttra(отходит от truncus coeliacus), a.gastrica dextra(ветвь a.hepatica communis), a.gastroepiploca dextra(ветвь а.gastroduodenalis), a.gastroepiploica sinistra(ветвь от а. lienalis), aa. gastrica bravis (a. lienalis).
Венозный отток от желудка осуществляется в систему воротной вены. На малой кривизне желудка залегает венечная вена желудка, v. coronariaventriculi. Второй венозный сосуд малой кривизны, привратниковая вена, направляется от угловой вырезки желудка слева направо к области привратника.
Иннервация: от чревного сплетения через верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения. Парасимпатические волокна идут в составе левого и правого блуждающих стволов. Передний (левый) блуждающий ствол, tractus vagalis anterior, лежит на передней поверхности брюшного отдела пищевода. У желудка он отдает передние желудочные ветви, среди которых самой значительной является передняя ветвь малой кривизны, или передний нерв Латарже, идущий к пилороантральному отделу желудка. Кроме нее от переднего ствола отходят печеночные и привратниковые ветви. Задний (правый) блуждающий ствол, tractus vagalis posterior, после выхода из пищеводного отверстия диафрагмы лежит между задней поверхностью пищевода и брюшной аортой. Он отдает задние желудочные ветви, в том числе задний нерв малой кривизны симпатическими волокнами. Симпатические волокна подходят кривизны, задний нерв Латаржё, и крупную ветвь к чревному сплетению, идущую в plica gastropancreatica слева от a. gastrica sinistra.
Аномалии развития: полное и неполное удвоение желудка, частичное сужение антрального отдела, врожденный стеноз привратника, обратное положение желудка, “грудной желудок”, врожденный гигантизм складок, кардиоспазм, пилостеноз.
У новорожденных желудок имеет округлую несколько вытянутую форму, расположен в левой подреберной области в большинстве случаев горизонтально, спереди прикрыт левой долей печени, пилорическая часть располагается в слизи сагиттальной плоскости у ворот печени.
Двенадцатиперстная кишка подразделяется на следующие 4 отдела: верхнюю горизонтальную часть, pars horizontalis superior, нисходящую часть, pars descendens, нижнюю горизонтальную часть, pars horizontalis inferior, и восходящую часть, pars ascendens. Двенадцатиперстная кишка залегает в забрюшинном пространстве, в основном располагается головку поджелудочный железы. Покрывающая ее брюшина является задней стенкой полости большого сальника. Различают три связки двенадцатиперстной кишки. l. Lig. Hepatoduodenale 2. Lig. suspensorium duodeni 3.Lig. duodenorenale.
Скелетотопия: Располагается на различной высоте позвоночника. Наиболее часто наблюдается позади желудка. Верхняя горизонтальная часть обычно располагается на уровне l-гo поясничного позвонка. Эта часть кишки пересекает срединную плоскость в поперечном направлении слева направо, начинаясь от привратника желудка. Нисходящая часть кишки прилегает к правым поверхностям поясничных позвонков, простираясь сверху вниз до нижнего 3 го поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная часть лежит на уровне3-го поясничного позвонка, пересекая справа налево в поперечном направлении его срединную плоскость. Восходящая часть простирается от левой стороны тела поясничного позвонка по левой поверхности его тела до уровня 2-го поясничного позвонка слева, где эта часть двенадцатиперстной кишки после образования двенадцатиперстно - тощекишечного перегиба, fiexura duodenojejunalis, переходит в тощую кишку, intestinum jejunum.
Синтопия: Pars horizontalis superior duodeni - к этому отделу двенадцатиперстной кишки прилежат следующие органы: сверху - желчный пузырь и lig. hepatoduodenal; снизу - головка поджелудочной железы и часть тела; спереди -антральная часть желудка; сзади - позвоночник. Pars descendens duodeni окружена следующими органами: спереди - петли тонких кишок; сзади - задняя стенка полости живота (рёбра, межреберные мышцы) снаружи - правая почка с частью мочеточника. Двенадцатиперстная кишка является органом ретроперитонеальным. Двенадцатиперстная кишка укреплена в забрюшинном пространстве неподвижно.
Кровоснабжение: Артериальное снабжение двенадцатиперстной кишки осуществляется из двух источников: по системе чревной артерии и верхней брыжеечной артерии, а. meserica superior. Из первой системы через общую печеночную артерию, a. hepatica communis, желудочно-двенадцатиперстную артерию, a gastroduodenalis, кровь поступает в верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию, a. pancreaticoduodenal superior.
Из системы верхней брыжеечной артерии, а. mesenterica superior, кровоснабжение осуществляется по нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артерии, a. pancreaticoduodenal inferior. Оба указанных сосуда образуют одноименную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis, которая залегает в переднем поджелудочно-двенадцатиперстном желобке, sulcus pancreaticoduodenalis anterior.
Иннервация: Двенадцатиперстная кишка иннервируется за счет ветвей, берущих начало в верхнем брыжеечном сплетении, plexus mesenterica superior. Эти ветви содержат симпатические волокна. От этого сплетения отходят поджелудочно-двенадцатиперстные ветви, rami pancreaticoduodenales, которые сопровождают одноименные артериальные сосуды, аа. pancreaticoduodenales, откуда уже проникают как в головку поджелудочной железы, так и в стенку двенадцатиперстной кишки.
Аномалии развитии : частично сужение просвета, атрезии, врожденные стенозы, перепончатые мембранные сращения артериомезентериальная непроходимость, острая дуоденальная артериомезентериальная непроходимость, удвоение, энтерогенные кисты, сдавления, аномалии расположения.
Двенадцатиперстная кишка у новорожденных располагается на уровне XII грудного или I поясничного позвонков.Верхняя горизонтальная часть кишки прикрыта печенью, сзади располагается общий желчный проток, воротная вена и печеночная артерия, снизу - головка поджелудочной железы. Нисходящая часть кишки также прикрыта печенью, а с латеральной стороны к ней примыкает восходящая часть ободочной кишки, сзади - медиальный отдел правого надпочечника. Кпереди от восходящей части кишки проходят верхние брыжеечные сосуды.
Тонкая кишка - intestinum tenue. К тонким кишкам относится duodenum, intestinum jejunum, intestinum ilium.
Корень брыжейки, radix mesenterii, соответствует левой поверхностей тела 2 поясничного позвонка, где имеется plica duodenojejunalis. Отсюда корень брыжейки идет вниз и вправо, пересекает позвоночник и заканчивается у articulatio sacroiliaca dextra. Отличительные признаки тощей кишки подвздошной заключаются в наличии на слизистой оболочке тощей кишки многочисленных полукружных складок, plicae circulares. Подвздошной кишке, напротив свойственно значительное количество солитарных фолликулов и пейеровых бляшек, folliculi solitarii.
Проекция: чревная и подчревная области передней стенки живота.
Синтопия: сзади – органы забрюшинного пространства, сверху поперечноободочная кишка и ее брыжейка, снизу у мужчин петли кишки лежат между сигмовидной и прямой кишкой сзади и мочевым пузырем спереди, а у женщин матка. Латерально справа слепая кишка, червеобразный отросток, воходящая ободочная кишка; слева восходящая ободочные кишки.
Кровоснабжение : a. mesenterica superior: a. pancreaticoduodenalis inferior, a. colica media et dextra, a. ilocolica, aa. jejunales et aa. ilei.
Иннервация : plexus mesentericus superior.
Толстая кишка (intestinum crassum): слепой кишкой , intestlnum caecum, называется начальный отрезок толстого кишечника, расположенный ниже места впадения подвздошной кишки в толстую. Встречаются четыре морфологические вариации слепой кишки: Конусовидная, мешкообразная, бухтообразно-симметричная, бухтообразно-асимметричная.
Местоположение слепой кишки в обычных условиях соответствует правой подвздошной яме, fossa iliaca dextra. Длина слепой кишки приблизительно равна ее ширине и варьирует в пределах от 6 до 8 см.
Брюшинный покров слепой кишки может быть расположена интраперитонеально или мезоперитонеально. Сзади caecum прилежит к подвздошной фасции, fascia iliaca, покрывающей одноименную мышцу; спереди при опорожненной кишке на ней располагаются петли тонких кишок; при наполненной кишке ее передняя стенка непосредственно касается передней брюшной стенки живота; справа она граничит.с canalis lateralis dexter, слева -с петлями тонких кишок.
Червеобразный отросток , appendix vermiformis, является непосредственным продолжением слепой кишки. От основания отростка до его вершины проходит канал, выстланный слизистой оболочкой. В основании отростка часто расположена заслонка valvula processus vermiformis (заслонка Герляха).
Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретроцекальное положение червеобразного отростка.
Colon ascendens - восходящая ободочная кишка - простирается от правой подвздошной ямы, fossa iliaca dextra, до flexura coli dextra. Она имеет вертикальное направление; средняя длина ее 25 см, и залегает она в желобке между m. quadratus lumborum и m. transversus abdomominis.
Flexura coli dextra является границей между colon ascendens и colon tramversum.
По отношению к правой почке она может располагаться на различном уровне: может только касаться ее нижнего полюса или прикрывать нижнюю треть или половину почки. По отношению к брюшине различают наиболее часто встречающееся мезоперитонеальное положение кишки, при котором брюшина покрывает восходящую ободочную кишку спереди и с боков, и интраперитонеальное положение, при котором имеется брыжейка mesocolon ascendens. Справа Colon ascendens граничит с canalis lateralis dexter, а слева - с sinus mеsentericus dexter
Colon transversum - поперечно - ободочная кишка - расположена в поперечном направлении и тянется от flexura colli dextra и flexura coli sinistra. Средняя ее длина 50 см. Кишка залегает интраперитонеально. Ее брыжейка - mesocolon transversum, направляется в горизонтальной плоскости к задней стенке брюшной полости и переходит в пристеночную брюшину.
Различают четыре вариации расположения поперечно-ободочной кишки
U-образное расположение, V-образное расположение, поперечное расположение, косое положение. Colon transversum справа налево пересекает следующие органы: ее правый перегиб, flexura coli dextra, касается нижнего полюса почки, направляясь влево, кишка пересекает pars descendens duodeni и головку поджелудочной железы, еще левее к ней прилежит желчный пузырь и нижняя поверхность печени. Еще левее colon transversum пересекает позвоночник с лежащими на нем нижней полой веной и аортой и, следуя далее, несколько отклоняется вверх, прикрывая нижнюю половину левой почки. Достигнув уровня селезенки, кишка образует flexura coli sinistra и переходит в нисходящую ободочную кишку. При короткой желудочно-ободочной связке, lig. gastrocolicum, верхняя поверхность colon transversum граничит с большой кривизной желудка.
Нисходящая ободочная кишка , colon descendens, простирается от flexura coli sinistra до crista iliaca, где переходит в colon sigmoideum. Как и colon ascendens, она расположена в вертикальном направлении, но залегает несколько латеральнее. За исключением верхнего и нижнего концов, вся она залегает мезоперитонеально. Только близ flexura coli sinistra, а также на месте перехода ее в colon sigmoldeurii, имеется короткая брыжейка. Нисходящая ободочная кишка располагается в желобке между m. psoas major и m. transversus abdominis, прилегая сзади к m. quadratus lumborum.
Сигмовидная кишка , colon sigmoideum, начинается приблизительно на уровне crista iliaca и простирается до границы между 2 и 3-м крестцовым позвонком. На этом уровне брыжейка сигмовидной кишки, mesosigmoideum, кончается.
Внизу сигмовидная кишка переходит сначала в мезоперитонеальное, а затем в экстраперитонеальное положение. Таким образом, границей между сигмовидной и прямой кишкой является нижний конец mesosigmoideum. Положение сигмовидной кишки также варьирует в зависимости от степени наполнения как самой кишки, так и соседних тазовых органов: при пустой прямой кишке и мочевом пузыре сигмовидная кишка спускается в малый таз.
Проекция толстой кишки: слепая кишка, червеобразный отросток – правая подвздошная область передней стенки живота; восходящая ободочная кишка – правая боковая область; печеночная кривизна ободочной кишки – правое подреберье; поперечна ободочная кишка – пупочная область; селезеночная кривизна ободочной кишки – левое подреберье. Нисходящая ободочная кишка – левая боковая область; сигмовидная кишка – левоподвздошная и надлобковая области; основание червеобразного отростка – точка Ланца.
Кровоснабжение кишок: За исключением начального отдела двенадцатиперстной кишки весь кишечник снабжается за счет брыжеечных артерий.
A. mesenterica superior -верхняя брыжеечная артерия - отходит от аорты на уровне 1-го поясничного позвонка и подразделяется на две части: позадиподжелудочную часть, pars retropancreatica, и двенадцатиперстно-тощекишечную часть, pars duodenoieliinalis. Ветви верхней брыжеечной артерии следующие:
A. pancreaticoduodenalis inferior - нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия - отводит на уровне верхнего края нижней горизонтальней части двенадцатиперстной кишки и идет кверху, ложась в желобке между головкой поджелудочной железы и подковой двенадцатиперстной кишки (sulcus pancreaticoduodenalis). Поднимаясь кверху, артерия анастомозирует с верхней поджелудочно-двенадцатиперстной артерией, a. pancreaticoduodenalis superior, и образует поджелудочно-двенадцатиперстную артериальную дугу, arcus arteriosus pancreaticoduodenalis.
Rami intestinales - кишечные ветви - направляются влево и кровоснабжают петли тощей (rami jejunales) и подвздошной (rami iliaci) кишок. A. ileocolica - подвздошно-ободочная артерия отходит от правой полуокружности верхней брыжеечной артерии и направляется к слепой кишке, подойдя к которой подразделяется на свои три конечные ветви: ramus appendicularis - ветвь червеобразного отростка заключена в его брыжеечке; ramus iliacus - подвздошная ветвь кровоснабжает конечную часть (pars terminalis) подвздошной кишки; ramus colicus - ободочная ветвь питает слепую кишку.
A. colica dextra - правая ободочная артерия отходит выше предыдущей и кровоснабжает colon ascendens, анастомозируя с вышележащей средней ободочной артерией.
A. colica media - средняя ободочная артерия отходит также от правой полуокружности артерии над a. colica dextra. Она дает нисходящую ветвь, анастомозирующую с a. colica dextra. и восходящую ветвь, образующую широкий дугообразный анастомоз с a. colica sinistra.
Помимо кишечника a. mesenterica superior кровоснабжает также и поджелудочную железу через а. раncreatitoduodenalis inferior.
И a. mesenterica inferior - нижняя брыжеечная артерия начинается от аорты на уровне поясничного позвонка. Обнаруживается в левом брыжеечном синусе после откидывания кишечных петель вправо. Направляясь к левой подвздошной ямке, артерия подразделяется на конечные ветви:
A. colicasinistra - левая ободочная артерия кровоснабжает левую часть colon transversum и всю colon descendens.
A. sigmoidea - сигмовидная артерия направляется в числе 2-3 ветвей и снабжает кровью сигмовидную кишку.
A. rectalis superior - верхняя прямокишечная артерий является конечной ветвью a. mesenterica superior. Направляется в малый таз, перегибается через promontorium и разветвляется в верхнем отделе прямой кишки, анастомозируя как с a. sigmoidea, так и с a. rectalis media.
Венозный отток - из непарных органов брюшной полости осуществляется в систему воротной вены. Кровь парных органов полости живота, почек и надпочечников, оттекает по системе нижней полой вены.
V. portae - воротная вена обнаруживается позади головки поджелудочной железы. В ее формировании принимают участие три вены.
V. mesenterica superior-верхняя брыжеечная вена выше непосредственно переходит в основной ствол воротной вены, сопровождая с правой стороны одноименную артерию. Она в косом направлении поднимается вверх, залегая в корне брыжейки, и принимает на пути следующие вены: vv. intestinales - вены тонких кишок;
vv. colicae dextra et media -правая и средняя ободочные вены; v. ileocolica - подвздошно-ободочная вена; vv. pancreaticae - поджелудочные вены;
vv. pancreaticoduodenals - поджелудочно- двенадцатиперстные вены;
v. gastroepiploica dextra -правая желудочно-сальниковая вена; v. lienalis - селезеночная вена - является вторым по значению притоком воротной вены; несет кровь от селезенки. Она принимает короткие желудочные вены, vv. gastricae breves, от дна желудка и правую желудочно-сальниковую вену, v. gastroepiploica dextra.
V. mesenterica inferior - нижняя брыжеечная вена сопровождает одноименную артерию.
Она формируется за счет верхней прямокишечной вены, v. rectalis superior, S-образных вен, vv. sigmoideae, и левой ободочной вены, v. colica sinistra.
V. coronaria ventriculi - венечная вена желудка идет по малой кривизне слева направо, на пути принимая ветви от брюшной части пищевода и кардии. В пределах привратника она анастомозирует с привратниковыми венами, v. pyloricae. Она вливается чаще всего в воротную вену непосредственно, реже - в верхнюю брыжеечную.
V. cystica - пузырная вена сопровождает одноименную артерию и залегает в стенке желчного пузыря. Направляясь от дна к шейке желчного пузыря,v. cystica впадает в правую ветвь воротной вены.
Ствол воротной вены имеет длину около 5 см. Вена лишена клапанов и формируется позади головки pancreas за счет слияния v. mesenterica superior и v. lienalis.
Иннервация: В снабжении органов брюшной полости нервами принимают участие симпатические пограничные стволы, блуждающие и диафрагмальные нервы. Эти нервы формируют обширные сплетения, которые представляют здесь периферический отдел нервной системы.
Различают следующие вегетативные сплетения брюшной полости: plexus aorticus abdomlnalls - брюшное аортальное сплетение в виде широкой сети располагается на брюшной аорте и широко анастомозирует с другими прилежащими сплетениями; plexus solaris - солнечное сплетение представляет собой самое крупное вегетативное сплетение тела. Оно представлено двумя большими полулунными ганглиями ganglia semilunaria, прилежащими с каждой стороны к аорте на уровне отхождения a. speliaca. Широкая сеть нервов сплетения анастамозируют с лежащими ниже брыжеечным сплетением.
В состав солнечного сплетения входят несколько нервных сетей, сопровождающих соответствующие сосуды: plexus phrenicus - диафpaгмальное сплетение расположено в адвентиции a. phrenica inferior; plexus hepaticus- печеночное сплетение непарное; расположено по ходу a. hepatica и широко анастомозирует с верхним и нижним желудочным сплетениями; plexus gastricus superior - верхнее желудочное сплетение также непарное; расположено малой кривизны и связано с ветвями блуждающего диафрагмального нерва; plexus gastricus inferior - нижнее сопровождает одноименную артерию и дает ветви к поджелудочной железе и селезенке; plexus suprarenalis - надпочечное сплетение парное сопровождает одноименные сосуды и иннервирует надпочечники; plexus renalis- почечное сплетение сопровождает почечные сосуды; парное анастомозирует с plexus coeliacus и plexus mesentericus superior; plexus spermaticus internus - внутреннее семенное сплетение парное; заключено в адвентиции одноименных сосудов; plexus mesentericus superior-верхнее брыжеечное сплетение непарное является непосредственным продолжением солнечного сплетения вниз; plexus mesentericus inferior - нижнее брыжеечное сплетение также непарное. Его ветви сопровождают одноименную артерию, иннервируют нисходящую ободочную, сигмовидную кишку и частично верхний отдел прямой кишки; plexus hypogastricus - подчревное сплетение обширное симпатическое сплетение малого таза.
Аномалии развития : удвоение, агенезия сегмента кишечной трубки, аплазия слизистой оболочки, мембранозная атрезия, множественная аплазия, аномалии развития, мегаколон (болезнь Гиршпрунга), Меккелев дивертикул.
Кишечник. У детей кишечник относительно длиннее, чем у взрослых грудного ребенка он превышает длину тела в 6 раз, у взрослых - в 4 раза),: абсолютная его длина индивидуально колеблется в больших пределах. Слеп кишка и аппендикс подвижны, последний часто располагается атипично, затрудняя тем самым диагностику при воспалении. Сигмовидная кишка относительны большей длины, чем у взрослых, и у некоторых детей даже образует петли, способствует развитию привычных запоров. Брыжейка более длинная и легко растяжимая, в связи с чем легко возникают перекруты, инвагинации кишечных петель и т. д.
Печень расположена в правой подреберной области, regio hypochondrica dextra, в подложечной области, scrobiculum cordis, и частично своей левой долей - в подреберной области, regio hypochondrica sinistra.
Печень подразделяется на правую и левую доли, lobus dexter et lobus sinister. Границей между ними является сагиттально расположенная подвешивающая, или серповидная связка печени, lig. suspensorium. Внебрюшинное поле, area hepatis extraperitonealis, к диафрагме, благодаря чему уровень расположения печени зависит от высоты стояния диафрагмы. К нижней поверхности печени прилежат 7 органов: colon transversum, ren dexter, glandula suprarenalis, ventriculum, oesophagus, pylorus и duodenum. Задняя поверхность печени прилежит к поясничной и отчасти, к реберной части диафрагмы, к которым весьма прочно прирастает.
Проекция: Часть печени, прилегающую к грудной и брюшной стенкам, можно подразделить на, три поля: верхнее, среднее и нижнее. Верхнее поле прикрыто нижней долей правого легкого. Здесь при прямом ранении вскрывается плевральная полость, повреждается легкое, а за ним и верхнее поле печени. Среднее поле проецируется за нижним краем sinus phrenicocostalis. Прямое ранение в этой области дает вскрытие плевральной полости без повреждения легкого и среднего поля печени. Нижнее поле печени прилежит к передней брюшной стенке непосредственно. Здесь при ранении повреждается только печень без вскрытия плевральной полости.
Синтопия: верхняя поверхность к диафрагме, передняя – к диафрагме передней брюшной стенки, задняя к 10-м и 11-м грудным позвонкам, к ножкам диафрагмы, брюшному отделу пищевода, аорте, правому надпочечнику и v. cava inferior. Нижняя – верхняя горизонтальная часть duodenum, plexura coli dextra, желчный пузырь.
Кровоснабжение: Печень снабжается кровью из системы общей печеночной артерии, a. hepatica communis, являющейся ветвью a. coeliaca. Помимо этого к печени могут подходить и добавочные артерии от соседних артериальных стволов: от a. gastrica dextra, a. mesenterica superior. Основной ствол собственной печеночной артерии, a. hepatica propria, в воротах печени в большинстве случаев подразделяется на две ветви: ramus dexter и ramus sinister – для правой и левой долей печени.
Венозная система печени представлена приводящими – v . portae проходит в толще lig. hepatoduodenale и вступает в ворота печени, подразделяясь на правую ветвь, ramus dexter, восходящую в правую долю печени, и левую ветвь, ramus sinister, дающую ветви к левой, хвостатой и квадратной долям печени.
Отток крови из печени осуществляется по 2-3 печеночном венам, vv. hepaticae, которые тотчас же впадают в нижнюю полую вену. При наличии трех печеночных вен самая большая – правая, принимает кровь из правой доли печени; наиболее тонкая – средняя собирает кровь от квадратной и хвостатой долей; третья ветвь левая – принимает кровь из левой доли печени.
Иннервация: В иннервации печени принимают участие парасимпатические волокна (от n. vagus), симпатические ветви и симатичегкие волокна.
Эти нервы формируют передаче и заднее печеночные сплетения, plexus hepaticus anterior et posterior, заключенные в толще lig. hepatoduodenalis, и в пределах ворот печени. Эти сплетения формируются за счет следующих ветвей.
Ramus hepaticus n. vagi sinistri (печеночная ветвь левого блуждающего нерва) вступает непосредственно в ворота печени.
Nervus vagus dexter (правый блуждающий нерв) посылает ветвь в правый полулунный ганглий, ganglion semilunare dextrum, от которого уже часть ветвей направляется к воротам печени.
N. phrenicus dexter (правый диафрагмальный нерв) со стороны нижней поверхности диафрагмы отдает веточки, окружающие нижнюю полую вену и анастомозирующие с описанными вегетативными нервами печени.
Перечисленные нервы образуют следующие упомянутые два сплетения.
1. Plexus hepaticus anterior (переднее печеночное сплетение) следует по ходу печеночной артерии, которую и окружает со всех сторон.
2. Plexus hepaticus posterior (заднее печеночное сплeтeние) располагается позади воротной вены и в заднем желобке между нею и желчным протоком.
Аномалии развития: гепатомегалия, гипоплазия отдельных долей печени, гипоплазия печени, дистопия печени, добавочная доля печени.
Печень новорожденного занимает от 1/2 до 2/3 объема брюшной полости (у взрослого - 1/3). Рельеф ее сглажен из-за слабой выраженности углублений, оставляемых прилежащими к печени органами. Левая доля по своим размерам нередко превышает правую или равна ей. Ворота чаще смещены к заднему краю и имеют закрытый тип строения, при котором можно выделить только основные стволы правой и левой ветвей печеночной артерии.
Желчный пузырь , cystis s. vesica fellea, представляет собой резервуар для собирания желчи. Местоположение желчного пузыря соответствует правой подреберной области, где он залегает в переднем отделе правой сагиттальной борозды печени, sulcus segitalis dexter, с образованием ямки желчного пузыря.
Брюшинный покров выстилает желчный пузырь неравномерно. Дно пузыря относится к интраперитонеальным, а тело и шейка - к мезоперитонеальным органам брюшной полости.
Проекция: правое подреберье
Синтопия: Желчного пузыря следующая: сверху его покрывает правая доля печени; снизу он прилежит к colon transversum, изнутри он касается привратника и pars horizontalis superior duodeni, а снаружи к нему примыкает flexura coli dextra.
Кровоснабжение: Желчного пузыря осуществляется за счет a. cystica из системы a. hepatica propria. Этот сосуд имеет важное хирургическое значение при операции удаления желчного пузыря, cholecystectomy. При разыскивании этого сосуда для его перевязки пользуются опознавательными треугольником Кало, trigonum Callo. Его границы следующие: справа – ductus cysticus, слева - ductus hepaticus communis, сверху – a. cystica. Практически при перевязке сосудов разыскивают вилку, образованную ductus cystous и ductus hepaticus communis, отсюда следуют кверху, где и обнаруживается искомый сосуд Венозный отток из желчного пузыря осуществляется в систему воротной вены, v. portae. Сфинктер Одди – расположен во внутри стеночной части желчного протока; является производным мускулатуры желчных ходов. Сфинктер Вестфаля – залегает непосредственно под предыдущим, в пределах внутристеночной части желчного протока, и происходит из мускулатуры двенадцатиперстной кишки.
Аномалии развития: Атрезия желчных протоков, двойной желчный пузырь, отсутствие желчного пузыря, варианты атипичного впадения желчных протоков.
Желчный пузырь. У новорожденных он расположен глубоко в толще печени и имеет веретенообразную форму, длина его около 3 см. Типичную грушевидную форму приобретает к 6-7 мес. и достигает края печени к 2 годам.
Топографическая анатомия нижнего этажа брюшной полости
Каналы, синусы и карманы
Правый боковой канал ограничен справа боковой стенкой живота, слева – восходящей ободочной кишкой. Сообщается вверху с подпечёночной и правой печёночной сумками, внизу – с правой подвздошной ямкой и полостью таза.
Левый боковой канал ограничен слева боковой стенкой живота, справа – нисходящей ободочной и сигмовидной кишками. Сообщается внизу с левой подвздошной ямкой и полостью таза, вверху канал закрыт диафрагмально-ободочной связкой.
Правый брыжеечный синус имеет треугольную форму, замкнут, ограничен справа восходящей ободочной кишкой, сверху – поперечной ободочной кишкой, слева – корнем брыжейки тонкой кишки. Корень брыжейки тонкой кишки идет сверху вниз и слева направо от левой стороны 2-го поясничного позвонка до правого кресцово-повздошного сочленения. На своём пути корень пересекает горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, брюшную аорту, нижнюю полую вену и правый мочеточник.
Левый брыжеечный синус ограничен слева нисходящей ободочной кишкой, справа – корнем брыжейки тонкой кишки, снизу – сигмовидной кишкой. Так как сигмовидная кишка лишь частично закрывает нижнюю границу, этот синус свободно сообщается с полостью таза.
Верхний дуоденальный карман расположен выше верхней дуоденальной складки.
Нижний дуоденальный карман лежит ниже нижней дуоденальной складки.
Верхний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, выше подвздошной кишки.
Нижний подвздошно-слепокишечный карман находится у места впадения тонкой кишки в толстую, ниже подвздошной кишки.
Позадислепокишечный карман расположен позади слепой кишки.
Межсигмовидный карман расположен у места прикрепления брыжейки сигмовидной кишки по ее левому краю
Топографическая анатомия тонкой кишки
Отделы тонкой кишки:
1. двенадцатиперстная кишка – рассматривалась выше;
2. тощая кишка;
3. подвздошная кишка.
Голотопия: мезогастральная и гипогастральная области.
Покрытие брюшиной: со всех сторон. Между листками брюшины по мезентериальному краю выделяют так называемое внебрюшинное поле (area nuda), вдоль которого в стенку кишки вступают прямые артерии, а из нее выходят прямые вены и экстраорганные лимфатические сосуды.
Скелетотопия: корень брыжейки тонкой кишки начинается от L2 позвонка и опускается слева направо до крестцово- подвздошного сустава, пересекая горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки, аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник.
Синтопия: спереди – большой сальник, справа – восходящая ободочная кишка, слева – нисходящая и сигмовидная ободочные кишки, сзади – париетальная брюшина, снизу – мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки.
Приблизительно в 1,5–2 % случаев на расстоянии 1 м от места впадения подвздошной кишки в толстую на противоположном от брыжейки крае находят отросток – дивертикул Меккеля (остаток эмбрионального желточного протока), который может воспаляться и требовать оперативного вмешательства.
Кровоснабжение осуществляется за счет верхней брыжеечной артерии, от которой последовательно отходят 10–16 тощекишечных и подвздошно-кишечных артерий, располагающихся в брыжейке тонкой кишки.
Особенности кровоснабжения:
1. аркадный тип – ветви артерий дихотомически делятся и
2. образуют артериальные дуги (до 5 порядков);
3. сегментарный тип – т. е. функционально недостаточные внутриорганные анастомозы между прямыми ветвями (отходят от краевого сосуда, образованного дистально расположенными артериальными дугами), вступающими в стенку тонкой кишки;
4. на 2 интестинальные артерии приходится 1 вена.
Из стенки кишки выходят прямые вены, которые формируют тощекишечные и подвздошно-кишечные вены, образующие верхнюю брыжеечную вену. В корне брыжейки она распо-лагается правее одноименной артерии и направляется за головку поджелудочной железы, где участвует в образовании воротной вены.
Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы, расположенные в брыжейке в 3–4 ряда. Центральными регионарными лимфоузлами для брыжеечной части тонкой кишки являются узлы, лежащие вдоль верхних брыжеечных сосудов позади головки поджелудочной железы. Выносящие лимфатические сосуды формируют кишечные стволы, которые впадают в грудной проток
Иннервация тонкой кишки обеспечивается нервными проводниками, отходящими от верхнего брыжеечного сплетения.
Топографическая анатомия толстой кишки
Внешние особенности строения толстой кишки, позволяющие отличить ее во время операции от тонкой:
1. продольный мышечный слой в виде трех продольных лент, которые начинаются у основания червеобразного отростка и тянутся до начала прямой кишки;
2. гаустры – образуются вследствие того, что мышечные
3. ленты короче длины толстой кишки;
4. сальниковые отростки – слабо выражены или совсем отсутствуют на слепой кишке, вдоль поперечной ободочной кишки они располагаются только в один ряд, а наиболее выражены на сигмовидной кишке;
5. цвет – имеет серо-голубоватый оттенок (для тонкой кишки
6. характерен розовый цвет;
7. больший диаметр.
Слепая кишка
Голотопия: правая подвздошная ямка. Отношение к брюшине: покрыта брюшиной со всех сторон, однако бывает мезоперитонеальное положение органа.
Синтопия: спереди – переднебоковая стенка живота, справа – правый боковой канал, слева – петли подвздошной кишки, сзади – правый мочеточник, подвздошно-поясничная мышца.
Илеоцекальный отдел – представляет собой место перехода тонкой кишки в толстую, включает слепую кишку с червеобразным отростком и илеоцекальное соединение с баугиниевой заслонкой. Он обеспечивает изоляцию тонкой и толстой кишок.
Червеобразный отросток
Варианты положения периферической части отростка
1. нисходящее – верхушка отростка обращена вниз и влево и достигает пограничной линии, а иногда опускается в малый таз (наиболее частый вариант);
2. медиальное – вдоль концевого отдела подвздошной кишки;
3. латеральное – в правом боковом канале;
4. восходящее – вдоль передней стенки слепой кишки;
5. ретроцекальное и ретроперитонеальное – в забрюшинной клетчатке.
В зависимости от положения червеобразный отросток может прилегать к правой почке, правому мочеточнику, мочевому пузырю и прямой кишке. У женщин он может доходить до правого яичника, правой трубы и матки.
Проекция основания отростка
1. точка Мак-Бурнея – граница между наружной и средней третью linea spinoumbilicalis справа;
2. точка Ланца – граница между правой наружной и средней третью linea bispinalis.
Восходящая ободочная кишка
Восходящая ободочная кишка располагается вверх от илеоцекального угла до правого изгиба ободочной кишки.
Голотопия: правая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией). Синтопия: справа – правый бокой канал, слева – правый брыжеечный синус, сзади – подвздошно-поясничная мышца, квадратная мышца поясницы, околоободочная и забрюшинпая клетчатки, нижняя часть правой почки, правый мочеточник.
Правый изгиб ободочной кишки – располагается в правом подреберье, соприкасается с нижней поверхностью правой доли печени, дном желчного пузыря, сзади за брюшиной – с нижним полюсом правой почки; располагается интраперитонеально или мезоперитонеально.
Поперечная ободочная кишка
Поперечная ободочная кишка тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободочной кишки.
Голотопия: пупочная область.
Отношение к брюшине: располагается интраперитонеально.
Синтопия: спереди – правая доля печени, сверху – большая кривизна желудка, снизу – петли тонкой кишки, сзади – нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, головка и тело поджелудочной железы, левая почка.
Левый изгиб ободочной кишки находится в левом подреберье и спереди прикрывает левую почку. Наиболее постоянной связкой изгиба является левая диафрагмально-ободочная связка, которая хорошо выражена и отграничивает левый боковой канал брюшной полости от преджелудочной сумки.
Нисходящая ободочная кишка
Голотопия: левая боковая область.
Отношение к брюшине: покрыта мезоперитонеально (лишенная брюшины задняя стенка покрыта заободочной фасцией).
Синтопия: справа – левый брыжеечный синус, слева – левый бокой канал, позади кишки – околоободочная клетчатка, мышцы поясницы, левые почка и мочеточник.
Сигмовидная ободочная кишка
Голотопия: левая паховая и частично лобковая области. Отношение к брюшине: покрыта интраперитонеально.
Прямая кишка
Прямая кишка – в силу положения ее изучают вместе с органами таза.
Полость живота - самая большая полость человеческого тела. Наглядно ее можно представить только тогда, когда из нее удалены все внутренние органы и брюшина (рис. 86).
Внутренняя поверхность стенок брюшной полости и ее органы покрыты серозной оболочкой - брюшиной (peritoneum), общая площадь которой - 2 м2. Полость брюшины (cavum peritonei) - щель, конфигурация которой постоянно изменяется. У мужчин полость брюшины не сообщается с внешней средой. У женщин такое сообщение происходит через маточные трубы, матку и влагалище. Листок брюшины, покрывающий внутреннюю поверхность брюшных стенок, называется пристеночным (peritoneum parietale). Органы брюшной полости покрыты внутренним листком брюшины (peritoneum viscerale). Полость брюшины содержит небольшое количество увлажняющей серозной жидкости. Жидкость в основном сецирнируется париетальной брюшиной, а всасывается - висцеральной.
Основными функциями брюшины являются резорбтивная, экссудативная, барьерная (механическая защита и защита от инфекции).
Брюшная полость условно разделяется на два этажа - верхний и нижний. Граница между этажами - поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка. В верхнем этаже брюшной полости располагаются печень с желчным пузырем, желудок, селезенка, верхняя половина двенадцатиперстной кишки, поджелудочная железа и четыре пространства: правое и левое подди-афрагмальные, подпеченочное и сальниковая сумка. Дистальные отделы двенадцатиперстной кишки, тонкая и толстая кишка занимают нижний этаж брюшной полости. Кроме того, в нем выделяют два боковых брюшных канала, два брыжеечно-мезентериальных синуса и полость малого таза.
Правое поддиафрагмальное пространство (или правая печеночная сумка) ограничено сверху и спереди диафрагмой, снизу - верхнезадней поверхностью правой доли печени, сзади - правой венечной и правой треугольной связками печени, слева - серповидной связкой печени. Воспалительный экссудат попадает в правое поддиафрагмальное пространство чаще всего по правому боковому каналу из правой подвздошной ямки или же из-под печеночного пространства по наружному краю печени.
Левое поддиафрагмальное пространство состоит из двух широко сообщающихся друг с другом отделов: преджелудочной и левой печеночной сумок.
Левая печеночная сумка представляет собой пространство между левой долей печени снизу и диафрагмой сверху и спереди. Справа оно ограничено серповидной связкой, сзади - левой частью венечной связки и левой треугольной связкой печени. Преджелудочная сумка ограничена сзади малым сальником и желудком, спереди и сверху - диафрагмой, левой долей печени и передней брюшной стенкой, справа - серповидной и круглой связками печени. Особо выделяется латеральный отдел преджелудочной сумки. Это пространство расположено вокруг селезенки (saccus caecus lienalis). При воспалительных процессах оно может отграничиваться от медиального отдела преджелудочной сумки.
Левое поддиафрагмальное пространство отделено от левого бокового канала хорошо выраженной левой диафрагмально-ободочной связкой и свободного сообщения с ним не имеет. Абсцессы, возникающие в левом поддиафрагмальном пространстве в результате прободения язв желудка, гнойных заболеваний печени и другой патологии, могут распространяться слева в слепой мешок селезенки, а спереди могут смещаться между передней стенкой желудка и верхней поверхностью левой доли печени до поперечно-ободочной кишки и ниже.
Подпеченочное пространство расположено между нижней поверхностью правой доли печени и поперечно-ободочной кишкой с ее брыжейкой, слева его границы доходят до ворот печени и сальникового отверстия. Хотя это пространство (с морфологической точки зрения) едино, патоморфологически оно разделяется на передний и задний отделы. В передний отдел этого пространства обращены почти вся брюшная поверхность двенадцатиперстной кишки. Задний отдел подпеченочного пространства, расположенный у заднего края печени справа от позвоночника, представляет собой наименее доступный для осмотра участок - желчно-печеночный карман. Абсцессы, возникающие вследствие прободения язв двенадцатиперстной кишки или деструктивного холецистита, располагаются чаще в переднем отделе подпеченочного пространства. Паранефральные абсцессы справа локализуются преимущественно в заднем отделе этого пространства.
Сальниковая сумка - наиболее изолированное пространство верхнего этажа брюшной полости. Вход в сальниковую сумку возможен через сальниковое отверстие, расположенное около ворот печени. При заращении спайками сальникового отверстия воспалительный процесс оказывается ограниченным в данной области брюшной полости.
В нижнем этаже брюшной полости выделяются следующие анатомо-топографические области.
Правый мезентериальный синус ограничивается сверху брыжейкой поперечно-ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и внизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Правый брыжеечный синус сообщается с левым над двенадцатиперстно-тощим изгибом тонкой кишки.
Левый мезентериальный синус сверху отграничен брыжейкой поперечно-ободочной кишки и брыжейкой сигмовидной кишки, справа - брыжейкой тонкой кишки. Этот синус широко сообщается с полостью малого таза. Синус выполнен петлями тонкой кишки, большим сальником и поперечно-ободочной кишкой.
Правый боковой канал расположен между боковой стенкой живота и правым краем восходящей ободочной кишки, лежащим мезаперитонеально. Вверху он сообщается с задним отделом правого поддиафрагмального пространства, внизу - с правой подвздошной ямкой.
Левый боковой канал ограничен левой боковой стенкой брюшной полости и нисходящей ободочной кишкой. Селезеночно-ободочная связка сверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и правого поддиафрагмального пространства. Внизу левый боковой канал через левую подвздошную ямку сообщается с полостью малого таза.
Полость малого таза сообщается как с боковыми каналами, так и с мезентериальными синусами. Строение и конфигурация полости малого таза зависят от пола больных.
Знание топографии областей живота имеет важное значение при определении распространенности перитонита.
H.Майстеренко, К.Мовчан, В.Волков
"Полость живота и перитонит" и другие статьи из раздела